Значение мобилизация двенадцатиперстной кишки по кохеру в медицинских терминах. Общая характеристика хирургических вмешательств при кистах поджелудочной железы
10233 0
Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Рассекается брюшина в переходной складке боковой поверхности двенадцатиперстной кишки. Тупо и остро двенадцатиперстная кишка сдвигается в медиальном направлении. При этом оголяется нижняя полая вена. Это наименее травматичный этап операции. Благодаря ему удается определить подвижность поджелудочной железы: свободное отделение ее от передней поверхности полой вены до крючковидного отростка, связки Трейтца. Последнее указывает на то, что можно продолжать операцию. Особое внимание обращается на характер лимфатических желез. Если они мягкие на ощупь, имеют розовый цвет, то исключается возможность метастазирования в них злокачественной опухоли (клеток). В этих случаях отмечают воспалительные изменения. Тем не менее лимфатические узлы обязательно подлежат биопсии.
При такой мобилизации правый угол поперечно-ободочной кишки смещается влево. Нами отмечено, что сочетание больших кист с небольшим псевдотуморозным образованием практически не бывает. Наоборот, при малой кисте головки поджелудочной железы - псевдотуморозное образование довольно большое, бугристое. Его подвижность при охвате кистью, возможность «приподнять» указывает на операбельность образования. Важным является отсутствие прорастания опухоли в аорту и нижнюю полую вену. В противном случае нецелесообразно продолжать радикальную операцию.
Вскрытие сальниковой сумки. Ее вскрывают через желудочно-ободочную связку и малый сальник. Определяются подвижность тела поджелудочной железы по верхнему и нижнему краю, подвижность головки, место прохождения верхнемезентериальных сосудов, состояние лимфатического аппарата. При хорошей подвижности поджелудочной железы осторожно делается попытка отделить перешеек поджелудочной железы от жировой клетчатки позади железы (рис. 99).
Рис. 99. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение перешейка поджелудочной железы: а - взятие на держалку; 6- пересечение перешейка или тела на границе с хвостом; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - головка поджелудочной железы; 3 - перешеек; 4 - селезеночная артерия; 5 - хвост поджелудочной железы; 6 - «тоннель» под поджелудочной железой; 7 - линия пересечения поджелудочной железы; 8 - вирсунгов проток; 9 - держалки
Указательным пальцем правой кисти и большим пальцем разделяющими движениями приподнимают железу и образуют под ней туннель. В него проводят тонкую марлевую турунду или хлорвиниловую трубку. Легким подтягиванием кпереди железа приподнимается. В этом месте поджелудочная железа поэтапно рассекается поперечным разрезом таким образом, чтобы не повредить селезеночную вену и артерию и сохранить функцию селезенки. Очень важно после пересечения перешейка или тела на границе с хвостом найти вирсунгов проток и решить вопрос о том, что с ним делать (перевязать; пломбировать; произвести наружное дренирование тонкой хлорвиниловой трубкой; анастомозировать с полым органом).
Все эти методики применяются в практике и во многих случаях зависят от принятых в клиниках методик. Что касается нашего опыта, мы всегда проксимальный конец железы (хвоста) анастомозировали со всей его поверхностью или с желудком (по М.П. Постолову, 1976) или с отключенной петлей тонкой кишки поРу. Некоторые авторы применяют анастомоз «конец пересеченной железы в бок тонкой кишки». В последнее время мы стали использовать методику анастомозирования «конец в конец» тонкой кишки. Все применяемые методики анастомозирования культи проксимального отдела поджелудочной железы имеют свои преимущества и недостатки. Многие из них логически являются не обоснованными.
Иногда этот этап трудно выполнять из-за прочного выраженного спаечного процесса. Тогда выделение поджелудочной железы начинается от участка панкреатодуоденальной связки.
Заключением этого этапа операции является полное пересечение желудка на границе 1/2 или 2/3 частей. Для этого на дистальный и проксимальный концы желудка накладываются мощные зажимы. Между ними пересекается желудок. В последнее время мы пересекаем этот участок после предварительного прошивания сшивающими аппаратами (рис. 100).
Рис. 100. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение желудка: а - резекция 1/2 части желудка; б - пилоросохраняющая резекция
Это облегчает выполнение последующих этапов операции. Некоторые хирурги пересекают желудок в последующие этапы операции (см. ниже).
Выделение и отделение поджелудочной железы от комплекса печеночно-дуоденалъной связки. Необходимо четко представлять опасность повреждения портальной вены в этой ситуации. Поэтому процесс выделения составных частей комплекса печеночно-дуоденально-панкреатической связки приравнивается к технике ювелира с использованием всех приемов сосудистой хирургии, а именно выделению общего желчного протока и взятию его на держалки, взятию на держалки портальной вены и собственной печеночной артерии. Иногда для этого требуется взятие на держалки и верхней мезентериальной артерии, селезеночной вены и артерии (рис. 101).
Рис. 101. Принцип формирования пакреатоеюнального анастомоза по типу конец в конец с отключением петли тонкой кишки:
а - формирование первого ряда швов; б - кисетный погружной шов; в - заключительный этап операции
Закон для всех один -не пересекать ни одного образования без предварительного взятия его на держалки и дотирования. Лучше всего пересечение комплекса начинать с общего желчного протока (рис. 102). Если предполагается создание холедохоеюноанастомоза, то производится холецистэктомия. Хотя лучше этот этап выполнить позже. Создание билиодигестивного анастомоза с желчным пузырем считаем нецелесообразным из-за образования холелитиаза или холедохолитиаза, затрудняющих отток желчи. Такое анастомозирование бывает вынужденным.
Рис. 102. Панкреатодуоденальная резекция. Отделение поджелудочной железы от комплекса печеночно-дуоденальной связки:
а — общий вид передней поверхности после отведения желудка кверху; б — книзу; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - просвет отсеченной культи желудка; 3 - желчный пузырь; 4 - портальная вена; 5 - верхняя желудочная артерия; 6 - культя желудка; 7 - аорта; 8 - селезеночная артерия; 9 - чревный ствол; 10 - общая печеночная артерия; 11 - гастродуоденальная артерия; 12 - панкреатодуоденальная верхняя артерия; 13 - передняя нижняя панкреатодуоденальная артерия; 14 - задняя нижняя панкреатодуоденальная артерия; 15 - общий печеночный проток; 16 - пузырная артерия; 17 - верхняя брыжеечная артерия; 18 - правая гастросальниковая артерия
Выделение блока поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. При выполнении этого этапа операции, необходимым является лигирование и пересечение сверху поджелудочной железы (головки) крупного артериального ствола - a. gastroduodenalis и двух артерий, отходящих от нее - a.a. pancreatoduodenal sup. и gastroepiploica dextra. Главное в этом моменте — не пересечь общую или собственную печеночные артерии. Из-за выраженного спаечного процесса, перемещения кистой или псевдотуморозным комплексом, их можно повредить или пересечь.
Поэтому прежде чем лигировать артерии, кровоснабжающие головку поджелудочной железы, под них подводятся держалки и артерии пережимаются (лучше сосудистым зажимом), затем проверяют пульсацию на печеночных артериях дистальнее места пережатия, т.е. в области гепатодуоденальной связки (!). Нами опробирован следующий прием (И.Н. Гришин). После наложения мягких зажимов на эти сосуды в сомнительных случаях (а лучше - перед пересечением) прежде чем произвести холецистэктомию на держалки берется пузырная артерия. Она надсекается. Появление пульсирующего кровотечения из пузырной артерии достоверно указывает на хороший кровоток по печеночной артерии.
Отсутствие этого признака обязывает еще раз проверить - не пережата ли ошибочно печеночная артерия. Несоблюдение этого приема может стать причиной появления трудно поправимого осложнения - развития ишемии печени. Позади указанных артерий проходят тонкостенные венозные стволы, которые необходимо лигировать с большой осторожностью. Если эти этапы пройдены без применения кровоостанавливающих зажимов, то операция проведена на высоком техническом уровне (К.В. Лапкин и соавт., 1991).
Выделение и пересечение собственной связки крючковидного отростка. Впереди него проходит несколько мелких стволов артерий от a. mesenterica sup. Их сопровождают вены, которые отходят от портальной и верхнебрыжеечной вены. В данной ситуации должен обязательно соблюдаться принцип сосудистой хирургии: осторожное выделение каждой веточки мелкого сосуда, взятие его под визуальным контролем на держалки (периферические и проксимальные), лигирование их без всякого натяжения и пересечение их между лигатурами. Лигирование производится без всякого натяжения за сосуд (рис. 103).
Рис. 103. Панкреатодуоденальная резекция. Тщательное лигирование артериальных и венозных веточек портальной вены и верхней брыжеечной артерии по задней поверхности отведенной в сторону поджелудочной железы:
1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - поджелудочная железа, отведенная вправо; 3 - портальная вена; 4 - лигированная ветка портальной вены; 5 - диссектор с ниткой, подведенный под венозную ветку; 6 - подведенная нить под венозную ветку; 7 - лигированная и пересеченная ветвь вены; 8 - дотированные и пересеченные ветви верхней брыжеечной артерии; 9 - верхняя брыжеечная артерия
Сосуды очень нежные и легко отрываются от основных стволов, давая кровотечение. В случае возникновения такого кровотечения, его место прижимают указательным пальцем и, медленно отодвигая его, устанавливают точную локализацию. Кровоточащая веточка берется мелкими кровоостанавливающими зажимами-бульдожками Де Беккея и лигируется. В крайнем случае - очень нежно прошивается атравматическими иглами. Иногда лигирование производится на стенке v. mesenterica или a. mesenterica sup.
Тогда для выполнения используется боковое отжатие этих сосудистых образований изогнутыми танталовыми зажимами типа Сатинского. После этого выделяется собственная связка крючковидного отростка и пересекается между двумя подведенными зажимами (иногда порционно). Лучше применять аппарат Lyga-Sure. Это позволяет приподнять головку поджелудочной железы и перейти к следующему этапу операции - выделению двенадцатиперстной кишки (рис. 104).
Рис. 104. Панкреатодуоденальная резекция. Пересечение собственной связки крючковидного отростка: 1 - собственная связка крючковидного отростка поджелудочной железы; 2 - портальная вена; 3 - верхняя брыжеечная артерия;
4 - зажимы (или аппарат Лига-Шу); 5 - линия рассечения; 6 - лигатура на связку
И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич
При наложении гастростомы из срединного разреза операцию выполняют так же до момента затягивания последнего кисетного шва. Затем параректально сле ва в месте ближайшего прилежания кисетного шва к брюшной стенке скальпелем делают прокол через все слои. Через эту рану в брюшную полость вводят зажим, которым захватывают и выводят наружу конец резиновой трубки с нитями от ки сетного шва.
Резиновую трубку и нити от кисетного шва подтягивают до соприкосновения желудочной стенки вокруг трубки с брюшиной. Желудок фиксируют к париеталь ной брюшине вокруг стомы 2-3 швами. Одну нить от кисетного шва проводят че рез край кожного разреза, другую - вокруг резинового кольца. При завязывании нитей дополнительно фиксируют желудок к брюшине и резиновую трубку - к стоме (рис. 3.6).
Донована - Хагена (Donovan - Hagen) операция (дивертикулизация двенадцатиперстной кишки)
Применяется при повреждениях двенадца |
||
типерстной кишки. С целью снижения функ |
||
ции поджелудочной железы и предоставления |
||
покоя двенадцатиперстной кишке производят |
||
поддиафрагмальную стволовую ваготомию, ан- |
||
трумэктомию с гастроэнтероанастомозом по Ру, |
||
холецистоили холедохостомию, дуоденосто- |
||
мию. Стволовая ваготомия преследует две цели: |
||
профилактику пептических язв и подавление |
||
функции поджелудочной железы (рис. 3.7). |
||
Вместо стволовой ваготомии предпочти |
||
тельнее выполнять селективную желудочную |
||
ваготомию, поскольку она, что немаловажно, |
Рисунок 3.7. Операция Донована - |
|
не нарушает парасимпатическую иннервацию |
||
органов брюшной полости. При этом она обе |
спечивает вполне адекватную профилактику образования пептических язв, а времен но подавить функцию поджелудочной железы можно с помощью октреотида.
Зашивание ран желудка и двенадцатиперстной кишки
Для зашивания раны желудка или двенадцатиперстной кишки в плановой хирур гии целесообразно использовать однорядный непрерывный серозно-мышечно-под- слизистый футлярный шов или шов Пирогова - однорядный узловой серозно-мы- шечно-подслизистый шов с расположением узла на серозной оболочке, а в ургентной хирургии предпочтение следует отдавать двухрядному шву.
В последнем случае наиболее часто используются проникающий отдельный узло вой шов Микулича или сквозной обвивной непрерывный шов Микулича в сочета нии непроникающим отдельным узловым серозно-мышечным швом Ламбера. При восстановлении целостности стенки желудка или двенадцатиперстной кишки как со вскрытием его просвета, так и при повреждении серозной или серозно-мышечной оболочки предпочтение следует отдавать синтетическим рассасывающимся нитям с атравматической иглой.
Более подробно методики наложения кишечных швов изложены в части III, главе 2 «Кишечный шов».
Иссечение язвы (пилоро-дуоденопластика)
Рисунок 3.8. Способ Барри Хилла
Рисунок 3.9. Способ Джадда Танаки
><, Ґ
У -" ^ т "
Рисунок 3.10. Способ Джад да - Хорсли
Барри - Хилла (Burry - Hill) способ
Способ пилоро-дуоденопластики и иссечения язвы, расположенной на передней стенке пилородуоденальной области, в сочетании со стенозом. Двумя полуовальными разрезами иссекают перед нюю полуокружность привратника или двенадца типерстной кишки с язвой. Производят ограни ченное полуовальное иссечение передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки в прокси мальном и дистальном направлении с последую щим сшиванием краев образовавшегося дефекта в поперечном направлении (рис. 3.8). При этом уве личивается периметр сшиваемых краев и расширя ется просвет зоны пластики.
Джадда - Танаки (Judd - Tanaka) способ
Способ пилоро-дуоденопластики и иссечения язвы, расположенной на передней стенке приврат ника или двенадцатиперстной кишки (рис. 3.9). Двумя полуовальными разрезами иссекают перед нюю полуокружность привратника (выполняют гемипилорэктомию) вместе с язвой. Края желудка и двенадцатиперстной кишки сшивают в попереч ном направлении. Таким образом, выполняется пилоропластика. Если язва расположена на перед ней стенке двенадцатиперстной кишки, произво дят иссечение передней полуокружности кишки вместе с язвой. Целостность двенадцатиперстной кишки восстанавливают в поперечном направле нии. В данном случае выполняется дуоденопластика.
Джадда - Хорсли (Judd - Horsley) способ
Способ пилоро-дуоденопластики и иссече ния язвы, расположенной на передней стенке привратника или двенадцатиперстной кишки (рис. 3.10). Двумя ограниченными полуовальны ми (или ромбовидными) разрезами в попереч ном направлении иссекают язву передней стенки привратника (пилоропластика) или двенадцати перстной кишки (дуоденопластика). Края образо вавшегося дефекта сшивают также в поперечном направлении.
Иссечение язвы желудка клиновидное
* После ограниченной мобилизации малой кривизны желудка в проекции язвы с помощью сшивающих аппаратов или длинных прямых зажимов клиновид но иссекают участок малой кривизны вместе с язвой
(рис. 3.11). Целостность желудка восстанавливают в поперечном направлении двухрядным швом, что по зволяет избежать существенного сужения органа в этой зоне.
Следует помнить о необходимости аккуратной мобилизации малой кривизны желудка, чтобы не повредить желудочные ветви блуждающего нерва, вследствие чего может развиться пилороспазм. Если все же сохранить целостность желудочных ветвей вагуса не удалось, следует выполнить пилоропластику, предпочтительнее переднюю гемипилорэктомию с сохранением целостности сли зистой оболочки по Диверу - Бурдену - Ш али мову.
Иссечение язвы желудка со стороны слизистой оболочки
После гастротомии аспирируют содержимое желудка, рукой или с помощью держалок в рану желудка выводят участок стенки желудка вместе с язвой. После этого иссекают края язвы, а це лостность слизистой оболочки восстанавливают однорядным швом (предпочтительнее исполь зовать синтетические рассасывающиеся нити) с обязательным захватом подслизистой основы (рис. 3.12). Гастротомическую рану зашивают двухрядным швом.
Иссечение язвы, осложненной стенозом пилородуоденального сегмента
Проксимальнеє и дистальнее зоны стеноза из передней стенки выкраивают два полуовальных лоскута, вершины которых обращены друг к дру гу. Иссекают часть передней стенки, находящу юся между выкроенными лоскутами, продлевая разрезы на задненижнюю и верхнезаднюю стен ки кишки. Иссекают язву (рис. 3.13). Целост ность кишки восстанавливают в поперечном на правлении.
Данный способ может быть применен при лю бом расположении язвы и всех видах стеноза с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией желудка, независимо от расположения зоны сте ноза. Он обеспечивает естественный пассаж пищи и целостность привратника, если последний не вовлечен в рубцовый процесс. Применение этого способа не нарушает кровообращение в двенад цатиперстной кишке и максимально сохраняет ткани, что способствует уменьшению натяжения линии швов.
Рисунок 3.11. Клиновидное иссечение язвы желудка
Рисунок 3.12. Иссечение язвы желудка со стороны слизистой оболочки
1 . 1" * * * * * * *
_________________ /
Рисунок 3.13. Иссечение язвь, осложненной стенозом пилорі дуоденального сегмента
Иссечение язв, расположенных на боковых стенках двенадцатиперстной кишки
В поперечном направлении рассекают переднюю стенку кишки, предварительно мобилизовав ее по Кохеру. Затем продлевают разрезы на верхнюю или верхнезаднюю, нижнюю или задненижнюю стенку кишки. Иссекают края язвы (рис. 3.14). Целост-
Рисунок 3.14. Иссечение язв, расположенных на боковых стенках двенадцатиперстной кишки
ность кишки восстанавливают в поперечном направлении, начиная с верхней или верхнезадней, нижней или задненижней стенки кишки. При этом можно использо вать однорядный шов с частотой 0,5 см и четким сопоставлением серозно-мышечных слоев. Таким образом, формируется дугообразная дуоденопластика, позволяющая в большинстве случаев сохранить пилорический жом.
При наличии двух язв луковицы двенадцатиперстной кишки по верхнезадней и нижнезадней стенкам производят мобилизацию пилоробульбарной зоны по верх нему и нижнему контуру, как правило, с сохранением правой желудочной и правой желудочно-сальниковой артерии (рис. 3.15). Затем рассекают переднюю стенку две надцатиперстной кишки в поперечном направлении с продлением разрезов вверх и вниз и иссечением обеих язв. Восстановление просвета двенадцатиперстной кишки начинают со стороны задней стенки в поперечном направлении с формированием субциркулярной дуоденопластики.
Иссечение язвы, расположенной на задней стенке пилородуоденального сегмента
В проекции язвы рассекают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки в попе речном направлении. Рану расши ряют с помощью крючков Фарабефа. Иссекают края язвы, отступив от ее края не менее чем на 3-4 мм. Дефект слизистой оболочки заши вают однорядным швом в попереч ном направлении, а рану передней стенки кишки - двухрядным.
Рисунок 3.16. Иссечение пене трирующей язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки
вой. Затем по периметру иссекают участок сли зистой и мышечной оболочки, отступив не менее чем на 3-4 мм от края язвы. При этом сохраня ется целостность лишь верхней и нижней стенок кишки. Края образовавшегося дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки (не захва тывая дно язвы) сшивают одиночными тонкими синтетическими рассасывающимися швами. Та ким образом, кратер язвы выводится за пределы пищеварительного канала. Рану передней стенки двенадцатиперстной кишки зашивают двухили однорядным швом. Данная методика максималь но сохраняет ткани двенадцатиперстной кишки и ее кровоснабжение (рис. 3.16).
При язве, занимающей практически всю заднюю
полуокружность двенадцатиперстной кишки (в т.ч. пенетрирующей), после рассечения передней стенки оказывается, что желудок и кишка лежат практически отдельно друг от друга. Остановку
кровотечения осуществляют путем аккуратного, но в то же время надежного нало жения обвивного, П- или Z -образного шва вокруг сосуда (рис. 3.17). Затем, после иссечения краев слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, при-
Рисунок 3.17. Остановка кровотечения путем наложения обвивного и П-образного швов вокруг сосуда
легающих непосредственно к язве, тонкими одиночными узловыми синтетически ми рассасывающимися нитями накладывают гастродуоденоили дуоденодуоденоанастомоз по типу конец в конец. При этом его заднюю губу формируют одним рядом швов, а переднюю - одним или двумя (рис. 3.18).
Мобилизация двенадцатиперстной кишки
Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Клермону производится со стороны нижнего этажа брюшной полости. Алгоритм этого оперативного действия состоит из следующих этапов: поперечная ободочная кишка вместе с большим сальником от водится кверху; петли тощей и подвздошной кишки смещаются вниз и вправо; на тягиваются plica duodenalis superior и plica duodenalis inferior, нижний отдел двенад цатиперстной кишки отслаивается от забрюшинной клетчатки и смещается кверху вместе с головкой поджелудочной железы. При мобилизации по Клермону возможна
ревизия только нижних отделов двенадцати перстной кишки. Манипуляции на задней стенке двенадцатиперстной кишки прихо дится выполнять вблизи головки поджелу дочной железы, а также стенок нижней по лой вены и аорты.
Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру выполняется следующим образом: правая доля печени приподнимается широ ким тупым крючком; пилорический отдел же лудка смещается книзу и влево; натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка; вдоль правого контура двенадцатиперстной кишки по переходной складке рассекают листок па риетальной брюшины, начиная от нижнего края foramen epiploicum\ тупым способом рас слаивают забрюшинную клетчатку, смещая двенадцатиперстную кишку влево, чтобы сделать доступной для осмотра ее заднюю поверхность; одновременно этот прием по зволяет осмотреть ретродуоденальную часть общего желчного протока.
Рисунок 3.18. Иссечение язвы, за нимающей практически всю заднюю стенку двенадцатиперстной кишки
Прошивание кровоточащих вен желудка и пищевода
Гастротомия с перевязкой вен пищевода
и желудка (рис. 3.19). После верхней сре динной лапаротомии желудок подтягивают вниз до предела. Между провизорными лигатурами косым разрезом длиной 10-12 см от дна желудка к малой кривизне рас секают переднюю стенку желудка в кардиальном отделе и тщательно перевязывают кровоточащие сосуды краев раны желудка. После этого отсасывают и удаляют сгуст
ки крови из полости желудка. При этом иногда |
|
удается видеть кровоточащую вену, которую |
|
прошивают через покрывающую ее слизистую |
|
оболочку. |
|
Таким же образом прошивают вены кар |
|
диального отдела вокруг пищеводного от |
|
верстия, больше по малой кривизне желудка. |
|
Следует отметить, что из прокола иглой может |
|
быть значительное кровотечение, которое сле |
|
дует остановить дополнительным прошивани |
|
ем. Утолщенные складки слизистой оболочки |
|
на малой кривизне, где в основном и проходят |
|
расширенные ветви коронарной вены, про |
|
шивают отдельными узловыми швами в шах |
|
матном порядке. После этого переходят к про |
|
шиванию вен пищевода. |
|
При портальной гипертензии сфинктер |
Рисунок 3.19. Гастротомия с пере |
пищевода, как правило, зияет. В связи с этим |
вязкой вен пищевода и желудка |
вход в пищевод значительно расширен, благодаря чему варикозно расширенные вены пищевода хоро шо видны. Отдавливая тупфером слизистую оболочку малой кривизны, прошивают выбухающие в просвет вены дистального отдела пищевода несколькими ли гатурами на протяжении 4-5 см. Как правило, их бы вает 3-4 ствола.
Лигатуры не следует накладывать через сфинктер, что позволяет избежать стеноза пищеводного отвер стия. Данное вмешательство нередко дополняют деваскуляризацией кардиального отдела желудка и аб доминального отдела пищевода, что требует выпол нения фундопликации (восстановления угла Гиса). Далее производят контроль гемостаза. Рану желудка зашивают двухрядным швом, а рану брюшной стен ки - послойно наглухо.
Циркулярное прошивание кардии: после верхней срединной лапаротомии выполняют гастротомию в субкардиальном отделе в поперечном направлении между двумя рядами наложенных швов. После обна ружения кровоточащей вены ее прошивают. Затем на кладывается по 1-2 шва в области кардиоэзофагеального перехода со стороны малой и большой кривиз ны желудка. При потягивании за эти нити пищевод инвагинируется внутрь желудка. Затем П-образными
Рисунок 3.20. Циркулярное прошивание кардии
швами, шов ко шву, циркулярно, через все слои сши вают пищевод с желудком (рис. 3.20). В результате
получается фундопликация со стороны слизистых оболочек пищевода и желудка, что надежно останавливает кровотечение и одновременно предупреждает рефлюксэзофагит. Данная операция проводится при наличии в желудке толстого желудочного зонда, что предупреждает сшивание стенок
пищевода и его сужение.
Рисунок 3.21. Схема определения раз меров удаляемой части желудка (по А.А. Шалимову): 1 - антрумэктомия; 2 - резекция 1/2 желудка; 3 - резек ция 2/3 желудка; 4 - резекция 3/4 желудка; 5 - субтотальная резекция желудка
Резекция желудка
Границы дистальной резекции желудка
Антрумэктомия. В большинстве слу чаев проксимальная граница антрума на ходится в 5-6 см от привратника как пс малой, так и по большой кривизне. Други\ анатомическим признаком границы п< малой кривизне является проксимальна) ветвь нерва Lataijet в виде гусиной лапки,; по большой кривизне граница совпадает точкой соединения обеих желудочно-саль никовых артерий.
Резекция 1/2 желудка (по А.А. Шалимо ву). Резекция от двенадцатиперстной киш ки до линии, пересекающей желудок п
Рисунок 3.22. Резекция желудка по Бильроту - Пеану
малой кривизне, на 4 см отступив от пищевода в сторону малой кривизны, и по сред ней линии по большой кривизне.
Резекция 2/3 желудка (по А.А. Шалимову). Удаление части желудка по линии, пере секающей малую кривизну, отступив на 2-3 см от пищевода, и большую кривизну, отступив влево от средней линии на 6-8 см, то есть правее отхождения сосудистых веточек ко дну желудка от левой желудочно-сальниковой артерии.
Резекция 3 /4 желудка (по А.А. Шалимову). Линия пересечения желудка проходит по малой кривизне на 1-1,5 см от пищевода и по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки, когда сохраняются короткие желудочные артерии, идущие от сосудистой аркады у ворот селезенки,
Резекция 4 /5 желудка (поА.А. Шалимову) - субтотальнаярезекция желудка. Линия пересечения желудка идет по малой кривизне у самого пищевода (отступив от него всего на 0,5-0,8 см), по большой кривизне - у нижнего полюса селезенки с пере сечением одной короткой желудочной артерии, идущей от аркады у нижнего полюса селезенки ко дну желудка.
Бильрота - Пеана (Billroth - Реап) способ (рис. 3.22)
Данный способ операции является наиболее распространенной классической ме тодикой резекции желудка по Бильрот I и может применяться при язвенной болезни как желудка, так и двенадцатиперстной кишки (цит. по А.А. Шалимову и В.Ф. Са енко).
После уточнения объема резекции желудок и поперечную ободочную кишку вы водят в рану. Бессосудистый участок с натянутой желудочно-ободочной связкой рассекают. Желудочно-ободочную связку берут по частям на зажимы и пересекают. В углу между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой на ходят желудочно-сальниковую артерию и вместе с желудочно-ободочной связкой пересекают ее между двумя зажимами и перевязывают. Под контролем пальца, про веденного через малый сальник, захватывают зажимами, пересекают и перевязыва
ют правую желудочную артерию.
Рассекают малый сальник до кардиальной части желудка. Следует учесть, что нередко здесь проходят сосуды от левой желудочной артерии в печень. Необходимо проверить, имеется ли среди них печеночная артерия. Перевязка аномально отходящего от левой желудочной артерии основного ствола пе ченочной артерии грозит некрозом печени. Выше места деления левой желудочной ар терии делают надрез серозной оболочки у малой кривизны желудка. В надрез по стенке желудка навстречу пальцу, проведенному к задней поверхности желудка у малой кривиз ны, проводят зажим.
На отделенную от желудка левую желу дочную артерию накладывают зажимы, пере секают и перевязывают. Окончательно опре деляют границы резекции желудка и при не обходимости их расширения дополнительно мобилизуют большую кривизну. Двенадцати перстную кишку захватывают зажимом ближе
к привратнику, второй зажим накладывают на желудок у привратника. Между зажи мами отсекают желудок по двенадцатиперстной кишке.
В тех случаях, когда язва располагается в двенадцатиперстной кишке, послед нюю пересекают ниже язвы, если позволяет мобилизация кишки, так как на задне медиальной стенке ее, на расстоянии 2-8 см от привратника, находится большой сосочек двенадцатиперстной кишки.
Со стороны большой кривизны накладывают зажим, длина бранш которого примерно равна просвету двенадцатиперстной кишки. Малую кривизну формиру ют с помощью сшивающего аппарата и накладывают второй ряд узловых серосе розных швов. При отсутствии аппарата для формирования малой кривизны можно использовать непрерывный обвивной взахлестку или погружной шов, скорняжный шов или шов Коннеля. На удаляемую часть желудка накладывают грубые зажимы и отсекают.
Незашитую часть культи желудка и двенадцатиперстную кишку сближают. От ступив на 0,5 см от края разреза, на задние губы накладывают узловые серозно мышечные швы. Заднюю и переднюю губу анастомоза сшивают одним из видов сквозного шва (одиночный узловой или непрерывный шов). На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серозно-мышечных швов, укрепляя углы П-образными серозно-мышечными швами. При наложении анастомоза предпо-
Рисунок 3.23. Схема резекции желудка по Бильрот I при язве двенадцатиперстной кишки: 1 - отсечение проксимальной части желудка от язвы; 2 - формирование задней стенки анастомоза; 3 - окончательный вид линий швов, наложенных на пе реднюю (П) и заднюю (3) стенки анастомоза
610 Часть III. Хирургические операции на органах грудной и брюшной полости
чтение следует отдавать синтетическим рассасывающимся нитям с атравматической иглой.
Большой сальник, а при отсутствии его брыжейку поперечной ободочной киш ки подшивают к желудку и двенадцатиперстной кишке в области входа в сальнико вую сумку, ликвидируя вход в последнюю.
Описанная методика классической резекции желудка по Бильрот I не всегда применима, особенно при гигантских, пенетрирующих язвах, расположенных на задней и верхнезадней стенке двенадцатиперстной кишки, и т.д. В подобных си туациях может быть применена следующая методика (рис. 3.23). После отсечения желудка и формирования малой кривизны, начиная с верхнего края язвы, накла дывают узловые серозно-мышечные швы между задней стенкой желудка, отступив на 0,8-1 см от предполагаемой зоны анастомоза, и рубцовой тканью дистального края язвы. Затем накладывают внутренний ряд одиночных узловых швов, захва тывая стенку желудка и слизисто-мышечный слой двенадцатиперстной кишки. Переднюю губу анастомоза формируют сквозными одиночными узловыми (вну тренний ряд) и серозно-мышечными (наружный ряд) швами. Углы анастомоза укрепляют П-образными швами. Для наложения анастомоза используют тонкие синтетические рассасывающиеся нити и атравматические иглы.
Ру (Roux) способ (рис. 3.24)
Данная операция относится к модификациям резекции желудка по методу Биль рот II. Чаще применяется при пептических язвах анастомоза (как правило, в сочета нии с ваготомией). Производят мобилизацию желудка в зависимости от предпола гаемого объема резекции. Желудок резецируют, культю двенадцатиперстной кишки зашивают наглухо. Отступив на 40-80 см от связки Трейца, тощую кишку пересекают поперек с надсечением брыжейки. Аборальный конец пересеченной кишки прово дят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки и анастомозируют по типу конец в конец с культей желудка (со стороны большой кривизны). Оральный конец пересеченной кишки вшивают в бок отводящей (от соустья) кишки. Таким образом создается гастроэнтеростомия с У-образно выключенной петлей тощей кишки.
Томода (Tomoda) способ
Данная операция относится к модификациям резекции желудка по методу Бильрот I. Чаще применяется при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
Классический способ. После резекции желудка его культю ушивают со сторо ны большой кривизны, оставляя отверстие для соустья у малой кривизны. Отверстие двенадца типерстной кишки увеличивают косым разрезом передней стенки и анастомозируют с неушитой частью культи желудка у малой кривизны. Ушитую часть культи желудка подшивают к передневну тренней вертикальной части двенадцатиперстной кишки ниже соустья, образуя шпору. Это класси ческий способ Томода.
Рисунок 3.24. Резекция желудка по Ру
Модифицированный способ. После резекции же лудка его культю ушивают со стороны малой кри визны, оставляя отверстие для соустья у большой кривизны. Отверстие двенадцатиперстной кишки увеличивают косым разрезом передней стенки и анастомозируют с неушитой частью культи желудка у большой кривизны (рис. 3.25).
МОБИЛИЗАЦИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО КОХЕРУ
см. Кохера мобилизация двенадцатиперстной кишки.
Медицинские термины. 2012
Смотрите еще толкования, синонимы, значения слова и что такое МОБИЛИЗАЦИЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПО КОХЕРУ в русском языке в словарях, энциклопедиях и справочниках:
- КИШКИ в Словаре Русского железнодорожного сленга:
шланги для заливки масла, … - КИШКИ в Словаре воровского жаргона:
- 1) живот, 2) белье, 3) … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Однотомном большом юридическом словаре:
(фр. mobilisation, от лат. mobilis - подвижный) - комплекс мероприятий по переводу на военное положение вооруженных сил, .экономики и … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Словаре экономических терминов:
(фр. mobilisation, от лат. mobilis - подвижный) - комплекс мероприятий по переводу на военное положение вооруженных сил, экономики и государственных … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Большом энциклопедическом словаре:
(франц. mobilisation от лат. mobilis - подвижный), приведение кого-либо или чего-либо в активное состояние, сосредоточение сил и средств для достижения … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Большой советской энциклопедии, БСЭ:
(франц. mobilisation, от лат. mobilis - подвижной), приведение в действие, сосредоточение сил и средств для достижения определённой … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Энциклопедическом словаре Брокгауза и Евфрона:
(воен.) — приведение армии на военное положение. М. состоит: 1) в укомплектовании личного состава армии до полных штатов военного времени; … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Современном энциклопедическом словаре:
(французское mobilisation, от латинского mobilis - подвижный), приведение кого-либо или чего-либо в активное состояние сосредоточение сил и средств для достижения … - МОБИЛИЗАЦИЯ
[французское mobilisation, от латинского mobilis подвижный] 1) перевод вооруженных сил государства или отдельных их частей (вооруженных сил определенной территории, отдельных … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Энциклопедическом словарике:
и, мн. нет, ж. 1. Призыв военнообязанных запаса в армию во время войны; противоп. демобилизация. Всеобщая м. 2. Перевод вооруженных … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Энциклопедическом словаре:
, -и, ж. 1. Перевод вооруженных сил из мирного состояния в полную боевую готовность; призыв военнообязанных запаса в армию во … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Большом российском энциклопедическом словаре:
МОБИЛИЗ́АЦИЯ (франц. mobilisation, от лат. mobilis - подвижный): приведение кого-либо или чего-либо в активное состояние, сосредоточение сил и средств для … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Энциклопедии Брокгауза и Ефрона:
(воен.) ? приведение армии на военное положение. М. состоит: 1) в укомплектовании личного состава армии до полных штатов военного времени; … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Полной акцентуированной парадигме по Зализняку:
мобилиза"ция, мобилиза"ции, мобилиза"ции, мобилиза"ций, мобилиза"ции, мобилиза"циям, мобилиза"цию, мобилиза"ции, мобилиза"цией, мобилиза"циею, мобилиза"циями, мобилиза"ции, … - КИШКИ в Словаре великорусского языка делового общения:
вынуть кишки - полностью разобраться в бизнес-модели, составленной … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Тезаурусе русской деловой лексики:
Syn: см. привлечение, см. … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Новом словаре иностранных слов:
(фр. mobilisation лат. mobilis подвижный) 1) переход на военное положение всех вооруженных сил, гражданской обороны и народного хозяйства всего … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Словаре иностранных выражений:
[фр. mobilisation 1. переход на военное положение всех вооруженных сил, гражданской обороны и народного хозяйства всего государства (общая м.) или … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Тезаурусе русского языка:
Syn: см. привлечение, см. … - МОБИЛИЗАЦИЯ в словаре Синонимов русского языка:
Syn: см. привлечение, см. … - МОБИЛИЗАЦИЯ
ж. 1) а) Перевод вооруженных сил государства из мирного состояния в полную боевую готовность; призыв на действительную военную службу военнообязанных … - КИШКИ в Новом толково-словообразовательном словаре русского языка Ефремовой:
мн. разг. То же, что: … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Словаре русского языка Лопатина:
мобилиз`ация, … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Полном орфографическом словаре русского языка:
мобилизация, … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Орфографическом словаре:
мобилиз`ация, … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Словаре русского языка Ожегова:
приведение кого-чего-н в состояние, обеспечивающее успешное выполнение какой-нибудь задачи М. всех ресурсов. мобилизация перевод вооруженных сил из мирного состояния в … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Современном толковом словаре, БСЭ:
(франц. mobilisation, от лат. mobilis - подвижный), приведение кого-либо или чего-либо в активное состояние, сосредоточение сил и средств для достижения … - ПО
(без удар., кроме тех случаев, когда ударение с сущ. пересится на предлог, напр., по носу, по уши, по поду), предлог … - МОБИЛИЗАЦИЯ в Толковом словаре русского языка Ушакова:
мобилизаци, ж. (фр. mobilisation от латин. mobilis - подвижной). 1. Перевод армии из мирного состояния в состояние полной готовности к … - МОБИЛИЗАЦИЯ
мобилизация ж. 1) а) Перевод вооруженных сил государства из мирного состояния в полную боевую готовность; призыв на действительную военную службу … - КИШКИ в Толковом словаре Ефремовой:
кишки мн. разг. То же, что: … - МОБИЛИЗАЦИЯ
ж. 1. Перевод вооруженных сил государства из мирного состояния в полную боевую готовность; призыв на действительную военную службу военнообязанных запаса … - КИШКИ в Новом словаре русского языка Ефремовой:
мн. разг. то же, что … - МОБИЛИЗАЦИЯ
I ж. 1. Призыв на действительную военную службу военнообязанных запаса нескольких возрастов. 2. Перевод вооруженных сил государства из мирного состояния … - КИШКИ в Большом современном толковом словаре русского языка:
мн. разг. Совокупность кишок, часть пищеварительного канала человека или животного, начинающаяся за желудком и заканчивающаяся прямой кишкой; … - в Медицинском словаре:
- в Медицинском словаре:
- БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ в Медицинском словаре:
- БОЛЕЗНЬ ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ КИШЕЧНИКА в Медицинском словаре.
- ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ в Медицинском словаре.
- ДИВЕРТИКУЛЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
Дивертикулы желудка в 75% случаев возникают на задней его стенке вблизи малой кривизны (обычно на расстоянии 2 см от пищеводно-желудочного … - ВЫПАДЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ в Медицинском большом словаре.
- БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ПЕПТИЧЕСКАЯ в Медицинском большом словаре:
Термины язва, язвенная болезнь, пептическая язвенная болезнь применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки … - БОЛЕЗНЬ ЯЗВЕННАЯ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ в Медицинском большом словаре:
Локализация - Большая часть язв двенадцатиперстной кишки располагается в начальной её части (в луковице); их частота одинакова как на передней, … - РЕЗЕКЦИЯ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПО КОХЕРУ в Медицинских терминах:
см. Колера резекция локтевого … - РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО КОХЕРУ в Медицинских терминах:
см. Кохера резекция желудка … - ГАСТРОЭНТЕРОСТОМИЯ ПО КОХЕРУ в Медицинских терминах:
см. Кохера гастроэнтеростомия …
Верхняя часть двенадцатиперстной кишки . Pars superior duodeni, в начале которой выделяют расширение, или ампулу, ampulla (bulbus) duodeni, представляет собой непосредственное продолжение пилорической части желудка, от которой она легко отличима на ощупь благодаря тонкой стенке. Далее верхняя часть направляется вправо и назад, образуя верхний изгиб, flexura duodeni superior, и переходит в нисходящую часть. Длина верхней части составляет 3-5 см, диаметр - около 4 см. Синтопия верхней части двенадцатиперстной кишки. Сверху pars superior двенадцатиперстной кишки прилегает к печени, сверху и спереди - к желчному пузырю, снизу и медиально - к головке pancreas. Позади этой части duodenum располагаются ductus choledochus, v. portae и a. et v. gastroduodenales, еще глубже лежит v. cava inferior. Справа и сзади от pars superior duodeni располагаются правые почка и надпочечник.
Синтопия нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки располагаются верхняя треть правой почки, почечные сосуды и мочеточник, сзади и латерально - нижняя треть почки; латерально - восходящая ободочная кишка; медиально - v. cava inferior и ductus choledochus; спереди и медиально - головка поджелудочной железы; спереди - поперечная ободочная кишка и ее брыжейка, а в пределах sinus mesentericus dexter нижнего этажа полости живота - петли тонкой кишки. В средней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки на слизистой оболочке заднемедиальной стенки располагается большой сосочек (фатеров) двенадцатиперстной кишки, papilla duodeni major, - место впадения в двенадцатиперстную кишку ductus choledochus и протока поджелудочной железы, ductus pancreaticus. Сосочек поднимается над уровнем слизистой оболочки на 0,2-2 см. Если перед впадением в duodenum общий желчный проток и проток поджелудочной железы сливаются (80% случаев), то общее устье открывается на вершине большого сосочка. Если такого слияния не произошло (20% случаев), то на большом сосочке открываются два устья: устье основного протока поджелудочной железы и несколько выше него - устье общего желчного протока.
Синтопия горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки . Позади горизонтальной и восходящей частей двенадцатиперстной кишки справа налево лежат правый мочеточник, vasa testicularia (ovarica), нижняя полая вена, брюшная аорта. Спереди, чаще всего на границе перехода горизонтальной части в восходящую, двенадцатиперстную кишку пересекает верхняя брыжеечная артерия, a. mesenterica superior, выходящая из-под нижнего края поджелудочной железы. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая таким образом высокую артериомезентериалъную непроходимость кишечника. (Не следует путать понятие «непроходимость», которое относится только к кишечнику, с тромбозом или окклюзией верхней брыжеечной артерии.)
Для этого производят мобилизацию по Vautrin-Kocher . Ее выполняют в два этапа. На первом этапе отводят вниз поперечную ободочную кишку и ее брыжейку, как показано на рисунке. При этом нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и латеральная сторона нижней горизонтальной части становятся доступными обзору. Низведение выполняют острым путем с помощью ножниц. Поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой оборачивают салфеткой и оттесняют вниз. Затем выполняют второй этап мобилизации по Vautrin-Kocher. Рассекают брюшину по всей длине латерального края нисходящей части двенадцатиперстной кишки до латерального сегмента нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, включая его и передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки.
Латеральный край нисходящей части двенадцатиперстной кишки отводят вверх и влево. Это может сделать первый ассистент рукой или атравматическим зажимом типа Foerster или Babcock. Такой прием дает возможность хирургу легко мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы в практически бескровной зоне фасции Treitz. Правильно проведенная мобилизация по Vautrin-Kocher позволит увидеть нижний сегмент общего желчного протока, верхнезаднюю часть головки поджелудочной железы, нижнюю полую вену, участок правой почечной вены (R), внутреннюю часть почечной жировой капсулы вместе с почкой и правым мочеточником (U), правую гонадную вену (G), аорту (А) и начало верхней брыжеечной артерии. Мобилизация по Vautrin-Kocher облегчит последующие хирургические манипуляции и позволит выявить прорастание опухоли в позадилежащие ткани и нижнюю полую вену. При прорастании в нижнюю полую вену опухоль следует считать неоперабельной. Завершив мобилизацию по Vautrin-Kocher, рассекают желудочно-ободочную связку под сосудистой желудочно-сальниковой дугой.
18)Синтопия печени. Связки печени. Подобрать инструменты и ушить краевую рану печени.
Вверху печень граничит с диафрагмой. Сзади печени прилегает к X и XI грудным позвонкам, ножкам диафрагмы, аорте, нижней полой вене, для которой на задней поверхности печени есть ямка, правому надпочечнику, брюшному отделу пищевода. Часть задней поверхности печени, не покрытая брюшиной (внебрюшинное поле печени), связана с задней брюшной стенкой, что является главным фактором фиксации печени. Передняя поверхность печени прилежит к диафрагме и передней брюшной стенке. Нижняя поверхность печени располагается над малой кривизной желудка и начальным отделом двенадцатиперстной кишки. К нижней поверхности печени справа прилегает печеночный изгиб ободочной кишки, а кзади от него - верхний конец правой почки с надпочечником. Непосредственно к нижней поверхности печени прилегает желчный пузырь. От органов на поверхности печени имеются вдавления (impressio) с соответствующими названиями.
Брюшинный покров печени . Печень с ее фиброзной капсулой брюшина покрывает со всех сторон, за исключением ворот и дорсальной поверхности, прилежащей к диафрагме (area nuda). При переходе с диафрагмы на печень и с печени на окружающие органы листки брюшины образуют связочный аппарат печени. Венечная связка печени, fig. coronariumhepatis, образована париетальной брюшиной, переходящей с диафрагмы к задней поверхности печени. Связка состоит из двух листков, верхнего и нижнего. В верхний листок, который обычно и называют венечной связкой печени, упирается рука при ее проведении по диафрагмальной поверхности печени спереди назад. Нижний листок располагается на несколько сантиметров ниже, в результате чего между обоими листками образуется внебрюшинное поле печени, area nuda, на дорсальной (задней) поверхности печени. Такой же участок, лишенный брюшинного покрова, имеется на задней стенке полости живота.
Нижний листок для пальцевого обследования недоступен. Оба листка сходятся вместе, образуя обычные брюшинные связки в виде дупликатуры лишь у правого и левого краев печени, и здесь называются треугольными связками, ligg. triangularia dextrum et sinistrum. Круглая связка печени , lig. teres hepatis, идет от пупка до одноименной борозды и далее до ворот печени. В ней располагаются частично облитерированная v. umbilicalis и w. paraumbilicales. Последние впадают в воротную вену и связывают ее с поверхностными венами передней брюшной стенки. С круглой связкой сливается передняя часть серповидной связки печени. Серповидная связка печени , lig. falciforme hepatis, имеет сагиттальное направление. Она связывает диафрагму и верхнюю выпуклую поверхность печени, а сзади вправо и влево переходит в венечную связку. Серповидная связка проходит по границе между правой и левой долями печени. Связки верхней поверхности печени участвуют в фиксации такого крупного и тяжелого органа, как печень. Однако главную роль в этом играет сращение печени с диафрагмой в том месте, где орган не покрыт брюшиной, а также сращение с нижней полой веной, в которую впадают vv. hepaticae. Кроме того, удержанию печени на месте способствует давление брюшного пресса. С нижней поверхности печени брюшина переходит на малую кривизну желудка и верхнюю часть двенадцатиперстной кишки в виде непрерывной дупликатуры, правый край которой называют печеночно-дуоденальной связкой, lig. hepatoduodenale, а левый - печеночно-желудочной связкой, lig. hepatogastricum.
Техника наложения различных швов печени:
а) простой узловой шов : вкол и выкол в паренхиму печени в 2-3 см от края раны круглой иглой с большой кривизной изгиба на всю глубину раны.
б) шов Кузнецова-Пенского:
1. Всю ткань печени по линии резекции прошивают двойной нитью П-образным (матрацным) швом, при этом с каждой стороны нить не затягивают, а оставляют длинные петли
2. После прошивания всей поверхности оставленные петли нитей рассекают: одну лигатуру светлую по верхней поверхности, другую темную – по нижней поверхности. После такого рассечения образуются П-образные швы с концами лигатур по верхней и нижней поверхности.
3. Концы П-образных швов поочередно завязывают, при этом вся раневая поверхность лигируется. Благодаря этому вся печеночная ткань оказывается стянутой рядом отдельных обкалывающих швов над капсулой.
“+” шва: вся ткань прошивается и перевязывается, все протоки и сосуды попадают в лигатуру; “-” шва: путание швов при завязывании.
в) гирляндный шов Брегадзе :
1. Используется толстый кетгут и металлические пуговчатые зонды с ушками (или более современные гирляндные атравматические нити с металлической и пластмассовой оконцовкой).
2. Нить проводят через отверстия в ушках и фиксируют тонкими лигатурами. Зонды должны располагаться на расстоянии 30 см друг от друга.
3. После мобилизации участка печени и выбора предполагаемой линии резекции вдоль нее через равные промежутки в 2-3 см проводят через всю толщу печени сзади наперед пуговчатые зонды
4. Зонды удаляют и на передней поверхности печени завязывают петлевидные швы, которые сдавливают все кровеносные сосуди и внутрипеченочные желчные протоки
г) матрацные швы Джордана и Оппеля
– используются при поверхностных разрывах печени.
Шов Оппеля:
1. Ткань печени прошивают П-образными швами, но шов не завязывают до наложения следующего стежка
2. Следующий П-образный шов накладывают так, чтобы захватить часть предыдущего стежка
3. Первый шов затягивают, второй оставляют не затянутым, накладывают третий шов и т.д.
Шов Джордана : ткань печени прошивают отдельными двойными лигатурами; соседние нити сверху и снизу связывают (один узел сверху, второй снизу) – получается П-образный шов с двумя узлами
19)Синтопия желчного пузыря. Треугольник Кало. Продемонстрировать методику холецистэктомии от «шейки»
Синтопия желчного пузыря Сверху (и спереди) от желчного пузыря находится печень. Дно его обычно выдается из-под передненижнего края печени примерно на 3 см и примыкает к передней брюшной стенке. Справа дно и нижняя поверхность тела соприкасаются с правым (печеночным) изгибом ободочной кишки и начальным отделом двенадцатиперстной кишки, слева - с пилорическим отделом желудка. При низком положении печени желчный пузырь может лежать на петлях тонкой кишки.
В качестве внутреннего ориентира выделяют trigonum cystohepaticum, пузырно-печеночный треугольник Кало : его двумя боковыми сторонами являются пузырный и печеночный протоки, образующие угол, открытый кверху, основанием треугольника Кало является правая печеночная ветвь.
Открытая холецистэктомия от шейки (ретроградная).
Показания: ЖКТ с большим числом мелких камней.
Техника операции:
1. Доступ: верхняя срединная лапаротомия или по Курвуазье-Кохеру
2. Печень отводим кверху, 12-перстную кишку смещаем книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка.
3. Накладываем зажим на дно желчного пузыря.
4. Рассекаем передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало (сверху – печень, по бокам – печеночный и пузырный протоки).
5. Раздвигаем диссектором листки брюшины, выделяем пузырный проток до места соединения с печеночным протоком.
6. Перевязываем пузырный проток, отступя 1 см от печеночного протока, вторую лигатуру накладываем проксимальнее первой, отступя 0,5 см.
7. Выделяем пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника Кало она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря. Накладываем две лигатуры на пузырную артерию и пересекаем ее между ними.
8. Начинаем субсерозное выделение желчного пузыря из ложа. Для этого рассекаем брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаиваем брюшину желчного пузыря по периметру, накладываем зажим на пузырный проток для фиксации, отделяем стенку желчного пузыря от печени (следует следить за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь). Пузырь выделяют из ложа и удаляют от шейки к дну.
9. После удаления желчного пузыря производят ревизию ложа на гемостаз. Листки брюшины ушивают над ложем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом.
10. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который вводят через контрапертуру.
Преимущества холецистэктомии от шейки:
1) сразу приступают к выделению пузырного протока и пузырной артерии, обследованию общего желчного протока на предмет выявления его закупорки камнями
2) обеспечивается ревизия печеночных протоков и пузырной артерии почти в сухой ране (т.к. выделение пузыря от дна сопровождается кровотечением из паренхимы печени в ложе ЖП)