bleat.ru → Язва

Методы исследования центрального зрения. Зрительные функции

Офтальмология: учебник для вузов

Офтальмология: учебник для вузов/ Под ред. Е.А. Егорова - 2010. - 240 с.

http :// vmede . org / sait /? page =10& id = Oftalmologija _ uschebnik _ egorov _2010& menu = Oftalmologija _ uschebnik _ egorov _2010

ГЛАВА 3. ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ

Общая характеристика зрения

Центральное зрение

Острота зрения

Цветоощущение

Периферийное зрение

Поле зрения

Светоощущение и адаптация

Бинокулярное зрение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗРЕНИЯ

Зрение - сложный акт, направленный на получение информации о величине, форме и цвете окружающих предметов, а также их взаиморасположении и расстояниях между ними. До 90% сенсорной информации мозг получает благодаря зрению.

Палочки высокочувствительны к очень слабому свету, но не способны передавать ощущение цветности. Они отвечают за периферическое зрение (название обусловлено локализацией палочек), которое характеризуется полем зрения и светоощущением.

Колбочки функционируют при хорошем освещении и способны дифференцировать цвета. Они обеспечивают центральное зрение (название связано с их преимущественным расположением в центральной области сетчатки), которое характеризуется остротой зрения и цветоощущением.

Виды функциональной способности глаза

Дневное, или фотопическое, зрение (греч.photos- свет иopsis- зрение) обеспечивают колбочки при большой интенсивности освещения; характеризуется высокой остротой зрения и способностью глаза различать цвета (проявление центрального зрения).

Сумеречное, или мезопическое зрение (греч.mesos- средний, промежуточный) возникает при слабой степени освещенности и преимущественном раздражении палочек. Оно характеризуется низкой остротой зрения и ахроматичным восприятием предметов.

Ночное, или скотопическое зрение (греч.skotos- темнота) возникает при раздражении палочек пороговым и надпороговым уровнем света. При этом человек способен лишь различать свет и темноту.

Сумеречное и ночное зрение преимущественно обеспечивают палочки (проявление периферического зрения); оно служит для ориентации в пространстве.

ЦЕНТРАЛЬНОЕ ЗРЕНИЕ

Колбочки, расположенные в центральной части сетчатки, обеспечивают центральное форменное зрение и цветоощущение. Центральное форменное зрение - способность различать форму и детали рассматриваемого предмета благодаря остроте зрения.

Острота зрения

Острота зрения (visus) - способность глаза воспринимать две точки, расположенные на минимальном расстоянии друг от друга, как отдельные. Минимальное расстояние, при котором две точки будут видны раздельно, зависит от анатомо-физиологических свойств сетчатки. Если изображения двух точек попадают на две соседние колбочки, то они сольются в короткую линию. Две точки будут восприниматься раздельно, если их изображения на сетчатке (две возбужденные колбочки) будут разделены одной невозбужденной колбочкой. Таким образом, диаметр колбочки определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем больше острота зрения (рис. 3.1).

Рис. 3.1. Схематическое изображение угла зрения

Угол, образованный крайними точками рассматриваемого предмета и узловой точкой глаза (находится у заднего полюса хрусталика), называют углом зрения. Угол зрения -универсальная основа для выражения остроты зрения. Предел чувствительности глаза большинства людей в норме равен 1 (1 угловой минуте). В том случае, если глаз видит раздельно две точки, угол между которыми составляет не менее 1, остроту зрения считают нормальной и определяют ее равной одной единице. Некоторые люди имеют остроту зрения 2 единицы и более. С возрастом острота зрения меняется. Предметное зрение появляется в возрасте 2-3 мес. Острота зрения у детей в возрасте 4 мес.составляет около 0,01. К году острота зрения достигает 0,1-0,3. Острота зрения, равная 1,0 формируется к 5-15 годам.

Центральное зрение - это способность человека различать не только форму и цвет рассматриваемых предметов, но и их мелкие детали, что обеспечивается центральной ямкой желтого пятна сетчатки. Центральное зрение характеризуется его остротой, то есть способностью человеческого глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии. Для большинства людей пороговый угол зрения соответствует одной минуте. На этом принципе построены все таблицы для исследования остроты зрения для дали, в том числе и принятые в нашей стране таблицы Головина-Сивцева и Орловой, которые состоят соответственно из 12 и 10 рядов букв или знаков. Так, детали самых крупных букв видны с расстояния в 50, а самых мелких - с 2,5 метра.

Нормальная острота зрения у большинства людей соответствует единице. Это значит, что при такой остроте зрения мы можем с расстояния в 5 метров свободно различать буквенные или другие изображения 10-го ряда таблицы. Если человек не видит самой крупной первой строки, ему показывают знаки одной из специальных таблиц. При очень низкой остроте зрения проверяют светоощущение. Если человек не воспринимает свет, он слеп. Довольно часто встречается и превышение общепринятой нормы зрения. Как показали исследования отделения адаптации зрения Научно-исследовательского института медицинских проблем Севера Сибирского отделения Академии медицинских наук СССР, проводимые под руководством доктора медицинских наук В. Ф. Базарного, в условиях Крайнего Севера у детей в возрасте 5-6 лет острота зрения вдаль превышает общепринятую условную норму, достигает в ряде случаев двух единиц.

На состояние центрального зрения оказывают влияние ряд факторов: интенсивность света, соотношение яркости и фона рассматриваемого объекта, время экспозиции, степень соразмерности между фокусным расстоянием преломляющей системы и длиной оси глаза, ширина зрачка и т. п., а также общее функциональное состояние центральной нервной системы, наличие различных заболеваний.

Острота зрения каждого глаза исследуется отдельно. Начинают с мелких знаков, постепенно переходят к более крупным. Существуют и объективные методы определения остроты зрения. Если острота зрения одного глаза значительно выше, чем другого, в головной мозг поступает изображение рассматриваемого объекта только от лучше видящего глаза, второй же глаз может обеспечить только периферическое зрение. В связи с этим хуже видящий глаз периодически выключается из зрительного акта, что приводит к амблиопии - снижению остроты зрения.

Определение остроты зрения. Для определения остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или знаки (для детей используют рисунки - машинка, елочка и др.) различной величины. Эти знаки называют оптотипами. В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, составляющих угол в 1", тогда как весь оптотип соответствует углу в 5 "с расстояния 5 м. (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Принцип построения оптотипа Снеллена

У маленьких детей остроту зрения определяют ориентировочно, оценивая фиксацию ярких предметов различной величины. Начиная с трех лет остроту зрения у детей оценивают с помощью специальных таблиц. В нашей стране наибольшее распространение получила таблица Головина-Сивцева (рис. 3.3), которую помещают в аппарат Рота - ящик с зеркальными стенками, обеспечивающий равномерное освещение таблицы. Таблица состоит из 12 строк.

Рис. 3.3. Таблица Головина-Сивцева: а) взрослая; б) детская

Пациент садится на расстоянии 5 м от таблицы. Исследование каждого глаза проводят отдельно. Второй глаз закрывают щитком. Сначала обследуют правый (ОD-oculusdexter), затем левый (OS-oculussinister) глаз. При одинаковой остроте зрения обоих глаз используют обозначениеOU(oculiutriusque). Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с. Сначала показывают знаки из десятой строки. Если пациент их не видит, дальнейшее обследование проводят с первой строки, постепенно предъявляя знаки следующих строк (2-й, 3-й и т.д.). Остроту зрения характеризуют оптотипы наименьшего размера, которые исследуемый различает.

Для расчета остроты зрения используют формулу Снеллена: visus=d/D, гдеd- расстояние, с которого пациент читает данную строку таблицы, аD- расстояние, с которого читает данную строку человек с остротой зрения 1,0 (это расстояние указано слева от каждой строки). Например, если обследуемый правым глазом с расстояния 5 м различает знаки второго ряда (D= 25 м), а левым глазом различает знаки пятого ряда (D= 10 м), то

visusOD= 5/25 = 0,2

visusOS= 5/10 = 0,5

Для удобства справа от каждой строки указана острота зрения, соответствующая чтению данных оптотипов с расстояния 5 м. Верхняя строка соответствует остроте зрения 0,1, каждая последующая - увеличению остроты зрения на 0,1, и десятая строка соответствует остроте зрения 1,0. В последних двух строках этот принцип нарушается: одиннадцатая строка соответствует остроте зрения 1,5, а двенадцатая - 2,0. При остроте зрения менее 0,1 следует подвести пациента на расстояние (d), с которого он сможет назвать знаки верхней строки (D= 50 м). Затем остроту зрения также рассчитывают по формуле Снеллена. Если пациент не различает знаки первой строки с расстояния 50 см (т.е. острота зрения ниже 0,01), то остроту зрения определяют по расстоянию, с которого он может сосчитать раздвинутые пальцы руки врача. Пример:visus= счет пальцев с расстояния 15 см. Если исследуемый не может сосчитать пальцы, но видит движение руки у лица, то данные об остроте зрения записываются следующим образом:visus= движение руки у лица. Самая низкая острота зрения - способность глаза отличать свет от темноты. В этом случае исследование проводят в затемненном помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (perceptiolucis). В данном случае остроту зрения обозначают следующим образом:visus= 1/??: Направляя на глаз пучок света с разных сторон (сверху, снизу, справа, слева), проверяют способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Если обследуемый правильно определяет направление света, то острота зрения равна светоощущению с правильной проекцией света (visus= 1/??proectioluciscerta, илиvisus= 1/??p.l.c.); если обследуемый неправильно определяет направление света хотя бы с одной стороны, то острота зрения равна светоощущению с неправильной проекцией света (visus= 1/??proectiolucisincerta, илиvisus= 1/??p.l.incerta). В том случае, когда больной не способен отличить свет от темноты, его острота зрения равна нулю (visus= 0).

В основу создания оптотипов положено международное соглашение о величине их деталей, различаемых под углом зрения Г, тогда как весь оптотип соответствует углу зрения 5 градусов. В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина - Сивцева (рис. 4.3), помешенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

Таблица имеет 12 рядов букв или знаков, величина которых постепенно уменьшается от верхнего ряда к нижнему. В построении таблицы использована десятичная система: при прочтении каждой последующей строчки острота зрения увеличивается на 0,1- Справа от каждой строки указана острота зрения, которой соответствует распознавание букв в этом ряду. Слева против каждой строки указано то расстояние, с которого детали этих букв будут видны под углом зрения Г, а вся буква - под углом зрения 5". Так, при нормальном зрении, принятом за 1,0, верхняя строка будет видна с расстояния 50 м, а десятая - с расстояния 5 м.

При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку. Расчет остроты зрения следует производить по формуле Снеллена:

где d - расстояние, с которого обследуемый распознает оптотип; D - расстояние, с которого данный оптотип виден при нормальной остроте зрения. Для первой строки D равно 50 м. Например, пациент видит первую строку таблицы на расстоянии 2 м. В этом случае

Поскольку толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов онтотинов первой строки таблицы, можно демонстрировать обследуемому раздвинутые пальцы (желательно на темном фоне) с различного расстояния и соответственно определять остроту зрения ниже 0,1 также по приведенной выше формуле. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда Vis равна счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, это считается следующей градацией остроты зрения.

Минимальной остротой зрения является светоощущение (Vis = l/oo) с правильной (pioectia lucis certa) или неправильной (pioectia lucis incerta) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis = 0) и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком, в виде штриховых тестов или колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения (рис. 4.4). Данные оптотипы специально созданы для военно-врачебной и медикосоциальной экспертизы, проводимой при определении годности к военной службе или гуппы инвалидности.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптокинетическом нистагме. С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют движущиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

В заключение следует отметить, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5-15 годам и затем постепенно снижаясь после 40-50 лет.

Острота зрения - важная зрительная функция для определения профессиональной пригодности и групп инвалидности. У маленьких детей или при проведении экспертизы для объективного определения остроты зрения используют фиксацию нистагмоидных движений глазного яблока, которые возникают при рассматривании движущихся объектов.

Цветоощущение

Острота зрения основывается на способности воспринимать ощущение белого цвета. Поэтому употребляемые для определения остроты зрения таблицы представляют изображение черных знаков на белом фоне. Однако не менее важная функция - способность видеть окружающий мир в цвете. Вся световая часть электромагнитных волн создает цветовую гамму с постепенным переходом от красного до фиолетового (цве- товой спектр). В цветовом спектре принято выделять семь главных цветов: красный, оранжевый, желтый, зеленый, голубой, синий и фиолетовый, из них приято выделять три основных цвета (красный, зеленый и фиолетовый), при смешении которых в разных пропорциях можно получить все остальные цвета.

Человек в состоянии воспринимать около 180 цветовых тонов, а с учетом яркости и насыщенности - более 13 тысяч. Это происходит благодаря смешению в разных сочетаниях красного, зеленого и синего цветов. Человек с правильным ощущением всех трех цветов считается нормальным трихроматом. Если функционируют два или один компонент, наблюдается цветоаномалия. Отсутствие восприятия красного цвета называется протаномалией, зеленого - дейтераномалией и синего - тританомалией.

Известны врожденные и приобретенные расстройства цветового зрения. Врожденные расстройства называются дальтонизмом по имени английского ученого Дальтона, который сам не воспринимал красный цвет и впервые описал это состояние.

При врожденных нарушениях цветового зрения может быть полная цветовая слепота, и тогда все предметы человеку кажутся серыми. Причиной такого дефекта является недоразвитие или отсутствие в сетчатке колбочек.

Довольно распространена частичная цветовая слепота, особенно на красный и зеленый цвета, которая, как правило, передается по наследству. Слепота на зеленый цвет встречается вдвое чаще, чем на красный; на синий - сравнительно редко. Частичная цветовая слепота наблюдается примерно у каждого двенадцатого из ста мужчин и одной, из двухсот женщин. Как правило, это явление не сопровождается нарушением других зрительных функций и выявляется только при специальном исследовании.

Врожденная цветовая слепота неизлечима. Нередко люди с аномальным цветоощущением могут и не знать о своем состоянии, так как привыкают различать окраску предметов не по цвету, а по яркости.

Приобретенные расстройства цветоощущения наблюдаются при заболеваниях сетчатки и зрительного нерва, а также при расстройствах центральной нервной системы. Они могут быть как в одном, так и в обоих глазах и сопровождаться расстройствами других зрительных функций. В отличие от врожденных, приобретенные расстройства могут изменяться в процессе заболевания и его лечения.

Способность глаза воспринимать всю цветовую гамму только на основе трех основных цветов была открыта И. Ньютоном и М.М. Ломоносовым. Т. Юнг предложил трехкомпонентную теорию цветового зрения, согласно которой сетчатка воспринимает цвета благодаря наличию в ней трех анатомических компонентов: одного - для восприятия красного цвета, другого - для зеленого и третьего - для фиолетового. Однако эта теория не могла объяснить, почему при выпадении одного из компонентов (красного, зеленого или фиолетового) страдает восприятие остальных цветов. Г. Гельмгольц развил теорию трехкомпонентного цветового зрения. Он указал, что каждый компонент, будучи специфичен для одного цвета, вместе с тем раздражается и остальными цветами, но в меньшей степени, т.е. каждый цвет образуется всеми тремя компонентами. Цвет воспринимают колбочки. Нейрофизиологи подтвердили наличие в сетчатке трех типов колбочек (рис. 3.4). Каждый цвет характеризуется тремя качествами: тоном, насыщенностью и яркостью.

Рис. 3.4. Схема трехкомпонентного цветового зрения

Тон - основной признак цвета, зависящий от длины волны светового излучения. Тон эквивалентен цвету.Насыщенность цвета определяется долей основного тона среди примесей другого цвета.Яркость или светлота определяется степенью близости к белому цвету (степень разведения белым цветом).

В соответствии с трехкомпонентной теорией цветового зрения восприятие всех трех цветов называется нормальной трихромазией, а люди, их воспринимающие, - нормальными трихроматами.

Исследование цветового зрения

Для оценки цветоощущения применяют специальные таблицы (наиболее часто - полихроматические таблицы Е.Б. Рабкина) и спектральные приборы - аномалоскопы. Исследование цветоощущения с помощью таблиц. При создании цветных таблиц используют принцип уравнивания яркости и насыщенности цвета. В предъявляемых тестах нанесены кружки основного и дополнительного цветов. Используя различную яркость и насыщенность основного цвета, составляют различные фигуры или цифры, которые легко различают нормальные трихроматы. Люди, имеющие различные расстройства цветоощущения, не способны их различить. В то же время в тестах имеются таблицы, которые содержат скрытые фигуры, различаемые только лицами с нарушениями цветоощущения (рис. 3.5).

Рис. 3.5. Таблицы из набора полихроматических таблиц Рабкина

Методика исследования цветового зрения по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина следующая. Обследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света). Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк. Таблицы предъявляют с расстояния 1 м, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 с, но не более 10 с. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.

Оценка результатов.

Все таблицы (27) основной серии названы правильно - у обследуемого нормальная трихромазия.

Неправильно названы таблицы в количестве от 1 до 12 - аномальная трихромазия.

Неправильно названы более 12 таблиц - дихромазия.

Для точного определения вида и степени цветоаномалии результаты исследования по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам Е.Б. Рабкина.

Исследование цветоощущения с помощью аномалоскопов. Методика исследования цветового зрения с помощью спектральных приборов заключается в следующем: обследуемый сравнивает два поля, одно из которых постоянно освещают желтым цветом, другое - красным и зеленым. Смешивая красный и зеленый цвета, пациент должен получить желтый цвет, который по тону и яркости соответствует контролю.

Нарушение цветового зрения

Расстройства цветоощущения могут быть врожденными иприобретенными . Врожденные нарушения цветового зрения обычно двухсторонние, а приобретенные - односторонние. В отличие от приобретенных, при врожденных расстройствах отсутствуют изменения других зрительных функций, и заболевание не прогрессирует. Приобретенные расстройства возникают при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и центральной нервной системы, в то время как врожденные обусловлены мутациями генов, кодирующих белки рецепторного аппарата колбочек.

Виды нарушений цветового зрения. Цветоаномалия, или аномальная трихромазия - аномальное восприятие цветов, составляет около 70% среди врожденных расстройств цветоощущения. Основные цвета в зависимости от порядка расположения в спектре принято обозначать порядковыми греческими цифрами: красный - первый (protos), зеленый - второй (deuteros), синий - третий (tritos). Аномальное восприятие красного цвета называется протаномалией, зеленого - дейтераномалией, синего - тританомалией.

Дихромазия - восприятие только двух цветов. Различают три основных типа дихромазии:

Протанопия - выпадение восприятия красной части спектра;

Дейтеранопия - выпадение восприятия зеленой части спектра;

Тританопия - выпадение восприятия фиолетовой части спектра.

Монохромазия - восприятие только одного цвета, встречается исключительно редко и сочетается с низкой остротой зрения.

К приобретенным расстройствам цветоощущения относят также видение предметов, окрашенных в какой-либо один цвет. В зависимости от тона окраски различают эритропсию (красный), ксантопсию (желтый), хлоропсию (зеленый) и цианопсию (синий). Цианопсия и эритропсия нередко развиваются после удаления хрусталика, ксантопсия и хлоропсия - при отравлениях и интоксикациях, в том числе лекарственными средствами.

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЕ ЗРЕНИЕ

Палочки и расположенные на периферии колбочки отвечают за периферическое зрение, которое характеризуется полем зрения и светоощущением. Острота периферического зрения во много раз меньше, чем центрального, что связано с уменьшением плотности расположения колбочек по направлению к периферическим отделам сетчатки. Хотя очертание предметов, воспринимаемое периферией сетчатки весьма неотчетливо, но и этого вполне достаточно для ориентации в пространстве. Периферическое зрение особенно восприимчиво к движению, что позволяет быстро замечать и адекватно реагировать на возможную опасность.

Возможность зрительной работы определяется не только состоянием остроты зрения вдаль и на близком расстоянии от глаз. Большую роль в жизни человека играет периферическое зрение. Оно обеспечивается периферическими отделами сетчатки и определяется величиной и конфигурацией поля зрения - пространства, которое воспринимается глазом при неподвижном взоре. На периферическое зрение оказывает влияние освещенность, величина и цвет рассматриваемого предмета или объекта, степень контрастности между фоном и объектом, а также общее функциональное состояние нервной системы.

Поле зрения каждого глаза имеет определенные границы. В норме средние его границы на белый цвет 90-50° в том числе: кнаружи и книзу-кнаружи - по 90°, кверху-кнаружи - 70°; книзу и кнутри - по 60°, кверху и кверху-кнутри - по 55°, книзу-кнутри - 50°.

Для точного определения границ поля зрения их проецируют на сферическую поверхность. На этом способе основано исследование на специальном аппарате - периметре. Исследуется каждый глаз в отдельности не менее чем в 6 меридианах. Градус дуги, на котором испытываемый впервые увидел объект, отмечается на специальной схеме.

Крайняя периферия сетчатки, как правило, не воспринимает цвета. Так, ощущение синего цвета возникает лишь в 70-40" от центра, красного - 50 -25°, зеленого-в 30-20°.

Формы изменений периферического зрения весьма многогранны, а причины разнообразны. В первую очередь это опухоли, кровоизлияния и воспалительные заболевания головного мозга, болезни сетчатки и зрительного нерва, глаукома и др. Нередки и так называемые физиологические скотомы (слепые пятна). Примером является слепое пятно - место проекции в пространстве диска зрительного нерва, поверхность которого лишена светочувствительных клеток. Увеличение размеров слепого пятна имеет диагностическое значение, являясь ранним признаком глаукомы и некоторых заболеваний зрительного нерва.

Поле зрения

Поле зрения - пространство, видимое глазом при фиксированном взоре. Размеры поля зрения определяются границей оптически деятельной части сетчатки и выступающими частями лица: спинкой носа, верхним краем глазницы, щеками. Исследование поля зрения. Существует три метода исследования поля зрения: ориентировочный способ, кампиметрия и периметрия. Ориентировочный метод исследования поля зрения. Врач садится напротив пациента на расстоянии 50-60 см. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач - свой правый глаз. Правым глазом пациент фиксирует находящийся против него левый глаз врача. Врач перемещает объект (пальцы свободной руки) от периферии к центру на середину расстояния между врачом и пациентом до точки фиксации сверху, снизу, с височной и носовой сторон, а также в промежуточных радиусах. Затем аналогичным образом обследуют левый глаз. При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что эталоном служит поле зрения врача (оно не должно иметь патологических изменений). Поле зрения пациента считают нормальным, если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля зрения. Если пациент заметил появление объекта в каком-то радиусе позже врача, то поле зрения оценивают как суженное с соответствующей стороны. Исчезновение объекта в поле зрения больного на каком-то участке указывает на наличие скотомы.

Зрительные функции человека представляют собой восприятие светочувствительными клетками сетчатки глаза внешнего мира посредством улавливания отраженного или излучаемого объектами света в диапазоне волн от 380 до 760 нанометров (нм).

Как же осуществляется акт зрения? Лучи света проходят через роговую оболочку, влагу передней камеры, хрусталик, стекловидное тело и достигают сетчатки. Роговая оболочка и хрусталик не просто пропускают свет, но и преломляют его лучи, действуя как двояковыпуклое стекло. Это позволяет собирать их в сходящийся пучок и направлять на сетчатую оболочку так, что на ней получается действительное, но инвертированное (перевернутое) изображение предметов (рис. 3).

Рис. 3. Схема изображения предмета в глазу

Рис. 4. Световоспринимающие клетки: a - палочки; б - колбочки

В колбочках и палочках световая энергия преобразуется в нервные импульсы, последние проводятся по зрительным нервам, путям, трактам в зрительные центры головного мозга, где происходит превращение энергии нервного импульса в зрительное восприятие (рис. 4). В результате возникают ощущения формы, величины и цвета предметов, степени их удаленности от глаза и т. п. Эта способность органа зрения выработалась в процессе длительного эволюционного развития человека. Таким образом, в функциональном отношении состоит из светопроводящего и световоспринимающего отделов.

В зависимости от освещенности рассматриваемых предметов следует различать дневное, сумеречное и ночное . Дневное зрение, осуществляемое колбочками при большой интенсивности освещения, характеризуется высокой остротой и хорошим восприятием цвета.

Сумеречное зрение обеспечивают палочки при слабой степени освещенности. Оно характеризуется низкой остротой и отсутствием восприятия цветов.

Ночное зрение также осуществляется палочками при очень низкой (так называемой пороговой и надпороговой) освещенности и сводится лишь к ощущению света.

Двойственная природа зрительных функций позволяет нам различать центральное и периферическое зрение.

Центральное зрение - это способность человека различать не только форму и цвет рассматриваемых предметов, но и их мелкие детали, что обеспечивается центральной ямкой желтого пятна сетчатки. Центральное зрение характеризуется его остротой, то есть способностью человеческого глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии. Для большинства людей пороговый угол зрения соответствует одной минуте. На этом принципе построены все таблицы для исследования остроты зрения для дали, в том числе и принятые в нашей стране таблицы Головина-Сивцева и Орловой, которые состоят соответственно из 12 и 10 рядов букв или знаков. Так, детали самых крупных букв видны с расстояния в 50, а самых мелких - с 2,5 метра.

Каждого глаза исследуется отдельно. Начинают с мелких знаков, постепенно переходят к более крупным. Существуют и объективные методы определения остроты зрения.

Орган зрения является для человека важнейшим из всех органов чувств. Он позволяет получить до 90 % информации об окружающем мире. Зрительный анализатор строго адаптирован к восприятию доходящей до Земли через атмосферу видимой части спектра светового излучения с длиной волны 380-760 нм.

Зрение является сложным и до конца не изученным процессом. Схематично его можно представить следующим образом. Отраженные от окружающих нас предметов лучи света собираются оптической системой глаза на сетчатке. Фоторецепторы сетчатки - палочки и колбочки - трансформируют световую энергию в нервный импульс благодаря фотохимическому процессу разложения с последующим ресинтезом зрительного пигмента хромопротеида, состоящего из хромофора (ретиналя) - альдегида витамина А - и опсина. Зрительный пигмент, содержащийся в палочках, называют родопсином, в колбочках - йодопсином. Молекулы ретиналя находятся в дисках наружных сегментов фоторецепторов и под воздействием света подвергаются фотоизомеризации (цис- и трансизомеры), вследствие чего и рождается нервный импульс.

Палочковый аппарат является образованием, высокочувствительным к свету при пороговой и надпорого-вой освещенности - ночное (ското-пическое: от греч. skotos - темнота и opsis - зрение), а также при слабой освещенности (0,1-0,3 лк) - сумеречное (мезопическое: от греч. mesos - средний, промежуточный) зрение (определяется полем зрения и темновой адаптацией). Колбочковый аппарат сетчатки глаза обеспечивает дневное, или фотопическое (от греч. photos - свет), зрение (определяется остротой зрения и цветовым зрением). В формировании зрительного образа участвуют рецепторные (периферические), проводящие и корковые отделы зрительного анализатора. В головном мозге в результате синтеза двух изображений создается идеальный образ всего видимого человеком. Подтверждением реальности зрительного образа служит возможность его распознавания по другим сигналам: речевым, слуховым, осязательным и др.

Основными функциями органа зрения являются центральное, периферическое, цветовое и бинокулярное зрение, а также светоощущение.

4.1. Центральное зрение

Центральным зрением следует считать центральный участок видимого пространства. Основное предназначение этой функции - служить восприятию мелких предметов или их деталей (например, отдельных букв при чтении страницы книги). Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием "острота зрения".

Острота зрения (Visus или Vis ) - способность глаза различать две точки раздельно при минимальном расстоянии между ними, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световосприни-мающего аппарата глаза. Центральное зрение обеспечивают колбочки сетчатки, занимающие ее центральную ямку диаметром 0,3 мм в области желтого пятна. По мере удаления от центра острота зрения резко снижается. Это объясняется изменением плотности расположения нейроэлементов и особенностью передачи импульса. Импульс от каждой колбочки центральной ямки проходит по отдельным нервным волокнам через все отделы зрительного пути, что обеспечивает четкое восприятие каждой точки и мелких деталей предмета.

Точки А и В (рис. 4.1) будут восприниматься раздельно при условии, если их изображения на сетчатке "b" и "а" будут разделены одной невозбужденной колбочкой "с". Это создает минимальный световой промежуток между двумя отдельно лежащими точками.

Диаметр колбочки "с" определяет величину максимальной остроты зрения. Чем меньше диаметр колбочек, тем выше острота зрения. Изображения двух точек, если они попадут на две соседние колбочки, сольются и будут восприниматься в виде короткой линии.

С учетом размеров глазного яблока и диаметра колбочки 0,004 мм минимальные углы аОЬ и АОВ равны Г. Этот угол, позволяющий видеть две точки раздельно, в физиологической оптике называется углом зрения, иными словами, это угол, образованный точками рассматриваемого объекта (А и В) и узловой (О) точкой глаза.

Определение остроты зрения (визометрия). Для исследования остроты зрения используют специальные таблицы, содержащие буквы, цифры или значки различной величины, а для детей - рисунки (чашечка, елочка и др.). Их называют оптотипами (рис. 4.2).

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип, различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера.

В нашей стране наиболее распространенным является метод определения остроты зрения по таблице Головина - Сивцева (рис. 4.3), помешенной в аппарат Рота. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола. Пациент сидит на расстоянии 5 м от экспонируемой таблицы. Сначала определяют остроту зрения правого, затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения - 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения, равной 60,0. Обладатель такого зрения невооруженным глазом различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом 1".

Минимальной остротой зрения является светоощущение (Vis = l/oo) с правильной (pioectia lucis certa ) или неправильной (pioectia lucis incerta ) светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (Vis = 0) и глаз считается слепым.

Для диагностики остроты зрения и объективной ее оценки в клинической практике применяют .
Нормальная острота зрения диагностируется в том случае, если две точки, которые способен различить глаз, располагаются под углом в 1 минуту. Для удобства офтальмологи предпочитают измерять остроту зрения обратными величинами, а не углами зрения.

При этом нормальное зрение соответствует обратной величине от угла в 1 минуту. При этом действует следующая закономерность: острота зрения находится в обратной пропорциональной зависимости от величины угла зрения. То есть чем меньше угол, тем выше острота зрения. В результате проведенных исследований были разработаны специальные таблицы, которые позволяют установить остроту зрения. Основным их отличием является разнообразие оптотипов (тест-объектов), по величине которых можно установить остроту.

В оптике имеются понятия, применяемые на практике. К ним относят минимальное видимое, узнаваемое и различимое. При этом пациент должен видеть тест-объект, различать детали оптитипа, узнавать знаки и буквы. Для проверки зрения оптотипы проецируют на экран или помещают на стену. В качестве тест-объектов используют буквенные знаки, цифровые обозначения, рисунки, круги, полосы. Главным условием оптотипа является определенный размер. Он подбирается таким образом, чтобы с определенного расстояния значимые детали были различимы при угле зрения 1 минута. Весь оптотип должен укладываться в угол зрения 5 минут. Международный оптотип представлен кольцом Ландольта, которое имеет промежуток в контуре.

В отечественной практике офтальмологи чаще применяют буквенные таблицы Сивцева. В каждой таблице буквы расположены в 12 рядах, которые постепенно уменьшаются книзу плаката. При этом степень уменьшения размеров букв соответствует арифметической регрессии. Верхние 10 рядов имеют ступень в 0,1 единицы остроты зрения, последние два ряда – 0,5 единиц. То есть, если пациент способен различить четвертый ряд букв, то зрение его – 0,3, если пятый, то 0,5.

При проведении оптометрии с применением таблиц Сивцева испытуемого усаживают на расстоянии пяти метров от экрана, нижний край которого располагается на уровне 120 см от пола.

Сначала проверяют показатели остроты зрения одного глаза, затем второго, при этом противоположный глаз непроницаемой заслонкой. Если пациент может различить детали десятого буквенного ряда с расстояния пяти метров, то его острота зрения соответствует норме и составляет 1,0. Для удобства в конце каждого ряда указана острота зрения (V), которая соответствует данному размеру букв. В начале ряда располагается расстояние (D), с которого можно установить остроту равную 1,0, при условии, что испытуемый прочитает эту строку. Например, человек со зрением в 1,0 может различить буквы первой строки с расстояния 50 метров.

У некоторых пациентов удается выявить и более высокий уровень остроты зрения, которые соответствует 1,5 или даже 2,0. Они могут различить одиннадцатую и двенадцатую строки таблицы, соответственно. Если острота зрения пациента менее 0,1, то следует приближать обследуемого к таблице до тех пор, пока он не увидит первую строку.

В связи с тем, что толщина оптотипов первой строки приблизительно соответствует толщине пальцев, для приблизительной оценки остроты зрения можно показывать пациенту пальцы, раздвинутые на максимальный промежуток. Желательно поместить их на темный фон. При изменении расстояния становится возможным определение остроты зрения, если показатель этот ниже 0,1. В том случае, если значение остроты менее 0,01, но пациент способен посчитать пальцы на расстоянии 10, 20, 30 см, то острота зрения соответствует счету пальцев на этом расстоянии. Иногда обследуемый не может сосчитать пальцы, но способен уловить движения рук у его лица. При этом острота зрения переходит в следующую градацию.

Минимальным показателем остроты зрения является vis=1/-, что соответствует светоощущению. При этом светопроекция может быть правильной или неправильной. Для определения светопроекции используют луч от офтальмоскопа, который направляют с разных сторон. Если светоощущение отсутствует, то острота зрения принимается за нулевую (vis=0), то есть глаз признается слепым.

У детей, которые еще не знают буквенные знаки, для определения остроты зрения применяют таблицы Орловой. В данном случае оптотипами служат различные предметы и животные. Однако, сначала следует рассмотреть вместе с ребенком все оптотипы, чтобы они были для него узнаваемыми.

Если у пациента острота зрения менее 0,1, то можно использовать оптотипы Поляка, которые представляют собой штриховые тесты и незамкнутые кольца. Их демонстрируют на близком расстоянии. Именно эти тест-объекты подходят для служб медико-социальной экспертизы и военно-врачебной комиссии, которые проводят с целью выявления противопоказаний к военной службе или наличия инвалидности.

Кроме субъективных методик определения остроты зрения, имеется и объективный тип обследования. В его основе лежит оптоклистический . При помощи специального оборудования пациенту показывают движущиеся оптотипы, которые представлены полосами или клетками шахматной доски. При этом у обследуемого возникает непроизвольный нистагм, который регистрирует врач. Наименьшая величина оптотипа, при которой зафиксирован нистагм, считается величиной остроты зрения.

Чтобы правильно определить остроту зрения, следует соблюдать ряд важных рекомендаций:

1. Остроту зрения следует определять по отдельности для каждого глаза (монокулярно). Начинать исследование предпочтительнее с правого глаза.
2. При проведении исследования не стоит щурить второй глаз, лучше держать его открытым и прикрыть при помощи заслонки. Если глаз испытуемый закрывает ладонью, важно не надавливать с усилием на , так как при этом зрение может временно снизится. Для исключения возможности подглядывания, заслонку следует держать строго вертикально, избегая попадания света на .
3. Во время оптометрии голова пациента, его веки и взор должны быть правильно расположены. При этом следует избегать наклонов в сторону, поворот головой или наклон ее кпереди. Также не допускается щуриться, так как при этом острота зрения может увеличиться (у пациентов с миопией).
4. Не последнее место занимает временной фактор. Так, при стандартной клинической работе время составляет около 2-3 секунд, а в условиях контрольно-экспериментальных исследований достигает 4-5 секунд.
5. Оптотипы пациенту необходимо демонстрировать при помощи указки, конец которой хорошо виден. Для ясности кончик указки размещают непосредственно под знаком, на некотором расстоянии, чтобы не перекрыть детали.
6. Вначале исследования врач демонстрирует знаки из десятой строки, далее при необходимости доктор переходит к более высоким строкам. Если известно, что у пациента снижена острота зрения, то в ряде случаев исследование начинают с верхней строки, постепенно опускаясь вниз. Если пациент допустил ошибку, то врач возвращается к вышележащим знакам.

Для оценки остроты зрения подходит только тот ряд, в котором пациент смог определить все знаки без ошибок. Если пациент ошибся один раз в рядах с третьего по шестой и два раза с седьмого по десятый, то можно по этим рядам оценивать остроту зрения, но обязательно указать ошибки в медицинской документации.

Для диагностики остроты зрения и объективной ее оценки в клинической практике применяют визометрию.

Чтобы определить остроту зрения на близком расстоянии, нужно применять специальную таблицу, располагаемую на расстоянии 33 см от глаз. Если острота зрения обследуемого менее 0,1, то есть он не способен прочитать даже верхнюю строку, то на втором этапе врач должен определить расстояние, с которого пациент начинает различать буквы верхней строки. Для этого обследуемого постепенно приближают к таблице до тех пор, пока он не сможет прочитать буквы верхнего ряда. Допускается использовать и разрезные таблицы, которые состоят из оптотипов, размеры которых совпадают с первым рядом. В этом случае сами таблицы приближают к неподвижному пациенту.

Оценить остроту зрения у новорожденного довольно сложно, для этого применяют содружественную и прямую реакцию зрачка на свет. Если глаза ребенка осветить, то в норме последует смыкание век и общая реакция тела. В возрасте двух недель ребенок может регистрировать яркие предметы в , поворачивая в их сторону глаза, появляется также способность наблюдать за ними непродолжительное время. В возрасте 1-2 месяцев малыш может фиксировать взгляд на предмете и следить за ним обоими глазами. С 3-5 месяцев зрение проверяют с использованием яркого красного шара, диаметр которого составляет 4 см. к году размер шара уменьшается до 0,7 см. Если располагать шар на различном расстоянии от малыша, можно определить примерную остроту зрения. Если у малыша отсутствует зрение, то у него остается способность реагировать только на звуки или запахи.

9-11-2012, 13:04

Описание

Центральным зрением следует считать центральный участок видимого пространства. Это зрение является наиболее высоким и характеризуется понятием «острота зрения».

Острота зрения - это способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии, которая зависит от особенностей строения оптической системы и световоспринимающего аппарата глаза. Угол, образованный крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза, называется углом зрения.

Определение остроты зрения (визомeтрия) . Под нормальной остротой зрения понимается способность глаза различать раздельно две светящиеся точки под углом зрения в 1 мин. Гораздо удобнее измерять остроту зрения не зрительными углами, а величинами обратного значения, т. е. в относительных единицах. За нормальную остроту зрения, равную единице, принята обратная величина угла зрения в 1 мин. Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения: чем меньше угол фения, тем выше острота зрения. На основании этой зависимости рассчитываются таблицы для измерения остроты зрения. Существует много вариантов таблиц для определения остроты фения, которые различаются по предъявляемым тест-объектам, или оптотипам.

В физиологической оптике существуют понятия минимально видимого, различимого и узнаваемого. Обследуемый должен видеть оптотип , различать его детали, узнавать представляемый знак или букву. Оптотипы можно проецировать на экран или дисплей компьютера. В качестве оптотипов используют буквы, цифры, рисунки, полосы. Оптотипы построены так, чтобы с определенных расстояний детали оптотипа (толщина линий и промежутки между ними) были видны под углом зрения в 1 мин, а весь оптотип - под углом зрения в 5 мин. Международным оптотипом принято разорванное кольцо Ландольта . В отечественной офтальмологии наиболее распространена таблица Головина - Сивцева, содержащая в качестве оптотипов буквы русского алфавита и кольца Ландольта. В таблице имеется 12 рядов оптотипов. В каждом ряду размеры оптотипов одинаковы, но они постепенно уменьшаются от верхнего ряда к нижнему. Величина оптотипов изменяется в арифметической регрессии. В пределах первых 10 рядов каждый ряд отличается от предыдущего на 0,1 единицы остроты зрения, в последних двух рядах на 0,5 единицы. Таким образом, если исследуемый читает третий ряд букв, то острота зрения равна 0,3; пятый - 0,5 и т. д.

При использовании таблицы Головина - Сивцева остроту зрении определяют с 5 м. Нижний край таблицы должен находиться на расстоянии 120 см от уровня пола.

Сначала определяют остроту зрения одного глаза (правого), затем - левого глаза. Второй глаз закрывают заслонкой, С расстояния 5 м под углом зрения в 1 мин видны детали оптотипов десятого ряда таблицы. Если пациент видит этот ряд таблицы, то его острота зрения равна 1,0. В конце каждого ряда оптотипов символом V указана острота зрения, соответствующая чтению данного ряда с расстояния 5 м. Слева от каждого ряда символом D указано расстояние, с которого различаются оптотипы этой строки при остроте зрения, равной 1,0. Так, первый ряд таблицы при остроте зрения, равной 1,0, можно увидеть с 50 м.

Для определения остроты зрения можно воспользоваться формулой Сиеллена - Дойдерса visus = d/D, где d - расстояние, с которого исследуемый видит данный ряд таблицы (расстояние, с которого проводится исследование), м; D - pacстояние, с которого исследуемый должен видеть этот ряд, м.

Пользуясь приведенной формулой, можно определить остроту зрения в случаях, если исследование проводится в кабинете длиной, например, в 4,5 м, 4 м и т. д. Если больной видит пятый ряд таблицы с расстояния 4 м, то его острота зрения равна: 4/10 = 0,4.

Встречаются люди и с более высокой остротой зрения - 1,5; 2,0 и более. Они читают одиннадцатую или двенадцатую строку таблицы. Описан случай остроты зрения невооруженным глазом: обследуемый различал спутники Юпитера, которые с Земли видны под углом в 1 сек. При остроте зрения ниже 0,1 обследуемого нужно приближать к таблице до момента, когда он увидит ее первую строку.

Поскольку толщина пальцев руки примерно соответствует ширине штрихов оптотипов первой строки таблицы, можно демонстрировать обследуемому раздвинутые пальцы (желательно на темном фоне) с различного расстояния и соответственно определять остроту зрения ниже 0,1 также по приведенной выше формуле. Если острота зрения ниже 0,01, но обследуемый считает пальцы на расстоянии 10 см (или 20, 30 см), тогда острота зрения равна счету пальцев на расстоянии 10 см (или 20, 30 см). Больной может быть не способен считать пальцы, но определяет движение руки у лица, это считается следующей градацией остроты зрения. Минимальной остротой зрения является светоощущение (vis = 1/-) с правильной или неправильной светопроекцией. Светопроекцию определяют путем направления в глаз с разных сторон луча света от офтальмоскопа. При отсутствии светоощущения острота зрения равна нулю (vis = 0) и глаз считается слепым.

Для определения остроты зрения у детей пользуются таблицей Е. М. Орловой . В ней в качестве оптотипов использованы рисунки знакомых им предметов и животных. И все же и начале исследования остроты зрения у ребенка рекомендуется подвести его близко к таблице и попросить назвать оптотипы.

Таблица для исследования остроты зрения помещается в открытом спереди деревянном ящике, стенки которого изнутри облицованы зеркалами. Перед таблицей находится электрическая лампа, закрытая сзади экраном для постоянного и равномерного ее освещения (аппарат Рота - Рославцева). Оптимальной является освещенность таблицы, которую дает обычная лампа накаливания в 40 Вт. Осветитель с таблицами укрепляют на стене, противоположной окнам. Нижний край осветителя помещают на расстоянии 120 см oт пола. Помещение, где больные ожидают приема, и глазной кабинет должны быть хорошо освещенными. В настоящее время для исследования остроты зрения все чаще используются проекторы испытательных знаков. На экран с расстояния 5 м проецируются оптотипы различного размера. Экраны изготовлены из матового стекла, что уменьшает контрастность между оптотипами и окружающим фоном. Считают, что такое пороговое определение больше способствует реальной остроте зрения.

Для определения остроты зрения ниже 0,1 применяют оптотипы, разработанные Б. Л. Поляком в виде штриховых тестов и колец Ландольта, предназначенных для предъявления на определенном близком расстоянии с указанием соответствующей остроты зрения. Данные оптотипы специально созданы для военно-врачебной и медико-социальной экспертизы, проводимой при определении годности к военной службе или группы инвалидности.

Существует и объективный (не зависящий от показаний пациента) способ определения остроты зрения, основанный на оптоклистическом нистагме . С помощью специальных аппаратов обследуемому демонстрируют двигающиеся объекты в виде полос или шахматной доски. Наименьшая величина объекта, вызвавшая непроизвольный нистагм (увиденный врачом), и соответствует остроте зрения исследуемого глаза.

При определении остроты зрения необходимо выполнять определенные правила .

Исследовать остроту зрения монокулярно (раздельно) в каждом глазу, начиная с правого.
При проверке оба глаза должны быть открыты, один из них заслоняется щитком из непрозрачного материала. Если его нет, то глаз можно закрыть ладонью (но не пальцами) испытуемого. Важно, чтобы он не нажимал через веки на прикрытый глаз, так как это может привести к временному понижению зрения. Щиток или ладонь держат вертикально перед глазом, чтобы была исключена возможность умышленного или неумышленного подглядывания, и чтобы свет сбоку попадал на открытую глазную щель.
Исследование надо проводить при правильном положении головы, век и взора. Не должно быть наклонов головы к одному или другому плечу, поворотов головы вправо или влево, наклонов ее кпереди или кзади. Недопустимо щуриться. При близорукости это приводит к повышению острот зрения.
При исследовании следует учитывать фактор времени. При обычной клинической работе время экспозиции равняется 2-3 с, при контрольно-экспериментных исследованиях - 4-5 с.
Оптотипы в таблице следует показывать указкой; ее конец должен быть хорошо различим, его устанавливают точно иод экспонируемым оптотипом на некотором расстоянии от знака.
Начинать исследование надо с показа в разбивку оптотипов десятого ряда таблицы, постепенно переходя к рядам с более крупными знаками. У детей и у людей с заведомо пониженной остротой зрения проверку остроты зрения допустимо начинать с верхней строки, показывая сверху вниз по одному знаку в строке до ряда, в котором пациент ошибается, после чего следует вернуться к предыдущему ряду.

Остроту зрения необходимо оценивать по ряду, в котором были правильно названы все знаки . Допускается одна ошибка в третьем-шестом рядах и две ошибки в седьмом-десятом рядах, но тогда они регистрируются в записи остроты зрения. Остроту зрения вблизи определяют по специальной таблице, которая рассчитана на расстояние 33 см от глаза. Если больной не видит верхний рад таблицы Головина - Сивцева, т. е. острота зрения меньше 0,1, то определяют расстояние, с которою он различает оптотипы первого ряда. Для этого исследуемого подводят ближе к таблице до тех пор, пока он не увидит первый ряд, и отмечают расстояние, с которого он различил оптотипы данного ряда. Иногда пользуются разрезными таблицами с оптотипами первого рада, которые приближают к больному.

О наличии зрения у новорожденного можно судить по прямой и содружественной реакциям зрачков на свет, при внезапном освещении глаз - по общей двигательной реакции и смыканию век. Со второй недели новорожденный реагирует на появление в поле зрения ярких предметов поворотом глаз в их сторону и может кратковременно следить за их движением. В 1-2 месяца ребенок достаточно долго фиксирует двигающийся предмет обоими глазами. С 3-5 месяцев форменное зpeниe можно проверить с помощью ярко-красною шарика диаметром 4 см, а с 6-12 месяцев - шариком такого же цвета, но диаметром 0,7 см. Располагая его на различных расстояниях и привлекая внимание ребенка раскачиванием шарика, определяют остроту зрения. Незрячий ребенок реагирует только на звуки и запахи.

Можно ориентировочно проверить остроту зрения, которая имеет решающее значение при профотборе, трудовой и военной экспертизе.

Острота зрения может понижаться в зависимости от многих причин. Их можно разделить на три группы.

Самая частая причина - это аномалия рефракции (близорукость, дальнозоркость, астигматизм). В большинстве случаев острота зрения повышается или корригируется полностью с помощью очковых стекол.
Вторая причина понижения зрения - помутнение преломляющих прозрачных структур глаза.
Третья причина - заболевания сетчатки и зрительного нерва, проводящих путей и зрительных центров.

Следует отметить также, что в течение жизни острота зрения изменяется, достигая максимума (нормальных величин) к 5- 15 годам и затем постепенно снижаясь после 40-50 лет.