bleat.ru → Рвота

Эмпирические антибиотики. Эмпирическая антибактериальная терапия абдоминальной инфекции

Антимикробная терапия (АТ) - вид терапии, предполагающий использование антимикробных препаратов (АМП) - группы лекарственных средств (ЛС), действие которой избирательно направлено на подавление жизнедеятельности возбудителей инфекционных заболеваний, таких как бактерии, грибы, простейшие, вирусы. Под избирательным действием понимают активность только в отношении возбудителей инфекции при сохранении жизнеспособности клеток хозяина, и действие не на все, а на определённые роды и виды микроорганизмов.

Все АМП, несмотря на различия химической структуры и механизма действия, объединяет ряд специфических свойств: мишень для их действия находится не в тканях человека, а в клетке микроорганизма; активность данной группы ЛС не является постоянной, а снижается со временем, что обусловлено формированием у микроорганизмов лекарственной устойчивости/резистентности.

Прогресс в области клинической микробиологии, существенно расширивший представления о возбудителях инфекционных заболеваний, а также неизменная потребность в новых классах АМП, обусловленная распространением антибиотикорезистентных возбудителей и растущими требованиями к безопасности фармакотерапии, превратили АМП в самую многочисленную группу ЛС. Так, в РФ в настоящее время используется более 30 групп АМП, а общее число препаратов (без учета генериков) превышает 200.

АМП, как и другие ЛС, подразделяются на группы и классы (пенициллины, цефалоспорины, макролиды и т.д.). Такое деление имеет большое значение с точки зрения понимания общности механизмов действия, спектра активности, фармакокинетических особенностей, характера нежелательных реакций (НР).

Необходимо отметить, что между АМП одного поколения или класса, незначительно отличающимися по химической структуре, могут быть существенные различия по фармакодинамике и фармакокинетике. Поэтому их неверно рассматривать как взаимозаменяемые.

Виды антимикробной терапии и критерии выбора АМП

АТ может быть этиотропной и эмпирической. Этиотропная АТ - это целенаправленное применение АМП, активных в отношении установленного возбудителя инфекции. Данный вид АТ является наиболее рациональным, так как позволяет выбрать препарат(-ы) узкого спектра с наиболее оптимальным соотношением эффективность/безопасность.

Эмпирическая АТ - это применение АМП до получения сведений о возбудителе инфекционного процесса и его чувствительности к АМП. Она составляет основу современной терапии внебольничных инфекций. Эмпирическая АТ проводится с учётом наиболее вероятных возбудителей данной инфекции и предполагаемой их чувствительности к доступным АМП. При этом по возможности, следует учитывать локальные данные антибиотикорезистентности потенциальных патогенов. Существует несколько общих принципов назначения системных АМП, обеспечивающих их наиболее эффективное использование в клинической практике:

Точно поставленный диагноз , позволяющий определить с одной стороны локализацию инфекционного процесса, с другой - предполагаемого возбудителя.
Обоснованность применения АМП . Некоторые бактериальные и многие вирусные инфекции не требуют специфического лечения. В то же время их применение способствует селекции антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов и создаёт потенциальный риск развития НР.
Выбор оптимального АМП/комбинации АМП с учётом характера инфекции, её локализации и тяжести течения, а также индивидуальных особенностей пациента и фармакологических свойств ЛС. Известно, что большинство инфекционных заболеваний на сегодняшний день может успешно лечиться одним препаратом (монотерапия), однако в опредёленных случаях следует использовать одновременно два и более АМП (комбинированная терапия).

При комбинировании нескольких АМП, возможно получение in vitro различных эффектов в отношении определённого микроорганизма: аддитивное действие, синергизм, антагонизм. Существует несколько показаний для использования комбинаций АМП:

Профилактика формирования резистентности микроорганизмов к АМП . Несмотря на то, что данное показание является одним из наиболее частых при назначении комбинированной АТ, преимущества такого подхода доказаны только в отдельных клинических ситуациях - туберкулёз, инвазивная синегнойная инфекции. Это же показание лежит в основе использования рифампицина в комбинации с другими АМП для лечения стафилококковых инфекций.
Лечение инфекций полимикробной этиологии . При ряде полимикробных инфекций достаточно использования монотерапии АМП. В то же время, в некоторых случаях (например, при интраабдоминальных инфекциях, вызванных смешанной аэробной и анаэробной микрофлорой), возникает необходимость в использовании комбинаций препаратов. В то же время необходимо отметить, что подобному подходу существует альтернативы в виде назначения карбапенемов, ингибиторозащищённых пенициллинов или антианаэробных фторхинолонов (моксифлоксацин).
Эмпирическая терапия у пациентов с нейтропенией или инфекциями неясной этиологии . В случае необходимости начинать терапию до получения результатов микробиологического исследования, целесообразно назначение комбинации АМП, позволяющей охватить возможно более широкий спектр предполагаемых возбудителей. В последующем после получения результатов микробиологического исследования возможен перевод пациента на монотерапию.
Синергизм . Использование комбинаций АМП, обладающих синергизмом in vitro для лечения инфекций, вызванных микроорганизмами со сниженной чувствительностью, является чрезвычайно привлекательным подходом. Однако в условиях in vivo только при ограниченном числе инфекций комбинированная АТ оказалась более эффективной, чем монотерапия. Одним из наиболее показательных примеров является терапия энтерококкового эндокардита. Лечение данного заболевания пенициллинами в монотерапии приводит к высокой частоте неэффективности вследствие того, что энтерококки имеют сниженную природную чувствительность к данному препарату. Добавление к пенициллину гентамицина или стрептомицина приводит и in vitro , и in vivo к синергизму с достижением клинической эффективности, аналогичной таковой при стрептококковом эндокардите. Более высокая клиническая эффективность комбинаций АМП, обладающих синергизмом in vitro , по сравнению с монотерапией была продемонстрирована у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

В то же время следует помнить, что комбинированная АТ, как правило, является более дорогой терапевтической альтернативой. Кроме того, совместное применение нескольких АМП повышает вероятность развития НР, причём в случае их появления чрезвычайно сложно определить, с каким конкретно препаратом связаны НР. Необходимо избегать использования неизученных комбинаций АМП, так как они могут ослаблять действие друг друга и ухудшать исход лечения пациента.

Выбор оптимального режима дозирования (разовой дозы, кратности применения) и пути введения, показаний к мониторингу его концентрации в сыворотке крови.
Определение продолжительности АТ . За некоторым исключением, оптимальная продолжительность АТ остается не до конца определённой в связи с отсутствием клинических исследований, направленных на изучение данного вопроса. Рекомендуемая продолжительность АТ основывается преимущественно на анализе клинического опыта ведения пациентов с определённой инфекцией и может зависеть от многих факторов - возбудителя, локализации инфекции, состояния иммунной системы, наличия значимых сопутствующих заболеваний и осложнений. Для пациентов с нетяжёлыми инфекциями длительность приёма АМП обычно не превышает 7-14 дней, в литературе всё чаще появляются исследования, свидетельствующие о возможности ещё большего сокращения сроков применения АМП при респираторных инфекциях; а приём одной дозы фосфамицина является высокоэффективной терапевтической альтернативой лечения острого неосложнённого цистита. В то же время пациентам с иммуносупрессией, некоторыми бактериальными (остеомиелит, эндокардит, хронический простатит) и вирусными инфекциями (хронический гепатит, ВИЧ-инфекция) необходимы продолжительные курсы АТ.

Наиболее значимые характеристики АМП и факторы со стороны пациента, определяющие выбор АМП представлены в таблице. Рациональная АТ должна обеспечивать максимально высокую вероятность клинического излечения (тактическая цель) и минимальный риск развития и распространения антибиотикорезистентности (стратегическая цель). Поскольку для лечения одной и той же инфекции на рынке обычно присутствует несколько терапевтических альтернатив со сходными микробиологическими и клиническими характеристиками, немаловажную роль при выборе АМП играют стоимость терапии и удобство применения.

Таблица. Факторы, значимые при выборе АМП для эмпирической АТ

№	Пациент	АМП
1	Возраст, генетические особенности	Данные об эффективности
2	Эпидемиологические данные	Данные о профиле безопасности
3	Тип инфекции по месту возникновения - внебольничные, связанные с оказанием медицинской помощи (включая нозокомиальные)	Спектр и уровень природной активности
4	Локализация и степень тяжести инфекции	Данные о распространённости вторичной резистентности
5	Предшествующая АТ	Характер действия в терапевтических концентрациях («цидное» или «статическое»)
6	Известная гиперчувствительность к АМП	Проникновение в труднодоступные очаги и через естественные барьеры (гематоэнцефалический, капсула предстательной железы)
7	Сопутствующие заболевания
8	Функция органов элиминации
9	Беременность, кормление грудью

Возраст пациента является одним из существенных факторов при выборе АМП. Так, у детей раннего возраста и пожилых пациентов существуют некоторые особенности в этиологии инфекций, что в первом случае обусловлено внутриутробным инфицированием и недостаточной зрелостью иммунной системы, во втором - наличием хронических сопутствующих заболеваний и физиологическим ослаблением факторов противоинфекционной защиты. Вероятность инфицирования микроорганизмов с определёнными механизмами вторичной резистентности также может зависеть от возраста. Так, известным фактором риска выявления пенициллинорезистентного S. pneumoniae является возраст моложе 2 и старше 65 лет.

С возрастом может меняться и фармакокинетика АМП. Так, рН желудочного сока у детей в возрасте до 3 лет и у лиц старше 60 лет выше по сравнению с другими возрастными группами. Это обусловливает, в частности, увеличение всасывания у них пероральных пенициллинов. Другим примером является функция почек, которая снижена у новорождённых и пожилых пациентов. Вследствие этого дозу АМП, которые выводятся преимущественно через почки, необходимо корригировать пропорционально степени уменьшения клубочковой фильтрации. Новорождённые также отличаются незрелостью ферментных систем печени, изменением распределения АМП вследствие большего объёма внеклеточной жидкости, более низким содержанием альбуминов в плазме крови. Лица пожилого возраста нередко получают другие ЛС в связи с наличием хронических сопутствующих заболеваний, поэтому они больше подвержены риску лекарственных взаимодействий, а НР на АМП регистрируются у них достоверно чаще. Ряд АМП (например, фторхинолоны) не разрешён к применению у детей, другие имеют возрастные ограничения (в частности, тетрациклины не применяются у детей в возрасте до 8 лет). При выборе АМП как у детей, так и у пожилых пациентов особое внимание нужно уделять удобству назначенного режима АТ. Для детей при пероральном приёме актуально использование специальных детских лекарственных форм, у пожилых пациентов нужно стремиться к назначению АМП с 1-2-кратным приёмом в сутки, что повышает комплаентность к проводимой терапии.

Генетические и метаболические особенности . Наличие генетических и метаболических особенностей также может оказать значительное влияние на использование или переносимость некоторых АМП. Так, например, скорость конъюгации и биологической инактивации изониазида определена генетически. Так называемые «быстрые ацетиляторы» наиболее часто встречаются среди азиатской популяции, «медленные» - в США и Северной Европе. Сульфаниламиды, хлорамфеникол и некоторые другие препараты способны вызывать гемолиз у лиц с дефицитом глюкоза-6-фосфат дегидрогеназы.

Анализ предшествующего приёма АМП позволяет оценить их переносимость, в том числе наличие и характер аллергических реакций. Кроме того, факт недавнего приёма АМП (1-3 месяца до развития данного эпизода инфекции) значим с точки зрения оценки структуры потенциальных возбудителей и профиля их антибиотикорезистентности.

Место возникновения инфекции играет ключевую роль при выборе режима эмпирической АТ, так как определяет структуру возбудителей и их чувствительность к АМП. Внебольничные инфекции развиваются у пациентов, находящихся вне стационара. К нозокомиальным относят инфекции, развившиеся у пациента не менее чем через 48 ч с момента госпитализации при условии, что при поступлении в стационар признаков инфекции не наблюдалось, и пациент не находился в инкубационном периоде инфекционного заболевания. К этой же категории относят инфекции, явившиеся следствием предшествующей госпитализации (≤90 дней) и инфекционные заболевания у медицинских работников. Наряду с традиционным термином «нозокомиальная инфекция» в последние годы используется термин «инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи», который более полно отражает факт связи инфицирования с пребыванием пациента в стационаре. К этой категории, в частности, относятся инфекции, развивающиеся у лиц в учреждениях длительного пребывания (дома престарелых, инвалидов, хосписы и др.). Структура возбудителей внебольничных инфекций и их профиль чувствительности к АМП, как правило, является легко прогнозируемым и не требует дополнительных исследований. Этиология нозокомиальных инфекций зависит от многих факторов - профиля стационара, контингента пациентов, политики применения АМП. Нозокомиальные инфекции могут вызываться так называемыми «оппортунистическими» патогенами с относительно невысокой вирулентностью, которые широко распространены в окружающей среде, устойчивы ко многим внешним факторам и быстро приобретают резистентность к АМП.

Выбор АМП для эмпирической терапии нозокомиальных инфекций представляет непростую задачу. Он предполагает регулярный мониторинг структуры возбудителей и антибиотикорезистентности в конкретном ЛПУ и его структурных подразделениях, который должен включать оценку распространённости штаммов энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), MRSA, уровень продукции металлобеталактамаз среди P. aeruginosa и Acinetobacter spp., устойчивость возбудителей нозокомиальных инфекций к фторхинолонам, аминогликозидам и ингибиторозащищённым пенициллинам.

Локализация инфекции является чрезвычайно важным моментом не только при выборе конкретного АМП, но и пути его введения и режима дозирования. Для обеспечения эффективной элиминации возбудителя концентрация АМП в очаге инфекции должна достигать адекватного уровня (как минимум, быть не ниже МПК в отношении возбудителя). Концентрации АМП, в несколько раз превышающие МПК, как правило, обеспечивают более высокую клиническую эффективность, однако могут быть трудно достижимыми в ряде очагов. Наибольшую проблему для достижения терапевтических концентраций и эффективной элиминации возбудителей представляют инфекции в так называемых «забарьерных» органах (инфекции ЦНС, простаты, глазного яблока), локусах с нарушенным кровоснабжением (абсцессы), при наличии инородных тел (шунты, искусственный сустав и др.) Для прогнозирования клинической эффективности чаще всего используются сывороточные концентрации АМП. Однако их прогностическая ценность в большинстве случае (за исключением бактериемии) носит относительный характер, так как может существенно отличаться от тканевых концентраций АМП.

Тяжесть инфекции играет решающее значение при определении сроков начала АТ и пути введения АМП. Известно, что у пациентов с тяжёлыми инфекциями целесообразно как можно раннее с момента постановки диагноза назначение АМП, так как это достоверно улучшает прогноз. Так, временной интервал для принятия решения об инициации АТ при сепсисе не должен превышать 60 минут, при внебольничной пневмонии у госпитализированных пациентов - 4 часа. Выбор оптимального пути введения АМП определяется тяжестью клинических проявлений инфекции и возможностью перорального приёма ЛС, которая, в свою очередь, зависят от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний. У пациентов с нетяжёлыми инфекциями АМП назначаются внутрь, при этом предпочтение следует отдавать препаратам с высокой и предсказуемой биодоступностью, которая не зависит от приёма пищи и других ЛС. При тяжёлых, особенно угрожающих жизни инфекциях (сепсис, менингит и др.) АТ должна начинаться с внутривенного введения АМП. В дальнейшем при клиническом улучшении возможен перевод пациента на пероральный приём того же или близкого по спектру АМП. Такой режим лечения известен как «ступенчатая» терапия, при равной с парентеральным введением эффективности он обеспечивает существенное сокращение затрат и более раннюю выписку пациента из стационара. Необходимо отметить, что лечение пациентов в стационаре не всегда должно начинаться с парентерального введения АМП, у лиц с нетяжёлой инфекцией и благоприятным преморбидным фоном можно начинать АТ сразу с пероральных лекарственных форм препаратов.

В чрезвычайно редких случаях возможно интратекальное или интравентрикулярное введение некоторых АМП плохо проникающих через гематоэнцефалический барьер при терапии менингитов, вызванных полирезистентными штаммами возбудителей. В то же время, внутривенное введение АМП позволяет достигать терапевтических концентраций в плевральной, перикардиальной, перитонеальной или синовиальной полостях, вследствие чего их введение непосредственно в вышеуказанные области не рекомендуется.

Функция печени и почек является одним из наиболее важных факторов при решении вопроса о выборе АМП, особенно в случае, если высокие сывороточные или тканевые концентрации препарата являются потенциально токсичными. Так как большинство АМП частично или полностью выводятся через почки, в случае нарушения их функции для многих из них требуется коррекция режима дозирования (дозы и/или кратности применения). Исходя из степени влияния почечной недостаточности на экскрецию АМП можно разделить на 3 группы:

ЛС, которые применяются в обычной дозе. К ним, например, относится большинство макролидов, цефтриаксон, цефоперазон, феноксиметилпенициллин, клиндамицин.
ЛС, которые противопоказаны при почечной недостаточности, так как экскретируются с мочой в активной форме и характеризуются особо выраженной кумуляцией при нарушении функции почек. В эту группу относят нефторированные хинолоны, нитрофурантоин, сульфаниламиды, тетрациклин.
ЛС, режим дозирования которых меняется в зависимости от степени почечной недостаточности.

Инактивация некоторых АМП (макролиды, линкозамиды, тетрациклины и др.) может существенно замедляться при нарушении функции печени. Следует отметить, что в условиях печёночной недостаточности при приёме таких АМП за счёт возрастающей «нагрузки» на гепатоциты, в свою очередь, увеличивается риск развития печёночной комы. Поэтому при наличии клинических и/или лабораторных признаков печёночной недостаточности необходима коррекция режима дозирования, либо отказ от приёма АМП, интенсивно метаболизирующихся в печени. Каких-либо чётких рекомендаций по коррекции дозы АМП при печёночной недостаточности не существует, обычно в случае тяжёлых заболеваний печени суточная доза уменьшается на 50%.

Беременность и лактация . Выбор АМП у беременных и кормящих грудью также представляет определённые сложности. Считается, что все АМП в той или иной степени способны проникать через плаценту, вследствие этого их назначение беременным может оказывать прямое воздействие на плод. Однако степень проникновения АМП и «последствия» для плода могут существенно варьировать. В настоящее время используется несколько классификаций, определяющих безопасность применения АМП у беременных. Широкое распространение в РФ получили категории риска, разработанные FDA (Администрация по контролю за ЛС и пищевыми продуктами США). В соответствии с критериями, приведёнными ниже, все АМП по риску применения у плода делятся на 5 категорий:

А - в контролируемых исследованиях у беременных женщин не выявлено риска неблагоприятного действия на плод. Повреждающее действие на плод маловероятно.

В - исследования у животных не выявлено риска для плода; в исследованиях у животных были получены данные о нежелательном действии на плод, однако эти данные не подтвердились в контролируемых исследованиях у беременных женщин.

С - исследования у животных выявили неблагоприятное действие на плод, контролируемых исследований у беременных женщин не проводилось, потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременной, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск, либо исследования у животных и беременных женщин не проводились.

D - имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением ЛС у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск (ситуация, угрожающая жизни женщины, при которой другие ЛС неэффективны или не могут применяться).

Х - исследования у животных и клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия ЛС на плод человека, полученные на основании опыта применения ЛС у человека; риск, связанный с применением ЛС у беременной, превышает потенциальную пользу. Данная группа ЛС противопоказана беременным и женщинам репродуктивного возраста, не использующим адекватные методы контрацепции.

Несмотря на практически полное отсутствие клинически подтверждённых данных о тератогенном потенциале АМП у людей, источником информации могут быть исследования у животных, а также анализ практического опыта применения в рамках эпидемиологических исследований. Так, на сегодняшний день известно, что большинство пенициллинов и цефалоспоринов безопасны для плода при использовании у беременных. В то же время, например, метронидазол обладал тератогенным эффектом у грызунов, поэтому его не рекомендуется назначать беременным в I триместре.

Практически все АМП проникают в грудное молоко. Количество препарата, проникающее в молоко, зависит от степени его ионизации, молекулярной массы, растворимости в воде и липидах. В большинстве случаев концентрация АМП в грудном молоке является достаточно низкой. Однако даже низкие концентрации определённых ЛС способны привести к неблагоприятным последствиям для ребёнка. Так, например, даже малые концентрации сульфаниламидов в грудном молоке могут приводить к повышению уровня несвязанного билирубина в крови (вытесняя его из связи с альбуминами) у недоношенных новорождённых.

Следует подчеркнуть, что при отсутствии достоверных данных о безопасности того или иного АМП у беременных и/или кормящих от их применения лучше воздерживаться. Кроме того, назначение любого АМП у данной категории пациентов должно тщательно мониторироваться в связи с отсутствием препаратов с подтверждённой в контролируемых исследованиях безопасностью для плода (категория А).

Оценка эффективности антимикробной терапии

Основным методом оценки эффективности АТ у конкретного пациента является мониторинг клинических симптомов и признаков заболевания, а также результатов параклинических методов обследования. Для некоторых АМП (например, аминогликозиды, ванкомицин) может проводиться мониторинг их сывороточных концентраций с целью профилактики развития токсических эффектов, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Ещё одним методом мониторинга эффективности терапии является определение бактерицидного титра сыворотки (использовался у пациентов с остеомиелитом, бактериемией и инфекционным эндокардитом). Принцип метода основан на инкубации серийных разведений сыворотки пациента с бактериальной взвесью возбудителя с целью определения максимального разведения, при котором подавляется рост или наступает гибель выделенного у больного микроорганизма. Согласно результатам многоцентрового исследования, пиковый и остаточный титры, соответственно, по крайней мере, 1:64 и 1:32 являются прогностическими показателями эффективности терапии инфекционного эндокардита. Однако вследствие сравнительно низкой стандартизации метода, он не нашёл широкого распространения в клинической практике.

Эффективность эмпирически назначенной АТ оценивается в течение 48-72 ч с момента начала лечения, при достаточном клиническом ответе АТ продолжается, при отсутствии должного эффекта - пересматривается. Смена режима АТ проводится при документированной клинической неэффективности, развитии угрожающих здоровью или жизни пациента НР, вызванных АМП, при применении препаратов, имеющих ограничения по длительности применения вследствие кумулятивной токсичности (например, аминогликозиды, хлорамфеникол).

К смене АМП в случае неэффективности нужно подходить осмысленно с учётом особенностей клинической картины заболевания и характеристик препарата. Неудачи АТ могут быть связаны со множеством причин. При этом в первую очередь нужно оценить правильность постановки диагноза, так как многие неинфекционные заболевания вызывают сходные с инфекциями клинические симптомы. Отсутствие эффекта от проводимой АТ может быть связано с неправильным выбором АМП, который выполнен без учёта его природной активности и уровня антибиотикорезистентности ключевых патогенов, поздним началом лечения, использованием низких доз, нерационального пути введения и недостаточной продолжительностью курса АТ.

Эффективность АМП может снижаться при одновременном назначении других ЛС, обладающих антагонизмом, либо оказывающих влияние на метаболизм и выведение АМП. Даже при должной чувствительности возбудителя к АМП возможны неудовлетворительные результаты лечения из-за плохого проникновения препарата в очаг инфекции вследствие его физико-химических свойств, недостаточного кровоснабжения, образования биологического барьера вокруг очага инфекции, присоединения суперинфекции.

Следует отметить, что лихорадка, являющаяся одним из ключевых клинических проявлений инфекции, может развиваться и на приём АМП. Применение этиотропных средств должно дополняться адекватной дезинтоксикационной терапией, а также использованием препаратов или средств патогенетической терапии, улучшающих прогноз (вазопрессоры, кислородотерапия, дексаметазон, активированный протеин С и др.). Не менее важным является учёт комплаентности к проводимой терапии.

Почти 70% пациентов в Западной Европе получают антибиотики во время их нахождения в ОИТ. Антибиотики до настоящего времени остаются основными препаратами для лечения таких пациентов, особенно при развитии у них сепсиса и септического шока, так как последние исследования показали отсутствие улучшения исходов у пациентов при применении новых классов препаратов типа антиэндотоксинов или антимедиаторов воспаления. Результаты большого числа исследований прошлых и недавних лет показали, что назначение соответствующей эмпирической антибактериальной терапии является основным прогностическим фактором, особенно при внебольничных и нозокомиальных пневмониях, менингите и септицемии.

С другой стороны, повсеместное использование антибиотиков широкого спектра оказывало давление на бактериальную популяцию путём селекции резистентной популяции из локуса инфекции или эндогенной микрофлоры пациента. Резистентные штаммы затем могут передаваться от пациента к пациенту через руки или окружающую среду. Вследствие этого ОИТ может рассматриваться как "эпицентр" резистентности к антибиотикам. Уровень антибиотикорезистентности в ОИТ в Западной Европе очень высокий, хотя и варьирует в значительной степени между странами. Например, частота MRSA примерно 40% во Франции, Италии и Греции и около 0% в Дании, Швеции и Нидерландах. В среднем, пациенты, являющиеся носителями MRSA, составляют 1-1,5% от числа госпитализированных и 5-10% от числа поступивших в ОИТ. В то же время, частота ванкомицинрезистентных энтерококков (ВРЭ) достаточно низка в ОИТ большинства стран Европы (включая Францию). Причины, по которым ВРЭ превалируют в США и достаточно редко встречаются во Франции, недостаточно ясны.

Резистентность грам(-) микроорганизмов также представляет собой проблему в ОИТ во Франции. Среди них наиболее частыми являются P.aeruginosa , S.maltophilia , энтеробактерии с индуцибельными цефалоспориназами, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. (с бета-лактамазами расширенного спектра).

Представляется очень важным оптимизировать антибиотикотерапию в ОИТ. В принципе, мы можем рассматривать эмпирическую антибиотикотерапию в виде 2 этапов.

Первый этап - как можно раннее начало лечения пациента наиболее эффективным антибиотиком (или комбинацией антибиотиков). Выбор антибиотика зависит от состояния пациента, тяжести заболевания, локализации инфекции и предположительного возбудителя. Однако, не всегда необходимо использование новые антибиотики или антибиотики широкого спектра действия Например, если инфекция является внебольничной или ранней нозокомиальной, нет необходимости в использовании препаратов типа имипенема, цефалоспоринов IV поколения, пиперациллина/тазобактама или гликопептидов. Подобные антибиотики должны оставаться препаратами резерва для лечения поздних нозокомиальных инфекций или инфекций у пациентов, которые недавно получали антибиотики.

Второй этап начинается со 2-3 дня терапии, когда становятся известными результаты определения чувствительности к антибиотикам. Это этап очень важен не только для пациента, но и для общества в целом. Если первоначально был выбран дорогой антибиотик широкого спектра действия, мы должны переключиться на более дешёвый, менее токсичный препарат узкого спектра действия. Например, если для лечения инфекции, вызванной S.aureus , мы начали использовать ванкомицин, а штамм чувствителен к полусинтетическим карбоксипенициллинам типаоксациллина, мы можем продолжать терапию этими препаратами. Регулярное представление информации о профиле резистентности, потреблении антибиотиков и их стоимости является необходимым для руководителей стационаров. Тесное сотрудничество между клиническими микробиологами и инфекционистами помогает оптимизировать антибиотикотерапию, правильно рассчитывать дозы и длительность терапии, выбирать пациентов, которым необходимо применение комбинированной терапии, а также для коррекции (при необходимости) эмпирической терапии.

6799 0

Табл. 9-1. Эмпирические антибиотики для общих инфекций

Табл. 9-2. Сокращения для табл. 9-1

Отдельные виды антибиотиков

Препараты, помеченные (Н), или преимущественно употребляются или имеют особенные преимущества для использования у нейрохирургических больных.

Пенициллины

Большинство не эффективны в отношении синегнойной палочки (даже наиболее эффективные антисинегнойные пенициллины слабее, чем цефалоспорины 3 поколения).

Пероральные пенициллины

Диклоксациллин

Наиболее сильнодействующий на стафилококки ПНЦ РО. Для МУЗС используйте в/в ванкомицин.

L Взрослые: 125-500 мг РО каждые 6 ч перед едой. Дети: 12,5-50 мг/кг/д РО, разделенные на каждые 6 ч.

Клоксациллин

Менее активен, чем диклоксациллин. Более дешевый; наличие пищи в желудке не мешает всасыванию.

L 250-500 мг РО или в/м каждые 6 ч.

Н Амоксициллин+клавулановая кислота (Augmentin®)

Хороший РО препарат. Обладает хорошим противоанаэробным и противостафилококковым действием. Пища не влияет на всасывание. Имеющиеся формы представлены в табл. 9-3.

L Взрослые: 250 или 500 мг РО каждые 8 ч (NB: используйте соответствующие таб по 250 или 500 мг, чтобы избежать удвоенной дозы клавуланата). Дети: 20-40 мг/кг/д амоксициллина, разделенного на каждые 8 ч.

Табл. 9-3. Имеющиеся формы Augmentin®

Ампициллин и амоксициллин

Ранее использовались вместо ПНЦ-G для H. flu, однако изолируемые сейчас штаммы имеют к ним чувствительность только в ∼65% случаев. Могут быть эффективны для Грам(-) штаммов при мочевой инфекции.

Пенициллин G (ПНЦ G)

Препарат выбора для лечения стрептококковой инфекции (включая β-стрептококк). Недостатики: 1)разлагается под действием желудочного сока, 2)разрушается пенициллиназой, 3)вызывает аллергические реакции у ∼10% населения.

L Малая доза: 2,4 млн ед/д.
L Большая доза: 24 млн ед/д; при нормальной функции почек ее можно вводить по крайней мере каждые 4 ч. Большая доза для детей: 200.000-300.000 ед/кг/д.

Нафциллин (Unipen®), оксациллин (Bactocil®)

Нафциллин и оксациллин сходны. При использовании оксациллина нейтропения наблюдается реже.

L Взрослые: 1 г в/в каждые 4 ч (умеренная инфекция); до 2 г каждые 4 ч (тяжелая инфекция).

Тикарциллин (Ticar®)

L Взрослые: 3 г в/в (х2 ч) каждые 4 ч (всего 250-300 мг/кг/д). NB: содержит 5,2-6,5 мэкв Na/г. Дети (<40 кг): 200-300 мг/кг/д в/в каждые 4-6 ч.

Тикарциллин+клавулановая кислота (Timentin®)

Не имеет особенных преимуществ. Тикарциллин не является очень сильным антисинегнойным препаратом, а клавуланат не особенно помогает для увеличения антисинегнойной активности.

Снабжение: ампулы по 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата.

L 3 г тикарциллина + 0,1 г клавуланата в/в каждые 4-6 ч (обычно пишут как «3,1 г в/в каждые 4 ч») или 6 + 0,2 г каждые 6 ч.

Ампициллин+сульбактам (Unasyn®)

Хороший препарат против β-лактамаза-позитивных H. flu и S. aureus. Не обладает достаточной активностью против Pseudomonas aeruginosa.

L Взрослые: 1-3 г ампициллина в/в каждые 6 ч (выпускается в соотношении 1 г ампициллина к 0,5 г сульбактама).

Табл. 9-4. Классификация цефалоспоринов

Цефалоспорины

Группы и индивидуальные названия цефалоспоринов приведены в табл. 9-4. Из цефалоспоринов 4-го поколения только цефипим (Maxipime®) разрешен к использованию в США.

Активность препаратов последующих поколений в отношении стрептококков и пецициллиназа-продуцирующего золотистого стафиллококка прогрессивно снижается. Препараты 3-го поколения обладают повышенной активностью в отношении энтеробактерий и особенно устойчивой синегнойной палочки.

Ни один из препаратов не обладает достаточной активностью в отношении энтерококков (Strep. faecalis), МУЗС (минимальная подавляющая концентрация ≥2 µг/мл) или коагулаза-негативного стафилококка, устойчивого к пенициллину S. pneumoniae и Listeria monocytogenes.

Пероральные цефалоспорины

Цефрадин (Velocef®) и цефалексин (Keflex®)

Сходные препараты. Слабое действие в отношении стафилококков (вместо них лучше использовать диклоксациллин).

Цефаклор (Ceclor®), цефиксим (Suprax®)

Обладают сходной активностью. Лучше действуют на H. flu, плохо на стафилококки, но более дорогие, чем два предыдущих препарата. Показания: хронический вялотекущий синусит у пациента с аллергией к ПНЦ.

Цефподоксим (Vantin®)

Обладает хорошей активностью в отношении метициллин-чувствительных стафилококков, S. pneumonia и H. influenza.

L Взрослые: при кожных инфекциях 400 мг РО каждые 12 ч х7-14 д. При неосложненной мочевой инфекции 100 мг РО каждые 12 ч х7 д. Дети: при остром отите среднего уха 10 мг/кг РО каждые 24 ч х5-10 д.

Снабжение: таб по 100 и 200 мг, пероральная суспензия 50 мг/5 мл и 100 мг/5 мл.

Цефдинир (Omnicef®)

Сходен с цефподиксимом.

L Взрослые: 300 мг РО каждые 12 ч или 600 мг РО 1 р/д. Дети: 7 мг/кг РО каждые 12 ч или 14 мг/кг РО каждые 24 ч.

Снабжение: капсулы по 300 мг и суспензия 125 мг/5 мл.

Цефалоспорины 1-го поколения

Хорошая активность в отношении стафилококков и коагулаза-негативных стрептококков. Слабое действие в отношении энтерококков, коагулаза-негативных стафилококков (исключение: можно использовать при коагулаза-негативном Staph. epidermatis), анаэробов (исключение: можно использовать при клостридии), H. flu, энтеробактере, серратии, синегнойной палочке. ∼75-85% штаммов E. coli остаются чувствительными к этим препаратам.

Н Цефазолин (Ancef®, Kefzol®)

Хороший препарат для предоперационной профилактики. Подтвержден высокий уровень концентрации в мозге. Плохо проникает в ЦСЖ (поэтому не годится при менингите). Преимущества в отношении других цефалоспоринов: достигается высокий уровень в плазме (80 µг/мл), большое время полураспада (1,8 ч) (можно вводить каждые 8 ч).

L Взрослые: 1 г в/в каждые 8 ч. Дети: 0-7 д → 40 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч; младенцы → 60 мг/кг/д, разделенные на каждые 8 ч; дети → 80 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 ч.

Цефапирин (Cefadyl®), цефалотин (Keflin®), цефрадин (Velocef®)

Эти три препарата фактически являются взаимозаменяемыми.

L При шунтировании: 25 мг/кг (вплоть до 1 г) в/в перед операцией и через 6 ч после нее.

L Для общего использования: 10-20 мг/кг в/в каждые 6 ч.

Цефалоспорины 2-го поколения

Обладают несколько большей активностью в отношении B. fragils и Грам(-) палочек. Не столь хороши в отношении H. flu, как препараты 3-го поколения. Слабая активность в отношении синегнойной палочки и большинства энтеробактеров. Ни один из препаратов не проникает в ЦНС в достаточном кол-ве (даже цефуроксим, который является лучшим в этой группе, проникает туда плохо). Ни один из препаратов этой группы больше не рекомендуется для лечения менингита.

Цефуроксим (Zinacef®)

L 75 мг/кг в/в каждые 8 ч (мах до 1,5 г в/в каждые 8 ч).

Цефалоспорины 3-го поколения

Обладают активностью равной аминогликозидам в отношении E. coli, клебсиеллы и протея. Только цефтазидим обладает достаточной активностью в отношении синегнойной палочки. Хорошие препараты для «серьезных» инфекций (напр., менингит, эндокардит или остеомиелит). ПД: диарея (псевдомембранозный колит), кровоточащий диатез, развитие суперинфекций (энтеробактер, устойчивая синегнойная палочка, энтерококки, грибы).

Н Цефтазидим (Fortaz®)

Эффективен при госпитальной инфекции. Один из лучших препаратов для лечения синегнойной инфекции (большие дозы хорошо переносятся). Не обладает достаточной активностью в отношении стафилококков. Хорошо проникает в ЦНС. ПД: при длительном применении возможно развитие нейтропении (напр., при лечении остеомиелита).

L Взрослые: 1-2 г в/в или в/м каждые 6-8 ч (при неугрожающих жизни инфекциях 1 г каждые 8 ч). Дети: 0-4 нед → 60 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч; дети → 150 мг/кг/д, разделенные на каждые 8 ч (максимально 6 г/д).

Н Цефтриаксон (Rocefin®)

Хорошо проникает в ЦСЖ; используется при инфекциях ЦНС, а также на поздней стадии болезни Лайма. Длительный период полураспада позволяет осуществлять введение каждые 12-24 ч. В отличие от большинства цефалоспоринов выведение в большой степени зависит от печени, поэтому при почечной недостаточности может использоваться в той же дозе. Обладает синергизмом в отношении аминогликозидов. ПД: может вызывать сгущение желчи.

L Взрослые: 1 г в/в 1 р/д (можно вводить каждые 12 ч). Общая ежедневная доза <4 г. Дети (для лечения менингита): начальная доза 75 мг/кг/д, затем по 100 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Цефотаксим (Claforan®)

L Взрослые: от 1 г в/в каждые 8-12 ч (при неосложненных инфекциях средней тяжести) до 2 г каждые 4 ч (при инфекциях, угрожающих жизни). Дети: для лечения менингита: 50 мг/кг в/в каждые 6 ч; все другие заболевания: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг в/в каждые 12 ч; старше 7 д: 50 мг/кг каждые 12 ч.

Моксалактам (Moxam®)

Прекрасный препарат для лечения анаэробной инфекции, включая ЦНС. Общее использование ограничено проблемами, связанными со свертыванием крови, но они наблюдаются только при очень высоких дозах; в связи с этим при лечении тяжелых анаэробных инфекций препарат следует использовать с осторожностью. ПД: при применении чрезмерных доз моксалактам подавляет выработку протромбина в печени (для предотвращения гипотромбинэмии назначьте витамин К по 10 мг/нед) и вызывает нарушение функции тромбоцитов в взрослых в дозе >4 г/д х >3 д (контроль показателей свертывания требуется при превышении этих доз и сроков).

L Взрослые: от 1 г в/в каждые 8 ч 2 г каждые 4 ч (см. ПД выше). Дети: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг в/в каждые 12 ч; старше 7 д: 50 мг/кг каждые 8 ч.

Макролиды, ванкомицин, хлорамфеникол

Н Ванкомицин (Vancocin®)

Препарат выбора при стафилококковой инфекции в тех случаях, когда это МУЗС (если нет, то лучшие результаты при использовании ПУСП) или когда у больного имеется аллергия на ПНЦ или его производные. При лечении инфекции, вызванной золотистым стафилококком, устойчивым к различным препаратам, может потребоваться дополнительное назначение рифампина. Слабое действие в отношении Г(-) организмов. Длительный период полураспада.

L Взрослые: при тяжелой инфекции начните с 1 г в/в каждые 8 ч. Целью является достижение пиковой концентрации 20-40 µг/кг (токсическое действие >50; ототоксическое и нефротоксическое действие, которые обычно являются обратимыми наблюдаются при пиковой концентрации >200 µг/кг) и минимальной концентрации 5-10 (токсическое действие, если >10).

РО доза при псевдомембанозном колите: 125 мг РО 4 р/д в течение 7-10 д (некоторые источники рекомендуют более длительное лечение, но это необязательно).

Дети: в возрасте от 0-7 д по 50 мг/кг/д разделенные на каждые 12 ч; старше 7 д: → 45 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч.

Клиндамицин (Cleocin®)

Эффективен в отношении Грам(+) кокков (хорошо всасывается из ЖКТ, может использоваться для РО лечения, плохо проникает в ЦСЖ), анаэробов, Bacteroides fragilis, Toxoplasma gondii. Обладает бактериостатическим (но не бактерицидным) действием в отношении большинства патогенов, поэтому редко используется самостоятельно (можно использовать в комбинации с рифампином для РО лечения стафилококковой раневой инфекции).

L РО: 150-450 мг каждые 6 ч. В/в или в/м: 150-900 мг каждые 8 ч.

Снабжение: капсулы по 75, 160 и 300 мг.

Хлорамфеникол (Chloromycetin®)

Эффективен в отношении Грам(+) и Грам(-) кокков. Прекрасно проникает в ЦСЖ (даже при невоспаленных оболочках). РО форма трудно доступна в США.

L Взрослые: РО: 250-750 мг каждые 6 ч (может быть очень трудно найти эту форму в свободной продаже в США). В/в: 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 ч. Дети: 0-7 д → 25 мг/кг/д РО или в/в 1 р/д. Младенцы → 50 мг/кг/д РО или в/в, разделенные на каждые 12 ч. Дети (при менингите) → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Аминогликозиды

При в/в введении в ЦСЖ в достаточном кол-ве проникает только амикацин (и то только при наличии воспаления оболочек). Монотерапия не является адекватной ни для какой инфекции. Являются хорошими дополнительными препаратами для борьбы со стафилококками и Грам(-) палочками, включая чувствительную синегнойную палочку. Недостаточная эффективность в отношении стрептококков. Все препараты обладают ото- и нефротоксическим действием, которое, однако, наблюдается обычно при длительном использовании (>8 д). Обладают более быстрым действием, чем β-лактамы, поэтому с них можно начать лечение сепсиса, а затем через ∼2-3 д перейти на цефалоспорины. Активность повышается в щелочной среде и снижается в кислой, а также в присутствии гноя и/или анаэробов (поэтому могут быть неэффективными для лечения раневой инфекции; для этого более эффективными могут быть флуороквинолоны).

Дозы указаны для идеального веса тела. После 3-его введения следует определить уровень препарата в крови и скорректировать дозу. При почечной недостаточности дозы всех препаратов ДОЛЖНЫ быть уменьшены.

Гентамицин (Garamycin®)

L Взрослые: при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Контролируйте уровень препарата (желаемый max уровень >4 µг/мл, min - <2). Эндолюмбальное введение: 4 мг каждые 12 ч.

Тобрамицин (Nebcin®)

Наилучший аминогликозид для лечения синегнойной инфекции (но не столь хорош, как цефтазидим).

L Взрослые: при нормальной функции почек начальная доза 2 мг/кг в/в, затем поддерживающие дозы по 1-1,6 мг/кг каждые 8 ч. Для возраста >60 л те же дозы, но через каждые 12 ч. Контролируйте и корректируйте уровень препарата (желаемый max уровень 7,5-10 µг/мл, min - <2). Дети: 6-7,5 мг/кг/д, разделенные на каждые 6-8 ч.

Амикацин

Обладает большей активностью в отношении Грам(-) палочек, чем гентамицин и тобрамицин.

L Взрослые: при нормальной функции почек 15 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 8 ч. Для возраста >60 л та же доза, но через каждые 12 ч. Контролируйте и корректируйте уровень препарата (желаемый max уровень 15-30 µг/мл).

Сульфаниламиды

Триметоприм/сульфаметоксазол (Bactrim®, Septra®)

NB: при почечной недостаточности доза должна быть уменьшена (независимо от способа введения). Эффективен для длительной терапии небольшими дозами мочевой инфекции (напр., у пациента с постоянным мочевым катетером).

L Взрослые: при мочевой инфекции 1 двойная доза (160 мг ТМП + 800 мг СМЗ) РО каждые 12 ч. Суспензия содержит 40 мг ТМП + 200 мг СМЗ в 5 мл (1 чайная ложка); поэтому эквивалентной дозой 20 мл каждые 12 ч. Max суточная доза: 320 мг ТМП + 1600 мг СМЗ.

L Дети: при мочевой инфекции и среднем отите 8-10 мг/кг/д ТМП РО каждые 12 ч.

L В/в (не для возраста <2 мес): каждые 5 мл содержат 80 мг ТМП + 400 мг СМЗ; из следует размешать в 125 мл 5% р-ра глюкозы (если имеется ограничение объема вводимой жидкости, то можно использовать 75 мл, но при этом введение должно быть х2 ч). Доза оп-ределяется содержанием ТМП. При тяжелой мочевой инфекции: 8-10 мг/кг/д (max 60 мл/д), разделенные на каждые 6, 8 или 12 ч по выбору х14 д. При пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii (у пациентов со СПИДом препаратом выбора является пентамидин): 15-20 мг/кг/д, разделенные на каждые 6 или 8 ч х ≤14 д.

Карбапенемы

Единственным доступным в настоящее время препаратом является тиенамицин. Для уменьшения нефротоксичности поставляется в виде имипенема (комбинация тиенамицина с циластатином - ингибитором почечных ферментов).

Н Имипенем-циластатин (Primaxin®)

АБ наиболее широкого спектра действия. Хороший препарат для общего использования, но плохо проникает в ЦСЖ. Очень хорошая активность в отношении анаэробов. Некоторые проблемы при использовании в случае МУЗС, МУКС, несинегнойной Pseudomonas или коринебактерий. В связи с появлением некоторой устойчивости рекомендуется использовать только в случае действительной необходимости, чтобы предотвратить отбор устойчивых штаммов.

ПД: ВНИМАНИЕ: припадки являются известным побочным действием имипенема-циластатина, в некоторых случаях они возникали, когда большие дозы препарата использовались у пациентов с почечной недостаточностью (когда требовалось уменьшение дозы). Повышенный риск может быть у пациентов с пониженным порогом судорожной готовности. Может наблюдаться энтероколит, вызванный C. difficile. Не следует комбинировать с производными ПНЦ или цефалоспоринами.

L Взрослые: 0,5-1 г в/в х30 мин каждые 6 ч (для уменьшения риска возникновения припадков не следует превышать 500 мг в течение 6 ч, за исключением каких-либо необычных ситуаций). Дети: 0-7 д → 50 мг/кг/д, разделенные на каждые 12 ч. Возраст <3 лет → 100 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч. Возраст >3 лет → 60 мг/кг/д в/в, разделенные на каждые 6 ч.

Монобактамы

Азтреонам (Azactam®)

Преимущества незначительные. Спектр действия сходен с гентамицином, но токсичность меньше. Подавляет только аэробные Грам(-) виды, часто эффективен в отношении β-лактам-устойчивых энтеробактерий. Посредственное действие в отношении синегнойной палочки (∼ как комбинация β-лактамового АБ + аминогликозида).

Флуорохинолоны

Очень хорошая эффективность в отношении H. flu, Bramhamelle, энтеробактерий, Грам(-) палочек. Довольно хороши в отношении синегнойной палочки, коагулаза-положительного стафилококка. Ненадежны против стрептококков (напр., при пневмококковом менингите), МУЗС, МУКС. Не рекомендуются в возрасте <14 лет.

Ципрофлоксацин (Cipro®)

Хотя ципрофлоксацин обладает протовосинегнойным действием, его самостоятельного применения недостаточно при синегнойной инфекции мягких тканей (напр., раневая инфекция). Абсорбция при РО приеме ↓ при одновременном использовании таких препаратов, как антациды (напр., Maalox®), сукральфат (Carafate®) или витамины с минералами. Этих эффектов можно избежать, если давать эти лекарства за 6 ч или через 2 ч после ципрофлоксацина. Ранитидин не влияет на биодоступность перпарата. Ципрофлокасацин увеличивает время полураспада теофиллина и может приводить к повышению его уровня.

L 500 мг РО каждые 12 ч (при тяжелой инфекции: 750 мг РО каждые 12 ч). В/в: 400 мг в/в каждые 12 ч (вводить х60 мин). РО прием является более желательным за исключением тех случаев, когда им нельзя воспользоваться (эффективность та же самая, но в/в форма дороже). Снабжение: таб по 250, 500 и 750 мг.

Офлоксацин (Floxin®)

Сходен с ципрофлоксацином. L 400 мг РО каждые 12 ч.

Гринберг. Нейрохирургия

Используют для помощи в уничтожении существующей инфекции. Рациональная антибиотикотерапия подразумевает выбор препаратов на основании чувствительности выделенной культуры. Иногда невозможно сразу определить возбудителя инфекции, при этом выбор антибиотиков зависит от решения . Оно основывается на конкретном наблюдении, а точнее, на бактериологическом анамнезе (например, перенесенная инфекция мочевыводящих путей) или источнике инфекции ( язва желудка или перфоративный дивертикулит).

Эмпирическая терапия антибиотиками должна быть заменена на специфическую сразу же после определения чувствительности бактериальной культуры, особенно если на эмпирическую терапию инфекция не отвечает.

Целью профилактического назначения антибиотиков служит предотвращение поверхностных и глубоких раневых инфекций в послеоперационном периоде. Было установлено, что одна доза антибиотика, назначенная в течение 1 ч до разреза, снижает риск раневой инфекции в чистых контаминированных и контаминированных ранах.

Классификация хирургических ран

Чистая — биопсия молочной железы; , оперированная атравматично
Чистая контаминированная — на органах ЖКТ, МПС, гинекологических органах. Без грубой контаминации, минимально травматичная техника
Контаминированная — перфоративный , резекция ободочной кишки и колэктомия при дивертикулите, перфоративная язва кишки, травма с перфорацией полого органа
Грязная — травматические раны, ожоги давностью 72 ч, свободная перфорация ободочной кишки

Механическая подготовка кишки, в дополнение к назначению антибиотиков внутрь и внутривенно, также снижает риск послеоперационной раневой инфекции при плановых операциях на ободочной кишке. При длительных хирургических вмешательствах необходимо повторная эмпирическая терапия антибиотиками с коротким периодом полувыведения для постоянного поддержания их адекватного уровня в тканях. Выбор антибиотика зависит от органа, на котором производится вмешательство. Антибиотикопрофилактика служит стандартной практикой при хирургических ранах 2-го, 3-го и 4-го классов, а также при ранах 1-го класса при использовании протезов, синтетических сеток или сосудистых трансплантатов. Несмотря на то, что не существует доказательств пользы антибиотиков при ранах 1-го класса, установлено, что возможная польза от эмпирического применения антибиотиков превышает вред от возможного развития раневой инфекции при наличии синтетического протеза.

Профилактические режимы эмпирической терапии антибиотиками при некоторых общих хирургических вмешательствах

Плановая холецистэктомия — цефалоспорины первого поколения (Грам +/-)
Холецистэктомия при остром холецистите — цефалоспорины второго или третьего поколения (Грам -)
Хирургические вмешательства на желудке и проксимальном отделе тонкой кишки -цефалоспорины второго поколения (Грам + и анаэробы полости рта)
Хирургические вмешательства на нижнем отделе тонкой кишки и ободочной кишке — ампициллин/амикацин/метронидазол или цефалоспорин второго поколения (Грам — и анаэробы)
Грыжесечение с пластикой эндопротезом — цефалоспорин первого поколения (Грам + Staphylococcus aureus)

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

При которых целесообразна антибиотикопрофилактика

Операции и состояния,

Операции на сердце и сосудах	Аортокоронарное шунтирование, пересадка сердца
Ортопедические операции	Протезирование тазобедренного сустава
Акушерские и гинекологические операции	Кесарево сечение, гистерэктомия
Операции на желчевыводящих путях	Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит
Операции на ЖКТ	Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции
Урологические операции	Любые вмешательства
Профилактика нагноительных процессов	При укушенных ранах, глубоких, проникающих ранениях не позже 1-2 ч после травмы

Операциями с риском микробного загрязнения считаются те, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных, мочевыводящих путей или ЖКТ. Шок и (или) плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства увеличивают риск инфекционных осложнений.

Применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Повторное интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков должны учитываться при профилактике. В послеоперационном периоде антибиотики назначаются в течение 48 часов, чтобы уменьшить риск развития послеоперационных инфекционных осложнений и развитие антибиотикорезистентности у вызывающих их микроорганизмов.

При выборе антибиотика всегда необходимо стремиться к бактериологическому подтверждению диагноза до начала лечения. Предварительные результаты бактериологического исследования обычно появляются через 12 часов. Однако на практике нередко возникают ситуации, когда необходимо назначить антибактериальную терапию до уточнения этиологии заболевания и определения чувствительности к антибиотикам.

В таких случаях используется принцип эмпирической или стартовой антимикробной терапии. При эмпирической антибиотикотерапии назначаются антибиотики широкого спектра действия. При этом следует исключить варианты естественной резистентности возбудителя к антибиотикам:

– отсутствие у микроорганизма мишени для действия антибиотика (при микоплазмозах неэффективны любые b–лактамы);

– ферментативную инактивацию антибиотика (при инфекциях, вызванных b–лактамазопродуцирующими штаммами, необходимо использовать ингибитор-защищенные антибиотики).

Необходима унификация эмпирической антибиотикотерапии на основе выделения базовых препаратов, ограничение использования и четкое эшелонирование препаратов резерва, широкое использование «ступенчатой» антибиотикотерапии.

Целесообразно использование формуляров эмпирической химиотерапии, которые готовятся на основании данных периодических скрининговых исследований антибиотикочувствительности наиболее актуальных возбудителей. Однако при госпитальных инфекциях имеет значение только мониторинг микробиологической ситуации в конкретном учреждении.

В случае тяжелого течения инфекционных заболеваний при невозможности определения антибиотикочувтвительности применяются антибиотики резерва.

При эмпирическом назначении антибиотиков особенно актуален контроль эффективности используемых антибактериальных средств. Наряду с клиническим контролем динамики инфекционного процесса используются бактериологическое выделение возбудителя, определение его чувствительности к антибиотикам. При уточнении бактериологического диагноза первоначальная терапия корректируется с учетом свойств антибиотиков и антибиотикограммы выделенного возбудителя.

2. Клинический принцип предполагает:

а) точный клинический диагноз;

б) учет возраста больного, сопутствующих заболеваний (для минимизации токсического действия назначаемого антибиотика), аллергологического анамнеза, преморбидного фона, состояния иммунитета, индивидуальных особенностей больного (новорожденные дети могут быть «невольными» реципиентами антибиотиков, назначаемых кормящей матери);

в) устранение причин, мешающих лечению (дренаж абсцессов, удаление препятствий в мочевыводящих и дыхательных путях).

На практике главным контролем антибиотикотерапии является клинический, когда контролируется динамика течения инфекционного заболевания. Основным критерием эффективности антибактериальной терапии и отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов: уменьшение степени интоксикации с понижением температуры тела. Эффективность назначенного антибиотика оценивают в течение 3–4 дней. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменении не является основанием к продолжению антибиотикотерапии.

При отсутствии клинического эффекта следует подумать, есть ли бактериальная инфекция, правильно ли поставлен диагноз и выбран препарат, не присоединилась ли суперинфекция, не сформировался ли абсцесс, не вызвана ли лихорадка самим антибиотиком?

3. Фармакологический принцип предполагает введение оптимальных доз препарата с оптимальной частотой и наиболее подходящими методами.

Разовая и суточная дозы антибиотика подбираются с учетом возраста и массы тела, локализации и степени тяжести инфекционного процесса.

Достижение терапевтической концентрации препарата в крови и тканях и поддержание ее на постоянном уровне во время всего курса лечения важно для элиминации возбудителя, снижения риска формирования резистентности у бактерий, полноценного излечения без рецидивов и осложнений.

Это обстоятельство определяет также кратность назначения антибиотиков: 4–6 раз в сутки. Удобным является использование современных прологированных препаратов с приемом 1–2 раза в сутки.

Следует помнить, что у новорожденных (из-за незрелости выделительной функции печени и почек) и при тяжелом течении инфекционных заболеваний (сопровождаются метаболическими нарушениями - гипоксией, ацидозом) кумуляция антибиотиков усиливается, поэтому кратность их назначения сокращается до 2 раз в сутки. Критерий правильного лечения - контроль за концентрацией антибиотика в плазме.

Эффективные концентрации антибиотика в очаге инфекции обеспечиваются не только его применением в необходимой дозе, но и способом введения (внутрь, парентерально, местно). В процессе терапии возможна последовательная смена способов введения, напр., внутривенно, а затем энтерально, а также сочетание местного и общего назначения антибиотиков. При тяжелом течении заболевания антибиотики назначают парентерально, что обеспечивает быстрое проникновение препарата в кровь и ткани.

Продолжительность антибиотикотерапии определяется индивидуально, в зависимости от ее эффективности (оценивается по клиническим и лабораторным параметрам). Антибиотикотерапию необходимо продолжать до достижения стойкого терапевтического эффекта (очевидного выздоровления больного), затем еще 3 дня, чтобы избежать рецидива. Если антибиотик оказался эффективным в отношении этиологического агента, это становится явным через 5 дней после отмены (исключения: тифоидная лихорадка, туберкулез, инфекционный эндокардит).

Смену антибиотика на другую группу проводят в случае отсутствия клинического эффекта при невозможности оценки антибиотикочувствительности возбудителя: при острых гнойно-воспалительных заболеваниях - через 5–7 дней; при обострении хронических процессов - через 10–12 дней.

При выборе антибиотика учитывается процесс взаимодействия антибиотика с «мишенями», который подразделяется на 3 хронологические фазы:фармакоцевтическую, фармакокинетическую и фармакодинамическую.

В фармакоцевтической фазе происходит высвобождение активного действующего вещества, которое становится доступным для всасывания. В результате взаимодействия с ингредиентами пищи и пищеварительными соками часть антибиотиков может изменить активность:

– антибиотики тетрациклинового ряда связываются с кальцием молочных продуктов, поэтому при приеме тетрациклина их употребление следует ограничить;

– тетрациклины образуют хеллаты с металлами, поэтому в присутствии в кишечнике кальция, магния, железа или пища богатой этими минералами, а также алюминий-содержащих антацидов, всасывание тетрациклинов может снижаться на 50 % и более;

– под влиянием пищи снижается всасывание пенициллинов, тетрациклинов, левомицетина, макролидов, рифамицинов; напротив, под влиянием кислого содержимого желудка повышается всасывание бензилпенициллина, макролидов, линкозамидов.

В фармакокинетической фазе (от момента появления лекарства в крови до его исчезновения из нее) наблюдается всасывание, распределение, метаболизм, экскреция препарата.

Предпосылкой для хорошего терапевтического действия является достаточное всасывание. При внутрисосудистом введении антибиотика происходит непосредственный контакт с циркулирующим в крови возбудителем, более быстрое проникновение в очаг инфекции. При подкожном или внутримышечном введении скорость всасывания антибиотика прямо пропорциона его растворимости в воде и липидах.

При парентеральном введении антибиотиков их биодоступность также зависит от скорости преодоления ГЭБ. Легко проникают в ЦНС эритромицин, левомицетин, рифампицин, пефлоксацин. Проницаемость ГЭБ для пенициллина, цефалоспоринов, тетрациклина ограничена. Проницаемость ГЭБ увеличивается при развитии инфекционного процесса. По мере выздоровления проницаемость ГЭБ снижается, в связи с чем преждевременная отмена антибиотика может привести к рецидиву.

Учитывают также зоны максимального накопления и пути выведения антибиотика. Напр., тетрациклины по накоплению и путям выведения наиболее эффективны для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, аминогликозиды - для лечения гнойных остеомиелитов, левомицетин - для лечения местных гнойно-воспалительных процессов и для лечения кишечных инфекций.

Клиническая эффективность антибиотика во многом определяется его распределением в органах и тканях, способностью проникать через физиологические и патологические барьеры организма. Она может изменяться при печеночной недостаточности, при нарушении выделительной функции почек. Антибиотики могут быть инактивированы ферментными системами организма, связаны белками крови и тканей.

Концентрация антибиотиков может снижаться в очагах инфекции (синуситы, абсцессы) в силу снижения их проникновения через воспалительные барьеры. Поэтому более эффективным является введение антибиотиков непосредственно в очаг инфекции (напр., в виде аэрозолей при заболеваниях органов дыхания). Плохое проникновение препарата в очаг инфекции может наблюдаться вследствие недостаточного кровоснабжения, образования биологического барьера (грануляционного вала, наличия фибринозных наложений, некроза тканей) вокруг очага инфекции.

В организме антибиотики подвергаются метаболизму, в результате чего образуются неактивные, а иногда токсичные продукты. Поэтому целесообразно выбирать наиболее активный и наименее токсичный для больного антибиотик.

В фармакодинамической фазе (от нескольких часов до нескольких суток) происходит взаимодействие антибиотика с микроорганизмом. Фармакодинамика препарата зависит от возраста больного, веса, роста, функции почек, статуса питания, одновременного введения других препаратов.

Некоторые пищевые ингредиенты (жареное мясо, брюссельская капуста, алкоголь, продукты, содержащие много белка и мало углеводов) могут повышать скорость метаболизма антибиотиков, активируя печеночные ферменты. Напротив, при употреблении пищи, богатой углеводами и бедной белками, скорость метаболизма антибиотиков снижается.

При приеме антибиотиков возможно снижение эффективности пероральных контрацептивов из-за снижения реактивации конъюгированных стероидов, секретируемых желчью.

Сила действия антибиотиков определяется:

– лекарственной формой, обеспечивающей необходимую концентрацию антибиотика в очаге инфекции и доступность антибиотика;

– оптимальной дозой антибиотика;

– соблюдением временных интервалов введения антибиотика, что принципиально для поддержания постоянной концентрации антибиотика в макроорганизме;

– ранним началом лечения и достаточной продолжительностью курса лечения;

– целостностью антибиотика в очаге инфекции, что обусловлено скоростью его метаболизма и элиминации;

– взаимодействием антибиотиков с другими лекарственными препаратами при одновременном применении. Повышенный риск побочного действия комбинаций лекарств с антибиотиками существует для пожилых людей, а также страдающих недостаточностью функции почек и печени.

Существует понятие «химиотерапевтическая резистентность макроорганизма», когда отсутствие результатов лечения не связано с антибиотиком, а определяется снижением реактивности организма больного. Антибиотики часто не оказывают окончательного санирующего эффекта при инфекционных заболеваниях, протекающих на фоне применения глюкокортикостероидов, цитостатиков, при сопутствующей лучевой болезни. Поэтому применение этиотропных средств обязательно должно сочетаться с активной патогенетической терапией, направленной на усиление защитных сил макроорганизма.

4. Эпидемиологический принцип направлен на предупреждение отбора резистентных к антибиотикам мутантов возбудителя.

Широкое и неадекватное использование антибиотиков, селекция резистентных штаммов и их эпидемическое распространение - главные причины роста резистентности возбудителей инфекционных заболеваний (табл. 54).