Медицинский справочник для каждой семьи. Что такое бронхография Бронхография алгоритм

БРОНХОГРАФИЯ (бронх [и] + grapho писать, изображать) - рентгенологическое исследование бронхов и в меньшей степени трахеи после предварительного заполнения их просвета контрастным веществом с помощью серий рентгенограмм.

Бронхографические исследования у человека впервые выполнили Джексон (Ch. Jackson, 1918) и Вейнгертнер (М. Weingartner). Они получали изображение трахео-бронхиального дерева с помощью вдувания через бронхоскоп порошков висмута и оксигидрата тория. Широко начали применять Б. в диагностике Сикар и Форестье (J. Sicard, J. Forestier, 1922), которые использовали в качестве контрастного вещества липиодол. Первые экспериментальные и клинические опыты по проведению Б. в СССР описали С. А. Рейнберг и Я. Б. Каплан (1924).

Показания

Б. проводится для уточнения топической диагностики бронхо-легочного процесса при различных заболеваниях бронхов, легких и средостения (пороки развития, повреждения и хрон, заболевания бронхов и легких, когда клинические и обычные рентгенологические данные недостаточны для уточнения диагноза). В особенности важна Б. для исследования тех отделов бронхиального дерева, которые недоступны или малодоступны для осмотра при бронхоскопии (см.), а также при определении объема предстоящего хирургического вмешательства на легких.

Б. противопоказана при непереносимости йодистых препаратов, при тяжелых заболеваниях внутренних органов (напр., декомпенсированные поражения сердца, печени, почек), острых воспалительных заболеваниях дыхательных путей, легочных кровотечениях, острых инфекционных и тяжелых психических заболеваниях.

При тяжелом состоянии больного вопрос о возможности Б. должен решаться индивидуально.

Подготовка больного

Подготовка больного к Б. включает предварительную пробу на индивидуальную переносимость йодистых препаратов, а также разъяснение больному цели и сущности предстоящего исследования. При значительном отделении гнойной мокроты за 3-4 дня до исследования рекомендуются мероприятия по очищению бронхиального дерева: дренаж бронхов соответствующим положением больного в кровати, сухоядение, отхаркивающие и бронхорасширяющие средства, при соответствующих показаниях - антибиотики парентерально и внутрибронхиально, санационная бронхоскопия.

За 30-60 мин. до Б. проводят премедикацию: фенобарбитал (0,1 г) и атропин подкожно (1,0 мл 0,1% раствора); по показаниям назначают седуксен, пипольфен, кортизон.

Обезболивание

В зависимости от диагностических задач и особенностей конкретного случая применяют наркоз или местную анестезию. Наркоз облегчает проведение Б. у детей и больных с лабильной нервной системой; обеспечивает возможность комплексного бронхологического исследования - сочетания бронхоскопии и Б., туалета бронхиального дерева до и после введения контрастного вещества, что повышает качество бронхограмм. Б. под наркозом показана больным с распространенными процессами в легких, при дыхательной недостаточности и в раннем послеоперационном периоде. Вместе с тем для проведения Б. под наркозом требуется специальная аппаратура и анестезиологическая бригада; под наркозом затруднено получение бронхограмм в двух проекциях и невозможно функциональное исследование воздухопроводящих путей.

Основной анестезиологический принцип поднаркозной Б. заключается в сочетании поверхностного наркоза, полной мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких.

Для основного наркоза используют трилен, фторотан (флюотан), закись азота. Искусственную вентиляцию легких проводят на всех этапах, прекращая ее лишь на время рентгеносъемки.

Б. под местной анестезией отличает простота методики и минимум технических средств, что позволяет использовать ее в условиях небольшой больницы и поликлиники. При этом сохраняется спонтанное дыхание больного и контакт с ним во время исследования, что обеспечивает легкость полипозиционного наблюдения, возможность «контурного» контрастирования и воспроизведение дыхательных проб во время Б. (вдох, выдох, форсированный выдох, кашель). Для местной анестезии применяют 2% раствор дикаина, 3-5% раствор кокаина или 5-10% раствор новокаина. Из-за возможности интоксикации рекомендуется использовать эти растворы в смеси, напр., с адегоном, который разжижает мокроту, способствует лучшему контакту анестетика со слизистой оболочкой и тем самым уменьшению дозы последнего на 25-30%. Незначительной токсичностью, длительным и более выраженным, чем новокаин, анестезирующим действием обладает 1% раствор ксикаина (лигнокаин, ксилокаин, ксилотон, лидокаин и т. д.).

Анестезию можно проводить путем смазывания, распыления и аспирации. Способ смазывания почти не употребляется. Анестезия распылением требует специального прибора - распылителя, действующего по принципу пульверизатора. Наиболее физиологичным и простым является аспирационный способ, при к-ром анестезирующее вещество вводят через нос во время глубокого вдоха с помощью пипетки или медленным капанием на корень языка с последующим вдыханием препарата через зонд для анестезии бифуркации трахеи и крупных бронхов.

Контрастные вещества

Применяемые для Б. контрастные вещества по физ.-хим. свойствам подразделяются на порошкообразные, масляные, вязкие водные взвеси, вязкие водорастворимые контрастные препараты. Порошкообразные и масляные эмульсии солей тяжелых металлов, бромированные и йодированные масла (напр, йодолипол) в чистом виде в наст, время не используют. Йодо-масляные соединения не раздражают слизистую оболочку бронхов и обладают большой контрастностью, но вследствие малой вязкости быстро проникают в альвеолы, где, длительно задерживаясь, вызывают развитие олеогранулем и фиброза. Поэтому используют более вязкий препарат сульфойодол - взвесь сульфаниламидного порошка в йодолиполе (3-4 г норсульфазола на 10 мл йодолипол а). К масляным контрастным веществам относится масляная суспензия йодсодержащего органического соединения пропилйодона (дионозила); 60% масляная суспензия пропилйодона имеет хорошую контрастность, не вызывает йодизма, однако обладает небольшой вязкостью и нередко вызывает липоидную пневмонию. Вязкие водные взвеси солей тяжелых металлов - соли бария, висмута в водных растворах карбоксиметилцеллюлозы и желатины находят весьма ограниченное применение. Карбоксиметилцеллюлоза задерживается в легких и ведет к возникновению гранулем. Вязкие водные взвеси йодсодержащих органических соединений, смешиваясь с бронхиальным секретом, дают более четкую картину бронхов, чем масляные препараты, относительно редко проникают в альвеолы.

В СССР разработаны водные суспензии пропилйодона - бронходиагностин-1 и бронходиагностин-2, в которых в качестве вязкой основы применены растворы синтетических кровезаменителей - поливинилпирролидона и полиглюкина. Эти контрастные вещества малотоксичны, дают бронхограммы хорошего качества и быстро выводятся из организма. Вязкие водорастворимые контрастные препараты являются смесью различных растворимых в воде хим. соединений йода с коллоидным раствором целлюлозы, сухой человеческой плазмой, глюкозой, желатиной.

В СССР применяют желиодон - золь желатины (5,0 г сухой пищевой желатины) в водном растворе кардиотраста (20 мл 50% раствора). Желиодон обладает раздражающим действием на слизистую оболочку, требует подогрева перед употреблением, имеет нестандартную вязкость, однако достаточная контрастность, быстрое и полное выведение из организма выгодно отличают желиодон от других вязких водорастворимых контрастных веществ. Находят также применение смешанные препараты: барийодол, барий-сульфойодол, пропилйодон-барий и другие, отличающиеся большой контрастностью. Ведутся разработки по получению контрастных препаратов для Б., находящихся в аэрозольном состоянии.

Существует три основных разновидности Б.: 1) двусторонняя - одномоментная или последовательная в процессе одного исследования, 2) односторонняя, 3) прицельная (сегментарная, направленная, селективная).

Методики

Контрастное вещество вводят в бронхиальное дерево чрезгортанным, надгортанным или подгортанным способами. Подгортанная транстрахеальная пункция с введением катетера имеет крайне ограниченное применение - только при невозможности выполнения Б. другими способами. Надгортанный способ Б. путем трансорального и трансназального закапывания контрастного вещества на вдохе также утратил значение. Надгортанный ингаляционный способ Б. подкупает своей простотой и физиологичностью. При этом контрастное вещество вводят с помощью аэрозольного распылителя.

Наибольшее применение получили чрезгортанные способы Б. с введением катетера трансназально или трансорально. Наиболее распространена, проста и доступна методика трансназального введения катетера (рис. 1). При трансоральном чрезгортанном способе катетер вводят через бронхоскоп, интубационную трубку (лучше двухпросветную) или двухпросветную трубку Карленса. Эти методические приемы используют при поднаркозной Б. с управляемым дыханием. Двухпросветная интубационная трубка предотвращает затекание контрастного вещества в противоположное легкое, а двухпросветная трубка Карленса, использование которой возможно и под местной анестезией, позволяет к тому же аспирировать содержимое бронхов до п после контрастирования.

Контрастное вещество может поступать в те или иные отделы бронхиального дерева путем изменения положения тела больного, стекая в определенном направлении в силу своей тяжести (позиционная Б.), или путем раздельного заполнения под давлением предварительно катетеризированных бронхов (прицельная Б.). На практике иногда пользуются комбинацией прицельной и позиционной Б.

Для прицельного заполнения бронхов применяют специальные наборы полуупругих резиновых зондов, кончики которых изогнуты под различными углами, соответствующими углам отхождения отдельных бронхов (зонды Метра). Шагом вперед явилась идея управляемых с помощью нити катетеров (катетеры Розенштрауха, Розенштрауха - Смулевича), к-рым в нужный момент под рентгеноскопическим контролем можно придать необходимый изгиб (рис. 2). При потягивании за выведенную наружу нитку кончик катетера может быть изогнут и путем вращения направлен в тот или иной бронх (рис. 3). В последние годы в практику входят управляемые катетеры, изготовленные из прозрачных пластических масс, содержащих рентгеноконтрастное вещество, сконцентрированное в виде тонкой нити в стенке катетера.

По характеру заполнения воздухопроводящих путей различают тугое и контурное контрастирование. При контурном контрастное вещество тонкой пленкой покрывает стенки бронхов, просвет которых остается свободным для дыхания. Оно более физиологично и полнее отражает детали внутренней поверхности бронхов. Для контурного контрастирования предложен метод аспирационной Б., когда контрастное вещество небольшими порциями подается на вдохе в просвет бронхиального дерева. Для исследования мельчайших разветвлений бронхиального дерева применяют так наз. концевую Б., для которой пригодны контрастные вещества типа желиодона, целиком удаляющиеся из легких.

Направление зонда, заполнение бронхов и их дальнейшее исследование выполняют под контролем обычной или телевизионной рентгеноскопии. В процессе Б. производят обзорные и прицельные рентгенограммы бронхиального дерева в различных проекциях. При необходимости применяют бронхотомографию.

Рентгенография бронхиального дерева при его контурном контрастировании на высоте глубокого вдоха, выдоха и форсированного выдоха позволяет судить о функциональных возможностях воздухопроводящих путей. Детальное изучение функции бронхов возможно с помощью рентгенокинематографии (см.) и видеомагнитной записи (см. Телевидение в медицине). Основное внимание следует уделять изменениям диаметра бронхов во время дыхательных проб. В норме во время вдоха бронхи расширяются и удлиняются, а при выдохе происходит уменьшение их диаметра и длины (рис. 4). При этом сохраняются ровные очертания бронхиальных стволов. Большое влияние на дыхательную подвижность бронхов оказывает тонус воздухопроводящих путей. При повышении тонуса наблюдается уменьшение амплитуды дыхательной подвижности стенок бронхов при общем сужении бронхиальных стволов. Возможны спазмы устьев бронхов, спастическая деформация воздухопроводящих путей, к-рая носит сегментарный характер и сохраняется в фазе вдоха. При гипотонии бронхов амплитуда дыхательной подвижности стенок бронхиальных стволов возрастает: на вдохе бронхи избыточно расширяются, а в фазе выдоха (форсированного выдоха) происходит резкое сближение стенок, т. е. формируется выдыхательный клапанный стеноз.

Осложнения при Б. могут быть связаны с анестезией, с реакцией на введение контрастного вещества и с задержкой последнего в легких. У пациентов с повышенной чувствительностью к анестетикам, а также при передозировке анестезирующих веществ могут возникнуть тяжелые токсические явления. При Б. под местной анестезией, а также под наркозом, особенно при двустороннем контрастировании, могут наблюдаться явления гипоксии и асфиксии. После Б. возможно повышение температуры, обусловленное действием контрастных веществ и бронхографическим «стрессом» - реакцией организма на внутрибронхиальные манипуляции. При использовании масляных контрастных веществ иногда наблюдается липоидная пневмония и явления йодизма. Длительная задержка в легких масляных препаратов, частиц сернокислого бария, карбоксиметилцеллюлозы ведет к развитию олеогранулем и фиброзных изменений. Учет противопоказаний, подготовка больного, правильный выбор метода обезболивания и контрастного вещества, надлежащее ведение Б. позволяют избежать осложнений.

Бронхография у детей

Бронхография у детей имеет особенно важное значение в связи с возможностью раннего выявления пороков развития и приобретенных заболеваний легких и своевременного их хирургического лечения. У детей Б. впервые применили Арман-Делилль и Дарбуа (P. Armand-Delille, J. Darbois, 1924). Контрастное вещество они вводили в трахею путем ее прокола в подгортанной области, исследование выполнялось под местной анестезией. Эта методика не получила широкого распространения. Широкое внедрение Б. в педиатрическую практику стало возможным только с развитием методов общего обезболивания. Выполнение поднаркозной Б. у детей наиболее оптимально.

Существуют методики, предусматривающие введение контрастного вещества через катетер при бронхоскопии. Однако наиболее щадящей является методика Б. под интратрахеальным наркозом без рентгеноскопического контроля. Исследование проводят натощак, за 30- 40 мин. до начала Б. вводят атропин в возрастной дозировке. Обезболивание - интубационный наркоз с миорелаксантами. После гипервентиляции в течение 1-1,5 мин. через интубационную трубку в трахею вводят во время апноэ катетер. Трахею с интубационной трубкой в области шеи смещают в сторону, противоположную тому легкому, в бронх к-рого хотят ввести катетер (рис. 5, 1 и 2), и затем катетер продвигают в соответствующий бронх до упора, ориентируясь на длину трахеи и бронхов у детей различного возраста. Нахождение катетера в правом или левом главном бронхе определяют, присоединяя к катетеру баллон Ричардсона и нагнетая воздух; при выслушивании фонендоскопом шум вводимого воздуха определяется над правой или левой половиной грудной клетки (рис. 5, 3).

Заполнение контрастным веществом начинают с бронха нижней доли, затем катетер подтягивают, продолжая вводить контрастное вещество. Больной лежит на боку, на исследуемой стороне - в этом положении делают первую рентгенограмму; вторую рентгенограмму производят в положении ребенка на спине. При известном навыке исследование одного легкого занимает не более 2-3 мин. Контрастное вещество из бронхов удаляют электроотсосом. Проводят вентиляцию, затем приступают к исследованию другого легкого.

Предпочтительнее пользоваться водорастворимыми контрастными веществами. Количество контрастного вещества, необходимое для контрастирования бронхов одного легкого, можно определять по следующей схеме: 4 мл + возраст больного в годах. В бронх нижней доли вводят половину этого количества, вторую половину - постепенно по мере подтягивания катетера. Расстояние, на к-рое следует подтягивать катетер, у детей до 1 года - 1,5 см; 2-3 лет - 2 см; 4-7 лет - 3-4 см; 8-12 лет - 5-7 см; 13-15 лет - 10-12 см.

При выполнении Б. по описанной методике иногда возможны осложнения, связанные с погрешностями наркоза, чрезвычайным удлинением апноэ, недостаточным отсасыванием введенного контрастного вещества.

Библиография: ЗлыдниковД. М. Бронхография, Д., 1959, библиогр.; Муромский Ю. А. Клиническая рентгеноана-томия трахео-бронхиального дерева, М., 1973, библиогр.; Соколов Ю. Н. и Розенштраух Л. С. Бронхография, М., 1958, библиогр.; С т р у ч к о в В. И. и Лохвицкий С. В. Бронхологические методы при заболеваниях легких, М., 1972, библиогр.; Феофилов Г. Л., Мухин Ε. П. и Амиров Ф. Ф. Избранные главы бронхографии, Ташкент, 1971; В e s s 1 e г W. T. а. R e n n e rR. R. Selective bronchography, Amer. J. Roentgenol., v. 83, p. 297, 1960; R i en z о S. u. W e b e r H. H. Radiologische Exploration des Bronchus, Stuttgart, 1960, Bibliogr.; StutzE. u. V i e t e n H. Die Bronchographie, Stuttgart, 1955, Bibliogr.

Б. у детей - Климанская Е. В. Основы детской бронхологии, М., 1972, библиогр.; Климанский В. А. Бронхография у детей, М., 1964; Специальные методы исследования в хирургии детского возраста и пограничных областях, под ред. С. Я. Долецкого, с. 55, М., 1970; А г-m a n d - D e 1 i 1 1 e P. e. a. Le diagnostic radiologique de la dilatation bronchique chez l’enfant au moyen des injections de lipiodol, J. Radiol. Electrol., t. 8, p. 134, 1924; Thai W. Kinderbronchologie, Lpz., 1972, Bibliogr.

Ю. H. Соколов, B. И. Овчинников; B. И. Гераськин (дет. хир.).

Бронхография является инвазивным методом инструментальной диагностики. Суть данного обследования заключается во введении в просвет бронхов специального контрастного вещества с последующим выполнением рентгенографии или рентгеноскопии. Так как введение контрастного вещества в полость бронхов требует специального оборудования, а также сопровождается определенной травматизацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящей к ее раздражению, и ощущением дискомфорта, то оно требует специальной подготовки пациента.

Какие группы подготовительных мероприятий необходимы

Комплексная подготовка к бронхографии включает выполнение общих требований и рекомендаций, предварительное дополнительное обследование и обязательная беседа врача с больным. Для большинства пациентов такой алгоритм подготовки является практически одинаковым.

Обязательное выполнение общих подготовительных рекомендаций начинается за несколько дней до исследования, оно включает:

• Тщательная гигиенические мероприятия, которые проводятся в полости рта вечером и утром накануне проведения бронхографии.
• Извлечение зубных протезов при условии их наличия из полости рта в день выполнения данной диагностической манипуляции.
• Отказ от приема пищи за 2 часа до манипуляции, в случае если она будет проводится под местным обезболиванием. Если планируется для исключения неприятных ощущений общий наркоз, то время ограничения приема пищи удлиняется до 8-ми часов.

Дополнительное обследование

Перед проведением бронхографии обязательно назначается дополнительное лабораторное, инструментальное и функциональное обследование пациента, которое включает:

При необходимости врач дополнительно может назначить прохождение спирографии для оценки функционального состояния легких и нижних дыхательных путей.

Беседа врача с пациентом

Во время приема, после того как было назначено проведение данной диагностической методики, врач обязательно проводит беседу с пациентом. Он информирует о сути данной методики диагностики, возможных осложнениях и неприятных ощущениях во время его проведения. Также специалист обязательно делает акцент на правильной подготовке к данному методу диагностики и назначает при необходимости дополнительное обследование. После проведенной беседы пациент подписывает письменное согласие на проведение диагностической манипуляции.

Правильная подготовка к бронхоскопии является обязательным условием для получения качественных, достоверных результатов данного инструментального исследования, а также исключения осложнений во время его проведения.

Бронхография - контрастный метод исследования воздухо-проходящих путей органов дыхания (бронхов).

Цель: изучить состояние просвета бронхиального дерева, обнаружить полостные образования сообщающихся с бронхами.
Показания : бронхоэктатическая болезнь, аномалии развития
бронхиального дерева, хронический бронхит, бронхолегочные кисты, злокачественные и доброкачественные опухоли бронхов и легких и т.д. Противопоказания : острые заболевания легких, сопровождающихся высокойтемпературой тела; лихорадочные состояния не легочной этиологии; пороки сердца; массивные легочные кровотечения.
Осложнении : аллергические реакции на контрастное вещество.
Бронхографию проводит врач.
Алгоритм действия медсестры:

2. Объясните пациенту цель и ход предстоящего исследования и получите согласие.
3. Исключите накануне утром прием пищи, воды, не курить (исследование проводится натощак).
4. Проводите пациента в рентгенологический кабинет с историей болезни к назначенному времени.

5. Усадите пациента на стул.
6. Подготовьте все необходимое для анестезии верхних дыхательных путей через нос (рот).
7. Распыляйте ротоглотку анестетиком.
8. Введите контрастное вещество йодолипол в просвет бронхов под местной анестезией.
9. Пациенту выполняются серия снимков в рентгенологическом кабинете, медсестра покидает рентген кабинет.
10. Сопроводите пациента в палату.
11. Обеспечьте наблюдение и покой.

166. Подготовка пациента к рентгенологическому исследованию желудка и двенадцатиперстной кишки

Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки это метод исследования, основанный на просвечивании рентгеновскими лучами полых органов с применением контрастного вещества (сульфата бария).
Цель: диагностическая: рентгеноскопия и рентгенография позволяют определить форму, величину, положение, подвижность желудка и двенадцатиперстной кишки уточнить локализацию эрозии, язвы, опухоли; изучить функциональное состояние слизистой оболочки желудка эвакуаторную способность.
Показания : заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки.
Противопоказания : язвенные кровотечения.
Приготовьте : кружку Эсмарха, стерильный наконечник, вазелин, шпатель, клеенку, пеленку, штатив, взвесь сульфата бария (100-150 гр.), резиновые перчатки, бланки направления (указать название метода исследования, Ф.И.О. пациента, возраст, адрес или номер истории болезни диагноз, датуисследования), дезинфицирующий раствор, судно.

Рентгенологическое исследование проводит врач.
Алгоритм действия постовой медсестры;

3. Предупредите пациента о необходимости исключения из рациона питания газообразующих продуктов (овощи, фрукты, молоко, черный хлеб) за 2-3 дня до исследования для профилактики метеоризма.
4. Проинформируйте пациента, что исследование проводится утром натощак. Последний прием пищи должен быть накануне, не позднее 20 часов вечера.
5. В случае запоров по назначению врача вечером накануне исследования ставится очистительная клизма.
6. Сопроводите пациента в рентген кабинет с историей болезни к назначенному времени.

Алгоритм действия медсестры рентгенологического кабинета:
7. При проведении исследования дайте пациенту выпить взвесь сульфата бария (100-150 гр. на стакан воды).
8. Во время выполнения снимков медсестра покидает рентген кабинет.
9. После исследования проводите пациента в палату.

167. Подготовка пациента к ирригоскопии

Рентгенологическое исследование толстого кишечника - это метод исследования, основанный на просвечивании рентгеновскими лучами полых органов с применением контрастного вещества (сульфата бария).
Цель : диагностическая: рентгенологическое исследование позволяет получить представление о расположении различных отделов толстого кишечника; о длине, положения, тонусе, форме толстой кишки выявить нарушения моторной (двигательной) функция; выявить воспалительные процессы, опухоли, язвы, эрозии в слизистой оболочке толстого кишечника.
Показания : все заболевания толстой кишки.
Противопоказания : кишечная непроходимость, язвенный колит в период обострения, кишечное кровотечение.
Приготовьте: кружку Эсмарха, емкость с водой в количестве 1,5-2литра, вазелин, шпатель, клеенку, пеленку, штатив, резиновые перчатки, судно, емкость с дезраствором, взвесьсульфата бария (1,5 литра при t 0 - 36°-37°С), таз, лоток, салфетки, водяной термометр, фартук; фортранс, адсорбенты, ферментативные препараты бланк направления (указать название метода исследования, Ф.И.О. пациента, возраст, адрес или номер истории болезни, диагноз, дату исследования).

Ирригоскопию проводит врач.
1. Установите доверительные отношения с пациентом.
2. Объясните пациенту цель и ход исследования и получите его согласие.
3. Проведите психологическую подготовку пациента.
4. Предупредите пациента о необходимости исключения из пищевого рациона продуктов, вызывающих газообразование, брожение и обеспечьте его обильным питьем за 2-3 дня до исследования.
5. По назначению врача давайте ферментативные препараты.
6. В 12 часов дня накануне исследования фортранс по схеме.
7. Обеспечьте легким ужином не позднее 18 часов.
8. Вечером накануне исследования (20 и 22 часа) поставьте пациенту 2 высокие очистительные клизмы по 1,5-2 литра с интервалом 2 часа до эффекта «чистой воды».

9. Утром за 2 часа до исследования поставьте пациенту 2 очистительные клизмы с интервалом 1 час.
10. Обеспечьте пациента утром легким белковым завтраком за 3 часа до исследования (для рефлекторного продвижения содержимого тонкого кишечника в толстую кишку).
11. Сопроводите пациента с историей болезни в рентгенологический кабинет к назначенному времени.

Алгоритм действия медсестры рентгенологического кабинета:
12. Уложите пациента на левый бок с приведенными к животу ногами.
13. Введите пациенту с помощью клизмы сульфат бария до 1,5 л (t°-36°-37°С) в рентген кабинете.
14. При проведении рентгенисследования медсестра покидает рентген кабинет.
15. После исследования сопроводите пациента в палату.

Примечание :
- с целью уменьшения газообразования в кишечнике за 3 дня до исследования исключите из рациона питания сырые овощи, фрукты. фруктовые соки, ржаной хлеб, молочные и дрожжевые продукты, сладости;
- назначьте: каши, кисели, омлеты, отварные мясные и рыбные продукты, яйцо, творог, сыр, белый хлеб, бульон, белые сухари.

168. Подготовка пациента к внутривенной (экскреторной)
пиелографию

Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей - основан на парентеральном введении контрастного вещества (урография. верографин, триобраст и др.).
Цель : диагностическая: позволяет установить расположение органов мочевой системы, оценить размеры и форму почек, определить функциональную способность (по накоплению и выделению контрастного вещества), наличие конкрементов в этих органах, определять проходимость мочеточников.
Показания : все заболевания почек и мочевыводящих путей.
Противопоказания : острые заболевания почек, геморрагические диатезы, повышенная чувствительность к препаратам йод, тиреотоксикоз, хроническая почечная недостаточность.
Осложнения : аллергическая реакция на препараты йода.
Приготовьте : контрастное парентеральное вещество по назначению врача, лоток с оснащением для внутривенных инъекций, набор для неотложной помощи при анафилактическом шоке, раствор тиосульфата натрия 30% (специфический антидот для йодсодержащих контрастных препаратов), бланк направления (указать название метода исследования, Ф.И.О. пациента, возраст, адрес или номер истории болезни, диагноз, дату исследования).

Холеграфию проводит врач.
Алгоритм действия постовой медсестры:
1. В конфиденциальной обстановке предоставьте пациенту (или членам его семьи) в доступной форме основную информацию о сути предстоящего исследования.
2. Получите согласие пациента на проведение исследования.
3. Проведите пробу на чувствительность к контрастному веществу накануне за 1 – 2 дня до исследования – ввести внутривенно 1,0 мл контрастного вещества, подогретого до Т - 37 0 С.
4. Предупредите пациента о необходимости проведения исследования утром натощак.
5. Поставьте пациенту очистительную клизму за 1 – 2 часа до исследования.
6. Проводите пациента в рентгенологический кабинет и историей болезни к назначенному часу.

Алгоритм действия медсестры рентгенологического кабинета:
7. Помогите пациенту лечь на спину.
8. Введите пациенту по назначению врача внутривенно 20-30 мл контрастного вещества, подогретого до t°-37°С медленно в течение 8-10 минут.
9. Пациенту выполняются обзорные снимки, а затем выполняется серия снимков через определенные промежутки времени.
10. При проведении рентгенологического исследования медсестра покидает рентген кабинет.
11. После исследования проводите пациентав палату. Обеспечьте наблюдение и покой.

Примечание: при непереносимости йодосодержащих препаратов проведение пробы и введение полной дозы препарата противопоказаны.

Бронхография - это рентгенологическое исследование трахеобронхиального дерева, осуществляемое вслед за введением в просвет трахеи и бронхов йодсодержащего рентгеноконтрастного вещества. После обволакивания им стенок бронхиального дерева возможна визуализация анатомических изменений. Исследование позволяет выявить патологические изменения бронхов. В связи с развитием компьютерной томографии к бронхографии в настоящее время прибегают реже. Ее могут производить под местной анестезией с введением анестетика через катетер, подведенный через бронхоскоп; у детей и при необходимости выполнения бронхоскопии может потребоваться наркоз.

Зачем нужна бронхография

Цели бронхографии:

• Выявить бронхоэктазы и определить их локализацию для выполнения последующей резекции.
• Выявить бронхиальную обструкцию, опухоли, кисты и полости в легких, которые могут служить причиной кровохарканья.
• Получить изображение патологических изменений на рентгеновских снимках.
• Получить информацию, которая может облегчить проведение бронхоскопии.

Подготовка к бронхографии

Пациент должен воздержаться от приема пищи по меньшей мере в течение 2 ч до исследования.

Необходима тщательная гигиены рта накануне и утром в день исследования.

Врач должен выяснить, нет ли у пациента аллергии к анестетикам, йоду или рентгеноконтрастным препаратам.

При наличии у пациента продуктивного кашля на 1-3 дня перед исследованием назначают подходящее отхаркивающее средство и постуральный дренаж.

Если планируется проведение процедуры под местной анестезией, пациента информируют о том, что перед ее началом он получит седативный препарат, который поможет расслабиться и подавит кашлевой и глоточный рефлексы. Врач должен подготовить пациента к неприятному вкусу спрея анестетика и к возможному затруднению дыхания во время процедуры.

Как проходит бронхография

После орошения полости рта и глотки местным анестетиком бронхоскоп или катетер проводят в трахею и инстиллируют анестетик и контрастное вещество.

Для заполнения контрастным веществом различных участков бронхиального дерева положение пациента в течение исследования несколько раз изменяют. По его завершении контрастное вещество удаляют с помощью постурального дренажа или путем выкашливания.

Предостережение. Необходимо незамедлительно сообщить врачу при появлении симптомов аллергической реакции на анестетик или контрастное вещество (зуд, одышка, тахикардия, ощущение сердцебиения, психомоторное возбуждение, артериальная гипо- или гипертензия, эйфория).

До восстановления глоточных рефлексов (обычно это занимает 2 ч) пациент должен воздержаться от еды и питья из-за опасности аспирации.

Легкое покашливание и постуральный дренаж ускоряют удаление контрастного вещества из бронхов. Повторные снимки обычно выполняют через 24~48 ч после окончания исследования.

Необходимо следить за появлением признаков химической или вторичной бактериальной пневмонии (лихорадка, одышка, влажные хрипы или крепитация), развившейся в результате неполной эвакуации контрастного вещества.

При болях в горле пациента следует заверить, что они имеют временный характер, и после восстановления глоточного рефлекса назначить специальные пастилки или жидкость для полоскания.

Если исследование проводилось в амбулаторных условиях, пациенту разрешают вернуться к обычному уровню активности через сутки.

Кому противопоказана бронхография?

Бронхография противопоказана при беременности, гиперчувствительности к йоду или рентгеноконтрастным веществам и, как правило, при дыхательной недостаточности. Особенно внимательно следует отнестись (одышка) к пациентам с бронхиальной астмой и хроническими обструктивными заболеваниями легких в связи с повышенным риском ларингоспазма после инсталляции контрастного вещества.

Контрастирование бронхов позволяет получить исчерпывающие данные о состоянии просвета бронхиального дерева, а также о полостных образованиях, сообщающихся с бронхами. Показания и противопоказания к бронхографии, способы обезболивания, положительные и отрицательные свойства различных контрастных веществ, способы их введения подробно описаны в ряде монографий.

Однако бронхография может быть эффективной лишь при условии подготовки бронхиального дерева для исследования. При этом количество выделяемой в сутки мокроты не должно превышать 50 мл. В противном случае контрастное вещество не сможет равномерно заполнить бронхиальное дерево, что приводит к неправильной интерпретации имеющихся изменений. Больному со значительным отделением мокроты перед бронхографией производится санация бронхиального дерева, которая включает диагностическую бронхоскопию и серию обычных трахеобронхиальных санаций под местной анестезией. При этом больной знакомится с эндобронхиальными манипуляциями и соответствующими ощущениями, что психологически подготавливает его к бронхографии.

В большинстве случаев целесообразно проводить бронхографию под местной анестезией (смесь Гирша, новокаин и др.), от тщательности которой зависит качество исследования.

Пользуются обычно 2,4% раствором тримекаина, у которого отсутствуют побочные эффекты при большой терапевтической широте. На одно исследование расходуется 7-10 мл при допустимом количестве для взрослого 15-20 мл раствора.

Для введения контрастного вещества используются двухпросветные управляемые катетеры Розенштрауха - Смулевича, особенно удобные для выполнения направленной бронхографии. При отсутствии указанного специального катетера может быть использован обычный уретральный катетер со срезанным концом.

В качестве контрастного вещества большинство исследователей использует сульфойодол в соотношении 10-13 гсульфодимезина на 20 мл йодолипола (в зависимости от вязкости поступившей партии йодолипола). Так как в НИИ пульмонологии в течение рабочего дня выполняется до 10 бронхографий, то все необходимое для этого количество йодолипола и сульфодимезина смешивается автоматически в миксере, подогревается до температуры тела и хранится в термостате. Теплое контрастное вещество легче выдавливается из шприца, обладает меньшим раздражающим действием на слизистую бронха и легче проникает в мелкие бронхи.

Под контролем рентгеновского экрана или телевизионной установки производится заполнение бронхиального дерева; выбирается оптимальная степень заполнения, оптимальная проекция. Перед производством снимков катетер из бронхиального дерева удаляется. Снимки выполняются в стандартных боковой и передней проекциях, затем в одной из косых проекций. Кроме того, при необходимости делаются снимки в различные фазы дыхания. По показаниям проводится томобронхография, кинобронхография.

Больные с хроническими воспалительными заболеваниями легких, как правило4 нуждаются в двустороннем исследовании. В связи с этим мы выполняем последовательное с интервалом в 4-5 дней двустороннее контрастирование бронхиального дерева. При наличии какого-либо локализованного поражения целесообразно Начинать исследование с направленной (избирательной) бронхографии. Управляемый катетер при определенном навыке может быть введен в любой сегментарный бронх. После контрастирования бронха пораженного отдела исследование заканчивается заполнением остальных бронхов исследуемого легкого.

В ряде случаев необходимо выполнять бронхографию под наркозом. Бронхография в условиях наркоза целесообразна при исследовании детей, при возможном развитии бронхоспазма, при легочном кровотечении, при необходимости сочетания ее с бронхоскопией.

Методика обезболивания аналогична той, которая выполняется при бронхоскопии, и она подробно описана в указанных выше руководствах. Наиболее удобно использование для интубации двухпросветной трубки Карленса, обеспечивающей в момент заполнения бронхиального дерева вентиляцию противоположного легкого. В качестве контрастного вещества применяется сульфойодол или воднорастворимые вещества (пропилйодон, желйодон, желиопак и др.). Снимки производятся в состоянии апноэ в трех проекциях - боковой, задней, косой.

Основным недостатком бронхографии, проводимой под наркозом, является искажение картины бронхиального дерева вследствие гиповентиляции исследуемого легкого. Бронхи в этом случае представляются извитыми, деформированными. Во избежание этого нежелательного явления исследуемое легкое перед введением контрастного вещества гипервентилируется. После введения контрастного вещества, при недостаточно равномерном распределении его, вводится дополнительный объем воздуха (прием Фриделя). После бронхографии контрастное вещество насколько возможно аспирируется.

Каждый из описанных способов бронхографии имеет свои положительные и отрицательные стороны. Бронхография под наркозом обеспечивает условия для выполнения комплексного бронхологического исследования, в том числе у детей (бронхоскопия, бронхография, катетеризация бронхов, биопсия, пункция лимфатических узлов), но требует сложной аппаратуры и хорошо тренированной бригады врачей различных специальностей (рентгенолог, анестезиолог, бронхологоскопист). Бронхография под местной анестезией технически более проста и при этом позволяет изучать функцию бронхиального дерева, выполнять снимки в различных проекциях, производить киносъемку или запись на видеомагнитофон. В зависимости от поставленных задач и имеющихся условий выбирается тот или иной способ обезболивания для контрастирования бронхиального дерева.

Морфологические изменения в бронхах, выявленные на бронхограммах, могут зависеть от обратимых нарушений, например от отека слизистой бронха и гиперсекреции (обрывы заполнения, фрагментированное заполнение бронха, неровность контуров из-за локальных скоплений слизи, уменьшение числа ветвей), или от необратимых изменений, характеризующих картину деформирующего бронхита, бронхоэктазов, бронхостенозов и т. д. Характер изменений бронхиального дерева не всегда можно выяснить при однократном исследовании, и для окончательного решения приходится повторять бронхографию после курса санаций.

Наряду с морфологическими изменениями бронхография может выявить некоторые признаки, характеризующие функциональные отклонения. Так, при хорошо отработанной методике в ряде случаев обнаруживается неравномерная вентиляция бронхов, в особенности при бронхиальной астме (по нашим данным, у 25% больных в межприступном периоде).

Существенную роль в изучении функции бронхов при бронхографии играет выполнение снимков в различные фазы дыхания (функциональная бронхография по С. А. Оганесяну). В норме при вдохе просвет бронха становится шире, бронх несколько удлиняется, при выдохе бронх укорачивается и просвет его становится уже. При патологических состояниях может наблюдаться ригидность стенок, в результате которой ширина просвета бронха при дыхании практически не изменяется. В других случаях развивается гипотония, и просвет бронха на выдохе резко спадается вплоть до полного исчезновения (экспираторный коллапс). И то, и другое состояние резко нарушает дренажную функцию бронхов. Функциональные изменения сопровождают и нередко предшествуют развитию морфологических проявлений патологического процесса.

Для детализации некоторых изменений используется сочетание бронхографии с томографией. Эта модификация особенно эффективна при изучении локальных изменений в стенке бронха, так как она уменьшает проекционное наложение других элементов. С целью уменьшения лучевой нагрузки необходимо применять симультанную кассету.