Пальпация поджелудочной железы и болевые точки и зоны её проекции. Обследование Осмотр поджелудочной железы

При заболеваниях поджелудочной железы выявляются следующие болевые точки (рисунок 5).

Точка Де-Жардена (зона проекции головки поджелудочной железы) - располагается на линии, соединяющей пупок с верхушкой правой подмышечной впадины, на расстоянии 3 – 4 – 5 см от пупка (в зависимости от возраста). Болезненность в этой точке отмечается при поражении луковицы двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы.

Точка Кача – располагается по наружному краю прямой мышцы живота на 4 – 7 см (в зависимости от роста ребенка) выше пупка. Болезненность в этой точке характерна для поражения тела и хвоста поджелудочной железы.

Точка Мейо - Робсона (зона проекции хвоста поджелудочной железы) – располагается на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок с серединой левой реберной дуги. Болезненность в этой точке характерна для поражения хвоста поджелудочной железы.

Зона Шоффара (холедоходуоденопанкреатическая зона) – область проекции луковицы двенадцатиперстной кишки, головки поджелудочной железы и общего желчного протока. Данная зона выявляется следующим образом. Если провести линию, которая соединяет пупок с правой подмышечной впадиной, то треугольник (или зона Шоффара) образован этой косой линией, отрезком передней срединной линии и перпендикуляром, опущенным из точки Де-Жардена на переднюю срединную линию. Болезненность в этой зоне свидетельствует о поражении не только поджелудочной железы, но и двенадцатиперстной кишки, а также общего желчного протока.

Зона Яновера располагается на горизонтальной линии, пересекающей пупок, и захватывает пространство в 3 – 4 – 5 см (в зависимости от возраста) слева от него.

Рис.5 Точки и зоны болезненности при патологии поджелудочной железы

Пальпацию поджелудочной железы (по методу Грота) целесообразно проводить натощак, или даже после дефекации или очистительной клизмы (методика эта является болезненной для ребёнка и в то же время малоинформативной, поэтому пальпацию поджелудочной железы проводят редко). Железа прощупывается в случае её поражения, т.е., увеличения. Для облегчения пальпации создают искусственный лордоз – подкладывают под поясницу больного валик или его кулаки. Перед пальпацией сначала ориентировочно определяют расположение поджелудочной железы по линии, соединяющей точку Де-Жардена справа и точку Мейо-Робсона слева

Приступая к пальпации, врач правую руку устанавливает по наружному краю левой прямой мышцы живота, чуть выше линии проекции поджелудочной железы и направляет пальцы к позвоночному столбу. Пальпация производится на выдохе больного. При этом пальпирующие пальцы, достигая позвоночника, пальпируют железу. Она имеет вид плотной ленты, косо перекрывающей позвоночный столб.

У старших детей пальпацию можно производить бимануально, таким образом, что пальцы правой руки служат для восприятия ощущения, создающегося при прощупывании, а помещенные на них пальцы левой руки, оказывая давление, способствуют проникновению в брюшную полость. Пальпацию можно производить на правом боку, а также в положении больного сидя.

Пальпация мезентериальных лимфоузлов представляет значительные затруднения. Она производится в зонах Штернберга (левый верхний и правый нижний квадранты живота). С этой целью врач пальцы правой руки вводит в брюшную полость по наружному краю прямой мышцы живота последовательно в области левого верхнего и правого нижнего квадрантов, направляя их к позвоночному столбу, а затем делает ими скользящее движение сверху вниз. В норме у здорового ребенка мезентериальные лимфоузлы не пальпируются; они увеличены при мезадените, опухолевых образованиях, при болезнях крови (лейкозы, лимфогранулематоз) и некоторых инфекционных заболеваниях.

ПЕРКУССИЯ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Перкуссия печени по М.Г. Курлову отличается рядом особенностей. Для определения положения верхней границы абсолютной тупости печени применяется тихая перкуссия. Ее проводят сверху вниз. Перкуторная граница отмечается по верхнему краю пальца-плессиметра.

Вначале определяют верхнюю границу печени по правой среднеключичной линии. Затем для выявления верхней границы абсолютной тупости печени по срединной линии проводят перпендикуляр от верхней границы печени по правой среднеключичной линии к срединной линии.

Для выявления нижней границы печени проводят аналогичное выстукивание по правой среднеключичной линии и срединной линии живота снизу вверх также методом тихой перкуссии. Перкуторная граница отмечается по нижнему краю пальца-плессиметра. После этого можно определить первый и второй размеры печени:

1 - расстояние от верхней до нижней границ печени по правой среднеключичной линии;

2 - расстояние от условной верхней до нижней границ печени по срединной линии живота.

Далее выявляют нижний край печени по косой линии путем опосредованной перкуссии по краю левой рёберной дуги в медиальном направлении до момента притупления перкуторного звука. Затем определяют расстояние от условной верхней границы печени по срединной линии до нижней границы по левому реберному краю.

Величина абсолютной печеночной тупости зависит от возраста ребенка (табл. 3). Она уменьшаются в пределах 0,5 – 1 см при низком росте и увеличивается в пределах 0,5 – 1 см при высоком.

С целью дифференциальной диагностики между увеличением и опущением печени используют норматив верхней тупости печени у здоровых детей: по правой среднеключичной и парастернальной линии – на уровне YI ребра, по передней подмышечной линии – на уровне YIII ребра.

Перкуссия селезёнки позволяет лишь ориентировочно выявить ту часть поверхности органа, которая прилегает к стенке грудной клетки. Выстукивание проводится методом тихой перкуссии. При этом выявляются длинник и поперечник селезёнки.

Для выявления длинника селезенки палец-плессиметр устанавливают перпендикулярно к ребрам и перкутируют по X межреберью в направлении к средней подмышечной линии до появления притупления звука. Таким образом определяется передняя граница селезёнки. Аналогичным образом обнаруживается её задняя граница, однако она выявляется не всегда отчётливо.

В норме передняя граница селезёнки не должна выступать за переднюю подмышечную линию, а задняя граница – за заднюю подмышечную линию.

Поперечник селезёнки определяется по средней подмышечной линии в направлении от ясного к притупленному звуку. Поперечник обычно располагается между IX и XI ребрами. У здоровых детей нижний край селезенки спереди не опускается ниже X ребра. Размеры ее также зависят от возраста

Для аускультативного определения перистальтики фонендоскоп устанавливают в 2 – 3 местах околопупочной области на 2 – 3 см выше и ниже пупка справа и слева по краю прямой мышцы живота (в проекции тонкой кишки) и выслушивают в течение 1 – 2 минут. Нормальным считается выслушивание 5 – 6 перистальтических шумов в минуту.

Поджелудочная железа – небольшой, но очень важный орган, влияющий на многие процессы, происходящие в организме. Дисфункция железы может привести к нарушению работы многих органов и систем. Поэтому очень важно вовремя выявить ее заболевания и назначить правильную терапию.

Одним из методов определения наличия нарушений в органе является пальпация в области поджелудочной железы.

Пальпация для поджелудочной железы – диагностический метод, который заключается в прощупывании тела пациента с целью определить состояние органа.

Несмотря на кажущуюся простоту, метод достаточно сложный, так как ПЖ находится достаточно глубоко, кроме того, диагностике мешает сильное сопротивление мышц.

Согласно статистике, в здоровом состоянии поджелудочная прощупывается не более чем у 1% пациентов мужского пола и 4% женского пола. У женщин это связано с истончением брюшной стенки после родов. У большинства же людей, получающих правильное питание и не имеющих значительных проблем со здоровьем прощупать железу практически невозможно.

Важно. Однако при воспалительных процессах и патологиях, ПЖ увеличивается в размерах, что значительно упрощает процесс.

Лучше всего железа прощупывается на начальной стадии заболевания и период обострения. Однако и при хроническом панкреатите специалист может пальпировать ее у почти половины пациентов.

Методика проведения

Исследование пальцами ПЖ проводится, когда пациент ложится на спину. Процедура осуществляется на голодный желудок, либо после проведения очищающих процедур.

Для определения заболеваний поджелудочной посредством пальпации могут применяться два различных метода диагностики. Один из них – метод Образцова-Стражеску.

Данная методика была введена в медицинскую практику еще в XIX столетии. Порядок ее проведения следующий:

• Определение исследуемой зоны.
• Определение органов, расположенных рядом с исследуемой железой.
• Прощупывание органа. Для этого пальцы размещают немного выше нижней части желудка. Когда пациент вдыхает, диагност образует специальную складку. А на выдохе пальцы врача углубляются, после чего без отрыва скользят до задней брюшной стенки. Если в этот момент у обследуемого появляются болезненные ощущения, это указывает на развитие воспалительного процесса. Отсутствие дискомфорта при погружении пальцев, наоборот, свидетельствует об удовлетворительном здоровье.

Важно. В случае воспаления поджелудочная железа будет прощупываться как небольшой цилиндр толщиной 1-2 см.

Все движения пальцами во время исследования осуществляются вдоль органа по горизонтальным линиям, которые располагаются выше наибольшей кривизны желудка на 3-4 см.

8.1 Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Положение ребенка - лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Проведите мысленно две взаимно перпендикулярные линии на брюшной стенке через пупок. Левую руку, сжатую в кулак подведите под поясницу ребенка. Пальцы правой руки (пальпирующей) введите в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте; направление пальцев к позвоночному столбу. Проведите пальпацию на выдохе: пальпирующими пальцами постарайтесь дойти до позвоночника на уровне пупка. Поджелудочная железа пальпируется в виде ленты диаметром около 1 см., косо перекрывающей позвоночный столб. При пальпации поджелудочной железы внорме определяется болезненность.

8.2 Диагностическое значение имеют болевые точки и зоны проекции поджелудочной железы на передней брюшной стенке (схема 2).

Схема 2. Болевые точки и зоны поджелудочной железы:

а) Точка Дежардена находится на середине биссектрисы правого верхнего квадранта – болевая точка головки поджелудочной железы.

б) Точка Мейо-Робсона определяется на биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя одной трети до края реберной дуги.Этоболевая точка хвоста поджелудочной железы.

в) Зона Шоффара расположена между белой линией живота и биссектрисой угла правого верхнего квадранта, проведенной от пупка. Здесь определяется болевая зона тела поджелудочной железы.

Поджелудочная железа прощупывается лишь у малого количества здоровых людей, а вот когда речь заходит о таком заболевании как панкреатит, производить пальпацию органа крайне важно. С этим могут возникнуть затруднения, так как это очень малодоступный орган, который располагается в глубине брюшной полости.

Анамнез – начальный этап осмотра

Перед тем, как начинать осмотр больного при помощи пальпации, грамотный врач всегда соберет анамнез, который будет включать в себя примерно такие вопросы:

1. Как давно вы заметили у себя болезненные ощущения?
2. Есть ли у Вас вредные привычки (алкоголизм, табакокурение)?
3. Соблюдаете ли Вы диету, не злоупотребляете ли тяжелой пищей?
4. Наблюдается ли такая же или похожая ситуация со здоровьем у Ваших ближайших родственников?
5. Какие тяжелые заболевания Вы перенесли на данный момент своей жизни?
6. Каким образом Вы лечили панкреатит и лечили ли вообще?
7. Есть ли у Вас какие-либо врожденные или наследственные заболевания?
8. Мучают ли Вас какие-то другие симптомы панкреатита кроме боли? (запоры, поносы, тошнота, отсутствие аппетита)?

Для того, чтобы не отбирать времени ни у себя, ни у врача, ответы на эти вопросы стоит подготовить дома.

Не лишним будет напомнить, что отвечать на них нужно честно и не вводить в заблуждение врача. Особенно данные анамнеза необходимы тогда, когда больной пришел на прием в первый раз.

Для чего нужна пальпация и как ее делают?

Когда человек болен панкреатитом, то при пальпации поджелудочной железы он будет чувствовать довольно яркие болевые ощущения.

Внимание! Панкреатит при помощи пальпации сложно определить даже самым профессиональным врачам, и поэтому они нередко ошибаются, путая панкреатит с язвой желудка или с заболеванием двенадцатиперстной кишки. Всему виной мышечное напряжение брюшных стенок, которое ни в коем случае нельзя списывать со счетов.

Важно понимать, что поджелудочная железа увеличивается только тогда, когда заболевание находится на начальной стадии. Если его запустить, и недуг приобретет хронический характер, то почувствовать орган можно будет только у половины заболевших.

Пальпация поджелудочной железы по гроту проводится тогда, когда пациент примет лежачее положение, и его кишечник будет очищен, для этого прямо в медицинском учреждении ставят клизму.

При пальпации поджелудочной железы исследуются следующие точки:

1. Точка Дежардена. Данное место находится на пересечении воображаемых линий, которые идут от подмышечных впадин до пупка. Если больной сообщает, что при нажатии на эту точку он чувствует болезненность, то можно говорить о том, что у него воспалена головка поджелудочной железы.
2. Точка Мейо-Робсона. Данная точка находится за линией, которая соединяет левую подмышечную впадину и пупок. Ярко выраженные боли в этой точке говорят о том, что у данного больного воспален хвост поджелудочной железы.
3. Точка Шоффара. Находится на животе ниже пупка. При болезненных ощущениях в этой точке также можно говорить о проблемах с головкой поджелудочной железы.

По каким признакам врач может понять, что нащупал именно поджелудочную железу? Когда орган оказывается под руками врача и начинается пальпация живота, то у него создается ощущение, как будто он трогает валик, который в диаметре составляет примерно 2 см. Отличительной чертой этого органа является то, что он не урчит, не увеличивается в размерах и вообще ни коим образом не реагирует на манипуляции, которые врач с ним производит.

Помимо ощупывания болевых точек есть еще несколько приемов диагностики при помощи пальпации, которые подразумевают смену положения тела пациента. Если поджелудочная железа действительно воспалена, то при наклоне вперед и одновременном прощупывании этого органа боль усилится.

Если больного повернуть из положения лежа на спине на левый бок, то боль его отпустит, но это тоже не говорит ни о чем хорошем. Такая ситуация – явный признак повреждения самого органа.

Если поверхность органа бугристая, то это – явный признак того, что в наличии имеются посторонние новообразования, такие как киста или злокачественные опухоли.

Осмотр поджелудочной железы

Первое, на что придется обратить внимание при осмотре поджелудочной железы, так это на то, насколько сильно она воспалена и какова форма заболевания – острая или уже перешла в хроническую.

На первых порах заболевание может проходить практически бессимптомно, а затем могут возникнуть осложнения, самыми коварными из которых считаются гнойные воспаления, некроз поджелудочной железы, раковые образования на органе.

Очень важно обратить внимание и на то, как ведет себя пациент во время того, как пальпируют его поджелудочную железу, присмотреться к его движениям, а не только слушать словесные комментарии. При остром панкреатите с ярко выраженным болевым синдромом пациент будет лежать строго на спине.

Когда речь заходит о раке поджелудочной железы, то пациент часто принимает положение сидя, спуская при этом ноги с кровати. Как правило, при этом он сильно сутулится и прижимает руки к брюшной полости, так как такая поза помогает облегчить болевые ощущения.

Стоит внимательно проследить динамику веса больного. Если он сильно в нем потерял, то это характерно либо для тяжелой формы панкреатита, либо для онкологического заболевания поджелудочной железы, и речь идет не только о потере лишнего жира, при таких заболеваниях сгорает и мышечная масса.

При подозрении на панкреатит стоит обращать внимание и на кожные покровы, которые в большинстве случаев имеют желтоватый или просто бледный оттенок. Кроме того, профессиональный врач по оттенку кожи сможет определить, заболевание какой формы мучает пациента. Просто бледные кожные покровы говорят о том, что у данного больного острое воспаление поджелудочной железы. Желтушность же говорит о том, что развивается опухоль в области головки поджелудочной железы, или же о том, что произошло сдавливание желчных протоков.

При осмотре нужно обращать внимание на цвет не только лица, но и кожных покровов живота. У здорового человека они не будут отличаться по цвету от всего тела.

Нужно ли пациенту готовиться к процедуре пальпации?

Да, такая процедура подразумевает некоторую подготовку. Это включает в себя прием слабительного препарата накануне с целью того, чтобы утром непосредственно перед процедурой сходить в туалет по-большому. Если такого не случилось, то об этом нужно сообщить врачу, который, скорее всего, направит пациента в процедурный кабинет для того, чтобы ему поставили клизму. Утром перед процедурой запрещается принимать любую пищу, вода – только в малых количествах при острой на то необходимости.

Заключение

Таким образом, пальпация поджелудочной железы при панкреатите – это довольно сложный способ исследования, который требует определенного уровня профессионализма, как от врача, так и некоторой подготовки от больного. Однако, в пальпации есть смысл, так как от размеров органа, его положения, его равномерности зависит очень многое. Это поможет врачу установить окончательный диагноз и назначить адекватное лечение.

Список литературы

1. Внутренние болезни. Учебник для ВУЗов в 2 т. под ред. Н. А. Мухина, В. С. Моисеева, А. И. Мартынова. 2-е издание М. ГЭОТАР-Медиа, 2008 г. Т. 2
2. Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. 6-е изд. М., 2005 г.
3. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней. издательский дом ГЕОТАР-МЕД. М., 2007 г.
4. Пропедевтика внутренних болезней. Учебное пособие. Под ред. Шамова И. А., М., 2007 г.
5. Пропедевтика внутренних болезней вопросы, ситуационные задачи, ответы. Учебное пособие. Ростов-на-Дону. «Феникс». 2007 г.
6. Ивашкин В. С., Султанов В. В. Пропедевтика внутренних болезней. Практикум. Литтерра М. 2007 г.

Только у 1% мужчин при помощи глубокой пальпации прощупывается поджелудочная железа, у женщин этот показатель выше и составляет 4%.

Помимо клинического обследования очень важна пальпация поджелудочной железы. Процедуру следует грамотно проводить, так как орган расположен глубоко в брюшной полости и малодоступен.

Как пальпируют воспаленный орган?

При остром панкреатите пальпация очень болезненна. Часто ставят ошибочный диагноз, подозревая перфоративную язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Исследованию мешает сильное мышечное напряжение брюшной стенки, поэтому с большим вниманием следует относиться к диагнозу острый панкреатит.

При хроническом воспалении поджелудочной железы ее можно прощупать у половины больных. Только при начальной стадии обострения железа увеличена в размерах, затем она прощупывается не так отчетливо.

Зоной пальпации служит область большой кривизны желудка и поперечно-ободочная кишка. Их определяют заранее, чтобы не спутать потом с поджелудочной железой. Прощупывание производят вдоль оси железы, по горизонтальной линии, которую визуально проводят выше на толщину пальца от большой кривизны желудка.

Исследование проводят натощак. При глубоком выдохе пациента осторожно вводят кончики полусогнутых пальцев в брюшную область. Если орган здоров, то болезненных ощущений не возникает и железа либо не прощупывается, либо неподвижная цилиндрической формы небольшим диаметром.

При воспалении орган тестообразной консистенции или упругий, если железа с отеком. Боль при прощупывании отдает в спину и при наклоне туловища вперед усиливается.

Если больного уложить на спину и повернув его на левый бок, боли уменьшаются, то это свидетельствует о поражении поджелудочной железы.

При приступе острого панкреатита часто исчезает пульсация брюшной аорты так называемый симптом Воскресенского. Напряжение в брюшной полости в области проекции органа на переднюю стенку называют симптомом Керте.

Если имеется опухоль железы или киста, то орган увеличен, болезненный, поверхность бугристая. Опухоль головки или хвоста пропальпировать намного легче, чем тело.

Болезненные точки

Существуют контрольные точки на передней брюшной стенке для прощупывания участков органа. При поражении головки поджелудочной железы болезненность будет проявляться в точке Дежардена.

Чтобы определить эту точку, надо визуально провести линию от пупка до правой подмышечной впадины. На расстоянии около 6 см от пупка по этой линии и будет находиться эта точка.

Поражение хвоста поджелудочной железы выявит болезненное ощущение в точке Мейо-Робсона. Чтобы ее определить визуально соединяют пупок и середину реберной дуги слева. Условно разделив линию на 3 части, точка, которая попадает на границу среднего и наружного отрезка будет точкой Мейо-Робсона.

О том, что в поджелудочной железе происходят патологические изменения свидетельствует болезненные ощущения при постукивании в левой части поясничной области ребром ладони, или вдоль линии расположения органа в подмышечной впадине слева.

Для правильного диагноза и успешного лечения необходимо провести грамотный осмотр пациента и провести пальпацию железы. Это показывает четкую картину и важные сведения о состоянии органа и помогает точно поставить диагноз.

Полезное видео о панкреатите и пальпации поджелудочной железы