Методы восстановления проходимости дыхательных путей мануальные приемы восстановления проходимости дыхательных путей. Восстановление дыхания: методы, техники Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей

Чтобы восстановить проходимость дыхательных путей, необходимоот­крыть рот пострадавшего и очистить ротоглотку Для этого у пострадав­шего, находящегося в положении лежа на спине, смещают нижнюю че­люсть книзу, надавливая большими пальцами на подбородок, а затем с по­мощью трех пальцев, помещенных на углах челюсти, выдвигают ее вперед (тройной прием). Дно полости рта, корень языка и надгортанник смешают кпереди, открывая вход в гортань. Переразгибание головы назад увеличи­вает эффективность этого приема. Очень важно удерживать голову в таком положении.

Чтобы у пострадавшего не закрывался рот, нужно поместить ему между челюстями распорку (свернутый носовой платок, пробку и т.д.). Ро-торасширитель используют лишь при выраженном тризме и и тех случаях, когда невозможно открыть рот с помощью указанных приемов. Примене­ние языкодержателя оправдано лишь в отдельных случаях, например при переломах шейного отдела позвоночника, когда нельзя запрокинуть голову назад или придать пострадавшему безопасное положение.

Если для очистки ротоглотки нет приспособлений,удаление мокроты и инородного содержимого (рвотные массы, тина. песок и т.д.) производят пальцем, обернутым материей. Мокрота, обычно скапливающаяся в ретро-фарингеальном пространстве, легко удаляется отсосом, особенно если процедура проводится под контролем прямой ларингоскопии

При отсутствии каких-либо приспособленийвосстановить проходи­мость дыхательных путей при нападении языка можно с помощью специ­ального приема (см. рис. 32.2), который облегчает также эвакуацию содер­жимого из полости рта. Для предупреждения западения языка пострадав­шего укладывают на бок или живот.

Если необходимо транспортировать пострадавшего в положении на спине, следует положить ему под плечи валик или удерживать выдвинутую нижнюю челюсть руками. Можно захватить язык пальцами (через марлю). Если все сделано правильно, то восстанавливается спонтанное дыхание. Для предупреждения западения языка наиболее эффективно применение воздуховодов (рис. 35.1). Чаще всего используют резиновые или пластмас­совые воздуховоды, форма которых соответствует кривизне поверхности языка Воздуховод должен быть достаточно длинным и широким. Один его конец должен находиться в гортанной части глотки между корнем языка и задней поверхностью ротоглотки, а другой, имеющий щиток, помещают между зубами и фиксируют ниткой. Внутренний диаметр воздуховода дол­жен быть достаточным для обеспечения нормального спонтанного дыха­ния и введения катетера для отсасывания. Не следует использовать корот­кий и недостаточно широкий воздуховод. Если возникают трудности при введении воздуховода, его следует повернуть изгибом вверх и, проведя между зубами повернуть во рту в правильное положение. При необходи­мости ИВЛ лучше применять S-образный воздуховод, имеющий нефикси­рованный резиновый щиток, который позволяет регулировать глубину вве­дения воздуховода в ротоглотку (рис. 35.2).

Рис. 35.1. Виды воздуховодов.

а - Гвсдслла; б - S-образный; в - Мейо; г - носовой.

Рис. 35.2. Применение воздуховодов.

а - определение длины воздуховода; б - положение воздуховода: 1 - ротового, 2 - носового, 3 - неправильное.

Удаление инородных тел из дыхательных путей. При попадании в ды­хательные пути твердых инородных тел следует произвести 4 удара в меж­лопаточной области, 4 сильных толчка в эпигастральной области (прием противопоказан при беременности), вспомогательное ручное дыхание путем сдавливания грудной клетки. Оказание первой помощи завершают, подцепив пальцем инородное тело у входа в гортань и удалив его.

Постуральный дренаж и вспомогательный кашель. Если больной в бес­сознательном состоянии и произошла аспирация воды, крови или других жидкостей, следует применять дренаж положением, используя силу тяжес­ти для облегчения эвакуации жидкости из бронхов в трахею, а затем в гор­тань. В наиболее тяжелых и острых случаях эффективный дренаж дыха­тельных путей обеспечивается в положении больного с опущенным голов­ным и поднятым ножным концом, а также при поворотах его с боку на бок. Эффективность дренажа положением возрастает при использовании перкуссии и вспомогательного кашля. Разумеется, пострадавшего с мно­жественными тяжелыми повреждениями, особенно с переломами позво­ночника и черепа, поворачивать нельзя.

В случае утопления первым приемом оказания помощи на берегу слу­жит приподнимание таза для освобождения желудка и дыхательных путей от воды. При транспортировке такого пострадавшего можно положить на бок с приподнятым тазом, опустив его головную часть.

Если при дыхательной недостаточности, обусловленной эмфиземой легких, бронхитом и астматическим состоянием, сохранено спонтанное дыхание и прогрессирует обструкция бронхов, рекомендуется вызывать вспомогательный кашель, резко сжимая нижнюю половину грудной клет­ки во время выдоха синхронно с кашлевыми движениями. Как постураль-ный дренаж, так и вспомогательный кашель проводят при спонтанном ды­хании до начала ИВЛ. Вспомогательный кашель противопоказан при че­репно-мозговой травме из-за повышения внутричерепного давления, при травме шейного и грудного отделов позвоночника, так как возможен пара­лич. При травме позвоночника необходимо только продольное вытяжение. Повороты больного без правильной иммобилизации могут вызвать смеще­ние позвонков и компрессию спинного мозга. Если больной не может от­кашляться самостоятельно или кашлевое напряжение представляет для него опасность, нужно произвести интубацию трахеи с последующим отса­сыванием содержимого из трахеи и бронхов.

Существуют определенные правилаотсасывания содержимогоиз дыха­тельных путей, которые необходимо соблюдать даже в экстренной ситуа­ции. Важно, чтобы катетер был стерильным, поэтому лучше использовать одноразовые катетеры. Вначале проверяют герметичность и правильность соединений всей системы отсоса. Необходимо полностью эвакуировать мокроту из верхних дыхательных путей. У пострадавшего, лежащего на спине, мокрота обычно скапливается в ретрофарингеальном пространстве. Лучший метод отсасывания - с помощью ларингоскопа и визуального контроля. При отсасывании через нос катетер вводят через нижний носо­вой ход до задней стенки глотки быстрым движением при выключенном отсосе. Затем включают отсос и извлекают катетер, вращая его, а также продвигая слегка вперед и назад. Так же производят процедуру через рот. По звуку, который возникает от движения секрета по трубке отсоса, опре­деляют эффективность аспирации. Если катетер прозрачный, то легко ус­тановить характер мокроты (слизь, гной, кровь и т.п.). По окончании про­цедуры катетер следует промыть раствором фурацилина. При отсасывании из полости рта можно использовать прозрачный изогнутый мундштук, присоединяемый к трубке отсоса. После экстренной интубации трахеи не­обходимо тщательно аспирировать мокроту из трахеи и бронхов.

Интубация трахеи является завершающим приемом оказания неот­ложной помощи при острых нарушениях дыхания. Это важнейший и наи более эффективный прием, восстанавливающий проходимость как верх­них, так и нижних дыхательных путей. В тех случаях, когда описанные выше методы оказались неэффективными, следует как можно скорее при­бегнуть к интубации трахеи. Она показана также во всех случаях выражен­ной гиповентиляции и апноэ, после тяжелых отравлений токсичными га­зами, после остановки сердца и т.д. Только интубация трахеи позволяет быстро и эффективно отсосать трахеобронхиальный секрет. Раздувная манжетка предупреждает аспирацию желудочного содержимого, крови, других жидкостей. Через интубационную трубку легко осуществить ИВЛ самыми простыми способами, например «изо рта в трубку», с помощью мешка Амбу или ручного дыхательного аппарата.

Рис. 35.3. Набор инструментов для интубации трахеи.

а - ларингоскоп с набором клинков; б - интубационные трубки (№ 1-10); в - мандрсн; г - наконечник для отсасывания; д - щипцы Мейджилла.

Для интубации трахеи необходимы: полный комплект интубационных трубок (размеры от 0 до 10), ларингоскоп с набором клинков, мандрен, щипцы Мейджилла и другие приспособления (рис. 35.3).

Интубационную трубку вводят через рот или через нос с помощью ла­рингоскопа или вслепую. При оказании неотложной помощи обычно по­казана оротрахеальная интубация, которая занимает меньше времени, чем назотрахеальная, и при бессознательном состоянии больного и тяжелой асфиксии является методом выбора. Положение головы при интубации классическое или улучшенное (рис. 35.4; 35.5).

Рис. 35.4. Этапы оротрахеальной интубации. Положение головы при интубации трахеи классическое (А), улучшенное (Б).

а - прямая ларингоскопия; б - вход в гортань; 1 - надгортанник; 2 - голосовая связка 3 -голосовая щель; 4 - чсрпаловидный хрящ; 5 - вход в пищевод; в - интубация трахеи; г -раздувание манжетки; д - фиксация интубационной трубки.

Назотрахеальная интубация в экстренной ситуации может быть произведена при невозможности выполнения оротрахеальной интубации, пере­ломе шейного отдела позвоночника и затылочной кости. Направление вве­дения трубки должно строго соответствовать расположению нижнего но­сового хода, самого большого и широкого. Проходимость носовых ходов может быть различной в правой или левой стороне носа. При возникнове­нии препятствия движению трубки следует поменять сторону. Для назо-трахеальной интубации используют длинную интубационную трубку, при­мерно на один номер меньше трубки, применяемой для оротрахеальной интубации. Эндотрахеальная трубка должна свободно пропускать катетер для отсасывания.

Рис. 35.5. Назотрахеальная интубация.

а-с использованием шипиов Мсйджилла; б - вслепую.

Причинами затруднений при интубации могут быть обструкция носо­вых ходов, увеличенные миндалины, эпиглоттид, круп, отек гортани, пере­ломы нижней челюсти, короткая («бычья») шея. Интубация трахеи может оказаться крайне трудной, если не соблюдены правила положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомичес­ких структур, а также при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или др. Вследствие подвижности трахеи надавливание на нее пальцами может облегчить интубацию.

После тщательного туалета трахеи и бронхов пострадавшего транспор­тируют в лечебное учреждение. Если необходима ИВЛ, ее осуществляют на этом этане медицинской помощи.

Крикотиреоидотомию {коникотомию} проводят на уровне голосовой щели и выше нее при невозможности интубации трахеи в случае угро­жающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыхательных путей. Она быстро восстанавливает проходимость дыхательных путей. Для ее проведения необходимы лишь скальпель и минимальная подго­товка.

Анатомическими ориентирами служат щитовидный и перстневидный хрящи гортани. Верхний край щитовидного хряща, выступающий на пе­редней поверхности шеи в виде угла и хорошо прощупываемый через кожу, называется гортанным выступом. Перстневидный хрящ расположен ниже щитовидною и хорошо определяется при пальпации. Оба хряща спе­реди соединены между собой конусовидной мембраной, которая является основным ориентиром при крикотиреоидотомии и пункции. Мембрана расположена близко под кожей, легко пальпируется, по сравнению с тра­хеей менее васкуляризована. Ее средние размеры 0,9х3 см. При правильно проведенной крикотиреоидотомии исключается повреждение щитовидной железы и сосудов шеи (рис. 35.6; 35.7).

Рис. 35.6. Анатомические ориентиры при крикотиреоидотомии.

1 - щитовидный хрящ; 2 - перстневидный хрящ; 3 - перстнещитовидная мембрана. Место рассечения или пункции перстнещитовидной мембраны обозначено кружком.

Рис. 35.7. Крикотиреоидотомия.

а - рассечение перстнещитовидной мембраны в поперечном направлении; б - чрескожная крикотиреоидотомия: 1 – место пункции, 2 – введение изогнутой крикотироидотомической канюли с троакаром, 3 – извлечение троакара, 4 - фиксация канюли и подготовка к ИВЛ.

Делают поперечный надрез кожи длиной около 1,5 см строго над мем­браной, отслаивают жировую клетчатку, рассекают мембрану в попере­чном направлении и вводят в отверстие трубку с внутренним диаметром не менее 4-5 мм. Такой диаметр достаточен для спонтанного дыхания. Можно использовать специальные коникотомы и иглы с насаженным пластмассовым катетером. Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра не приводит к восстановлению адекватного спонтан­ного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеальнуюВЧ ИВЛ и со­хранить жизнь больного на время, необходимое для завершения интубации трахеи. Крикотиреоидотомию не рекомендуется применять у детей млад­шего возраста.

Восстановление проходимости дыхательных путей – важнейший этап, без которого не мысленно осуществить эффективную СЛР.

Причины нарушения проходимости дыхательных путей могут быть различными: западание языка, наличие слизи, мокроты, рвотных масс, крови, инородных тел. Выбор метода восстановления проходимости дыхательных путей зависит от уровня непроходимости и обстоятельств возникновения непроходимости. На улице, в транспорте, не месте происшествия, катастрофы приходится обходиться минимальными средствами.

Алгоритм действия:

1. Уложите пострадавшего на спину на жесткое основание.

2. Расстегнуть стесняющую одежду.

3. Пальцами обеих рук захватите нижнюю челюсть пострадавшего около ушной раковины и сместите челюсть вперед и вверх так, чтобы нижние и верхние зубы располагались в одной плоскости.

4. Большими пальцами сместите нижнюю челюсть и откройте рот пострадавшему (эти приемы используют при западении языка).

5. повернув голову пострадавшего на бок, пальцами, обернутыми носовым платком или марлей, круговыми движениями обследуйте полость рта и очистите ее от слизи, рвотных масс, крови, мокроты и т.д.

6. При наличии инородных тел в ротовой полости 2-3 пальцами, как пинцетом, постарайтесь захватить и удалить его (если это возможно). Для удаления инородных тел из других отделов дыхательных путей используйте один из приемов, описанных выше.

7. Подведите левую руку под шею, а правую положите на лоб и запрокиньте голову пострадавшего назад.

Внимание! Если Вы подозреваете, перелом позвоночника у пострадавшего, голову назад запрокидывать не рекомендуется.

8. Под лопатки подложите валик. В таком положении язык поднимается вверх и отходит от задней стенки глотки, таким образом, устраняется препятствие на пути воздуха, и просвет дыхательных путей наибольший. Данные мероприятия необходимы потому, что в положении на спине и расслабленных мышцах просвет дыхательных путей уменьшается, а корень языка закрывает вход в трахею. Убедившись, что дыхательные пути свободны, приступают к ИВЛ.

Искусственная вентиляция легких ивл необходимо проводить в случаях, когда дыхание отсутствует или нарушено в такой степени, что это угрожает жизни пострадавшего.

ИВЛ проводят методом активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего.

Задача ИВЛ – заместить утраченный или ослабленный объем вентиляции легочных ольвиол. ИВЛ может быть осуществлена несколькими способами. Самый простой из них – ИВЛ «рот в рот» или «рот в нос».

Алгоритм действия:

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей.

2. Большим и указательным пальцами руки, находящейся на лбу пострадавшего, зажмите нос и проведите ИВЛ способом «изо рта в рот». 3. Сделайте глубокий вдох.

4. Плотно прижав свой рот к изолированному марлевой салфеткой (или носовым платком) рту пострадавшего, сделайте глубокий энергичный выдох в его дыхательные пути. Постарайтесь вдуть достаточный объем воздуха, чтобы хорошо расправилась грудная клетка.

5. Затем отстранитесь, удерживая голову пострадавшего в запрокинутом положении, и дайте возможность осуществиться пассивному выдоху.

6. Как только грудная клетка опуститься и примет первоначальное положение, цикл повторите.

Запомните! Продолжительность вдоха должна быть короче выдоха по времени в 2 раза. Частота вдуваний в среднем должна быть равна 12-14 в минуту.

При проведении ИВЛ способом «изо рта в нос» положение пострадавшего такое же, но при этом его рот закрывают и одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка. Вдувания производят через нос пострадавшего, изолированный марлевой салфеткой или носовым платком.

Запомните! Если у пострадавшего имеются съемные протезы, при проведении ИВЛ их оставляют во рту для более плотного контакта со ртом спасателя. При проведении ИВЛ через трахеостому голову пострадавшему не разгибают.

Критерий эффективности ИВЛ

1. Синхронное с вдуванием расширение грудной клетки.

2. Выслушивание и ощущение движения вдуваемой струи при вдохе.

Осложнения ИВЛ

Попадания воздуха в желудок, в результате чего происходит вздутие надчревной области. Это может привести к пассивному затеканию содержимого сначала в рот из желудка, а затем в дыхательные пути.

Независимо от состояния дыхательных путей, дыхательный объем должен быть от 6 до 8/кг (значительно меньше рекомендованного ранее) и ЧДД должна быть от 8 до 10 вдохов/мин (значительно медленнее рекомендованного ранее, для избежания негативных гемодинамических последствий).

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей

Чтобы уменьшить обструкцию дыхательных путей, вызванную отеком мягких тканей, и обеспечить оптимальное положение для использования маски, вентиляции и ларингоскопии, нужно запрокинуть голову назад, тем самым выпрямив дыхательные пути. Нужно выдвинуть нижнюю челюсть, нажав на ее углы.

Анатомические ограничения, различные аномалии или состояния, вызванные травмой (например, перелом шеи), могут усложнить задачу из-за невозможности использовать эти приемы, но внимательное отношение к оптимальному положению может улучшить проходимость дыхательных путей, вентиляцию и облегчить ларингоскопию.

Протезы, а также слизь, кровь и другие жидкости могут быть удалены из ротовой полости пальцем (у грудных и маленьких детей лучше не использовать палец,освободить ротовую полость можно с помощью щипцов Мэджилла или отсоса).

Прием Хеймлиха (подиафрагмальные брюшные толчки)

Прием Хеймлиха состоит из толчков в верхней части живота. Метод практикуют и в бессознательном состоянии пациента.

В положении пациента лежа на спине спасатель сидит верхом выше колен пациента и надавливает на верхнюю часть живота, ниже мечевидного отростка движениями от себя. Чтобы избежать повреждения структур грудной клетки и печени, спасатель никогда не должен помещать руку на мечевидный отросток или грудную клетку. В обоих случаях делается 5 быстрых толчков, а затем оценивается результат.

При спасении взрослых спасатель стоит за пациентом, обхватив его руками за живот. Один кулак сжат и помещен между пупком и мечевидным отростком. Другая рука обхватывает кулак, и производятся толчки внутрь и вверх.

У детей старшего возраста могут быть использованы приемы Хемлиха. Тем не менее у детей <20 кг (обычно < 5 лет) должно применяться очень умеренное давление, и спасатель должен встать на колени у ног ребенка, а не верхом.

У младенцев <1 года приемы Хеймлиха должны быть проведены лежа, головой вниз, Спасатель поддерживает голову пальцами одной руки. Ребенок может лежать на бедре спасателя вниз головой. Затем делается 5 толчков на грудь. Прием повторяют, пока не произойдет эвакуация инородного тела.

Дыхание и дыхательные устройства

Если восстановления дыхания не происходит после открытия дыхательных путей и отсутствуют аппараты искусственного дыхания нужно продолжать манипуляцию имеющимися средствами. Больший обьем воздуха может вызвать вздутие желудка и связанный с этим риск аспирации.

Мешочно-клапанные маски (Bag-valve-mask, BMV)

Эти устройства состоят из дыхательного мешка (мешок реаниматолога) с нереверсивным клапанным механизмом и мягкой маски для соприкосновения с тканями лица; при подключении к источнику O 2 они поставляют его от 60 до 100%. В руках опытных практиков BVM обеспечивает адекватную временную вентиляцию во многих ситуациях, что позволяет выиграть время. Тем не менее при использовании маски >5 мин воздух, как правило, попадает в желудок, а это требует его эвакуации.

Эти устройства не поддерживают проходимость дыхательных путей, поэтому пациентам с релаксацией мягких тканей нужны жесткая фиксация в требуемой позе и дополнительные устройства для поддержания проходимости дыхательных путей. Существуют носовые трубки, трубки для ротоглотки. Эти устройства вызывают рвотные позывы у пациентов, находящихся в сознании. Установка трубок должна осуществляться соответствующим образом: не глубже, чем расстояние между углом рта пациента и углом челюсти.

Реаниматологические мешки используются также с аппаратом искусственной вентиляции, в т.ч. с эндотрахеальными трубками. У детей мешки имеют регулируемый предохранительный клапан, который ограничивает пиковое давление в дыхательных путях (как правило, от 35 до 45 см Н 2 O); спасатели должны контролировать клапан, чтобы избежать случайной гиповентиляции.

Гортанные дыхательные маски (laryngea mask airways LMA)

Гортанные дыхательные маски или другие внутриглоточные дыхательные устройства могут быть вставлены в ротоглотку, чтобы предотвратить обструкцию дыхательных путей мягкими тканями и создать эффективный канал для вентиляции. Как следует из названия, эти устройства герметично устанавливаются вдоль входа в гортань (а не только у лица). Эти маски стали стандартным методом спасения в ситуациях, когда эндотрахеальная интубация невозможна, а также в некоторых чрезвычайных ситуациях. Осложнения включают рвоту и рвотные позывы у пациентов, имеющих сохранный рвотный рефлекс, и которые получили избыточную вентиляцию.

Есть множество методов для установки этих масок.Стандартный подход,это провести спущенную маску напротив твердого неба (используя длинный палец) и мимо корня языка, пока маска не достигает гортаноглотки так, чтобы кончик затем оказался в верхней части пищевода. После того, как маска оказалась в правильном положении, она надувается.

Раздувают маску до половины рекомендуемого объема. Хотя гортанные маски не изолируют дыхательные пути от пищевода, они имеют некоторые преимущества по сравнению с мешочно-клапанными масками: минимизируют вероятность вздутия желудка и обеспечивают некоторую защиту от пассивного срыгивания. Новые версии этих масок имеют отверстие, через которое небольшая трубка может быть вставлена в желудок.

В отличие от эндотрахеальных трубок, гортанные маски лучше приспособлены под анатомию конкретного пациента, т.к. они не такие жесткие и в состоянии приспособиться к анатомии пациента. Если уплотнение является недостаточным, давление маски должно быть снижено; если этот подход не работает, следует применить маску большего размера.

Длительное размещение, перераздувания маски или и то и другое могут сжимать язык и вызвать его отек. Кроме того, если пациент в сознании, ему необходимо дать миорелаксанты перед постановкой маски (как, например, для ларингоскопии), иначе он может подавиться и возможна аспирация, когда действие препаратов прекращается.

Эндотрахеальные трубки

Эндотрахеальная трубка вставляется непосредственно в трахею через рот или, реже, нос. Эндотрахеальные трубки обладают способностью предотвращать утечку воздуха с помощью манжеты. Трубки с манжетами традиционно использовались только у взрослых и детей >12 лет; однако сейчас они используется у младенцев и детей младшего возраста, чтобы ограничить утечку воздуха (особенно во время транспортировки); иногда манжеты не завышены или надувается только до степени, необходимой, чтобы предотвратить утечку.

Эндотрахеальная трубка является окончательным методом обеспечения проходимости воздуха в дыхательные пути способом механической вентиляции коматозных пациентов, тех, кому нужна длительная искусственная вентиляция легких. Через эндотрахеальную трубку также возможно доставлять наркотики при остановке сердца, однако эта практика не приветствуется.

Установка, как правило, требует высокой квалификации.

Другие устройства

Существуют другие спасательные вентиляционные устройства, гортанная труба или twin-Lumen (например, Combitube, King LT). Эти устройства используют два воздушных шара, чтобы Фиксироваться выше и ниже гортани, и имеют вентиляционные отверстия между воздушными шарами. Как и гортанная дыхательная маска, длительное размещение и перераздувание может вызвать отек языка.

Интубация трахеи

Оротрахеальная интубация обычно делается с помощью прямой ларингоскопии, является предпочтительной при апноэ у критически больных пациентов, как правило, осуществляется быстрее, чем назотрахеальная интубация, которая предназначена для активных, спонтанно дышащих пациентов или в случае, когда нельзя задействовать в дыхании ротовую полость пациента.

До интубации

Приемы по созданию проходимости дыхательных путей и проведению воздуха в дыхательные пути всегда предшествуют интубации. Как только решение интубировать было принято, начинаются подготовительные мероприятия:

• пациент правильно укладывается;
• вентиляция со 100% O 2 ;
• готовится все необходимое оборудование (в т.ч. всасывающие устройства);
• готовятся необходимые лекарственные препараты.

Вентиляция со 100% O 2 здоровых пациентов значительно продлевает безопасное время апноэ (эффект меньше у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью).

Оценка сложности ларингоскопии (например, определение отека мягких тканей по Mallampati score) имеет ограниченное значение в чрезвычайных ситуациях. Практикующие спасатели всегда должны быть готовы использовать альтернативный метод (например, гортанные трубки, мешочно-клапанные маски), если ларингоскопия не сработает.

Во время остановки сердца непрямой массаж сердца не должен прекращаться на время интубации. Можно интубировать во время короткой паузы между экскурсиями грудной клетки.

Всасывающая аппаратура должна немедленно использоваться, чтобы очистить ротовую полость от выделений и другого содержимого.
Давление на перстневидный хрящ ранее был рекомендован до и во время интубации, чтобы предотвратить пассивное срыгивание. Однако в настоящее время по литературным данным известно, что этот маневр может быть менее эффективным, чем считалось, и может поставить под угрозу проходимость гортани во время ларингоскопии.

Препараты, в т.ч. седативные средства, мышечные миорелаксанты, а иногда ваголитики, как правило, даются пациентам в сознании или полубессознательном состоянии до ларингоскопии.

Выбор трубки и подготовка

Для большинства взрослых можно использовать трубку с внутренним диаметром >8 мм; эти трубки более предпочтительны, чем меньшие, потому что они имеют более низкое сопротивление воздушному потоку, облетают отсасывание секрета, обеспечивают прохождение бронхоскопа и могут облегчить снятие с ИВЛ.

Для младенцев и детей >1 года, безманжетный размер трубки рассчитывается по формуле: (возраст пациента + 16)/4, таким образом, 4-летний должен иметь (4 + 16)/4 = 5 мм диаметр эндотрахеальной трубки. Размер трубки должен быть уменьшен на 0,5 (1 размер трубы), если труба с манжетой. Справочные карты или устройства, такие как лента BroseLow, могут быстро определить соответствующие размеры лезвия ларингоскопа и эндотрахеальной трубки для младенцев и детей.

Для взрослых (а иногда и детей), жесткий стилет должен быть помещен в трубку, с контролем, чтобы остановить продвижение стилета за 1 - 2 см до дистального конца интубационной трубки, так, чтобы свободный кончик трубки оставался мягким. Затем стилет устанавливается прямо в начале дистального конца манжеты; с этого момента трубка изогнута вверх под углом около 35°, напоминая форму хоккейной клюшки. Это прямое расположение трубки по отношению к манжете улучшает продвижение и позволяет избежать «остановки» на связках во время прохождения трубы.

Техника постановки

Успешная интубация с первой попытки важна. Повторные ларингоскопии (>3 попытки) связаны с высокими темпами гипоксемии, асфиксией и остановкой сердца. В дополнение к правильной постановке есть несколько других общих принципов, имеющих решающее значение для успеха:

• Визуализация надгортанника.
• Визуализация более глубоких структур (в идеале, голосовые связки).
• Дальнейшее продвижение возможно только если обеспечена фиксация в трахее.

Ларингоскоп проводится в левой руке, и лезвие вставляется в рот и используется для смещения языка вверх и в сторону, открывая заднюю стенку глотки. Не касайтесь резцов, также важно отсутствие чрезмерного давления на структуры гортани.

Важность идентификации надгортанника не может быть переоценена. Он является критическим ориентиром нижних дыхательных путей, и при правильном расположении клинка ларингоскопа надгортанник может упираться в заднюю стенку глотки, где он сливается с остальной слизистой и теряется в массе выделений, которые неизменно присутствуют в дыхательных путях пациента.

Как только надгортанник найден, оператор может поднять его с кончиком лезвия (типичный прямой подход) или продвигать кончик клинка в сторону глотки (типичный подход с изогнутым клинком). Успех подхода с изогнутым клинком зависит от правильного положения наконечника клинка и направления подъемной силы. Подъем надгортанника показывает задние структуры гортани (черпаловидные хрящи и др.), голосовую щель и голосовые связки. Если кончик лезвия слишком глубоко, ориентиры гортани могут быть оставлены позади, и темное, круглое отверстие пищевода может быть ошибочно принято за открытую голосовую щель.

Если определение структур затруднено, манипулируя гортанью правой рукой, размещенной на передней поверхности шеи, можно оптимизировать вид гортани. Другой способ включает подъем головы выше, выведение челюсти, что улучшает прямую видимость. Эти приемы нецелесообразны у пациентов с потенциальной травмой шейного отдела позвоночника, и затруднены при ожирении. В оптимальном положении голосовые связки хорошо видны.

Если голосовые связки не видны, как минимум, должны просматриваться ориентиры задней стенки глотки и гортани, а кончик трубки должен быть виден при прохождении позади хрящей. Специалист, выполняющий манипуляцию должен четко определить ориентиры гортани, чтобы избежать потенциально смертельную интубацию пищевода. Если спасатель не уверен, что трубка будет в трахее, трубка не должна быть вставлена.

После того, как оптимальная визуализация была достигнута, правая рука вставляет трубку через гортань в трахею (если спасатель применял давление на переднюю стенку гортани с правой стороны, помощник должен продолжать это давление). Если трубка не проходит легко, поворот трубки по часовой стрелке на 90°может помочь ей пройти более плавно через кольца трахеи. Перед снятием ларингоскопа операторы должны подтвердить, что трубка проходит между шнурами. Глубина трубки соответствует длине, как правило, от 21 до 23 см у взрослых и в 3 раза короче у детей (для 4,0 мм эндотрахеальной трубки, 12 см; для 5,5 мм эндотрахеальной трубки, 16,5 см).

Альтернативные устройства интубации

Ряд устройств и методов все чаще используются для интубации после неудачной ларингоскопии или как основное средство интубации.

Эти устройства включают в себя:

• Видеокамеру ларингоскопа.
• Зеркало ларингоскопа.
• Гортанную дыхательную маску.
• Оптоволоконные оптические стилеты.
• Переходники.

Каждое устройство имеет свои тонкости. Работающие с этой аппаратурой люди, которые обладают опытом в стандартном ларингоскопическом методе интубации, не должны считать, что они могут использовать одно из этих устройств (особенно после использования миорелаксантов), тщательно не ознакомившись с ними.

Видео и зеркальные ларингоскопы позволяют осмотреть язык и, как правило, обеспечить превосходный вид гортани. Гибкие оптоволоконные оптические стилеты очень маневренны и могут использоваться у больных с необычной анатомией.

По сравнению с видео и зеркальными ларингоскопами, оптоволоконные устройства труднее освоить и они более восприимчивы к наличию крови и выделений.

Гибкие оптоволоконные объемы и оптические стилеты очень маневренны и могут быть использованы у пациентов с аномальной анатомией. По сравнению с видео и зеркальными ларингоскопами их более трудно освоить и они более восприимчивы к наличию крови и выделений, а также они способны разделять ткани, и вместо этого должны быть перемещены через открытые каналы.

Переходники (обычно это так называемые резинки или эластичные бужи) являются полужесткими стилетами, которые можно использовать, когда визуализация гортани не оптимальна (например, надгортанник видно, но открытия гортани нет). В таких случаях интродьюсер передается вдоль нижней поверхности надгортанника; с этой точки более вероятно ввести трубку в трахею.

После установки

Стилет удаляется, а манжету баллона надувают воздухом с помощью шприца 10 мл; манометр используется для того, чтобы убедиться, что давление <30 см Н 2 O.

После надувания баллона, размещение трубы должно быть проверено с использованием различных методов, в т.ч.:

• Осмотра и аускультации.
• Обнаружения СO 2 .
• Подтверждения отсутствия трубки в пищеводе.
• Иногда рентгенографии грудной клетки.

Когда трубка установлена правильно, ручная вентиляция должна производить симметричную экскурсию грудной клетки, правильные дыхательные шумы обоих легких, и отсутствие бульканья в области верхней части живота.

Выдыхаемый воздух должен содержать СO 2 , а не воздух из желудка; обнаружения СO 2 колориметрическим методом в конце выдоха СO 2 в устройстве или сигнала капнография подтверждает размещение трахеи. При остановке сердца СO 2 не может быть обнаружен даже при правильном размещении трубки. Если правильное размещение подтверждается, трубка должна быть закреплена с использованием доступного устройства или клейкой ленты.

С помощью адаптеров эндотрахеальную трубку подключают к реаниматологическому мешку через тройник, туда же осуществляется подача увлажненного O 2 или механический вентилятор.

Эндотрахеальные трубки могут быть смещены, особенно в хаотических реанимационных ситуациях, поэтому позиция трубки должна часто проверяться. Если дыхание не проводится слева, возможно, трубка находится в правом бронхе, что более вероятно, чем левосторонний напряженный пневмоторакс, но оба варианта должны быть рассмотрены.

Назотрахеальная интубация

Этот метод может быть использован в определенных чрезвычайных ситуациях, например, когда пациенты имеют серьезные повреждения ротовой полости или шеи (например, травмы, отек, ограничение движения), которые делают ларингоскопию трудноосуществимой. Исторически сложилось так, что при назотрахеальной интубации использование миорелаксантов было недоступным или запрещено и пациенты с тахипноэ, гиперпноэ и в вертикальном положении (например, с сердечной недостаточностью) могли буквально вдохнуть трубку. Тем не менее наличие неинвазивных средств вентиляции (например, двухуровневого положительного давления в дыхательных путях ), расширение доступа и обучение фармакологическим пособиям в интубации и новые устройства для обеспечения вентиляции дыхательных путей заметно снизили использование носовой интубации. Дополнительные проблемы с носовой интубацией привносит в т.ч. синусит (часто напинается через 3 дня). Кроме того, достаточно большой диаметр трубки позволяет проведение бронхоскопии (>8 мм).

Для проведения назоотрахеальной интубации необходимо применение сосудосуживающих препаратов (например, фенилэфрин) и анестетиков (например, бензокаин, лидокаин) на слизистую оболочку носа и гортани, чтобы предотвратить кровотечение и приглушить защитные рефлексы. Некоторым пациентам могут потребоваться седативные препараты, опиаты и наркотики с местно-анестезирующим эффектом. Трубка может быть размещена с помощью простого анестетика (например, лидокаина). Назотрахеальная трубка затем вставляется на глубину 14 см (чуть выше входа в гортань у взрослых); в этот момент движение воздуха должно быть слышно аускультативно. Когда пациент вдыхает, открывая голосовые связки, трубка быстро смещается в трахею. Более гибкие эндотрахеальные трубки с регулируемым наконечником увеличивают вероятность успеха. Некоторые опытные реаниматологи смягчают трубки, помещая их в теплую воду, чтобы уменьшить риск кровотечения и облегчить введение.

Хирургическое обеспечение дыхания

Если в верхних дыхательных путях вентиляция невозможна из-за инородного тела или массивной травмы или если вентиляция не может быть достигнута с помощью других средств, требуется хирургический вход в трахею. Исторически сложилось так, что хирургическое вмешательство является ответом на неудачную интубацию. Тем не менее хирургическое обеспечение проходимости дыхательных путей требует в среднем около 100 сек от начального разреза; другие устройства обеспечивают более быстрое обеспечение вентиляции, и очень немногие пациенты требуют экстренного хирургического обеспечения проходимости дыхательных путей.

Нижняя ларинготомия

Нижняя ларинготомия обычно используется для экстренного хирургического доступа, потому что это быстрее и проще, чем трахеостомии.

Трахея берется на крюк, это помогает сохранить пространство открытым и предотвратить втягивание трахеи, в то время как небольшая эндотрахеальная трубка (6,0 мм внутренний диаметр) или маленькая трахеотомическая трубка (4,0 Shi Ley предпочтительно) продвигается через место хирургического разреза в трахею.

Осложнения включают в себя кровотечение, подкожную эмфизему, пневмомедиастинум и пневмоторакс. Различные современные устройства позволяют осуществить быстрый хирургический доступ к перстнещитовидной связке и продвижение трубки, которая позволяет достичь адекватной оксигенации и вентиляции.

Трахеостомия

Трахеостомия является более сложной процедурой, потому что кольца трахеи очень близко расположены друг к другу, а одно кольцо, как правило, должно быть практически полностью удалено, чтобы обеспечить размещение трубки. Трахеостомия предпочтительно проводится в операционном зале хирургом. Процедура имеет более высокую частоту осложнений, чем коникотомия и не представляет никаких преимуществ, проводится в исключительных случаях. Тем не менее, является предпочтительной процедурой для пациентов, нуждающихся в долгосрочной ИВЛ.

Чрескожная трахеостомия является привлекательной альтернативой для критически больных пациентов, которые не могут быть перемещены в операционный зал. Эта техника «прикроватная», делается прокол кожи и через расширители вставляется трахеостомическая трубка. Помощь оптоволоконного оборудования применяется для исключения перфорации пищевода.

Осложнения интубации трахеи

Осложнения включают:

• Прямую травму пищевода.
• Интубацию пищевода
• Эрозии или стеноз трахеи.

Размещение трубки в пищеводе приводит к потере времени (вентиляция так и не достигается) и смерти или гипоксии и травме. Проведение трубки в живот вызывает срыгивание, что может привести к аспирации и затруднению визуализации в последующих попытках интубации.

Любая трансларингеальная трубка травмирует голосовые связки, иногда возникают изъязвление, ишемия, возможен их паралич. Подсвязочный стеноз может произойти позже (обычно от 3 до 4 нед).

Редко встречаются эрозии трахеи. Это происходит чаще всего от чрезмерно высокого давления в манжете. Редки и кровотечения из крупных сосудов (например, плечеголовной артерии), и свищи (особенно трахеопищеводный), и стеноз трахеи. Использование трубок большого диаметра, манжеты низкого давления с трубками соответствующего размера и измерение давления манжеты (каждые 8 ч), чтобы поддерживать его на <30 см Н 2 O, уменьшает риск некроза, но пациенты в шоке, с низким сердечным выбросом или с сепсисом остаются особенно уязвимыми.

Препараты для проведения интубации

Пациенты без пульса, с апноэ или в состоянии оглушения могут (и должны) быть интубированы без фармакологической помощи. Другие пациенты получают седативные и паралитические препараты для сведения к минимуму дискомфорта и облегчения интубации (это называют быстрой последовательной интубацией).

Быстрая последовательная интубация

Предварительная обработка обычно включает в себя:

• 100% O 2 .
• Лидокаин.
• Иногда атропин или нервно-мышечные блокатары или и то и другое.

Если позволяет время, пациенты должны быть размещены на 100% O 2 до 5 мин; эта мера может поддерживать удовлетворительную оксигенацию у ранее здоровых пациентов на срок до 8 мин. Тем не менее расход O 2 очень зависит от частоты пульса, легочной функции, эритроцитов и множества других метаболических факторов.

Ларингоскопия вызывает симпатико-опосредованную прессорную реакцию с увеличением частоты сердечных сокращений и, может быть, увеличением внутричерепного давления. Чтобы притупить этот ответ, если позволяет время, некоторые практикующие реаниматологи дают лидокаин до седации и миорелаксации.

Дети и подростки часто имеют вагусный ответ (выраженная брадикардия) в ответ на интубацию, и, учитывая это, вводят атропин.

Некоторые врачи используют небольшие дозы нервно-мышечного блокатора, например, векуроний, у пациентов > 65-70 лет для предотвращения мышечных фасцикуляций, вызванных большими дозами сукцинилхолина. Фасцикуляции могут привести к боли в мышцах при пробуждении и вызвать кратковременную гиперкалиемию, однако фактические преимущества такой профилактики не ясны.

Седация и обезболивание

Ларингоскопию и и интубацию не удобно проводить у пациентов в сознании, поэтому применение препаратов короткого действия с успокоительным эффектом или сочетание седативных и обезболивающих средств является обязательным.

Этомидат, безбарбитуратное снотворное, может быть предпочтительным лекарственным средством. Фентанил также хорошо работает и не вызывает сердечно-сосудистых осложнений. Фентанил является опиоидным и, таким образом, обладает обезболивающими, а также седативным свойствами. Однако при более высоких дозах возможна ригидность грудной клетки. Кетамин является диссоциативным анестетиком с кардиостимуляторными свойства. Как правило, безопасен, но может вызывать галлюцинации или странное поведение при пробуждении. Тиопентал и Methohexital являются эффективными, но имеют тенденцию вызывать гипотензию и используются реже.

Миорелаксация

Релаксация скелетных мышц заметно облегчает интубацию.

Сукцинилхолин, деполяризующий миорелаксант центрального действия, имеет наиболее быстрое начало действия и короткий срок (от 3 до 5 мин). Следует избегать применения у пациентов с ожогами, с травматическим разможжением мышц >1-2 дней, повреждениями спинного мозга, нервно-мышечными заболеваниями, почечной недостаточностью, или, возможно, проникающими ранениями глаз. Около 1/15 000 детей (и меньше взрослых) имеют генетическую предрасположенность к злокачественной гипертермии от сукцинилхолина. Сукцинилхолин всегда должны давать с атропином (у детей), т.к. может возникнуть выраженная брадикардия.

Альтернативные недеполяризующие миорелаксанты имеют большую продолжительность действия (>30 мин), но и медленное начало, если только не применяются в высоких дозах, которые значительно продлевают релаксацию. Эти лекарственные препараты включают в себя атракурий, мивакуриум, рокуроний, и векуроний.

Местная анестезия

Интубации активных пациентов (как правило, не делается у детей) требует анестезии носа и глотки, для этого используют: препарат-аэрозоль бензокаин, тетракаин, бутиламинобензоат (butamben), бензалконий. Кроме того, 4% лидокаин можно распылять и вдыхать через маску.

Прежде чем начать проведение реанимационных мероприятий, необходимо положить пострадавшего на ровную твердую поверхность. Если больной находится на мягкой постели, необходимо под грудную клетку подложить твёрдый щит. При его отсутствии больного можно перевести на пол. Обеспечение и контоль проходимости дыхательных путей - первое важнейшее мероприятие. Причины, затрудняющие поступление воздуха в лёгкие, можно условно разделить на несколько видов:

1. нарушение анатомических соотношений между различными частями верхних дыхательных путей: западение языка, травматическое повреждение гортани и трахеи, отёк языка, голосовых связок и гортани, ларингоспазм, бронхоспазм.
2. уменьшение или полное перекрытие просвета верхних дыхательных путей изнутри: посторонние тела или жидкости, патологические выделения трахеобронхиального дерева (гной, слизь и т.п.);
3. уменьшение или полное перекрытие просвета верхних дыхательных путей извне: странгуляционная петля, опухоль или гематома в области глотки, шеи и средостения;
4. нарушение поступления воздуха в лёгкие в результате ограничения их расширения извне: пневмоторакс , гидроторакс или гемоторакс, сжатие грудной клетки и брюшной полости.

Восстановлеие проходимости дыхательных путей при различных причинах имеет определённые особенности. Самой распространённой причиной нарушения лёгочной вентиляции во время клинической смерти является западание языка. Это происходит в результате расслабления мышц, которые удерживают корень языка над задней стенкой глотки. Поэтому при проведении реанимационных мероприятий, даже после устранения всех других причин наушения проходимости дыхательных путей, необходимо устранение и этого препятствия.

Самой простой манипуляцией, которая поднимает корень языка над задней стенкой глотки, является запрокидывание головы. Для его выполнения подводят под шею потерпевшего руку, соответствующую расположению реаниматора относительно тела пострадавшего. Другую руку кладут на лоб так, чтобы ребро ладони находилось на границе волосистой части головы. После этого одновременным движением рук разгибают шею и голову забрасывают назад. При этом корень языка поднимается вместе с нижней челюстью и открывается просвет между ним и задней стенкой глотки.

У пострадавших с подозрением на перелом позвоночника в шейном отделе или перелом основания черепа манипуляции с головой проводятся очень осторожно. Не желательно поворачивать голову набок и резко её закидывать. Достаточно умеренного разгибания шейного отдела позвоночника.

Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей в этом состоянии является "тройной приём" Сафара, который состоит из запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти и открывания рта. Для выполнения этой манипуляции реаниматор становится со стороны головы пострадавшего. Размещает свои руки так, чтобы III, IV и V пальцы находились под углом нижней челюсти с соответствующих сторон, а рёбра ладоней - на линии волосистой части головы на висках. Указательные пальцы располагаются под нижней губой, а большие пальцы - над верхней. Одновременно с поднятием нижней челюсти осуществляют умеренное запрокидывание головы и открывание рта.

Восстановление Белорусской ССР. Рижский мирный договор 1921 г.

Восстановление деталей высокотемпературным напылением.

Восстановление деталей электродуговой сваркой и наплавкой

Восстановление дыхания, искусственная вентиляция легких (В).

Восстановление проходимости дыхательных путей важный этап, без которого немыслимо осуществлять эффективную сердечно – легочную реанимацию.

Причины нарушения проходимости дыхательных путей следующие: западание языка, наличие слизи, мокроты, рвотных масс, крови, инородные тела.

Выбор метода восстановления проходимости дыхательных путей зависит от уровня непроходимости и обстоятельств возникновения непроходимости.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Уложить больного на жесткое основание, расстегнув стесняющую одежду.

2. Поверните голову больного на бок.

3. Пальцем, обернутым носовым платком или марлей, очистите ротовую полость от слизи, рвотных масс, крови, мокроты.

4. Для этой цели можете воспользоваться обыкновенной резиновой грушей, предварительно обрезав ее тонкий конец, или электроотсосом.

5. При наличии удалите у больного съемные зубные протезы.

6. При наличии инородных тел 2 – 3 пальцами, как пинцетом, постарайтесь захватить и удалить инородное тело / если это возможно/.

7. Подведите правую руку под шею, а левую положите на лоб, и запрокиньте голову больного / отогните кзади/.

8. Под лопатки подложите валик. В таком положении, язык поднимается вверх и отходит от задней стенки глотки. Таким образом, устраняется препятствие на пути воздуха и просвет дыхательных путей небольшой.

Данные мероприятия необходимы потому, что в положении на спине и расслабленных мышцах просвет дыхательных путей уменьшается, а корень языка закрывает вход в трахею.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ / ИВЛ /.

ИВЛ проводят методом активного вдувания воздуха в легкие пострадавшего.

Задача ИВЛ – заместить утраченный или ослабленный объем вентиляции легочных альвеол.

ИВЛ может быть осуществлена несколькими способами. Самый простой из них – искусственная вентиляция легких по способу « изо рта в рот» или « изо рта в нос».

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Обеспечьте проходимость дыхательных путей.

2. Большим и указательным пальцами руки, находящейся на лбу больного, зажмите нос и проведите ИВЛ способом « изо рта в рот».

3. Сделайте глубокий вдох.

4. Плотно прижав свой рот к изолированному марлевой салфеткой (или носовым платком) рту больного, сделайте глубокий энергичный выдох в его дыхательные пути. Постарайтесь вдуть большой объем /около 1 л/ воздуха, чтобы хорошо расправилась грудная клетка.

5. Затем отстранитесь, удерживая голову больного в запрокинутом положении, и дайте возможность осуществиться пассивному выдоху.

6. Как только грудная клетка опустится и примет первоначальное положение, цикл повторите.

Запомните! Продолжительность вдоха должна быть короче выдоха по времени в 2 раза. Частота вдуваний в среднем должна быть равна 15 – 20 в минуту.

При проведении ИВЛ способом « изо рта в нос» положение больного такое же, но при этом рот больного закрывают и одновременно смещают нижнюю челюсть вперед для предупреждения западания языка. Вдувания производят через нос больного.

КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВЛ.

1. Синхронное с вдуванием расширение грудной клетки.

2. Выслушивание и ощущение движение вдуваемой струи при вдохе.

ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ.

Попадание воздуха в желудок, в результате чего происходит вздутие надчревной области. Это может привести к регургитации желудочного содержимого, т.е. пассивному затеканию содержимого желудка в дыхательные пути.

НЕПРЯМОЙ / ЗАКРЫТЫЙ/ МАССАЖ СЕРДЦА.

Сердце расположено между задней поверхностью грудины и передней поверхностью позвоночника, т.е. между двумя жесткими поверхностями. Уменьшая пространство между ними, можно сжать область сердца и вызвать искусственно систолу. При этом кровь из сердца выбрасывается в крупные артерии большого и малого кругов кровообращения. Если надавливание прекратить, то сжатие сердца прекратится и кровь засасывается в него. Это искусственная диастола.

Ритмичное чередование сжатой грудной клетки и прекращение надавливания заменяет сердечную деятельность, обеспечивающую необходимое надавливание заменяет сердечную деятельность, обеспечивающую необходимое кровообращение в организме. Это так называемый непрямой массаж сердца – самый распространенный метод оживления, осуществляемый одновременно с ИВЛ.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

1. Больного уложите на твердое основание / пол, землю, операционный стол, каталку, кровать с твердым основанием и т.д./

2. Встаньте сбоку от больного и расположите ладони на нижней трети грудины на 2 поперечных пальца / 1,5 – 2,5 см/ выше мечевидного отростка. Ладонь правой кисти расположите перпендикулярно оси грудины, ладонь левой руки – на тыльную поверхность под углом 90 градусов к основанию правой кисти. Обе кисти приведены в положение максимального разгибания, пальцы не должны прикасаться к грудной клетке.

3. Усилием всего тела с помощью рук / руки во время массажа должны оставаться прямыми/ толчкообразно ритмично надавливайте на грудину, чтобы она прогнулась на 4 – 5 см. В положении максимального прогиба ее нужно удерживать чуть меньше 1 сек. Затем нажим прекратите, но ладони от грудины не отрывайте. Число нажатий на грудину должно равняться в среднем 60 – 70 в минуту.

КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА.

1. Изменение цвета кожных покровов / они становятся менее бледными, серыми, цианотичными

2. Сужение зрачков с появлением реакции на свет.

3. Появление пульса на крупных артериях / сонных, бедренных, лучевых/.

4. Появление АД на уровне 60 – 80 мм рт.ст.

5. Последующее восстановление самостоятельного дыхания.

ОСЛОЖНЕНИЕ ЗАКРЫТОГО МАССАЖА СЕРДЦА

Перелом ребер и грудины с ранением сердца, легкого и плевры и развитие пневмо – и гемоторакса.

ПРИМЕЧАНИЕ:

ПРИ ОЖИВЛЕНИИ ОДНИМ ЧЕЛОВЕКОМ:

Обеспечив проходимость дыхательных путей, производят 2 вдувания в легкие и затем 15 надавливаний на грудину / соотношение 2: 15/.

ПРИ ОЖИВЛЕНИИ ДВУМЯ ЛЮДЬМИ,

Один оказывающий помощь производит ИВЛ, другой – массаж сердца в соотношении 1 вдох – 5 надавливаний на грудину / 1:5/.

Обязательным условием эффективности является прекращение вдуваний в момент надавливаний на грудину и, наоборот, не нужно производить массаж, когда производят вдувание.