Ревматические болезни. ревматизм
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
При ревматизме возникает сложный и многообразный иммунный ответ (реакции гиперчувствительности немедленного и замедленного типов) на многочисленные антигены стрептококка. Основное значение придается антителам, перекрестно реагирующим с антигенами стрептококка и антигенами тканей сердца, а также клеточным иммунным реакциям. Некоторые ферменты стрептококка оказывают протеолитическое влияние на соединительную ткань и способствуют расщеплению комплексов гликозаминогликанов с белками в основном веществе соединительной ткани. В результате иммунного ответа на компоненты стрептококка и на продукты распада собственных тканей в крови больных появляется широкий спектр антител и иммунных комплексов, создаются предпосылки для развития аутоиммунных процессов. Ревматизм принимает характер непрерывно-рецидивирующего заболевания с чертами аутоагрессии.
Ведущей концепцией развития Р. является стрептококковая теория, подтвержденная не только теоретическими исследованиями, но и более чем двадцатилетней. лечебно-профилактической деятельностью ревматологов всего мира.
Развитию Р. обычно предшествует ангина (см.) или острое респираторное заболевание, вызванные р-гемо-литическим стрептококком группы А (см. Стрептококки), о чем косвенно свидетельствует обнаружение у преобладающего большинства больных Р. в сыворотке крови высоких титров различных противострепто-кокковых антител: антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуро-нидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), антидезоксирибонуклеазы В (анти-ДНК-азы В).
Значение стрептококковой инфекции в развитии Р. подтверждается и тем, что заболевание может быть предотвращено тщательным лечением ангины и воспалительных заболеваний носоглотки. Связь Р. со стрептококковой инфекцией обосновывается и данными эпидемиологических исследований, проведенными в школах-интернатах, военных училищах, казармах для военнослужащих. Установлены корреляции между заболеваемостью инф.
болезнями носоглотки и острой ревматической атакой, совпадение кривых заболеваемости ангиной, скарлатиной и Р. Эпидемиологические исследования также показывают, что одним из условий возникновения первичного Р. является тяжесть стрептококковой инфекции и длительное носительство стрептококка при недостаточном лечении ангины. По данным Баума (J. Baum, 1979), титры противо-стрептококковых антител выше именно у тех больных, у к-рых Р. развился после ангины.
А. С. Лабинская (1975) установила наличие в зеве стрептококка в первые 2 недели заболевания у 100% больных первичным и у 90% больных возвратным ревматизмом. По данным Е. П. Пономаревой (1971), освобождение от носйтельства стрептококка происходит быстрее при первичном, чем при возвратном Р., но в обоих случаях необходимо длительное введение пенициллина и бициллина.
До настоящего времени обсуждается вопрос о существовании «ревматогенных» штаммов стрептококка. По данным Столлермана (G. Н. Stollerman, 1975), к «ревматогенным» относятся штаммы стрептококков, лишенных липопротеиназы («фактора помутнения»). Он предполагает, что развитие кардита, полиартрита, хореи и других клинических проявлений Р. обусловлено разными «рев-матогенными» штаммами стрептококка.
Этой точке зрения противоречат данные Е. П. Пономаревой (1971) и А. С. Лабинской с соавт. (1972), показавших, что в зеве больных Р. в активной фазе заболевания обнаруживаются 15 - 20 серотииов стрептококка, к-рые могут быть и у Клинически здоровых лиц и больных другими стрептококковыми инфекциями. Однако проблема «ревмато-генных» штаммов стрептококка все еще привлекает внимание в связи с известным фактом развития эпидемических ангин, после к-рых заболеваемость ревматизмом в 10 раз выше, чем после спорадических. По мнению А. С.
Лабинской и В. Д. Белякова (1978), формирование «ревма-тогенного потенциала» стрептококка происходит в ходе эпидемического процесса, в так наз. закрытых коллективах. Развитие Р. после перенесенной стрептококковой инфекции скорее связано, однако, не с особым штаммом микроба с «ревматогенны-ми» свойствами, а с массивностью инфекции и длительностью носи-гельства стрептококка - важными факторами в развитии противостреп-гококкового иммунного ответа, без к-рого, как и без самой инфекции, не может развиться Р.
Своеобразна роль стрептококковой инфекции в развитии возвратного ревматизма. В этом случае, по данным Столлермана (1964), наблюдается более длительное носительство стрептококка в носоглотке и большая чувствительность больных к заражению новым для них серотипом стрептококка, однако без развития адекватного антистрептококкового иммунного ответа (титры противострепто-кокковых антител обычно низки), что и послужило основанием для поисков других этиологических факторов, напр, вирусов. Г. Д.
В последнее время активно разрабатывается вопрос о роли безоболо-чечных форм стрептококка (см. L-формы бактерий) в развитии Р., главным образом возвратного. Обнаружение антител к L-формам стрептококка преимущественно у больных с затяжным, непрерывно-рецидивирующим течением Р. дает основание думать о роли этих трансформированных стрептококков в прогрессировании Р. По мнению В. Д. Тимакова и Г. Я.
Каган (1973), А. С. Лабинской и В. Д. Белякова (1978) и др., образование L-форм стрептококка приводит к длительному сохранению его в организме больного, а реверсия их (т. е. обратное превращение) в исходный вид способствует рецидивам Р., к-рые могут развиваться без заражения новым серотипом стрептококка, в результате активации персистирующей в организме стрептококковой инфекции.
О значении предрасположения к развитию заболевания свидетельствует развитие первичного Р. после перенесенных стрептококковых инфекций лишь у части лиц; согласно данным ВОЗ (1968),-от 0,1-0,3% в общей популяции и у 3 % в нек-рых военных лагерях и казармах. Действительно, накоплено немало данных о неразрывной связи двух факторов при Р.- стрептококковой инфекции и предрасположенности.
Так, известно, что в семьях больных Р. отмечается более высокая частота носи-тельства стрептококковой инфекции и распространенности Р., чем в популяции. Для развития Р. важны не только интенсивность стрептококковой инфекции, но и особенности реакции организма на стрептококковые антигены, в частности продолжительность антистрептококкового гипер иммунного ответа, что особенно очевидно при первичном ревматизме (противострептококковые антитела сохраняются у этих больных в высоких титрах и после наступления клинико-лабораторной ремиссии) .
Причины необычной длительности антистрептококкового гипериммун-ного ответа у больных Р. еще не ясны. Обсуждается роль генетически обусловленного дефекта элиминации стрептококка из организма, повышенной восприимчивости к внутрибольничной стрептококковой инфекции, к-рая развивается у больных Р. уже после первой атаки.
Предрасположенность к Р. не ограничивается только особой реактивностью иммунной системы на стрептококковую инфекцию, а, по-видимо-му, носит многофакторный характер. Проверка различных генетических гипотез показала, что тип наследования Р. соответствует мультифакто-риальным моделям. Обследование семей больных Р. выявило наличие заболевания у 9,6% их родителей и у 8,2% детей, что в 4 раза превышает частоту Р. в популяции.
Исследования генетических маркеров показали, что среди больных Р. чаще наблюдаются лица с группами крови А и В. У больных Р. с группой крови В обнаруживались более высокие титры антистрептоли-зина-О, что может свидетельствовать о повышенной чувствительности к стрептококку людей g этой группой крови.
В последние годы ведутся интенсивные исследования связи отдельных ревматических заболеваний с иммуногенетическими факторами, в частности системой антигенов гистосовместимости - HLA (см. Иммунитет трансплантационный, антигены гистосовместимости). Забриски (J. В. Zabriskie, 1976) обратил внимание на снижение частоты HLA АЗ у больных Р. детей, а Йосиноя (Joshinoya) с соавт.
Стрептококк оказывает на организм человека воздействие различными внутриклеточными антигенами (см.) и внеклеточными экзоферментами. Среди первых важнейшее значение имеют М-протеин клеточной стенки (фактор вирулентности), гиалуроновая кислота капсулы и многочисленные антигены цитоплазматической мембраны. Ко вторым относятся разнообразные продукты жизнедеятельности стрептококка - экзоферменты, такие как стрептолизин-0 и S, гиалуронидаза, стрептокиназа, дезоксирибонуклеаза В и др.
Среди механизмов развития таких клинических проявлений Р., как кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, наибольшее значение придается иммунному типу воспаления, иммунопатологическим реакциям, в развитии к-рых стрептококковые антигены и антитела принимают самое активное участие (см. Иммунопатология). Предполагается, что в развитии тканевых повреждений при Р.
большое значение могут иметь перекрестно реагирующие антитела, т. е. такие антитела, к-рые, образуясь в ответ на антигены стрептококка, реагируют с тканевыми антигенами организма. Была обнаружена перекрестная реакция между полисахаридом стрептококка группы А и эпителиальными клет-нами (эпителиоретикулоцитами) ви-лочковой железы, с чем, по мнению И. М. Лямперт с соавт. (1975), связаны нарушения иммуносупрессорной функции вилочковой железы и функционирования Т-лимфоцитов, развитие клеточно-опосредованной аутоиммунной реакции.
Этиология.
В возникновении и развитии заболевания доказана роль гемолитического стрептококка группы А, а также сенсибилизации организма стрептококком (рецидивы ангины). Придается значение возрастным и генетическим факторам (ревматизм — полигенно наследуемое заболевание).
Патогенетическое значение циркулирующих антикардиальных антител безусловно подтверждается обнаружением в ткани миокарда отложений (депозитов) иммуноглобулинов (см.) и комплемента (см.), на что впервые обратил внимание Каплан (М. Н. Kaplan) с сотр. (1964) при исследовании сердца ребенка, погибшего при явлениях панкардита. Фиксированные иммуноглобулины обнаруживаются в миокарде погибших от Р.
Отмечены также нарушения кле-точно-опосредованного иммунного ответа, напр, к цитоплазматическому и мембранному антигенам стрептококка, к стрептококковым мембранам и перекрестно реагирующим антигенам. Работами Т. Д. Булановой (1976) и Уилльямса (М. Н. Williams) с соавт. (1976) показано нарушение в совместном ответе со стороны клеточного и гуморального звеньев иммунитета (см.), проявляющееся в изменении количественного соотношения Т- и В-лимфоцитов (см. Иммунекомпетентные клетки) и нарушении их функционирования.
При Р. обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы. В. А. Насонова с сотр. (1982) показала высокую частоту циркулирующих иммунных комплексов при Р., в составе к-рых определяются анти-стрептолизин-0 и С4 компонент комплемента. Более чем у половины больных Р., у к-рых выявлялись иммунные комплексы, отмечены различные типы нарушений сердечного ритма и проводимости, а у 1/3 больных - увеличение внутренних размеров левого желудочка сердца и снижение сократительной способности миокарда (по данным эхокар-диографии).
Таким образом, Р. тесно связан со стрептококковой инфекцией (|5-гемолитический стрептококк группы А), с к-рой он не только начинается, но к-рая в дальнейшем является причиной обострений болезни. Не исключено, что у ряда больных с хроническим течением Р. (затяжным, латентным, непрерывно-рециди-вирующим) стрептококковая инфекция в виде безоболочечных L-форм длительно персистирует в органах и тканях, способствуя сохранению патологического процесса, а обнаруженная в эксперименте кардиотропность многих антигенов и ферментов стрептококка (оболочечных, мембранных, цитоплазматических) - развитию и прогрессированию ревмокардита.
Немаловажную роль при этом играет необычный иммунный ответ в виде избыточной гуморальной реакции на экзоферменты и антигены стрептококка, включая его L-формы, способность противострептококковых антител перекрестно реагировать с тканевыми антигенами и образовывать циркулирующие иммунные комплексы, что приводит к развитию иммунопатологических процессов. По-видимому, имеет значение также нарушение клеточного звена иммунитета в виде накопления клона лимфоидных клеток, сенсибилизированных к стрептококковым и перекрестно реагирующим антигенам. Все это способствует формированию ревматического воспаления, как неспецифического экссудативного, так и специфического гранулематозного (ашофф-талалаевская гранулема).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Пороки
сердца - это врожденные или
приобретенные изменения структур сердца
(клапанов, перегородок, стенок, отходящих
сосудов), нарушающие движение крови
внутри сердца или по большому и малому
кругам кровообращения.
Приобретенные
пороки сердца характеризуются поражением
клапанного аппарата и магистральных
сосудов и возникают в результате
заболеваний сердца после рождения.
Отечественная ревматологическая школа строго выделяет из группы ревматических заболеваний истинный Р. (болезнь Сокольского - Буйо), вкладывая в это понятие не только острые эпизоды («острая ревматическая лихорадка»), но и все этапы развития болезни с ее склонностью к рецидивам и формированию клапанных пороков сердца. Последний вариант классификации и номенклатуры Р.
принят на симпозиуме Всесоюзного научного общества ревматологов в декабре 1964 г. Выделяют активную и неактивную фазы болезни. При этом признается возможность перехода активного ревматического процесса в неактивную фазу заболевания и подразделение активной фазы на три степени активности. В качестве основной составной части понятия «активность» подразумевается прежде всего воспалительный ревматический процесс в органах и тканях в его клинико-лабораторном отображении.
Вхместе с тем принимается во внимание, что понятие «активность», как и понятие «болезнь», не исчерпывается только воспалением, но непременно включает в себя и элементы повреждения, дистрофии, многоплановый защитноприспособительный, в том числе иммунный, ответ организма. По характеру течения выделяют острое, под-острое, затяжное, непрерывно-ре-цидивирующее и латентное течение ревматического процесса.
Следует отметить, что при современном течении ревматизма возвратный миокардит иногда, особенно в детском возрасте, может быть без порока сердца, так же как и неактивная фаза характеризуется отсутствием изменений со стороны сердца (миокардиосклероз или порок сердца). В активной фазе болезни среди поражений других органов и систем выделяют полиартрит, серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром), хорею, энцефалит, менин-гоэнцефалит, нервно-психические расстройства, нефрит, гепатит, поражение кожи и др.
Для характеристики особенностей течения Р. использован клинико-временной принцип, в соответствии с к-рым активная фаза заболевания (ревматическая атака) может иметь острое, подострое и три варианта хронического течения: затяжное, непрерывно-рецидивирующее и латентное (табл. 2).
Таким образом, рабочая классификация позволяет оценить Р. как патогенетически многоплановую болезнь у конкретного больного с дифференциацией по степени активности, характеру течения, с указанием на первичный или возвратный характер ревматического процесса, что в значительной мере помогает врачу в определении тактики ведения больного и организации индивидуализированного диспансерного наблюдения.
3. Стадия серого опеченения (4-5 дней):
резкое
полнокровие и отек пораженной доли
легкого, уплотнение его ткани
отечная
жидкость, богатая протеином и содержащая
многочисленные микроорганизмы, наполняет
альвеолы
ткань
легкого темно-красная, плотная,
консистенции печени
диапедез
из капилляров эритроцитов и скопление
их в просвете альвеол
к
эритроцитам примешиваются нейтрофилы,
между клетками выпадают нити фибрина
увеличение
регионарных лимфатических узлов
фибринозный
плеврит
скопление
в просвете альвеол фибрина, нити фибрина
через межальвеолярные поры проникают
из одной альвеолы в другую
уменьшение
в альвеолах эритроцитов, нарастание
количества нейтрофилов и макрофагов,
обладающих фибринолитическим действием
пораженная
доля легкого увеличена, печеночной
плотности, на разрезе серая
фибринозные
наложения на плевре
полнокровие
уменьшается
лизис
полиморфно-ядерных лейкоцитов с
выделением протеолитических ферментов
фибрин захватывается
и перерабатывается макрофагами, а затем
выносится по лимфатическим путям и с
мокротой
легочная
ткань и плевра возвращаются к норме
а) карнификация
легкого — прорастание экссудата в
альвеолах соединительной тканью (при
недостаточной фибринолитической
активности нейтрофилов)
б) абсцесс и гангрена
легкого (при чрезмерной активности
нейтрофилов)
в) плеврит
г) пиоторакс и
эмпиема плевры (присоединение гноя к
фибринозному плевриту)
а) лимфогенная
генерализация: гнойный медиастинит,
перикардит
б) гематогенная
генерализация: перитонит, метастатические
гнойники в головном мозге, гнойный
менингит, острый язвенный или
полипозно-язвенный эндокардит, гнойный
артрит, сепсис.
1) сердечная
недостаточность (особенно в пожилом
возрасте и при алкоголизме)
2) от осложнений
КП (абсцесс мозга, менингит и т.д.)
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЗМА
Несмотря на полиморфизм клинических проявлений Р., в его развитии отмечены четкие закономерности, позволяющие выделить заболевание как строго очерченную нозологическую форму. К ним, в частности, следует отнести связь Р. со стрептококковой инфекцией (наличие скрытого периода между окончанием инфекции и начальными симптомами болезни). Для Р. характерны также тенденция к полисиндромно-сти клинических проявлений, существование типовых вариантов начала и течения заболевания, наличие в клинической картине впервые выделенных А. А.
Киселем «абсолютных признаков ревматизма» и, наконец, склонность Р. к обострениям и рецидивам. В значительной части случаев классические острые формы Р. заканчиваются полным выздоровлением. Вместе с тем, главным образом при затяжном течении и рецидивах Р., могут возникать условия, способствующие последующему переходу болезни в хронический, торпидный, часто обостряющийся процесс.
А. И. Нестеров (1973) выделяет в развитии ревматического процесса три периода. Первый (скрытый) период продолжается обычно 2-4 недели после окончания стрептококковой инфекции до начальных проявлений ревматической атаки. Он характеризуется процессами токсико-инфекционного повреждения соединительнотканных структур и иммунологической перестройкой организма в ответ на стрептококковое антигенное воздействие.
Клинически этот период протекает или бессимптомно, или с проявлениями, свойственными периоду затянувшейся реконвалесценции. Второй период - период гиперергических тканевых реакций с отчетливыми и характерными клиническими проявлениями болезни (ревматическая атака). Важно отметить, что и на фоне адекватной анти-ревматической терапии обратное развитие клинических симптомов атаки не происходит одномоментно.
После исчезновения ярких воспалительных проявлений заболевания закономерен переход его в скрытую фазу с постепенной нормализацией иммунологических и биохимических показателей. Третий период проявляется многообразными формами возвратного Р. Он характеризуется определенной тенденцией к дальнейшему нарушению и качественным изхме-нениям защитных и компенсаторных реакций с нарастанием иммунологических расстройств, прогрессированием дистрофических процессов.
Выделяют также первичный и возвратный Р. Первичный Р., как правило, возникает в детском и юношеском возрасте, характеризуется преимущественно острым и подост-рым вариантами течения болезни (у 88% больных, по данным 3. П. Анненковой, 1981). Отмечается четкая возрастная закономерность в развитии первичного Р.: грудные дети, как правило, не болеют, двух-, трехлетние заболевают крайне редко, а в последующие годы заболеваемость возрастает, достигая максимума у детей 7-14 лет и подростков. В детском возрасте обычно половых различий в заболеваемости первичным Р. не наблюдается, среди подростков чаще Р. заболевают лица женского пола.
К начальным клиническим проявлениям острого первичного Р. относится лихорадка, мигрирующий полиартрит (у 50-60% заболевших, по материалам Института ревматологии АМН СССР) или выраженные артрал-гии, относительно редко - серозит и признаки поражения других органов и систем. Отмечается взаимосвязь между высокой лихорадкой, полиартритом и серозитом. Кардит, даже выраженный, может протекать лишь с умеренным повышением температуры или при нормальной температуре тела.
Первично-хронические варианты течения Р. относительно редки. Остается неуточненным вопрос об удельном весе первично-латентного течения в структуре заболеваемости Р.
Первичному Р. свойственны генерализованные экссудативные воспалительные реакции, однако за последние 20-25 лет (с конца 50-х годов) отмечена эволюция первичного Р. в сторону смягчения ярких экссудативно-гиперергических форм заболевания. Сравнительно редки теперь острые воспалительные поражения одновременно всех оболочек сердца (панкардит), первичные экссудативные плевриты, перикардиты, острые менингоэнцефалиты. Значительно реже выявляются первичные ревматические пневмонии, кольцевидная эритема, ревматические узелки, мягче протекает ревматическая хорея.
Отмечаются возрастные особенности течения первичного Р. Так, у дошкольников преобладает затяжное течение, а в младшем школьном возрасте - подострое. Наибольшую опасность представляет 12-14-летний возраст, при к-ром чаще, чем в других возрастных группах, обнаруживается острое и подострое, а иногда и непрерывно-рецидивирующее течение. Вместе с тем в этом, как и в более старшем возрасте (15 -18 лет), нередко наблюдается первично-латентное течение с вовлечением в процесс клапанов сердца.
Возвратный Р. как проявление третьего периода развития заболевания характеризуется особой склонностью к обострениям и рецидивам, прогрессирующим нарушениям трофики и регуляторных процессов с преобладанием затяжных, непрерыв-но-рецидивирующих вариантов течения. По материалам института ревматологии АМН СССР (В. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978), среди 200 больных первичным Р.
Подобно первичному, возвратный Р. может проявляться полиартритом, вовлечением в воспалительный процесс серозных оболочек, легких, нервной системы и других органов. Однако наиболее постоянным является кардит, клиническое течение к-рого чаще всего определяет характер течения возвратного Р. в целом. При этом, по мере возникновения новых обострений, наряду с уреже-нием частоты и ослаблением выраженности поражения суставов отмечается прогрессивное утяжеление сердечной патологии за счет нарастания поражения клапанов и миокарда сердца. Значительно чаще встречается непрерывно-рецидивирующее течение.
Ревматический кардит (ревмокардит)
Ревматический кардит - ведущее проявление активного Р., определяющее тяжесть течения и прогноз заболевания. К особенностям ревматического кардита относится тенденция к последовательному или одновременному воспалительному поражению миокарда, эндокарда и перикарда (см. Панкардит). В связи с трудностями разграничения поражения отдельных оболочек сердца в клинической практике широкое распространение получил обобщенный термин «ревмокардит».
Первичный ревмокардит, по данным разных исследователей, распознается у 80-90% детей и у 95- 100% взрослых, заболевших Р. Несмотря на существование нек-рых возрастных особенностей, принципиальных различий в клинических проявлениях первичного ревмокардита у детей, подростков и взрослых не отмечается. Симптоматика ревмокардита во многом определяется преимущественным поражением той или иной оболочки сердца - миокарда, эндокарда и перикарда.
Несмотря на достижения в разработке современных диагностических методов, нередко установление достоверного диагноза Р., особенно его начальных проявлений, составляет далеко не легкую задачу для врача. Отсутствие специфических клинических и лабораторных диагностических тестов определяет необходимость синдромного подхода к установлению диагноза Р. Суть последнего заключается в обоснованном представлении о том, что нозологическая специфичность болезни может быть установлена при обнаружении характерного для нее сочетания неспецифических синдромов.
Именно этот принцип составил основу предложенных А. А. Киселем диагностических критериев острого Р. Указав на диагностическую значимость характерных для этого заболевания синдромов кардита, полиартрита, хореи, ревматических узелков, кольцевидной эритемы, он обратил внимание на важность их сочетаний для достоверного распознавания Р. Позднее те же пять синдромов отнесены американским кардиологом Джонсом (Т. D.
Сочетание двух «больших» или одного большого и двух «малых» критериев указывает на большую вероятность Р. лишь в том случае, если выявляются признаки предшествующей стрептококковой инфекции (недавно перенесенная скарлатина, высевание из носоглотки стрептококков группы А, повышенные титры анти-стрептолизина-0 или других проти-вострептококковых антител). Схема диагностических критериев Джонса в ее модификациях, по праву называемая в нашей стране схемой Киселя - Джонса, получила повсеместное распространение.
Бесспорно, что указанные схемы диагностических критериев сыграли и, несомненно, играют большую роль в разработке более строгих требований к диагностике Р., в обособлении Р. от группы сходных синдромов и заболеваний. Справедливо, однако, и то, что рекомендуемые сочетания критериев не всегда гарантируют достоверность диагностики. Снижение в несколько раз за последние два-три десятилетия частоты выявления ревматических узелков, кольцевидной эритехмы свело к минимуму диагностическую ценность этих симптомов при распознавании Р.
Развивая идею синдромной диагностики первичного ревматизма, А. И. Нестеров в 1973 г. предложил выделить три основных синдрома, сочетание к-рых позволяет значительно повысить достоверность диагноза. К первому - клиникоэпидемиологическому синдрому он отнес анамнестически четко выявленную стрептококковую инфекцию, обострения к-рой находятся в хронологической связи с начальными симптомами Р.
Наличие повторных носоглоточных инфекций. Констатация такого рода клинико-эпидемиологической связи, по мнению большинства исследователей, составляет один из первостепенных элементов диагноза Р. Следующий клинико-иммунологический синдром включает: немотивированную задержку восстановления общего состояния больного после перенесенной носоглоточной инфекции, утомляемость, сердцебиение, артралгии, непостоянный субфебрилитет;
обнаружение в крови у больных повышенных титров противострептококковых антител. Кроме того, еще до появления первых клинических симптомов могут быть обнаружены изменения биохимических показателей, сопровождающие воспаление,- диспро-теинемия (см. Протеинемия), ускорение РОЭ, повышение уровня серомукоида и альфа-2-глобулинов (см. Иммуноглобулины), появление С-реактивного белка и т. п.
ЛЕЧЕНИЕ
Представление о Р. как о системном заболевании с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, клинико-морфологические данные о стадийности его развития с учетом этиологической роли р-гемолитического стрептококка группы А обосновали создание отечественной системы трехэтапного лечения Р. Выдвинутое в 60-70-х годах А. И. Нестеровым клинико-иммунологическое направление в изучении Р.
внесло существенный вклад в ее дальнейшее развитие. В современном виде эта система включает: лечение активной фазы болезни в стационаре, продолжение лечения после выписки из стационара в ревматологическом кабинете поликлиники для взрослых, или кардио-ревматологическом кабинете детской поликлиники, или в пригородном санатории с подключением реабилитационных мероприятий, последующее многолетнее диспансерное наблюдение и профилактическое амбулаторное лечение.
Более чем двадцатилетний опыт борьбы с ревматизмом в СССР подтвердил высокую эффективность трехэтапного лечения и систематического многолетнего наблюдения больных в условиях поликлиники. Успех лечения зависит от того, насколько индивидуализирована его программа в зависимости от степени активности, варианта течения ревматического процесса, выраженности кардита, тяжести клапанного и мышечного поражения сердца, наличия стрептококковой инфицирован-ности.
Лечению в стационаре подлежат, как правило, больные с активной фазой заболевания. При наличии максимальной или умеренной активности ревматического процесса показан преимущественно постельный режим в течение 2-3 и более недель. Его длительность определяется также выраженностью кардита, нарушением компенсации сердечной деятельности и другими осложнениями. Установлена, однако, целесообразность относительно раннего расширения двигательной активности с рациональным использованием индивидуализированных комплексов лечебной гимнастики.
Опыт показывает также, что больные с активной фазой Р. не нуждаются в строгой специальной диете. Необходимо вместе с тем принять во внимание, что в лихорадочном периоде пища должна быть богата витаминами, легко усвояема, достаточно питательна, но не высококалорийна. Тезис о патогенетическом значении избытка углеводов остается по меньшей мере дискуссионным. Рацион больного ревматизмом должен включать достаточное количество полноценных белков (не менее 1 г/кг веса тела) и липидов.
Этиотропная терапия Р. осуществляется пенициллином, оказывающим бактерицидное действие на гемолитические стрептококки, в том числе группы А всех типов. Одним из условий эффективности противострепто-коккового лечения является его достаточная продолжительность. Этой задаче соответствует не менее чем двухнедельное назначение инъекций пенициллина в период активной фазы с последующим переходом на применение пролонгированного препарата бициллина-5.
Рекомендуемые дозы: 1 200 000-1 500 000 ЕД калиевой или натриевой соли пенициллина в сутки в течение 2 нед., затем по 1 500 000 ЕД бициллина-5 один раз в 4 недели. При непереносимости пенициллина может быть рекомендован эритромицин по 0,25 г 4 раза в день в течение того же срока. Применение сульфаниламидов и тетрациклино-вых препаратов не оправдано из-за возможности возникновения устойчивости к ним штаммов стрептококка.
С целью предупреждения стрептококковой суперинфекции рекомендуется помещать больных в маломестные, регулярно проветриваемые палаты, производить их ультрафиолетовое облучение, обеспечивать строгое соблюдение больными мер личной гигиены. Для выявления хронического тонзиллита (см.) и тщательного консервативного, а при необходимости - оперативного его лечения, все больные Р.
Противовоспалительная и иммуно-депрессивная терапия - одно из важнейших звеньев собственно патогенетической терапии ревматизма. К противовоспалительным средствам (см.), применяемым для лечения активной фазы заболевания, относятся глюкокортикостероидные гормоны, производные салициловой к-ты (пиразолоновые и индольные), дериваты фенилуксусной кислоты и др. К противоревматическим средствам (см.) преимущественно иммунодепрессивного действия с вторичным противовоспалительным эффектом относятся производные хинолина (делагил, плаквенил).
Разграничение вариантов течения, выделение степеней активности Р. предполагает и дифференцированный подход к проведению лечебных мероприятий в соответствующих клинических группах. Схема лечения Р. у детей в основном такая же, меняются лишь дозы лечебных препаратов. Ярко выраженная хорея требует назначения комплексной гормонально-медикаментозной терапии, поскольку ни одно из изолированно назначенных лекарственных средств не оказывает должного терапевтического эффекта.
Рано начатая энергичная противовоспалительная терапия способна предупредить или в значительной мере ограничить развитие грубых фиброзных деформаций клапанов сердца. Она особенно необходима для лечения острых и подострых вариантов течения болезни, наиболее часто выявляемых при первичном Р. Методом выбора для лечения больных этой категории является применение глюкокортикоидных гормонов (преднизолон по 20-30 мг в день) в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами.
Иная тактика лекарственной терапии используется при хронических вариантах течения болезни (прежде всего при затяжном и латентном), развивающихся обычно при возвратном ревматизме, часто при наличии уже далеко зашедших изменений в клапанном аппарате сердца и в миокарде. Редуцированный характер воспалительных реакций, выраженные дистрофические изменения, нарушения белкового, энергетического, водно-электролитного обмена определяют недостаточную эффективность у этих больных глюкокортикостероидных препаратов.
Многолетний клинический опыт и специально осуществленные исследования свидетельствуют о значительно большей целесообразности назначения в этих случаях производных хинолина (делагил, плакве-нил) на срок не менее года в сочетании с ежемесячными инъекциями бициллина-5 и средствами, оказывающими благоприятное влияние на нарушенные метаболические процессы. Нестероидные противовоспалительные препараты назначаются также на длительный срок в дозах, адекватных степени активности ревматического процесса с учетом выраженности его обострений.
С целью воздействия на течение хронического васкулита, гиперкоагуляцию, повышенную агрегацию тромбоцитов при затяжных, непрерывно-рециди-вирующих вариантах Р. показано назначение таких препаратов, как андекалин, компламин, курантил. Особенно продуманными и индивидуализированными должны быть методы лечения непрерывно-рециди-вирующего варианта течения Р. на высоте обострения болезни, сопровождающегося ярко выраженной воспалительной реакцией. В этом периоде назначают глюкокортикостероиды и большие дозы нестероидных противовоспалительных препаратов.
Второе звено системы поэтапного лечения Р. предусматривает пребывание больного, особенно ребенка и подростка, в местном ревматологическом или взрослых в кардиологическом санатории и дальнейшее лечение в поликлинических условиях. Основная цель - продолжение противоревматической терапии нестероидными противовоспалительными и хинолиновыми препаратами, систематическое введение бициллина-5, применение лечебной пшнастики и закаливающих процедур с целью восстановления нарушенных защитных функций.
В задачу третьего звена входит диспансерное наблюдение и профилактическое лечение больного Р. При этом к задачам диспансеризации относятся: осуществление лечебных мероприятий, направленных на окончательную ликвидацию активного ревматического процесса; лечение нарушений кровообращения у больных пороками сердца, решение совместно с кардиохирургом вопросов хирургической коррекции пороков, проведение при показаниях тонзиллэктомии;
решение вопроса о возможности назначения климатобальнеотерапии; решение вопросов реабилитации, трудоспособности, трудоустройства; осуществление вторичной профилактики рецидивов заболевания. В табл. 4 приведены примерные схехмы (варианты) лекарственной терапии больных ревматизмом при последовательном лечении их в стационаре, поликлинике, санатории в зависимости от течения ревматического процесса.
Лечебная физкультура. ЛФК является важным компонентом комплексного лечения Р. на всех этапах: стационар, поликлиника, санаторий, включая самостоятельные занятия на дому по специальным рекомендациям. Значительное место занимает профилактика обострений с помощью систематической тренировки физическими упражнениями и закаливанием (см.). ЛФК при поражении сердечнососудистой системы способствует компенсации сердечной недостаточности путем воздействия на экстра-кардиальные факторы, улучшение обменных процессов в миокарде.
Лечебная гимнастика при предписанном больному постельном режиме носит разгрузочный характер, ставя своей задачей облегчить работу сердца. В положении лежа применяются простые упражнения в медленном темпе для отдельных мышечных групп в сочетании с нефорсированными дыхательными упражнениями общей продолжительностью занятия 5-7 мин. 2-3 раза в день. При постельном режиме лечебная гимнастика осуществляется в положении лежа и полулежа, а при расширении режима - лежа и сидя.
Медленный темп упражнений чередуется со средним, используются упражнения для рук и ног, а затем туловища в сочетании с дыхательными упражнениями, продолжительность процедуры достигает уже 15 мин. При по-лупостельном режиме, когда ЛФК ставит своей задачей и приспособление сердечно-сосудистой системы к увеличивающейся дозированной нагрузке, применяются утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, к-рые включают в положении стоя и при ходьбе упражнения для всех мышечных групп с элементами усилия (упражнения на сопротивление, с отягощением), а также упражнения для выработки правильной осанки с применением игр малой и средней подвижности и дыхательные упражнения;
продолжительность процедуры 20 мин. При палатном режиме ЛФК проводится в кабинете с использованием различных исходных положений, гимнастических снарядов, с широким использованием игр средней подвижности - продолжительностью 25-30 мин., и обязательным проведением утренней гигиенической гимнастики. При общем режиме используются многие средства ЛФК: утренняя гигиеническая и лечебная гимнастика, дозированная ходьба при прогулках, самостоятельные занятия по заданиям. В процедуру лечебной гимнастики, продолжительностью до 35 мин., включают быструю ходьбу, бег, подскоки, различные игры. На всех этапах лечения показан массаж.
ПРОФИЛАКТИКА
Выявление роли стрептококковой инфекции в возникновении Р. и его рецидивов позволяет осуществлять первичную профилактику заболевания. Она состоит из мер, направленных на планомерное и разумное закаливание организма, развитие физкультуры и спорта, проведение широких санитарно-гигиенических мероприятий, снижающих возможность стрептококкового инфицирования населения, в первую очередь детских коллективов.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у лиц, уже перенесших Р. Кроме мероприятий, относящихся к первичной профилактике, она включает методы круглогодичной и сезонной бициллиномедикаментозной профилактики рецидивов, осуществляемой вра-чами-ревматологами амбулаторнопрофилактических учреждений или участковыми врачами.
В весенний и осенний периоды в течение 4 нед. дополнительно назначается ацетилсалициловая кислота взрослым в дозе 2,0 г, детям 1,0-1,5 г в день или другой нестероидный противовоспалительный препарат. После 3-летнего провёде-ния круглогодичной бициллино-профилактики при отсутствии рецидивов последующие 2 года назначается сезонная профилактика. Она осуществляется весной и осенью в течение 6-8 недель бициллином-5 в дозе 1 500 000 ЕД, вводимой ежемесячно в сочетании с ацетилсалициловой кислотой в дозе 2,0 г в день.
Среди реабилитационных мероприятий важное место принадлежит оперативному лечению пороков сердца, результаты к-рого в значительной степени зависят от осуществляемой ревматологами предоперационной подготовки и послеоперационного наблюдения больных.
См. также Коллагеновые болезни.
ПРОГНОЗ
Ранняя диагностика, своевременно назначенная адекватная терапия, правильное использование всех звеньев этапного лечения способствуют подавлению активности ревматического процесса, предупреждению формирования порока сердца-значительному сокращению рецидивов болезни. Прогноз Р. определяется гл. обр. исходом поражения сердца, чаще всего клапанного эндокардита (вальвулита).
Поэтому прогнозирование исхода первичного ревматического вальвулита имеет первостепенное значение для прогноза Р. в целом. H. Н. Кузьминой, А. В. Труфановой, Т. Г. Глазковой (1978) разработаны с помощью ЭВМ прогностические таблицы для детского контингента больных Р., позволяющие предсказать исход заболевания по результатам клиникоинструментального обследования;
Частная патологическая анатомия: руководство к практическим занятиям для стоматологических факультетов: учебное пособие / под общ. ред. О. В. Зайратьянца. - 2-е изд., перераб. и доп. - 2013. - 240 с. : ил.
Тема 4. Ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дермато(поли)миозит, узелковый периартериит, болезнь Шегрена). Васкулиты. Пороки сердца
Тема 4. Ревматические болезни (ревматизм, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, дермато(поли)миозит, узелковый периартериит, болезнь Шегрена). Васкулиты. Пороки сердца
Оснащение занятия
Макропрепараты
1. Острый бородавчатый эндокардит при ревматизме - описать.
2. Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме - демонстрация.
3. Порок сердца - описать.
4. Фибринозный перикардит («волосатое сердце») - демонстрация.
5. Бурая индурация легких - демонстрация.
6. «Мускатная печень» - демонстрация.
7. Инфаркт почки (или селезенки) - демонстрация.
Микропрепараты и электронограмма
1. Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме (окраска толуидиновым синим) - демонстрация.
2. Бородавчатый эндокардит при ревматизме (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.
3. Склероз и гиалиноз клапана сердца (окраска гематоксилином и эозином) - демонстрация.
4. Ревматический (гранулематозный) миокардит (окраска гематоксилином и эозином) - рисовать.
5. Ревматический миокардитический кардиосклероз (окраска гематоксилином и эозином, окраска пикрофуксином по ван Гизону) - демонстрация.
6. Синдром (болезнь) Шегрена - демонстрация.
7. Электронограмма. Фибриноидные изменения эндокарда при ревматизме - демонстрация.
Краткое содержание темы
Ревматические болезни - это группа заболеваний, характеризующихся системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями.
Классификация: ревматизм (ревматическая лихорадка), ревматоидный артрит (РА), системная красная волчанка (СКВ), системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз), узелковый периартериит, дерматомиозит (или полимиозит) и синдром Шегрена («сухой синдром»).
Применительно к РА, СКВ, системной склеродермии, узелковому периартерииту и дерматомиозиту применяют термин «диффузные болезни соединительной ткани (с васкулитами и иммунными нарушениями)».
Патогенез: имеет значение наследственная предрасположенность, а пусковым фактором обычно является инфекция (стрептококковая, вирусная, микоплазменная). Ведущее звено патогенеза - нарушение иммунного гомеостаза с развитием реакций ГНТ и ГЗТ, аутоиммунизации с образованием аутоантител, токсических иммунных комплексов (реакция ГНТ) и сенсибилизированных Тлимфоцитов (реакция ГЗТ), васкулитов и прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани.
Течение ревматических болезней - хроническое, волнообразное с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Различают три последовательные фазы дезорганизации соединительной ткани: мукоидное набухание; фибриноидные изменения (набухание и некроз); склероз (и гиалиноз), эти процессы сопровождаются воспалительной клеточной реакцией. При полиорганных поражениях клинико-морфологические особенности каждой из ревматических болезней обусловлены преимущественными изменениями того или иного органа (органа-мишени).
Ревматизм (ревматическая лихорадка, болезнь СокольскогоБуйо) - инфекционно-аллергическое заболевание, характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у лиц, сенсибилизированных β-гемолитическим стрептококком группы А. В настоящее время широко распространенный ранее термин «ревматизм, острая фаза» рекомендуется заменить на «(острая) ревматическая лихорадка».
В патогенезе ревматической лихорадки большую роль отводят механизму перекрестно-реагирующих антигенов и антител. Например, антистрептококковые антитела могут реагировать с антигенами сердца (прежде всего гликопротеинами клапанов сердца), других тканей вследствие общности их некоторых антигенов. Возникает процесс аутоиммунизации с развитием дезорганизации соединительной ткани. Поэтому, ревматическую лихорадку расценивают не только как инфекционно-аллергическое, но и как аутоиммунное заболевание.
Клинико-морфологические формы ревматизма: кардиоваскулярная, полиартритическая, церебральная и нодозная. Поражение сердца встречается всегда даже при отсутствии клинических симптомов. Причем, в отличие от изменений суставов с яркой клиникой, даже бессимптомное поражение сердца нередко приводит к развитию порока сердца, кардиосклерозу, облитерации полости перикарда, а изменения суставов могут проходить бесследно.
Кардиоваскулярная форма. Наиболее характерным является ревматический эндокардит. При сочетанном поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревматическом панкардите, при поражении эндо- и миокарда - о ревматическом кардите (ревмокардите).
Классификация эндокардита: по локализации - клапанный, хордальный, пристеночный; по морфологии - диффузный (вальвулит); острый бородавчатый (тромбоэндокардит); возвратно-бородавчатый. Преобладают поражения митрального и аортального клапанов. Типичное осложнение эндокардита - тромбоэмболия сосудов большого круга кровообращения. В исходе эндокардита формируется порок сердца. При операциях по поводу ревматического порока сердца определение активности ревматического процесса можно диагностировать при биопсии ушка левого предсердия.
Виды миокардита: продуктивный (межуточный, интерстициальный), гранулематозный с образованием гранулем АшоффаТалалаева. В исходе миокардита формируется диффузный кардиосклероз (миофиброз).
Виды перикардита - серозный, фибринозный, серозно-фибринозный («волосатое сердце»). В исходе перикардита формируются спайки или облитерация полости перикарда с последующим обызвествлением («панцирное сердце»).
Полиартрическая форма ревматизма характеризуется поражением крупных суставов (серозно-фибринозное воспаление с пролиферацией синовиоцитов и отеком соединительной ткани). Деформации суставов не наблюдается, т.к. суставной хрящ в процесс не вовлекается.
Нодозная форма ревматизма проявляется подкожными узелками (фибриноидный некроз с узелками Ашоффа) и ревматической эритемой.
Церебральная форма ревматизма встречается, как правило, у детей и обусловлена ревматическим васкулитом (малая хорея).
Причины смерти: тромбоэмболический синдром, острая или хроническая сердечная недостаточность.
Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либмана-Сакса)
Остро или чаще хронически протекающее аутоиммунное системное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением почек, сосудов, кожи и серозных оболочек. Процессы аутоиммунизации, сопровождаются появлением аутоантител к ДНК и других антинуклеарных аутоантител, а также к клеткам крови и др., с образованием циркулирующих токсических иммунных комплексов. Развивается иммунное воспаление с системным васкулитом и полиорганными повреждениями (клинически доминируют поражения почек и сердца).
СКВ проявляется деструктивно-пролиферативными изменениями в сосудах микроциркуляторного русла, а в крупных сосудах
Эластолизом и эластофиброзом. Васкулиты приводят к развитию вторичных дистрофических и некротических изменений органов. Диагностическим признаком СКВ является обнаружение в стенках сосудов, в очагах фибриноидных изменений соединительной ткани мелких фрагментов («обломоков») ядер клеток - гематоксилиновых телец, что придает выраженную базофилию таким очагам.
Наибольшее значение для прогноза СКВ имеет поражение почек. Развивается волчаночный нефрит - в клубочках характерны субэндотелиальные и мезангиальные отложения иммунных комплексов, что придает капиллярам вид «проволочных петель», очаги фибриноидного некроза с ядерным детритом (гематоксилиновые тельца), гиалиновые тромбы, а также тубуло-интерстициальнососудистый нефрит. Реже отмечают подострый или хронический гломерулонефрит без характерных для СКВ признаков.
В селезенке вокруг центральных артерий и артериол возникают концентрические наслоения коллагеновых волокон (диагностически значимый «луковичный склероз» центральных артерий).
В сердце у больных СКВ развивается абактериальный бородавчатый эндокардит (Либмана-Сакса).
В легких - пневмонит (фиброзирующий альвеолит) с прогрессированием диффузного интерстициального фиброза.
СКВ проявляется в орофациальной области, прежде всего, эритематозным дерматитом лица в виде фигуры бабочки. Примерно у трети больных наблюдается сочетание СКВ с синдромом Шегрена («сухим синдромом»). В слизистой оболочке рта в области нёба, щёк и дёсен, красной каймы губ - безболезненные поверхностные язвы, эритема, отёк и петехии, белые пятна и бляшки. Гистологически - гиперкератоз, чередующиеся участки атрофии и утолщения шиповатого слоя, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В субэпителиальных отделах и глубже - лимфогистиоцитарные, преимущественно, периваскулярные инфильтраты.
При изолированном поражении кожи без вовлечения внутренних органов выделяют дискоидную и диссеминированную формы красной волчанки. Они характеризуются рецидивирующим поражением кожи головы и шеи, нередко красной каймы губ. В области кожи лица - чешуйчатые эритематозные бляшки в виде фигуры бабочки. В слизистой оболочке рта - изъязвлённые или эритематозные атрофированные зоны, окружённые белыми тонкими лучистыми полосами, обусловленными гиперкератозом.
Обострение СКВ с развитием острой функциональной недостаточности почек, сердца или других органов-мишеней носит название волчаночного криза.
Диагностические иммунологические тесты при СКВ: у 70% больных в сыворотке крови определяются волчаночные клетки (LE - Lupus Erythematosus - нейтрофильные лейкоциты или макрофаги, фагоцитирующие ядра клеток); положительный тест на волчаночный фактор (антинуклеарные антитела); повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов и снижение уровня комплемента.
Иммуноморфологическим методом выявляются характерные линейные отложения иммунных комплексов в биоптатах кожи и почек по ходу базальной мембраны на границе эпидермиса и дермы.
Осложнения СКВ: острая или хроническая почечная недостаточность, ДВС-синдром, хроническая сердечная недостаточность, а также ятрогенные осложнения после лечения глюкокортикосте-
роидными препаратами и цитостатиками - гнойно-септические осложнения, стероидный туберкулез, стероидный диабет, надпочечниковая недостаточность, гемоцитопении.
Ревматоидный артрит (РА, ревматоидный полиартрит) - хроническое заболевание аутоиммунной природы, основу которого определяет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации. Системный васкулит приводит к поражению различных органов-мишеней (сердца, легких, почек). Инициирующим фактором болезни рассматривают контакт иммунологически чувствительного организма с микробным агентом либо вирусом (Эпштейна-Барр, парвовирусом). Аутоиммунные нарушения представлены появлением сывороточного ревматоидного фактора - иммуноглобулина (преимущественно IgM), направленного против собственных иммуноглобулинов IgG.
Морфологические проявления включают суставные и внесуставные изменения. Синовит - множественное, как правило, симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, коленных суставов. Стадии синовита: 1) отек, полнокровие и дезорганизация соединительной ткани синовиальной оболочки, в полости сустава - серозный экссудат с примесью лейкоцитов, содержащих ревматоидный фактор. Часть ворсин с фибриноидным некрозом образуют плотные слепки («рисовые тельца»). Затем вокруг сосудов выявляются воспалительные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, плазмоцитов и макрофагов; 2) выраженная пролиферация, гипертрофия и гиперплазия синовиальных клеток, разрастание ворсин и образование грануляционной ткани, которая в виде пласта («паннуса») наползает на гиалиновый хрящ и субхондральную кость, вызывая повреждение суставных поверхностей. Формируются околосуставные эрозии, субхондриальные кисты и очаги остеопороза, а репарация костной ткани приводит к анкилозам; 3) фиброзно-костный анкилоз.
Подкожно в околосуставной соединительной ткани могут образовываться ревматоидные узлы (очаги фибриноидного некроза, окруженные гистиоцитами, макрофагами, гигантскими многоядерными клетками), которые могут быть размером с лесной орех.
Внесуставные поражения - полисерозиты, васкулит, редко - гломерулонефрит, миокардит, эндокардит, пневмонит. Во внутренних органах образуются ревматодные узелки. Часто возникает вторичный амилоидоз (AL-амилоид), с преимущественным поражением почек и с которым связана хроническая почечная недостаточность - наиболее частая причина смерти больных ревматоидным полиартритом.
Синдром и болезнь Шёгрена - ревматическое заболевание с преимущественным поражением слюнных и слёзных желёз, развитием ксеростомии (сухость слизистой оболочки рта) и ксерофтальмии (сухость конъюнктивы и роговицы). Клинические проявления ксеростомии и ксерофтальмии получили название синдрома сухости («сухого синдрома»). Синдром Шёгрена может сочетаться с РА, СКВ, системной склеродермией, дерматомиозитом или первичным билиарным циррозом печени.
Этиология неизвестна, обсуждается возможная роль вирусов Эпштейна-Барр и ретровирусов. У большинства пациентов обнаруживают ревматоидный фактор, антиядерные антитела, в частности, два специфических антиядерных антитела - анти-SS-А (антиRo) и анти-SS-B (антиLa).
В паренхиме слюнных и слёзных желёз - очаговая лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация. Могут выявляться лимфоидные фолликулы. Такие очаги соседствуют с относительно интактными ацинусами и протоками. На более поздних стадиях наблюдается прогрессирующая атрофия паренхимы желез замещение их лимфоидным инфильтратом с исходом в склероз. Возможна очаговая пролиферация эпителиальных и миоэпителиальных клеток с развитием их метаплазии (эпимиоэпителиальные островки), повышен риск присоединения бактериального сиаладенита, а также развития рака или неходжкинских лимфом слюнных желез. Во рту вследствие ксеростомии - атрофия сосочков и складчатость языка, гиперемия слизистой оболочки, кандидоз, ангулярный хейлит, кариес.
Осложнения и исходы: хроническая почечная недостаточность, обусловленная интерстициальным нефритом, пневмонии, злокачественные новообразования.
Васкулиты (ангииты) - воспалительные заболевания сосудов, часто сопровождающиеся некрозом их стенок, нарушением кровообращения и приводящие к ишемии органов и тканей, Заболевания с преимущественным генерализованным воспалением стенок сосудов получили название системные васкулиты.
Классификация: общепринятой не существует, выделяют первичные и вторичные (при инфекциях, опухолях и т.д.). Морфологическая классификация:
♦ по типу воспалительной реакции - некротические (деструктивные), деструктивно-продуктивные, продуктивные (включая гранулематозные);
♦ по глубине повреждения сосудистой стенки (эндо-, мезо-, пери- и панваскулиты);
♦ по анатомической локализации и калибра пораженного сосуда - аортиты (аорта и крупные артерии), артерииты (артерии мышечного и ластическо-мышечного типа), артериолиты и капилляриты (мелкие артерии и сосуды микроциркуляторного русл), флебиты (вены).
При преимущественном поражении аорты и ее крупных ветвей встречается неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) и височный артериит (болезнь Хортона); при доминировании изменений в артериях среднего и мелкого калибра с деструктивнопродуктивной реакцией - узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, гигантоклеточный артериит, системный некротизирующий васкулит; при преобладающей вовлечении артерий мелкого калибра (сосудов микроциркуляторного русла и вен) - облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера). Многие васкулиты являются инфекционно-аллергическими или аутоиммунными заболеваниями. Для системных васкулитов характерно хроническое волнообразное течение иммунного воспаления стенок сосудов с чередованием реакций ГНТ и ГЗТ.
Причины смерти: органная недостаточность (сердце, легкие, почки), тромботические и тромбоэмболические осложнения и развивающиеся в их следствии инфаркты внутренних органов, разрывы сосудистой стенки с последующими кровоизлияниями.
В орофациальной области ревматические болезни могут проявляться повреждением тканей пародонта, прежде всего - периодонта с повышенной подвижностью зубов. Следует учитывать роль санации полости рта в профилактике обострений ревматического процесса. Суставы, в том числе височно-нижнечелюстной, поражаются часто, однако артрит (обычно серозный) заканчивается без последствий (без деформаций суставов).
Пороки сердца - структурные изменения сердца, нарушающие внутрисердечное и/или системное кровообращение. Различают приобретенные и врожденные пороки сердца.
Приобретенные пороки сердца - прижизненные стойкие поражения клапанного аппарата сердца и/или устьев магистральных сосудов. Крайне редким приобретенным пороком сердца может быть дефект перегородок камер сердца (после травмы, инфаркта миокарда).
Врожденные пороки сердца - групповое понятие, структурные аномалии клапанов, отверстий или перегородок камер сердца и/или устьев отходящих от него крупных сосудов, выявленных при рождении.
Диагноз клапанного порока сердца должен включать в себя: название клапана или клапанов, сочетание или комбинацию их поражения (при наличии), анатомическую характеристику поражения (стеноз, недостаточность или комбинированное поражение), абсолютную или относительная недостаточность клапана. Необходимо отражать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы - недостаточность кровообращения с ее характеристикой, наличие осложнений. Термин сочетанный клапанный порок сердца следует использовать для обозначения одновременного поражения разных клапанов (например, сочетанный митральноаортальный порок сердца), а комбинированный - при поражении одного и того же клапана (его стенозе и недостаточности).
Этиология и патогенез неревматических приобретенных клапанных пороков: инфекционные (септические) эндокардиты, первичные (дегенеративные) кальцинозы, эндокардит Леффлера. Поражение клапанов сердца как проявление других, нередко системных заболеваний, встречается при синдромах дисплазии соединительной ткани, ревматических болезнях, атеросклерозе, амилоидозе, сифилисе, паранеопластических синдромах и т.д., а также как следствие травм, лучевого или лекарственного поражения.
Пороки сердца могут быть компенсированными и декомпенсированными. Компенсация порока является результатом гипертрофии отделов сердца, испытывающих усиленную нагрузку (концентрическая гипертрофия миокарда). Однако впоследствии развивается декомпенсация гипертрофированного сердца, морфологическим маркером которой служит жировая дистрофия кардиомиоцитов. Полости сердца при его декомпенсации расширяются (эксцентрическая гипертрофия), прогрессирует хроническая сердечнососудистая недостаточность. Расширение (дилатация) полостей (камер) сердца первоначально носит тоногенный (из-за повышения внутрисердечного давления крови в той или иной его камере), а затем - миогенный характер вследствие падения сократительной способности миокарда.
Осложнения: хроническая сердечная недостаточность (при декомпенсации гипертрофированного сердца), нарушения ритма сердца (мерцательная аритмия), тромбоз в полостях сердца (правое ушко, левое предсердие) с развитием тромбоэмболического синдрома.
Описание макропрепаратов, микропрепаратов и электронограмм
Рис. 4-1. Микропрепарат «Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме». Неизмененная часть клапана окрашена в синевато-голубой цвет (1), очаг мукоидного набухания эндокарда и более глубоких участков ткани клапана - в фиолетовый (2) (феномен метахромазии). Окраска толуидиновым синим, x 400.
Рис. 4-2. Электронограмма «Фибриноидные изменения эндокарда при ревматизме». Разрушение коллагеновых волокон (1). Из: «Атлас по патологической анатомии», Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В., 2003.
Рис. 4-3. Макропрепарат «Острый бородавчатый эндокардит митрального клапана при ревматизме». Размеры и масса сердца не изменены, створки митрального клапана умеренно утолщены, отечные, с мелкими (2-3 мм) темно-красного цвета, крошащимися, тусклыми, легко отделяемыми тромботическими наложениями (в виде бородавок) по свободному краю створок (в очагах повреждения эндокарда створок клапана).
Рис. 4-4. Макропрепарат «Возвратно-бородавчатый эндокардит митрального клапана при ревматизме». Размеры и масса сердца увеличены (гипертрофия миокарда). Мелкие тромботические наложения красного цвета (в виде бородавок) по свободному краю склерозированных, деформированных, частично сращенных и петрифицированных створок митрального клапана (в очагах повреждения эндокарда створок клапана). Хорды утолщены, сращены, укорочены (ревматический порок сердца)
Рис. 4-5. Микропрепарат «Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме». Створка клапана склерозирована, гиалинизирована, васкуляризирована, с фокусами мукоидного набухания и фибриноидного некроза, со слабо выраженной лимфомакрофагальной инфильтрацией (1). В участках повреждения эндокарда, разрушения эндотелия, прикреплен смешанный тромб (2). x 100
Рис. 4-6. Макропрепарат «Инфаркт селезенки». Очаг некроза плотной консистенции, желтовато-белого цвета, клиновидной (на разрезе - треугольной) формы, причем основание клина обращено к капсуле органа, а вершина - к его воротам, отграниченный от окружающей ткани геморрагическим венчиком - зоной демаркационного воспаления (вид инфаркта - белый с геморрагическим венчиком) (препарат Н.О. Крюкова).
Рис. 4-7, а, б. Макропрепараты «Ревматический порок сердца». Сердце увеличено в размерах и массе (особенности гипертофии его отделов зависят от локализации порока и степени его компенсации), например, гипертрофия левого предсердия и правого желудочка - «митральная конфигурация сердца» при митральном пороке. Склероз, гиалиноз, очаги обызвествления, деформация, сращения створок митрального (а) и аортального (б) клапанов. Сращения, утолщение и укорочение хорд митрального клапана. Преобладание недостаточности (б) и стеноза (а) клапанов. При ревматическом митральном стенозе отверстие митрального клапана напоминает пуговичную петлю или рыбью пасть (б - препарат И.Н. Шестаковой).
Рис. 4-8. Микропрепарат «Склероз и гиалиноз клапана сердца». Створка митрального клапана неравномерно склерозирована, гиалинизирована и васкуляризирована. x 100
Рис. 4-9. Микропрепарат «Продуктивный (гранулематозный) ревматический миокардит». Гранулемы Ашоффа-Талалаева в строме миокарда (периваскулярно) с крупными гиперхромными макрофагами, лимфоцитами, с фибриноидным некрозом (1), x 200.
Рис. 4-10. Микропрепарат «Ревматический миокардитический кардиосклероз». Разной величины очаги склероза и миофиброз, при окраске пикрофуксином соединительная ткань окрашена в красный цвет (1), кардиомиоциты (гипертрофировны) - в желтый (2). Окраска пикрофуксином по Ван Гизону, x 200. .
Рис 4-11. Макропрепарат «Фибринозный перикардит («волосатое сердце»)». Крупозное фибринозное воспаление серозных оболочек эпикарда и перикарда - легко отделяяемые (без образования дефектов серозной оболочки) наложения фибрина в виде нитей и тонких пленок серого цвета (бурого - при небольшом прокрашивании кровью) на эпикарде и перикарде (препарарт И.Н. Шестаковой).
Доцент З.Н.Брагина
Ревматические болезни (РБ) являются древнейшей патологией человека, однако только в XVIII-XIX вв. из обобщенного понятия “ревматизм” (термин предложен Галеном) стали выделять ревматическую лихорадку (ревматизм Сокольского-Буйо), болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) и др.
Ревматические болезни представляют собой группу заболеваний, характеризующуюся системным поражением соединительной ткани в связи с нарушением иммунного гомеостаза.
К РБ относятся: ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия, дерматомиозит, болезнь Бехтерева, сухой синдром Шегрена.
В международной классификации группа РБ значительно расширена и вкючает 14 рубрик. Наиболее значимые болезни (ревматизм, ревматоидный артрит) выделены с самостоятельные разделы. Группа «диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ)» представлена системной красной волчанкой, системной склеродермией, дерматомиозитом, синдромом Шагрена и др. Отдельной рубрикой представлены «системные васкулиты», объединяющие такие заболевания, как узелковый периартериит и другие васкулиты.
По обобщенным данным ВОЗ более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% общая инвалидность обусловлены РБ. От 16 до 23% в возрасте старше 15 лет страдают различными заболеваниями этой группы.
Морфологическую сущность РБ составляет системная и прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, которая обусловлена иммунным воспалением. В основе иммунного воспаления лежат гуморальные и клеточные иммуннопатологические механизмы. Преимущественная и характерная для каждого заболевания этой группы локализация поражения определяется реализацией эффекторного звена иммунной реакции в органе-мишени.
Общая характеристика РБ:
1.Наличие хронического очага инфекций (вирусной, микоплазменной, стрептококковой и др.)
2.Нарушения иммунного гомеостаза, представленные реакциями гиперчувствительности немедленного типа с развитием экссудативно-некротических проявлений и замедленного типа с образованием клеточных инфильтратов, диффузных или очаговых (гранулематозных).
3.Генерализованные васкулиты, возникающие в сосудах МЦР. Капилляриты, венулиты и артериолиты могут быть деструктивными (проявление реакции гиперчувствительности 111 типа), пролиферативными (проявление реакции ГЗТ) и деструктивно-пролиферативными.
4.Системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани, представленная мукоидным набуханием, фибриноидными изменениями, клеточными реакциями и склерозом.
5.Хроническое волнообразное течение с чередованием периодов обострения и ремиссии.
Особенности клинического течения и морфологии РБ определяются глубиной дезорганизации соединительной ткани и преимущественным поражением того или иного органа:
· При ревматизме – сердце и сосуды
· При ревматоидном артрите – суставы
· При системной склеродермии – кожа, легкие, почки
· При болезни Бехтерева – суставы позвоночника
· При системной красной волчанке – почки, сердце и др. органы
· При дерматомиозите – мышцы и кожа
· При узелковом периартериите – сосуды, почки, сердце
· При болезни Шегрена – слюнные и слезные железы, суставы
В зависимости от особенностей иммунологических реакций иммунное воспаление подразделено на раннее и позднее. Ранняя иммунная реакция обусловлена главным образом гуморальным и иммуннокомплексным механизмом по типу гиперчувствительности 111 типа, которая характеризуется:
1. Очагами дезорганизации соединительной ткани вплоть до фибриноидного некроза
2. Деструктивными и деструктивно-пролиферативными васкулитами, каплляритами
3. Признаками повышенной проницаемости сосудистых стенок лейкоцитами, иммуноглобулинами
4. Плазматизациией органов-мишеней
Для каждой формы РБ присуща избирательная локализация иммунокомплексного воспаления, зависящая от:
1. Размеров иммунного комплекса
2. Свойства антигена
3. Наличия в клетках специфических рецепторов для компонентов иммунного комплекса. Такие рецепторы обнаружены у эндотелия сосудов, подоцитов и мезангиоцитов почечных клубочков, клеток почечного интерстиция, синовиоцитов.
Основу поздней иммунной воспалительной реакции составляют клеточные механизмы по типу ГЗТ. Морфологические изменения проявляются:
1. Диффузными и очаговыми инфильтратами из лимфоцитов и макрофагов
2. Продуктивными васкулитами
3. Отложением фибрина в межуточной ткани и на поверхности серозных листков.
Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо) – инфекционно-аллергическое заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, волнообразным течением, чередованием периодов обострения и ремиссии. За рубежом для обозначения острого ревматизма нередко употребляется термин «острая ревматическая лихорадка», что следует признать более правильным.
Rheuma – от лат. теку (Гален) – вследствие летучести поражения суставов. Ревматизм долгое время (до конца 18 в.) рассматривался как чисто суставное поражение. Первым предположил наличие поражения сердца английский врач Питкерн, затем Сокольский и Буйо описали ревматический вальвулит, А.И. Полунин – миокардиты, Ромберг – гранулемы и поражение коронаров. Л.Ашофф – повторно открыл гранулемы, считая их результатом внедрения какого-то инфекта, В.Т. Талалаев, изучая процесс в динамике, доказал, что вначале развивается дезорганизация соединительной ткани, а затем формируется гранулема. Большое значение имели работы школы академика А.И.Струкова.
Этиология. Причиной возникновения ревматизма является В-гемолитический стрептококк группы А, вызывающий сенсибилизацию организма (повторные ангины). Генетические факторы и возраст играют большую роль в возникновении болезни.
Патогенез. При ревматизме развивается сложный и многообразный иммунный ответ на многочисленные антигены стрептококка. Антигенная общность стрептококка с сердечной тканью, (миоцитами) приводит к образованию антител, направленных не только против стрептококка, но и тканей сердца. Возникает аутоиммунизация. Отдельные ферменты стрептококка разрушают соединительныую ткань, окружающую миоциты, образуются антитела против соединительной ткани сердца. Иммуный ответ на компоненты стрептококка и продукты распада собственных тканей организма выражается в появлении в крови больных широкого спектра антител и иммунных комплексов, что само по себе создает предпосылки для развития аутоиммунных процессов. Ревматизм приобретает характер длительно текущего заболевания с признаками аутоагрессии.
Главное место приложения патогенного фактора при ревматизме является соединительная ткань клапанного и пристеночного эндокарда, интерстиций миокарда, листки сердечной сорочки. В указанных местах можно отметить 4 фазы дезорганизации соединительной ткани:
1. Мукоидное набухание – поверхностная и обратимая фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризуется метахроматической реакцией на гликозамингликаны (ГАГ), а также гидратацией основного вещества.
2. Фибриноидные изменения, которые включают в себя фибриноидное набухание и фибриноидный некроз, являются глубокой и необратимой фазой дезорганизации и проявляются гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием их белками плазмы, в том числе и фибрином.
3. Клеточные воспалительные реакции проявляются, прежде всего, формированием гранулемы, в центре которой находится фибриноидный некроз, вокруг веерообразно располагаются клетки макрофагального типа с крупными гиперхромными ядрами, которые патогномоничны для острой атаки ревматизма. Эти характерные клетки имеют избыточную цитоплазму и центрально расположенное округло-овальное ядро, в котором хроматин расположен в центре в виде волнистой линии (“клетки-гусеницы”). Такая гранулема называется цветущей. В дальнейшем клетки гранулемы начинают вытягиваться, образуется большое количество фибробластов, фибриноидных масс становится меньше. Это увядающая гранулема. На конечном этапе фибриноид рассасывается макрофагами, они погибают или эмигрируют, но выделенные ими монокины стимулируют фибробласты, которые продуцируют коллагеновые волокна, гранулема называется рубцующейся. На всех стадиях ее развития в окружающей ткани присутствуют лимфоциты и плазматические клетки. Цикл развития гранулемы составляет 3-4 месяца. Морфогенез ревматической гранулемы подробно описали Л.Ашофф (1904) и В.Т.Талалаев (1921), поэтому ее называют еще ашофф-талалаевской.
Ревматические гранулемы локализуются в соединительной ткани клапанов сердца, пристеночного эндокарда, миокарда, эпикарда, адвентиции сосудов.
Кроме гранулем при ревматизме развивается неспецифическая клеточная реакция, которая представлена очаговыми или диффузными лимфогистиоцитарными инфильтратами в строме различных органов. Развиваются также распространенные васкулиты в системе МЦР.
4. Склероз. Особо следует подчеркнуть, что, если при большинстве патологических процессов развитие склероза – это их финал, то при ревматических болезнях в сформировавшихся рубцах все стадии (мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции) могут снова повториться, причем гораздо более “охотно”, чем в неизмененной соединительной ткани, что приводит к расширению зоны рубцевания.
Вследствие этого ревматические болезни являются как бы эквивалентом прогрессирующего склероза.
Различают 4 клинико-анатомические формы ревматизма (в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы): кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную.
· Кардиоваскулярная форма. Наиболее уязвивым органом при ревматизме является сердце. Страдают все три оболочки – эндокард, миокард и перикард.
· Эндокардит – главное проявление этой формы ревматизма. По локализации различают клапанный, хордальный и пристеночный эндокардит. По частоте поражения клапанов на 1-ом месте находится митральный (65-70%), на 2-ом – одновременное поражение митрального и аортального (25%), на 3-ем – аортальный (5-10%). Клапаны правой половины сердца поражаются редко и, как правило, в сочетании с поражением слева.
Выделяют 4 вида клапанного эндокардита:
· диффузный эндокардит (вальвулит Талалаева) – в толще эндокарда возникают очаги мукоидного и фибриноидного набухания, эндотелий не повреждается, тромботические наложения отсутствуют. При своевременной адекватной терапии процесс обратимый, может остаться лишь незначительное утолщение клапана.
· острый бородавчатый эндокардит – развивается фибриноидный некроз соединительной ткани, что приводит к разрушению эндотелия клапанов. В результате разрушения эндотелия по краю смыкания клапана образуется тромбы, представленные в основном фибрином, которые называются бородавками.
· фибропластический эндокардит – возникает как следствие двух предыдущих форм эндокардита с преобладанием процессов склероза и рубцевания.
· возвратно- бородавчатый эндокардит – развивается на измененном клапане при повторных атаках ревматизма. В склерозированном клапане возникают процессы дезорганизации соединительной ткани, некроз эндотелия и образование тромботических наложений различного размера.
Исходом эндокардита является склероз и гиалиноз створок клапанов, что приводит к формированию порока сердца
Миокардит - одно из частых проявлений ревматизма. Выделяют 3 формы миокардита: узелковый продуктивный (гранулематозный), диффузный интерстициальный (межуточный) экссудативный и очаговый интерстициальный (межуточный) экссудативный.
Узелковый продуктивный миокардит характеризуется образованием гранулем в периваскулярной соединительной ткани ушка левого предсердия, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка. В кардиомиоцитах – белковая или жировая дистрофия. Исходом миокардита является кардиоскдероз.
Диффузный интерстициальный экссудативный миокардит описан М.А.Скворцовым. Чаще бывает у детей, характеризуется диффузной инфильтрацией стромы лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами, полнокровием и отеком. Миокард становится дряблым, полости расширяются, быстро развивается сердечно-сосудистая недостаточность. В его исходе развивается диффузный кардиосклероз.
Очаговый интерстициальный экссудативный миокардит клинически протекает обычно латентно. В миокарде возникают такие же изменения, как и при диффузном миокардите, только процесс носит очаговый характер. В исходе развивается очаговый кардиосклероз.
Перикардиты при ревматизме могут быть серозными, фибринозными и серозно-фибринозными.
Исходы перикардитов: рассасывание экссудата, образование спаек в полости перикарда вплоть до его облитерации, а также обызвествление фибринозных наложений (панцирное сердце).
При одновременном поражении всех слоев сердца говорят о панкардите, если в процесс вовлечен эндо- и миокард, то говорят о кардите.
Для ревматизма характерно поражение сосудов микроциркулярного русла в форме васкулитов с развитием фибриноидного некроза, тромбоза, пролиферации эндотелиальных и адвентициальных клеток. Повышается проницаемость сосудистой стенки, возможны диапедезные, а иногда и более крупные кровоизлияния. Васкулиты носят системный характер. В исходе ревматических васкулитов возникает артериосклероз.
Полиартритическая форма. Страдают преимущественно мелкие и крупные суставы, клиническая манифестация наблюдается при экссудативной форме. Особенность заключается в том, что никогда не поражаются суставные хрящи, следовательно, не развиваются анкилозы (как при рематоидном артрите). В околосуставной ткани формируются очаги фибриноида с лимфо-макрофагальной реакцией, напоминающие ревматические гранулемы (ревматические узелки).
Церебральная форма. Поражение центральной нервной системы протекает в двух вариантах: 1)ревматические васкулиты с соответствующими циркуляторными нарушениями и клиникой; 2)малая хорея (пляска святого Витта) – неврологическое нарушение с непроизвольными, бесцельными, быстро происходящими движениями; механизм развития ее не ясен, страдают ядра стриопаллидум, сосуды, как правило, не вовлечены. Васкулиты могут развиваться в любом возрасте, хорея – только у детей.
Нодозная форма. Характеризуется появлением ревматических узелков в коже, в периартикулярной ткани, сухожилиях. Узелки вличиной до 1 см в диаметре, плотные, безболезненные, по строению напоминают Ашофф-Талалаевские гранулемы. Чаще встречается у детей. Может отмечаться нодозная эритема на коже разгибательной поверхности голеней и предплечий.
При всех формах ревматизма в иммунной системе отмечается гиперплазия лимфоидной ткани и плазмоклеточная трасформация.
Осложнения ревматизма чаще связаны с поражением сердца. В исходе эндокардита возникают пороки сердца. Бородавчатый эндокардит может стать источником тромбоэмболий сосудов большого круга кровообращения, в связи, с чем развиваются инфаркты в почках, селезенке, сетчатке, очаги размягчения в головном мозге, гангрена конечностей и др. К осложнениям ревматизма относят также спаечные процессы в полостях перикарда, плевры, брюшной полости вплоть до их облитерации.
Смерть при ревматизме может наступить во время атаки от тромбоэмболических осложнений, но чаще больные умирают от декомпенсированного порока сердца.
ГЛАВА 15. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
ГЛАВА 15. РЕВМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
РЕВМАТИЗМ (РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА), СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ, БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА.
ВАСКУЛИТЫ. ПОРОКИ СЕРДЦА
Ревматические болезни - группа заболеваний, характеризующихся системным поражением соединительной ткани и сосудов, обусловленным иммунными нарушениями. Классификация ревматических болезней включает: ревматизм (ревматическую лихорадку), ревматоидный артрит (РА), системную красную волчанку (СКВ), системную склеродермию (прогрессирующий системный склероз), узелковый периартериит, дерматомиозит (или полимиозит), синдром (болезнь) Шегрена («сухой синдром»). Применительно к РА, СКВ, системной склеродермии, узелковому периартерииту и дерматомиозиту применяют термины «диффузные болезни соединительной ткани с иммунными нарушениями», «коллагеновые болезни».
Ревматизм (ревматическая лихорадка, болезнь Сокольского-Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание, характеризуется системной дезорганизацией соединительной ткани с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у лиц, сенсибилизированных β -гемолитическим стрептококком группы А.
Клинико-морфологические формы: кардиоваскулярная, полиартритическая, церебральная, нодозная.
Системная красная волчанка (СКВ, болезнь Либ- мана-Сакса) - остро или (чаще) хронически (с рецидивами) протекающее системное аутоиммунное заболевание (аутоантигены - ДНК, РНК, некоторые ядерные белки и т.д.), характеризующееся преимущественным поражением сосудов, почек, кожи, сердца, серозных оболочек.
Ревматоидный артрит (ревматоидный полиартрит) - хроническое аутоиммунное заболевание (антигены - ткани суставов, иммуноглобулин G - IgG и т.д.), основу которого определяет прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации. Системный васкулит обусловливает поражение различных органов-мишеней (сердца, легких, почек и др.).
Синдром (болезнь) Шегрена («сухой синдром») - хроническое аутоиммунное заболевание с преимущественным поражением слюнных и слезных желез, развитием ксеростомии (сухость слизистой оболочки рта) и ксерофтальмии (сухость конъюнктивы и роговицы). Может сочетаться с РА, СКВ, системной склеродермией, дерматомиозитом или первичным билиарным циррозом печени. У больных в 45 раз повышен риск развития неходжкинских лимфом, особенно лимфатических узлов, легких и околоушной слюнной железы.
Васкулиты (ангииты) - воспалительные заболевания сосудов, часто сопровождающиеся некрозом их стенок, нарушением кровообращения и приводящие к ишемии органов и тканей. Основы классификации: первичные, вторичные (при других заболеваниях), локальные и системные, по калибру пораженных сосудов, по морфологии васкулита и т.д.
Пороки сердца - структурные изменения сердца, нарушающие внутрисердечное и (или) системное кровообращение. Врожденные пороки - групповое понятие, включающее структурные аномалии
клапанов, отверстий или перегородок камер сердца и (или) устьев отходящих от него крупных сосудов, выявленных при рождении. Приобретенные пороки - прижизненные стойкие поражения клапанного аппарата сердца и (или) устьев магистральных сосудов. Крайне редкий приобретенный порок сердца - дефект перегородок камер сердца (после травмы, инфаркта миокарда). Основы классификации: врожденные, приобретенные (ревматические, другой этиологии) пороки, недостаточность клапанов, стеноз отверстий и их комбинации (сочетанные и комбинированные пороки), другие пороки (устьев крупных сосудов, перегородок камер сердца и т.д.); компенсированные и декомпенсированные.
Рис. 15-1. Микропрепараты (а, б). Мукоидное набухание эндокарда при ревматизме: неизмененная часть клапана окрашена в синевато-голубой цвет (1), очаг мукоидного набухания эндокарда и более глубоких участков ткани клапана в фиолетовый цвет (2) (феномен метахромазии). Окраска толуидиновым синим: а - x 100, б - х 40
Рис. 15-2. Электронограмма. Фибриноидные изменения эндокарда при ревматизме: 1- разрушение коллагеновых волокон (из )
Рис. 15-3. Макропрепарат. Острый бородавчатый эндокардит митрального клапана при ревматизме: размеры и масса сердца не изменены, створки митрального клапана умеренно утолщены, отечные, с мелкими (2-3 мм), темно-красного цвета, крошащимися, тусклыми, легко отделяемыми тромботическими наложениями (в виде бородавок) по свободному краю створок (в очагах повреждения эндокарда створок клапана)
Рис. 15-4. Макропрепараты (а, б). Возвратно-бородавчатый эндокардит митрального клапана при ревматизме: размеры и масса сердца увеличены (гипертрофия миокарда). Мелкие тромботические наложения красного цвета (в виде бородавок) по свободному краю склерозированных, деформированных, частично сращенных и петрифицированных створок митрального клапана (в очагах повреждения эндокарда створок клапана). Хорды утолщены, сращены, укорочены (ревматический порок сердца)
Рис. 15-4. Окончание
Рис. 15-5. Микропрепараты (а, б). Возвратно-бородавчатый эндокардит при ревматизме: створка клапана склерозирована, гиалинизирована, васкуляризирована, с фокусами мукоидного набухания и фибриноидного некроза, со слабо выраженной лимфомакрофагальной инфильтрацией (1). В участках повреждения эндокарда разрушения эндотелия прикреплен смешанный тромб (2). Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - х 200
Рис. 15-6. Макропрепарат. Инфаркт селезенки: очаг некроза плотной консистенции, желтовато-белого цвета, клиновидной (на разрезе - треугольной) формы; основание клина обращено к капсуле органа, вершина - к его воротам, отграниченный от окружающей ткани геморрагическим венчиком - зоной демаркационного воспаления (вид инфаркта - белый с геморрагическим венчиком) (см. также рис. 5-11); (препарат Н.О. Крюкова)
Рис. 15-7. Макропрепараты (а, б). Ревматический порок сердца: сердце увеличено в размерах и по массе (особенности гипертрофии его отделов зависят от локализации порока и степени его компенсации, например гипертрофия левого предсердия и правого желудочка - «митральная конфигурация сердца» при митральном пороке). Склероз, гиалиноз, очаги обызвествления, деформация, сращения створок митрального (а, в) и аортального (б) клапанов. Сращения, утолщение и укорочение хорд митрального клапана. Преобладание недостаточности (б) и стеноза (а, в) клапанов. При ревматическом митральном стенозе отверстие митрального клапана напоминает пуговичную петлю или рыбью пасть (в) (см. также рис. 2-11); (б - препарат И.Н. Шестаковой, а, в - препараты музея кафедры патологической анатомии МГМСУ)
Рис. 15-8. Микропрепараты (а, б). Склероз и гиалиноз клапана сердца: створка митрального клапана неравномерно склерозирована, гиалинизирована и васкуляризирована. Окраска гематоксилином и эозином: а - x 100, б - x 20
Рис. 15-9. Микропрепараты (а, б). Продуктивный (гранулематозный) ревматический миокардит: гранулемы Ашоффа- Талалаева в строме миокарда (периваскулярно) с крупными гиперхромными макрофагами, лимфоцитами, с фибриноидным некрозом (1).
Окраска гематоксилином и эозином: x 200
Рис. 15-10. Микропрепараты (а, б). Ревматический миокардитический кардиосклероз: разной величины очаги склероза и миофиброз, при окраске пикрофуксином соединительная ткань окрашена в красный цвет (1), кардиомиоциты (гипертрофированы) - в желтый (2); а - окраска гематоксилином и эозином, б - пикрофуксином по Ван-Гизону: а - х 400, б - х 200
Рис 15-11. Макропрепараты (а, б). Фибринозный перикардит («волосатое сердце»): крупозное фибринозное воспаление серозных оболочек эпикарда и перикарда - легко отделяемые (без образования дефектов серозной оболочки) наложения фибрина в виде нитей и тонких пленок серого цвета (бурого - при небольшом прокрашивании кровью - б) на эпикарде и перикарде (см. также рис. 6-8); (препараты И.Н. Шестаковой)
Рис. 15-11. Окончание
Рис. 15-12. Макропрепарат. Бурая индурация легких: легкие увеличены в размерах, плотной консистенции, на разрезе в ткани легких - множественные мелкие вкрапления гемосидерина бурого цвета, серые прослойки соединительной ткани в виде диффузной сетки, разрастание серого цвета соединительной ткани вокруг бронхов и сосудов (хроническое венозное полнокровие, местный гемосидероз и склероз легких); (см. также рис. 3-1; 4-4)
Рис. 15-13. Макропрепараты (а-г). Мускатная печень: хроническое венозное полнокровие: печень увеличена в объеме, плотной консистенции, капсула напряжена, гладкая, передний край печени закруглен. На разрезе ткань печени представляется пестрой из-за чередования мелких очагов красного, темно-бордового и желтого цвета, напоминая рисунок мускатного ореха на разрезе (в, г - мускатный, или застойный, сердечный фиброз печени - печень уплотнена, поверхность зернистая, с мелкими узелками, на разрезе узелки разделены тонкими прослойками соединительной ткани серого цвета); (см. также рис. 4-1)
Рис. 15-13. Окончание
Рис. 15-14. Микропрепараты (а, б). Синдром (болезнь) Шегрена: диффузно-очаговые лимфоцитарные инфильтраты слюнной железы, атрофия железистой паренхимы и разрастание соединительной ткани (склероз). Окраска гематоксилином и эозином: а - х 60, б - х 200
Рис. 15-15. Макропрепараты (а, б). Атеросклеротический порок аортального клапана (препараты И.Н. Шестаковой)
Ревматизм (острый ревматизм, острый ревматический полиартрит, болезнь Сокольского— Буйо, ревматическая лихорадка) —о строе рецидивирующее хроническое заболевание инфекционно-аллергического характера с волнообразным течением, обострениями, локализацией патологического процесса в соединительной ткани многих органов, но с преимущественным поражением сердца и в меньшей степени суставов. Болезнь принимает хроническое течение.
Этиология ревматизма
В настоящее время накопилось много фактов, доказывающих большую роль в возникновении и развитии заболевания (5-гемолитического стрептококка группы А, сложного по антигенной структуре и по наличию многочисленных ферментных систем микроорганизма. Важное значение в развитии заболевания приобретает реактивная готовность организма, обусловленная предшествующей ревматизму сенсибилизацией организма многократно перенесенными ангинами, известную роль играют возрастные и генетически обусловленные факторы. Вирусная теория происхождения ревматизма не получила подтверждения в поверочных исследованиях.
Патологическая анатомия
Морфологическую основу заболевания составляют процессы системной прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, поражение сосудов микроциркуляторного русла и иммунопатологические процессы. В наибольшей степени все эти процессы выражены в соединительной ткани сердца, где можно отчетливо проследить все четыре фазы ее дезорганизации: мукоидное набухание, фибриноидные изменения, клеточные реакции (транулематоз) и склероз.
Мукоидное набухание является поверхностной и обратимой фазой деорганизации соединительной ткани и характеризуется гистохимически усилением метахроматической реакции на глико-заминогликаны, преимущественно гиалуроновую кислоту, а также гидратацией основного вещества.
Выявление гиалуроновой кислоты происходит в результате декомпозиции диссоциирующих белково-полисахаридных комплексов основной субстанции, что указывает на их лабильность при ревматизме. При ревматизме главным местом приложения патогенного фактора является основная субстанция соединительной ткани клапанного и пристеночного эндокарда, интерстиция миокарда и в меньшей степени листков сердечной сорочки.
Фибриноидные изменения (набухание и некроз) представляют собой более глубокую и необратимую стадию дезорганизации, наслаиваясь на мукоидное набухание, оно сопровождается гомогенизацией коллагеновых волокон и пропитыванием очага повреждения плазменными белками, в том числе фибрином. При фибриноидном некрозе соединительная ткань разрушается и погибает.
«Патологическая анатомия», А.И.Струков