Аллергологический анамнез, цель его составления и процесс сбора информации. Аллергологический анамнез

Что такое анамнез в медицине, знают все, кто сталкивался с различными видами аллергических реакций. Сбор анамнеза пациента необходим для диагностики заболевания. Это один из самых важных этапов при назначении лечения в медицине. От того, настолько полные сведения удастся собрать врачу, будет зависеть успех терапии. Вся аллергодиагностика строится в первую очередь на получении полного объема информации о жизни и наследственности больного.

Понятие анамнез означает совокупность сведений, которые получаются через опрос пациента во время медицинского обследования. Сведения о жизни и заболевании собираются не только у больного, но и у его родственников.

В анамнез входят все сведения о перенесенных операциях, хронических заболеваниях, наследственности, а также возможных аллергических реакциях.

Сбор анамнеза относится к основному методу диагностики, который применяется во всех отраслях медицины. При определенных заболеваниях после сбора анамнеза дополнительное обследование не требуется.

Виды сбора информации у взрослых и детей

Сведения о пациенте врач начинает собирать при первом же обращении. Вся информация фиксируется в карточке пациента или истории болезни. Сбор информации, используемый для постановки диагноза, разделяются на несколько видов.

Анамнез болезни (Морби)

Сбор информации всегда начинается с истории болезни. Врач получает сведения при поступлении в стационар или обращении больного в поликлинику. Анамнез Морби проводится по определенной схеме. Для того чтобы поставить предварительный диагноз, врачу необходимо получить следующие данные:

1. Личные данные пациента, его ФИО, адрес проживания, телефон.
2. Время появления первых симптомов патологии. Это может быть длиться от нескольких часов, до нескольких лет при хронической стадии заболевания.
3. Как начали проявляться симптомы: постепенно или остро.
4. С какими факторами или событиями в жизни человека связаны первые проявления болезни.
5. Что предпринимал пациент, обращался ли ранее к врачу, принимал ли медикаменты.

Если пациент поступил в стационар, в заключении указывается каким образом он был доставлен, и в какое время.

Акушерский (гинекологический)

Акушерский анамнез играет большую роль для беременных женщин, а также в случаях с заболеваниями детей. Врач собирает информацию о том, как протекала беременность, с какими осложнениями сталкивалась женщина в процессе вынашивания ребенка. Часто в течение беременности могут быть диагностированы скрытые хронические заболевания.

Аллергологический

Аллергологический анамнез – важный момент диагностики, который позволяет получить информацию о причине развития аллергического заболевания. Врачом определяется наличие аллергических реакций у самого больного и у его родственников.

В процессе сбора информации аллерголог выявляет аллерген, а также реакцию, которая возникает у пациента при столкновении с ним. Кроме того, врачу необходимо уточнить информацию о наличии аллергической реакции на медикаментозные препараты.

Анамнез характера питания больного

Выявить нарушение в питании пациента важно не только диетологам, но и врачам других специализаций. При сборе пищевого анамнеза уточняются следующие факторы:

1. Особенности питания больного до момента начала развития патологии.
2. Колебания в весе, резкое снижение или надбавка.
3. Переносимость отдельных категорий продуктов.

В случаях с аллергическими заболеваниями чаще всего больной ведет дневник питания. На его основе подводятся результаты.

Эпидемиологический

Эпидемиологический анамнез – это сбор данных о пациенте и коллективе, в котором он находился до момента возникновения заболевания. А также выясняется информация о возможной зоне нахождения человека, где может быть эпидемия.

Получение таких сведений позволяет точно установить источник инфицирования, поможет предотвратить дальнейшее распространение болезни.

Получать эпидемиологический анамнез необходимо с установления даты заражения. Если ее определить невозможно, врач пытается восстановить ход событий, чтобы узнать время приблизительно.

Часто возникает необходимость в установлении с какими животными, насекомыми контактировал больной, были ли укусы.

Генеалогический

Генеалогический анамнез еще носит название семейный. При сборе информации врач выясняет наследственную предрасположенность, хронические заболевания близких родственников, причины смерти уже умерших.

Уточняются сведения, есть ли признаки предполагаемого заболевания у родителей или братьев с сестрами.

Анамнез жизни (вита)

Анамнез вита – это сбор сведений о жизни больного, которые имеют значение для диагностирования заболевания. В первую очередь устанавливается место рождения. Это необходимо, так как многие заболевания связаны с местностью. Кроме того, для получения диагноза необходимо уточнить:

1. Возраст родителей пациента на момент его рождения.
2. Как протекала беременность.
3. Процесс родов, были ли осложнения. Какое вскармливание получал пациент в грудном возрасте.
4. Общие условия жизни ребенка.
5. Перенесенные заболевания в детстве, как инфекционные, так и частые простудные.
6. Сведения о месте работы, связана ли она с вредным производством.

Собирая семейный анамнез и анамнез жизни, очень важно определить не только наличие заболевания, но и возможную предрасположенность.

Социальный

Под таким видом сбора информации понимается получение сведений об условиях и месте проживания больного. Важным моментом является наличие вредных привычек, какой образ жизни ведет пациент, активный или пассивный.

Отягощенный анамнез: что это значит?

В первую очередь на осмотре врач уточняет, есть ли подобные аллергические реакции у родственников пациента. Если такие проявления в семье отсутствуют, это означает, что анамнез не отягощен.

Если генетическая предрасположенность отсутствует, это говорит о том, что аллергическая реакция может возникнуть из-за:

1. Смены условий работы и проживания.
2. В определенные времена года, например, летом на цветение.

Очень часто семейный анамнез отягощен аллергическими реакциями. В таком случае врачам легче поставить диагноз и назначить лечение.

Алгоритм сбора краткого и общего сообщения: что в себя включает?

Сбор анамнеза является неотъемлемой частью диагностирования заболевания. Информация может собираться как общая, так и краткая. Чаще всего краткий анамнез получают врачи скорой помощи, чтобы оказать неотложную помощь пациенту.

При поступлении больного в стационар или обращении в поликлинику у него собирается общий анамнез. Существует определенный алгоритм, по которому пациенту или его родственникам задаются вопросы:

1. Данные о больном.
2. Симптомы проявления патологии.
3. Ощущения пациента, жалобы.
4. Особенности жизни пациента, они необходимы для выяснения причины возникновения заболевания.
5. Семейные отягощенности, есть ли признаки заболевания у близких родственников.
6. Сбор данных по анамнезу вите, условия, в которых рос больной, его образование, место работы.
7. Социальное положение и условия жизни проживания больного в настоящий период времени.
8. Перенесенные ранее медицинские операции, тяжелые заболевания.
9. Наличие психических патологий.
10. Характеристика личности самого пациента, особенность его образа жизни, вредные привычки.

Сбор общего анамнеза позволяет более точно поставить диагноз с учетом возможных осложнений.

Сбор анамнез имеет значение не только в медицинском плане. Для успешного хода лечения очень важен психологический настрой пациента и его расположенность к лечащему врачу. Грамотно установленные доверительные отношения между пациентом и врачом сыграют решающую роль в лечении.

Для диагностирования заболевания важно не только наличие анализов и первичный осмотр. Важную роль в этом процессе играют психоэмоциональные факторы, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут привести к осложнениям.

В ходе подробного опроса пациента специалист сможет создать общую картину проблемы. Некоторые заболевания на ранних стадиях имеют маловыраженные симптомы. Поэтому при беседе важны даже самые небольшие нюансы.

Особенности сбора сообщения у ребенка

Аллергоанамнез имеет особое значение при составлении истории болезни ребенка. В раннем возрасте дети очень подвержены влиянию окружающей среды. Особе внимание врача уделяется характеру течения беременности матери пациента. Уточняется информация о том, какие было вскармливание у ребенка. Были ли проявления реакций аллергии ранее.

Также специалиста интересует, отягощенный анамнез или нет. Есть ли в семье случаи проявления заболевания.

Как рассчитать индекс отягощенности генеалогического анамнеза?

Медицина разрабатывает целые комплексы диагностики. Анамнез, как раздел такого комплекса, включает в себя анализ полученных результатов опроса. Генеалогический анамнез, его индекс рассчитывается следующим образом: число заболеваний у всех известных родственников делится на общее количество родственников.

При группе риска результат будет от 0,7 и выше.

Сбор информации у психически больных пациентов

Особая сложность возникает при сборе анамнеза у больных с психическим расстройством. Задачей врача является определение адекватной способности пациента отвечать на вопросы. Если получить необходимую информацию от самого больного не удается, необходимо собрать ее у родственников.

При постановке диагноза необходимо принимать во внимание данные о предыдущем лечении, психиатрические оценки больного. Важно определить способно ли ухудшение состояния здоровья повлиять на психическое состояние человека.

Сообщение в судебно-медицинской практике

Анамнез в судебной медицине имеет ряд особенностей. Такой метод использует следующие источники:

1. Все имеющиеся медицинские документы – сюда входят истории болезни, заключения специалистов, результаты лабораторных анализов.
2. Материалы по предварительному следствия, такие как протоколы, результаты осмотров.
3. Свидетельские показания потерпевших и свидетелей.

В документах данные будут обозначены как предварительные сведения. Вся информация в документах должна регистрироваться дословно.

Примеры анамнеза взрослого и ребенка

Как пример можно рассмотреть анамнез больной женщины 1980 года рождения. Она поступила в стационар с тяжелой аллергической реакцией. Диагностика будет строиться на анамнезе генеалогического характера. Пациентка родилась в Республике Коми, городе Воркута. В 18 лет она переехала в Новгородскую область.

В детском возрасте часто болела простудными заболеваниями. Поставлена на учет с пиелонефритом. Операции больная отрицает. Вирусными патологиями не страдала.

При сборе семейного анамнеза было установлено, что в семье аллергическими реакциями не страдают. У матери пациентки гипертония.

В настоящее время условия проживания удовлетворительные. Характер работы не связан с вредными факторами.

Аллергологический анамнез в случаях с ребенком собирается со слов родителей или представителей пациента. Пример получения сведений:

1. Богданов Станислав Борисович – 21.09.2017 года рождения. Ребенок от первой беременности, роды проходили без осложнений, в срок.
2. Семейный анамнез не отягощен. В семье аллергические реакции не наблюдаются.
3. Ранее аллергические проявления у ребенка не проявлялись.
4. После употребления клубники у ребенка появилась сыпь красного цвета по всему телу.

Изменения экологии окружающей среды, лавинообразные нараста­ния количества синтетических веществ, в том числе медикаментов и пи­щевых компонентов существенно расширило контингент населения, стра­дающего аллергическими заболеваниями. Аллергизации населения в значительной мере способствует неконтролируемое применение меди­цинских препаратов с целью самолечения.Поэтому существенно значи­мой частью истории болезни стал аллергологический анамнез (АА).

Основными целями АА являются выяснение возможных реакций на применение лекарственных препаратов, изменений клинических проявлений инфекции сопутствующими аллергическими реакция­ми, а также проведение дифференциальной диагностики аллерги­ческих болезней с синдромосходными инфекционными заболевани­ями, особенно сопровождающихся экзантемами.

В первую очередь подлежат уяснению факты непереносимости ан­тибиотиков и других медикаментов, наличие в прошлом реакций на прививки, непереносимость отдельных пищевых продуктов (молока, шоколада, цитрусовых и т.п.). Особое внимание уделяется примене­нию ранее препаратов, обладающих повышенными свойствами сенси­билизации организма (гетерогенные сыворотки, антибиотики, в част­ности ампициллин и др.). Учитываются различные клинические формы аллергических заболеваний (поллинозы, бронхиальная астма, отек Квинке, крапивница, болезнь Лайма и др.), так как этих пациен­тов необходимо отнести в группу повышенного риска тяжелых ал­лергических реакций.

При оценке аллергического анамнеза следует учитывать тот факт, что некоторые болезни (бруцеллез, кишечный иерсиниоз, псевдоту­беркулез, трихинеллез и некоторые другие глистные инвазии) проте­кают иногда с выраженным аллергическим компонентом, а очаговые инфекции (одонтогенная, тонзиллогенная) способствуют аллергизации организма.

В случаях благополучного аллергологического анамнеза допусти­мо ограничиться записью "Аллергических заболеваний и реакций, непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было".

5.5. Анамнез жизни

Этот раздел истории болезни должен дать своеобразную социаль­но-биологическую характеристику больного, как субъекта обследо­вания, результатом которого должен быть диагноз заболевания, пред­положение о возможном его прогнозе. По сути дела он отражает изве­стное положение о роли социальных факторов в заболеваемости.

Анамнез жизни включает сведения об условиях жизни, характере и особенностях работы больного. Проживание или служба в прошлом в неблагополучных в санитарно-гигиеническом отношении местностях или в природных очагах инфекций может навести на мысль об определенной группе болезней (капельные, вирусный гепатит А, малярия, энцефалиты, геморрагическая ли­хорадка и др.) Служба в неблагоприятных климатических усло­виях, на подводных лодках способствует снижению резистентности организма.

Для распространения некоторых болезней имеют значение условия размещения и проживания людей - общежития. казармы (заболевания менингококковой инфекци­ей, дифтерией при большой скученности, вспышки острых кишечных инфекций в случаях необеспечения санитарно-гигиенических ус­ловий в соответствии с эпидтребованием).

Уточнение особенностей условий служебной деятельности, харак­тера прфессионального труда могут выявить влияние неблагоприятных специфических факторов (химические, радиационные, СВЧ-воздействия, хронические профессиональный и экологический стрессы и др.) на вос­приимчивость к той или иной инфекции, а также на тяжесть ее те­чения.

Когда и какие аллергические заболевания перенес больной. Аллергические заболевания у его родителей, братьев, сестер, детей. Побочные реакции на введение медикаментов, прием пищи и др.

Анамнез жизни

- для детей раннего возраста

а) Сведения о родителях и родственниках:

1. Возраст матери и отца ребенка.

2. Состояние здоровья родителей и ближайших родственников, наличие хронических, наследственных заболеваний, хроническое вирусо- и бактерионосительство.

3. От какой по счету беременности родился ребенок, как протекала последняя беременность и роды, и предыдущие.

4. Были ли мертворожденные? Умирали ли дети? Причина смерти?

б) Сведения о ребенке

5. Закричал сразу или его оживляли (вид и длительность асфиксии?)

6. Масса тела и рост при рождении

7. На какой день/час приложили к груди, как взял грудь, как сосал?

8. До какого возраста находился на естественном вскармливании, с какого возраста переведен на смешанное, на искусственное вскармливание?

9. Характер питания в настоящее время.

10. На какой день жизни отпал пупочный канатик, как зажила рана?

11. Была ли желтуха, ее интенсивность и длительность.

12. На какой день жизни и с какой массой выписан из роддома.

13. Развитие моторики ребенка: с какого возраста стал держать голову, переворачиваться, сидеть, ползать, ходить?

14. Нервно-психическое развитие: когда стал фиксировать взгляд, улыбаться, гулить, узнавать мать, говорить слова, фразы.

15. Время прорезывания зубов, количество их к году.

16. Перенесенные ранее заболевания, в каком возрасте, тяжесть их течения, развитие осложнений, где проводилось лечение, какими препаратами.

17. Поведение ребенка дома, в коллективе.

- для детей старшего возраста:

Ответить на пункты 1, 2, 16, 17, а также характер питания, питается дома или в столовой, успеваемость в школе.

Бытовые условия: 1. Материальные условия (удовлетворительные, хорошие, плохие). 2. Жилищные условия (общежитие, комната на общей кухне, общий санитарный узел, частный дом, отдельная квартира). Характеристика жилища (светлое, темное, сухое, сырое), водоснабжение и канализация. 3. Посещает ли ребенок детское учреждение (детские ясли, сад, школу) С какого возраста? 4. Пользуется ли услугами приходящих нянь?

Объективные данные.

ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО

Общее сознание: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, агонирующее. Положение больного: активное, пассивное, адинамичное, вынужденное. Сознание: ясное, сомнолентное, сопорозное, ступорозное, кома. Выражение лица: спокойное, возбужденное, лихорадочное, маскообразное, страдальческое. Температура …, рост…, вес…Оценка физического развития.

КОЖА . Окраска: розовая, красная, бледная, желтушная, цианотичная, мраморная, землистая и др. Степень интенсивности окраски кожи (слабо, умеренно, резко). Тургор: сохранен, снижен, резко снижен. Влажность: нормальная, повышенная, пониженная (сухая).

Сыпь: локализация и характер (розеола, пятнышко, геморрагии, папулы и т.д.). Наличие на коже расчесов, пролежней, гиперкератозов, гематом, гемангиом, отеков, зуда, расширения вен, их локализация. Кожа на ощупь холодная, горячая.

СЛИЗИСТЫЕОБОЛОЧКИ . Окраска видимых слизистых. Влажные, сухие. Наличие налетов, молочницы, кровоизлияний, энантемы, афт, эрозий, язв и других патологических изменений.

ПОДКОЖНО -ЖИРОВАЯКЛЕТЧАТКА . Степень развития подкожно-жирового слоя (толщина жировых складок). При недостаточном развитии подкожно-жирового слоя определить степень гипотрофии, а при избыточном – % избытка (для установления паратрофии или степени ожирения).

ЛИМФАТИЧЕСКИЕУЗЛЫ . Величина их (в см.), форма, консистенция, подвижность, болезненность и локализация патологически измененных лимфатических узлов.

СЛЮННЫЕЖЕЛЕЗЫ . Определить наличие увеличения и болезненности в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, изменения цвета кожи над ними, консистенцию их, наличие флюктуации.

МЫШЕЧНАЯСИСТЕМА . Общее развитие мышц: хорошее, умеренное, слабое. Тонус мышц, болезненность при пальпации или движениях. Наличие атрофии, гипертрофии и уплотнений.

КОСТНО -СУСТАВНАЯСИСТЕМА. Наличие болей в костях и суставах, их характер и сила. Деформации, трещины, утолщения, припухлость, флюктуация, хруст, контрактуры, анкилоз. Бугры и размягчение костей черепа, состояние большого и малого родничков, их краев.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Одышка, её характер и выраженность.

КАШЕЛЬ : время появления и характер его (сухой, влажный, частота), постоянный или приступообразный (продолжительность приступа), болезненный, безболезненный. МОКРОТА : слизистая, гнойная, слизисто-гнойная, примесь крови. БОЛЕВЫЕ ОЩУЩЕНИЯ В ГРУДИ : локализация боли и её характер (острая, тупая). Связь боли с интенсивностью движения, физического напряжения, глубиной дыхания или кашлем. НОС : дыхание свободное, затрудненное. Отделяемое из носа: количество и характер (серозное, гнойное, кровянистое). ГОЛОС : громкий, чистый, хриплый, тихий, афония. ГРУДНАЯ КЛЕТКА : нормальная, эмфизематозная, рахитическая, “куриная”, воронкообразная и др. Деформация грудной клетки, наличие рахитических четок. Равномерность расширения обоих половин грудной клетки при дыхании. Состояние межреберных промежутков (участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, втяжение податливых мест грудной клетки).

Топографическая перкуссия легких. Граница легких по среднеключичной, среднеподмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон.

Сравнительная аускультация легких. Характер дыхания: пуэрильное, везикулярное, жесткое, ослабленное, удлиненный выдох, амфорическое, отсутствие дыхательного шума. Хрипы : сухие (гудящие, свистящие, жужжащие), влажные (звонкие, незвонкие, крупнопузырчатые, среднепузырчатые, мелкопузырчатые, крепитирующие). Наличие шума трения плевры. Частота дыхания в минуту.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА . Верхушечный толчок сердца (разлитой или нет) определяется визуально или пальпаторно (в каком межреберье). Перкуссия : границы сердца (правая, левая в 5-м или в 4-м межреберье, в 3-м межреберье и сосудистый пучок). Аускультация : тоны сердца (ясные, глухие, хлопающие), раздвоение и расщепление тонов. Акценты. Ритм галопа (предсердечный, желудочковый). Шумы, их отношение к фазам сердечной деятельности: систолический, диастолический. Исследование сосудов . Осмотр артерий, степень их пульсации и набухания яремных вен. Пульс : частота в минуту, степень напряжения (слабого, удовлетворительного), ритм (правильный, аритмичный). Аритмия дыхательная, другие нарушения ритма. Величина артериального и венозного давления.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта : окраска слизистой, наличие молочницы, гиперемии, пятен Бельского-Филатова-Коплика, афт, язв. Количество зубов, наличие кариеса в них. Язык : сухой, влажный, обложен налётом, “малиновый”, ”меловой”, ”географический”, ”лаковый”, наличие отпечатков зубов. Зев : гиперемия (разлитая или ограниченная), миндалины в норме или гипертрофированы, налёт (крошковатый, фибринозный, некротический, островчатый, сплошной, распространяется за пределы дужек), наличие гнойных фолликулов, абсцессов, язв. Задняя стенка глотки: гиперемия, цианотичность, зернистость, налеты. Язычек : гиперемирован, отечный, подвиж-ность его и небной занавески. Запах изо рта: зловонный, сладковатый, ацетона и т.д. Наличие тризма. Рвота (однократная, повторная, многократная). Живот : конфигурация, наличие метеоризма (указать степень его), втяжение живота, участие его в акте дыхания, видимая перистальтика и антиперистальтика, разви-тие венозной сети, расхождение мышц живота, наличие грыж (паховой, пупочной, бедренной, белой линии живота), инфильтрата, инвагината, болей, симптомы раздражения брюшины, болевая зона Шоффара, болевые точки Дежардена, Мейо-Робсона и др., напряжение мышц живота, общее или локализованное. У новорожденных : состояние пупка (гиперемия, мокнутье, нагноение). ПЕЧЕНЬ : боли в правом подреберье (постоянные, приступообразные), их сила, иррадиация. Определение границ печени по Курлову. Пальпация печени: край острый, закругленный, консистенция (эластичная, плотная, твердая), болезненность при пальпации и её локализация. Пальпация желчного пузыря. Пузырные симптомы (Мэрфи, Кера, Мюсси, Ортнера и др.). СЕЛЕЗЕНКА наличие болей в левом подреберье (тупые, острые). Перкуссия: определение поперечника и длинника. Пальпация: чувствительность, плотность, бугристость.

Стул (оформленный, жидкий, кашицеобразный, обильный, скудный, цвет, запах, патологические примеси).

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА . Боли в поясничной области и их характеристика. Припухлость в области почек. Пальпация почек, их смещаемость. Симптом Пастернацкого. Мочевой пузырь (пальпация, перкуссия). Боли при мочеиспускании. Объём мочи, цвет, частота мочеиспускания и выделения из мочеиспускательного канала (кровь, гной). Состояние мошонки и яичек. Развитие половых органов у девочек. Биологическая зрелость (половая формула: Ма, Ах, Р, Ме, Г).

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. Величина, консистенция, экзофтальм, ширина глазных щелей, блеск глаз, мелкий тремор пальцев рук, симптом Грефе, симптом Мебиуса.

ЗРЕНИЕ : нистагм, стробизм, птоз, анизокария, острота зрения, наличие «тумана», «сетки», «мушек» перед глазами, диплопии, кератитов, конъюнктивитов. СЛУХ : острота (в норме, снижена). Выделения из уха, болезненность при давлении на козелки и сосцевидные отростки.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА : сознание (ясное, помраченное, состояние ступора, сопора, бессознательное, кома), бред, галлюцинации. Соответствие возраста и психического развития. Поведение: активное, пассивное, беспокойное. Головные боли: периодические, постоянные, локализация их, сопровождаются ли тошнотой, рвотой. Головокружение. Шум в голове, ушах, обмороки, судорожная готовность, судороги. Походка: нормальная, шаткая, атаксическая, паралитическая. Симптом Ромберга. Тремор век при закрытых глазах. Зрачки: равномерность их расширения, реакция на свет. Рефлексы: сухожильные, брюшные, конъюнктивальные, глоточные, кожные. Наличие патологических рефлексов. Дермографизм. Чувствительность кожи: снижена, повышена (тактильная, болевая, термическая). Менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, Брудзинского верхний, средний, нижний и др.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ............

Предварительный диагноз ставится на основании данных обследования больного (жалобы, анамнез болезни, эпиданамнез, результаты объективного исследования).

Сопутствующие заболевания.......................

IX. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНОГО : 1)режим 2)диета 3)медикаментозные средства

Подпись куратора

Похожая информация.

Аллергические заболевания относятся к числу полигенных заболеваний - в развитии их имеют значение и наследственные факторы, и факторы внешней среды. Очень четко это сформулировал И.И. Балаболкин (1998): «По соотношению роли средовых и наследственных факторов в патогенезе аллергические заболевания относят к группе болезней, этиологическим фактором для которых является окружающая среда, но при этом на частоту возникновения и тяжесть их течения существенное влияние оказывает наследственное предрасположение».

В связи с этим при аллергических заболеваниях стандартная схема истории болезни дополняется разделом «Аллергологический анамнез», который условно можно разделить на две части: 1) генеалогический и семейный анамнез и 2) анамнез повышенной чувствительности к внешним воздействиям (аллергенный анамнез).

Генеалогический и семейный анамнез . Здесь необходимо выяснить наличие аллергических заболеваний в родословной матери и отца, а также среди членов семьи больного.

Для клиницистов существенны следующие ориентиры: наследственная отягощенность со стороны матери в 20-70% случаев (в зависимости от диагноза) сопровождается аллергическими заболеваниями; со стороны отца - значительно меньше, лишь в 12,5-44% (Балаболкин И.И., 1998). В семьях, где оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, показатели аллергической заболеваемости детей - 40-80%; только один из родителей - 20-40%; если больны братья и сестры - 20-35%.

И мму но генетические исследования подвели базу под наследственную предрасположенность к аллергическим заболеваниям (атопии). Доказано существование генетической системы неспецифической регуляции уровня IgE, осуществляемой генами избыточного иммунного ответа - Ih-генами (immune hyperresponse). Эти гены ассоциированы с антигенами главного комплекса гистосовместимости А1, A3, В7, В8, Dw2, Dw3, а высокий уровень IgE связан с гаплотипами A3, В7, Dw2.

Имеются данные о предрасположенности к конкретным аллергическим заболеваниям, причем эта предрасположенность курируется разными антигенами системы HLA в зависимости от национальной принадлежности.

Так, например, высокая предрасположенность к поллинозам у европейцев связана с антигеном HLA-B12; у казахов - с HLA-DR7; у азербайджанцев - с HLA-B21. Вместе с тем иммуногенетические исследования при аллергических заболеваниях еще не могут быть конкретными ориентирами для клиницистов и требуют дальнейшего развития.

Аллергенный анамнез . Это очень важный раздел диагностики, поскольку позволяет получить информацию о наиболее возможной причине развития аллергического заболезаболевания у конкретного больного. Одновременно это - наиболее трудоемкая часть анамнеза, поскольку связана с большим количеством разнообразных факторов внешней среды, могущих выступать в качестве аллергенов. В связи с этим представляется целесообразным привести определенный алгоритм опроса на основе классификации аллергенов.

Пищевые аллергены . Особенно тщательно зависимость от пищевых аллергенов следует выяснять при аллергических заболеваниях кожи и желудочно-кишечного тракта.

Следует также помнить, что пищевая аллергия наиболее распространена у детей, особенно в возрасте до 2 лет.

«Как и при других видах аллергии, при пищевой аллергии решающее значение имеет качество аллергена, однако у пищевых аллергенов нельзя недооценивать и их количество. Предпосылкой для развития реакции является превышение пороговой дозы аллергена, что случается при относительном избытке продукта по отношению к переваривающей способности желз"дочно-кишечного тракта». Это важный тезис, поскольку позволяет выделить в группу риска больных с различными нарушениями пищеварения и коррекцию нарушений пищеварения использовать в лечебных и профилактических программах при пищевой аллергии.

Практически любой пищевой продукт может быть аллергеном, но наиболее аллергенны коровье молоко, куриные яйца, морепродукты (треска, кальмары и др.), шоколад, орехи, овощи и фрукты (томаты, сельдерей, цитрусовые), приправы и пряности, дрожжи, мука. В последнее время достаточно широкое распространение получили аллергены, связанные с добавками и консервантами, увеличивающими срок хранения пищевых продуктов зарубежного производства. Если эти добавки использовались в отечественных продуктах, они также вызывали аллергическую реакцию у чувствительных к ним лиц, и эти люди служили как бы индикаторами наличия зарубежных примесей в отечественной пище. Мы дали этому виду аллергии условное название «патриотическая аллергия».

Возможна перекрестная аллергия в пределах одного ботанического семейства: цитрусовых (апельсины, лимоны, грейпфруты); тыквенных (дыни, огурцы, кабачки, тыквы); горчичных (капуста, горчица, цветная капуста, брюссельская капуста); пасленовых (томаты, картофель); розовых (земляника, клубника, малина); сливовых (слива, персики, абрикосы, миндаль) и др. Следует также остановиться на мясных продуктах, особенно на мясе птицы. Хотя эти продукты и не обладают большой сенсибилизирующей активностью, однако в рацион птиц перед забоем включаются антибиотики, и именно они могут вызвать аллергические заболевания, связанные уже не с пищевой, а с лекарственной аллергией. Что касается муки, то чаще мука становится аллергеном при вдыхании, а не при попадании через рот.

Важным в сборе этого анамнеза являются указания на термическую обработку, поскольку термическая обработка существенно снижает аллергенность пищевых продуктов.

Аллергены домашней пыли . Эти аллергены наиболее значимы для аллергических заболеваний органов дыхания, в частности, бронхиальной астмы. Основными аллергенами домашней пыли являются хитиновый покров и продукты жизнедеятельности домашних клещей Detmatophagoides pteronyssimus и Derm. Farinae. Эти клещи широко распространены в постелях, коврах, мягкой мебели, особенно в старых домах и старых постельных принадлежностях. Вторыми по значимости аллергенами домашней пыли являются аллергены плесневых грибов (чаще Aspergillus, Alternaria, PeniciUium, Candida). Эти аллергены чаще всего связаны с сырыми непроветриваемыми помещениями и теплым временем года (апрель-ноябрь); они являются также составной частью аллергенов библиотечной пыли. Третьими по значимости в этой группе являются аллергены домашних животных, причем наибольшей сенсибилизирующей способностью обладают аллергены кошек (перхоть, шерсть слюна). И, наконец, к домашней пыли относятся аллергены насекомых (хитиновый покров и экскременты тараканов); дафнии, используемые в виде сухого корма для рыб; перо птицы (подушки и перины, особенно с гусиными перьями; попугаи, канарейки и др.).

Растительные аллергены . Они, прежде всего, связаны с поллинозами, и основное место здесь принадлежит пыльце, причем чаще всего этиологическим фактором поллинозов является пыльца амброзии, полыни, лебеды, конопли, тимофеевки, ржи, подорожника, березы, ольхи, тополя, орешника. Общими антигенными свойствами (перекрестная аллергия) обладает пыльца злаковых, мальвовых, полыней, амброзии, подсолнечника, пыльца березы, ольхи, орешника, тополя, осины. Эти авторы отмечают также антигенное родство между пыльцой березы, злаковых и яблок.

Аллергены насекомых . Наиболее опасны яды насекомых (пчелы, осы, шершни, рыжие муравьи). Однако нередко аллергические заболевания связаны со слюной, экскрементами и секретами защитных желез кровососущих насекомых (комары, гнус, слепни, мухи). Чаще аллергические заболевания, связанные с этими аллергенами, реализуются в виде кожных проявлений, однако (особенно яд пчел, ос, шершней, муравьев) могут вызывать и тяжелые состояния (отек Квинке, тяжелый бронхоспазм и др.) вплоть до анафилактического шока и смертельного исхода.

Лекарственные аллергены . Очень тщательно должен быть собран анамнез в этом направлении, поскольку это не только диагноз аллергического заболевания, но, прежде всего - это профилактика возможного летального исхода в связи с неожиданным развитием анафилактического шока. Нет необходимости убеждать в том, что этот вид аллергологического анамнеза должен стать обязательным инструментом всех клиницистов, поскольку хорошо известны случаи анафилактического шока и летальных исходов при введении новокаина, рентгеноконтрастных веществ и др.

Поскольку лекарственные препараты, как правило, относительно простые химические соединения, они выступают в роли гаптенов, соединяясь с белками организма до полного антигена. В связи с этим аллергенность лекарственных веществ зависит от ряда условий: 1) способность препарата или его метаболитов к конъюгации с белком; 2) образование прочной связи (конъюгата) с белком, следствием чего является образование полного антигена. Очень редко неизмененный препарат может образовывать прочную связь с белком, чаще это связано с метаболитами, образующимися в результате биотрансформации лекарственного препарата. Именно это обстоятельство определяет довольно частую перекрестную сенсибилизацию у лекарственных веществ. Л.В. Лусс (1999) приводит такие данные: пенициллин дает перекрестные реакции со всеми препаратами пенициллинового ряда, цефалоспоринами, сультамициллином, натрия нуклеинатом, ферментными препаратами, рядом пищевых продуктов (грибы, дрожжи и продукты на дрожжевой основе, кефир, квас, шампанское); сульфаниламиды перекрестно реагируют с новокаином, ультракаином, анестезином, антидиабетическими средствами (антидиаб, антибет, диабетон), триампуром, парааминобензойной кислотой; анальгин перекрестно реагирует с салицилатами и другими нестероидными противовоспалительными средствами, пищевыми продуктами, содержащими тартразин и др.

В этой связи важно и другое обстоятельство: одновременное назначение двух и более лекарств может взаимовлиять на метаболизм каждого из них, нарушая его. Нарушение метаболизма препаратов, не обладающих сенсибилизирующими свойствами, может вызвать аллергические реакции на них. Л. Йегер (1990) приводит такое наблюдение: применение антигистаминных препаратов у части больных вызывало аллергическую реакцию в виде агранулоцитоза. Тщательный анализ этих случаев позволил установить, что эти больные одновременно принимали медикаменты, нарушающие метаболизм антигистаминных препаратов. Таким образом, это один из веских доводов против полипрагмазии и повод для выяснения в аллергологическом анамнезе взаимовлияния на метаболизм применяемых препаратов. В современных условиях для профилактики аллергических заболеваний врач должен знать не только названия препаратов, показания и противопоказания, но и знать их фармакодинамику и фармакокинетику.

Довольно часто с применением лекарственных средств связано развитие эффектов, которые А.Д. Адо выделил в отдельную группу, названную им псевдоаллергией или ложной аллергией. Как уже было показано, принципиальным отличием псевдоаллергии от аллергии является отсутствие предварительной сенсибилизации, связанной с антителами-реагинами (IgE). В основе клинических эффектов псевдоаллергии лежит взаимодействие химических веществ либо непосредственно с мембранами тучных клеток и базофилов, либо с рецепторами клеток к IgE, что, в конечном счете, приводит к дегрануляции и выбросу БАБ, прежде всего гистамина, со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Представляется важным дать клинические ориентиры, позволяющие провести дифференциальную диагностику лекарственной аллергии и псевдоаллергии. Псевдоаллергия чаще возникает у женщин после 40 лет на фоне заболеваний, нарушающих метаболизм гистамина или чувствительность рецепторов к БАВ (патология печени и желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной системы). Фоном для развития псевдоаллергии являются также полипрагмазия, пероралыюе применение лекарств при язвенном, эрозивном, геморрагическом процессах в слизистой желудочно-кишечного тракта; доза препарата, не соответствующая возрасту или весу больного, неадекватная терапия по поводу текущего заболевания, изменения рН-среды и температуры растворов, вводимых парентерально, одновременное введение несовместимых препаратов (ЛуссЛ.В., 1999). Характерными клиническими признаками псевдоаллергии являются: развитие эффекта после первичного введения препарата, зависимость тяжести клинических проявлений от дозы и способа введения, достаточно частое отсутствие клинических проявлений при повторном введении этого же препарата, отсутствие эозинофилии.

В заключение раздела лекарственных аллергенов приводится перечень лекарственных препаратов, наиболее часто провоцирующих развитие аллергических заболеваний. В данном перечне, который составлен на основании данных, приведенных в работах Л.В. Лусс (1999) и Т.Н. Гришиной (1998), использован принцип от большего к меньшему: анальгин, пенициллин, сульфаниламиды, ампициллин, напроксен, бруфен, ампиокс, аминогликозиды, новокаин, ацетилсалициловая кислота, лидокаин, поливитамины, рентгеноконтрастные препараты, тетрациклины.

Химические аллергены . Механизм сенсибилизации химическими аллергенами сходен с лекарственными. Наиболее часто аллергические заболевания вызывают следующие химические соединения: соли никеля, хрома, кобальта, марганца, бериллия; этилендиамин, продукты производства резины, химических волокон, фотореактивов, ядохимикатов; моющие средства, лаки, краски, косметические средства.

Бактериальные аллергены . Вопрос о бактериальных аллергенах возникает при так называемой инфекционно-аллергической патологии слизистых респираторного и желудочнокишечного тракта и прежде всего при инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Традиционно бактериальные аллергены подразделяют на аллергены возбудителей инфекционных заболеваний и аллергены условно-патогенных бактерий. Вместе с тем, по мнению В.Н. Федосеевой (1999), «имеет место определенная условность в понятиях патогенный и непатогенный микроб. Понятие патогенность должно включать более широкий спектр свойств, в том числе и аллергенную активность штамма». Это очень принципиальная и правильная позиция, поскольку хорошо известны заболевания, аллергический компонент при которых играет ведущую роль в патогенезе: туберкулез, бруцеллез, рожа и др. Такой подход позволяет наполнить конкретным смыслом понятие условно-патогенные микробы, которые являются обитателями слизистых (стрептококки, нейссерии, стафилококки, кишечная палочка и др.).

Эти микробы при наличии определенных условий (генетическая предрасположенность, иммунные, эндокринные, регуляторные, метаболические нарушения; воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и др.) могут приобретать аллергенные свойства и стать причиной аллергических заболеваний. В связи с этим В.Н. Федосеева (1999) подчеркивает, что «бактериальная аллергия играет важнейшую роль в этиопатогенезе не только особо опасных инфекций, но прежде всего при очаговых респираторных заболеваниях, патологиях желудочно-кишечного тракта, кожи».

Ранее бактериальную аллергию ассоциировали с гиперчувствительностью замедленного типа, поскольку была установлена высокая аллергическая активность нуклеопротеиновых фракций микробной клетки. Однако еще в 40-х гг. О. Swineford и J.J. Holman (1949) показали, что полисахаридные фракции микробов могут вызывать типичные IgEзависимые аллергические реакции. Таким образом, для бактериальной аллергии характерно сочетание реакций замедленного и немедленного типов, и это послужило основанием для включения в комплекс лечения аллергических заболеваний бактериальной природы специфической иммунотерапии (СИТ). В настоящее время выделяют «нейссериальную» бронхиальную астму, «стафилококковый» инфекционно-аллергический ринит и др. Практический врач должен знать, что недостаточно установить инфекционно-аллергическую природу заболевания (например, бронхиальной астмы), необходимо расшифровать также, какой вид условно-патогенной флоры определяет аллергизацию. Лишь тогда, применяя в комплексе лечения СИТ данной аллерговакциной, можно получить хороший терапевтический эффект.

В настоящее время установлена существенная роль дисбактериоза в формировании иммунодефицитов и иммунной недостаточности. С нашей точки зрения, дисбиозы слизистых являются также одним из значимых факторов в этиоиатогенезе аллергических заболеваний. В руках клиницистов должна быть не только методика оценки дисбактериоза кишечника, но и методы, позволяющие оценить норму и дисбиоз других слизистых, в частности респираторного тракта.

Наиболее часто этиопатогенетическими факторами заболеваний инфекционно-аллергической природы являются: гемолитический и зеленящий стрептококки, стафилококки, катаральные микрококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, непатогенные нейссерии.

При диагностике аллергических заболеваний у детей и взрослых особенное внимание врачи уделяют сбору анамнеза пациента. Иногда знания о семейных заболеваниях, предрасположенностях к аллергии и непереносимости продуктов существенно облегчают постановку диагноза. В статье рассмотрено понятие анамнеза об аллергии, особенности его сбора и значение.

Описание

Аллергологический анамнез - это сбор данных об исследуемого организма. Он формируется одновременно с клиническим анамнезом жизни больного.

С каждым годом количество жалоб на аллергию растет. Именно поэтому каждому врачу, к которому обращается человек, важно знать реакции его организма в прошлом на еду, медикаменты, запахи или вещества. Составление полной картины жизни помогает доктору быстрее установить причину заболевания.

Такая тенденция роста аллергических реакций объясняется следующими факторами:

• невнимательность человека к своему здоровью;
• неконтролируемый врачами прием лекарств (самолечение);
• недостаточная квалификация врачей периферии (отдаленных от центра населенных пунктов);
• частые эпидемии.

Аллергия проявляется по-разному у каждого человека: от легких форм ринита до отека и анафилактического шока. Также ей свойственен полисистемный характер, то есть проявление отклонений в работе нескольких органов.

Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов разрабатывает рекомендации по диагностике и лечению разных видов аллергических реакций.

Цель сбора анамнеза

Аллергологический анамнез должен собираться для каждого человека. Таковы его основные цели:

• определение генетической предрасположенности к аллергии;
• определение взаимосвязи между аллергической реакцией и окружающей средой, в которой проживает человек;
• поиск и выявление конкретных аллергенов, которые могли спровоцировать патологию.

Врач проводит опрос пациента с целью выявления следующих аспектов:

• аллергических патологий в прошлом, их причин и последствий;
• признаков, которыми проявляла себя аллергия;
• лекарственные препараты, которые назначались ранее, и быстрота их воздействия на организм;
• взаимосвязь с сезонными явлениями, бытовыми условиями, другими заболеваниями;
• информация о рецидивах.

Задачи анамнеза

При сборе аллергологического анамнеза решаются такие задачи:

1. Установление природы и формы заболевания - выявление связи между течением болезни и конкретным фактором.
2. Определение сопутствующих факторов, которые способствовали развитию патологии.
3. Выявление степени влияния бытовых факторов на течение болезни (пыль, сырость, животные, ковры).
4. Определение связи заболевания с другими патологиями организма (органов пищеварения, эндокринной системы, нервных расстройств и других).
5. Выявление вредных факторов в профессиональной деятельности (наличие аллергенов на рабочем месте, условия труда).
6. Выявление нетипичных реакций организма пациента на медикаменты, продукты питания, вакцины, процедуру переливания крови.
7. Оценивание клинического эффекта от проведенной ранее антигистаминной терапии.

При поступлении жалоб от пациента врач проводит ряд исследований, опрос и осмотр, после этого устанавливает диагноз и назначает лечение. С помощью анализов врач определяет:

• Клинико-лабораторные исследования (общие анализы крови, мочи, рентгенография, показатели дыхания и сердечного ритма), которые позволяют выявить, где локализован процесс. Это могут быть дыхательные пути, кожные покровы, глаза и другие органы.
• Нозологию заболевания - являются ли симптомы дерматитом, поллинозом или другими формами патологий.
• Фазу заболевания - острая или хроническая.

Сбор данных

Сбор аллергологического анамнеза подразумевает проведение опроса, который занимает некоторое время и требует внимательности, терпения от врача и пациента. Для этого разработаны опросники, они помогают упростить процесс общения.

Схема сбора анамнеза такова:

1. Определение аллергических заболеваний у родственников: родителей, бабушек и дедушек, братьев и сестер пациента.
2. Составление списка аллергий, проявлявшихся в прошлом.
3. Когда и каким образом проявлялись аллергии.
4. Когда и каким образом проявлялись реакции на прием лекарственных средств.
5. Определение связи с сезонными явлениями.
6. Выявление влияния климата на протекание болезни.
7. Выявление физических факторов на протекание болезни (переохлаждение или перегрев).
8. Влияние на течение болезни физических нагрузок и колебаний настроения пациента.
9. Выявление связей с простудными заболеваниями.
10. Выявление связи с менструальным циклом у женщин, гормональными изменениями на фоне беременности, кормления грудью или родами.
11. Определение степени проявления аллергии при смене места (дома, на работе, в транспорте, в ночное и дневное время, в лесу или в городе).
12. Определение взаимосвязи с продуктами питания, напитками, алкоголем, косметикой, бытовой химией, контактами с животными, их влияния на течение болезни.
13. Определение условий проживания (наличие плесени, материал изготовления стен, вид отопления, количество ковров, диванов, игрушек, книг, наличие домашних животных).
14. Условия профессиональной деятельности (факторы вредности производства, смена места работы).

Обычно фармакологический и аллергологический анамнезы собираются одновременно. Первый показывает, какие препараты принимал больной до обращения за медицинской помощью. Информация об аллергии может помочь выявить патологические состояния, вызванные медикаментами.

Сбор анамнеза - универсальный метод выявления заболевания

Сбор аллергологического анамнеза осуществляется, прежде всего, для своевременного выявления патологической реакции организма. Также он может помочь определить, на какие ключевые аллергены реагирует организм пациента.

С помощью сбора информации врач устанавливает факторы риска, сопутствующие обстоятельства и процесс развития аллергической реакции. На основании этого определяется стратегия лечения и профилактики.

Врач обязан проводить сбор анамнеза для каждого пациента. Неправильное его проведение может не только не помочь в назначении лечения, но и усугубить ситуацию больного. Только после получения корректных данных анализов, опроса и осмотра доктор может принять решение о назначении терапии.

Единственными недостатком такого метода диагностики является продолжительность опроса, которая требует усидчивости, терпения и внимательности от пациента и врача.

Анамнез отягощен / не отягощен - что это значит?

Первым делом при осмотре пациента врач спрашивает об аллергических реакциях у его родственников. Если таковые отсутствуют, то делается вывод, что аллергологический анамнез не отягощен. Это означает отсутствие генетической предрасположенности.

У таких пациентов аллергия может возникать на фоне:

• смены условий проживания или работы;
• простудных заболеваний;
• употребления новых продуктов питания.

Все опасения врача по поводу аллергенов должны изучаться и определяться с помощью провокационного кожного тестирования.

Часто у пациентов семейный анамнез оказывается отягощенным аллергическими реакциями. Это значит, что его родственники сталкивались с проблемой аллергии и проходили лечение. В такой ситуации врач обращает внимание на сезонность проявления заболевания:

• май-июнь - поллинозы;
• осень - аллергия на грибы;
• зима - реакция на пыль и другие признаки.

Также врач выясняет, усугублялись ли реакции при посещении общественных мест: зоопарка, библиотеки, выставок, цирка.

Сбор данных при лечении детей

Аллергологический анамнез в истории болезни ребенка имеет особенное значение, ведь детский организм менее приспособлен к рискам окружающей среды.

При сборе информации о болезнях врач обращает внимание на то, как протекала беременность, чем питалась женщина в этот период и при кормлении грудью. Доктор должен исключить попадание аллергенов с молоком матери и выяснить истинную причину патологии.

Пример аллергологического анамнеза ребенка:

1. Иванов Владислав Владимирович, 01.01.2017 года рождения, ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне анемии, родоразрешение на сроке 39 недель, без осложнений, оценка по Апгар 9/9. На первом году жизни ребенок развивался в соответствии с возрастом, прививки проставлены по календарю.
2. Семейный анамнез не отягощен.
3. Ранее аллергических реакций не наблюдалось.
4. Родители больного жалуются на высыпания на кожных покровах рук и живота, которые появились после употребления апельсина.
5. Реакции на медикаменты ранее не наблюдалось.

Сбор конкретных подробных данных о жизни ребенка и его состоянии поможет врачу быстрее поставить диагноз и подобрать оптимальное лечение. Можно сказать, что с увеличением количества аллергических реакций у населения информации о данной патологии становится более значимой при сборе анамнеза жизни.