bleat.ru → Рак желудка

Изменения в диагноз tnm данных. Общие правила системы TNM

Классификации опухолей могут быть разнообразными в зависимости от принципов распределения: по локализации самой опухоли, биологическим признакам, по клиническим проявлениям, по степени распространенности, гистологическому строению и др.

Распределение опухолей на отдельные группы по, так называемым, стадиям процесса базируется на том, что при локализованных опухолях непосредственные и отдаленные результаты лечения значительно лучше, чем при поражениях, которые выходят за пределы органа. Соответственно эти стадии относят к “ранним” или “поздним”, имея в виду последовательность развития опухолевого процесса. На самом деле, стадия процесса в момент установления диагноза может отображать не только распространенность и темп роста опухоли, но и ее тип и соотношение организма с опухолью.

В отличие от неопухолевых заболеваний у больных раком клинический диагноз может считаться окончательно сформулированным только в том случае, если с помощью специальных символов указана стадия опухолевого роста. Определение и обозначение стадии заболевания необходимо как для выбора наиболее рациональной схемы лечения, так и для установления прогноза у каждого конкретного больного.

С 1956 года в СССР было принято общее группирование злокачественных опухолей на 4 стадии развития, которое видоизменялось и дополнялось под стадиями в зависимости от конкретных условий.

Например, отечественная четырехстадийная классификация опухолей слизистой оболочки полости рта имеет такой вид:

І стадия: ограниченный опухолевый процесс слизистой оболочки и подслизистого слоя до 1см в диаметре без поражения регионарных лимфатических узлов и прорастания окружающих тканей.

II стадия:

а) опухоль до 2см в наибольшем измерении, которая прорастает в язык до 1см в глубину, для других локализаций - глубже подслизистого слоя. Регионарные метастазы отсутствуют;

б) опухоль такого же или меньшего размера с наличием гомолатеральных одиночных подвижных регионарных метастазов.

III стадия:

а) опухоль больше 2см в наибольшем измерении. На языке инфильтрация переходит за среднюю линию или на слизистую оболочку полости рта. При других локализациях рака слизистой оболочки полости рта инфильтрация распространяется на одну из соседних анатомических участков или структур. Регионарные метастазы не определяются;

б) опухоль тех же размеров или меньшего степени местного распространения с одиночными ограниченными смещаемыми или множественными подвижными гомо-, контра- или билатеральными метастазами.

ІV стадия:

а) опухоль поражает весь анатомический участок, распространяется на окружающие мягкие ткани и кости лицевого скелета без регионарных метастазов (примечание: при ограниченном прорастании рака слизистой оболочки твердого неба или альвеолярных отростков верхней или нижней челюсти в кость опухоль может быть отнесена к III стадии);

б) опухоль такой же степени местного распространения с любыми вариантами местного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с не смещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определенными отдаленными метастазами.

Аналогично строятся классификации по стадиям и для других локализаций рака. Эта классификация сыграла значительную роль в развития клинической онкологии, хотя она не лишена некоторых недостатков. В ней отсутствует определение более ранних стадий, она мало подходит для определения стадии рака внутренних органов. Один и тот же опухолевый процесс разные клиницисты иногда относят к разным стадиям. Более конкретно и стереотипно на базе определенных клинических признаков рост опухоли характеризует классификация по системе TNМ. Основные принципы этой классификации могут быть применены для всех локализаций, независимо от выбранного метода лечения. Клиническую классификацию последовательно можно дополнить данными, полученными вследствие патогистологического исследование или/и данными хирургического вмешательства.

Система ТNМ, которая применяется для описи анатомического распространения онкологического заболевания, базируется на 3-х компонентах:

Т - распространенность первичной опухоли;

N - состояние регионарных, а при некоторых локализациях и экстарегионарных лимфатических узлов;

М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

К этим 3 компонентам добавляются цифры, которые указывают на распространенность злокачественного процесса: Т 0 , Т 1 , Т 2 , Т З, Т 4 ; N 0 , N 1 , N 2 , N 3 , N 4 ; М 0 , М 1 . Другие дополнительные символы используются в особых случаях.

Общие правила системы ТNМ такие:

1) во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Если его нет, то такие случаи следует описывать в отдельности;

2) для любой локализации применяются две классификации, а именно:

а) клиническая классификация ТNМ, которая базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и других видов исследования и определяется к лечению. В некоторых случаях она может основываться на дополнительных данных, полученных при использовании хирургических методов диагностики;

б) постхирургическая, патогистологическая классификация, которая называется рТNМ и базируется на данных, полученных к началу лечения, но дополненных или измененных на основе данных, полученных во время хирургического вмешательства или исследования операционного препарата;

4) минимальным требованиям системы ТNМ (к лечению) есть определение всех трех факторов: первичной опухоли, регионарных и экстарегионарных лимфоузлов, отдаленных метастазов;

5) после определения степени выраженности Т, N и М выполняется группирование по стадиям;

6) поскольку система ТNМ есть двойной системой классификации (клиническая - к лечению, хирургическая, патогистологическая - после хирургического вмешательства) следует помнить, что важнейшее значение для оценки распространенности злокачественных новообразований имеет клиническая классификация ТNМ;

7) если существуют сомнения в правильности определения категории Т, N или М, следует выбирать низшую (то есть менее распространенную категорию). Это относится и к группированию по стадиям. При возникновении синхронных билатеральных опухолей, каждая опухоль классифицируется в отдельности.

Например, клиническая классификация ТNМ опухолей губы и тканей полости рта (классификация применяется для плоскоклеточного рака красной каймы губ и рака полости рта) имеет такой вид:

Т - первичная опухоль

Т х - недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Т 0 - первичная опухоль не определяется

Т іs - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Т 1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении

Т 2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении

Т З - опухоль свыше 4 см в наибольшем измерении

Т 4 - Губа: опухоль распространяется на сопредельные структуры (например, кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, кожу лица).

Ротовая полость: опухоль распространяется на подчиненные структуры (например, кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстной синус, кожу).

N - регионарные лимфатические узлы

N х - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов

N 0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N 1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3см в наибольшем измерении

N 2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6см в наибольшем измерении или численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении

N 2а - метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6см в наибольшем измерении

N 2b - численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении

N 2с - билатеральные, или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6см в наибольшем измерении

N 3 - метастазы в лимфатических узлах размером свыше 6см в наибольшем измерении

Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными

Группирование по стадиям

Стадия 0 Т іs N 0 М 0

Стадия I T 1 N 0 M 0

Стадия II Т 2 N 0 М 0

Стадия III Т 3 N 0 М 0

Т 1 , Т 2 , Т 3 N 1 М 0

Стадия IVA Т 4 любое Т N 0 , N 1 N 2 М 0 М 0

Любое Т N 0 , N 3 М 0

Любое Т любое N М 1

Очень важное значение имеет патогистологическое исследование опухоли, которое является основным, арбитражным и окончательным критерием определения стадии и других морфофункциональных характеристик опухоли. Морфологическая верификация процесса необходима как для определения степени дифференциации опухоли, что очень важно как для выбора метода лечения, так и для прогноза. Поэтому, кроме классификации опухолей по анатомической локализации, созданы международные гистологические классификации, среди которых есть:

№3. Гистологическая классификация опухолей мягких тканей;

№4. Гистологическая классификация опухолей полости рта и ротоглотки;

№5. Гистологическая классификация одонтогенных опухолей, челюстных костей и родственных поражений;

№ 6. Гистологическая классификация костных опухолей;

№ 7. Гистологическая классификация опухолей слюнных желез.

Для примера рассмотрим международную гистологическую классификацию опухолей полости рта и ротоглотки:

I. Опухоли, происходящие из многослойного плоского эпителия * .

Б.Злокачественные:

1. Интраэпителиальная карцинома (carcinoma in situ).

2. Плоскоклеточный рак:

а) верукозная карцинома;

б) веретеноклеточная карцинома;

в) лимфоэпителиома.

II. Опухоли, происходящие из железистого эпителия (детально в Гистологической классификации опухолей слюнных желез).

III. Опухоли, происходящие из мягких тканей.

Б. Злокачественные:

1. Фибросаркома

2. Липосаркома

3. Лейомиосаркома

4. Рабдомиосаркома

5. Хондросаркома

6. Злокачественная гемангиоэндотелиома (ангиосаркома)

7. Злокачественная гемангиоперицитома

8. Злокачественная лимфангиоэндотелиома (лимфангиосаркома)

9. Злокачественная шваннома

ІV. Опухоли, происходящие из меланогенной системы.

Б. Злокачественные:

1. Злокачественная меланома

V. Опухоли спорного или невыясненного гистогенеза.

Б. Злокачественные:

1. Злокачественная зернистоклеточная опухоль (злокачественная зернистоклеточная “миобластома”)

2. Альвеолярная мягкотканная саркома (злокачественная органоидная зернисто-клеточная “миобластома”)

3. Саркома Капоши.

Морфологически среди злокачественных новообразований органов полости рта видное место занимают опухоли эпителиального происхождения. Подавляющее большинство из них (94,8%) имеют структуру плоскоклеточного рака разной степени дифференцирования, причем преобладают плоскоклеточные раки с ороговением (75,5%). Значительно реже случаются другие гистологические типы опухолей - низкодифферецированные раки, аденокарциномы, саркомы, злокачественные меланомы ( Поляков П.Ю. , 1984).

| |

Главная задача клинициста - планирование наиболее эффективного курса лечения и определение прогноза заболевания, что невозможно без объективной оценки анатомической распространенности опухолевого процесса. Для этой цели необходима классификация, основные принципы которой были бы применимы к большинству злокачественных опухолей и которую можно было бы впоследствии дополнять сведениями, полученными при гистологическом исследовании и/или хирургическом вмешательстве.

Система TNM, отвечающая указанным требованиям, была разработана P. Denoix (Франция) в период с 1943 по 1952 г. В 1954 г. Международный противораковый союз основал специальный Комитет по клинической классификации и применению статистики «с целью исследований в этой области и применения общих правил классификации для всех злокачественных опухолей любых локализаций». В период с 1954 по 1968 г. был опубликован ряд брошюр с предложениями по классификации злокачественных опухолей 23 локализаций, и в 1969 г. эти брошюры были объединены в книгу Livre de Poche, изданную и переведенную на 11 языков, в том числе и на русский. Последующие издания содержали классификации злокачественных опухолей новых локализаций, а также дополнения и исправления предыдущих, уже опубликованных классификаций. Действующее в настоящее время 5-е (1997) издание классификации одобрено всеми национальными комитетами TNM. После завершения работы над последним вариантом классификации TNM Международный противораковый союз решил, что настоящая классификация останется без изменений до тех пор, пока не произойдут радикальные перемены в возможностях диагностики и лечения злокачественных опухолей, которые потребуют ее пересмотра, однако в 2002 г. опубликовано 6-е издание TNM, одобренное и принятое Американским объединенным комитетом по онкологическим заболеваниям и Международным противораковым союзом, которое было рекомендовано к использованию с января 2003 г.

Классификация TNM, применяющаяся для описания анатомического распространения опухолевого процесса, основана на трех компонентах:

Т - размер и распространение первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие в регионарных лимфатических узлах метастазов и степень их поражения;
М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

Цифры, добавляемые к этим трем основным компонентам, указывают на распространенность процесса:

ТО, Tl, Т2, ТЗ, Т4 N0, N1, N2, N3 МО, M1

Краткость обозначения степени распространения злокачественной опухоли и общность правил, используемых для всех локализаций солидных опухолей, обеспечивают эффективность применения Международной классификации. Можно выделить общие правила, применимые для опухолей всех локализаций:

В максимально возможном числе случаев должно быть гистологическое подтверждение диагноза, случаи без морфологического подтверждения описываются особо.
В каждом случае описываются две классификации: клиническая (TNM или cTNM), основанная на клинических, рентгенологических, эндоскопических, морфологических, хирургических и других методах исследования; морфологическая (постхирургическая классификация), обозначаемая pTNM. Она базируется на данных, имеющихся до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве и гистологическом исследовании операционного материала. При морфологической оценке первичной опухоли необходима ее резекция и биопсия для правильной оценки степени ее распространения (рТ). Для патогистологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) требуется их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие или наличие в них метастазов. Для морфологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.
После определения категорий Т, N, М и/или рТ, pN, рМ может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патогистологическая позволяет получить наиболее точные данные для прогноза и опенки отдаленных результатов лечения.
Если имеется сомнение в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это правило относится и к группировке по стадиям.
В случае множественных синхронных злокачественных опухолей, возникших в одном органе, классификация строится на оценке опухоли с наивысшей категорией Т, а множественность и число опухолей указывают дополнительно: Т2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждую опухоль классифицируют отдельно.
Описание TNM и стадии может быть сужено или расширено для клинических или научных целей при неизменности установленных базовых категорий TNM, так, Т, N или М могут быть подразделены на подгруппы.

Клиническая классификация TNM использует общие принципы:

Т - первичная опухоль:
Тх - оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным;
ТО - первичная опухоль не определяется;
Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
T1, T2, ТЗ, Т4 - отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;
N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;
N1, N2, N3 - отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как их метастатическое поражение. Метастазы в любых лимфоузлах, не являющихся регионарными для данной локализации, классифицируются как отдаленные,

М - отдаленные метастазы:

Мх - недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов; МО - нет признаков отдаленных метастазов; Ml - имеются отдаленные метастазы. Категорию Ml можно дополнять символами в зависимости от локализации отдаленных метастазов:

Легкие - PUL
Костный мозг - MAR
Кости - OSS
Плевра - PLE
Печень - HEP
Брюшина - PER
Головной мозг - BRA
Надпочечники - ADR
Лимфоузлы - LYM
Кожа - SKI
Другие - ОТН

Патогистологическая классификация pTNM во всех случаях использует следующие общие принципы:

рТ - первичная опухоль:
рТх - первичная опухоль не может быть оценена гистологически;
рТО - при гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено;
pTis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ);
pT1, pT2, рТЗ, рТ4 - гистологически подтвержденное нарастание степени распространения первичной опухоли.
pN - регионарные лимфатические узлы:
pNx - состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено;
pNO - метастатического поражения регионарных лимфатических узлов не выявлено;
pN1, pN2, pN3 - гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы расценивается как метастатическое их поражение.

Опухолевый узел больше 3 мм, обнаруженный в соединительной ткани или в лимфатических сосудах вне ткани лимфатического узла, расценивается как регионарный метастатический лимфоузел. Опухолевый узел до 3 мм классифицируется в категории рТ как распространение опухоли.

Когда размер пораженного метастазами лимфоузла является критерием для определения pN, как, например, при раке молочной железы, оценивают только пораженные лимфоузлы, а не всю группу.

рМ - отдаленные метастазы:
рМх - наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически;
рМО - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены;
рМ1 - при микроскопическом исследовании отдаленные метастазы подтверждены.

Также при необходимости большей детализации возможно подразделение основных категорий (например, рТ1а и/или pN2a).

Гистологическая дифференцировка - G

Дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:

Gx - степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 - высокая степень дифференцировки;
G2 - средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцированные опухоли.

Примечание. Третья и четвертая степени дифференцировки могут быть объединены в некоторых случаях как «G3-4, низко- или недифференцированная опухоль».

При кодировке по классификации TNM возможно применение дополнительных символов.

Так, в случаях, когда классификация определяется во время или после применения различных методов лечения, категории TNM или pTNM помечают символом «у» (например, yT2NlM0 или pyTlaN2bM0).

Рецидивы опухоли показывают символом г (например, r T1N1aMO или r pT1aN0M0).

Символ а указывает на установление TNM после аутопсии.

Символ m обозначает наличие множественных первичных опухолей одной локализации.

Символом L определяют инвазию лимфатических сосудов:

Lx - инвазия лимфатических сосудов не может быть выявлена;
L0 - инвазии лимфатических сосудов нет;
L1 - инвазия лимфатических сосудов выявлена.
Символ V описывает инвазию венозных сосудов:
Vx - инвазия венозных сосудов не может быть, выявлена;
V0 - инвазии венозных сосудов нет;
V1 - микроскопически выявлена инвазия венозных сосудов;
V2 - макроскопически определяется инвазия венозных сосудов.

Примечание. Макроскопическое поражение венозной стенки без наличия опухоли в просвете сосуда классифицируют как V2.

Информативно также применение С-фактора, или уровня надежности, который отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. С-фактор подразделяют на:

С1 - данные получены при применении стандартных диагностических методов (клинические, рентгенологические, эндоскопические исследования);
С2 - данные получены при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ангиография, УЗИ, сцинтиграфия, магнитный резонанс, эндоскопия, биопсия, цитологические исследования);
СЗ - данные получены в результате пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование;
С4 - данные получены после радикальной операции и морфологического исследования операционного материала; С5 - данные получены после вскрытия.

Например, конкретный случай можно описать так: Т2С2 N1C1 М0С2. Таким образом, клиническая классификация TNM до лечения соответствует CI, С2, СЗ с разной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.

Наличие или отсутствие остаточной (резидуальной) опухоли после лечения обозначается символом R. R-символ является также фактором прогноза:

Rx - недостаточно данных для определения остаточной опухоли;
R0 - резидуальная опухоль отсутствует;
R1 - резидуальная опухоль определяется микроскопически;
R2 - резидуальная опухоль определяется макроскопически.

Использование всех перечисленных дополнительных символов не является обязательным.

Таким образом, классификация по системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две how long does viagra last степени для М составляют 24 категории TNM. Для сравнения и анализа, особенно большого материала, возникает необходимость объединения этих категорий в группы по стадиям. В зависимости от размеров, степени прорастания в окружающие органы и ткани, метастазирования в лимфатические узлы и отдаленные органы выделяют такие стадии:

0 стадия - carcinoma in situ;
1 стадия - опухоль небольших размеров, обычно до 2 см, не выходящая за пределы пораженного органа, без метастазов в лимфоузлы и другие органы;
II стадия - опухоль несколько больших размеров (2-5 см), без одиночных метастазов или с одиночными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
III стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы;
IV стадия - значительных размеров опухоль, проросшая все слои органа, а иногда и окружающие ткани, или опухоль любых размеров с метастазами в отдаленные органы.

Система TNM, принятая для описания анатомического распространения поражения, основана на 3 компонентах:

Т-- распространение первичной опухоли;

N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;

М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

К этим трем компонентам добавляются цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса:

ТО, Т1, Т2, ТЗ, Т4 NO, Nl, N2, N3 МО, Ml

Эффективность системы в «кратности обозначения» степени распространения злокачественной опухоли.

Общие правила, применимые для всех локализаций опухолей:

1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза, если его нет, то такие случаи описываются отдельно.

2. При каждой локализации описываются две классификации:

а) Клиническая классификация (TNM или cTNM), применяется до начала лечения и основана на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического исследования, биопсии, хирургических методов исследования и ряда дополнительных методов.

б) Патологическая классификация (постхирургическая, пато-гистологическая классификация), обозначаемая pTNM, основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или исследовании операционного материала. Патологическая оценка первичной опухоли (рТ) делает необходимым выполнение биопсии (или) резекции первичной опухоли для возможной оценки высшей градации рТ. Для патологической оценки состояния регионарных лимфатических узлов (pN) необходимо их адекватное удаление, что позволяет определить отсутствие (pNO) или оценитьвысшую границу pN категории. Для патологической оценки отдаленных метастазов (рМ) необходимо их микроскопическое исследование.

3. После определения Т, N, М и (или) рТ, pN и рМ категорий может быть выполнена группировка по стадиям. Установленная степень распространения опухолевого процесса по системе TNM или по стадиям должна оставаться в медицинской документации без изменений. Клиническая классификация особенно важна для выбора и оценки методов лечения, тогда как патологическая позволяет получать наиболее точные данные для прогноза и оценки отдаленных результатов лечения.

4. Если имеется сомнение в правильности определения категорийТ, N или М, то надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию. Это также распространяется и на группировку по стадиям.

5. В случае множественных синхронных злокачественных опухолей в одном органе классификация строится на оценке опухоли с наивысшей Т категорией, а множественность и число опухолей указывается дополнительно T2(m) или Т2(5). При возникновении синхронных билатеральных опухолей парных органов каждая опухоль классифицируется отдельно. При опухолях щитовидной железы, печени и яичника множественность является критерием Т категории.

Анатомические области и локализации

Локализация злокачественных опухолей в этой классификации определяется кодом номеров Международной Классификации Онкологических Болезней (ICD-0, 2-е издание ВОЗ, 1990).

Каждая область и часть описывается по следующему оглавлению:

Правила классификации с методами определения Т, N и М
Анатомическая область с ее частями (если имеются)
Определение регионарных лимфатических узлов
TNM Клиническая классификация
G Гистопатологическая дифференцировка
Группировка по стадиям
Резюме по данной области или части

TNM Клиническая классификация

Т - Первичная опухоль

ТХ Оценить размеры и местное распространение первичной опухоли не представляется возможным ТО Первичная опухоль не определяется

Tis Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)

Tl, T2, ТЗ, Т4 Отражает нарастание размера и/или местного распространения первичной опухоли

N - Регионарные лимфатические узлы

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов

NO Нет регионарных метастазов

Nl, N2, N3 Отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Метастазы в любых не регионарных лимфатических узлах классифицируются как отдаленные метастазы.

М - Отдаленные метастазы

MX Недостаточно данных для определения отдаленных

метастазов

МО Нет признаков отдаленных метлстазов

Ml Имеются отдаленные метастазы

Легкие PUL (C34) Костный мозг MAR (C42,1)

Кости OSS (С40,41) Плевра PLЕ (C38,4)

Печень НЕР (C22) Брюшина PER(C48,1,2)

Головной мозг BRA (C71) Надпочечники ADR (C74)

Лимфатические узлы LYM (C77) Кожа SKI (C44)

Другие OTH

Подразделение TNM

Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимой большей детализации (T1a, T1b или N2a, N2b)

pTNM Патологическая классификация

Во всех случаях используются следующие общие принципы:

рТ - Первичная опухоль

рТХ Первичная опухоль не может быть оценена гистологически

рТО При гистологическом исследовании признаков первичной опухоли не обнаружено

pTis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ)

pTI, pT2, рТЗ, рТ4 Гистологически подтвержденное нарастание размеров или степени местного распространения первичной опухоли

pN ~ Регионарные лимфатические узлы

pNX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены

pNO Метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не верифицированы

pNl, pN2, pN3 Гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов

Примечание. Прямое распространение первичной опухоли в лимфатические узлы классифицируется как метастатическое поражение. Опухолевые узлы размером более 3 мм, располагающиеся в соединительной ткани о области лимфодренажа, без гистологического подтверждения резидуаль-ного лимфатического узла классифицируются как pN категория - регио-нарный лимфатический узел, пораженный метастазом. Когда размер является критерием для определения pN, как при раке молочной железы, измеряются только метастазы, а не все лимфатические узлы.

рМ - Отдаленные метастазы

рМХ Наличие отдаленных метастазов не может быть определено микроскопически

рМО При микроскопическом исследовании отдаленные метастазы отсутствуют

рМ1 При микроскопическом исследовании подтверждены отдаленные метастазы

Подразделение pTNM

Подразделение основных категорий применимо в случаях необходимости большей детализации (например, pTIa, pTIb или

Гистопатологическая дифференцировка

В большинстве случаев дополнительная информация, касающаяся первичной опухоли, может быть отмечена следующим образом:

G- Гистопатологическая дифференцировка

(ЭХ Степень дифференцировки не может быть установлена GI Высокая степень дифференцировки G2 Средняя степень дифференцировки G3 Низкая степень дифференцировки G4 Недифференцированные опухоли

Примечание. G3 и G4 в некоторых случаях могут комбинироваться, как «G3-4 низкодифференцированный или недифференцированный».

Дополнительные символы классификации

В некоторых случаях для определения TNM или pTNM используются символы у, r, a, m. Хотя эти символы и не влияют на группировку по стадиям, они подчеркивают необходимость проведения отдельного анализа случая. Применение дополнительных символов не обязательно.

у Символ. Используется в тех случаях, когда классификация определяется во время и после применения различных методов лечения. TNM или pTNM категории определяются символом у.

г Символ. Рецидивы опухоли определяются символом г

а Символ. Указывает, что классификация впервые определена при аутопсии

m Символ. Используется в случаях множественных первичных опухолей

Необязательные символы

L - Инвазия лимфатических сосудов

LX Инвазия лимфатических сосудов не может быть оценена

LO Инвазия лимфатических сосудов отсутствует

L1 Имеется инвазия лимфатических сосудов

V - Инвазия вен

VX Инвазия вен не может быть оценена

VO Инвазия вен отсутствует

VI Имеется микроскопическая инвазия вен

V2 Имеется макроскопическая инвазия вен

Примечание. Макроскопическое вовлечение стенки вен (без наличия опухолевой ткани внутри вен) классифицируется как V2.

С-Фактор

С-фактор, или "уровень надежности" отражает достоверность классификации с учетом использованных диагностических методов. Его применение не обязательно. С-фактор подразделяется на:

С1 Данные стандартных диагностических методов (клиническое исследование, рентгенологическое исследование, эндоскопическое исследование)

С2 Данные, полученные при использовании специальных диагностических методик (рентгенологическое исследование в специальных проекциях, томография, компьютерная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, маммография, магнитный резонанс, эндоскопия, ангиография, биопсия, цитологическое исследование)

С3 Данные только пробного хирургического вмешательства, включая биопсию и цитологическое исследование

С4 Данные, полученные после радикальной операции и исследования операционного препарата

С5 Данные секции

Например: степени С применимы к Т, N и М категориям. Можно описать конкретный случай следующим образом: ТЗС2, N2C1, МОС"2.

Следовательно, клиническая классификация TNM до лечения соответствует С1, С2, С3 с равной степенью надежности, pTNM эквивалентна С4.

Резидуальные опухоли (R Классификация)

Наличие или отсутствие резидуальной опухоли после лечения обозначается символом R. Его использование не обязательно. Классификации TNM и pTNM описывают анатомическое распространение рака без учета примененного лечения. Классификации могут быть дополнены R классификацией, связанной с состоянием опухоли после лечения. Это отражает эффективность лечения, влияет на будущие терапевтические процедуры и значительно сказывается на прогнозе.

RX Недостаточно данных для определения резидуальной

RO Резидуальная опухоль отсутствует

R1 Резидуальная опухоль определяется микроскопически

R2 Резидуальная опухоль определяется макроскопически

Группировка по стадиям

Классификация но системе TNM дает достаточно точное описание анатомического распространения болезни. Четыре степени для Т, три степени для N и две степени для М составляют 24 категории TNM. Для составления таблиц и анализа (за исключением очень больших массивов) следует свести эти категории в соответствующее число групп по стадиям. Карцинома in situ соответствует стадии 0, случаи с наличием отчаленных метастазов - IV стадии (за исключением папиллярной и фолликулярной карциномы щитовидной железы). Каждая группа должна быть по возможности однородной по продолжительности жизни, определяемой при каждой локализации.

Для патологической группировки по стадиям в случае получения достаточного материала для патоморфологического исследования и возможности оценки по высшей категории Т, N показателей, Ml может быть клинической (cM1) или патологической (рМ 1), Однако, если метастазы подтверждены патоморфологически, используется патологическая (рМ) классификация и патологическое стадирование.

Родственные классификации

С 1958 г. ВОЗ включалась в программу по разработке критериев гистологической диагностики злокачественных опухолей. Результатом этой работы явилась Международная Гистологическая Классификация Опухолей, состоящая из 25 томов с многочисленными иллюстрациями различных видов опухолей и предложениями по их номенклатуре (сейчас это 2-е издание). ВОЗ была также разработана и Международная Классификация Онкологических Болезней (ICD-О) (сейчас тоже 2-е издание) в виде системы топографических и морфологических кодов, указывающих на характер опухоли - некачественная или доброкачественная. Эта номенклатура кодов использована в морфологической Системе Медицинской Номенклатуры (SNOMED), опубликованной Колледжем Американских Патологов. В интересах международного сотрудничества по противораковым исследованиям, особенно клинических, при диагностике злокачественных новообразований рекомендовано применять Международную Гистологическую Классификацию Опухолей, а коды ICD-О использовать для регистрации данных.

Основной целью Международной классификации злокачественных опухолей по распространенности процесса является разработка методики единообразного представления клинических данных. Важной задачей клинициста является определение прогноза заболевания и планирование наиболее рационального курса лечения, для этого необходима объективная оценка анатомической распространенности процесса. Для решения этого вопроса необходимо иметь классификацию, основные принципы которой были бы применены ко всем локализациям, независимо от планируемого лечения, и которую можно было бы дополнить сведениями патоморфологического исследования или данными хирургического вмешательства. Таким требованиям отвечает система классификации TNM.

Система TNM, описывая распространенность поражения, основана на 3 компонентах:

Т — распространенность первичной опухоли;
N - отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения;
М - отсутствие или наличие отдаленных метастазов.

К этим компонентам добавляются цифры, которые характеризуют распространенность злокачественной опухоли: Т0, T1, Т2, Т3, Т4; N0, N1, N2, N3; М0, M1.

Общими правилами, применимыми для всех локализаций злокачественных опухолей, являются:

1. Во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза.

2. Описываются две классификации:

а) клиническая (TNM) применяется до начала лечения, которая основывается на данных всех доступных методов обследования, данных биопсии и хирургических способах исследования;

б) патологическая классификация (постхирургическая, патогистологическая), которая обозначается pTNM, основанная на данных, полученных до начала лечения, но дополненных или измененных на основании сведений, полученных при хирургическом вмешательстве или патоморфологическом исследовании операционного материала.

3. На основании данных TNM или рТ pN рМ производится группировка по стадиям.

4. При сомнениях в правильности определения категории TNM - надо выбирать низшую (т. е. менее распространенную) категорию.

5. При множественных синхронных злокачественных опухолях в одном органе оценивается категория Т самой большой опухоли и дополнительно отмечается число новообразований Т3 (m), где m - число опухолей.

При классификации TNM используют следующие общие принципы:

Т - Первичная опухоль:

ТХ - Оценить размеры, местное распространение первичной опухоли не представляется возможным.
Т0 - Первичная опухоль не определяется.
Tis - Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ).
T1, T2, Т3, Т4 - Отражает нарастание размера или распространенности первичной опухоли.

N - Регионарные лимфатические узлы:

NX - Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
N0 - Нет регионарных метастазов.
N1, N2, N3 - Отражает различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов.

М - Отдаленные метастазы:

MX - Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 - Нет признаков отдаленных метастазов.
M1 - Имеются отдаленные метастазы.

При необходимости большей детализации допускается подразделение основных категорий (Т1а, Т1б или N2a, N2б).

Информация о первичной опухоли может быть дополнена гистопатологической дифференцировкой и отмечена следующим образом:

Gx - Степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 - Высокая степень дифференцировки.
G2 - Средняя степень дифференцировки.
G3 - Низкая степень дифференцировки.
G4 - Недифференцируемые опухоли.

Классификация по системе TNM достаточно точно описывает распространенность опухолевого процесса. Четыре степени - для Т, три степени - для N и две степени - для М составляют множество вариантов (24) характеристики анатомической распространенности опухоли. Поэтому целесообразно все варианты распределить на IV стадии, которые будут рассмотрены при описании системы TNM отдельных анатомических областей и органов.

Используя общие принципы для каждой анатомической области органа составлена классификация TNM, где учитывается особенность описываемой локализации.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили