Лечение анорексии. Диета для выхода из состояния истощения при анорексии

Лечебное питание пациентов, страдающих нервной анорексией, составляет важную часть их лечения. Однако в публикациях принципам такого вмешательства уделено сравнительно мало внимания, поэтому современная практика основывается главным образом на опыте, а не на опубликованных данных. Литература о других формах неправильного питания содержит некоторые рекомендации, но в ней не берутся в расчет аспекты, специфичные для нервной анорексии. В настоящих методических рекомендациях отображена эта проблема. Там, где это возможно, они основываются на опубликованных результатах исследований; в тех же областях, где такие исследования не проводились, рекомендации основаны на консенсусе мнений специалистов, представляющих разные дисциплины.

Таким образом, эти методические рекомендации необходимо считать временными, а не рассматривать их как окончательный документ. Авторы надеются, что они не только окажутся полезными в клинической практике, но и послужат стимулом к дискуссиям и научным исследованиям в этом важном аспекте оказания помощи пациентам. Предполагается, что со временем руководство изменится на основе приобретенных новых знаний и более глубокого понимания алиментарных аспектов нервной анорексии.

Общие соображения

Алиментарные вмешательства необходимо рассматривать в рамках общего психологического контекста пациента. Основной целью является коррекция состава тканей тела, однако она возможна только при наличии правильного клеточного функционирования. Это требует коррекции биохимических нарушений до достижения прибавления массы тела. Чтобы определить дефицит конкретных белков, жирных кислот и микроэлементов, можно использовать собранный диетологом анамнез питания, который содержит информацию о потреблении жидкости, употреблении алкоголя и кофеина, курении, об использовании витаминных пищевых добавок и о результатах измерения массы тела и роста.

Биохимические и метаболические нарушения

Гипокалиемия обычно является результатом провоцируемой у себя рвоты и/или злоупотребления слабительными средствами; часто необходимы добавки. В основе стойкой гипокалиемии может лежать гипомагниемия или гипокальциемия. Измерение уровня электролитов в сыворотке крови может вводить в заблуждение, поскольку может скрывать существенный общий дефицит в организме. Гипонатриемия возникает в результате диареи и рвоты, злоупотребления мочегонными или чрезмерного употребления воды. Быстрая коррекция гипонатриемии и использование гипертонических растворов опасны.

Может возникать дефицит фолиевой кислоты, а у тех пациентов, которые избегают пищи животного происхождения, возможен дефицит витамина В12. Однако дополнительное введение железа опасно на ранних стадиях возобновления питания. Дефицит цинка вызывает нарушение вкусовых ощущений, а также разнообразные нейропсихические симптомы. У многих пациентов наблюдается дефицит тиамина, и повышение углеводного обмена в период возобновления питания может истощать недостаточные его резервы.

На ранних стадиях возобновления питания – именно в этот период высок риск возникновения нарушений баланса жидкости, биохимических и сердечно-сосудистых отклонений - следует тщательно контролировать состояние пациентов. Особый риск составляют пациенты с очень низкой массой тела, те, у кого в прошлом наблюдались биохимические отклонения или кто принимал слабительные средства, а также пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, инфекционное заболеваниие и декомпенсация основного органа. Нарушения обмена электролитов наиболее вероятны в течение одной–двух недель возобновления питания. В начале возобновления питания существует риск гипофосфатемии и острого дефицита тиамина. Биохимические признаки нарушения функции печени могут отмечаться в начале или на протяжении периода возобновления питания. Они, по-видимому, могут проходить самостоятельно, однако должны быть исключены другие причины дисфункции печени. Замедленное опорожнение желудка может быстро вызывать чувство насыщения и ощущение переполнения желудка или вздутия. В таком случае помогает частое дробное питание; можно применить также метоклопрамид (metoclopramide), обычно в небольших дозах (5 мг три раза в день), однако это нередко дает лишь ограниченный эффект.

Возобновление питания

При хроническом голодании потребность в энергии снижена. Следовательно, прибавке веса можно способствовать, обеспечивая вначале относительно низкое поступление калорий и затем постепенно его повышая. Для тех пациентов, которые не проходят лечение в специализированном отделении расстройств пищевого поведения, лучше всего использовать индивидуальный подход. В специализированных отделениях может быть применена стандартизованная программа. Оптимальной обычно считается еженедельная прибавка веса на 0,5–1,0 кг, у большинства пациентов этого удается добиться при ежедневном потреблении 2200–2500 ккал (9200–10000 кДж). Скорость прибавления массы тела снижается по мере увеличения массы тела из-за повышения обмена веществ и увеличения физической активности. Обычная вегетарианская диета, как правило, может быть принята без трудностей. Строгая вегетарианская диета создает особые проблемы в отношении достижения адекватного потребления калорий и обеспечения необходимым количеством фосфатов.

На ранних стадиях возобновления питания у некоторых пациентов могут возникать периферические отеки. Особенно часто это наблюдается у пациентов, злоупотреблявших слабительными или провоцировавших у себя рвоту перед поступлением на лечение. В тяжелых случаях это приводит к быстрому увеличению массы тела на несколько килограммов. Отеки в период возобновления питания необходимо дифференцировать с сердечной недостаточностью, другие симптомы которой отсутствуют. Можно избежать многих неблагоприятных последствий возобновления питания или свести их к минимуму, начав с приема небольшого количества пищи и постепенно увеличивая его. Быстрое повышение метаболической нагрузки может провоцировать биохимическую декомпенсацию и демаскировать скрытые дефициты.

Общепринято определять целевую массу тела в начале лечения. Хотя не существует четкого согласия относительно того, как он должен определяться, для этого часто используется индекс массы тела (ИМТ) равный 19–20 кг/м2. Однако эта величина представляет собой минимальный нормальный вес, основанный на популяционных нормах, и не всегда является оптимальной для отдельного индивида. На сегодня получено недостаточно данных, которые позволили бы обосновать рекомендации относительно нормального веса в отдельных этнических группах. Некоторые специалисты рекомендуют использовать ультразвуковую эхографию для оценки зрелости яичников как маркера восстановления адекватного веса.

Зондовое кормление

Зондовое кормление играет ограниченную роль, однако в некоторых ситуациях может быть необходимым. Обычно предпочитают назогастральный путь, однако назоеюнальное кормление помогает преодолеть проблемы, связанные с замедленным опорожнением желудка. Стандартные продукты, используемые для введения через зонд, не содержат достаточного количества фосфатов, необходимых для удовлетворения потребности в них у тяжелоистощенных пациентов, и в таких случаях рекомендуются соответствующие добавки. До начала кормления стоит использовать добавки витаминов В и С. Могут потребоваться дополнительные минеральные добавки. Во время зондового кормления иногда развивается гипергликемия.

Дети и подростки

Дети отличаются от взрослых как физиологически, так и по своему психологическому развитию. У них лечебное питание нельзя отделить от других аспектов лечения. Службы для детей и подростков должны соответствовать возрасту пациентов и укомплектовываться врачами, имеющими опыт работы с пациентами младшего возраста. В идеале дети препубертатного и старшего подросткового возраста должны проходить лечение в разных учреждениях.

Соматическое состояние пациентов младшего возраста обычно вызывает большее беспокойство, чем взрослых. Они обладают более низкими запасами энергии, и истощение у них может развиваться значительно быстрее; обезвоживание у детей также возникает быстрее, чем у взрослых. У детей и подростков ИМТ должен использоваться осторожно. Несмотря на то, что он является надежным показателем худобы, он плохо отражает резервы жира у детей. У подростков изменение ИМТ не является достоверным показателем изменения запасов жира, белков и углеводов. Если нервная анорексия возникает до завершения развития, она останавливает его и приводит к уменьшению роста, следовательно, потеря веса будет недооценена, если полагаться только на ИМТ. Нервная анорексия у подростков может формироваться без потери веса тела, если он остается устойчивым на протяжении стадии ожидаемого развития. Нормы индекса массы тела варьируются с возрастом, поэтому оценка ИМТ у детей и подростков должна соответствовать процентилям ИМТ. В этой возрастной группе сложно определять и целевой вес.

Зондовое кормление можно считать жизненно важным в лечении детей и подростков, когда соматический статус ухудшается до такой степени, что возникает серьезный риск смерти. Описанные выше положения относительно взрослых применимы также и к пациентам младшего возраста.

У пациентов, страдающих нервной анорексией, следует оценить особенности их питания.

Пациенты должны пройти всестороннее соматическое обследование.

Необходимо провести детальное лабораторное обследование на момент первоначальной оценки соматического статуса и повторно при поступлении в стационар. В случае обнаружения значительных отклонений следует обратиться к соответствующим специалистам за консультацией.

Количество пищи должно быть вначале ограниченным и увеличиваться медленно.

На ранних стадиях возобновления питания следует тщательно контролировать биохимические показатели крови, признаки сердечно-сосудистых отклонений и нарушений водно-солевого баланса; во всех случаях нарушений электролитного обмена и парентерального замещения их строго рекомендовано ЭКГ-мониторирование.

Использование добавок, содержащих микроэлементы, рекомендовано как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Зондовое кормление должно проводиться клинической бригадой опытных и квалифицированных в этой области специалистов.

Пациенты, подвергающиеся зондовому кормлению, должны находиться под тщательным наблюдением; необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в сыворотке крови и быстро корригировать какие-либо нарушения.

Зондовое кормление следует начинать медленно, используя стандартное изотоническое - 1 ккал/мл (4,2 кДж/мл) - питание, доставляемое через назогастральный зонд небольшого диаметра.

Парентеральное введение витаминов В и С должно проводиться до начала зондового кормления и, возможно, после.

При проведении зондового кормления всегда необходимо обращаться за помощью к диетологу, также рекомендуется, чтобы в каждом отделении был соответствующий письменный протокол.

У амбулаторных пациентов, которые добиваются прибавки веса 0,3 кг и более в неделю, должен регулярно оцениваться уровень электролитов в сыворотке крови.

Пациентов с хроническим заболеванием стоит нацеливать на низкий, но безопасный вес с целью избежать поступления в стационар и максимально повысить качество жизни.

К ограничениям в еде по религиозным мотивам необходимо относиться с уважением до тех пор, пока они не станут представлять угрозу для выздоровления. Необходимо заботиться о том, чтобы используемые лекарственные препараты и пищевые добавки не противоречили религиозным и культурным установкам пациента.

Детей и подростков следует лечить в соответствующих их возрасту учреждениях, которые укомплектованы врачами, имеющими опыт работы с этой группой.

Индекс массы тела у детей и подростков должен использоваться осторожно и желательно, чтобы он соответствовал процентилям ИМТ.

При оценке целевого веса у детей и подростков необходимо брать в расчет процентили преморбидного веса и роста, вес и рост родителей и нормальный вес для роста в процентилях.

У детей и подростков целевой вес должен регулярно корректироваться на протяжении периода возобновления питания, принимая во внимание созревание.

Пубертатное развитие должно поддерживаться, где возможно, в пределах двух стандартных отклонений возрастных норм.

Организация качественного лечебного питания пациентов с нервной анорексией требует внимания ко многим сферам. Большое значение имеет тщательная оценка диеты пациента и контроль над возобновлением питания в контексте его культурных, этнических и религиозных истоков. Контроль соматического состояния также важен. Однако любое алиментарное вмешательство неизбежно имеет психологический смысл для пациента; следовательно, нормализация состояния питания (упитанности) должна всегда рассматриваться в широком психологическом контексте. Алиментарные вмешательства без учета психологического контекста вряд ли будут успешными. Как и в случае других аспектов лечения нервной анорексии, может возникнуть необхо- димость в обсуждении с пациентом сложных проблем, при этом вопросы мотивации имеют первостепенное значение. Важно тесное сотрудничество между специалистами, осуществляющими психологическую терапию, и теми, кто ответственен за медицинскую помощь пациенту и за его питание.

Корректирование состава тканей организма, несомненно, является основной целью лечебного питания, однако оно может быть достигнуто только при условии правильного клеточного функционирования. У пациентов с выраженной недостаточностью питания происходят два отдельных, но связанных между собой процесса. Во-первых, недостаточное потребление пищи приводит к истощению и функциональным изменениям во всех тканях. Во-вторых, общая метаболическая реакция на инфекционное заболевание, травму или другой стресс приводит к дополнительной потере питательных веществ и повреждению клеток. Ясно, что целью лечения должно быть возвращение к норме состава тканей организма, однако это требует наличия соответствующего метаболического механизма. Следовательно, первым шагом должно быть восстановление этого механизма, при этом восстановление тканей является вторым фактором в ранней стадии лечения. Лечебное питание при тяжелых случаях нервной анорексии можно рассматривать как три последовательных стадии: реанимация, восстановление и насыщение.

Реанимация

Тяжелая недостаточность питания является критическим состоянием с медицинской точки зрения, при котором необходимо безотлагательно устранить гипотермию, гипогликемию и нарушение электролитного обмена. Необходимо осторожно устранять обезвоживание и по мере возможности стабилизировать деятельность сердечно-сосудистой системы. Нужно также выявлять и лечить инфекционные заболевания (некоторые из них не имеют четких клинических проявлений).

Восстановление

Тканевые функции невозможно восстановить, если не будут восстановлены клеточные механизмы. Для этого необходимо устранить дефицит множества специфических питательных веществ, который невозможно выявить с помощью стандартных биохимических анализов.

Насыщение

Нарушенный состав тканей тела можно безопасно корректировать только после надлежащего восстановления клеточных механизмов. Поэтому на ранней стадии лечения агрессивные попытки ускорить прибавку веса потенциально опасны. Упрощенческий подход к коррекции нарушений биохимического состава крови также рискован - например, лечение низкого содержания альбумина в плазме крови посредством диеты с высоким содержанием белка или лечение анемии дополнительным введением железа.

ОЦЕНКА ПИТАНИЯ

Определенная форма оценки питания должна быть частью общего обследования пациентов с нервной анорексией, а формализованная оценка состояния питания (упитанности) целесообразна при поступлении в стационар. Мы рекомендуем отделениям, занимающимся лечением пациентов с нервной анорексией, четко указывать, кто будет проводить ее. Однако в начале лечения не обязательно исследовать все нарушения питания. Первоначальная оценка должна осуществляться в соответствии с местным протоколом и включать только те аспекты, которые важны для принятия неотложных решений.

К ним относятся:

Недавнее изменение привычек, связанных с приемом пищи;

Скорость потери массы тела;

Переедание;

Провоцирование у себя рвоты и злоупотребление слабительными;

Функционирование органов желудочно-кишечного тракта;

Гидратация;

Ограничение ассортимента приемлемых продуктов;

Другие состояния, при которых может возникнуть необходимость в лечебном питании (например, сахарный диабет);

Наличие состояний, которые влияют на пищевые потребности (например, инфекционное заболевание или созревание);

Употребление алкоголя.

Анамнез питания

Анамнез питания, собранный диетврачом, является надежным средством оценки привычного потребления пищи у пациентов с нервной анорексией (Hadigan et al, 2000). Он позволяет установить дефицит определенных белков, жирных кислот и микроэлементов. Пациентам с нервной анорексией свойственно преувеличивать энергетическую ценность потребляемых ими продуктов, однако показателем ее дефицита является масса тела, которую легко определить. Кроме данных о потреблении пищи этот анамнез должен содержать информацию о следующих факторах, которые могут влиять на лечебное питание.

Потребление жидкости

Часто отмечается чрезмерное потребление жидкости, которое могут использовать для облегчения провоцирования у себя рвоты или для манипуляции массой тела. Ограничение потребления жидкости используется для снижения веса (Lowinger et al, 1999).

Употребление кофеина

Пациенты с нервной анорексией часто употребляют большое количество кофеина в форме кофе, чая и низкоэнергетических газированных напитков, поскольку кофеин подавляет аппетит и способствует снижению веса тела. Ограничение доступа к этим напиткам может вызывать синдром отмены кофеина.

Употребление алкоголя

Чрезмерное употребление алкоголя повышает потребность в витаминах группы В, которые должны предоставляться в виде добавок (Department of Health, 1991).

Курение табака

Курение повышает потребность в витаминах-антиоксидантах, особенно витамине С (Department of Health, 1991); следует рекомендовать пищевые источники витамина С. Если потребляемые продукты не содержат необходимого количества витамина С (например, в случае больничной диеты), необходимо применять добавки.

Использование витаминных добавок

Следует проявлять осторожность, чтобы предупредить риск отравления витаминами A и D при чрезмерном использовании добавок (Department of Health, 1991).

Измерение веса и роста

Рост и вес должен быть измерен (соответственно в килограммах и метрах) и рассчитан ИМТ (в кг/м2) как один из показателей тяжести голодания. Взвешивание следует по возможности проводить постоянно в одно и то же время суток и при одних и тех же условиях. У лиц моложе 20 лет с длительным ограничением потребления пищи в анамнезе в период возобновления кормления рост может увеличиваться; при этом увеличение роста увеличивает нормальный вес, который должен быть достигнут.

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ

Пациенты должны пройти всестороннее соматическое обследование, при этом особое внимание необходимо обратить на степень гидратации пациента, функционирование сердечно-сосудистой системы, мышечную гипотрофию и целостность кожных покровов. Часто проявляется постуральная гипотония; обычно она обуслов- ливается гиповолемией и в некоторых случаях уменьшением минутного сердечного выброса. Следует регистрировать внутреннюю температуру тела (измеренную, например, с помощью тимпанического термометра), поско- льку при тяжелых формах нервной анорексии часто наблюдается гипотермия. Тест на способность приподняться, сесть на корточки и встать (sit up, squat, stand (SUSS) test) (прил. 2) позволяет получить клинические показатели мышечной силы и может быть использован для контроля прогресса.

Длительное провоцирование у себя рвоты может привести к эрозии зубной эмали, вызывая боли, может развиваться связанный с этим кариес или даже абсцесс; также возможны болезненные ощущения в полости рта и горле. Тяжелое голодание приводит к атрофии ткани десен и выпадению зубов. Дефицит рибофлавина может быть причиной возникновения трещин на губах, особенно в области углов рта, а дефицит железа и цинка вызывает глоссит и потерю вкусовых ощущений. Дефицит витамина С приводит к кровоточивости десен (Newton & Travess, 2000). Эти проблемы требуют применения специфических пищевых добавок.

ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА И МОНИТОРИНГ

Детальная лабораторная оценка рекомендуется при первичном обследовании и еще раз при поступлении в стационар. Рекомендуемые первоначальные скрининговые исследования приведены в прил. 3; в зависимости от состояния пациента могут потребоваться дополнительные исследования. При обнаружении существенных отклонений необходима консультация соответствующего специалиста. На ранних стадиях возобновления питания высок риск возникновения биохимических нарушений, и мониторинг должен отражать это. Особому риску подвержены пациенты с очень низким весом, с предшествующими биохимическими нарушениями, а также индивиды, практикующие очистительные процедуры.

Низкое содержание гемоглобина может указывать на дефицит железа. Однако уровень гемоглобина может повыситься искусственно вследствие дегидратации, а кажущаяся анемия в начале лечения может быть результатом задержки жидкости и гидремии; следовательно, получаемые результаты необходимо интерпретировать с осторожностью. Кроме того, уменьшение массы тела сопровождается уменьшением массы эритроцитов. Железо меньшей массы эритроцитов не может выделяться, следовательно, оно накапливается, связываясь в виде ферритина. Источником повышенного риска является несвязанное железо, которое действует как центр для образования свободных радикалов и, следовательно, повреждения клеток. Таким образом, у индивидов с выраженной недостаточностью питания существует препятствие для эффективного использования железа и в этой ситуации никакую пищевую добавку невозможно использовать для достижения хороших результатов. Пищевые добавки железа в ранней стадии возобновления питания у этой категории пациентов ассоциировались с повышенным показателем смертности. Как только устраняются острые метаболические нарушения и восстанавливается клеточный метаболизм, возвращается способность к восстановлению функций тканей и массы эритроцитов. Вначале железо извлекается из депо, чтобы удовлетворить требованиям восстановления клеток и увеличения массы эритроцитов, однако в определенной стадии этот резерв исчерпывается и тогда может возникнуть потребность в пищевых добавках железа. Наблюдается также дефицит фолиевой кислоты, а у тех, кто избегает пищи животного происхождения, может отмечаться дефицит витамина В12.

Гипокалиемия обычно является следствием провоцируемой у себя рвоты и(или) злоупотребления слабительными средствами. Вероятно, понадобятся добавки, хотя в некоторых случаях бывает достаточно рекомендации употреблять продукты с высоким содержанием калия (например, все фрукты и овощи, молоко и кофе) (Connan et al, 2000). В основе стойкой гипокалиемии может лежать гипомагниемия или гипокальциемия. Гипонатриемия может быть следствием диареи и рвоты, злоупотребления мочегонными средствами или чрезмерного потребления воды (Cuesta et al, 1992; Santonastaso et al, 1998). Гипонатриемия может вызвать спутанность сознания и в экстремальных случаях отек мозга и судороги. Способ купирования гипонатриемии зависит от причины: замещение соли и воды необходимо в случае дегидратации, тогда как гипонатриемию, вызванную разбавлением, следует лечить ограничением потребления жидкостей. Следует сделать биохимическое исследование и обратиться к терапевту. Быстрая коррекция гипонатриемии и использование гипертонических растворов опасны из-за риска развития сердечной недостаточности и демиелинизации центральных волокон варолиева моста (Stecker, 1995; Laureno & Karp, 1997). На содержание альбумина в сыворотке крови влияют другие - не связанные с потреблением белка - факторы, поэтому его следует интерпретировать с осторожностью.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПАЦИЕНТОВ В СТАЦИОНАРЕ

Энергетические потребности

Процесс потребления энергии в течение периода возобновления питания требует достижения компромисса между необходимостью восстановления нормального питания как можно быстрее и физической и психологической способностью пациента переносить кормление. При хроническом голодании энергетические потребности снижены из-за уменьшения массы клеток тела, а также из-за наличия защитной метаболической реакции на голодание. Таким образом, можно добиться прибавки веса при относительно низком потреблении энергии в начале и постепенном его повышении; это дает пациенту время для адаптации к возрастающему потреблению (Strober et al, 1997). Интенсивность потребления зависит от мотивации пациента, а также от уровня поддержки и наблюдения, который может быть обеспечен.

Индивидуальный подход может быть наилучшим вариантом для пациентов, которые не проходят лечение в специализированном отделении расстройств пищевого поведения (Salisbury et al, 1995). В таких отделениях можно использовать стандартизованную программу, предусматривающую соответствующую гибкость в отношении индивидуальных потребностей. При тяжелом заболевании зубов необходимо изменить диету: вначале нужна жидкая пища, затем ее можно заменить мягкой до восстановления ощущения комфорта во рту. Фруктовые соки и другие кислые напитки можно разводить; нужно избегать уксуса, очень соленых блюд и слишком горячей или холодной пищи.

Руководство по энергетическим потребностям приведено в прил. 1. Сначала количество предлагаемой пищи должно быть ограниченным, затем его медленно увеличивают. Начального потребления должно быть достаточно, по меньшей мере, для того, чтобы предотвратить дальнейшую потерю массы тела. У большинства пациентов, вес которых составляет менее 45 кг, при отсутствии интенсивных физических упражнений это может быть достигнуто при ежедневном потреблении 1400 ккал (5900 кДж). Это обоснованный начальный уровень для возобновления питания в условиях стационара для всех, за исключением самых тяжелых больных. Такой уровень потребления должен поддерживаться до тех пор, пока не будет подтверждено, что кишечник нормально функционирует (т. е. присутствуют кишечные шумы) и что водная перегрузка, если такая имеется, начинает устраняться. На последнее указывает стабилизация веса, и это обычно происходит на 7–10-й день. После этого употребление пищи можно увеличивать настолько быстро, насколько позволит уровень наблюдения и поддержки.

Еженедельная прибавка веса на 0,5–1,0 кг обычно считается оптимальной. Предварительные данные исследований свидетельствуют о том, что минимальная прибавка веса 0,5 кг в неделю приводит к большей прибавке веса на момент выписки, чем использование более высокого минимума (Herzog et al, 2004). Увеличение массы тела на 1 кг в неделю требует потребления энергии, на 1000 ккал (4200 кДж) в день превышающей потребность в питательных веществах для поддержания жизни. Потребление 2200–2500 ккал (9200–10500 кДж) в день позволит добиться прибавки веса на 0,5–1,0 кг в неделю у большинства пациентов. Интенсивность прибавки снижается по мере увеличения веса в связи с повышением скорости обмена веществ и физической активности. Иногда целесообразно увеличить потребление энергии, что позволит компенсировать это или уменьшить скорость прибавки веса, чтобы было легко остановиться на согласованной величине массы тела.

Целевой вес

Общепринятой практикой во многих отделениях является определение целевого веса в начале лечения. Это позволяет сделать более четкой программу лечения и снизить уровень тревоги у пациента по поводу разрешения набрать лишний вес. Отсутствует четкое согласие относительно того, как определять целевой вес. Достаточно распространенная практика заключается в том, что он рассчитывается исходя из минимального нормального веса тела, например ИМТ 19 или 20 кг/м2. Это, по-видимому, необходимо модифицировать исходя из индивидуальных обстоятельств, например, если преморбидный стабильный вес пациента был значительно выше или ниже указанного. Иногда стоит согласиться на более низкий целевой вес - например, в качестве части плана специализированного лечения или в резистентных случаях, когда многократные попытки лечения не приводят к достижению нормального веса. В некоторых отделениях предпочитают пределы целевого веса, а не одну величину его.

В европейских и североамериканских популяциях ИМТ в пределах 19–25 кг/м2 принято считать “здоровым”, однако существует неопределенность в отношении того, следует ли эти величины применять в других этнических группах. К сожалению, нижняя граница нормального ИМТ не достаточно хорошо установлена для таких групп. Клинический опыт свидетельствует о том, что у женщин азиатского происхождения менструация может возобновляться при более низком весе, чем у женщин европейского или североамериканского происхождения. Несмотря на то, что менструация часто используется как маркер адекватного восстановления веса, она не обязательно служит признаком оптимального веса исходя из долгосрочного состояния здоровья. В настоящее время недостаточно данных, на которых можно было бы обосновывать рекомендации относительно здорового веса для специфических этнических групп.

Нацеленность на достижение нормального веса приводит к длительной госпитализации, однако клинический опыт свидетельствует о том, что выписка до этого момента позволяет пациенту избежать сложного психологического перехода к нормальному весу. Получены ограниченные данные исследований о том, что выписка с низким весом ассоциируется с более неблагоприятным исходом и более высоким показателем повторной госпитализации (Baran et al, 1995; Howard et al, 1999). Следует подчеркнуть, что целью является минимальный здоровый вес, а не идеальный. Возобновление менструаций может использоваться как физиологический маркер восстановления адекватного веса, хотя пациенток необходимо проинформировать, что менструации могут задерживаться на несколько месяцев после восстановления нормального веса. В качестве альтернативы можно предложить пациентке добиться ИМТ = 19 кг/м2, а затем начать последовательные ультразвуковые исследования яичников; далее прибавка веса продолжается до тех пор, пока не будет обнаружен доминантный фолликул. Такой подход позволит избежать споров с пациентками, часто возникающих, когда специалисты определяют “здоровый” вес.

Зондовое кормление

Зондовое кормление играет ограниченную роль в лечении нервной анорексии; однако в некоторых ситуациях без него не обойтись. Если принимается решение о необходимости зондового кормления, обычно предпочитают назогастральный путь. Такое решение подкрепляет мнение, что зондовое кормление является кратковременным мероприятием, менее опасным для соматического здоровья, чем другие процедуры. В исключительных обстоятельствах может рассматриваться возможность гастростомии или еюностомии, однако эти процедуры более инвазивны и стома требует тщательной обработки с целью минимизировать риск инфицирования (Neiderman et al, 2000). Кормление через назоеюнальный зонд представляет собой менее инвазивную процедуру, которая позволяет преодолеть проблемы, возникающие в результате замедленного опорожнения желудка и желудочного рефлюкса. Однако введение назоеюнального зонда гораздо сложнее введения назогастрального и должно проводиться гастроэнтерологом. Зондовое кормление должны проводить опытные и квалифицированные члены клинической бригады, которые обязаны ознакомиться с методическими рекомендациями, опубликованными Британским обществом гастроэнтерологов (Stroud et al, 2003) и содержащими детальные рекомендации. Принимая решение проводить зондовое кормление, всегда необходимо консультироваться с диетологом, а отделению рекомендуется иметь в своем распоряжении письменный протокол применения такой процедуры.

Решение о назначении зондового кормления относится к числу сложных и трудных, поэтому всегда должно приниматься осторожно. Эта процедура необходима в том случае, если речь идет о сохранении жизни пациента, однако ее можно практиковать в минимально короткий промежуток времени. Иногда пациенты предпочитают искусственное кормление, поскольку это лишает их чувства ответственности за прием пищи (Neiderman et al, 2000). У пациентов, находящихся в критическом состоянии, зондовое кормление позволяет добиться более высокой степени контроля над потреблением пищи. Однако назогастральное кормление может приносить страдания пациенту и возобновлять переживания, связанные с сексуальным насилием. Зондовое кормление может быть очень полезным в восстановлении веса за короткий период времени, однако оно не требует от пациента активного участия в процессе выздоровлении и, следовательно, играет ограниченную роль в долгосрочный период. Поэтому рекомендуется проводить его до тех пор, пока у пациента не исчезнет опасность для соматического состояния (т. е. при ИМТ = 14 кг/м2), а не продолжать до тех пор, пока не будет достигнут нормальный вес.

В период проведения зондового кормления пациенты нуждаются в тщательном контроле соматического состояния из-за связанных с ним возможных рисков, в особенности при нарушениях водно-солевого баланса. Чтобы свести к минимуму осложнения, зондовое кормление рекомендуется начинать медленно. Нарушения электролитного баланса чаще всего возникают в первую–вторую неделю зондового кормления. Уровень электролитов в крови должен проверяться как минимум раз в день, с немедленной коррекцией дефицитов. До стабилизации состояния пациента необходимо еженедельно исследовать функцию печени и проводить развернутый анализ крови. Вначале уровень глюкозы в крови должен проверяться каждые 4–6 часов. Тщательно должен фиксироваться водный баланс.

В начале зондового кормления существует риск гипофосфатемии и острого дефицита тиамина. Стандартные продукты для кормления через зонд не содержат столько фосфатов, сколько необходимо для удовлетворения потребности пациентов с выраженным истощением вследствие голода; поэтому таким пациентам рекомендуется вводить фосфатные добавки до начала кормления (Birmingham et al, 1996). Могут понадобиться дополнительные минеральные добавки. До начала зондового кормления пациентам рекомендовано внутривенное введение витаминов группы В и С. Получено мало эмпирических данных, которые позволили бы обосновать рекомендации относительно дополнительного парентерального введения витаминов, однако Британское общество гастроэнтерологов (Stroud et al, 2003) рекомендует добавлять их как минимум на протяжении первых трех дней лечебного кормления. Комитет по безопасности лекарственных средств сообщает, что существует риск потенциально серьезных неблагоприятных аллергических реакций при парентеральном введении тиамина (Pab-rinex). Такие реакции можно свести к минимуму, вводя его в разведенном виде посредством инфузионного насоса (например, в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия или 5% декстрозы в течение 30 мин); при этом должны быть в наличии средства для неотложной помощи при анафилаксии. Во время зондового кормления может развиться гипергликемия, поэтому следует проводить тщательный контроль содержания глюкозы в крови.

Зондовое кормление должно осуществляться через назогастральный зонд небольшого диаметра (5–9 FG). При длительном кормлении назогастральные и назоеюнальные зонды необходимо менять каждые 4–6 недель и вводить через другую ноздрю. Во время использования зонда каждый раз следует проверять его положение по длине наружной части и подтверждать правильность введения измерением рН или рентгенографически.
Следует использовать стандартную изотоническую - 1 ккал/л (4,2 кДж/мл) - пищу. Концентрированные смеси бесполезны, они вызывают чрезмерную осмотическую нагрузку на кишечник и чрезмерную водную нагрузку на почки.

Возможен ряд режимов. Зондовое кормление может проводиться непрерывно на протяжении 20 из 24 часов в сутки с четырехчасовым отдыхом ночью. В других случаях кормление можно приостановить во время приема пищи, чтобы позволить пациенту продолжить есть самостоятельно. Иногда дополнительное кормление проводят только ночью. Кормление следует начинать с низкой интенсивностью, чтобы минимизировать риск развития осложнений. Британское общество гастроэнтерологов рекомендует начинать с 20 ккал (84 кДж)/кг массы тела в день или даже с 10 ккал/кг (42 кДж/кг) в день и меньше у пациентов с тяжелой кахексией (Stroud et al, 2003).

Важно поощрять пациентов к употреблению пищи несмотря на назогастральное кормление, если они физически способны переносить ее. Персонал должен убедиться, что компоненты пищи приемлемы для пациента с точки зрения многолетней практики (например, вегетарианство), а также религиозных или культурных обычаев в отношении пищевых ограничений. На ранней стадии зондового кормления пациенты часто чувствуют себя хуже, а не лучше. Полезно объяснять пациенту причины испытываемого им дискомфорта (например, вздутие живота, задержка жидкости, быстрое увеличение массы тела) и успокоить его. Информация о режиме кормления и о времени, когда будет прибавка, может послужить для пациента стимулом для увеличения перорального потребления при понимании, что частота зондового кормления будет уменьшаться по мере увеличения массы тела. Планирование возобновления приема пищи следует начинать сразу же, как только зондовое кормление будет проводиться на постоянной основе. Важно объяснить план пациенту и, если это уместно, его семье. При переходе на пероральную диету рекомендуется сокращать зондовое кормление постепенно, чтобы предупредить острое уменьшение веса и позволить пациенту компенсировать его, увеличивая прием пищи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ВОЗОБНОВЛЕНИИ ПИТАНИЯ

В период возобновления питания может возникнуть ряд осложнений, некоторые из них могут быть тяжелыми, поэтому настоятельно рекомендуется контролировать соматическое состояние. К группам самого высокого риска относятся пациенты с очень низким ИМТ (ниже
12 кг/м2); пациенты, строго ограничивавшие себя в еде, провоцировавшие рвоту, злоупотреблявшие слабительными средствами или сильно переедавшие (по данным анамнеза); пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями, такими как сахарный диабет, инфекционные заболевания или недостаточность основного органа. Клинический опыт свидетельствует о том, что можно избежать многих неблагоприятных последствий возобновления питания или свести их к минимуму, начиная с небольшого количества пищи и постепенно увеличивая его. Внезапное увеличение метаболической нагрузки может провоцировать возникновение биохимической декомпенсации, а чрезмерное потребление белка опасно для пациентов с нарушением функции почек или печени.

Нарушения электролитного обмена

Во время возобновления питания возможны нарушения обмена электролитов, которые иногда собирательно называют “синдромом возобновленного питания”. Необходимо иметь в виду, что результаты измерения уровня электролитов в крови могут вводить в заблуждение, поскольку скрывают значительный общий дефицит их в организме (Powers et al, 1995). Метаболические потребности при возобновлении питания могут демаскировать скрытые дефициты, а сложные перемещения электролитов между внутриклеточным и внеклеточным пространствами дополнительно осложняют биохимическую картину (Solomon & Kirby, 1990). Применение внутривенных растворов может осложнять нарушения. Возможно возникновение гипокалиемии, гипокальциемии и гипомагниемии (Palla & Litt, 1988; Koh et al, 1989; Greenfield et al, 1995; Connan et al, 2000). При дефиците электролитов может возникнуть необходимость в пероральном или внутривенном замещении в зависимости от степени его тяжести (прил. 4). Внутривенное замещение электролитов должно проводиться под наблюдением врача. Во всех случаях электролитных нарушений и во время внутривенного замещения настоятельно рекомендуется электрокардиографический мониторинг.

Гипокалиемия

Гипокалиемия может возникать из-за потери калия, обусловленной злоупотреблением слабительными или метаболическим алкалозом вследствие рвоты. С начала возобновления питания необходимо потреблять достаточное количество калия (минимум 66 ммоль/день). Этого можно достигнуть путем включения в диету по меньшей мере 600 мл молока в день, разбавленных фруктовых соков, картофеля и овощей. Некоторые пациенты, возможно, выпивают чрезмерное количество кофе, который содержит много калия. При уменьшении количества потребляемого кофе необходимо позаботиться о достаточном уровне калия, прекращая очистительные процедуры и обеспечивая дополнительное поступление пищевого калия из альтернативных источников.

Гипофосфатемия

Во время возобновления питания быстро развивается гипофосфатемия; в тяжелых случаях она может стать причиной сердечной и легочной недостаточности, делирия и судорожных приступов. У плохо питающихся пациентов обычно возникает дефицит фосфатов. При возобновлении питания повышается метаболизм углеводов, поэтому резервы фосфатов истощаются. Всасывание большого количества углеводов, как это бывает во время возобновления питания, может привести к стремительному падению уровня фосфатов в сыворотке крови (Solomon & Kirby, 1990; Fisher et al, 2000; Winston & Wells, 2002; Hearing, 2004). Поэтому необходимое количество фосфатов следует дополнительно вводить с продуктами питания. Высокое соотношение фосфатов и углеводов может быть достигнуто при включении в диету 600 мл молока в день и при избегании употребления сахара и продуктов с высоким содержанием сахара в первую неделю возобновления питания. Приводились доводы в пользу применения фосфатных добавок с целью профилактики (Fisher et al, 2000), однако они не были подвержены оценке.

Гипомагниемия и гипокальциемия

Во время возобновления питания может развиваться гипомагниемия, в связи с чем возникает необходимость в пероральных добавках. Однако следует применять их с осторожностью из-за риска вызвать диарею, которая усугубляет другие нарушения, связанные с электролитами и жидкостью. Гипокальциемия встречается редко, однако в публикациях она описывается.

Нарушение функции печени

В начале и во время возобновления питания возможны лабораторные подтверждения нарушения функции печени в виде повышения уровня аспартатаминотрансферазы (Jones et al, 1999). Причина таких отклонений неизвестна, однако они свидетельствуют о жировой инфильтрации печени. Она, очевидно, является нетяжелым состоянием, однако необходимо исключить другие причины дисфункции печени.

Замедленное опорожнение желудка

У многих пациентов вследствие замедленного опорожнения желудка рано возникает чувство насыщения и переполнения желудка или вздутие живота. В редких случаях это приводит к растяжению желудка или даже к перфорации, особенно если стенка кишечника тонкая или ранее травмирована (Robinson, 2000). Иногда необходимо устанавливать границы времени питания, однако должно быть достаточно времени для того, чтобы можно было принимать пищу довольно медленно. Кроме того, пациенту удобнее разделить пищу на шесть приемов и “перекусов” в день, а не принимать пищу реже, но в большем количестве. Можно применить метоклопрамид (metoclopramid), обычно в небольшой дозировке (по 5 мг три раза в день), однако его эффективность часто ограниченная. Многие пациенты жалуются на схваткообразные боли в животе; при них изредка эффективны спазмолитические лекарственные препараты, но чаще всего удается легко справиться с ними путем разъяснения и убеждения.

Запор

Запор для некоторых пациентов может быть проблемой, особенно для тех, кто злоупотреблял слабительными средствами. Обычно его можно устранить, употребляя достаточное количество жидкости и пищевой клетчатки вместе (если необходимо) со средствами для разжижения стула или со слабительными, действующими на уровне толстого кишечника. Помогает обычная диетотерапия, в частности обильное количество жидкости, регулярное питание и (когда это безопасно) достаточное количество пищевой клетчатки. Использование стимулирующих слабительных не рекомендуется.

Осмотический стресс

Считается, что при строгом голодании нарушается целостность стенки кишечника, а следовательно, становится возможным усиленное осмотическое перемещение воды в кишечник после еды. Это может вызывать такие симптомы, как тошнота, вздутие живота, диарея и головокружение, особенно если пациент получает много углеводов. Ограничение осмотической пищи помогает контролировать эти симптомы. В диете следует ограничить содержание натрия, назначая бессолевую диету (60–70 ммоль/день). Фруктовые соки необходимо разводить водой до 50%-й концентрации, нужно также избегать других напитков с высоким содержанием сахара или хорошо их разводить. Необходимо отказаться от употребления большого количества сахара или искусственных его заменителей, а любые пищевые добавки должны быть изотоническими.

Отеки при возобновлении питания

У некоторых пациентов на ранних стадиях возобновления питания возникают периферические отеки. Особенно часто это происходит, по-видимому, у пациентов, злоупотреблявших слабительными средствами или вызывавших рвоту перед поступлением на лечение. В тяжелых случаях это может приводить к быстрой прибавке веса на несколько килограммов, но обычно они проходят через 7–10 дней. Отеки в период возобновления питания необходимо дифференцировать с сердечной недостаточностью, другие симптомы которой отсутствуют. Сердечная недостаточность действительно иногда наблюдается и чаще всего в тех случаях, когда пациенты подвергаются искусственному кормлению, особенно парентеральному. Этиология отеков в период возобновления питания на сегодня мало изучена: возможно, они являются следствием дисрегуляции секреции вазопрессина и/или альдостерона. В большинстве случаев гипоальбуминемия, по-видимому, не является главным фактором.

Обычно проблему решают путем объяснения и убеждения: если возможно, необходимо избегать применения диуретиков, поскольку они могут обострить нарушения. Полезно обеспечить потребление необходимых белков. Рекомендуется ограничить употребление натрия для профилактики или лечения отека в период возобновления питания, однако отсутствуют данные научных исследований, свидетельствующие в пользу такой практики. У некоторых пациентов на самом деле истощаются запасы соли или воды, особенно у недавно поступивших на лечение и злоупотреблявших очистительными процедурами (по данным анамнеза). У этих пациентов недостаточность натрия может привести к вторичному гиперальдостеронизму и к ренальной потере калия с последующей гипокалиемией. Поэтому такой группе пациентов необходимо восстановление циркулирующего объема и осторожное замещение натрия.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ АМБУЛАТОРНЫХ ПАЦИЕНТОВ

Многие принципы восстановительного питания в условиях стационара можно также применить и в отношении амбулаторных пациентов. Однако они представляют собой гетерогенную группу, и здесь наиболее эффективен индивидуальный подход. Оптимальная интенсивность прибавки веса определяется рядом факторов, включая текущий вес, уровень мотивации, частоту контактов и возможности осуществлять контроль состояния соматического здоровья. С точки зрения риска осложнений при слишком быстрой прибавке веса, прибавка более чем на 0,5 кг в неделю, вероятно, неблагоразумна. Пациентам, достигающим значительного прибавления веса (на 0,3 кг и более за неделю), рекомендован регулярный контроль уровня электролитов в сыворотке крови. Мы также рекомендуем назначать добавку с полным набором микроэлементов. Пациенты должны находиться под клиническим наблюдением, чтобы не пропустить появление отеков и других осложнений, связанных с возобновлением питания.

Лечебное питание пациентов с хронической анорексией

Если постоянным признаком стиля жизни пациента является ограничительная диета, составным элементом лечения должно стать обучение достижению хорошего питания. Цель заключается в том, чтобы гарантировать, что пациент знает, как удовлетворить пищевые потребности, используя доступные продукты питания. Особое внимание следует уделить энергетической ценности продуктов, протеину, кальцию, железу, цинку, витаминам В12 и D. Необходимо рассмотреть возможность длительного применения пищевых добавок, включая добавки кальция и витамина D у пациентов с низкой минеральной плотностью костей и дефицитом железа у менструирующих пациенток.

Для некоторых пациентов с длительным течением нервной анорексии лучше всего поддерживать безопасный вес, достаточный для того, чтобы обеспечить определенный уровень качества жизни и предотвратить поступление в стационар. Обычно для этого необходим ИМТ минимум 15 кг/м2. Для поддержания низкой массы тела требуется низкокалорийная пища, однако при этом необходимы основные питательные вещества, по меньшей мере, на таком же высоком уровне, как и у здоровых людей (при отсутствии менструаций исключением является железо). Следовательно, чтобы добиться потребления с пищей всех необходимых питательных веществ, нужна диета с высокой общей плотностью питательных веществ. Это можно внести в план во время обсуждения с пациентом: употребление продуктов, которые пациент, по его мнению, способен переносить, и которые доступны в контексте культурных и религиозных обычаев.

При планировании диеты особое внимание должно быть уделено следующему:

Регулярному, стабильному потреблению углеводов для предупреждения неравномерного изменения массы тела;

Достаточному потреблению белков, особенно у вегетарианцев, у тех, кто избегает употребления молочных продуктов, и у пациентов с повышенной потребностью в белках (например, при инфекционном заболевании);

Достаточному потреблению незаменимых жирных кислот;

Достаточному потреблению питательных веществ, необходимых для поддержания минеральной плотности костей (кальций, витамин D, магний);

Железу и цинку у тех, кто не употребляет красное мясо;

Жирорастворимым витаминам;

Потребности в длительном, хорошо сбалансированном приеме витаминных и минеральных добавок;

Потребности в добавке специфических пищевых веществ, которыми сложно обеспечить в достаточном количестве с помощью диеты, особенно при повышенной потребности в них.

При планировании лечения необходимо обратить внимание на то, как справиться с чувством голода. У большинства людей невозможно устранить чувство голода, пока масса тела остается низкой, хотя некоторые отрицают это чувство, или, по-видимому, не испытывают его. Помочь пациенту справиться с чувством голода и предупредить непреодолимую тягу может ряд методов: регулярное, частое питание и “перекусы”; медленная еда; включение, если возможно, достаточного количества крахмалистых углеводов и жиров в диету; придумывание блюд с разными продуктами. Некоторые индивиды признательны за включение контролируемого количества продуктов, которые им нравятся, однако им тяжело позволить себе это.

ПИЩЕВЫЕ ДОБАВКИ

Дефицит микроэлементов

При нервной анорексии обнаруживается дефицит ряда микроэлементов (Casper et al, 1980; Thibault & Roberge, 1987; Philipp et al, 1988; Rock & Vasantharajan, 1995; Hadigan et al, 2000). Хотя клиническое значение многих их них неясно, мы рекомендуем назначать поливитамины и микроэлементы в пероральной форме.

Дефицит цинка вызывает нарушение восприятия вкуса, а также разнообразные нейропсихопатологические симптомы. Высказывается предположение, что использование цинковых добавок повышает интенсивность прибавки веса (Birmingham et al, 1994), однако эти данные пока еще нуждаются в подтверждении; в настоящее время использование цинковых добавок в обычном порядке нельзя рекомендовать. У многих пациентов с нервной анорексией отмечается дефицит тиамина (Winston et al, 2000), кроме того, повышение метаболизма углеводов при возобновлении питания истощает недостаточные резервы тиамина. Применение тиамина в пероральной форме с целью профилактики рекомендовано для амбулаторных пациентов и тех, кто быстро набирает вес. При отсутствии данных о подходящей дозе тиамина мы рекомендуем 25 мг в день; в случае подтверждения дефицита могут потребоваться более высокие дозы. Биохимические исследования могут подтвердить дефицит тиамина (см. прил. 3).

Дефицит рибофлавина вызывает ангулярный стоматит, а дефицит железа - глоссит. Дефицит витамина С может вызывать кровоточивость десен (Newton & Travess, 2000). Для устранения этих явлений может потребоваться специфическая пищевая добавка. Потребность в витамине D при нервной анорексии выше средней в связи с риском развития остеопороза (Zipfel et al, 2000), и это один из аргументов в пользу назначения витамина D как составного элемента возобновления питания.

Жидкие добавки

Использование жидких пищевых добавок вместо пищи в целом не рекомендовано, поскольку они препятствуют нормализации диеты и восстановлению нормального функционирования желудочно-кишечного тракта. Однако их можно использовать в некоторых специфических обстоятельствах, в частности для обеспечения такого дополнительного потребления энергии, при котором пациент может научиться съедать нормальный объем пищи, а не вынужден будет потреблять чрезвычайно большое количество еды. Иногда пациент воспринимает жидкие добавки как “лекарство”, а не как пищу, и в таком виде они для него более приемлемы; поэтому они могут выполнять кратковременную роль в лечении амбулаторных пациентов.

Продукты с низкой энергетической ценностью

Пациенты, страдающие нервной анорексией, часто употребляют большое количество продуктов с низкой энергетической ценностью и низким содержанием жира. В стационарной программе возобновления питания включение таких продуктов сложно оправдать, поскольку это выглядит как принятие убеждения пациента в их необходимости. У амбулаторных пациентов постепенная замена низкоэнергетических продуктов другими более подходящими продуктами должна быть одной из целей лечения. Однако сразу же после достижения здорового веса для выздоравливающих пациентов, возможно, наиболее целесообразно употреблять общую с другими членами семьи пищу, даже если она включает низкоэнергетические продукты или с низким содержанием жиров.

СТРОГАЯ И ОБЫЧНАЯ ВЕГЕТАРИАНСКАЯ ДИЕТА

Вегетарианство

Основной вопрос в лечении вегетарианцев заключается в том, должно ли изменение этого аспекта диеты быть целью лечения. Вегетарианская диета может быть социальной нормой, в таком случае оспаривать ее неуместно. Однако среди больных нервной анорексией вегетарианство встречается значительно чаще, чем в общей популяции. Когда вегетарианство возникает наряду с нервной анорексией, возможно, было бы оправданным рассматривать его как часть психопатологии (Sullivan & Damani, 2000). В соответствующих случаях необходимы: тщательно собранная история развития вегетарианства, детальное изучение его осуществления на практике и места, которое оно занимает в социальной, культурной и религиозной среде пациента. Все усилия должны быть направлены на уважение личных убеждений пациента. Такая информация служит основой для адекватного лечения.

В обычной для Соединенного Королевства диете мясо и рыба обеспечивают существенную часть некоторых необходимых пищевых веществ. Безусловно, необходимо удостовериться, что эти вещества адекватно замещаются. Добавки, содержащие поливитамины и микроэлементы, обеспечат многими из необходимых микро- элементов. Следует позаботиться о том, чтобы любые применяемые лекарственные препараты и пищевые добавки согласовывались с диетой пациента: например, желатиновые капсулы неприемлемы для абсолютных и строгих вегетарианцев.

Строгое вегетарианство

Строгие вегетарианские диеты имеют более низкую плотность энергии, чем обычная диета (Langley, 1995). Достижение достаточно высокого потребления энергии для того, чтобы обеспечить необходимую прибавку веса, потребует очень большого общего объема пищи. Это сложно переносить пациенту с соматическими и физиологическими нарушениями, вызванными голоданием.
В частности, существует риск развития острого расширения желудка (Robinson, 2000). Железо не так хорошо абсорбируется из овощей, как из животных продуктов питания, а высокое содержание в растениях фитата препятствует абсорбции неорганических элементов, в особенности железа, цинка и кальция. Потребление кальция может быть ниже, чем рекомендуется вегетарианскими диетами (Lightowler & Davies, 2000). Обеспечение достаточным количеством фосфатов для предупреждения гипофосфатемии на ранних стадиях возобновления питания затруднительно, если диета не содержит молока, в таких случаях необходимы фосфатные добавки.

РЕЛИГИОЗНЫЕ И КУЛЬТУРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Многие религии, включая иудаизм, христианство, индуизм, буддизм и ислам, вводят некоторые диетические исключения или периоды соблюдения поста как часть религиозного обряда (Collins et al, 1993). Возможно, понадобятся советы соответствующего священнослужителя или советника по культуре. Если индивид, следуя религиозному обряду, исключает некоторые продукты из диеты и принадлежит к религиозной общине, члены которой придерживаются такой же диеты, несомненно, дальнейшее ее соблюдение считается нормальным, и пациенту необходимо позволить делать это. Даже недавно принятые религиозные пищевые ограничения, которых не придерживаются члены семьи и социальное окружение пациента, обычно следует уважать. Оспаривать основанные на религиозных убеждениях ограничения в диете можно только тогда, когда для этого есть явные основания, и следует делать это деликатно.

Во время стационарного лечения требования к диете по религиозным убеждениям должны признаваться точно так, как и в отношении любого другого пациента. Многие религии разрешают послабление ограничений в еде во время болезни, тем не менее многие индивиды предпочитают продолжать их. Вообще к этому нужно относиться с уважением до тех пор, пока такие ограничения не станут угрозой для лечения и выздоровления. В такой ситуации неоценимой может быть помощь священнослужителя. Можно восстановить питание с низкой массы тела без нарушения нормального религиозного обычая, хотя это может представлять собой практические проблемы. Соблюдение поста, а также экстремальные диеты, исключающие очень большое количество продуктов (например, вегетарианская диета буддийской секты “дзэн”), несовместимы с безопасным выздоровлением при очень низком весе.

Поставщики продуктов для больниц могут воспользоваться доступными замороженными или охлажденными продуктами для кошерной, мусульманской или индусской вегетарианской диеты, если такую пищу невозможно приготовить на месте. Эти продукты можно использовать для составления нормальной и адекватной диеты, хотя для пациентов, у которых возобновление питания начинается с очень низкого веса, необходимо осторожно подбирать продукты. Иногда необходимо дополнить диету, чтобы повысить ее энергетическую ценность и добиться прибавки веса. К продуктам, которые можно добавлять, относятся сухие завтраки, бисквиты (возможно, для обеспечения некоторыми из них понадобятся надежные поставщики), соевое молоко и соевые десерты. В случае необходимости допустимо использовать патентованные энергетические добавки; к ним относятся олигосахаридные порошки и жидкости, а также смеси, содержащие жиры и олигосахариды. Однако необходимо гарантировать, что любые применяемые пищевые добавки и лекарственные средства совместимы с религиозными и культурными обычаями пациента (например, желатиновые капсулы неприемлемы для определенных религий).

ОСОБЫЕ ПОТРЕБНОСТИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Лечебное питание детей и подростков, страдающих нервной анорексией, нельзя отделять от других аспектов их лечения. Всегда необходимо помнить, что дети не являются просто маленькими взрослыми ни физиологически, ни по их психосоциальному развитию. Независимо от того, проводится лечебное питание в стационаре, в амбулаторных условиях или в дневном стационаре, учреждение должно соответствовать возрасту пациентов и должно быть укомплектовано врачами, имеющими опыт работы с детьми и подростками. Дети препубертатного и старшего подросткового возраста находятся на очень разных стадиях развития и в идеале должны лечиться в разных учреждениях. В Соединенном Королевстве детские психиатрические стационарные учреждения обычно лечат детей до 13–летнего возраста, а подростковые - в возрасте от 13 до 16 лет. Подростки в возрасте 16–18 лет часто проходят лечение в учреждениях для взрослых, однако их социальные, семейные и образовательные потребности наиболее полно могут быть удовлетворены в условиях подросткового отделения.

План лечения всегда следует ясно представить пациенту и там, где это возможно, установить сотрудничество. Разъяснения по поводу плана лечения должны быть представлены в форме, соответствующей возрасту пациента и уровню его понимания. Подростки обычно ничего не знают о своих пищевых потребностях и об интенсивности нормального созревания в подростковом возрасте. Жизненно важно вовлекать родителей (или тех, кто их замещает) в диетотерапию, поскольку они имеют родительские права и будут совместно определять потребление пищи дома. Таким образом, родителей нужно включать в какую-нибудь программу диетотерапевтического образования и планирования приема пищи; также необходимо обратить внимание на их собственные убеждения и установки.

Физиологические факторы

Физиологические отличия от взрослых

Количество публикаций, посвященных осложнениям со стороны соматического здоровья у пациентов младшего возраста, относительно ограниченное. Несмотря на низкий уровень смертности в этой возрастной группе, соматическое здоровье детей и подростков, как правило, вызывает большее беспокойство, чем у взрослых. Они обладают более низкими запасами энергии, истощение может развиваться значительно быстрее, у детей также быстрее, чем у взрослых, возникает дегидратация. Хотя ИМТ широко используется как индикатор запасов жира в теле у взрослых, у детей и подростков его следует использовать с осторожностью. Обычно ИМТ является ценным указателем худобы, однако у детей он плохо отражает резервы жира. У подростков изменения ИМТ не являются надежным индикатором изменения запасов жира, белков или углеводов (Trocki & Shepherd, 2000). Нервная анорексия, которая возникает до завершения созревания, приводит к задержке развития и снижению роста; следовательно, потеря веса будет недооценена, если оценка будет основываться только на ИМТ. Можно утверждать, что более точную оценку потери веса можно получить путем расчета ИМТ, основываясь на прогностическом (предполагаемом) для конкретного возраста росте, а не на фактическом.

Нормы ИМТ варьируются с возрастом, поэтому мы рекомендуем, чтобы любые оценки ИМТ в этой возрастной группе соотносились с процентилями ИМТ (Cole et al, 1995). Таблицы процентилей доступны на сайте Фонда развития детей, и мы рекомендуем использовать их для контроля прогресса у подростков моложе 20 лет, чтобы учитывать возможность задержки развития с резким ускорением в старшем подростковом периоде. Однако нет единого мнения по поводу того, как использовать эти диаграммы в диагностике нервной анорексии. Поэтому в качестве приблизительного показателя мы рекомендуем использовать второй процентиль как точку отсечения, позволяющую предположить, что подросток (мальчик или девочка) страдает нервной анорексией. Это предложение прагматическое, учитывая недостаток данных, которые позволили бы обосновать рекомендацию, и этот сложный вопрос необходимо рассматривать в свете будущих ис

Анорексия – это добровольный отказ от пищи. Он может быть как полным, так и частичным, но в любом случае – это большой ущерб для здоровья и серьезное снижение веса.

Смертельная диета

В последнее время для многих подростков очень важным является похудение. Такая проблема была всегда, но не так ярко выражалась. Резкое похудение приводит к нарушению психического состояния человека. Порой питание при анорексии снижается до нуля, человек не имеет чувство голода и видит себя постоянно полным. Разнообразные жесткие диеты становятся смыслом жизни. Порой человек может придерживаться не одной, а нескольких диет одновременно, чтобы быстрее избавится от лишних, на его взгляд, килограммов. Он всегда чувствует в себе лишние килограммы и пытается с помощью голодания и максимальных физических нагрузок от них избавиться.

Stop анорексия

Для того чтобы избавить человека от анорексии, следует обратиться к врачу. Необходимо проводить психотерапию в первую очередь. Для того чтобы вернуть нормальный вес, необходимо соблюдать правильное питание при анорексии. Следует участить приемы еды. Начинать с низкокалорийных продуктов и постепенно увеличивать дозу приема пищи. С увеличением порций стоит добавлять и более высококалорийные продукты. Рацион и режим питания зависят от вида анорексии . В любом случае необходимым первым шагом должно быть обращение к специалистам: невропатологу, психиатру, а также к диетологу, который сможет подсказать правильное питание при анорексии.

Голод и анорексия

Постоянные попытки похудеть приводят к опасным результатам. Несмотря на истощение организма, человек не будет испытывать чувство голода, особенно если считает себя полным. При анорексии автоматический отказ организма от пищи вызывает тошноту и позывы рвоты. Если больной сам морит себя голодом и хочет добиться дальнейшего снижения в весе, то может сам вызывать рвотные реакции. Это можно предупредить, если тщательно контролировать состояние и поведение больного. Обязательно надо следить за питанием при анорексии. Частым сопровождением голода при данном заболевании является депрессия. Пассивность, подавленность, бессонница – в большинстве случаев являются симптомами анорексии и голодания в целом.

Диета при анорексии

Чтобы перебороть данное состояние, следует изменить рацион питания при анорексии. В меню больного обязательно должны входить такие продукты:

• Рыба – минтай, лещ, путассу;
• Птица – индейка, курица;
• Крупы – гречневая, овсяная, рисовая;
• Фрукты – груши, бананы, яблоки;
• Масло растительное – подсолнечное, рапсовое, льняное, оливковое;
• Молочные продукты – сливочное масло, топленое масло, кефир, сыр;
• Орехи всех видов;
• Зелень;
• Сладкие хлебобулочные изделия.

Главная задача – усилить аппетит больного, который практически отсутствует у больных анорексией.

Состояние, характеризуемое нервно-психическими расстройствами, выражаемыми в навязчивости мыслей о вероятно избыточной массе тела и желании уменьшить ее, представляет собой анорексию. Болезнь сопровождается нежеланием принятия пищи в разной степени, резким уменьшением аппетита. Значительное истощение вызывает нарушения обменных процессов в организме в результате скудности меню при анорексии, атрофирование системы пищеварения, в тяжелых случаях - суицидальное поведение или летальный исход.

Причины и симптомы заболевания

К основным причинам, приводящим к анорексии, относятся некоторые виды заболеваний (гепатит, гастрит, онкологические, проблемы мочеполовой и почечной сфер, ротовой области), нерациональные и несистематические приемы пищи, чрезмерное употребление алкогольных напитков и сильнодействующих медикаментозных средств, а также генетическая предрасположенность. В среде молодых людей (особенно девушек) болезненное стремление к уменьшению массы тела чаще является отражением внутриличностных конфликтов и навязываемых обществом стандартов внешности.

Симптомы болезни включают следующее:

• резкое ограничение количества потребляемой еды или отказ от нее, часто совмещаемый со значительными физическими нагрузками;
• истончение или отсутствие жирового слоя (подкожной клетчатки);
• дряблость мускулатуры;
• впалый живот, расшатанные зубы и поредевшие волосы;
• брадикардия, гипотония;
• депрессивное состояние бессонница;
• нарушения у женщин менструального цикла, исчезновение полового влечения у мужчин;
• дистрофия органов (внутренних).

Разновидности анорексии и питание при лечении

Анорексия подразделяется на следующие виды:

• Психический тип, отличающийся исчезновением чувства голода и потребности в пище на некоторых стадиях шизофрении, паранойи (к примеру, страхе быть отравленным).
• Нервный тип, характеризуемый снижением аппетита из-за преувеличенного стремления человека похудеть и ограничением количества потребляемой пищи.
• Симптоматический тип, выступающий признаком соматических заболеваний.
• Лекарственный тип, при котором снижение аппетита происходит вследствие приема антидепрессантов, психостимуляторов и анорексигенных препаратов, угнетающих потребность в пище.

Для достижения положительного результата лечение анорексии требуется начинать при малейших подозрениях на наличие проблемы, обратившись к психиатру и диетологу. Лечение назначается в зависимости от степени запущенности заболевания.

Значимая роль при лечении анорексии отводится лечебному питанию. При длительном неполучении еды организм, привыкший к нехватке энергии, не требует ее в большом объеме. Поэтому в начале лечения питание должно содержать небольшое число калорий, которое следует увеличивать постепенно. Набор веса при анорексии порядка 500-1000 г еженедельно считается нормой. Этот показатель достигается при питательности ежедневного меню в пределах 2000-2300 ккал.

На начальных стадиях лечения рекомендуется простая диета вегетарианской направленности, исключающая мясные и рыбные блюда. Прием пищи следует начинать с маленьких порций для того, чтобы избежать развития отеков вследствие нарушений работы сердечной мышцы. При нарушении нормального состояния зубов и ротовой полости необходимо начинать питание с жидких блюд, постепенно переходя на мягкие виды. Еда должна быть комфортной температуры и не вызывать неприятных ощущений при употреблении.

При недостатке фосфора в суточном меню должно присутствовать молоко (600 мл). Сахар в начале диеты для анорексии (7 суток) следует сильно ограничить. При проблемах с перевариванием пищи и болях в области желудка следует короткое время принимать спазмолитические препараты.

Диета при лечении заболевания

Правильное питание при анорексии выступает основным элементом выздоровления. Незыблемым правилом является регулярность приема пищи. Начать необходимо с каши и киселя из овса, куриного бульона, пюре из овощей (кабачков, моркови) с добавлением масла (сливочного, растительного). Пища диеты при анорексии желательна пресная и мягкая, не раздражающая стенки желудочно-кишечного тракта.

При лечении к началу 2-й недели в меню постепенно можно включать ягоды, бананы, фруктовое пюре и крупяные каши, приготовленные на смеси молока и воды в одинаковых пропорциях. В куриный бульон добавляются протертые овощи или мясной фарш. В конце 2-й недели питания при анорексии меню при положительной динамике может содержать паровую нежирную рыбу. С данного периода допускается употребление свежих овощных и фруктовых соков, разведенных водой, кроме цитрусовых. Наиболее полезным является капустный сок.

Лечение анорексии включает коррекцию биохимических изменений в составе тканей органов. Детализированная нехватка микроэлементов, белков или жирных кислот может быть определена из подготовленного врачом-диетологом анамнеза питания, где имеются сведения о приеме жидкостей, пищевых добавок, алкоголя, курении и данные о весе тела и росте. Направленность и состав питания при анорексии, диета должны согласовываться с наблюдающим врачом.

Синдром, который подразумевает полное отсутствие аппетита у человека притом, что его организм нуждается в питании, называется анорексией. Данное состояние может сопровождаться нарушениями со стороны пищеварения, обменных процессов, нервной системы и других органов.

Согласно статистическим данным, около 20% больных анорексией умирают. Смерть при анорексии случается вследствие изменения внутренних органов человека при сильном истощении. Но более половины пациентов сами сводят счеты с жизнью. В основном, это молодые девушки, работающие в модной индустрии.

Распознать заболевание можно по следующим признакам:

1. Вес человека меньше его нормы.
2. Боязнь набора веса, что иногда заставляет человека вести себя абсурдно во время приемов пищи. Так, больные могут даже подсчитывать количество зерен риса в своей тарелке.
3. Частое взвешивание на протяжении дня.
4. Подсчет калорий и другие ритуалы, связанные с похудением, занимают все свободное время. Человек постоянно ограничивает себя в еде.
5. Недовольство своим весом при явно выраженной худобе.
6. Использование рвотных или слабительных средств.
7. Частые тренировки, несмотря на слабость.
8. Отказ от мяса и жирных продуктов, постепенный переход на фрукты и овощи.

Помимо главных симптомов заболевания, человек страдает такими расстройствами:

• расстройство сна;
• общая слабость;
• мышечные спазмы;
• мускулатура больного становиться дряблой и атрофируется;
• пигментные пятна на коже;
• запавшие глаза;
• впалый живот;
• выпадение зубов;
• сухость волос;
• бледность;
• плохое настроение;
• пониженное давление;
• нарушение менструального цикла у женщин;
• обмороки и головокружения;
• рвота, тошнота и боль в желудке.

Болезнь развивается постепенно. Сначала человек, неудовлетворенный своим отражением в зеркале, убеждается в наличии лишнего веса. Затем он любыми способами пытается похудеть, даже отказываясь от еды.

При достижении первых результатов в потере веса человек ощущает легкость и приподнятое настроение, от чего незаметными становятся негативные последствия нарушений, такие как ломкость ногтей, тусклость кожи и сухость волос.

Помимо того, что больной ограничивает приемы пищи, он начинает активно заниматься физически. От этого организм быстро выматывается. Если процесс длиться около года, то человек уже выглядит осунувшимся. Больной нуждается в срочной медицинской помощи.

Причины анорексии

Причинами анорексии могут быть как психологические расстройства, так и воздействие медикаментов.

Что касается психологических расстройств, то спровоцировать развитие заболевания могут следующие факторы:

Одна из главных причин возникновения нервной анорексии – это непринятие своего тела. К этому все более склоны девушки в подростковом возрасте. Вторая причина – это конфликт с родителями, натянутые отношения в семье, обиды и неосторожные высказывания по поводу внешности ребенка. Все это толкает подростка на кардинальные меры.

Анорексия может быть спровоцирована приемом медикаментозных средств. Такая патология подразумевает утрату чувства голода, причем это может случиться как намеренно, так и в результате лечения какого-нибудь заболевания.

Если речь идет о намеренном приглушении чувства голода, то это достигается за счет приема определенных препаратов. Анорексия может быть спровоцирована приемом антидепрессантов или других стимуляторов.

Последствия заболевания

Последствия данной болезни могут быть тяжелыми. До 20% людей, болеющих анорексией, в итоге умирают, поэтому среди психических заболеваний этот недуг чаще всего приводит к летальному исходу.

В первую очередь от истощения страдают кости человека. Дело в том, что синдром чаще развивается в юности, когда кости еще до конца не сформировались. Они могут не выдержать массы тела в дальнейшем, если человек поправиться.

Наиболее опасное последствие болезни – это нарушение работы сердца.

Вследствие голодания мышцы атрофируются, и от этого страдает сердце. Кровяное давление снижается и пульс ослабевает. Такие изменения могут спровоцировать остановку сердца.

Когда в организме не хватает глюкозы, запасы энергии истощаются. Впоследствии организму приходиться искать другие источники энергии. Внутри человека это белки и жиры, которыми и начинает питаться организм. Это приводит к тому, что образуется много аммиака и ацетона при распаде белка и жировых клеток. Они отравляют человеческий организм.

К тому же, в результате голодания, производиться кортизол – гормон стресса. На грани находиться не только нервная система, но и иммунные силы. Организм больного больше не может бороться с вирусами или с бактериями.

Лечение анорексии

Для того чтобы вылечить анорексию, необходимо использовать комплексную терапию.

В нее входит:

• прием медикаментов;
• коррекция питания;
• психотерапия.

В данном случае фармакология является дополнительным методом лечения анорексии. Медикаменты применяют для того, чтобы скорректировать нарушение психики, а также, чтобы повысить аппетит. Некоторые назначения подразумевают исключение рецидивов заболевания.

Ранние стадии заболевания лечат, как правило, в амбулаторных условиях. Что же касается запущенных стадий, то такого пациента госпитализируют.

В первую очередь, помощь больному заключается в том, чтобы восстановить его нормальную массу тела и нормализовать обменные процессы.

В условиях стационара больные должны соблюдать режим питания, за что их поощряют прогулками и встречей с родственниками. Такая методика является вполне эффективной, но она может не привести к положительному результату, если случай заболевания тяжелый.

При лечении анорексии могут быть назначены следующие препараты:

• нейролептики;
• антидепрессанты;
• препараты, улучшающие аппетит (Френолон, Элениум);
• успокаивающее;
• витаминные комплексы, которые включают в себя кальций, железо, витамин В12 и витамин С.

Нормализация веса требует постепенного увеличения потребляемой пищи. Специально для этого разработаны программы питания, позволяющие справиться с проблемой, не навредив при этом пищеварительной системе.

На ранних стадиях заболевания пациентам назначают психотерапию. Беседы с психологом позволяют человеку относиться к себе как к личности и не уделять слишком много внимания своему весу. Происходит переоценка жизненных приоритетов и идеалов.

Некоторым пациентам требуется помощь психотерапевта для того, чтобы наладить отношения в семье. Это одна из разновидностей терапии, позволяющая излечить анорексию полностью на ранних стадиях или же ускорить процесс выздоровления, если болезнь запущена.

Лечение болезни в домашних условиях

Лечение анорексии народными методами подразумевает использование отваров трав. Основное задание – это стимулировать аппетит и успокоить нервную систему больного.

Для этого используют такие средства:

• отвар крапивы;
• корни одуванчика;
• чай с мелиссой или мятой;
• отвар из плодов рябины.

В домашних условиях лечение анорексии подразумевает не только диетическое питание. Помимо этого больному важна поддержка близких людей. Она заключается в том, чтобы ежедневно общаться с больным, помогая ему осознать проблему и необходимость выздоровления.

Нужно не только контролировать поведение больного, но и найти общие занятия, которые помогут отвлечься от негативных мыслей. Чтобы оздоровиться полностью, важно правильно питаться на протяжении нескольких месяцев. Любые разгрузочные дни для коррекции форм или отказы от еды могут навредить и даже обострить заболевание.

Восстановительный период

Чтобы восстановить организм после анорексии следует соблюдать постельный режим. Организм сильно ослаблен истощением, поэтому ему необходим отдых. Восстановительный период будет длиться столько, сколько организм ослабевал, и временное облегчение может быть обманчивым.

Не следует пренебрегать питанием во время восстановления. В этот период нужно есть чаще, до 6 раз в день, и питаться калорийной пищей. Если соблюдать все указания врача, то можно набрать до 3 килограммов в течение месяца.

Многих больных определяют в группы, которые оказывают психологическую помощь. Такая поддержка помогает справиться не только с последствиями болезни, но и с её причинами, что очень важно для предотвращения рецидива недуга.

Во время восстановительного периода главная задача – это научиться правильно относиться к своему телу и питанию. Также важно научиться воспринимать свою внешность.

Во многом результаты зависят и от поведения родственников, которые окружают больного. Поэтому, для успешного выздоровления они также должны получить консультацию психолога, чтобы в дальнейшем правильно вести себя с больным.

Нюансы лечения анорексии у подростков

Для того, чтобы помочь ребенку справиться с проблемой, родителям следует придерживаться таких рекомендаций:

• быть образцом для ребенка, придерживаясь здорового образа жизни;
• поддерживать фигуру с помощью спорта;
• не критиковать внешность ребенка и свою;
• получить консультацию у психолога;
• не запугивать ребенка и не проявлять гнев по отношению к нему;
• повышать его самооценку.

Заметив первые признаки анорексии у ребенка, родители должны немедленно обращаться за помощь к врачу. Насторожить должны такие проявления как снижение веса, а также отказ от той пищи, которую ранее ребенок кушал с удовольствием. Подростки могут отказываться от приема пищи, оправдываясь отсутствием аппетита или тем, что ранее было съедено много.

Если подросток сильно озабочен диетами и критикует свое тело, то это также должно насторожить родителей. Он может резко реагировать на высказывания о еде или на критику.

Как избежать рецидива

Чтобы избежать рецидива заболевания, больному следует придерживаться таких правил:

• принимать медикаменты в соответствии с рекомендациями врача;
• не соблюдать диет, а придерживаться принципов правильного питания;
• есть маленькими порциями, принимая пищу часто;
• не смотреть модных показов и не сравнивать себя с моделями;
• баловать себя не едой, а другими приятными вещами;
• общаться с близкими;
• избегать стрессов;
• заняться любимым делом.

Заключение

Поскольку медики до сих пор не могут назвать точные причины анорексии, она считается сложной проблемой. Объявляя голодовку, человек даже не подозревает, какой вред он причиняет своему организму.

Зависимо от того, насколько затянулось голодание, у девушек может нарушаться обмен веществ, проблемы с почками, кожей, печенью. В дальнейшем восстановить организм становится крайне сложно.

Предлагаем Вашему вниманию видео, в котором на конкретном примере разбирается случай излечения от анорексии:

Вконтакте

Прежде чем говорить о таком сложном и в какой-то мере загадочном, не до конца еще изученном заболевании, как нервная анорексия, важно привести некоторые статистические данные. Распространенность нервной анорексии составляет 1,2 % среди женщин и 0,29 % среди мужчин. При этом порядка 80 % больных — это девушки в возрасте от 12 до 24 лет. Между прочим, это самый перспективный возраст, в котором происходит формирование личности, мировоззрения, открываются профессиональные и творческие таланты.

В настоящее время видна тенденция к увеличению случаев нервной анорексии: за последние годы количество больных увеличилось практически вдвое. Группа риска по данному заболеванию — это чаще всего девочки-подростки, которые не страдают анорексией в чистом виде, но, имея оптимальные здоровые параметры веса и роста, стремятся к снижению массы тела и высказывают идеи неудовлетворенности своим внешним видом.

В России было проведено исследование, выявляющее случаи нервной анорексии. Исследование было проведено в трех крупных вузах страны, по полученным данным, у 46 % студентов установлены симптомы расстройства пищевого поведения. И несмотря на то, что этим молодым людям не был поставлен диагноз «нервная анорексия», склонность к данному заболеванию у них уже имеется. Это своего рода благодатная почва для развития сложной болезни.

Медицинская помощь при нервной анорексии

Больные нервной анорексией редко обращаются к врачам. К сожалению, лишь 1-2 % больных данной патологией охвачены медицинской помощью. И дело все в том, что сами люди, страдающие нервной анорексией, зачастую не считают себя больными, более того, они склонны скрывать симптомы от своих родственников и близких, даже когда ситуация зашла далеко.

Уровень смертности вследствие нервной анорексии — один из самых высоких по психиатрическим заболеваниям. По данным исследований, проведенных изданием American Journal of Psychiatry, общий коэффициент смертности при нервной анорексии составляет 4 %. Надо отметить, что составить объективную картину относительной смертности вследствие анорексии довольно сложно, так как часто причиной смерти служит органная и полиорганная недостаточность (не последнюю роль играют суицидальные попытки).

Статистика говорит сама за себя, действительно нервная анорексия — это смертельно опасное заболевание, требующее повышенного к себе внимания, в связи с постоянным ростом числа больных.

Роль врача-диетолога в лечении больных нервной анорексией

Нервная анорексия — это психическое заболевание, по классификации МКБ-10 относится к классу «Психические расстройства и расстройства поведения» и имеет код F50.0, соответственно, лечение данного заболевания проходит под наблюдением психиатров и психотерапевтов. Однако роль врача-диетолога не менее значима в лечении больных нервной анорексией.

Во-первых, врач-диетолог может быть первым, к кому обратится пациент или родственники пациента, и здесь будет важно выбрать правильную тактику и обозначить ход лечения.

Во-вторых, на аноректической, кахектической стадии болезни подбор диеты, конкретных продуктов питания, необходимого объема питательных веществ, назначение средств энтерального питания должен проводиться врачом-диетологом. На стадии редукции нервной анорексии диетолог вообще может оказаться единственным специалистом, у которого наблюдается данный больной.

Нервная анорексия по МКБ-10

Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99)

Нервная анорексия (F50.0)

Расстройство, характеризующееся преднамеренной потерей массы тела, вызванной и поддерживаемой пациентом. Это расстройство, как правило, чаще встречается у девочек подросткового возраста и молодых женщин, но ему могут быть подвержены юноши и молодые мужчины, а также дети, приближающиеся к пубертатному периоду, и женщины старшего возраста (вплоть до наступления менопаузы). Расстройство ассоциируется со специфической психопатологической боязнью ожирения и дряблости фигуры, которая становится назойливой идеей, и пациенты устанавливают для себя низкий предел массы тела. Как правило, имеют место различные вторичные эндокринные и обменные нарушения и функциональные расстройства. Симптоматика включает ограничение диеты, чрезмерную физическую нагрузку, прием рвотных, слабительных и мочегонных средств, а также препаратов, понижающих аппетит.

Немного теории. Теоретические данные касательно анорексии

Прежде чем говорить непосредственно про диетическую коррекцию данной категории пациентов, важно уделить внимание теоретическим данным касательно анорексии.

Нервная анорексия — это патологическое расстройство пищевого поведения, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим пациентом с целью похудения и для поддержания сниженного веса. Часто у больных наблюдается дисморфофобический синдром, характеризующийся страхом набора лишнего веса и навязчивыми мыслями относительно своего внешнего вида. Пациенты резко ограничивают себя в питании или полностью отказываются от еды, увеличивают физическую нагрузку, принимают слабительные и мочегонные препараты, вызывают рвоту после приема пищи.

Вероятные причины и факторы риска данного состояния можно разделить на несколько групп:

1. Биологические:
   • нарушение серотонинового обмена (подобно депрессивным состояниям);
   • физиологические особенности конституции, например склонность к лишнему весу;
   • индивидуальные особенности гормональной сферы;
2. Психологические:
   • определенный тип личности — перфекционизм, сенситивность, «закрытость» человека;
   • подчиняемость, чувство беспомощности, ощущение отсутствия контроля над ситуацией;
   • низкая самооценка;
   • чувство собственной неполноценности;
   • чувство несоответствия обществу и т. д.;
3. Семейные:
   • психологические проблемы в семье — непонимание со стороны взрослых, недостаточное внимание со стороны близких людей, тяжелый характер родителей или близкого человека, депрессивные настроения в семье, частые ссоры в семье, развод родителей и т. д.;
   • расстройство пищевого поведения у кого-либо из родственников;
   • суицид родственника;
   • любые зависимости — наркомания, алкоголизм и т. д. — у родственников;
4. Социальные:
   • стрессовые события — смерть близкого человека, изнасилование и т. д.;
   • влияние окружающих — высказывания близких людей, коллег, друзей, одноклассников о необходимости снижения веса или похвала, когда вес снижен;
   • влияние СМИ — акцент на стройности как главном критерии красоты, пропаганда «модельной» худобы, уравнение стройности и успешности человека.

Симптомы нервной анорексии можно разделить на две большие группы:

1. Физиологические признаки и симптомы:
   • потеря веса от 10 % исходной массы тела;
   • резкое снижение подкожно- жировой клетчатки, до ее полного отсутствия;
   • индекс массы тела от 17,5 и ниже;
   • изменения в общем анализе крови — снижение гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов, а также СОЭ;
   • изменения в биохимическом анализе крови — снижение холестерина, общего белка, альбумина, натрия, калия, хлорида, кальция; уровень глюкозы натощак снижен;
   • нарушение функции вегетативной нервной системы — головокружения, обмороки, сердцебиения, приступы удушья, усиленное потоотделение;
   • аменорея от 3 месяцев и более;
   • запоры;
   • снижение тургора и эластичности кожных покровов;
   • бледность кожных покровов, цианотичное окрашивание пальцев рук;
   • редкие волосы, интенсивное выпадение волос;
   • плохая переносимость холода вследствие нарушенной терморегуляции;
   • нарушения сердечного ритма;
   • нарушения структуры зубов;
   • нарушения эндокринного статуса — гипогонадизм, снижение уровня эстрогенов в крови;
   • склонность к гипотонии;
   • нарушения со стороны пищеварительной системы — отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, нарушение всасывательной функции кишечника;
   • обезвоживание;
   • остеопороз;
   • безбелковые отеки.
2. Психологические и эмоциональные признаки и симптомы анорексии:
   • Отказ от еды — полный или частичный.
   • Высказывания об отсутствии голода — в дебюте заболевания голод сохранен, но пациенты заглушают это ощущение, стараясь не обращать на него внимания, с прогрессированием данного состояния голод действительно не ощущается больными.
   • Патологический страх набрать вес.
   • Ложь о достаточном количестве съеденного. В этом вопросе пациенты очень изобретательны, еду они могут прятать, выбрасывать, отдавать животным и т. д. Важно, чтобы на первых ступенях выздоровления все приемы пищи проходили под наблюдением либо медицинского работника, либо заинтересованного родственника.
   • Расстройство восприятия импульсов от еды — пациент в буквальном смысле не понимает, сыт он или нет, не может спрогнозировать количество пищи, необходимое ему для насыщения.
   • Расстройство схемы тела до бредовых убеждений. Часто больные нервной анорексией, имея выраженный дефицит массы тела, склонны считать себя слишком тучными.
   • Типичное аноректическое поведение — пациент говорит о том, что не испытывает голода, при этом проявляет интерес к пище, испытывает удовольствие, когда кто- то ест в его присутствии; готовит еду, при этом сам ее не употребляет, предлагает съесть больше и т. д.
   • Социальная самоизоляция.
   • Раздражительность и вспыльчивость.
   • Сниженное настроение, иногда отсутствие эмоций.
   • Снижение либидо.
   • Использование слабительных, мочегонных средств.
   • Физическая гиперактивность с целью снижения веса или поддержания сниженного. Все съеденное пациенты стараются «отработать», то есть израсходовать все калории, полученные с при емом пищи.
   • Повышенный интерес к различным диетам, средствам для снижения веса. Зачастую знают множество мельчайших тонкостей относительно снижения веса.

Диалог с пациентом

Если к врачу-диетологу на прием попадает пациент, у которого подозревается наличие данной патологии, вот несколько вопросов, которые следует ему задать:

• Динамика веса — «Было ли снижение веса за последнее время, был ли лишний вес, что предшествовало изменению веса, какой вес вы желали бы иметь?»
• «Ваши действия, предпринятые для изменения, сохранения или контроля веса».
• «Ваше питание на настоящий момент». Можно попросить привести пример питания за последние 1-2 дня либо описать типичный в плане питания день.
• «Используете ли вы слабительные, мочегонные или другие препараты для контроля веса?»
• «Вызываете ли вы рвоту после еды?»
• «Расскажите о вашей физической активности».
• «Знакомы ли вам состояния отсутствия контроля над съеденным?»
• «Придерживаетесь ли вы или придерживались раньше диет для снижения веса?»
• «Как обстоят дела с менструальным циклом?»
• «Расскажите о вашей семье — зависимости, состояние веса ближних родственников».

Помните, что пациент вовсе не обязательно ответит искренне на все вопросы, возможно, для налаживания контакта потребуется время. В любом случае постарайтесь не давать негативных оценок весу пациента, не критикуйте за внешний вид.

Критерии нервной анорексии

Американская психиатрическая ассоциация предлагает следующие критерии нервной анорексии:

• отказ от поддержания веса в минимально допустимых значениях для данного роста и возраста;
• сильный страх набора веса и полноты, даже если на данный момент у пациента есть дефицит массы тела;
• отрицание серьезности тяжести своего состояния;
• исчезновение менструации, минимум трех циклов.

Этапы заболевания. Динамика развития нервной анорексии

Динамика развития нервной анорексии включает в себя несколько этапов:

1. Первичный этап, в некоторых источниках его называют дисморфоманическим. Это определенный пуск заболевания. В этот период преобладают мысли и идеи о собственной неполноценности, ущербности из-за полноты, зачастую мнимой. Можно заметить, что пациент подавлен, встревожен, подолгу рассматривает себя в зеркало. Пуском для развития анорексии может стать чей-то комментарий по поводу веса, и если он попадет на «благоприятную» почву, развивается нарушение питания.
   На этом этапе сохранено чувство голода, за который человек может испытывать стыд. Начинаются ограничения в питании, поиск способа снизить вес, возможно, вызов рвоты.
   Как правило, на этом этапе мало кто из близких больного испытывает тревогу, далеко не все, даже из ближайшего окружения, могут заметить изменения, происходящие с больным. Кто-то даже может похвалить стремление снизить вес, что только усилит приверженность своей идее для больного анорексией. Например, девушка, занимаясь бальными танцами, всегда должна быть в определенной форме; если тренер выскажет мысль, что ей нужно снизить вес, а потом похвалит за достигнутый в этом результат, это вполне может стать пуском к развитию анорексии.
2. Аноректический этап. Возникают вегетативные расстройства. Диета становится длительной, более жесткой, возможны эпизоды полного отказа от еды, при этом больной убеждает окружающих, что не испытывает голода. Больные изнуряют себя физическими нагрузками. Вес снижается на 20-30 % от исходного. Возникает эйфория.
3. Кахектический этап. Возникает дистрофия внутренних органов, зачастую она необратима и приводит к нарушению работы всех органов и систем организма. Снижение веса достигает 50 и более процентов. Появляется повышенная пигментация кожных покровов, интенсивное выпадение волос, разрушение зубов.
4. Редукция нервной анорексии может длиться до нескольких лет, в зависимости от степени нарушений, произошедших в организме, и психологических особенностей пациента. Как правило, сменяет аноректическую стадию либо прерывает ее.

Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология» со скидкой 10%!

Диетологическая коррекция

Перед началом лечения необходимо оценить фактическое состояние на настоящий момент. Важно оценить пищевой статус пациента, рост, вес, состав тела, функциональное состояние органов и систем, в частности, для врача важно понимать функциональные возможности пищеварительной системы больного.

1. Срочная помощь

Экстренная помощь связана с коррекцией водно-электролитного баланса и борьбой с кахексией. Для этого используют парентеральное и энтеральное питание.

Лечение проводится совместно с психиатрами, врачами-терапевтами, при необходимости к лечению подключают врачей- реаниматологов и профильных специалистов.

Следующий этап лечения — более длительный и во многом определяющий, возникнет ли рецидив анорексии или человек сможет вернуться к нормальной жизни.

На этом этапе многим больным анорексией требуется помощь психотерапевта. Это может быть индивидуальная работа или работа в группе, важна поддержка близких людей с отсутствием критики и поддержка всех специалистов, кто работает с больным в настоящий момент, в том числе и врача-диетолога.

2. Восстановление

На этапе восстановления, когда жизни пациента ничего не угрожает, диетолог должен сменить директивный подход на недирективный. В этот период важно со- здать обстановку принятия и доверия для пациента. Важно избегать резкой критики в адрес пациента и с уважением отнестись к нему и его настоящему состоянию. Возможно, в работе с некоторыми пациентами необходимо проявить терпение.

Встречи с пациентами должны быть регулярными, с частотой 2-4 раза в месяц, это необходимо, так как рекомендации должны быть актуальными на настоящий момент и не опережать возможности больного, как психологические, так и физиологические.

Мотивацией к изменению образа жизни и психологическим анализом на этом этапе занимается психотерапевт или психолог, но и диетологу важно понимать, на какой стадии готовности к изменениям находится пациент, поэтому оптимальным вариантом будет совместная работа врача-диетолога и психотерапевта.

Важно, чтобы рекомендации были индивидуальными для каждого пациента, как с психологической, так и с физиологической точки зрения. К примеру, у меня проходила лечение пациентка, которая на протяжении пяти лет страдала анорексией, на восстановительном этапе она не могла употреблять стандартные объемы пищи (порядка 250 г), так как чувствовала тяжесть в области живота. Другой пример: девушка после нескольких лет анорексии не могла есть джем, так как считала этот продукт высококалорийным и его употребление вызывало у нее чувство вины, что могло вызвать рецидив заболевания. К слову, другие кондитерские изделия не вызывали в ней тех эмоций.

3. О чем не следует знать пациенту

Не следует посвящать больных анорексией в тонкости расчета калорийности рациона, количество белков, жиров и углеводов в течение дня, так как это может спровоцировать стремление контролировать вес и снижать объемы пищи.

4. Особенности назначения рациона

Начинать рекомендации следует с обсуждения режима питания. Оно должно быть частое и дробное. Необходимо четко прописать время приемов пищи, чтобы у пациента не осталось вопросов и сомнений по этому поводу. Время приемов пищи устанавливает врач на основании пожеланий пациента, учитывая занятость и возможность приема пищи в определенные часы.

• зерновые продукты — каши, крупяные гарниры, зерновой хлеб, печенье и т. д.;
• любые овощи в свежем или приготовленном виде, овощные соки;
• фрукты и ягоды в любом виде, свежевыжатые соки;
• белковые продукты — мясо, птица, рыба, яйца, соевые продукты, бобовые;
• молочные продукты — сыр, творог, кисломолочные напитки, молоко;
• жиры — растительные масла и заправки на их основе, сливочное масло, маргарин.

Врач-диетолог должен сделать все необходимые расчеты энергетических потребностей пациента и на основании их составить примерное сбалансированное меню. Но, как я уже говорила, последнее слово остается за пациентом, важно получить его согласие и учесть все его пожелания. Иначе, к сожалению, работа врача не будет иметь смысла. В качестве примера хотелось бы рассказать историю одной моей пациентки, которая страдала анорексией порядка семи лет.

После лечения у психиатра и работы с психотерапевтом девушка перестала отслеживать вес и не стремилась к его снижению. На момент, когда она обратилась ко мне, у нее уже был опыт работы с диетологом. Врач составила для нее диету, полностью соответствующую ее физиологическим потребностям и сбалансированную по основным нутриентам. Но, к сожалению, пациентка не смогла выполнять рекомендации. Дело в том, что, во-первых, она не могла есть мясо и птицу, так как испытывала тяжесть в эпигастральной области после их употребления; во-вторых, не могла следовать тому режиму, который прописал диетолог, так как в назначенные часы у нее просто не было доступа к еде, она была на обучении; в-третьих, меню предполагало, что пациентка сама будет готовить себе еду, но на тот момент она не могла это делать, так как ее вновь начинали преследовать мысли о калорийности продуктов питания, лишних жирах, простых углеводах в их составе и последствиях их употребления.

5. Больше конкретики

Другой не менее важный совет для врачей-диетологов, консультирующих больных с диагнозом «нервная анорексия», — первое время давайте пациенту четкие рекомендации с конкретным количеством, весом блюд и продуктов. Так как больные анорексией буквально «не умеют» есть. Перечисляя состав меню, нельзя ограничиваться названиями блюд: «На обед — тефтели с соусом, овощное рагу, компот и пр.». Нужно объяснить, из чего должны быть тефтели, каким должен быть их вес, какой соус к ним может быть использован и т. д. При дальнейшей работе не обязательно настолько детально объяснять состав назначаемого рациона.

Некоторые пациенты не готовы воспринимать рекомендации диетолога и задумываться о своем питании, тогда эту задачу на себя могут взять близкие родственники. Именно поэтому им также важно подробно рассказать о необходимом рационе.

6. На вкус пациента

Если на момент работы с пациентом он готов есть только очень ограниченный набор продуктов, врач составляет меню исходя из этого перечня, но говорит о том, что в дальнейшем потребуется расширение этого меню. Можно попросить пациента к следующей встрече подготовить список из нескольких позиций — что бы еще он мог включить в свое питание.

Уважаемые диетологи, пусть вас не смущает, что рацион больного будет несколько беден, может быть, однообразен и не всегда состоять их полезных продуктов. Пациентам нужно время, чтобы появилась готовность к кардинальным изменениям их рациона. Гораздо правильнее и полезнее для пациента будет идти постепенными шагами, но теми шагами, которые он может и хочет сделать на настоящий момент, чем получить директивные указания от врача- диетолога, которые он не в силах выполнить.

Для коррекции недостатков рациона наряду с привычными продуктами питания можно использовать энтеральные смеси (принимать в виде сипинга). Лучше, чтобы в руки пациенту они попадали без информации о калорийности. Можно также использовать модульные смеси, для коррекции определенных нутриентов, и витаминно-минеральные комплексы.

Необходимо помнить, что введение отдельного приема пищи в виде энтеральной смеси путем сипинга должно быть согласовано с родственниками больного, так как перевод на искусственное питание проводится только в случае, если пациент отказывается принимать естественную пищу. Отказаться в последующем от искусственного питания достаточно сложно, особенно у данной категории больных.

7. Белок в рационе больного

Анорексия может приводить к белково-энергетической недостаточности или стать ее симптомом в запущенной стадии. Именно поэтому белок это один из наиболее важных нутриентов, которые пациент должен регулярно получать с пищей.

Потреблению достаточного количества белка при данном заболевании препятствуют два часто встречающихся условия: 1) отказ пациента от продуктов, богатых белком, например от мяса животных, птицы; 2) потребление пищи в минимальном количестве. Более того, традиционное питание не может полностью обеспечить потребности больного в основных нутриентах, в том числе в пищевом белке, и может быть не полностью усвоено больными при различных патологических состояниях.

В настоящее время в диетологии применяются современные технологии лечебного питания больных анорексией — коррекция пищевого рациона специализированными продуктами питания смесями белковыми композитными сухими (СБКС) (технология разработана в ФГБНУ «НИИ питания»). Введение в состав продуктов питания дополнительного белка дает возможность эффективно и без участия пациента повысить пищевую ценность рациона. На основании Приказа Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания» смеси белковые композитные сухие введены в состав среднесуточного набора продуктов на одного больного. Включение СБКС в состав готовых блюд на этапе их приготовления определяется значительным снижением риска развития белково-энергетической недостаточности при развитии заболевания.

Важно отметить, что за счет применения СБКС повышается пищевая ценность диеты больного, при этом объем потребляемой пищи не увеличивается. Это обстоятельство особенно важно для больных нервной анорексией — людей, не согласных первое время получать нормальные размеры порции.

Прежде чем ввести легкоусвояемый белок в диетические блюда, необходимо провести персональный расчет необходимого количества белка для каждого пациента. Назначение смеси белковой композитной сухой пациентам проводится врачом-диетологом по следующему алгоритму:

• Необходимо измерить массу тела, рост больного, определить индекс массы тела.
• Оценить степень выраженности нарушений белкового обмена по данным лабораторной диагностики (уровень белка, альбуминов, количество лимфоцитов).
• Провести оценку пищевого статуса с отметкой в амбулаторной карте (истории болезни).
• При нарушении пищевого статуса (ИМТ < 19) определить суточную потребность в СБКС согласно расчету потребности в белках, жирах, углеводах, калорийности на первом этапе лечения в расчете на существующую массу тела, далее по мере адаптации пациента к назначенной диете суточный объем СБКС увеличивается постепенно и доводится до потребности белка на долженствующую массу тела.
• При контрольном измерении ИМТ проводится перерас чет суточной потребности до достижения определенной для каждого пациента индивидуальной массы тела и ИМТ.
• Расчет потребности пациента в СБКС должен быть зафиксирован в амбулаторной карте или истории болезни.

За маской…

Как уже было отмечено ранее, больные нервной анорексией могут быть очень изобретательны и долгое время скрывать от близких свое стремление снизить вес. Например, в клинической практике у меня были случаи, когда пациент выдавал патологическое стремление снизить вес за вегетарианство, он исключал из своего рациона множество продуктов и сильно ограничивал порции блюд. За день пациент съедал приблизительно 20-30 г сыра, объясняя такой небольшой объем пищи отсутствием голода. Если же ему предлагали съесть другие продукты, то он отвечал, что они невкусные. Что интересно, это был молодой человек, родители которого за несколько месяцев до дебюта заболевания пережили развод.

Причиной резкого снижения объема питания другой пациентки была склонность к запорам. Она ограничила свой рацион до 1-2 фруктов в день, говоря о том, что «так ей легче». При детальной беседе выяснилось, что она считает себя полной и видит необходимость в снижении веса на 10-15 кг. При этом ИМТ пациентки на момент осмотра составлял 18,4.

Особый подход

В заключение хотелось бы коснуться деликатного вопроса — отношения общества к больным нервной анорексией. Важно, чтобы общество и мы, врачи, не вешали на них ярлыки психически больных людей. У многих пациентов, с которыми приходится работать, дебюту анорексии предшествовала жизненная драма, для некоторых заболевание стало единственным способом обратить на себя внимание, возможностью хоть что-то, как им кажется, контролировать, хоть от чего-то получать удовольствие, хоть за что-то уважать себя. Конечно, они выбрали неверный путь, и наша задача — помочь им вернуться в правильное русло и прийти к нормальной, полноценной жизни.

• «После рвоты я чувствую секундное удовольствие, которое я больше нигде не получаю».
• «Меня легко можно обидеть».
• «Я сильно страдала».
• «То, что происходит в моей жизни, очень несправедливо».
• «Со мной что-то не так» (считает себя непривлекательной).
• «Оскорбления ранят меня».
• «Я не знаю, что делать… у меня ничего не получится».

Профилактика нервной анорексии

Важно предотвратить дальнейший рост этого заболевания, причем работа должна вестись на уровне государства.

Во-первых, стоит ограничить массовую пропаганду модельной худобы и запретить некоторые интернет-ресурсы, на которых пропагандируется болезненная стройность и, более того, даются советы по ее реализации.

Во-вторых, должна вестись работа с родителями подростков, так как для многих пусковым механизмом является неблагоприятный психологический климат в семье.

В-третьих, стоит запретить показ больных анорексией людей по центральным телевизионным каналам, так как большое внимание к данным больным повышает число новых случаев заболевания.

В-четвертых, создать горячую телефонную линию для больных анорексией и их родственников, где специалисты могли бы давать рекомендации, куда обратиться с данной патологией, и оказывали бы психологическую поддержку на всех этапах заболевания. Также необходимо открывать различные центры поддержки больных нервной анорексией. Особенно это важно на период восстановления и поможет предотвратить рецидивы данного состояния.