Социальный критерий трудоспособности. Критерии определения трудоспособности
Глава 13. Экспертиза трудоспособности
Глава 13. Экспертиза трудоспособности
13.1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Экспертиза трудоспособности - это вид экспертизы, который заключается в определении причин, длительности, степени временной или стойкой утраты трудоспособности человека в связи с заболеванием, травмой или другой причиной, а также определении потребности пациента в видах медицинской помощи и мерах социальной защиты.
Естественно, возникает вопрос, что следует понимать под трудоспособностью человека?
Трудоспособность - это такое состояние организма человека, при котором совокупность физических и духовных возможностей позволяет выполнять работу определенного объема и качества. Медицинский работник на основании данных всестороннего медицинского освидетельствования должен установить наличие или отсутствие заболевания у конкретного человека. Трудоспособность имеет медицинские и социальные критерии.
Медицинские критерии трудоспособности включают своевременно поставленный клинический диагноз с учетом выраженности морфологических изменений, тяжести и характера течения заболевания, наличия декомпенсации и ее стадии, осложнений, определение ближайшего и отдаленного прогноза развития заболевания.
Однако не всегда больной человек является нетрудоспособным. Например, два человека страдают одним и тем же заболеванием - панарицием. Один из них учитель, другой - повар. Учитель с панарицием может исполнять свои профессиональными обязанности - он трудоспособен, а повар - нет, то есть является нетрудоспособным. Кроме того, причина нетрудоспособности не всегда состоит в заболевании самого пациента. Например, тот же повар сам может быть здоровым, однако в его семье кто-то заболел вирусным гепатитом, вследствие чего повар не может выполнять свои профессиональные обязанности, то есть заниматься приготовлением пищи, так как у него есть контакт с больным вирусным гепатитом. Следовательно, болезнь
и нетрудоспособность понятия не идентичные. При наличии болезни человек может быть трудоспособным, если заболевание не препятствует выполнению профессиональных обязанностей, и нетрудоспособным, - если их выполнение затруднено или невозможно.
Социальные критерии трудоспособности определяют трудовой прогноз при конкретном заболевании и условиях его труда, отражают все, что связано с профессиональной деятельностью больного: характеристику преобладающего напряжения (физического или нервно-психического), периодичность и ритм работы, нагрузку на отдельные системы и органы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональных вредностей.
Используя медицинские и социальные критерии трудоспособности, медицинским работником проводится экспертиза, в процессе которой может быть установлен факт нетрудоспособности пациента. Под нетрудоспособностью следует понимать состояние, обусловленное болезнью, травмой, ее последствиями или другими причинами, когда выполнение профессионального труда невозможно полностью или частично в течение ограниченного времени или постоянно. Нетрудоспособность может быть временной и стойкой.
13.2. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Если изменения в состоянии здоровья пациента носят временный, обратимый характер, и в ближайшее время ожидается выздоровление или улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность (ВН) - это состояние организма человека, обусловленное заболеванием, травмой и другими причинами, при которых нарушения функций сопровождаются невозможностью выполнения профессионального труда в обычных производственных условиях в течение определенного промежутка времени, то есть носят обратимый характер.
Различают полную и частичную временную нетрудоспособность.
Полная временная нетрудоспособность - это невозможность выполнения любого труда на определенный срок, сопровождающаяся необходимостью создания специального режима и проведения лечения.
Частичная временная нетрудоспособность наступает у человека в отношении своей обычной профессиональной деятельности при
сохранении способности выполнять другую работу с иным облегченным режимом или уменьшенным объемом.
Установление факта временной нетрудоспособности проводится на основании экспертизы и имеет важное юридическое и экономическое значение, так как оно гарантирует гражданину освобождение от работы и получение пособия за счет средств государственного социального страхования. Своевременное освобождение заболевших от работы представляет собой одно из действенных профилактических мероприятий по предупреждению осложнений заболеваний, их хронизации.
Таким образом, экспертиза временной нетрудоспособности представляет собой один из видов медицинской экспертизы, основная цель которой - оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
Экспертиза временной нетрудоспособности производится в государственных, муниципальных и частных организациях здравоохранения.
Заболеваемость с временной утратой трудоспособности отражает заболеваемость работающего населения, поэтому, кроме медико-социального, она имеет и большое экономическое значение.
Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность граждан и подтверждающим их временное освобождение от работы, служит листок нетрудоспособности, который выдается:
При заболеваниях;
При травмах, отравлениях и иных состояниях, связанных с временной потерей трудоспособности;
На период долечивания в санаторно-курортных учреждениях;
При необходимости ухода за больным членом семьи;
На период карантина;
На время протезирования в условиях стационара;
На период отпуска по беременности и родам;
При усыновлении ребенка.
Существуют два способа выдачи листков нетрудоспособности: централизованный и децентрализованный. Централизованный способ чаще используется в крупных поликлиниках, где листки нетрудоспособности оформляются в регистратуре или в специализированных кабинетах централизованной выдачи больничных листков.
Медицинская сестра, работающая в этом кабинете, должна уметь правильно заполнять паспортную часть листка нетрудоспособности и пункты, касающиеся освобождения от работы. При децентрализованном способе листок нетрудоспособности оформляется и выдается самим лечащим врачом, в заполнении паспортной части ему помогает медицинская сестра.
Листок нетрудоспособности, помимо лечащего врача, могут выдать фельдшера и зубные врачи медицинских организаций по решению органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, согласованному с региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации.
Не выдают листки нетрудоспособности медицинские работники следующих учреждений здравоохранения:
Учреждений скорой медицинской помощи;
Учреждений переливания крови;
Приемных отделений больничных учреждений;
Врачебно-физкультурных диспансеров;
Бальнеологических лечебниц и грязелечебниц;
Учреждений здравоохранения особого типа (центров медицинской профилактики, медицины катастроф, бюро судебно-медицинской экспертизы);
Учреждений здравоохранения по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека.
Выдача листков нетрудоспособности осуществляется при предъявлении паспорта или документа, его заменяющего. В случае если гражданин работает у нескольких работодателей, выдается несколько листков нетрудоспособности по каждому месту работы.
Контроль над соблюдением порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинскими работниками осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития совместно с Фондом социального страхования Российской Федерации.
13.3. ЭКСПЕРТИЗА СТОЙКОЙ
НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Стойкая нетрудоспособность - это длительная либо постоянная потеря трудоспособности или значительное ее ограничение, вызванное хроническим заболеванием (травмой, анатомическим дефектом), приведшим к выраженному нарушению функций организма. В зависимости от степени стойкой нетрудоспособности, устанавливается инвалидность путем проведения медико-социальной экспертизы.
Медико-социальная экспертиза (МСЭ) - это определение потребностей освидетельствуемого лица в мерах социальной защиты на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных стойким расстройством функции организма. В России создана трехэтапная система федеральных государственных учреждений МСЭ, которая включает: Федеральное бюро медико-социальной экспертизы, главные бюро медико-социальной экспертизы, а также бюро медико-социальной экспертизы в муниципальных образованиях, являющиеся филиалами главных бюро.
На МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии при:
Очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 мес от даты ее начала;
Благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес (в отдельных случаях: состояния после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза - свыше 12 мес);
Необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей ему лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения), после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефекта-
ми. При этом в «Направлении на медико-социальную экспертизу» (ф. 088/у-06) указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий.
В случае если организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, отказала гражданину в направлении на МСЭ, ему выдается справка, на основании которой он имеет право обратиться в бюро самостоятельно. Специалисты бюро проводят осмотр гражданина и по его результатам составляют программу дополнительного обследования (и проведения реабилитационных мероприятий), после выполнения которой рассматривают вопрос о наличии у него ограничений жизнедеятельности.
Медико-социальная экспертиза проводится в бюро по месту жительства. В главном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения бюро, а также по направлению бюро в случаях, требующих специальных видов обследования. В Федеральном бюро медико-социальная экспертиза проводится в случае обжалования гражданином решения главного бюро, а также по направлению главного бюро в случаях, требующих особо сложных специальных видов обследования. Медико-социальная экспертиза может проводиться на дому в случае, если гражданин не может явиться в бюро по состоянию здоровья, что подтверждается заключением организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, или в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно по решению соответствующего бюро. Экспертиза проводится по заявлению гражданина, которое подается в бюро в письменной форме с приложением «Направления на медико-социальную экспертизу», выданного организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь (органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, органом социальной защиты населения) и медицинских документов, подтверждающих нарушение здоровья. Медико-социальная экспертиза проводится специалистами бюро путем обследования гражданина, изучения представленных им документов, анализа социально-бытовых, профессионально-трудовых, психологических и других данных гражданина. Решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом принимается простым большинством голосов специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, на основе обсуждения
результатов его медико-социальной экспертизы. Решение объявляется гражданину, проходившему медико-социальную экспертизу, в присутствии всех специалистов, проводивших медико-социальную экспертизу, которые в случае необходимости дают по нему разъяснения. По результатам медико-социальной экспертизы гражданина составляется акт. В случаях, требующих специальных видов обследования гражданина в целях установления степени ограничения жизнедеятельности (в том числе степени ограничения способности к трудовой деятельности), реабилитационного потенциала, а также получения иных дополнительных сведений, может составляться программа дополнительного обследования, которая утверждается руководителем соответствующего бюро. Указанная программа доводится до сведения гражданина, проходящего медико-социальную экспертизу, в доступной для него форме.
После получения данных, предусмотренных программой дополнительного обследования, специалисты соответствующего бюро принимают решение о признании гражданина инвалидом либо об отказе в признании его инвалидом. В случае отказа гражданина от дополнительного обследования такое решение принимается специалистами на основании имеющихся данных, о чем делается соответствующая запись в акте медико-социальной экспертизы гражданина.
Состояние трудоспособности больного определяют две группы факторов: медицинские и социальные.
К медицинским факторам относится правильно и своевременно установленный диагноз, который базируется на комплексном обследовании больного.
Необходимость тщательного всестороннего обследования может возникнуть и в случаях, когда нет соответствия между субъективными ощущениями больного и данными объективного обследования. Возможны различные экспертные ситуации, например, субъективного много, а объективного мало (подобная экспертная ситуация возникает довольно часто). Но может возникнуть ситуация, когда больной (по различным причинам) хочет скрыть имеющееся заболевание. В подобных случаях жалобы не предъявляются, а объективные исследования выявляют существенные изменения.
Клинико-экспертный диагноз должен отражать следующие составляющие:
– нозологическую форму заболевания;
– его этиологию;
– преобладающие синдромы;
– характер течения патологического процесса;
– стадию (если заболевание имеет стадийное течение, частоту и длительность обострений, если заболевание имеет ремиттирующее течение);
– наличие и степень выраженности функциональных нарушений;
– наличие и характер осложнений;
– сопутствующие заболевания.
В определении состояния трудоспособности наряду с медицинскими важное значение приобретают социальные факторы: профессия и специальность больного, уровень квалификации, характер и условия выполняемой работы, наличие вредных производственных факторов, стаж работы, возраст, пол, образование, место жительства, семейное положение, установка на продолжение трудовой деятельности и т. д.
Однако при проведении экспертизы временной нетрудоспособности лечащий врач при оценке социальных факторов, прежде всего, выясняет характер и условия выполняемой работы, определяя преобладающий фактор (труд тяжелый или напряженный либо тяжелый и напряженный), затем устанавливает степень выраженности преобладающего фактора. При этом используется Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса, критерии и классификация условий труда Р 2.2.2006-05, утвержденное Роспотребнадзором 29.07.05 и введенное в действие 01.11.05.
Таким образом, обоснованное экспертное заключение о состоянии трудоспособности и правильная оценка клинического и трудового прогноза возможны только с учетом медицинских и социальных факторов, сочетание которых определяет практику двух основных составляющих медицинской экспертизы: экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной.
У большинства больных, обращающихся за медицинской помощью, при оценке прогноза преобладают медицинские факторы. Социальные факторы преобладают значительно реже, как правило, при нерезко выраженных функциональных нарушениях. Поэтому понятия временной и стойкой (постоянной) утраты трудоспособности являются медико-социальными.
Вопросы по теме
1. История развития социального страхования в Российской Федерации. Фонд социального страхования, его функции.
2. Понятие трудоспособности, нетрудоспособности, классификация.
3. Клинический и трудовой прогнозы.
4. Факторы, влияющие на трудоспособность. Основные причины временной нетрудоспособности.
5. Статистическая форма 16-ВН, методы анализа
6. Решение задач 114–117, подготовка реферата и выступление с докладом .
Темы рефератов
1. Социальная защита и социальное обеспечение населения.
2. Государственный характер социального страхования и социальной защиты населения.
3. Законодательство по социальному страхованию и социальной защите населения.
4. Взаимодействие органов и учреждений здравоохранения с учреждениями социального страхования и социальной защиты.
Основной
1. Лисицын, Ю. П. Общественное здоровье и здравоохранение [Текст]: учебник / Ю. П. Лисицын. – М.: Медицина, 2007. – С. 402–442.
2. Захарова, Е. В. Сборник задач и самостоятельных работ [Текст] / Е. В. Захарова, И. Л. Сизикова. – Абакан: ФГБОУ ВПО «Хакасский государственный университет им. Н. Ф. Катанова», 2014. – С. 61, 62.
Электронные носители
1. Образовательный портал ХГУ им. Н. Ф. Катанова. – URL: http://edu.khsu.ru
2. ЭБС «Консультант студента» / Издательство ГЭОТАР-Медиа. – URL: http://studmedlib.ru/
Практическое занятие 19.
Организация и порядок проведения экспертизы временной
нетрудоспособности. Документы, удостоверяющие ВН,
порядок их оформления
Актуальность темы
Вопросы медицинской экспертизы ежедневно встречаются в практике лечащего врача. Экспертиза – это изучение специальных вопросов, для решения которых необходимы специальные знания, с вынесением определенного суждения. Под медицинской экспертизой понимается проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья гражданина. Таким образом, для решения вопросов медицинской экспертизы необходим достаточно обширный объем знаний.
Цели занятия:
– изучить порядок организации ЭВН в лечебном учреждении;
– усвоить основные понятия и термины экспертизы временной нетрудоспособности;
– применить на практике полученные знания и выполнить самостоятельные индивидуальные задания.
Исходный уровень знаний и умений, необходимых для достижения поставленных целей: основы организации здравоохранения, медицинской статистики и информатики, навыки работы с компьютером на уровне пользователя
ЭКСПЕРТИЗА ТРУДОСПОСОБНОСТИ 1. Принципы экспертизы трудоспособности. 2. Экспертиза временной нетрудоспособности. 3. Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация. 4. Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности. 5. Экспертиза стойкой утраты трудоспособности. 6. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности.
Принципы экспертизы трудоспособности 1. Право решения всех вопросов, связанных с нетрудоспособностью граждан, принадлежит государству. 2. Профилактическое направление экспертизы с максимально быстрым восстановлением трудоспособности и предотвращением инвалидности. 3. Коллегиальность решения всех вопросов с одновременным участием в ее проведении нескольких специалистов и администрации. Органами экспертизы трудоспособности являются: 1)лечебно профилактические учреждения, независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и форм собственности при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности; 2)органы социальной защиты населения различных территориальных уровней; 3)профсоюзные органы.
Задачи экспертизы трудоспособности: -научно обоснованная оценка состояния трудоспособности пациента при различных заболеваниях или анатомических дефектах; установление факта нетрудоспособности пациента и освобождение его от работы в связи с наличием социальных и медицинских показаний; определение характера нетрудоспособности у конкретного больного - временная, стойкая, полная или частичная; установление причин временной или стойкой нетрудоспособности больного для определения размера пособия, пенсии и других видов социального обеспечения; рациональное трудоустройство больного, не имеющего признаков инвалидности, но нуждающегося по состоянию здоровья в облегчении условий труда в своей профессии; определение трудовых рекомендаций пациенту, что может помочь ему использовать остаточную трудоспособность; изучение уровней, структуры и причин заболеваемости с временной утратой трудоспособности и инвалидности на участке; определение различных видов социальной помощи при временной нетрудоспособности пациента или его инвалидности; проведение профессиональной (трудовой) и социальной реабилитации больных.
Объектом исследования экспертизы трудоспособности является трудоспособность больного человека. Критерии экспертизы трудоспособности включают правильный, своевременно поставленный клинический диагноз, отражающий выраженность морфологических изменений, степень функциональных нарушений, тяжесть и характер течения заболевания, наличие декомпенсации и ее стадию, осложнения. Большое значение имеет ближайший и отдаленный прогноз заболевания, обратимость морфологических и функциональных изменений, характер течения заболевания. Социальные критерии экспертизы трудоспособности отражают все, что связано с профессиональной деятельностью пациента. К ним относятся характеристика преобладающего физического или нервно психического напряжения, организация, периодичность и ритм работы, нагрузка на отдельные органы и системы, наличие неблагоприятных условий труда и профессиональные вредности. В экспертизе трудоспособности клинический и трудовой прогноз связаны друг с другом и являются взаимозависимыми. При благоприятном клиническом прогнозе, как правило, и трудовой прогноз является благоприятным. При сомнительном или неблагоприятном клиническом прогнозе необходим учет возможных положительных сдвигов в состоянии здоровья под влиянием труда.
Экспертиза временной нетрудоспособности Временная нетрудоспособность при заболеваниях внутренних органов подразделяется на полную и частичную: - полная временная нетрудоспособность - это утрата работающим способности к труду на определенный срок и необходимость в специальном режиме и лечении; - частичная временная нетрудоспособность - состояние заболевшего работника, когда он временно не может выполнять свою обычную профессиональную работу, но без ущерба для здоровья может выполнять другую, с иным режимом и объемом работу. Экспертиза временной нетрудоспособности проводится в соответствии с Инструкцией «О порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» от 01. 12. 1994 № 713, утвержденной приказом М 3 РФ от 19. 10. 1994 № 206 «Об утверждении инструкции о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан» , действующим законодательством и Положением «Об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно профилактических учреждениях» от 13. 01. 1995 № 5. Вся организационная структура экспертизы временной нетрудоспособности регламентируется указанным выше Положением и действующим штатным расписанием учреждений и органов здравоохранения.
Выделяют пять уровней экспертизы временной нетрудоспособности: первый уровень - лечащий врач; второй уровень - клинико экспертная комиссия лечебно профилактического учреждения; третий уровень - клинико экспертная комиссия органа управления здравоохранением территории, входящей в субъект Федерации; четвертый уровень - клинико экспертная комиссия органа управления здравоохранением субъекта Федерации; пятый уровень - главный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности М 3 и социального развития РФ. Врач терапевт поликлиники является начальным звеном в проведении экспертизы временной нетрудоспособности. При ее проведении он выполняет следующие функциональные обязанности: 1) определяет признаки временной утраты трудоспособности на основе оценки состояния здоровья, характера и условий труда, социальных факторов; 2) в первичных медицинских документах фиксирует жалобы пациента, анамнестические и объективные данные, назначает необходимые исследования и консультации, формулирует диагноз заболевания и степень функциональных нарушений органов и систем, наличие осложнений и степень их тяжести, обусловливающих нетрудоспособность; 3) рекомендует лечебно оздоровительные мероприятия, вид лечебно охранительного режима, назначает дополнительные обследования, консультации;
4)определяет сроки нетрудоспособности с учетом индивидуальных особенностей течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия осложнений и ориентировочных сроков нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах; 5)выдает листок нетрудоспособности (справку) в соответствии с инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан (в том числе при посещении на дому), назначает дату очередного посещения врача (о чем делает соответствующую запись в первичной медицинской документации). При последующих осмотрах отражает динамику заболевания, эффективность проводимого лечения, обосновывает продление сроков освобождения пациента от работы; 6)своевременно направляет пациента для консультации на клинико экспертную комиссию для продления листка нетрудоспособности свыше сроков, установленных инструкцией о порядке выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, решения вопросов о дальнейшем лечении и других экспертных вопросов; 7)при нарушении назначенного лечебно охранительного режима (в том числе при алкогольном опьянении) делает соответствующую запись в листке нетрудоспособности и, в установленном порядке, в истории болезни (амбулаторной карте) с указанием даты и вида нарушения;
8)выявляет признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и стойкой утраты трудоспособности, своевременно организует направление пациента на клинико экспертную комиссию и медико социальную экспертизу; 9)осуществляет диспансеризацию длительно и часто болеющих пациентов (граждан, имеющих в год 4 и более случаев и 40 дней временной нетрудоспособности по одному заболеванию или 6 случаев и 60 дней с учетом всех заболеваний); 10)при восстановлении трудоспособности и выписке на работу отражает в первичных медицинских документах объективный статус и аргументированное обоснование для закрытия листка нетрудоспособности; 11)анализирует причины заболеваемости с временной утратой нетрудоспособности и первичного выхода на инвалидность, принимает участие в разработке и реализации мероприятий по Их снижению; 12)постоянно совершенствует знания по экспертизе временной нетрудоспособности. Свою работу по экспертизе он проводит под контролем заведующего отделением терапии поликлиники. При отсутствии в штатном расписании должности заведующего отделением его функции выполняет заместитель руководителя учреждения по клинико экспертной работе.
По представлению лечащего врача и заведующего отделением, клинико экспертная комиссия (КЭК) лечебно профилактического учреждения принимает решения и дает заключения в следующих случаях: при продлении листка нетрудоспособности; в сложных и конфликтных ситуациях экспертизы временной нетрудоспособности; при направлении на лечение за пределы административной территории; при направлении пациента на медико социальную экспертизу; при необходимости перевода трудоспособных лиц по состоянию здоровья на другую работу или рациональному трудоустройству лиц с ограниченной трудоспособностью; в случаях исков и претензий медицинских страховых организаций и исполнительных органов Фонда социального страхования по качеству медицинской помощи и качеству экспертизы временной нетрудоспособности; при освобождении от экзаменов в школах, средних и высших учебных заведениях, предоставлении академического отпуска по состоянию здоровья.
Заключения комиссии записывается в амбулаторной карте, книге записей заключений клинико экспертной комиссии, подписываются председателем и членами комиссии. Ответственным за экспертизу временной нетрудоспособности в лечебно профилактическом учреждении является руководитель учреждения. Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности и, в отдельных случаях, справки установленной формы, выдаваемые гражданам при заболеваниях и травмах, на период медицинской реабилитации, при необходимости ухода за больным членом семьи, здоровым ребенком инвалидом на период карантина, при отпуске по беременности и родам, при протезировании в условиях протезно ортопедического стационара. Право на получение больничного листа имеют: -рабочие и служащие; члены колхозов, ООО, АОЗТ, АООТ; рабочие и служащие, работающие в военных организациях или органах МВД и не являющие ся военнослужащими (секретари машинистки, официантки, буфетчицы, медицинские сестры, врачи и др.); иностранные граждане (в том числе граждане государств - членов СНГ), работающие на предприятиях РФ за границей, в организациях и учреждениях РФ; беженцы и вынужденные переселенцы, работающие на предприятиях РФ; безработные, состоящие на учете в территориальных органах труда и занятости населения; лица, у которых нетрудоспособность наступила в течение месяца после увольнения с работы по уважительной причине; бывшие военнослужащие, уволенные со срочной службы из ВС РФ при наступлении временной нетрудоспособности в течение месяца после увольнения.
Листки нетрудоспособности выдаются при предъявлении документа, удостоверяющего личность пациента (паспорт или военный билет для военнослужащего). Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью в медицинской документации, обосновывающей временное освобождение от работы. Документ, удостоверяющий временную нетрудоспособность, выдается и закрывается, как правило, в одном лечебно профилактическом учреждении. Не имеют право на получение больничного листа: военнослужащие всех категорий; аспиранты и клинические ординаторы; учащиеся всех категорий; граждане, выполняющие работы для частных нанимателей; лица, работающие по договору подряда, поручения т. д. ; неработающие и уволенные с работы; пациенты, находящиеся под арестом или на принудительном лечении по определению суда; лица, не имеющие страхового полиса.
При заболеваниях (травмах) участковый врач терапевт выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и может продлевать его единолично на срок до 30 календарных дней, с обязательным осмотром больного не реже 1 раз в 10 дней и учетом утвержденных М 3 РФ ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях. Врачи, занимающиеся частной медицинской практикой вне лечеб но профилактического учреждения, имеют право выдавать докумен ты, удостоверяющие временную нетрудоспособность, на срок не бо лее 30 дней. В особых условиях (в отдельных районах сельской местности) по решению местных органов управления здравоохранением, выдача листков нетрудоспособности может быть разрешена лечащему врачу терапевту до полного восстановления трудоспособности или направления на медико социальную экспертизу. Листок нетрудоспособности выдается в день установления нетрудоспособности, включая праздничные и выходные дни. Не допускается его выдача за прошедшие дни, когда больной не был освидетельствован врачом. В исключительных случаях листок нетрудоспособности может быть выдан за прошедший период по решению КЭК.
Гражданам, обратившимся за медицинской помощью в конце рабочего дня, листок нетрудоспособности, при их согласии, выдается со следующего календарного дня. Гражданам, направленным здравпунктом в лечебно профилактическое учреждение и признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается с момента обращения в здравпункт. При обращении пациентов в нерабочее время для амбулаторно поликлинических учреждений (вечернее, ночные часы, выходные и праздничные дни) за медицинской помощью по поводу острых (обострения хронических) заболеваний, отравлений или травм на станции «Скорой помощи» или в приемные отделения больниц в случаях, не требующих стационарного наблюдения и лечения, документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность, не выдаются. Выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения, диагноза, проведенных обследований, состояния трудоспособности, оказанной медицинской помощи и рекомендаций по дальнейшему ведению больного. При сменном характере работы пациента, если он на момент обращения за медицинской помощью был нетрудоспособен, на основании вышеуказанной справки врачом поликлиники по месту постоянного наблюдения выдается листок нетрудоспособности за прошедший период на дни, когда по сменному графику он должен был выйти на работу, но не более трех дней. В случае продолжающейся нетрудоспособности листок нетрудоспособности продлевается в установленном порядке.
Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства, листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно профилактического учреждения с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства. Документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности граждан в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности лечащим врачом с утверждением его администрацией лечебно профилактического учереждения. Гражданам, нуждающимся в лечении в специальных лечебно профилактических учреждениях, лечащие врачи выдают листок нетрудоспособности с последующим направлением в учреждения соответствующего профиля для продолжения лечения. Нетрудоспособным гражданам, направленным на консультацию (обследование, лечение) в лечебно профилактическое учреждение за пределы административного района, листок нетрудоспособности выдается на число дней, необходимых для проезда, и продлевается в установленном порядке. При необходимости перевода гражданина на легкую работу в случае профессионального заболевания или туберкулеза ему по решению клинико экспертной комиссии выдается листок нетрудоспособности на срок не более 2 месяцев в году с отметкой «доплатной листок нетрудоспособности» .
В случаях, когда заболевание или травма, ставшие причиной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности. Объективные клинические признаки опьянения и результаты лабораторных исследований фиксируются в «Протоколе медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения» . В первичных медицинских документах указывается заключение о наличии состояния опьянения и номер протокола: заполняется журнал регистрации случаев освидетельствования. В листке нетрудоспособности в графе «вид нетрудоспособности» делается соответствующая запись с указанием даты и двумя подписями (лечащий врач, заведующий отделением или член КЭК). При временной нетрудоспособности женщины, находящейся в отпуске по уходу за ребенком, или лица, осуществляющего уход за ребенком, работающих на условиях неполного рабочего дня или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.
При амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапия по интермиттирующему методу, гемодиализ и т. д.) листок нетрудоспособности, по решению клинико экспертной комиссии, может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения процедур и освобождение от работы производится только на эти дни. При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком, больничный листок в случае продолжающейся нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков. При временной нетрудоспособности, возникшей в период ежегодного отпуска, в том числе при санаторно курортном лечении, листок нетрудоспособности выдается в обычном порядке. Гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью, проходящим обследование в амбулаторно поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдается справка произвольной формы. В случае заболевания студентов (учащихся) средних и высших учебных заведений, для освобождения их от учебы, выдается справка установленной формы.
Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация Листок нетрудоспособности выдается до отъезда в санаторий по представлении путевки (курсовки) и справки администрации о длительности очередного и дополнительного отпусков. Для санаторно курортного (амбулаторно курортного) лечения, в том числе пансионатах с лечением в санаториях «Мать и дитя» , в туберкулезных санаториях он выдается на число дней, недостающих к очередному и дополнительному отпускам и на время проезда. При суммарном очередном отпуске за 2- 3 года вычитается вся его продолжительность. В случае использования очередного и дополнительного отпусков до отъезда в санаторий и предоставлении администрацией отпуска без сохранения содержания на количество дней, равное очередному и дополнительному отпускам, листок нетрудоспособности выдается на срок лечения и проезда, за вычетом дней основного и дополнительного отпусков. При направлении больного в центр реабилитации непосредственно из больничных учреждений больничный лист продлевается лечащим врачом центра на весь срок долечивания или реабилитации.
При санаторно курортном оздоровлении ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, а также лиц, имеющих заболевания, связанные с радиационным воздействием, и работающих инвалидов, у которых стойкая утрата трудоспособности связана с заболеванием вследствие радиационного воздействия, эвакуированным из зоны отчуждения, ликвидаторов последствий аварии на производственном объединении «Маяк» и др. больничный лист выдается на весь период лечения. При оформлении лиц на лечение в центры восстановительной терапии необходимо учитывать следующие особенности. Путевки в эти центры выдаются по разнарядке М 3 РФ и социального развития. Воины интернационалисты, участники Великой Отечественной войны, инвалиды из военнослужащих, имеющие такие путевки, больничный лист получают на весь срок действия путевки и дни проезда. При направлении на санаторно курортное лечение в санатории здравоохранения «Мать и дитя» ребенка инвалида в возрасте до 16 лет, при наличии медицинского заключения о необходимости индивидуального ухода за ним, листок нетрудоспособности выдается одному из родителей (опекуну) на весь период санаторного лечения ребенка с учетом времени проезда
Гражданам, направленным в клиники реабилитации научно исследовательских институтов курортологии и физиотерапии, листок нетрудоспособности выдается лечащим врачом лечебно профилактического учреждения на основании заключения КЭК на время лечения и проезда и, при показаниях, продлевается лечащим врачом клиники института. Листок нетрудоспособности по уходу за больным выдается лечащим врачом одному из членов семьи (опекуну), непосредственно осуществляющему уход за взрослым членом семьи и больным подростком старше 15 лет, получающими лечение в амбулаторно поликлинических условиях сроком до 3 дней, по решению КЭК - до 10 дней; При временном отстранении от работы лиц, контактировавших с инфекционными больными, или вследствие бактерионосительства листки нетрудоспособности выдаются по представлению врача эпидемиолога в лечебно профилактическом учреждении, врачом инфекционистом или лечащим врачом (карантин). Продолжительность отстранения от работы в этих случаях определяется утвержденными сроками изоляции лиц, перенесших инфекционные заболевания и соприкасающихся с ними. Работникам предприятий общественного питания, водоснабжения, детских учреждений при наличии у них гельминтоза листок нетрудоспособности выдается на весь период дегельминтизации.
Порядок учета и хранения листков нетрудоспособности Учет бланков листков нетрудоспособности, выдаваемых врачами терапевтами, производится в журналах регистрации (ф. 036/у). Испорченные бланки хранятся в отдельной папке с описью, в которой зываются фамилия, имя, отчество врача, дата сдачи, номера и серии. Уничтожение испорченных бланков производится по акту комиссии, созданной по приказу руководителя ЛПУ в конце календарного года, корешки испорченных и использованных бланков хранятся в течение 3 лет, после чего ликвидируются. Контроль за соблюдением порядка учета, хранения и выдачи листков нетрудоспособности в государственных, муниципальных, частных лечебно профилактических учреждениях, а также частнопрактикующим врачом осуществляется в пределах своей компетенции органом управления здравоохранением соответствующего уровня, профессиональной медицинской ассоциацией, исполнительным органом Фонда социального страхования РФ. В осуществлении контро ля могут участвовать комиссии (комитеты, бюро) по аккредитации и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности и подразделения территориальных фондов обязательного медицинского страхования. За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности виновные несут дисциплинарную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством РФ.
Экспертиза стойкой утраты трудоспособности Стойкая нетрудоспособность - длительная либо постоянная нетрудоспособность или значительное ограничение трудоспособности, вызванное хроническим заболеванием, приведшим к значительному нарушению функций организма. В зависимости от степени утраты трудоспособности устанавливается инвалидность. Установление факта стойкой нетрудоспособности - сложный и ответственный акт, осуществляемый медико социальной экспертной комиссией (МСЭК). Установлен определенный порядок направления больного на МСЭК. Лечащий врач проводит тщательное клиническое, лабораторное, инструментальное обследование пациента, при необходимости консультирует у различных специалистов, определяет условия, характер и тяжесть труда, наличие профессиональных вредностей, уточняет, как больной справляется с работой, его трудовую установку vi представляет пациента заведующему отделением. Заведующий отделением сопоставляет данные о функциональных нарушениях вследствие заболевания с условиями труда больного, определяет трудоспособность, что фиксирует в амбулаторной карте как свое заключение. При наличии показаний для направления на МСЭК больной направляется на клинико экспертную комиссию, которая выносит соответствующее решение. Гражданин по своей инициативе не может обратиться в МСЭК для проведения медико социальной экспертизы, он может быть направлен для этой цели только учреждением здравоохранения и социального развития. Обычно на медико социальную экспертизу направляются больные, у которых болезнь приняла устойчивый характер. При этом временная нетрудоспособность не должна превышать 4 месяца.
Для прохождения МСЭК представляются 3 документа: паспорт, открытый листок нетрудоспособности и посыльный лист. Основным документом при направлении на МСЭК является «Направление на МСЭК» (ф. 088/у), в котором указывается число выданных листков нетрудоспособности, их начало и окончание, а также причина временной нетрудоспособности. Обязательными являются заключения терапевта, невропатолога, хирурга, окулиста, а для женщин - гинеколога. Диагноз при направлении на МСЭК должен быть сформулирован в соответствии с МКБ 10 и содержать определение нозологической формы, характер и степень функциональных нарушений, стадию болезни, течение с указанием частоты, длительности и тяжести обострений. Помимо основного диагноза должны быть отражены все сопутствующие заболевания. Листок нетрудоспособности заполняется КЭК, подписывается ее председателем и заверяется круглой печатью ЛПУ, указывается дата направления на МСЭК. Учреждения здравоохранения и социального развития несут ответственность за достоверность и полноту сведений, указанных в направлении на медико социальную экспертизу, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Гражданин направляется на МСЭК после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма и систем. 1) При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев. В случаях, если временная нетрудоспособность инвалида обусловлена прогрессированием основного заболевания или сопутствующим заболеванием с очевидным неблагоприятным клиническим и трудовым прогнозом, пациент должен быть направлен на медико социальную экспертизу в максимально ранние сроки для изменения (отмены) трудовых рекомендаций и изменения группы инвалидности. 2) При благоприятном трудовом прогнозе в случае продлевающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез - до 12 месяцев), для решения вопроса о продолжении лечения или установления группы инвалидности. 3) Для изменения трудовой рекомендации работающему инвалиду в случае ухудшения клинического и трудового прогноза. В случае отказа учреждения здравоохранения и социального развития в направлении на медико социальную экспертизу лицо имеет право обратиться в Бюро медико социальной экспертизы самостоятельно при наличии медицинских документов, подтверждающих нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм и дефектами, и связанное с этим ограничение жизнедеятельности.
При отказе больного от направления на МСЭК или несвоевременной его явке на экспертизу по неуважительной причине, листок нетрудоспособности не продлевается со дня отказа или дня регистрации документов МСЭК. При этом в листке нетрудоспособности в графе «Отметка о нарушении режима» указывается «Отказ от направления на МСЭК» или «Неявка на МСЭК» и ставится дата отказа или неявки. МСЭК имеет право возвратить пациента в лечебно профилактическое учреждение как недостаточно обследованного. В таких случаях на время освидетельствования его МСЭК больничный лист продлевается. Признание лица инвалидом осуществляется при проведении медико социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния его здоровья и степени ограничения жизнедеятельности в соответствии с классификациями и критериями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. В случае, если лицо не может явиться на экспертизу по состоянию здоровья, медико социальная экспертиза может проводиться на дому, в стационаре, где гражданин находится на лечении, или заочно на основании представленных документов с его согласия либо с согласия его законного представителя. Учреждение обязано ознакомить гражданина в Доступной для него форме с порядком и условиями проведения медико социальной экспертизы. В случае, когда гражданин был признан инвалидом 3 й группы, но заболел вновь, не успев приступить к работе при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.
В случаях, когда гражданин был признан нетрудоспособным без трудовых рекомендаций, но продолжал трудиться, при заболеваниях и травмах листок нетрудоспособности выдается, но по окончании периода временной нетрудоспособности в графе «приступить к работе» указывается «приступить к работе не может как инвалид второй (первой) группы» и об этом факте дополнительно сообщается администрации предприятия, на котором указанное лицо работает. Медико социальная экспертиза гражданина в большинстве случаев производится в учреждении по месту его жительства либо по месту прикрепления к государственному или муниципальному лечебно профилактическому учреждению здравоохранения и социального развития. МСЭК работают по территориальному принципу. Первичные МСЭК организуются на базе лечебно профилактических учреждений. К ним относятся: районные, городские и межрайонные. Следующей ступенью являются высшие МСЭК - республиканские, краевые, областные, а в Москйе и Санкт Петербурге - центральные городские МСЭК. Первичные МСЭК подразделяются на комиссии общего профиля и специализированные. В состав МСЭК общего профиля входят: три врача (терапевт, хирург, невропатолог); представители отдела социального развития; представитель профсоюзной организации; медицинский регистратор.
Один из врачей экспертов, чаще всего терапевт, назначается председателем. На основании экспертного решения пациенты освобождаются по состоянию здоровья от профессиональной работы или обучения. Это заключение оформляется в виде «Справки МСЭК» . В справке отмечается группа и причина инвалидности, трудовые рекомендации и срок очередного переосвидетельствования. В 3 дневный срок МСЭК направляет соответствующим предприятиям, организациям, учреждениям извещение установленной формы о принятом решении. Без трудовых рекомендаций МСЭК руководители предприятий и учреждений не имеют права предоставлять работу инвалидам. Переосвидетельствование инвалида проводится в порядке, установленном для признания лица инвалидом. Переосвидетельствование инвалидов I группы производится один раз в 2 года, инвалидов II и III групп - один раз в год, а детей инвалидов - в сроки, установленные в соответствии с медицинскими показаниями. Инвалидность устанавливается до первого числа месяца, следующего за тем месяцем, на который назначено переосвидетельствование. Без указания срока переосвидетельствования инвалидность устанавливается мужчинам старше 60 лет и женщинам старше 55 лет, инвалидам с необратимыми анатомическими дефектами, другим инвалидам в соответствии с критериями, утверждаемыми Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Переосвидетельствование инвалида может осуществляться заблаговременно, но не более чем за два месяца до истечения установленного срока инвалидности. Переосвидетельствование инвалида ранее установленных сроков проводится по направлению учреждения здравоохранения в связи с изменением состояния его здоровья.
Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности Врач терапевт поликлиники проводит анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности за полугодие и за год. Больничные листы за эти периоды суммируются в учетной форме 16 ВН. Временная утрата трудоспособности по случаям (в %), дням нетрудоспособности (в %) и средняя длительность одного случая в днях рассчитываются по формулам. По случаям: Число случаев нетрудоспособности по данному классу заболеваний Общее число случаев нетрудоспособности По дням: Число случаев нетрудоспособности по данному класссу заболеваний Общее число случаев нетрудоспособности. Средняя длительность одного случая в днях: Общее число дней нетрудоспособности Общеек число случаев нетрудоспособности
При анализе заболеваемости с временной утратой трудоспособности во внимание берутся медицинские и социальные факторы. Анализ медицинского аспекта временной нетрудоспособности базируется на точной диагностике болезней. Социальные факторы составляют условия труда и быта, образование, профессия, специальность. При анализе формы 16 ВН участковый врач выявляет те болезни, которые составляют наибольший процент. Ранговое место по случаям в форме 16 ВН обычно занимают болезни органов дыхания, которые составляют от 10 до 30% от общего числа. По дням значимое место занимают болезни сердечно сосудистой системы. Средняя длительность одного случая при этой патологии составляет 30- 40 дней. Это связано с тем, что в данную группу болезней входят листки нетрудоспособности с острым инфарктом миокарда, гипертонической болезнью с кризами и инсультами, когда пациенты находятся на стационарном лечении от 2 до 6 и более месяцев. После анализа составляется план мероприятий по снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В нем должны преобладать мероприятия, касающиеся ранговых групп заболеваний, выполнение которых находится в компетенции врачей.
В план мероприятий включаются также показатели низкого качества экспертизы: 1)выдача больничного листа только на основании жалоб больного; 2)выдача больничного листа при хроническом заболевании без обострения; 3)продление больничного листа свыше 4 месяцев без решения медико социальной экспертной комиссии; 4)длительное пребывание на больничном листе, не соответствующее течению заболевания; 5)длительное лечение хронических больных в амбулаторных условиях; 6)выдача больничного листа для обследования больного и выполнения процедур при наличии возможности выполнения их в нерабочее время; 7)выжидание 4 месяцев для направления на медико социальную экспертизу при наличии признаков неблагоприятного трудового прогноза; 8)выдача больничного листа при наличии возможности временного перевода на другую работу; 9)недостаточное обследование больного при направлении на медико социальную экспертизу; 10)выдача больничного листа работающим инвалидам без учета состояния больного; 11)выдача больничного листа задним числом; 12)выдача больничного листа на санаторно курортное лечение без клинико экспертной комиссии; 13)неправильное оформление больничного листа. План составляется и анализируется ежегодно в течение не менее трех лет, когда становится возможным констатировать эффективность первичной и вторичной профилактики.
Глава 10.Основы экспертизы трудоспособности
Понятие о трудоспособности
Трудоспособность - совокупность физических и духовных возможностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью. Медицинский критерий трудоспособности - это наличие заболевания, его осложнений и прогноза.
Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в амбулаторной карте больного человека.
Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда именно заболевание является признаком нетрудоспособности.
Экспертиза трудоспособности
Основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности, с обязательным учетом медицинского и социального критериев. Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входят:
определение лечения и режима, которые необходимы для восстановления и улучшения здоровья человека;
определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;
выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медико-социальную экспертную комиссию.
По виду временная трудоспособность может быть:
беременность и роды
усыновление из роддома
санаторно-курортное лечение
на период медицинской реабилитации
карантин
на протезирование
уход за больным членом семьи
при переходе на легкий труд
заболевание
Временная нетрудоспособность по характеру подразделяется на : полную и частичную.
Полная нетрудоспособность - это невозможность выполнения человеком никакой работы вследствие заболевания и нуждаемость в специальном лечебном режиме.
Частичная нетрудоспособность - это нетрудоспособность в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы. Если человек может работать в облегченных условиях или выполнять меньший объем работы, то он считается частично утратившим трудоспособность.
При экспертизе нетрудоспособности врачу иногда приходится встречаться с проявлениями аггравации и симуляции.
Аггравация - преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания. При активной аггравации больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни.
При пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведению лечения.
Патологическая аггравация характерна для психических больных (истерии, психопатии и т. п.), являясь одним из проявлений этих болезней.
Симуляция - имитация человеком симптомов болезни, которой у него нет.
Понятие о листке нетрудоспособности
Документами, удостоверяющими временную нетрудоспособность и подтверждающими временное освобождение от работы (учебы), является листок нетрудоспособности (больничный лист) и, в отдельных случаях, справки , установленной или произвольной формы.
Функции листка нетрудоспособности:
юридическая - удостоверяет право на освобождение от работы на определенный срок
статистическая - является учетным документом для составления отчета и анализа заболеваемости с временной утратой трудоспособности
финансовая - это документ, который дает право на получение пособия по социальному страхованию в соответствии с действующим законодательством
Функции справки о нетрудоспособности:
юридическая
статистическая
Бланки листков нетрудоспособности являются документами строгой отчетности. Храниться они должны в несгораемых шкафах в помещениях, которые в нерабочее время должны опечатываться. Все органы здравоохранения и лечебно-профилактические учреждения обязаны вести точный количественный учет наличия, прихода и расхода бланков листков нетрудоспособности. При утрате пациентом листка нетрудоспособности выдается дубликат тем учреждением, которое выдало листок нетрудоспособности, по предъявлении справки с места работы о том, что данное время пособием не оплачено. Листки нетрудоспособности выдаются больным и пациентам при предъявлении ими документа, удостоверяющего их личность.
Особенности выдачи листка нетрудоспособности
Существует два пути выдачи листков нетрудоспособности :
централизованный
децентрализованный.
Централизованный путь выдачи листка нетрудоспособности чаще встречается в крупных поликлиниках, где для оформления бланка листка нетрудоспособности в регистратуре или в отдельном кабинете находится медицинская сестра, которая на основании справки (талона) врача выписывает листок нетрудоспособности и регистрирует выдачу его в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».
При децентрализованной системе выдачи листка нетрудоспособности документ выписывается самим врачом, который получает под отчет бланки листков нетрудоспособности под расписку от лиц, назначенных главным врачом и ответственных за их хранение.
Врачи обязаны отчитываться в израсходовании листков нетрудоспособности путем сдачи корешков, ранее полученных бланков. За сохранность полученных бланков листков нетрудоспособности врачи несут личную ответственность.
Выдача и продление документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность, осуществляется врачом после личного осмотра и подтверждается записью, обосновывающей временное освобождение от работы, в медицинской документации.
Все графы листка нетрудоспособности заполняются четким почерком, без ошибок и исправлений, чернилами или пастой в соответствии с инструктивным указанием.
Диагноз заболевания, с целью соблюдения врачебной тайны, вносится с согласия пациента, а в случае его несогласия указывается только причина нетрудоспособности (заболевание, уход за ребенком и т. д.).
Исключение в листах нетрудоспособности проставляется шифр при следующих случаях нетрудоспособности:
освобождение от работы в связи с карантином и бактерионосительством
травмы и отравления при несчастных случаях на производстве
травмы и отравления по пути на работу и с работы при выполнении общественных обязанностей, долга гражданина РФ
травмы и отравления в быту
свободный, который назначается в двух случаях - при дополнительном отпуске туберкулезным больным или при декретном отпуске (дородовом и послеродовом)
больничный назначается при лечении в стационаре
постельный - при невозможности посещать поликлинику
постельный с посещением поликлиники - при таком режиме больной должен в основном находиться в постели, но в определенные дни и часы может посещать поликлинику
санаторно-курортный - при лечении в санаториях, профилакториях, пансионатах
амбулаторный
по уходу за больным
Листки нетрудоспособности выдаются:
гражданам России, иностранным гражданам, в том числе гражданам государств - членов СНГ, лицам без гражданства, беженцам и вынужденным переселенцам, работающим на предприятиях, в организациях и учреждениях России независимо от их форм собственности;
в соответствии с Соглашением «О порядке оказания медицинской помощи гражданам государств - участников Содружества Независимых Государств»;
иностранным гражданам других государств выдается выписка из истории болезни с указанием сроков временной утраты трудоспособности;
гражданам, у которых нетрудоспособность или отпуск по беременности и родам наступили в течение месячного срока после увольнения с работы по уважительным причинам;
гражданам, признанным безработными и состоящими на учете в территориальных органах труда и занятости населения;
бывшим военнослужащим, уволенным со срочной службы из Вооруженных Сил России при наступлении нетрудоспособности в течение месяца после увольнения;
при оказании медицинской помощи в рамках договоров с гражданами или организациями (на платной основе) листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях в установленном порядке.
Листки нетрудоспособности не выдаются:
не работающим;
при наступлении нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания;
при протезировании в амбулаторно-поликлинических условиях;
по уходу за больным членом семьи во время очередного отпуска;
на период проведения периодических медицинских осмотров в отделениях профпатологии больниц и клиник НИИ гигиены труда и профзаболеваний.
Особенности экспертизы временной нетрудоспособности
Экспертиза временной нетрудоспособности организуется в поликлиниках при наличии в их штате не менее 15 врачей. В состав экспертизы входят председатель - главный врач или (в крупных медицинских учреждениях) его заместитель по врачебно-трудовой экспертизе, заведующий соответствующим отделением и лечащий врач. При необходимости для консультации больных могут привлекаться заведующие специализированными кабинетами. Конкретный состав комиссии назначается руководителем медицинского учреждения.
Врачи на комиссии решают следующие вопросы:
разрешает сложные и конфликтные вопросы врачебно-трудовой экспертизы;
санкционирует продление листка нетрудоспособности свыше 30 дней и осуществляет систематический контроль за обоснованностью и правильностью их выдачи;
выдает заключение о необходимости перевода на другую работу, освобождения от работы в ночную смену и т.п.;
выдает доплатные листки нетрудоспособности при временном переводе на другую работу больным туберкулезом и профессиональными заболеваниями;
выдает листки нетрудоспособности для санаторно-курортного лечения, а также для специального лечения в другом городе;
направляет больных на медико-социальную экспертизу.
Функции лечащего врача во время экспертизы временной нетрудоспособности:
устанавливает факт временной нетрудоспособности заболевшего с учетом характера его работы и условий труда;
выявляет возможные случаи симуляции и аггравации;
выдает листок нетрудоспособности единолично и единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней;
регистрирует в соответствующих документах анамнестические и объективные данные, послужившие основанием для выдачи листка нетрудоспособности;
контролирует точное выполнение больным врачебных назначений и предписанного ему режима;
выявляет признаки инвалидности;
своевременно направляет больного на консультацию к заведующему отделением и на клинико-экспертную комиссию для решения вопроса о дальнейшем лечении и продлении листка нетрудоспособности или направлении больного на медико-социальную экспертизу.
Обязанности заведующего отделением при временной экспертизе нетрудоспособности:
Заведующий отделением во время проведения экспертизы временной нетрудоспособности отвечает:
за постановку и качество экспертизы в отделении;
осуществляет консультации лечащих врачей по вопросам диагностики, лечения и трудоустройства больных;
санкционирует продление больничного листка сверх 30 дней;
осуществляет выборочный контроль за первично выданными листками нетрудоспособности;
контролирует своевременность и полноту обследования, диагностики и лечения больных;
контролирует правильность выдачи, оформления, продления и закрытия листков нетрудоспособности;
осуществляет организационно-методическое руководство и контроль за работой лечащих врачей по изучению и профилактике заболеваемости с временной нетрудоспособностью и инвалидности;
совместно с лечащим врачом выдает листок нетрудоспособности на весь срок пребывания в стационарном отделении при выписке из него.
Должность заместителя главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности устанавливается при числе полагающихся поликлинике должностей врачей амбулаторного приема не менее 25.
Обязанности заместителя главного врача по экспертизе нетрудоспособности:
организует и контролирует деятельность лечащих врачей и заведующих отделениями по вопросам врачебно-трудовой экспертизы;
рассматривает жалобы населения по вопросам экспертизы и принимает необходимые меры;
является председателем комиссии;
ежеквартально организует врачебные конференции по вопросам заболеваемости и ошибкам экспертизы временной трудоспособности;
Если в медицинском учреждении нет должности заместителя главного врача по экспертизе временной нетрудоспособности, то его функциональные обязанности выполняет главный врач данного медицинского учреждения.
Выдача листка нетрудоспособности при заболевании,
травме или аборте
Листок нетрудоспособности выдается состоящему на работе больному на срок от начала заболевания до восстановления трудоспособности или наступления стойкой нетрудоспособности (инвалидности). При операции прерывания беременности листок нетрудоспособности выдается с первого дня на весь срок нетрудоспособности, но не менее 3 дней, в том числе и при мини-аборте.
При заболеваниях и травмах лечащий врач выдает листок нетрудоспособности единовременно на срок до 10 календарных дней и продлевает его единолично на срок до 30 календарных дней, с учетом утвержденных Минздравом России ориентировочных сроков временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах.
Особенности оформления листка нетрудоспособности
Гражданам, находящимся вне постоянного места жительства (командировка, отпуск и т. п.), листок нетрудоспособности выдается (продлевается) лечащим врачом, установившим факт нетрудоспособности, с разрешения администрации лечебно-профилактического учреждения, с учетом дней, необходимых для проезда к месту жительства. На такой листок нетрудоспособности ставится гербовая (круглая) печать лечебно-профилактического учреждения.
При выезде временно нетрудоспособного, имеющего листок нетрудоспособности с места постоянного жительства, продление его в другом месте разрешается только при наличии заключения лечащего и главного врача или клинико-экспертной комиссии о возможности выезда.
Документы, подтверждающие временную утрату трудоспособности российских граждан в период их пребывания за границей, по возвращении подлежат замене на листок нетрудоспособности лечащим врачом с утверждением его администрацией лечебно-профилактического учреждения.
В случае, когда заболевание или травма, ставшие причиной временной нетрудоспособности, явились следствием алкогольного, наркотического, ненаркотического опьянения, листок нетрудоспособности выдается с соответствующей отметкой о факте опьянения в истории болезни (амбулаторной карте) и в листке нетрудоспособности.
При временной нетрудоспособности женщин, находящихся в отпуске по уходу за ребенком, или лиц, осуществляющих уход за ребенком, которые работают на условиях неполного рабочего дня или на дому, листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.
Гражданам, направленным по решению суда на судебно-медицинскую или судебно-психиатрическую экспертизу, признанным нетрудоспособными, листок нетрудоспособности выдается со дня поступления на экспертизу.
При амбулаторном лечении больных на период проведения инвазивных методов обследования и лечения (эндоскопические исследования с биопсией, химиотерапией по интермиттирующему методу, гемодиализ и т. п.) листок нетрудоспособности, по решению клинико-экспертной комиссии, может выдаваться прерывисто, на дни явки в лечебное учреждение. В этих случаях в листке нетрудоспособности указываются дни проведения процедур, и освобождение от работы производится только на эти дни.
При наступлении временной нетрудоспособности в период отпуска без сохранения содержания, отпуска по беременности и родам, в частично оплачиваемом отпуске по уходу за ребенком листок нетрудоспособности выдается со дня окончания указанных отпусков в случае продолжающейся нетрудоспособности.
При временной нетрудоспособности, возникшей в период ежегодного очередного отпуска, в том числе при санаторно-курортном лечении, листок нетрудоспособности выдается в порядке, предусмотренном Инструкцией.
Гражданам, самостоятельно обращающимся за консультативной помощью, проходящим исследования в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях по направлению военных комиссариатов, следственных органов, прокуратуры и суда, выдаются справки произвольной формы.
В случае заболевания студентов и учащихся средних и высших учебных заведений, для освобождения их от учебы, выдается справка установленной формы.
Сроки выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам
По беременности и родам листок нетрудоспособности выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - врачом, ведущим общий прием на следующие сроки:
при отсутствии осложнений с 30 недель беременности продолжительностью 140 календарных дней (70 дней до родов и 70 дней после родов)
при многоплодной беременности - с 28 недель беременности на 180 дней
при осложненных родах листок нетрудоспособности выдается дополнительно на 16 календарных дней. В этих случаях общая продолжительность дородового и послеродового отпусков составляет 156 календарных дней (70+16+70)
Особенности выдачи листка нетрудоспособности по беременности и родам:
При родах, наступивших до 30 недель беременности и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается лечебно-профилактическим учреждением, где произошли роды на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 дней после родов - на 86 календарных дней (70+16).
При наступлении беременности в период нахождения женщины в частично оплачиваемом отпуске или дополнительном отпуске без сохранения заработной платы по уходу за ребенком листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях.
Если беременная женщина встала на учет в медицинском учреждении при сроке беременности до 12 недель, ей выдается справка, которая прикладывается к листку нетрудоспособности по беременности и родам и оплачивается в размере 50% от минимальной заработной платы вместе с листком нетрудоспособности (единовременное пособие на рождение ребенка).
В случае, когда женщина по каким-то причинам не использовала свое право на своевременное оформление отпуска по беременности и родам или при наступлении преждевременных родов, листок нетрудоспособности на весь период отпуска по беременности и родам выдается женской консультацией либо родильным домом. Одновременно женской консультацией и родильным домом листок нетрудоспособности не оформляется.
Женщине, усыновившей новорожденного ребенка, листок нетрудоспособности выдает стационар по месту его рождения на 70 календарных дней со дня рождения.
При операции «подсадка эмбриона» листок нетрудоспособности выдается оперирующим врачом на период с момента госпитализации до установления факта беременности.
Особенности выдачи листка нетрудоспособности при осложненных родах:
В настоящее время под термином «осложненные роды» понимаются следующие состояния:
многоплодные роды
роды, которые сопровождались или которым непосредственно предшествовала тяжелая нефропатия (патология почек), преэклампсия, эклампсия
роды, сопровождавшиеся следующими акушерскими операциями (кесаревым сечением и другими чревосечениями во время родов, классическим или комбинированным поворотом плода на ножку, наложением акушерских щипцов, извлечением плода с помощью вакуум-экстрактора, плодоразрушающими операциями, ручным отделением последа, ручным или инструментальным обследованием полости матки)
роды, сопровождавшиеся значительной потерей крови, вызвавшей вторичную анемию
роды, сопровождавшиеся разрывом шейки матки III степени, разрывом промежности III степени, расхождением донного сочленения
роды, осложнившиеся послеродовыми заболеваниями: эндометритом, тромбофлебитом, воспалением тазовой брюшины и клетчатки, сепсисом, гнойным маститом
роды у женщин, страдающих заболеваниями сердца и сосудов
роды у женщин, страдающих другими хроническими заболеваниями (например, хроническая патология легких, амилоидоз, гепатит)
преждевременные роды и роды незрелым плодом вне зависимости от срока беременности, если родильница выписалась с живым ребенком (незрелость плода определяется комиссионно соответствующим актом с записью в истории развития новорожденного)
роды у женщин после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки (ЭКОиПЭ)
Предоставление послеродового отпуска дополнительно на 16 дней (при рождении двух или более детей - на 40 дней) оформляется врачом женской консультации, поликлиники, сельской врачебной амбулатории по рекомендации лечебного учреждения, в котором произошли роды. В этом случае в «обменной карте родильного дома, родильного отделения больницы» в разделе «сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице», пункт 15 «особые замечания» записывается: «послеродовый отпуск 86 (110) дней» или «дополнительный послеродовый отпуск на 16 (40) дней».
В случаях, если женщина временно выехала с места постоянного жительства в период дородового отпуска, листок нетрудоспособности на дополнительный период послеродового отпуска должен выдаваться лечебным учреждением, в котором произошли роды, независимо от места постоянного жительства женщины.
Если осложненные роды произошли вне лечебного учреждения, то при предоставлении послеродового отпуска на 86 (110) дней лечащий врач может в необходимых случаях консультироваться с медицинским работником, принимавшим роды.
Трудоспособность - совокупность физических и духовных возмож-ностей человека (зависящих от состояния его здоровья), позволяющих ему заниматься трудовой деятельностью. Энциклопедический словарь медицинских терминов (ЭСМТ).М.,1984.Т.З.С. 202.
Медицинский критерий трудоспособности - это наличие заболевания, его осложнений, клинический прогноз.
Но не всегда больной человек обязательно должен быть нетрудоспо-собным. Например, два человека разных профессий с одинаковым заболеванием: штамповщик и учитель с панарицием. Заболевание есть. Однако штамповщик не может с панарицием выполнять свою работу, а учитель может вести урок.
Поэтому врач исходя из степени выраженности функциональных нарушений, характера и течения патологического процесса, выполняемой работы пациента, условий его труда решает его вопрос о социальном критерии трудоспособности и о выдаче больному листка нетрудоспособности. Следовательно, социальный критерий трудоспособности определяет при наличии заболевания трудовой прогноз при конкретной должности и условиях труда.
Медицинский и социальный критерии должны быть всегда четко определены и отражены в амбулаторной карте больного человека.
Медицинский критерий является ведущим в установлении факта нетрудоспособности. Однако не всегда именно заболевание является признаком нетрудоспособности. Бывают случаи, когда здоровый человек не может трудиться в своей профессии. Например, у жены повара обнаружен гепатит. Сам повар здоров, однако он не может готовить пищу, так как у него есть контакт по гепатиту.
Основной задачей экспертизы трудоспособности является определение возможности данного человека выполнять свои профессиональные обязанности в зависимости от медицинского и социального критериев. Кроме того, в задачи врачебной экспертизы трудоспособности входит:
* определение лечения и режима, необходимых для восстановления и улучшения здоровья человека;
* определение степени и длительности нетрудоспособности, наступившей вследствие заболевания, несчастного случая или других причин;
* выявление длительной или постоянной утраты трудоспособности и направление таких больных на медикосоциальную экспертную комиссию.
Если изменения в состоянии здоровья носят временный, обратимый характер и в ближайшее время ожидается выздоровление или значительное улучшение, а также восстановление трудоспособности, то такой вид нетрудоспособности считается временным. Временная нетрудоспособность по характеру подразделяется на полную или частичную.
Полная нетрудоспособность - это когда человек вследствие заболевания не может и не должен выполнять никакой работы и нуждается в специальном лечебном режиме.
Частичная нетрудоспособность - это нетрудоспособность в своей профессии при сохранении способности выполнения другой работы. Если человек может работать в облегченных условиях или выполнять меньший объем работы, то он считается частично утратившим трудоспособность.
При экспертизе нетрудоспособности врачу иногда приходится встречаться с проявлениями аггравации и симуляции.
Аггравация (aggravatio; латин., aggravo,aggravatum - отягощать, ухудшать) - преувеличение больным симптомов действительно имеющегося заболевания. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Изд. 1-е. М., 1982. Т. 1. С. 23.
При активной аггравации больной принимает меры к ухудшению состояния своего здоровья или затягиванию болезни. При пассивной аггравации он ограничивается преувеличением отдельных симптомов, но не сопровождает их действиями, мешающими проведению лечения.
Патологическая аггравация характерна для психических больных (истерии, психопатии и т. п.), являясь одним из проявлений этих болезней.
Симуляция (латин. simulatio - «притворство») - имитация человеком симптомов болезни, которой у него нет.
Трудности начального периода экспертизы трудоспособности (освобождение больного от работы) значительно уступают трудностям ее заключительного момента - выписки выздоровевшего на работу.
Врач имеет право выдавать листок нетрудоспособности до полного выздоровления больного или же до момента, когда явственно проступают признаки стойкой нетрудоспособности. Однако не существует таких объективных признаков, по которым можно было бы точно установить, когда же именно окончилась нетрудоспособность и полностью восстановилась трудоспособность. Здесь всегда возможны колебания в 1-2 дня и правильное решение вопроса требует высокой квалификации врача. Нельзя в порядке «перестраховки» предоставлять больному лишние дни освобождения от работы и в то же время недопустимо выписывать больного на работу до того, как он поправился.
Не меньшие трудности возникают при установлении момента перехода временной нетрудоспособности в постоянную...