Правила техники проведения инфузионной терапии. Анестезиология и реаниматология: конспект лекций Инфузионная терапия в анестезиологии

Инфузионная терапия Появление инфузионной терапии произвело революцию в медицине, иначе говоря, посредством инфузионной терапии впервые удалось временно заместить одну из весьма важных функций организма – функцию желудочно-кишечного тракта. Днем рождения инфузионной терапии надо считать 10 июля 1881 года Landerer успешно провел вливание больному «физиологического раствора поваренной соли» , обеспечив бессмертие этой инфузионной среде.

Инфузионная терапия Еще в 1830 г были попытки внедрить в клинику инфузионную терапию для лечения холеры, но они не увенчались успехом, т. к. для коррекции потерь использовался раствор гидрокарбоната натрия, о КЩР в ту пору и не подозревали.

Инфузионно- трансфузионная терапия Следующим знаковым этапом в развитии инфузионной терапии стало открытие групп крови и резус фактора. С этого времени инфузионная терапия стала называться инфузионно – трансфузионной, что подразумевает переливание крови и ее компонентов. Группы крови открыты в 1900, а резус – фактор только в 1939 г, эти открытия значительно расширили возможности медицины в первую очередь – хирургии.

Основные поводы к назначениюя внутривенной инфузии: Пред- и интраоперационный дефицит жидкости и кровопотери Дегидратация и гиповолемия Нарушения свертывания крови и ее кислородной емкости Расстройства водно-электролитного гомеостаза Введение лекарственных и питательных веществ

Необходимо стремится к следующим интраоперационым показателям: ЦВД 6 -10 см. вод. ст; ЧСС 60 -90 в минуту; Среднее АД >70 мм. рт. ст. ; Давление заклинивания в легочных капиллярах 10 -15 мм. рт. ст; Сердечный индекс 2, 5 -4, 5 л/мин на 1 м 2; Сатурации кислорода >80%

Главные составные части и цель внутривенной инфузии: Кристаллоиды (солевые растворы) – восполнение внеклеточной жидкости и электролитов Средства для коррекции КОС: Бикарбонат натрия Коллоидные растворы (искусственные и естественные) – восполнение внутрисосудистого объема Препараты крови и свежезамороженная плазма – «компонентная» гемотерапия, восполнение внутрисосудистого объема

Искусственные коллоидные растворы Применяют 3 основных группы: - Декстраны - Препараты Гидроксиэтилкрахмала - Препараты желатина - Препараты на основе полиэтиленгликоля

Препараты Гидроксиэтилкрахмала – искусственный гликогенподобный полисахарид, который получают из кукурузного крахмала. Тетрастарч (Венофундин 6% р-р; Волювен 6%р-; Тетраспан 6 и 10%рры) Гетастарч (Стабизол 6%р-р) Пентастарч (Гемохес 6 и 10% р-р; Инфукол ГЭК 6 и 10% р-р; Рефортан Н 6% р-р и плюс – 10% р-р; ХАЕС-стерил 6 и 10% р-р

Показания для ГЭК: гиповолемия, профилактика и лечение гиповолемического шока Противопоказания: гипергидротация, почечная недостаточность, внутричерепное кровотечение, выраженная гиперкалиэмия, дети до 2 х лет, ХСН.

Тетрастарч Препараты со средней молекулярной массой 130000 и степенью замещения 0. 4. эффект в среднем сохраняется 4 часа. Взрослым 50 мл/кг; детям и подросткам старше 10 лет 33 мл/кг; детям младше 10 лет и новорожденным 25 мл/кг. Максимальная суточная доза 10% раствора 30 мл/кг.

Гетастарч Препарат со средней молекулярной масой 450000 и степенью замещения 0. 6 -0. 8. Волемический эффект 100% в течение 4 часов. В водят по 500 -1000 мл, максимально в первый день по 20 мл/кг.

Пентастарч Препарат со средней малекулярной массой 200000 и степенью замещения 0. 5 6% р-р изотонический, 10% р-р гипертонический. Волемический эффект 6% - 100%, 10% - 130140% в течении 4 -6 часов. Вводят 10% - 20 мл/кг, 6% 33 мл/кг или по 5001000. Общая доза не больше 5 л за 4 недели.

Гипер. ХАЕС Молекулярная масса 200000, степень замещения 0. 5 с добалением р-р хлорида натрия до 7. 2%. Гипертонический изотонический раствор. Вводят однократно 2 -5 мин, 4 мл/кг (250 мл для пациента 60 -70 кг). Лучше в центральную вену.

Декстраны – природные полисахариды бактериального происхождения, подвергшейся кислотному гидролизу. Высокомолекулярные декстраны Полиглюкин; Полифер; Полиглюсоль; Рондферрин (стимулятор гемипоэза после проведения курса химио- и лучевой терапии) Низкомолекулярные декстраны Реополидекс; Гемостабил Реополиглюкин; Реомакродекс Декстран + маннитол = Реоглюман Пролит

Полиглюкин – представляет собой 6% раствор среднемолекулярной фракции частично гидролизованного декстрана Полиглюкин имеет среднюю ММ 60000± 10000 и представляет собой бесцветную или слегка желтоватую жидкость. Препарат стерилен, нетоксичен, апирогенен. Показание: гиповолемия и массивная кровопотеря. При развившемся шоке или острой кровопотере - в/в струйно, 0, 4– 2 л (5– 25 мл/кг). После повышения АД до 80– 90 мм рт. ст. обычно переходят на капельное введение со скоростью 3– 3, 5 мл/мин (60– 80 капель/мин). При ожоговом шоке: в первые 24 ч вводят 2– 3 л, в следующие 24 ч - 1, 5 л. Детям в первые 24 ч - 40– 50 мл/кг, в последующие сутки - 30 мл/кг.

Полифер - представляет собой модификацию полиглюкина. В его состав входит декстран с ММ 60000 и железо в виде железодекстранового комплекса. Показания к применению: назначают при травматическом, ожоговом, геморрагическом, операционном шоках. Противопоказания: препарат нельзя применять у больных с черепно-мозговыми травмами, отеком легких и недостаточность кровообращения. Вводят внутривенно струйно от 400 до 1200 мл в сутки.

Полиглюсоль представляет собой 6% раствор декстрана с ММ 70000± 10000 с добавлением сбалансированных по ионному составу солей. Показания к применению. Травматический и ожоговый шок, острая кровопотеря и различные состояния, сопровождающиеся гиповолемией, сочетающейся с нарушениями водного и электролитного баланса, а также метаболическим ацидозом. Дозирование: при положительной биологической пробе препарат вводят в размере 400 -1200 мл в первые сутки, на вторые 200 -400 мл. Противопоказания: отек легких, декомпенсация сердечнососудистой деятельности, высокое артериальное давление, черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления и др, индивидуальная непереносимость.

Реополиглюкин – 10% раствор низкомолекулярного декстрана с пониженной вязкостью и средней ММ 35000. Показания к применению: назначают при травматическом, операционном и ожоговом шоках. Гиповолемия, нарушение реологических свойств крови, профилактика тромбозов. Противопоказания: тромбоцитопения, с хроническими заболеваниями почек, а также больным, которым противопоказано внутривенное введение больших количеств жидкости. Индивидуальная непереносимость. Внутривенно по 400 -1200 мл/сут и не более 5 дней. Детям общая доза не должна превышать 15 мл/кг/сут. При сердечно-сосудистых операциях детям в возрасте до 2– 3 лет вводят по 10 мл/кг 1 раз в сутки (в течение 60 мин), до 8 лет - 7– 10 мл/кг (1– 2 раза в сутки), до 13 лет - по 5– 7 мл/кг (1– 2 раза в сутки), старше 14 лет - дозу для взрослых. Для дезинтоксикации вводят 5– 10 мл/кг в течение 60– 90 мин.

Реомакродекс – плазмозамещающее средство на основе декстрана с ММ 40000. Показания к применению. Нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните, паралитической непроходимости кишечника, травматической и идиопати ческой потере слуха; замедление артериального и венозного кровотока при угрозе развития гангрены, болезни Рейно, остром инсульте; профилактика тромбообразования на трансплантатах (клапаны сердца, сосудистые трансплантаты). При нарушении микроциркуляции вследствие шока или других причин вводят капельно от 500 до 1000 мл (10– 20 мл/кг); при нарушениях кровообращения – внутривенно капельно от 500 до 1000 мл в 1 -й день; следующий день и каждый второй день в течение 2 нед – по 500 мл. тромбоэмболия по 500 -1000 мл, 2 -1 день по 500 мл. Реакции и осложнения. Чувство жара, озноб, лихорадка, тошнота, кожная сыпь; возможны анафилактические реакции с развитиемипотонии и сосудистого коллапса, олигурия. Противопоказания: тромбоцитопения, олиго- и анурия.

Реоглюман представляет собой 10% раствор декстрана с ММ 40000± 10000, с добавлением 5% маннита и 0, 9% хлорида натрия. Показание: улучшение капиллярного кровотока, профилактика и лечение нарушения микроциркуляции. Препарат показан при травматическом, операционном, ожоговом, кардиогенном шоках, сопровождающихся нарушением капилляраного кровотока, при нарушении артериального и венозного кровообращения (тромбозы и тромбофлебиты, эндартерииты и болезнь Рейно), для улучшения местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии, с дезинтоксикационной целью при ожогах, перитоните и панкреатите. Способ применения и дозы. Реоглюман вводят внутривенно капельно, медленно. Начинают инфузию с 5– 10 кап. /мин в течение 10– 15 мин. После этого делают перерыв для определения биологической совместимости. При отсутствии реакции продолжают введение со скоростью 30– 40 кап. /мин. По 400 -800 мл. Противопоказания. Чрезмерная гемодилюция (при гематокрите ниже 25%), геморрагические диатезы, сердечная или почечная недостаточность, тяжелое обезвоживание, аллергические состояния неясной этиологии.

Гемостабил представляет собой молекулярный декстран с мм 35000 -45000. Показания: Профилактика и лечение травматического, операционного и ожогового шока; нарушения артериального и венозного кровообращения, лечение и профилактика тромбозов и тромбофлебитов, эндартериита; для добавления к перфузионной жидкости при операциях на сердце, проводимых с использованием аппарата искусственного кровообращения; для улучшения местной циркуляции в сосудистой и пластической хирургии; для дезинтоксикации при ожогах, перитоните, панкреатите. Заболевания сетчатки и зрительного нерва, воспалительные процессы роговицы и сосудистой оболочки глаза. Противопоказания: Гиперчувствительность, тромбоцитопения, заболевания почек с анурией, ХСН и др. состояния, при которых нежелательно вводить большие количества жидкости; дефицит фруктозо-1, 6 -дифосфатазы, отек легких, гиперкалиемия. Вводят по 400 -1000 мл за сутки.

Промит представляет собой препарат на основе декстрана с ММ 1000. Показания к применению. Профилактика тяжелых анафилактических реакций на внутривенное введение растворов декстрана. Способ применения и дозы. Взрослым вводят внутривенно струйно 20 мл (детям – из расчета 0, 3 мл/кг массы тела) промита за 1– 2 мин до внутривенного введения раствора декстрана. Если прошло более 15 мин, препарат следует ввести повторно. Противопоказания. С осторожностью назначать при беременности и лактации.

Препараты желатина – денатурированный белок, получаемый из коллагена животных тканей. Желатиноль 8%р-р Гелофузин 4%р-р Модежель 8% р-р – препарат деионизированного желатина разово до 2 л/сут.

Желатиноль представляет собой 8% раствор частично гидролизованного желатина. Это прозрачная жидкость янтарного цвета с ММ 20000, легко вспенивающаяся при взбалтывании и содержащая некоторые аминокислоты. Показания к применению: применяют при травматическом и ожоговом шоках, а также для профилактики операционного шока. Используется как средство восстановления гемодинамики при тяжелых кровопотерях, а также для заполнения аппарата искусственного кровообращения при проведении операций на открытом сердце. Способ применения и дозы. Назначают внутривенно (капельно или струйно) как однократно, так и повторно. Можно вводить и внутриартериально. Общая доза инфузии – до 2000 мл. Инфузии желатиноля обычно не вызывают у больного неблагоприятных побочных реакций и осложнений. Противопоказания. Введение желатиноля не показано при острых заболеваниях почек. Волемический эффект 60% в течении 1 -2 часа.

Гелофузин – раствор модифицированного жидкого желатина для внутривенного вливания. Показания к применению: при гиповолемии для восполнения ОЦК, для профилактики возможного падения артериального давления при проведении спинальной или эпидуральной анестезии, гемодилюция, экстракорпоральное кровообращение. Противопоказания: гиперчувствительность, гиперволемия, гипергидротация, тяжелая сердечная недостаточность, нарушение свертывания крови Волемический эффект в течении 3 -4 часов, в размере 100% Вводят до 200 мл/кг, разово до 2000 мл.

Препараты полиэтиленгликоля. Полиоксидин – 1, 5% раствор полиэтиленгликоля-20000 в 0, 9% изотоническом растворе натрия хлорида. Показания к применению. Гиповолемические состояния вследствие острой кровопотери, посттравматический и операционный шок у взрослых. Способ применения и дозы. Вводят внутривенно (струйно или капельно). Дозы и скорость введения зависят от показаний и состояния больного. При различных формах шока полиоксидин вводят внутривенно струйно до подъема артериального давления на физиологический уровень, после этого переходят на капельное введение со скоростью 60– 80 кап. /мин. Доза вводимого раствора 400 – 1200 мл/сут (до 20 мл/кг). При операциях в целях профилактики операционного шока препарат вводят внутривенно капельно (60– 80 кап. /мин), переходя а струйное введение при резком снижении артериального давления. Противопоказания. Черепно-мозговая травма, протекающая с повышением внутричерепного давления; заболевания, при которых противопоказано внутривенное введение больших доз жидкости.

Кристаллоидные растворы Ионный р-р 5%и 10% глюкозы, калия, магния Хлорид натрия Дисоль Ацесоль Трисоль Квантасоль Плазма-Лит, Плазма_Лит с 5% р-ром глюкозы Р-р Рингера-Локка Р-р Гартмана

Кристаллоиды с антигипоксическим действием Мафусол (взрослым до 2 -3/сут, детям по 3035 мл/кг/сут; притяжелом шоке взрослым по 1 л/сут, детям по 15 мл/кг/сут) Полиоксифумарин (по 400 -800 мл, мах до 2 Л/сут, 1 -3 суток) Реамбирин (взрослым по 400 -800 мл/сут, детям 10 мл/кг 1 раз в день. Курс 2 -12 дней.)

Принципы расчета объема ИТ V = ФП+ТПП+Д Где ФП – физиологические потребности (1500 млм 2 или 40 млкг) ТПП – текущие патологические потери, какими бы они большими не были, их надо компенсировать полностью Д – дефициты жидкостей, возникшие ранее

Расчет интраоперационной инфузии у взрослых Небольшие операции 3 -4 мл/кг*ч Средние операции 5 -6 мл/кг*ч Тяжелые операции 7 -8 мл/кг*ч

Физиологические потребности жидкости зависят от массы тела и рассчитываются как: масса тела до 10 кг – 4 мл/кг/ч; 11 -20 – 2 мл/кг/ч, более 21 кг – 1 мл/кг/ч В среднем человеку весом в 70 кг скорость инфузии 110/мл/ч, а объем инфузии 2640 мл/сут.

Расчет интраоперационной инфузии для детей Небольшие операции 5 мл/кг*ч Средняя операция 7 -8 мл/кг*ч Тяжелая операция 10 -15 мл/кг*ч

Инфузионная терапия – это капельное введение или вливание внутривенно или под кожу лекарственных средств и биологических жидкостей с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма, а также для форсированного диуреза (в сочетании с мочегонными средствами).

Показания к инфузионной терапии: все разновидности шока, кровопотери, гиповолемия, потеря жидкости, электролитов и белков в результате неукротимой рвоты, интенсивного поноса, отказа от приема жидкости, ожогов, заболеваний почек; нарушения содержания основных ионов (натрия, калия, хлора и др.), ацидоз, алкалоз и отравления.

Главные признаки обезвоживания организма: западение глазных яблок в орбиты, тусклая роговица, кожные покровы сухие, неэластичные, характерно сердцебиение, олигурия, моча становится концентрированной и темно-желтой, общее состояние угнетенное. Противопоказаниями к инфузионной терапии являются острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легких и анурия.

Кристаллоидные растворы способны восполнять дефицит воды и электролитов. Применяют 0,85 %-ный раствор натрия хлорида, растворы Рингера и Рингера-Локка, 5 %-ный раствор натрия хлорида, 5-40 %-ные растворы глюкозы и другие растворы. Их вводят внутривенно и подкожно, струйно (при выраженном обезвоживании) и капельно, в объеме 10–50 и более мл/кг. Эти растворы не вызывают осложнений, за исключением передозировки.

Цели инфузионной терапии: восстановление ОЦК, устранение гиповолемии, обеспечение адекватного сердечного выброса, сохранение и восстановление нормальной осмолярности плазмы, обеспечение адекватной микроциркуляции, предупреждение агрегации форменных элементов крови, нормализация кислородно-транспортной функции крови.

Коллоидные растворы – это растворы высокомолекулярных веществ. Они способствуют удержанию жидкости в сосудистом русле. Используют гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман. При их введении возможны осложнения, которые проявляются в виде аллергической или пирогенной реакции. Пути введения – внутривенно, реже подкожно и капельно. Суточная доза не превышает 30–40 мл/кг. Обладают дезинтоксикационным качеством. Как источник парентерального питания применяются в случае длительного отказа от приема пищи или невозможности кормления через рот.

Применяют гидролизины крови и казеина (альвезин-нео, полиамин, липофундин и др.). Они содержат аминокислоты, липиды и глюкозу. Иногда на введение бывает аллергическая реакция.

Темп и объем инфузии . Все инфузии с позиции объемной скорости вливания можно разграничить по двум категориям: требующие и не требующие быстрой коррекции дефицита ОЦК. Основную проблему могут представлять больные, которые нуждаются в быстрой ликвидации гиповолемии. т. е. темп проводимой инфузии и ее объем должны обеспечивать производительность сердца, чтобы должным образом снабдить регионарную перфузию органов и тканей без значительной централизации кровообращения.

У пациентов с исходно здоровым сердцем максимально информативны три клинических ориентира: среднее АД > 60 мм рт. ст.; центральное венозное давление – ЦВД > 2 см вод. ст.; диурез 50 мл/ч. В сомнительных случаях проводят пробу с нагрузкой в объеме: в течение 15–20 мин вливают 400–500 мл кристаллоидного раствора и наблюдают за динамикой ЦВД и диуреза. Значительный подъем ЦВД без увеличения диуреза может указывать на сердечную недостаточность, что подсказывает необходимость провести более сложные и информативные методы оценки гемодинамики. Сохранение обоих показателей низкими говорит о гиповолемии, тогда поддерживают высокую скорость вливаний с повторной поэтапной оценкой. Увеличение диуреза обозначает преренальную олигурию (гипоперфузию почек гиповолемического генеза). Инфузионная терапия у пациентов с недостаточностью кровообращения требует четких знаний гемодинамики, большого и специального мониторного наблюдения.

Декстраны – это коллоидные плазмозаменители, что обуславливает их высокую эффективность в быстром восстановлении ОЦК. Декстраны имеют специфические защитные свойства в отношении ишемических заболеваний и реперфузии, риск которых всегда присутствует при проведении больших хирургических вмешательств.

К отрицательным сторонам декстранов следует отнести риск развития кровотечений за счет дезагрегации тромбоцитов (особенно характерно для реополиглюкина), когда возникает необходимость использования значительных доз препарата (> 20 мл/кг), и временное изменение антигенных свойств крови. Декстраны опасны способностью вызывать «ожог» эпителия канальцев почек и поэтому противопоказаны при ишемии почек и почечной недостаточности. Они часто вызывают анафилактические реакции, которые бывают весьма тяжелыми.

Особый интерес представляет раствор человеческого альбумина, так как является природным коллоидом плазмозаменителя. При многих критических состояниях, сопровождающихся повреждением эндотелия (прежде всего при всех видах системных воспалительных заболеваний) альбумин способен переходить в межклеточное пространство внесосудистого русла, притягивая к себе воду и ухудшая интерстициальный отек тканей, в первую очередь легких.

Свежезамороженная плазма – это продукт, взятый от одного донора. СЗП отделяется от цельной крови и немедленно замораживается в течение 6 ч после забора крови. Хранится при температуре 30 °C в пластиковых пакетах в течение 1 года. Учитывая лабильность факторов свертывания, СЗП должна быть перелита в течение первых 2 ч после быстрой разморозки при температуре 37 °C. Переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) дает высокий риск заражения опасными инфекциями, такими как ВИЧ, гепатиты В и С и др. Частота анафилактических и пирогенных реакций при переливании СЗП весьма высока, поэтому совместимость по системе АВО должна учитываться. А для молодых женщин необходимо учитывать Rh-совместимость.

В настоящее время единственным абсолютным показанием к применению СЗП является профилактика и лечение коагулопатических кровотечений. СЗП выполняет сразу две важнейшие функции – гемостатическую и поддержания онкотического давления. СЗП также переливают при гипокоагуляции, при передозировке непрямыми антикоагулянтами, при проведении лечебного плазмофереза, при остром ДВС-синдроме и при наследственных заболеваниях, связанных с дефицитом факторов свертывания крови.

Показателями адекватной проводимой терапии являются ясное сознание больного, теплые кожные покровы, стабильная гемодинамика, отсутствие выраженной тахикардии и одышки, достаточный диурез – в пределах 30–40 мл/ч.

1. Гемотрансфузия

Осложнения гемотрансфузии: посттрансфузионные расстройства системы свертывания крови, тяжелые пирогенные реакции с наличием гипертермического синдрома и сердечно-сосудистой декомпенсацией, анафилактические реакции, гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность и т. д.

В основе большинства осложнений лежит реакция отторжения организмом чужеродной ткани. Показаний к переливанию цельной консервированной крови нет, потому что значителен риск посттрансфузионных реакций и осложнений, но наиболее опасным является высокий риск заражения реципиента. При острой кровопотере при хирургическом вмешательстве и адекватном восполнении дефицита ОЦК даже резкое снижение гемоглобина и гематокрита не угрожает жизни больного, так как потребление кислорода под наркозом значительно уменьшается, допустима дополнительная оксигенация, гемодилюция способствует профилактике возникновения микротромбообразования и мобилизации эритроцитов из депо, увеличению скорости кровотока и т. д. Имеющиеся у человека от природы «запасы» эритроцитов значительно превышают реальные потребности, тем более в состоянии покоя, в котором в это время находится пациент.

1. Переливание эритроцитарной массы проводится после восстановления ОЦК.

2. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, которая может привести к летальному исходу (например, при тяжелой ишемической болезни сердца плохо переносится выраженная анемия).

3. При наличии следующих показателей красной крови больного: 70–80 г/л для гемоглобина и 25 % для гематокрита, а количество эритроцитов 2,5 млн.

Показанием к переливанию крови являются: кровотечение и коррекция гемостаза.

Виды эритросред: цельная кровь, эритроцитарная масса, ЭМОЛТ (эритроцитарная масса, отделенная от лейкоцитов, тромбоцитов с физиологическим раствором). Кровь вводят внутривенно капельно, при помощи одноразовой системы при скорости 60– 100 капель в минуту, в объеме 30–50 мл/кг. Перед переливанием крови обязательно проводится определение группы крови и резус-фактора реципиента и донора, проводят пробу на их совместимость, а у постели больного проводится биологическая проба на совместимость. При появлении анафилактической реакции трансфузия прекращается и начинаются мероприятия по ликвидации шока.

Концентрат тромбоцитов стандартный – это суспензия дважды отцентрифугированных тромбоцитов. Минимальное количество тромбоцитов 0,5 ? 1012 на литр, лейкоцитов – 0,2 ? 109 на литр.

Гемостатические характеристики и выживание наиболее выражены в ближайшие 12–24 ч приготовления, но препарат может быть использован в течение 3–5 дней с момента забора крови.

Концентрат тромбоцитов используется при тромбоцитопении (лейкемия, аплазия костного мозга), при тромбопатии с геморрагическим синдромом.

2. Парентеральное питание

При тяжелых заболеваниях, сопровождающихся выраженными нарушениями гомеостаза, необходимо обеспечить организм энергетическим и пластическим материалом. Поэтому, когда питание через рот по каким-либо причинам нарушено или совсем невозможно, необходимо переводить больного на парентеральное питание.

При критических состояниях различной этиологии самые значительные изменения происходят в метаболизме белков – наблюдается интенсивный протеолиз, особенно в поперечнополосатой мускулатуре.

В зависимости от тяжести протекающего процесса белки организма катаболизируются в количестве 75-150 г в сутки (суточные потери белка приведены в таблице 11). Это ведет к дефициту незаменимых аминокислот, которые используются в качестве источника энергии в процессе гликонеогенеза, что приводит к отрицательному азотистому балансу.

Таблица 11

Суточные потери белка в критических состояниях

Потеря азота приводит к уменьшению массы тела, так как: 1 г азота = 6,25 г белка (аминокислот) = 25 г мышечной ткани. Уже через сутки от начала критического состояния без адекватной терапии с введением достаточного количества основных питательных веществ исчерпываются собственные запасы углеводов, и организм получает энергию от белков и жиров. В связи с этим осуществляются не только количественные, но и качественные изменения метаболических процессов.

Основными показаниями для проведения парентерального питания являются:

1) аномалии развития желудочно-кишечного тракта (атрезия пищевода, стеноз привратника и другие, пред– и послеоперационный период);

2) ожоги и травмы ротовой полости и глотки;

3) обширные ожоги тела;

4) перитонит;

5) паралитическая непроходимость кишечника;

6) высокие кишечные свищи;

7) неукротимая рвота;

8) коматозное состояние;

9) тяжелые заболевания, сопровождающиеся усилением катаболических процессов и декомпенсированными нарушениями метаболизма (сепсис, тяжелые формы пневмонии); 10)атрофия и дистрофия;

11) анорексия в связи с неврозами.

Парентеральное питание должно проводиться в условиях компенсации волемических, водно-электролитных нарушений, ликвидации расстройств микроциркуляции, гипоксемии, метаболического ацидоза.

Основной принцип парентерального питания – обеспечение организма адекватным количеством энергии и белка.

С целью парентерального питания применяют следующие растворы.

Углеводы: наиболее приемлемым препаратом, применяемым в любом возрасте, является глюкоза. Соотношение углеводов в суточном рационе должно быть не менее 50–60 %. Для полной утилизации требуется выдержать скорость введения, снабжать глюкозу следует ингредиентами – инсулин 1 ЕД на 4 г, калий, коферменты, участвующие в утилизации энергии: пиридоксальфосфат, кокарбоксилаза, липоевая кислота, а также АТФ – 0,5–1 мг/кг в сутки внутривенно.

При правильном введении высококонцентрированная глюкоза не вызывает осмотического диуреза и значительного повышения уровня сахара крови. Для проведения азотистого питания применяют либо высококачественные белковые гидролизаты (аминозол, аминон), либо растворы кристаллических аминокислот. В этих препаратах удачно сочетаются незаменимые и заменимые аминокислоты, они малотоксичны и редко вызывают аллергическую реакцию.

Дозы вводимых белковых препаратов зависят от степени нарушения белкового обмена. При компенсированных нарушениях доза вводимого белка – 1 г/кг массы тела в сутки. Декомпенсация белкового обмена, выражающаяся гипопротеинемией, снижением альбумин-глобулинового коэффициента, повышением мочевины в суточной моче, требует введения повышенных доз белка (3–4 г/кг в сутки) и проведения антикатаболической терапии. Сюда включают анаболитические гормоны (ретаболил, нераболил – 25 мг внутримышечно 1 раз в 5–7 дней), построение программы парентерального питания в режиме гипералиментации (140–150 ккал/кг массы в сутки), ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол 1000 ЕД/кг в сутки в течение 5–7 дней). Для адекватного усвоения пластического материала каждый грамм вводимого азота необходимо обеспечить 200–220 ккал. Не следует вводить растворы аминокислот с концентрированными растворами глюкозы, так как они образуют токсические смеси.

Относительные противопоказания к введению аминокислот: почечная и печеночная недостаточность, шок и гипоксия.

Для коррекции жирового обмена и повышения калорийности парентерального питания применяются жировые эмульсии, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты.

Жир является наиболее калорийным продуктом, однако для его утилизации необходимо выдерживать оптимальные дозы и скорость введения. Жировые эмульсии не должны вводиться вместе с концентрированными полиионными растворами глюкозы, а также перед и вслед за ними.

Противопоказания для введения жировых эмульсий: печеночная недостаточность, липемия, гипоксемия, шоковые состояния, тромбогеморрагический синдром, расстройства микроциркуляции, отек мозга, геморрагические диатезы. Необходимые данные основных ингредиентов по парентеральному питанию приведены в таблице 12 и таблице 13.

Таблица 12

Дозы, скорость, калораж основных ингредиентов для парентерального питания

При назначении парентерального питания необходимо вводить оптимальные дозы витаминов, которые участвуют во многих обменных процессах, являясь коферментами в реакциях утилизации энергии.

Таблица 13

Дозы витаминов (в мг на 100 ккал), необходимые при проведении парентерального питания

Программа парентерального питания, проводимого в любом режиме, должна быть составлена в условиях сбалансированного соотношения ингредиентов. Оптимальное соотношение белков, жиров, углеводов – 1: 1,8: 5,6. Для расщепления и включения белков, жиров и углеводов в процессе синтеза необходимо определенное количество воды.

Соотношение между потребностью в воде и калорийностью пищи составляет 1 мл Н 2 О – 1 ккал (1: 1).

Расчет потребности энергозатраты покоя (ЭЗП) по Харрису– Бенедикту:

Мужчины – ЭЗП = 66,5 + 13,7 ? масса, кг + 5 ? рост, см – 6,8 ? возраст (годы).

Женщины – ЭЗП = 66,5 + 9,6 ? масса, кг + 1,8 ? рост, см – 4,7 ? возраст (годы).

Величина ЭЗП, определенная по формуле Харриса-Бенедикта, составляет в среднем 25 ккал/кг в сут. После проведенного расчета выбирают фактор физической активности больного (ФФА), фактор метаболической активности (ФМА), основанный на клиническом статусе, и температурный фактор (ТФ), с помощью которых будет определена потребность в энергии (ПЭ) конкретного больного. Коэффициент для расчета ФФА, ФМА и ТФ приведены в таблице 14.

Таблица 14

Коэффициент для расчета ФФА, ФМА и ТФ

Для определения суточной ПЭ умножают величину ЭЗП на ФФА, на ФМА и на ТФ.

3. Дезинтоксикационная терапия

При тяжелых интоксикациях необходима активная дезинтоксикационная терапия, направленная на связывание и выведение токсинов из организма. С этой целью чаще всего используют растворы поливинилпирролидона (неокомпенсан, гемодез) и желатиноль, адсорбирующие и обезвреживающие токсины, которые потом выводятся почками. Эти растворы вводят капельно в количестве 5-10 мл/кг массы больного, добавляя в них витамин С и раствор хлористого калия в минимальном количестве 1 ммоль/кг массы тела. Выраженным дезинтоксикационным свойством обладает также мафусол, являющийся эффективным антигипоксантом и антиоксидантом. Кроме того, он улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, что также способствует дезинтоксикационному эффекту. При различных отравлениях одним из наиболее эффективных способов дезинтоксикации является форсированный диурез.

Внутривенное введение жидкостей с целью проведения форсированного диуреза назначают при тяжелых степенях отравлений и при более легких, когда больной отказывается пить.

Противопоказаниями к форсированному диурезу являются: острая сердечно-сосудистая недостаточность и острая почечная недостаточность (анурия).

Проведение форсированного диуреза требует строгого учета объема и количественного состава вводимой жидкости, своевременного назначения диуретиков, четкого клинического и биохимического контроля. В качестве основного раствора для водной нагрузки предложено: глюкоза 14,5 г; натрия хлорид 1,2 г; натрия гидрокарбонат 2,0 г; калия хлорид 2,2 г; вода дистиллированная до 1000 мл. Этот раствор изотоничен, содержит необходимое количество гидрокарбоната натрия, концентрация калия в нем не превышает допустимую, а соотношение осмотической концентрации глюкозы и солей равно 2: 1.

На начальном этапе форсированного диуреза целесообразно ввести также плазмозамещающие и какие-либо дезинтоксикационные растворы: альбумин 8-10 мл/кг, гемодез или неокомпенсан 15–20 мл/кг, мафусол 8-10 мл/кг, рефортан или инфукол 6–8 мл/кг, реополиглюкин 15–20 мл/кг.

Общее количество вводимых растворов ориентировочно должно превышать суточную потребность в 1,5 раза.

Инфузионная терапия – это метод лечения, основанный на введении внутривенно или под кожу различных лекарственных растворов и препаратов, с целью нормализации водно-электролитного, кислотно-щелочного баланса организма и коррекции патологических потерь организма или их предотвращения.

Знать правила техники проведения инфузионной терапии в отделении анестезиологии и реанимации нужно каждому врачу анестезиологу-реаниматологу, так как принципы проведения инфузионной терапии реанимационным больным не только отличаются от инфузии в других отделениях, но и делают ее одним из основных методов лечения при тяжелых состояниях.

Что такое инфузионная терапия

Понятие об инфузионной терапии в реанимации включает не просто парентеральное введение лекарственных средств для лечения определенной патологии, а целую систему общего воздействия на организм.

Инфузионная терапия – это внутривенное парентеральное введение лекарственных растворов и препаратов. Объемы инфузии у реанимационных больных могут достигать нескольких литров в сутки и зависят от цели ее назначения.

Помимо инфузионной терапии, существует также понятие инфузионно-трансфузионной терапии – это метод управления функциями организма путем коррекции объема и состава крови, межклеточной и внутриклеточной жидкости.

Инфузия часто проводится круглосуточно, поэтому требуется постоянный внутривенный доступ. Для этого больным делают катетеризацию центральных вен или венесекцию. Кроме того, у реанимационных больных всегда есть возможность развития осложнений, которые потребуют срочных реанимационных мероприятий, поэтому надежный, постоянный доступ необходим.

Цели, задачи

Инфузионную терапию могут проводить при шоке, остром панкреатите, ожогах, алкогольной интоксикации – причины бывают различны. Но с какой целью проводится инфузионная терапия? Основные цели ее в реанимации это:

Есть и другие задачи, которые она ставит перед собой. Это определяет, что входит в инфузионную терапию, какие растворы используются в каждом отдельном случае.

Показания и противопоказания

Показания к инфузионной терапии включают:

• все виды шока (аллергический, инфекционно-токсический, гиповолемический);
• потери жидкости организмом (кровотечение, обезвоживание, ожоги);
• потери минеральных элементов и белков (неукротимая рвота, диарея);
• нарушение кислотно-щелочного баланса крови (болезни почек, печени);
• отравления (лекарственными препаратами, алкоголем, наркотиками и другими веществами).

Противопоказаний к инфузионно-трансфузионной терапии не существует.

Профилактика осложнений инфузионной терапии включает:

Как проводят

Алгоритм проведения инфузионной терапии следующий:

• осмотр и определение основных жизненных показателей больного, при необходимости — сердечно-легочная реанимация;
• катетеризация центральной вены, лучше сразу сделать и катетеризацию мочевого пузыря, чтобы следить за выведением жидкости из организма, а также поставить желудочный зонд (правило трех катетеров);
• определение количественного и качественного состава и начало инфузии;
• дополнительные исследования и анализы, их делают уже на фоне проводимого лечения; результаты влияют на ее качественный и количественный состав.

Объем и препараты

Для введения используют лекарственные препараты и средства для инфузионной терапии, классификация растворов для внутривенного введения, показывает цель их назначения:

• кристаллоидные солевые растворы для инфузионной терапии; помогают восполнить дефицит солей и воды, к ним относятся физиологический раствор, раствор Рингера-Локка, гипертонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы и другие;
• коллоидные растворы; это высоко- и низкомолекулярные вещества. Их введение показано при децентрализации кровообращения (Полиглюкин, Реоглюман), при нарушении микроциркуляции тканей (Реополиглюкин), при отравлениях (Гемодез, Неокомпенсан);
• препараты крови (плазма, эритроцитарная масса); показаны при кровопотерях, ДВС синдроме;
• растворы, регулирующие кислотно-щелочной баланс организма (раствор гидрокарбоната натрия);
• осмотические диуретики (Маннитол); применяются для профилактики отека мозга при инсульте, черепно-мозговых травмах. Введение проводится на фоне форсированного диуреза;
• растворы для парентерального питания.

Инфузионная терапия в реаниматологии — это основной метод лечения реанимационных больных, ее полноценное проведение. Позволяет вывести больного из тяжелого состояния, после чего он может продолжить дальнейшее лечение и реабилитацию в других отделениях.

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Харитонова Т. В. (Санкт-Петербург, Мариинская больница)
Мамонтов С.Е.(Санкт-Петербург, Медсанчасть № 18)

Инфузионная терапия является серьёзным инструментом анестезиолога-реаниматолога, и может дать оптимальный лечебный эффект только при соблюдении двух непременных условий. Врач должен четко знать цель применения препарата и иметь представление о его механизме действия.

Рациональная инфузионная терапия - самый важный аспект поддержания функции гемодинамики во время операции. Хотя во время операции, безусловно, необходимо поддерживать кислотно-основное состояние и электролитное равновесие, транспорт кислорода и нормальное состояние свёртывания крови, нормальный внутрисосудистый объём является основным параметром жизнеобеспечения.

Интраоперационная инфузионная терапия должна основываться на оценке физиологических потребностей в жидкости, сопутствующих заболеваниях, действии лекарственных препаратов, применяемых для анестезии, методике проведения анестезии и потерях жидкости во время хирургического вмешательства.

Основная цель проводимой инфузионной терапии в критических ситуациях - поддержание адекватного сердечного выброса для обеспечения перфузии тканей при максимально низком гидростатическом давлении в просвете капилляров. Это необходимо для того, чтобы предупредить утечку жидкости в интерстиций.

Рисунок 1. Кривые Франка-Старлинга в различных условиях (внизу - гипокинезия, в середине - норма, вверху - гиперкинезия).

Гемодинамика

Поддержание оптимальных внутрисосудистого объёма (ВСО) и преднагрузки желудочков - это основа нормального функционирования сердца. Принципы, высказанные Э.Г.Старлингом и О.Франком в начале двадцатого столетия, до сих пор формируют наше понимание физиологии кровообращения, патофизиологических механизмов и способов их коррекции (рис. 1).

Состояние сократимости миокарда при различных условиях, таких, как гипокинезия - недостаточность кровообращения при геморрагическом шоке, или гиперкинезия - ранняя фаза септического шока, - это примеры ситуаций, при которых силы Старлинга действуют относительно безупречно.

Тем не менее, существует очень много ситуаций, которые заставляют усомниться в универсальности закона Франка-Старлинга для всех критических состояний.

Поддержание преднагрузки (она характеризуется конечно-диастолическим объёмом желудочка - КДО) - основа коррекции нестабильной гемодинамики. На преднагрузку влияет огромное количество факторов. Понимание того, что КДО - это определяющий фактор преднагрузки - ключевой момент в изучении патофизиологии гиповолемии и острой недостаточности кровообращения, так как давление в полости желудочка при критических состояниях не всегда является достоверным показателем преднагрузки.

Рисунок 2. Сопоставление изменений ЦВД и ДЗЛК в зависимости от динамики преднагрузки.

Отношение КДО к конечно-диастолическому давлению для обоих желудочков в зависимости от степени их растяжения, то есть преднагрузки, всегда склоняется в пользу объёма.

В настоящее время мониторинг зачастую ограничивается только центральным венозным давлением (ЦВД), хотя иногда для оценки преднагрузки применяется и измерение конечно-диастолического давления для правого желудочка или давления заклинивания лёгочных капилляров (ДЗЛК). Пониманию того, насколько это несопоставимые параметры мониторинга, может помочь сопоставление ЦВД, конечно-диастолического давления и преднагрузки (рис.2).

Очень важно понять, почему такой мониторинг является несовершенным. Но не менее важно знать, как правильно интерпретировать его результаты для того, чтобы обеспечить поддержание адекватной функции гемодинамики.

По уровню ЦВД традиционно судят о величине венозного возврата и объёме внутрисосудистой жидкости. Однако при развитии многих критических состояний наблюдается десинхронизация работы левого и правого сердца (бивентрикулярный феномен). Этот феномен невозможно обнаружить при банальном исследовании ЦВД. Тем не менее, эхокардиография или другие инвазивные методы позволяют точно оценить сократительную способность миокарда и определить дальнейшую тактику инфузионной и медикаментозной поддержки. Если всё-таки уже выявлен бивентрикулярный феномен, то его следует расценить как признак, не дающий больших надежд на успех. Потребуется тонкое эквилибрирование между инфузионной терапией, инотропными средствами и вазодилататорами для достижения положительного результата.

Когда правожелудочковая недостаточность развивается вслед за недостаточностью миокарда левого желудочка (например, при митральных пороках), то ЦВД будет отражать условия работы левой половины сердца. В большинстве других ситуаций (септический шок, аспирационный синдром, кардиогенный шок и др.), ориентируясь на цифры ЦВД, мы всегда опаздываем как с диагнозом, так и с интенсивной терапией.

Артериальная гипотония как результат уменьшения венозного возврата - удобная схема для объяснения клинической физиологии шока, но во многом эти представления механистичны.

Свои представления по этим вопросам английский физиолог Эрнест Генри Старлинг сформулировал в известном докладе 1918 года. В этом докладе он ссылается на работы Отто Франка (1895 год) и некоторые данные собственных исследований на сердечно-лёгочном препарате. Впервые сформулированный и провозглашённый закон гласил, что "длина мышечного волокна определяет работу мышцы".

Исследования О.Франка были выполнены на изолированной мышце лягушки с помощью только что появившегося в физиологических лабораториях кимографа. Название "закона сердца" зависимость Франка-Старлинга получила с лёгкой руки Y. Henderson, очень талантливого и изобретательного экспериментатора, всё своё внимание сосредоточившего в то время на прижизненном изучении сердечной деятельности у человека.

Следует заметить, что в законе Франка-Старлинга игнорируется разница между длиной волокон и объёмом сердечной мышцы. Было выдвинуто утверждение, что закон должен измерять соотношение между давлением наполнения желудочка и его работой.

Создаётся впечатление, что все как будто только и ждали появление такого "удобного" закона, так как в течение последующих десятилетий начала прошлого века последовал буквально шквал различных клинико-физиологических объяснений всех изменений при патологии кровообращения с позиций "закона сердца".

Таким образом, закон Франка-Старлинга отражает состояние сердечного насоса и сосудов ёмкостей как единой целой системы, но не отражает при этом состояние миокарда.

Обычные показатели адекватного внутрисосудистого объёма и перфузии, например ЦВД, могут с успехом применяться при наблюдении за больными без существенной сосудистой патологии и волемических нарушений, которые подвергаются плановым хирургическим вмешательствам. Однако в более сложных случаях, например, у больных с сопутствующей кардиальной патологией, тяжелыми видами шока необходим тщательный мониторинг - катетеризация лёгочной артерии, а также чрезпищеводная эхокардиография. При критических ситуациях только эти методы мониторинга могут помочь адекватно оценить преднагрузку, постнагрузку и сократимость миокарда.

Транспорт кислорода

Доставка кислорода к тканям определяется величиной сердечного выброса и величиной объёмного содержания кислорода артериальной крови.

Содержание кислорода в артериальной крови зависит от количества гемоглобина, насыщения его кислородом и, в небольшой степени, от количества кислорода, растворённого в плазме. Таким образом, адекватное количество эритроцитов - непременное условие поддержания нормального содержания кислорода в артериальной крови, а соответственно, и его доставки. В то же время, практически во всех случаях кровопотери кислородное голодание тканей наступает не из-за гемической гипоксии, а из-за циркуляторной. Таким образом, перед врачом стоит задача в первую очередь увеличить объём циркулирующей крови и нормализовать микроциркуляцию, а затем восстанавливать функции крови (транспортную, иммунную и т.д.). Возможные альтернативы эритроцитов - препараты модифицированного гемоглобина и перфтораны.

Объем водных секторов организма
среда	объем, мл/кг массы тела
женщины	мужчины
Общая вода
Внутриклеточная жидкость
Внеклеточная жидкость
Внутрисосудистая вода
Плазма крови
Эритроциты
Цельная кровь
Объем циркулирующей крови

Хотя скрининговые обследования доноров существенно снизили риск трансфузионной передачи гепатитов и вируса иммунодефицита человека, остаются еще и многочисленные трансфузионные осложнения и ограничения по сроку годности. В качестве альтернатив гемотрансфузии можно рассматривать увеличение сердечного выброса, повышение утилизации кислорода тканями и поддержание высокого уровня насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. Однако нельзя забывать и о том, что после хирургического вмешательства резко повышается потребление кислорода - так называемое послеоперационное гиперметаболическое состояние.

Электролитный баланс и кислотно-основное состояние

Несмотря на большое значение в ведении больного оценки и коррекции концентраций кальция, магния и фосфатов, основными электролитами интраоперационного периода являются натрий, калий и хлориды. На их концентрацию больше всего влияет инфузия кристаллоидных растворов.

Солевые растворы (физиологический раствор хлорида натрия и Рингер-лактат) оказывают влияние на концентрацию хлорида натрия вне клетки и на кислотно-основное состояние. Во время операции и в послеоперационном периоде резко возрастает концентрация в крови альдостерона, что приводит к увеличению реабсорбции натрия в канальцах почек. Это требует равновесной реабсорбции отрицательного аниона (то есть хлорида) или же секреции иона водорода или калия для поддержания электронейтральностн почечных канальцев. При использовании физиологического раствора хлорида натрия резко уменьшается секреция ионов калия и водорода, в результате чего может развиться гипер-хлоремический метаболический ацидоз.

Небольшое время нахождения в просвете сосуда и относительно низкое содержание натрия - аргументы против использования физиологического раствора хлорида натрия для лечения операционной кровопотери. Чаще всего в практике применяются физиологический раствор хлорида натрия и сбалансированные солевые растворы, например, раствор Рингер-лактат. Самые лучшие из солевых растворов содержат калий, но их следует использовать с осторожностью у больных с гиперкалиемией, особенно при почечной недостаточности. Также нужно иметь в виду, что в растворе Рингер-лактат содержится кальций. Поэтому раствор Рингер-лактат не стоит использовать в тех случаях, когда планируется инфузия цитратной крови.

Применение раствора Рингер-лактат более физиологично, так как сохраняется отношение натрий/хлор и не развивается ацидоз. Инфузия раствора Рингер-лактат в большом количестве в послеоперационном периоде может привести к алкалозу, так как в результате метаболизма лактата образуется много бикарбоната. В этой ситуации можно посоветовать добавлять к этим стандартным растворам калий и кальций.

Глюкоза

Включение глюкозы в интраоперационную программу инфузионной терапии обсуждается достаточно давно. Традиционно глюкоза назначалась во время операции для предотвращения гипогликемии, и для того, чтобы ограничить катаболизм белков. Предупреждение гипо- и гипергликемии особенно важно у больных с сахарным диабетом и болезнями печени. В отсутствие болезней, сильно влияющих на метаболизм углеводов, можно обойтись и без растворов глюкозы.

Гипергликемия, сопровождающаяся гиперосмолярностью, осмотический диурез и ацидоз тканей головного мозга - последствия чрезмерного увлечения растворами глюкозы. Поскольку головной мозг функционирует только на глюкозе, то в условиях гипоксии начинается анаэробный метаболизм глюкозы, и развивается ацидоз. Чем дольше продолжительность ацидоза, тем более вероятны гибель или необратимое повреждение нервных клеток. В этих ситуациях растворы глюкозы абсолютно противопоказаны . Единственным показанием для интраоперационного использования растворов глюкозы является профилактика и лечение гипогликемии.

Факторы свёртывания

Дефицит факторов свёртывания может привести к кровотечению, а следовательно, является показанием к назначению препаратов крови, в том числе свежезамороженной плазмы, тромбоцитов или криопреципитата. Причинами дефицита факторов свёртывания могут быть: гемодилюция, диссемированное внутрисосудистое свёртывание, угнетение кроветворения, гиперспленизм и дефицит синтеза факторов свёртывания. Вдобавок может наблюдаться нарушение функции тромбоцитов как эндогенного (например, при уремии), так и экзогенного (прием салицилатов и нестероидных противовоспалительных препаратов) характера. Вне зависимости от причины, до переливания компонентов крови строго обязательно определение и подтверждение нарушений свёртывания.

Наиболее часто встречающаяся во время операций коагулопатия - это тромбоцитопения разведения, которая часто возникает при массивных трансфузиях эритроцитарной массы, коллоидных и кристаллоидных растворов.

Дефицит факторов свёртывания в отсутствие нарушения функции печени встречается редко, но нужно помнить, что в консервированной крови сохраняется только 20-30% лабильных факторов свёртывания (фактор VII и VIII). Показание для трансфузии тромбоцитов у хирургического больного - это выраженная тромбоцитопения (от 50 000 до 75 000). Удлинение стандартного времени свёртывания в 2-4 раза - показание для инфузии свежезамороженной плазмы, а уровень фибриногена менее 1 г/л при наличии кровотечения указывает на необходимость применения криопреципитата.

Инфузионная терапия

Количественные аспекты

На объём инфузионной терапии во время операции влияет много различных факторов (таб. 1). Ни в коем случае не стоит игнорировать результаты оценки состояния внутрисосудистого объёма (ВСО) жидкости до операции.

Гиповолемия часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, вызывающей увеличение общего сосудистого сопротивления. На объём сосудистого русла также влияют различные лекарственные препараты, которые больной принимал длительное время до операции или которые использовались в качестве предоперационной подготовки.

Если у больного имеются такие нарушения, как тошнота, рвота, гиперосмолярность, полиурия, кровотечения, ожоги или нарушения питания - то следует ожидать предоперационной гиповолемии. Часто она остается нераспознанной вследствие перераспределения ВСО жидкости, хронической кровопотери, а также неизменной, а иногда даже и растущей массы тела. Причинами волемических нарушений в такой ситуации могут быть: нарушения функции кишечника, сепсис, синдром острого лёгочного повреждения, асцит, плевральный выпот и выброс гормональных медиаторов. Все эти процессы часто сопровождаются повышением проницаемости капилляров, в результате чего происходит потеря внутрисосудистого объёма жидкости в интерстициальное и другие пространства.

Коррекция предоперационного дефицита жидкости - краеугольный камень в предупреждении тяжелой артериальной гипотонии и синдрома гипоперфузни во время вводного наркоза.

При возмещении дефицита следует помнить, что при отсутствии гиповолемического шока максимально допустимый темп введения жидкости составляет 20 мл/кг/час (или в пересчете на площадь поверхности тела 600 мл/м 2 /час). Гемодинамическая стабилизация, необходимая для начала анестезии и операции, характеризуется следующими показателями:

АД не ниже 100 мм рт. ст.

ЦВД в пределах 8 - 12 см вод. ст.

диурез 0,7 - 1 мл/кг/час

Несмотря на все предосторожности, индукция в любом случае сопровождается снижением венозного возврата. Применяемые для вводного наркоза внутривенные анестетики, в том числе тиопентал натрия и пропофол, существенно снижают общее сосудистое сопротивление и также могут уменьшать сократимость миокарда. Для поддержания анестезии применяются и другие препараты - например, этомидат, бриетал, дормикум или опиаты в высоких дозах также могут провоцировать артериальную гипотонию из-за угнетения симпато-адреналовой системы. Мышечные релаксанты могут приводить к выбросу гистамина (кураре и атракуриум) и снижать общее сосудистое сопротивление, или увеличивать объём венозных депо из-за выраженного расслабления мышц. Все ингаляционные анестетики снижают сосудистое сопротивление и угнетают сократительную функцию миокарда.

Таблица. Факторы, влияющие на объём интраоперациониой инфузионной терапии

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ), начатая сразу же после вводного наркоза, особенно опасна для больного с гиповолемией, так как положительное давление на вдохе резко снижает преднагрузку. Применение регионарных методов обезболивания, например, эпидуральной и спинномозговой анестезии, может быть реальной альтернативой общей анестезии в том случае, если есть условия и время для восполнения дефицита жидкости. Однако все эти методы сопровождаются симпатической блокадой, распространяющейся на два-четыре сегмента выше сенсорного блока, а это может быть губительным для больного с гиповолемией из-за депонирования крови в нижних конечностях.

В практике используются две превентивные меры, которые хорошо себя зарекомендовали для профилактики артериальной гипотонии при выполнении эпидуральной и спинномозговой анестезии: тугое бинтование нижних конечностей эластичными бинтами и преинфузия 6% раствора гидроксиэтилированного крахмала (Рефортан).

Помимо действия анестезии, нельзя сбрасывать со счетов эффекты самого по себе хирургического вмешательства. Кровотечение, удаление асцитического или плеврального выпота, применение большого количества жидкости для промывания операционной раны (особенно в случаях, когда возможно массивное всасывание этой жидкости, как, например, при резекции аденомы предстательной железы) - всё это влияет на объем внутрисосудистой жидкости.

Положение пациента, сама по себе методика операции и изменения температуры оказывают существенное влияние на венозный возврат и тонус сосудов. Многие общие анестетики являются вазодилататорами, и их применение увеличивает потери тепла через кожу примерно на 5%. Наркоз также снижает теплопродукцию примерно на 20-30%. Все эти факторы способствуют увеличению гиповолемии. Следует также учитывать перераспределение жидкости и её испарение с операционного поля (вне зависимости от того, какая это операция).

В течение последних 40 лет опубликовано огромное количество точек зрения на инфузионную терапию во время абдоминальных и торакальных операций. До того, как появилась современная теория о перераспределении объёма внутрисосудистой жидкости, считалось, что задержка соли и воды во время операции диктует требования к ограничению вводимой жидкости во избежание перегрузки объемом. Эта точка зрения основывалась на регистрации повышенных концентрации альдостерона и антидиуретического гормона во время операции. То, что выброс альдостерона - ответ на операционный стресс - давно и безоговорочно доказанный факт. Более того, ИВЛ в режиме непрерывного положительного давления еще больше способствует олигурии.

Позднее появились данные о потере жидкости в "третье пространство", и большинство клиницистов согласилось с тем, что во время хирургического вмешательства возникает дефицит объёма как внеклеточной, так и внутрисосудистой жидкости.

В течение многих лет, особенно до появления инвазивных методов мониторинга преднагрузки и сердечного выброса, клиницисты имели возможность только эмпирических расчётов инфузионной терапии на основании локализации оперативного вмешательства и его продолжительности. В таком случае для абдоминальных вмешательств скорость инфузии составляет примерно от 10 до 15 мл/кг/час кристаллоидных растворов, плюс растворы, необходимые для возмещения кровопотери и введения лекарственных препаратов.

Для торакальных вмешательств скорость инфузии составляет от 5 до 7,5 мл/кг/час. Хотя сейчас уже и не придерживаются таких строгих рамок, надо сказать, что такие скорости инфузии обеспечивают определенную уверенность в адекватности восполнения дефицита внеклеточной жидкости. С введением в клиническую практику современного мониторинга гемодинамики и новых способов оперативных вмешательств врачи больше не пользуются схемами, а обеспечивают индивидуальный подход к каждому пациенту на основании знаний патофизиологии того или иного заболевания, метода хирургического вмешательства и фармакологических свойств применяемых анестетиков.

Во время операции к объёму инфузионной терапии добавляют объём жидкости, необходимый для восполнения кровопотери и введения лекарственных препаратов. Кровопотеря всегда сопровождается перераспределением жидкости и потерей объёма внеклеточной и внутриклеточной жидкости. При этом следует помнить, что основную угрозу для больного преставляет не потеря эритроцитов, а расстройства гемодинамики, поэтому главная задача инфузионной терапии - скомпенсировать ОЦК. Кровопотерю восполняют так, чтобы объём введённой жидкости был больше объёма потерянной крови. Консервированная кровь не является оптимальной трансфузионной средой для этой цели: она ацидотична, имеет низкую кислородную емкость, до 30% ее эритроцитов находятся в виде агрегатов, блокирующих капилляры легких. При возмещении кровопотери кристаллоидными растворами для поддержания адекватного объёма внутрисосудистой жидкости требуется в три раза больше кристаллоидных растворов, чем было потеряно крови.

Нужно также учитывать потери жидкости при полостных операциях, однако такие потери бывает очень трудно оценить. Ранее считалось, что после больших вмешательств на брюшной полости требуется ограничение введения жидкости для профилактики развития отёка лёгких и застойной сердечной недостаточности. Это действительно может случиться, так как в послеоперационном периоде может произойти сдвиг жидкости в сторону интерстициального пространства. Следует полагать, что в основе такого перераспределения лежит изменение проницаемости сосудов. Причиной такого изменения проницаемости может быть выброс провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкинов 6 и 8, а также фактора некроза опухолевого роста (TNFa) в результате стрессовой реакции на оперативное вмешательство. Хотя на этот счёт существует мало воспроизводимых результатов исследований, возможный источник эндотоксемии - ишемизированная или травмированная слизистая.

Несмотря на все перечисленные механизмы, в течение 25 лет сформировалась устойчивая точка зрения на то, что во время операции необходима адекватная инфузионная терапия для поддержания преднагрузки и сердечного выброса. В случаях ухудшения сократительной способности миокарда инфузионная терапия проводится в таком объёме, чтобы поддерживать минимальное коцечно-диастолическое давление (то есть ДЗЛК должно быть в пределах от 12 до 15 мм рт.ст.), что позволяет на этом фоне применять препараты для инотропной поддержки. Необходимость ограничения жидкости в послеоперационном периоде и контроль диуреза диктуется патофизиологией основного заболевания.

Таблица 3. Критерии выбора растворов для инфузионной терапии в интраоперациочпом периоде

• Проницаемость эндотелия
• Транспорт кислорода
• Факторы свертывания
• Коллоидно-онкотическое давление
• Отек тканей Баланс электролитов
• Кислотно-основное состояние
• Метаболизм глюкозы
• Мозговые нарушения

Качественные аспекты

Основные аргументы в пользу выбора того или иного раствора должны основываться на правильной интерпретации различных показателей, характеризующих данную клиническую ситуацию, и сопоставимость с ней физико-химических свойств препарата (см. приложение).

Коллоидные растворы обладают высоким онкотическим давлением, вследствие чего распределяются преимущественно во внутрисосудистом секторе и перемещают туда воду их интерстициального пространства. Чем крупнее молекула растворенного вещества, тем сильнее онкотический эффект и ниже его способность покидать сосудистое русло путем выхода в интерстиций или фильтрации в клубочках почек. В то же время ценным качеством среднемолекулярных коллоидов является их способность улучшать реологические свойства крови, что приводит к снижению постнагрузки и увеличению объема тканевого кровотока. Дезагрегантные свойства декстранов позволяют применять эти препараты для «разблокирования» капиллярного русла (однако при дозе свыше 20 мл/кг/сут реальна опасность развития коагулопатии).

Кристаллоидные растворы распределяются в приблизительной пропорции: 25% - во внутрисосудистом, 75% - в интерстициальном пространстве.

Отдельно стоят растворы глюкозы: распределение объема - 12% во внутрисосудистом секторе, 33% - в интерстиции, 55% - во внутриклеточном секторе.

Ниже мы приводим (табл. 3) действие различных растворов на ОЦП, объём интерстициальной жидкости и объём внеклеточной жидкости в расчете на 250 мл введённого раствора.

Таблица 3. Изменения объема жидкостных секторов при введении 250 мл растворов

		Л Интерстициального	Д Внутриклеточного
(мл)	объёма (мл)	объема(мл)
5%р-р глюкозы
Рипгер-лактат
5% альбумин
25% альбумин

Восполнение недостаточности транспорта кислорода и системы свёртывания требует трансфузии компонентов крови. Выбор по-прежнему остаётся за кристаллоидными растворами, если основные нарушения касаются электролитного равновесия или кислотно-основного состояния. Применение растворов глюкозы, особенно при нарушениях мозгового кровообращения и хирургических вмешательствах, в настоящее время не рекомендуется, поскольку они усугубляют ацидоз в тканях головного мозга.

Наибольшее число споров в течение последних 30 лет возникает у сторонников коллоидов и кристаллоидов как средств возмещения хирургической кровопотери. Эрнест Генри Старлинг (1866-1927) - основатель учения о влиянии коллоидных сил на транспорт жидкости через мембраны. Принципы, которые легли в основу известного уравнения Старлинга еще в 1896 году, остаются актуальными и сегодня. Баланс сил, вошедших в известное уравнение Старлинга, представляет собой наиболее удобную модель для того, чтобы не только объяснить большинство неприятностей, наблюдающихся в условиях нарушения проницаемости эндотелия сосудов, но и прогнозировать эффекты, возникающие при назначении различных инфузионных препаратов (рис.3).

Рисунок 3. Баланс сил Старлинга на уровне легочных капилляров

Известно, что примерно 90% всего коллоидно-онкотического давления плазмы (КОДп) создаётся альбумином. Причем это - основная сила, которая способна удержать жидкость внутри капилляра. Споры начались с тех пор, как появились исследования, провозгласившие, что при снижении КОДп в лёгких начинает накапливаться вода. Оппоненты этих авторов писали, что повышение проницаемости капилляров позволяет коллоидным частицам свободно проходить через мембраны, что нивелирует сдвиги коллоидно-онкотического давления. Было также показано, что коллоиды могут приносить и много неприятностей - их крупные частицы "забивают" лимфатические капилляры, тем самым притягивая воду в лёгочный интерстиций (этот аргумент в отношении коллоидов низкой и средней молекулярной массы остаётся совершенно справедливым и сегодня).

Интересны данные мета-анализа восьми рандомизированных клинических исследований сравнения иифузионной терапии с применением коллоидов или кристаллоидов. Разница в смертности у больных травматологического профиля составила) 2.3% (больше в группе, где применяли коллоидные растворы), и 7.8% (больше в группе, где применяли кристаллоиды) у больных без травм. Был сделан вывод, что у больных с заведомо повышенной проницаемостью капилляров назначение коллоидов может быть опасным, во всех остальных случаях оно эффективно. На большом количестве экспериментальных моделей и в клинических исследованиях не была получена четкая связь между коллоидно-онкотическим давлением, видом вводимого раствора и количеством внесосудистой воды в лёгких .

Таблица 4. Преимущества и недостатки коллоиднов и кристаллоидов

Препарат	Преимущества	Недостатки
Коллоиды	Меньший объем инфузий	Большая стоимость
Длительное увеличение ОЦП	Коагулопатия (декстраны > ГЭК)
Меньшие периферические отёки	Отек лёгких
Более высокая системная доставка кислорода	Снижение Са ++ (альбумин) Снижение КФ Осмотический диурез (низкомолекулярные декстраны)
Кристаллоиды	Меньшая стоимость	Временное улучшение гемодинамики
	Больший диурез	Периферические отёки
Замещение секвестрированной интерстициальной жидкости	Отек легких

Таким образом, в интраоперационном периоде программа инфузионной терапии должна строиться на рациональном сочетании двух типов растворов. Другой вопрос, какие растворы использовать при критических состояниях, сопровождающихся синдромом мультисистемной дисфункции, а значит, протекающих на фоне генерализованного повреждения эндотелия.

Коммерческие препараты коллоидов, доступные в настоящее время - это декстраны, растворы желатина, плазма, альбумин и растворы гидроксиэтилированного крахмала.

Декстран - это низкомолекулярный коллоидный раствор, применяемый для улучшения периферического кровотока и восполнения объёма циркулирующей плазмы.

Растворы декстранов являются коллоидами, которые состоят из полимеров глюкозы со средней молекулярной массой 40 000 и 70 000 Д. Первым коллоидом, использованным в клинике для возмещения ОЦК, был смешанный полисахарид, полученный из акации. Это произошло еще во время первой мировой войны. После него в клиническую практику были введены растворы желатина, декстраны и синтетические полинептиды. Однако все они давали достаточно высокую частоту анафилактоидных реакций, а также отрицательное действие на систему гемокоагуляции. К недостаткам декстранов, делающих их применение опасным у больных с мультисистемной недостаточностью и генерализованным повреждением эндотелия относятся, прежде всего, их способность провоцировать и усиливать фибринолиз, изменять активность фактора VIII. Кроме того, растворы декстранов способны провоцировать декстрановый синдром (повреждение лёгких, почек и гипокоагуляция) (рис.4.).

Растворы желатина у больных, находящихся в критическом состоянии, также должны применяться с особой осторожностью. Желатин вызывает увеличение выброса интерлейкина-1в, который стимулирует воспалительные изменения эндотелия. В условиях общей воспалительной реакции и генерализованного повреждения эндотелия эта опасность резко возрастает. Инфузия препаратов желатина приводит к снижению концентрации фибронектина, что может ещё больше увеличивать проницаемость эндотелия. Введение этих препаратов способствует увеличению выброса гистамина, с хорошо известными печальными последствиями. Высказываются мнения о том, что препараты желатина могут увеличивать время кровотечения, ухудшать формирование сгустка и агрегацию тромбоцитов, что обусловлено повышенным содержанием в растворах ионов кальция.

Особая ситуация относительно безопасности использования растворов желатина сложилась в связи с угрозой распространения возбудителя трансмиссивной спонгиоформной энцефалопатии крупного рогатого скота ("бешенство коров"), не инактивируемого обычными режимами стерилизации. В этой связи имеются сведения об опасности заражения через препараты желатина [I].

Неосложнённый геморрагический шок можно лечить и коллоидами, и кристаллоидами. В отсутствие повреждения эндотелия практически нет существенного различия в функции легких как после назначения коллоидов, так и после назначения кристаллоидов. Подобные противоречия существуют и относительно способности изотонических растворов кристаллоидов и коллоидов повышать внутричерепное давление.

Мозг, в отличие от периферических тканей, отделён от просвета сосудов гематоэнцефалическим барьером, который состоит из эндотелиальных клеток, которые эффективно предупреждают прохождение не только плазменных белков, но и низкомолекулярных ионов, например, натрия, калия и хлоридов. Натрий, который не проходит свободно через гематоэнцефалический барьер, создаёт по ходу этого барьера осмотический градиент. Снижение концентрации натрия в плазме резко снизит осмоляльность плазмы и тем самым увеличит содержание воды в мозговой ткани. И наоборот, острое увеличение концентрации натрия в крови увеличит осмоляльность плазмы и заставит воду перейти из тканей мозга в просвет сосудов. Поскольку гематоэнцефалический барьер практически непроницаем для белков, традиционно считается, что коллоидные растворы увеличивают внутричерепное давление меньше, чем кристаллоиды .

Аллергические реакции при использовании средне- и крупномолекулярных декстранов развиваются достаточно часто. Они возникают вследствие того, что в организме практически всех людей есть антитела на бактериальные полисахариды. Эти антитела взаимодействуют с введёнными декстранами и активируют систему комплемента, которая, в свою очередь, приводит к выбросу вазоактивных медиаторов.

Плазма

Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой смесь трёх главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. Концентрация альбумина в плазме в 2 раза больше концентрации глобулина и в 15 раз больше концентрации фибриногена. Онкотическое давление определяется в большей степени количеством молекул коллоидов, чем их размерами. Подтверждением этому служит тот факт, что более 75% КОД формирует альбумин. Оставшаяся часть онкотического давления плазмы определяется глобулиновой фракцией. Фибриноген играет в этом процессе незначительную роль.

Хотя вся плазма проходит тщательные скрининговые процедуры, имеется определенный риск передачи инфекции: например, гепатит С - 1 случай на 3300 переливаемых доз, гепатит В - 1 случай на 200000, и ВИЧ-инфекции -1 случай на 225 000 доз .

Трансфузионный отёк лёгких - крайне опасное осложнение, которое, к счастью, встречается нечасто (1 на 5000 трансфузий), но тем не менее может серьёзным образом омрачить процесс интенсивной терапии. И даже если осложнения трансфузии плазмы в виде альвеолярного отёка лёгких и не произойдёт, то шанс значительно ухудшить состояние системы дыхания и продлить ИВЛ очень высокий. Причиной этого осложнения является реакция лейкоагглютинации антител, поступающих с плазмой донора. СЗП содержит донорские лейкоциты . В одной дозе они могут присутствовать в количестве от 0,1 до I x 10". Чужеродные лейкоциты, так же, как и свои, у больных, находящихся в критическом состоянии, являются мощным фактором в развитии системной воспалительной реакции с последующим генерализованпым повреждением эндотелия. Индуцировать процесс может активация нейтрофилов, их адгезия на эндотелии сосудов (прежде всего это сосуды малого круга кровообращения). Все последующие события связаны с высвобождением биологически активных веществ, повреждающих клеточные мембраны и изменяющих чувствительность эндотелия сосудов к вазопрессорам и активирующих факторы свёртывания крови (рис. 5).

В связи с этим СЗП должна применяться по самым строгим показаниям. Эти показания должны ограничиваться только необходимостью восстановления факторов свёртывания .

Гидроксиэтилироваппмй крахмал - синтетическое производное амилопектина, получаемое из крахмала кукурузы или сорго. Он состоит из единиц D-глюкозы, соединённых в разветвлённую структуру. Реакция между окисью этилена и амилонектином в присутствии щелочного катализатора присоединяет гидроксиэтил к цепочкам молекул глюкозы. Эти гидроксиэтильные группы предупреждают гидролиз образовавшегося вещества амилазой, тем самым удлинняя время нахождения его в кровотоке. Степень замещённости (выраженная числом от 0 до 1) отражает количество глюкозных цепочек, занятых гидроксиэтильными молекулами. Степень замещённости можно контролировать, изменяя продолжительность реакции, а размер получающихся молекул регулируется путем кислого гидролиза исходного продукта.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала - полидисперсные, и содержат молекулы различной массы. Чем больше молекулярная масса, например 200 000-450 000, и степень замещённости (от 0,5 до 0,7), тем дольше препарат будет оставаться в просвете сосуда. Препараты со средней молекулярной массой 200 000 Д и степенью замещения 0,5 были отнесены к фармакологической группе «Pentastarch", а препараты с высокой молекулярной массой 450 000 Д и степенью замещения 0,7 -к фармакологической группе "Hetastarch".

Средневесовое значение молекулярного веса (Mw) рассчитывается из весовой доли отдельных видов молекул и их молекулярных весов.

Чем ниже молекулярный вес и чем больше в полидисперсном препарате находится низкомолекулярных фракций, тем выше коллоидно-онкотическое давление (КОД).

Таким образом, при эффективных значениях КОД эти растворы обладают высокой молекулярной массой, что и предопределяет преимущества их использования перед альбумином, плазмой и декстранами в условиях повышенной проницаемости эндотелия.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала способны "запечатывать" поры в эндотелии, появляющиеся при разных формах его повреждения.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала обычно оказывают влияние на объём внутрисосудистой жидкости в течение 24 часов. Основной путь выведения -это почечная экскреция. Полимеры ГЭК молекулярной массой менее 59 килодальтон практически сразу удаляются из крови путем клубочковой фильтрации. Почечная элиминация путем фильтрации продолжается и после гидролиза более крупных фрагментов на более мелкие.

Предполагается, что более крупные молекулы не попадают в интерстициальное пространство, а более мелкие, напротив, легко фильтруются и увеличивают онкотическое давление в интерсти-циальном пространстве. Однако работы R.L.Conheim с соавт. вызывают определенные сомнения в отношении этого утверждения . Авторы в предполагают, что в капиллярах есть как мелкие поры (с коэффициентом отражения 1), так и крупные (с коэффициентом отражения 0), и у пациентов с синдромом "капиллярной утечки" меняется не размер, а количество пор.

Онкотическое давление, создаваемое растворами ГЭК, не влияет на ток через крупные поры, а затрагивает в основном ток через мелкие поры, которых в капиллярах большинство.

Однако В.A. Zikria с соавт. и другие исследователи показали, что распределение по молекулярной массе и степень замещённости растворов ГЭК крахмала существенно влияют на "капиллярную утечку" и отёк тканей . Эти авторы предположили, что молекулы гидроксиэтилированного крахмала определённого размера и трёхмерной конфигурации физически "запечатывают" дефектные капилляры. Заманчиво, но как можно проверить, работает ли столь интригующая модель?

По-видимому, растворы ГЭК, в противоположность свежезамороженной плазме и растворам кристаллоидов, могут уменьшать "капиллярную утечку" и отёк тканей. В условиях ишемически-реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения лёгких и внутренних органов, а также выброс ксантиноксидазы . Более того, в этих исследованиях у животных, которым вводили растворы гидроксиэтилировапного крахмала, рН слизистой желудка был значительно выше, чем у тех, которым вводили раствор Рингер-лактат.

Функция печени и рН слизистой у больных сепсисом существенно улучшаются после использования гидроксиэтилированного крахмала, тогда как при инфузии альбумина эти функции не изменяются .

При гиповолемическом шоке инфузионная терапия с применением растворов ГЭК снижает частоту развития отёка лёгких по сравнению с применением альбумина и физнoлoгичecкoгo раствора хлорида натрия .

Инфузионная терапия, в состав которой включают растворы ГЭК, приводит к снижению уровня циркулирующих молекул адгезии у пациентов с тяжелой травмой или сепсисом. Снижение уровня циркулирующих молекул адгезии может указывать на уменьшение повреждения или активации эндотелия .

В эксперименте in vitro R.E.Collis с соавт. показали, что растворы ГЭК, в отличие от альбумина, ингибируют выброс фактора Виллебранда из эндотелиальных клеток . Это позволяет предположить, что ГЭК способен ингибировать экспрессию Р-селектина и активацию клеток эндотелия. Поскольку взаимодействия лейкоцитов и эндотелия определяют трансэндотелиальный выход и тканевую инфильтрацию лейкоцитами, влияние на этот патогенетический механизм может уменьшить выраженность повреждения тканей при многих критических состояниях.

Из всех этих экспериментальных и клинических наблюдений следует вывод, что молекулы гидроксиэтилированного крахмала связываются с поверхностными рецепторами и влияют па скорость синтеза молекул адгезии. По-видимому, уменьшение скорости синтеза молекул адгезии может происходить и вследствие инактивации гидроксиэтилированным крахмалом свободных радикалов и, возможно, снижения выброса цитокинов. Ни один из этих эффектов не обнаруживается при изучении действия растворов декстранов и альбумина.

Что еще можно сказать про растворы гидроксиэтилированного крахмала? У них есть еще одно терапевтическое действие: они снижают концентрацию циркулирующего фактора VIII и фактора Виллебранда. Это, по-видимому, в большей степени относится к Рефортану, и может играть важную роль у больных с исходно низкими концентрациями факторов свертывания, или у пациентов, которым проводятся такие хирургические вмешательства, где надёжный гемостаз абсолютно необходим.

Действие ГЭК на процессы свёртывания крови в микроциркуляторном русле может оказаться выигрышным у больных сепсисом. Нельзя не упомянуть о применении гидроксиэтилированного крахмала у доноров почек (с установленным диагнозом смерти мозга), и последующего влияния препарата на функцию почек у реципиентов. Некоторые авторы, изучавшие данную проблему, отмечали ухудшение функции почек после применения препарата . ГЭК может вызывать повреждение, подобное осмотическому нефрозу, в проксимальных и дистальных канальцах донорской почки. Такие же повреждения канальцев наблюдаются и при использовании других коллоидов, инфузия которых проводится при различных критических состояниях . Значимость такого повреждения для тех доноров, у которых берут одну почку (то есть здоровых людей с нормальной функцией мозга), пока остается неясной. Однако нам кажется, что в возникновении такого повреждения гораздо большую роль играет состояние гемодинамики, а не назначение коллоидных растворов.

Доза растворов гидроксиэтилированного крахмала не должна превышать 20 мл/кг из-за возможного нарушения функции тромбоцитов и ретикулоэндотслиалыюй системы.

Заключение

Интраоперационпая инфузионная терапия - серьёзный инструмент для уменьшения летальности и частоты осложнений. Поддержание адекватной гемодинамики в интраоперационном периоде, особенно преднагрузки и сердечного выброса, абсолютно необходимо для профилактики тяжёлых сердечно-сосудистых осложнений как во время вводного, так и во время основного наркоза. Знание фармакологии анестетиков, правильное положение больного на операционном столе, соблюдение температурного режима, респираторная поддержка, выбор методики оперативного вмешательства, область и продолжительность операции, степень кровопотери и травматизация тканей - вот факторы, которые следует учитывать при определении объёма инфузии.

Поддержание адекватного объёма внутрисосудистой жидкости и преднагрузки важно для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качественные характеристики вводимой жидкости: способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свёртывание крови, баланс электролитов и кислотно-основное состояние. В отечественной литературе появились авторитетные и обстоятельные исследования, которые также доказывают прямой и опосредованный экономический эффект при использовании растворов гидроксиэтилированного крахмала .

При критических состояниях, которые сопровождаются генерализованным повреждением эндотелия и снижением онкотического давления плазмы, препаратами выбора в программе инфузионной терапии являются растворы гидроксиэтилированного крахмала различной концентрации и молекулярной массы (Рефортан, Стабизол и другие).

Название	характеристика	показания	противопоказания
полиглюкин доза 1,5-2 г/кг/сут	Объемозамещающее действие максимум действия 5-7ч выводится почками (в 1-е сутки 50%)	острая гиповолемия (проф-ка и лечение), гиповолемический шок	осторожно - при НК, ОИМ, ГБ
	гиперосмотический р-р 1)«экспандерное» д-е (1г связывает 20-25 мл жидкости) 2) реологическое д-е максимум действия 90 мин выводится почками, в основном в 1-е сутки	гиповолемия нарушения микроциркуляции (тромбоэмболии, шоковое легкое, интоксикации)	геморрагические диатезы, анурия НК/осложнение: «декстрановая» почка/
желатиноль до 2 л/сут	р-р белка; менее эффективный плазмозаменитель (кратковременно восстанавливает объем плазмы) длительность действия 4-5 ч быстро выводится почками	острая гиповолемия интоксикации	острые заболевания почек жировая эмболия
альбумин 20% -не более 100 мл скорость инфузии 40-60 капель/мин	поддерживает коллоидно-осмотическое давление	гиповолемия, дегидратация снижение объема плазмы гипопротеинемия длительные нагноительные заболевания	тромбозы выраженная гипертензия продолжающееся внутреннее кровотечение
250-1000 мл	осмотически активная смесь белков увеличивает ОЦК, МОС снижает ОПС (улучшает реологию крови) 290 мОсм/л	гиповолемия дезинтоксикация гемостаз	сенсибилизация гиперкоагуляция
кровь		о. кровопотеря
лактасол 4-8 мг/кг/ч, до 2-4 л/сут	изотонический р-р, близкий к плазме рН=6,5; Nа-136, К-4, Са-1,5, Mg-1, Cl-115 лактат-30; 287 мосм/л	гиповолемия потери жидкости метаболический ацидоз
р-р Рингера	изотонический, много хлора, мало калия и воды рН 5,5-7,0; Na-138, К-1,3, Са-0,7 Cl-140 НСО3-1,2; 281 мосм/л	изо/гипотоническая дегидратация дефицит натрия, хлора гипохлоремический алкалоз	избыток хлора, натрия изо/гипертоническая гипергидратация метаболический ацидоз
р-р Рингера-Локка	изотонический, избыток хлора, есть глюкоза, мало калия, свободной воды рН=6,0-7,0; Na-156, К-2,7, Са-1,8 Cl-160 НСО3-2,4, глюкоза 5,5; 329 мосм/л	дегидратация с дефицитом электролитов гипохлоремия+алкалоз	изо/гипертоническая гипергидратация метаболический ацидоз
5% р-р глюкозы	изотонический 1 л ® 200 ккал рН 3,0-5,5; 278 мосм/л	гипертоническая дегидратация дефицит свободной воды	гипотонические дисгидрии гипергликемия отравление метанолом
10% р-р глюкозы	гипертонический, много воды 1 л ® 400 ккал рН=3,5-5,5; 555 мосм/л	гипертоническая дегидратация дефицит воды	те же
изотонический р-р NaCl (без учета электролитов вызывает гиперхлоремию, метаболический ацидоз)	изотонический, мало воды, много хлора рН 5,5-7,0; натрий 154, хлор 154 308 мосм/л	гипохлоремия + метаболический алкалоз гипонатриемия олигурия	метаболический ацидоз избыток натрия, хлора усиливается гипокалиемия
хлосоль	изотонический, много калия рН 6-7; натрий 124, калий 23, хлор 105, ацетат 42; 294 мосм/л	потери электролитов гиповолемия метаболический ацидоз (ацетат)	гипер/изо-гипергидратация гиперкалиемия анурия, олигурия метаболический алкалоз
дисоль	хлорид натрия + ацетат натрия (концентрация хлора эквивалентна плазме) рН 6-7; натрий 126, хлор 103, ацетат 23 252 мосм/л	гиповолемический шок	метаболический алкалоз
трисоль	изотонический (NaCl+KCl+NaHCO3) рН 6-7; натрий 133, калий 13, хлор 99, гидрокарбонат 47; 292 мосм/л	дегидратация метаболический ацидоз	гиперкалиемия гипер/изотоническая гипергидратация метаболический алкалоз
ацесоль	щелочной рН 6-7; натрий 109, калий 13, хлор 99, ацетат 23; 244 мосм/л	гипо/изотоническая дегидратация гиповолемия, шок метаболический ацидоз	гипертонические дисгидрии гиперкалиемия метаболический алкалоз
маннитол	гиперосмолярные (10%, 20%) р-ры 20% р-р - 1372 мосм/л	профилактика ОПН лечение анурии после шока, отек мозга, токсический отек легких	о. сердечная недостаточность гиперволемия осторожно - при анурии
растворы ГЭК доза до 1 л в сутки (до 20 мл/кг/24)	высокомолекулярные: М = 200000 - 450000 коллоидно-осмотическое давление 18 - 28 торр натрий 154, хлор 154 ммоль/л осмолярность 308 мосм/л	гиповолемия все виды шока гемодилюция	гиперчувствительность гиперволемия тяжелая сердечная недостаточность олигурия, анурия возраст менее 10 лет

Литература

1. Гольдина О.А, Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилнрованного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов // Вестник службы крови. - 1998.-№3. - С. 41-45.
2. Зильбер А.П., Шифман Е.М. Акушерство глазами анестезиолога. "Эподы критической медицины", г.З. -Петрозаводск: Издательство ПетрГУ. -1997. - С. 67-68.

Молчанов И.В., Михсльсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии // Вестник службы крови России. - 1999. -№3. - С. 43-50.

3. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова A.M., Баранов И.И., ГольдинаО.А., Горбачевский Ю.В. Базовая инфузионно-трансфузионная терапия. Фармако-экономические аспекты // Вестник интенсивной терапии. - 2000. -№1.-С. 3-13.
4. Шифман Е.М. Клиническая фармакология и современные принципы интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения //Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Петрозаводск: Издательство ПетрГУ. - 1994. - С. 51-63.
5. Шифман Е.М. Современные принципы и методы инфузионной терапии критических состояний в акушерстве // Актуальные проблемы медицины критических состояний. -Петрозаводск. -1997.- С. 30 - 54.
6. Axon R.N., Baird M.S., Lang J.D., el"al. PentaLyte decreases lung injury after aortic occlusion-reperfusion. // Am. J. Respir. Crit.Care.Med.-1998.-V. 157.-P. 1982-1990.
7. Boldt J., Heesen M., Padberg W., et al. The influence of volume therapy and pentoxifylline infusion on circulating adhesion molecules in trauma patients // Anaesthesia. - 1996. - V. 5 I. - P. 529-535.

Boldt J., Mueller M., Menges Т., et al. Influence of different volume therapy regimens on regulators of the circulation in the critically ill // Br. J. Anaesth. - 1996. - V. 77. - P. 480-487.

Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Effect of hydroxyethylstarch in brain-dead kidney donors on renal function in kidney-transplant recipients // Lancet. - 1996. - V. 348. - P. 1620-1622.

Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. The effect of hydroxyethylstarch and other plasma volume substitutes on endot-helial cell activation; An in vitro study // Intensive Care Med. -1994.-V.20.-P. 37-41.

Conhaim R.L., Harms B.A. A simplified two-pore filtration model explains the effects of hypoproteinemia on lung and soft tissue lymph flux in awake sheep // Microvasc. Res. - 1992. - V. 44. -P. 14-26.

8. Dodd R.Y. The risk oftranfusion-transmitted infection // N.Engl.J. Med. - 1992. - V. 327. -P. 419-421.

Ferraboli R., Malheiro P.S., Abdulkader R.C., et al. Anuric acute renal failure caused by dextran 40 administration // Ren. Fail.-1997.-V. 19.-P. 303-306.

Fink M.P., Kaups K.L., Wang H., et al. Maintenance of superior mesenteric arterial perfusion prevents increased intestinal mucosal permeability in endotoxic pigs // Surgery. - 1991. - V. 110. -P. 154-161.

Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., etal. Hextend (hetastarch solution) decreases multiple organ injury and xanthine oxidase release after hepatoenteric ischemia-reperfusion in rabbits // Crit. Care Med.- 1997.-V.25.-P. 1565-1574.

Qureshi A.I., Suarez J.I. Use ofhypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension // Crit. Care Med. - 2000.- V. 28. - P. 3301-3314.

9. Rackow E.C., Falk J.L., Fein A., et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline infusions in patients with hy-povolemic and septic shock // Crit Care Med. - 1983.- V. 11. - P. 839-848.
10. Rosenthal M.H. Intraoperative Fluid Management-What and How Much? //Chest. -1999.-V.115. -P. 106-112.
11. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta-analysis of mortality// Surgery.- 1989.-V. 105. - P. 65-71.
12. ZikriaB.A., King T.C., Stanford J. A biophysical approach to capillary permeability // Surgery. - 1989. - V. 105. - P. 625-631.

Please enable JavaScript to view the