Бронхиальная астма (2016). Российское респираторное общество Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной

GINA – это международная структура, призванная в мировом масштабе решать проблему борьбы с бронхиальной астмой. БА – гетерогенное заболевание с локализацией воспалительного процесса в дыхательных путях, носящее хронический характер. Оно является мировой проблемой – ему подвержены люди всех возрастов и социальных групп. Недуг требует постоянного контроля ввиду его неизлечимости.

Что такое программа gina для борьбы с астмой?

В 1993 году была создана оперативная группа по изучению всемирной проблемы развития бронхиальной астмы под началом Всемирной организации здравоохранения и Института сердца, легких и крови США. Деятельность команды привела к появлению доклада о возможностях лечения, а также профилактики бронхиальной астмы.

Как следствие, возникла организация GINA, представляющая собой структуру взаимодействующих врачей, лечебных учреждений и инстанций. Позднее эта структура переросла в Ассамблею, объединившую экспертов данной области со всего мира.

Целью работы объединения стала разработка правил лечения людей, страдающих БА и информирование населения.

Организация занимается вопросами внедрения результатов научных исследований в стандарты лечения БА, их улучшением. До сих пор по всему миру наблюдается низкий уровень излечивания от бронхиальной астмы. Организация прилагает все усилия по обеспечению доступности лекарств, методик внедрения действенных программ, учета результатов. Последний доклад GINA построен не просто в виде описания, а в форме стратегии, основанной на новой серьезной доказательной базе относительно наилучших способов применения клинических рекомендаций по лечению астмы.

Определение астмы согласно GINA 2016

К 2012 году появилась информация о том, что бронхиальная астма относится к гетерогенным заболеваниям. Объединение джин вывело точное определение этого недуга: астма носит хронический характер, вызывает воспаление дыхательных путей.

Необходима ранняя диагностика и эффективное лечение недуга, так как он снижает трудоспособность человека, тем самым косвенно влияя на экономику. По описанию GINA 2016 бронхиальная астма определяется по таким признакам, как:

Эти признаки проявляются в результате реакции дыхательных путей на раздражители. Происходит их сужение и активная выработка большого количества слизи. Эти факторы препятствуют свободному прохождению воздуха в легкие.

Воспаленные бронхи становятся чувствительными к аллергенам. Поэтому болезнь имеет две разновидности: аллергическую, сопровождающуюся насморком и крапивницей, а также неаллергическую форму бронхиальной астмы.

Заболеванию подвергаются люди любого возраста и социального статуса. Наиболее часто она возникает у детей, которые могут в большинстве случаев по мере взросления избавиться от нее. Но численность страдающих от бронхиальной астмы людей неуклонно растет, переходя границу трех сотен миллионов человек.

Классификация БА по GINA

По созданной GINA 2016 классификации, бронхиальная астма подразделяется на фенотипы. Они различаются в зависимости от клинических проявлений и возраста больного. Выделено пять типов астмы:

Диагностика астмы на начальном этапе в совокупности с адекватной терапией позволяет уменьшить социально-экономический урон, приносимый заболеванием, а также значительно улучшить жизнь пациентов.

Существует пять ступеней контролируемых признаков и путей уменьшения риска возникновения БА в будущем:

Можно сделать вывод – основой терапии бронхиальной астмы становится ИГКС, а также их сочетание с ДДБА. Это способствует снятию воспаления в короткие сроки. Уровень тяжести заболевания измеряется лишь степенью применяемого лечения. Оценка успешности терапии должна проводиться через каждые три или шесть месяцев. Интенсивность лечения уменьшают, если наблюдается положительный результат. При отсутствии эффекта применяют лечение по следующей ступени.

Разработана схема ведения терапии по этапам. Согласно этой разработке нужно соблюдать несколько рекомендаций:

• необходимо обучение больного самопомощи во время активного проявления симптомов бронхиальной астмы;
• обязательно следует проводить лечение от сопутствующих болезней, таких как ожирение и курение;
• нужно уделять внимание немедикаментозному лечению: исключению сенсибилизаторов, уменьшению массы тела, физической нагрузке.

Документы GINA и GOLD являются основополагающими рекомендациями для ученых и практикующих врачей, занимающихся диагностикой и лечением бронхиальной астмы и хронического обструктивного заболевания легких.
В данной статье рассмотрены основные изменения, которые были внесены в руководства GINA и GOLD в начале 2016 г.

Тиотропия бромид у подростков

В настоящее время добавление тиотропия к лечению бронхиальной астмы на Шаге 4 распространяется на пациентов в возрасте ≥12 лет с обострениями в анамнезе.

Анти-ИЛ‑5 терапия

На Шаге 5 к дополнительным вариантам лечения тяжелой астмы, которую не удается контролировать с помощью терапии, предусмотренной Шагом 4, добавлен меполизумаб (препарат на основе моноклональных антител к интерлейкину-5) для пациентов в возрасте ≥12 лет с тяжелой эозинофильной астмой.

Флутиказона фуроат

Флутиказона фуроат был добавлен в таблицу доз ингаляционных кортикостероидов для взрослых: низкая доза – ​100 мкг, высокая – ​200 мкг. Флутиказона фуроат/вилантерол в низкой дозе был добавлен к перечню комбинаций ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия на Шаге 3.

Терапия step down

Снижение дозы ингаляционных кортикостероидов (на 25-50% с 3-месячным интервалом) после достижения хорошего контроля бронхиальной астмы в настоящее время имеет уровень доказательности А.

Астма в условиях ограниченных ресурсов
(в том числе и в развитых странах)

Дополнительные рекомендации были предоставлены для экономически эффективных подходов к диагностике и лечению бронхиальной астмы в условиях ограниченных ресурсов. Был добавлен материал о социально-экономических факторах, влияющих на развитие и проявление заболевания.

Астма-ХОЗЛ перекрестный синдром

К выбору фармакотерапии для пациентов с астма-ХОЗЛ перекрестным синдромом было добавлено напоминание о необходимости учета риска развития побочных эффектов, в том числе пневмонии.

Первичная профилактика астмы

Добавлена информация о диете матери во время беременности, в частности говорится о доказательствах того, что не следует избегать приема таких продуктов, как молоко и арахис. Также говорится о материнском ожирении и увеличении массы тела во время беременности.

Сырость и плесень

Представлены доказательства того, что сырость и плесень являются факторами риска развития астмы. Уровень А присвоен доказательствам того, что устранение сырости и плесени в домах уменьшает выраженность симптомов астмы и сокращает применение лекарственных препаратов у взрослых пациентов.

Другие изменения

Информация об аллерген-специфической иммунотерапии, вакцинации и бронхиальной термопластике была добавлена к основному тексту руководства. Ранее она была представлена только в онлайн-приложении.

Отмена ингаляционных кортикостероидов
Указывается, что отмена ингаляционных кортикостероидов у больных ХОЗЛ с низким риском обострений может быть безопасной при условии, что пациенты оставлены на поддерживающей терапии бронхолитиками длительного действия.

Реабилитация

Установлено, что минимальным клинически значимым изменением во время реабилитации является –0,4 балла для показателя CCQ (COPD Control Questionnaire).

Комбинированные препараты ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия для однократного применения в сутки

На основании результатов исследования, в котором сравнивали флутиказона фуроат/вилантерол (100/25 мкг) 1 раз в сутки с флутиказона пропионатом/сальметеролом 2 раза в сутки (250/50 мкг), была добавлена информация о том, что комбинация ингаляционных кортикостероидов и β 2 -агонистов длительного действия для приема один раз в сутки не показывает значимых различий в отношении эффективности по сравнению с препаратами для применения два раза в день.

Системные кортикостероиды для лечения обострений

Добавлена информация о том, что системные кортикостероиды, назначаемые для лечения обострений ХОЗЛ, уменьшают выраженность симптомов и риск терапевтической неудачи, улучшают функцию легких, сокращают продолжительность пребывания в стационаре.
Эффект предотвращения последующих обострений был установлен при анализе объединенных данных, и было показано, что системные кортикостероиды при использовании для лечения обострений могут сокращать частоту повторных госпитализаций в течение последующих 30 дней в связи с повторными обострениями.

Депрессия

Депрессивные нарушения являются фактором риска незавершения реабилитационных программ.

Дополнительная информация: www.ginasthma.org и www.goldcopd.com

Подготовила Наталья Мищенко

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ

22.01.2020 Рекомендації Європейського респіраторного товариства (ERS) з ведення затяжного бактеріального бронхіту в дітей

Висновок ERS із проблеми затяжного бактеріального бронхіту (ЗББ) у дітей був сформульований цільовою групою експертів-клініцистів з Європи і Австралії. Результати систематичних оглядів, метааналізів та узагальнених даних окремих клінічних досліджень стали підґрунтям для прийняття відповідного консенсусу....

21.01.2020 Левофлоксацин у терапії загострення хронічного обструктивного захворювання легень

Хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) – ​дуже поширена хвороба, яка характеризується стійкими респіраторними симптомами та обмеженням прохідності дихальних шляхів (ДШ) через патологічні зміни в них та/або альвеолах, спричинені впливом шкідливих часток і газів (Глобальна стратегія з діагностики, ведення та запобігання ХОЗЛ, GOLD). ...

21.01.2020 Современные аспекты применения ОМ‑85* для лечения и профилактики респираторных инфекций

Слизистые оболочки организма, в частности дыхательных путей (ДП) и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), служат основными входными воротами для множества вирусных и бактериальных патогенов. Именно для защиты слизистых вследствие эволюции развились многочисленные физические, биохимические и иммунологические барьеры. ...

21.01.2020 Системне лікування антибіотиками дітей із риносинуситом

Антибактеріальна терапія (АБТ) риносинуситів у педіатричній практиці залишається гострою темою для дискусій, оскільки чинні гайдлайни базуються на дослідженнях, проведених до 2013 року. А останні опубліковані роботи свідчать про зміну мікробіологічного профілю захворювання, що змушує сумніватися в адекватності сучасних методів лікування. ...

Тем, кто столкнулся с приступами астмы, полезно знать о GINA. Так кратко называют группу специалистов, которые с 1993 года работают над вопросами диагностики и лечения этого заболевания.

Полное ее название – Global Initiative for Asthma («Глобальная инициатива по бронхиальной астме»).

GINA объясняет, что делать врачу, пациенту и его семье при бронхиальной астме, и уже в новом тысячелетии ввела 11 декабря , который напоминает всему миру об этой проблеме.

Медицинская наука постоянно развивается. Проводятся исследования, которые формируют новый взгляд на причины болезней.

Периодически GINA публикует документ «Глобальная стратегия лечения и », для него участники группы отбирают актуальные и самые достоверные материалы о том, как диагностируется и лечится бронхиальная астма.

Они стремятся сделать научные достижения доступными для медицинских специалистов и обычных людей всех стран.

Определение астмы, согласно GINA

По определению GINA, бронхиальная астма – это разнотипное заболевание, при котором в дыхательных путях развивается хроническое воспаление.

Не всегда причиной воспаления становится инфекция. И это как раз тот случай, когда его виновником может стать большой спектр аллергенов и раздражающих факторов.

Бронхи при этой болезни становятся чрезмерно чувствительными. В ответ на раздражение они спазмируются, отекают и забиваются слизью. Просвет бронхов становится очень узким, возникают проблемы с дыханием вплоть до удушья, которое грозит смертельным исходом.

Классификация бронхиальной астмы по GINA

У разных людей это заболевание проявляется по-разному. Симптомы зависят от возраста, образа жизни и индивидуальных особенностей организма.

Например, отдельная роль в развитии заболевания отводится аллергии. По какой-то причине система иммунной защиты реагирует на то, что не угрожает организму.

Но аллергический компонент выявляется не у всех больных. У женщин бронхиальная астма протекает не совсем так, как у мужчин.

Многоликость бронхиальной астмы побудила специалистов ДЖИНА классифицировать ее варианты.

Классификация бронхиальной астмы по GINA:

1. Аллергическая бронхиальная астма проявляется уже в детстве. Обычно мальчики начинают болеть раньше девочек. Так как аллергия связана с генетическими особенностями, у самого ребенка и его кровных родственников разновидности могут отличаться. Например, атопический дерматит, экзема, аллергический ринит, аллергия на продукты, лекарства.
2. При не выявляется связь с аллергией.
3. У женщин зрелого возраста (у мужчин такое бывает реже) возникает бронхиальная астма с поздним началом. При таком варианте аллергия обычно отсутствует.
4. После нескольких лет болезни может развиться бронхиальная астма с фиксированным нарушением проходимости бронхов. При длительном воспалении в них развиваются необратимые изменения.
5. Бронхиальная астма на фоне ожирения.

В рекомендациях особое внимание уделяется детям. Также отдельно говорится о беременных женщинах, пожилых людях и пациентах, страдающих ожирением, и о тех, кто курит или бросил курить. Особую группу составляют спортсмены и люди, у которых . Начало заболевания во взрослом возрасте может указывать на контакт с вредными веществами на работе. Здесь уже встает серьезный вопрос о смене места работы или профессии.

Причины развития бронхиальной астмы и провоцирующие факторы

Механизм развития бронхиальной астмы слишком сложный, чтобы запускаться только одним фактором. И пока у исследователей остается много вопросов.

По концепции GINA, в возникновении бронхиальной астмы основную играют роль генетическая предрасположенность и влияние внешней среды.

Запустить или обострить болезнь могут аллергия, ожирение, беременность и болезни дыхательной системы.

Выявлены факторы, которые провоцируют появление симптомов бронхиальной астмы:

• физические нагрузки;
• аллергены разной природы. Это могут быть пылевые клещи, тараканы, животные, растения, плесневые грибы и т. д.;
• раздражение дыхательных путей табачным дымом, загрязненным или холодным воздухом, резкими запахами, промышленной пылью;
• погодные и климатические факторы;
• острое заболевание органов дыхания (простуда, грипп);
• сильное эмоциональное возбуждение.

Верификация диагноза

При диагностике врач расспрашивает и осматривает больного, а затем назначает обследование.

GINA определила характерные симптомы бронхиальной астмы. Это свисты и хрипы, чувство тяжести в груди, одышка, удушье, кашель.

Как правило, возникает не один, а сразу несколько симптомов (два и более). Они становятся сильнее ночью или сразу после сна, провоцируются вышеперечисленными факторами.

Могут проходить самостоятельно или под действием лекарств, а иногда не появляются неделями. Наличие в анамнезе этих симптомов и данные спирометрии помогают отличить бронхиальную астму от похожих заболеваний.

При бронхиальной астме затрудняется и замедляется выдох. Именно его силу и скорость оценивает спирометрия.

После максимально глубокого вдоха врач просит пациента сделать резкий и сильный выдох, таким образом оценивая форсированную жизненную емкость легких (фЖЕЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ1).

Если болезнь не запущена, бронхи часто то сужаются, то расширяются. На это влияет огромное количество факторов, например, период течения заболевания или время года.

Поэтому показатель ОФВ1 может отличаться при каждом новом обследовании. Удивляться этому не стоит, для астмы это очень типично.

Более того, чтобы оценить изменчивость этого показателя, проводят пробу с бронхолитиком – препаратом, который расширяет бронхи.

Есть еще показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), хотя он менее надежный. Можно сравнивать только результаты исследований, проведенных при помощи одного и того же прибора, так как показания у разных устройств могут сильно отличаться.

Преимущество этого метода в том, что с помощью пикфлоуметра человек может сам оценивать степень сужения своих бронхов.

Поэтому признаками, наиболее характерными для бронхиальной астмы, считаются снижение соотношения ОФВ1/фЖЕЛ (менее 0,75 у взрослых и менее 0,90 у детей) и изменчивость ОФВ1.

При спирометрии могут быть проведены другие тесты: тест с физической нагрузкой и бронхопровокационный тест.

С маленькими детьми ситуация обстоит сложнее. Вирусные инфекции у них тоже становятся причиной свистящих хрипов и кашля.

Если эти симптомы возникают не случайно, а связаны со смехом, плачем или физической активностью, если они также возникают, когда ребенок спит, это наводит на мысль о бронхиальной астме.

Также ребенку сложнее провести спирометрию, поэтому для детей GINA предусматривает проведение дополнительных исследований.

Лечение астмы по GINA

К сожалению, окончательно справиться с этим заболеванием невозможно. Рекомендации GINA по лечению бронхиальной астмы направлены на продление жизни и повышение ее качества.

Для этого пациенту нужно стремиться взять под контроль течение бронхиальной астмы. Врач не просто назначает лекарства, но и помогает скорректировать образ жизни. Он разрабатывает для пациента план действий в разных ситуациях.

В результате успешного лечения человек возвращается к любимой работе или виду спорта, женщины могут родить здорового ребенка. Олимпийские чемпионы, политические лидеры, медийные персоны ведут активную насыщенную жизнь при этом диагнозе.

GINA предлагает для медикаментозного лечения бронхиальной астмы три типа препаратов:

• ингаляционные негормональные средства снимают приступ астмы и предотвращают удушье, вызванное физическими нагрузками или другими причинами. Они быстро расширяют бронхи и позволяют восстановить дыхание;
• ингаляционные глюкокортикостероиды – гормоны, подавляющие воспаление. При таком способе применения они более безопасны и не вызывают серьезных осложнений;
• дополнительные препараты при тяжелом течении заболевания.

Лекарственная терапия состоит из нескольких ступеней. Чем тяжелее протекает болезнь, тем выше ступень, тем большее количество препаратов назначается и тем выше их дозы.

При легком течении лекарства применяются только для устранения приступа удушья, на последующих ступенях к ним присоединяются препараты других групп.

Большинство лекарств выпускается в виде аэрозолей. Врач объясняет и показывает, как правильно пользоваться устройствами для приема лекарств. Бывает, что они дают слабый эффект именно из-за ошибок в применении.

Без чего лечение не будет эффективным

Но одними медикаментами борьба с заболеванием не ограничивается. Человеку необходимо самому организовать свою жизнь так, чтобы уменьшить проявления болезни. Помогут в этом следующие меры:

• отказ от курения, избегание общества курящих людей;
• регулярная физическая активность;
• устранение аллергенов и загрязненного воздуха на работе и дома;
• осторожность при приеме лекарств, которые могут усугубить течение бронхиальной астмы. У некоторых людей может быть непереносимость обезболивающих средств типа аспирина (нестероидных противовоспалительных препаратов, или НПВП). Решение о приеме бета-блокаторов принимает врач с учетом ситуации и индивидуальных особенностей пациента;
• дыхательные упражнения;
• здоровое питание, большое количество овощей и фруктов в рационе;
• коррекция массы тела;
• вакцинация против гриппа в случае тяжелой и среднетяжелой астмы;
• бронхиальная термопластика. При длительном течении заболевания мышцы бронхов гипертрофируются. Бронхиальная термопластика убирает часть мышечного слоя, просвет бронхов увеличивается. Эта процедура позволяет уменьшить частоту приема и дозировку ингаляционных глюкокортикоидов. Она проводится в нескольких странах: США, Германии, Израиле;
• обучение управлению эмоциональным состоянием;
• аллерген-специфическая иммунотерапия. При аллерген-специфической иммунотерапии пациенту вводят микродозы аллергена, увеличивая постепенно дозировку. Такое лечение должно снизить чувствительность к этому аллергену в повседневной жизни. Лечение подходит не всем и должно проводиться с осторожностью.

Важно проводить оценку контроля симптомов. Когда пациент приходит на плановый смотр, врач предлагает ему ответить на вопросы о состоянии здоровья за последние 4 недели:

1. Возникали ли днем симптомы бронхиальной астмы чаще двух раз в неделю.
2. Беспокоят ли проявления заболевания по ночам.
3. Применяются ли лекарства, чтобы снять приступ, чаще двух раз в неделю (сюда не входит прием препаратов неотложной помощи перед физической нагрузкой).
4. Ограничивает ли астма обычную активность.

Вопросы могут быть сформулированы немного по-другому, но главное – оценить, как болезнь влияет на повседневную жизнь человека.

Рекомендации GINA по профилактике бронхиальной астмы

Считается, что существует промежуток времени во время беременности женщины и первых месяцев жизни ребенка, когда факторы внешней среды способны запустить механизм развития болезни.

Чтобы снизить риски, GINA предлагает следующие действия по профилактике бронхиальной астмы:

• будущей матери необходимо срочно отказаться от курения во время беременности, а лучше до нее, и воздерживаться от сигарет после родов;
• если это возможно, не прибегать к кесареву сечению;
• предпочтительно кормление младенца материнским молоком;
• не применять в первый год жизни ребенка антибиотики широкого спектра действия без крайней необходимости.

Что касается воздействия аллергенов, то здесь не все однозначно. Аллергены пылевых клещей точно вызывают развитие аллергии. Исследования аллергенов домашних животных дают противоречивые результаты.

Важно поддерживать хорошую психологическую обстановку в семье. Это всегда помогает справляться с любыми болезнями.

Подводя итоги, можно сказать, что профилактика развития и сводится к следующим пунктам:

• как можно быстрее отказаться от курения и не позволять курить окружающим. Табачный дым не только поддерживает хроническое воспаление в дыхательных путях, но, что самое опасное, провоцирует приступы удушья. Он может стать причиной еще одного заболевания — хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Сочетание обеих патологий ухудшает состояние, а также усложняет диагностику и подбор лечения;
• исключить контакт с аллергенами настолько, насколько это возможно;
• избегать дыма, выхлопных газов, холодного воздуха, резких запахов;
• сделать прививку против гриппа при отсутствии противопоказаний, стараться не простужаться;
• правильно выбирать лекарства. Прием обезболивающих (НПВП) и бета-блокаторов возможен только по согласованию с врачом
• регулярные занятия разрешенными видами спорта с учетом рекомендаций врача (может понадобиться профилактический прием препаратов для предотвращения приступа удушья);

В заключение

Бронхиальная астма мешает в полной мере ощущать вкус жизни. Она опасна тем, что полное отсутствие симптомов внезапно сменяется приступом удушья, порой смертельного.

В разных странах она выявляется у 1 – 18% населения, часто начинаясь в детском возрасте.

В данной статье дается лишь общая информация о взгляде этой международной организации на бронхиальную астму. Правильно распознать и назначить лечение для каждого пациента может только врач.

Российское респираторное общество
Федеральные клинические рекомендации
по диагностике и лечению бронхиальной
астмы
2016

2
Коллектив авторов
Чучалин Александр Григорьевич
Директор НИИ пульмонологии ФМБА,
Председатель Правления Российского
респираторного общества, главный
внештатный специалист терапевт-
пульмонолог Минздрава РФ, академик
РАН, профессор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Заведующий отделом клинической
физиологии и клинических исследований
НИИ пульмонологии ФМБА, профессор,
д.м.н.
Белевский Андрей Станиславович
Профессор кафедры пульмонологии ФУВ
РНИМУ им Н.И.Пирогова, главный
внештатный специалист-пульмонолог
Департамента здравоохранения Москвы,
профессор, д.м.н.
Бушманов Андрей Юрьевич
д.м.н., профессор, главный внештатный
специалист
профпатолог
Минздрава
России, заведующий кафедрой гигиены и
профпатологии
Института
последипломного
профессионального
образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.
Бурназяна ФМБА России
Васильева Ольга Сергеевна
д.м.н.,
заведующая
лабораторией
экологозависимых и профессиональных
легочных заболеваний ФГБУ «Научно-
исследовательский
институт
пульмонологии» ФМБА России
Волков Игорь Константинович
Профессор кафедры детских болезней


Геппе Наталия Анатольевна
Зав. кафедрой детских болезней
лечебного факультета 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Княжеская Надежда Павловна
Доцент кафедры пульмонологии ФУВ
РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доцент, к.м.н.

3
Кондюрина Елена Геннадьевна
Зав. кафедрой педиатрии факультета
повышения квалификации и
профессиональной переподготовки
врачей НГМУ, профессор, д.м.н.
Колосова Наталья Георгиевна
Доцент каф.детских болезней лечебного
факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова
Мазитова Наиля Наилевна
д.м.н., профессор кафедры медицины
труда,
гигиены
и
профпатологии
Института
последипломного
профессионального образования ФГБУ
ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА
России
Малахов Александр Борисович
Профессор
каф.детских
болезней
лечебного факультета 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова
Мещерякова Наталия Николаевна
Ведущий научный сотрудник
лаборатории реабилитации НИИ
пульмонологии ФМБА, к.м.н.
Ненашева Наталия Михайловна
Профессор кафедры клинической
аллергологии РМАПО, профессор, д.м.н.
Ревякина Вера Афанасьевна
Заведующая отделением аллергологии
НИИ питания РАМН, профессор, д.м.н.
Шубин Игорь Владимирович
Заведующий лабораторией клинической
вакцинологии ФГБУ НИИ пульмонологии
ФМБА РФ, к.м.н.
Фассахов Рустэм Салахович
Профессор ФГАОУ ВО "Казанский
(
Приволжский) федеральный
университет",
д.м.н.

4
Основные изменения, внесённые в Федеральные клинические рекомендации по диагностике и
лечению бронхиальной астмы в 2016 году:
Раздел
Содержание изменения
1. Коллектив авторов:
Кондюрина Елена Геннадьевна - зав. кафедрой педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей НГМУ , профессор, д.м.н.
Колосова Наталья Георгиевна - доцент каф.детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова
Малахов Александр Борисович - профессор каф.детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова
2. Диагностика БА у детей
В разделе «Дети 2-5 лет» добавлено: «Наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, а также аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые)».
Добавлена таблица 4: «Характеристики, позволяющие заподозрить БА у детей в возрасте 5 лет и младше».
В разделе «Дополнительные методы диагностики» добавлено: «Обратимость бронхиальной обструкции оценивается в тесте с бронхолитиком
(200мкг сальбутамола) по приросту ОФВ1 более
12%».
Добавлен алгоритм постановки диагноза бронхиальной астмы у детей.
Добавлен параграф «Ключевые показания для направления ребенка в возрасте 5 лет и младше на дальнейшие диагностические исследования»

5 3. Диагностика БА у взрослых
Клинические признаки, повышающие вероятность наличия астмы.
Клинические признаки, уменьшающие вероятность наличия астмы.
Добавлено: «Если лечение не дает результатов, еще раз оцените комплайнс и технику использования ингаляторов, исключите наличие сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелять симптомов
БА»
4. Лечение стабильной астмы
Добавлен абзац «Формулировка диагноза».
5. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых
В разделе «Ступень 1» добавлено: «У детей до 5лет регулярная терапия может начинаться с низких доз
ИГКС, с 2 лет – монотерапия антигонистами лейкотриеновых рецепторов, кромонов.
Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей(с 6мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также беклометазона дипропионат), с 1года – флутиказона пропионат со спейсером».
В разделе «Ступень 3» исправлено:
«Предпочтительный выбор (дети старше 5 лет): низкие/средние дозы ИГКС или в комбинации с
ДДБА или антигонистами лекйкотриеновых рецепторов».
В разделе «Ступень 4» добавлено: «Больным с тяжелой аллергической БА, некотролируемой приемом высоких доз ИГКС в комбинации с ДДБА , начиная с 6 летнего возраста, рассмотреть назначение омализумаба».
6. Обострения бронхиальной астмы у взрослых
В разделе «Причины обострений БА» добавлено:
«инфекции респираторного тракта (в основном, вирусы, чаще всего − риновирусы)», «прием некоторых лекарственных препаратов (бета- блокаторы, у больных с «аспириновой БА» - НПВС)».
Добавлена Таблица «Уровень тяжести обострений
БА».
В подразделе «Системные стероиды» добавлено:
«за исключением случаев, когда больной получал системные ГКС на постоянной основе до обострения».
В разделе «Ведение пациентов с обострением БА на

6 госпитальном этапе», подраздел «Ингаляционные
ГКС» добавлено: «Если пациент получал ИГКС до обострения, прием ИГКС должен быть продолжен в повышенной дозе. Отмена назначенных системных
ГКС проводится ТОЛЬКО на фоне назначения ИГКС».
Оглавление
1. Методология................................................................................................................................. 7
2. Определение, принципы диагностики у взрослых и детей. ......................................................... 7
2.1. Диагностика БА у детей............................................................................................................. 10
2.2. Диагностика БА у взрослых................................................................................................... 164
2.3. Дифференциальный диагноз БА у взрослых.......................................................................... 175
2.4. Спирометрия и тесты на обратимость....................................................................................... 15
3. Определение степени тяжести бронхиальной астмы................................................................. 20
4. Лечение стабильной астмы......................................................................................................... 21
4.1. Понятие о контроле над бронхиальной астмой........................................................................ 21
4.2. Ступенчатая терапия бронхиальной астмы у детей, подростков и взрослых.......................... 23
4.3. Ингаляционные устройства...................................................................................................... 29
5. Лечение обострений БА............................................................................................................... 30
5.1. Лечение обострений БА у детей и подростков......................................................................... 30
5.2. .Лечение обострений БА у взрослых......................................................................................... 32
6. Астма беременных....................................................................................................................... 40
7. Трудная для контроля астма........................................................................................................ 41
8. Отдельные варианты................................................................................................................... 43
9. Профессиональная
астма……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….44
10. Профилактика и реабилитация пациентов с астмой…………………………………………………………… .48
11. Образование и обучение пациентов с БА………………………………………………………………………………… 52
Приложение…………………………………..…………………………………………………………………………………………………53

7
1. Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую
библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):
Уровни
доказательств
Описание
1++
Мета-анализы
высокого
качества,
систематические
обзоры
рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с
очень низким риском систематических ошибок
1+
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с
низким риском систематических ошибок
1-
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском
систематических ошибок
2++
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-
контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры
исследований случай-контроль или когортных исследований с очень
низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и
средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные
исследования со средним риском эффектов смешивания или
систематических ошибок и средней вероятностью причинной
взаимосвязи
2-
Исследования случай-контроль или когортные исследования с
высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок
и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3
Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий

8
случаев)
4
Мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:

Обзоры опубликованных мета-анализов;

Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная
в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности.
Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою
очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для
минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по
меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках
обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса
привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):
Сила
Описание
А
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ,
оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и
демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований , оцененные
как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие

В

как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++
или 1+
С
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные
как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие
общую устойчивость результатов;
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D
Доказательства уровня 3 или 4;

9
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов
рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не
анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:

Внешняя экспертная оценка;

Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то,
насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для
понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в
отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как
рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив
пациентов.

GINA (Global Initiative For Asthma) – это международная организация, целью которой является борьба с бронхиальной астмой во всём мире . БА – это хроническое необратимое заболевание, при неблагоприятных условиях оно прогрессирует и ставит под угрозу жизнь человека. Основная задача структуры – создать условия, при которых станет возможным полный контроль над заболеванием. Бронхиальная астма диагностируется у людей, независимо от возраста, половой принадлежности, социального статуса. Поэтому проблемы, которые решает структура GINA, всегда остаются актуальными.

История возникновения организации

Несмотря на научные достижения в области практической медицины, фармацевтики, с каждым годом распространённость бронхиальной астмы увеличивалась. Особенно такая тенденция наблюдалась у детей. Заболевание неизбежно приводит к потере трудоспособности. А дорогостоящее лечение не всегда даёт положительные результаты. Отличия в организации здравоохранения в каждой отдельной стране, ограниченность в лекарствах не давали возможность приблизить мировую статистику по заболеванию к настоящим показателям. Это затрудняло определение методов продуктивного лечения и качественного контроля над болезнью.

Чтобы решить эту проблему, в 1993г. на основе американского института, изучающего патологию сердца, лёгких и крови, при поддержке ВОЗ была организована специальная рабочая группа. Её цель – разработка плана и стратегии лечения бронхиальной астмы, уменьшение случаев инвалидности и ранней смерти, возможность пациентов оставаться трудоспособными и жизненно активными .

Разработана специальная программа «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». В 2001 г. GINA инициировала проведение Всемирного астма-дня с целью привлечения внимания общественности к актуальной проблеме.

Чтобы достигнуть контроля над бронхиальной астмой Джина даёт рекомендации относительно диагностики, лечения, предупреждения прогрессирования заболевания. В программе участвуют международные эксперты, специалисты в области медицины, крупнейшие мировые фармацевтические компании .

Одной из задач структуры является разработка стратегии ранней диагностики и эффективного лечения с минимальными финансовыми затратами. Так как терапия БА – это дорогостоящее мероприятие, при этом не всегда результативное. С помощью новых программ организация косвенно влияет на экономику каждого географического региона.

Определение и трактовка БА по GINA 2016 года

По итогам многочисленных исследований бронхиальную астму определили как гетерогенное заболевание. Это значит, что один симптом или признак патологии спровоцирован мутациями в разных генах или многочисленными изменениями в одном.

Джина в 2016 году дала точную формулировку болезни: бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление слизистой дыхательных путей, при котором в патологический процесс вовлечены многие клетки и их элементы . Хроническое течение способствует развитию гиперреактивности бронхов, которое протекает с эпизодическими обострениями.

Клинические признаки:

• свистящие хрипы – говорят о том, что дыхательные шумы образуются в бронхах с наименьшим диаметром просвета и бронхиолах;
• одышка экспираторная – существенно затруднён выдох из-за скопившейся густой мокроты, спазма и отёка;
• чувство заложенности в грудной клетке;
• кашель в ночное и раннее утреннее время, по характеру он сухой, упорный, тяжёлый;
• сдавление в грудной клетке, удушье – сопровождается приступами панического страха;
• повышенная потливость.

Эпизоды обострений связаны с динамикой выраженной обструкции бронхов и лёгких. Под действием лекарственных препаратов она бывает обратимой, иногда спонтанной, без объективных причин.

Существует тесная взаимосвязь между атопией (наследственная предрасположенность к продуцированию специфических аллергических антител) и развитием бронхиальной астмы. Также важную роль играет предрасположенность бронхиального дерева к сужению просвета в ответ на действие провоцирующего агента, которые в норме не должны вызывать какие-либо реакции.

При адекватной терапии бронхиальную астму можно взять под контроль . Терапия позволяет управлять такими симптомами:

• нарушение продолжительности и качества сна;
• функциональные сбои лёгочной системы;
• ограничение физической активности.

При правильном подборе препаратов неотложной помощи возобновление обострений бывает крайне редко, по случайным причинам.

Факторы, от которых зависит развитие и клинические проявления БА

Согласно исследованиям GINA, бронхиальная астма развивается при воздействии провокационных или обуславливающих факторов . Часто эти механизмы взаимосвязаны между собой. Они бывают внутренние и внешние.

Внутренние факторы:

• Генетические. В развитии бронхиальной астмы участвует наследственность. Учёные занимаются поиском и исследованием генов в разных классах антител, изучают, как это может влиять на дыхательную функцию.
• Пол человека. Среди детей в возрасте до 14 лет в группу риска попадают мальчики. Статистика частоты заболевания вдвое больше, чем среди девочек. Во взрослом возрасте ситуация развивается наоборот, чаще заболевают женщины. Этот факт соотносят к анатомическим особенностям. У мальчиков размер лёгких меньше, чем у девочек, у женщин орган больше, чем у мужчин.
• Ожирение. Люди с избыточным весом более подвержены появления БА. При этом болезнь трудно контролировать. У полных людей процесс патологии лёгких осложняется сопутствующими заболеваниями.

Внешние факторы:

• Аллергены. К агентам, которые предположительно могут провоцировать БА, относятся перхоть кошек и собак, клещи домашней пыли, грибок, тараканы .
• Инфекции. Заболевание в детском возрасте может развиваться под действием вирусов: РСВ, парагрипп. Но при этом, если ребёнок сталкивается с этими возбудителями в раннем детстве, у него формируется иммунитет и снижается риск БА в будущем.
• Профессиональные сенсибилизаторы. Это аллергены, с которыми контактирует человек на рабочем месте – вещества химического, биологического и животного происхождения. Профессиональный фактор фиксируется у каждого 10 пациента с астмой.
• Влияние никотина при курении. Отравляющее вещество способствует прогрессированию ухудшений работы лёгких, делает их невосприимчивыми к ингаляционному лечению, снижает контроль над болезнью.
• Загрязнённая атмосфера и микроклимат в жилом помещении. Такие условия снижают функцию дыхательной системы. Прямая взаимосвязь с развитием БА не установлена, но подтверждён факт, что пыльный воздух вызывает обострения.
• Питание. В группу риска попадают младенцы на искусственном питании, а также люди, которые все продукты перед употреблением подвергают тщательной термической обработке, исключая возможность употреблять большое количество сырых овощей и фруктов.

По каким критериям классифицируют астму

Классификация бронхиальной астмы согласно GINA 2015-2016 гг. формировалась по различным критериям.

Этиология. Учёные постоянно питаются классифицировать заболевание по этиологическим данным. Но эта теория неэффективна, так как во многих случаях не удаётся с точностью определить истинную причину бронхиальной астмы. Тем не менее сбор анамнеза играет важную роль в первичной диагностике болезни.

Фенотип. С каждым годом увеличиваются и подтверждаются сведения о роли генетических изменений в организме . При оценке состояния больного учитывают набор признаков, которые свойственны каждому отдельному пациенту и зависят от прямого влияния окружающей среды. С помощью многомерной статистической процедуры производят сбор данных о возможных фенотипах:

• эозинофильный;
• неэозинофильный;
• аспириновая БА;
• склонность к обострениям.

Классификация по выполнимости контроля астмы. Здесь учитывают не только контроль над клиническими проявлениями, но и над возможными рисками в будущем.

Характеристики, по которым проводят оценку состояния:

• признаки патологии, возникающие днём;
• ограничения физической активности;
• необходимость в лекарствах экстренной помощи;
• оценка функции лёгких.

В зависимости от показателей, болезнь классифицируют так:

• контролируемая БА;
• часто контролируемая БА;
• неконтролируемая БА.

По разъяснениям GINA сначала собираются все данные о пациенте, а затем подбирается лечение, которое даст лучшие результаты . Стратегия организации предусматривает доступность терапии для больных.