Н.И. Пирогов - основоположник хирургической анатомии
Задачи оперативной хирургии и топографической анатомии. Определение предмета, единство двух составляющих дисциплины, место в ряду хирургических кафедр, значение для клиники.
Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств. Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела; отношение этих органов к несмещающимся костным образованиям; изменения формы, положения и размеров органов в зависимости от типа телосложения, возраста, пола, заболевания; васкуляризацию и иннервацию органов, лимфоотток от них. Основываясь на современных достижениях анатомии и физиологии, оперативная хирургия разрабатывает способы рационального обнажения органов и выполнения тех или иных воздействий на них. Топографическая анатомия описывает послойное расположение и взаимоотношение органов по областям, что позволяет определить пораженный орган, выбрать наиболее рациональный оперативный доступ и прием.
Задачи топографической анатомии: голотопия - области расположения нервов, сосудов и т. д.;послойное строение области; скелетотопия - отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета; силетопия - взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.
Задачи оперативной хир: адекватные доступы и опер приемы отвечающие рациональности и целесообразности операции.
История развития предмета оперативной хирургии и топографической анатомии, основные направления развития в различные периоды, значение для клиники.
Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов. Впервые кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии появилась по его инициативе в Петербургской военной академии в 1867 г., первым заведующим кафедрой был профессор Е. И. Богдановский. Топографическая анатомия и оперативная хирургия особенное развитие получили в нашей стране в трудах В. Н. Шевкуненко, В. В. Кованова, А. В. Мельникова, А. В. Вишневского и др
I период : 1764-1835 гг. 1764 г. - открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин - заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский - издал анатомо-хирургические таблицы - директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов - основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни - 1810-1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации - "Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах" - защитил в 22 года).В 1837 г. - атлас "Хирургическая анатомия артериальных стволов" и... получил Демидовскую премию. 1836 г. - Пирогов - профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. - Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт.
Новые методики, изобретенные Пироговым: послойная препаровка трупа; метод поперечных, замороженных распилов; метод "ледяной скульптуры".
Распилы производились с учетом функции суставов - в согнутом и разогнутом состоянии.
Пирогов - создатель "Полного курса прикладной анатомии". 1851 г. - атлас в 900 страниц.
II период: 1835-1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии.
III период : 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский - основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.
Роль Н.И. Пирогова в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии. Основные этапы жизни и деятельности Н.И. Пирогова. Законы Пирогова о взаимоотношении сосудов и фасций.
основоположник военно-полевой хирургии в России и анатомо-экспериментального направления в хирургии. Пирогов разработал ряд совершенно новых приёмов, благодаря чему ему удавалось чаще, чем другим хирургам, избегать ампутации конечностей. Один из таких приёмов до настоящего времени называется «операцией Пирогова».В поисках действенного метода обучения, Пирогов решил применить анатомические исследования на замороженных трупах. Сам Пирогов это называл «ледяной анатомией». Так родилась новая медицинская дисциплина - топографическая анатомия. Спустя несколько лет такого изучения анатомии, Пирогов издал первый анатомический атлас под заглавием «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведёнными через замороженное тело человека в трёх направлениях», ставший незаменимым руководством для врачей-хирургов. С этого момента хирурги получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии. Пирогов считается основоположником специального направления в хирургии, известного как военно-полевая хирургия.
До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно и подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных и сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими и фасциями и мышцами представлены на рисунках из Топографической анатомии иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в три направлениях Н.И.Пирогова.
Основной первый закон состоит в том; что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей
Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивания стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической в поперечном разрезе - треугольной, в виде трехгранной призмы. одна грань обращена кпереди, а две другие - медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, - основанием.
Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области.
Дальнейшим: развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось: положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности плечо, предплечье, бедро, голень представляет собой совокупности фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной иди двух костей.
Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским на конечностях этот метод называете футлярной анестезией.
Труды: "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции" - основа топографической анатомии, как науки;
"Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая";
"Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3-х направлениях". Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении;
Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов;
Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах;
Костнопластическая ампутация голени;
Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты);
Изучение действия паров эфира;
Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.
Учение о крайних формах изменчивости органов и систем. Основные принципы выделения крайних форм по В.Н. Шевкуненко, понятия: норма, аномалия, порок развития. Прикладное значение учения о закономерностях индивидуальной изменчивости.
Наиболее полное научное теоретическое обоснование и разрешение проблема индивидуальной анатомической изменчивости нашла в учении о крайних формах изменчивости органов и систем тела человека, созданном академиком В.Н.Шевкуненко. Работы заложили основу создания нового направления в прикладной анатомии - изучение не отдельных вариантов, а определение научного подхода к выявлению закономерностей индивидуальной изменчивости. Удалось доказать, что анатомические варианты не случайны, в основе их возникновения лежит закон развития организма. Выявление крайних форм изменчивости ставило целью дать практическому врачу понятие о границах, в которых может колебаться (варьировать), например, уровень расположения органа или его строение.
1) индивидуальной изменчивости подвержены все без исключения органы и системы человека.
2) применение к изучению индивидуальной изменчивости принципов вариационной статистики, использование вариационного ряда для анализа как диапазона изменчивости, так и частоты встречаемости отдельных вариантов.
3) индивидуальные анатомические различия - не сумма случайностей, в основе своей они детерминированы законами онто- и филогенеза и формируются в процессе сложных взаимодействий развивающегося организма с факторами окружающей среды.
Норма, следовательно, должна рассматриваться как варьирующая совокупность морфологических признаков, диапазон наблюдаемых анатомических различий, границами которых являются крайние формы изменчивости. аномалия как анатомический факт - это результат нарушенного, «извращенного» процесса развития при сохранении функций.
Пороком развития являются такие врожденные нарушения анатомической структуры (или положения) органов, которые влекут за собой большие или меньшие нарушения функции (например, незаращение артериального протока между аортой и легочной артерией, незаращение межжелудочковой перегородки, атрезии пищеварительного тракта у новорожденных и т.п.).
5. Виды и классификации операций: плановые, срочные и экстренные, радикальные и паллиативные, выбора и необходимости. Понятие о симультанных операциях.
Виды операций
Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.
Срочные операции - это операции, которые можно отложить на непродолжительное время (24-48 часов) с целью произвести минимальную подготовку больного или попытаться справиться с ситуацией без операции. Пример. Человек поступает в хирургическое отделение и ему устанавливают диагноз: острый калькулезный холецистит. Сразу же после установки диагноза больного, как правило, не оперируют. Сначала пытаются купировать приступ болей консервативными мерами, параллельно проводя коррекцию состояния больного и подготовку к возможной операции. И только, когда по истечении 24 -48 часов улучшение не наблюдается, больного оперируют. в данной ситуации нет непосредственной опасности для жизни пациента, и есть шанс справиться с ситуацией консервативными методами, а необходимую операцию провести позже, в плановом порядке. Тщательно обследовав и подготовив к ней больного.
Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.
Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).
Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.
Операция выбора – наилучшая операция, которую можно произвести при данном заболевании и которая дает наилучший результат лечения на современном уровне медицинской науки.
Операции необходимости – лучший из возможных в данной ситуации вариант; зависит от квалификации хирурга, оснащения операционной, состояния больного и т. д.
Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух-или многоэтапными). Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни. Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого-либо органа после операции. Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.
6. Структура хирургической операции. Элементы и этапы оперативного вмешательства. Способы и правила соединения тканей.
Хирургическая операция - это комплекс механических инструментальных воздействий на организм больного, выполняемых с лечебной целью и с соблюдением определенных правил. хирургическая операция определяется как комплекс механических воздействий. это воздействие рукой хирурга, вооруженной соответствующим хирургическим инструментом. выражается в виде различных рассечений, удалений, соединений, замещений.С лечебной целью,хирургическая операция- метод лечения и может предприниматься и с диа- гностической целью как часть лечебного процесса. С соблюдением определенных правил т.е. строгой последовательности и однотипности выполнения всех действий хирурга. При этом могут быть разные способы выполнения операций одного и того же вида. хирургическое лечение- содержит предоперационный период, выполнение самой хирургической операции и послеоперационный период. Хирургическая операция состоит из трёх основных этапов: оперативного доступа (обнажения органа или патологического очага), оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или патологическом очаге) и оперативного выхода (комплекса мероприятий по восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления оперативного доступа).
Соед тканей: бескровным(скобы Мишеля, липкий пластырь) и кровавым способом(наложение шва).наложение шва- самый частый вариант. накладываются вспомошью игл и иглодержателей и пинцета. Швы для разных тканей так же различны: узловой, хирургический, непрерывные швы.
Хирургический инструмент: классификация, требования. Электрохирургический инструмент.
Хир инстр-совок инст-ов, приспособлений, устройств, предназначенных для выполнения хир опер-ий. Обычно используется сплав титана(малая масса и высокая коррозионная устойчивость), так же серебро, платина.
Классиф: по принципу испол .
· анатом исслед (молоток анатомич, нож мозговой)
· диагностика (неврол молоток)
· опер вмешательства (общехирургические инстр, нейрохир, офтальмол опер)
· вспомогательные инстр, принадлежности, приспособления. (отвертки, ключи)
По основному fному знач:
· колющие (иглы,троакары)
· режущие, сверлящие, скоблящие. (ножи, скальпели, долота, пилы, сверлы)
· оттесняющие(создание доступа- ранорасшир, зеркала, крючки)
· зажимные (корцанг,пинцет, щипцы,иглодерж, жомы)
· зондирующие, бужирующие(лечение, диагностика) – катетеры, канюли
· механизированные (соедин тканей мет скобами)
· вспомогательные (не соприк с тк орг-ма, но нужны при опер) – шприцы,молотки, отвертки
В прак медицине:
· -опер на мягких тк (общехир-ие) 1) инстр и аппар для введения и удаления жидк– шприцы, канюли, катетеры 2) инстр для раздел тк – скальпели, ножницы 3) для соед-ния тк-иглы, иглодерж
· для опер на брюш пол(с выделением желудочных, кишечных, опер на жел путях)
· костные (на черепе (трепанации), и см канале)
· инстр для опер на конеч-ях
· на груд клетке
· на мочевых путях
· на прям кишке
· спец инстр (гинек, офтальм, оторино)
Требования, предъявляемые к хирургическим инструментам:
· Простота конструкции, что не только облегчает технологию изготовления, но и упрощает пользование им.
· Возможность очистки и стерилизации после выполнения работы, для этого инструментарий обладает гладкой и ровно поверхностью.
· Легкость.
· Прочность, способность противостоять механическим воздействиям, стойкость к химическим и температурным воздействиям в процессе стерилизации.
· Комфортность и удобство пользования в процессе работы.
Электрохирургический инструментарий
Электрохирургический инструментарий - предназначается для проведения хирургических вмешательств с помощью токов высокой частоты. Основная часть электрохирургического инструментария - электронноламповый генератор УДЛ-350 или УДЛ-200, к которому приложен специальный набор: операционные или активные электроды, изолирующая ручка-держатель для электродов, шнуры, идущие от ручки электрода к диатермическому аппарату, пассивный или индифферентный электрод. Для предупреждения несчастных случаев необходимо тщательное выполнение всех условий эксплуатации аппаратуры.
Все манипуляции на тканях производятся с помощью активных электродов, имеющих разнообразную форму и размеры, определяющие их назначение. Остроконечные электроды в виде лезвия и иглы применяются для рассечения тканей.
Электроды с более обширными поверхностями в виде цилиндра, шарика, диска служат для коагуляции тканей - в целях остановки кровотечения и разрушения мелких опухолей. Электроды в виде петли позволяют удалять опухоли и другие патологические образования из мочевого пузыря, гортани, прямой кишки.
В зависимости от конструкций различают моно- и биактивные (одно- и двухполюсные) электрохирургические методы. При моноактивных методах активным является только малый электрод, имеющий разнообразную описанную выше форму. Второй, пассивный (индифферентный) электрод, больших размеров, в виде свинцовой пластины прибинтовывается к коже больного вдали от операционного поля (на область бедра, поясницы, голени). Пассивный электрод должен плотно прилегать к коже. Для обеспечения хорошего контакта с кожей под электрод подкладывают салфетку, смоченную физиологическим раствором. При отсутствии хорошего контакта возможны не только ожоги кожи под индифферентным электродом, но и образование очагов коагуляции в глубоких тканях на пути тока от активного электрода к пассивному. При биактивном методе применяются два активных электрода небольшой площади (не более 1 см2). Они накладываются на ткань недалеко друг от друга. В комплект биактивных электродов входят пинцеты, электроды для коагуляции слизистой оболочки трубчатых органов, электронож.
На большое практическое значение фасциальных футляров мышц и сосудистых влагалищ указывал Н. И. Пирогов. Он установил, что количество и строение фасциальных футляров конечности может меняться на разных уровнях конечности в зависимости от топографии области.
Основные законы строения сосудистых влагалищ им даны в классическом труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», сохранившем свое значение и до настоящего времени. В этом труде, впервые вышедшем в 1837 г. На немецком и латинском языках, дана классическая характеристика фасциальных футляров и их прикладное значение в хирургии. В нем четко и ясно сформулированы основные законы строения сосудистых влагалищ, непревзойденные по своей точности и ясности Н. И. Пирогов дает три основных закона строения сосудистых влагалищ.
Первый закон говорит о том, что все сосудистые влагалища образованы плотной соединительной тканью, причем эти влагалища на конечностях сливаются с задней стенкой мышечных влагалищ, в силу чего их можно рассматривать как удвоение этих глубоких фасциальных листков. Второй закон говорит о форме сосудистого влагалища. Н. И. Пирогов указывает, что при напряжении мышц сосудистые влагалища имеют трехгранную форму, причем одна грань обращена кпереди, одна — кнаружи и одна — кнутри.
Переднюю грань призмы Н. И. Пирогов считал ее основанием. Третий закон касается отношения сосудистого влагалища к подлежащим тканям. Вершина влагалища «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащей костью», т. Е.
Вершина влагалища может в одних случаях, по Пирогову, прямо срастаться с надкостницей рядом находящейся кости, в других случаях соединение с костью происходит посредством особого тяжа или межмышечной перегородки. В некоторых местах конечности прямая или посредственная связь устанавливается с капсулой близлежащего сустава.
Так, например, в области скарповского треугольника сосудистое влагалище бедренных артерий и вены связано посредством отрога фасции с сумкой тазобедренного сустава, а в подколенной ямке влагалище подколенной артерии и вены прямо связано с капсулой коленного сустава.
«Хирургическая анатомия нижних конечностей», В.В. Кованов
Б -11 ) Основоположником топ. Анатомии русский ученный И И. Пирогов , труды его произведений переворот в анатомии. Он установил законы взаимоотношений кровеносных сосудов и фасций, создал обширный атлас распилов, предложил методы поперечн, сагитал, фронтальн распилов замороженных трупов. Он исследовал анатомо -функционально: т е делал распилы в различных положениях конечн. После замораживания наполнял желудок, МП водой, кишечник воздухом. Предложил кожно–пластические ампутации голени. С этого момента создается кафедра в Москве. Унив. – Бобров, Дьюконов, Саратов – Спасокукоцкий, Казань. Шевкуненко – создатель школы по изучению индивид-ной изменчивости формы и положения органов. Исслед различия в ф-ме вставления артер-х и венозн, нервных стволов.Различия формы и положения связанные с возрастом. Технология опер-го вмешат-ва. Хир операции – механическое воздействие на ткани, органы больного, производимые врачом с целью лечения или Ds-ки.
2) Лобно –теменно –затылочная область . Границы спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор и верх. выйная линия, сбоку – верх. височная линия теменной кости. Слои: кожа, подкожная клетчатка, сосуды проходят над апоневрозом, их стенки плотно связаны с фиброзными перемычками. Лимф. сосуды впадают в регион. узлы и обр. 3 гр.:
1 – поверхностные околоушные. 2 – заушные. 3 – затылочные. На своде черепа лимф. узлов нет. Мышечно – апоневротический слой, состоящий из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади, слой рыхлой клетчатки отделяет мышцу от надкостницы. Надкостница соед-ся с костью черепа тоже посредством рыхлой клетчатки. Кости вода черепа состоят из нар-х и внутр-х пластинок между которыми находится губчатое в-во. Благодаря наличию связей м/у внечерепной и внутричерепной венозной системы возможна передача инф-ции с покровов черепа на мозг. оболочки с последующим развитием менингита и др. заболев-ний.
3) Мочевой пузырь (техника цистотомии и резекции) : МП нах-ся позади лонного сращения. Различают: верхушку, тело, дно, шейку. Внутр. подслизистый слой образует складки. В обл. дна имеется участок слиз-ой треугольной формы где нет подслизистого слоя. Он прочно сращен с мышечным слоем. Непроизвольный сфинктер у нач-го отдела мочеиспускат-го канала, произвольный сфинктер – в перепончатом устье уретры. Спереди прилегает симфиз, ко дну – тело prostatы, семен. пузырьки, семявыносящий проток. Сверху и с боков – петли тонкой кишки, сигмовидная кишка. Сзади: у женщин – тело и дно матки, у мужчин – прямая кишка. Кр\снабжение – от внутр. подвздош. артерии. Вены бразуют сплетенияи отток в внутр. подвзд вену. Лимф. сосуды – в нар-е и внутр-е подвздошные узлы. Иннервация – подчревное сплетение. Цистотомия - разрез по средней линии от симфиза до пупка. Рассекают кожу, жир. клетчетку, апоневроз, белую линию живота. Раздвигают мышцы, тупо отодвигают поперечную фасцию, клетчатку, обнажают розов. ст. пузыря, продольно разрезают. Выпускают жидкость, во вскрытый пузырь вводят спец катетер 1,5 см косо срезанный и закругл конец, разрезанную стенку выше и ниже трубки плотно сшивают узловыми кетгут швами, дренаж выводят наружу у верхнего угла раны, рану зашивают послойно. Резекция - выделяют мочевой пузырь от верхушки отслаивают от брюшины и пересекают связку мочевого протока, выделяют тазовую часть мочеточника и пересекают его на 3 см от места впадения в пузырь. Мочевой пузырь замещают сегментом кишки, или мочеточ выводят на переднюю брюшную стенку.
Б-3
1.Хир. опер. -называется механич.воздействие на ткани и органы больного, производимые врачом с целью лечения, диагностики или восст-ния функции орг-ма и выполняемое главным образом с помощью разрезов и различных способов соединения тканей. В большинстве хир.опер.принято различать два основных элемента – опер.доступ и опер.прием.
^ Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором намечено выполнение того или иного хирур.вмешательства.
^ Оперативным приемом называют основную часть хирур.вмеш-ва па пораженном органе,избранный способом устранения патологического очага, особенности техники данной операции.
^ Опер.состоит из последовательных элементов:
Подготовки больного к опер.,обезболивания и выполнения самого хирур.вмешательства.
Хир.вмешательство включает : 1) разрез тканей с целью обнажения пораженного органа; 2) производство операции на самом органе; 3) соединение тканей, нарушенных при операции.
По хар-ру и целям опер.хир. вмеш-ва можно раз- делить на 2группы: радик-ные и паллиативные .
радикальные наз-ся хир вмешaт-вa, при которых стремятся полностью устранить пат.очаг.
паллиативные наз-ся хир вмеш- ва, которые направлены на облегчение состояния больного (при невозможности удаления пораженного органа) и на устранение угрожающих жизни симптомов.
Операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными .
Большинство операций осуществляют в один этап, в течение которого выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни, это одномоментные операции. Двухмоментные опер. производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяет закончить хирургическое вмешательство в один этап. Если хир. вмеш-во производится неск-ко раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют повторными.
^ По срочности выполнения различают экстренные, срочные и плановые операции.
экстренные требуют немедленного выполнения. Например, остановка кровотечения, вскрытие дыхательного горла (трахеотомия), Срочными считаются, выполнение которых можно отложить на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Плановыми называют хир. вмеш-ва, выполняемые после систематич-го обследования больного и проведения подготовки к операции.
Все операции по их целевой направленности разделяют на 2 группы: лечебные и диагностические.
Лечебные имеют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.
К диагност . относятся биопсия, вазография, в некоторых случаях - пробная лапаротомия, торакотомия и др вмеш-ва, направленные для уточнения диагноза.
^ 2. ПОДМЫШEЧНАЯ ОБЛАСТЬ(REGIO AXILLARIS) Область содержит мягкие ткани, расположенные м/у плечевым суставом и грудной клеткой.Границы: передняя - нижний край большой грудной мышцы; задняя - нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная - линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча. При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axilare).
СЛОИ. Кожа содержит большое кол-во апокриновых и сальных желез.
^ Поверхностная ФасцияСобственная Фасция (fascia axillaris)
После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу. Стенки подмышечной полости передняя - mm. pectoralis major и minor; задняя - mm.subscapularis,1atissimus dorsi и tеrеs mаjоr; внутренняя - латеральная часть грудной клетки (до"IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная - медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее т. coracobrachialis и короткой головкой т. biceps.
В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Медиальное-трехстороннее (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху - mm. subscapularis и teres minor, снизу m.teres major, латерально длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae.
Латеральное-четырехстороннее (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху - mm.
Subscapularis и teres minor, снизу m. teres major, медиально длинная головка m. triceps, латерально - хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят n. axillaris и vasa circumf1exa humeri posteriora.
^ Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) а. axillaris c ее ветвями; 4) v. axil1aris с ее притоками; 5) plexus brachialis c отходящими от него нервами; 6) кожные ветви II и (нередко) ПI межреберного нерва, участвующие в образовании n. intercostobrachia1is, который соединяется с n. cutaneus brachii media1is.
^ Клетчатка подмышечной области сосредоточена:
1) в стенках и между стенками подмышечной полости;
2) под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;
3) во влагалише сосудисто-нервного пучка.
лимфатические узлы подмышечной области составляют пять связанных между собой групп.
1. Узлы, лежащие у латеральной стенки 2. Узлы, лежащие на медиальной стенке 3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины4. Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости
5. Узлы, лежащие в trigonum c1avipectora1e, вблизи v. ахillаris, - верхушечные.Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников, когда инфекция при повреждениях и заболеваниях кисти и пальцев переносится по лимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон.
^ 3.ТОНКАЯ КИШКАТощая кишка (Gejunum) и подвздошная кишка (ileum) занимают большую часть нижнего этажа брюшной полости. Петли тощей кишки лежат главным образом влево от срединной линии, петли подвздошной кишки - главным образом справа от срединной линии. Часть петель, тонкой, кишки помещается в тазу.
От передней брюшной стенки тонкая кишка отделена большим сальником.
Сзади, лежат, органы которые располагаются на задн. брюшной стенке и отделены от тонкой кишки париетальной брюшиной: почки (частично),нижняя часть двенадцатиперстной кишки, крупные кровеносные сосуды (нижняя полая вена, брюшная аорта и их ветви). Сверху тонкая кишка соприкасается с поперечноободочной кишкой и ее брыжейкой. Снизу петли кишки, опускаясь в полости таза, лежат у мужчин м/у толстой кишкой (сигмовидной и прямой) сзади и мочевым пузырем спереди; у женщин кпереди от петель тонкой кишки находится матка. По бокам: тонкая кишка соприкасается со слепой и восходящей ободочной на правой стороне, с нисходящей и сигмовидной - на левой.
^ Тонкая кишка укреплена на брыжейке ; начиная от flexura duodenojejunalis до перехода в толстую кишку она покрыта брюшиной со всех сторон, эа исключением узкой полоски; где прикрепляются листки брыжейки. Благодаря наличию брыжейки подвижность, тонкой кишки весьма значительна, однако длина (высота) брыжейки на протяжении кишки различна, а потому и подвижность ее не везде одинакова. Наименее подвижна тонкая кишка в двух местах: вблизи начала тощей кишки, у flexura duodenojejunalis, и у конца подвздошной кишки, в области подвздошно-слепокишечного угла. Корень брыжейки тонкой кишки (radix mesenterii)имеет косое направление, идя сверху слева вниз и направо: от левой половины тела П поясничного позвонка к правому крестцово-подвздошному сочленению. Длина корня брыжейки 15-18см.
^ Кровоснабжение тонкой кишки осуществляется верхней брыжеечной артерией, которая дает многочисленные ветви к тонкой кишке, а также ряд ветвей к правой половине ободочной кишки. Нервы тонкой кишки сопровождают ветви верхней брыжеечной артерии; они являются ветвями верхнего брыжеечного сплетения.
Отводяшие лимФатические сосуды тощей и подвздошной кишок сходятся в корне их брыжейки, но по пути прерываются многочисленными брыжеечными лимфатическими узлами (nodi lymphatici mesenterici), количество которых достигает 180-200. Они располагаются, по Жданову, в 4 ряда . Центральными узлами, через которые проходит лимфа из всей тонкой кишки (за исключением ДПК), считаются 2-3 лимфатических узла, лежащие на стволах верхних брыжеечных сосудов в том месте, где они покрыты поджелудочной железой.
^ Б – 5
1) Височная область . Слои: кожа, п\клетчатка, поверхностная фасция, височный апоневроз, меж апоневроз и под апоневротическая клетчатка, височная мышца, височная кость, Сосуды и нервы располагаются в радиальном направлении по отношении к темени. Поверхностные височные артерии и ветви лицевого нерва вп\кожно жировой клетчатке, глубокие височные артерии в толще височной мышцы, сред. оболоч. арт. – под костью в эпидуральном пространстве. Вскрытие флегмоны височной области – Клетчатка, пространство височной области, границы – верх и задн височн линии, нижняя скуловая дуга, перед скуловым отростком, лобные кости.
^ 2) Резекция тонкой кишки – Покозания: опухоли, гангрена, ущемленные грыжи, тромбоз, огнестрельные ранения. Наркоз, местная анестезия. Техника: разрез по средней линии живота, на 2-3 см от лобка, + выше пупка. Участок тонуой кишки выводят в рану и изолируют марлевыми салфетками. Намечают границы резекции в пределах здоровой ткани. Отделяют резецированный участок от брыжейки перевязав сосуды. На оба конца удаляемой части кишки накладывают раздав. зажиму, на концы по эластичному жому, затем на одном конце отсекают кишку по раздав жом и делают культю, ушив ее просвет простым сквозным швом изнутри. Это скорняжный шов Шенидена, м\б и обвивной шов. Поверх узлов серозно – мышечный шов. После удаления резецированной кишки формируют 2 –ю культю и приступают к наложения бокового анастомоза. Стенку кишки и петель нп протяжении 8 см соедин. др с др рядом узлов мелких серозно-мышечных швов по Лашберу (чистый) на расстоянии 0,5 см на середине протяж линии ноложения швов на 0,75 см от них рассекают стеку кишки параллельно линии швов. Так же вскрыв просвет 2 киш петли приступают к сшиванию внутренних краев грубым непрерывным обвивным кетгутовым швом, через все слои. Наружные губы соединяют вворач швом Шмидени (2-й грязный шов) на слизистую накладывают ряд Зловых серозно-мышечных швов (чистый), Слепые концы культи во избежания их инвагинации фиксируют несколькими швами к стенки кишке.
^ 3) Основные хир инструменты : 1-инструменты разъединяющие ткани (ножи); 2- инструменты останавливающие кровотечения (зажимы, лигатуры); 3- Вспомогательные инструменты (пинцеты, крючки) 4- инстр для соединения тканей (иглодержатели)
Правила пользования исправн инстр: - использовать по назначению (скальпель нельзя на кости); - держать инструменты легко и уверенно; - проводить манипуляции плавно; - внимательно относиться к живым тканям. Скальпель – основной инструмент, держать – перо, столовый нож, смычок. Ножницы: прямые, тупоконечные, изогнутые(Купера),прямые остроконечные, иглодержатели, пинцеты(анатомические, хир-е, лапчатые)
Б – 6
3) Операции не ПЖ Доступ: верхняя срединная лапаротомия. К ПЖ можно подойти 2 путями: 1) ч\з желудочно-ободочную связку, ее рассекают, поникают в малый сальник, отодвигают желудок вверх, а ободочную вниз. 2) ч\з малый сальник путем рассечения поперечно-желудочной связки. 3) ч\з брыжейку поперечно-ободочной кишки (для дренировании кист ПЖ) При остром панкреатите . Цели: 1)прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения железы путем создания хорошего оттока для секрета. 2) создание широкого канала для отхождения секвестровавшихся участков ПЖ. 3) ликвидация воспалительного процесса в ПЖ. Доступ: Верхняя средняя лапаротомия с переходом при необходимости на правое подреберье, производится широкая тампонада сальниковой сумки, дренирование сальниковой сумки: рассекают желудочно-ободочную связку (перед этим вводят в нее 0,25% р-р новокаина), не рассекая капсулы ПЖ в окололежащее пространство вводят 0,25% р-р новокаина и 50 тыс ед трасилола.к ПЖ в сальниковую сумку рыхло вводят 5-5 тампонов и держат, желудочно-ободочную связку зашивают отдельными швами до тампонов и дренажа и подшивают к париетальной части брюшины. Операции при опухолях ПЖ При раке головки, ампулярной части общего желчного протока и большого соска ДПК радикальной операцией является панкреато-дуоденальная резекция. 1) Мобилизация головки ПЖ, ДПК м дистальной части желудка по малой и большой кривизне.2) пересечение общего желчного протока и ДПК. 3) Удалении в одном блоке головки ПЖ, части желудка и начальной части ДПК. 4) наложение анастомоза м\у общим желчным протоком, культей ПЖ и тощей кишки, оставшейся частью желудка. И тощей кишкой(наложение межкишечного анастомоза),
^ 1) Соединение и разъединение тканей . Разъединение осуществляется с помощью режущих инструментов. Электро-томия – исполняется спец электро хирургическими инструментами (с помощью тока высокой частоты) отсутствие кровотечение. Принцип: строго последовательно разрезу, должен соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов, во избежании их повреждения, с учетом расположения линии Лашера – сетчатого слоя II. Техника: 1) фиксируется 2 пальцами 2) кожу и подкожную клетчатку (до соответствующей фасции) рассекают сразу одним движении 3) приподнимают ее 2 пинцетами, сделать в фасции небольшое отверстие и ввести в него желобоватый зонд по которому скальпелем рассекают фациальный мешок, соединительная ткань: 1) кровавый (налож шов) – самый чистый способ (шелк, кетгут, капрон) 2) не кровавый (пластырь)
2) Грудь - часть туловища, расположенная м\у шеей и животом. Границы : верхняя- проходит по верхним краям грудины и ключицы, сзади по горизонтальной лини проведенный через остистый отросток 7 шейного позвонка, нижняя – проходит от мечевидного отростка грудины косо вниз по реберным дугам, сзади по прямой линии проведенной от дистального конца 12 ребра к остистому отростку12 грудного позвонка. Мышцы груди: поверхностная грудная мышца (функционально относится к мышцам плечевого пояса), глубокие или собственные мышцы груди – наружные\внутренние межреберные мышцы, поперечная мышца груди, диафрагма, сухожилья центра диафрагмы, мышечная часть диафрагмы: грудная – начинается от внутренней поверхности мечевидного отростка. Реберная – нач от 7-12 ребер, поясничная - начин на уровне 10 гр позвонка, слои: кожа, подкожные вены, кожные нервы, собственная фасция, мышцы. Топография межреберных промежутков: заполнены межреберными мышцами, сосудами нервами, лимф сос и узлами., которые проходят в межмышечных щелях, м\реберных каналах. М\реберная щель ограничена сверху реберной бороздой, снаружи и внутри м\реберными mm, глубже наружных м\реберных мышц проходят сосудисто нервные пучки. Нижние 6 м\реберных нервов иннервируют переднее боковую блюшную стенку восполение плнвры и легких боли в животе. Глубоки м\реберные сосуды и нервы – м\редерныые mm, и реберные хрящи, изнутри выстланы внутригрудными фасциями, глубже – слой рыхлой клетчатки, которая отделяет ее от парительной плевры на всем протяжении.
^ Б -71) В. Н. Шевкуненко – его труд позволил установить различия в строении топографии органов и выявить изменения признаков, определяющих эти различия с формой телосложения. Это облегчает диагностику заболеваний уточнят патогенез и течение некоторых пат процессов, объяснить осложнения п\е операций, способствует выработке рациональных оперативных доступов и приемов. Выпустил «атлас периф нервной и венозной системы».
^ 2) Плечевой сустав. Образован: головкой плечевой кости и поверхностью лопатки. Сверху над суставом нависает свод, образ-й акрамионом и клювовидным отростком. Прокол плечевого сустава: можно проводить с передней и задней поверхности. – для того что бы сделать прокол сустава спереди прощупывают клювовидный отросток лопатки, и непосредственно под ним делают вкол, иглу продвигают кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см, - сзади проводят через точку расположенную ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образо ванной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем musc supraspinatus, иглу проводят кпереди по направлении к клювовидному отростку на глубины 4-5 см. Сустав простой, шаровидны многоосный, вспомогательные образования: суставная губа, клювовидно-плечевая связка, спереди и изнутри сустав прикрывают муск субскапулярис, муск корокоброхиалис, и головка муск бицепс, снаружи сустав покрывает дельтовидная мышца, вблизи суставной синовиальной сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надосной мышцы – bursa subdeltoidea с ней сообщается bursa subacromialis (она выше) Эти сумки с полостью сустава не сообщаются. Bursa m. Subscapularis сообщается с полостью сустава и соед с bursa subcorocoidea (у основания клювовидного отростка) сустав перекрепляется к анатомической шейки плечевой кости Сумку укрепляет связка lig corocohumerale. 1) вверху – lig gienohumorale 2) lig gienohumorale medium – изнутри 3) lig gienohumorale inferios – снизу. При отсутствии сред. связки –вывих в плечевом суставе.Полостьплечевого сустава расширена за счет 3х заворотов: подлопаточного, подмышечного и меж бугоркового. Подлопат на уровне переднее верхнего отдела шейки лопатки (синовиальная сумка подложка мышцы). Меж бугров образуется за счет выпячивания синовиальной обл. в м\бугорков борозде вдоль сухожтлия длинной головки двуглавой мышцы.
^ 3) Покозания : разрыв почки, размозжение, почечнокаменная болезнь. Положении на здоровом боку с подложенным под него валиком. Хир доступы при операциях на почке. Подразделяются на трансабдонинальные и вне брюшинный. К трансобдоменальным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия. Все вне брюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана), и косые разрезы Федорова, Бергмана – Израэля. Наиболее оптимальным является доступ по Федорову. Нефрэктомия (стандартная). Одним из внебрюшинным доступов обнажают почку и рассекают задний листок ее наружной капсулы. Выделив почку из жировой капсулы со всех сторон, выводят ее в операционную рану. Последовательно обнажают алименты почечной ножки, вену, артерию, заднюю стенку лоханки, мочеточник. Накла дывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекаю его между ним на гроници верхней и средней его трети. При помоши иглы Дешана подводят под каждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1см одна от другой. Лигатуры отрезают, почку удаляют, подводят дринаж, который вывдят через задний угол раны (уберают ч\з 5 дней). Резекция: при тубиркулезе, эхинококке, закрытой травме, огнестреле. Это органосохраняющая операция. Доступом по Федорову обнажают почку, ножку почки зажимают эластическим жомом. Ножом - клиновидные насечки в пределах здоровой ткани. Нефропатии : при инородном теле, слепые проникающие ранения, камни. Почку обнажают косым брюшинным разрезом и выводят наружу. Рассекают капсулу, разводят ткани, зажимом извлекают. Нефростомия: через отверстия в почке вводят в лоханку резиновый дренаж (если затруднен отток из мочеточника) Нфропексия : блуждающая опущеня почка.
Б-8.
^ 1.Учение о фасциях.
Фасция – это соединитнльнотканная оболочка различного строения и выраженности, покрывающая главным образом мышцы. А также прочие анатомические образования. 2 вида фасций: поверхностная и собственная. Поверхностная – листок разной степени толщины, выстилающая изнутри пожкожную жировую клетчатку, делая поверхностный слой подвижный по отношению с собственной фасции. Образует футляры для анатом. образований, расположенных в подкожной жировой клетчатке (вены, артерии, нервы лимф узлы мимические мышцы, внутренние органы). Собственная – обычно связана с костями, формирует футляры, листки перегородки, апоневрозы. Представлена несколькими листками. Собственная фасция срастается с плоскими сухожилиями, составляет с ними единую анатом структуру. Клетчаточное пространство (фасциальное) заполненное клетчаткой пространства между листками фасции или между листком фасции и анатом образованием. Эго частыми случаями являются клетчаточные щели, каналы и костно фиброзные ложа. Клетчаточная щель – пространство расположенное между органом и покрывающей его фасцией. Каналы – обычно образованы не только фасцией, но и др плотными соед – тк образовантями (связками и костями и др), иногда мышцами. Костно – фиброзные ложа (фасциальные, мышечные ложа) расп в обл конечностей. Они обычно ограничены собственной фасцией, ее перегородками к кости и костью. Межфасциальная жировая клетчатка заполняет клетчаточное пространство между фасциальными футлярами анат образований. Она также м/б расположена между фасц футлярами анат образованиями и пристеночной фасцией.
Границы: верхняя – линия на 4 см. выше надмыщелков плеча; нижняя – линия на 4см. ниже надмыщелка; внутренняя – вертикаль через медиальный надмыщелок; наружная – вертикаль через латеральный надмыщелок. Слои : кожа тонкая, подкожная клетчатка имеет пластинчатое строение, поверхностная фасция, собственная фасция: от f, cubiti отходят 2 перегородки, которы продолжаются с плеча, утолщена в центре за счет aponeurosis m. Bicipitalis brachii, мышцы: 3 группы каждая в 2 слоя: а)m. Brachioradialis, m. supinator – латерально; б) biceps brachii, m. brachialis - в центре, выше локтевого сгиба; в) mm. pronator teres, flexor carpi radialis , palmaris longus, flexor carpii ulnaris, глубже и медиально m.flexor digitorum superficialis. Стенки : сухожилия m. biceps brachii, m. brachi radialis, sul. сubitalis anterioses lat. et .medial, надмыщелки плечевой кости подкожной вены, локтевой сгиб. Содержимое локтевой ямки: сосуды и нервы. Сосудисто -нервные пучки : a. collateralis radialis. n. radialis лежат на капсуле сустава в щели между mm. brachioradialis et supinator на уровне латерального надмыщелка, нерв делится на 2 ветви: глубокую (идет на заднюю область предплечия в canalis supinatorius) и поверхностную (идет на переднюю область предплечия), a.vv. brachiales лежат у внутреннего края сухожилия m.biceps brachii, делятся на aa. radialis et ulnaris под aponevrosis m. bicipitis brachii. n medianus проходит 0.5- 1 см. кнутри от a. brachialis, уходит из области между головками m.pronator teres.
^ 3.Гнойный мастит. Локализация гнойников: подкожей, внр долек железы, между фасциальной капсулой железы и fascia pectoralis. Оп прием: в зависимости от локализации. 1) Подкожные: вскрывают линейными разрезами направленными радиально по отношению к соску, вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и тампонируют с антисептиками, раны не ушиваются. 2) При глубоких абсцессах и флегмонах делают радиальные разрезы от края пигмент. пятна вокруг соска на протяжении 5-6 см, глубокие. Но лучше дугообразный разрез по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. 3) Ретромаммарные флегмоны (расположенные позади молочной железы – между ней и грудной фасцией) вскрывают таким же способом, см выше. Заверш этап: вскрытые полости опорожняют от гноя и некр масс, дренируют рыхлыми тампонами с раствором антисептика.
Билет №10
1)ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ
Область хирургии, занимающаяся пересадкой тканей и органов, и изучающая?ы совместимости тк. и консервации тканей и органов.
Виды трансплан-и: * аутогенная – донор и реципиент – один и тот же человек
1) изогенная–1ояйцевые близнецы
2) сингенная – родств. 1-ой степени
3) аллогенная – пересадка от чела к человеку
4) ксеногенная – пересадка от жив-х к человеку
5) протезирование орг. - в и тк. с испол – м синтетич–х материалов, и др. неорг. вещ-тв.
Виды тк-й пересадки: свободная: трансплан– перемещение с одного участка тела на др. или от одного организма к др.
Реплантация – пораженные тк. и органы пересаживают обратно на прежнее место.
Имплантация – переносят в близлежащую обл.
Несвободная: связанная или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тк. лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещаемая часть не врастет в новое место.
Кожная пластика.
Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант.
Свободная: сп - б Яценко – Ревердена; сп – б Тирша; сп – б Лоусона – Краузе.
Несвободная: предусматривает формирование лоскута кожи и п\кож клетч-ки, сохраняющая связь с материнской тк ч\з питающую ножку.
ПЛАСТИКА МЫЩЦ: испол – т для пломбировки костных полостей у больных с остеомиелитом и бронхиальных свища. Регионарную пластику для закрытия дефектов брюшной ст. грыж белой линии живота и др.
ПЛАСТИКА СУХОЖИЛИЙ И ФАСЦИЙ: для вост.
Утраченной f конечности, а также гр.парали-
Зованных мышц. ФАСЦИИ для укрепления капсулы сустава. замещения дефекта тв. мозг. обол, формирования искус - го сфинктера пр. кишки.
КОСТНАЯ ПЛАСТИКА: для вос – я утраченной f и косметич-ой формы органа, устраняя дефект свода черепа или челюсти.
ПЛАСТИКА НЕРВОВ: сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Варианты операций 1 –й, 2-й шов, трансплантация нерва, невролиз.
ПЛАСТИКА СОСУДОВ: испол – т аутотрансп – ты (вены, артерии), синтетические протезы (дакрон, тефлон и др.).ОСЛОЖНЕНИЯ: РЕАКЦИЯ ТРАНСПЛ – ГО ИММУНИТЕТА РТИ (РТПХ) развив. у реципиента в течение 7–10 сут п/е пересадки и направлена на отторжение трансп–та. В РТИ основа Т-киллеры, реализуют макрофаги и Т - лим – ты. С целью повышения эфек – ти трансп.–и проводят-ся неспецифич. иммунодепрессия.
Блокада иммунокомпетенной системы реципиента антимитотическими агентами, ГК, антилимфоцитными сыворотками.1) замена гематолимфоидной системы реципиента путем тотального радиационного угнетения лимфоидной тк с последующей пересадкой костного мозга донора.2) селективная элиминация Т- кил. с одноврстимуляцией активности Т – супрессорных кл.
Образован: плечевой, лучевой и локтевой os.состоит из 3х суставов и одной полостью и общей капсулой.Суставная щель проецируется спереди по поперечной линии на 1см ниже латер. И на 2 см ниже медиального надмыщелков плеча. Капсула сустава фиксирована спереди к плечевой кости над лучевой и венечной ямками, сзади над локтевой ямкой, к костям предплечья по краю суставного хряща.Иннервация: n ulnares, radialis
Кровоснабжение:a. brachial is, a collateral’s radialis et ulnaris sup. V. cephalica, v.basilica, v. intermedia cubitiСлабое место – reccessus sacciformis,который направлен в глубокие слои предплечья.
^ 3)ОПЕРАЦИИ НА ТОЛСТОЙ КИШКЕ:* РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
*НАЛОЖЕНИЕ КАЛОВОГО СВИЩА – КОЛОСТОМИЯ
*НАЛОЖЕНИЕ ИСКУССТ. ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Операции на толстой кишке отличаются от операций на тонком. Тонкость и нежность ст., худшее её питание, наличие зоны, не покрытой брюшиной, более инфициров. Кишечное содержимое делают шов мене надежным. Вместо 2х рядного шва применяют 3х: 1н внут. и два серозно – мышечных, 3й ряд м.б. заменен фиксацией к линии серозно – мышечного шва жировых подвесок. ^ РЕЗЕКЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ:
ПОК - Я: рак, завороты и инвагинации, сопровождающиеся омертвением, мегасигма – гигантская сигмовидная кишка, обширные травмы киш – ка, свищи, язвенные колиты.
ОБЕЗБОЛ – Е: наркоз или мест. анестезия.
^ РЕЗЕКЦИЯ ПРАВОЙ ПОЛОВИНЫ ОБОД – Й КИШКИ:
Удаление слепой с концевым отделом подвздошной, ободоч (восх) и правого отдела поперечноободочной кишки. Мобилизуют правую половину П. – О кишки, отсекают её и удаляют вместе с восх – й ободочной и концевым отделом подвздошной кишки. Накладывают анастомоз м\у ними (бок в бок антиперистальтически).
ОДНОМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ: Брюшную полость вскрывают нижним срединным разрезом. Сигмовидную кишку выводят в рану, ориентировочно в области патол. процесса. Первым моментом операции является клиновидное иссечение брыжейки соответственно удаляемому участку кишки. После пресечения брыжейки производят тщательную изоляцию брюшной полости марлевыми салфетками. Участки кишки, которые предполагается соединить анастомозом, прикладываются др. к р по краям сшивают серозно-мышечными узлами швами – держателями, фиксирующими их в этом положении. Кишку пересекают поочередно на одном и другом конце в поперечном направлении, удаляют пораженный участок и соединяют просветы конец в конец.
ДВУХМОМЕНТНАЯ РЕЗЕКЦИЯ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ ПО ГРЕКОВУ: Нижним срединным разрезом вскрывают брюшную полость и соединяют соустьем бок в бок. Делают второй косой разрез в левой подвздошной обл. выводят участок с патологическим процессом, срединный разрез зашивают. Ч\з несколько дней перевязывают сосуды и рассекают брыжейку. Производят вне брюшной полости отсечение пораженного участка и закрывают получившиеся просветы кишки 3х рядным швом.
Методы Пирогова : 1) «Ледяной» анатомии (в 3 плоскостях); 2) «Скульптурной» анатомии (долото и горячая вода); 3) Эксперимент на трупе (вводил воду в плевр пол-ть…).
Заслуги Пирогова : Основы ТА как науки, Эксперименты, Законы, Функции органов, Индивид изм-ть…
Первый закон Пирогова – все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. (Напр: Влаг плеч арт, плеч вен и средин нерва обр-но расщеплением зад стенки влаг бицепса).
Второй закон – форма артериальный влагалищ призматическая (в попереч разрезе - треугольник).
Третий закон – вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава. (либо путём сращения с надкостницей, или с пом фиброз тяжа).
2. Взаим-ия сосудов и нервов конечностей
Законы – см. выше…
Футлярное стр-ие фасц-мыш системы → футлярная анестезия по Вишневскому…
3. Различия во внешнем строении сосудов и нервов
Крайние формы ветвления : Рассыпная (делятся веером высоко и много анастомозов) и Магистральная (одиноч ствол отдающий вторич ветви постепенно, сетей не обр-ся).
Формы телосложения по Шевкуненко : Брахиморфный (корот-широк), Долихоморф (узк-длин), Мезоморф …
«Типовая анатомия » - учение об индивид анат изм-ти формы и полож орг-ов и систем чел тела. «В строении чел-их орг-ов различий не ↓ чем в лицах». Вариационный ряд.
4. Коллатеральное кровообращение
«Коллат-ое кровообр-ие » (окольное) - м/у частями конечности, распол выше и ниже места повреждения (перевязки) сосуда.
Два вида межсосудистых анастомозов : Внутрисистемные (короткие пути) (в пределах ветвей 1 крупного сосуда, например, м/у a. сircumfl humeri post и a. рrofunda brachii) и Межсистемные (длинные пути) (связ-ют ветви различных круп артерий, являющихся основными источ кровоснаб конечностей, например, м/у ветвями a. subclavia и a. axillaris ч/з a. Suprascapularis
ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ
5. Дельтовидная область
1). Кожа – толстая, малоподвижная.
2). ПЖК – ячеистая, больше развита над акромиальной порцией дельты. В ней проходят кожные нервы (ветви nn.supraclavicularis et cutaneus brachii lat. sup.).
3). Поверхностная фасция – у акромиона сращена с собственной.
4). Соственная фасция – обр-ет футляр для дельты. Вверху она прочно сращена с ключицей, акромионом и остью лопатки. В расщеплении ее в sulc. deltoideopectoralis проходит v.cephalica.
5). Поддельтовидное клетчаточное пространство . В нем проходят сухожилия мышц, прикрепляющихся к humerus и СНП (n.axillaris, a.circumflexa humeri post. с венами). Данная артерия анастомозирует с a.circumflexa humeri ant. Сообщается с клетч подмыш обл и с одноим кожно-фиброз ложами лопат обл.
6). Мышцы , прилежащие к капсуле плечевого сустава.
7). Плечевой сустав .
6. Плечевого сустава
образован головкой humerus и cavitas glenoidalis scapulae.
Сверху над ним нависает свод, обр-ный акромионом и клювом с натянутой м-ду ними lig.coracoacromiale.
Спереди и изнутри с-в покрыт m.subscapularis, m.coracobrachialis, m.pectoralis major и короткой головкой бицепса,
сзади – mm.supra- et infraspinatus и m.teres major,
снаружи – дельта и длинная головка бицепса (она начинается на tub.supraglenoidale scapulae и проходит сквозь с-в).
Синовиальные сумки:
1). b.subdeltoidea - лежит на большом бугорке humerus, а выше нее –
2). b.subacromialis (иногда сообщаются).
3). b.subscapularis - между шейкой лопатки и сухожилием m.subscapularis, часто сообщается с
4). b.subcoracoidea – у основания клювовидного отростка.
Связки с-ва:
а). lig.coracohumerale
б). lig.glenohumeralis sup., medium, inf.
Полость с-ва имеет 3 заворота:
1). Recessus axillaris – нах-ся в щели м-ду m.subscapularis и длинной головкой трицепса. Рядом проходит подмышечный нерв, к-й при вывихе часто повреждается.
2). Recessus subscapularis – образован b.subscapularis (т.к. та часто сообщается с с-вом).
3). Recessus intertubercularis – выпячивание синовии в межбугорковой борозде вдоль сухожилия
бицепса. Именно в этих местах часто прорывается гной.
Пункция . Доступы: Передний – под клювовидным отростком лопатки. На глубину 3-4 см.
Наружный – выпуклая часть акромиона ч/з дельтовид м-цу
Задний – Зад край акромиона м/у дельт м и m. supraspinalis. На глубину 4-5 см.
Особенности взаимоотношения сосудистого влагалища сосудов с окр.кт. были впервые подробно описаны Н.И.Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837) и впоследствии получили название «трех законов Пирогова»:
1 закон констатирует, что стенка футляра мышц, является стенкой футляра сосудистого пучка, прилежащего к этой мышце. Например, влагалище для сосудисто-нервного пучка плеча образовано задней стенкой влагалища двуглавой мышцы плеча, влагалище сосудисто-нервного пучка бедра - задней стенкой портняжной мышцы и т. д.
2 закон касается формы сосудистого влагалища. В поперечном сечении соединительно-тканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.
3 закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей, т.е. одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». Так, например, отрог соединительнотканного футляра соединяет влагалище сосудов плеча с плечевой костью. Влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков и т.д.
Это важно для понимания распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам.
Виды операций на кровеносных сосудах
1. Перевязка сосуда на протяжении 2. Сосудистый шов 3. Эмбол- и интимотромбэктомия 4. Резекция сосуда 5. Пластика сосуда 6. Протезирование сосуда 7. Шунтирование сосуда 8. Межсосудистый анастомоз
ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА НА ПРОТЯЖЕНИИ - наложение лигатур на предварительно обнажённый магистральный кровеносный сосуд для прекращения по нему кровотока.
СОСУДИСТЫЙ ШОВ - метод восстановления непрерывности кровеносного сосуда, целости его стенки или создания межсосудистого анастомоза швами, накладываемыми с помощью хирургических игл или сосудосшивающих аппаратов.
Виды сосудистых швов: Ручной сосудистый шов (Узловые швы, Непрерывные швы, Протезные способы), Механический сосудистый шов, Склеивание сосудов.
Требования к сосудистому шву: 1. Герметичность 2. Отсутствие сужения 3. Минимальная травматичность 4. Предупреждение тромбообразования 5. Техническая доступность
ПРОТЕЗНЫЙ СПОСОБ - метод восстановления непрерывности кровеносного сосуда путем закрепления соединяемых отрезков сосуда на втулке или кольцах из рассасывающихся и нерассасывающихся материалов.
ВЕНОПУНКЦИЯ – чрескожное введение полой иглы в вену с целью извлечения крови или вливания жидкости в просвет вены.
ВЕНОСЕКЦИЯ - вскрытие просвета вены разрезом после её обнажения для введения в неё иглы, канюли или катетера.
ТРОМБЭКТОМИЯ – операция извлечения тромба из кровеносного сосуда.
ТРОМБЭНДАРТЕРИЭКТОМИЯ – операция удаления пристеночного тромба вместе с соответствующим участком внутренней оболочки тромбированной артерии.
ЭМБОЛЭКТОМИЯ - операция удаления эмбола из кровеносного сосуда.
ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ - операция удаления пораженной атеросклерозом внутренней оболочки артерии для восстановления её проходимости.
РЕЗЕКЦИЯ СОСУДА - операция удаления участка кровеносного сосуда.
ПЛАСТИКА СОСУДА - восстановление кровеносного сосуда путем замещения его дефекта сосудистым трансплантатом.
ПРОТЕЗИРОВАНИЕ СОСУДА - операция замещения циркулярного дефекта кровеносного сосуда сосудистым протезом.
ШУНТИРОВАНИЕ СОСУДА - операция формирования обходного пути (сосудистого шунта) при выключении из кровообращения участка магистрального сосуда.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН НОГ: пересечение большой подкожной вены бедра между двумя лигатурами перед впадением её в бедренную вену; наложение множественных чрескожных или подкожных лигатур на варикозно измененные пов-е вены бедра и голени; удаление бедренного отрезка большой подкожной вены через небольшие разрезы кожи или из двух небольших разрезов на бедре с помощью введенного в вену пуговчатого зонда; перевязка и тотальное иссечение всех расширенных подкожных вен из разреза, от паховой складки до медиальной лодыжки и т.д..