Основы венозной системы нижних конечностей. Анатомия Подкожная вена бедра

Поверхностные вены нижней конечности, vv. superficiales membri inferioris, анастомозируют с глубокими венами нижней конечности, vv. profundae membri inferioris, наиболее крупные из них содержат клапаны.

В области стопы подкожные вены образуют густую сеть, которую делят на подошвенную венозную сеть, rete venosum plantare, и тыльную венозную сеть стопы, rete venosum dorsale pedis.

На подошвенной поверхности стопы rete venosum plantare принимает отводящие вены из сети поверхностных подошвенных пальцевых вен, vv. digitales plantares и межголовчатых вен, vv. intercapitulares , а также других вен подошвы, образуя дуги разной величины.

Подкожные венозные подошвенные дуги и поверхностные вены подошвы по периферии стопы широко анастомозируют с венами, идущими вдоль латерального и медиального краев стопы и входящими в состав кожной тыльной венозной сети стопы, а также переходят в области пятки в вены стопы и далее в вены голени.

В области краев стопы поверхностные венозные сети переходят в латеральную краевую вену, v. marginalis lateralis, которая переходит в малую подкожную вену ноги, и медиальную краевую вену, v. marginalis medialis , дающую начало большой подкожной вене ноги. Поверхностные вены подошвы анастомозируют с глубокими венами.

На тыле стопы в области каждого пальца находится хорошо развитое венозное сплетение ногтевого ложа. Вены, отводящие кровь от этих сплетений, идут по краям тыльной поверхности пальцев - это тыльные пальцевые вены стопы, vv. digitales dorsales pedis. Они анастомозируют между собой и венами подошвенной поверхности пальцев, образуя на уровне дистальных концов плюсневых костей тыльную венозную дугу стопы, arcus venosus dorsalis pedis .

Эта дуга является частью кожной тыльной венозной сети стопы. На остальном протяжении тыла стопы из этой сети выделяются тыльные плюсневые вены стопы, vv. metatarsales dorsales pedis , среди них сравнительно крупные вены, которые идут по латеральному и медиальному краям стопы. Указанные вены собирают кровь из тыльной, а также из подошвенной венозных сетей стопы и, направляясь проксимально, непосредственно продолжаются в две крупные подкожные вены нижней конечности: медиальная вена - в большую подкожную вену ноги, а латеральная вена - в малую подкожную вену ноги.

1. Большая подкожная вена ноги, v. saphena magna , образуется из тыльной венозной сети стопы, формируясь как самостоятельный сосуд вдоль медиального края последней. Является непосредственным продолжением медиальной краевой вены.

Направляясь кверху, она проходит по переднему краю медиальной лодыжки на голень и следует в подкожной клетчатке по медиальному краю большеберцовой кости. По пути принимает ряд поверхностных вен голени.

Достигнув коленного сустава, вена огибает медиальный мыщелок сзади и переходит на переднемедиальную поверхность бедра. Следуя проксимально, прободает в области подкожной щели поверхностный листок широкой фасции бедра и впадает в v. femoralis.

Большая подкожная вена имеет несколько клапанов.

На бедре v. saphena magna принимает многочисленные вены, собирающие кровь на передней поверхности бедра, и добавочную подкожную вену ноги, v. saphena accessoria, образующуюся из кожных вен медиальной поверхности бедра.

2. Малая подкожная вена ноги, v. saphena parva , выходит из латеральной части подкожной тыльной венозной сети стопы, формируясь вдоль ее латерального края, и является продолжением латеральной краевой вены.

Затем она огибает сзади латеральную лодыжку и, направляясь кверху, переходит на заднюю поверхность голени, где идет вначале вдоль латерального края пяточного сухожилия, а затем по середине задней поверхности голени.

На своем пути малая подкожная вена, принимая многочисленные подкожные вены боковой и задней поверхностей голени, широко анастомозирует с глубокими венами. На середине задней поверхности голени (над икрой) проходит между листками фасции голени, идет рядом с медиальным кожным нервом икры, n. cutaneus surae medialis, между головками икроножной мышцы. Достигнув подколенной ямки, вена идет под фасцией, входит в глубину ямки и впадает в подколенную вену.

Малая подкожная вена имеет несколько клапанов.

V. saphena magna и v. saphena parva широко анастомозируют между собой.

Анатомия венозной системы нижних конечностей отличается большой вариабельностью. Большую роль в оценке данных инструментального обследования в выборе правильного метода лечения играет знание индивидуальных особенностей строения венозной системы человека.

В венозной системе нижних конечностей различают глубокую и поверхностную сеть.

Глубокая венозная сеть представлена парными венами, сопровождающими артерии пальцев, стопы и голени. Передние и задние большеберцовые вены сливаются в бедренно-подколенном канале и образуют непарную подколенную вену, которая переходит в мощный ствол бедренной вены (v. femoralis). В бедренную вену, еще до перехода в наружную подвздошную (v. iliaca externa), впадают 5-8 перфорантных вен и глубокая вена бедра (v. femoralis profunda), несущую кровь от мышц задней поверхности бедра. Последняя, кроме того, имеет прямые анастомозы с наружной подвздошной веной (v. iliaca externa), посредством интермедиарных вен. В случае окклюзии бедренной вены через систему глубокой вены бедра частично может оттекать в наружную подвздошную вену (v. iliaca externa).

Поверхностная венозная сеть расположена в подкожной клетчатке над поверхностной фасцией. Она представлена двумя подкожными венами – большая подкожная вена (v. saphena magna) и малая подкожная вена (v. saphena parva).

Большая подкожная вена(v. saphena magna) начинается от внутренней краевой вены стопы и на всем протяжении принимает много подкожных ветвей поверхностной сети бедра и голени. Впереди внутренней лодыжки она поднимается на голень и огибая сзади внутренний мыщелок бедра, поднимается до овального отверстия в паховой области. На этом уровне она впадает в бедренную вену. Большая подкожная вена считается самой длинной веной в организме, имеет 5-10 пар клапанов, её диаметр на всем протяжении составляет от 3 до 5 мм. В некоторых случаях большая подкожная вена бедра и голени может быть представлена двумя и даже тремя стволами. В самый верхний участок большой подкожной вены, в паховой области, впадают 1-8 притоков, часто встречающиеся это три ветви, которые не имеют большого практического значения: наружная половая (v. pudenda externa super ficialis), поверхностная надчревная (v. epigastica superficialis) и поверхностная вена окружающая подвздошную кость (v. cirkumflexia ilei superficialis).

Малая подкожная вена (v. saphena parva) начинается от наружной краевой вены стопы, собирающей кровь главным образом с подошвы. Обогнув наружную лодыжку сзади, она поднимается по середине задней поверхности голени до подколенной ямки. Начиная с середины голени, малая подкожная вена располагается между листками фасции голени (канал Н.И. Пирогова) в сопровождении медиального кожного нерва икры. И поэтому варикозное расширение малой подкожной вены встречается намного реже, чем большой подкожной. В 25% случаев вена в области подколенной ямки проходит через фасцию вглубь и впадает в подколенную вену. В остальных случаях малая подкожная вена может подниматься выше подколенной ямки и впадать в бедренную, большую подкожную вены, либо в глубокую вену бедра. Поэтому перед операцией хирург должен точно знать место впадения малой подкожной вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем. Обе подкожные вены широко анастомозируют друг с другом прямыми и не прямыми анастомозами и соединяются посредством многочисленных перфорирующих вен с глубокими венами голени и бедра. (Рис.1).

Рис.1. Анатомия венозной системы нижних конечностей

Перфорантные (коммуникантные) вены (vv. perforantes) соединяют глубокие вены с поверхностными (Рис.2). Большинство перфорантных вен имеют клапаны, расположенные надфасциально и благодаря которым кровь движется из поверхностных вен в глубокие. Различают прямые и непрямые перфорантные вены. Прямые непосредственно соединяют основные стволы поверхностных и глубоких вен, непрямые соединяют подкожные вены опосредованно, то есть сначала впадают в мышечную вену, которая затем впадает в глубокую. В норме они тонкостенны, имеют диаметр около 2 мм. При недостаточности клапанов их стенки утолщаются, а диаметр увеличивается в 2-3 раза. Преобладают непрямые перфорирующие вены. Количество перфорантных вен на одной конечности колеблет от 20 до 45. В нижней трети голени, где нет мышц, преобладают прямые перфорирующие вены, располагающиеся по медиальной грани большеберцовой кости (зона Коккета). Около 50% коммуникантных вен стопы не имеет клапанов, поэтому кровь от стопы может оттекать как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот, в зависимости от функциональной нагрузки и физиологических условий оттока. В большинстве перфорантные вены отходят от притоков, а не от ствола большой подкожной вены. В 90% случаев отмечается несостоятельность перфорантных вен медиальной поверхности нижней трети голени.

Рис.2. Варианты соединения поверхностных и глубоких вен нижних конечностей по S.Kubik.

1 - кожа; 2 - подкожная клетчатка; 3 - поверхностный фасциальный листок; 4 - фиброзные перемычки; 5 - соединительнотканное влагалище подкожных магистральных вен; 6 - собственная фасция голени; 7 - подкожная вена; 8 - коммуникантная вена; 9 - прямая перфорантная вена; 10 - непрямая перфорантная вена; 11 - соединительнотканное влагалище глубоких сосудов; 12 - мышечные вены; 13 - глубокие вены; 14 - глубокая артерия.

Венозная система нижних конечностей человека представлена тремя системами: системой перфорантных вен, поверхностной и глубокой системами.

Перфорантные вены

Главной функцией перфорантных вен является соединение поверхностных и глубоких вен нижних конечностей. Свое название они получили из-за того, что они перфорируют (пронизывают) анатомические перегородки (фасции и мышцы).

Большинство из них оснащены клапанами, расположенными надфасциально, через которые кровь попадает из поверхностных вен в глубокие. Примерно половина коммуникантных вен стопы клапанов не имеет, поэтому кровь от стопы оттекает как из глубоких вен в поверхностные, так и наоборот. Все зависит от физиологических условий оттока и функциональной нагрузки.

Поверхностные вены нижних конечностей

Поверхностная венозная система берет начало в нижних конечностях из венозных сплетений пальцев стопы, которые формируют венозную сеть тыльной части стопы и кожную тыльную дугу стопы. От нее начинаются латеральная и медиальная краевые вены, переходящие соответственно в малую и большую подкожные вены. Подошвенная венозная сеть соединяется с тыльной венозной дугой стопы, с плюсной и глубокими венами пальцев.

Большая подкожная вена является самой длинной веной в организме, в которой содержится 5-10 пар клапанов. Ее диаметр в нормальном состоянии равен 3-5 мм. Начинается большая вена впереди медиальной лодыжки стопы и поднимается до паховой складки, где соединяется с бедренной веной. Иногда большая вена на голени и бедре может быть представлена несколькими стволами.

Малая подкожная вена берет начало в задней части латеральной лодыжки и поднимается до подколенной вены. Иногда малая вена поднимается выше подколенной ямки и соединяется с бедренной, глубокой веной бедра или большой подкожной веной. Поэтому перед проведением хирургического вмешательства доктор должен знать точное место впадения малой вены в глубокую, чтобы сделать прицельный разрез прямо над соустьем.

Бедренно-коленная вена является постоянным приустьевым притоком малой вены, и впадает она в большую подкожную вену. Также в малую вену впадает большое количество подкожных и кожных вен, преимущественно в нижней трети голени.

Глубокие вены нижних конечностей

По глубоким венам оттекает более 90% крови. Начинаются глубокие вены нижних конечностей в тыльной части стопы с плюсневых вен, откуда кровь оттекает в большеберцовые передние вены. Задние и передние большеберцовые вены сливаются на уровне трети голени, образуя подколенную вену, которая поднимается выше и попадает в бедренно-подколенный канал, называющийся уже бедренной веной. Выше паховой складки бедренная вена соединяется с наружной подвздошной веной и направлена к сердцу.

Болезни вен нижних конечностей

К наиболее распространенным болезням вен нижних конечностей относятся:

• Варикозное расширение вен;
• Тромбофлебит поверхностных вен;
• Тромбоз вен нижних конечностей.

Варикозным расширением вен называется патологическое состояние поверхностных сосудов системы малой или большой подкожных вен, вызванное клапанной недостаточностью или эктазией вен. Как правило, заболевание развивается после двадцати лет, преимущественно у женщин. Считается, что к варикозному расширению имеется генетическая предрасположенность.

Варикозное расширение может быть приобретенным (восходящая стадия) или наследственным (нисходящая стадия). Кроме того, различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. В первом случае функция глубоких венозных сосудов не нарушается, во втором же случае заболевание характеризуется окклюзией глубоких вен или недостаточностью клапанов.

По клиническим признакам выделяют три стадии варикозного расширения вен:

• Стадия компенсации. На ногах видны извитые варикозно расширенные вены без каких-либо других дополнительных симптомов. На этой стадии заболевания пациенты, как правило, не обращаются к врачу.
• Стадия субкомпенсации. Кроме варикозного расширения пациенты жалуются на преходящие отеки в лодыжках и стопах, пастозность, чувство распирания в мышцах голени, быструю утомляемость, судороги в икроножных мышцах (в основном ночью).
• Стадия декомпенсации. Помимо вышеперечисленных симптомов у пациентов наблюдаются экземоподобные дерматиты и кожный зуд. При запущенной форме варикозного расширения могут появиться трофические язвы и сильная пигментация кожи, возникающая в результате мелких точечных кровоизлияний и отложений гемосидерина.

Тромбофлебит поверхностных вен является осложнением варикозной болезни вен нижних конечностей. Этиология данного заболевания не изучена в достаточной степени. Флебит может развиваться самостоятельно и привести к венозному тромбозу, либо же заболевание возникает в результате инфекции и присоединяется к первичному тромбозу поверхностных вен.

Особенно опасен восходящий тромбофлебит большой подкожной вены, так возникает угроза попадания флотирующей части тромба в наружную подвздошную вену или глубокую вену бедра, что может вызвать тромбоэмболию в сосуды легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен является довольно опасным заболеванием и несет угрозу для жизни пациента. Тромбоз магистральных вен бедра и таза часто берет свое начало в глубоких венах нижних конечностей.

Выделяют следующие причины развития тромбоза вен нижних конечностей:

• Бактериальная инфекция;
• Длительный постельный режим (например, при неврологических, терапевтических или хирургических заболеваниях);
• Прием противозачаточных таблеток;
• Послеродовой период;
• ДВС-синдром;
• Онкологические заболевания, в частности рак желудка, легких и поджелудочной железы.

Глубокий тромбоз вен сопровождается отеком голени или всей ноги, пациенты ощущают постоянную тяжесть в ногах. Кожа при заболевании становится глянцевой, сквозь нее четко проступает рисунок подкожных вен. Характерно также распространение болевых ощущений по внутренней поверхности бедра, голени, стопы, а также боль в голени при тыльном сгибании стопы. Причем, клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей наблюдаются только в 50% случаев, в остальных 50% может не вызывать каких-либо видимых симптомов.

Схематическое строение стенки сосудов венозной системы нижних конечностей представлено на рис. 17.1.

Tunica intima вены представлена монослоем эндотелиальных клеток, который отделен от tunica media слоем эластических волокон; тонкая tunica media состоит из спирально ориентированных гладкомышечных клеток; tunica externa представлена плотной сетью коллагеновых волокон. Крупные вены окружены плотной фасцией.

Рис. 17.1. Строение стенки вены (схема):
1 - внутренняя оболочка (tunica intima ); 2 - средняя оболочка (tunica media );
3 - наружная оболочка (tunica externa ); 4 - венозный клапан (valvula venosa ).
Модифицировано по Атласу анатомии человека (рис. 695). Синельников Р.Д.,
Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Учеб. пособие в 4-х томах. Т. 3. Учение о сосудах. - М.: Медицина, 1992. С.12.

Важнейшей особенностью венозных сосудов является наличие у них полулунных клапанов, которые препятствуют ретроградному току крови, перекрывая просвет вены при его формировании, и открываются, прижимаясь к стенке давлением и потоком текущей к сердцу крови. У основания створок клапанов гладкомышечные волокна формируют циркулярный сфинктер, створки венозных клапанов состоят из соединительнотканной основы, каркасом которой является отрог внутренней эластической мембраны.

Максимальное количество клапанов отмечается в дистальных отделах конечностей, в проксимальном направлении оно постепенно уменьшается (наличие клапанов в общей бедренной или наружной подвздошных венах - явление редкое). Благодаря нормальной работе клапанного аппарата обеспечивается однонаправленный центростремительный ток .

Общая вместимость венозной системы значительно больше артериальной (вены резервируют в себе около 70% всей крови). Это связано с тем, что венул намного больше, чем артериол, кроме того, венулы имеют большийвнутренний диаметр.

Венозная система оказывает меньшее сопротивление кровотоку, чем артериальная, поэтому градиент давления, необходимый для перемещения по ней крови, значительно меньше, чем в артериальной системе. Максимальный градиент давления в системе оттока существует между венулами (15 мм рт. ст.) и полыми венами (0 мм рт. ст.).

Вены - емкостные, тонкостенные сосуды, способные к растяжению и приему большого количества крови при подъеме внутреннего давления.

Незначительное увеличение венозного давления приводит к значительному увеличению объема депонируемой крови. При низком венозном давлении тонкая стенка вен коллабирует, при высоком давлении коллагеновая сеть становится ригидной, что ограничивает растяжимость сосуда. Такой лимит податливости очень важен для ограничения попадания крови в вены нижних конечностей в ортостазе.

В вертикальном положении человека давление гравитации увеличивает гидростатическое артериальное и венозное давление в нижних конечностях.

Венозная система нижних конечностей состоит из глубоких, поверхностных и перфорантных вен (рис. 17.2). К системе глубоких вен нижней конечности относятся:

• нижняя полая вена;
• общая и наружная подвздошные вены;
• общая бедренная вена;
• бедренная вена (сопровождает поверхностную бедренную артерию);
• глубокая вена бедра;
• подколенная вена;
• медиальные и латеральные суральные вены;
• вены голени (парные):
• малоберцовые,
• передние и задние большеберцовые.

Рис. 17.2. Глубокие и подкожные вены нижней конечности (схема). Модифицировано по: Синельников Р.Д., Синельников Я.Р. Атлас анатомии человека. Учеб. пособие в 4-х
томах. Т. 3. Учение о сосудах. - М.: Медицина, 1992. С. 171 (рис. 831).

Вены голени образуют тыльную и глубокую подошвенные дуги стопы.

К системе поверхностных вен относят большую подкожную и малую подкожную вены. Зона впадения большой подкожной вены в общую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем, зона впадения малой подкожной вены в подколенную вену - парво-поплитеальным соустьем, в области соустьев располагаются остиальные клапаны.

В устье большой подкожной вены впадает множество притоков, собирающих кровь не только от нижней конечности, но и от наружных половых органов, передней брюшной стенки, кожи и подкожной клетчатки ягодичной области (v. pudenda externa, v. epigastrica superficialis, v. circumflexa ilei superficialis, v. saphena accessoria medialis, v. saphena accessoria lateralis ).

Стволы подкожных магистралей являются достаточно постоянными анатомическими образованиями, однако строение их притоков отличаетсябольшим разнообразием.

Наиболее клинически значимы вена Джакомини, являющаяся продолжением малой подкожной вены и впадающая либо в глубокую, либо в поверхностную вену на любом уровне бедра, и вена Леонардо - медиальный приток большой подкожной вены на голени (именно в нее впадает большинство перфорантных вен медиальной поверхности голени).

Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством перфорантных вен. Главным признаком последних является прохождение через фасцию. Большинство из этих вен имеют клапаны, ориентированные таким образом, что кровь поступает из поверхностных вен в глубокие. Существуют бесклапанные перфорантные вены, расположенные преимущественно на стопе.

Перфорантные вены подразделяют на прямые и непрямые. Прямые непосредственно соединяют глубокие и поверхностные вены, они более крупные (например, вены Коккета). Непрямые перфорантные вены соединяют подкожную ветвь с мышечной, которая прямо или опосредованно соединяется с глубокой веной.

Локализация перфорантных вен, как правило, не имеет четкой анатомической ориентации, однако выделяют зоны, где они проецируются чаще всего. Это - нижняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Коккета), средняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Шермана), верхняя треть медиальной поверхности голени (перфоранты Бойда), нижняя треть медиальной поверхности бедра (перфоранты Гюнтера) и средняя треть медиальной поверхности бедра (перфоранты Додда).

Оглавление темы "Передняя область бедра. Бедренный треугольник.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Сосудисто-нервные образования бедренного треугольника. Бедренные сосуды. Бедренная артерия и вена. Топография бедренной артерии. Топография бедренной вены.

Бедренные сосуды , a. et v. femoralis (рис. 4.6), входят в бедренный треугольник из сосудистой лакуны кнутри от середины паховой связки. Далее они располагаются по биссектрисе бедренного треугольника до его вершины.

Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви.

Рис. 4.6. Передняя поверхность бедра. Бедренный треугольник . 1 - spina iliаса anterior superior; 2 - m. iliopsoas; 3 - n. femoralis; 4 - m. tensor fasciae latae; 5 - m. sarto-rius; 6, 9 - m. vastus medialis; 7 - m. rectus femoris; 8 - m. adductor magnus; 10 - n. saphenus et a descen-dens genus; 11 - a femoralis; 12 - v. femoralis; 13 - m. adductor longus; 14 - m. gracilis.

Бедренная артерия и вена

Топография бедренной артерии

A. femoralis является непосредственным продолжением наружной подвздошной артерии. Ее диаметр составляет 8-12 мм. На уровне hiatus saphenus артерия прикрыта спереди серповидным краем подкожной щели и лежит кнаружи от одноименной вены. Здесь от артерии отходят три поверхностные ветви: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudendae externae superficialis et profundus.

Топография бедренной вены

V. femoralis лежит медиально от артерии, под решетчатой фасцией, где в нее впадают v. saphena magna и одноименные вены поверхностных артерий. Далее книзу вена постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.