Особенности эпидуральной анестезии на грудном уровне. Проведение эпидуральной анестезии

Каждый день в медицинских клиниках проводится большое количество операций. Оперативное вмешательство невозможно без соответствующего обезболивания, то есть наркоз нужен обязательно, иначе вытерпеть такую боль будет просто невыносимо. Разновидностей анестезии существует много. В статье разберемся, что представляет собой наркоз эпидуральный, в каких случаях его можно использовать, имеются ли противопоказания.

Что представляет собой эпидуральная анестезия

Данный вид обезболивания представляет собой один из методов регионарной эпидуральный - это введение лекарственных препаратов непосредственно в эпидуральное пространство позвоночного столба через катетер. В ходе такого обезболивания удается добиться следующих результатов:

• Потеря болевой чувствительности.
• Снижается или практически исчезает общая чувствительность.
• Расслабление мышц.

Механизм действия эпидурального наркоза связан с тем, что лекарство проникает через дуральные муфты в в результате чего блокируется прохождение нервных импульсов.

Принцип действия эпидурального наркоза

У человека позвоночный столб и нервные окончания на шее находятся в твердой мозговой оболочке. Эпидуральная область расположена вокруг оболочки и проходит вдоль позвоночника. Нервы в направлении шеи, рук и плечей пересекают ее, их воспаление приводит к возникновению болевых ощущений в эпидуральной области.

Лекарство, вводимое в эту зону, вызывает потерю чувствительности и притупление боли. Блокируется передача нервных импульсов, что и дает такой эффект.

Когда применяется эпидуральная анестезия

Учитывая, что такой вид наркоза применяется во время оперативного вмешательства в различных областях тела, можно сказать, что риск применения может быть больший или меньший. Например, наркоз эпидуральный груди, паховой области, ног и живота менее рискован, чем анальгезия в области шеи и рук. Применение такой анестезии для головы невозможно, потому что иннервация этой части тела осуществляется с помощью черепно-мозговой системы.

Наркоз эпидуральный чаще всего используется:

1. В качестве местного обезболивающего средства, если не предполагается хирургическое вмешательство, например, во время родовой деятельности.
2. Как дополнение к общей анестезии, тогда удается снизить количество используемых опиоидов.
3. Часто применяется эпидуральный наркоз при кесаревом сечении.
4. В послеоперационный период для снятия болевого синдрома.
5. Для терапии болей в спине. В этом случае в эпидуральную область вводятся стероидные препараты и анальгетики.

Какой анестезии отдать предпочтение, общему наркозу или эпидуральному, решает в каждом конкретном случае врач.

Способы эпидуральной анестезии

Каждый год в арсенале медиков появляется все больше новейших средств для осуществления такого вида обезболивания. Когда перед врачами стоит выбор: общий или эпидуральный наркоз, то при возможности выбирают последний. Большой выбор лекарств для его проведения позволяет подобрать для каждого пациента наиболее подходящий вариант.

Кроме разновидности лекарств для наркоза существуют и различные способы такой анестезии:

1. Непрерывный. В этом случае анестетик вводится в спинномозговое пространство постоянно. Таким способом можно добиться снятия боли на весь период операции, а лекарства потребуется при этом меньше.
2. Периодическое введение. Поступление препарата обеспечивается только тогда, когда есть в этом острая необходимость.
3. Обезболивание по требованию пациента. При использовании такого способа у пациента под руками располагается кнопка. Если есть необходимость в обезболивании, то при нажатии на нее в эпидуральную область подается часть лекарственного средства.

У медиков имеются такие препараты, которые отлично купируют болевой синдром, но сохраняют подвижность, и сознание оставляют ясным.

В каких случаях показан наркоз эпидуральный

Большинство хирургов считают такой способ анестезии наиболее подходящим во время проведения операций на ногах. Она позволяет не только снять болевой синдром и расслабить максимально мышцы, но и снизить кровопотерю.

Показания для применения эпидуральной анестезии могут иметь разный характер, например:

1. Абсолютно безопасен этот метод для почек и предстательной железы.
2. Применяется для органов брюшной полости и малого таза.
3. Широко используется во время оперативного вмешательства на желудке, кишечнике.
4. Можно использовать при пороках сердца и сахарном диабете.

Но это вовсе не означает, что при таких патологиях всегда применяется эпидуральная анестезия. Все решается в каждом случае индивидуально.

Противопоказания для применения

Эпидуральный наркоз противопоказания имеет следующие: категорические и относительные. К первой категории можно отнести:

Относительные противопоказания гораздо обширнее, к ним относятся:

• Лишний вес.
• Плохое состояние организма.
• Хронические болезни позвоночного столба.
• Детский возраст.
• Заболевания неврологического характера.
• Выраженная гипотония и многие другие.

Качество проведения эпидурального наркоза будет зависеть не только от имеющейся патологии и состояния здоровья пациента, но и от препарата, который предполагается использовать.

Эпидуральная анестезия при кесаревом сечении

Когда имеются все показания для проведения кесарева сечения, то часто вместо используют эпидуральный. Этот метод выбирается заранее, так как он требует определенной подготовки.

Введение лекарственного средства производится в определенное место на уровне поясницы, где выходят нервные окончания из спинного мозга. Препарат вводится через специальную трубочку-катетер, во время операции в любой момент можно добавлять лекарство.

В результате такой анестезии сознание остается ясным, а чувствительность ниже пояса пропадает. Женщина может видеть и слышать врачей, но не чувствует боли.

Когда стоит выбор - эпидуральный или общий наркоз при кесаревом сечении, - стоит учитывать показания и противопоказания для проведения анестезии.

Показания для подобной анестезии

Чаще всего эпидуральный наркоз применяют:

1. Если родовая деятельность началась раньше времени, например, на 36-37 неделе. Такое обезболивание расслабляет мышцы таза, и головка ребенка испытывает не такие большие нагрузки во время продвижения по родовым путям.
2. Выраженная гипертония.
3. когда различные отделы матки сокращаются с разной интенсивностью. Эпидуральная анестезия позволяет ослабить интенсивность сокращения.
4. При длительной родовой деятельности, когда долгое время нет полноценного расслабления. Это может привести к аномалиям родов, поэтому используют эпидуральный наркоз, чтобы женщина набралась сил.

Противопоказания

Кроме показаний, в случае кесарева сечения имеются еще и противопоказания для такой анестезии, к ним можно отнести:

• Наличие воспалительного процесса в месте прокола.
• Инфекционные заболевания.
• Аллергическая реакция на препараты.
• При наличии рубца на матке.
• Если ребенок располагается поперечно или занимает косое положение.
• Узкий таз роженицы.
• Большой вес малыша.
• Если сама женщина не желает такой вид анестезии, то врачи не могут его применять против ее воли.

Перед тем как применять эпидуральный наркоз, последствия, недостатки и преимущества должны быть учтены.

Преимущества эпидуральной анестезии при кесаревом сечении

К плюсам такого вида обезболивания можно отнести:

1. Женщина на всем протяжении операции находится в сознании, нет риска интубации или аспирации.
2. Нет раздражения верхних дыхательных путей, как при общем наркозе, что особенно предпочтительно для больных астмой.
3. Сердечнососудистая система работает стабильно, так как препарат действует постепенно.
4. Сохранена относительная способность совершать движения.
5. С помощью такой анестезии можно увеличить время обезболивания, так как через катетер вводится анестетик в любое время.
6. После операции можно вводить опиоидные препараты для снятия болевого синдрома.

Кроме плюсов, нужно отметить и недочеты такого наркоза.

Недостатки эпидуральной анестезии

Любой способ оперативного вмешательства, также как и анестезии, имеет свои недостатки. К минусам эпидурального обезболивания можно отнести:

1. Ошибка анестезиолога при введении препарата, когда лекарство попадает внутрь сосуда. Это может привести к судорогам, резкому снижению артериального давления.
2. Есть опасность субарахноидального введения, в результате которого развивается тотальный спинальный блок.
3. Для проведения такой анестезии необходимо обладать хорошим навыком, так как это обезболивание наиболее сложное.
4. Препарат начинает действовать только через 15-20 минут, поэтому оперативное вмешательство сразу начинать нельзя.
5. Есть риск неадекватного обезболивания, когда нервные окончания до конца не блокируются, и сохраняется дискомфорт во время проведения операции.
6. Необходимо тщательно подбирать препараты для такой анестезии во время кесарева сечения, так как некоторые могут проникать сквозь плаценту и вызвать нарушение дыхания и сердечного ритма плода.
7. После операции может чувствоваться боль в спине, головная боль.

Чтобы сделать правильный выбор, если предстоит эпидуральный или общий наркоз, необходимо взвесить все «за» и «против». Учесть имеющиеся противопоказания и выбрать наиболее подходящий вид анестезии.

Осложнения эпидуральной анестезии

Наркоз эпидуральный осложнения дает достаточно редко, хотя такие случаи и встречаются.

Чаще всего отмечается:

1. У 1 из 20 пациентов препарат действует не до конца, и нервные окончания блокируются не полностью, значит, обезболивание будет неэффективным.
2. При наличии коагулопатии есть опасность образования гематомы.
3. Случайное повреждение во время прокола может привести к вытеканию цереброспинальной жидкости в эпидуральную область. Это чревато головной болью после операции.
4. Большая доза обезболивающего препарата может оказаться токсичной, что даст неэффективную блокаду.
5. Могут быть побочные явления от применения конкретных обезболивающих препаратов.

Из всего перечисленного можно сделать вывод, что эпидуральный тяжелые для здоровья дает в очень редких случаях.

В последнее время в медицинской практике все большее распространение получает эпидуральная анестезия или “эпидуралка”. Следует разобраться подробно, что представляет собой указанный вид анестезии, каковы показания к применению, техника выполнения, основные преимущества и недостатки.

Понятие и принцип действия

Эпидуральная анестезия представляет собой распространенный метод регионального обезболивания во время проведения различных медицинских манипуляций, при котором в позвоночник, где располагается скопление нервных окончаний, вводится анестетик через специальный катетер. Место введения анестезии, (эпидуральное пространство), находится между стенками канала позвоночника и плеврой спинного мозга. Региональное обезболивание создает ограниченную зону, не чувствительную к боли (эпидуральный блок) готовую к дальнейшим оперативным вмешательствам.

Принцип действия наркоза основан на блокировке прохождения импульсов от нервных окончаний спинного мозга. Под воздействием специальных лекарственных средств снимается болевая и общая чувствительность с расслаблением мышц на определенном участке тела.

Эпидуральный наркоз может быть проведен двумя способами:

• непрерывным;
• периодическим.

При непрерывном способе анестезии лекарственное средство вводится постоянно, чем обеспечивается стойкое снятие болевого синдрома. Во втором случае анестетик вводится по мере необходимости, к примеру, во время родовых схваток, и его воздействие на организм имеет волнообразный характер.

В зависимости от вида предполагаемого хирургического вмешательства указанная анестезия проводится на разных уровнях спинного мозга. При кесаревом сечении, например, обезболивание происходит в поясничном отделе позвоночника.

Успех проведения указанной процедуры во многом зависит от профессионализма врача-анестезиолога.

Техника выполнения

Эпидуральное пространство, куда вводится наркоз, располагается вдоль позвоночного столба от головы до копчика. Местная анестезия может проводиться на любом из 4-х отделов позвоночника: крестцовом, поясничном, грудном или шейном, в зависимости от нахождения зоны операционного вмешательства.

Техника выполнения эпидурального наркоза включает в себя следующие этапы:

• общее обследование пациента – измерение давления, пульса, температуры тела, результат анализа крови;
• выявление аллергических реакций на лекарственные препараты;
• установка манжеты для постоянного мониторинга работы сердца, давления и др.;
• подготовка необходимых инструментов и анестетиков;
• занятие пациентом правильной позиции для проведения процедуры: лежа на боку, с максимально наклоненной вперед головой;
• точное определение места проведения анестезии и его разметка;
• дезинфекция кожи на месте медицинской манипуляции;
• пункция с введением анестетика;
• постоянный контроль за состоянием пациента – гемодинамики и дыхательной системы.

Эпидуральный наркоз требует постоянный мониторинг состояния больного. Процедура проводится при максимально выгнутом позвоночнике, по заранее отмеченным ориентирам.

Сначала в эпидуральное пространство устанавливается специальная игла с проводником для пункции. Игла для эпидуральной анестезии вводится между позвонками через желтую связку между позвонками, не затрагивая твердую мозговую оболочку. Наполнение иглы спинномозговой жидкостью указывает на правильность проведения анестезии. Затем к игле присоединяется эпидуральный катетер и первоначально вводится тест-доза небольшого количества анестетика. Тест может быть проведен как через катетер, так и через иглу.

После удовлетворительной реакции организма пациента на тест-дозу вводится подготовленный врачом анестезирующий препарат. Легкое онемение и отключение функций нервов должны начинаться через 15-20 минут после начала введения препарата. При необходимости анестезиолог вводит новые дозы препарата через определенные промежутки времени. После окончания действия препарата врач извлекает катетер из тела пациента.

Эпидуральная анестезия должна проводиться только в условиях операционной с современным оборудованием для реанимационных мероприятий и для мониторинга состояния больного.

Препараты, используемые при региональной анестезии

Анестетик и его дозу врач подбирает индивидуально для каждого обезболивания в зависимости от продолжительности и характера оперативного вмешательства. В среднем используется 1-2 (мл) препарата на каждый сегмент спинного мозга, где необходимо проводить блокировку. Расчетная доза анестетика вводится дробно, за несколько приемов.

Местный наркоз для введения в эпидуральное пространство представлен в виде специальных растворов, которые не содержат никаких консервантов и хорошо очищены. На сегодняшний день в качестве местной анестезии широко распространены медицинские препараты лидокаинового ряда – бупивакаин, лидокаин, ропивакаин. Для усиления эффекта обезболивания к указанным препаратам часто добавляются синтетические опиаты – бупренорфин, морфин, промедол.

По назначению врача могут быть использованы в малых дозах антигипертензивные препараты – кетамин, клофелин.

Стоит отметить, что сильный транквилизатор – мидазолам, который ранее часто использовался для региональной анестезии, в настоящее время исключен из списка разрешенных препаратов. Это связано с развитием некоторых дегенеративных изменений корешковых нервов в позвоночнике при его применении.

Использование анестетиков в незначительных дозах позволяет избежать неприятных побочных действий, какие встречаются при общем наркозе. К ним относятся: тошнота, рвота, головокружение, угнетение дыхательных процессов, снижение артериального давления и др.

Показания и противопоказания

Медики активно применять эпидуральную анестезию стали при усовершенствовании оборудования для пункций, при появлении новой безопасной группы анестетиков, при разработке современных мер профилактики осложнений.

Местное обезболивание используется при оперативных вмешательствах или иных медицинских манипуляциях, производимых на почках, печени, мочевом пузыре, предстательной железе, желудке и пр. При этом достигается не только избавление от болевого синдрома, но и значительное уменьшение кровопотери. Указанный вид обезболивания более всего подходит при операциях на нижних конечностях и при родовспоможении.

Теперь следует конкретно перечислить показания к эпидуральной анестезии:

• в качестве средства борьбы с различными видами боли – при тяжелых травмах, при патологиях позвоночника, при онкологии и др.;
• в сочетании с общим наркозом при сложных операциях;
• в качестве единственного одноразового метода обезболивания, например, при родах;
• при проведении операций на органах брюшной полости, на мочевом пузыре, на желудке, кишечнике и пр.;
• обезболивание в период после операции.

Следует знать, что указанная анестезия не применяется для хирургических вмешательств на голове. Противопоказаниями к ее проведению являются:

• тяжелое состояние больного;
• заражение крови;
• различные деформации позвоночника;
• травматический шок;
• туберкулезный спондилит;
• серьезные сердечно-сосудистые нарушения;
• аллергические проявления к компонентам анестетиков;
• поражения ЦНС и др.

При непрофессионально проведенной анестезии последствия бывают плачевными. Местное обезболивание, несмотря на относительную безопасность, является медицинским вмешательством в организм больного, поэтому в редких случаях имеет ряд побочных эффектов.

К негативным последствиям применения эпидурального наркоза можно отнести:

• отсутствие блокады нервных окончаний в нужной степени;
• образование эпидуральной гематомы;
• вытекание цереброспинальной жидкости в эпидуральную область;
• беспамятство и спазмы;
• паралич.

Последствия региональной анестезии могут иметь непредсказуемый характер и зависеть от области обезболивания, используемых анестетиков и индивидуальных особенностей больного.

Региональная анестезия в акушерстве

В последнее время эпидуральная анестезия при родах получила очень широкое применение. Катетер роженице устанавливается в поясничном отделе. Все время действия обезболивающего препарата будущая мама должна находиться в сознании, общаться с врачом и сообщать о каких-либо посторонних переменах, происходящих в организме.

Боль от указанной манипуляции чувствуется только в первое мгновение. После установки катетера происходит извлечение иглы. Обязательно организуется тестирование на восприимчивость роженицы на препарат, затем проводится обезболивание в полном объеме. Катетер убирается после завершения родовой деятельности.

Положительными сторонами указанного метода являются:

• уменьшение боли при схватках и во время родов;
• облегчение потуг;
• нормализация артериального давления;
• стабилизация сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• понижение адреналина в крови;
• возможность матери первой увидеть и услышать своего малыша.

Но следует помнить, что при выполнении указанной манипуляции могут быть и отрицательны моменты.

Эпидуральная анестезия выключает все виды функциональной активности нерва: моторную, чувствительную и вегетативную. В отличие от спинальной, при которой раствор местного анестетика смешивается и разбавляется спинномозговой жидкостью, при эпидуральной анестезии oн распространяется по эпидуральному пространству, часть его покидает спинномозговой канал через межпозвоночные отверстия, что делает распространение эпидуральной анестезии не всегда предсказуемым.

Раствор местного анестетика, введенный в эпидуральное пространство, распространяется вверх и вниз по спинномозговом каналу, блокируя спинномозговые нервы, идущие от спинного мозга к соответствующим межпозвоночным отверстиям. Анатомия

Локализовать эпидуральное пространство можно на любом уровне, начиная от межпозвоночных промежутков С3-С4 вплоть до крестцовой щели S4-S5. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне L1-L2, то чаще всего пункция эпидурального пространства производится в нижнепоясничном регионе. Корешки конского хвоста спускаются в эпидуральном пространстве ниже окончания дурального мешка S1-S2. Таким образом, поясничный доступ может обеспечить блокаду всех сакральных сегментов, в то же время раствор местного анестетика способен достичь и расположенных выше грудных сегментов.

Спинномозговые нервы иннервируют определенные дерматомы человеческого тела и для проведения различных оперативных вмешательств требуется различный уровень сенсорной эпидуральной анестезии. Кроме того существенное влияние на физиологические эффекты блокады и качество анестезиологического обеспечения оказывает вегетативная нервная система. Симпатические преганглионарные нервные волокна отходят от 14 спинномозговых сегментов начиная от Th1-L2, в то время как крестцовые парасимпатические нервы S2-S4.

Оборудование для выполнения эпидуральной анестезии включает:

• набор для антисептической обработки кожи;
• набор стерильных пеленок и салфеток;
• иглы Туохи диаметром 16-18 гейдж, большого диаметра для забора растворов из ампул, малого диаметра для обезболивания кожи, большого диаметра для прокола кожи в месте введения иглы для проведения такой процедуры, как эпидуральная анестезия;
• шприц с хорошо притертым поршнем и имеющий мягкий ход;
• эпидуральный катетер и бактериальный фильтр.

Эпидуральная анестезия проводится только при условии наличия всего необходимого оборудования для проведения общей анестезии и сердечно-легочной реанимации. Персонал, занимающийся эпидуральной анестезией, должен быть готов к диагностике и оказанию помощи при возникновении системной токсической реакции или тотальной СА.

Положение больного

Используются два положения больного:

1. Положение на боку с приведенными коленями и максимальным сгибанием позвоночника.
2. Положение сидя, наклоняясь вперед.

Ориентиры

Эпидуральная анестезия в поясничном отделе проводится в межпозвоночных промежутках L2-L3, L3-L4. Ориентиры включают: Vertebra prominens - выступающий остистый отросток седьмого шейного позвонка (С7), снование лопатки (Th 3), нижний угол лопатки (Th 7), линию, соединяющую гребни подвздошных костей (L 4), задние верхние ости подвздошной кости (S 2).

Как проводится эпидуральная анестезия?

С помощью тонкой иглы производится анестезия кожи и подкожной клетчатки в месте предполагаемого введения. Место фикции эпидурального пространства зависит от области операции.

С помощью острой иглы большого диаметра в коже делается отверстие, чтобы облегчить ее проведение. Твердо удерживая кожу над остистыми отростками между указательным и средним пальцами свободной руки, игла вводится строго по средней линии по середине межпозвоночного промежутка под прямым углом к поверхности кожи. Нельзя позволить коже сдвинуться, иначе она может сместиться слишком далеко в сторону. Игла проводится через надостистую и межостистую связки до тех пор, пока не почувствуется упругое сопротивление желтой связки. После этого из нее извлекается мандрен. Если используется поясничный доступ, расстояние от поверхности кожи до желтой связки обычно составляет около 4 см (в пределах 3,5-6 см). В этой области желтая связка по средней линии имеет толщину 5-6 мм.

Необходимо точно контролировать продвижение иглы, чтобы случайно не пунктировать твердую мозговую оболочку. Если эпидуральная анестезия проводится на грудном уровне, контроль движения ее еще более важен, поскольку имеется опасность травмировать спинной мозг.

Идентификация эпидурального пространства

Метод потери сопротивления наиболее широко используемый метод. Он основан на том, что когда игла находится внутри связки, то имеется существенное сопротивление введению жидкости. Это сопротивление резко снижается, как только она пройдет желтую связку и ее кончик достигнет эпидурального пространства. Для идентификации потери сопротивления к игле присоединяется 5-и мл шприц с хорошо притертым поршнем, содержащий 2-3 мл физиологического раствора и пузырек воздуха (примерно 0,2-0,3 мл). Самым трудным для освоения в технике такой процедуры, как эпидуральная анестезия является контроль продвижения иглы. Существенное значение имеет выбор удобной позиции рук. Один из возможных вариантов: павильон иглы удерживается между большим и указательным вальцами, в то время как тыльная поверхность указательного пальца твердо прижимается к спине пациента, создавая упор, препятствующий случайному смещению. В то время как она медленно продвигается в направлении эпидурального пространства, большим пальцем другой руки создается постоянное умеренное давление, сжимающее пузырек воздуха. Пока игла находится в толще связок, под поршнем ощущается эластичное сопротивление сжатого газа. В момент прохождения иглы в эпидуральное пространство раствор начинает поступать туда практически без сопротивления, под поршнем возникает ощущение провала. Поток жидкости отодвигает твердую мозговую оболочку от острия иглы. Если сопротивление продвижению иглы слишком велико из-за плотности связочного аппарата, можно использовать ступенчатую технику, когда игла продвигается двумя руками на минимальное расстояние, а после каждого миллиметра оценивается сопротивление введению жидкости.

Метод висячей капли основан на том, что давление в эпидуральной пространстве ниже атмосферного. В то время как игла находится в толще желтой связки, к ее наружному отверстию подвешивается капля физиологического раствора. В момент введения иглы в эпидуральное пространство капля всасывается внутрь иглы, что свидетельствует о правильном положении последней. Наличие отрицательного давления в нем объясняется тем, что в тот момент, когда игла входит туда, ее острие отодвигает твердую мозговую оболочку от задней поверхности спинномозгового канала. Это способствует всасыванию капли жидкости, подвешенной к наружному концу иглы. При пункции на грудном уровне определенную роль может играть отрицательное давление внутри грудной клетки, передающееся посредством венозного сплетения. Преимущество данного метода состоит в том, что иглу можно удерживать двумя руками. После достижения эпидурального пространства правильное положение иглы подтверждается отсутствием сопротивления при введении раствора или воздуха.

Проведение катетера

Не зависимо от метода идентификации, если планируется катетеризация, для облегчений проведения катетера можно продвинуть иглу на 2-3 мм. Для снижения риск введения катетера в просвет сосуда, перед его постановкой можно ввести в эпидуральное пространство небольшое количество физиологического раствора или воздуха. Катетер вводится через просвет иглы. В момент его выхода через ее кончик определяется увеличение сопротивления. Обычно это соответствует расстоянию около 10 см. Просвет иглы может быть ориентирован краниально или каудально, oт этого будет зависеть направление введения катетера. Не следует проводить его слишком далеко. Обычно для обезболивания хирургических вмешательств рекомендуется вводить катетер в пространство на глубину 2-3 см, если проводится продленная эпидуральная анестезия и обезболивание родов - на 4-6 см, чтобы гарантировать фиксацию катетера при движениях пациента. При слишком глубоком введении катетера возможно его смещение в латеральной или переднее пространство, что приведет к тому, что эпидуральная анестезия потеряет свою эффективность. После введения катетера игла осторожно извлекается, по мере чего катетер легонько продвигается вперед. После извлечения иглы катетер соединяется с бактериальным фильтром и системой для присоединения шприца, фиксируется к коже с помощью адгезивного пластыря.

Эпидуральная анестезия: тест доза

Прежде чем вводить расчетную дозу местного анестетика при эпидуральной анестезии для того, чтобы предупредить возможное интратекальное или внутрисосудистое положение иглы или катетера используется введение небольшой тест дозы. Ее величина должна быть такой, чтобы гарантировать выявление эффекта при неверном введении. Обычно используется 4-5 мл раствора местного анестетика с 0,1 мл раствора адреналина в разведении 1:1000, который вводится. После чего проводится тщательное наблюдение на протяжении 5 минут. Контролируется частота пульса и артериальное давление до и после введения. Следует помнить, что отрицательный эффект после введения тест дозы не может полностью гарантировать правильное положение катетера, поэтому в любом случае необходимо соблюдение всех мер предосторожности как при введении основной дозы, так и всех повторных введениях анестетика.

Эпидуральная анестезия: основная доза

Добавление в раствор местного анестетика некоторых препаратов используется для увеличения продолжительности и эффективности эпидуральной анестезии либо ускорения ее развития. Чаще всего используется адреналин в разведении 1:200000. С его помощью можно увеличить продолжительность эпидуральной анестезии при использовании анестетиков с короткой и средней длительностью действия. Фенилэфрин применяется при эпидуральной анестезии значительно реже, чем при спинальной возможно из-за того, что он значительно меньше снижает пиковую концентрацию анестетика в плазме крови по сравнению с адреналином.

Эпидуральная анестезия:осложнения, методы профилактики и лечения

Неправильное положение катетера или иглы при эпидуральной анестезии

Объективным признаком подобной ситуации является отсутствие блокады через 15-20 мин после введения анестетика. Наиболее вероятное положение катетера - в толще сакроспинальной мышцы, латерально по отношению к спинномозговому каналу.

Пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии

Чаще всего происходит в мордент неконтролируемого провала иглы после прохождения желтой связки. Диагностируется при выделении спинномозговой жидкости после удаления мандрена иглы. Спинномозговую жидкость следует дифференцировать с раствором, вводимым во время идентификации эпидурального пространства. Её отличает температура, наличие глюкозы, как правило, объем выделяющейся спинномозговой жидкости через иглу большого диаметра не вызывает никаких сомнений в отношении ее природы. Одним из последствий прокола твердой мозговой оболочки могут быть постпункционные головные боли.

Внутрисосудистое введение катетера

Внутрисосудистое положение иглы легко дифференцировать по истечению крови. В данной ситуации иглу следует удалить и попытаться провести повторно в этом же или смежном межпозвоночном промежутке. Внутрисосудистое положение катетера диагностировать значительно труднее. Всегда имеется опасность того, что кончик катетера, двигаясь, может проникнуть в просвет сосуда. В любом случае перед введением основной дозы местного анестетика нужно убедиться, что это не так. В определенной степени может помочь аспирационная проба, однако она не достаточно надежна, поскольку при создании разряжения просвет катетера может прижаться к стенке, что блокирует движение крови. Возможна проба с пассивным истечением, когда катетер опускается ниже места пункции. В случае появления крови его следует удалить и повторить попытку катетеризации. С целью диагностики внутрисосудистого положения катетера служит введение тест дозы с добавлением адреналина, как описано выше.

Гипотензия при эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления вследствие вазодилятации. Поскольку емкость венозного русла так же значительно возрастает, любая причина снижения венозного возврата (т. е. возвышенное положение сдавление нижней полой вены) приведет к снижению сердечного выброса. Гипотензия может быть результатом гиповолемии или сдавленна нижней полой вены. В том и другом случае для нормализации артериального давления потребуется определенный уровень вазопрессорной поддержки. Внезапное снижение давления у пациента, находящегося в сознании, на фоне эпидуральной анестезии может быть результатом вазовагальных рефлексов. Это со стояние сопровождается бледностью, брадикардией, тошнотой, рвотой и гипергидрозом, вплоть до потери сознания и преходящей остановки сердечной деятельности. Если причину гипотензии можно связать с положением или окклюзией нижней полой вены, необходимо немедленно опустить головной конец стола (кровати) и в случае сдавления нижней полой вены, повернуть на бок. Поскольку в основе гипотензии чаще всего лежит вазодилятация, необходимо использовать вазопрессоры. Они действуют быстро и эффективно. У беременных женщин зачастую боятся негативного влияния вазопрессоров на плацентарный кровоток, однако результат гипотензии может быть куда более опасным. Инфузионная нагрузка используется, если имеется подозрение на гиповолемию. В противном случае ее не следует расценивать как терапевтическое средство первой линии.

Эпидуральная анестезия может сопровождаться возникновением системной токсической реакции, которая связана, прежде всего, со случайным введением препарата в вену. Для предупреждения данного осложнения введению основного объема местного анестетика всегда должна предшествовать тест доза. Обязательное условие при выполнении эпидуральной анестезии - возможность ингаляции кислорода и искусственной вентиляции легких, наличие всего необходимого для экстренной интубации трахеи (ларингоскоп, трубки, мышечные релаксанты), препаратов для вводного наркоза и антиконвульсантов.

Субарахноидальное введение основной дозы местного анестетика может иметь место при недостаточном внимании к проведению и оценке эффекта тест дозы. Главная проблема в подобной ситуации заключается в своевременной диагностике и лечении эффектов со стороны системы кровообращения и дыхания. Как и при любой нейроаксиальной блокаде, которая достигает высокого уровня, эпидуральная анестезия требует поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений. Больной помещается в положение Трендернбурга, чтобы максимально увеличить венозный возврат. Внутривенное ведение атропина и эфедрина обычно эффективны и дают время для обеспечения инфузии более мощных катехоламинов, если это необходимо. Кроме этого требуется вспомогательная вентиляция легких и, если в спинномозговую жидкость введено порядка 20-25 мл раствора местного анестетика, показаны интубация трахеи и искусственная вентиляция, поскольку до восстановления адекватного спонтанного дыхания может потребоваться не менее 2 часов.

После введения большой дозы местного анестетика в спинномозговую жидкость, развивается стойкое расширение зрачков, которые, может трактоваться как признак повреждения центральной нервной системы, но если для этого не было причин, размер зрачков вернется к нормальному по мере разрешения высокого блока.

Эпидуральная анестезия не характеризуется появлением постпункционных головных болей, они могут иметь место после случайной пункции твердой мозговой оболочки. Однако, учитывая большие размеры иглы, это осложнение может стать достаточно тяжелым и потребовать специальных терапевтических мер.

Иногда эпидуральная анестезия сопровождается инфекцией, которая может быть результатом нарушения правил асептики, однако в большинстве случаев причиной крайне редких бактериального менингита или абсцессов является гематогенный путь распространения инфекции.

Эпидуральная анестезия в настоящее время набирает всё большую популярность среди врачей и пациентов. И не зря: такая процедура даёт хорошую эффективность и имеет достаточно мало противопоказаний.

Эпидуральная анестезия считается современным методом в медицинской практике, однако о ней было известно уже давно. Ещё в начале двадцатого столетия специалистами было обнаружено, что если кокаин ввести в эпидуральное пространство, то наблюдается прекрасный обезболивающий эффект. Но, не смотря на такое важное научное открытие, анестезию по многим причинам не стали широко применять в медицине. Около века на постсоветском пространстве многие врачи так и продолжали использовать «общий наркоз», игнорируя при этом долгое время более щадящий и лёгкий метод обезболивания.

На данный момент мы можем смело рассчитывать на эпидуральное (синоним – перидуральное) обезболивание, которое обширно применяется в абдоминальной хирургии, онкологии, травматологии и ортопедии, акушерстве, гинекологии, урологии и довольно часто — в педиатрии. Итак, давайте узнаем и рассмотрим, что такое эпидуральная анестезия, как выполняют данную процедуру, какие у неё имеются побочные эффекты, болит ли она и почему именно этот наркоз, а не общий?

Сегодня этот метод считается самым распространённым в анестезиологии. Сколько же пациентов выбирают такой современный вид обезболивания, как эпидуральная анестезия?

Если верить статистике, то в развитых странах Европы и США им пользуются в 75-80% случаев.

Техника выполнения

Самая главная задача для анестезиолога – это правильно поставить катетер в эпидуральное (перидуральное) пространство. Под эпидуральным пространством расположен спинной мозг, который также окружён оболочкой (именно в это место необходимо попасть иглой для получения такого наркоза, как спинальная анестезия).

Перидуральная анестезия осуществляется с помощью специальной иглы (игла Туохи), которая имеет определённый диаметр (1-2 мм) и длину (9 см). Местный анестетик, попадая в эпидуральное пространство, блокирует проводящие нервные волокна, которые напрямую связаны со спинным мозгом. Таким образом, происходит перидуральная анестезия того или иного, в зависимости от уровня анестезии, участка тела.

Игла Туохи

Чтобы выполнить обезболивающую процедуру, необходимо иметь набор для эпидуральной анестезии, в который входит следующее (возможны дополнительные компоненты):

• игла Туохи (эпидуральная игла);
• эпидуральный катетер;
• шприц низкого сопротивления;
• коннектор
• бактериальный фильтр;

1-игла Туохи. 2-коннектор с катетером. 3-бактериальный фильтр. 4-шприц низкого сопротивления

Как делают эпидуральную анестезию?

Манипуляция совершается врачом анестезиологом и медицинской сестрой. Перед началом проведения процедуры набор для эпидуральной анестезии выкладывается в стерильный лоток или на стерильную пеленку.

Пациент находится в положение сидя, хотя допускается и положение на боку с согнутыми к груди ногами. Пациента просят выгнуть спину дугой, либо «кошечкой» для того, чтобы удобнее было нащупать нужные ориентиры и попасть иглой в необходимую область. При этом врач рекомендует больному не совершать никаких движений, чтобы правильно и быстро выполнить свою работу.

Место установки катетера зависит от хирургического пособия (операции). Это чаще всего поясничный, нижний грудной или высокий грудной уровни. Задача врача на этом этапе – пальпационным методом (потрогать руками) выбрать необходимое место, куда будет вводиться игла.

Место инъекции обкладывается стерильным материалом (пелёнки, простыни, одноразовые фартуки), оставляется лишь небольшое окошко в области позвоночника, которое потом обрабатывается антисептиком. Либо просто спина широко обрабатывается антисептическим раствором. Все зависит от материальных возможностей медицинского учреждения. Так как процедура может доставить болевые ощущения пациенту, то место сначала «замораживают»-нужное место обкалывают местным анестетиком (чаще всего это лидокаин). Пациент при этом может сказать о том, что немного распирает в зоне укола, может ощущать лёгкое жжение, которое длится недолго. Затем врач начинает «поиск» нужного пространства посредством иглы Туохи и шприца низкого давления, и установки в это пространство эпидурального катетера

Этот этап манипуляции считается самым важным и безболезненным для пациента: под действием предыдущей анестезии прокол иглой, как правило, практически не чувствуется или не ощущается вообще. Правильная техника выполнения требует большого врачебного мастерства, чтобы удачно провести такую процедуру,как эпидуральная анестезия.

Когда игла попала в необходимую область, через неё производится введение катетера. Через эту тоненькую трубочку будет подаваться препарат для выполнения анестезирующего действия. Пациент на данном этапе также не ощущает никакого дискомфорта.

После установки катетера в позвоночник, игла извлекается. Далее к нему подсоединяется коннектор (переходник), чтобы можно было шприцом ввести необходимый препарат.

Прежде чем ввести полную дозу анестетика, врач вводит «тест-дозу». Это один из дополнительных методов для подтверждения правильного расположения эпидурального катетера. Для этого вводится несколько миллилитров препарата и производится оценка его воздействия. В это время врач будет задавать вопросы, просить выполнить те или иные действия. Очень важно, чтобы пациент давал четкие ответы и в точности выполнял все действия врача. От этого будет зависеть качество анестезии. Катетер надёжно фиксируют с помощью стерильной повязки и лейкопластыря. Многие пациенты спрашивают: «Сколько времени проходит, прежде чем я почувствую действие лекарства и наркоз?». Действие анестезии проявляется через 15-25 минут.

Показания к эпидуральной анестезии:

• выполнения оперативных вмешательств на грудной полости, брюшной полости, на нижних конечностях;
• в комплексной терапии некоторых заболеваний (например, панкреатит)
• лечение хронических и затяжных болей;
• обезболивание родов;
• акушерские показания;

Противопоказания к перидуральной (эпидуральной) анестезии.

Итак, противопоказания могут быть абсолютными (не допускают пациента к анестезии в 100% случаях) и относительные (на усмотрение врача).

Абсолютные противопоказания:

• отказ больного;
• кожные заболевания спины с выраженными гнойничковыми нарывами и образованиями в месте пункции (укола);
• аллергическая реакция на местный анестетик;
• выраженная деформация позвоночного столба (например, болезнь Бехтерова);
• нарушение свертывающей функции крови (коагулопатии);
• Клинически значимая гиповолемия (обезвоживание, потеря крови);
• Нарушение проводимости сердца (АВ-блокады, синдром слабости синусового узла);

Относительные противопоказания:

• аномалии развития и лёгкая деформация позвоночника;
• психиатрические заболевания;
• Низкий уровень интелекта у больного;
• Лечение дезагрегантами и антикоагулянтами – препараты «разжижающие кровь» (клопидогрель и его производные, варфарин и т.д.);
• Перенесенные раннее операции на позвоночнике;
• Наличие татуировки в месте пункции (укола);

Плюсы и минусы анестезии

Как уже было сказано выше, перидуральная анестезия имеет на сегодняшний день высокую актуальность. Данный вид анестезии имеет гораздо меньше побочных явлений на организм, в отличие от общей анестезии (наркоза)

Однако у каждой медали есть обратная сторона. Речь пойдет об осложнениях

Осложнения эпидуральной анестезии:

• эпидуральная анестезия не приносит желаемого эффекта, поэтому может наблюдаться частичная блокада либо её не будет вовсе (не произойдёт обезболивание);
• образование гематомы в эпидуральном пространстве-довольно редкое осложнение;
• попадание инфекции в перидуральное пространство-встречается редко;
• токсическое действие препаратов из-за непреднамеренного в\в введения местного анестетика либо передозировкой препарата из-за превышенной дозы препарата;
• Головные боли разной интенсивности. Это может произойти при непреднамеренном прокол проколе спиномозгового пространства иглой Туохи (самое частое осложнение)
• Различные неврологические нарушения – от легких (частичный паралич/онемение, боли в ногах) до грубых (повреждение спинного мозга) — встречаются очень редко;
• Отрыв катетера (так как катетер-это пластиковая трубочка, то и поломаться гипотетически может! В зависимости от уровня, на котором обломился катетер, может потребоваться хирургическая операция по его «поимки». Например, если это случилось на уровне кожи. В остальных случаях катетер оставляется, так как абсолютно совместим с окружающими тканями);
• Боль в спине (связано чаще всего с тем, что анестезия вызывает расслабление мышц и натяжение связок, встречается примерно у 40% пациентов, проходит через 1-2 дня, описаны случаи более длительного присутствия боли, что связано с обострением уже имеющихся проблем с позвоночником);
• Ошибочное введение не предназначенного для эпидурального введения лекарственного средства (как бы странно это не звучало, но это имеет место быть, хотя и довольно редко)

^ ТАБЛИЦА 16-5. Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Препарат	Концентрация	^ Начало действия	Сенсорная блокада	Моторная блокада
Хлоропрокаин	2%	Быстрое	Аналгезия	От слабой до умеренной
	3%	Быстрое	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада
Лидокаин	> 1 %		Аналгезия	Незначительная
	1,5%	Средняя скорость развития эффекта	Полная сенсорная блокада	От слабой до умеренной
	2%	Средняя скорость развития эффекта	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада
Мепивакаин	1 %	Средняя скорость развития эффекта	Аналгезия	Незначительная
	2%	Средняя скорость развития эффекта	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада
Прилокаин	2%	Быстрое	Полная сенсорная блокада	Незначительная
	3%	Быстрое	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада
Бупивакаин	> 0,25 %	Медленное	Аналгезия	Незначительная
	0,375-0,5 %	Медленное	Полная сенсорная блокада	От слабой до умеренной
	0,75 %	Медленное	Полная сенсорная блокада	Выраженная блокада

^ Анатомия эпидурального пространства

Границы эпидурального пространства схематичес­ки представлены на рис. 16-2А. Вентрально пространство ограничено твердой мозговой обо­лочкой, а дорсально - желтой связкой. В кранио-каудальном направлении пространство распрост­раняется от большого затылочного отверстия до крестцовой щели.

Эпидуральное пространство заполнено рыхлой соединительной тканью, которая окружает эпиду­ральные вены и корешки спинномозговых нервов. Соединительная ткань обеспечивает сопротивление во время инъекции и противодействие при вве­дении большого объема. У пожилых пациентов со­противление соединительной ткани при введении раствора может быть неожиданно высоким.

Эпидуральные венозные сплетения сосредото­чены главным образом вентрально илатерально, в дорсально-срединных отделах они представлены незначительно. Вверху сплетения сообщаются с синусами твердой мозговой оболочки головного мозга, внизу - с крестцовым сплетением, вент­рально - с системами верхней и нижней полой вены и непарной вены. Любое препятствие веноз­ному оттоку в системе полой вены вызовет застой в непарной вене и набухание эпидуральных веноз­ных сплетений. Это случается при ожирении, бере­менности и при других состояниях, сопровождаю­щихся повышенным внутрибрюшным давлением (например, асцит). Лучший способ избежать крово­течения или установки иглы (катетера) в вену эпи-дуралъного сплетения - это прекратить продви­жение иглы сразу после попадания в эпидуралъное пространство по срединной линии. В эпидуральном пространстве нет артерий, но крупные артериаль­ные коллатерали проходят по самой его латераль­ной границе рядом с муфтами твердой мозговой оболочки (рис. 16-8), и при отклонении иглы от срединной линии их можно повредить. Следует напомнить, что верхние грудные и поясничные сегменты спинного мозга кровоснабжаются из ар­терии Адамкевича (рис. 16-9), которая также мо­жет быть повреждена иглой при отклонении от срединной линии.

В самых латеральных отделах эпидурального пространства находятся муфты твердой мозговой оболочки, окружающие места выхода спинномоз­говых нервов. Твердая мозговая оболочка муфт ис­тончена, через нее местный анестетик диффунди­рует в цереброспинальную жидкость, что и обеспечивает эпидуральную анестезию. Таким об­разом, при эпидуральной методике анестетик не доставляется непосредственно к нервной ткани, необходима его диффузия из места инъекции. При эпидуральной анестезии общая доза вводимого анестетика на сегмент спинного мозга значительно выше, чем при спинномозговой анестезии.

Самые крупные спинномозговые нервы L 5 и S 1 труднее всего поддаются блокаде при эпидураль­ной анестезии, поэтому при хирургических вмеша­тельствах в зоне их иннервации следует использо­вать другие методы регионарной анестезии.

^ Прикладная физиология эпидуральной анестезии

Физиологические реакции при эпидуральной ане­стезии подобны изменениям при спинномозговой анестезии; некоторые отличия рассмотрены ниже.

^ Дифференциальная блокада и сегментарная блокада

Так как можно провести эпидуральную анестезию на уровне спинного мозга (а не исключительно ниже него, как спинномозговую), а также исполь­зовать различные концентрации местных анесте­тиков, то существует возможность блокады части сегментов спинного мозга. Например, при эпиду­ральной аналгезии в акушерстве концентрация анестетика подбирается так, чтобы получить глав­ным образом симпатическую и сенсорную блока­ду в отсутствие двигательной (дифференциаль­ная блокада). Боль в первом периоде родов воспринимается нервами сегментов T X -L I и эф­фективно устраняется при сенсорной и симпати­ческой блокаде нижнегрудного и поясничного от­дела спинного мозга. Эта блокада позволяет избавить рожениц от боли до тех пор, пока пер­вый период родов не перейдет во второй. Если возникает необходимость в полной сенсорной и двигательной блокаде промежности, то ее можно обеспечить, введя более концентрированный ра­створ анестетика в эпидуральное пространство на поясничном или крестцовом уровне (табл. 16-5). Например, при использовании бупивакаина для такой мощной анестезии необходимо ввести 0,5 % раствор, в то время как концентрация менее 0,25 % обеспечивает только аналгезию и незначи­тельную моторную блокаду.

Как пример сегментарной блокады можно при­вести пункцию и установку эпидурального катете­ра в среднегрудном отделе для обеспечения анес­тезии при операциях на верхнем этаже брюшной полости (например, холецистэктомия). Введение небольших доз анестетика позволяет обеспечить сенсорную блокаду в верхних отделах брюшной полости без выраженной блокады в нижних конеч­ностях. В этом случае местный анестетик поступа­ет в эпидуральное пространство селективно на из­бранном уровне и не возникает необходимости заполнять пространство снизу вверх, как было бы необходимо при пункции на поясничном уровне.

^ Предоперационная подготовка

А. Информированное согласие. Процедура согла­сия на эпидуральную анестезию аналогична тако­вой для спинномозговой, включая информацию о возможной головной боли. Обязательно следует отметить, что риск непреднамеренного прокола твердой мозговой оболочки в опытных руках отно­сительно низок (
^ Б. Анамнез и физикальное обследование. Пред­операционное обследование соответствует прин­ципам, описанным для спинномозговой анестезии. При эпидуральной анестезии некоторые сопут­ствующие заболевания требуют проведения особо тщательного физикального и лабораторного об­следования. Например, у рожениц с преэклампси-ей высока вероятность коагулопатии (что распоз­нается по удлинению протромбинового или частичного тромбопластинового времени) и тром-боцитопении, поэтому они представляют группу повышенного риска сосудистых осложнений, обусловленных введением эпидуральной иглы и установкой катетера; следовательно, преэкламп-сия - показание для исследования тромбоцитов и коагулограммы.

При таких пороках сердца, как аортальный сте­ноз или идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз, больные не переносят резкого снижения общего периферического сосудистого сопротивления. В таких случаях либо отказывают­ся от эпидуральной анестезии, либо вводят анесте­тик очень медленно.

Характер планируемой операции также влияет на выбор методики эпидуральной анестезии. Эпи­дуральная анестезия показана при операциях на нижних конечностях, промежности, органах малого таза, тазобедренных суставах, органах нижнего (а иногда и верхнего) этажа брюшной полости: эти анатомические области соответствуют тем уровням спинного мозга, которые могут быть адекватно бло­кированы при эпидуральном введении анестетика. Вместе с тем эпидуральная анестезия не всегда обеспечивает полноценную блокаду наиболее круп­ных нервных корешков, поэтому ее использование не рекомендуется при вмешательствах в области дер-матомов L 5 и S 1 (голень и стопа). При кратковремен­ных вмешательствах на голени и стопе в случае на­личия противопоказаний к общей анестезии следует предпочесть спинномозговую анестезию.

^ В. Лабораторное исследование. Аналогично лабораторному исследованию перед спинномозго­вой анестезией.

Г. Премедикация. Премедикация перед эпиду­ральной анестезией фактически идентична преме­дикации перед спинномозговой. Одновременно роль премедикации возрастает, потому что исполь­зуется игла большего диаметра. Кроме того, эпиду-ральное пространство пунктировать труднее, чем субарахноидальное. Перед пункцией необходимо получить информированное согласие, добиться хорошего взаимопонимания с больным, ввести ан-ксиолитики и, возможно, аналгетики. Если больной недоступен контакту или возбужден, то высок риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки и даже повреждения структур ЦНС.

^ Оборудование и безопасность

Безопасность

Эпидуральную анестезию можно выполнять толь­ко при условии полного обеспечения оборудованием и лекарственными средствами, необходимыми для лечения возможных осложнений - от легкой арте­риальной гипотонии до остановки кровообращения. Эпидуральную анестезию можно выполнять поэтапно. Первый этап, проведение которого до­пускается вне "анестезиологической территории", включает пункцию эпидурального пространства и введение катетера без инъекции тест-дозы и, разу­меется, полной дозы. Даже этот этап следует про­водить в обстановке, обеспечивающей хотя бы ми-

Нимальный уровень безопасности, так как возмож­ны аллергические реакции на местный анестетик, которым инфильтрировали кожу, а также усиле­ние активности блуждающего нерва в ответ на боль. Такие меры предосторожности особенно оп­равданы в акушерстве, поскольку нарушения кро­вообращения и дыхания быстро вызывают деком­пенсацию как матери, так и плода.

Перед инъекцией необходимо удостовериться, какой препарат вводят в эпидуральное простран­ство. Эпидуральный катетер следует четко марки­ровать и не вводить в него неидентифицированных препаратов.

Оборудование

А. Иглы для эпидуральной пункции (рис. 16-14). Стандартные иглы для эпидуральной пункции обычно имеют размер 16-18 G, длину 3 дюйма (около 7,5 см), короткий скос, изогнутый конец не­большой кривизны (15-30°). Тупой срез и кривиз­на позволяют игле проходить через желтую связку, но препятствуют перфорации твердой мозговой оболочки - игла скорее отодвигает ее. Наиболее распространенный вариант известен как игла Туохи , а изогнутый конец получил название изгиб Гу­бера. Некоторые клиницисты рекомендуют нович­кам для первых попыток использовать иглу с кон­цом Губера, потому что применение иглы без изогнутого конца увеличивает риск пункции твер­дой мозговой оболочки.

Рис. 16-14. Иглы для эпидуральной пункции (эпидуральные иглы)

Другая распространенная эпидуральная игла - это игла Кроуфорда, тонкостенная, с коротким ту­пым концом, без изгиба Губера. Катетер проходит прямо через иглу, не изгибаясь. Иглу Кроуфорда следует использовать в том случае, если существу­ют затруднения в проведении катетера в эпиду-ральное пространство.

Павильоны эпидуральных игл новых одноразо­вых модификаций имеют втулки, которые облегча­ют введение катетера. Иглы, которые впервые были изготовлены с этими втулками, получили на­звание игл Скотта.

К последним разработкам относятся одноразо­вые иглы конфигурации Туохи-Губера, снабжен­ные щитком (крылышками) в месте соединения стержня иглы с павильоном. Щиток облегчает ане­стезиологу восприятие тактильных ощущений, не­обходимое для контроля положения иглы. Прото­тип известен как игла Вейсса.

Методика эпидуральной анестезии

^ А. Идентификация эпидурального пространства.

Игла попадает в эпидуральное пространство, как только ее конец проходит через желтую связку, отодвигая твердую мозговую оболочку. Возникаю­щее отрицательное давление подтверждает то мне­ние, что эпидуральное пространство представляет собой лишь потенциально существующий канал. Точная идентификация момента попадания иглы в эпидуральное пространство снижает риск по­вреждения твердой мозговой оболочки. Методы идентификации эпидурального пространства де­лятся на две основные категории: методика "утра­ты сопротивления" и методика "висячей капли". 1. Методика "утраты сопротивления" - наибо­лее распространенный способ идентификации эпидурального пространства. Проведение иглы че­рез кожу в межостистую связку ощущается как значительное сопротивление. Когда конец иглы входит в толщу межостистой связки, мандрен из­влекают и к игле присоединяют шприц, заполнен­ный воздухом или изотоническим раствором нат­рия хлорида. Если попытка ввести раствор встретит значительное сопротивление или будет невозможна, то конец иглы действительно нахо­дится в толще межостистой связки и ее можно про­двигать вперед.

Контролировать продвижение иглы можно дву­мя способами. Один состоит в том, что иглу с подсо­единенным шприцем медленно непрерывно про­двигают вперед левой рукой, а правой постоянно оказывают давление на поршень шприца. При попа­дании конца иглы в эпидуральное пространство резко снижается сопротивление и поршень внезап­но легко продвигается вперед. Второй способ зак­лючается в том, что иглу продвигают поступатель­ными движениями, за один раз подавая ее вперед на несколько миллиметров, после чего останавливают­ся и осторожно надавливают на поршень шприца, пытаясь определить по ощущениям - находится ли игла еще в толще связок, или же сопротивление уже утрачено и она попала в эпидуральное простран­ство. Второй способ быстрее и практичнее, но требу­ет некоторого опыта, чтобы вовремя остановиться и избежать перфорации твердой мозговой оболочки.

Используя методику "утраты сопротивления", можно вводить изотонический раствор натрия хлорида или воздух в зависимости от предпочте­ний анестезиолога. Имеются сообщения о том, что пузырьки воздуха могут быть причиной неполной или мозаичной блокады, но это возможно лишь при введении значительных объемов воздуха. Изо­тонический раствор натрия хлорида легко спутать с цереброспинальной жидкостью, что создает за­труднения при подозрении на непреднамеренную пункцию твердой мозговой оболочки.

^ 2. Методика "висячей капли". Иглу (лучше со щитком) вводят глубоко в межостистую связку, после чего удаляют мандрен. К павильону иглы подвешивают каплю жидкости - чаще всего изото­нического раствора натрия хлорида. Пока игла продвигается через плотные связки, капля не сме­щается. После пункции желтой связки и попада­ния конца иглы в эпидуральное пространство "ви­сячая капля" исчезает в просвете иглы под воздействием отрицательного давления. Однако, если игла окажется обтурированной, то капля не будет втягиваться из павильона в просвет иглы, и ее будут продвигать вперед вплоть до того момен­та, когда истечение цереброспинальной жидкости засвидетельствует перфорацию твердой мозговой оболочки. Следует отметить, что методику "вися­чей капли" применяют только очень опытные анес­тезиологи. Также данная методика используется для околосрединного доступа.

^ Б. Уровень пункции эпидурального простран­ства. Эпидуральная пункция может выполняться на уровне всех четырех отделов позвоночника: шейном, грудном, поясничном, крестцовом. Эпи­дуральную анестезию на уровне крестца называют каудальной, она будет рассмотрена отдельно.

^ 1. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне выполняется с использованием срединного или околосрединного доступа.

а. Срединный доступ (рис. 16-15). Больного ук­ладывают, обрабатывают область пункции раство­ром антисептика и укрывают стерильным опера­ционным бельем. Межостистый промежуток L IV -L V находится на уровне линии, соединяющей гребни подвздошных костей. Легче всего пальпи­ровать промежутки между L III -L IV и L IV -L V Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика и затем перфорируют иглой размером 18 G. В обра­зовавшееся отверстие вводят иглу для эпидураль­ной пункции и продвигают ее вперед и параллель­но выше расположенному остистому отростку (т. е. в слегка краниальном направлении). При по­падании в связочные структуры по срединной ли­нии к павильону иглы присоединяют шприц, и при подаче раствора следует удостовериться в ощуще­нии сопротивления. Очень важно ощутить сопро­тивление связок именно в этот момент, так как в противном случае может возникнуть ошибочное ощущение утраты сопротивления при случайном попадании иглы в мышечные ткани или жировые отложения, что приведет к инъекции анестетика не в эпидуральное пространство, и блокада не состо­ится. После ощущения сопротивления связок иглу продвигают вперед до входа в эпидуральное про­странство, которое идентифицируют по утрате со­противления (методику см. выше).

б. Околосрединный доступ (рис. 16-16). К око­лосрединному (парамедианному) доступу при­бегают в тех случаях, когда предшествующее хирур­гическое вмешательство или дегенеративные изменения позвоночника серьезно затрудняют ис­пользование срединного доступа. Эта методика сложнее для начинающих, потому что игла прохо­дит через мышечные ткани, минуя надостистую и межостистую связки, и ощущение сопротивления возникает только во время пункции желтой связки.

Больного укладывают, обрабатывают область пункции раствором антисептика и укрывают сте­рильным операционным бельем - все как для сре­динного доступа. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2-4 см латеральнее ниж­ней точки вышерасположенного остистого отрост­ка. Толстой иглой перфорируют кожу, в образо­вавшееся отверстие вводят эпидуральную иглу и направляют ее к срединной линии в слегка крани­альном направлении. Продвигать иглу следует с таким расчетом, чтобы она пересекла воображае­мую срединную линию на глубине 4-6 см от по­верхности. После того как игла пройдет через кожу, к ней присоединяют шприц; по мере прохождения через мышечные ткани будет ощущаться не­которое сопротивление подаваемому из шприца раствору. Это незначительное сопротивление сле­дует верифицировать неоднократно, пока внезап­ное возрастание сопротивления не засвидетель­ствует попадание в желтую связку.

Рис. 16-15. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: срединный доступ

Рис. 16-16. Эпидуральная анестезия на поясничном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Помимо сопротивления, попадание в желтую связку вызывает характерное ощущение чего-то жесткого, грубого. Неожиданное ощущение поте­ри сопротивления по мере продвижения через желтую связку означает, что игла попала в эпиду-ральное пространство. Трудности, связанные с проведением стандартного эпидурального катете­ра через иглу Туохи, могут быть обусловлены соче­танием изогнутого конца иглы с углом околосре­динного доступа, что придает слишком косое направление продвижению катетера. Учитывая эти факторы, некоторые анестезиологи предпочи­тают использовать при околосрединном доступе на поясничном уровне прямую иглу Кроуфорда.

^ 2. Эпидуральная анестезия на грудном уровне технически сложнее, чем на поясничном, а риск по­вреждения спинного мозга выше. Поэтому очень важно, чтобы до проведения торакальной эпиду­ральной анестезии анестезиолог в совершенстве ов­ладел срединным и околосрединным доступом для пункции эпидурального пространства на пояснич­ном уровне. Так как остистые отростки грудных по­звонков наклонены вниз и частично перекрывают друг друга, эпидуральную анестезию в грудном от­деле чаще выполняют с помощью околосрединного доступа, хотя иногда используют и срединный.

а. Срединный доступ (рис. 16-17). Оба доступа для торакальной эпидуральной анестезии обеспечи­вают блокаду дерматомов, соответствующих сег­ментам спинного мозга в области введения анесте­тика. Межостистые промежутки в этом отделе лучше всего идентифицируются в положении боль­ного сидя. В верхнем грудном отделе остистые от­ростки позвонков наклонены под более острым уг­лом, поэтому иглу здесъ следует направлять более краниалъно. Толщина надостистой и межостистой связки значительно меньше, чем в поясничном от­деле, так что желтая связка здесь обычно находится на глубине не более чем 3-4 см от поверхности кожи. Внезапная утрата сопротивления свидетель­ствует о попадании в эпидуральное пространство. При пункции эпидуральной) пространства крани-альнее поясничного отдела возможен прямой кон­такт со спинным мозгом. Если при попытке пункции эпидуралъного пространства возникла интенсивная жгучая болъ, следует подумать прежде всего о пря­мом контакте иглы со спинным мозгом и рекоменду­ется немедленно извлечь иглу. Повторные контакты с костью без попадания в связки или эпидуральное пространство являются показанием к использова­нию околосрединного доступа.

Рис. 16-17. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: срединный доступ

б. Околосрединный доступ (рис. 16-18). Иден­тифицируются межостистые промежутки, кожу инфильтрируют раствором местного анестетика на 2 см латеральнее нижней точки вышерасполо­женного остистого отростка. Иглу вводят почти перпендикулярно к коже, под небольшим углом к срединной линии (10-15°) до контакта с плас­тинкой или ножкой позвонка. После этого иглу оттягивают назад и направляют немного краниаль-нее в попытке избежать контакта с пластинкой по­звонка. Если это получается, то конец иглы должен находиться в контакте с желтой связкой. К игле присоединяют шприц и ее продвигают вперед, ис­пользуют методику потери сопротивления или висячей капли. В отличие от околосрединного дос­тупа в поясничном отделе, расстояние, которое должна преодолеть игла в грудном отделе до пере­сечения желтой связки, гораздо короче, эпиду­ральное пространство достигается быстрее.

^ 3. Эпидуральная анестезия на шейном уровне (рис. 16-19). На уровне шейного отдела позвоноч­ника эпидуральную пункцию выполняют в поло­жении больного сидя с согнутой шеей. Эпидураль­ную иглу вводят по средней линии, как правило, в межостистом промежутке C V -C VI или C VI -C VII , и продвигают почти горизонтально в эпидураль­ное пространство, которое идентифицируют с по­мощью методики "утраты сопротивления" или, чаще, "висячей капли".

Рис. 16-18. Эпидуральная анестезия на грудном уровне: парамедианный (околосрединный) доступ

Рис. 16-19. Эпидуральная анестезия на шейном уровне: срединный доступ

^ Стратегия инъекции местного анестетика в эпидуральное пространство

Введение местного анестетика в эпидуральное пространство неизменно начинается с инъекции тест-дозы. С этой целью обычно применяют 3- 5 мл местного анестетика (например, лидокаина) в сочетании с адреналином в пропорции 1: 200 000. Тест-дозу можно вводить как через пункционную иглу, так и через катетер. Теоретически предвари­тельная инъекция местного анестетика через иглу несколько растягивает эпидуральное простран­ство, что облегчает проведение катетера. С другой стороны, не исключено, что предварительное вве­дение анестетика через иглу может завуалировать парестезии во время проведения катетера. Клини­ческий опыт показывает, что тест-дозу можно вво­дить как через иглу, так и через катетер, обе такти­ки характеризуются высокой степенью удачной установки катетера и минимальным риском по­вреждения нервных структур. Если тест-доза по­пала в кровеносный сосуд, то спустя 30-60 с часто­та сердечных сокращений увеличится на 20 %. При инъекции в субарахноидалъное пространство в те­чение 3 мин разовьются симптомы спинномозговой анестезии.

Введение местного анестетика дробными доза­ми - важная мера безопасности при эпидуральной анестезии. Многие анестезиологи считают, что после тест-дозы следует вводить не более 5 мл анестетика одномоментно, и каждая последующая инъекция должна выполняться после предвари­тельной аспирационной пробы, чтобы не пропус­тить случайного повреждения твердой мозговой оболочки или сосуда. Уменьшение разовой дозы до 5 мл и соблюдение интервала между инъекциями не менее 3-5 мин значительно уменьшает выра­женность осложнений при непреднамеренном вве­дении местного анестетика в субарахноидальное пространство или кровеносный сосуд. Попадание 5 мл анестетика в субарахноидальное простран­ство может привести к относительно высокой суб-арахноидальной блокаде, но в любом случае это предпочтительней, чем продолжительная тоталь­ная спинномозговая блокада при случайном введе­нии всей расчетной дозы.

^ Выбор местного анестетика

Выбор анестетика и его концентрации зависит от характера и продолжительности предстоящей опе­рации, а также от желаемой интенсивности сенсор­ной и моторной блокады (табл. 16-5). Как и при спинномозговой анестезии, добавление опиоидов к местным анестетикам потенцирует эпидураль­ную анестезию (гл. 18). Применение катетера позволяет использовать анестетики как короткого, так и длительного дей­ствия. Если используется методика однократной инъекции, то применяют анестетики средней про­должительности или длительного действия. На­пример, ортопедические вмешательства на ниж­них конечностях требуют полной сенсорной блокады в сочетании с умеренной или выраженной моторной блокадой. Это можно обеспечить с помо­щью следующих анестетиков: 3 % раствор хлоро-прокаина, для которого характерно быстрое нача­ло действия, полная сенсорная и выраженная моторная блокада; 1,5-2 % раствор лидокаина или мепивакаина - при средней скорости развития эф­фекта они обеспечивают хорошую сенсорную и мо­торную блокаду; 0,5-0,75 % раствор бупивакаина начинает действовать медленно, характеризуется глубокой сенсорной блокадой pi моторной блока­дой различной степени. Более низкие концентра­ции бупивакаина не подходят для вмешательств, где требуется адекватная моторная блокада.

^ Факторы, влияющие на эпидуральную анестезию Дозировка

Точная доза местного анестетика при эпидураль­ной анестезии зависит от многих факторов, но в уп­рощенном виде она составляет 1-2 мл раствора анестетика на каждый сегмент спинного мозга, ко­торый необходимо блокировать. Это означает, на­пример, что при пункции на поясничном уровне необходим большой объем анестетика, чтобы обес­печить сенсорную и моторную блокаду при вмеша­тельстве на органах брюшной полости. И наоборот, для сегментарной блокады достаточно меньшей дозы - примеры включают анестезию на пояснич­ном уровне для обезболивания в родах, анестезию на среднегрудном уровне для обезболивания после операций на органах верхнего этажа брюшной по­лости или после торакальных вмешательств.

Доза анестетика колеблется в рекомендуемых пределах, потому что действие препарата внутри эпидурального пространства носит не вполне предсказуемый характер. Кроме того, объем и кон­фигурация эпидурального пространства весьма ва-риабельны и изменяются с возрастом. Предполагается, что при эпидуральной анесте­зии у местного анестетика есть две анатомические точки приложения: 1) расположенные эпидураль-нонервные корешки и спинномозговые узлы, куда препарат поступает после диффузии через меж­позвоночные отверстия; 2) субарахноидальное пространство, куда препарат поступает либо путем диффузии через твердую мозговую оболочку, либо через дуральные муфты в межпозвоночных отверстиях, либо через эпидуральный лимфатический ствол.

Доза местного анестетика определяется объе­мом и концентрацией введенного раствора. Если при одной и той же дозе варьировать объем и концент­рацию раствора, то физиологическая реакция на введение анестетика может изменяться. При боль­шом объеме и низкой концентрации местный анес­тетик вызовет сенсорную блокаду на высоком уров­не и слабо выраженную моторную блокаду, в то время как малые объемы концентрированного анес­тетика, наоборот, приведут к мощной сенсорной и моторной блокаде на низком уровне. При низких концентрациях моторная блокада практически не достигается, поэтому слабоконцентрированные ра­створы предназначены для сенсорной блокады.

Катетеризация эпидурального пространства позволяет вводить расчетную дозу дробно, в не­сколько приемов.

Эффективность эпидуральной анестезии выяв­ляют отдельно по каждой модальности. Симпати­ческую блокаду оценивают по кожной температуре, сенсорную - с помощью укола иглой, двигатель­ную - по шкале Бромэджа. Шкала Бромэджа опре­деляет возможность полного сгибания в коленном и голеностопном суставах как "отсутствие блокады", возможность полного сгибания в коленном суставе и неспособность поднять выпрямленную ногу как "частичную блокаду", неспособность согнуть ногу в колене при сохраненном сгибании стопы как "по­чти полную блокаду", и отсутствие движений в нижней конечности как "полную блокаду".

Повторные дозы препарата следует вводить до того момента, когда интенсивность блокады умень­шится и больной начнет испытывать боль. Для оп­ределения этого момента лучше всего подходит оценка уровня сенсорной блокады. При эпидураль­ной анестезии характерной особенностью каждого анестетика является "время двухсегментарной рег­рессии", т. е. промежуток времени, необходимый для снижения максимального уровня сенсорной блокады на два сегмента (дерматома, табл. 16-6). По истечении времени двухсегментарной регрес­сии следует ввести одну треть или половину от первоначальной дозы анестетика. Некоторые анесте­зиологи предпочитают вводить повторные дозы че­рез определенный временной интервал, не дожида­ясь клинических изменений и руководствуясь собственным опытом работы с препаратом, но та­кой подход вследствие вариабельности реакции может привести к слишком высокому или, наобо­рот, слишком низкому уровню блокады.

^ ТАБЛИЦА 16-6. Время двухсегментарной регрессии

Возраст

Дозу, необходимую для достижения адекватного уровня анестезии, снижают у пожилых пациентов в связи с уменьшением у них объема или растяжимо­сти эпидуралъного пространства. Одна и та же доза или объем препарата у пожилого пациента вызовет более высокую блокаду, нежели у молодого. Титро­вание дозы в зависимости от клинического эффек­та - лучший способ адекватного обеспечения эпи­дуральной анестезии у лиц пожилого возраста.

^ Масса тела и рост

При эпидуральной анестезии у взрослых не суще­ствует четкой корреляции между массой тела и распространением анестетика в краниальном на­правлении. Возможное исключение из этого пра­вила - лица с выраженным ожирением, у которых снижение объема эпидурального пространства требует уменьшения дозы.

Рост больного, напротив, оказывает некоторое влияние на краниальное распространение анесте­тика в эпидуральном пространстве. При росте ниже 150 см следует вводить анестетик из расчета 1 мл на сегмент, в то время как у более высоких больных дозу увеличивают до 2 мл на сегмент. Су­ществуют достаточно сложные расчеты дозы для больных выше 150 см, но на практике сначала вво­дят среднерасчетную начальную дозу, а последую­щие дозы титруют по клиническому эффекту.

^ Положение больного

Раньше считали, что положение больного во время введения анестетика может иметь значение для распространения препарата в эпидуральном про­странстве вследствие воздействия силы тяжести или в результате изменения размеров самого про­странства. Последующие исследования показали, что различия в клиническом эффекте обусловле­ны, скорее всего, индивидуальными особенностя­ми конфигурации эпидурального пространства, а не положением больного.

При хирургических вмешательствах в зоне ин­нервации крупных нервов L 5 -S I и S 2 следует учи­тывать, что если вводить анестетик в положении пациента сидя (это можно сделать однократно че­рез иглу), то большое количество препарата непос­редственно воздействует на корешки, что увеличи­вает вероятность успешной блокады.

Вазоконстрикторы

Эффекты от введения вазоконстрикторов в эпиду-ральное пространство не очень хорошо изучены. При добавлении адреналина к бупивакаину время двухсегментарной регрессии не увеличивалось, тогда как при добавлении адреналина к лидокаину или мепивакаину многие анестезиологи отмечают явное увеличение продолжительности действия. При эпидуральной анестезии применяют высокие дозы местных анестетиков. Добавление вазоконст­рикторов в раствор местного анестетика уменьша­ет абсорбцию анестетика в системный кровоток и сочетанные осложнения, а также ограничивает слишком краниальное распространение анестети­ка. Кроме того, вазоконстрикторы улучшают каче­ство блокады.

рН растворов местных анестетиков

Коммерчески доступные растворы местных анес­тетиков имеют рН от 3,5 до 5,5, что обусловлено требованием химической стабильности и асепти­ки. Будучи слабыми основаниями, при таком рН они существуют главным образом в ионизирован­ной форме. В то время как концентрация ионизи­рованной фракции определяет распространение анестетика в эпидуральном пространстве, от кон­центрации неионизированной фракции зависят поступление анестетика через мембрану нервных клеток и, следовательно, быстрота наступления эффекта. Эти закономерности привели к созданию различных модификаций растворов местных анес­тетиков, включая карбонирование и добавление бикарбоната натрия с целью повышения рН ра­створа до физиологического непосредственно пе­ред инъекцией. Возникающее увеличение концент­рации неионизированной фракции приводит к ускорению наступления эффекта и, возможно, к уг­лублению блокады. Такой подход используют для анестетиков, растворы которых не теряют своих свойств при увеличении рН до физиологического, к их числу относятся лидокаин, мепивакаин и хло-ропрокаин. Раствор бупивакаина, напротив, пре-ципитирует при рН выше 6,8.

^ Неэффективная эпидуральная анестезия

Успешность эпидуральной анестезии зависит от многих факторов. Слабая сенсорная блокада на низком уровне может быть обусловлена недостаточной начальной дозой или объемом анестетика, или же слишком ранним началом операции, когда между инъекцией и хирургическим разрезом про­шло мало времени и анестетик не успел распреде­литься.

Иногда причиной неэффективной анестезии может быть мозаичная блокада. Анатомия эпиду-рального пространства вариабельна, некоторые исследователи даже обнаружили в нем перего­родку, расположенную по срединной линии. Даль­нейшие исследования подтвердили такую воз­можность, но ткань перегородки оказалась проницаемой и не представляющей барьера для диффузии. Введение катетера более чем на 4 см за пределы иглы может привести к отклонению его от средней линии или к миграции в область муфты твердой мозговой оболочки, что чревато неадек­ватным или односторонним распределением анес­тетика в эпидуральном пространстве. Если такое случилось, то больного следует повернуть на бок, соответствующий стороне неадекватной анесте­зии, и повторить инъекцию: этот маневр иногда по­зволяет разрешить проблему. Неэффективность эпидуральной анестезии может проявляться как слабая двигательная блокада, в этом случае следу­ет увеличить концентрацию анестетика или поме­нять его на другой препарат.

Одной из причин неэффективной эпидураль­ной анестезии является недостаточная блокада крестцовых сегментов, особенно при вмешатель­ствах на дистальных отделах нижних конечностей. Вероятные причины рассмотрены выше и обуслов­лены большим диаметром нервных корешков. Вве­дение первой дозы анестетика в положении боль­ного сидя позволяет свести к минимуму эту проблему. Если недостаточная блокада крестцовых сегментов оказалась выявленной уже после обра­ботки операционного поля, то подъем головного конца операционного стола и повторная инъекция анестетика иногда позволяют углубить блокаду.

Висцеральные боли во время операций на брюшной полости связаны с раздражением брю­шины. Даже если для операций на нижнем этаже брюшной полости достаточно блокады нижне­грудных сегментов, то при высокой вероятности тракции и стимуляции внутрибрюшных структур (например, паховой связки, семенного канатика) следует дополнительно блокировать верхнегруд­ные сегменты.

Трудная или неэффективная эпидуральная ане­стезия может быть обусловлена некоторыми техни­ческими факторами. При непреднамеренной пунк­ции твердой мозговой оболочки нужно извлечь иглу и выполнить пункцию на другом уровне. Иногда в подобном случае, используя подходящий ра­створ местного анестетика, можно провести спин­номозговую анестезию. Возможна перфорация твердой мозговой оболочки катетером при правиль­ном положении иглы. Это верифицируется истече­нием спинномозговой жидкости: анестезиолог может использовать катетер для длительной спин­номозговой анестезии или удалить катетер и выпол­нить эпидуральную пункцию вновь.

Редко встречающееся, но очень коварное явле­ние - катетеризация субдурального пространства. Вероятно, это происходит при частичной пункции твердой мозговой оболочки, когда цереброспиналь­ная жидкость не попадает в просвет иглы, но вводи­мый катетер проходит в субдуральное простран­ство. Цереброспинальная жидкость не может быть аспирирована. Последствия случайного введения анестетика в субдуралъное пространство чрезвы­чайно варьируются. Имеются сообщения об очень высокой односторонней блокаде с выпадением ка­кой-либо модальности, несмотря на полную анесте­зию с противоположной стороны. Например, опи­саны полная сенсорная блокада в отсутствие двигательной и полная моторная блокада при не­значительной сенсорной. Начало действия медлен­ное и эффект не соответствует количеству вводимо­го анестетика. В отсутствие миелографии диагноз можно поставить только методом исключения.

Другой технической ошибкой, приводящей к не­эффективной эпидуральной анестезии, является ка-нюляция эпидуральной вены иглой или катетером. Если произошла пункция вены иглой, то ее удаляют и пункцию повторяют. Если из катетера аспирирует-ся кровь, то его следует подтянуть, промыть изото­ническим раствором натрия хлорида и провести по­вторную аспирацию. Обычно катетер не проходит далеко в просвет вены. Введение тест-дозы анестети­ка с адреналином позволяет быстро распознать внутривенное расположение катетера по характер­ной реакции симпатической нервной системы.

Еще одна причина неэффективной эпидураль­ной блокады - ложное ощущение утраты сопро­тивления. У некоторых молодых людей связки по­звоночника мягкие и сопротивление инъекции не столь отчетливо, как обычно. Анестезиолог может ошибочно полагать, что игла вошла в эпидураль-ное пространство, в то время как она находится в межостистой связке. У больного может быть кис-тозная дегенерация ткани связок и попадание иглы в эту область может ощущаться как утрата сопро­тивления. Подобным же образом ложное ощуще­ние утраты сопротивления может возникать при попадании иглы в мышечный массив при отклоне­нии от срединной линии.

Осложнения

Многие осложнения, наблюдаемые при спинно­мозговой анестезии, возникают и при эпидураль­ной. Ниже представлены некоторые специфичес­кие осложнения эпидуральной анестезии.

^ Головная боль

Так как при эпидуральной пункции применяются иглы достаточно большого диаметра, то риск появ­ления головной боли при непреднамеренной пунк­ции твердой мозговой оболочки чрезвычайно вы­сок и варьируется от 40 до 80 %. Некоторые исследователи указывают, что установка эпиду­ральной) катетера на другом уровне после случай­ной пункции твердой мозговой оболочки снижает риск возникновения головной боли на 50 %. Иног­да для лечения требуется эпидуральное пломбиро­вание кровью.

^ Осложнения, сочетанные с гепаринотерапией

Если игла или катетер случайно введены в эпиду­ральную вену и при аспирации получена кровь, то на какое-то время следует отказаться от гепарино-терапии. При исследовании большой группы больных, которым устанавливали эпидуральный катетер и в последующем проводили гепариноте-рапию, было установлено, что в отсутствие крови в аспирационной пробе риск развития неврологи­ческих осложнений, сочетанных с кровотечением, чрезвычайно низок. Риск возникновения ослож­нений уменьшается при тщательном наблюдении и мониторинге в послеоперационном периоде. Внезапная утрата чувствительности или двига­тельной активности, восстановившейся после ане­стезии, а также потеря тонуса сфинктеров мо­гут быть обусловлены эпидуральной гематомой. Если в послеоперационном периоде на фоне гепа-ринотерапии применяют пролонгированную эпи­дуральную аналгезию, то следует периодически прекращать введение анестетика и оценивать не­врологический статус.

Если больному с эпидуральным катетером не­обходимо проводить интраоперационную и после­операционную гепаринотерапию, то необходимо решить, как удалить катетер без риска развития эпидурального кровотечения. Возможным реше­нием является следующая последовательность ме­роприятий (ее необходимо обсудить с хирургами): кратковременная отмена гепарина, удаление кате­тера, подтверждение отсутствия кровоизлияния в ЦНС, возобновление гепаринотерапии.

Инфекция

Катетеризация эпидурального пространства требу­ет тщательного соблюдения методики. Место пунк­ции необходимо осматривать, регулярно менять по­вязки; вводить растворы и манипулировать с катетером следует в асептических условиях. Симп­томы менингита - ригидность затылочных мышц, лихорадка, озноб - требуют немедленной верифика­ции диагноза и соответствующего лечения во избе­жание тяжелых осложнений, Эпидуралъный абс­цесс - это опасное для жизни осложнение, требующее немедленного хирургического вмеша­тельства, может проявляться снижением сенсорной или двигательной активности ниже уровня абсцесса.

^ Каудальная анестезия

Каудальное пространство - это крестцовый отдел эпидурального пространства. Доступ к нему осуще­ствляется через крестцовую щель - срединно распо­ложенный костный дефект в самой нижней части крестца. Крестцовая щель прикрыта не костью, а плотной соответ­ствующей надостистой и межостистой связкам в по­ясничном, грудном и шейном отделах позвоночника. Крестцово-копчиковая связка плотно прилегает к желтой связке, так что различия в плотности между двумя этими связками при проведении иглы не опре­деляются, в отличие от других отделов позвоночника.

Показания

Каудальная анестезия показана при хирургичес­ких вмешательствах и акушерских процедурах на промежности и крестцовой области, например в аноректальной зоне. Каудальная анестезия осо­бенно хорошо подходит для операций вблизи зад­непроходного отверстия, потому что их часто вы­полняют в положении больного на животе, и мощную сенсорную блокаду крестцовых дермато-мов можно обеспечить без избыточного краниаль­ного распространения анестетика. Раньше кау-дальную анестезию применяли в акушерстве для аналгезии промежности как часть "двухкатетерной методики": для сегментарной аналгезии в первом периоде родов устанавливали эпидуральный кате­тер в поясничном отделе, для сегментарной анал­гезии промежности во втором периоде родов - ка­тетер в каудальном пространстве. В настоящее время эта методика почти полностью уступила место изолированной катетеризации эпидурально­го пространства на поясничном уровне, которая технически проще и легче переносится роженицей.

Каудальная анестезия находит широкое приме­нение в педиатрии, главным образом для обезболи­вания в послеоперационном периоде после вмеша­тельств на нижних конечностях, промежности, мужских наружных половых органах, органах нижнего отдела брюшной полости. У детей кау-дальную анестезию проводить проще, потому что крестцовая щель легко пальпируется, а крестцово-копчиковая связка не подверглась кальцинозу и дегенеративным изменениям.

Противопоказания

Противопоказания к каудальной анестезии такие же, как и к другим видам центральной блокады. Близость перианалъной области требует исклю­чить инфекцию кожи и подкожной клетчатки: даже подозрение на инфекцию является абсолютным про­тивопоказанием к каудальной анестезии. Пролежни в области крестца также являются противопоказа­нием из-за риска распространения инфекции на центральную нервную систему. Выраженное ожи­рение затрудняет идентификацию крестцовой щели и крестцово-копчиковои связки, являясь поэтому относительным противопоказанием.

^ Анатомия каудальной анестезии

Крестец состоит из пяти сросшихся крестцовых позвонков. Краниально крестец соединяется с пя­тым поясничным позвонком, каудально -- с копчи­ком. На передней поверхности крестца по обеим сторонам от средней линии располагаются перед­ние крестцовые отверстия, через которые выходят крестцовые нервы. На задней поверхности крестца открываются задние крестцовые отверстия, они меньше передних и полностью закрыты мышцами (рис. 16-20). Рудименты остистых отростков с пер­вого по четвертый сегмент представлены бугорка­ми, а вместо остистого отростка пятого сегмента находится вдавление - крестцовая щель.

Существует много вариантов анатомического строения крестца. ^ Важная деталь для анестезио­лога: у 5-10 % людей крестцовая щель отсут­ствует, и у них проведение каудалъной анестезии невозможно. Крестцовая щель закрыта крестцово-копчиковой связкой, которую при выполнении каудальной анестезии перфорируют иглой (рис. 16-21).

Рис, 16-20. Дорсальная поверхность крестца

Вентральнее крестцово-копчиковой связ­ки находится крестцовый канал. Расположенный внутри крестца канал содержит дуральный мешок (который у взрослых обычно заканчивается на уровне второго крестцового сегмента, редко про­должаясь ниже), а также передние и задние крест­цовые нервы и спинномозговые узлы, заключен­ные в дуральные муфты. Подобно эпидуральному пространству поясничного отдела, крестцовый ка­нал заполнен венозным сплетением и рыхлой со­единительной тканью. Вентрально от канала на­ходится мощный костный массив крестца. При случайном попадании пункционной иглы в кост­ный мозг инъекция анестетика может вызвать токсическую реакцию, потому что в этом случае препарат быстро поступает в кровоток.

^ Физиология каудальной анестезии

Физиологический эффект каудальной блокады практически идентичен действию эпидуральной анестезии на поясничном уровне. Выраженность блокады находится в зависимости от достигнуто­го уровня анестезии, который в свою очередь оп­ределяется объемом анестетика. Теоретически, введя при каудальном доступе очень большой объем анестетика, можно добиться блокады сред-негрудных и даже верхнегрудных сегментов. В подобном случае физиологический эффект неотличим от эпидуральной анестезии на пояс­ничном уровне. Чрезвычайная вариабельность анатомии крестца - особенно конфигурации кре­стцового канала - практически исключает воз­можность высокой эпидуральной анестезии из крестцового доступа.

Рис. 16-21. Каудальная блокада

Методика каудальной анестезии Безопасность

Информированное согласие, предоперационное обследование (анамнез, физикальное и лаборатор­ное исследование), премедикацию проводят так же, как и при эпидуральной анестезии, на пояснич­ном уровне.

Оборудование

В отличие от эпидуральной анестезии на пояснич­ном уровне, требования к оборудованию менее строги. У взрослых применяют иглы длиной 1,5-2 дюйма (3,8-5 см) размером 22 G; для длитель­ной анестезии используют внутривенный катетер размером 20-22 G, который вводят по методике "катетер на игле". Применение эпидуральной иглы Туохи в принципе возможно, но ее большой размер затрудняет попадание в крестцовый канал. Если же пункция иглой Туохи удалась, то через нее можно ввести стандартный эпидуральный ка­тетер.

Пункция

Больного укладывают на живот, и операционный стол изгибают таким образом, чтобы голова и ноги были расположены ниже тазобедренных суставов. Альтернативой является "поза эмбриона", един­ственно возможная для беременных. Крестцовую область обрабатывают антисептиком, и в стериль­ных условиях пальцами недоминантной руки врач пытается прощупать крестцовую щель (рис, 16-21). Сразу после того как удается пропальпировать крестцовую щель, инфильтрируют кожу раство­ром местного анестетика. Пункцию осуществляют 2-дюймовой иглой размера 20-22 G, которую вво­дят перпендикулярно к коже до соприкосновения со связкой (это ощущается как увеличение сопро­тивления). В этой точке иглу разворачивают из угла 90° до угла 45° к поверхности кожи и продви­гают через связку. Когда возникает ощущение ут­раты сопротивления, иглу опускают параллельно коже и продвигают еще на 1-2 см, что гарантирует попадание в крестцовое эпидуральное простран­ство без риска повреждения дурального мешка. Ра­створ анестетика вводят из расчета 1-2 мл на каж­дый сегмент. Для заполнения крестцового канала требуется не менее 12-15 мл раствора, принимая в расчет широкие передние крестцовые отверстия, через которые изливается анестетик. Часто приме­няют дозы выше рекомендованных, потому что при анестезии на этом уровне редко возникают ге-модинамические расстройства.

У детей методику немного модифицируют. Пос­ле обработки кожи крестцовую щель обычно легко пальпируют как ямку С-образной формы. Пальцы недоминантной руки располагают выше крестцовой щели, несколько оттягивая ее в краниальном на­правлении, иглу вводят перпендикулярно коже до соприкосновения со связкой, затем угол наклона со­кращают до 45°, проходят связку и, опустив иглу по­чти параллельно коже, вводят ее в крестцовый капал на глубину 1-2 см. Важно избегать глубокого введе­ния иглы и соблюдать угол наклона, так как в про­тивном случае возможно повреждение дурального мешка или передней стенки крестцового канала. Крестец у детей оссифицирован не полностью, и случайная инъекция в его вещество приведет к появ­лению анестетика в крови в высокой концентрации.

Осложнения

Осложнения подобны тем, которые встречаются при эпидуральной испинномозговой анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике, кото­рое тем не менее возможно, повреждение головки плода пункционной иглой и даже инъекция в нее анестетика. Важно тщательно соблюдать асептику, так как инфекции могут повлечь за собой очень тя­желые осложнения.

^ Случай из практики: непреднамеренная пункция твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии

Спортсменка, 26 лет, без сопутствующих заболе­ваний доставлена в операционную в связи с ост­рым разрывом передней крестообразной связки колена для проведения пластики. Больная заяви­ла, что предпочитает регионарную анестезию и послеоперационную аналгезию, поэтому анесте­зиолог запланировал длительную эпидуральную анестезию 2 % раствором мепивакаина с адрена­лином. В положении сидя после обработки места пункции анестетиком была введена игла Туохи размером 18 G, использовалась методика утраты сопротивления. После кратковременного ощуще­ния утраты сопротивления из иглы началось сво­бодное истечение цереброспинальной жидкости.

^ Каков предполагаемый диагноз?

Исходя из вышеизложенного, можно констатиро­вать непреднамеренную пункцию твердой мозго­вой оболочки эпидуральной иглой.

^ Какова распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?

Распространенность непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной ане­стезии составляет приблизительно 1-2 %. Риск выше во время обучения врача и снижается по мере приобретения им опыта.

^ Какой должна быть тактика анестезиолога в данной ситуации?

Существует несколько вариантов. Во-первых, можно извлечь иглу, пунктировать эпидуральное пространство в другом межостистом промежутке, установить катетер и продолжать запланирован­ную анестезию. Исследования показывают, что при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки установка эпидурального катетера на другом уровне снижает риск появления постпунк-ционной головной боли на 50 %. Установленный катетер можно использовать не только для обеспе­чения анестезии, но и для введения изотоническо­го раствора натрия хлорида, что снижает риск постпункционной цефалгии. Эта тактика имеет не­достаток (главным образом теоретический) - не­которое количество местного анестетика может проникать в субарахноидальное пространство че­рез дефект в твердой мозговой оболочке. Попада­ние анестетика в субарахноидальное пространство вызывает блокаду выше ожидаемой, хотя обычно этого не происходит.

Во-вторых, можно трансформировать эпиду­ральную анестезию в спинномозговую, применяя такие анестетики, как бупивакаин и тетракаин. Следует помнить, что диаметр эпидуральной иглы велик, поэтому после инъекции анестетика иглу с присоединенным шприцем следует некоторое время удерживать в этом же положении во избежа­ние значительной потери анестетика через прокол и снижения эффекта.

^ Что можно предпринять для профилактики постпункционной головной боли?

Значительный дефект твердой мозговой оболоч­ки у молодой женщины сочетан с очень высоким риском постпункционной цефалгии. Ранее было отмечено, что чем больше диаметр пункционного отверстия, тем интенсивнее головные боли. Кон­сервативные мероприятия состоят в назначении 24-часового постельного режима по окончании операции, слабительных средств для профилак-

Тики напряжения мышц живота, в массированной инфузионной терапии с целью увеличения выра­ботки цереброспинальной жидкости и, возможно, использовании бандажа-набрюшника. Существу­ют различные мнения относительно профилакти­ки головной боли у таких больных. Так, одно из предложений заключается в болюсном, постоян­ном или комбинированном введении изотоничес­кого раствора натрия хлорида через эпидураль-ный катетер в течение 24 ч. Предполагается, что давление введенной жидкости противодействует истечению цереброспинальной жидкости из де­фекта твердой мозговой оболочки.

Другое предложение - уже описанная ранее процедура введения аутокрови через эпидураль-ный катетер в ближайшем послеоперационном пе­риоде. Существует вероятность, что воспалитель­ная реакция в месте дефекта будет вялой (поскольку прошло слишком мало времени) и ад-гезия тромбоцитов при введении крови не возник­нет. Таким образом, эффективность немедленного эпидурального пломбирования кровью ниже, чем выполненного по истечении 24 ч после пункции.

^ Какова клиническая картина постпункционной цефалгии?

Для постпункционной цефалгии характерны фронтальная локализация в лобной области и постуральный характер. Боль может сопровож­даться выраженной тошнотой, рвотой, нарушения­ми равновесия и, реже, симптомами поражения проводящих путей спинного мозга. Головная боль значительно уменьшается в положении лежа на спине. Симптомы мучительны, редко проходят без лечения. Часто бывает трудно отдифференциро-вать постпункционную цефалгию средней интен­сивности от головной боли, вызванной какими-либо иными причинами. По данным акушеров, распространенность головной боли средней интен­сивности после спинномозговой анестезии не выше, чем после общей. У рожениц причинами го­ловной боли могут быть жесткий операционный стол, стрессовое действие родов и многие другие факторы. Иногда бывает сложно отдифференци-ровать постпункционную цефалгию от головной боли миофасциального происхождения. Вместе с тем истинную тяжелую постпункционную це­фалгию трудно перепутать еще с чем-либо.

^ В чем состоит лечение постпункционной цефалгии?

Консервативное лечение включает постельный ре­жим, инфузию жидкости, назначение смягчающих каловые массы слабительных во избежание напря­жения мышц живота при дефекации и, возможно, использование бандажа-набрюшника. Также мо­жет быть эффективен кофеин, назначенный внутрь или внутривенно. В отсутствие улучшения в течение 24 ч показа­на более активная тактика. Методом выбора стано­вится эпидуральное пломбирование кровью, кото­рое выполняется иглой Туохи размером 18 G. В эпидуральное пространство того же межпозво­ночного промежутка, где была непреднамеренно пунктирована твердая мозговая оболочка, вводят до 15 мл крови, взятой из вены больного в стериль­ных условиях. После выполнения процедуры больной должен лежать на спине и получать мас­сированную инфузию жидкости. Эффективность эпидуральной) пломбирова­ния кровью достигает 95 %, при повторной проце­дуре - более 99 %.

^ Как снизить риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки при эпидуральной анестезии?

Описано много способов выполнения эпидураль­ной анестезии, большинство из них разработано

Именно для снижения риска перфорации твердой мозговой оболочки. При использовании методики потери сопротивления важно, чтобы поршень со­вершенно свободно двигался в цилиндре шприца. Важно уметь хорошо различать специфические ощущения от попадания иглы в желтую связку, так как она прилегает непосредственно к эпидураль-ному пространству. Попав в эпидуральное про­странство, нельзя продвигать иглу вперед, крутить или смещать любым другим образом, потому что конец иглы находится рядом с твердой мозговой оболочкой и любое неосторожное движение может привести к перфорации. Надо предупредить боль­ного о необходимости воздержаться от глубокого дыхания, кашля, резких движений.

Избранная литература

Cousins M. J., Bridenbaugh P. О. Neuroblockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Lippincott, 1992.

Greene N. M. Physiology of Spinal Anesthesia, 4th ed. Williams & Wilkins, 1993.

Katz J. Atlas of Regional Anesthesia, 2nd ed. Appleton & Lange, 1994.