Основные компоненты наркоза их характеристика. Анестезия
Анестезия – 1. Полная утрата чувствительности (в узком смысле слова). 2. Комплекс мероприятий, направленных на защиту организма пациента от болевых воздействий и неблагоприятных реакций, возникающих во время хирургического вмешательства.
Виды анестезии :общая (наркоз), регионарная, местная.
При местной анестезии осуществляется выключение чувствительности небольшой анатомической области, при регионарной анестезии выполняется обезболивание какой-либо части (региона) тела, а при общей анестезии проводиться выключение сознания пациента. Спинальная и регионарная анестезия являются разновидностями регионарной анестезии.
Основные компоненты общей анестезии:
1. Выключение сознания. Используются ингаляционные анестетики (галотан, изофлюран, севофлюран, закись азота), а также неингаляционные анестетики (пропофол, мидазолам, диазепам, тиопентал натрия, кетамин).
2. Обезболивание. Применяются наркотические анальгетики (фентанил, суфентанил, ремифентанил), а также регионарные методы анестезии.
3. Миорелаксация. Используются миорелаксанты (дитилин, ардуан, тракриум).
Также выделяют специальные компоненты анестезии, к примеру, использование аппарата искусственного кровообращения при операциях на сердце, гипотермия и другое.
Клиника общей анестезии.
Общая анестезия проявляется отсутствием сознания (медикаментозной комой) и чувствительности (прежде всего болевой), а также некоторой депрессией дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Подготовка пациента к анестезии.
1. Психологическая подготовка способствует уменьшению страха и волнения, она включает в себя установление доверительных отношений с пациентом, ознакомление его с тем, как будет происходить транспортировка в операционную, какая ориентировочная длительность операции и временя возвращения в палату.
2. Взрослым пациентам накануне операции употребление пищи разрешается до полуночного времени, утром в день операции пить и есть запрещается. Приём пищи (в том числе и молока) запрещен за 4-6 часов до анестезии детям младше 6 месяцев, за 6 часов для детей в возрасте 6 месяцев – 3 года, за 6-8 часов для детей старше 3-х лет.
3. Вечером накануне операции пациент должен принять гигиенический душ, а утром почисть зубы.
4. По показаниям вечером накануне операции и утром пациенту ставят очистительную клизму.
5. Перед операцией ротовая полость должна быть освобождена от всех съемных предметов (зубные протезы, пирсинг), ногти на руках должны быть свободны от ногтевого лака, также необходимо, чтобы пациент снял контактные линзы и слуховой аппарат.
6. За 1-2 часа до анестезии выполняется премедикация. Основные цели премедикации и применяемые препараты:
а) устранение страха и волнения, усиление эффекта анестетиков (диазепам, мидазолам);
б) снижение секреции слизистой оболочки дыхательных путей, торможение нежелательных рефлекторных реакций при интубации трахеи (атропин);
в) обезболивание, если пациент испытывает до операции боль (морфин, промедол);
г) профилактика аллергических реакций (димедрол), хотя эффективность этого подхода не доказана;
д) профилактика регургитации желудочного содержимого (метоклопрамид, антациды);
Препараты для премедикации вводятся внутримышечно или перорально. Считается, что прием при оральной премедикации 150 мл воды не повышает объем желудочного содержимого, за исключением пациентов, имеющих риск полного желудка (принявших недавно пищу, а также при экстренной операции, ожирении, травме, беременности, диабете).
Периоды общей анестезии.
1. Период введения (вводная анестезия, индукция).
2. Период поддержания анестезии (базисная анестезия).
3. Период выведения (пробуждения).
Вводная анестезия. Анестетики вводятся ингаляционно через лицевую маску (чаще у детей или при обструкции дыхательных путей) при помощи наркозного аппарата или внутривенно через периферический венозный катетер. Наркозный (наркозно-дыхательный) аппарат предназначен для проведения вентиляции легких, а также введения ингаляционных анестетиков. Доза анестетика определяется массой тела, возрастом и состоянием сердечно-сосудистой системы. Внутривенно препараты вводятся медленно, исключение составляют пациенты с риском регургитации (экстренная операция, беременность, ожирением и др.), когда анестетики вводят быстро.
В период поддержания анестезии продолжается внутривенное, ингаляцинное или комбинированное введение анестетиков. Для поддержания проходимости дыхательных путей используются интубационная (эндотрахеальная) трубка или ларингеальная маска. Процедура вставления эндотрахеальной трубки в дыхательные пути называется интубацией трахеи. Для её проведения необходимо наличие интубационных трубок различных размеров и ларингоскопа (оптический прибор, предназначенный для осуществления визуализации гортани; состоит из рукоятки и клинка).
В период выведения из наркоза подача анестетиков больному прекращается, после чего происходит постепенное восстановление сознания. После пробуждения пациента (определяется по способности выполнять простые команды, к примеру, открывание рта), восстановления мышечного тонуса (определяется по способности приподнимать голову) и возвращения респираторных рефлексов (определяются по наличию реакции на интубационую трубку, кашлю) проводится экстубация трахеи (удаление интубационной трубки). Перед экстубацией газовая смесь заменяется 100% кислородом; при необходимости при помощи санационного катетера выполняется отсасывание слизи из глотки и трахеального дерева (через интубационную трубку). После экстубации нужно обязательно убедиться в способности пациента поддерживать адекватное дыхание и при необходимости применить тройной приём, ротоглоточный воздуховод, вспомогательная вентиляция легких. Также после экстубации пациенту дают кислород через лицевую маску.
Осложнения анестезии.
Причины периоперационных осложнений:
1. Предоперационное состояние больного.
2. Хирургическое вмешательство
3. Анестезия.
Из серьезных осложнений анестезии наиболее часто встречается дыхательная недостаточность, гораздо реже сердечно-сосудистые осложнения, повреждение головного мозга, почек, печени, тяжелая анафилаксия.
Большинство возникающих при анестезии осложнений являются предотвратимыми, чаще всего их причиной являются человеческие ошибки, реже неполадки в работе оборудования.
Наиболее распространенные человеческие ошибки:
1. В обеспечении проходимости дыхательных путей, в незамеченной разгерметизации дыхательного контура и в управлении наркозным аппаратом. Эти ошибки приводят к острой дыхательной недостаточности.
2. Во введении лекарств, в проведении инфузионной терапии, в рассоединении линии для внутривенной инфузии.
Профилактика осложнений:
1. Хорошие знания профессии.
2. Перед анестезией необходимо:
а) проверить исправность работы наркозного аппарата;
б) проверить наличие и доступность набора для трудных дыхательных путей (ситуация трудной вентиляции и/или трудной интубации): ларингеальные маски, набор для коникотомии и др.;
в) проверить наличие набора для интубации трахеи (наличия интубационных трубок и клинков необходимых размеров, проводника, исправность ларингоскопа и др.);
г) набрать в шприцы лекарства для анестезии, а также обязательно промаркировать шприцы, указав названия препаратов.
3. Во время и после анестезии:
а) обеспечить полный объем мониторинга таких жизненноважных функций организма, как дыхание и кровообращение (сатурация, капнометрия, пульс, давление, ЭКГ), проверить правильность выставления границ тревог, и никогда не отключать тревожную сигнализацию;
б) внимательно наблюдать за больным, постоянно быть бдительным.
Сатурация (SpO2) - уровень насыщения крови кислородом, показатель, используемый для оценки адекватности дыхания, нормальное значение 95% и более. Измеряется пульсоксиметром, датчик которого (в виде клипсы) надевается на один из пальцев кисти.
Общий алгоритм действий при возникновении критической ситуации во время анестезии:
1. Прекратить введение анестетиков.
2. Увеличить содержание вдыхаемого кислорода до 100%.
3. Убедиться в адекватности вентиляции.
4. Убедиться в адекватности кровообращения.
Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода:
1. Нарушения дыхания.
а) Обструкция дыхательных путей.
Причины: нарушение сознания, остаточное действие миорелаксантов.
Лечение: устранение причины: не давать пациенту спать, обеспечить проходимость дыхательных путей (тройной приём, санация), кислород.
2. Нарушения гемодинамики.
а) Гипотензия.
Причина: остаточное действие анестезии, согревание больного, кровотечение.
Лечение: приподнимание ног, инфузия кристаллоидов.
б) Гипертензия.
Причина: боль, полный мочевой пузырь, другие факторы.
Лечение: обезболивание, катетеризация мочевого пузыря, антигипертензивные препараты.
3. Возбуждение.
Причина: нарушения дыхания, гипотензия, полный мочевой пузырь, боль
Лечение: устранение дыхательной недостаточности, гипотензии, катетеризация мочевого пузыря.
4. Тошнота и рвота.
Причина: остаточное действие анестетиков, гипотензия.
Лечение: положение на боку, санация ротовой полости, метоклопрамид в/в, при гипотензии инфузия кристаллоидов.
Причина: остаточное действие анестетиков, общее охлаждение во время операции.
Лечение: согревание больного, подача кислорода через носовые катетеры.
Введение
Толковые словари определяют термин "адекватный" как "вполне соответствующий". По отношению к анестезии это означает соответствующий требованиям, которые к ней предъявляют все участники оперативного вмешательства: больной не хочет "присутствовать" на собственной операции, хирург нуждается в "спокойном" и удобно расположенном операционном поле, анестезиолог стремится избежать нежелательных патологических рефлексов, токсического эффекта анестетиков и, наконец, все они хотят нормального неосложненного операционного и послеоперационного периодов.
Обеспечение "отсутствия" больного на собственной операции или удобного и "спокойного" операционного поля - задача несравненно более легкая, чем основная, которая стоит перед анестезиологом. В связи с этим мы акцентируем внимание на позиции анестезиолога.
Анализ современного состояния этого вопроса свидетельствует о том, что проблема адекватности анестезии еще далека от окончательного решения. Она служит темой съездов бета-й Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. Рига, 1983), обсуждается на конференциях. Очевидно, причина непреходящей актуальности этого вопроса кроется главным образом в неослабевающем стремлении анестезиологов уменьшить или полностью устранить неблагоприятные реакции больного на операционный стресс с помощью фармакологических средств и специальных приемов, дающих минимальные побочные и токсические эффекты.
Говоря об этой проблеме, интересно рассмотреть наиболее важные вопросы:
1) что можно или что следует понимать под "адекватностью анестезии";
2) каковы пути достижения адекватной анестезии;
3) следует ли говорить об адекватности собственно анестезии или нужно оценивать все анестезиологическое пособие в целом.
Хотим мы того или нет, но оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменением функции основных органов и систем. Очевидно, анестезия должна уменьшить выраженность этих реакций или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее.
Очень важен тот факт, что причиной этих реакций служат не только болевые импульсы, но и механические, химические раздражения, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые резко усиливают нейрогормональную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. Иными словами, речь идет не только о ноцицептивных эффектах и соответственно рецепторах, но и о широком фронте воздействий, выходящих за пределы ноцицептивной системы. К этому необходимо приплюсовать нередко весьма выраженные сдвиги, обусловленные фармакодинамическими свойствами используемых анестезиологом препаратов.
Попытаемся разобраться в сложной картине рефлекторных и иных реакций, наблюдаемых во время операции, поскольку именно наличие или отсутствие этих реакций как объективных критериев позволяет судить об адекватности анестезии.
Первая и наиболее важная мишень агрессивных воздействий - ЦНС. К сожалению, в клинической практике за исключением ЭЭГ, мы лишены иных объективных свидетельств реакции ЦНС. Кроме того, регистрируемое иногда на ЭЭГ усиление функциональной активности головного мозга может быть объяснено не столько неадекватностью анестезии, сколько своеобразием эффекта фармакологического препарата, например кетамина. В какой-то степени помочь в определении реакции нервной системы может изучение Н-рефлексов двигательных нейронов спинного мозга.
Не менее важны нарушения деятельности эндокринной системы: увеличение выброса катехоламинов, кортикостероидов, адренокортикотропного гормона (АКЛТ), активация калликреин-кининовой и ренин-ангиотензиновой систем, повышение продукции антидиуретического и соматотропного гормонов.
Активация и напряжение регуляторных систем вызывают более или менее выраженные изменения функций различных органов и метаболизма. На первом месте как по значению, так и по уделяемому анестезиологами вниманию стоят гемодинамические реакции: колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, увеличение или снижение сердечного выброса и общего периферического сопротивления (ОПС) и, в особенности, нарушения микроциркуляции. Существенные изменения претерпевает функция почек: снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация, диурез. Из системных изменений следует выделить повышение свертывающей активности крови и снижение иммунной реактивности.
Метаболическими сдвигами являются интенсификация углеводного обмена (увеличение содержания глюкозы в крови, нарастание гликолиза), сдвиг в кислую сторону метаболического звена КОС (повышение содержания молочной и пировиноградной кислот, отрицательной величины BE, изменения содержания тканевых гормонов (серотонин, гистамин) и активности ингибиторов протеолитических ферментов, нарушение энергетического обмена на клеточном уровне.
Таков далеко не полный перечень стрессовых реакций, возникновение которых возможно на фоне неадекватной анестезии. Напомним, что некоторые из них могут быть инициированы также анестетиками и другими применяемыми во время анестезии препаратами в силу присущих им специфических фармакодинамических свойств.
Тот факт, что описанные реакции могут характеризовать степень защиты от операционного стресса, позволил использовать их для сравнительной оценки адекватности методов как регионарной, так и общей анестезии. Объективными критериями при этом служат сдвиги гемодинамики, содержание различных веществ в крови (гормоны, биологически активные вещества, циклические нуклеотиды, ферменты и др.), ЭЭГ, показатели функции почек, сократимость миокарда, кожный потенциал, результаты автоматического анализа ритма сердца с помощью ЭВМ и др. Естественно, что регистрируемые показатели упрощенно отражают сложные процессы, происходящие в организме под влиянием воздействия операционного стресса. Использование как одного, так и комплекса их не исключает некоторой приблизительности заключения. Тем не менее ориентировочная оценка адекватности анестезии с помощью этих критериев безусловно возможна.
Оптимизм сделанного вывода снижают два обстоятельства, которые заслуживают обсуждения. Первое касается практических возможностей анестезиолога при оценке адекватности проводимой им анестезии в определенном периоде. К сожалению, большинство из упомянутых критериев позволяют судить о качестве анестезии лишь ретроспективно и характеризуют метод в общем виде, а не конкретно в данном случае. Целесообразно использовать те признаки, которые просты и позволяют реально оценить течение анестезии. К числу таких показателей можно отнести окраску и влажность кожных покровов, частоту пульса и величину артериального давления, почасовой диурез. Теплые, сухие, нормальной окраски кожные покровы, отсутствие тахикардии и гипертензии, диурез не ниже 30-50 мл/ч свидетельствуют в пользу нормального течения анестезии. Наоборот, холодная, влажная мраморной окраски кожа, тахикардия, гипертензия (или выраженная гипотензия), диурез ниже 30 мл/ч говорят о неблагополучии и требуют принятия соответствующих мер. К сожалению, все эти показатели имеют интегральный характер и способны отражать влияние различных факторов, а не только недостатки анестезии. Их оценка во многом субъективна. В то же время объективные аппаратные методы требуют сложного оборудования как для регистрации показателей, так и для их оценки.
Во-вторых, неясно, как на основании изменения величины показателя делать вывод об адекватности или, наоборот, неадекватности анестезии. Например, о чем говорят колебания артериального давления в пределах 10-15 и 20-25%? Можно ли считать отрицательным явлением повышение содержания катехоламинов на 50% по сравнению с исходным уровнем? Что является допустимым сдвигом? Следует ли вообще добиваться абсолютной неизменности показателя или целью должно быть устранение только чрезмерно выраженных патологических рефлексов? Ответы на эти вопросы, как и пути их решения, неоднозначны или неизвестны.
Прежде всего скажем о проблеме, которой уделяется незаслуженно мало внимания. Когда решается вопрос о значении обнаруживаемых во время анестезии и операции изменений функций различных органов, то проводят сравнение с так называемыми нормальными величинами, т.е. показателями, регистрируемыми в состоянии покоя. Между тем условия функционирования организма во время операции совершенно иные и предъявляют повышенные требования к деятельности основных систем и органов, уровню обмена. Следовало бы исходить из так называемой стресс-нормы и сравнивать с нею те показатели, которые регистрируют во время операции. Естественно, что стресс-норма может существенно отличаться от нормы покоя: для обеспечения более высокого уровня потребностей организма необходим соответственно и более высокий уровень работы как регуляторных, так и эффекторных систем. Умеренную по сравнению с покоем стимуляцию нейроэндокринной системы, системы кровообращения, сдвиги метаболизма и т.д. следует признать целесообразной реакцией организма. Ее возникновение можно рассматривать как сохранение реактивности и адаптационных возможностей организма. Лишь выход далеко за пределы стресс-нормы свидетельствует о включении патологических рефлексов, которые и должны быть блокированы. Стресс-норма для каждого показателя еще не определена (это должно стать предметом дальнейших исследований), но можно считать, например, что изменение показателей гемодинамики в пределах 20-25% вполне допустимо.
Существует и другая точка зрения, выразившаяся в последние годы в известном увлечении гигантскими дозами наркотических анальгетиков, которые должны полностью блокировать все реакции на травму, что дало основание называть этот метод "анестезия без стресса" (stress-free anaesthesia). Разделяя мнение о пользе и целесообразности применения наркотических анальгетиков во время анестезии, мы считаем, что полная блокада всех реакций на травму, предполагаемая при этом методе, вряд ли оправданна, сопровождается двигательной депрессией дыхания и требует применения продленной ИВЛ. Кроме того, может быть (и так нередко бывает) блокирована также целесообразная компенсаторная реакция в случае возникновения каких-либо осложнений.
Таким образом, сохранение реактивности основных регуляторных систем и предупреждение только чрезмерных патологических рефлексов является оптимальным решением задачи достижения адекватности анестезии.
Каковы пути достижения этой цели? Увлечение тем или иным методом, фармакологическим средством отнюдь не свидетельствует об их преимуществах. Более важен принцип, вооружающий анестезиолога гибкой тактикой для достижения адекватности анестезии. Таким принципом является концепция компонентности анестезии, которую можно рассматривать как теоретическую основу (своего рода философию) всех применяемых в настоящее время разновидностей общей анестезии.
Нельзя сказать, что концепция компонентности анестезии возникла на пустом месте. Например, проведение наркоза одним анестетиком основывалось на концепции глубины анестезии, причем и тогда уже было ясно, что путем изменения глубины наркоза можно решить несколько задач (выключение сознания, обезболивание, расслабление мышц и т.д.). К сожалению, при этом одна цель вступала в противоречие с другой. Анестезиолог был лишен возможности рационально управлять анестезией для достижения различных целей, каждая из которых требовала другой глубины наркоза.
С внедрением в клиническую практику мышечных релаксантов анестезиолог впервые получил возможность управлять определенной функцией. В настоящее время вполне достижимы совершенная релаксация и управление дыханием больного независимо от уровня наркоза. Под анестезией стали понимать процесс управления многими функциями. Она вышла далеко за рамки использования лишь наркотизирующих средств, превратившись в сложный комплекс мероприятий, которые справедливо получили название "анестезиологическое пособие".
Какие же основные процессы и функции следует контролировать во время анестезии? Ответ на этот вопрос тесно связан с задачами анестезии. Во время оперативного вмешательства должны быть обеспечены:
1) психическое (эмоциональное) спокойствие больного;
2) полное и совершенное обезболивание;
3) предупреждение и торможение нежелательных патологических рефлексов;
4) оптимальный уровень обмена, в первую очередь газов;
6) удобные условия для работы хирурга главным образом за счет мышечного расслабления.
В силу известных условий эти цели могут быть наилучшим образом достигнуты путем применения нескольких веществ, оказывающих более или менее направленное и избирательное действие (идеальным является фармакологическое средство со строго направленным и единственным эффектом) на отдельные звенья рефлекторной дуги. Изложенные положения оправдывают так называемую полифармацию, к которой вынужден прибегать анестезиолог, так как не существует и, очевидно, не может быть создано фармакологическое средство, способное полностью и безопасно на различных уровнях удовлетворить все требования, предъявляемые к современной анестезии. Речь идет об избирательной анестезии в отличие от анестезии широкого спектра, имеющей место при однокомпонентном наркозе.
Такое понимание задачи, стоящей перед анестезиологом, привело к тому, что была сформулирована концепция избирательной регуляции функций в процессе анестезии. Согласно этой концепции, анестезия состоит из нескольких компонентов, каждый из которых анестезиолог оценивает и контролирует с помощью определенных приемов и фармакологических средств.
Компонентами современной общей анестезии являются:
1) торможение психического восприятия (сон);
2) блокада болевых (афферентных) импульсов (аналгезия);
3) торможение вегетативных реакций (арефлексия или, точнее, гипорефлексия);
4) выключение двигательной активности (миорелаксация);
5) управление газообменом;
6) управление кровообращением;
7) управление метаболизмом.
Эти общие компоненты анестезии служат ее составными частями при всех операциях. В ряде случаев в специализированных областях хирургии (нейрохирургия, кардиохирургия) может потребоваться включение дополнительных компонентов, которые А.3. Маневич (1973) предложил называть специфическими.
Наиболее ценным в изложенной концепции является обусловливаемая ею гибкость тактики. Она отнюдь не диктует обязательного применения сложных и многокомпонентных процедур и не означает, что анестезиологи полностью отказались от технически более простых методов. Напротив, принцип индивидуализации обезболивания лишь теперь получил свое реальное воплощение в возможности использования в зависимости от потребностей хирургии более простых или более сложных методик. При кратковременных и малотравматичных вмешательствах вполне приемлемы более простые способы анестезии, если в этих случаях они отвечают изложенным требованиям. С другой стороны, обязательным условием успеха сложных, длительных и травматичных операций является применение комбинированных методов анестезии с использованием ряда основных и вспомогательных средств, дополняющих друг друга.
Если с позиции концепции компонентности анестезии попытаться проанализировать некоторые современные методы анестезии, то можно прийти к выводу, что использование в качестве единственного наркотизирующего средства анальгетика в больших дозах, как рекомендуется при методе "анестезия без стресса" - столь же однобокое решение, как и попытка адекватной анестезии с помощью, например, одного ингаляционного препарата. Применение анальгетиков целесообразно для удовлетворения только одного компонента анестезии - аналгезии. Приемлемой альтернативой является эпидуральная анестезия, способная обеспечить полноценную аналгезию.
В соответствии с концепцией компонентности каждый из компонентов анестезии характеризуется рядом клинических признаков, которые позволяют судить о том, достаточна ли ее глубина. Оценивая эти признаки, анестезиолог принимает те или иные меры с целью создания оптимальных условий для больного. Главный принцип заключается в выборе фармакологических средств, оказывающих избирательное действие на различные звенья рефлекторной дуги. Забвение этого принципа лишает концепцию компонентности анестезии всякого смысла. В связи с этим вызывает тревогу тенденция к применению для анестезии абсолютно неоправданных сложных сочетаний множества препаратов, потенцирующих друг друга и вызывающих чрезмерно глубокое торможение, что в отдельных случаях способно привести к тяжелейшим осложнениям. Например, нам известен случай использования смеси, в состав которой входили дроперидол, пропанидид, натрия оксибутират, седуксен, анальгетик, барбитурат.
Как показали проведенные клинические исследования, при рациональном использовании вытекающих из концепции компонентности рекомендаций любой вид комбинированной анестезии на основе ингаляционных средств или внутривенных препаратов может обеспечить адекватные условия. Говоря об "адекватности", следует отдавать себе отчет в том, что это определение касается не столько собственно анестезии или анестетика, сколько всего анестезиологического пособия и, следовательно, в значительной (если не в полной) мере отражает опыт и квалификацию анестезиолога, его умение, основываясь на концепции компонентности анестезии, использовать всю гамму известных фармакологических средств и анестезиологических приемов.
Нейролептаналгезия может служить одним из признанных вариантов общей анестезии, проводимой на основе реализации концепции компонентности. Закись азота в ней играет роль гипнотика и частично анальгетика, дополнительно вводимый фентанил усиливает аналгезию, дроперидол позволяет добиться гипорефлексии, миорелаксанты создают расслабление мышц, на фоне которого ИВЛ поддерживает оптимальный уровень газообмена. Как видим, представлены все компоненты анестезии. Если в этом сочетании заменить закись азота каким-либо одним из внутривенных анестетиков или гипнотиков в дозе, обеспечивающей сон (например, капельное введение барбитурата, натрия оксибутирата или кетамина), то мы получим приемлемую альтернативу в виде "чистой" внутривенной комбинированной анестезии.
В завершении нужно указать на некоторые преимущества. Прежде всего разделение анестезии на отдельные компоненты, избирательно регулируемые анестезиологом, создает принципиально новую методологическую основу ведения анестезии. Располагая определенной тактической схемой, анестезиолог действует в зависимости от ситуации. Наличие подобной схемы обусловливает и второе преимущество этой концепции - облегчение процесса обучения комбинированной анестезии во всех ее разновидностях.
Наконец, еще один аспект, который может оказаться весьма важным в будущем. В последние годы исследователи ищут пути автоматизации анестезии. Рассмотрение анестезии как совокупности определенных компонентов должно помочь в практическом решении этого вопроса. В самом деле, для достижения адекватности анестезии необходимо обеспечить известные ее компоненты.
Оценка результата может быть дана в двоичной системе по типу "да - нет", т.е. обеспечена ли необходимая глубина компонента. Информация может быть получена на основании аппаратной регистрации, мониторного наблюдения и анализа совокупности признаков, определяющих искомый уровень и являющихся основой для программирования работы автомата. Необходимы сопоставление программы, выбор или определение величины и границы колебаний основных значимых ("работающих") признаков, которые служат базисом для работы компьютера. Исследования в этом направлении весьма перспективны и будут способствовать полной автоматизации анестезии.
Список литературы
Белоярцев Ф.Ф. Компоненты общей анестезии - М Медицина, 1977
Ваневский В.Л., Ершова Т.Г., Азаров В.И. и др. Об адекватности анестезии // Анест. и реаниматол. - 1984 - № 5 - С 8-11
Гологорский В.А. Некоторые компоненты современной комбинированной анестезии // Клин. хир. - 1963 - № 8 - С 50-56.
Гологорский В.А., Усватова И.Я., Ахундов Л.Л. и др. Метаболические изменения как критерий адекватности некоторых видов комбинированной общей анестезии // Анест и реаниматол - 1980 - № 2-С 13-17
Гологорский В.А., Гриненко Т.Ф., Макарова Л.Д. О проблеме адекватности анестезии // Анест. и реаниматол. - 1988 - № 2 - С 3-6
Дарбинян Т.М., Баранова Л.М., Григорьянц Я.Г. и др. Нейровегетативное торможение как компонент общей анестезии // Анест и реаниматол - 1983 - № 2 - С 3-9
Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии М Медицина, 1984
Маневич А.3. Общие и специфические компоненты анестезии // Хирургия - 1973 - № 4 - С 19-24
Островский В.Ю., Клецкин С.3., Кожурова В.Г. и др. Хирургический стресс и гомеостаз // Мед. реф. журн. - 1978 - IV - № 11 - С 1 - 10
Цыганий А.А., Козяр В.В., Пеньков Г.Я. и др. Оценка адекватности общей анестезии морфином, промедолом, фентанилом, дипидолором и пентазоцином у больных с митральными пороками сердца по показателям сократимости и расслабления миокарда, системной, легочной и внутрисердечной гемодинамики // Анест и реаниматол - 1986 - № 2 - С 3-5.
Blunme W Р, Mcflroy PDA, Merrett J D et al Cardiovascular and biochemical evidence of stress during major surgery associated with different techniques of anaesthesia // Brit J Anaesth - 1983-Vol 55, N 7 - P 611-618
Ellis F R, Humphrey D С Clinical aspects of endocrine and metabolic changes relating to anaesthesia and surgery // Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 189-208
Emotional and psychological responses to anesthesia and surgery/Eds F Guerra, J A Aldrete - New York Grune & Stratton, 1980
Endocrinology and the anaesthetist/Ed Т Oyama - Elsevier, Amsterdam, 1983 Hal] amae H Quantitation of surgical stress by the use of blood and tissue glucose and glycolytic metabolic levels // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S57-S59
Hall G. M. Analgesia and the metabolic responses to surgery // Stress free anaesthesia Analgesia and the suppression of stress responses/Ed С Wood - London, 1978 - P 19-22
Hall G. M. Other modulators of the stress response to surgery // Regional anaesthesia 1884-1984/Ed D В Scott et al - Sweden, 1984 - P 163-166
Haxholdt O. St., Kehlet H., Dyrberg V. Effect of fentanyl on the cortisol and hyperglycemic response to abdominal surgery // Acta anaesth scand - 1981 - Vol 25, N 5 - P 434-436
Kehlet H The modifying effect of general and regional anesthesia on the endocrine metabolic response to surgery // Region anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S38-S48
Kono К, Philbin D M, Coggms С Я et al Renal finction ans stress response during halothane or fentanyl anesthesia // Anesth Analg - 1981 - Vol 60 - N 8 - P 552-556
Lovenstem E, Philbin D. M. Narcotic "anesthesia" in the eighties // Anesthesiology - 1981 - Vol 55, N 3 - P 195-197
Leve С. J. Changes in plasma chemistry associated with stress // Trauma, stress and immunity in anaesthesia and surgery - Butterworth, London, 1982 - P 141 - 143
Linn В S, Jensen J Age and immune response to a surgical stress // Arch Surg - 1983 - Vol 118, N 4 - P 405-409
Mark J.В., Greenberg L. M. Intraoperative awareness and hypertensive crisis during high dose fentanyl diazepam oxygen anesthesia // Anesth Analg - 1983 - Vol 62, N 7 - P 698-700
Oka Y., Wakayama S., Oyama Т. et al. Cortisol and antidiuretic hormone responses to stress in cardiac surgical patients // Canad Anaesth Soc J - 1981 - Vol 28, N 4 - P 334-338
Pjlug A E, Halter J В, Tolas A G Plasma catecholamme levels during anesthesia and surgical stress // Region Anesth - 1982 - Vol 7, N 4 - Suppl - P S49-S56
Prys-Roberts С Cardiovascular effects of anesthesia and surgery review of hemodynamic measure ments and their interpretation // Region Anesth 1982 - Vol 7, N 4 Suppl P SI - S7
Roizen M F, Horngan R W, Frazer В M Anesthetic doses blocking adrenergic (stress) and cardio vascular responses to incision MAC BAR // Anesthesiology 1981 Vol 54, N 5 - P 390-398
Salo M Endocrine response to anaesthesia and surgery // Trauma, stress and immunity in anae sthesia and surgery Butterworth London 1982 P 158 173
Sebel P. S. Bovill J. G. Schellekens A. P. M. et al. Hormonal responses to high dost fentanvl anat sthesia. A study in patients undergoing cardiac surgery // Brit J Anaesth 1981 Vol 5 J N 9 P 941 947
Sebel P S Bovill J G Opioid anaesthesia fact or fallacy? // Brit J Anaesth 1982 Vol 54. - N 11 - P 1149-1150
Stanley Т H Opioids and stress free anaesthesia fact or fiction // Regional anaesthesia 1884 1984/bD D В Scott et al - ICM AB, Sweden 1984 P 154 158
Watkms J Salo M Trauma, stress and immumtv m anaesthesia and surgery - Butterworth London 1982
Wridler В Bormann В Lennartz H et al Plasma - ADH - spiegel als penoperatner Strtsspara meter 1 Mitteiling // Anasth Intensivther 1981 Vol Ib, N 6~P 315 318 2 Witteilung // Anasth Intensivther - 1981 - Vol 15 N6-P 319 322
Wynands J E Townsend G E, Wong P et al Blood pressure response and plasma fentanyl concentrations during high and vary high dose fentanyl anaesthesia for coronary artery surgery // Anesth Analg - 1983 Vol 62 N7-P 661-665
Wynands J. L., Wong P., Townsend G. E. et al Narcotic requirements for intravenous anesthesia // Anesth Analg 1984 - Vol 63 N 2 P 101-105
Zurich A. M. Urzna J., Yared J. P. et al Comparison of hemodynamic and hormonal effects of large single dose fentanyl anesthesia and halothane/nitrous oxide anesthesia for coronary artery surgery // Anesth Analg 1982 - Vol Ы N6 P 521-526.
«До него хирургия во все времена была агонией»
Эпитафия на памятнике В. Мортону в Бостоне.
Введение.
В предыдущей лекции отмечалось, что все методы обезболивания делятся на три вида: общее, местное и сочетанное обезболивание.
Традиционно термины «общая анестезия» и «наркоз» считаются синонимами. Следует обратить внимание, что это не совсем так. Наркоз – это искусственно вызванное обратимое торможение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов. Во время наркоза происходит выключение сознания и болевых ощущений на уровне коры головного мозга. Однако поскольку ответная реакция на травму и боль формируется в подкорковых структурах этого недостаточно для адекватной защиты организма во время операции. Поэтому под термином «общая анестезия» понимают состояние, когда достигается необходимое торможение всех структур нервной системы, с которыми связано формирование и проявление реакции на боль и травму. Достичь такого состояния можно используя различные способы, в том числе и наркоз.
Компоненты общей анестезии.
Общая анестезия решает две задачи. Во-первых, предупреждает нежелательные последствия операционной агрессии. Во-вторых, создает наилучшие условия для выполнения операции. Это обеспечивается разными компонентами. Под компонентами анестезии понимают мероприятия, предупреждающие неблагоприятные патофизиологические реакции организма на операционную травму: психический дискомфорт, боли, мышечное напряжение, нейровегетативные и нейроэндокринные нарушения, изменения кровообращения, дыхания и обмена.
Выделяют следующие компоненты общей анестезии.
1. Наркоз (от греч. narke-оцепенение, онемение).
2. Аналгезию (от греч. an-отрицание, algos-боль).
3. Нейровегетативная блокада.
4. Миорелаксация (обездвиживание и расслабление мышц).
5. Поддержание адекватного газообмена.
6. Поддержание адекватного кровообращения.
7. Регуляция обменных процессов.
Таким образом, наркоз в настоящее время следует рассматривать как основной, но не единственный элемент общего обезболивания.
Классификация наркоза.
Существует несколько классификаций наркоза.
По факторам вызывающим наркоз.
Фармакодинамический наркоз.
Электронаркоз.
Гипнонаркоз.
Электронаркоз возникает в результате воздействия электрическим полем. Гипнонаркоз вызывается гипнозом. Сразу следует отметить, что в настоящее время эти виды практически не применяются. Основным является фармакодинамический наркоз. Он возникает при действии фармакологических препаратов.
По способу введения фармакологических препаратов.
Выделяют ингаляционный и неингаляционный наркоз.
При ингаляционном наркозе анестетик вводится через дыхательные пути. Для неингаляционного наркоза используют другие пути введения анестезирующих препаратов (внутривенный, внутримышечный, прямокишечный).
Ингаляционный наркоз в зависимости от способа введения анестезирующего препарата подразделяют на масочный, эндотрахеальный и эндобронхиальный наркоз.
По форме используемого анестезирующего вещества.
В зависимости от того используются жидкие или газообразные анестетики выделяют газовый наркоз, наркоз жидкими летучими веществами и смешанный.
По количеству используемых препаратов.
Мононаркоз (чистый наркоз) - применяется одно наркотическое вещество.
Смешанный - одновременно используют два или более препарата.
Комбинированный наркоз – на разных этапах операции применяются различные наркотические препараты или комбинируют пути введения (один препарат вводится ингаляционно, другой внутривенно).
По применению на разных этапах операции.
Выделяют вводный, поддерживающий, базисный наркоз.
Вводный наркоз используется для быстрого усыпления больного и уменьшения количества основного наркотического вещества. Он кратковременный, наступает быстро без фазы возбуждения.
Поддерживающий (главный, основной) – это наркоз, применяемы в течение всего оперативного вмешательства. В случае добавления к основному действия другого вещества говорят о дополнительном наркозе.
Базисный наркоз (базис-наркоз) – это поверхностный наркоз, при котором до или одновременно со средством главного наркоза вводится препарат с целью уменьшения дозы основного наркотического вещества.
Выделяют также многокомпонентную комбинированную и сочетанную анестезию.
Многокомпонентная комбинированная анестезия - это сочетание наркотических препаратов с фармакологическими веществами действующими на отдельные функции организма (миорелаксанты, ганглиоблокаторы, анальгетики и. т. д.)
Сочетанная анестезия-это одновременное применение методов общей и местной анестезии.
Под компонентами общей анестезии следует подразумевать целенаправленные мероприятия медикаментозного или аппаратного воздействия, направленные на предупреждение или ослабление тех или иных общих патофизиологических реакций, вызываемых операционной травмой или хирургическим заболеванием. Этих общих компонентов семь. Первым из них является выключение сознания, которое достигается с помощью того или иного наркотического средства. Следует подчеркнуть, что для выключения сознания достаточно бывает использовать поверхностный наркоз. Чаще для этой цели используют наименее безвредную закись азота или сочетание закиси азота с кислородом и 0,5-1% фторотана по объему. Поверхностный наркоз, выключающий сознание, одновременно частично (в зависимости от вида общего анестетика) воздействует на два следующих компонента - анальгезию н ией-ровегетативное торможение. Других задач на общий анестетик современная анестезиология не возлагает, так как глубокий наркоз сам по себе является своеобразной формой агрессии, вызывает выраженные изменения жизненно важных органов и систем.
Второй компонент - анальгезия , как было указано выше, частично достигается общим анестетиком. Однако следует подчеркнуть, что здесь речь может идти только о подавлении психоэмоционального компонента боли при сохранении нейровегетатнвиых и нейроэндокринных реакций на болевые раздражения. Для устранения этих реакций современная анестезиология использует специфические сильные анальгетики предпочтительно короткого действия. Если бы операции не сопровождались выраженными патофизиологическими нарушениями, то идеальным средством для устранения болн было бы местное обезболивание. Последнее н в настоящее время применяется довольно широко при небольших амбулаторных операциях. Различные виды местного обезболивания (проводниковая, перндуральная анестезия) используются как аиальгетнческнй компонент обшей анестезин во многих лечебных учреждениях.
Нейровегетатнвное торможение - третий компонент современной анестезии. Как видно из названия, речь здесь идет о предупреждении избыточных реакций вегетативной нервной системы, т. е. о их торможении, угнетении, но не блокаде. Первые два компонента анестезии в определенной степени уменьшают нейровегетативные реакции, и при небольших по объему оперативных вмешательствах этого может оказаться достаточно. Однако при травматичных операциях необходимо применение специальных нейролептических средств (дроперидол), которые, вызывая нейровегетативное торможение, способствуют сохранению компенсаторных механизмов организма и более гладкому послеоперационному периоду.
Четвертый компонент - мышечная релаксация и обездвиживание - позволяет создать необходимые условия для проведения операции. При мононаркозе необходимое расслабление мышц достигалось путем значительного его углубления, что уже само по себе неприемлемо для современной анестезии. В связи с этим для достижения мноплегин стали применять специальные препараты - мышечные релаксанты, которые временно расслабляют поперечнополосатую мускулатуру и позволяют тем самым не увеличивать концентрации общего анестетика в крови глубже поверхностного уровня. Однако применение мышечных релаксантов, как правило, требует наличия пятого компонента - поддержания адекватного газообмена с помощью искусственной вентиляции легких, поскольку действию мышечных релаксантов подвергается н дыхательная мускулатура. Поддержание адекватного газообмена - один из основных компонентов современной анестезии. Собственно, именно отсутствие этого компонента длительное время мешало развитию грудной хирургии, ибо в условиях хирургического пневмоторакса об адекватности газообмена не могло быть и речи. Быстро развивающаяся гипоксия и гнперкапния сводили на нет результаты блестяще проведенных операций. Эта, казалось бы. неразрешимая проблема, перестала существовать с началом эры применения мышечных релаксантов и искусственной вентиляции легких.
При небольших операциях , не требующих полного мышечного расслабления и существенно не отражающихся на функции внешнего дыхания, вместо искусственной вентиляции легких можно пользоваться методом вспомогательной вентиляции. Как явствует из названия, этот метод применяется при сохраненном самостоятельном дыхании больного. Во время вспомогательной вентиляции легких анестезиолог синхронно с самостоятельным вдохом больного вводит в легкие дополнительный объем газонаркотической смеси либо вручную, либо (при наличии в наркозном аппарате блока для вспомогательной вентиляции легких с отключающейся системой) автоматически.
Поддержание адекватного кровообращения - шестой по счету, но одни из первых по значимости компонент современной анестезии. Во время операции наибольшим изменениям подвергается объем циркулирующей крови (ОЦК), в меньшей степени страдают насосная функция сердца и сосудистый тонус. Следует подчеркнуть, что уменьшение ОЦК может быть связано не только, а подчас и не столько с кровопотерей из операционной раны, сколько с депонированием крови в различных органах, тканях и сосудистых венозных коллекторах. Степень депонирования может порой достигать таких больших величии, что у больного во время операции без видимых признаков наружного кровотечения развивается типичная картина геморрагического шока.
Отсюда очевидно, что анестезиолог для оценки ОЦК должен руководствоваться не столько измерением наружной кровопотери, сколько специальными методами определения ОЦК или (в случае их отсутствия) данными клиники. Сегодня об этом хорошо знают все анестезиологи, которые при любой операции даже средней сложности производят своевременное восполнение дефицита ОЦК, а точнее стараются не допустить существенного уменьшения ОЦК. Это достигается путем предварительного (еще до кровопотери!) введения крови и кровезаменителей либо с помощью специальных методов, направленных на уменьшение кровоточивости тканей (искусственная гипотония, постуральная ишемия). Именно благодаря такому подходу операционный шок. который чаше всего был связан с резким уменьшением OЦK, т. с. по сути дела являлся геморрагическим шоком, начинает исчезать везде, где есть современная анестезиологическая служба.
Важное значение для адекватного кровоснабжения большого массива периферических тканей (главным образом мышц) имеет состояние мелких артериальных и венозных сосудов, т. с. сосудов, обеспечивающих так называемую адекватную мнкроинркуляцию. Как было указано выше, нарушению мнкроциркуляции способствуют избыточные адренергические реакции, сопровождающие любую травматичную операцию. Обеспечивая нейровегетативное и нейроэндокринное торможение специальными средствами, указанными выше, анестезиолог предупреждает тем самым нарушения мнкроциркуляции и способствует адекватному периферическому кровоснабжению.
Труднее поддастся управлению сердечный выброс. Для регуляции сердечного выброса современная анестезиология располагает комплексом кардиотонических средств, усиливающих сократительную способность миокарда. Применяются также методы механического и электрического воздействия (контпульсация, электрическая стимуляция сердца), а в ряде случаев и переход на искусственное кровообращение. С введением в клиническую практику мембранных оксигенаторов анестезиологи получили возможность проводить длительное искусственное кровообращение и тем самым управлять сердечным выбросом не только в процессе самой операции, но и в течение 2-3 нед.
Специальные компоненты анестезии
В зависимости от локализации и характера патологического процесса в ЦНС ведущее значение приобретает какой-либо из специфических компонентов: управление функциональной активностью, внутричерепным давлением, мозговым кровотоком и т.д. Но все же центральное место в нейроанестезиологии принадлежит управлению внутричерепными объемами и давлениями, т.е. фактически предупреждению внутричерепной гипертензии. Еще раз подчеркнем, что наилучшие условия и, следовательно, наименьшая травматичность оперативных вмешательств достигается с помощью специфических компонентов, но только при идеальном соблюдении общих принципов анестезиологии, в первую очередь обеспечении проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и стабильной гемодинамики. Обеспечение доступа (управление внутричерепными объемами и давлениями). Условно внутричерепное содержимое состоит из следующих объемов: самого мозга (клетки и межклеточная жидкость), крови (в артериях, капиллярах и венах) и цереброспинальной жидкости. Поражение нервной системы нарушает их нормальные соотношения (локальное или диффузное увеличение объема самого мозга при опухолях, травме, абсцессах, отеке и др., увеличение кровенаполнения, в частности при травме мозга у детей, увеличение объема цереброспинальной жидкости при нарушении ее циркуляции). Но даже если до операции нет таких патологических объемов, доступ к глубинным образованиям возможен лишь при снижении суммарного объема внутричерепного содержимого с целью создания оперативного простора и уменьшения травматизации мозга. Для этого предложены различные методы, обычно временно уменьшающие один из указанных объемов. При уже имеющейся патологии целесообразно направить усилия на нормализацию (уменьшение) патологически увеличенного объема, т.е. сочетать проведение анестезии с интенсивной терапией. В настоящее время используются следующие основные методы.
Постуральный «дренаж». При свободной проходимости ликворных путей в положении Фовлера, а тем более в положении сидя снижается объем цереброспинальной жидкости в полости черепа и облегчается доступ к глубинным образованиям. Однако уменьшение суммарного объема длится недолго, так как компенсаторно возрастает внутричерепной объем крови. Данный метод, являющийся базовым для других методов, чаще всего сочетают с гипервентиляцией, применением салуретиков или искусственной гипотонией.
Люмбальный и вентрикулярный дренаж. У больных с нормальным внутричерепным давлением с помощью спинномозговой пункции (реже катетера) выводят 10--15 мл цереброспинальной жидкости. Если отмечается внутричерепная гипертензия, то метод допустимо использовать лишь после того, как все готово для рассечения твердой мозговой оболочки. Иначе при выведении даже небольшого количества цереброспинальной жидкости могут развиться вклинение и необратимое повреждение мозга.
При вмешательствах на задней черепной ямке и при гидроцефалии осуществляют вентрикулопункцию и цереброспинальную жидкость выводят непосредственно из желудочков. Важно учитывать, что избыточное выведение ее может способствовать коллабированию мозга, обрыву вен и субдуральной гематоме.
Салуретики
Наиболее часто внутривенно вводят фуросемид в дозе 20--40 мг (1 2 мл 2% раствора). Через несколько минут начинается обильный шурез. Эффект препарата продолжается около 3 ч. Уменьшение объема ткани мозга, межклеточной и цереброспинальной жидкости достигается за счет общей 1егидратации (гиповолемия!) с одновременной потерей Na + , K + и С1 - . При этом снижаемся реакция сосудов на катехоламины, усиливается действие тубокурарина и ганглиоблокирующих препаратов. Учитывая быстроту эффекта препарата, целесообразно использовать его для облегчения доступа не сразу, а лишь тогда, когда постуральный дренаж и гипервентиляция оказываются неэффективными. Следует учесть, что почти аналогичный, во всяком случае достаточный, эффект, обеспечивает медленное внутривенное введение 4--10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Его не следует вводить больным с артериальной гипотонией и нарушениями ритма сердца по типу тахиаритмий.
Осмодиуретики
Для обеспечения доступа и борьбы с остро развившимся во время нейрохирургического вмешательства отеком мозга используют осмотические диуретики -- мочевину, маннитол, глицерин. Их главное достоинство -- быстрое действие, поэтому в критических ситуациях они незаменимы. Для обеспечения же доступа они являются средствами резерва в тех случаях, когда другие методы неэффективны или противопоказаны. Мочевину применяют в дозе 1 г/кг в виде 30% раствора на 10% растворе глюкозы (раствор готовят ex tempore), предварительно подогревая его до 22-- 25 °С Раствор вводят со скоростью 100--140 капель в минуту Уже через 15--30 мин наступает релаксация мозга. Аналогично (по дозам и темпу введения) применяют 20% раствор манни-тола и 20% раствор глицерина (специально для внутривенного введения!) Уменьшение объема мозга достигается за счет дегидратации преимущественно межклеточных пространств и уменьшения объема цереброспинальной жидкости на фоне общей дегидратации организма и гиповолемии, поэтому необходимо компенсировать водные и электролитные потери (при использовании мочевины из-за усиления кровоточивости нужно применять гемостатики), не опасаясь феномена «рикошета». Последний имеет большое значение при повторном длительном использовании осмодиуретиков, что не относится к рассматриваемой проблеме. Важное место в уменьшении внутричерепных объемов занимает ИВЛ в режиме гипервентиляции -- при Pa О2 около 4 кПа (30 мм рт ст) При этом уменьшается кровенаполнение мозга за счет сужения сосудов Кровенаполнение снижает и управляемая гипотония, но объем сосудистого русла при этом увеличивается (за исключением случаев применения натрия нитропруссида). Гипотермия уменьшает объем ткани мозга, но, разумеется, применять ее лишь для обеспечения доступа нецелесообразно. Таким образом, в распоряжении анестезиолога имеется много методов управления внутричерепными объемами и давлениями Важны не сами методы, а соблюдение следующих принципов.
1) необходимо учитывать двухфазный эффект любого метода, снижающего внутричерепное давление (после окончания действия препарата или метода давление может вновь повыситься и даже стать больше исходного);
2) любой метод изменяет преимущественно один из объемов, вызывая противоположно направленный эффект других компонентов;
3) желаемого уменьшения внутричерепного объема (давления) лучше достичь сочетанием методов, а не интенсивным применением какого-либо одного метода;
4) любой метод нарушает механизмы ауторегуляции, поэтому нужно постоянно контролировать внутричерепное давление на протяжении всего периода управления этим параметром,
5) следует корригировать функции жизненно важных органов и систем, нарушенные методами, направленными на снижение внутричерепных объемов, в первую очередь водно-электролитный обмен.
Управляемая гипотония безусловно показана при вмешательствах по поводу аневризм (особенно гигантских) сосудов головного мозга. Однако этот метод часто используют и при удалении богато васкуляриюванных опухолей (менингиомы, ангиоэндотелиомы). Применяя управляемую гипотонию в нейроанестазиологии, необходимо решить две противоположные задачи обеспечить максимальное уменьшение кровотока в аневризме или опухоли и предупредить ишемическое поражение мозга. Опасность последнего усугубляется отдавливанием мозга для обеспечения доступа к патологическим образованиям, что на фоне искусственной гипотонии ведет к запустеванию сосудов (ректракционная ишемия). Можно считать доказанным, что снижение систолического артериального давления до 60 мм рт ст на 30--40 мин является безопасным [Маневич и др., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Однако иногда необходимо более глубокое снижение артериального давления. Предлагалось даже полностью прекращать кровообращение, но под защитой гипотермии . В большинстве случаев при нейрохирургических вмешательствах достаточно указанных выше уровня и продолжительности гипотонии. Артериальное давление снижают с помощью ганглиоблокирующих препаратов -- пентамина, арфонада и др. Пентамин вводят внутривенно в дозе 10-15 мг, после чего оценивают эффект и углубляют гипотонию дополнительным введением 20--50 мг. Длительность действия одной дозы от 20 до 60 мин. Арфонад вводят в виде 0,1% раствора на 5% растворе глюкозы (1 мг/мл) со скоростью 60-- 80 капель в минуту. Через 2--4 мин после введения 20--30 мг достигается необходимый уровень гипотонии. Для его поддержания продолжают вводить препарат со скоростью 40--60 кап/мин. С середины 70-х годов в нейроанестезиологии для проведения управляемой гипотонии все шире используют натрия нитропруссид. Исследованиями, проведенными отечественными и зарубежными авторами (в частности, в нашей клинике В.И. Салалыкиным и сотр.), показано, что являясь прямым вазодилататором, этот препарат надежно обеспечивает вазоплегию, причем действием его легко управлять. При этом мозговой кровоток или не изменяется или несколько увеличивается (рис 26.2). Единственная серьезная специфическая опасность -- отравление цианидами. Однако это бывает только в том случае, если превышают допустимую суммарную дозу. Нитропруссид вводят капельно в 0,01% растворе, и практически артериальное давление изменяется (снижается или повышается) тотчас после изменения скорости введения препарата. Ряд факторов усиливает действие веществ, используемых для управляемой гипотонии при нейрохирургических вмешательствах. Это возвышенное положение, при котором доза уменьшается в 2 раза, а в положении сидя вообще нет необходимости в таких препаратах. Существенно уменьшают дозы на фоне анестезии фторотаном, нейролептаналгезии и при использовании тубокурарина. Для уменьшения отрицательного воздействия снижения артериального давления на мозг к управляемой гипотонии приступают непосредственно перед тем этапом операции, когда это необходимо. Только при вмешательствах по поводу артериальных аневризм давление стремятся снижать с того момента, как начинают подход к аневризме, чтобы предупредить разрыв. Если необходимо длительное и глубокое снижение артериального давления, то дополнительно вводят тиопентал натрий по описанной методике.