Современные офтальмологические лазеры. Лазеры в офтальмохирургии: теоретические и практические основы Аргоновый и криптоновый лазеры применяются также при глаукоме, увеличивая дренаж, позволяя снять замутненность зрения, вызванную скоплением жидкости внут

17-03-2015, 11:28

Описание

Несомненно, что наибольшие успехи лазерной медицины как в исследовательской, так и в практической областях имеют место в клинической офтальмологии. Первые медико-биологические исследования действия лазерного излучения и успешное использование его в лечебных целях осуществили именно офтальмологи. Это было выполнено в начале 60-х годов на пионере оптических квантовых генераторов- твердотельном лазере на рубине. С тех пор и до настоящего времени практически все вновь создаваемые лазеры являются предметом пристального научного интереса офтальмологов - исследователей и клиницистов.

Открыто и изучено множество биологических эффектов действия лазерного излучения на структуры глаза и на их базе разработаны лечебные методы. В клинической офтальмологии нашли практическое применение лазеры от короткого ультрафиолета (УФ) до дальней инфракрасной (ИК) области спектра практически во всем освоенном временном интервале - от фемтосекундных импульсов до непрерывного излучения. В таких странах, как США, Франция, Англия, Россия, Италия, Япония, занимающих передовые позиции в лазерной офтальмологии, удельный вес лазерных хирургических операций, выполняемых как самостоятельно, так и в сочетании с другими методами лечения чрезвычайно высок и достигает 90-95 % при некоторых видах патологии.

В первоначальный период развития лазерной техники она преимущественно использовалась для фиксации внутриглазных оболочек, однако результатом бурного развития лазерных технологий в последующие десятилетия стало внедрение лазерных методов лечения практически во все разделы офтальмологии и ее выделение в качестве самостоятельного направления офтальмологической науки и практики. Как было показано в ряде работ, определенные задачи оказалось возможным решать с помощь лазеров и при последствиях бытовых и боевых повреждений органа зрения. Целью настоящей главы является ознакомление читателя с возможностями современных лазерных технологий в лечении таких состояний.

ТИПЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ЛАЗЕРОВ И СВОЙСТВА ИХ ИЗЛУЧЕНИЙ

Действие любого лазера основано на способности некоторых веществ генерировать электромагнитные излучения с особыми свойствами под влиянием внешнего источника энергии (источника накачки). Эти вещества, которые называют активными средами, могут быть кристаллами, например, рубина, алюмоиттриевого граната, активированного неодимом, гольмием, иттербий-эрбием; газами, такими как аргон, смесь гелия и неона, криптон, пары меди. Активными средами могут быть также полупроводники и растворы красителей. Как правило, активная среда определяет и название лазера (аргоновый, рубиновый и т. д). Именно активная среда определяет длину волны и другие параметры излучения лазера. Накачка активной среды чаще всего осуществляется мощным световым источником или электричеством. Под влиянием энергии накачки электроны активной среды возбуждаются, меняют свой энергетический уровень и испускают при этом излучение со свойственными только данной среде характеристиками. Принципиальная схема лазера представлена на рис. 130.

Активная среда, в данном случае кристалл, помещена соосно внутри оптического резонатора, образованного из двух зеркал. Зеркала, одно из которых является полупрозрачным для излучения генерируемой длины волны, расположены строго под углом 90° к оси резонатора. В процессе оптической накачки испускаемое возбужденными атомами стимулированное излучение, совпадающее с направлением оси оптического резонатора, усиливается за счет многократного переотражения от зеркал резонатора при прохождении через активную среду и в конечном итоге выводится со стороны полупрозрачного зеркала. Полученное излучение с помощью оптических элементов или волоконных гибких световодов передается на офтальмологический прибор (щелевая лампа, налобный бинокулярный офтальмоскоп) либо на эндо- или транссклеральные инструменты, через которые оно доставляется к объекту воздействия- тканям глаза.

Лазерное излучение обладает уникальными свойствами по сравнению с излучением обычных полихроматических источников света. Это излучение высококогерентно во времени (монохроматичность) и в пространстве (малая расходимость). Такое излучение можно сфокусировать с помощью оптической системы в объем, размер которого в осевом и ортогональном направлениях в пределе может достигать значений длины волны. Это принципиально недостижимо при использовании обычных оптических источников света из-за их значительных угловых размеров, а также хроматических аберраций, возникающих вследствие разности преломления лучей различных волн, не позволяющих собрать их в одну точку.

В сочетании с такими важными свойствами лазерного луча, как высокие энергетические параметры (мощность, энергия в импульсе) и короткие экспозиции, возможно получать в фокусе оптической системы невиданные для обычных оптических источников света плотности и мощности, достаточные для того, чтобы расплавить или разрушить любой известный на земле материал.

Лазерное излучение имеет свойство сохранять форму волнового фронта колебаний и менять фазу волны с определенной регулярностью в пространстве в точке наблюдения. При взаимодействии излучения с биологическими структурами пространственная когерентность утрачивается вследствие имеющего место процесса рассеяния на клеточных структурных компонентах (мембраны, органеллы, пигментные включения). То есть пространственная когерентность не относится к важным свойствам с точки зрения интересов применения лазеров в лечебных целях. Однако она является определяющей при обосновании большинства медицинских диагностических методов, а также для голографии и некоторых других немедицинских применений.

В настоящее время лазеры перекрывают практически всю гамму оптического диапазона длин волн от ближнего ультрафиолета до дальней инфракрасной области и по этому признаку разделяются на ультрафиолетовые, инфракрасные и работающие в видимом диапазоне (рис. 131).

Важное для медицинской практики свойство лазеров - их способность генерировать излучение в различных временных режимах. Так, большинство твердотельных лазеров излучают свет короткими импульсами длительностью порядка одной или нескольких миллисекунд. К таким лазерам из приведенных на рис. 131 относятся рубиновый, неодимовый и иттербий-эрбиевый, которые называют импульсными. С помощью специальных устройств - фототропных затворов - эти излучаемые в режиме свободной генерации импульсы можно укоротить до нескольких нано- и даже пикосекунд. Эти режимы называют, соответственно, режимами модулированной добротности и синхронизации мод. Первый лазер медицинского назначения «Ятаган», работавший в режиме модулированной добротности, или моноимпульсном режиме, был предложен М. М. Красновым и соавт. в 1974 г. для лечения глаукомы. Во всех импульсных лазерах интенсивность воздействия на ткани можно регулировать только изменением энергии в импульсе.

Большинство газовых лазеров излучают свет непрерывно в течение всего времени накачки и называются, соответственно, лазерами непрерывного излучения. Среди применяемых в офтальмологии к ним относятся аргоновый, криптоновый, лазер на углекислом газе и гелий-неоновый. Для получения импульса нужной длительности эти лазеры снабжаются специальными затворами. Достоинством их является возможность регулировать интенсивность воздействия на ткани с помощью изменения как мощности, так и длительности воздействия.

Наконец, по мощности и, следовательно, по степени опасности излучения для человека лазеры делятся на 4 класса. К лазерам 1-го класса относятся те, излучение которых не представляет опасности для глаз и кожи. К лазерам 2-го класса относятся лазеры, излучение которых может вызвать повреждение глаз прямым или зеркально отраженным излучением. Излучение лазеров 3-го класса опасно для глаз и при диффузном отражении на расстоянии 10 см от отражающей поверхности. К лазерам 4-го класса относятся мощные лазеры, диффузно отраженное излучение которых опасно даже для кожи на том же расстоянии от отражающей поверхности. Большинство используемых в офтальмологии лазеров относятся к 1-му и 2-му классам мощности.

Энергетическая эффективность импульсного лазерного излучения выражается энергией в импульсе и измеряется в джоулях (Дж) или его тысячных долях- миллиджоулях (мДж). Для решения большинства офтальмологических проблем достаточна энергия в импульсе длительностью 10 не порядка 1-8 мДж. Мощность лазеров непрерывного из-
лучения измеряется в ваттах (Вт) или милливаттах (мВт). В офтальмологии чаще всего используются лазерь мощностью до 3 Вт, в общей хирургии- до сотни ватт.

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ПАРАМЕТРОВ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕБНЫХ ЦЕЛЕЙ

Эффект лазерного воздействия на ткани глаза зависит от трех основных параметров лазерного излучения: длины волны, энергетических характеристик (мощности, энергии в импульсе) и режима генерации (непрерывный, импульсный). Рассмотрим значения каждого из них в перечисленной последовательности.

Выбор длины волны излучения для воздействия на структуры глазного яблока зависит от их абсорбционных характеристик для каждой из длин волн. Спектр поглощения данной ткани определяется типом основных поглощающих центров, или хромофоров, а также содержащейся в ткани водой. Так, роговица абсорбирует (поглощает) излучение ультрафиолетовой части спектра за счет аминокислот, белков и нуклеиновых кислот, которые играют роль хромофора в этом случае (рис 132), а также ИК-излучение с 1,5 мкм и более, но роль хромофора в этом случае, с ростом длины волны, начинает играть преимущественно содержащаяся в ее ткани вода. Другими словами, роговица является непрозрачной для УФ- и ИК-излучения указанного диапазона, и такие излучения могут быть использованы для воздействия на нее в целях повреждения или лечения. В то же время роговица не содержит хромофоров для видимой в ближней ИК-части спектра, и излучения этих длин волн свободно пропускаются ею, достигая глубжележащих структур.

Оболочки и структурные элементы глазного дна также по-разному поглощают излучения видимого и ближнего ИК-диапазона длин волн, пропускаемого роговицей. Меланиновые гранулы пигментного эпителия и сосудистой оболочки являются лучшим хромофором для этого диапазона длин волн, они поглощают 70 % лучей сине-зеленого цвета, более 50 %- красного и около 15 %- ближнего инфракрасного. Вследствие этого данные излучения могут быть эффективно использованы для воздействия на глазное дно. При этом следует также принимать во внимание, что все гемоглобинсодержащие структуры на глазном дне (сосуды, кровоизлияния) прекрасно поглощают сине-зеленое или чисто зеленое излучение, например, аргонового лазера или N1:VАО-лазеров с удвоением частоты, но слабо поглощают красные лучи, например, криптонового и диодного лазеров, которые вследствие этого неэффективны для прямой коагуляции сосудов.

Необходимо учитывать также особенности абсорбции излучений разных длин волн сетчаткой. Последняя поглощает более 10 % коротковолнового сине-зеленого излучения, что может привести к ее неоправданно массивному повреждению при необходимости коагулировать субретинальные структуры. Опасность повреждения нервных волокон сетчатки еще более возрастает при применении этих длин волн в макулярной области, желтый пигмент которой их интенсивно поглощает. В связи с этим для работы в этой области сетчатки оптимальны лазеры, излучающие в более длинноволновой части спектра, в частности диодный лазер (0,81 мкм). Таким образом, роль длины волны излучения лазеров в конечном результате его воздействия на ткань реализуется в строгой зависимости от спектральных характеристик самой ткани и может быть представлена в виде схемы (рис. 133).

Ориентируясь на данную схему, следует иметь в виду, что роговица по-разному поглощает излучение и в пределах УФ-диапазона. Чем больше длина волны, тем большая часть излучения проникает и в более глубоколежащие образования, в частности во влагу передней камеры и стекловидное тело, а самая длинная часть может достигать и сетчатки, в особенности при афакии.

Такая же закономерность характерна и для излучения ИК-диапазона. Так, излучение полупроводникового лазера длиной волны 0,81 мкм на 97 % проходит через оптические среды и достигает глазного дна, т. е. в таком же проценте, как и видимое красное, и лишь 3 % его поглощают оптические среды. Но при увеличении длины волны до 1 мкм (неодимовый лазер) оптические среды поглощают уже 67 % излучения, и лишь 33 % достигает глазного дна. Отсюда следует, что при использовании данного лазера для коагуляции образований на глазном дне большими дозами излучения неизбежно тепловое повреждение ткани роговицы и хрусталика.

В не меньшей степени эффект лазерного воздействия определяется энергетическими параметрами излучения. Излучение малой плотности мощности порядка 0,1 мВт/см2 не вызывает повреждений биологических тканей, но оказывает биостимулирующий эффект, наличие которого установлено на многих биологических объектах. Точный механизм стимулирующего действия лазерного излучения не ясен до настоящего времени, но предполагается, что в основе его лежит взаимодействие света с фотосенсибилизаторами - веществами, молекулы которых поглощают свет и передают энергию другим молекулам, лишенным этой способности. Ускорение регенераторного процесса под влиянием лазерного воздействия в целом складывается из уменьшения длительности фаз воспаления и интенсификации восстановительных механизмов.

Происходит изменение временных параметров процессов, составляющих эти фазы: сосудистой и макрофагальной реакций, формирования грануляционной ткани, созревания соединительной ткани, восстановления органоспецифичности (полнота дифференцировки специализированных структур). На уменьшение длительности фаз воспалительного процесса указывают многие исследователи, и, что особенно важно, при этом отмечено подавление экссудативной и инфильтративной реакций. Воздействие лазерным излучением на поврежденную ткань приводит к уменьшению интерстициального и внутриклеточного отеков, что связывают с усилением кровотока в тканях, активизацией транспорта веществ через сосудистую стенку, а также с интенсивным формированием сосудов, особенно капилляров. Уменьшение отека и тканевого напряжения в пораженной ткани (очаге поражения), естественно, сопровождается ослаблением болевого синдрома.

Способность лазерного излучения активизировать процессы метаболизма клеток и тканей в наибольшей степени проявляется в условиях патологии. Ускорение дифференцировки клеток и восстановления их функциональной активности лежит в основе лазерной стимуляции собственно регенеративного процесса. Таким образом, лазерное воздействие приводит к своего рода сбалансированности функций отдельных взаимосвязанных и взаимозависимых групп клеточных элементов. Одним из эффектов воздействия лазерного излучения на регенерирующую ткань является повышение митотической активности клеток, при этом происходит изменение временной характеристики митотического цикла- укорачиваются его фазы. Отмечается также снижение количества хромосомных нарушений при делении клеток. Большое значение в чувствительности биологических объектов к лазерному воздействию имеет спектральная характеристика самого субстрата- соответствие максимума поглощения длин волн излучения. В связи с этим лазерную терапию следует проводить с учетом оптических свойств тканей, повышая восприимчивость к лазерному облучению путем нанесения специальных веществ на область непосредственного воздействия.

Излучение мощностью порядка 0,1-1,0 Вт, в зависимости от диаметра и времени воздействия, поглощаясь в ткани, вызывает ее тепловое повреждение, которое проявляется при достижении температуры 45 °С и выше денатурацией и коагуляцией белков. Исходом такого воздействия является слипчивое воспаление, уплотнение ткани за счет образования рубца и ее частичное рассасывание. При дальнейшем увеличении мощности излучения и повышении температуры нагрева выше 100 °С происходит быстрое объемное расширение ткани за счет кипения тканевой жидкости с образованием газовых пузырей, которые, расширяясь, приводят к механическому разрыву ткани. Этот процесс сопровождается возникновением ультразвуковых колебаний, которые быстро затухают по мере удаления от эпицентра воздействия, но могут приводить к дистантному повреждению тканей, особенно внутри полого органа, к каким относится глазное яблоко.

Дальнейшее увеличение мощности излучения до величин, способных нагреть ткань до температуры 200-300 С, приводит к ее обугливанию, выгоранию и даже к испарению твердых составляющих ткани. Этот эффект обычно обозначают термином «фотоабляция» и используют в офтальмологии достаточно широко, в частности для выжигания небольших, хорошо пигментированных опухолей век и слезного мясца, а также в рефракционной хирургии. Первоначально этот термин использовали для определения испарения с помощью УФ-лазеров, но в широком смысле он характеризует аналогичный эффект немедленного удаления ткани и другими, в частности ИК-лазерами.

Эффект воздействия лазерного излучения на ткань определяется не только длиной волны и мощностью излучения, но и временем, в течение которого при других равных условиях это излучение воздействует на нее, или, другими словами, режимом работы лазера- импульсным, моноимпульсным или непрерывного излучения. Импульсные лазеры, как указывалось выше, генерируют излучение малой фиксированной длительности, поэтому степень нагрева ткани можно регулировать только за счет одного параметра - энергии в импульсе. Но увеличение поглощенной энергии в ткани за столь короткое время сверх определенной величины вследствие, например, естественных колебаний ее в импульсе или более выраженной пигментации в данной точке ткани из-за малой «терапевтической широты» импульсных излучений чревато образованием пара и акустической волны с неизбежным разрывом ткани. Эта особенность импульсных лазеров свободной генерации стала главной причиной практически полного отказа от их использования для целей коагуляции тканей глазного дна.

За еще более короткое время воздействия энергией лазеров (1-10 мДж), работающих в режимах модулированной добротности или синхронизации мод резонатора, при острой фокусировке с углом сходимости 16-18° в фокусе оптической системы (диаметр пятна 10-30 мкм) достигается плотность мощности более 1010 Вт/см. При этом напряженность электрической составляющей излучения превышает 101(1 Вт/см. Это вызывает микролокальный электрический пробой с образованием плазмы. В эпицентре пробоя возникает вторичная мощная, быстро затухающая во времени и пространстве локальная гидродинамическая волна, и избыточное давление достигает значения 103-104, действие которого значительно превышает силу межмолекулярных связей в биоструктурах. Это и является причиной имеющих место локальных, соответствующих размеру диаметра фокального пятна, микрофотодеструкций в глазных тканях в результате действия ультракоротких лазерных импульсов.

Такие лазеры широко используются в офтальмологии для разрушения помутневшей задней капсулы хрусталика, витреоретинальных шварт, иридотомии и других подобных целей.

СОВРЕМЕННЫЕ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ЛАЗЕРЫ

Среди лазеров, позволяющих коагулировать ткани, в настоящее время по-прежнему наиболее популярными и часто используемыми остаются аргоновые офтальмокоагуляторы (488 и 514 нм), впервые созданные в США в начале 70-х годов. В нашей стране первый такой лазер запатентован и создан в 1982 г. и под названием «Лиман-2» выпускался вплоть до последнего времени на Загорском оптико-механическом заводе. Этот лазер (рис. 134) сыграл большую роль в распространении лазерных методов лечения в России и, хотя морально устарел, еще используется в ряде лечебных учреждений.

За рубежом эти лазеры выпускаются многими фирмами, из которых в России наиболее известны «Carl Zeiss» (Германия) со своей моделью «Visulas Argon» и «Coherent» (США), создавшая универсальную передвижную установку в виде чемодана «Ultima 2000 SE Argon Laser System», которая может быть использована как транспупиллярно, так и эндовитреально в операционном блоке. В последнее время на российский рынок активно выходят японские фирмы, например «Nсlек» со своей моделью аргонового лазера. Серьезным конкурентом аргоновому лазеру становятся в последнее время лазеры с удвоением частоты, позволяющие получать чисто зеленое излучение без синей составляющей (532 нм), что существенно расширяет возможности их использования в макулярной зоне. Наиболее известной из них является модель «ОрМИаШБ 532» фирмы «Асоп» (США). Этот лазер является твердотельным и, соответственно, более портативным и лишенным некоторых недостатков газовых лазеров, он имеет такую же мощность (3 Вт), может использоваться в режиме эндолазера, а также дает возможность получать излучение с длиной волны 1,06 мкм. Накопленный нами опыт применения такого лазера показал его несомненные достоинства.

С конца 80-х годов все более прочные позиции в офтальмологии завоевывают диодные (полупроводниковые) офтальмокоагуляторы (0,81 мкм). Первый российский диодный коагулятор создан нами в 1989 г. и в настоящее время изготавливается в Санкт-Петербурге фирмой «Милон». Этот прибор марки МЛ-200 отличается компактностью и малой массой (4 кг), что позволило полностью изменить идеологию компоновки офтальмокоагуляторов. В нем не офтальмологический прибор, в данном случае щелевая лампа, является дополнением к лазеру, а наоборот, лазер органично вписан в офтальмологический прибор, не увеличивая его габариты (рис. 135). Лазер имеет также блок для эндокоагуляции. Портативность и малая масса прибора важны для военно-полевой офтальмологии, особенно с учетом того, что по мощности (4 Вт) последняя модель лазера даже превосходит аргоновый.

Достоинствами прибора являются также бесшумность работы, высокая надежность из-за отсутствия газовых трубок, ламп накачки и долговечности кристалла полупроводника, на порядок большая по сравнению с газовыми лазерами экономичность. Опыт клинического использования лазера показал, что коагуляция его излучением легче переносится больными, так как оно, будучи невидимым для больного, не обладает слепящим действием, свойственным зеленой части спектра, к которой максимально чувствителен глаз человека. С помощью диодного лазера можно решать практически те же задачи, что и с помощью аргонового, кроме прямой коагуляции сосудов, так как его излучение хуже, чем сине-зеленое, поглощается гемоглобином крови. В то же время он незаменим при лечении различных видов патологии макулярной области сетчатки, так как липофусцин не поглощает его излучение. Диодный офтальмоэндолазер с набором волоконно- оптического инструмента (рис. 136) для транссклеральной и эндофотокоагуляции сетчатки и цилиарного тела марки AJI-6000 в Санкт-Петербурге выпускают совместно фирмы «Медлаз» и «Алком медика». Диодные лазеры выпускаются также зарубежными фирмами «Iris» (США), «Carl Zeiss» (Германия), «Nidek» (Япония), но стоимость этих приборов в 5-7 раз выше.

В среднем и дальнем ИК-В- и ИК-С-диапазонах в России усилиями сотрудников кафедры офтальмологии ВМедА и Государственного оптического института созданы опытные образцы лазеров «Ладога-Неодим» (1,06/1,32 мкм), «Ладога-Эрбий» (1,54 мкм) (рис. 137) и гольмиевого лазера (2,09 мкм), результаты клинических исследований которых обобщены в работах А. Ф. Гацу и соавт., Э. В. Бойко и соавт. В США фирма «Sunrise Technologies» создала Ho.YAG-лазер (2,1 мкм) для термокератопластики и склеро- стомии «Corneal Shaping System» с энергией в импульсе до 300 мДж, но прибор разрешен только в исследовательских целях. В Германии фирма «Aesculap - M?dit?e Gmbh» выпустила на рынок на базе Er:YAG-лазера «VCL-29» две установки- одну для склеростомии, капсулорексиса и факофрагментации и другую- для фотоабляции кожных тканей, которые пока используются в основном для научной работы.

Первый отечественный моноимпульсный рубиновый лазерный фо-тодеструктор «Ятаган» разработки МЭП и производства Ульяновского электролампового завода в настоящее время выпускается в модифицированном варианте «Ятаган-4», выполненном на базе Nd:YAG. На Сергиево-Посадском оптико-механическом заводе выпускается лазерный Nd:YA «Капсула» разработки КБТМ и ГОИ. Фирмы многих развитых стран предлагают большой выбор современных Nd; Y AG-лазеров, используемых в основном для капсуло- и иридотомии.

Это Visulas -YAG фирмы «Carl Zeiss» (рис. 138) в трех модификациях, MQL-12 фирмы «Aesculap» из Германии, Nanolas-15, фирмы «Biophysic medical» из Франции, YAG-3000LE фирмы «Alcon», 7970 Nd: YAG Laser фирмы «Coherent» из США, Iscra-Laser из Словакии и многие другие. Все они имеют длину волны излучения 1,06 мкм, длительность импульса порядка 3~5 не и энергию в импульсе порядка 10 мДж.
Ультрафизиологические (эксимерные) лазеры на флюориде аргона для кэратектомии представляют собой сложные, громоздкие и дорогие компьютеризированные приборы, генерирующие излучение с длиной волны 0,193 мкм с энергией в импульсе около 200 мДж и с частотой повторения импульсов от 1 до 30 Гц. В России первая рефракционная эксимер-лазерная установка создана в МНТК «Микрохирургия глаза» еще в 1988 г. на базе лазера EVG-201 немецкой фирмы «Lambda-Physik».

Она снабжена отечественной оригинальной формирующей системой на основе абсорбционной газовой ячейки, которая позволяет обеспечить плавное изменение рефракции роговицы в любой ее точке. Такие установки работают в Москве и Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза». В США только в 1996 г. было получено официальное разрешение FDA (Food and Drug Administration - государственный разрешительный орган) на клиническое применение этих лазеров, которые производятся только рядом компаний, например «Summit Technology» производит лазер Omni-Med, «VISC Inc» - систему 20/20 и т. д. Для европейского потребителя наиболее доступна система MEL-60 фирмы «Aesculap M?dit?e Gmbh» (Германия). Активно внедряется со своей лазерной техникой на русский рынок японская фирма «Nidek», лазеры которой типа ЕС-5000 уже работают в коммерческих лазерных центрах Москвы, Санкт-Петербурга и Челябинска (рис. 139).

Глазной лазерный стимулятор «Монокль» разработки ГОИ, НИИ гигиены труда и профзаболеваний и ВМедА в настоящее время серийно выпускается на Львовском заводе «Полярон». Прибор выполнен в виде бинокулярных очков, к которым через волоконные световоды проводится стимулирующее красное излучение Не-Ие-лазера, размещенного в портативном электронном блоке (см. рис. 145).

Оптотехнический прием, используемый в «Монокле», позволяет создавать по выбору врача различные условия облучения сетчатки каждого глаза - от тотальной до пятен засветки диаметром 4 мм. Предусмотрено индивидуальное варьирование энергетическими параметрами излучения в пятне засветки на сетчатке каждого глаза.

Низкоэнергетические лазерные стимуляторы производятся и реализуются в Санкт-Петербурге. В частности, фирма «Алком-медика» выпускает стимулирующий полупроводниковый лазер АЛ-010 с длиной волны излучения 0,82 мкм мощностью от 5 до 30 мВт, фирма «Медлаз» предлагает гелий-неоновый лазер «Шатл-1» с длиной волны 0,63 мкм мощностью от 2 до 25 мВт, фирма «ВОЛО» разрабатывает и готовит к выпуску полупроводниковый двухволновый портативный аппарат «Латон-100-03» с длиной волн 0,63 и 0,82 мкм.

ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ К ЛАЗЕРНЫМ ОПЕРАЦИЯМ

Каждом пациенту проводится общепринятое офтальмологическое обследование в объеме, который зависит от диагноза. Идентификация артериальных ветвей при неоваскуляризации роговицы, детальная картина макулярных повреждений могут быть проведены с помощью флюоресцентной ангиографии. Пациент должен быть подробно проинформирован о цели и ожидаемом результате операции, должно быть получено его письменное согласие на операцию.

При проведении операции на веках и слезном мясце необходима местная инфильтрационная анестезия. Лазерные операции на глазном яблоке и главном дне, как правило, могут быть сделаны после капельной анестезии 0,25 или 0,5 % раствором дикаина. При необходимости коагуляции тканей глазного дна, при циклокоагуляции и при выраженной светобоязни рекомендуется прибегать к парабульбарной или ретробульбарной анестезии. Лазерная эндокоагуляция в ходе витреоретинальных реконструктивных операций, как правило, требует эндотрахеального наркоза.

При лазерных операциях Nd:УАG-лазером обязательным является исследование исходного уровня внутриглазного давления и контроль его после операции, так как возможен его подъем до 35-50 мм в ранние сроки после операции.

Необычайно важным для диагностики и правильного определения показаний к профилактической ЛК является тщательная офтальмоскопия глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или трехзеркальной линзы типа Гольдмана, использование которой мы считаем оптимальной, так как она обеспечивает увеличение, позволяющее дифференцировать тончайшие изменения в сетчатке .

Большой вклад в разработку и внедрение этого метода в клиническую практику принадлежит отечественным и зарубежным ученым .

Для коагуляции сетчатки применимы все виды лазеров с непрерывным типом излучения (аргоновый, криптоновый, диодный и проч.), критерием точной фокусировки является получение четкого светло-серого коагулята на сетчатке. Подбор дозы облучения следует начинать с минимальных значений, так как в случае превышения ее может возникнуть нежелательная перфорация сетчатки или геморрагия в месте воздействия. Непременным условием для проведения ЛК сетчатки является наличие прозрачности сред глаза (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), максимальный мидриаз. В зависимости от локализации разрывов или очагов дегенерации сетчатки применяются следующие методики.

1. Барьерная ЛК сетчатки проводится при локализации очагов дегенерации или РР в зоне зубчатой линии (рис. 14.14). Лазерные коагуляты наносятся в шахматном порядке центральнее участка поражения, приближая края цепочки коагулятов максимально к периферии, формируя в этом месте как бы новую зубчатую линию.

При локализации патологических очагов в экваториальной и предэкваториальной зонах рекомендуется проводить отграничивающую лазеркоагуляцию, окружая пораженные участки сетчатки двойным или тройным рядом коагулятов в пределах здоровой сетчатки (рис. 14.15а, б).

При проведении отграничивающей коагуляции участков плоской отслойки сетчатки или ретиношизиса, помимо цепочки коагулятов, проводили коагуляцию сетчатки по ходу крупных сосудов в этом секторе глазного дна с целью создания дополнительного барьера в случае прорыва линии отграничения (рис. 14.16).

2. Если дегенеративные изменения и разрывы носят распространенный характер, захватывая периферические отделы сетчатки по всей окружности глазного дна, целесообразно провести круговую ЛК цепочкой двойного, а местами - тройного ряда коагулятов (рис. 14.17).

3. При выявлении свежих очагов дегенерации или РР на контрольных осмотрах следует выполнить дополнительную лазеркоагуляцию по указанным выше методикам.

Итак, обязательной лазерной коагуляции подлежат следующие виды хориоретинальных дистрофий и ретинальных разрывов.
1. Все симптоматические ретинальные разрывы.
2. Асимптоматические разрывы, если они встречаются:
в миопических глазах;
в афакичных глазах;
перед экстракцией катаракты;
на «вторых» глазах при односторонней ОС;
при наследственной предрасположенности.
3. Хориоретинальные дистрофии с недоброкачественным течением:
«решетчатая»;
«след улитки»;
«инееподобная»;
другие виды дистрофий с явлениями витреоретинальной тракции.
4. Все виды хориоретинальных дистрофий с недоброкачественным течением и ретинальные разрывы на «вторых» глазах при проведении рефракционных операций.
5. Прогрессирующий ретиношизис.

Из сказанного выше следует, что лазерная коагуляция сетчатки показана и эффективна при тех видах дегенераций и разрывов, где имеет место тракционное действие стекловидного тела на определенных участках сетчатки. Необоснованное проведение лазерной коагуляции при благоприятно протекающих ПХРД, как и недооценка явных показаний к лечению, может привести к росту числа осложнений и снижению терапевтической эффективности метода.

Литература

Акопян В.С. Лазерная коагуляция при заболеваниях глазного дна // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 1981. – С. 192.
Большунов А.В., Ильина Т.С., Родин А.С., Лихникевич Е.Н. Влияние факторов риска на терапевтическую эффективность отграничивающей лазеркоагуляции при разрывах периферии сетчатки / Офтальмологическая хирургия и терапия. – СПб., 2001. – Т. 1. – С. 53-58.
Большунов А.В., Ильина Т.С., Прививкова Е.А., Родин А.С. Профилактика осложнений при комбинированном (лазерном и экстраокулярном) лечении отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. – 2004. – № 5. – С. 5-7.
Большунов А.В., Ильина Т.С., Прививкова Е.А. Улучшение функциональных результатов после экстрасклеральной хирургии отслоек сетчатки поэтапной лазеркоагуляцией // Ерошевские чтения: Научнопракт. конф.: Сб. тр. – Самара, 2002. – С. 267-268.
Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А., Гамидов А.А. Лазерная коагуляция как самостоятельный метод лечения отслойки сетчатки // Лазеры в офтальмологии: вчера, сегодня, завтра: Научно-практ. конф.: Сб. науч. ст. – М., 2009. – С. 161-164.
Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А. и др. Эффективность лазерной коагуляции в лечении регматогенной отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. – 2010. – № 5. – С. 40-43.
Волков В.В., Трояновский Р.Л. Новые аспекты патогенеза, лечения и профилактики отслойки сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии. – М., 1981. – С. 140-171.
Ильина Т.С., Пивоваров Н.Н., Акопян В.С., Багдасарова Т.А. Отдаленные результаты лазерной профилактики отслойки сетчатки на «втором» глазу // Лазерные методы лечения в офтальмологии: Сб. науч. тр. – М., 1994. – С. 140-145.
Ильницкий В.В. Временное и постоянное эписклеральное пломбированиие в хирургии отслойки, ее профилактика: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1995. – 296 с.
Краснов М.М., Сапрыкин П.И. и др. Электронномикроскопическое изучение тканей глазного дна после лазеркоагуляции // Вестн. офтальмологии. – 1973. – № 3. – С. 8-13.
Линник Л.А. Сравнительная оценка влияния излучения различного типа на ткани глаза и перспективы их использования офтальмологии // Съезд офтальмологов УССР, 5-й: Тез. докл. – 1973. – С. 271-272.
Петропавловская Г.А., Саксонова Е.О., Приставка Э.Ф. и др. Световая и хирургическая отслойки сетчатки на «парном» и здоровом глазу у больных с односторонней отслойкой сетчатки // Науч. конф., посвящ. 100-летию со дня рождения А.П. Филатова: Тез. докл. – Одесса, 1975. – С. 43.
Сапрыкин П.И. Изучение возможностей и определение оптимальных параметров лазерных вмешательств на переднем и заднем сегменте глаза: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 1974.
Рабаданова М.Г. Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1994. – С. 28.
Харизов А.А. Аргоновый лазер в лечении и профилактике при высокой осложненной миопии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1986. – С. 24.
Alexander L. Primary care die posterior segment. – Norwalk: Appeleton & Lange, 1994. – P. 391-399.
Byer N.E. Prognosis of asymptomatic brears //Arch. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 92. – P. 208-210.
Bloom S.M., Brucker A.J. Laser surgery of the posterior segment. – Philadelphia: Lippincot Ravon, 1997. – 414 p.
Bloome M.A., Garcia C.A. Manual of retinal and choroidul distrophies. – New York: Appleton-Centary Crofts, 1982.
Burton T.C. The influence of ren-active error and lattice degeneration on die incidence retinal detachment // Trans. Amer. Ophthalmol. Soc. – 1989. – Vol. 87. – P. 143-157.
Chignell A.H., Shilling J. Prophylaxis of detachment // Br. J. Ophthalmol. – 1973. – Vol. 57. – P. 291-298.
Davis M. Natural history of retinal breaks without detachment // Arch. Ophthalmol. – 1974. – Vol. 92. – P. 183-194.
Haimann M.H., Burton T.C., Brawn C.K. // Arch. Ophthalmol. – 1982. – Vol. 100. – P. 289-292.
L’Esperance F.A. The ocular histopathologic effect of crypton argon laser radiation // Amer. J. Ophthalmol. – 1969. – Vol. 68. – P. 263-273.
L’Esperance F.A. Stereoscopic atlas of photocoagulation. – 1975.
Meyer-Schuwicherafh G. Judications and limi-tation of light coagulation // Am. Arch. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1959. – Vol. 63. – P. 725-738.
Maiman T.H. Stimulated optic radiation in raby // Nature. – 1960. – Vol. 187. – P. 493-494.
Ocun E., Cibis P. The role of photocoagulation in management of rethinochisis // Arch. Ophthalmol. – 1964. – Vol. 72. – P. 309-314.
Poors R.Y., Wheeler N.C. Vitreoretinal juncture synchysis senilis and posterior detachment // Ophthalmology. – 1982. – Vol. 89. – P. 1505—1512.
Ren Q., Simon G., Paree J.M., Smiddy W. Laser scleral bucking for retinal detachment // Amer. J. Ophthalmol. – 1993. – Vol. 115. – P. 758-762.
Schepens C., Freeman H. // Frans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1967. – Vol. 71. – P. 477-487.
Staatsmaa B., Allen R. // Frans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. – 1962. – Vol. 66. – P. 600-613.
Francois J., Gamble E. The argon laser slit lamp photocoagulation: indication and results // Ophthalmology. – 1974. – Vol. 169. – P. 362-370.

Открытие лазерных систем моментально привлекло внимание всех сфер человеческой деятельности. Во многих отраслях науки и техники они нашли своё применение. В медицине первопроходцем стало лечение глаз.

Именно в офтальмологии впервые стали использовать лазеры для диагностики и коррекции. С течением времени и развитием обеих направлений (физики лазеров и медицины) удалось достигнуть высоких результатов и в наши дни это – ключевой инструмент врачей. Но что лазер в медицине представляет из себя?

Обобщённо, лазер – это специфический источник света. Он имеет ряд отличий от прочих источников, в том числе концентрированность и направленность. Пользователь имеет возможность направлять пучок света в необходимую точку и при этом избегать рассеивания и утраты ценных свойств.

Внутри луча происходит индуцирование в атомах и молекулах, которое можно точно регулировать в соответствии с потребностями. Технология устройства и работы лазерной системы проста и включает в себя 4 основных элемента:

Источник напряжения (накачки). Иными словами, энергия для работы.
Непрозрачное зеркало, которое выполняет роль задней стенки ёмкости, где находится активная среда.
Полупрозрачное зеркало, через которое генерируемый луч выходит в свет.
Непосредственно активная среда. Её также называют генерирующим материалом. Это вещество, молекулы которого формируют лазерный луч с заданными характеристиками.

Разделение офтальмологических лазеров на виды происходит именно по последнему критерию.

Сейчас на практике выделяют следующие виды лазеров, применяемых для лечения глаз:

Эксимерные. Этот вид системы создаёт рабочее излучение в ультрафиолетовом диапазоне спектра (от 193 до 351 нанометра). Он используется для работы с локальными участками повреждённой ткани. Отличается высокой точностью. Обязателен при лечении глаукомы и негативных изменений роговицы глазного яблока. После его работы значительно сокращается восстановительный период.
Аргоновый тип. В качестве активной среды используется газ аргон. Луч формируется в промежутке длин волн между 488 и 514 нанометров, что соответствует синему и зелёному участку спектра. Главное направление применения – устранение патологий в сосудах.
Криптоновый вид. Работает в жёлтом и красном диапазоне спектра (568 – 647 нм). Особенно полезен при работе по коагуляции центральных долей сетчатки глаза.
Диодный. Инфракрасный участок спектра волн (810 нм). Отличается глубоким проникновением в оболочку сосудов и полезен при лечении макулярных участков сетчатки глаза.
Фемтосекундные. Лазеры, работающие в инфракрасном диапазоне. Часто объединяются с эксимерным в единую систему. Отличаются сверхвысокой скоростью, что позволяет применять их для пациентов с тонкой роговицей. Высокая точность работы позволяет создавать лоскут роговицы на заданном месте с установленными параметрами.
Гелий-неоновый. Рабочая длина волны 630 нм. Важный инструмент в руках офтальмолога. Потому что оказывает мощное стимулирующее воздействие на ткани, снимает воспаление и способствует регенерации тканей.
Десятиуглекислотные. Инфракрасный диапазон (10,6 мкм). Используются для испарения ткани и удаления злокачественных наростов.

Кроме этой градации, выделяют:

Мощные, которые оказывают значительное воздействие на поверхность.
Слабые, воздействие которых практически незаметно.

Мощность также определяется используемым веществом в системе.

Кто изобрел лазер и когда впервые он был применен в хирургии глаза?

Технологию вынужденного усиления света предсказал Эйнштейн в годы Первой мировой войны. В своих работах он описал физические основы работы лазера. После этого на протяжении почти 50 лет множество учёных прорабатывали составные элементы теории лазеров, чем заложили мощный фундамент развития отрасли знания.

В 1960 году Томас Мейман продемонстрировал первый работающий прототип лазера. 16 мая того года считается днём рождения лазерных систем – новой эры в развитии человечества.

Появление прибора стимулировало изучение его практического применения, в частности в медицине. Уже в 1963 году появились первые опубликованные результаты исследований по лазерной коагуляции, проведённые Кэмбеллом и Цвенгом. Вскоре Краснов обосновал возможность применения эффекта фоторазрыва для лечения катаракты. В американских клиниках в конце 70-х их активно применяли в качестве альтернативы скальпелю, что снижало кровопотери и обеспечивала высокую точность разрезов.

Сейчас лазер стал основой современной офтальмологии.

Принцип работы и характеристики луча

В зависимости от устройства, активной генерирующей среды и настроек системы эти приборы могут выполнять различную работу. Принцип действия луча позволяет доктору составлять программу оптимального лечения. В современной офтальмологии выделяют следующие принципы воздействия лазера на ткани:

Лазерная коагуляция. Под термическим воздействием происходит приваривание отслоившихся частей ткани и восстановление структуры тканей.

Фотодеструкция. Лазер прогревается до максимальной мощности и производит разрезание тканей для последующего восстановления.

Фотоиспарение. При длительной обработке участка с помощью специально настроенного лазера происходит выпаривание ткани.

Фотоабляция. Распространённая операция, которая позволяет удалить повреждённые ткани предельно бережно.

Лазерстимуляция. Принцип действия, лежащий в основе этого метода, обеспечивает протекание фотохимических процессов, оказывающих стимулирующее и восстанавливающее воздействие на ткани глаза.

Устройство офтальмологического лазера

Определяющим элементом в работе лазера является активная среда. Вещество, применяемое в работе, обуславливает применение источника энергии. Каждый газ требует особенного энергоносителя и способа доставки энергии.

Составные элементы конструкции описаны выше. В офтальмологическом лазерном оборудовании особое внимание уделено управлению работой системы. Врач получает возможность настраивать лазер с высокой точностью. Система датчиков и рычагов управления позволяет проводить широкий спектр операций.

Техника безопасности при работе с лазером: что следует знать окулисту

Каждый прибор имеет технический паспорт, где подробно изложены параметры оборудования. Эти характеристики определяют вредность прибора и меры необходимой безопасности. Окулист, при длительной работе с лазерами, должен строго соблюдать предписанные нормы поведения для предотвращения травмирования:

При работе с оборудованием необходимо использовать защитные очки с установленными характеристиками, которые рассчитаны на защиту от конкретного типа излучения.
Строго соблюдать график работы – обязательно делать перерывы в работе!
При наличии противопоказаний (злокачественные опухоли, индивидуальные показания, беременность) работать с лазерами запрещено!

Применения лазерных технологий в офтальмологии обеспечивает высококачественную диагностику, оперативное принятие верного решения и достижение отличного результата в ходе операций любой сложности.

Офтальмологические лазеры, применяемые при коррекции зрения, стали в свое время настоящим прорывом в сфере лечения патологий глаз. Этот способ коррекции остается флагманским направлением современной офтальмологии. С помощью все новых и новых достижений в этой сфере, врачи легко и просто решают проблему, возвращая зрение миллионам людей, имеющих разные формы его нарушения.

Каковы преимущества, есть ли минусы у этих систем?

Читаем!

Эксимерные офтальмологические лазеры для коррекции зрения

Прежде чем мы начнем рассматривать эту тему, надо определиться с некоторыми моментами.

Показаниями для лазерной микрохирургии считают:

Глаукому катаракту
Атрофические процессы в сетчатке, вызванные возрастом пациента
Близорукость дальнозоркость и астигматизм
Риск отслоения или разрыва сетчатки
Вторичные изменения в сетчатке при сахарном диабете и др.

В офтальмологии, в первой из медицинских областей, начали использовать лазерное излучение для лечения заболеваний, т.е. — хирургическое лечение патологии оптического аппарата глаза.

Видео: Лазерная коррекция зрения

В настоящее время офтальмологи практикуют целый ряд лазеров, в том числе — эксимерных (читайте — двойных), от разных производителей, включая:

Отечественных.
Американских.
Немецких.
Японских.

Рассмотрим их некоторые виды, особенности и другие моменты.

Операции

Благодаря технологиям, с помощью которых делают операции с участием эксимерных лазеров, от очков и контактных линз избавляются люди, которым их ношение противопоказано (пожарные, военные и пр.).

Показания к лазерной коррекции:

Близорукость.
Дальнозоркость.
и другие патологии.

Итак, детали.

Этот вид лазера относя к газовым лазерным устройствам.

Что такое эксимер? Аббревиатура, дословно переводимая, как возбужденный димер.

Как правило, на практике применяются эксимерные лазеры, излучающие фотоны в области ультрафиолетового спектра.

Высокая эффективность и надежность.
Высокая скорость – на операцию уходит не более 20-15 минут.
Минимум боли и риска появления осложнений.
Сокращение времени – коррекция проходит без госпитализации в режиме «одного дня».
Эффект в любом возрасте.
Безопасность использования.
Минимум времени на восстановление после коррекции.

КСТАТИ : В ряде случаев, импульсный световой поток высокой мощности заменяет скальпель, не повышая температуру и теплового разрушения клеток, которое могло бы разрушить ткани, расположенные глубже.

Работа всех, используемых в современной клинической практике, эксимерных лазеров осуществляется в импульсном режиме с одинаковым диапазоном длин волн. Различие устройств состоит в форме лазерного пучка (летающее пятно, сканирующая щель) и в составе инертного газа.

Каждый импульс обеспечивает испарение слоя роговицы, чья толщина — 0,25 мкм.

За счет такой точности офтальмологи получают лучшие результаты при использовании эксимерного лазера.

Модели эксимерных лазеров:

VISX STAR S4IR – продукция мирового лидера по изготовлению медоборудования Abbott расширяет возможности офтальмохирургам.
ZEISS MEL-80 – один из представителей последнего поколения, которые используют для рефракционных операций.
Technolas 217z100 – немецкий продукт помогает докторам бороться с миопией, дальнозоркостью и астигматизмом разной степени.
FS200 WaveLight – устройство из лазеров последнего поколения с очень высокой скоростью, позволяющей за шесть секунд сформировать лоскут из роговицы.
– широко используется в рефрактивной офтальмологической хирургии.
IntraLase FS60 — высокая частота и малая длительность импульсов позволяет делать разделение слоев роговицы без выделения тепла и механических воздействий на окружающие ткани глаза.
В комплексе с VISX Star S4 IR и аберрометром WaveScan, лазерная коррекция зрения проходит с учетом малейших нюансов и особенностей зрительной системы больного.

Фемтосекундные лазеры в офтальмологии – преимущества и недостатки, показания к применению

Фемтосекундный лазер – это суперкороткие импульсы с 1 импульсом в фемтосекунду. Это дает возможность офтальмологам осуществлять проникновение в ткани глаз без крови, без серьезных травм.

Операции, выполняемые с такой техникой, самые безопасные. Правда — несколько устаревшие.

Фемтосекундный лазер применяется для удаления патологических участков роговой оболочки и формирования новой ее формы при:

Миопическом астигматизме.
Гиперметропическом астигматизме.
Имплантации интрастромальных колец при кератоконусе.
Астигматизме с нарушениями рефракции средней и легкой тяжести.
Близорукости, дальнозоркости.
Частичной кератопластике (например, при ).
Послойной или сквозной «пересадке» роговицы и пр.

Проверенный, высокоточный и максимально безопасный способ коррекции зрения, практически не имеющий противопоказаний:

Обеспечивает скорость (пациент через 1 час после операции уходит домой) и отсутствие офтальмологических инструментов непосредственного контакта.
Позволяет избегать дискомофрта для пациента, травматичности, побочных осложнений и неудачных операций.
Гарантирует проникновение в ткани роговой оболочки точно на заданную специалистом глубину.
С возможностью формирования из отделенных тканей роговичные лоскуты разной конфигурации и устранения дефектов рефракции.
Со скорейшим заживлением и сокращением до минимума реабилитации и пр.

Минусов метода не так уж и много, но главные недостатки заключаются в высокой стоимости лечения и возможном развитии временного астигматизма после операции.

ПОМНИТЕ : Так называемый эффект «куполообразного реза», который случается при таком методе лечения, ухудшает зрение больных ночью и вечером при управлении автомобилем.

Микрокератомы в офтальмологии для лазерных операций на глазах

Каким окажется результат лазерной коррекции зрения?

Здесь свою роль играют многие факторы, в том числе — в виде:

Опытности специалиста, который проводит эти манипуляции.
Используемой методики лечения.
Лазера, который будет применен во время данной процедуры, и так далее.

Однако микрокератом, прибор для лазерных операций на глазах, занимает тоже значимое место.

Этот прибор, функционирующий в автономном режиме — т.е., без участия электричества — используется при проведении (без участия микроножа).

Задача специалиста – отделить с помощью прибора верхние слои роговицы. В итоге, можно одновременно делать операции на обоих глазах.

«Применение лазеров в офтальмологии УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ для врачей – интернов специальности «Офтальмология», «Общая практика семейная...»

-- [ Страница 1 ] --

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ЗАПОРОЖСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

Применение лазеров в офтальмологии

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

для врачей – интернов специальности «Офтальмология», «Общая

практика семейная медицина»

Запорожье Утверждено на заседании Центрального методического совета Запорожского государственного медицинского университета (протокол № 6 от 20.05.2015 г.)

Завгородня Н.Г., заведующая кафедры офтальмологии, доктор медицинских наук, професор, Безуглый Б.С., доцент кафедри офтальмологии, кандидат медицинских наук, Безуглый М.Б., асистент кафедри офтальмологии, кандидат медицинских наук, Саржевская Л.Э., доцент кафедри офтальмологии, кандидат медицинских наук.

Применение лазеров в офтальмологии: учебное пособие для врачей-интернов специальности "Офтальмология" / Н. Г. Завгородня, М. Б.

Безуглый, Б. С. Безуглый, Л. Э. Саржевская. – Запорожье: ЗГМУ, 2015. – 79 с.

Учебно-методическое пособие подготовлено преподавателями кафедры офтальмологии ЗГМУ для изучения использования лазеров в офтальмологии врачами интернами по специальности «Офтальмология» и «Общая практика семейная медицина».

Пособие составлено в соответствии с Программой по офтальмологии для высших медицинских учебных заведений Украины III - IV уровней аккредитации, которая предназначена для специальности «Лечебное дело», направления подготовки «Медицина», утвержденной МОЗ Украины от 16.

06.08 г. согласно образовательно-квалификационной характеристики и профессиональной программе подготовки специалистов, утвержденными приказом МОН Украины от 16.04.03 г. № 239, типовой программе учебной дисциплины и рабочей программе, разработанной на кафедре.

Изложение данных осуществлено на основе достижений современной медицины, а материал подчинен последним изменениям законодательства. Для лучшего усвоения материала в пособии приведены вопросы для самоконтроля, а также примеры стандартизированного тестового контроля. Пособие содержит достаточное количество иллюстраций.

Актуальность темы.

Лазерное лечение остается одним из распространенных и важных методов в офтальмологии. В настоящее время лечение таких серьезных заболеваний как диабетическая ретинопатия, возрастная макулярная дегенерация, сложные аномалии рефракции и др. обычно невозможно без применения лазера.

Поэтому для офтальмолога чрезвычайно важно знать разновидности лазерного излучения и при каких заболеваниях их надо применять, чтобы вовремя помочь больному и сохранить зрение.

2. Учебные цели занятия

Интерн должен знать (= II)

Определение понятия лазера

Разновидности лазера

Заболевания, которые лечатся лазером, и в каких случаях врач должен назначать лазерное лечение

Технику выполнения некоторых видов лазерного лечения

Интерн должен уметь (= III)

Диагностировать у больного заболевание, требующее лазерного лечения

Оценить состояние больного и решить, когда именно проводить лазерное лечение

Составить план обследования больного перед лазерным лечением

Определить, какой именно вид лазерного лечения требуется больному при данном заболевании

3. Воспитательные цели занятия (= II)

Интерн должен знать разновидности лазерного лечения и их применение при офтальмологических заболеваниях

Основные аспекты лазерного лечения

– – –

В современной медицине лазерное лечение по праву занимает ведущее место, так как по сравнению с лекарственными препаратами и хирургическими методами, является наиболее эффективным, безопасным, бескровным, безболезненным методом лечения, не требующим отказа от обычного образа жизни.

Первой отраслью медицины, в которой нашли применение лазеры, была офтальмология. Слово "LASER" является аббревиатурой от английского "Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation", что значит «усиление света вынужденным излучением».

ЛАЗЕР (оптический квантовый генератор) – это устройство, генерирующее когерентные и монохроматические электромагнитные волны. Когерентность (от лат. cohaerentio – связь, сцепление) – согласованное протекание в пространстве и во времени нескольких колебательных или волновых процессов, при котором разность их фаз остается постоянной.

Поскольку лучи лазера почти параллельны, то с расстоянием световой пучок лишь незначительно увеличивается в диаметре. Монохроматичность и параллельность света лазера позволяет с его помощью избирательно и локально воздействовать на различные биологические ткани.

Виды и характеристика лазеров, используемых в офтальмологии По характеристикам активной среды (вещества, в котором создается инверсная заселенность электронами) все лазеры подразлеляются на:

Твердотельные – в которых активная среда представляет собой кристалл (рубин, иттрий-алюминиевый гранат (YAG) и т.д.)

Газовые (гелий-неоновый, аргоновый, ксеноновый, эксимерный); газодинамические, химические

Жидкостные (на анилиновых красителях)

Полупроводниковые (диодные), в которых в качестве активного вещества используются сплавы, чаще всего – арсенид галия По части спектра, в которой проявляется действие, или, проще говоря, по длине волны, лазеры различаются на:

Инфракрасные – к ним относятся YAG-лазер, лазер для фотодинамической терапии и т.д

Работающие в видимом спектре излучения – аргоновый и наиболее часто используемый- «зеленый» лазер с длиной волны 532 нм, а также «желтый» 561 нм и «красный» 660 нм лазеры

Ультрафиолетовые – эксимерный лазер

Существует также довольно условное деление лазеров по их мощности:

Мощные лазеры на неодиме, рубине, углекислом газе, оксиде углерода, аргоне, парах металлов и др.;

Лазеры, дающие низкоэнергетическое излучение (гелий-неоновые, гелий-кадмиевые, на азоте, на красителях и др.), не оказывающее выраженного теплового воздействия на ткани.

Биологические эффекты лазера определяются длиной волны и дозой светового излучения, которая зависит от времени воздействия. Основные биологические эффекты лазерного излучения представлены на схеме (Рис.1).

– – –

Еще в 80-х гг прошлого века С.Н.Федоров с соавторами выделил основные направления использования лазеров в офтальмологии по их механизму действия.

Таких направлений всего пять:

Лазеркоагуляция. Используют термическое воздействие лазерного излучения, которое дает особенно выраженный терапевтический эффект при сосудистой патологии глаза:

лазеркоагуляция сосудов роговицы радужки, сетчатки, трабекулопластика, а также воздействие на роговицу ИК-излучением (1,54-2,9 мкм), которое поглощается стромой роговицы, с целью изменения рефракции. Среди лазеров, позволяющих коагулировать ткани, в настоящее время по-прежнему наиболее популярным и часто используемым является аргоновый лазер.

Фотодеструкция (фотодисцизия). Благодаря высокой пиковой мощности под действием лазерного излучения происходит рассечение тканей. В его основе лежит электрооптический "пробой" ткани, возникающий вследствие высвобождения большого количества энергии в ограниченном объеме. При этом в точке воздействия лазерного излучения образуется плазма, которая приводит к созданию ударной волны и микроразрыву ткани. Для получения данного эффекта используется инфракрасный YAGлазер.

Фотоиспарение и фотоинцизия. Эффект заключается в длительном тепловом воздействии с испарением ткани. С этой целью используется ИК СО2-лазер (10,6 мкм) для удаления поверхностных образований конъюнктивы и век.

Фотоабляция (фотодекомпозиция). Заключается в дозированном удалении биологических тканей. Речь идет об эксимерных лазерах, работающих в жестком УФдиапазоне (193 нм). Область использования: рефракционная хирургия, лечение дистрофических изменении роговицы с помутнениями, воспалительные заболевания роговицы, оперативное лечение птеригиума и глаукомы.

Лазерстимуляция. С этой целью в офтальмологии используется низкоинтенсивное красное излучение He-Ne-лазеров.

Установлено, что при взаимодействии данного излучения с различными тканями в результате сложных фотохимических процессов проявляются противовоспалительный, десенсибилизирующий, рассасывающий эффекты а также стимулирующее влияние на процессы репарации и трофики. Лазерстимуляция в офтальмологии применяется в комплексном лечении увеитов склеритов, кератитов, экссудативных процессов в передней камере глаза, гемофтальмов, помутнений стекловидного тела, преретинальных кровоизлияний, амблиопий, после операционных вмешательств ожогов, эрозий роговицы, некоторых видах ретино- и макулопатии Противопоказаниями являются увеиты туберкулезной этиологии, гипертоническая болезнь в стадии обострения, кровоизлияния сроком давности менее 6 дней.

Первые четыре направления использования лазеров в офтальмологии относятся к хирургическим, а лазерстимуляция - к терапевтическим методам лечения.

В лечении глазных заболеваний обычно применяются следующие виды лазерного излучения: эксимерный лазер (с длиной волны 193 нм); аргоновый (488 нм и 514 нм);

криптоновый (568 нм и 647 нм); диодный (810 нм); ND:YAG-лазер с удвоением частоты (532 нм), а также генерирующий на длине волны 1,06 мкм; гелий-неоновый лазер (630 нм); 10углекислотный лазер (10,6 мкм). Длина волны лазерного излучения определяет область применения лазера в офтальмологии. Ниже постараемся более подробно рассмотреть некоторые из них

1. Неодимовый лазер на алюмоиттриевом гранате (Nd:YAG-лазер) – основной лазер, применяемый в лечении офтальмологической патологии как переднего, так и заднего отрезка глаза в настоящее время. Они пришли на смену аргоновым и криптоновым лазерам. Источником лазерного излучения (активной средой) в данных лазерах служит кристалл иттрий-алюминиевого граната с включением в его структуру атомов неодимия. Назван этот лазер "ИАГ" по первым буквам излучающего кристалла.

Данный лазер с излучением в ближнем ИК-диапазоне (1064 нм), работающий в импульсном режиме, применяется для точных внутриглазных разрезов: рассечения вторичных катаракт и формирования зрачка, при антиглаукоматозных операциях (иридотомия, трабекулотомия, десцеметогониопунктура), а также для операций на стекловидном теле (швартотомия, витреолизис и т.д.). Nd:YAG-лaзep с удвоением частоты, излучающий на длине волны 532 нм («зеленый» лазер), является в настоящее время «золотым стандартом» для лазерной хирургии сетчатки. Работая в импульсном или постоянном режиме он обладает коагулирующим действием на пигментный эпителий сетчатки. В последние десятилетия разработаны и успешно используются модификации Nd:YAG лазера с длиной волны 561 нм («желтый») и 659 нм («красный») (рис.2).

Рис.2. Ткани-мишени для основных разновидностей Nd:YAG лазера с удвоенной частотой

«Зеленый» лазер с длиной волны 532 нм – «золотой стандарт» в лазеркоагуляции, эффективно коагулирует пигментный эпителий сетчатки и с успехом применяется для панретинальной лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии, периферической профилактической коагуляции и отграничительной коагуляции в случаях периферических дегенераций сетчатки, периферических разрывов сетчатки и т.д.

«Желтый» 561 нм – минимально инвазивная и щадящая коагуляция в самой центральной области сетчатки (макуле), отвечающей за высокую остроту зрения, способствует снижению проницаемости сосудов и резорбции макулярных отеков, вызванных различными заболеваниями. Излучение этой длины волны проникает до мембраны Бруха и применяется для безопасной коагуляции в самом центре макулы (фовеа), поскольку не поглощается липофусцином, а также прямой коагуляции микроаневризм и новообразованных сосудов. Кроме того, излучение с данной длиной волны способно проникать через оптические среды со сниженной прозрачностью, например, в случае наличия у пациента начальной и даже незрелой катаракты.

«Красный» 659 нм – глубокая коагуляция при патологии сетчатки (мембраны Бруха) и, располагающейся под ней, сосудистой оболочки. Применяется для коагуляции глубоких хориоидальных очагов, субретинальных неоваскулярных мембран экстрафовеолярной локализации, центральной серозной хориоретинопатии, ретинопатии недоношенных и другой патологии. Излучение данной длины волны не поглощается гемоглобином крови, потому может проникать сквозь кровоизлияния в стекловидное тело (при частичном гемофтальме) и ретинальные кровоизлияния (тромбоз центральной вены сетчатки), доставляя энергию без потерь и лишнего нагрева соседних участков нервной ткани точно туда, где она требуется.

Кроме того данная длина волны обладает меньшим повреждающим действием на хрусталик по сравнению с «зеленым» лазером, что позволяет более безопасно использовать данный лазер в лечении ретинопатии недоношенных.

Для удобства и наиболее широкого применения всех вышеупомянутых лазеров компания Carl Zeiss Meditec (Германия) объединила их в одну лазерную установку Visulas Trion Combi (рис.3) Рис.3. Установка Visulas Trion Combi компании Carl Zeiss Meditec (Германия)

2. Аргоновый лазер излучает свет в синем и зеленом диапазонах, совпадающий со спектром поглощения гемоглобина. Это позволяет эффективно использовать аргоновый лазер при лечении сосудистой патологии: диабетической ретинопатии, тромбозах вен сетчатки, ангиоматозе Гиппеля-Линдау, болезни Коатса и др.; 70% синезеленого излучения поглощается меланином и преимущественно используется для воздействия на пигментированные образования.

3. Криптоновый лазер излучает свет в желтом и красном диапазонах, которые максимально поглощаются пигментным эпителием и сосудистой оболочкой, не вызывая повреждения нервного слоя сетчатки, что особенно важно при коагуляции центральных отделов сетчатки.

4. Диодный лазер, наряду с твердотельными «желтыми» лазерами, может быть использован при лечении различных видов патологии макулярной области сетчатки, так как липофусцин не поглощает его излучение. Излучение диодного лазера (810 нм) проникает в сосудистую оболочку глаза на большую глубину, чем излучение аргонового и криптонового лазеров. Поскольку его излучение происходит в ИКдиапазоне, пациенты не ощущают слепящего эффекта во время коагуляции. До недавнего времени активно использовался для транспупиллярной термотерапии (ТТТ)

– метода лечения субретинальных неоваскулярных мембран. Кроме того излучение с длиной волны 810 нм не поглощается склерой, поэтому еще одной областью применения данного лазера стали так называемые циклодеструктивные операции при глаукоме. Смысл их заключается в транссклеральной коагуляции отростков цилиарного тела с целью уменьшения продукции внутриглазной жидкости, а показаниями к применению – терминальные первичные и вторичные глаукомы с выраженным болевым синдромом. Полупроводниковые диодные, так же как и твердотельные Nd:YAG-лазеры, компактнее, чем лазеры на основе инертных газов, могут питаться от батареек, им не нужно водяное охлаждение. Лазерное излучение можно подводить к офтальмоскопу или к щелевой лампе с помощью стекловолоконной оптики, что дает возможность использовать диодный лазер амбулаторно или у больничной койки.

5. He-Ne-лазеры - низкоэнергетические, работают в непрерывном режиме излучения, обладают биостимулирующим действием и используются в качестве физиотерапевтических методов в терапевтическом лечении многих глазных заболеваний.

6. Эксимерные лазеры излучают в ультрафиолетовом диапазоне (длина волн - 193-351 нм). С помощью этих лазеров можно удалять определенные поверхностные участки ткани с точностью до 500 нм, используя процесс фотоабляции (испарения).

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ВИДЫ ГЛАЗНОЙ ПАТОЛОГИИ,

ТРЕБУЮЩИЕ ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

1. Диабетическая ретинопатия.

Диабетическая ретинопатия (ДРП) - это хроническое прогрессирующее потенциально угрожающее зрению заболевание микрососудов сетчатки, связанное с длительной гипергликемией и другими проявлениями сахарного диабета (Diabetic Retinopathy Guidelines, 2012). Диабетическая ретинопатия является одной из основных причин стойкого снижения зрения среди лиц трудоспособного возраста в экономически развитых странах.

Следует помнить, что данное заболевание не осложнение, а результат естественного течения, проявление тяжелого сахарного диабета.

Классификация ДРП Предложено множество классификаций диабетической ретинопатии. С точки зрения подходов к лечению, оптимальными являются международная классификация ДРП, предложенная Американской академией офтальмологии (ААО, 2002) и классификация исследовательской группы Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), незначительно отличающимися друг от друга, а также классификация ВОЗ (1992).

Согласно последней, выделяют 3 стадии ДРП: непролиферативная (НДРП), препролиферативная (ППДРП) и пролиферативная (ПДРП) Непролиферативная диабетическая ретинопатия (НПДР, ДРI) – может быть представлена только одним или всеми указанными признаками: микроаневризмы, точечные, штрихообразные и пятнистые ретинальные кровоизлияния; твердые экссудаты, макулярный отек. (Рис. 4) Препролиферативная диабетическая ретинопатия (ППДР, ДРII) – выраженное расширение капилляров с локальным тромбированием, неравномерным калибром вен («четкообразность» вен, венозные петли), образованием анастомозов между артериолами и венулами (интраретинальные микрососудистые аномалии, ИРМА), ишемические фокусы сетчатки в виде мягких экссудатов с перифокальным отеком, вплоть до локального асептического некроза (Рис. 5 а,б).

Пролиферативная диабетическая ретинопатия (ПДР, ДРIII) – Прогрессирование ишемии сетчатки, приводит к неоваскуляризации (формированию новых несостоятельных капилляров) в области ДЗН, а также по ходу сосудистых аркад, формированию фиброзной пролиферации, распространяющейся вслед за новообразованными сосудами по поверхности сетчатки, направляясь к стекловидному телу. Сокращение фиброзных тяжей приводит к развитию тракционного синдрома и отслойке сетчатки. Неоваскуляризация – к кровоизлияниям в стекловидное тело и вторичной васкулярной глаукоме. (Рис. 6)

– – –

Рис. 6. Пролиферативная ДРП (неоваскуляризация ДЗН, преретинальные кровоизлияния, преретинальный фиброз, кровоизлияние в стекловидное тело) По классификации ААО выделяют непролиферативную ДРП, которая подразделяется на степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая и очень тяжелая), и пролиферативную ДРП (с высоким и низким риском)

1. Нет признаков ретинопатии

2. Непролиферативная ДРП

Легкая - только единичные микроаневризмы Средней тяжести - больше, чем только микроаневризмы, но меньше, чем при выраженной НПДР Выраженная и очень выраженная - множественные (20) интраретинальные кровоизлияния в каждом из 4 квадрантов, явная неравномерность калибра вен («четкообразные» вены) в двух и более квадрантах, выраженные интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА) в 1 или более квадрантах, отсутствие признаков

ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДРП

3. Пролиферативная ДРП - один из признаков: Неоваскуляризация на ДЗН или сетчатке; преретинальное кровоизлияние, кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм)

Диабетическая макулопатия (диабетический макулярный отек)

Поражение макулярной области при сахарном диабете называется диабетической макулопатией. Она возможна при любой стадии заболевания и представляет одну из основных причин снижения зрения, в связи с чем требует очень тщательной оценки.

В основе диабетической макулопатии лежат два сопутствующих поражения:

капилляров (наиболее раннее проявление);

–микроокклюзия капилляров, связанная с прорывом внутреннего

–гиперпроницаемость гематоретинального барьера (стенки капилляров сетчатки), иногда в сочетании с нарушением наружного гематоретинального барьера (пигментного эпителия сетчатки).

В настоящее время не существует общепризнанной классификации диабетической макулопатии, в то же время большинство исследователей, в зависимости от того, какое из перечисленных выше поражений является преобладающим, выделяют следующие основные клинические формы макулярного отека:

Фокальный отек

Диффузный отек

Ишемический отек

Тракционный отек Фокальный отек (Рис. 7) характеризуется локальной диффузией из микроаневризм или измененных сосудов. При биомикроскопии он выявляется как одна или несколько зон утолщения сетчатки, ограниченных липидными экссудатами. Резкое ухудшение зрения происходит чаще всего из–за расположения бляшки «твердого» экссудата в центре желтого пятна или вследствие пропотевания на границе фовеолы. При отсутствии лазерного лечения происходит прогрессирование процесса с формированием новых «твердых» экссудатов при одновременном рассасывании старых. Длительно существующие изменения такого типа приводят к необратимым изменениям в пигментном эпителии.

а б Рис.7. Фокальный диабетический макулярный отек. а) – фото глазного дна, б) – флюоресцентная ангиограмма Диффузный отек (Рис.8) обусловлен гиперпроницаемостью всей перимакулярной капиллярной сети. Ей сопутствует нарушение насосной функции, обеспечиваемой пигментным эпителием сетчатки (способность реабсорбировать жидкость, накапливающуюся в сетчатке, и транспортировать ее в подлежащие хориокапилляры). Диффузный отек при биомикроскопии определяется как утрата фовеолярного рефлекса и утолщение сетчатки в макулярной зоне.

Длительно существующий диффузный отек может приводить к кистозным изменениям сетчатки с формированием прозрачных микрокист (с центральной ячейкой или без нее).

Кистозный макулярный отек часто сопровождается значительным снижением остроты зрения.

Иногда наблюдается спонтанный регресс кистозного макулярного отека, но наиболее часто он дает тяжелые и необратимые осложнения: дистрофию пигментного эпителия сетчатки, ламеллярное макулярное отверстие, эпиретинальную мембрану. Оценивая влияние различных факторов на возникновение кистозного макулярного отека, необходимо учитывать не только местные (ишемическая капилляропатия, сопутствующая пролиферативная диабетическая ретинопатия, синдром ретиновитреального контакта), но и системные факторы (компенсация сахарного диабета, уровень артериальной гипертензии, наличие и тяжесть нефропатии, беременность).

а б Рис. 8. Диффузный макулярный отек. а) – фото глазного дна, б) – флюоресцентная ангиограмма Ишемическая макулопатия (рис. 9) дает наихудший прогноз в отношении зрения. При этом перфузия перифовеолярной зоны отсутствует. На флюоресцентной ангиографии видно, что капилляры здесь как бы «обрублены», и терминальная часть их расширена. У молодых пациентов достаточно долго может сохраняться сравнительно высокая острота зрения, а у пожилых – быстро возникает тяжелая потеря зрения. Лазеркоагуляция при этом типе макулопатии не эффективна, а может привести и к ухудшению состояния.

Рис. 9. Ишемический макулярный отек. Белыми стрелками выделена окклюзия капилляров.

Неперфузируемые ишемичные зоны выделены синей стрелкой.

Тракционный макулярный отек наблюдается при пролиферативной стадии ДРП и характеризуется наличием вертикальных и тангенциальных тракций макулярной области со стороны глиозных и фиброзных пролиферативных мембран (Рис. 10).

Рис. 10. Тракционный макулярный отек. Фото глазного дна и оптическая когерентная томография демонстрируют плотные фиброзные мембраны в макуле.

Для определения показаний для лазерного лечения исследовательская группа по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии – Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group (ETDRS) сформулировала критерии «клинически значимого макулярного отека», которые представлены в порядке уменьшения риска снижения остроты зрения:

– утолщение сетчатки, расположенное в зоне до 500 мкм (1/3DP1) от центра макулы:

– наличие «твердых» экссудатов (при наличии утолщения сетчатки) в зоне до 500 мкм oт анатомического центра макулы;

– наличие утолщения сетчатки площадью, равной площади ДЗН, в зоне 500–1500 мкм от анатомического центра макулы.

Таким образом, снижение остроты зрения при диабетическом поражении сетчатки происходит в результате трех основных причин. Во–первых, из–за наличия макулопатии (макулярный отек или ишемия макулы) может страдать центральное зрение. Во–вторых, на стадии пролиферативной ретинопатии кровоизлияния (преретинальные или кровоизлияния в стекловидное тело), которые возникают из новообразованных сосудов, вызывают резкое ухудшение зрения. В–третьих, образование, разрастание и сокращение фиброваскулярной ткани ведет к тракции макулярной зоны или тракционной отслойке сетчатки, в результате чего происходит тяжелая и часто необратимая потеря зрения.

Единственным эффективным способом лечения диабетической ретинопатии в настоящее время является лазеркоагуляция сетчатки. Это подтверждается данными многочисленных исследований, опубликованными за последние 30 лет. Именно информация о высокой эффективности лазеркоагуляции сетчатки, как средства предупреждения потери зрения, полученная в результате проведения широкомасштабных исследований, выполненных группой по изучению диабетической ретинопатии – DR–S и группой по изучению раннего лечения диабетической ретинопатии – ETDRS, стала основой для разработки скрининговых программ по диабетической ретинопатии.

Лазеркоагуляция при диабетическом поражении сетчатки направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью, а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск тракционной отслойки.

Существуют три основных метода лазеркоагуляции:

Для лечения пролиферативной, а также препролиферативной ретинопатии (непролиферативной ДРП тяжелой степени), характеризующейся наличием обширных участков ишемии сетчатки с тенденцией к прогрессированию, используется панретинальная лазеркоагуляция сетчатки;

Для лечения макулопатии с локальной проницаемостью сосудов используется фокальная лазеркоагуляция;

при диффузном макулярном отеке применяют коагуляцию по типу «решетки».

Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ПРЛК) заключается в нанесении коагулятов практически по всей площади сетчатки, исключая макулярную область. Основной задачей ПРЛК является предупреждение или регрессия неоваскуляризации, что обеспечивается:

Уменьшением и ликвидацией зон ретинальной гипоксии, что, с одной стороны, приводит к уменьшению выработки вазопролиферативного фактора, а, с другой стороны, способствует улучшению питания оставшихся областей сетчатки, в том числе и макулярной;

Сближением сетчатки с хориокапиллярным слоем, что приводит к увеличению перфузии кислорода из хориоидеи в сетчатку;

деструкцией сосудов с повышенной проницаемостью стенки и патологических сосудистых комплексов, что ведет к нормализации гемодинамики сетчатки.

Стандартная схема выполнении ПРЛК. В подавляющем большинстве случаев для выполнения ПРЛК используются большие размеры пятна (500 мкм для линзы Goldmann’a или 300 мкм для линзы Mainster’a 160°). На средней периферии сетчатки за 2–3 сеанса наносят 1500–2000 ожогов, оставляя свободной зону в 1 ДД от носового края ДЗН, в 3 ДД кверху и книзу и в 4 ДД к височной стороны от анатомического центра макулы. При наличии препролиферативной и начальной пролиферативной диабетической ретинопатии в заднем полюсе можно оставить больше «свободного» места. Воздействие производят, постепенно продвигаясь от центральных отделов сетчатки к периферии (при наличии пролиферативной диабетической ретинопатии с неоваскуляризацией радужки и/или угла передней камеры вначале обрабатываются периферические отделы сетчатки). Необширные зоны плоской ретинальной неоваскуляризации обрабатываются сливающимися коагулятами, но несколько большей мощности (неоваскуляризация ДЗН не подвергается прямому воздействию).

Воздействие распространяется до зон витреоретинальной тракции или тракционной отслойки сетчатки, отступая примерно на расстояние ДД, но не производится поверх них.

Большинству больных вполне достаточно местной анестезии глазными каплями, однако может возникнуть необходимость и парабульбарной и субтеноновой анестезии.

Последовательность действий следующая (Рис. 11):

ШАГ 1. Около ДЗН, книзу от нижне-височной аркады.

ШАГ 2. Защитный барьер вокруг макулы (производят для предотвращения опасности нанесения коагулятов в области фовеа), кверху от верхне-височной аркады.

ШАГ 3. С носовой стороны ДЗН; завершение вмешательства в области заднего полюса.

ШАГ 4. Лазеркоагуляция периферии до конца.

При пролиферативной ретинопатии с высоким риском геморрагических осложнений ПРЛК начинают с нижних квадрантов сетчатки. Такой порядок выполнения лазеркоагуляции связан с тем, что кровь, излившаяся в стекловидное тело, оседает вследствие законов гравитации в нижних его отделах, делая сетчатку в этих областях недоступной для лазерного лечения. Верхние же отделы стекловидного тела еще длительное время остаются относительно прозрачными.

Если препролиферативная и пролиферативная диабетическая ретинопатия протекает с явлениями макулопатии, то сначала необходимо выполнить вмешательство в макулярной зоне, а затем (через 3–4 недели) переходить непосредственно к ПРЛК.

– – –

Необходимо объяснить пациентам, что ПРЛК может вызвать дефекты поля зрения различной степени, что является обоснованным противопоказанием для вождения автомобиля.

ШАГ 1. ШАГ 2.

ШАГ 3. ШАГ 4.

Рис. 11. Последовательность выполнения классической ПРЛК

– – –

Диабетический макулярный отёк требует проведения лазерной фотокоагуляции независимо от остроты зрения, т.к лечение снижает риск потери зрения на 50%. Улудшение зрительных функций происходит редко, поэтому лечение показано с профилактической целью. Необходимо проводить ФАГ до лечения с целью определения участков и размеров пропотевания, выявления неперфузируемых капилляров в фовеа (ишемической макулопатии), которая является плохим прогностическим признаком и противопоказанием к лечению.

При стандартной методике лазерных вмешательств в макулярной зоне применяются в основном коагуляты размером 50–100 мкм, поскольку коагуляты большего размера увеличивают риск скотом и прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки.

Первоначально необходимо воздействовать на микроаневризму или на зону диффузного отека, расположенную на достаточно большом расстоянии от фовеолы. Постепенно мощность увеличивается до достижения необходимой интенсивности ожога. После получения требуемого эффекта начинается основное вмешательство. Сначала обрабатываются участки поражения, ближе всего расположенные к фовеоле, а затем производится воздействие кнаружи от этой зоны.

При локальном отеке, который обусловлен микроаневризмой, на нее наносится один ожог средней интенсивности. Если микроаневризма не белеет, то наносится повторный ожог большей интенсивности. После повторного воздействия, если пигментный эпителий сетчатки под микроаневризмой становится умеренно беловатым, даже если микроаневризма не меняет цвета, переходят к следующему участку поражения. При больших пропотевающих микроаневризмах обычно наносятся дополнительные коагуляты большей интенсивности.

Положительным эффектом воздействия считается побеление микроаневризмы.

При диффузном отеке выполняется воздействие по типу «решетки» с использованием коагулятов размером 100 мкм. При небольших зонах отека коагуляты помещаются на расстоянии в два диаметра коагулята друг от друга. При скоплениях микроаневризм внутри колец «твердых» экссудатов ожоги наносятся еще плотнее. Интенсивность воздействия при выполнении «решетки» меньше, чем при фокальной коагуляции. Первоначальной зоной воздействия избирается менее отечная сетчатка, а затем мощность по мере необходимости увеличивается, и ожоги наносятся на более отечную ткань.

Существует множество различных модификаций лазеркоагуляции по типу «решетки», однако основные правила, которые необходимо четко соблюдать при выполнении данного вмешательства, достаточно универсальны:

Ожоги должны быть слабыми по интенсивности, почти невидимыми в момент нанесения;

– расстояние между коагулятами должно составлять примерно 200 мкм, в случае обширных зон значительного отека коагуляты можно наносить плотнее – на расстоянии в один диаметр коагулята (100 мкм);

Центральная бессосудистая зона должна оставаться свободной (необходимо останавливаться в 200 мкм от краев перифовеолярной анастомотической аркады).

Перед проведением лазерной коагуляции больной должен быть информирован о том, что лечение направлено на предотвращение дальнейшего снижения остроты зрения, а не на восстановление нормальной остроты зрения.

Высокий процент пациентов с далекозашедшими стадиями диабетической ретинопатии объясняется, прежде всего, отсутствием полноценного скрининга у пациентов группы риска, в результате чего панретинальная лазеркоагуляция выполняется несвоевременно и, соответственно, с меньшим эффектом.

Обратное развитие ДРП при обширной панретинальной лазеркоагуляции объясняют действием следующих факторов:

1.Сокращение общей потребности сетчатки в кислороде улучшает обеспечение кислородом некоагулированной части сетчатки

2. Разрушение ишемичной ткани уменьшает выход вазопролиферативных факторов и предотвращает рост новообразованных сосудов и пролиферацию соединительной ткани

3. Облитерация капилляров, слабо пропускающих кровь, увеличивает скорость кровотока в остальных капиллярах

4. Разрушение пигментного эпителия вызывает образование новых каналов, «окон» между хориоидеей и сетчаткой, что улучшает обмен веществ в сетчатке Тактика ведения больных: Признаками инволюции являются регрессия неоваскуляризации и появление запустевших сосудов или фиброзной ткани, сокращение расширенных вен, абсорбция кровоизлияний сетчатки и уменьшение побледнения ДЗН. В большинстве случаев ретинопатии без отрицательной динамики сохраняется стабильное зрение. В некоторых случаях ПДР рецидивирует, несмотря на первичный удовлетворительный результат. В связи с этим необходимо повторное обследование больных с интервалом 6-12 месяцев.

Противопоказания к лазеркоагуляции:

Обширные зоны капиллярной окклюзии, выявленные при проведении ФАГ, особенно в центральной зоне глазного дна

Интенсивная неоваскуляризация, распространяющаяся по всему глазному дну

Витреоретинальная тракция IVст. и выше

Выраженная глиальная пролиферация (циркулярные полосы глиоза, захватывающие диск, сосудистые аркады и темпоральные межаркадные зоны сетчатки)

2. Центральная серозная хориоретинопатия.

Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) - серозная отслойка нейроэпителия сетчатки с отслойкой пигментного эпителия или без нее в результате повышенной проницаемости мембраны Бруха и просачивания жидкости из хориокапилляров через пигментный эпителий сетчатки (ПЭС). Для постановки диагноза должна быть исключенна такая патология как: хориоидальная неоваскуляризация, наличие воспаления или опухоли сосудистой оболочки.

– – –

H35.7 Расщепление слоев сетчатки (Центральная серозная хориоретинопатия) ЦСХ может быть разделена на 2 типа течения. Классическая ЦСХ вызывается одной или несколькими точками просачивания через ПЭС обнаруживаемые при флюоресцентной ангиографии (ФAГ). Однако в настоящее время известно, что ЦСХ может вызываться и диффузным просачиванием жидкости через ПЭС, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. При выполнении флюоресцентной ангиографии наблюдаются обширные площади гиперфлюоресценции, которые содержат одну или несколько точек просачивания.

Этиопатогенез

Предыдущие гипотезы связывали развитие заболевания с нарушениями нормального транспорта ионов через ПЭС и очаговую хориоидальную васкулопатию. Появление индоцианин зеленой ангиографии (ICG) выдвинуло на первый план важность состояния хориоидальной циркуляции в патогенезе ЦСХ. Ангиография ICG демонстрировала наличие многофокусной повышенной хориоидальной проницаемости и гипофлюоресценцию по площади, наводящие на размышления об очаговой хориоидальной сосудистой дисфункции.

Некоторые исследователи полагают, что начальная хориоидальный сосудистая дисфункция впоследствии приводит к вторичной дисфункции прилежащего ПЭС.

Клинические исследования показывает наличие серозной отслойки сетчатки и пигментного эпителия и отсутствие при этом под сетчаткой крови.

При отслойке пигментного эпителия может определяться локальные потери пигмента и его атрофия, фибрин, и иногда могут наблюдаться отложения липофусцина.

Конституция и системная гипертензия могут коррелировать с ЦСХ, по-видимому, из-за повышенного кортизола и адреналина в крови, которые воздействуют на ауторегуляцию хориоидальной гемодинамики.

Исследование с помощью мультифокальной электроретинографии демонстрировали двустороннюю диффузную дисфункцию сетчатки, даже когда ЦСХ была активна только в одном глазу. Эти исследования показывают наличие системных изменений влияющих на них и поддерживают идею диффузного системного эффекта на хориоидальную васкуляризацию.

ЦСХ может быть проявлением системных изменений, которые возникают при трансплантации органов, экзогенном введении стероидов, эндогенном гиперкортицизме (синдром Кушинга), системной гипертензии, системной красная волчанке, беременности, желудочно-пищеводный рефлюксе, использовании виагры (sildenafil citrate), а также при использовании психофармакологических препаратов.

ЦСХ может быть связан с системной гипертензией и ночным апноэ. Патогенез развития заболевания, как считают, связан с увеличением концентрации кортизола и адреналина, которые воздействуют на механизмы ауторегуляции хориоидальной гемодинамики. Кроме того, Tewari и другие установили, что пациенты с ЦСХ имеют снижение парасимпатической активности и значительное увеличение симпатической активности вегетативной нервной системы.

Haimovici и другие оценили системные факторы риска для ЦСХ у 312 пациентов и у 312 человек контрольной группы. Системное использование стероидов и беременность были наиболее сильно связаны с возникновением ЦСХ. Другие факторы риска включали использование антибиотиков, употребление алкоголя, некомпенсированную гипертензию и респираторные заболевания аллергического генеза.

Кортикостероиды имеют прямое влияние на выделение адренергических веществ воздействующих на рецепторы и, таким образом, вносят свой вклад влияния катехоламинов на патогенезе ЦСХ.

Cotticelli и другие показали связь между желудочной инфекцией Helicobacter и ЦСХ, Helicobacter определялась у 78 % пациентов с ЦСХ по сравнению с 43,5 % в контрольной группе. Авторы предположили, что наличие Helicobacter может представлять фактор риска для развития ЦСХ, хотя никакие дальнейшие исследования не подтвердили это гипотезу.

Эпидемиология

ЦСХ встречается в 6-10 раз чаще у мужчин, чем у женщин. У пациентов в 50 лет и старше, как правило, находят двустороннее поражение и при этом уменьшается количество заболевших мужчин по отношению к женщинам как 2,6: 1. Клинически наблюдается больше диффузных изменений ПЭС.

ЦСХ чаще встречается у испанцев и выходцев из Азии, реже встречается среди афроамериканцев.

– – –

ЦСХ чаще всего встречается в возрасте 20-55 лет, но пациенты могут заболевать и в более старшем возрасте. Spaide и другие наблюдал 130 пациентов с ЦСХ и нашел, что возрастной диапазон заболевания составляет 22,2 – 82,9 лет, со средним возрастом 49,8 лет5.

Демографические изменения проявлений ЦСХ заключаются в увеличении возраста в котором впервые возникает заболевание. Классически пациентами с ЦСХ являются мужчины с очаговым, изолированным просачиванием флюоресцеина через ПЭС в одном глазу. У пациентов 50 лет и старше, как правило, находят двустороннее поражение, а так же уменьшается процент заболевших мужчин по отношению к женщинам как 2,6:1. Клинически наблюдается больше диффузных изменений ПЭС. Кроме того, эти пациенты с большей долей вероятности имеют системную гипертензию или использование кортикостероидов в анамнезе.

Профилактика

Профилактики заболевания не существует. Сообщается о профилактике рецидивов заболевания, по возможности, пациенты должны избегать стрессовых ситуаций, использования гормональных препаратов. Рекомендуется использовать различные упражнения на расслабление, например, йогу.

Некоторые из последних работ связывают системную гипертензию с ЦСХ, но достоверно неизвестно относительно того, повлияет ли тщательный контроль за артериальным давлением на частоту ЦСХ.

Классификация

Заболевание подразделяется только по типам течения. Выделяют 3 типа течения ЦСХ:

острое, подострое и хроническое.

При остром течении спонтанная абсорбция субретинальной жидкости происходит в течение 1-6 месяцев с восстановлением нормальной или близкой к норме остроты зрения.

При флуоресцентной ангиографии определяется классическая картина ЦСХ, которая проявляется одной или несколькими точками просачивания через ПЭС.

Подострое течение у некоторых пациентов ЦСХ продолжается более 6 месяцев, но спонтанно разрешается в течение 12 месяцев.

Заболевание, протекающее более 12 месяцев относится к хроническому типу течения.

В настоящее время известно, что ЦСХ может вызывать не только точечные просачивания жидкости через ПЭС, но и диффузные, что характеризуется отслойкой нейроэпителия сетчатки, лежащей над площадями атрофии ПЭС. При выполнении флуоресцентной ангиографии обнаруживаются обширные площади гиперфлюоресценции, которые содержат одну или много точек просачивания, что, как правило, и вызывает хроническое течение заболевания.

Диагноз

При сборе анамнеза и обследовании обращают на себя внимание наличие факторов риска и следующие жалобы: безболезненное прогрессирующее снижение остроты зрения, развивающееся постепенно. Появление пятна перед глазом. Искажение формы предметов, вспышки. Определение остроты зрения и рефракции.

При визометрии, как правило, определяется снижение зрения. При этом нередко выявляется гиперметропия, которой раньше не было у пациента, которая компенсируется соответствующими линзами. Офтальмоскопия глазного дна в ряде случаев позволяет обнаружить наличие серозной отслойки нейроэпителия. Помимо отслойки нейроэпителия часто выявляются дефекты пигментного слоя, отложения субретинального фибрина, липофусцина. Поскольку нередко отслойка является весьма невысокой и ограниченной, что сложно обнаружить при обычно осмотре, то необходима биомикроскопия глазного дна с линзами высокой диоптрийности 60, 78 Д или контактной линзой Гольдмана. Что позволяет более точно оценить высоту и распространенность отслойки нейроэпителия.

Наиболее объективным является исследование сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОСТ).

При выполнении фотостресс-теста определяется скорость восстановления чувствительности, которая при этом, как правило, снижается.

При визоконтрастометрии может определяться снижение контрастной чувствительности.

Лабораторные исследования Лабораторные данные при центральной серозной хориоретинопатии неинформативны, хотя последние публикации свидетельствуют об увеличении уровня ингибитора активатора профибринолизина-1 в сыворотке пациентов с ЦСХ.

Инструментальные исследования Оптическая когерентная томография (OCT) показывает различные виды патофизиологических изменений при ЦСХ, от появления субретинальной жидкости и отслойки пигментного эпителия до дистрофических изменений сетчатки при хронической форме течения заболевания. OCT особенно полезна в идентификации незначительных и даже субклинических отслоек сетчатки в макулярной зоне. Spaide находил корреляции отложений липофусцина при ЦСХ, которые можно было бы принять за вителлиформные очаги при дистрофии. Oптическая когерентная томография показала накопление этого материала по внешней поверхности сетчатки при отслойках нейроэпителия.

Флюоресциентная ангиография (ФАГ) классической ЦСХ показывает одну или более точек просачивания флюоресцеина через ПЭС. Классический симптом "дымовой трубы" при просачивании флюоресцеина замечен только в 10-15 % случаев (Рис. 13).

– – –

Индоцианин зеленая ангиография (ICG) часто показывает множественные площади просачивания, которые не очевидны клинически или на флюоресцентной ангиорамме.

Согласно данным некоторых исследователей, характерные изменения в средней фазе исследования ангиографии ICG позволяет дифференцировать скрытую хориоидальную неоваскуляризацию в старших возрастных группах.

Другие тесты

Для идентификации очаговых областей снижения функции сетчатки при ЦСХ используется мультифокальная электроретинография. По-мнению Lai и соавторов, использование мультифокальной электроретинографии является способом оценки эффективности и безопасности новых методов лечения ЦСХ.

Метод микропериметрии показал, что, несмотря на клиническое выздоровление после ЦСХ, определяется снижение чувствительности сетчатки в макуле, несмотря на то, что острота зрения может повышаться до 1,0. Изучения центральной фиксации показали ее стабильность.

Дифференциальная диагностика

Дифференцировать данное заболевание следует с экссудативной и неэкссудативной формами ВМД, макулярным отёком Ирвина-Гасса, макулярным разрывом, субретинальной неоваскулярной мембраной, экссудативной отслойкой сетчатки, регматогенной отслойкой сетчатки, болезнью Vogt-Koyanagi-Harada.

ЛЕЧЕНИЕ

Эффективных медикаментозных средств для лечения ЦСХ в настоящее время нет. До недавнего времени в нашей стране для лечения центральной серозной хориоретинопатии очень активно применяли кортикостероидную терапию, в основном в виде субконъюнктивальных инъекций. Однако это абсолютно противопоказано, поскольку любой вид стероидной терапии, как уже отмечалось выше, может способствовать возникновению данного заболевания. На фоне использования субконъюнктивальных инъекций кортикостероидов может наблюдаться кратковременный положительный эффект, но такое лечение приводит к пролонгированию времени закрытия дефекта в пигментном эпителии сетчатки, а следовательно, способствует переходу заболевания в хроническую форму. Кроме того, более длительное существование активной «точки»

просачивания, сопровождающееся отслойкой нейроэпителия сетчатки, усиливает риск появления субретинальной неоваскуляризации, лечение которой является крайне сложной задачей.

При сохранении активного просачивания более четырех месяцев может быть применено лазерное лечение (при рецидивирующем течении центральной серозной хориоретинопатии срок ожидания допустимо сократить до двух месяцев). Лазерная коагуляция «точки» просачивания также выполняется и в более ранние сроки, если в силу характера профессиональной деятельности пациенту необходимо немедленное восстановление зрительных функций. В то же время необходимо понимать, что лазерное лечение только укорачивает время существования отслойки нейросенсорной части сетчатки, но не улучшает остроту зрения в отдаленные сроки по сравнению с нелеченными глазами. Воздействие заключается в коагуляции активной «точки» просачивания и направлено на закрытие дефекта в пигментном эпителии сетчатки (рис. 14).

Используются аргоновые лазеры с длиной волны 488–514 нм, дающие излучение в синезеленой части спектра, твердотельные лазеры на алюмоиттриевом гранате с удвоенной частотой (длина волны зеленой части спектра – 532, 561 нм) и диодные (длина волны излучения в инфракрасной части спектра – 810 нм) лазеры. Перед проведением лазерного лечения в обязательном порядке выполняют флюоресцентную ангиографию, которая позволяет точно определить локализацию дефекта в пигментном эпителии сетчатки. На зону, ответственную за патологическую проницаемость, наносят несколько ожогов (диаметр пятна – 200 мкм, длительность импульса – 0,2 с). Мощность начинают подбирать с 80 мВт, А) Б)

– – –

постепенно ее увеличивают с шагом 10–20 мВт до достижения желаемого результата.

Коагуляты должны иметь низкую или среднюю интенсивность и приводить к образованию слегка заметного сероватого очага в области воздействия. Использование большей мощности воздействия и меньшего диаметра пятна повышает риск перфорации мембраны Бруха и способствует появлению субретинальной неоваскуляризации.

Вопрос о лазерном лечении также может быть рассмотрен у пациентов с рецидивирующими эпизодами серозной отслойки с точкой просачивания флюоресцеина, расположенной на расстоянии более чем 300 µm от центра фовеа.

Имеются некоторые свидетельства о том, что пациенты с хронической ЦСХ могут иметь лучший прогноз при лазерном лечении.

Лазерное лечение сокращает сроки заболевания и уменьшает риск повторения для ЦСХ, но не улучшает окончательный прогноз для зрения Режим Пациентам рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и приема стероидов.

Амбулаторное наблюдение Большинству пациентов необходимо наблюдение в течение 2 месяцев, чтобы оценить динамику процесса, как правило, субретинальная жидкость в течение этого периода рассасывается спонтанно.

Осложнения У небольшого количества пациентов разрвивается хориоидальная неоваскуляризация на фоне лазерных воздействий. Ретроспективный обзор подобных случаев показал, что одна половина этих пациентов, возможно, имела признаки скрытой хориоидальной неоваскуляризации во время лечения. В другой группе пациентов, риск хориоидальной неоваскуляризации, возможно, был увеличен лазерным лечением.

Острая буллёзная отслойка сетчатки может произойти у пациентов с ЦСХ. Такая клиника может быть сходной с болезнью Vogt-Koyanagi-Harada, регматогенной отслойкой сетчатки, или увеальным отеком. Сообщение ряда авторов свидетельствуют о том, что использование кортикостероидов при ЦСХ является фактором, увеличивающим вероятность субретинальной организации фибрина. Снижение дозы кортикостероидов часто приводит к разрешению серозной отслойки сетчатки.

Декомпенсация ПЭС при рецидивирующей ЦСХ приводит к атрофии ПЭС и последующей его атрофии. Декомпенсация пигментного эпителия - проявление ЦСХ, но может также рассматриваться как осложнение длительного течения ЦСХ.

Прогноз Серозные отслойки сетчатки обычно рассасываются спонтанно у большинства пациентов, с повышением зрения (у 80-90 %) до 0,8 и выше. Даже с восстановлением остроты зрения, многие из пациентов продолжают ощущать дисхроматопсию, нарушение контрастной чувствительности, метаморфопсии или никталопию.

Пациенты с классической ЦСХ (характеризующиеся единичными точками просачивания) в 40-50 % случаев имеют риск повторения заболевания в том же самом глазу.

Риск развития хориоидальной неоваскуляризации после ЦСХ составляет менее 5 %, но имеет тенденцию к росту по мере увеличения возраста пациентов.

В 5-10 % случаев зрение после перенесенного заболевания остается ниже 0,8. Эти пациенты часто имеют рецидивирующие или хронические серозные отслойки сетчатки, приводящие к прогрессирующей атрофии пигментного эпителия сетчатки и постоянному снижению зрения до сотых. В исходе заболевания клиническая картина представляет диффузную атрофию пигментного слоя в центральной зоне сетчатки.

Обучение пациентов По возможности пациенты должны избегать стрессовых ситуаций. Рекомендуется использовать различные упражнения на расслабление, например, йогу.

Некоторые из последних работ связывают системную гипертензию с ЦСХ, но доказательств о том, что тщательный контроль системной гипертензии уменьшит распространённость ЦСХ на сегодня нет.

3. Периферические хориоретинальные дистрофии Периферические дистрофии сетчатки (ПДС) – группа заболеваний, проявляющихся различными дегенеративными изменениями крайних отделов глазного дна, являющихся следствием ухудшения кровообращения, запустевания сосудов, патологического сращения сетчатки и стекловидного тела и других факторов. Встречаются чаще у больных с близорукостью, однако их можно обнаружить даже у практически здоровых людей.

Дистрофические процессы на периферии глазного дна могут затрагивать цилиарное тело или, чаще, проявляться в сетчатке и сосудистой оболочке, непосредственно у зубчатой линии, а также ближе к экваториальным отделам. Поражения такого рода обычно протекают как витреоретинальная патология, т. е. захватывают сетчатую оболочку и стекловидное тело и угрожают возникновением отслойки сетчатки.

По данным литературы, различного рода витреоретинальные дистрофии встречаются у 92- 96% больных с отслойкой сетчатки. Патология, как правило, носит двусторонний характер и выявляется как на отслоенной сетчатке, так и на периферии другого «здорового» глаза.

Следует подчеркнуть, что отдельные варианты периферических хориоретинальных и витреолретинальных дистрофий изучены далеко не полно: провоцирующие их развитие факторы, точная локализация, вероятность отслойки сетчатки при той или иной дистрофии во многом дискутабельны.

Классификация Дистрофические изменения сетчатой и сосудистой оболочек в периферических отделах Е. О.

Саксонова и соавт. (1979) подразделяют на экваториальные и периферические формы.

С учетом морфологических особенностей и преимущественной локализации указанных дистрофий можно в известной мере условно разделить их на

1) экваториальные:

– – –

Склеротические ареалы,

Фокальную гиперпигментацию с витреальной тракцией,

Клапанные и с «крышечкой» разрывы сетчатки;

2) периферические:

– – –

диффузную периферическую хориоретинальную дистрофию В 2003 г. проф Иванишко Ю.А. предложил удобную клиническую классификацию периферических дистрофий сетчатки, позволяющую выделить критерии необходимости и сроки лечения каждого вида. Согласно данной классификации выделяют:

1. По патоморфологии процесса: периферические хориоретинальные дистрофии (ПХРД) и периферические витреохориоретинальные дистрофии (ПВХРД).

2. По наиболее вероятному прогнозу: А - дистрофии, очень редко приводящие к разрывам и отслойке сетчатки; В - «условно» предотслоечные; С - «облигатно» предотслоечные дистрофии.

3. По степени выраженности изменений: I - V стадии.

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПХРД):

2. врожденная гипертрофия ПЭ;

3. жемчужная;

4. параоральные кисты;

5. «закрытые оральные бухты»;

В 1. «след медведя» (типа «булыжной мостовой»);

2. «каменноугольная» или «асфальтовая»;

3. микрокистозная дегенерация;

4. дегенеративный ретиношизис;

5. врожденный ретиношизис;

6. диффузная сенильная ХР - атрофия;

7. сенильная ретикулярная с гиперпигментацией;

II ст. - «предразрывы» (ламеллярные «надрывы») или локальный шизис.

III ст. - сквозные дефекты без локальной отслойки сетчатки или ретиношизиса.

IV ст. - сквозные дырчатые (атрофические и/или с эпиретинальными тракциями) дефекты с локальной отслойкой сетчатки (до 10% ее площади).

ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВИТРЕОХОРИОРЕТИНАЛЬНЫЕ ДИСТРОФИИ (ПВХРД):

А В

1. меридианальные складки;

2. «инееподобная»;

3. «ватообразная", «снеговидная";

С 1. «решетчатая»;

2. «след улитки»;

3. гранулярные «хвосты» (типа пролифератив. ретинита);

4. зонулярно-ретинальные тракционные «пучки»;

5. пигментированные хориоретинальные рубцы с витреоретинальной тракцией;

I стадия - указанные изменения без «предразрывов».

II стадия - наличие «предразрывов»; витрео- или эпиретинальых тракций, локального шизиса, ламеллярных «надрывов».

III стадия - сквозные разрывы (клапанные, с «крышечкой», дырчатые с тракциями) и атрофические дефекты без локальной отслойки или прогрессирующего шизиса.

IV стадия - сквозные разрывы с локальной отслойкой сетчатки (до 10% ее площади).

V стадия - клинически выраженная отслойка сетчатки (более 10% ее площади).

Клиническая картина

Как правило, изменения сетчатки на периферии протекают бессимптомно и обнаруживаются при случайном осмотре глазного дна врачом-офтальмологом. При наличии факторов риска (например, высокой близорукости) дистрофию нужно искать прицельно. В том, что эта потенциально опасная патология никак не проявляет себя, и заключается ее "коварство": периферическая дистрофия сетчатки в любой момент может стать причиной грозного осложнения - отслойки сетчатки. Лишь у немногих пациентов отмечаются жалобы на появление молний, вспышек (особенно в вечернее время), большое количество плавающих помутнений перед глазами. Непременным условием выявления периферической дистрофии является осмотр экваториальных и периферических отделов глазного дна по всей его окружности при максимально расширенном зрачке.

Дистрофия типа «След улитки»

Распространенная форма изменений, которая может быть выявлена у лиц с осевой прогрессирующей миопией, а иногда и при небольшой степени аметропии, но существенных изменениях сосудистой и сетчатой оболочек глаза (миопическая болезнь).

Патология наблюдается вследствие сосудистых поражений и заключается в появлении белесоватых, чуть поблескивающих двойных штрихоподобных включений на уровне внутренней пограничной мембраны сетчатой оболочки. Изменения могут опережать развитие решетчатой дистрофии или сопутствовать ей, но могут годами протекать без выраженной динамики и каких-либо дополнительных осложнений. (Рис. 15)

Рис.15. Дистрофия «След улитки»

Нельзя также полностью исключить возможность появления одиночных кист и даже «немых»

разрывов на периферии сетчатки при дистрофии типа «следы улитки». Последняя может выявляться несколько центральнее возникших дефектов, что обусловливает необходимость тщательного осмотра крайней периферии у больных с этой формой патологических проявлений.

Решетчатая дистрофия

наиболее опасна в отношении возникновения отслойки сетчатки и, по нашим данным, составляет 62,8% всех форм экваториальных и параэкваториальных дистрофий у больных с уже возникшей отслойкой сетчатки. В зависимости от выраженности патологии офтальмоскопическая картина заметно варьирует. Наиболее типичны узкие беловатожелтоватые, чуть ворсистые полосы, образующие фигуры, напоминающие решетку или веревочную лестницу. (Рис. 16)

Рис 16. Типичная «решетчатая» ПХРД

Как показывают биомикроофтальмоскопические, ангиографические и гистологические исследования, эти структуры представляют собой облитерированные и гиалинизированные сосуды сетчатки, в основном вены. Наблюдается как периваскулярный гиалиноз, так и полная облитерация сосудов.

В «окнах», образованных переплетениями этих измененных сосудов, возникают розовато-красные, нередко расположенные группами, круглые или грушевидные очажки истончения сетчатки, кисты и даже сквозные разрывы. Одновременно могут обнаруживаться «следы улитки», а также отчетливая диспигментация. В зависимости от давности, а точнее от глубины патологических изменений, возникает та или иная реакция пигментного эпителия.

Наблюдается диспигментация вблизи «решеток», поэтому хорошо просматриваются склерозированпые хориоидальные сосуды. Возможно отложение отдельных глыбок пигмента.

Нередко при значительной протяженности (2-3,5 РБ) изменений вдоль экватора рисунок облитерированных желто-белых сосудистых лент и красных пятен истончения между ними более контрастно выступает на темном диффузно гиперпигментированном фоне.

Протяженность подобных изменений различна. Описано появление двойных склеротических ареалов или «решеток», расположенных параллельно друг другу и зубчатой линии в отдельных квадрантах глазного дна.

Решетчатую дистрофию обычно связывают с наследственными предпосылками, хотя не исключена возможность ее возникновения в результате увеитов, ретиноваскулитов и пр.

Гистологическое изучение экваториальной дистрофии этого типа показало, что основным патологическим феноменом, помимо облитерации н гиалиноза сосудистых веточек, является интра- и преретинальный фиброз сетчатки с истончением прилежащих участков, где наблюдаются разрыхление ткани и обеднение ее ядерными элементами. Выраженное соединительнотканное перерождение дистрофической зоны позволяет определять патологию как «склеротический ареал».

Непосредственной причиной разрывов является сопутствующая витреретинальная тракция в связи с формированием сначала точечных, а затем плоскостных спаек в виде пятен или «фартуков» в зоне склеротического ареала между внутренней пограничной мембраной сетчатки и стекловидным телом. (Рис. 17) Таким образом, гистологически решетчатая дистрофия и склеротические ареалы представляют собой единый процесс. Более того, видимо, различные определения отчасти связаны с чисто терминологическими расхождениями. Так, немецкие авторы пользуются термином «склеротические ареалы», а английские - «решетчатая дистрофия».

Рис.17. Периферический клапанный разрыв на фоне ПХРД Не исключено, что между так называемой решетчатой дистрофией и склеротическими ареалами есть некоторая разница, скорее количественного, нежели качественного характера.

Клинически это выражается в более резких дистрофических изменениях с отчетливой диффузной гиперпигментацией и появлении «следов улитки» в зоне ареала.

Возникающие при этом разрывы могут достигать в длину нескольких диаметров диска, поскольку сетчатка обычно разрывается вдоль внутреннего края ареала. Собственно решетчатой дистрофии свойственны более мелкие, обычно круглые, множественные разрывы, нередко возникающие одновременно в разных квадрантах глазного дна. Впрочем, множественность разрывов наблюдается и при склеротических ареалах. Видимо, в последнем случае наблюдается более интенсивная ретинальная дистрофия и выраженность спаек со стекловидным телом.

Экваториальная фокальная гиперпигментация.

Представляет собой отдельные довольно грубые матово-черные отложения пигмента неправильной формы, локализующиеся вблизи экваториальных отделов. Такие пигментные скопления могут сочетаться с легкой диффузной гиперпигментацией в форме венка параэкваториально.

Считают, что изменения этого вида чрезвычайно опасны, поскольку их трудно дифференцировать от возрастных, не грозящих серьезными последствиями явлений. С нашей точки зрения, к истине экваториальной дистрофии можно отнести матовые темные скопления пигмента в виде четко контурированных, неправильной формы глыбок в зоне экватора и ближе к периферии. Отложения, иногда одиночные, нередко локализуются в верхних отделах.

Разрывы обычно возникают у края пигментного фокуса.

Переходя к описанию периферических форм дистрофий, нужно в первую очередь коснуться так называемых кист Иванова-Блессига.

Кисты у зубчатой линии (параоральная кистовидная дистрофия) чаще выявляются у пожилых людей и лиц с миопией. На далекой периферии, непосредственно у зубчатой линии, обнаруживаются немногочисленные или одиночные небольшие розовато-красные круглые кистозные полости. (Рис. 18) Изменения могут годами оставаться стабильными, хотя не исключено появление разрывов и даже отслойки сетчатки. Морфологически подобные кисты представляют собой расслоение сетчатки на уровне плексиформных слоев. Отдельные параоральные кисты не представляют существенной опасности в плане отслойки сетчатки.

Периферический ретиношизис.

Может возникнуть как в юношеском, так и преклонном возрасте. По мнению В. В.

Андроповича (1980), периферический ретиношизис следует подразделять на наследственный (первичный) и вторичный, приобретенный (дегенеративный). В первом случае заболевание может быть рецессивно или доминантно унаследованным процессом.

Вторичное дегенеративное периферическое расслоение сетчатки наблюдается у пожилых людей и обычно зависит от склеротических изменений, диабета, перенесенного в прошлом увеита и т. д. По данным Н. Б. Рассказовой (1980), у 1/3 больных с ретиношизисом на другом глазу имела место иноперабельная отслойка сетчатки.

Рис.18. Кистовидная ВХРД

Офтальмоскопически старческий, вторичный ретиношизис обнаруживается на далекой периферии в наружных отделах в форме проминирующего участка овоидной формы, иногда со слегка волнообразным передним контуром. В зависимости от степени реактивных изменений пигментного эпителия и глубины расслоения сетчатки (обычно на уровне наружного плексиформного слоя) зона расслоения может казаться более или менее темной, буровато-серой. (Рис. 19)

Рис. 19. Периферический ретиношизис

От истинной отслойки сетчатки неосложненный ретиношизис отличается отсутствием мелкой складчатости, а также стабильным ходом ретинальных сосудов. Проминенция, возраст и темная окраска иногда вызывают подозрение на меланобластому. Двусторонний, нередко симметричный, характер поражения, как и данные эхографии, позволяют отвергнуть это предположение.

При возникновении так называемого ретикулярного ретиношизиса обнаруживается более выраженное выстояние пораженного участка, причем сосуды сетчатки, проникая в область расслоения, образуют древовидный рисунок. Возможно также появление неравномерной, напоминающей сеть пигментации дна шизиса за счет перераспределения пигмента эпителия и хориоидеи.

Со временем ретиношизис прогрессирует и продвигается в параэкваториальные и более центральные отделы. Усиливается расслоение сетчатки и по кольцу. Нарастающие дистрофические изменения проявляются красными пятнышками эрозирования внутреннего листка ретиношизиса. В дальнейшем процесс осложняется возникновением разрывов и отслойки сетчатки.

Наследственные варианты периферического расслоения сетчатки проявляются в трех формах:

Х-хромосомного рецессивного ретиношизиса;

Рецессивного ретиношизиса в комбинации стане торетинальной дистрофией (болезнь Фавра);

доминантного гиалоидно-ретинального ретиношизиса (болезнь Вагнера).

Х-хромосомный ретиношизис.

Как отмечает I. Маишепее (1979), заболевание встречается чаще других наследственных форм и начинается в первой-второй декаде жизни. Описан случай подобного заболевания у полуторагодовалого ребенка. Процесс рецессивный, сцепленный с полом.

Болеют мужчины. Женщины являются кондукторами.

Изменения билатеральны и начинаются в нижненаружном отделе сетчатки. Расслоение поверхностное, обычно на уровне слоя нервных волокон. При интенсивном истончении отслоенного переднего листка шизиса создается впечатление, что сосуды сетчатки находятся непосредственно в стекловидном теле.

Рано обнаруживается легкая, иногда едва уловимая складчатость или отечность макулы. Отдельные авторы даже расценивают это заболевание как макулодистрофию.

Действительно, еще до возникновения отслойки сетчатки постепенно снижается острота зрений в среднем до 0,3. Макулярные складочки, как и граница ретиношизиса, более контрастны в бескрасном или синем свете. (Рис. 20) Рис. 20. Х-сцепленный ювенильный ретиношизис Выявлению подозрительных на ретиношизис участков способствует осмотр при легком нажиме на глазное яблоко, что нередко сопровождается слабым сероватым окрашиванием этих отделов. Ограничение поля зрения соответствует распространенности ретиношизиса, который со временем приводит к отслойке сетчатки.

При далеко зашедшем процессе определяется угасание ЭРГ, легкая лучистость в желтом пятне, обнаруживаемая гистологически, объясняется тем, что в углублении между складками пограничной мембраны сетчатки вдается стекловидное тело. Постепенно этот феномен исчезает и офтальмоскопические изменения макулы нивелируются. На периферии, помимо поверхностного расслоения сетчатки, наблюдается увеличение плотности стекловидного тела, а местами его фиксация к ретинальной ткани.

Рецессивный периферический ретиношизис (болезнь Фавра)

иначе называют периферической гиалоидно-тапеторетинальной дегенерацией. Заболевание протекает тяжело. Типичны жалобы на гемералопию, рано угасает ЭРГ. Офтальмоскопически, помимо крупных кист и расслоения сетчатки на периферии в нижненаружных отделах, на глазном дне определяется распространенная патологическая пигментация с отложением неправильной формы глыбок пигмента, появлением «следов улитки», участков хориосклероза и т. д. Типично осложнение отслойки сетчатки или снижение функции в связи с перемещением участков расслоения к центру. Как и при Х-хромосомном ретиношизисе, часто имеет место гиперметропия средней и высокой степени.

Доминантный периферический ретиношизис (болезнь Вагнера), несмотря на доминантный характер, отличается неблагоприятным прогнозом. Помимо периферической гиалоидноретинальной дистрофии с расслоением сетчатки и ее отслойкой, закономерно наблюдается появление катаракт.

Еще в юношеском возрасте у таких больных в стекловидном теле обнаруживаются белесоватые плоские помутнения, на значительном протяжении экранирующие сетчатку.

Сквозь «окна» в таких помутнениях видна патологическая пигментация глазного дна.

Максимально страдают периферические отделы, где раньше всего появляются множественные глыбки пигмента, сероватые участки помутнения, эрозии в виде красных пятен истончения, патология типа «следов улитки», крупные кисты и расслоение. Преретинальные пленки, как и патологическая пигментация, постоянно продвигаются к центру, что обычно сочетается с возникновением катаракты и отслойки сетчатки.

В ранних стадиях болезни определяется та или иная степень сужения поля зрения. ЭРГ вначале не изменяется. Процесс билатеральный, часто сочетается с близорукостью средней или высокой степени.

Периферическая дистрофия типа «булыжной мостовой».

Характеризуется локализацией на далекой периферии и проявляется отдельными, расположенными по кольцу, белыми, несколько вытянутой формы, с не вполне ровной поверхностью очагами, около которых иногда определяются мелкие крошки пигмента.

Изменения чаще наблюдаются в нижних отделах, хотя могут определяться по всему периметру. Описаны очажки типа «булыжной мостовой» как довольно крупные элементы, достигающие 1/4 и даже 1/2 ДД, которые нередко образуют группы или располагаются цепочкой. Провокационная роль этих элементов в развитии отслойки весьма сомнительна, поскольку они могут отграничивать уже возникшую отслойку сетчатки. (Рис. 21) Очажки типа «булыжной мостовой» обнаруживаются примерно у 20% лиц с миопией средней и высокой степени, а также у лиц преклонного возраста. Одни авторы расценивают их как наследственную патологию, другие считают невозможной дифференциацию их от хориоретинальных очажков, описанных при миопии, а также изменений в исходе увеитов.

Принципиальная возможность разрывов сетчатки вблизи описанных фокусов не оставляет сомнений, однако, по-видимому, является довольно редкой.

– – –

Диффузная периферическая гиперпигментация сетчатки Представляет собой очень распространенное явление у лиц в возрасте 50 лет и старше.

Изменения отчетливее у субъектов с темной пигментацией, нередко их расценивают как проявление старения и исходов периферических и панувеитов. Не исключена определенная генетическая предрасположенность.

Изменения выражаются в полосе диффузного потемнения ткани в виде ленты, окружающей зубчатую линию. Ширина этого кольца варьирует, границы едва намечены.

Отмечена возможность появления мелких подрывов и кист в этой зоне, которые, по-видимому не всегда можно дифференцировать от так называемых периферических кист Иванова- Блессига.

Гиперпигментация чисто возрастного характера может также располагаться несколько ближе к экватору. Появляются даже отдельные пигментные глыбки, напоминающие атипичную пигментацию при пигментной дистрофии.

Периферическая хориоретинальная дистрофия.

Практически сводится к возрастной диспигментации, хориосклерозу, зональному помутнению сетчатки, что может сочетаться с друзами и формированием эрозий и кист. (рис.

22.) Однако у больных подобного рода преобладают изменения в наружных слоях сетчатки, а не витреоретинальная патология, чем объясняется вполне благоприятный прогноз в отношении развития отслойки.

Рис. 22. Периферическая ХРД, периферические друзы сетчатки Лечение На современном этапе отграничивающая лазерная коагуляция и периферическая профилактическая лазерная коагуляция (на 360°) сетчатки считается наиболее эффективным и наименее травматичным способом профилактики развития отслойки сетчатки. Методика заключается в нанесении барьеров в виде нескольких рядов лазерных коагулятов, отграничивающих зоны дистрофии от более центральных отделов глазного дна. Своевременно проведенная профилактическая лазерная коагуляция сетчатки позволяет свести до минимума опасность возникновения ее отслойки.

В лазерном лечении периферических дистрофий сетчатки активно используется алгоритм, предложенный Ю.А. Иванишко, который заключается в следующем.

Абсолютные показания к неотложной лазерной ретинопексии имеются при IV-й стадии независимо от вида дистрофии. При III-й стадии ПВХРД (кроме точечных разрывов с "крышечками"), больные должны быть направлены в специализированное ретинологическое учреждение с пометкой «cito!».

Абсолютные показания имеются также и при III-й стадии ПХРД и при II-й стадии ПВХРД.

Лазеркоагуляция должна быть проведена в ближайшие недели, т.к. переход в следующую стадию возможен в любое время под действием различных провоцирующих факторов. Такие же показания и при точечных разрывах с "крышечками".

Относительные показания к плановой лазерной ретинопексии имеются при II стадии ПХРД-В и I стадии ПВХРД-С. При этих дистрофиях возможно наблюдение с осмотром 1 - 2 раза в год и обязательным разъяснением пациенту предотслоечной симптоматики.

Лазерная ретинопексия не показана при I-ых стадиях: и при ПХРД-А и -В, и при ПВХРД-В.

Необходимо наблюдение.

При V-ой стадии периферических дистрофий сетчатки вопрос о применении лазерной ретинопексии в до-или послеоперационном периоде (или и до-, и после) решается индивидуально.

Активное выявление и выключение периферических витреохориоретинальных дистрофий является необходимым условием предотвращения отслойки сетчатки.

разрывы подлежат немедленному выключению. Отслойка сетчатки на другом глазу усугубляет необходимость вмешательства. Аналогичную роль играет семейный анамнез (отслойка сетчатки у родственников больных с экваториальными дистрофиями).

Лазеркоагуляция заключается как в нанесении аппликаций вокруг разрыва, так и непосредственном его прижигании. Для процедуры используют неодимовые лазеры, чаще – 532 нм, все реже используются аргоновые и диодные лазеры. (Рис. 23) Абсолютным показанием к вмешательству при ретиношизисе является отслойка сетчатки на другом глазу или появление надрывов переднего листка шизиса. Большинство авторов считают необходимым проведение фотокоагуляции при прогрессировании расслоения сетчатки с увеличением его площади и выстоянии. При подтверждении нарастания шизиса не следует придерживаться выжидательной тактики. Особенно раннее и интенсивное прижигание рекомендуется при ювенильном ретиношизисе.

При этом нередко в относительно ранней фазе болезни пораженный участок отграничивают надежным барьером коагулянтов, нередко перекрывающих друг друга.

Весьма рационально указание па необходимость коагуляции поверхности шизиса с нанесением частой сети аппликаций, что особенно важно при значительном его выстоянии, а тем более появлении микрокист, эрозий или надрывов его передней стенки. Такая методика позволяет добиться спадения шизиса с формированием надежной хориоретинальной спайки.

– – –

Наблюдение.

Необходимо диспансерное наблюдение за больными так называемыми экваториальными (периферическими витреоретинальными и хориоретинальпыми) дистрофиями, уже подвергшимися фотокоагуляции. Дальнейшее нарастание процесса вблизи зоны коагуляции или в других, ранее незатронутых, участках может потребовать повторного вмешательства.

4. Окклюзия центральной вены сетчатки и ее ветвей.

Окклюзия центральной вены сетчатки – нарушение ретинального венозного кровотока, обусловленное тромбозом ЦВС или ее ветвей. Окклюзия центральной вены сетчатки сопровождается резким ухудшением зрения пораженного глаза, чему иногда предшествует периодическое затуманивание зрения, искажение видимости предметов, тупые боли в глубине глазницы. Закупорка венозного сосуда приводит к обратному току крови в капилляры сетчатки, подъему в них давления, кровоизлияниям в сетчатку, ее отеку и ишемии.

Этиология и патогенез. Тромбоз центральной вены сетчатки развивается на фоне:

Атеросклероза и артериальной гипертензии, приводящих к уплотнению артерий и сдавлению ими вен;

Глаукомы;

Состояний, сопровождающихся повышенной вязкостью крови (полицитемия, лейкемия, прием диуретиков, противозачаточных препаратов).

Ведущим патогенетическим звеном венозной окклюзии выступает тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей. Механизм тромбообразования обусловлен компрессией венозного сосуда центральной артерией сетчатки (обычно в области артериовенозного перекреста или на уровне решетчатой пластинки склеры). Это сопровождается турбулентным током крови и повреждением эндотелия, провоцирующим образование венозного тромба. Данному процессу нередко сопутствует артериальный спазм, вызывающий нарушение перфузии сетчатки.

В результате венозного застоя происходит резкое повышение гидростатического давления в капиллярах и венулах сетчатки, что приводит к выпотеванию в околососудистое пространство плазмы и клеточных элементов крови. В свою очередь, отек еще более усугубляет компрессию капилляров, венозный застой и гипоксию сетчатки.

Причинами, предрасполагающими к окклюзии центральной артерии сетчатки, могут выступать местные и системные процессы. Среди местных факторов главная роль принадлежит глазной гипертензии и первичной открытоугольной глаукоме. Также имеет значение сдавление сосудов опухолью орбиты, наличие отека и друз ДЗН, тиреоидной офтальмопатии и др. Повышает вероятность венозной окклюзии перифлебит сетчатки, который нередко развивается на фоне саркоидоза и болезни Бехчета.

К системным заболеваниям, ассоциированным с повышенным риском окклюзии центральной вены сетчатки, относят гиперлипидемию, ожирение, артериальную гипертонию, сахарный диабет, врожденную и приобретенную тромбофилию, повышенную вязкость крови и т. д.

Следует отметить, что в 50% случаев окклюзии центральной вены сетчатки развивается на фоне имеющейся артериальной гипертензии или офтальмогипертензии.

Классификация. Клиническая классификация окклюзирующих поражений ЦВС учитывает стадию и локализацию процесса.

В ней выделяют:

1. Претромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей (нижневисочной, верхневисочной, нижненосовой, верхненосовой).

2. Тромбоз (неполный и полный) ЦВС и ее ветвей с отеком или без отека макулярной зоны.

3. Посттромботическую ретинопатию.

По тяжести тромбоза ретинальных вен дифференцируют:

1. Окклюзию центральной вены сетчатки:

ишемическую (полную) с неперфузируемой областью сетчатки 10 диаметров ДЗН;

Неишемическую (неполную).

2. Окклюзию ветвей центральной вены сетчатки:

главной ветви ЦВС с площадью поражения сетчатки от 5 диаметров ДЗН;

Ветвей второго порядка с площадью поражения сетчатки 2-5 диаметров ДЗН;

Ветвей третьего порядка с площадью поражения сетчатки менее 2 диаметров ДЗН.

3. Гемицентральную ретинальную окклюзию (ишемическую и неишемическую).

Клиническая картина. Окклюзия центральной вены сетчатки сопровождается резким безболезненным снижением зрения чаще одного глаза. В отличие от окклюзии центральной артерии сетчатки, при венозном тромбозе падение остроты зрения происходит не столь стремительно: обычно этот процесс развивается в течение нескольких часов или суток (реже недель). Степень ухудшения зрения при неишемической окклюзии варьирует от умеренной до выраженной; при ишемической окклюзии центральной вены сетчатки зрение падает до слабовидения или нуля.

Иногда этому предшествуют эпизоды периодического затуманивания зрения, искаженное видение предметов, появление темного пятна перед глазами. В некоторых случаях отмечаются тупые боли в полости глазницы.

При гемиретинальном тромбозе или окклюзии ветвей центральной вены сетчатки, кроме снижения центрального зрения, страдает соответствующая половина или сектор поля зрения.

Диагноз окклюзии центральной вены сетчатки ставится офтальмологом с учетом данных анамнеза, физикального и инструментального обследования, консультативных заключений кардиолога, эндокринолога, ревматолога, гематолога.

Методами объективной диагностики окклюзии центральной вены сетчатки служат:

проверка остроты зрения, периметрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ангиография сосудов сетчатки, электрофизиологические исследования.

В стадии претромбоза, а также при окклюзии ветвей ЦВС второго и третьего порядка острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. При неишемической окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей визометрия выявляет остроту зрения выше 0,1. Ишемический тромбоз ЦВС и височных вен сопровождается снижением остроты зрения ниже 0,1. Исследование полей зрения обнаруживает центральные или парацентральные скотомы в соответствующих поражению квадрантах сетчатки, концентрическое сужение полей зрения.

Тонометрия позволяет выявить офтальмогипертензию; с помощью суточной тонометрии ВГД оценивается в динамике. Изменения, выявляемые при биомикроскопии, могут быть различными: неоваскуляризация радужки; относительный афферентный зрачковый дефект; наличие взвеси элементов крови, экссудата, плавающих сгустков крови в стекловидном теле и др.

Типичные для окклюзии центральной вены сетчатки признаки обнаруживаются с помощью офтальмоскопии. Характерен отек ДЗН и макулы, геморрагии в виде «языков пламени» (симптом «раздавленного помидора»), извитость и умеренное расширение вен, их неравномерный калибр и микроаневризмы, ватообразные очаги. (Рис. 24).

Офтальмоскопическая картина при поражениях различных ветвей ЦВС имеет свои особенности. (рис. 25)

– – –

Флюоресцентная ангиография сосудов отражает запоздалое контрастирование сетчатки, неравномерность контрастирования вен, удлинение фазы венозной перфузии, зернистость кровотока. По результатам ангиограмм судят о давности тромбоза, локализации и степени окклюзии центральной вены сетчатки, развитии неоваскуляризации, состоянии макулы и ДЗН.

Электроретинография, отражающая степень ишемии сетчатки, позволяет отслеживать динамику и строить прогноз в отношении зрительной функции.

Из лабораторных методов при окклюзии центральной вены сетчатки существенную роль играют исследование сахара крови, коагулограммы, определение холестерина и липопротеидов, факторов свертывания.

Дифференциальную диагностику окклюзии центральной вены сетчатки проводят с вторичными ретинопатиями (гипертонической, атеросклеротической, диабетической и др.).

Лечение. В острой стадии лечение окклюзии центральной вены сетчатки проводят в офтальмологическом стационаре; в дальнейшем – амбулаторно, под контролем окулиста. На первом этапе с помощью интенсивной терапии добиваются восстановления венозного кровотока, рассасывания кровоизлияний, уменьшения отека, улучшения трофики сетчатки.

Лазерное лечение.

В случае длительного существования отека необходима лазерная коагуляция (ЛК) зон ишемии, так как при более поздних стадиях заболевания диффузный макулярный отек переходит в кистозный, что в последующем приводит к необратимому снижению остроты зрения. ЛК тромбозов вен сетчатки является важным этапом в системе их комплексного лечения, способствует резорбции геморрагий, ретинального отека. В большинстве случаев авторы рекомендуют проводить ЛК сетчатки в сроки до 1 мес. с момента развития заболевания. Причем наиболее признанной методикой лечения является комбинация медикаментозного лечения с ЛК сетчатки, эффективность которой доказана многими авторами.

Для лазеркоагуляции используются аргоновые и криптоновые источники лазерного излучения, а в последнее время – неодимовый лазер с длиной волны 532 («зеленый») и 659 («красный») нм. Преимущество последнего заключается в том, что его спектр излучения не поглощается гемоглобином крови. Это позволяет проводить глубокую коагуляцию пигментного эпителия сетчатки в условиях массивных ретинальных кровоизлияний без избыточного нагревания нейроэпителия. Проводится лазеркоагуляция по типу «решетки», а также - панретинальная лазеркоагуляция при наличии неоваскуляризации сетчатки, диска зрительного нерва, радужки и угла передней камеры. Важно отметить, что при тромбозах ретинальных вен неоваскуляризация прогрессирует довольно быстро, поэтому за такими пациентами необходимо тщательное динамическое наблюдение. При выполнении панретинальной лазеркоагуляции используются большие размеры пятна (500 мкм для линзы Гольдмана). При нанесении коагулятов, расстояние между ними равно половине диаметра коагулята. В первый сеанс производится как минимум 750–1000 коагулятов

Техника выполнения:

А. Отёк макулы. Проводят решетчатую лазеркоагуляцию (размер каждого коагулята и расстояние между ними 50-100 мкм), которая вызывает умеренную реакцию в области пропотевания, выявленного на ФАГ. Коагуляты нельзя наносить за пределы аваскулярной зоны фовеа и периферичнее главных сосудистых аркад. Необходимо быть осторожным и избегать коагуляции зон с интраретинальными геморрагиями при работе лазера с длиной волны 532 нм. Повторный осмотр через 2-3 месяца. Если отёк макулы сохраняется, возможно проведение повторной лазеркоагуляции, несмотря на то, что результат чаще неутешительный.

Б. Неоваскуляризация. Проводят рассеянную лазеркоагуляцию (размер каждого коагулята и расстояние между ними 200-500 мкм) для достижения умеренной реакции с полным охватом патологического сектора, выявленного заранее на цветной фотографии и ФАГ. Повторный осмотр через 4-6 недель. Если неоваскуляризация сохраняется, повторное лечение обычно даёт положительный эффект.

5. Хориоидальная неоваскуляризация (субретинальные неоваскулярные мембраны (СНМ)) Термин «хориоидальная неоваскуляризация», либо, как еще ее называют, «субретинальная неоваскулярная мембрана» объединяет группу патологических состояний, при которых под действием высвобожденных факторов роста (VEGF, PGF, IGF и др.) имеется избыточное разрастание новообразованных сосудов хориоидеи, прорастающих мембрану Бруха, пигментный эпителий сетчатки, и вызывающих накопление экстравазальной жидкости (отек), кровоизлияния и деструкцию нейроэпителия сетчатки в макулярной области.

СНМ могут быть вызваны совершенно различной патологией, но исход их всегда один – прогрессирующее стойкое снижение центрального зрения.

Ниже представлены группы заболеваний, связанные с развитием СНМ:

1. Дегенеративные заболевания: нодулярные и мягкие друзы, возрастная макулярная дегенерация (экссудативная форма), патологическая миопия, ангиоидные полосы сетчатки, друзы, болезньнь Беста, пигментный ретинит (экссудативная форма)

2. Воспалительные и инфекционные заболевания: предполагаемый окулярный гистоплазмоз, токсоплазмозный, сифилитический хориоретинит, саркоидоз, болезнь Фогта-Конаяги-Харада, болезнь Бехчета, хронический задний увеит

3. Опухоли: невус хориоидеи, злокачественная меланома, хориоидальная гемангиома, гамартома, остеома хориоидеи

4. Травма: разрыв хориоидеи, крио-, фото-, лазеркоагуляция, дренаж субретинальной жидкости при хирургии отслоек сетчатки, металлические инородные тела хориоидеи

5. Прочие состояния: центральная серозная хориоретинопатия, серпигинозный хориоретинит, витилигинозная хориоретинопатия, fundus flavimaculatus, идиопатическая субретинальная неоваскулярная мембрана, факоматозы Классификация хориоидальной неоваскуляризации (Macular Photocoagulation Study Research Group, 1991 I. Классическая ХНВ (субретинальная неоваскулярная мембрана).

II. Скрытая ХНВ:

Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия;

Просачивание из неопределяемого источника в фазу рециркуляции красителя.

Предполагаемая ХНВ (другие ангиографические признаки, ассоциируемые с наличием ХНВ):

Геморрагия по краю ХНВ;

Зоны проминирующего блока свечения хориоидеи (вследствие гиперплазии пигментного эпителия или ретинального фиброза);

Серозная отслойка пигментного эпителия.

По локализации относительно фовеа выделяют:

Субфовеальную ХНВ;

Юкстафовеальную ХНВ (1 – 199 мкм от фовеа);

При наличии классической СНМ, область патологических новообразованных сосудов расположена между слоем пигментного ретинального эпителия и нейроэпителием (рис. 26).

Локальная гиперфлюоресценция неоваскулярной сети с четкими границами проявляется сразу за заполнением хориоидеи красителем. Иногда отчетливо просматривается питающий сосуд.

По мере заполнения сосудов сетчатки флюоресцеином неоваскулярная сеть теряет свои очертания, «смазывается». Вследствие пропотевания флюоресцеина «замазываются» и границы СНМ. Чем сильнее пропотевание, тем «активнее» мембрана и выше риск ее осложнения отслойкой нейроэпителия и кровоизлиянием.

Скрытая хориоидальная неоваскуляризация подразделяется на фиброваскулярную отслойку пигментного эпителия (тип 1) и просачивание из неопределяемого источника (тип 2).

Фиброваскулярная отслойка пигментного эпителия характеризуется наличием неоваскуляризации под пигментным ретинальным эпителием. На ФАГ появляется точечное свечение в раннюю венозную фазу, которое в фазу рециркуляции «растекается» в светящееся пятно с относительно четкими границами. Для 2-го типа скрытой ХНВ характерно наличие позднего многофокусного свечения с прогрессивным увеличением яркости.

Гиперфлюоресценция не имеет четких границ. Для определения характера скрытой ХНВ полезно выполнение индоцианин зеленой ангиографии.

Довольно часто в одном глазу встречается сочетание классической и скрытой ХНВ. В этих случаях выделяют преимущественно классические очаги ХНВ – площадь классической СНМ в которых более 50%, и минимально классические очаги ХНВ, в которых достоверно определяются участки классической СНМ, площадь которых не превышает 50%.

По отношению к фовеа очаги ХНВ могут быть экстрафовеальными (200 мкм от фовеа), юкстафовеальными (от 1 до 199 мкм от фовеа) и субфовеальными. Экстрафовеальные СНМ можно достаточно безопасно лечить прямой лазеркоагуляцией. При юкстафовеальном и субфовеальном расположении неоваскуляризации велик риск прямого и опосредованного повреждения центральной части желтого пятна с необратимой потерей зрения в случае агрессивных вмешательств.

Рис.26. Схема расположения новообразованных сосудов при различных

– – –

Возрастная макулярная дегенерация - одна из важнейших причин снижения зрения в возрасте более 50 лет. Степень нарушения зрения при этом заболевании чрезвычайно вариабельна. В самых тяжелых случаях возникает полная потеря центрального зрения, что делает невозможным чтение, управление автомобилем. В других случаях - развивается незначительное искажение зрения. Полной слепоты не наступает, поскольку периферическое зрение не страдает. Начальными проявлениями возрастной макулярной дегенерации является преждевременное "старение" пигментного эпителия сетчатки, появление и развитие друз, которые представляют собой преимущественно продукты жизнедеятельности сетчатки.

Увеличиваясь, друзы приводят к образованию дефектов в мембране Бруха, атрофии пигментного эпителия и ухудшению питания сетчатки. Это влечет за собой развитие новообразованных сосудов, врастающих со стороны сосудистой оболочки и приводящих к образованию субретинальной неоваскулярной мембраны(СНМ). Новообразованные сосуды очень хрупкие и проницаемые, что вызывает кровотечение и отек окружающих тканей.

Большую помощь в диагностике субретинальной неоваскулярной мембраны оказывает флюоресцентная ангиография (ФАГ).

Сухая"форма макулодистрофии встречается более часто, она приводит к меньшей и более постепенной потере центрального зрения. "Влажная" форма (10% всех случаев) протекает более быстро и менее благоприятно в прогностическом отношении.

Методы лечения:

1. Фокальная лазеркоагуляция ХНВ. Применение аргонового лазера либо неодимового лазера с двойной диодной накачкой (532, 561, 659 нм) при ХНВ в некоторых случаях уменьшает риск тяжелой потери зрения. Цель лечения – разрушение ХНВ без повреждения фовеолы. Ранняя диагностика повышает вероятность успеха терапии, поэтому нужно ежедневно использовать сетку Амслера пациентам с высоким риском снижения зрения.

Показания: экстрафовеальная и юкстафовеальная хорошо ограниченная ХНВ (т.е.

классическая мембрана).

Противопоказания: трудно диагностируемая мембрана и низкая острота зрения, так как в этом случае велика вероятность субфовеальной локализации ХНВ.

Техника выполнения: по данным ФАГ наносят по периметру пораженного участка лазеркоагуляты 200 мкм (0.2-0.5 сек) с наложением друг на друга. Затем на ограниченное таким образом поле наносят высокоэнергетические коагуляты плотно друг к другу.

Коагуляты должны выходить за пределы мембраны и выглядеть как сливные, интенсивно белые ожоги. Необходимо особо тщательное наблюдение больных после лечения. Первое наблюдение через 1-2 недели с регистрацией ФАГ гарантирует полноту лечения. Повторный сеанс лечения показан в случае достоверного наличия персистирующей или повторной мембраны, отстоящих от центра фовеа более чем на 200 мкм.

2. Фотодинамическая терапия (ФДТ) – метод с доказанной эффективностью в лечении ХНВ, а также некоторых опухолей хориоидеи. Осуществляется в два этапа. На первом этапе пациенту внутривенно вводится специальное лекарственное вещество – фотосенсибилизатор, который избирательно накапливается в клетках эндотелия новообразованных сосудов, из которых состоит неоваскулярная мембрана. Затем, при достижении максимальной концентрации вещества в ткани-мишени, проводится облучение субретинальной неоваскулярной мембраны лазером со строго определенной длиной волны, к которой чувствителен фотосенсибилизатор. Далее в результате лазерного облучения с препаратом происходит фотохимическая реакция, следствием чего являются микротромбозы, запустевание новообразованных сосудов и, в последствии, рубцевание неовакулярной мембраны. Метод безопасен тем, что энергия, освобождаемая при проведении, намного слабее той, которая необходима для термической деструкции при аргонлазерной терапии. Это даёт возможность проводить терапию субфовеальной ХНВ.

Фотодинамическое воздействие на ткани не зависит от температуры ткани-мишени, что отличает его от традиционного метода термальной фотокоагуляции или термальной фотокоагуляции с использованием красителей. Факторы, оказывающие влияние на эффективность данного фотосенсибилизитора, многочисленны и зависят от его фотофизических и фотохимических свойств. Абсорбционный спектр фотосенсибилизатора определяет длину волны излучения, которая используется для ФДТ. Как правило, используемые длины волн соответствуют абсорбционному максимуму фотосенсибилизатора.

Эффективная глубина пенетрации ФДТ зависит от длины волны светового потока и оптических свойств ткани. Обычно, эффективная глубина пенетрации составляет 2-3 мм при длине волны излучения 630 нм и возрастает до 5-6 мм при ее увеличении от 700 до 800 нм.

Эти значения изменяются путем варьирования биологических и физических характеристик фотосенсибилизатора. В большинстве случаев фотосенсибилизаторы, абсорбирующие свет при более высоких длинах волн, оказываются самыми эффективными.

В настоящее время в качестве фотосенсибилизаторов для ФДТ используются главным образом:

Производное гематопорфирина (ПГП) Вертепорфин (Visudine), проявляющий терапевтический эффект при облучении длиной волны 690 нм;

Хлорины, в частности - Хлорин е6 (Фотодитазин, Фотолон) – биофотосенсибилизатор с пиком активности на 660 нм.

Вертепорфин представляет собой еще один модифицированный порфирин, абсорбционный максимум которого соответствует примерно 690 нм, и является фотоактивным in vivo. Это нетоксичная молекула хлоринового типа, включающая два равных пространственных изомера со сходным фармакологическим действием. Препарат быстро и селективно накапливается в эндотелии новообразованных сосудов и не накапливается в окружающих нормальных. Внутрь эндотелиальной клетки он попадает, связываясь с липопротеинами низкой плотности, путем пиноцитоза. Вертепорфин быстро инактивируется и выводится из организма в течение 24 часов, не оказывая значимого токсического эффекта. Его использовали для лечения экспериментально полученных глазных опухолей и неоваскуляризации.

Фотолон® - это молекулярный комплекс соли хлорина е6 и поливинилпирролидона. С 2001 г. Фотолон® с успехом применяется для флуоресцентной диагностики и ФДТ многих видов рака кожи и слизистых, а также для лечения ХНВ. Преимуществами «Фотолона» перед другими фотосенсибилизаторами являются быстрое и избирательное накопление в опухолевой ткани и эндотелиоцитах, высокая лечебная и диагностическая эффективность, практически полное выведение препарата в течение суток из крови, короткий период повышенной кожной фототоксичности, хорошая растворимость в воде и высокая стабильность в течение срока хранения. Свойства Фотолона® по большей части удовлетворяют требованиям «оптимального» фотосенсибилизатора, и поэтому этот препарат является одним из наиболее перспективных препаратов на основе хлорина е6, официально разрешенным к клиническому применению и для которого накоплено большое количество экспериментальных и клинических данных, подтверждающих его высокую эффективность и безопасность.

Показаниями к проведению ФДТ являются:

Классическая ХНВ (юкста-, субфовеолярной локализации)

Скрытая ХНВ размерами менее 4 ДД при остроте зрения 0,4 и менее

Метод выбора при активных миопических ХНВ Техника проведения: Фотосенсибилизатор вводят внутривенно в течение 10 минут. Через 5 минут с помощью специальной лазерной установки с подходящей данному сенсибилизатору длиной волны воздействуют течение 83 сек. Повторные сеансы с 3-месячным интервалом проводят на участках с персистирующим или вновь появившимся выходом жидкости до полной облитерации ХНВ.

Результаты при преимущественно классических ХНВ довольно хорошие: улучшение или поддержание постоянной остроты зрения в 60% случаев в течение 24 месяцев (Рис. 27).

А Б Рис. 27. Эффект проведения ФДТ при классической СНМ: А – фото глазного дна, поздняя стадия ФАГ и ОКТ макулы до лечения (Vis OD = 0.05 н/к); Б – ФАГ и ОКТ макулы спустя 3 месяца после ФДТ (Vis OD = 0.07 sph + 1.75D = 0.1) На снимках отсутствуют отек и другие признаки активности ХНВ

Осложнения ФДТ:

Хориоидальная ишемия макулы с потерей центрального зрения Экссудативная отслойка сетчатки

– – –

6. Глаукома.

Глаукома - эта большая группа заболеваний, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления с последующим снижением зрительных функций и развитием глаукоматозной атрофии зрительного нерва. Это глазное заболевание является второй по частоте причиной слепоты. Слепота, вызванная глаукомой, носит необратимый характер, так как погибает зрительный нерв.

Лазерные методы в лечении глаукомы по их патогенетической направленности можно условно разделить на 3 группы:

1) Методы, направленные на улучшение оттока водянистой влаги (трабекулопластика, селективная трабекулопластика, трабекулотомия);

2) Методы, направленные на нормализацию внутриглазной гидродинамики (лазерная иридотомия);

3. Циклодеструктивные лазерные вмешательства, направленные на снижение продукции внутриглазной жидкости.

Лазерная трабекулопластика (ЛТП) применяется у пациентов, главным образом, в начальной или развитой стадии заболевания, желательно при умеренно повышенных цифрах ВГД. В ряде случаев данное вмешательство целесообразно и в далеко зашедшей стадии процесса на фоне интенсивного гипотензивного режима или после уже проведенных хирургичеких вмешательств. Суть ЛТП заключается в нанесении точечных лазерных коагулятов на трабекулярную зону. В ее основе, как и у всех «тракционных» методов, лежит термический компонент лазерного излучения. Принцип действия заключается в восстановлении оттока по естественным путям за счет натяжения трабекулы и расширения межтрабекулярных пространств в зонах, не затронутых коагулятами, что увеличивает отток водянистой влаги и снижает ВГД (Рис. 28).

Техника проведения: «Классическая» лазерная трабекулопластика выполняется аргоновым, либо «зеленым» лазером 532 нм. С помощью гониолинзы определяют положение трабекулярной зоны. Лазерный луч направляют в зону перехода пигментированной и непигментированной областей трабекулы, соблюдая строгую фокусировку. Наносят лазерные коагуляты размером 50 мкм со временем экспозиции 0,1 сек и мощностью 400 - 1200 мВт, которая подбирается индивидуально. Реакция ткани считается идеальной, если появляется точечное побледнение или выделяется пузырёк воздуха в момент воздействия. Число коагулятов от 25 до 50 по окружности 180 градусов.

Результат оценивают через 4-6 недель. Если ВГД достоверно снижается, гипотензивный режим сокращают, хотя полная отмена препаратов встречается редко. Главная цель ЛТП состоит в том, чтобы получить контролируемое ВГД и, по возможности, сократить режим инстилляций. Если ВГД остаётся высоким и лазерное вмешательство произведено только на 180 градусов УПК, необходимо продолжить лечение на протяжении оставшихся 180°.

– – –

Результаты:

При ПОУГ начальной стадии эффект достигается в 75-85% случаев. Среднее снижение ВГД – около 30%, и при исходно высоком офтальмотонусе эффект более выражен. В 50% случаев результат сохраняется до 5 лет и приблизительно в 33% - до 10 лет. Отсутствие эффекта от ЛТП становится ясным уже в течение первого года. Если ВГД нормализовано в этот период, вероятность нормализации ВГД через 5 лет составляет 65%, а через 10 лет – около 40%. Если ЛТП выполнена как первичный этап в лечении ПОУГ, в 50% случаев требуется дополнительное гипотензивное лечение в течение 2 лет. Эффект от ЛТП хуже у лиц моложе 50 лет.

При нормотензивной глаукоме в 50-70% случаев возможен хороший результат, но абсолютное снижение ВГД значительно меньше, чем при ПОУГ.

При пигментной глаукоме ЛТП также эффективна, однако её результат хуже у пожилых пациентов.

При псевдоэксфолиативной глаукоме отмечена высокая эффективность сразу после вмешательства, но позже отмечено быстрое, по сравнению с ПОУГ, снижение результата с последующим повышением ВГД.

Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) является дополнительным или вспомогательным методом для медикаментозной гипотензивной терапии. Это альтернатива для пациентов, не переносящих лекарственные препараты, и альтернатива аргон-лазерной трабекулопластике (ALT). Проведение СЛТ демонстрирует снижение ВГД, сравнимое с действием медикаментов. Но в отличие от традиционной ALT, оказывает лечебное воздействие только на прицельную ткань.

Это обусловлено коренными отличиями в механизме действия двух процедур. Если при традиционной ЛТП это коагулят и тракция окружающей трабкулы, то СЛТ действует на тканевом и клеточном уровне. При данной операции используются импульсы с очень коротким временем воздействия – всего 3 нс (10-9 с), во время которого ткань не успевает нагреться и белки не коагулируются. Процедура СЛТ передает энергию, в 1500 раз меньшую чем процедура АЛТ. Вмешательство гораздо легче переносится пациентом, т.к. он попросту «не успевает» заметить вспышку лазера.

Механизм действия СЛТ с водится к следующему. В результате лазерного воздействия коротким импульсом усиливается действие макрофагов по удалению из трабекулярной сети остатков клеток и внеклеточного меланина. Макрофаги стимулируют высвобождение цитокина, способствуя стимуляции клеточного деления, увеличению синтеза металлопротеина, увеличению пористости слоев эндотелия трабекулярной сети и Шлеммова канала, стимуляции повторного синтеза внеклеточного матрикса, что в комплексе усиливает отток водянистой влаги через трабекулу.

Техника проведения: СЛТ выполняется «зеленым» лазером 532 нм. Диаметр пятна 400 мкм, длительность импульса 3 нс, коагуляты наносятся вплотную друг к другу на 180 - 360°.

Лазерная трабекулотомия и десцеметогониопунктура, как правило, используются в качестве второго этапа хирургического лечения после непроникающих антиглаукоматозных операций либо фистулизирующих операций на трабекуле. Их целью является активация вновь созданных путей оттока. Выполняются они при помощи энергии YAG-лазера (1064 нм) импульсами с мощностью 2 – 4 мДж.

Лазерная иридотомия.

Показания:

Первичная закрытоугольная глаукома: в межприступный период для устранения зрачкового блока и профилактики развития дальнейших приступов

Вторичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком.

Неишемический тип ПОУГ для устранения зрачкового блока, возможно выполнение также при ишемическом типе ПОУГ Техника выполнения: инстиллируют пилокарпин для достижения максимального миоза.

Проводят местную инстилляционную анестезию. С помощью специальной контактной линзы (Abrahams Iridectomy) выбирают участок радужки, предпочтительно в верхнем сегменте, чтобы эта зона была закрыта веком для предотвращения монокулярной диплопии. Однако по нашей методике, возможно выполнение 3 – 4 базальных колобом радужки, без видимого влияния на зрение пациента. Иридотомия должна быть выполнена максимально периферийно, чтобы предотвратить повреждение хрусталика.

Лазерная иридотомия выполняется YAG-лазером (1064 нм) одиночными импульсами с энергией в импульсе 2 – 8 мДж. Для тонкой субатрофичной светлой радужки может быть достаточно мощности 1 – 3 мДж, для толстых пигментированных радужек требуется более высокий уровень энергии или большее количество импульсов, но при этом возникает больший риск внутриглазного повреждения. Успешно выполненная процедура сопровождается «фонтаном» внутриглазной жидкости с глыбками пигмента из задней камеры в переднюю.

Передняя камера при этом обычно углубляется, угол передней камеры (при отсутствии органического сращения радужки и роговицы) – открывается. (Рис. 29, 30). После вмешательства назначают гипотензивную терапию бета-блокаторами на несколько дней и нестероидные противовоспалительные препараты местно в инстилляциях.

Рис. 29. Базальная колобома радужки после лазерной иридотомии

Осложнения:

Микрогеморрагии встречаются приблизительно в 20 – 50% случаев. Они обычно незначительны, и кровотечение останавливается через несколько секунд. Иногда для ускорения гемостаза достаточно незначительной компрессии контактной линзой на роговицу.

Гифемы обычно рассасываются быстро под влиянием лечения и не приводят к снижению зрительных функций.

Ирит, возникающий при лазерном воздействии, обычно выражен умеренно. При более серьёзном воспалении, связанном с гипервоздействием лазерной энергией и неадекватной противовоспалительной терапией, могут формироваться задние синехии.

Светобоязнь и диплопия, если иридотомическое отверстие слишком большое и расположено не под верхним веком.

Прогрессирование катаракты, разрыв цинновых связок может иметь место после выполнения лазерной иридотомии на больших мощностях

Рис. 30. Томограмма переднего отрезка глаза больного с неишемическим типом ПОУГ:

вверху – до, внизу – после проведения ему YAG-лазерной иридотомии.

Диодлазерная циклофотокоагуляция.

Диодлазерная циклофотокоагуляция относится к группе циклодеструктивных операций.

В результате коагуляции секретирующего ресничного эпителия уменьшается продукция водянистой влаги, что приводит к снижению ВГД. Это органносохранное вмешательство применяют при терминальной глаукоме, сопровождающейся болевым синдромом и обычно связанной с органической синехиальной блокадой угла.

Техника выполнения: проводят перибульбарную или субтенонову анестезию. Используют импульсы диодного лазера с длиной волны 810 нм (излучение данной длины волны не поглощается склерой, а имеет максимум поглощения пигментом отростков циллиарного тела), экспозицией 1,5 – 2 с и мощностью 1500-2000 мВт. Мощность регулируют до появления «хлопающего» звука и затем уменьшают ниже этого уровня. Наносят приблизительно 30 коагулятов в зоне 1,4 мм кзади от лимба на протяжении более 270 градусов. В послеоперационном периоде назначают активную стероидную терапию.

Результаты: зависят от типа глаукомы. Иногда требуется повторение этой процедуры. Даже когда удаётся достичь купирования боли, это чаще всего не связано с компенсацией ВГД.

7. Лазерная хирургия зрачковых мембран.

Зрачковые мембраны – патологические изменения в задней капсуле хрусталика, приводящие к нарушению ее прозрачности в послеоперационном периоде после хирургического удаления катаракты с сохранением капсулы хрусталика. Могут появляться в сроки от 10 дней до 4 лет после операции. Помимо снижения зрения помутнение задней капсулы снижает контрастную чувствительность, вызывает блики и монокулярную диплопию.

Классификация

1. Регенераторная форма, предусматривающая наличие на капсуле регенераторных компонентов – капсульных элементов и его форм – шаров Эльшнига-Адамюка

2. Фиброзная форма. Капсула имеет вид белой пленки с однородной структурой или с участками уплотнения и признаками натяжения капсулы различной степени

3. Поствоспалительные изменения капсулы в виде плотной мембраны серого цвета с наличием в ней новообразованных сосудов и пигментацией

4. Смешанная форма Лечение заключается в создании отверстия в задней капсуле при помощи Nd: YAG – лазерной капсулотомии.

Показаниями являются:

Вторичная катаракта (снижение прозрачности задней капсулы хрусталика)

Складчатость задней капсулы, снижающая остроту зрения

Ретро- и прелентальные патологические экссудативные, фибринозные мембраны

Отложение преципитатов, пигмента на поверхности ИОЛ

Диплопия или блики из-за сморщивания капсулы;

Затруднённая офтальмоскопия, которая требуется для точной диагностики, мониторинга и лечения патологии сетчатки.

Техника выполнения: Импульсный режим фотодеструктора Nd:YAG с длиной волны 1064 нм. Надёжная и удачная лазерная капсулотомия включает точную фокусировку и использование минимальной энергии. Крайне желательно для лучшей визуализации мембран использовать контактные лазерные линзы типа Абрахама, Манделькорна, Пэймана.

Показатели энергии в импульсе могут варьировать в широких пределах в зависимости от плотности мембраны. Начинать процедуру при вторичных пленчатых катарактах (ВПК) следует с энергии 1 мДж, постепенно повышая ее по мере необходимости. YAG-лазерная капсулотомия может выполняться по одной из нескольких методик: 1) “вскрытия консервной банки»; 2) крестообразное рассечение и 3) спиралевидное рассечение. Обычно диаметр отверстия составляет 3 мм, но может быть больше, если требуется осмотр глазного дна или фотокоагуляция (Рис. 31).

Осложнения:

Повреждения ИОЛ в виде точек могут возникнуть при плохой фокусировке лазерного луча.

Несмотря на то, что несколько следов лазера на ИОЛ не влияют на зрение и линзу, это осложнение нежелательно.

Кистовидный отёк сетчатки обычно развивается через несколько месяцев после капсулотомии. Встречается реже, если капсулотомию делают через 6 и более месяцев после экстракции катаракты.

Регматогенная отслойка сетчатки - редкое явление и встречается при миопии высокой степени через несколько месяцев после капсулотомии.

Повышение ВГД незначительно, имеет транзиторный характер и обычно не представляет опасности. Продолжительное его повышение (выше показателей до капсулотомии) характерно для больных глаукомой, а также в случае значительной гипертензии в первые часы после капсулотомии.

Сублюксация или дислокация ИОЛ возникает редко, характерна для силиконовых и гидрогелевых ИОЛ с дисковидной гаптикой.

Хронический эндофтальмит развивается редко вследствие выхода изолированных бактерий в стекловидное тело.

– – –

8. Нарушения рефракции.

На сегодняшний день самой распространённой рефракционной операцией является изменение радиуса кривизны роговицы с помощью воздействия эксимерного лазера, или лазерная коррекция зрения. Эта методика, как правило, применяется у пациентов в возрасте от 18 до 45 лет.

В настоящее время существует ряд методик проведения эксимер-лазерной коррекции зрения, среди которых наиболее широко применяются следующие:

фоторефракционная кератэктомия (ФРК), лазерный in-situ кератомиллез (LASIK) и его разновидности (Epi-LASIK, и лазерный эпителиальный Super-LASIK, Intra-LASIK) кератомиллез (LASEK).

Показаниями к эксимерлазерной коррекции являются:

Низкая острота зрения, имеющая место у лиц с той или иной рефракционной 1.

аномалией: миопия, сложный и простой миопический астигматизм, гиперметропия, сложный и простой гиперметропический астигматизм, а также смешанный астигматизм.

– – –

Наличие резидуальной аномалии рефракции после проведенной ранее радиальной 5.

кератотомии и эксимерлазерной коррекции.

ФРК - фоторефракционная кератэктомия (PRK -Photo Refractive keratectomy)

Данный метод коррекции применяется при:

Близорукости от 0,5 до 6.0 D - Астигматизме от 0.5 до 3.0 D - Дальнозоркости от 0,5 до 3.0 D Перед проведением эксимер-лазерной абляции стромы выполняется химическая деэпителизация роговицы в зоне абляции (удаление эпителия и боуменовой мембраны с помощью раствора этилового спирта). В результате после лазерного воздействия остается открытая раневая поверхность, которая затем постепенно покрывается эпителием. Процесс восстановления (3-4 дня) сопровождается неприятными ощущениями (светобоязнь, чувство инородного тела, в глазу обильное слезотечение, светобоязнь, резь в глазах). Для того, чтобы их ослабить, применяются контактные линзы. Боуменова мембрана после лазерной коррекции не восстанавливается. Это приводит к тому, что при высоких степенях близорукости, дальнозоркости и астигматизма, а также после 30-35 лет (из-за возрастных изменений) восстановительный период может проходить с осложнениями.

Этапы проведения лазерной коррекции зрения по методике ФРК:

Пациенту закапывают в глаз анестезирующие капли (наркоз или уколы анестетика не применяются).

После того, как обезболивание подействовало, используют векорасширитель. Он удерживает веки от миганий.

С участка, на который будет воздействовать лазерное излучение, снимается эпителий.

При помощи эксимерного лазера изменяется кривизна роговицы путем выпаривания ее стромы. Ход лазерной коррекции контролирует офтальмохирург.

После завершения лазерной коррекции роговица промывается при помощи специального раствора. Пациенту закапывают противовоспалительные капли. На глаз накладывается повязка, защищающая его от внешних воздействий.

Преимущества метода ФРК:

Относительная дешивизна, поскольку метод не требует дополнительного оборудования (микрокератом)

Недостатки ФРК:

Болевые ощущения в глазу после операции в течение приблизительно 2-4 дней Возможность помутнения роговицы Длительный восстановительный период (зрение нормализуется не сразу) На сегодняшний день ведущие офтальмологические клиники отказались от массового использования технологии ФРК, вследствие наличия многочисленных "минусов".

Применяется методика ФРК только по определенным медицинским показаниям.

Лазерный in-situ кератомиллез LASIK Среди рефракционных операций на роговице безусловное лидерство пренадлежит корреции LASIK - эксимерлазерному кератомилезу in situ, который представляет собой рефракционную фотоабляцию стромы роговицы с помощью эксимерного лазера, производимую после удаления плоского диска с передней поверхности роговицы. В отличие от фоторефракционной кератэктомии (ФРК), при которой вмешательство захватывает переднюю поверхность роговой оболочки, во время проведения LASIK затрагивается только строма. LASIK представляется эффективным вмешательством при миопии от 0,5 до 8,0 диоптрий (д) и гиперметропии от 0,5 до 6,0 д. Проведение коррекции возможно в том случае, когда остаточная толщина роговицы не менее 250 мкн без учета толщины роговичного лоскута.

Техника операции. После эпибульбарной анестезии (инстилляции анестетика в конъюнктивальный мешок) веки пациента фиксируются с помощью векорасширителя. Для фиксации глазного яблока перед выполнением среза роговичного лоскута - «флэпа» на глаз ставится вакуумное кольцо, в которое помещается специальное устройство – микрокератом (рис. 32) для формирования среза из поверхностных слоев роговицы. Его толщина варьирует от 90 до 140 микрон.

Рис. 32. Выполнение среза роговицы микрокератомом.

В современной рефракционной хирургии предпочтение отдается более тонким срезам от 90 до 100 микрон. Лоскут формируется только из эпителия, который после проведения эксимерлазерной абляции на подлежащих слоях роговицы укладывается на место. Перед укладыванием флэпа пространство под ним промывается физиологическим раствором.

Адгезия роговичного лоскута к строме происходит в течение нескольких минут, а эпителизация в зоне среза наступает в течение первых суток после операции (рис. 33).

– – –

Основные достоинства операции «LASIK»:

Отсутствие помутнений в центре роговицы;

Отсутствие открытой раны роговицы;

Быстрый период восстановления зрения;

Короткий период применения глазных капель после операции - в течение 3-4 недель;

– – –

Операция, как правило, выполняется сразу на обоих глазах;

«LASIK» проводится исключительно под местной анестезией;

В отдаленном периоде достигаются более стабильные результаты, чем при других рефракционных операциях.

Во всем мире «LASIK» - самая популярная операция по избавлению от очков и контактных линз. По результатам опросов более 98% прооперированных по этой технологии пациентов полностью удовлетворены результатами и готовы рекомендовать ее своим друзьям и близким.

Во время лазерного воздействия на роговицу эксимерного лазера в современных системах для коррекции зрения предусмотрены: идинтификация глаза пациента по рисунку радужной оболочки, сохранение протоколов проведенных коррекций в течение 10 лет, система слежения за глазом в 4-х координатах (Eye-tracker), которая позволяет «улавливать»

мельчайшие движения глаза и управлять лазерным лучом, «перенацеливая» его, а так же инфракрасные видеокамеры, что позволяет получать и анализировать трехмерное изображение (рис. 34).

Рис. 34. Лазерная установка для проведения эксимерлазерных операций WaveLight® EX500 (Alcon, США).

В настоящее время для первичной быстрой обработки поверхности роговицы используется луч диаметром 2 мм, а для окончательной тонкой шлифовки поверхности – 1мм.

Данная опция позволяет значительно ускорить работу лазера. Система «истинная летающая сканирующая точка», которая используется на современном этапе - это лазерный луч, который «облетает» (сканирует) обрабатываемую поверхность по специальной программе (рис. 35). Это обеспечивает очень деликатную и гладкую шлифовку роговицы, а следовательно, высокое качество зрения после коррекции. В послеоперационном периоде обязательно назначаются местные антибиотики широкого спектра действия, заменители слезной жидкости, кортикостероиды.

Рис. 35. Система «истинная летающая сканирующая точка».

Очевидно, что LASIK имеет определенные недостатки, к которым относится, в частности, необходимость в более сложном оборудовании (микрокератом). Данное вмешательство требует большего хирургического мастерства. Крайне редко, возникают такие осложнения как дислокации роговичного лоскута, стрии «флэпа», врастание эпителия в ложе стромы и т.д. Основные различия методики ФРК и ЛАСИК представлены в таблице (табл. 1) Таблица 1.

Основные различия методики ФРК и ЛАСИК

– – –

Лазерный эпителиальный кератомилез (LASEK) Коррекция зрения по методике ЛАСЕК является усовершенствованным методом ФРК (фоторефракционной кератэктомии). В отличие от предыдущих методик (ФРК, ЛАСИК) применение ЛАСЕКа полностью исключает возможность развития кератоконуса, так как операция выполняется на поверхностном слое роговицы. При ЛАСИКе поднимается весь эпителий и четверть слоя стромы, при ЛАСЕКе приподнимается только эпителий. Поскольку здесь сохраняется больше роговичной ткани, этот метод используется в тех случаях, когда роговица чрезмерно утончена и ЛАСИК не применим. Отличие от ФРК состоит в том, что при ФРК эпителий полностью удаляется, при ЛАСЕКе - он остается. Поэтому ЛАСЕК менее болезненный и процесс восстановления после него значительно быстрее. Кроме того, в отличие от ЛАСИКа, при технологии ЛАСЕК исключается повреждение внутренних слоев роговицы, в частности ее стромы.

Границы применения лазерной коррекции по методике ЛАСЕК:

– – –

Преимущества методики ЛАСЕК:

Менее болезненна, чем методика ФРК. Это позволяет говорить о большей комфортности исправления зрения для пациента;

Позволяет проводить лазерную коррекцию зрения пациентам, которым была противопоказана методика ЛАСИК вследствие тонкой роговицы;

Восстановительный период после коррекции по методике ЛАСЕК меньше, чем восстановительный период после коррекции по методике ФРК;

Меньше степень (по сравнению с ЛАСИК) оптических аберраций, обусловленных ограниченным размером зоны воздействия;

При лазерной коррекции по методике ЛАСЕК применяется специальное лекарственное средство, позволяющее избежать помутнения роговицы (именно это осложнение явилось основной причиной отказа от ФРК в широкой практике).

Недостатки методики ЛАСЕК:

Данный метод не дает возможности корректировать миопию высоких степеней;

В ходе коррекции по методике ЛАСЕК не исключено повреждение нервных окончаний эпителиального слоя роговицы глаза, что может привести к болезненным ощущениям в послеоперационном периоде.

В связи с этими недостатками в последнее время все большее распространение получила методика Epi-Lasik.

Эпителиальный ласик (Epi-LASIK) Эпи-ЛАСИК - новая рефракционная операция, которая сохраняя в себе преимущества метода ЛАСИК (быстрое восстановление зрения при минимальных болевых ощущениях и дискомфорте), является процедурой поверхностного моделирования наряду с ФРК и ЛАСЕК, а значит не сопряжена с риском осложнений, связанных с роговичным лоскутом. Методика EPI-LASIK во многом схожа с ЛАСЕК, однако обеспечивает более быстрое восстановление зрительных функций и увеличение комфорта для пациентов.

Границы применения лазерной коррекции зрения по методике EPI-LASIK:

– – –

Гиперметропический астигматизм до +4 D

Преимущества метода EPI-LASIK:

Быстрое восстановление зрительных функций Сохранение целостности структуры роговицы Нет необходимости разреза роговицы при формировании поверхностного лоскута Не используют спирт для формирования эпителиального лоскута Возможно проведение рефракционной процедуры при тонкой роговице Полное восстановление эпителиального лоскута Маловероятны субэпителиальные помутнения Незначительный послеоперационный дискомфорт Результаты: Исследования, проводимые в рамках изучения последствий результатов коррекции зрения по методике EPI-LASIK, показали, что окончательное восстановление зрения происходило в течение трех дней. Уровень болевых ощущений после проведения коррекции в первые сутки составлял 1,34 (амплитуда: от 0 до 6, где «0» - это отсутствие боли, а «10» - самая острая боль, которую человеку когда-либо доводилось испытывать).

Индивидуализированная лазерная коррекция Super Lasik (Custom Vue) or Wavefront LASIK.

Технология SUPER LASIK (CUSTOM VUE) позволяет выбирать параметры операции таким образом, чтобы учесть не только особенности зрительной системы, но и особенности зрительной деятельности и пожеланий конкретного пациента. В отличие от других технологий, параметры лазерного воздействия по методике SUPER LASIK (CUSTOM VUE) рассчитываются с учетом исследования на уникальном комплексе анализатора волнового фронта Wave Scan. Он позволяет учесть все особенности строения зрительной системы у пациента, максимально точно рассчитать параметры лазерной коррекции и смоделировать такую поверхность роговицы, которая максимально компенсирует все имеющиеся искажения.

Если в ходе исследования на аберраметрическом анализаторе волнового фронта Wave Scan выявляется, что значительные искажения высших порядков не оказывают особого влияния, пациенту проводят лазерную коррекцию по обычной методике ЛАСИК или др.

Преимущества методики SUPER LASIK:

Перед проведением лазерной коррекции зрения проводится исследование искажений всей зрительной системы;

В ходе коррекции глубина воздействия лазерного луча минимальна и выбирается индивидуально исходя из особенностей зрительной системы каждого пациента;

При помощи методики SUPER LASIK корригируются аберрации низшего и высшего порядка (в том числе: сумеречное зрение, контрастная чувствительность и т.д.);

Высокие зрительные характеристики после лазерной коррекции по методике SUPER LASIK;

Возможность достижения остроты зрения больше 1,0 D.

Интра-Ласик – «полностью лазерный» Ласик Суть Интра-Ласик состоит в том, что роговичный лоскут формируется с помощью фемтосекундного лазера, а не механического микрокератома, как в методике ЛАСИК, в котором используется стальное лезвие. Эту методику иначе называют - полностью лазерный ЛАСИК (All Laser Lasik).

Формирование роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера:

В ходе эксимер-лазерной коррекции зрения фемтосекундный лазер создает роговичный лоскут путем приложения очень быстрых импульсов лазерного излучения. Напомним, что в ходе коррекции по методике ЛАСИК этот этап процедуры выполняется за счет металлического ножа - микрокератома.

Проходя через поверхностные слои роговицы импульсы лазерного излучения фиксируются на заднной глубине, образовывая небольшой пузырек в той точке стромы роговицы, которая была запланирована офтальмохирургом.

Далее фемтосекундный лазер посылает импульсы в соседние участки роговицы и пузырьки сливаются в единое целое. Непосредственно под роговичной поверхностью образуется однородный слой пузырьков. И происходит как бы расслаивание лоскута роговицы изнутри.

После этого офтальмохирург разъединят ткани по сформированной плоскости.

В 1999 году за разработку данного типа лазера была вручена Нобелевская премия.

Основное преимущество фемтосекундного лазера - это точное моделирование роговичного лоскута. Такой лазер позволяет формировать тончайший роговичный лоскут, полностью контролируя его диаметр, толщину, центровку и морфологию, при минимальном нарушении архитектуры. Эксимер-лазерная коррекция зрения по методике Интра-Ласик выполняется не так давно, но она уже зарекомендовала себя, как надежная и эффективная технология.

Метод Интра-Ласик позволяет получить идеальную поверхность среза без касания глаза каким бы то ни было инструментом, тем самым повысив качество зрения в результате проведенной операции (Рис. 36).

– – –

Преимущества метода Интра-Ласик:

Сохранение целостности структуры роговицы Нет необходимости разреза роговицы при формировании поверхностного лоскута Возможно проведение рефракционной процедуры при тонкой роговице;

Большинство пациентов, которым была проведена коррекция зрения по методике Интра-Ласик, получили 100% зрение;

Хорошее зрение при низкой освещенности (сумерки, ночь, дождливая или туманная погода);

Индивидуализация роговичного лоскута (возможность моделировать роговичный лоскут в зависимости от параметров глаза конкретного пациента);

Формирование роговичного лоскута при помощи фемтосекундного лазера уменьшает вероятность развития кератоконуса в послеоперационном периоде.

1. Лекційний матеріал

2. Методичні розробки

3. Кански Д. Клиническая офтальмология: систематизированный подход. Пер. с англ./ Д. Кански. – М.: Логосфера, 2006. – 744 с.

Додаткова

1. Офтальмология: национальное руководство / под.. ред. С. Э. Аветисова, Е.А.

Егорова, Л.К. Мошетовой. – М. ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 944с.

2. Н.В. Пасечникова. Лазерное лечение при патологии глазного дна. – К.: Наукова думка, 2007. – 207 с.

3. Гамидов А.А., Большунов А.В. Лазерная микрохирургия зрачковых мембран:

иллюстрированное руководство. – М.: Памятники исторической мысли, 2008. – 80 с., илл.

5. 4. Матеріали для самоконтролю.

5. 4. 1. Питання для самоконтролю:

1. Какие типы лазеров вы знаете?

2. Как длина волны лазерного излучения определяет область действия лазера?

3. Назовите механизмы действия лазеров, используемых в офтальмологии.

4. Какие особенности лазерного лечения диабетической ретинопатии? Назовите основные виды лазерной коагуляции при данной патологии.

5. Какие противопоказания к проведению лазеркоагуляции при диабетической ретинопатии?

6. Какова цель проведения лазерной коагуляции при серозной хориоретинопатии?

7. Как называется метод лазерной коагуляции, применяемый при периферической хориоретинальной дистрофии? Как вы считаете, в каких ещё ситуациях он может быть применён?

8. При каких осложнениях тромбоза ЦВС применяют лазерное лечение? В чём оно заключается?

9. Назовите основные методы лазерного лечения при влажной форме возрастной макулярной дегенерации. Какой их принцип действия?

10. Охарактеризуйте основные методы лазерного лечения глаукомы. Какие показания к их применению?

11. Какой метод лечения вторичной плёнчатой катаракты вы знаете? Какой вид лазера используется в данном случае?

12. Перечислите известные вам виды лазерной коррекции зрения. В чём их основные отличия?

5. 4. 2. Тесты для самоконтроля.

(= I) – 2 теста (продолжите фразу, определение, на материале учебника):

1. В лечении глазных болезней обычно принимаются следующие виды лазерного излучения ….

2. Биологические эффекты лазера определяются ….

(= II) – 3 теста

1. Больной Р., 20 лет, наблюдается у офтальмолога с диагнозом: Анизометропия. Миопия слабой степени ОД. Миопия высокой степени, сложный миопический астигматизм ОС. На протяжении 3 лет состояние стабильное, пользуется МКЛ.

Vis ОД= 0.1 sph -1,5 =1,0 Vis OS = 0,05 sph -5,5 cyl -1,5 ax 30 = 1,0 Какой метод коррекции зрения вы можете рекомендовать больному в данной ситуации?

А. Панретинальная лазеркоагуляция на ОС.

Б. Эксимерлазерное лечение на ОУ.

В. Периферическая профилактическая лазеркоагуляция сетчатки на ОД.

Г. Лазерстимуляция He-Ne-лазером на ОУ.

Д. Эксимерлазерная корреция зрения на ОД.

2. Больная М., 67 лет, наблюдается у офтальмолога с диагнозом: о/у 2в глаукома ОД. Лечится консервативно. На максимальном режиме инстилляций гипотензивных капель ВГД держится на уровне 28 мм рт. ст. При осмотре угла передней камеры с гониолинзой угол открыт, широкий, определяется умеренная пигментация трабекулы в верхнем, наружном и нижнем сегментах. Какой метод лечения необходимо рекомендовать больной в данном случае?

А. Nd: YAG – лазерная иридотомия.

Б. Диодлазерная циклофотокоагуляция В. Хирургическое лечение Г. Лазерная трабекулотомия.

Д. Продолжать консервативное лечение.

3. Больная А., 18 лет, наблюдается у офтальмолога с диагнозом: Миопия высокой степени обоих глаз. Vis ОД = 0.02 sph -8,0 =1,0 Vis OS = 0,02 sph -9,0 = 1,0 Объективно: OUпередний отрезок спокоен. Оптические среды прозрачные. На глазном дне: ДЗН бледнорозовый, границы чёткие, миопический конус. Сосуды сужены. Макулярная область без очаговой патологии. На периферии множественные хориоретинальные дистрофические очаги, хориосклероз, участки дистрофии в виде полос, напоминающих след улитки. Какой метод лечения необходимо выполнить больной в первую очередь и с какой целью?

А. Эксимерлазерная корреция зрения.

Б. Панретинальная лазеркоагуляция.

В. Лазерстимуляция He-Ne-лазером.

Г. Периферическая профилактическая лазеркоагуляция сетчатки.

Д. Склеропластика.

5. 4. 3. Задачи для самоконтроля (= II) – 2 задачи:

1. Больная С., 68 лет, обратилась к врачу с жалобами на снижение зрения на ОД. Из анамнеза известно, что 3 месяца назад выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантациеей ИОЛ на ОД, после операции острота зрения была = 1,0, но затем прогрессивно снижалась.

Visus ОД = 0,3 н/к. Объективно: ОД – передний отрезок спокоен. Роговица прозрачная. ИОЛ в центре, прикрыта капсулорексисом. На задней капсуле очаговое помутнение в оптической зоне. На глазном дне: без выраженных патологических изменений. Сформулируйте диагноз.

Какой метод лечения необходимо применить при этой патологии?

2. Больной П., 75 лет, обратился в больницу с жалобами на сильную головную боль в левой височной области, тошноту, рвоту, снижение зрения на ОС. Осмотрен офтальмологом.

Vis ОС = 0,02 н/к, ВГД ОС 55 мм рт. ст. Объективно: ОС – выраженная смешанная инъекция. Роговица диффузно отёчна. ПК мелкая. Зрачок расширен, на свет не реагирует. На протяжении 24 часов проводилась консервативная терапия, без особой положительной динамики. Какое неотложное состояние развилось у больного? Какая дальнейшая тактика ведения больного?

6. Материал для аудиторной самостоятельной работы Перечень учебных практических заданий, которые необходимо виполнить на практическом занятии

Провести курацию больных

Провести клиническое обследование

Сформулировать основной диагноз

Составить план обследования и оценить их результаты

Сосотавить план лечения

Определить метод лазерного лечения

7. Учебные задания к заключительному этапу занятия:

7. 1. Тесты.

(= III) – 2 теста:

1. Больной Г., 67 лет, обратился к врачу с жалобами на низкое зрение на ОU. Зрение снижалось постепенно на протяжении 5 месяцев. Vis OД = 0,02 н/к Vis OS = 0.03 н/к Объективно: OU- передний отрезок спокоен. Роговица прозрачная. В хрусталике очаговые помутнения. На глазном дне: ДЗН бледно-розовый, границы чёткие. Ангиосклероз. В макулярной области отсутствие фовеолярного рефлекса, множественные дистрофические очаги неправильной формы, местами сливные. По данным ФАГ: ВМД, экссудативная форма, субфовеолярная СНМ обоих глаз. Какой метод лазерного лечения вы порекомендуете больному в данном случае?

А. Лазеркоагуляция аргоновым лазером.

Б. Фотодинамическая терапия.

В. Nd: YAG – лазерное лечение.

Г. Решетчатая лазеркоагуляция.

Д. Лазерное лечение не показано в данном случае.

2. Больной Н., 22 года, обратился к офтальмологу с жалобами на резкое снижение зрения на ОД. За день до этого больной сдавал экзамен, жалоб на зрение не было. Vis Од = 0.08 н/к.

Объективно: глаз спокоен. Оптические среды прозрачные. На глазном дне: ДЗН бледнорозовый, границы чёткие. Сосуды нормального калибра. Макулярная область отёчна, отсутствует фовеолярный рефлекс. По данным ОСТ толщина сетчатки в фовеа увеличена до 470 мкм, отслойка нейроэпителия. При исследовании ФАГ отмечается точка пропотевания жидкости в парафовеолярной зоне. Консервативное лечение на протяжении недели положительного эффекта не дало. Сформулируйте диагноз. Определите дальнейшую тактику ведения больного.

Поступила в психиатрическую больницу вскоре после родов. Выглядит бледной, истощенной, губы сухие, запекшиеся. Психическое с...» утверждении федеральных государственных требований к структуре основной профессиональной образовательной пр...» ФАРМАКОЛОГИИ И БОТАНИКИ ФАРМАКОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (СМЫСЛОВОЙ МОДУЛЬ 2, VI семестр) УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИ...» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=180797 Аннотация Данная книга представляет собой систематическое изложение основных разделов клинических глазных болезней. Более подробно, чем в других изданиях подобного рода, освещены о...» http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=6524928 800 вопросов о лечении травами и 799 ответов на них: Вектор; Санкт-Петербург; 2010 ISBN 978-5-9684-1650-6 Аннотация В книге Алл...» результатов рандомизированных контролируемых и...»

«АКТ проверки соблю дения законодательства Российской Ф едерации и иных норм ативны х актов о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственны х нужд подведом ственны х М инистерству здравоохранения К...»

«1 Проект АДМИНИСТРАЦИЯ НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ Великий Новгород Об утверждении долгосрочной областной целевой программы «Совершенствование медицинской помощи населению Новгородской области при онкологических заболеваниях на 2013-2015 годы» В целях обеспечения диагностики злокачественных новообразований на ранних стадиях заболе...»

«АНЕСТЕЗИЯ И ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ А.С. Никоненко, С.Н. Гриценко, В.А.Собокарь, Т. А. Семенова, А.А.Вороной Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии ГУ «Медицинская...»

«СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ В основу программы вступительного экзамена в аспирантуру по специальности 14.01.27 – Наркология положен ряд естественнонаучных и специальных дисциплин. Помимо перечисленной основной литературы, нуж...»

2017 www.сайт - «Бесплатная электронная библиотека - разные матриалы»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам , мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.