Для мышления детей шизофреников характерны. Мышление при шизофрении

Прочитано - 14544 раз

В переводе с греческого shiso - расщепляю, frenio - душа. Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов).

Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе.

Современная систематика форм течения шизофрении:
. непрерывнотекущая шизофрения,
. приступообразно-прогредиентная (шубообразная);
. рекуррентная (периодическое течение - наиболее благоприятный вариант).

По темпу течения процесса выделяют:
. малопрогредиентную;
. среднепрогредиентную;
. злокачественную.

При шизофрении отмечаются различные по выраженности психических нарушений клинические симптомы (знаки) и синдромы (совокупность нескольких симптомов). Основными для диагностики являются негативные симптомы (минус-симптомы: нарушение мышления и эмоционально-волевой сферы). Позитивные симптомы (плюс-симптомы) при непрерывном течении шизофрении нарастают в определенной последовательности:

Неврозоподобные;
. аффективные;
. психопатоподобные;
. галлюцинаторные (ложное восприятие, возникающее без соответствующего внешнего раздражения);
. параноидный бред - бред преследования (психические расстройства, проявляющиеся в ложных суждениях, умозаключениях);
. онейроидные помрачения сознания (с яркими фантастическими образами, грезопо-добными переживаниями, якобы развивающимися фантастическими событиями, которые не находят отражения в поведении).
. парафренный бред - бред величия, отсутствие бредовой системы, разорванность мышления;
. гебефренные (дурашливое двигательное и речевое возбуждение, разорванность мышления, повышенное настроение);
. кататонические (психическое расстройство с преобладанием двигательных нарушений - ступор или кататоническое возбуждение);

При приступообразной шизофрении такая последовательность не соблюдается.

В зависимости от разных подходов психиатрических школ, в разных районах по эпидемиологическим исследованиям выявляется различное количество больных шизофренией. Оно колеблется от 2,5 до 10 человек на 1000 населения старше 15 лет. Болезнь может начаться в любом возрасте (чаще в 15-25 лет). Чем раньше проявляется заболевание, тем более неблагоприятен его прогноз.

Существует много форм шизофрении, например, шизофрения с навязчивостями, с астено-ипохондрическими проявлениями (психическая слабость с болезненной фиксацией на состоянии здоровья), паранойяльная шизофрения (стойкий систематизированный бред преследования, ревности, изобретательства и т.д.), галлюцинаторно-параноидная, простая, гебефреническая, кататоническая. При шизофрении выражено нарушение восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы.

У больных шизофренией отмечается снижение, притупление эмоциональности, состояние апатии (безразличие ко всем явлениям жизни). Больной становится безразличным к членам семьи, теряет интерес к окружающему, утрачивает дифференцированность эмоциональных реакций, у него появляется неадекватность в переживаниях. Имеет место нарушение волевых процессов: снижение волевого усилия от незначительного до резко выраженного, болезненного безволия (абулия). Нарастание способности к волевому усилию свидетельствует о реабилитации больного. Около 60% процентов больных нетрудоспособны.

Особенности мышления при шизофрении

Расстройства мышления при шизофрении описаны клиницистами-психиатрами и психологами. Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи.

Ю.Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже - стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

При проведении методик "исключение предметов", "классификация предметов" больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях.

Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д.

При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию.

Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты.

При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.

Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий.

Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления. Поэтому основное внимание психолог должен уделять исследованию мышления.

ОПЕРАЦИОНАЛЬНЫЙ АСПЕКТ

1. Снижение уровня доступных обобщений
Это неспособность к сравнению, анализу и обобщению при работе со сложными понятиями. Все, что касается снижения уровня доступных обобщений, достаточно легко поддается диагностике. Снижение уровня обобщения состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях.

Оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. При выполнении экспериментальных заданий больные не в состоянии отобрать те из признаков, которые наиболее полно раскрывают обсуждаемые понятия. Здесь важно помнить о том, что для больных шизофренией в принципе не характерно снижение уровня доступных обобщений (особенно на начальных стадиях развития дефекта). Соответственно, признаки снижения уровня доступных обобщений чаще всего будут проявляться либо у больных шизофренией в случае приема нейролептиков, либо у пациентов с олигофреническим типом расстройства.

При применении вышеописанных методик снижение уровня доступных обобщений будет проявляться в следующем:

• : Формируя группы карточек, больные ориентируются на более простые признаки. Есть проблемы с формированием групп по абстрактным признакам. В тяжелых случаях больные не могут усвоить инструкцию к заданию. Пациенты со снижением уровня доступных обобщений будут испытывать сложности с называнием сформированных групп;
• : Исключение предметов по странным и несущественным признакам («потому что здесь нет стекла»). Справляются только с простыми карточками (напр. Где изображены 3 растения и кот). Проблемы с называнием групп;
• методика пиктограмм : Всюду будет превалировать конкретика, а в грубом варианте будут проявляться конкретно-ситуационные сочетания, когда в качестве группы воспроизводится какой-то индивидуальный опыт («пришел я с работы, снял обувь, поставил в шкаф, потом пошел на кухню и взял кастрюлю, положил туда морковь, потом лег на диван, достал книжку... »). Чем более лаконичен и абстрактен рисунок, тем ниже вероятность наличия у пациента сниженного уровня доступных обобщений – и наоборот.

2. Искажение процесса обобщения
В некоторых учебниках Зейгарник встречается фраза о том, что искажение процесса обобщения – это антипод снижения обобщений. На самом деле, это не вполне так – это не антиподы, а скорее характеристики разного класса явлений. Все что касается снижения уровня обобщений – это скорее количественные характеристики, тогда как искажение процесса обобщения предполагает качественные характеристики. В самом общем виде больные с «чистыми» признаками искажения процесса обобщения не испытывают когнитивных сложностей при решении задач – они с легкостью оперируют сложными признаками. Как правило, для больных с признаками искажения процесса обобщения не характерны признаки снижения уровня доступных обобщений, а основные мыслительные операции им доступны, однако осуществляются они качественно иначе, нежели в норме. При построении обобщений такие больные опираются не на существенные, а на латентные признаки предметов и явлений.

ЛАТЕНТНЫЙ ПРИЗНАК – это признак, который, несомненно, присущ данному предмету или явлению, но при этом не раскрывает его предметную сущность.

Нажмите, чтобы раскрыть...

В отличие от конкретных признаков, отличающихся простотой, латентные часто представляются вычурными. Пример использования латентного признака: даем больному карточку «птица-бабочка-жук-самолет», а тот исключает жука и объясняет это тем, что это – единственная ч/б картинка на данной карточке. Более мягкие варианты: образование групп по принципу «летает-не летает», «съедобное-несъедобное». Есть нюансы при применении методики пиктограмм: здесь для решения задачи субъект должен обладать способностью соотносить смысловую зону понятия, которое мы просим его запомнить, со смысловой зоной понятия, которое выбирается им в качестве опосредующего символа. Легко решаемой эта задача будет тогда, когда смысловые зоны этих двух понятий будут максимально близкими.

Однако в случае с абстрактными понятиями задача ощутимо усложняется (как изобразить понятие «развитие»? Без метафор – да никак). К категории латентных признаков всегда относятся признаки по фонетическому созвучию, которые хорошо проявляются при применении методики пиктограмм (для запоминания слова «печаль» рисуют печать, для запоминания слова «сомнение» изображают сома, а для запоминания слова «мука» – мешок муки).

ДИНАМИЧЕСКИЙ АСПЕКТ
Этот аспект пока пропускаем, т. К. Его нарушения не характерны для шизофрении. Такие нарушения встречаются у больных эпилепсией и пациентов с диффузными органическими поражениями центральной нервной системы. Этот аспект будет разобран чуть позже, применимо к рассмотрению «органики». Вообще говоря, и инертность, и лабильность мышления, и ускорение ассоциативного процесса могут встречаться у больных шизофренией – однако это не будет специфическим проявлением особенностей мышления по шизофреническому типу. Иными словами, нарушения динамического аспекта мышления для больных шизофренией в целом неспецифичны: они могут иметь место, но на основании их наличия не делают никаких диагностических выводов.

МОТИВАЦИОННО-ЛИЧНОСТНЫЙ АСПЕКТ
Ситуация диагностики в клинике должна однозначно интерпретироваться пациентом как ситуация экспертизы – он должен быть заинтересован в своей судьбе. Если мы этого не наблюдаем, то это можно считать признаком определенных мотивационных проблем или проблем с целеполаганием. При шизофрении эта специфическая окраска отсутствует, что является проявлением апато-абулических расстройств. В грубых случаях у больных наблюдается апатия как бесчувствие, в более мягких вариантах – апатия как нарушение мотивации. На патопсихологическую экспертизу обычно отправляют вторых, потому как с первыми и без экспертов все ясно. При исследовании мышления апато-абулические нюансы проявляются как разноплановость суждений, резонерство и нарушения критичности к себе и своей деятельности.

1. Разноплановость суждений
Суждения больного становятся внутренне противоречивыми, а сам больной нечувствителен к наличию этих логических противоречий. Это происходит потому, что при построении своих суждений такой больной исходит одновременно из нескольких целей. Таким образом, за разноплановостью всегда стоит дефект целеполагания. Отсюда и само слово «разноплановость» – у больного одновременно существуют несколько планов решения одной и той же задачи, причем отдельные из этих планов оказываются совершенно не связанными друг с другом. В норме эти планы упорядочены и соподчинены друг другу, а здоровый человек при классификации предметов опирается на признаки, раскрывающие их предметную сущность. В идеале это должны быть признаки одного уровня. А при разноплановости всего этого нет, вместо этого – чехарда решений. Зачастую даже обладая очень высоким уровнем доступных обобщений и проявляя креативность, такие больные испытывают затруднения с реализацией простых бытовых решений, что логично выражается в их непродуктивности в обыденной жизни.

Разноплановость суждений может иметь разную степень выраженности. Наиболее грубо разноплановость проявляется в виде «разорванности мышления», когда речь пациента может приобретать чуть ли не вид «словесного салата» (e.g. Начало фразы про одно, середина про другое, конец про третье). «Классическую» разноплановость в речи пациента просто так не увидеть – нужно специальное исследование, направленное на разворачивание мыслительного процесса во времени. Нельзя делать выводы по тому, как пациент решает одну конкретную задачу – для точного выявления нарушений мотивации нужно проанализировать то, как он справляется с несколькими задачами. В этой связи лучше всего выявлять разноплановость посредством сопоставления результатов применения разных методик и того, насколько качественно больной выполнил разные задания.

При этом надо учитывать и динамический аспект в части возможных колебаний работоспособности больного. Если этот фактор учтен, а результаты выполнения заданий все равно «плавают» – можно говорить о нарушении целеполагания. Совсем легкая форма разноплановости известна как «соскальзывание на побочные ассоциации». О наличии «соскальзываний» можно говорить в том случае, когда потеря цели носит кратковременный характер и при помощи пациенту в структурации его деятельности он способен актуализировать верные признаки и выдать правильное решение задачи. Здесь тоже необходимо исключать возможное влияние динамического аспекта, как и в случае со средней («классической») степенью выраженности.

При применении разноплановость суждений больного будет проявляться следующим образом:

• методика «классификация предметов» : у больных на одном этапе классификации сосуществуют «сниженные», искаженные и адекватные решения;
• методика «исключение предметов» : больной может предлагать разные варианты решения в пределах одной задачи и в итоге запутаться. Могут последовательно актуализироваться то конкретные, то искаженные, то адекватные признаки, но при этом актуализация признаков разного типа не сопряжена с объективной сложностью решения задачи (более сложные карточки обычно решаются правильно, а более простые решаются с опорой на латентные и субъективно значимые признаки); методика пиктограмм: здесь тоже возможна множественность решений – для запоминания одного слова испытуемый может предлагать сразу несколько последовательных символов.

2. Резонѐрство
В. А. Гиляровский определял резонерство как склонность к бесплодному мудрствованию, не приводящую к реальному интеллектуальному продукту. Каждый здоровый человек хотя бы раз грешил этим делом. Типичный пример нормативного резонерства – ответ «плавающего» студента на экзамене. Если здоровый человек прибегает к резонерству – это значит, что он попал в сложную ситуацию. В норме резонерские высказывания носят компенсаторный характер. В целом за резонерскими высказываниями стоит потеря цели высказывания. В самих же высказываниях хорошо проявляется специфика мышления и общего психического склада больного. При шизофрении резонерство не сопряжено с реальной сложностью поставленной перед пациентом задачи, более того – часто оно появляется вообще на пустом месте. При этом всегда присутствует некий специфический интонационный пафос, но этот пафос не соответствует простоте рассматриваемой ситуации. При всей своей претенциозности шизофреническое резонерство является довольно монотонным и спокойным (апато-абулический эффект). Исключением являются случаи, когда тема рассуждения является для пациента субъективно значимой. Шизофреническое резонерство имеет монологический характер – больной не прислушивается к мнению собеседника, а просто вещает то, что вещает. У больных эпилепсией и лиц с органическими поражениями ЦНС тоже встречается резонерство, но там оно имеет свою особую специфику (у эпилептиков – «морализаторское», у лиц с «органикой» – комментирующее»).

3. Нарушения критичности
Для оценки критичности используется проба Эбингауза – это особый текст с пропусками слов, которые предлагается заполнить пациенту таким образом, чтобы на выходе получился понятный, логический и последовательный текст. Испытуемый заполняет пропуски, после чего ему предлагают прочитать получившийся текст и увидеть логические противоречия, а затем самостоятельно исправить эти противоречия. Оценка критичности начинается с наблюдения за тем, сколь продуктивно больной справляется с исправлением ошибок. При этом нужно быть уверенным в том, что клиент не является когнитивно сниженным. Если больной не вносит исправления сам, экспериментатор должен сделать это за него и указать на противоречия пациенту. Критичность – это качественное понятие, и пока никто не озаботился тем, чтобы хоть как-то ее проградуировать.

Выделяют 3 вида критичности:

• критичность к наличию у себя психопатологической симптоматики;
• личностная критичность (самый сложный вид);
• критичность к эффективности и результативности своей деятельности в экспериментальной ситуации (единственный вид критичности, который имеет отношение к феномену мышления).

Поскольку в идеале пациент должен быть заинтересованным в своей собственной судьбе, он не должен реагировать на замечание экспериментатора о нестыковках в его тексте в стиле «что воля, что неволя, все равно». ©

Далеко не всегда и не у всех пациентов будет встречаться весь описанный комплекс особенностей мышления. Однако в целом они встречаются довольно часто, а их наличие дает право выносить дифференциально-диагностические суждения. Когда пациент впервые попадает в поле зрения специалиста в связи с нарушениями поведения и адаптации, этот комплекс у него, скорее всего уже есть. Когда больной начинает лечиться, то описанная вычурность и «красота» мышления со временем сходит на нет. Почему это происходит – сказать достаточно сложно, но со временем обычно появляются признаки органических нарушений, а искажения обобщений сменяются снижением.

Однако это не будет тотальным снижением – снизится общий уровень больного, но его способность к актуализации латентных признаков сохранится, хотя и в несколько упрощенной форме. Даже в пределах сниженного уровня доступных обобщений такой больной все равно будет демонстрировать признаки искажения. Таким образом, при глубоком шизофреническом расстройстве на первый план выступают признаки органического дефекта со снижением уровня доступных обобщений и инертностью.

Главным симптомом психических расстройств является нарушение мышления при шизофрении. Человек поневоле меняет свое поведение именно из-за сбоев в работе головного мозга и не может справиться с данным фактором в одиночку. Чтобы помочь близкому, страдающему душевной болезнью или самому себе, необходимо знать, какие факторы приводят к недугу, и начать с ними активно бороться вместе со специалистом.

Мышление при шизофрении претерпевает определенные нарушения и изменения

Данное заболевание не один определенный тип, а группа психических расстройств, которые еще в начале 20-го века сумели классифицировать, выявить типы и течения. В первую очередь, ученые пытались и до сих пытаются выявить причины душевного расстройства. По последним данным удалось выявить основные из них:

1. Наследственность . По утверждению специалистов, при наличии шизофрении у одного из родителей, ребенок рискует унаследовать заболевание в 40%, если больны оба родителя - в 80-%. Также имеет значение болезнь одного из однояйцевых или двуяйцевых близнецов. В первом случае риск от 60 до 80%, во втором до 25%.
2. Психоаналитический фактор . Внутренний мир, его личное «я» подвергается расщеплению из-за воздействия внешних факторов. Родные и окружающие не понимают поведения больного, что усугубляет процесс, развиваются особенности мышления при шизофрении. Страдающий психическим расстройством замыкается в себе, уходит в свой внутренний мир и разрывает контакты.
3. Гормональный . Активная выработка серотонина нарушает работу нервных импульсов. По этой причине возникает сбой в работе клеток головного мозга и развивается психическое расстройство.
4. Особенность строения организма человека . Перенесенные заболевания, травмы, стрессы по-разному переносятся каждым из нас. В некоторых случаях, проблемы могут стать стимулом для развития душевных болезней, возникает нарушение мышления при шизофрении.
5. Дизонтогенетический фактор . В этом случае, специалисты полагают, что у больного изначально были заложены задатки шизофрении, а вследствие травмы, мощного стресса, болезни патология вышла «на первый план», активировалась, стали проявляться внешние признаки.
6. Дофаминовый фактор . Согласно теории, чрезмерная выработка дофамина приводит к неспособности нейронов выделять нервные импульсы. В результате нарушается работа клеток головного мозга.

Одной из физиологических причин нарушения мышления может стать гормональный сбой

Виды нарушений мышления при шизофрении

В первую очередь при психическом недуге происходит сбой в мыслительной функции человека. За больным наблюдаются следующие особенности:

• При психическом расстройстве нарушаются контакты больного с окружающим миром. Причиной тому - распад воли, чувств и мышления. Страдающий расстройством человек не может адаптироваться с реальностью, окружающим миром. Формально у них функционируют интеллектуальные способности, но поведение становится неадекватным.
• Агрессия, внезапные вспышки гнева даже без особых на это причин. Больной может накинуться, накричать не то что на близкого, но любого встречного.
• Галлюцинации. Человек с психическим расстройством слышит голоса, возникающие исключительно в его голове. Они могут быть успокаивающими, давать приказы, развлекать, уводить в другие реальности.
• Расстройства мышления при шизофрении включают в себя бред. Вне зависимости от того, заговорил ли кто-нибудь с больным или нет, он может нести всякую чушь, разговаривать с несуществующим человеком. Очень часто пациенты бредят, находясь в пустой комнате, палате.
• Нарушается речь, она становится бессвязной, наблюдается сильное косноязычие, которое прогрессирует с течением заболевания.
• При нарушении психики, человек перестает заниматься любимыми занятиями, делами, становится равнодушным к ранее излюбленным хобби.
• Шизофрения вызывает чрезмерную подозрительность, больные уверены, что за ними следят, подслушивают, хотят покалечить, взять в заложники, убить и т.д.

Важно: из-за неадекватности, торможения мыслительных функций, отсутствия логики, стыда, совестливости, больные зачастую выглядят неопрятно. Их не волнует гигиена, чистота. Докторами нередко описываются случаи, когда человек с психическим расстройством выходил на улицу абсолютно голым или надевал в летнюю жару теплую шубу, сапоги.

Нарушение речи при шизофрении - весьма типичная ситуация

Диагностика болезни

Для эффективного лечения, нужно как можно раньше обратиться к психиатру. Именно специалист может определить, какие из перечисленных нарушений мышления свойственны шизофрении. Очень часто обыватели путают банальный нервоз, возникший из-за стресса, переутомления с психическими патологиями. Для определения типа болезни, ее классификации, стадии и формы врач проводит тщательное обследование, в которое входит:

• сбор анамнеза;
• беседа с близкими больного человека;
• общение с пациентом;
• исследование анализов на наличие заболеваний, провоцирующих нарушение работы головного мозга.

Лечение душевных недугов

После детальной диагностики, предпринимается ряд методов, составляющих комплексную терапию. В зависимости от того, какие из перечисленных эмоциональных расстройств присущи шизофрении определенного типа, назначают прием нейролептиков, ноотропиков, успокоительных, седативных препаратов.

• При сложной форме болезни с риском для самого пациента и окружающих, требуется госпитализация в специальное психиатрическое заведение.
• В качестве лечения успешно применяется терапия стволовыми клетками, немного устарела инсулиновая кома, способствующая торможению развития психических расстройств.

Метод инсулиновой комы при лечении шизофрении считается устаревшим

Какие бы методы не предпринимались бы специалистами, важной составляющей для выздоровления или хотя бы стойкой ремиссии является отношение близких. Диагностирование шизофрении - мощный удар по психике человека . Болезнь тут же ставит клеймо «ненормального», именно по этой причине зачастую люди боятся обращаться к врачам за помощью. Нужно убедить страдающего шизофренией, что лечение необходимо для его же блага, а окружающим следует запастись терпением и настойчивостью.

Расстройства мышления весьма разнообразны, в связи с чем могут быть подразделены на нарушения формы (связи, порядка), содержания и процесса мышления, его темпа, при­чем у больных шизофренией редко наблюдают только один тип нарушения.

В.М. Блейхер (1983), ссылаясь на работы 0.К. Тихомирова (1969) и др., указывает на то, что расстройства мышления при шизофрении могут быть представлены тремя звеньями.

Первое звено - нарушения мотивационной сферы (редукция энергетического по­тенциала). Если в норме мышление - волевой, целенаправленный и активный процесс, определяемый отношением человека (прежде всего эмоциональным) к предметам и явле­ниям внешнего мира, то при шизофрении подобная целенаправленность ассоциативного процесса утрачивается. При этом снижение уровня мотивации почти никогда не идет путем только количественного убывания функции.

Второе звено, выступающее как следствие первого, - нарушения личностного смысла, то есть того, что в норме создает пристрастность человеческого сознания и придает опреде­ленную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность и значение этих явлений. Известно, что у больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них.

Третье звено, неизбежно вытекающее из первых двух, - собственно нарушения селек­тивности информации, которые проявляются нарушениями избирательности информации из хранящегося в памяти прошлого опыта и невозможностью ее использования для ве­роятностного прогнозирования будущего. По мнению исследователей этого направления, нарушения селективности информации в мышлении больных шизофренией тесно связаны с расширением круга признаков предметов и явлений, привлекаемых для решения мыс­лительных задач. В качестве актуальных больные шизофренией используют критерии, не имеющие реальной значимости. Выделение в процессе мышления необычных (или вто­ростепенных) признаков предметов и явлений и игнорирование их конкретных признаков рассматривается как проявление чрезмерной «смысловой свободы», гиперассоциативно­сти, эксцентричности в формировании понятий. Отсюда - невозможность для больного удержаться в определенных заданных смысловых границах, как результат - расширение условий мыслительной задачи.

Можно предполагать, что в зависимости от того, какое звено больше нарушено, в па­топсихологической картине шизофрении наблюдается большая выраженность того или иного вида, типа расстройств мышления. Так, например, при изменениях мотивации пре­имущественно наблюдается апатическая редукция мышления. Преобладающая выражен­ность нарушения личностного смысла вызывает расстройства мышления, в основе которых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое, оторванное от реальности и резонерское мышление). В связи с нарушениями селективности информации отмечается паралогическое и символическое мышление, характеризующееся сосущество­ванием прямого и переносного смысла понятий.

В результате больные жалуются на невозможность сосредоточить мысли, трудности в усвоении материала, неуправляемый поток мыслей или два параллельно текущих потока мыслей, возникает способность улавливать особый смысл в словах, предложениях, художе­ственных произведениях. Больной иногда считает, что какое-то существо извне оказывает влияние на его мысли или поведение, или, напротив, что он сам контролирует внешние со­бытия каким-либо причудливым образом (например, заставляя солнце подниматься или са­диться, или предотвращая землетрясения), нарушается способности к абстрагированию, ассоциации становятся неадекватными, «рыхлыми», избыточными, расплывчатыми, нелогичными. Утрачивается умение видеть причинно-следственные связи. Темп мышления может и ускоряться и замедляться: появляется скачка идей, остановка или блокирование процесса мышления. Со временем содержание мышления обедняется, отмечаются его не­отчетливость или обстоятельность. У некоторых больных возникают трудности в порожде­нии мыслей вообще. Э.Блейлер в целом характеризовал шизофреническое мышление как аутистическое, то есть оторванное от реальности.

Чаще всего при анализе мышления больных шизофренией рассматриваются такие его отклонения, как разноплановость (суждения о каком-то явлении находятся в разных плоско­стях), резонерство (тенденция больных к многоречивым непродуктивным рассуждениям, бесплодному мудрствованию, многоречивость, многозначительность, неуместный пафос высказываний), соскальзывания и причудливость ассоциаций. Отмечается значительное удлинение ассоциативной цепочки за счет отсутствия жестких прочных связей и большого числа однократно употребляемых ассоциаций. Большая часть ассоциаций носит характер нестандартных, несущественных, что может свидетельствовать о процессах дезорганизации, беспорядочности в их вероятностно-статической структуре. При этом основное значение придается нарушениям личностного компонента мыслительной деятельности, изменения отношения к окружающему, неадекватной самооценке.

Характерным почти для всех этапов шизофрении является бред, который может возникать как первично, путем болезненной трактовки реального факта или события, так и вторично – на основе нарушения восприятия (галлюцинаций).

Наиболее ярким внешним выражением расстройства мышления является изменение речи. У подавляющего большинства больных отмечаются тенденции к снижению спонтанности речи, коммуникативной функции и вербальной беглости. Часто речь при шизофрении описывается как разорванная (без смысловой связи между понятиями при сохранности грамматического строя речи, языковые нелепости, «абракадабра») вплоть до словесной окрошки, расплывчатая, усложненная, без установки на слушателя, монологичная.

На начальных этапах заболевания разорванность как ключевой признак может иметь довольно сглаженные формы – нечеткие формулировки, «рассеянность», излишнее и ране не свойственное использование не к месту чрезмерно абстрактных выражений. У больных отсутствует стремление к точности и конкретности описания, они склонны к формально-логическим заключениям и схоластическим построениям, полунамекам, туманным двусмысленностям и метафорам. Для них характерно бесплодное, малосодержательное, витиеватое рассуждательство на отвлеченные, например философские или теологические, темы (резонерство). Может обращать на себя внимание контраст между банальностью высказываний и пафосной, многозначительной формой их произнесения.

При наличии излишней обстоятельности отмечается тангенциальность - неспособ­ность целенаправленно закончить начатую мысль либо вообще полный ее обрыв.

По-видимому, из-за нарушения вероятностного прогнозирования в рамках лексической составляющей речи и неспособности подобрать нужное точное слово больные начинают изобретать новые, понятные только им слова (привилегированно или даже стереотип­но используемые неологизмы - например, скомбинированные из слогов разных слов, причудливо ассоциирующихся с желаемым смыслом, существующие правильные слова употребляются в другом смысле, либо новое слово образуется по фонетической модели известного и т. п.). Больные используют символику - свидетельство расширенного сосу­ществования прямого и переносного смысла понятий, спрятанного подтекста, метафоры, возможно говорение и ответы «невпопад».

В других случаях имеют место обедненность речи или содержания речевой продукции, эхолалии и мутизм.

6.1.3. Нарушение мотивационного звена мышления при шизофрении

Мотивационно-волевые расстройства в целом выражаются в снижении инициативы, утрате ранее имевшихся интересов, ослаблении энергетического потенциала, а также в целом ряде двигательных расстройств. К числу частных проявлений подобного рода мож­но отнести астению, недостаток постоянства цели, непредсказуемое реагирование, повы­шенную отвлекаемость, адинамию, аутичность, особые, сверхценные или односторонние интересы, чудаковатость, капризность, растерянность, несамостоятельность, наличие навязчивостей и персевераторных представлений.

В более сложных, опосредующих случаях волевой дефицит обнаруживается через от­сутствие ассоциативной упорядоченности в мыслительных процессах (сохранные больные сами жалуются на неспособность управлять своими мыслями), отсутствие планов на будущее, измененность эстетических и этических чувств (больные становятся неряшливыми, не со­блюдают элементарного гигиенического ухода за собой), антисоциальное поведение вплоть до садистических наклонностей, извращенную сексуальность, бродяжничество и т. п.

Психологический подход к изучению расстройств мышления при шизофрении. Психологические исследования шизофренического мышления идут в основном в двух направлениях. Для первого характерно изучение отдельных вариантов шизофренического мышления, нередко имеющих свои аналоги в клинической симптоматике шизофрении (соскальзывания, разорванность, резонерство). Второе направление – поиск общих закономерностей шизофренического мышления. Такой подход к изучению расстройств мышления имеет как практическое, дифференциально-диагностическое, так и теоретическое значение, поскольку обнаружение психологических механизмов расстройств мышления при шизофрении проливает свет и на патогенетические механизмы самого шизофренического процесса.

Изучая особенности мыслительных процессов у больных, перенесших черепно-мозговую травму, К. Goldschtein (1939, 1941, 1942, 1946) пытался перенести полученные им данные на расстройства мышления вообще, в том числе и на наблюдающиеся при шизофрении. Автор выдвинул концепцию о конкретности мышления, познавательном дефиците при шизофрении, утрате больными шизофренией способности к абстрагированию и формированию новых понятий. Экспериментальной основой этих работ была созданная К. Goldschtein и М. Sheerer методика классификации, в которой основными критериями группировки карт являлись цвет и форма изображенных на них геометрических фигур.

Аналогичным образом трактовали экспериментальные данные и некоторые другие исследователи, в том числе Е. Hanfmann и J. Kasanin (1937, 1942), проводившие изучение шизофренического мышления с помощью модифицированной ими методики формирования искусственных понятий.

Л. С. Выготский (1933), используя вариант методики формирования понятий, также рассматривал полученные экспериментальные данные как проявление снижения уровня понятий при шизофрении. Однако его работа и сейчас представляет большой интерес, потому что в ней главным образом идет речь не о количественной стороне снижения понятийного уровня, привлекавшей последователей К. Goldschtein, а о качественной структуре шизофренического мышления, о характере формирования понятий у больных шизофренией. Б. В. Зейгарник (1962), соглашаясь с Л. С. Выготским относительно частоты обнаруживающегося у больных шизофренией изменения значения слов, считает, что в этих случаях речь идет не о снижении уровня понятийного мышления, что бывает при шизофрении нечасто и главным образом при выраженном дефекте или в исходных состояниях, а об искажении процесса обобщения. Больные шизофренией оперируют связями не конкретными, а, наоборот, неадекватными реальной ситуации. Даже наблюдаемая в ряде случаев конкретность суждений больных шизофренией чаще всего отражает сгущение, сближение конкретного и абстрактного в определении ими ряда понятий. Мы уже отмечали значение этого явления в происхождении наглядно-конкретной символики.

Взгляды К. Goldschtein на природу расстройств мышления при шизофрении были подвергнуты критике. Так, D. Rapaport (1945), R. W. Payne, P. Matussek и E. J. George (1959) указывают, что решения экспериментальных заданий больными шизофренией, рассматриваемые К. Goldschtein и его последователями в качестве конкретных, в самом деле являются необычными, нетипичными, нестандартными. Е. Т. Fey (1951), используя висконсинский метод классификации карт, отмечает, что низкий результат у больных шизофренией обусловлен не затруднениями в формировании понятий, а необычностью и даже эксцентричностью этих понятий.

Представления о качественно ином характере формирования понятий значительно больше импонировали психиатрам, всегда подчеркивающим необычность, «инакость» шизофренического мышления, чем точка зрения К. Goldschtein. При этом на первый план выдвинулась концепция о нарушении при шизофрении селективности, избирательности информации (N. Cameron, 1938, 1939, 1944, 1947; L. J. Chapman, 1961; R. W. Payne, 1959, и др.). По мнению исследователей этого направления, нарушения селективности информации в мышлении больных шизофренией тесно связаны с расширением круга признаков предметов и явлений, привлекаемых для решения мыслительных задач. В качестве актуальных больные шизофренией используют критерии, не имеющие реальной значимости. Выделение в процессе мышления необычных признаков предметов и явлений и игнорирование их конкретных признаков рассматривается как проявление чрезмерной «смысловой свободы» (L. S. McGaughran, 1957). Эту повышенную способность к неожиданным ассоциациям A. Borst (1977) обозначает как гиперассоциативность.

Наиболее широкое распространение для обозначения психологической природы мышления больных шизофренией приобрели понятия сверхобобщенности, или сверхвключенности (N. Cameron, 1938). Сверхвключенность понимается как невозможность для больного удержаться в определенных заданных смысловых границах, как результат расширения условий мыслительной задачи.

Единодушные в выдвижении концепции о роли нарушенной селективности информации в происхождении шизофренического мышления различные исследователи расходятся во взглядах на причины сверхвключенности. Одни (R. W. Payne, P. Matussek, E. J. George, 1959) приписывают ведущую роль нарушениям предполагаемого механизма фильтрации, не обеспечивающего дифференцирование существенных признаков от несущественных, оторванных от реальности, не значимых в данной проблемной ситуации. Другие исследователи (A. Angyal, 1946, М. A. White, 1949) придают большое значение в формировании сверхвключенности тому, что при шизофрении страдает создание необходимых тормозящих установок и не вырабатывается установка, без которой невозможно характерное для нормального мышления дифференцирование признаков. N. Cameron (1938, 1939) рассматривает сверхвключенность как проявление аутистической личностной позиции больных шизофренией, их неконформность, намеренное игнорирование общепринятых стандартов, шаблонов.

В исследованиях Ю. Ф. Полякова (1961, 1969, 1972, 1974) и его сотрудников Т. К. Мелешко (1966, 1967, 1971, 1972), В. П. Критской (1966, 1971) и других полученные экспериментальные данные согласуются с результатами исследований N. Cameron, L. J. Chapmann, P. Matussek, R. W. Payne и др. Однако, считает Ю. Ф. Поляков, гипотеза о нарушении избирательности информации в связи с недостаточностью фильтрации является лишь констатацией полученных фактов по их чисто внешней характеристике, без достаточного объяснения их природы. Вопросы нарушения избирательности информации в шизофреническом мышлении изучаются Ю. Ф. Поляковым в другом аспекте, в связи с присущими больным шизофренией особенностями актуализации знаний на основе прошлого опыта.

Особенности использования больными шизофренией прошлого опыта представляют интерес для психиатров. Так, А. И. Молочек (1938) придавал большое значение в структуре шизофренического мышления наличию адинамичного, не участвующего в опосредовании нового материала прошлого опыта, новые суждения вырастают, не опираясь на прошлый опыт, вне зависимости от общего состояния мышления. При этом А. И. Молочек исходит из мнения Н. W. Gruhle (1932) о том, что при шизофрении знание (сокровищница опыта) нетронуто. Я. П. Фрумкин и С. М. Лившиц (1976) на основании своих наблюдений, наоборот, показывают роль прошлого опыта в формировании клинической картины по механизму патологического оживления следовых реакций.

Ю. Ф. Поляков и его сотрудники использовали две серии методик. В первую включены методики, выполнение заданий по которым опирается на актуализацию знаний прошлого опыта (методики сравнения предметов, предметной классификации, исключения). Инструкция исследующего по этим методикам была «глухой», она не указывала больному направление мыслительной деятельности. Вторая серия методик включала задания с минимальной актуализацией прошлого опыта (задачи на сравнение по заданному основанию, классификация геометрических фигур, различающихся формой, цветом и величиной). Дополнительно использовались более сложные методики, выполнение заданий по которым связано с творческим мышлением,– характер проблемной ситуации при этом требует небанального решения. Единственно правильное решение задачи оказывается «замаскированным», латентным. Примером такого задания служит задача Секея. Испытуемому предлагают несколько предметов и просят так их уравновесить на весах, чтобы чашки последних через некоторое время сами вышли из равновесия. В числе предложенных предметов – свеча. Правильное решение задачи заключается в том, что на весы ставится горящая свеча, которая через некоторое время существенно уменьшится и чашки весов выйдут из равновесия. Были получены данные, свидетельствующие о том, что специфические различия между больными и здоровыми обнаруживались главным образом при выполнении заданий по методикам первой группы. Для больных шизофренией при этом оказалось характерным выделение нестандартных (слабых, латентных) признаков.

Было обнаружено, что, чем меньше деятельность больного определяется инструкцией исследующего, тем больше возможно вариантов решений. Как и в исследованиях N. Cameron, L. J. Chapmann и др., расширение круга привлекаемых для выполнения экспериментального задания признаков происходит за счет актуализации латентных свойств предметов и явлений. Разница результатов у больных и здоровых определяется тем, насколько условия выполнения задания допускают многозначность решения.

Таким образом, Ю. Ф. Поляков в механизме селекции информации придает значение таким факторам, как степень детерминированности решения условием задания, требования задачи, ход ее анализа, прошлый опыт субъекта. У больных шизофренией происходит уравнивание вероятностей актуализации стандартных и нестандартных признаков, которое в значительной мере, по Ю. Ф. Полякову, базируется на актуализации знаний, основанных на прошлом опыте человека.

Наши наблюдения показывают, что расширение круга привлекаемых при решении мыслительных задач признаков оказывается различным и при сравнении результатов по разным методикам, которые все, по Ю. Ф. Полякову, опираются на прошлый опыт, например, при исследовании больных шизофренией по методикам классификации и исключения. Эта разница зависит от различия в степени детерминированности решения задания его условием, большей или меньшей определенности инструкции, объема и длительности мыслительной деятельности в ситуации эксперимента. Методики классификации и исключения существенно отличаются друг от друга. Методика классификации в предметном ее варианте допускает значительно большее количество возможных решений, процесс выдвигания тех или иных решений и их коррекции более длителен, инструкция при ней отличается меньшей определенностью, чем в предметном варианте методики исключения.

Результаты экспериментально-психологического исследования мы сопоставляли с клинической квалификацией обследуемых больных шизофренией. Наибольшее количество ошибочных решений задания по шизофреническому типу (искажение обобщения, соскальзывания, разноплановость) в начальных проявлениях болезни отмечалось при исследовании по методике классификации, тогда как задания на исключение эти больные выполняли большей частью правильно. При наличии выраженного шизофренического дефекта результативность использования обеих методик для обнаружения шизофренических расстройств мышления выравнивалась. Это позволяет говорить о различной валидности указанных методик в начальной стадии шизофренического процесса. Это же обстоятельство ставит под сомнение преобладающее значение актуализации прошлого опыта.

Серии использованных Ю. Ф. Поляковым методик отличались степенью их вербализации и абстрактности. В связи с этим представляется существенным одно обстоятельство, обнаруженное нами ранее и заключающееся в том, что для больных шизофренией оказываются неравнозначными предметные и вербальные варианты одних и тех же методик. Мы сравнивали диагностическую значимость предметного и вербального вариантов методик классификации и исключения и пришли к выводу, что расстройства мышления шизофренического типа легче и более постоянно обнаруживаются при использовании предметных вариантов методик. Это может быть объяснено тем, что предметные варианты методик классификации и исключения носят более конкретно-наглядный характер, условия задания включают больше информативных признаков, в их выполнении наряду со второй сигнальной системой в большей мере участвует и первая. Таким образом, можно думать, что различная диагностическая значимость предметных и вербальных вариантов методик отражает такие их свойства, как наглядность или абстрактность. Это же свойство в еще большей мере оказывается различным для двух серий методик Ю. Ф. Полякова.

Немаловажным представляется нам и следующее обстоятельство. В своих последних работах Ю. Ф. Поляков (1980) рассматривает явления актуализации прошлого опыта и связанные с ними изменения селективности информации как «сквозные» особенности психики больных шизофренией – они наблюдаются вне острого периода заболевания, предшествуют ему, весьма часто обнаруживаются у родственников больных. Таким образом, эти особенности психики расцениваются не как проявления нарушения функционирования мозга в связи с болезнью, а как одна из предшествующих болезни предрасполагающих характеристик типа аномалии, составляющих «патос» шизофрении, ее конституционально обусловленную почву, фон (А. В. Снежневский, 1972). Наблюдения Ю. Ф. Полякова и его сотрудников, проведенные на большом экспериментальном материале, объясняют многие вопросы. Так, мы наблюдали, что каким бы ни было качество ремиссии, даже при самой высокой ее клинической оценке, у больных происходит лишь количественное уменьшение выраженности расстройств мышления.

Расстройства мышления у больных шизофренией в течение заболевания не остаются стабильными по своей выраженности. Как бы ни было трудно различать их по количественному критерию, это, тем не менее, в общих чертах можно сделать. Например, обнаруживаемые в начале заболевания и квалифицируемые как соскальзывания ошибочные решения еще могут корригироваться, в дальнейшем они становятся стойкими, и при попытке исследующего заставить больного пересмотреть правильность своих суждений он отстаивает их.

Полученные нами экспериментальные данные о соответствии результатов исследования степени выраженности психического дефекта проявлялись, как уже указывалось, в том, что при начальной шизофрении больные могли относительно неплохо выполнять задания по методике исключения, но обнаруживали выраженные изменения при исследовании классификационного мышления. При этом у них наблюдалась недостаточная целенаправленность мышления, они образовывали много «параллельных» групп, большое количество карточек не относилось ни к одной из имеющихся более крупных рубрик. Отмечались характерные явления разноплановости суждений – больным предлагали в качестве равнозначных несколько решений, одно из которых могло быть правильным, но ему не отдавалось предпочтение. Отмечалось проведение классификации на разных уровнях обобщения – сосуществовали рядом достаточно обобщенные и мелкие группы, отдельные карточки вовсе не относились к какой-либо рубрике.

При наличии существенного шизофренического эмоционально-волевого дефекта валидность этих методик как бы уравнивалась, результаты в них становились аналогичными. Это обстоятельство дает основания для трактовки наблюдавшегося нами явления как результата изменений в эмоционально-волевой сфере больных шизофренией в первую очередь в связи с нарушениями мотивации.

Объяснение различия валидности методик классификации и исключения у больных начальной шизофренией следует искать в самой структуре методик и в особенностях экспериментальной ситуации, создаваемой при исследованиях ими.

Интеллектуальная деятельность в процессе выполнения задания в значительной мере определяется интеллектуальной активностью, которая зависит не только от собственно интеллектуальных, но и от экстраинтеллектуальных факторов. Экстраинтеллектуальные факторы умственной деятельности в первую очередь сводятся к мотивации.

Под мотивами понимают такие психологические условия, которые определяют целенаправленность действий, характеризуя сравнительно узкое, частное и изменчивое отношение человека к определенным предметам и явлениям внешнего мира (В. С. Мерлин, 1971). Мотивы человека тесно связаны со свойствами личности, в первую очередь – с эмоциональностью.

Мышление неразрывно связано с мотивацией и ее эмоциональной стороной. Л. С. Выготский (1934) писал о том, что за мыслью стоит аффективная и волевая тенденция. Он говорил о мотивационной сфере нашего сознания, которая охватывает влечения, потребности, интересы, побуждения, аффекты и эмоции. Это же положение развивал М. С. Лебединский (1948), подчеркивавший, что мышление в норме – это процесс направленный, волевой, активный. Применительно к шизофрении М. С. Лебединский считал, что при ней страдает направленность и устойчивость мышления, ассоциативный процесс больных шизофренией характеризуется отсутствием направленности на конечную цель.

Представления о недостаточности мотивационной направленности психической деятельности при шизофрении, в первую очередь мышления, развивались и в клинической психиатрии. Так, J. Berze (1929) в своем разграничении клиники процессуальных и дефектных состояний особую роль придавал фактору, обозначенному им как гипотония сознания. В гипотонии сознания автор видел то гипотетическое основное расстройство при шизофрении, которое до сих пор тщетно, так же как и межуточное звено при острых экзогенных типах реакций, ищут некоторые психиатры. К- Conrad (1958) выдвинул положение о наблюдающейся при шизофрении редукции энергетического потенциала, являющейся синдромом глубоких изменений личности. Речь идет о редукции психической активности и продуктивности, о неумении больного активно пользоваться имеющимся жизненным опытом. Редукция энергетического потенциала, по А. В. Снежневскому (1969), охватывает сферы психической активности, продуктивности и эмоциональности. G. Huber (1976) рассматривал чистую редукцию энергетического потенциала как основной шизофренический процессуальный синдром, органическое ядро резидуальной шизофрении, являющееся причиной необратимости исходных состояний.

Редукция энергетического потенциала особенно выражена при простой шизофрении, для которой характерно отсутствие продуктивной психопатологической симптоматики. А. В. Снежневский (1975) в своей схеме негативных психопатологических расстройств выделяет круг снижения энергетического потенциала, рассматривая его как более выраженные личностные изменения негативного порядка, чем дисгармония личности, включающая шизоидизацию.

Понятия гипотонии сознания и редукции энергетического потенциала можно считать клиническими эквивалентами выделяемого психологами снижения уровня мотивации у больных шизофренией.

В выполнении экспериментально-психологического задания в известной мере условно можно видеть проявления внешней и внутренней мотивации. Внешняя мотивация, влияющая на деятельность обследуемого, в значительной мере связана с характером поставленной перед ним задачи и четкостью инструкции, которые существенно предопределяют результаты выполнения задания. Внутренняя мотивация больше отражает аффективно-личностные свойства больного и может рассматриваться как результат опосредования в онто- и филогенезе ряда внешних условий, мотивов.

Применяя диалектико-материалистическую концепцию детерминизма к анализу психических явлений С. Л. Рубинштейн (1957) указывал, что внешние причины действуют через внутренние условия, которые сами формируются в результате внешних воздействий. Внутренняя мотивация в норме и патологии характеризуется неразрывным единством побудительной и смыслообразующих функций в психической деятельности человека.

Сравнение результатов, полученных с помощью методик классификации и исключения у больных с разной степенью выраженности психического дефекта, т. е. различающихся по степени углубления редукции энергетического потенциала, показывает, что в условиях выполнения заданий по классификации понятий роль внешней мотивации значительно меньше, чем роль внутренней мотивации. Деятельность больного меньше детерминируется инструкцией исследующего, чем при исследовании методикой исключения. Кроме того, при классификации он встречается со значительно большим, чем при исключении, объемом информации. Этим можно объяснить то обстоятельство, что, по нашим наблюдениям, у больных с небольшой выраженностью клинических проявлений шизофренического процесса исследование по методике классификации оказывается более значимым в диагностическом отношении, чем по другим методикам, в которых инструкция более четко определяет результаты. В классификационном мышлении больных шизофренией отчетливо обнаруживается их мотивационная смещенность (Б. В. Зейгарник, 1976), проявляющаяся как в малой активности, недостаточной целенаправленности процесса мышления, так и в качественных изменениях его протекания.

Сказанное выше дает основания для определения расстройств мышления при шизофрении в общем клинико-психологическом аспекте как амотивационного мышления. О. Mailer (1978) в клинике шизофрении выделяет амотивационный синдром, которому отводит центральное место в развитии патологического процесса, подчеркивая его, в первую очередь, генетическую обусловленность и зависимость от функционирования ретикулярной формации и гипоталамуса. Амотивационный синдром, по О. Mailer, включает в себя нарушения побуждений, мотивации.

Амотивационное мышление – проявление в мыслительной деятельности больных шизофренией более общих патогенетических механизмов (редукция энергетического потенциала, амотивационный синдром). Отражая сущность шизофрении как процессуального заболевания, амотивационное мышление также характеризуется процессуальной прогредиентностью, приводящей в конце концов к глубокому исходному состоянию, распаду мышления.

В чистом своем виде амотивационное мышление наиболее четко представлено при простой форме шизофрении. В сущности, все выделенные до сих пор типы шизофренического мышления являются вариантами амотивационного мышления, при описании которых исследователи делали акцент на некоторых особенностях дисгармонии личности при шизофрении. Так, подчеркивая аутистические личностные установки больного, мы выделяем аутистическое мышление; подчеркивая роль утрированной претенциозно-оценочной позиции части больных шизофренией, мы говорим о резонерском мышлении; выдвигая на первый план склонность к паралогическим построениям, мы говорим о паралогическом мышлении и т. д. Все эти клинические, не всегда дифференцируемые типы шизофренического мышления входят в более общее понятие амотивационного мышления. Из этого, однако, не следует, что выделение клинических вариантов, входящих в амотивационное мышление, вообще неправомерно Амотивационное мышление является негативным, непродуктивным психическим расстройством, однако снижение уровня мотивации почти никогда не идет путем только количественного убывания функции. При этом наблюдаются разного рода проявления дисгармонии личности, которые и обусловливают наличие клинически выделяемых вариантов мышления.

Определение шизофренического мышления как амотивационного вовсе не умаляет роли в механизмах его протекания нарушений селективности информации, частным вариантом которой является и актуализация знаний прошлого опыта. Можно думать, что механизмы амотивации и нарушения селективности информации тесно взаимосвязаны. Первичную роль здесь играет механизм снижения уровня мотивации, нарушение избирательности информации является его производным. О. К. Тихомиров (1969) прослеживает этот процесс, который может быть представлен 3 звеньями.

Первое звено – нарушения мотивационной сферы. Они неизбежно приводят к нарушениям личностного смысла. Личностный смысл – это то, что создает в норме пристрастность человеческого сознания и придает определенную значимость явлениям, изменяет в восприятии человека сущность, значение этих явлений (А. Н. Леонтьев, 1975). Выбор значимых для мышления человека признаков предметов и явлений, т. е. селективность информации, определяется личностным смыслом, который эти предметы или явления приобретают для того или иного индивидуума. Известно, что у больных шизофренией личностный смысл предметов и явлений часто не совпадает с общепринятыми и обусловленными реальной ситуацией знаниями человека о них. Таким образом, нарушения личностного смысла при шизофрении, при которых уравниваются стандартные и нестандартные информативные признаки или даже последним отдается предпочтение, являются вторым звеном психологического механизма шизофренических расстройств мышления. Они неизбежно ведут к возникновению третьего звена – собственно нарушений селективности информации, которые проявляются нарушениями избирательности информации в связи с прошлым опытом (Ю. Ф. Поляков, 1972) и вероятностной его дезорганизацией (И. М. Фейгенберг, 1963, 1977). По И. М. Фейгенбергу, сам по себе прошлый опыт и присущий ему набор ассоциаций сохраняются в памяти больного шизофренией, дезорганизована вероятностная возможность привлечения элементов этого опыта и использование их для прогнозирования будущего. С этим И. М. Фейгенберг связывает и рыхлость ассоциаций – больному равно легко извлечь из памяти высоковероятную или маловероятную по прошлому опыту ассоциацию, отсюда и вычурность речи больных шизофренией, когда редко употребляемые здоровыми слова они используют так же легко, как и часто употребляемые.

Можно думать, что такое трехзвеньевое, или трехфакторное, представление о структуре мышления при шизофрении – наиболее полное и соответствует клинико-психологическим наблюдениям. Первичным здесь является амотивационный фактор, однако амотивационное мышление не может быть всецело сведено только к механизму амотивации, в его структуру входят и нарушения личностного смысла у больных шизофренией, и нарушения у них избирательности информации.

Такая структура психологического механизма расстройств мышления при шизофрении соответствует представлениям А. Р. Лурия (1964) о соотношениях между материальным субстратом и клинической симптоматикой. Психическая функция как проявление деятельности материального субстрата – головного мозга, определенных его функциональных систем – реагирует на патологические процессы в нем (а сейчас никто уже не представляет шизофренический процесс чисто функциональным) характерными клиническими симптомами. Нарушения мотивации, личностного смысла и селективности информации лежат в основе определенных клинических проявлений. С одной стороны, с этим механизмом, по крайней мере с 2 первыми его звеньями, связано нарастающее эмоциональное снижение, с другой – изменения мышления диссоциативного типа. Можно предполагать, что в зависимости от того, какое звено больше нарушено, в клинической картине шизофрении наблюдается большая выраженность того или иного вида, типа расстройств мышления. Так, например, при изменениях мотивации преимущественно наблюдается апатическая редукция мышления. Преобладающая выраженность нарушения личностного смысла вызывает расстройства мышления, в основе которых лежит изменение личностной позиции больного (аутистическое и резонерское мышление). В связи с нарушениями селективности информации отмечается паралогическое и символическое мышление, а в тех случаях, когда можно думать о дополнительном участии фактора кататонически измененной психомоторики, мы наблюдаем разорванность мышления и шизофазию.

С помощью трехчленной психологической структуры расстройств мышления объясняется давно обнаруженная клиницистами связь между аутистическим и неологическим (вплоть до образования неоглоссии) типами мышления, в основе которых лежит общий психологический механизм (здесь следует подчеркнуть особое значение фактора нарушения личностного смысла).

Клиническая оценка расстройств мышления при шизофрении. Расстройства мышления, по Е. Bleuler (1911), относятся к специфическим и обязательным (облигатным) симптомам шизофрении. При этом автор четко различал непродуктивные расстройства мышления как проявление общего расщепления психики и продуктивные (бред), которые он относил к дополнительным (факультативным, акцессорным) симптомам.

Дополнительные симптомы могут преобладать в клинической картине некоторых форм шизофрении, но встречаются не при всех формах заболевания, тогда как непродуктивные расстройства мышления являются симптомом, присущим всем формам ее.

В последнее время отмечается тенденция к пересмотру этого, еще недавно общепринятого, положения. Так, М. Harrow и D. Quinlan (1977) утверждают, что первичные расстройства мышления характерны не для всех типов шизофрении. О. П. Росин и М. Т. Кузнецов (1979) пишут о том, что не при всякой форме шизофрении наблюдаются расстройства мышления: степень расстройств его и их динамика, считают они, непосредственно коррелируют с формой и содержанием психического процесса. В этом утверждении кроется несомненное внутреннее противоречие. Первый тезис утверждает возможность таких форм шизофрении, при которых вообще нет расстройств мышления, тогда как во втором речь идет уже о степени выраженности мыслительной патологии, соответствующей динамике шизофренического процесса. И дальше авторы говорят о том, что при ипохондрических, депрессивных состояниях и моносиндромах типа сверхценных или паранойяльных идей ревности, самообвинения, дисморфофобиях, не затрагивающих структуру личности в целом, симптомы расстройств мышления мало (!) выражены, и только с прогрессированием заболевания патология мышления приобретает более глубокий характер. И, вновь противоречие, следует вывод о том, что расстройство мышления не является облигатным признаком для некоторых выделяемых ныне форм шизофрении. Таким образом, малую выраженность расстройств мышления в начальных проявлениях шизофрении авторы отождествляют с их отсутствием. Возможно, что утверждение о необязательном характере непродуктивных расстройств мышления при шизофрении является следствием ее расширительной диагностики – как шизофрения в ряде случаев неправомерно диагностируются ипохондрические и паранойяльные развития личности, дисморфофобические малокурабельные состояния и т. п.

Отрицание обязательного характера непродуктивных расстройств мышления при шизофрении привело бы к утрате психиатрами исключительно важного диагностического критерия и неоправданному расширению диагностики шизофрении.

Этому противоречат и данные катамнестических исследований. Так, L. Ciompi и Ch. Muller (1976), проследив судьбу болеющих шизофренией в старости, пришли к выводу о том, что для диагностики наиболее важную роль играют симптомы, обозначенные Е. Bleuler как первичные, в том числе и расстройства мышления.

Предположения о необязательности расстройств мышления при шизофрении в известной мере связаны и с характером квалификации их, с трудностями их выявления. О. П. Росин и М. Т. Кузнецов (1979) справедливо говорят о трудности психопатологического выявления негативных симптомов расстройств мышления. Эти симптомы перекрываются более яркими, легче обнаруживаемыми и «драматическими», по Н. J. Weitbrecht (1972), продуктивными расстройствами мышления. Именно здесь как нельзя больше психиатру может помочь патопсихологическое исследование. Там, где при клинико-психопатологическом исследовании можно не увидеть расстройств мышления, их обнаруживают психологически как проявления амотивационного мышления. При дальнейшем течении процесса амотивационное мышление как негативный симптомокомплекс приобретает большую выраженность и может быть выявлено и клинически, однако на начальных этапах болезни установить патологию мышления помогает психологический эксперимент, вовлекающий больного в особую проблемную ситуацию, предъявляющую повышенную нагрузку его мыслительным процессам и устанавливающую слабость внутренней мотивации в их течении.

К постоянным признакам шизофрении помимо расстройств мышления Е. Bleuler относил также эмоциональную тупость и аутизм, к дополнительным помимо бреда – галлюцинации и кататонические симптомы.

Понятия постоянных и дополнительных симптомов шизофрении не тождественны понятиям первичных и вторичных расстройств. Критерий облигатности – факультативности является эмпирическим и отражает результаты клинических наблюдений, тогда как категория первичности – вторичности является следствием концепции схизиса (расщепления), выдвинутой Е. Bleuler и положенной в основу произведенной им замены понятия раннего слабоумия понятием шизофрении. Речь шла о гипотетическом основном нарушении, приводящем к возникновению психозов группы шизофрении и присущем всем клиническим формам этой группы.

Е. Н. Каменева (1970) считает, что при шизофрении можно выделить несколько основных групп расстройств. Подчеркивая неравнозначность симптомов шизофрении, Е. Н. Каменева видит возможность объединения наиболее часто встречающихся при шизофрении симптомов по их основным тенденциям в группы, в основе которых лежат нарушения более общего характера, которые и нужно считать главными. Таким образом, различаются группы симптомов по характеру лежащих в их основе клинико-психологических тенденций. Примером этого может служить аутизм, понимаемый Е. Н. Каменевой как процессуально обусловленное всестороннее нарушение взаимосвязей больного с окружающими. Патологически измененное отношение больного к обществу, по Е. Н. Каменевой, играет важную роль в бредообразовании (параноидная настроенность, персекуторный характер бреда), своеобразии мышления, его необычности, вычурности, «инакости».

Мы не можем пользоваться пониманием первичности шизофренических симптомов по Е. Bleuler, сводившимся к их физиогенной природе, тогда как вторичные симптомы шизофрении рассматривались уже как реакция личности на первичные. И так называемые первичные, и вторичные симптомы шизофрении обусловлены единым патологическим процессом. Даже используя иногда понятие основных психических расстройств по Е. Bleuler, мы вкладываем в него другое содержание, связываем эти расстройства с постоянством их обнаружения при шизофрении, их диагностической значимостью и клинико-психологической направленностью. Выдвигается положение о группе обязательных для шизофрении симптомов (М. Bleuler, 1972), в которую включаются разорванность мышления, расщепление эмоциональности, мимики и моторики, явления деперсонализации, психический автоматизм.

Сам термин «расщепление» был введен Е. Bleuler (1911), который понимал под ним нарушения ассоциативного процесса, разрыхление ассоциаций. Впоследствии автор несколько расширил понятие расщепления, отнеся к нему дезинтеграцию чувств и влечений, недостаточность сочетанной деятельности отдельных психических функций. Таким образом, понятие расщепления в понимании Е. Bleuler приблизилось к понятию интрапсихической атаксии, сущность которого Е. Stransky (1905, 1912, 1914) видел в диссоциации между интеллектуальной и аффективной сферами. Расщепление следует понимать как общую диссоциативную тенденцию, присущую всем проявлениям шизофренической психики.

Диссоциация при шизофрении захватывает психическую деятельность в целом и не может в строгом смысле быть локализованной в пределах какой-либо одной психической функции. Даже в разорванности мышления мы видим проявления эмоционального снижения и кататонических мыслительно-речевых автоматизмов (симптом монолога).

В ряде случаев в клинике наблюдается диссоциация сочетанной деятельности нескольких психических функций, примером чего может служить парадоксальная эмоциональность больных шизофренией, при которой эмоциональная сторона мышления не соответствует его содержанию. К этому же типу шизофренической диссоциации принадлежит и парапраксия, к которой А. А. Перельман (1963) относил все странности и неадекватности форм поведения (неадекватные, манерные и импульсивные действия, негативизм, амбитендентность, парамимию, мимоговорение, симптом последнего слова, неадекватную манеру речи). В несоответствии психической деятельности внешним раздражителям А. А. Перельман видел проявление нарушений единства, цельности психики, ее расщепления и большое значение в возникновении этого очень специфичного, по его мнению, симптома шизофрении придавал наличию ультрапарадоксальной фазы.

Такого рода парадоксальные симптомы, можно считать, всегда являются выражением диссоциации в деятельности нескольких психических функций, из которых одна – в обязательном порядке функция мышления. Парадоксальные действия, так же как и парадоксальные эмоции, не соответствуют вытекающему из ситуации мыслительному плану действия. Представляется возможность уточнить и их патофизиологический механизм. Ультрапарадоксальная фаза объясняет сам факт парадоксальности эфферентного звена условного рефлекса, но не отсутствие тенденции со стороны больного к внесению коррективов в поведенческие акты, противоречащие действительности. П. К. Анохин (1972), рассматривая механизм интеллектуальной деятельности, особое значение придавал акцептору результатов действия, осуществляющему на самом высоком уровне присущий, по И. П. Павлову, любому условно-рефлекторному акту предсказывающий, «предупредительный» компонент деятельности. Патофизиологический механизм парадоксальных психопатологических проявлений следует понимать как результат сочетания ультрапарадоксальной фазы и нарушения функционирования акцептора результатов действия.

Нам представляется, что нарушения функционирования акцептора результатов действия - неотъемлемое звено патофизиологического механизма, лежащего в основе большинства шизофренических симптомов, и в первую очередь расстройств мышления.

Большое диагностическое значение имеет первичность шизофренического бреда. Понятие первичного бреда разработано К. Jaspers (1913). Впоследствии Н. W. Gruhle (1932) рассматривал первичный бред как истинный, специфический для шизофрении. К. Jaspers разделил все бредовые проявления на 2 класса. К первому он отнес первичные необъяснимые, психологически не выводимые бредовые переживания, ко второму – бредовые идеи, логически вытекающие из нарушений аффекта, сознания, галлюцинаций. В настоящее время ряд авторов вторичные бредовые идеи обозначают как бредоподобные, а под бредом понимают только первичные бредовые идеи (G. Huber, G. Gross, 1977). В первичном бреде К. Jaspers различал три варианта – бредовое восприятие, бредовое представление и бредовое осознание.

Бредовое восприятие – это бредовое истолкование адекватно воспринимаемых вещей. Предмет или явление воспринимается больным правильно, но ему придается неадекватное, бредовое значение. Это новое восприятие значения вещей совершенно непреложно, недоступно критическому переосмыслению. Диапазон проявлений бредового восприятия – от неясной, еще непонятной больному значимости вещей (больной замечает необычный взгляд встреченного им человека, особенности его одежды, манеры речи и т. д.) до бредовых идей отношения, значения.

Бредовое представление характеризуется ретроспективным переосмыслением реальных воспоминаний или внезапными наитиями, «озарениями», которые не вытекают из предшествовавших размышлений и возникают совершенно неожиданно. Характерно своеобразное интуитивное мышление, часто встречающееся у больных шизофренией и связываемое с расщеплением личности (М. Bleuler, 1972).

Бредовое осознание (осознавание) характеризуется возникновением у больного знаний об имеющих важное мировое значение событиях, хотя раньше он никогда над этими проблемами не задумывался.

Эти виды первичного бреда в сущности сводятся к начальным проявлениям патологии мышления, на основе которых возникает бредовая система, психологически непостижимая, как считал К. Jaspers, в ее истоках и понятная лишь внутренне, т. е. во взаимосвязи отдельных болезненных переживаний.

В развитии первичного бреда различают 3 периода.

1. Период предвестников (первичного бредового настроения, по К. Jaspers) наблюдается чаще всего в дебюте шизофрении и характеризуется крайне тягостными для больного переживаниями изменений в реальном мире, все вокруг больного приобретает новое, существенное для него значение. Больной соотносит с собой совершенно не зависящие от него и объективно существующие проявления действительности. Типичны такие признаки, как недоверчивость, подозрительность, растерянность больных, склонность их к разного рода необоснованным догадкам и предположениям.

2. Период «кристаллизации» (по М. И. Балинскому, 1858) бреда и его систематизации. Первичный бред манифестирует остро, нередко больной испытывает субъективное облегчение, когда на смену крайне тягостным для него подозрениям и ожиданиям приходит бредовое знание. Для больного при этом все становится на свое место. Начинается активное переосмысление реальных событий в плане бредовых переживаний. Одновременно расширяется круг бредово интерпретируемых событий, явлений и устанавливаются понятные только больному связи между ними. Возникает бредовая система, в которой можно выделить ее стержень, ось. Вокруг этой оси и группируются взаимосвязанные между собой бредовые переживания.

3. Период регресса бреда характеризуется распадом бредовой системы, нарастанием грубой дефектной симптоматики. Бредовые идеи утрачивают свой эмоциональный заряд. В некоторых случаях говорят об инкапсуляции бреда – бредовые идеи в редуцированном виде и менее личностно значимые сохраняются, однако они уже не определяют поведение больного.

В известной мере со стадиями бредообразования связана степень выраженности бредовой убежденности (G. Huber, G. Gross, 1977). Вначале, в период бредовой настроенности, отмечаются колебания в степени уверенности больного в том, что его бредовые переживания соответствуют действительности (предварительная эмоциональная стадия). Затем следует стадия первичной бредовой убежденности, сменяемая стадией положительных или отрицательных суждений о реальности бреда. G. Huber и G. Gross пишут о том, что в заключительной стадии может уменьшаться интенсивность бредовой убежденности. Это подтверждается Э. Я. Штернбергом (1980), наблюдавшим появление на заключительных этапах бреда сомнений или даже отрицательных суждений о реальности бредовых идей.

Первичный бред особенно тесно связан с личностью больного. Клинические наблюдения не дают оснований для выделения преморбидно у больных шизофренией каких-либо конституционально-личностных особенностей, которые могли бы рассматриваться как признаки предрасположения к бредообразованию. Шизоидные черты личности до болезни наблюдаются и у больных в тех случаях, когда шизофрения протекает по типу простой или кататонической формы. Формирование шизофренического бреда, как правило, сопровождается тотальными изменениями личности. Меняется не только характер личности, но и все существование больного, вся система отношений личности – к себе, близким, событиям окружающей действительности. Изменения личности при шизофреническом бреде протекают с выраженными явлениями деперсонализации. В. И. Аккерман (1936) выделял две стороны шизофренической деперсонализации. Первая характеризуется феноменом присвоения, когда наблюдается вынужденное отнесение больным к себе независящих от него объективных связей действительности, которым затем придается особый, символический смысл. Исходя из представлений об общности первичного шизофренического бреда со всем соответствующим строем психики, со смысловой лабильностью мышления, В. И. Аккерман считал объектом бредового присвоения смысловые значения. Полярный по отношению к присвоению феномен отчуждения сводится к приписыванию роли чужому влиянию в осуществлении психической деятельности больного. Эти два феномена В. И. Аккерман рассматривал в единстве, в качестве некой психопатологической пропорции.

Для первичного шизофренического бреда характерно то, что больной никогда не является, как, например, при онейроиде, только лишь свидетелем, наблюдателем, он всегда в центре болезненных переживаний. Бредовые переживания всегда имеют прямое или косвенное отношение к его жизненным интересам, и, таким образом, можно говорить о своеобразном бредовом эгоцентризме. К. Kolle (1931) характеризовал содержание первичного бреда как эгоцентрическое, наглядное и окрашенное в неприятный чувственный тон.

Для К. Jaspers и его последователей было характерно понимание первичного бреда как необъяснимого, невыводимого психологически и не сводимого, в отличие от вторичного бреда, к расстройствам сознания, эффективности, перцепции. Этой же точки зрения придерживается и К. Schneider (1962), который ввел понятия бредового озарения и бредового восприятия. Бредовое озарение, включающее бредовое представление и бредовое осознание К. Jaspers, предполагает внезапную, интуитивную актуализацию бредовой мысли. При бредовом восприятии «первично» нормальное восприятие подвергается «вторично» бредовому осмыслению.

Первичному бреду обычно противопоставляется вторичный, тесно связанный в своем возникновении с другими психопатологическими расстройствами, например, резидуальный бред у больных эпилепсией с частыми сумеречными расстройствами сознания или после перенесенного делирия, голотимический бред при депрессивных и маниакальных состояниях.

Такое противопоставление первичного бреда вторичному по механизмам их образования схематическое и необоснованное. Ни один вид бреда не ограничивается сферой расстройств мышления. Бред – это всегда результат поражения всей психической деятельности, он захватывает различные ее сферы, в первую очередь аффективно-личностную и перцепционную. Тем не менее, ведущей в механизмах бредообразования является патология суждений и некритичность мышления. В. П. Сербский (1906), подвергая критике современные ему представления о первичном, примордиальном бреде, указывал, что происхождение бреда неразрывно связано с «недомыслием, ослаблением критической способности», и в то же время в возникновении бреда придавал большое значение наличию болезненных ощущений, изменений самоощущения.

Представляют интерес взгляды W. Mayer-Gross (1932) на механизм образования первичного шизофренического бреда. Он подчеркивал, что первичный бред трудно отделить от галлюцинаций, расстройств мышления, нарушения «я» и прежде всего от аномалий аффективного характера. Решающим фактором в возникновении первичного бреда W. Mayer-Gross считал осознание значимости, первичную мотивирующую связь без каких-либо внешних побуждений в смысле ошибочного соотношения (понятие, близкое феномену присвоения В. И. Аккермана).

Существуют два подхода к вопросу о правомерности разделения бреда на первичный и вторичный. Первый подход – патогенетический. Следует согласиться с точкой зрения А. А. Перельмана (1957), О. П. Росина и М. Т. Кузнецова (1979), согласно которой все виды бреда по происхождению должны рассматриваться как вторичные. И при так называемом первичном, и при вторичном бреде в патогенезе его участвует совокупность факторов – расстройства мышления, эффективности, сознания, восприятия. Это и расстройство обобщающего мышления, и практической направленности познавательного процесса, и корректирующей роли критерия практики (О. В. Кербиков, 1965). Применительно к шизофрении выделяются такие имеющие первостепенное значение в бредообразовании факторы, как специфические патологические особенности мышления, его субъективная символичность, аутистический разрыв с реальностью, паралогичность суждений, выпадение критерия практики и необходимого соотнесения с личным жизненным опытом. Не меньшую роль в бредообразовании играют, как уже отмечалось, и расстройства аффективной сферы и восприятия.

Второй подход – клинико-феноменологический. Психопатологические наблюдения показывают, что разделение бреда на первичный и вторичный является клинической реальностью. И это обстоятельство имеет важное диагностическое значение, недаром большинство психиатров характеризуют шизофренический бред как первичный (истинный, аутохтонный). Разница, очевидно, заключается в том, что при первичном бреде психические расстройства, предшествующие его манифестации, просматриваются – они протекают латентно, клинически не проявляясь заметными нарушениями поведения. Поэтому первичный бред производит впечатление остро возникающего. Однако при патопсихологическом исследовании у больных с начальными проявлениями параноидной шизофрении мы всегда обнаруживаем непродуктивные расстройства мышления, характерные для этого заболевания. Бред можно представить как новообразование в психической деятельности, подготовленное порой длительно существующими расстройствами аффективной и познавательной деятельности. Острое возникновение бреда – скачкообразный переход от нарастания количественных показателей этих изменений к появлению нового качества протекания психических процессов.

Таким образом, и первичный, и вторичный бред в своем развитии связан с непродуктивными расстройствами мышления, нарушениями аффективной сферы и расстройствами восприятия. И предшествующие бреду психические расстройства, и сам по себе бред при шизофрении не могут рассматриваться как принципиально различные психопатологические категории – все это проявления одного и того же сложного патологического процесса, механизм которых может быть понятен лишь при рассмотрении их в развитии заболевания.

Е. Н. Каменева (1970) в генезе первичного шизофренического бреда значительное внимание уделяет нарушениям инстинктивности. Более определенной и очень перспективной, с нашей точки зрения, для дальнейшей разработки представляется выдвинутая В. Ивановым (1978) гипотеза о роли неосознаваемых механизмов психической деятельности в первичном шизофреническом бредообразовании. Рассматривая с позиций патофизиологии высшей нервной деятельности формирование бреда как патологически сложного условно-условного рефлекса, В. Иванов отмечает, что это формирование может происходить на разных уровнях, при разных степенях участия сознания. В тех случаях, когда осознается только «конечный результат» образующихся патологических рефлексов, бред может казаться неожиданным, непонятным, т. е. возникает картина бредового озарения по К. Schneider. Сознательное и бессознательное одновременно участвуют в механизмах бредообразования в качестве вариантов высшей нервной деятельности. Гипотеза В. Иванова соответствует клиническим наблюдениям относительно возникновения первичного шизофренического бреда, дает патофизиологическое объяснение его генеза.

К- Schneider чисто эмпирически выделил в клинической картине шизофрении группу симптомов I ранга. Важное диагностическое значение симптомов I ранга подчеркивают Н. J. Weitbrecht (1973), Н. A. Fox (1978), К. G. Koehler (1979). Эти симптомы могут наблюдаться и при других психических заболеваниях, например при острых экзогенных (соматически обусловленных) психозах, они не патогномоничны только для шизофрении. Однако их присутствие в клинической картине имеет, по Н. J. Weitbrecht, позитивное диагностическое значение. При этом учитывается и другая симптоматика, входящая в картину заболевания, и особенности течения психоза. В частности, К- Schneider и Н. J. Weitbrecht выдвигают положение о том, что симптомы I ранга свидетельствуют о правомерности диагностики шизофрении, если они протекают при ясном сознании, тогда как при нарушенном сознании они встречаются в клинике острых экзогенных психозов. Симптомы I ранга не имеют ничего общего с первичными симптомами шизофрении, выделенными Е. Bleuler, или с основным шизофреническим расстройством, так как они были выделены с конкретно-диагностической целью, а не в теоретическом плане.

Все психопатологические симптомы К. Schneider делил на проявления патологической экспрессии (нарушения речи, эффективности, поведения) и патологические переживания (бред и галлюцинации). Симптомы I ранга включают патологические переживания: звучание собственных мыслей, слуховые галлюцинации противоречивого и взаимоисключающего, а также комментирующего характера: соматические галлюцинации; внешнее воздействие на мысли; воздействие на чувства, побуждения, поступки; симптом открытости; обрывы мыслей (шперрунги); бредовые восприятия (реальное восприятие чего-либо кажется больному сделанным, иррациональным, имеющим к нему особое отношение).

К симптомам II ранга К. Schneider относил прочие обманы восприятия, бредовые озарения, растерянность, а также проявления патологической экспрессии – депрессивные или гипертимические расстройства, эмоциональное обеднение и др.

Уверенная диагностика шизофрении, по К. Schneider, возможна при наличии всех симптомов I ранга и при отсутствии знаков органического поражения центральной нервной системы, нарушений сознания. Однако автор не отрицал и диагностического значения симптомов II ранга, если они достаточно выражены и постоянны.

Представляет интерес модификация феноменологии симптомов I ранга, предпринятая К. G. Koehler (1979), разделившим их на 3 группы симптомов (континуумы). Внутри континуума симптомы располагаются в соответствии с характером развития, течения.

1. Континуум обманов восприятия состоит из псевдогаллюцинаторных «голосов» и звучания собственных мыслей; истинных слуховых галлюцинаций, включающих и «голоса», повторяющие мысли больного.

2. К бредовому континууму относятся бредовое настроение; бредовые представления, связанные с восприятием или провоцируемые ими; бредовые восприятия.

3. Континуум воздействия, отчуждения, овладевания (т. е. группа деперсонализационных симптомов) включает чувство овладения; общее чувство воздействия; специфическое чувство воздействия; ощущение собственной измененности под влиянием воздействия извне; переживание воздействия на себя с чувством замены собственных мыслей чужими, т. е. происходит не только воздействие извне на мысли и чувства больного, но и подмена их «эрзац-мыслями», «эрзац-чувствами»; переживание воздействия на себя с утратой собственных мыслей и чувств, воздействием извне больного как бы лишают психических функций; аналогичные вышеперечисленным переживания внешнего воздействия с переживанием растворения мыслей и чувств больного во внешнем мире.

Следует отметить, что в модификации К.G. Koehler деперсонализационно - дереализационному континууму в диагностике шизофрении придается особое значение, что соответствует взглядам G. Langfeldt (1956) и В. Bleuler (1972).

Несмотря на подчеркиваемый самим К. Schneider сугубо эмпирический характер выделения им симптомов I ранга при шизофрении, И. А. Полищук (1976) характеризовал их как физиогенные, первичные, психологически невыводимые и в этом видел их существенное диагностическое значение. Следует лишь добавить, что симптомы I ранга не являются обязательными, облигатными. Они преимущественно наблюдаются при параноидной шизофрении. Симптомы I ранга диагностически значимы в тех случаях, когда присутствуют в клинической картине, но отсутствие их не противоречит возможности диагностики шизофрении. Именно в таком плане была подтверждена диагностическая ценность симптомов I ранга при шизофрении по материалам катамнеза за 40 лет (К. G. Koehler, F. Steigerwald, 1977). Авторы рассматривают симптомы I ранга как проявление «ядерных» шизофренических расстройств.

Бредовые синдромы при шизофрении наиболее часто наблюдаются при параноидной ее форме. По классификации форм шизофрении соответственно типам ее течения (А. В. Снежневский, 1969) параноидная (прогредиентная) относится к непрерывно текущей шизофрении. Бред может наблюдаться и при других типах течения заболевания, однако при прогредиентной шизофрении он преобладает в клинической картине, определяет ее.

С течением шизофренического процесса бредовые синдромы в типичных случаях претерпевают характерную трансформацию, описанную впервые V. Magnan (1891) при выделении им хронических бредовых психозов. Трансформация, стереотип развития бредовых синдромов при параноидной шизофрении носят характер последовательной смены паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов (С. В. Курашов, 1955).

Стадия паранойяльного бреда определяется картиной систематизированного бредового симптомокомплекса, протекающего обычно без галлюцинаций. Бред по своим клиническим проявлениям носит характер первичного, он невыводим из жизненной ситуации и личностных особенностей больного. Эта стадия сменяется параноидным бредообразованием. Бред лишается единой системы. В клинической картине наряду с бредовыми переживаниями отмечаются чаще всего слуховые псевдо-и истинные галлюцинации. Р. А. Наджаров (1969, 1972) определяет эту стадию как галлюцинаторно–параноидную, синдром Кандинского–Клерамбо. С нарастанием психического дефекта бредовые идеи становятся нелепыми, фантастичными, в них все более в искаженном виде воспроизводятся события прошлой жизни, мышление больных конфабуляторное. Как правило, парафренный бред характеризуется грубым эмоциональным дефектом, выраженными диссоциативными расстройствами, нарушениями критичности мышления, когда больные даже не пытаются придать своим бредовым переживаниям какую-то правдоподобность. Этот тип шизофренического дефекта К. Kleist (1936) определял как фантазиофрению.

Шизофренический бред не имеет эквивалента в данных патопсихологического исследования. Наш опыт свидетельствует о том, что при психологическом исследовании у больных параноидной шизофренией обнаруживаются лишь характерные для шизофрении расстройства мышления и аффективно-личностной сферы. Выявление в словесном эксперименте неиндифферентных, аффективно-значимых и отражающих присущие больному бредовые переживания слов-раздражителей не может считаться достаточно надежным критерием.

Исключение составляют лишь данные, получаемые с помощью опросника MMPI.

При исследовании опросником MMPI профиль личности больного параноидной шизофренией характеризуется повышением показателей по шкалам 8, 6 и 4 .

Опросник MMPI может быть полезен и для выявления диссимуляции бреда. В этих случаях отмечается высокое отрицательное значение разницы показателей F – К, а также значительное снижение показателей по «психотическим» шкалам.

В некоторых случаях при исследовании диссимулирующих больных отмечается значительное количество утверждений, оставленных больными вовсе без оценки. Учет этих, вызывающих у диссимулирующего больного опасения разоблачения, утверждений дает совершенно другую кривую профиля личности (J. Bartoszewski, К. Godarowski, 1969).

Навязчивые состояния встречаются главным образом в начале шизофренического процесса. Это обстоятельстве послужило основанием для выделения по особенностям дебюта даже своеобразной психастенической формы шизофрении (С. Pascal, 1911). В настоящее время случаи шизофрении с обсессивной симптоматикой относят к вяло протекающему неврозоподобному типу заболевания.

Уже в самом начале болезни обнаруживаются как полиморфные, так и монотематические навязчивые состояния. Чаще всего это страх сойти с ума, навязчивые мысли и опасения, связанные с изменениями самоощущения, иногда достигающими степени выраженности сенестопатий. Такие навязчивые опасения и страхи близки к ипохондрическим симптомам.

Навязчивости в начале шизофренического процесса могут быть двоякого характера – проявлением самого шизофренического процесса (в этих случаях отсутствуют преморбидные черты характера тревожно-мнительного типа) либо, будучи конституционально обусловленными, уже предшествуют дебюту шизофрении (С. И. Консторум, С. Ю. Барзак, Э. Г. Окунева, 1936). Особенно выражены при синдроме навязчивых состояний в рамках шизофрении явления неуверенности в себе, нерешительности, сомнения, которые А. А. Перельман (1944) рассматривает как проявления амбивалентности.

Отграничение шизофренических навязчивостей от невроза навязчивых состояний представляет в ряде случаев большие трудности. Выдвигаемый Н. П. Татаренко (1976) критерий недостаточной критичности больного шизофренией к навязчивостям даже при формальном признании их болезненного характера представляется нам весьма субъективным. Такая позиция больного по отношению к навязчивостям может быть результатом внушающего характера расспроса. Еще менее приемлем критерий утраты больными социальной адаптации, так как известны тяжело и длительно протекающие случаи невроза навязчивых состояний, совершенно инвалидизирующие больных. И наоборот, шизофрения с навязчивостями может протекать относительно благоприятно («стационарная шизофрения», по Ю. В. Каннабиху, 1934) с длительной, хотя бы частичной, сохранностью больными трудоспособности.

В дифференциальной диагностике навязчивых состояний при шизофрении первостепенную роль играет выявление обязательных негативных шизофренических симптомов со стороны мышления и эмоционального снижения. В силу эмоционального снижения навязчивые идеи и страхи недостаточно аффективно насыщены. Обнаруживаются амбивалентность и амбитендентность. Больной никогда полностью не осознает нелепости своих навязчивостей. Исключительно рано возникают ритуальные действия, носящие нелепо-символический характер. Объяснение больным наблюдающихся у него ритуальных поступков часто вычурно-резонерское, а иногда и бредовое.

В более поздних стадиях шизофрении навязчивые ритуалы приобретают характер элементарных двигательных стереотипии, совершенно оторванных от навязчивых мыслей или страхов. Так, наблюдаемая нами больная покрывала целые тетради волнистыми линиями, и лишь при анализе картины дебюта заболевания можно было установить ритуальный характер этих стереотипных действий.

Р. А. Наджаров (1972) обращает внимание на исключительную инертность синдрома навязчивостей при шизофрении, его склонность к систематизации за счет раннего присоединения однообразных двигательных и идеаторных ритуалов, слабо выраженный компонент борьбы, близость навязчивостей в периоды обострений к психическому автоматизму и ипохондрическому бреду.

Наиболее значимым критерием дифференциальной диагностики навязчивых состояний шизофренического и невротического генеза является наличие или отсутствие специфически шизофренического прогредиентного психического дефекта, который обнаруживается как клинически, так и при патопсихологическом исследовании.

До сих пор, несмотря на значительное количество работ, посвященных исследованию дефектных и исходных состояний при шизофрении, остается дискутабельным вопрос о шизофренической деменции. Спорят как о правомерности диагностики слабоумия в клинике шизофрении, так и о его характере.

Е. Kraepelin, выделивший впервые это заболевание, назвал его dementia praecox (раннее слабоумие), подчеркивая таким образом значение слабоумия в его течении и исходе. Наиболее частыми исходами болезни он считал выздоровление с дефектом и слабоумие. В разработанной Е. Kraepelin типологии шизофренического слабоумия, как это отмечает А. Г. Амбрумова (1962), выделены неравнозначные его формы, отражающие разные стадии болезни.

Н. W. Gruhle (1932) считал, что при шизофрении отсутствует истинное слабоумие. Интеллект больного шизофренией расстроен, но не подвергается, по его мнению, разрушению. Так, больные шизофренией с разорванным мышлением иногда поражают окружающих своими меткими суждениями, умозаключениями, свидетельствующими о формальной потенциальной сохранности мышления. По выражению автора, при шизофрении «машина (т. е. интеллект) цела, но вовсе не обслуживается или неисправно обслуживается». Шизофренические расстройства мышления он рассматривал как патологию высшей сферы личности, интеллектуальной инициативы, продуктивности. Н. W. Gruhle (1922) противопоставлял шизофренические расстройства мышления истинному органическому слабоумию, характеризуя первые как аффективное слабоумие. Эту же точку зрения разделял и Е. Bleuler (1920), утверждая, что шизофреническое слабоумие получает свою характерную печать прежде всего в связи с нарушениями аффекта. Интеллектуальная недостаточность при шизофрении, по Е. Bleuler, часто не соответствует степени трудности поставленной задачи – больной шизофренией не может сложить двузначных чисел, но тут же правильно извлекает кубический корень. Он может разобраться в сложной философской проблеме и не понимает, что для того, чтобы выписаться из больницы, нужно соблюдать определенные нормы поведения.

В известной мере споры о характере недостаточности мышления при шизофрении отражают противоположность мнений о сущности шизофренического мышления – т. е. идет ли речь о снижении уровня мышления или об «инакости» мышления этих больных.

Сама по себе необычность шизофренического мышления не может рассматриваться как слабоумие, синдром в первую очередь дефицитарный. Однако она, как правило, наблюдается одновременно со снижением мыслительной продуктивности, в известной степени маскируя последнюю. В этом заключается трудность выделения признаков шизофренического слабоумия в процессуальной стадии заболевания (А. О. Эдельштейн, 1938; А. А. Перельман, 1944).

Можно думать, что характерные для шизофрении расстройства мышления и аффективности не только маскируют слабоумие, но и придают ему известное своеобразие. Картина шизофренического слабоумия – это своеобразное сочетание интеллектуального снижения с расстройствами мышления, которые обнаруживаются в искажениях процесса обобщения и связаны с изменениями мотивационного компонента мыслительной деятельности, отражая, таким образом, косвенно начальные проявления шизофренического слабоумия.

Шизофреническое слабоумие обычно соотносится со стадией исходного состояния процесса, которое в свою очередь отграничивается от дефекта. Шизофренический дефект – проявление процессуальной стадии течения шизофрении. Он может обнаруживаться очень рано, после первого приступа заболевания. Шизофренический дефект – понятие динамическое, он может иметь тенденцию и к обратному, в известных пределах, развитию, тогда как исходное состояние характеризуется минимальной динамичностью, оно стабильно.

А. Г. Амбрумова (1962) различает компенсированные и декомпенсированные стабилизированные резидуально-дефектные состояния. В первых наряду с деструктивным ядром имеются сопутствующие функционально-динамические образования, которые играют большую роль в оформлении клинической картины. Состояния, характеризующиеся полной декомпенсацией, соответствуют представлению об исходных. Эта точка зрения совпадает с позицией А. Н. Залманзона (1936), рассматривавшего шизофреническое слабоумие как органически-деструктивное по своему генезу.

Типологию синдромов шизофренического слабоумия применительно к исходным состояниям разработал А. О. Эдельштейн (1938). Он различает 3 варианта шизофренического слабоумия. В одних случаях на первый план выступают факторы экстраинтеллектуальные, однако в основе этого синдрома слабоумия лежит интеллектуальное ядро. Такие случаи определяются как апатическое слабоумие. Иногда отмечается органический характер слабоумия – расстройство критики, банальность и примитивность суждений, бедность мышления, истощаемость психических процессов. Наиболее тяжелые расстройства интеллекта обнаруживаются при синдроме руинирования – происходит тотальный распад личности и интеллекта, остаются сохранными лишь низшие психические функции. При синдроме руинирования невозможно выполнение простых счетных операций, несложных проб на комбинаторику и т. п.

А. Г. Амбрумова (1962) считает, что лишь при наличии синдрома руинирования можно диагностировать шизофреническое слабоумие. С этой точкой зрения нельзя согласиться. Следует сказать, что синдром апатического слабоумия давно выделяется в рамках органической патологии мозга при болезни Пика, вследствие черепно-мозговой травмы, при некоторых формах энцефалитов. Органический (или псевдоорганический) тип шизофренического слабоумия также имеет право на существование. В клинической практике мы нередко видим больных в исходном состоянии шизофрении, настолько не отличимых от страдающих органическими поражениями головного мозга со слабоумием, что вопросы диагностики в этих случаях решаются часто на основании анамнеза и выявления в клинике каких-то резидуальных фрагментов шизофренических расстройств мышления.

Снижение уровня обобщения и отвлечения чаще наблюдается при большой давности шизофренического процесса. В исходных состояниях они нередко преобладают над характерными для шизофрении расстройствами мышления. Это подтверждается нашими исследованиями больных с ипохондрически-параноидной шизофренией. По мере усиления психического дефекта и в связи с давностью заболевания (при учете того, что группа обследованных больных была относительно однородной в клиническом отношении) в ассоциативном эксперименте отмечалось нарастание количества низших речевых реакций, результаты становились подобными результатам при органическом слабоумии.

А. В. Снежневский (1970) отметил, что в настоящее время еще невозможно дать единое определение шизофренического слабоумия. Можно сказать, что шизофреническое слабоумие характеризуется поражением наиболее высоких уровней деятельности человеческого мозга. Поэтому первое его проявление – падение творческой активности.

Рассматривая шизофреническое слабоумие как динамическое симптомообразование, мы не можем удовлетвориться тем, что ставим знак равенства между понятиями слабоумия и исходного состояния. Исходное состояние – это конечный результат шизофренического процесса, нас же должны интересовать начальные проявления шизофренического слабоумия. Это проблема, подлежащая специальной разработке. В настоящее время можно считать, что первые необратимые признаки шизофренического дефекта в мыслительной деятельности – уже начало развивающегося слабоумия.

В динамике шизофренического слабоумия можно различать этапы, стадии. О начальной стадии развития шизофренического слабоумия, по нашему мнению, можно говорить при обнаружении признаков дефекта, даже нерезко выраженного. На этой стадии недостаточность познавательных процессов у больных шизофренией обусловлена факторами преимущественно экстраинтеллектуальными. Эту стадию недостаточности, непродуктивности мышления можно обозначить как функциональное, или аффективное (при учете роли выпадения мотивационного компонента мышления), слабоумие, однако уже в ней проглядывают начальные проявления деструктивного процесса. Аффективное слабоумие – это лишь этап в развитии истинного слабоумия. И в этом плане синдромы исходных состояний при шизофрении, выделенные А. О. Эдельштейном, можно также рассматривать как ступени формирования деменции – от апатического к синдрому руинирования (картина тотального слабоумия).

Важный критерий дифференцирования стадий шизофренического слабоумия– степень обратимости расстройств мышления в процессе наступления лечебной или спонтанной ремиссии.

Такой тип формирования слабоумия – от стадии, которой свойственно поражение преимущественно экстраинтеллектуальных механизмов мыслительной деятельности, к стадии истинной деменции наблюдается не только при шизофрении, но и в клинике органических заболеваний головного мозга. Он характеризуется перерастанием выделенного М. Bleuler (1943) церебрально-очагового психосиндрома в органический психосиндром. Для церебрально-очагового психосиндрома, описанного первоначально в клинической картине эпидемического (летаргического) энцефалита, а затем и при других органических заболеваниях головного мозга со стволовой или лобной локализацией поражения, типичны в первую очередь расстройства влечений. При прогрессировании органического процесса симптоматика очагово-церебрального психосиндрома, определяемая как субкортикальная деменция, сменяется картинами кортикальной деменции, характерными для органического психосиндрома. Таким образом, речь идет о некотором сходстве патогенетических механизмов при шизофрении и том типе органической патологии мозга, который характеризуется перерастанием очагово-церебрального, субкортикального психосиндрома в органический, кортикальный. Это, с одной стороны, одно из доказательств возможной органической природы шизофренического слабоумия, а с другой – может рассматриваться как причина известной частоты шизоформных клинических проявлений в рамках такого рода органических поражений головного мозга, в первую очередь энцефалитов.

Нарушение мышления у человека – это расстройство процессов информационной обработки, выявление отношений, связывающих разнообразные явления либо предметы окружающей действительности, отклонения в отражении существенных свойств предметов и в определении связей, которые их объединяют, что порождает возникновение ложных представлений и мнимых суждений об объективно существующей действительности. Выделяют несколько типов нарушения процесса мышления, а именно расстройство динамики мыслительных процессов, патология операционального функционирования мышления и расстройства мотивационно-личностной составляющей мыслительной деятельности. В большинстве случаев, особенности мыслительного оперирования каждого пациента, квалифицировать в рамках одного вида нарушения процесса мышления практически не представляется возможным. Зачастую в структуре патологически измененной мыслительной деятельности пациентов отмечаются сочетания различных видов отклонений, находящихся в неодинаковой степени выраженности. Так, к примеру, расстройство процесса обобщения в ряде клинических случаев сочетается с патологиями целенаправленности мыслительных операций.

Нарушение мышления являются одними из максимально часто встречаемой симптоматики психических заболеваний.

Виды нарушения мышления

Расстройство операциональной функции мыслительной деятельности. Среди основных операций мышления выделяют: абстрагирование, анализ и синтез, обобщение.
Обобщение является результатом анализа, который вскрывает основные отношения, связывающие явления и объекты. Различают несколько этапов обобщения:
- категориальный этап, заключается в причислении к виду, основываясь на существенных признаках;
- функциональный – заключается в причислении к виду, основываясь на функциональных признаках;
- конкретный – заключается в причислении к виду, основываясь на конкретных признаках;
- нулевой, то есть операции нет – заключается в перечислении объектов или их функций без намерений обобщить.

Патологии операциональной стороны мыслительного функционирования довольно многообразны, но можно выделить два крайних варианта, а именно понижение уровня обобщения и деформация процесса обобщения.

В рассуждениях больных при понижении уровня обобщения превалируют прямые представления об объектах и событиях. Взамен акцентирования обобщенных свойств пациенты употребляют конкретно-ситуационные соединения, у них наблюдаются сложности в абстрагировании от конкретных элементов. Подобные расстройства могут протекать в легкой форме, умеренно выраженной и сильно выраженной степени. Такие нарушения обычно отмечаются при умственной отсталости, тяжелом течении энцефалита, при органической патологии головного мозга с деменцией.

Можно говорить о понижении уровня обобщения исключительно в том случае, когда такой уровень у индивида был ранее, а потом понизился.

При искажении операциональных процессов обобщения пациенты руководятся чересчур обобщенными свойствами, неадекватными действительным связям между предметами. Отмечается превалирование формальных, мимовольных ассоциаций, а также уход от содержательного аспекта задачи. Такие пациенты устанавливают исключительно формальные, словесные связи, истинное же отличие и похожесть не являются для них проверкой их суждений. Подобные расстройства мыслительной деятельности встречаются у индивидов, страдающих шизофренией.

Психиатрия выделяет два наиболее распространенных расстройства динамики мыслительного функционирования: лабильность и инертность мыслительных операций.
Лабильность заключается в непостоянстве тактики выполнения задания. У больных уровень обобщения отвечает их образованности и приобретенному жизненному опыту. Проведенные исследования свидетельствуют, что у испытуемых наряду с верно обобщенными заключениями могут отмечаться заключения, сделанные на основе актуализации случайных связей или базирующиеся на конкретно-ситуационном объединении предметов, событий в группу определенный класс. У индивидов с проявлениями лабильности мыслительного оперирования повышено «реагирование». У них отмечаются реакции на любые случайные раздражители, они вплетают в собственные суждения любой мимоходный стимул из внешней среды, при этом нарушая установленную инструкцию, теряя целенаправленность действий и последовательность ассоциаций.
Инертностью мыслительной деятельности называют выраженную «тугую» подвижность переключения с одной деятельности на иную, сложность в изменении выбранного способа собственной работы. Инертность отношений прошлого опыта, сложности переключения приводят к понижению способности обобщения и уровня отвлечения. Больные не могут справиться с упражнениями на опосредование. Такая патология встречается у индивидов, страдающих эпилепсией или последствиями тяжелых травм мозга.

При патологии мотивационно-личностной составляющей мыслительной деятельности наблюдаются такие проявления, как разноплановость мыслительных операций, резонерство, некритичность, бред.

Разноплановость мыслительных операций проявляется отсутствием целенаправленности действий. Индивид не может классифицировать объекты и события, выделить общие признаки. Наряду с этим у них сохранены, такие операции, как обобщение, сопоставление и различение. Также больные воспринимают инструкции, но не выполняют их. Представления об объектах и суждения о явлениях протекают в различных плоскостях, вследствие чего отличаются непоследовательностью. Систематизирование и отбор предметов может совершаться на основе индивидуальных особенностей восприятия, вкусов индивидов и их привычек. Поэтому объективность представлений отсутствует.

Резонерство можно представить, как нарушение логического мышления, которое проявляется в бессмысленном и пустом многословии.

Индивид ударяется в продолжительные по времени бесконечные рассуждения, которые не имеют определенной цели и не подкреплены никакими конкретными идеями. Речь индивида, страдающего резонерством, характеризуется разорванностью, изобилует сложными логическими конструкциями и абстрактными понятиями. Зачастую больные оперируют терминами, не понимая их значения. Такие индивиды склонны постоянно терять нить рассуждения, а отдельные фразы в длительных рассуждениях нередко абсолютно между собой не связанны и не несут смысловой нагрузки. В большинстве случаев у больных также отсутствует и объект мысли. Философствования индивидов, страдающих резонерством, носят риторический характер. «Ораторам» с подобным нарушением не требуется ответная реакция или внимание собеседника. Данная патология характерна для шизофрении.

Именно признаки, указывающие нарушение логического мышления, обладают огромным значением в диагностике психических недугов.

Некритичность мыслительной деятельности характеризуется ее поверхностностью и незавершенностью. Мыслительный процесс перестает регулировать поведение и действия индивидов и прекращает быть целенаправленным.

Бред проявляется в качестве умозаключения, суждения или представления, не связанного с информацией, которая поступает из окружающей реальности. Для больного соответствие его бредовых идей действительности не имеет значения. Индивид руководствуется своими умозаключениями, вследствие чего отстраняется от реальности, уходя от нее в бредовое состояние. Таких пациентов невозможно уверить в ложности их бредовых идей, они решительно уверены в их соответствии реальной действительности. По своему содержанию бредовые рассуждения отличаются огромным многообразием.

Перечисленные типы нарушения мышления, преимущественно, характерны для умственной отсталости, деменции и шизофрении.

Нарушения мышления при шизофрении

Психический недуг, которому присуще грубое расстройство взаимодействия с окружающей действительностью, именуются шизофренией. Состоянию больных шизофренией может сопутствовать неадекватное поведение, различные галлюцинации и бредовые суждения. Для данного недуга характерен распад внутреннего единства чувств и воли, кроме этого отмечается нарушение памяти и мышления, вследствие чего больной индивид не может адекватно приспособиться к социальной среде.

Шизофрения характеризуется хроническим прогрессирующим течением и имеет наследственную природу.

Описанный психический недуг разрушительно воздействует на личность субъектов, меняя ее до неузнаваемости. Большинство людей ассоциирует шизофрению с галлюцинациями и бредовыми суждениями, однако на самом деле данная симптоматика вполне обратима, а вот изменения в мыслительных процессах и эмоциональной сфере нет.

Нарушение мышления психология рассматривает в качестве наиболее часто встречающегося симптома психических заболеваний, в частности шизофрении. При диагностировании того либо иного психического недуга пси­хиатры зачастую руководствуются наличием одного или нескольких видов патологии мыслительной деятельности.

Основные нарушения мышления имеют формальный характер и заключаются в утрате ассоциативных связей. У индивидов, страдающих шизофренией, изменяется не смысл суждений, а логические внутренние связи суждений. Другими словами происходит не разложение понятий, а нарушение процесса обобщения, при котором у пациентов появляется множество мимолетных, ненаправленных ассоциаций, отображающих весьма общие связи. При прогрессировании заболевания у больных изменяется речь, она становится разорванной.

Для шизофреников характерно так называемое «соскальзывание», заключающееся в резком непоследовательном переходе от одной идеи к другому суждению. Подобное «соскальзывание» пациенты самостоятельно не в состоянии заметить.

В размышлениях пациентов зачастую появляются «неологизмы», то есть они придумывают новые вычурные слова. Таким образом, проявляется атактическое (неконкретное) мышление.

Также у шизофреников наблюдается бесплодное мудрствование, теряется конкретность и обобщенность речи, утрачивается координация между фразами. Больные придают явлениям, чужим высказываниям собственный тайный смысл.

По данным проведенных экспериментов в сравнении с результатами здоровых индивидов, шизофреники лучше распознают раздражители, являющиеся менее ожидаемыми, а хуже – раздражители, более ожидаемые. Вследствие чего отмечается туманность, расплывчивость, замысловатость мыслительной деятельности больных, что провоцирует нарушения психических процессов при шизофрении. Такие индивиды не могут определить значимые связи, наличествующие между предметами, не выявляют второстепенные конкретно-ситуационные свойства, а актуализируют довольно общие, не отображающие реальной ситуации, зачастую поверхностные, мимовольные, формальные признаки.

При шизофрении основные нарушения мышления нельзя рассматривать, не учитывая целостную жизнь личности. Нарушения мыслительной деятельности и личностные нарушения взаимосвязаны.

При шизофрении нарушение памяти и мышления, расстройства внимания, также могут выявляться. Но при отсутствии изменений органического характера в головном мозге данные патологии являются следствиями расстройства мыслительной деятельности.

Нарушения мышления у детей

К окончанию раннего возрастного периода у маленьких индивидов складывается интеллектуальная деятельность, включающая способность к обобщениям, перенесению приобретенного опыта из начальных условий в новые, установлению отношений, наличествующих между предметами путем проведения своеобразных экспериментов (манипуляций), запоминать связи и применять их при решении задач.

Нарушение мышления психология представляет в виде нарушений умственной деятельности, которые возникают при различных недугах или аномалиях развития психики, а также локальных поражениях мозга.

Мыслительные процессы, протекающие в коре больших полушарий мозга малышей, обуславливает их взаимодействие с социумом.

Выделяют следующие типы нарушения мышления у детей: соскальзывание, разорванность и разноплановость, опора на скрытые признаки.

В связи с тем, что мыслительное оперирование – это процесс отображения конкретных признаков объектов, а также отношений, связывающих их, оно ведет к зарождению суждений и воззрений на объективную реальность. Когда наступает расстройство таких представлений, на смену может прийти ускорение мыслительных процессов. Вследствие чего у крох возникает самопроизвольная и быстрая речь, представления быстро меняют друг друга.

Инертность мыслительной деятельности проявляется в замедление процессов, происходящих в коре полушарий. Речь ребенка характеризуется односложными ответами. О таких детях складывается впечатление, слово у них голова «без мыслей» – совершенно пустая. Подобное расстройство мыслительного функционирования может наблюдаться при маниакально-депрессивном синдроме. эпилепсии либо психопатии.

Гораздо большим клиническим значением обладает инертность мыслительных процессов с торможением осмысления, сравнительной скудостью ассоциаций, неторопливой и немногословной обедненной речью.

Инертность мыслительной деятельности ведет к затруднению усвоения больными детьми школьной программы, так как они не в состоянии обучаться в одинаковом темпе со здоровыми малышами.

Разорванность мыслительного функционирования обнаруживается в отсутствии целенаправленности умственной деятельности, нарушаются отношения, устоявшиеся между объектами или представлениями. Порядок мыслительного оперирования искажается, при этом иногда может сохраняться грамматическая структура фраз, что трансформирует речь, лишенную смысла, во внешне упорядоченное предложение. В случаях, когда теряются грамматические связи, мыслительная деятельность и речь преобразуется в бессмысленный словесный набор.

Нелогичность (непоследовательность) рассуждений проявляется в чередовании верных и неверных методов выполнения упражнений. Данную форму нарушения мыслительной деятельности легко исправить посредством акцентированного внимания.

Откликаемость умственного функционирования у детей проявляется изменчивостью способов выполнения упражнений.

Навигация по записям

http://psihomed.com

В истории изучения шизофрении отмечался особый интерес к особенностям познавательной деятельности больных. Процессы мышления здесь всегда были в центре внимания и учитывались как при дифференциальной диагностике этого заболевания с другими психическими расстройствами, так и при исследованиях, проводимых в рамках изучения патогенеза шизофрении.

Несмотря на то, что традиционно с точки зрения психопатологии многие симптомы нарушения мышления при шизофрении рассматриваются в круге позитивной симптоматики, мы описываем в данном разделе часть этих расстройств, полагая, что они имеют прямое отношение к когнитивному дефициту и граница здесь отчасти носит условный характер.

Психопатологические синдромы, в частности дезорганизация мышления и речи, не равнозначны патопсихологическим и нейропсихологическим феноменам, хотя бы на том основании, что они находятся в разном «понятийном пространстве», относящемся к разным дисциплинам: медицина и клиническая психология. Для иллюстрации вышесказанного отметим, что остро возникающие дезорганизация мышления и речи могут быть обратимы по мере купирования психотического состояния, проявления когнитивного дефицита, напротив, отличаются своей стойкостью.

На протяжении ХХ века произошла определенная эволюция взглядов и даже терминов, касающихся нарушения мышления при шизофрении. Такие образные выражения и слова, как «разноплановость», «соскальзывания», «разрывы», «расщепление», «атаксия» мышления, постепенно уступали свое место более четким понятиям клинической психологии. Попытки же вывести из анализа клинических проявлений суть нарушений познавательной деятельности при шизофрении с методологической точки зрения были ошибочны.

Специфичные для шизофрении нарушения мышления заметны как во время рецидива, так и в ремиссии заболевания, они необычны и трудно объяснимы, иногда оставаясь в тени, иногда заметно отражаясь на поведении больного.

Нарушение мышления при шизофрении:

• нарушение образного и абстрактного мышления;
• актуализация «латентного фона» (акцент на второстепенных деталях);
• символизм;
• неологизмы;
• персеверации;
• бесмысленные рифмы;
• агглютинация понятий.

Е.А. Шевалев еще в 1930 г. предложил выделять при шизофрении прелогическое (архаическое) мышление, символическое и идентифицирующее мышление, типологически близкие к магическому. Автор полагал, что подобное мышление является результатом недифференцированного объединения восприятия и мифологической поэтики, преобладания защитной силы формул и символов, замены естественных явлений сверхъестественными и доминирующего значения веры. Е.А. Шевалев считал, что мышление, лежащее в основе бреда воображения и острого чувственного бреда при шизофрении, сходно с прелогическим мышлением настолько, что сложно дифференцировать формальные расстройства мышления с расстройствами мышления по содержанию.

В разное время, в зависимости от доминирующих в научном сообществе идей, изменение мышления при шизофрении объясняли по-разному. Beringer (1936) писал о «недостаточности интенциональной дуги», при которой свои суждения больной каждый раз вынужден выстраивать заново, хотя и решая текущие задачи, но не используя при этом предыдущий опыт; Kleist (1942) пытался найти взаимосвязь патологии мышления с органическим поражением определенных областей мозга, R. Payne (1955) говорил о «нарушении коркового торможения», T. Weckowicz (1959) - об изменении «фильтрующей функции ретикулярной формации».

В отечественной клинической психологии получили известность работы Л.С. Выготского (1936) (концепция нарушения понятийного мышления при шизофрении) и Б.В. Зейгарник (1962) (патология мышления), посвященные изучению особенностей познавательного процессе при шизофрении.

Б.Ф. Зейгарник (1962) писала, что при явном патологическом характере мышления больных шизофренией для него не характерно «снижение» уровня понятийного мышления.

Ю.Ф. Поляков (1966, 1969, 1972) - руководитель лаборатории патопсихологии Института психиатрии АМН СССР в центр внимания своих экспериментально-психологических исследований поставил анализ структуры познавательных процессов при шизофрении (процессы сравнения, классификации, обобщения, решения проблемных задач и др.). Познавательные процессы при этом сопоставлялись с особенностями зрительного и слухового восприятия.

Психологический уровень для Ю.Ф. Полякова был промежуточным, связующим звеном между психопатологическим и патофизиологическим методами исследованиями.

Особенно детально в лаборатории патопсихологии Инстиута психиатрии АМН СССР была изучена юношеская шизофрения, характеризующаяся вялым (непрерывным, а у части больных шубообразным) типом течения (наличие четких негативных симптомов на фоне стертой позитивной симптоматики), на взгляд сотрудников лаборатории (Мелешко Т.К. Богданова Е.И. Абрамян Л.А. и др), рельефно демонстрирующая основные нарушения мышления при этом заболевании.

Ю.Ф. Поляков отмечал (1972), что некоторые исследователи, на основе своих экспериментально-психологических и литературных данных, стремятся определить роль нарушений познавательных процессов при шизофрении и ошибочно сопоставить ее с механизмов ее развития.

С психодинамической точки зрения патология мышления при шизофрении объяснялась нарушением социальных связей, регрессом к предущим стадиям развития либидо. В последнем случае просматривалась и связь с идеями J. Jackson, писавшего о том, что душевные болезни возвращают человека на более раннний онто- и филогенетический уровень.

Для мышления больного шизофренией характерна актуализация «латентного фона», второстепенных деталей, использование при обобщении малозначимых признаков понятий.

Незначительные черты общей концепции, фрагменты, детали которые не актуальны для нормальной целенаправленной психической деятельности, занимают доминирующее место, становятся преобладающими.

Больной шизофренией может оперировать неологизмами - словами с особым сочетанием (смешением) слогов, имеющими для него особый и только ему понятный смысл.

Он придумывает слова, склонен к повторению одних и тех же слов и высказываний (персеверация), может бессмысленно рифмовать слова, исходя из звуковых ассоциаций.

Границы между понятиями как бы стираются, а сами понятия утрачивают свой первоначальный смысл. В ряде случаев отмечается агглютинация (контаминация) образов и понятий . Последний симптом можно встретить в творчестве некоторых художников (И. Босх, С. Дали) или поэтов и писателей (Д. Хармс, К. Бальмонт).

Проективные методики клинической психологии, в частности тест Роршаха, использовались достаточно активно при исследовании больных шизофренией. С помощью подобных методов анализировали мотивы и тенденции личности в процессе познавательной деятельности.

При интерпретации пятен Роршаха больной шизофренией может одновременно видеть в одном фрагменте несколько образов.

Опосредование понятий с помощью графических образов при шизофрении недостаточно способствует запоминанию и воспроизведению. Наряду с адекватными во многих случаях используются отдаленные, стереотипно повторяющиеся графические образы.

Прерывистость мыслей и инородные мысли, как и переживание отнятия мыслей, представляют собой сравнительно частое явление при шизофрении.

При шизофрении нарушено образное мышление . Эксперименты, в которых на фоне проведения фМРТ, требовалось создать определенные образы, показали, что больные шизофренией демонстрируют функциональную гипофронтальность и снижение активности префронтального дорсолатерального кортекса.

В литературе встречаются указания на то, что эти результаты, возможно, обусловлены нарушением процессов мотивации при шизофрении . Дефицит мотивации - почти обязательный симптом шизофрении, заметно осложняющий изучение когнитивных нарушений. Интересно отметить, что при предоставлении финансовых стимулов, мотивация выполнения каких-либо действий при шизофрении усиливается. С усилением мотивации действительно повышается активность префронтального дорсолатерального кортекса.

При шизофрении пациенты, даже на протяжении длительного времени страдающие этим психическим расстройством, могут демонстрировать возможность выполнения определенных мыслительных операций, требующих кратковременной концентрации внимания, например, сложные цифровые операции или игра в шахматы. Этот факт некоторые авторы начала ХХ века объясняли тем, что при шизофрении нарушен процесс мышления, но сохранены предпосылки интеллекта (Gruhle H. 1922). Об отрыве мышления от опыта вследствие «разрыхления ассоциаций» при шизофрении писал E. Bleuler (1911), подчеркивая что это ведет к формированию ложных, не соотвествующих прошлому опыту связей.

Мы уже отмечали, что лица, предрасположенные к шизофрении, так же как и родственники больных, иногда обнаруживают сходные особенности процессов мышления.

У многих талантливых математиков или игроков в шахматы среди родственников часто встречаются больные шизофренией.

Нижнее футер меню

http://xn--e1adccyeo5a6a8e.net

V - объем кратковременной памяти;

А – максимальное количество стимулов в ряду, при котором все ряд воспроизводились полностью;

m - число правильно воспроизведенных рядов;

n – количество проб с одной и той же длиной ряда.

Опосредованное запоминание (А.Н. Леонтьев). Основная теоретическая концепция данной диагностической методики заимствована из разработанной Л.С. Выготским и А.Р. Лурией «функциональной методики двойной стимуляции», которая строится по принципу введения в экспериментальную задачу, предлагаемую испытуемому, кроме основных исходных стимулов еще второго дополнительного ряда стимулов, способных служить испытуемым тем «психологическим инструментом», с помощью которого они могут решить задачу.

Для проведения эксперимента необходимо иметь заранее подготовленные наборы изображений (30 карточек с отчетливым изображением предметов и животных) и наборы из 15 слов. Рекомендуется использовать стандартные списки, но не исключается возможность и отбора собственных, под конкретные задачи исследования.

Карточки раскладываются перед испытуемым так, чтобы все они были одновременно видны. После этого поочередно зачитываются слова из подготовленного набора с просьбой к испытуемому выбрать одну из карточек, чтобы впоследствии она могла вспомнить прочитанное слово, но сами изображения не должны являться прямой иллюстрацией слова. Подобрав нужный рисунок, испытуемый должен объяснить мотивы своего решения. Отобранные карточки откладываются в сторону.

После окончания этапа запоминания (а иногда после 1 часа), испытуемому поочередно предлагают отобранные карточки в просьбой вспомнить связанное с ним слово,

Предметом исследования здесь становится не только память, но также характер и адекватность использования образованных ассоциаций, корректность логических построений при объяснении своих воспоминаний, припоминание близких по смыслу слов вместо фактических, наличие побочных, самостоятельных ассоциаций, не связанных с соответствующим словом или карточкой.

Экспериментально доказано, что образование опосредованных связей у умственно отсталых затруднено или невозможно, а подбор карточек у лиц с психическими расстройствами (в частности шизофренией), и при образовании ассоциаций и при мотивировке обнаруживает связи со второстепенными, весьма далекими или вообще плохо понимаемым с позиций здравого смысла признакам, либо подбор карточки к слову оказывается вообще невозможным, хаотичным.

Метод двойной стимуляции может применяться и в другой модификации. При назывании и слов испытуемый не сам подбирает картинки, а экспериментатор показывает их по своему усмотрению, воспроизведение производится следующим образом: предъявляют по одной картинке и предлагают по каждой из них вспомнить соответствующее слово, которое раньше читал экспериментатор. Количество правильно воспроизведенных слов является показателем степени развития активного установления осмысленных связей в процессе запоминания и использования при этом различного рода вспомогательных приемов.

Известен и более постой вариант проведения исследования, предложенный в 1935 году Л.В. Занковым и сводящейся к запоминанию конкретного слова с помощью определенного изображения на картинке путем установления связи между словом и изображением.

Тест зрительной ретенции А.Л. Бентона. (Артур Лестер Бентон) Методика предназначена для исследования зрительной памяти и пространственного восприятия по репродукции предъявляемых больному геометрических фигур. Материал методики включает три эквивалентных серии карточек по 10 карточек в каждой. На карточках изображены простые геометрические фигуры от одной до трех.

Процедура исследования. Испытуемому предъявляется образец для запоминания на 10 сек, после чего он должен воспроизвести на листе бумаги с максимальной точностью по форме величине и расположению, если их насколько, фигуры. Успешность оценивается по числу правильно воспроизведенных изображений. Неправильным считается ответ на котором есть хотя бы одна ошибка.

Таким образом, за одну серию можно набрать 10 баллов

Больные с органическими поражениями мозга обычно получают 4-5 баллов, Больные с неврозами получают в среднем 6-8 баллов. Больные шизофренией -6-7 баллов. Норма – 8-9 баллов.

Для патопсихологии большую ценность представляет качественный анализ хода исследования и полученных результатов. В частности В.М. Блейхер и И.В Крук предлагают выделять так называемые «органические» ошибки, встречающиеся у лиц, страдающих церебральной патологией:

больной разделил на фрагменты одну из основных фигур (когда такое расчленение оригинала приводит к невозможности опознать фигуру-образец),

воспроизвел все фигуры в одной величине,

полный или частичный пропуск малых фигур,

дубликация основной фигуры,

расположение периферической фигуры между главными,

Отечественная психиатрия классифицирует шизофрению, как хроническое эндогенное заболевание, при котором проявляются негативные симптомы. Они характеризуются специфическими нарастающими изменениями личности. Для многих этот диагноз синоним финала существования, окончательной бесполезности для общества. Диагноз ставит на человеке клеймо на всю жизнь.

Такие люди воспринимаются окружающими враждебно, или люди глумятся над несчастным, хотя во всем цивилизованном обществе давно с пониманием воспринимают людей с таким диагнозом.

Но совершенно напрасно окружающие воспринимают этих людей как ничего не понимающих и не чувствующих. Среди них немало творчески одаренных личностей, а также ученых и просто близких нам людей. Они все прекрасно чувствуют и очень остро воспринимают отношение к себе. Но тогда что же собой представляет шизофрения, симптомы, лечение, какие типичные нарушения мышления при шизофрении наблюдаются? Поговорим об этом подробнее.

Симптомы шизофрении

Основные нарушения при таком диагнозе связаны с мыслительным процессом. При этом у человека нарушается адекватный ассоциативный ряд, он не может сосредоточиться на какой-либо задаче, не может сконцентрировать внимание на важной мысли. Иногда болезнь проявляется по-другому: человек жалуется на невозможность мыслить вовсе, так как мыслей не возникает, голова ощущается абсолютно пустой.

Очень часто при шизофрении наблюдается бредовые состояния. Это проявляется в неверных, но чрезвычайно настойчивых убеждениях. Эти убеждения не могут восприниматься в окружающей больного культурной и социальной среде, где признаются аномальными и бредовыми.

К таковым можно отнести бред преследования. Человек уверен, что за ним постоянно следят. Его хотят отравить соседи или завербовать сотрудники КГБ. Или его хотят похитить инопланетяне.

Не редко нарушение восприятия при шизофрении и мышления выражаются в искаженном восприятии окружающего мира. В этом случае чрезвычайно распространены слуховые галлюцинации. Например, человек слышит голоса, звуки, которых на самом деле нет. Это может происходить постоянно или возникать периодически. Это легко можно заметить.

Больной не просто прислушивается, он может вступать в диалог, комментирует сказанное ему, спорит с невидимым собеседником. Эти несуществующие голоса могут давать советы, комментировать поведение больного, его мысли, часто угрожают ему. Менее распространены зрительные галлюцинации, но они также имеют место. В большинстве случаев, нарушения при шизофрении комплексные и рассматривать их следует комплексно.

Очень распространенное нарушение - изменение эмоциональной реакции. Это выражается в полном отсутствии какой-либо реакции на происходящее, либо она совершенно неадекватная. Поэтому у одних больных наблюдается постоянно застывшее, как в маске лицо, не отражающее ничего. Другие могут весело смеяться при трагическом событии.

Лечение патологии

При лечении шизофрении чрезвычайно важно не упустить момент и начать терапию как можно раньше. По мнению психиатров, наиболее позитивный исход лечения наступит, если терапия начата не позже 1-2 лет с появления симптомов болезни.

На этом этапе, можно полностью остановить разрушения, происходящие в головном мозге больного. Но даже если лечить начали позднее, можно приостановить разрушительные процессы и значительно улучшить его состояния.

Терапия этой патологии состоит из двух одинаково важных этапов. Проводится психотерапевтическая и медикаментозная терапия. Нужно заметить, что для успешного лечения очень важно, чтобы пациент доверял лечащему врачу.

В первую очередь, доктор проведет обследование больного, при котором проанализирует состояние мышления пациента. Выяснит возможность концентрации мыслей, способность запоминания информации. После выявления особенностей нарушений, разрабатывается индивидуальная схема психотерапевтического лечения.

Помимо этого, назначаются необходимые лекарственные препараты, которые в комплексе с психотерапией, положительно воздействуют на больного. В настоящее время в терапии шизофрении широко используют лекарственные препараты - атипичные нейролептики. К ним можно отнести , квентиапин или рисперидон.

Назначается препарат, определяется доза приема индивидуально для каждого больного. Если схема лечения подобрана правильно, принятые меры существенно снижают характерные проявления шизофрении: галлюцинации и бред. Также атипичные нейролептики избавят пациента от пассивности, равнодушия к окружающему. Они способны улучшить способность пациента к концентрации.

Помимо этих препаратов, при лечении используют средства для улучшения функции головного мозга, улучшающие его кровоснабжение. К ним можно отнести современные препараты церебролизин, милдранат, берлитион.

Хорошо зарекомендовали себя эффективные биологически активные добавки (БАД), способные улучшать состояние головного мозга. Например, «Листья Гинкго» производства Тяньши. Этот препарат используют в китайской медицине для восстановления работы головного мозга и обогащения организма множеством полезных веществ.

В терапии этой патологии обязательно следует осуществлять контроль за гормональным фоном пациента, периодически проводить проверки положительных психофизиологических изменений и изменений высшей нервной деятельности

Время на чтение: 2 мин

Нарушение мышления у человека – это расстройство процессов информационной обработки, выявление отношений, связывающих разнообразные явления либо предметы окружающей действительности, отклонения в отражении существенных свойств предметов и в определении связей, которые их объединяют, что порождает возникновение ложных представлений и мнимых суждений об объективно существующей действительности. Выделяют несколько типов нарушения процесса мышления, а именно расстройство динамики мыслительных процессов, патология операционального функционирования мышления и расстройства мотивационно-личностной составляющей мыслительной деятельности. В большинстве случаев, особенности мыслительного оперирования каждого пациента, квалифицировать в рамках одного вида нарушения процесса мышления практически не представляется возможным. Зачастую в структуре патологически измененной мыслительной деятельности пациентов отмечаются сочетания различных видов отклонений, находящихся в неодинаковой степени выраженности. Так, к примеру, расстройство процесса обобщения в ряде клинических случаев сочетается с патологиями целенаправленности мыслительных операций.

Нарушение мышления являются одними из максимально часто встречаемой симптоматики психических заболеваний.

Виды нарушения мышления

Расстройство операциональной функции мыслительной деятельности. Среди основных операций мышления выделяют: абстрагирование, анализ и синтез, обобщение.
Обобщение является результатом анализа, который вскрывает основные отношения, связывающие явления и объекты. Различают несколько этапов обобщения:
- категориальный этап, заключается в причислении к виду, основываясь на существенных признаках;
- функциональный – заключается в причислении к виду, основываясь на функциональных признаках;
- конкретный – заключается в причислении к виду, основываясь на конкретных признаках;
- нулевой, то есть операции нет – заключается в перечислении объектов или их функций без намерений обобщить.

Патологии операциональной стороны мыслительного функционирования довольно многообразны, но можно выделить два крайних варианта, а именно понижение уровня обобщения и деформация процесса обобщения.

В рассуждениях больных при понижении уровня обобщения превалируют прямые представления об объектах и событиях. Взамен акцентирования обобщенных свойств пациенты употребляют конкретно-ситуационные соединения, у них наблюдаются сложности в абстрагировании от конкретных элементов. Подобные расстройства могут протекать в легкой форме, умеренно выраженной и сильно выраженной степени. Такие нарушения обычно отмечаются при умственной отсталости, тяжелом течении энцефалита, при органической патологии головного мозга с .

Можно говорить о понижении уровня обобщения исключительно в том случае, когда такой уровень у был ранее, а потом понизился.

При искажении операциональных процессов обобщения пациенты руководятся чересчур обобщенными свойствами, неадекватными действительным связям между предметами. Отмечается превалирование формальных, мимовольных ассоциаций, а также уход от содержательного аспекта задачи. Такие пациенты устанавливают исключительно формальные, словесные связи, истинное же отличие и похожесть не являются для них проверкой их суждений. Подобные расстройства мыслительной деятельности встречаются у индивидов, страдающих .

Гораздо большим клиническим значением обладает инертность мыслительных процессов с торможением осмысления, сравнительной скудостью ассоциаций, неторопливой и немногословной обедненной речью.

Инертность мыслительной деятельности ведет к затруднению усвоения больными детьми школьной программы, так как они не в состоянии обучаться в одинаковом темпе со здоровыми малышами.

Разорванность мыслительного функционирования обнаруживается в отсутствии целенаправленности умственной деятельности, нарушаются отношения, устоявшиеся между объектами или представлениями. Порядок мыслительного оперирования искажается, при этом иногда может сохраняться грамматическая структура фраз, что трансформирует речь, лишенную смысла, во внешне упорядоченное предложение. В случаях, когда теряются грамматические связи, мыслительная деятельность и речь преобразуется в бессмысленный словесный набор.

Нелогичность (непоследовательность) рассуждений проявляется в чередовании верных и неверных методов выполнения упражнений. Данную форму нарушения мыслительной деятельности легко исправить посредством акцентированного внимания.

Откликаемость умственного функционирования у детей проявляется изменчивостью способов выполнения упражнений.

Врач Медико-психологического центра «ПсихоМед»

1. Ускорение мышления («скачка идей») Условно за единицу времени образуется больше ассоциаций, чем в норме и при этом страдает их качество. Быстро сменяющие друг друга образы, представления, суждения, умозаключения крайне поверхностны. Обилие лёгкости новых ассоциаций, спонтанно возникающих от любого раздражителя, отражается в речевой продукции, которая может напоминать т.н. пулеметную речь. От беспрерывного говорения больные иногда теряют голос, или же он становится хриплым, шепотным. В целом, ускорение мышления является обязательной производной маниакального синдрома различного генеза (аффективные расстройства, шизофрения, наркомания и др.) Скачка идей (fuga idearum). Это чрезвычайное ускорение мышления: мыслительный процесс и речевая продукция беспрерывно течет и скачет; они бессвязны. Однако, если эту речь записать на магнитофон и прокрутить в медленном темпе, можно определить в ней некоторый смысл, чего никогда не бывает при истинной бессвязности мышления. В основе скачки идей – повышенная лабильность корковых процессов.

Характерно:

• Быстрые ассоциации, повышенная отвлекаемость, экспрессивная жестикуляция и мимика.
• Не нарушен анализ, синтез, осмысление ситуации.
• Мало задумываются над ответом.
• Легко исправляют ошибки, если на них указать.
• Ассоциации хаотичны, случайны, не оттормаживаются.
• Доступен обобщенный смысл задания, может выполнять его на этом уровне, если не будет отвлекаться.

2. Инертность мышления Проявления: заторможенность, бедность ассоциаций. Наиболее выражено замедление ассоциативного процесса в абсолютно «пустой голове, в которой мысли вообще не появляются». На вопросы больные отвечают односложно и после длительной паузы (латентный период речевых реакций возрастает по сравнению с нормой в 7-10 раз). Общая цель мыслительного процесса сохраняется, но переключение на новые цели крайне затруднительно. Подобное нарушение обычно характерно для эпилепсии ("первичное нарушение"), эпилептойдной психопатии, маниакально-депрессивного синдрома, но может отмечаться при апатических и астенических состояниях, а также при лёгких степенях помрачнения сознания. Больные могут менять способа работы, изменять ход суждений, переключаться на другой вид деятельности. Характерна замедленность, тугоподвижность, плохая переключаемость. Решение задачи доступно, если выполняется только одним определенным образом. Инертность связей прошлого опыта приводит к снижению уровня обобщения.

3. Непоследовательность суждений Неустойчивый способ выполнения задания. Уровень обобщения не снижен. Анализ, синтез, усвоение инструкции сохранны. Понимают переносный смысл пословиц, метафор. Адекватный характер суждений неустойчив. Чередуют правильный и неправильный способ выполнения задания. 81% сосудистые заболевания 68% травма 66% МДП 14% шизофрения (в период ремиссии) При невыраженной степени заболевания такая непоследовательность суждений поддается исправлению. Часто бывает достаточно привлечь внимание, чтобы больной исправился. Колебания возникают при малейшем изменении условий задания.

4. «Откликаемость» У больных, страдающих тяжелой формой сосудистых заболеваний. Неустойчивость способа выполнения задания и связанные с ней колебания умственных достижений приобретают гротескный характер. Пример: после выполнения классификации больной вдруг начинает относиться к картинкам, как к реальным объектам: пытается поставить карточку кораблем, т.к. если положить – утонет. Такие больные могут быть не ориентированы в месте и времени. Они некритичны к своему состоянию. Не помнят имен близких, значимых дат, имени врача. Речь нарушена, может быть несвязной. Поведение часто нелепо. Отсутствуют спонтанные высказывания. Эти нарушения отличаются динамичностью. На протяжении короткого отрезка времени характер суждений и действий больных колеблется. Характерна повышенная откликаемость на самые разные раздражители окружающей обстановки, к ним не адресованные. Иногда вплетают в речь предметы окружения. Создается вынужденная тенденция без отбора отражать в речи все то, что воспринимают. Быстрая откликаемость на внешние случайные раздражители сочетается с плохой переключаемостью. В более ранних работах феномен откликаемости описывался как полевое поведение.

Следует различать откликаемость и отвлекаемость (у детей). У них разный генез:

• откликаемость – следствие снижения уровня активности коры; способствует разрушению целенаправленной деятельности.
• отвлекаемость - следствие усиленного ориентировочного рефлекса, высокой активности коры.

Образование большого количества временных связей – основа дальнейшей целенапрвленной деятельности.

5. Соскальзывание Правильно решая какое-либо задание и адекватно рассуждая о каком-либо предмете, больные неожиданно сбиваются с правильного хода мыслей по ложной, неадекватной ассоциации, а затем вновь способны продолжать рассуждения последовательно, не повторяя ошибки, но и не исправляя ее. Характерно для довольно сохранных больных шизофренией. Соскальзывания внезапны, эпизодичны. В ассоциативном эксперименте часто появляются случайные ассоциации и ассоциации по созвучию (горе-море). Процесс обобщения и отвлечения не нарушен. Могут правильно синтезировать материал, правильно выделять существенные признаки. Вместе с тем на какой-то отрезок времени правильный ход мышления у них нарушается вследствие того, что больные в своих суждениях начинают руководствоваться случайными, несущественными в данной ситуации признаками.

II. Нарушения операциональной стороны мышления при психических заболеваниях.

1. Снижение уровня обобщения В суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением конкретных связей между предметами. Не могут отобрать признаки, которые наиболее полно раскрывают понятие. 95% олигофрения 86% эпилепсия 70% энцефалиты

2. Искажение процесса обобщения. Отражают лишь случайную сторону явлений, существенные отношения между предметами мало принимаются во внимание; предметное содержание вещей и явлений не учитывается. Чаще встречается у больных шизофренией (67%) и психопатов (33%). Нарушение процесса обобщения вызывается тем, что больные не руководствуются культурно принятыми отношениями между предметами. Так в задаче четвертый-лишний больной может объединить стол, кровать и шкаф назвав их объемами ограниченными деревянными плоскостями.

III. Нарушения мотивационного компонента мышления.

1. Разноплановость мышления – суждения больных о каких-либо явлениях протекают в разных плоскостях. Больные не выполняют задания, хотя усваивают инструкцию, у них сохранны умственные операции сравнения, различения, обобщения, отвлечения. Действия больного лишены целенаправленности. Особенно четко разноплановость выступает в заданиях на классификацию предметов и исключение предметов.

2. Резонерство – «склонность к бесплодному мудрствованию», «словесная опухоль» (И.П. Павлов). Речь изобилует сложными логическими построениями, вычурными абстрактными понятиями, терминами, нередко употребляемыми без понимания их истинного значения. Если больной с обстоятельностью стремиться максимально полно ответить на вопрос врача, то для пациентов с резонерством не важно, понял ли их собеседник. Им интересен сам процесс мышления, а не конечная мысль. Мышление же становиться аморфным, лишенным чёткого содержания. Обсуждая простые бытовые вопросы, больные затрудняются точно сформулировать предмет разговора, выражаются витиевато, рассматривают проблемы с точки зрения наиболее абстрактных наук (философии, этики, космологии). Подобная склонность к пространным бесплодным философским рассуждениям часто сочетается с нелепыми абстрактными увлечениями (метафизической интоксикацией). Психологические исследования. Т.о., с точки зрения психиатров – резонерство является патологией собственно мышления, однако психологические исследования (Т.И. Тепеницына) показали, что это нарушения не столько интеллектуальных операций, сколько личности в целом (повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое, даже самое незначительное явление под какую-то «концепцию»). Исследования показали, что неадекватность, резонерство больных, их многоречивость выступали в тех случаях, когда имела место аффективная захваченность, чрезмерное сужение круга смыслообразующих мотивов, повышенная тенденция к «оценочным суждениям». Аффективность проявляется и в самой форме высказывания: многозначительной, с неуместным пафосом. Иногда только одна интонация испытуемого позволяет расценить высказывание как резонерское (поэтому то, что описывается в учебниках, выглядит так блекло – нет эмоциональности интонаций). Типы резонерства при различной психической патологии:

1. Шизофреническое (классическое) резонерство.
2. Эпилептическое резонерство
3. Органическое резонерство

3. Нарушение критичности. Утеря целенаправленности мышления, поверхностность, незавершенность мышления; мышление перестает быть регулятором действий человека. С.Л.Рубинштейн : только в процессе мышления, при котором субъект более или менее сознательно соотносит результаты мыслительного процесса с объективными данными, возможна ошибка и что «возможность осознать ошибку является привилегией мысли». В психопатологии критичность – критичное отношение к бреду, галлюцинациям, к другим болезненным переживаниям. У Зейгарник: критичность – умение обдуманно действовать, проверять и исправлять свои действия в соответствии с объективными условиями.

4. Ассоциативность мышления. Редкий феномен, встречающийся при поражении лобных долей мозга и глубокой шизофрении, приведшей к полному развалу мотивационной сферы. Характеризуется тем, что мышление детерминированно законами ассоциаций.