bleat.ru → Рак желудка

Острый холецистит механическая желтуха история болезни. Острый калькулезный холецистит

Механическая желтуха является одним из самых частых осложнений калькулезного холецистита. Причины появления желтухи при этом широко распространенном заболевании многообразны, но в большинстве случаев она является следствием органических поражений внутрипеченочных желчных протоков. Обтурационную желтуху при калькулезном холецистите чаще всего вызывают камни желчных протоков, рубцовый стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСД) и индуративный панкреатит, сдавливающий дистальный отдел общего желчного протока. Нарушая проходимость желчных протоков, эти причины ведут к застою желчи, желчной гипертензии и холемии.

Кроме того, при калькулезном холецистите желтуха может быть следствием перихоледохеального лимфаденита, первичного склерозирующего холангита, глистной инвазии, гемобилии, а также может возникнуть при воспалительном процессе - холангите и гепатите, нередко сопутствующем острому холециститу.

Клиника калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой

Клиническая картина калькулезного холецистита осложненного механической желтухой чрезвычайно многообразна, что объясняется существованием различных причин, вызывающих обтурацию желчных протоков, тяжестью и длительностью желтухи, а также нередким сочетанием обтурационного холестаза с острым панкреатитом, гнойным холангитом или острым панкреатитом. Но при всем разнообразии клинической симптоматики калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, прослеживается ряд особенностей, который позволяет выделить следующие формы этого заболевания: желтушно-болевую, желтушно-панкреатическую, желтушно-холецистную, желтушно-безболевую и желтушно-септическую.

Желтушно-болевая форма – это наиболее частая форма клинического проявления неопухолевых поражений желчных протоков, осложненной механической желтухой. Основными клиническими симптомами ее являются боль, тошнота, рвота, лихорадка и желтуха.

Боль при этой клинической форме заболевания возникает внезапно и носит характер желчной колики. Боли чрезвычайно интенсивные, локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую лопатку, плечо или поясничную область. Приступ желчной колики длится несколько минут и часов, а иногда бывает затяжным и продолжается более суток. Чрезмерно интенсивные боли в животе, наиболее характерные для закупорки камнем БСД и преампулярного отдела желчных протоков, авторы объясняют спастическим сокращением мускулатуры желчного пузыря, внезапно возникающей гипертензией и растяжением желчных протоков, а также травмой БСД и выраженным спазмом его мышечного сфинктера.

Тошнота и рвота часто наблюдаются во время приступа желчной колики. Рвота бывает одно- или двукратная и крайне редко бывает многократной. Считают, что рвота при желчной колике носит рефлекторный характер.

Для желтушно-болевой формы заболевания характерно также повышение температуры тела до 38-39° С и резкий озноб, возникающий во время приступа. Лихорадка и озноб проявляются у большинства больных и прекращаются тотчас после прохождения приступа. Полагают, что происхождение приступа связано с возбуждением центральной теплорегуляции, либо с обострением воспалительного процесса в желчных протоках и бактериемией.

Желтуха – наиболее яркий и постоянный симптом заболевания. Она появляется через 12-24 часа после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтуха склер и кожи принимает стойкий и прогрессирующий характер, причем чаще всего это наблюдается при вколоченных камнях дистального отдела общего желчного протока и ущемления камня в БСД. Желтуха быстро проходит, если заболевание не осложняется холангитом.

После купирования болевого приступа состояние больных остается удовлетворительным. Частота пульса находится в пределах нормы или имеет тенденцию к брадикардии. Живот при пальпации определяется мягким и безболезненным. У большинства больных желчный пузырь не пальпируется, а печень не увеличена. Классические симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – при этой клинической форме обычно отрицательные.

Желтушно-панкреатическая форма наиболее характерна для ущемленного камня и рубцового сужения БСД, редко наблюдается при протяженной стриктуре дистального отдела общего желчного протока на почве индуративного панкреатита. Общность двух протоковых систем определяет симптоматику заболевания, которая включает в себя симптомы обтурационной желтухи и острого панкреатита.

Согласно теории Opie развитие острого панкреатита при ущемлении камня в БСД обусловлено рефлюксом желчи в проток поджелудочной железы. Но к развитию острого панкреатита может привести не только рефлюкс желчи, но и нарушение оттока секрета из него с повышением внутрипротокового давления, что может иметь место при закрытии камнем устья протока или сдавлении им межпротоковой перегородки.

Существует два варианта проявления желтушно-панкреатической калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой. При первом варианте явления острого панкреатита возникают тотчас после приступа желчной колики, и в этом случае в клинической картине заболевания преобладают симптомы острого панкреатита, маскирующие клинику ущемленного камня и стеноза БСД. При втором варианте острый панкреатит развивается после повторного приступа желчной колики и на фоне уже возникшей желтухи. В этом случае симптомы острого панкреатита появляются на фоне симптомов обтурационной желтухи и не маскируют их.

Ведущим симптомом этой формы заболевания являются боли, который при первом варианте течения, которые при первом варианте течения заболевания принимают постоянный характер с момента развития приступа, а при втором варианте - после повторного приступа желчной колики. Боли обычно локализуются в верхней половине живота или носят опоясывающий характер. Они сопровождаются тошнотой и повторной рвотой. Желтушное окрашивание появляется через 12-24 часа с момента развития приступа. Желтуха быстро нарастает в интенсивности, что в некоторой степени связано со сдавлением общего желчного протока головкой поджелудочной железы. У больных наблюдаются ознобы, слабость, моча приобретает темно-бурый оттенок, а кал обесцвечивается. Язык сухой и обложенный. Пальпаторно определяется значительная болезненность в правом подреберье и эпигастральной области, а иногда и в левом подреберье. Здесь наблюдается локальное напряжение мышц, а при наличии выпота в брюшной полости выявляется симптом Щеткина-Блюмберга. Как правило, определяются симптомы острого панкреатита: Воскресенского и Мейо-Робсона.

В диагностике этой формы калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой, наряду с определением в крови содержания билирубина и активности ферментов печени и амилазы в моче.

Основанием для выделения желтушно-холециститной формы послужили многочисленные свидетельства сочетания острого холецистита с обтурационным холестазом, причем чаще всего на почве холедохолитиаза и стеноза БСД. Существует мнение, что определяющим фактором в ее происхождении является острый холецистит, вызывающий закупорку общего желчного протока камнем в связи с воспалительным отеком желчных протоков или рефлекторным спазмом сфинктера Одди. Считают также, что в основе развития острого холецистита и обтурационной желтухи лежит первичная закупорка желчного протока камнем, приводящая к застою желчи и обострению инфекционного процесса в желчном пузыре.

Постоянными симптомами, помимо желтухи, гипертермии и тахикардии, являются боли в правом подреберье и эпигастральной области, мышечное напряжение, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ортнера и Георгиевского-Мюсси. При умеренном напряжении мышц брюшной стенки удается пальпировать напряженный и резко болезненный желчный пузырь. В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Отличительной чертой желтушно-безболевой формы является отсутствие указаний в анамнезе на болевой приступ, предшествовавший появлению желтухи. Желтуха появляется исподволь на фоне удовлетворительного состояния больного. Иногда появлению ее предшествует кратковременный озноб и повышение температуры тела до 38-39° С, что может быть связано с обострением воспалительного процесса в зоне обтурации желчного протока. Живот у больных остается мягким и безболезненным, желчный пузырь не пальпируется. Печень вначале не пальпируется, а по мере нарастания холестаза увеличивается.

В основе желтушно-септической формы заболевания лежит нарушение оттока желчи в кишечник вследствие полной или частичной обтурации желчных протоков и присоединение вирулентной инфекции, что быстро приводит к развитию гнойного холангита, нередко осложняющегося образованием абсцессов в печени и сепсисом. Это одна из самых тяжелых форм заболевания, дающая наиболее высокую летальность.

Клиническая картина желтушно-септической формы заболевания достаточно яркая. Заболевание начинается остро с появления сильных болей в правом подреберье, иррадиирующих в правую лопатку, плечо или поясничную область. Болевой приступ сопровождается тошнотой, рвотой, потрясающими ознобами и повышением температуры тела до 38-39° С. Причем ознобы и подъемы температуры повторяются несколько раз в сутки; температура принимает гектический характер. Вскоре появляется желтуха кожи склер, интенсивность которой постепенно нарастает.

Общее состояние больных обычно тяжелое. Больные апатичны, сонливы, может быть спутанное сознание и дезориентация. Пульс учащается до 100-120 в 1 мин. Живот при пальпации мягкий, болезненный в правом подреберье. Часто печень увеличивается в размерах и край ее становится болезненным. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. При исследовании крови отмечается высокий лейкоцитоз до 18-25*10 9 /л и выше. В биохимическом анализе крови выявляются гипербилирубинемия, повышение активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и альдолазы. Уменьшается диурез. В клиническом анализе мочи обнаруживают белок и цилиндры.

При прогрессировании заболевания нарастает гнойная интоксикация, может развиться септический шок, острая печеночная, почечная, а также сердечная недостаточность. Этим больным показано срочное оперативное вмешательство с наружным дренированием желчных протоков и проведение интенсивной терапии, включая целенаправленную и адекватную антибактериальную терапию.

Установление точного диагноза затрудняет сходная симптоматика вышеприведенных форм калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой неопухолевого генеза, а также сходство с клинической картиной механической желтухи опухолевого происхождения и вирусным гепатитом, что требует уточнения диагноза с помощью специальных методов диагностики.

Инструментальные методы исследования

Из инструментальных методов диагностики калькулезного холецистита в первую очередь следует отметить УЗИ органов брюшной полости, диагностическая точность которого составляет при остром холецистите 89%. Применение этого метода диагностики позволяет не только установить наличие острого холецистита, осложненного механической желтухой, но и уточнить воспаления желчного пузыря и характер желтухи. Использование метода становится особенно ценным, когда острый холецистит протекает под маской «острого живота» или острого панкреатита. Располагая точной информацией о форме острого холецистита и распространенности воспалительной процесса, представляется возможным определять лечебную тактику и решать вопросы о сроках операции.

Диагностика камней желчного пузыря при УЗИ основывается на трех признаках:

фокальное затемнение с идущей от камня дорожкой, называемой акустической тенью;
отсутствие тени желчного пузыря и появление в зоне его плотной эхо-структуры с акустической тенью;
наличие фокальной эхо-структуры не дающей акустической тени.

Достоверным эхографическим признаком внепеченочного холестаза является расширение желчных протоков. На основании одного лишь этого эхографического признака можно предположить обтурационный характер желтухи, но нельзя высказаться о ее природе и причине. Правильно установить диагноз с указанием причины желтухи возможно у тех больных, у которых при сканировании в желчных протоках выявляется акустическая тень, свидетельствующая о наличии камня.

Заключительным этапом диагностического обследования больных с механической желтухой является оценка состояния поджелудочной железы. При сканировании преследуют две цели: диагностика рака как возможной причины заболевания и выявления сопутствующего острого панкреатита и определение тяжести процесса.

Подводя итог вышеизложенному, следует отметить, что ограниченные диагностические возможности УЗИ обуславливают необходимость дополнения его проведением рентгеноконтрастного исследования желчных протоков (ЭРХПГ, ЧЧХ), чтобы уточнить диагноз и определить возможность применения неоперативных методов разрешения желтухи.

Гастродуоденоскопия имеет немаловажное значение как для диагностики основного заболевания, вызвавшего обтурацию желчных протоков, так и для оценки сопутствующих изменений в желудке и двенадцатиперстной кишке.

Гастродуоденоскопия особенно эффективна в выявлении ущемленного камня и рака БСД. Диагностика ущемленного камня базируется на прямых и косвенных эндоскопических признаках заболевания. По прямым эндоскопическим признакам, к которым относится визуализация камня непосредственно в устье сосочка, заболевание диагностируется редко. Чаще всего диагноз устанавливают по косвенным эндоскопическим признакам: увеличение БСД в размерах до 1-1,5 см., выбухание его в просвет двенадцатиперстной кишки, появлению в слизистой оболочке сосочка кровоизлияний, гиперемии, отека, а также эрозий и фибринозного налета. При ущемленном камне устье БСД зияет или не дифференцируется.

Эндоскопическая диагностика рака БСД обычно не вызывает затруднений, если выявляется полиповидная опухоль с бугристой или узловатой поверхностью багрово-красного или малинового цвета с участками изъязвления. Опухоль бывает разных размеров, выбухает в просвет кишки и обтурирует его. При распаде опухоли возникает контактная кровоточивость. Диагноз рака БСД подтверждается цитологическим исследованием биопсийного материала.

Внедрение в медицинскую практику метода эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии значительно упростило и улучшило решение диагностических задач при заболеваниях органов гепатодуоденальной зоны. Так как абсолютных противопоказаний для выполнения ЭРХПГ при внепеченочном холестазе не существует, то для своевременного установления диагноза и выбора метода лечения ее нужно производить у каждого больного с подозрением на обтурационную непроходимость желчных протоков. Опыт применения ЭРХПГ показал высокую эффективность метода в выявлении причин механической желтухи, уровня обтурации желчных протоков и в оценке анатомо-функционального состояния билиопанкреатической системы. Ранняя диагностика заболевания с помощью этого первоочередного рентгеноконтрастного метода исследования дает возможность рационально решать вопросы лечебной тактики, и, кроме того, сократить сроки обследования больного.

Холангиография путем чрескожной пункции внутрипеченочных желчных протоков является ценным методом диагностики при обтурационном холестазе. Будучи достаточно сложной процедурой и имея множество осложнений, ЧЧХ должна проводится в хорошо оснащенной операционной опытными специалистами. К ЧЧХ прибегают в случаях, когда данные клинико-лабораторных и других методов исследования не позволяют дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной; когда не установлена природа и уровень обтурации внепеченочных желчных протоков, а уточнить характер заболевания методом ЭРХПГ в силу ряда причин не представляется возможным; если у больных с длительной закупоркой желчных протоков имелась выраженная холемическая интоксикация, для устранения которой целесообразно сочетать диагностическое исследование с внутрипротоковыми лечебными мероприятиями.

ЧЧХ, являясь точным методом диагностики заболеваний, осложняющихся механической желтухой, по диапазону своих диагностических возможностей она равноценна интраоперационной холангиографии, что исключает выполнять холангиографию во время операции.
Метод компьютерной томографии является самым современным методом исследования и весьма простым в исполнении. В норме при КТ визуализируются все органы гепатодуоденальной зоны. КТ наиболее эффективна в выявлении холедохолитиаза, расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков как признака обтурационного холестаза, кист и опухолей печени размером от 0,5 см. и более, острого панкреатита, кистозных образований поджелудочной железы и менее информативна в дифференцировке хронического панкреатита и рака поджелудочной железы.

Лапароскопия относится к числу технически простых и относительно безопасных методов исследования. Применение лапароскопии противопоказано при крайней тяжести общего состояния больного, выраженной сердечной и легочной недостаточности, а также при подозрении на массовый спаечный процесс в брюшной полости.

Исходя из диагностической информативности лапароскопии, применение ее целесообразно при неясном характере желтухи и невозможности дифференцировать желтуху механического характера от паренхиматозной. Дифференциальная диагностика желтухи базируется главным образом на визуальной оценке цвета печени: ярко-красный цвет ее является достоверным признаком вирусного гепатита, а зеленая или зеленовато-коричневая окраска печени с гладкой поверхностью и расширением субкапсулярных желчных протоков указывает на желтуху обтурационного происхождения. Установление этиологии желтухи по эндоскопическим признакам затруднительно в ранние сроки заболевания, так как известно, что отличительный цветовой оттенок печень приобретает через 2-3 недели с момента появления желтухи.

Лапароскопию при остром холецистите и панкреатите в последнее время стали широко применять с лечебной целью для создания холецистостомы, способствующей купированию воспалительного процесса и устранению желчной гипертензии. Лапароскопическое дренирование желчного пузыря позволяет отодвинуть сроки операции и выполнить ее в холодном периоде или вообще отказаться от нее у больных с высоким операционным риском.

При подозрении на заболевание поджелудочной железы возникает необходимость в применении радионуклидного сканирования у больных с механической желтухой неопухолевого генеза. Метод используется как для оценки степени нарушений функций поджелудочной железы так и для выявления очаговых образований в ней.

К основным показаниям к проведению сцинтиграфии относятся случаи, подозрительные на индуративный панкреатит, и невозможность исключить рак головки поджелудочной железы. Оно показано также при неясном характере обтурационной желтухи у больных, которым по тяжести общего состояния нельзя провести рентгеноконтрастное исследование желчных протоков, и при непереносимости йодистых препаратов.

Оценку состояния поджелудочной железы проводят по общепринятым критериям: расположению, форме, величине и очертанию изображения железы, характеру и скорости накопления радионуклида, наличию зон с повышенной или пониженной активностью. Окончательное заключение о характере поражения железы по результатам проведения сцинтиграфии следует делать только после проведения многофакторного анализа данных, полученных при клинико-лабораторном и других методах исследования.

Лечение калькулезного холецистита, осложненного механической желтухой

Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое применение получили эндоскопические операции – папилосфинкеротомия и лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их развития, для того чтобы произвести операцию в более благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3-5 дней. За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оценить функциональное состояние различных систем организма, а также полноценно подготовить больного к операции.

При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться активной тактики, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для разрешения желтухи – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.

При подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде прежде всего нужно иметь в виду нарушение белкового обмена с развитием гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Для устранения этих последствий применяют белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада которых в организме составляет 14-30 дней, а аминокислотам, которые используются организмом для синтеза органных белков. К таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин, вамин и др. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3-4 дня до операции трансфузией 10-20% раствора его в количестве 100-150 мл в сутки и продолжить в течение 3-5 дней после нее.
Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие.

Обязательными компонентами программы терапии при обтурационной желтухе являются препараты, улучшающие функциональное состояние гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. К назначению их нужно прибегать в ближайшем послеоперационном периоде и воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы А, В (В 1 , В 6 , В 12), С, Е.
Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление ОЦК, коррекцию КОС. Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее эффективным режимом антибактериальной терапии считается интраоперационное введение антибактериальных препаратов.

Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной терапии у больных с калькулезным холециститом и механической желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода и предупредить развитие острой печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Механическая желтуха – это клинический синдром, развивающийся в результате нарушения оттока желчи по желчевыводящим путям в двенадцатиперстную кишку и проявляющийся желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, болями в правом подреберье, темной мочой, ахоличным калом, а также повышением концентрации билирубина в сыворотке крови.

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни , но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта. При несвоевременном оказании медицинской помощи данное состояние может спровоцировать развитие печеночной недостаточности и закончиться летальным исходом.

Источник: pechenka.online

Причины механической желтухи

Непосредственной причиной механической желтухи является обструкция (закупорка) желчных путей. Она может быть частичной или полной, что и определяет выраженность клинических проявлений синдрома.

Патологический механизм развития механической желтухи сложен. В его основе в большинстве случаев лежит воспалительный процесс, поражающий желчные пути. На фоне воспаления происходит отек и утолщение слизистой оболочки протоков, что приводит к уменьшению их просвета. Сам по себе этот процесс нарушает пассаж желчи. Если же в этот момент в проток попадет даже небольшой конкремент, отток желчи по нему может вообще полностью прекратиться. Накапливаясь и застаиваясь в желчных путях, желчь способствует их расширению, разрушению гепатоцитов, попаданию в системный кровоток билирубина и желчных кислот. Билирубин, из желчных протоков проникающий в кровь, не связан с белками – этим объясняется его высокая токсичность для клеток и тканей организма.

Источник: pechen1.ru

Пациенту рекомендуется выпивать в сутки не менее двух литров жидкости, это способствует скорейшему выведению билирубина, тем самым уменьшая его негативное воздействие на центральную нервную систему, почки, легкие.

Прекращение поступления желчных кислот в кишечник нарушает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов (K, D, A, E). В результате нарушается процесс свертывания крови, развивается гипопротромбинемия.

Длительный застой желчи во внутрипеченочных протоках способствует выраженной деструкции гепатоцитов, постепенно приводя к формированию печеночной недостаточности.

Факторами, повышающими риск развития механической желтухи, являются:

резкое снижение веса или, напротив, ожирение;
инфекции печени и поджелудочной железы;
хирургические вмешательства на печени и желчевыводящих путях;
травмы правого верхнего квадранта живота.

Острое начало наблюдается редко, чаще всего клиническая картина развивается постепенно. Обычно симптомам механической желтухи предшествует воспаление желчевыводящих путей, признаками которого являются:

повышение температуры тела;
слабость;
снижение аппетита;

Позже появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, которое усиливается с течением времени. В результате кожные покровы больного приобретают желтовато-зеленоватый цвет. Другими признаками механической желтухи служат темное окрашивание мочи, обесцвечивание кала, зуд кожных покровов.

Источник: cdn77.org

Если пациенту не будет оказана медицинская помощь, то на фоне массовой гибели гепатоцитов нарушаются функции печени, развивается печеночная недостаточность. Клинически она проявляется следующими симптомами:

повышенная утомляемость;
сонливость;
коагулопатические кровотечения.

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность, что является прогностически неблагоприятным признаком.

Чаще всего механическая желтуха развивается как осложнение желчнокаменной болезни, но может быть обусловлена и другими патологиями органов пищеварительного тракта.

Диагностика

Пациент с механической желтухой госпитализируется в отделение гастроэнтерологии или хирургии. В рамках первичной диагностики выполняют ультрасонографию желчных путей и поджелудочной железы. При выявлении расширения внутрипеченочных желчных протоков и холедоха (желчного протока), наличия конкрементов дополнительно могут быть назначены компьютерная томография желчевыводящих путей и магниторезонансная панкреатохолангиография.

Источник: infopechen.ru

Для выявления степени обструкции желчных путей, особенностей расположения конкремента и оттока желчи выполняют динамическую сцинтиграфию гепатобилиарной системы и чрескожную чреспеченочную холангиографию.

Самым информативным методом диагностики при механической желтухе является ретроградная холангиопанкреатография. Метод сочетает в себе рентгенологическое и эндоскопическое исследования желчевыводящих путей. Если в ходе исследования будут обнаружены расположенные в просвете холедоха конкременты, производится их удаление (экстракция), то есть процедура из диагностической переходит в лечебную. При обнаружении опухоли, ставшей причиной механической желтухи, проводят биопсию с последующим гистологическим анализом биоптата.

Лабораторное исследование при механической желтухе включает следующие исследования:

коагулограмма (обнаруживается удлинение протромбинового времени);
биохимическое исследование крови (повышение активности трансаминаз, липазы, амилазы, щелочной фосфатазы, уровня прямого билирубина);
общий анализ крови (повышение количества лейкоцитов , сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ , возможно снижение количества тромбоцитов и эритроцитов);
копрограмма (в каловых массах отсутствуют желчные кислоты, в значительном количестве присутствуют жиры).

По мере прогрессирования печеночной недостаточности у больного нарушается функционирование головного мозга, почек, сердца, легких, то есть развивается полиорганная недостаточность.

Лечение механической желтухи

Основной метод лечения механической желтухи – хирургическое вмешательство, целью которого является восстановление оттока желчи в двенадцатиперстную кишку. С целью стабилизации состояния пациента проводят дезинтоксикационную, инфузионную и антибактериальную терапию. Для временного улучшения оттока желчи применяют следующие методы:

холедохостомия – создание дренажа путем наложения наружного свища на желчный проток;
холецистостомия – формирование наружного свища желчного пузыря;
чрезкожная пункция желчного пузыря;
назобилиарное дренирование (установка катетера в желчные пути при проведении ретроградной холангиопанкреатографии).

Если, несмотря на предпринятое лечение механической желтухи, состояние пациента не улучшается, показано выполнение чрескожного транспеченочного дренирования желчных протоков.

После стабилизации состояния больного решается вопрос о следующем этапе лечения механической желтухи. Предпочтение отдается методам эндоскопии, поскольку они менее травматичны. При опухолевых стриктурах и рубцовом стенозе выполняют бужирование желчных путей, с последующей установкой в их просвет стентов, т. е. проводится эндоскопическое стентирование холедоха. При закупорке камнем сфинктера Одди прибегают к эндоскопической баллонной дилатации.

В тех случаях, когда эндоскопическими методами не удается устранить препятствие для оттока желчи, прибегают к традиционной открытой полостной операции. Чтобы в послеоперационном периоде предотвратить просачивание в брюшную полость желчи через швы выполняют наружное дренирование желчных протоков по Холстеду (установка в культю пузырного протока поливинилхлоридного катетера) или наружное дренирование желчных путей по Керу (установка в них специальной трубки Т-образной формы).

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского

(ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава)

Кафедра факультетской хирургии лечебного факультета

Академическая история болезни

Больная: ____, 73 года

Основной диагноз: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия 2 ф. Кл. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия. Персистирующая форма мерцательной аритмии

Саратов 2011

Общие сведения о больном

Ф.И.О. больного: ______

Дата рождения (возраст): 06.03.1938 г., 73 года

Пол: женский

Образование: среднее

Профессия: продавец

Место жительства: г. Саратов. _______

Поступила: 22.09.2011

Дата курации: 06.10.2011- 08.10.2011

Диагноз клинический: Острый калькулезный холецистит. Механическая желтуха.

Осложнения: нет

Жалобы в день курации: больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, распространяющееся в эпигастральную область, тошноту, сухость во рту, слабость, быструю утомляемость.

Пациентка считает себя больной с декабря 2010 года, когда впервые ее стали беспокоить интенсивные боли распирающего характера в верхней части живота, возникающие после приема жирной пищи и сопровождающиеся тошнотой, общим недомоганием, повышенной до субфебрильных цифр температурой. Находилась в стационаре с 22.12.2010 по 29.12.2010 г., где после УЗИ выявили конкременты в желчном пузыре. В операции было отказано по состоянию здоровья(персистирующая форма мерцательной аритмии, Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия). После проведенной терапии была выписана с рекомендациями в соблюдении диеты с ограничением обильного потребления жирной пищи.

По началу- острое;

По течению- прогрессирующее;

По патогенезу- обострение хронического.

Родилась 06.03.1938 года в г. Саратове в рабочей семье. Материальные и бытовые условия, в которых развивалась удовлетворительные. По физическому и психическому развитию от сверстников не отставала. Гигиенические условия и материальное обеспечение в настоящее время удовлетворительные.Замужем, имеет взрослую дочь, внуков. Вредных привычек не имеет, употребление наркотиков отрицает. Перенесенные в детстве заболевания: ОРВИ, ангина. Перенесенные в течении жизни заболевания (туберкулез и контакт с ним; болезнь Боткина; сахарный диабет; венерические- гонорея, сифилис, СПИД,; малярия) у себя и у родственников отрицает. Операции: ампутация матки в 1986 году. За пределы области в течение последнего года не выезжала. Гемотрансфузий не было. Аллергические реакции: не отмечает.

Status preasens universalis

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, телосложение гиперстенического типа, рост 164 см, вес 91 кг. Температура тела 36, 7° С.

Кожные покровы желтушной окраски,сухие, теплые на ощупь. Конъюктива век и склеры иктеричны. Тургор кожи снижен, волосяной покров выражен нормально, оволосение по женскому типу. Ногти на руках и ногах не изменены.

Подкожно- жировая клетчатка чрезмерно развита, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки на ногах отсутствуют.

Лимфатические узлы- доступные пальпации, не увеличены, плотно- эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяны между собой и с окружающей клетчаткой, кожа над ними не изменена.Мышцы развиты удовлетворительно. Болезненности при ощупывании не отмечается. Тонус мышц сохранен.

Кости черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.

Суставы нормальной конфигурации. Кожные покровы над ними обычной окраски. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменения околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Движения в полном объеме.

Щитовидная железа не визуализируется и не пальпируется

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалоб не предъявляет.

Пальпация

Без особенностей.

Перкуссия

Топографическая перкуссия:

Нижние границы лёгких.

Правое лёгкое:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 8 ребро;

l. scapularis - 9 ребро;

l. paravertebralis - на уровне остистого отростка Th 10.

Левое лёгкое:

l. parasternalis - 6 ребро;

l. medioclavicularis - 6 ребро;

l. axillaris anterior - 7 ребро;

l. axillaris media - 8 ребро;

l. axillaris posterior - 9 ребро;

l. scapularis - 10 ребро;

l. paravertebralis - на уровне остистого отростка Th 11.

Границы верхнего края лёгких:

Правое лёгкое:

Спереди на 3,5 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Левое лёгкое:

Спереди на 3 см выше ключицы; Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Сравнительная перкуссия.

Над симметричными участками лёгких перкуторно определяется ясный лёгочный звук.

Аускультация

Дыхание везикулярное на всём протяжении лёгочных полей.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Жалоб не предъявляет.

Пульсации у основания сердца, в области верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Пальпация

Верхушечный толчок определяется по 5-му межреберью 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Нормальной высоты, умеренной силы, нерезистентный. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.

Перкуссия

Границы относительной сердечной тупости:

Правая - в 4-м межреберье на 2 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя - на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. Parasternalissinistrae

Левая - в 5-м межреберье, на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Сосудистый пучок выходит за пределы грудины в 2-м межреберье на 1.5 см. Поперечник сосудистого пучка - 8 см.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, звучность тонов приглушена. ЧСС- 60 уд. в мин.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы на потемнение цвета мочи.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки пропальпировать не удалось. Симптом поколачивания в области поясницы - слабоположительный справа, слева - отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением. Дизурических явлений нет.

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИCСЛЕДОВАНИЕ

Жалоб нет.

Сознание ясное, настроение спокойное. Реакция зрачков на свет живая D=S.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Жалобы (на момент курации)

Жалобы на интенсивную, распирающую боль в правом подреберье, эпигастральной области, тошноту; общую слабость. Ахоличный стул. Темный цвет мочи.

Осмотр полости рта.

При осмотре полости рта губы сухие, без трещин, изъязвлений и высыпаний. Слизистая полости рта желтушной окраски, чистая, влажная. Язык без белого налета, влажный. Глотание свободное, безболезненное.

При осмотре живот округлый, мягкий, болезнен в правом подреберье и эпигастральной области, не участвует в акте дыхания. Видимой перистальтики, выпячиваний и западений, расширения вен стенки живота нет, кожа иктерична.

Осмотр живота.

Живот округлой формы, вздут в эпигастральной и параумбиликальной области, ассиметричный, коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены; патологической перистальтики нет; мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания; ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Расширения вен стенки живота отсутствуют.

Перкуссия.

При перкуссии живота определяется тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Шум плеска отсутствует. Симптом Ортнера положительный.

Ориентировочная поверхностная пальпация живот.

Живот мягкий. Определяется болезненность в правом подреберье, в эпигастральной области. Симптом Кера положительный. Симптом Щёткина- Блюмберга отрицательный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не образуется.

При глубокой пальпации живота по методу Образцову- Стражеско:

Методом перкуссии, методом стетоаускультической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка.

Малая кривизна и привратник не пальпируются; шум плеска справа от средней линии живота (симптом Василенко) не оперделяется.

Аускультация.

При аускультации живота выслушиваются ослабленные перистальтические шумы. Шумы плеска и трения брюшины отсутствуют.

Стул ахоличен.

Границы печени по Курлову:

верхняя (по правой среднеключичной линии) - VI ребро;

нижняя по правой среднеключичной линии - на 2 см ниже края реберной дуги;

нижняя по передней срединной линии - на 1 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка;

нижняя по левой реберной дуге - на 1,5 см левее левой парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии - 11 см;

по передней срединной линии - 10 см;

по левой реберной дуге - 8 см.

План обследования

Общий анализ крови

Общий анализ мочи

Биохимический анализ крови

УЗИ органов брюшной полости

Фиброгастродуоденоскопия

Рентгенография органов грудной клетки

Данные лабораторных и дополнительных методов исследования

Биохимический анализ крови

Общий белок 51,0 г/л

Альбумин 39,0 г/л

Креатинин 76,2 ммоль/л

Глюкоза 7,3 ммоль/л

Мочевина 6,9 ммоль/л

Общий билирубин 275,8 ммоль/л

Прямой билирубин 117,8 ммоль/л

АЛТ 100,9 ед/л

AST 147,2 ед/л

Альфа- амилаза 34,0 ед/л

Общий анализ мочи.

Цвет грязно- желтый

Реакция кислая

Удельный вес 1009

Прозрачность мутная

Белок 0,09 г/л

Сахар отр

Ацетон отр

Лейкоциты 8- 10 в п. зр

Эритроциты 4- 6 в п. зр. неизмен.

Цилиндры отр

Слизь немного

Бактерии нет

Общий анализ крови.

HGB 13,3 г/дл

MCHC 35,2 г/дл

PL T 203*10 3 1 mm 3

СОЭ 13 мм/ч

УЗИ органов брюшной полости.(23.10.2011)

Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима гомогенная, отмечается расширение внутрипеченочных протоков долей печени. Желчный пузырь неправильной формы, размеры 70*30 мм. Стенка 5 мм удвоена, уплотнена. Множественные конкременты диаметром от 0,5 до 1,1 см. Холедох расширен до 11- 13 мм в просвете определяются конкременты до 1,0 см.

Поджелудочная железа.: размеры: головка 27 мм, тело 11 мм, хвост 23 мм; контуры диффузно- неоднородные, эхогенность повышена, контуры не четкие, Вирсунгов проток не визуализируется.

Селезенка: размеры 9,0Ч4,3 см, структура гомогенная, не изменена.

Заключение: признаки острого калькулезного холецистита, хронического панкреатита; механической желтухи, холедохолитиаза.

Фиброгастродуоденоскопия:

Пищевод: Свободно проходим, слизистая бледно- розовая, варикозно расширенных вен нет, полипов, дивертикул нет

Желудок: перистальтика нормальная, желудочное содержимое нормальное, складки нормальные, слизистая атрофичена, эрозий и язв нет, полипов нет, дуоденогастрального рефлюкса нет, привратник нормальный.

Луковица 12- перстной кишки: деформаций нет, просвет нормальный, содержимое обычное, слизистая атрофична, эрозий и язв нет.

Заключение: Хронический атрофический гастрит, дуоденит.

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 60 в 1 минуту, электрическая ось сердца расположена горизонтально. Гипертрофия левого предсердия, гипертрорфия левого и правого желудочков. Признаки ревматического поражения митрального и аортального клапанов.

Рентгенография органов грудной клетки: Заключение. Легочный рисунок не усилен, ткань легких гомогенна, синусы свободны от жидкости; сердечная тень не увеличена.

Эндоскопия + эндоскопическая ретроградная холангиография

Дуоденоскоп введен в 12- перстную кишку, в просвете желчь, слизистая и большой дуоденальный сосочек не изменены. Устье большого дуоденального сосочка = 0,2 см конталировано- катетер проведен в холедох. Контрастированы желчевыводящие пути, они расширены. Холедох в верхней и средней трети до 1,5- 1,8 см,в средней его трети камень 1,5 до 2,0 см. плотно прилежит к стенкам, с трудом обтекаем контрастом, инструмент выше камня провести невозможно. Дистальная часть холедоха до 0,8 см из- за чего литоэкстракция невозможна, а папилотомия не целесообразна

Сводка патологоанатомических симптомов

Острые. Продолжительные, интенсивные боли в правом подреберье и эпигастральной области, возникающие при погрешности в диете.

Общая слабость.

Повышение давления 160/90 мм.рт.ст.

Желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, конъюктивы и склер.

Резкая болезненность в точке желчного пузыря (симптом Кера)

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера)

Лейкоцитоз.

На УЗИ острый калькулезный холецистит.

Дифференциальный диагноз

Данное заболевание можно дифференцировать с острым инфарктом миокарда в обоих случаях боль базируется в эпигастральной области, иррадиирует за грудину, сопровождается тошнотой, рвотой.В лабораторных анализах будет N сахар крови, диастаза мочи и билирубин не повышены. Однако при остром ИМ имеется связь боли с нагрузкой. Купируется препаратами NO . Не определяются пузырные симптомы. При УЗИ нет изменений печени и желчевыводящих путей. Характерные изменения на ЭКГ. В то время, как у данной больной имеется связь боли с употреблением жирной пищи,рвота желчью приносящая кратковременное облегчение.При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. В анализе крови имеется лейкоцитоз, что свидетельствует о воспалительном процессе. Характерные изменения по данным УЗИ.

Данное Заболевание так же можно дифференцировать с острым панкреатитом. В обоих случаях боль резкая постоянная (порой нарастающая) в эпигастральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. Вскоре появляются повторная обильная рвота, Связь заболевания с приёмом алкоголя, отсутствуют характерные изменения на ЭКГ.В анализе крови имеется лейкоцитоз. Однако для острого панкреатита характерно: Не определяются пузырные симптомы. Резкое повышение диастазы мочи, а билирубин не повышен, рвота не облегчающая болей.В то время как, у данной больной рвота желчью приносила кратковременное облегчение. При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. Диастаза не повышена. Обнаружение конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ.

Наличие в клинической картине синдрома нарушения общего состояния, болевого синдрома (боль в парвом подреберье, иррадиирующая в эпигастральную область), тошноту, данные УЗИ - pancreas неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думать об остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку, отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен не резко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложнении основного заболевания. Но уовень амилазы в крови не повышен диагноз острого панкреатита может быть опровергнут.

На основании болевого (боль в правом подреберье и эпигастральной области, появление после приема жирной и острой пищи, распирающий, опоясывающий характер боли) и диспепсического (сопровождение боли тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тяжесть в правом подреберье) синдромов можно предположить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у курируемой пациентки. Однако, отличительными особенностями болевого синдрома при язве 12- перстной кишки являются: связь с приемом пищи, её качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после приема пищи, применения тепла, холинолитический средств. В то время как у данной больной приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи, сопровождаются тошнотой, горечью во рту, рвотой, не приносящей облегчения, уменьшаются после принятия спазмолитиков и анальгетиков. Определяется болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси- Георгиевского, что отсутствует у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Данные ФГДС также подтверждают отсутствие у пациентки язвы двенадцатиперстной кишки: просвет луковицы 12- перстной кишки нормальный, содержимое обычное, слизистая атрофична, язв и эрозий нет.

На основании жалоб больной на чувство тяжести и распирающие боли в правом подреберье, тошноту позволяют сделать диагностическое предположение о наличии хронического гепатита. Однако при хроническом гепатите, даже при его доброкачественном течении, при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени, а при пальпации умеренно плотный, слегка болезненный край. У нашей больной край печени находится на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, умеренно болезненный. При гепатите любой формы выявляется также небольшое увеличение селезенки, а при хроническом активном гепатите селезенка достигает значительных размеров. У данной больной селезенка не пальпируется. Ее размеры в норме. При сборе анамнеза для хронического гепатита характерно либо перенесенное инфекционное заболевание (бруцеллез, сифилис, болезнь Боткина), либо токсическое отравление (промышленными, бытовыми, лекарственными средствами). При сборе анамнеза больная контакт с вышеперечисленными инфекционными заболеваниями отрицала. Исходя из сущности заболевания (хронический гепатит), можно ожидать появления в клинической картине у больной периодов обострения, во время которых его беспокоят слабость, лихорадка, кожный зуд, желтушность кожных покровов. Но у курируемой пациентки боль появляется после приема жирной пищи. Также в клинической картине данной больной наблюдается наибольшая болезненность в точке Кера, а при хроническом гепатите наиболее болезненной точки не существует, болит вся область правого подреберья. Также желтушность кожных покровов не связана с хроническим гепатитом, так как при эндоскопической ретроградной холангиографии был обнаружен камень от 1,5 до 2,0 см. в средней трети холедох, который плотно прилежит к стенке. Также при биохимическом анализе крови было выявлено увеличение уровня общего билирубина (275,8 ммоль/л.) и фракции прямого билирубина (117,8 ммоль/л.). В следствии механической желтухи у больной ахоличный кал и моча темного цвета, что не характерно для клиники хронического гепатита. Всвязи с отсутствием характерной клинической картины, отсутствием в анаменезе контакта с инфекционными заболеваниями и отравлений токсическими веществами, а также периодов обострения предположение о наличии у курируемой пациентки хронического гепатита может быть опровергнуто.

Окончательный диагноз

Основной- Хронический калькулезный холецистит, фаза обострения.

Осложнения- нет.

Сопутствующие заболевания - ИБС, стенокардия 2 ф. Кл. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых сосудов. Артериальная гипертония 3 ст., риск 4. Приобретенный ревматическмй порок сердца. Митральный стеноз. Митральная недостаточность тяжелой степени. Аортальная недостаточность. Декомпенсация кровообращения по малому кругу кровообращения. Легочная гипертензия. Персистирующая форма мерцательной аритмии.

Острый калькулезный холецистит поставлен на основании:

жалоб больной: боли в правом подреберье, тошноту многократную рвоту желчью приносящую кратковременное облегчение.

На основании анамнеза болезни: прием жирной пищи.

Клинических данных: При пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы: Грекова- Ортнера, Кера.

Данных лабораторных исследований: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, изменение боихимических показателей (сохранение высокого уровня билирубина с преобладанием прямого)

Данных УЗИ: размеры желчного пузыря 70*30 мм, неправильной формы, стенка до 5 мм. удвоена. Конкременты размером от 0,5 до 1,0 см.

Этиология и патогенез желчно каменной болезни

Существует два вида желчных камней: холестериновые и пигментные.

Считается, что образованию камней способствуют следующие факторы:

Женский пол;

Возраст 40 лет и выше;

Богатая жирами пища;

Обменные заболевания;

Наследственность;

Беременность;

Застой желчи;

Инфекция в полости желчного пузыря.

Холестериновые камни в желчном пузыре образуются за счет нарушения взаимоотношений основных липидов желчи, которыми являются холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. За счет холестерина образуются холестериновые камни, а за счет билирубина - пигментные.

Холестерин в состоянии выделится в желчь исключительно в виде мицелл образуемых фосфолипидами и желчными кислотами, поэтому его количество зависит от количества секретируемых желчных кислот, которые также увеличивают его всасывание в кишечнике, регулируя таким образом его уровень в желчи.

С холестерин практически нерастворим и образует кристаллы в виде моногидратов. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, то такая желчь считается пересыщенной. Такая желчь считается фактором, предрасполагающим к образованию камней, вследствие чего она получила название литогенной.С, они самопроизвольно формируют сложные мицеллы, образованные снаружи желчными кислотами, расположенными так, что возникают цилиндроподобные структуры, с торцов которых к водной среде обращены гидрофильные группы лецитина (фосфолипида). Внутри мицеллы располагаются молекулы холестерина, которые со всех сторон изолированы от водной Среды. В водной же среде при температуре 37Молекулы всех трех основных липидов являются амфифильными и, находясь в водной среде при температуре 37

Теоретически можно представить следующие причины возникновения перенасыщенности желчи холестерином:

1) избыточная его секреция в желчь;

2) уменьшенная секреция в желчь желчных кислот и фосфолипидов;

3) комбинация этих причин.

Недостаточность фосфолипидов практически не встречается. Синтез их всегда оказывается достаточным. Поэтому первые две причины и определяют частоту возникновению литогенной желчи. При этом большинство холестериновых камней имеют пигментный центр, хотя пигмент не является центром инициации, так как проникает в камень вторично через трещины и поры.

Пигментные камни могут образовываться при поражении печени, когда она выделяет ненормальные по строению пигменты, которые тут же в желчи выпадают в осадок, или под влиянием патологических процессов в желчных путях, превращающих нормальные пигменты в нерастворимые соединения. Чаще это происходит под влиянием микрофлоры. Жирные кислоты, попадающие в камень, являются продуктами расщепления лецитина под влиянием лецитиназ микроорганизмов.

При изучении процессов инициации было установлено, что для образования камней необходимо наличие воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Причем, он может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные клетки, которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом. В зависимости от степени и скорости пропитывания получаются холестериновые или пигментные камни.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи.

Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

У данной больной, возможно предположить, что ведущими факторами развития острого холецистита являются наличие камней в полости желчного пузыря, которые закупоривают просвет протока. Таким образом у больной имеются причины для развития желчекаменной болезни. женский пол; возраст выше 40 лет богатая жирами пища; малоподвижный образ жизни ведущий к увеличению уровня холестерина.

Осложнения калькулезного холецистита :

Эмпиема желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).

Формирование пузырно-кишечного свища. Развивается в результате разъедания и прорыва конкремента через стенку желчного пузыря в соседние органы (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) , при этом может возникнуть желчно-каменная непроходимость кишечника.

Эмфизематозный холецистит (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).

Панкреатит.

Перфорация желчного пузыря (развивается у до 15% пациентов).

Тактика лечения острого холецистита, осложненного механической желтухой

Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое применение получили эндоскопические операции - папилосфинкеротомия и лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их развития, для того чтобы произвести операцию в более благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3-5 дней. За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оценить функциональное состояние различных систем организма, а также полноценно подготовить больного к операции.

При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться активной тактики, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для разрешения желтухи - эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.

Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие.

Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление ОЦК, коррекцию КОС. Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее эффективным режимом антибактериальной терапии считается интраоперационное введение антибактериальных препаратов.

Показания к операции

Наличие камней в желчном пузыре даже отсутствии клинических проявлений является показанием к оперативному лечению.

Учитывая возраст, наличие ожирения и сопутствующих заболеваний у пациентки выбран метод оперативного вмешательства - холецистэктомия, холедохолитотомия.

Предоперационная подготовка

Рентгенография грудной клетки

Инфузионная терапия

Операция

Протокол операции

Время операции 12.15 окончание 14.30

Дата 28.09.2011 г.

Операция № 685

Название операции: холецистэктомия, холедохолитотомия. Дренирование холедоха по Керу, дренирование брюшной полости.

Ф.И.О. Ванина А.А.

Диагноз до операции: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Диагноз после операции: Острый флегманозный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Хирург: Черкасова В.А.

Ассистенты: Долгушин Д.Н., Османов Р.

Анестезиолог: Рощина Е.В.

Анестезистка: Князева Ю.В.

Обезболивание: ЭТН

Операционная м/с: Бугрим С.С.

Описание операции

Под ЭТН произведен трансректальный разрез в правом подреберье. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс. Печень не увеличена. При ревизии весь желчный пузырь заполнен конкрементами, с утолщенной стенкой. Холедох расширен до 1,5 см, в просвете его пальпируется конкремент до 1, 5 см он фиксирован. Желчный пузырь вскрыт из него удалены все камни.холецистэктомия от дна с перевязкой пузырной артерии и наложением шва на ложе желчного пузыря. Пузырный проток не определяется, выявлен синдром Меризи. Дефект в печеночном протоке до 0,5 см, он ушит. Произведена холедохотомия над камнем, который удален по частям. Холедох промыт. Зонд свободно проходит в 12- перстную кишку. Установлен дренаж Кера. Холедохотомическое отверстие ушито до дренажа. Проверка крово- и желчеистечения- сухо. К Винслову отверстию подведен дренаж. Оба дренажа выведены через два отдельных прокола в правом подреберье. Послойный шов раны. Асептическая повязка.

Препарат: желчный пузырь 10Ч4Ч3 см, стенка утолщена до 5 мм, в просвете гной и масса конкрементов диаметром от 0,5 до 1,0 см. желчи в просвете нет.

Заболевания, связанные прямо и косвенно с самой операцией, а также заболеваниями, прогрессирующие в результате операции, входят в понятие постхолецистэктомического синдрома.

Патологические изменения в организме, наблюдаемые после операции, очень разнообразны и далеко не всегда отграничиваются только билиарным трактом. Больных после операции беспокоят различные по интенсивности боли в эпигастрии, ранние или поздние рецидивы печеночной колики, желтуха, диспепсические явления и т.д. Последствия холецистэктомии (выпадение основной функции желчного пузыря) наблюдается лишь у единичных больных. Часто причиной страдания в этих случаях являются заболевания органов гепатодуоденальнопанкреатической системы.

Другие авторы предлагают использовать другое определение заболевания- истинный постхолецистэктомический синдром, включая в это понятие только рецидивы печеночной колики вследствие неполноценно произведенной холецистэктомии, т.е. группу тех осложнений, которые обусловлены ошибками, допущенными во время холецистэктомии. В эту группу входят резидуальные камни гепатикохоледоха, патологические изменения культя пузырного протока, стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря.

Ряд исследователей признают, что истинного постхолецистэктомического синдрома нет. Жалобы больных после операции связаны с наличием заболеваний, не распознанных до холецистэктомии. С недостаточным обследованием больного во время операции, недостаточной техникой хирурга, повторным камнеобразованием, которое может не иметь никакого отношения к оперативному вмешательству.

Стриктуры чаще всего развиваются вследствие повреждения желчных путей во время операции. Немаловажную роль в развитии стриктур играет деформация у места слияния пузырного протока и общего желчного протоков, поэтому перевязку пузырного протока рекомендуется проводить отступя 0,5 см. от холедоха. Возможно возникновение рубцовых стриктур и в результате наружного дренирования протоков. Основными клиническими признаками стриктуры общего желчного протока считают механическую желтуху и явления рецидивирующего холангита. Однако при частичной обтурации протока наблюдается синдром умеренно выраженного холестаза.

Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной рецидива болей после холецистэктомии и повторных операций в связи с этим.

Принято различать истинные и ложные рецидивы камнеобразования. Под истинным рецидивом понимают вновь образованные камни после холецистэктомии, под ложным рецидивом - камни, не распознанные во время операции (резидуальные).

Длинная культя пузырного протока, желчного пузыря может быть причиной развития болевого синдрома после холецистэктомии. Причиной длинной культи чаще всего бывает неполное удаление пузырного протока в сочетании со стабильной желчной гипертензией.

Возможны расширение остальной культи, развитие на дне ее мелких неврином, инфицирование ее стенок с развитием воспалительного процесса.

В редких случаях причиной неудовлетворительного исхода оперативного лечения холелитиаза является киста холедоха чаще всего встречается аневризматическое расширение стенок холедоха между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Значительно реже киста исходит из боковой стенки протока в виде дивертикула.

Холангит является одним из грозных осложнений после холецистэктомии. Наиболее часто он развивается при стенозе терминального отдела холедоха, множественных камнях во внепеченочных желчных протоках. Причиной развития холангита, как правило, является нарушение эвакуации желчи, приводящее к желчной гипертензии, холестазу. Развитие холестаза способствует восходящее распространение инфекции. Инфекция является основным фактором, приводящим к холангиту при операциях на желчных путях. Острый септический холангит проявляется желтухой, ознобом, резким повышением температуры тела, проливным потом, жаждой. При осмотре отмечается выраженная болезненность в правом подреберье, усиливающаяся при поколачивании по реберной дуге (симптом Ортнера). Размеры печени увеличены не значительно и быстро становятся нормальными по мере улучшения состояния больного. Возможно увеличение селезенки, что указывает на паренхиматозное поражение печени или распространение инфекции. Желтуха сопровождается обесцвеченным калом и темной мочой.

При лабораторном исследовании отмечают гипребилирубинемию за счет прямой прямой фракции, увеличение активности ЩФ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево. Хроническая форма холангита не имеет ярко выраженной клинической картины. Можно отметить слабость, постоянную потливость, периодически субфебрильную температуру, легкий озноб. Характерным для этого заболевания является увеличение СОЭ.

Изменения в области большого дуоденального сосочка как органического, так и функционального характера являются одним из этиологических факторов развития заболеваний гепатобилиарной системы, пожджелудочной железы. С поражением большого дуоденального сосочка связано появление рецидива болей, желтухи и холангита поле холецистэктомии.

Заболевания печени являются иногда причиной неудовлетворительного самочувствия больных после холецитсэктомии.

6.10.11. Состояние стабильное, без отрицательной динамики. Пульс 72 уд/мин, АД 120/80, t тела 36,8° С. Гемодинамика стабильная. Дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, умеренно болезненный в правом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика выслушивается. По дренажу Кера 150 мл желчи. Диурез не нарушен.

Назначения:

Режим постельный.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Omez 20 mgЧ2 раза.

Эринит 1 табЧ3 раза.

Тромбо АСС 1 табЧ1 раз.

Кардарон 100 mgЧ1 раз.

Эгилок 12,5 mgЧ2 раза.

Панангин 1 табЧ3 раза.

Преднизолон 30 mgЧ2 раза в/м.

Состояние стабильное без отрицательной динамики. Больная более активна. Желтуха уменьшается. Пульс 68 уд/мин, АД 110/70, t тела 36,7° С. Гемодинамика стабильная. Дыхание везикулярное. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Шов чистый. Стула не было. Назначена очистительная клизма. Диурез в норме. По дренажу Кера 200 мл. желчи.

Назначения:

Режим постельный.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

Инсулин 3 ед. в/в капельно медленно

Sol. Natrii Chloridi 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 в/в.

Omez 20 mgЧ2 раза.

Эринит 1 табЧ3 раза.

Тромбо АСС 1 табЧ1 раз.

Кардарон 100 mgЧ1 раз.

Эгилок 12,5 mgЧ2 раза.

Панангин 1 табЧ3 раза.

Преднизолон 30 mgЧ2 раза в/м.

8.10.11. Состояние стабильное, без отрицательной динамики. Пульс 68 уд/мин, АД 110/70, t тела 36,5° С. Гемодинамика стабильная. Дыхание везикулярное. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут. Перистальтика выслушивается. По дренажу Кера 150 мл желчи. Диурез не нарушен.

Назначения:

Режим постельный.

Sol. Glucosae10% - 300 ml

Sol. Kalii Chloridi 4% - 80 ml.

Sol/ Magnesii Sulfatis 25%- 10 ml.

Инсулин 3 ед. в/в капельно медленно

Sol. Natrii Chloridi 0?9% - 200 ml. + Sol. Riboxyni 10,0 в/в.

Omez 20 mgЧ2 раза.

Эринит 1 табЧ3 раза.

Тромбо АСС 1 табЧ1 раз.

Кардарон 100 mgЧ1 раз.

Эгилок 12,5 mgЧ2 раза.

Панангин 1 табЧ3 раза.

Преднизолон 30 mgЧ2 раза в/м.

Пациентка _____, 73 года экстренно госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева СГМУ. считает себя больной с декабря 2010 года, когда впервые ее стали беспокоить интенсивные боли распирающего характера в верхней части живота, возникающие после приема жирной пищи и сопровождающиеся тошнотой, общим недомоганием, повышенной до субфебрильных цифр температурой. Находилась в стационаре с 22.12.2010 по 29.12.2010 г., где после УЗИ выявили конкременты в желчном пузыре. В операции было отказано по состоянию здоровья. После проведенной терапии была выписана с рекомендациями в соблюдении диеты с ограничением обильного потребления жирной пищи.

Последнее ухудшение состояния больной 16.09.2011, когда после погрешности в диете появились интенсивные боли в области правого подреберья, тошнота, рвота. Подобные приступы отмечались и ранее. Амбулаторно при УЗИ выявлены конкременты желчного пузыря. Самостоятельно больная лечилась спазмолитиками без положительного эффекта. 22.09.2011. отметила пожелтение кожи и склер, потемнение мочи. Обратилась за мед.помощью и была госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева С. Р. СГМУ в ЭХО. При объективном обследовании выявлено: ожирение 2 степени, язык обложен белым налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительный симптом Ортнера. В стационаре в рамках обследования больной назначено: Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, эндоскопия + эндоскопическая ретроградная холангиография.

На основании выше описанных анамнеза, данных объективного обследования, анамнеза жизни, данных УЗИ органов брюшной полости (в просвете желчного пузыря конкременты диаметром от 0,5 до 1,0 см) поставлен диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный холецстит. Механическая желтуха.

Так как наличие камней в желчном пузыре даже при отсутствии клинический проявлений является показанием к оперативному лечению, было решено выполнить холецистэктомию.

Предоперационная подготовка включала: проведение дополнительных методов исследования, консультация терапевта, а также предоперационная медикаментозная подготовка.

Операция поведена: 28.09.11 г., без осложнений.

Послеоперационное лечение без особенностей, состояние стабильное, без отрицательной динамики, жалобы на боль в области операции.

При благоприятном течении послеоперационного периода после холецистэктомии:

посещение хирурга поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного, оценкой состояния послеоперационной раны;

соблюдение диеты № 5; жалоба холецистит желчная болезнь

снятие швов на 7-8-е сутки;

При осложнённом течении послеоперационного периода (после холецистэктомии):

посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования, консультации специалистов, коррекция проводимой терапии;

медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений;

ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев;

симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).

Прогноз для жизни и здоровья сомнительный. Качество жизни снижено.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

«Хирургические Болезни» - учебник для студентов медицинских ВУЗов. Москва. «Медицина». 1997.

«Практикум по факультетской хирургии» - учебно-методическое пособие под редакцией проф. Родионова В.В. Москва 1994.

«Курс пропедевтики внутренних болезней в схемах и таблицах» В.В.Шедов. И.И.Шапошников. Москва 1995

Курс факультетской хирургии в таблицах и схемах. К.И. Мышкин, Л.А. Франкфурт, Саратовский медицинский институт, 1998 г.

Общая хирургия. В.И.Стручков - М.: Медицина, 2000 г.

КоролевБ.А.,Пиковский Д.Л.«Экстренная хирургия желчных путей», М., Медицина, 1996 год;

Савельев В. С. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости», М., 1990

Скрипниченко Д.Ф. «Неотложная хирургия брюшной полости», Киев, «Здоровья», 2001г.

http://clinic-s.ru/catalog/3/25/

http://ru.wikipedia.org/wiki/

http://www.medicinarf.ru/medcatalog/?cid=156

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?id=1582

http://el.sgmu.ru/mod/resource/view.php?inpopup=true&id=7678

1. Размещено на www.allbest.ru

Подобные документы

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на чувство тяжести и периодические приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, горечь во рту. Данные лабораторных и инструментальных исследований, постановка диагноза.

история болезни , добавлен 10.11.2015

Объективный осмотр пациента с предварительным диагнозом "Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения". План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение. Дневники наблюдения.

история болезни , добавлен 12.03.2015

Обоснование клинического диагноза "хронический калькулезный холецистит" на основании жалоб больного, истории болезни, наружного осмотра, результатов УЗИ-исследования и лабораторных анализов. Разработка плана и дневника лечения, составление эпикриза.

история болезни , добавлен 25.01.2011

Клинический диагноз - желчекаменная болезнь, острый калькулезный холецистит. Состояние больного при поступлении, история заболевания. Результаты лабораторных исследований, обоснование диагноза, лечение. Подготовка к плановой операции – холецистэктомии.

история болезни , добавлен 11.06.2009

Установление дифференциального диагноза на основе жалоб пациента, результатов лабораторных и инструментальных исследований, клинической картины заболевания. План лечения хронического калькулезного холецистита и желчнокаменной болезни, протокол операции.

история болезни , добавлен 12.10.2011

Хронический калькулезный холецистит. Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Этиология острого холецистита. Жалобы больного, осложнения основного заболевания. Операции на внепеченочных желчных протоках. Лабораторные методы исследования.

история болезни , добавлен 19.12.2012

Обоснование клинического диагноза на основе данных физикального исследования, результатов лабораторных и инструментальных методов обследования. Факторы, приводящие к развитию калькулезного холецистита. Оперативное и медикаментозное лечение заболевания.

история болезни , добавлен 11.09.2013

Жалобы при поступлении больного. Определение болезненности участков. Диагностика острого калькулезного холецистита. Противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии. Хирургическое лечение калькулезного холецистита. Профилактика острого холецистита.

история болезни , добавлен 14.06.2012

Жалобы пациента на момент курации. Генеалогический и аллергологический анамнез. Состояние больного по органам и функциональным системам. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований. Анализ клинической картины, выявленные синдромы.

история болезни , добавлен 08.11.2011

Характеристика симптомов, жалоб на момент курации у пациента болеющего хроническим калькулезным холециститом. Медицинские показатели на момент исследования органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, нервной системы, обоснование лечения.

25.06.2013

Острый холецистит, осложненный механической желтухой

… несмотря на заметное улучшение результатов лечения, летальность после экстренных операций по поводу острого холецистита остается в несколько раз выше, чем при плановых оперативных вмешательствах .

Механическая желтуха у больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой вызывается обтурацией магистральных желчных протоков конкрементами, реже стенозом фатерова соска, холангитом или сдавлением терминального отдела холедоха головкой поджелудочной железы.

Клиника и диагностика . Осложнение острого холецистита механической желтухой приводи к развитию выраженного синдрома эндогенной интоксикации. Клиническая картина чрезвычайно многообразна. Это объясняется интенсивностью и длительностью желтухи, а также сочетанием холестаза с деструктивным холециститом или гнойным холангитом. При всем многообразии клинической симптоматики острого холецистита с механической желтухой прослеживается ряд особенностей, характерных для большинства больных.

Желтуха – наиболее яркий симптом заболевания. Она появляется чаще всего через 12 – 14 часов после стихания болевого приступа. В большинстве случаев желтушность кожи и склер принимает стойкий и прогрессирующий характер. При выраженной и длительной желтухе у больных появляется кожный зуд, расчесы на коже, слабость, снижается аппетит, наблюдается потемнение мочи и обесцвечивание кала. Билирубин крови повышается за счет прямой фракции.

В диагностике предпочтение отдается УЗИ как методу неинвазивному и скрининговому.

Лечение у всех больных с различными формами острого холецистита направлено на устранение болевого синдрома, применение дезинтаксикационной и противовоспалительной терапии. Экстренная операция (в течение 2 – 3 часов с момента поступления) производится больным, имеющим признаки перитонита. Срочная операция (24 – 48 часов) выполняется больным, у которых сохраняется клиническая картина обтурационного холецистита, нарастают симптомы воспалительного процесса и эндотоксикоза. К отсроченной операции – в «интервале» - готовятся больнее, у которых благодаря консервативной терапии происходит купирование приступа острого холецистита (в течение 24 – 48 часов) и восстановление оттока желчи в 12-перстную кишку.

Общие принципы подготовки к операции : нормализация гомеостаза, создание функциональных резервов жизненно важных органов, лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, адаптация психики больного.

В случаях стихания приступа острого холецистита, но сохранения явлений механической желтухи интенсивная предоперационная подготовка и топическая диагностика поводятся в ближайшее время, не превышая 5-дневного срока от момента поступления.

Оперативное лечение . Адекватным радикальным оперативным вмешательством является холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных протоков. Каждая операция при холецистите должна сопровождаться ревизией магистральных внепеченочных протоков. Дальнейшая тактика зависит не только от характера патологического процесса в желчевыводящих путях, но и от резервных возможностей больного. Иногда при тяжелом состоянии больного (старческий возраст, сопутствующие заболевания) производится холецистолитостомия. Наиболее сложным и ответственным моментом является операция на холедохе. Показания к холедохотомии могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные показания к холедохотомии : механическая желтуха на момент операции; пальпирующиеся в гепатикохоледохе камни; наличие дефектов наполнения по ходу протоков на операционных рентгенограммах; вклиненный камень большого дуоденального соска; отсутствие эвакуации контрастного вещества в 12-перстную кишку на операционных рентгенограммах.

Относительные показания к холедохотомии : желтуха в анамнезе или перед операцией; сморщенный желчный пузырь, широкий пузырный проток (более 3 мм), мелкие камни в желчном пузыре; широкие внепеченочные желчные протоки (более 10 мм); сужение терминального отдела холедоха с нарушением эвакуации контрастного вещества на рентгенограммах.

Наиболее распространенными способами наружного дренирования желчевыводящих протоков являются : (1) по Пиковскому: тонкий дренаж проводится в пузырный проток; (2) по Вишневскому: дренаж, приблизительно равный диаметром холедоху и имеющий овальное отверстие, отступая от дистального конца на 2 – 4 см, проводится в сторону ворот печени; (3) по Керу (в настоящее время этот дренаж признан наиболее удачным): дренаж представляет собой трубку Т-образнной формы, благодаря которой желчь оттекает естественным путем в просвет 12-перстной кишки, либо при повышении давления в холедохе дополнительно оттекает наружу.

Наружная холедохостомия управляема на всех этапах послеоперационного периода, не вносит новые анатомические взаимоотношения в желчевыводящие протоки. Наряду с наружным дренированием в хирургии желчных путей применяется внутреннее дренирование , чаще всего для этого используют холедоходуоденостомию. Основными показаниями к ней служат протяженные тубулярные стриктуры терминального отдела общего желчного протока, также расширение его свыше 2 см в диаметре.

При ущемленном камне дуоденальном соске, рубцовом стенозе большого дуоденального соска, при необходимости ревизии панкреатического протока больным выполняются трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с пластикой. Наряду с трансдуоденальной папиллосфинктеротомией широко применяется и эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Теги:
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
Кем создан (ID): 1

ЖКБ –многофакторное и многостадийное заболевание, характеризующееся нарушением обмена холестерина и/или билирубина с образованием камней в желчном пузыре и/или желчных протоках.

Этиология: 1.Перенасыщение желчи холестерином; 2.Усиленная нуклеация (образование кристаллов моноурата холестерина) 3.Снижение сократительной способности желчного пузыря

Виды конкрементов: 1.Гомогенные: -холестериновые; -пигментные(билирубиновые); -известковые; 2.Смешанные (80%)

Формы клинического течения: 1.Летантная (камненосительство); 2.Диспептическая (расстройства ЖКТ); 3.Болевая (печеночная колика)

Осложнения ЖКБ: -Острый холецистит; -хронический холецистит; -холедохолитиаз; -холангит; -Механическая желтуха; -Синдром Мириззи (сдавление общего печеночн. Протока); -Желчные свищи; -Билиарный панкреатит; -Кишечная непроходимость; -Рак желчного пузыря.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ПЕЧЕНОЧНОЙ КОЛИКИ (болевая форма ЖКБ): 1.Боли в правом подреберье; 2. острый приступообразный характер, нечеткая локализация (правое надчревье и подреберье); 3.Холецисто-кардиальный синдром (боль распространяется в область сердца, вызывая приступ стенокардии)

Симптомы: Ортнера-Грекова – усиление болей справа при покалачивании ладонью по правой и левой реберным дугам; Мерфи; Мюсси-Георгиевского-сравнительное надавливание между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа и слева (диафрагмальный нерв)

Инструментальная диагностика: -УЗИ; -Непрямая холецистохолангиография; -Прямая холангиография; -Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатоскопия; -Билиосцинтиграфия; -КТ и МРТ

Диф. Диагностика: 1.Заболевания желчного пузыря (бескаменный холецистит; лямблиоз, опистархоз, холестероз и др.); 2.Заболевания других органов (хронический гепатит, хр. Панкреатит, хр.гастрит и др.)

Лечение: 1.Нехирургическое – лекарственное растворение камней (малоэфективно); 2. Хирургическое - Холецистэктомия: -Традиционная (верхне-срединный/косо-поперечный лапоротомные доступы); -Видеолапароскопическая холецистэктомия; -«открытая» лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа с использованиемкомплекта инструментов «Мини-ассистент».

ОСТРЫЙ КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ - воспаление стенок желчного пузыря.

Этиология: -Инфекция; -застой желчи (желчная гипертензия)

КЛАССИФИКАЦИЯ. По виду (морфологическая): -Катаральный; -Флегмонозный; -Эмпиема желчного пузыря; -Гангренозный холецистит; -Гангренозно-перфоративный.

Осложнения острого холецистита: -Водянка желчного пузыря; -парапузырный абсцесс; желчный перитонит; -Желтуха механическая; -разлитой перитонит; -гнойный холангит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Боль: постоянная, давящая или ноющая, от умеренной до выраженной интенсивности, локализация: правое подреберье, эпигастральная область; Иррадиация – в ключицу справа, в левую половину грудной клетки. Повышение темп. Тела (от фебрильной до гектической). Сухость во рту. Тошнота. Объективный осмотр : -Положение вынужденное (приведенные к животу колени); -Напряжение передней брюшной стенки в правом подреберье; -Боль в правом подреберье при пальпации; -Симптом Щеткина-Блюмберга. Симптомы острого холецистита : -Симптом Боаса –болезненность при надавливании пальцем справа от 8-10 позвонка на спине; -Кера – болезненность при вдохе во время пальпации правого подреберья; Мерфи; Мюсси-Георгиевского – болезнненость при надавливании над ключицей между передними ножками правой грудинноключичнососцевидной мышцы; -Ортнера – болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге.

ДИАГНОСТИКА. Клинический анализ крови: лейкоцитоз; Повышение СОЭ. Биохимический анализ крови: повышение Билирубина общего, прямого билирубина, АЛТ, АСТ. УЗИ. ЭРХПГ.

ЛЕЧЕНИЕ. Медикаментозная терапия: -Инфузионная терапия; -Спазмолитическая терапия; -Антибиотикотерапия; -Паранефральная новокаиновая блокада. Оперативное лечение: -традиционная «открытая» холецистэктомия; -лапароскопическая холецистэктомия. при отсутствии положительной динамики (сохранение болевого синдрома, отсутствие тенденции к уменьшению размера желчного пузыря, увелич. Температуры тела, нарастание лейкоцитоза) га фоне проводимой консервативной терапии в теч. 24-42 часов. Операции : холецистэктомия; холецистотомия.

ХРОНИЧЕСКИЙ (КАЛЬКУЛЁЗНЫЙ) ХОЛЕЦИСТИТ- воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нём камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Показания к оперативному вмешательству: - наличие приступов печеночной колики; -наличие конкрементов в желчном пузыре.

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ – патологическое состояние, обусловленное наличием конкрементов в желчевыводящих протоках с наличием или без механической желтухи.

Первичные (резидуальные) протоковые конкременты – камни, изначально образованные в желчном пузыре и мигрировавшие в желчевыводящие пути.

Вторичные протоковые конкременты – камни, образовавшиеся в желчевыводящих протоках вследствии какого-то патолог. Процесса.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Боль: постоянная 9при закупорке протоков), давящая или ноющая; от умеренной до выраженной интенсивности; локализация – правое подреберье, эпигастральная область; иррадиация болевого синдрома в ключицу, в левую половину грудной клетки. Повышение темп. Тела (при развитии холангита). Сухость во рту. Тошнота.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИ: -увелич. Концентрации прямого билирубина; -активность трансаминаз, ЩФ; -увелич. Желчных пигментов в моче.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ: УЗИ; МРТ; ЭРХПГ

ЛЕЧЕНИЕ: - холецистэктомия; - холедохотомия (вскрытие общего желчного протока); - ревизия общего желчного протока.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА - доброкачественное патологическое состояние, обусловленное закупоркой желчевыводящих протоков с развитием желчной гипертензии, желтушности кожи и склер.

КЛАССИФИКАЦИЯ. По уровню развития: -Высокая (выше уровня пузырного протока); -низкая (ниже уровня пузырного протока). По причине развития: -холедохолитиаз; -Стриктура желчевыводящих протоков; -Холангит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА обусловлены ее причиной - основным заболеванием, вызвавшим обструкцию желчных протоков.

®Холангит – воспалительное заболевание желчевыводящих протоков.

Классификация : По течению : -острый; -хронический. По причине развития :- вследствие холедохолитиаза; -послеоперационный (РХПГ, наложение билиодигестивного анастомоза); -панкреатобилиарный рефлюкс. По характеру : -катаральный; -гнойный.

Симптомокомплекс при холангите . Триада Шарко : -Повышение темп. Тела до высоких показателей; -Выраженный болевой синдром в правой половине живота; -желтушность кожи, склер.

Лечение холангита . 1.Медикаментозная терапия: -Антибактериальная терапия; -Антисекреторная терапия: а) блокаторы протоновой помпы (ОМЕЗ); б)Октреоитид – соматотропный гормон. –НПВС; -Спазмолитическая терапия. 2.Оперативное лечение –РХПГ; папиллосфинктеротомия (ПСТ); -Чрескожное чреспеченочное дренирование желчевыводящих протоков; -лапароскопическая холедохотомия, литэкстракция, дренирование желчевыводящих протоков.

®Стриктуры желчных протоков – заболевание желчных протоков, которое характеризируется сужением их просвета и нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку.

Классификация. По локализации : -долевые; -общий печеночный; - общий желчевыводящий проток. По степени проходимости желчевыводящих протоков: -полная стриктура; -частичная стриктура. По причине развития: -ятрогенная; -воспалительная; -опухолевая.

Клиническая картина . Боль: постоянная (при закупорке протоков), давящая, ноющая; от умеренной до выраженной; локализация – правое подреберье, эпигастральная область. Повышение темп. Тела. Желтушность кожи, склер.

Лечение . Эндоскопическая баллонная дилатация, эндоскопическое бужирование стриктур, эндоскопическое стентирование холедоха.