bleat.ru → Рак желудка

Рентгеновские снимки при атрофии костной ткани. Рентгенологические исследования

Уверенное прижизненное распознавание остеопороза, имеющего большое значение в проявлениях патологии костно-суставного аппарата, возможно только на основании данных рентгенологического исследования, позволяющего не только распознать остеопороз, но и определить его характер, степень проявления и распространения.

При остеопорозе происходит увеличение в объеме костномозговых ячеек, но уменьшаются и толщина и количество костных балок. Таким образом, термины остеопороз и остеопоротическая перестройка являются синонимами.

Размеры кости при остеопорозе остаются без изменений. Рассасыванию в первую очередь подвергаются костные балки, не являющиеся основными в отношении функциональной нагрузки. Гистологическая, как и рентгенологическая, картина остеопоротической перестройки различной этиологии всегда одинакова. Поэтому отличить на рентгенограмме одной кости старческий остеопороз от других видов по рентгенологической картине и тем более по гистологическим препаратам невозможно.

При разных патологических процессах патогенез остеопороза различен. В одних случаях происходит замедление костеобразования при нормальных темпах разрушения костной ткани, в других (наиболее редких) - ускорение процессов разрушения при нормальном костеобразовании, в третьих - происходит и замедление костеобразования и ускорение разрушения.

Виды остеопороза по степени распорстранения

По степени распространения остеопороз может быть:

Местный

Как показывает само название, местный, или ограниченный, остеопороз - это небольшой очаг разрежения костной структуры, который рентгенологически ничем не отличается от начальной стадии деструктивного процесса.

Регионарный

При регионарном остеопорозе разрежение костной структуры рентгенологически обнаруживается в какой-либо области тела, например в эпифизах костей, принимающих участие в образовании какого-либо одного сустава. Как правило, регионарная остеопоротическая перестройка развивается при воспалительных заболеваниях суставов, выпотах и болях с выраженным нарушением функции.

Распространенный

Если остеопоротическая перестройка структуры захватывает все кости конечности, то остеопороз принято называть распространенным . В таких случаях остеопоротическая перестройка наиболее резко выражена в дистальных отделах конечности.

Системный

При системном остеопорозе разреженно костной структуры наблюдается во всех костях скелета. Такая остеопоротическая перестройка встречается при тяжелых заболеваниях организма и его отдельных систем, глубоких гормональных сдвигах, нарушениях обмена веществ и витаминной недостаточности, кахексии, лучевой болезни и др. В физиологических условиях системный остеопороз наблюдается в предстарческом и старческом возрастных периодах.

Виды остеопороза по характеру рентгенологической картины

Очаговый (пятнистый) остеопороз (синдром Зудека), развившийся через 7 дней после травмы нервов предплечья и перелома II пястной кости

По характеру рентгенологической картины различают:

Очаговый (пятнистый, «пегий»)

Характеризуется мелкоочаговостью, участки разрежения костной структуры хорошо видны на фоне нормальной структуры окружающей кости. Именно такая картина на рентгенограмме и создает своеобразный рисунок, послуживший основанием именовать этот вид остеопороза пятнистым, или «пегим». Для этого вида остеопоротической перестройки характерно быстрое его развитие — в течение 1-3 нед в полном соответствии с интенсивностью основного патологического процесса, чаще всего острого воспаления, термического или химического ожога мягких тканей, отморожения, повреждения электрическим током и др.

Диффузный

Диффузный (равномерный) остеопороз характеризуется, как показывает само название, равномерной, монотонной картиной разрежения кости на большом участке или во всей кости.

По интенсивности или степени выраженности различают остеопороз начальный, выраженный, значительный и резкий.

Очевидно, что приведенная терминология исключает большую точность и поэтому границы между видами остеопороза и степенью его выраженности весьма условны.

Остеопоротическая перестройка может развиваться медленно или чрезвычайно быстро, приостанавливаться и уменьшаться в зависимости от развития основного патологического процесса. Иначе говоря, остеопороз — процесс не только динамический, но и, в известной мере, обратимый. Именно определение направленности процесса и является одной из основных задач рентгенологического исследования, поскольку направленность характеризует фазу течения основного заболевания.

Исследование морфологических и отчасти функциональных особенностей органов человека с целью диагностики основано на получении и прочтении рентгеновских снимков. В ортопедической стоматологии применяется несколько рентгенологических методик: внутри- и внеротовая рентгенография, томография, панорамная рентгенография и ее вариант - ортопантомография. Рентгенограмма - изображение на специальной пленке, засвеченной рентгеновскими лучами после прохождения их через исследуемый орган.

Следует помнить, что на рентгеновской пленке изображение получается негативным: костная ткань имеет светлые оттенки, костномозговые пространства, мягкие ткани, воздушные пространства - темные. В тканях зуба различно содержание солей, а следовательно, через них по-разному проходят рентгеновские лучи. Поэтому на рентгенограмме эмаль имеет более светлый тон, чем дентин и цемент. Обычно на рентгенограмме четко видна граница между эмалью и дентином. Кариозные полости, если они не запломбированы, имеют темный оттенок. В зависимости от материала пломбы запломбированный участок имеет светлый оттенок (пластмасса хорошо пропускает лучи, и поэтому полость на рентгенограмме может показаться незапломбиро ванной). Полость зуба, периодонтальная щель выглядят как равномерные темные линии различной конфигурации по протяжению. Ограничивающая периодонтальную щель замыкающая пластинка стенки альвеол представляет собой компактную кость и поэтому имеет более интенсивный белый оттенок по сравнению с губчатым веществом и тянется в норме непрерывной линией по всему периметру зубной альвеолы.

Плотность твердых тканей зуба значительно выше плотности костной ткани, что и обусловливает отсутствие на рентгенограмме костной структуры по всей длине корня.

Внутриротовая рентгенограмма (рис. 56, а) дает возРис. 56. Внутриротовая (а) и панорамная (б) рентгенограммы

Рис. 57. Схема, иллюстрирующая ограниченную информативность рентгенограммы о состоянии костной ткани стенок альвеол.

а - уровень резорбции костной ткани стенок альвеол; б - рентгеновская пленка; в - уровень костной ткани на пленке. Стрелками указано направление рентгеновских лучей.

можность установить кариозные полости на проксимальных поверхностях, под искусственными коронками (но только в пришеечной зоне), наличие ретенированных зубов; при патологической стертости - ориентировочно топографию пульпы, степень проходимости каналов, наличие дентиклей. Важные данные можно получить о степени пломбирования каналов, состояния околоверхушечной ткани (разрежение костной ткани, гиперцементоз). Состояние периодонтальной щели, костной ткани альвеолярных отростков - стенок альвеол, включая замыкающую пластинку, рентгенографически можно определить только с боковых поверхностей корня зуба. Ни с вестибулярной, ни с язычной (небной) поверхности состояние околоверхушечных тканей, периодонтальной щели и стенок зубных альвеол выявить по рентгенограммам нельзя (рис. 57) (редкое исключение составляют случаи остеосклероза этих участков).

Оценка рентгенограмм различных отделов зубочелюстной системы включает определение правильности проекций и условий съемки, сопоставление теневого изображения данной области с нормальным, отграничение возрастных и функциональных вариантов строения костной ткани от участков патологически измененной кости. При этом следует учитывать, что на рентгенограммах, сделанных излишне жесткими лучами или «передержанных» при проявлении, тонкие участки кости могут быть не видны (об этих недостатках получения снимка судят по очень темному черному цвету пленки вне объекта исследования).

При чтении рентгенограмм следует учитывать, что плотность костной ткани, особенно нижней челюсти, неодинакова в различных участках, поэтому некоторые участки челюсти кажутся более прозрачными, чем соседние. Это особенно заметно на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах. Следовательно, для правильной интерпретации теневого изображения необходимо знание анатомии данной области.

Если обнаружен патологический очаг, его следует оценивать по следующим параметрам: количество очагов патологически измененной костной ткани, локализация очага в кости, его форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костного рисунка на уровне очага и вокруг него.

Богатая и разнообразная картина различных патологических изменений челюстей складывается из ограниченного числа теневых проявлений: остеопороз, остеосклероз, деструкция, или остеолиз, остеонекроз, атрофия костной ткани. Сочетание всех указанных симптомов создает в большинстве случаев характерные рентгенологические проявления поражений зубочелюстной системы (рис. 58).

Остеопороз - дистрофия костной ткани. Характеризуется уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истончением и полным рассасыванием части этих элементов.

Остеосклероз - перестройка костной структуры. Для нее характерны увеличение числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщение, уменьшение костномозговых полостей вплоть до полного их исчезновения.

Остеолиз - рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью.

Рис. 58. Скомпонованная из серии внутриротовых снимков рентгенограмма зубов верхней и нижней челюстей.

Остеонекроз - некроз участка кости, характеризующийся лизисом (распад, растворение) остеоцитов и инкапсулированием этих участков с образованием секвестров.

Атрофия костной ткани - уменьшение массы и объема органа, ткани. Развивается вследствие нарушения физиологических соотношений между процессами рассасывания и новообразования костной ткани, характеризуется исчезновением костных структур.

Рентгенологически остеопороз проявляется повышенной прозрачностью некоторых участков костной ткани. Остеопороз может быть диффузным, равномерным. В этих случаях кость становится равномерно более проницаема для рентгеновских лучей или трабекулярный ее рисунок исчезает. Кортикальные пластинки истончены. Другая форма - пятнистый остеопороз. Для него характерно наличие очагов снижения плотности костной структуры, имеющих различные форму, величину и нечеткие, как бы смазанные, контуры. Компактный слой в этих случаях либо не изменен, либо несколько разрыхлен, а рисунок костномозговых пространств более широкопетлист, чем в норме. Обе формы остеопороза представляют собой один и тот же процесс, но разные его фазы (Н. А. Рабухина).

При остеопорозе не происходит уменьшения размеров кости, что отличает этот процесс от атрофии. Последняя характеризуется эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости.

Процессы деструкции костной ткани вызываются различными патологическими процессами в кости, связанными с разрушением костной ткани и заменой ее различным патологическим субстратом - грануляциями, гноем, опухолевыми массами и т.д.

Остеосклероз выражается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества и, следовательно, объема кости. На рентгеновском снимке это проявляется появлением светлых участков разной площади.

Нередки случаи, когда все клинические симптомы заболевания свидетельствуют о наличии патологического процесса в костной ткани челюстей, а рентгенологические данные этого не подтверждают. Такое несовпадение клинических и рентгенологических проявлений чаще всего встречается при воспалительных поражениях, особенно острых. Наблюдаются случаи несовпадения формы и размеров очагов поражения на рентгенограммах с теми, которые обнаруживают при удалении зуба, резекции верхушки корня.

Прерывистая линия замыкающей периодонтальной пластинки, появление в губчатом веществе участков темных тонов (исчезновение костного рисунка), зональное или участками расширение (более 0,2 мм) периодонтальной щели свидетельствуют о наличии патологических процессов в тканях пародонта.

В 1900 г., еще на заре развития рентгенологии, гамбургский хирург Зудек (Sudeck) впервые обратил внимание на то, что при некоторых воспалительных заболеваниях костей и суставов на рентгенограмме может быть обнаружена какая-то особая прозрачность костного рисунка. Зудек назвал этот своеобразный процесс „острой трофоневротической костной атрофией”. Рентгенологическая картина, описанная им, была впоследствии единодушно подтверждена всеми исследователями.

Вопрос о костной атрофии, которая собственно была уже известна и в дорентгенологическое время, имеет громадное научно-теоретическое и практическое значение в рентгенодиагностике. Формальная морфологическая сторона этого вопроса очень хорошо изучена. Название „острая” атрофия является неправильным и должно быть оставлено: острым в патологии обозначается такой процесс, который внезапно начинается и быстро кончается; такова, например, острая инфекционная болезнь, острая атрофия печени, острое отравление и т. д. Атрофия кости всегда имеет хроническое течение с медленным началом и постепенным замиранием. Что же касается термина „атрофия”, то и тут необходимо внести поправку. Под атрофией органа подразумеваются прежде всего количественные изменения его; атрофированная мышца, например, это истонченная, измененная по форме, уменьшенная в объеме и весе мышца. Совершенно то же самое справедливо и для кости, - только внешне уменьшенную в своих размерах кость правильно называть атрофированной. Процесс же, обыкновенно обозначаемый этим термином, это скорее дегенеративный или дистрофический процесс, протекающий в самом костном веществе, без изменения внешнего вида кости. Ввиду этого лучше всего здесь совсем не пользоваться термином „атрофия кости”, а обозначать этот процесс тем названием, которое вскрывает его анатомо-физиологическую сущность и вернее всего выражает характер происходящих в костном веществе обменных изменений, а именно названием остеопороз, или разреженность (рарефикация), кости. Первое название - „остеопороз” - указывает преимущественно на статику процесса, название же „рарефикация” - на динамику его.

В чем же заключается сущность остеопороз а? Количество костного вещества при остеопорозе уменьшено по сравнению с нормой. Выше уже было указано на то, что жизнь кости состоит из непрерывно параллельно протекающего созидания и разрушения костной ткани. Какой же процесс нарушается при остеопорозе? Уменьшается ли ассимиляционный процесс, имеется ли недостаточное созидание ткани, или же, наоборот, усиливаются диссимиляционные явления, т. е. костное вещество чрезмерно разрушается? При остеопорозе убыль, рассасывание костной ткани идет своим нормальным физиологическим темпом. При микроскопическом исследовании еще никогда никто не находил повышенного числа остеокластов при увеличении количества гаушиповых лакун. Халистерез здесь также не имеет места. Если взвешивать золу, т. е. неорганический минеральный остаток сожженной резко атрофированной кости, и вычислить процентное отношение неорганического состава кости к органическому, что уже давно сделано Экснером (Exner) и подтверждено А. 3. Амелиным, то неизменно получаются нормальные взаимоотношения.

Сущность остеопороза заключается именно в понижении или даже в полном прекращении ассимиляционного процесса, в торможении созидания костного вещества. Равновесие между прибылью и убылью в атрофированной кости нарушено,- при продолжающемся нормальном физиологическом темпе рассасывания кости не происходит новообразования костной ткани, убыль не выравнивается и не покрывается.

Не исключена возможность, что основа остеопоротического процесса совсем не единообразна, что ближайшие механизмы возникновения рарефикации различны и гораздо более сложны, чем это раньше предполагалось. Оригинальную новую дуалистическую теорию остеопороза выдвинул в 1947 г. Олбрайт (Albright). Часть остеопорозов он рассматривает как следствие недостаточности местного тканевого белкового обмена, который и подавляет деятельность собственно костных клеток и остеобластов, а дефицит кальция и фосфора сам по себе будто бы не вызывает остеопороза. Вообще в последнее время намечаются довольно глубокие расхождения в понимании остеопороза со стороны морфологов, патофизиологов, биохимиков и рентгенологов.

Патофизиологически при остеопорозе определяется гиперемия, и этот процесс свидетельствует о повышении внутритканевого, точнее внутри-костного давления, независимо от ближайшей причины изменения кровообращения и кровоснабжения. Из всего сказанного ясно, что и нарушения кровообращения следует рассматривать как последовательный, вторичный процесс, а первопричиной остеопороза всегда являются изменения нервного порядка, нарушения нервной регуляции.

Гистологически остеопороз выражается в пониженной деятельности остеобластов. Трабекулы истончаются и в дальнейшем могут совсем исчезнуть; пространства или пазухи между отдельными трабекулами и пластинками в губчатом веществе расширяются и заполняются соединительной и главным образом жировой тканью, т. е. миелоидный костный мозг становится жировым и фиброзным. Компактная кость частично превращается в губчатую кость, спонгиозируется, корковый слой длинной трубчатой кости истончается изнутри, увеличивается диаметр костномозгового канала. Кость поэтому неизбежно теряет свои механические свойства и может подвергаться патологическим переломам.

Таким образом, если мы говорим, что атрофированная кость прозрачна вследствие „недостатка извести”, что она „бедна известью”, декальцифицируется, то это не значит, что один только минеральный состав извлечен из кости, а органический состав остался неизмененным. В кости имеется в действительности мало извести, декальцификация-то фактически наступает, но потому, что вообще костного вещества, костных трабекул и пластинок, т. е. извести и органического вещества, в атрофированной кости мало. Поэтому правильнее было бы говорить о деоссификации.

Остеопороз, или так называемая костная атрофия, не представляет собой самостоятельной нозологической единицы, это не есть „болезнь”, а только лишь симптом, и это всегда нужно помнить. Остеопороз встречается очень часто, он является почти универсальным признаком всевозможных инфекционных и неинфекционных заболеваний и травматических повреждений скелета.

Классической „зудековской острой костной атрофии” соответствует определенная клиническая картина. Этот симптомокомплекс складывается из проявлений именно так называемого трофического порядка. Пораженный участок конечности теряет нормальную форму и свойственные ему обычные очертания, ямки сглаживаются, выравниваются. Кожа истончается. Ее окраска меняется, она нередко краснеет, притом имеет синюшный оттенок. Обычно кожа увлажняется, более чем в норме блестит, глянцевита, слущивание поверхностных слоев эпителия происходит живее, чем в нормальных условиях. Важно, что волосяной покров отличается от одноименной противоположной „здоровой” стороны, и, как правило, развивается гипертрихоз. При поражении кисти или стопы наблюдается усиленный рост ногтей, они становятся хрупкими, ломкими, их цвет меняется, чаще всего они темнеют. Имеется ослабление мышечной силы, ограничивается подвижность в суставах, развивается слабость, мышцы истончаются, атрофируются.

Рентгенодиагностика остеопороза имеет очень большое практическое значение. Исследование рентгеновыми лучами является единственным прямым методом, который вообще предоставляет возможность объективно определить остеопороз у живого человека, т. е. на основании рентгенограмм можно прежде всего решить вопрос о его наличии или отсутствии, так называемый устанавливающий диагноз, а затем выяснить его локализацию и степень распространения (количественный диагноз) и изучить его характер и форму (качественный диагноз).

На рентгеновском снимке остеопороз может выражаться в двух видах: это 1) пегий, или пятнистный остеопороз, и 2) равномерный остеопороз. Общим для обоих видов и основным рентгенологическим признаком остеопороза является особая повышенная прозрачность костного рисунка. В отличие от нормальной равномерной структуры кости пегий, или пятнистый, остеопороз (рис. 1) дает несколько пеструю картину: на фоне неизмененной или несколько более светлой костной структурной сети выступают единичные, чаще множественные и густо расположенные, еще более светлые дефекты. Эти сильно пропускающие рентгеновы лучи участки имеют округлую или овальную, или неправильно-полигональную форму. Их контуры чрезвычайно смазаны, и светлые очаги постепенно переходят в общий фон. Поэтому также отдельные светлые пятна и пятнышки лучше выделяются, если рассматривать рентгенограмму с некоторого расстояния, несколько отступя от нее. Величина отдельных очагов разрежения колеблется в широких пределах, обычно очажок имеет диаметр 2-3-4 мм; однако светлые участки могут быть и больше и меньше этих средних цифр. Соответственно более светлым поротическим участкам отдельные костные пластиночки истончены; некоторые из них могут, однако, быть и более толстыми, чем в соседней неизмененной более темной костной сети. Но всегда расстояние между отдельными трабекулами в атрофированном участке больше, чем в норме, т. е. костная сеть становится более широкопетлистой. Корковый слой при пятнистом остеопорозе обыкновенно совсем не истончен или же внутренние слои его несколько разрыхлены и превращены в ткань губчатого типа.

При равномерном остеопорозе (рис. 2) рисунок кости приобретает правильный диффузно-прозрачный гомогенный вид. Отдельных фокусных просветлений, как при пятнистом остеопорозе, здесь нет. Губчатое вещество состоит из редких нежных трабекул, едва задерживающих рентгеновы лучи. При резко выраженном остеопорозе кость может стать настолько прозрачной, что даже при рассматривании снимка через лупу нельзя больше обнаружить линейных теней костных пластиночек. Кость представляется своеобразно стекловидной, т. е. части ее, которые нормально состоят из губчатого вещества, при значительном остеопорозе вследствие замещения костной ткани жировой представляются на снимке в виде гомогенной тени, ничем не отличающейся оттени окружающих кость мягких тканей.

Очень характерна для равномерного остеопороза картина коркового слоя. Корка на всем протяжении истончена, но тень ее выступает на более прозрачном фоне с большей контрастностью и кажется поэтому резко подчеркнутой и, по старому удачному выражению Келера, как бы подрисованной карандашом.

Иногда тень костной корки теряет свою гомогенность и показывает ясную продольную исчерченность или слоистость, в особенности с внутренней стороны, т. е. со стороны костномозговой полости.

Но подчеркнем и здесь, что всегда остеопороз в своем неосложненном виде характеризуется сохраненностью нормальных размеров кости. Этим-то остеопороз главным образом и отличается рентгенологически от истинной костной атрофии. При истинной атрофии в процессе перестройки обязательно наступает гипостоз, т. е. уменьшение наружного поперечника кости. Истинная костная атрофия бывает двух видов - эксцентрическая и концентрическая. Если корковый слой истончается снаружи и изнутри и костномозговая полость расширяется, другими словами, если наружный диаметр уменьшается и внутренний увеличивается, то такая истинная атрофия кости носит название „эксцентрической”. При „концентрической” же истинной атрофии все размеры кости уменьшаются пропорционально - отношение толщины кортикального слоя к костномозговому каналу такое же, как при нормальных условиях, или, что то же, рассасываются главным образом наружные поднадкостничные пластинки корки, а внутренние, со стороны эндоста, наслаиваются, т. е. наружный и внутренний поперечники кости уменьшаются. Концентрическая атрофия встречается в случаях длительных заболеваний, а также в более молодом возрасте.

Принципиального различия между пятнистыми равномерным остеопорозом ни с анатомо-физиологической, ни с рентгенологической стороны нет (рис. 3), оба вида остеопороза представляют собой в сущности один и тот же процесс. Разница заключается лишь в том, что пятнистый остеопороз является выражением раннего остеопороза или незначительной его степени. Если продолжает действовать основной патологический фактор, который служит причиной рарефикации кости, то пятнистая разновидность обычно переходит в равномерную. Нельзя при этом все же утверждать, что это две стадии одного и того же процесса, так как пятнистый остеопороз в некоторых случаях является вполне самостоятельным и стойким и в течение многих месяцев не меняет своего характера.

Рис. 3. Распространенный пороз костей левой голени у 53-летнего мужчины после операции наложения лигатуры на подколенную вену в связи с гангреной левой стопы.

С другой же стороны, и равномерный остеопороз в ряде случаев с самого начала проявляется как таковой, т. е. ему не предшествует пятнистый пороз.

В практике мы встречаемся чаще всего с равномерным остеопорозом. Пятнистый пороз попадается на снимках значительно реже, вероятно, только потому, что период появления и исчезновения на рентгенограмме, а также тот срок, в течение которого пятнистая картина держится, значительно короче, чем длительный период более стойкого равномерного остеопороза. Какова локализация остеопороза?

Укажем здесь при первом упоминании попутно, что понятие о локализации в остеологии и особенно в остеопатологии должно быть строго уточнено и расчленено. Ведь и слово „кость”, особенно во множественном числе („кости”), имеет на русском языке различное содержание и дифференциальное значение. Этот термин употребляется, во-первых, для выражения совокупности всех костей в организме, т.е. в смысле единого костного скелета, это костная система. Во-вторых, „костями” называются, как известно, отдельные части скелета, отдельные кости как анатомические единицы (большеберцовая кость, первый грудной позвонок, скуловая кость). Эти отдельные кости имеют свои анатомические части - эпифизы, метафизы, диафизы, отростки, бугры, шероховатости и пр. В-третьих, „кость” выражает и костную ткань, аналогично ткани хрящевой, мышечной и другой. Костная ткань имеет грубо-анатомическое строение губчатой и компактной. В-четвертых, „костью” обозначают также основную специфическую составную часть этой костной ткани - одно лишь костное вещество, костную субстанцию. Соответственно с этим мы и различаем локализацию того или иного процесса во всей костной системе при так называемой генерализации процесса или только в части костной системы. Мы определяем локализацию в тех или иных частях скелета или в отдельных костях - в черепе, позвоночнике, тазу, правой бедренной кости, левой ладьевидной кости запястья и т. д. Мы уточняем локализацию и в той или иной части отдельной кости - в проксимальном эпифизе левой малоберцовой кости, таком-то отростке или бугре определенной кости и т. д. Важно отметить, наконец, локализацию и в спонгиозном или кортикальном веществе той или иной короткой или длинной трубчатой кости и т. д.

Так как всевозможные инфекционные и травматические поражения костей и суставов чаще вообще захватывают периферические отделы скелета, то и симптом их - остеопороз - чаще обнаруживается рентгенологически на снимках конечностей. По местоположению и объему поражения остеопороз бывает местным, регионарным, распространенным и системным. Местный остеопороз ограничивается лишь тем участком, где гнездится основной патологический процесс. Чаще всего остеопороз распространяется вокруг основного поражения и занимает целую анатомическую область - регионарный остеопороз. Таков, например, остеопороз при туберкулезном артрите, когда рарефицированы главным образом эпифизарные концы, составляющие сустав, в более или менее широких анатомических пределах этого сустава. В более тяжелых случаях остеопороз распространяется и далеко в проксимальном и в особенности в дистальном направлении за пределы области и захватывается целая конечность - распространенный остеопороз. Резких границ между этими тремя видами остеопороза нет; поэтому лучше в заключении обозначить локализацию в каждом отдельном случае не этими терминами, а точным определением распространения в анатомических выражениях (например, до дистальной трети плеча, обе кости голени). Верхняя конечность несколько чаще страдает, чем нижняя, в дистальных отделах пороз лучше выделяется, чем в проксимальных, а в мелких губчатых костях и эпифизах значительно резче, чем в диафизах.

Особняком стоит системный остеопороз, захватывающий все кости скелета. Он всегда вызывается, как и всякое системное поражение, общей причиной, лежащей именно вне костной системы. Его физиологическим прообразом служит старческий системный остеопороз. При патологических условиях системный остеопороз является симптомом большого ряда самых различных заболеваний. Таковы, например, системные остеопорозы алиментарного характера (остеопатия голодающих), при авитаминозах (рахит), эндокринного происхождения (гиперпаратиреоз, при болезни Иценко-Кушинга), на токсической почве (при раковой кахексии), возможно и в результате общих инфекций (некоторые формы врожденного сифилиса) и пр. Большой теоретический интерес представляет и тяжелый системный остеопороз у павловских собак, теряющих в течение долгого времени через свищи желчь и поджелудочный сок. Системный остеопороз может быть всеобщим, генерализованным, или же он поражает преимущественно те или иные отделы скелета. В частности, выделяется целая группа остеопорозов, захватывающих кости туловища или даже главным образом позвоночник, ребра и кости таза, но не кости конечностей. Это остеопороз так называемой осевой (аксиальной) части скелета. Такой остеопороз является не генерализованным, а распространенным. Все особенности этих разновидностей системного остеопороза будут ниже подвергнуты подробному разбору.

Для того чтобы правильно оценить остеопороз и его интенсивность при различных локализациях, необходимо учесть ряд технических моментов рентгенологического исследования, а также иметь в виду анатомофизиологическую сущность процесса. Объективная рентгенологическая картина одной и той же кости будет различна, если в широких пределах варьировать качество и количество лучей, т. е. при различных технических условиях съемки. Она в значительной степени обусловлена и так называемым эффектом Буки. Наконец, структурная картина кости зависит также от толщины всей кости и ее коркового слоя, от соотношения между толщиной кортикального и губчатого слоев и т. д

Доказано гистологически, что остеопороз развивается в пораженной кости одинаково быстро и в губчатой, и в компактной ткани. Так как сумма костного вещества в компактной ткани значительно превышает сумму вещества в губчатой ткани, то мы отчетливее обнаруживаем разреженность именно в губчатых частях - в мелких коротких костях и эпифизарных концах длинных трубчатых костей. Естественно, что потеря, например, 50% костных элементов в единице объема головки пястной кости, где трабекулы и в норме расположены довольно редко, много резче проявляется, чем та же потеря в единице объема в 10 раз более плотной корки в диафизарном отделе, где и остающиеся костные пластинки полностью задерживают рентгеновы лучи.

Эти представления вносят также ясность в вопрос о так называемом скрытом периоде при остеопорозе. Патология учит, что рарефикация начинается немедленно после того, как наступает вызывающий ее основной патологический процесс, например немедленно после перелома. Рентгенологически же картина рарефикации определяется лишь через некоторое время, по истечении латентного периода. Многочисленные авторы указывают на самые различные сроки появления пороза. Самый ранний срок появления на рентгенограмме симптомов рарефикации, по мнению одних, это 10-12-14-й день после перелома или острого инфекционного процесса (например, гонорейного артрита). Мы наблюдали явный остеопороз у детей и на 7-й день после начала заболевания. Вообще у ребенка остеопороз и появляется, и исчезает значительно скорее, чем у взрослого. По мнению других, раньше 20-25-го дня остеопороз распознать рентгенологически нельзя. Этот старый спор, которому уделяется не мало места в специальных работах, собственно, является до известной степени праздным, и мы в свете новейших данных понимаем этот вопрос о длительности латентного периода иначе.

Так как процесс рарефикации начинается, как было сказано, сейчас же после возникновения основной причины, то нет основания делить его, как это делал Зудек, на острый и хронический. На рентгенограмме признаки пороза появляются лишь в тот момент, когда недостаток костных элементов количественно достигает известной степени, или когда интенсивность пороза дойдет до такого состояния, которое уже может быть определено. При этом большую роль играют технические условия рентгенографии. Та же степень остеопороза, которая дает ясную картину при исследовании кисти, остается просмотренной при поражении тазовой кости, - атрофия тазовой кости должна быть очень значительной для того, чтобы ее можно было распознать на снимке. Поэтому также остеопороз пяточной кости на снимке „начинается” раньше, чем такой же остеопороз головки бедра, поэтому срок „появления” остеопороза в периферической детской косточке иной, чем в соответствующей кости у взрослого.

Все эти соображения относятся также и к „исчезанию” остеопороза, имеющему место при процессах излечения. Чем чаще сеть трабекул, чем больше их число и чем толще отдельные из них, тем менее заметны небольшие дефекты костного вещества на рентгеновском снимке.

Таким образом, ранняя рентгенодиагностика остеопороза зависит от ряда моментов и требует известных благоприятствующих условий. Надо уяснить, что при всем огромном практическом значении рентгенодиагностики остеопороза говорить о весьма раннем и особенно точном рентгенологическом распознавании этого патологического процесса в недрах костного вещества все же не приходится. То, что рентгенолог определяет с уверенностью это во всяком случае уже всегда значительный патологический сдвиг.

Этому нас научили многочисленные специальные исследования границ рентгенологического метода исследования. При помощи точных экспериментальных методов (сравнительных химико-рентгенологических, фотометрических, денситографических, гравиметрических и т. п.) установлено, что точная количественная оценка степени остеопороза - это не сильная сторона рентгенологии. Попытки отказаться от грубого определения остеопороза на глаз и изыскать объективный метод точного рентгенологического учета степени костной плотности, т. е. количество солей на единицу объема (не веса - это рентгенологически невозможно!), в котором мы безусловно нуждаемся, в общем успехом до сих пор не увенчались. Для общей ориентации можно на основании экспериментальных исследований утверждать, что 10% потеря веса кости не дает еще ясных рентгенологических показателей, рентгенодиагностика возможна лишь при больших степенях пороза, т. е. для первоначального определения остеопороза необходима, вероятно, потеря минерального вещества в костной ткани, лежащая где-то около 20%. Что же касается динамического учета, то нужна убыль или прибыль, вероятно, в пределах 7-10%, чтобы на серии рентгенограмм выявилась достаточно отчетливая градация теневой картины. И это только при строжайшем соблюдении требования держаться прочих равных физико-технических условий. В принципе тонкие методы определения плотности костного вещества пригодны поэтому лишь при серийном эволютивном анализе сдвигов у одного и того же больного, одной и той же пораженной области. Наиболее подходящий объект - это одна и та же костная фаланга.

Наиболее резкие изменения при остеопорозе видны на рентгенограмме в губчатом веществе, и здесь в самой спонгиозной ткани имеется известная последовательность в появлении рентгенологических признаков. Раньше всего истончаются и исчезают те трабекулы, которые имеют меньшее функциональное значение. Как уже изложено выше, архитектоника губчатого вещества, расположение, направление и толщина отдельных балок и пластинок подчиняются известным законам механики. Главное направление более толстых балок совпадает с силовыми линиями или траекториями. Лучше всего на снимке поэтому видны те пластиночки, которые лежат в направлении, где костная ткань выдерживает максимальную статическую или динамическую нагрузку и испытывает наибольшее мышечное действие, сдавление и растяжение. При атрофии кости прежде всего разрушаются те балки, функциональное значение которых меньше, и тем резче в рарефицированной кости выступают главные трабекулы, которые могут быть даже утолщены по сравнению с нормой. Так, например, при анкилозе сустава атрофируются балки суставных выступов и тех мыщелков, бугров, к которым прикрепляются не функционирующие больше мышцы; исчезает также большинство поперечных балок, а продольно идущие балки, по которым проходят опорные силовые траектории, значительно утолщаются. При резко выраженном утолщении системы оставшихся балок в глубине рарефицированной или атрофированной кости очень диалектически правильно говорят о „гипертрофическом порозе” и о „гипертрофической атрофии” (рис. 4).

Практически распознавание остеопороза представляет трудности лишь в начале основного заболевания и только в тех случаях, когда имеется; небольшая степень пороза. Для того чтобы в каждом отдельном случае распознать атрофический процесс и правильно оценить его, необходим очень большой опыт. Необходимо помнить особенности структурного рисунка каждой отдельной области у нормального человека, учесть конституцию, возрастной фактор, профессию, течение основной болезни и пр.

Рис. 4. Гипертрофическая атрофия стопы у 19-летней девушки после перенесенного и затихшего в 6-летнем возрасте туберкулезного процесса.

Рис. 5. Пятно Лудлофа. Нижний эпифиз бедренной кости в боковом положении.

Бывает, что рядом стоящие опытные рентгенологи, разбирая рентгенограмму, различно оценивают степень остеопороза или даже расходятся в мнении о том, имеется ли вообще в данном случае остеопороз. Чем опытнее рентгенолог, тем более сдержанно он ставит диагноз остеопороза; малоопытные видят атрофию, как говорится, в каждом случае и придают ей слишком большое значение. Надо себе поставить за правило всегда, когда только это возможно, производить снимки на одной и той же пленке при прочих равных технических условиях вместе с пораженной конечности и одноименной области второй конечности. В этом критерии для сравнения нуждаются и очень опытные специалисты.

Дифференциальная диагностика обычно является легкой задачей. Пятнистый остеопороз, развертывающийся неравномерно, может иногда, в некоторых фазах своего развития, симулировать деструктивные воспалительные фокусы, особенно в тех случаях, когда на фоне неизмененного костного рисунка имеются единичные крупные поротические просветления. Воспалительный процесс бывает более ограничен, остеопороз же более разлитым и распространенным, при воспалительном процессе, кроме того, число фокусов меньше, и они резче контурируются, каждый же воспалительный очаг в отдельности имеет большие размеры, чем атрофический. Впрочем, в некоторых случаях, когда ограниченный местный остеопороз обусловлен воспалительным очагом в той же кости или в близких соседних мягких частях, как, например, при панариции, тендовагините или флегмоне, весьма ответственное отличительное распознавание между поротическим и грануляционным или гнойным рассасыванием костного вещества может стать затруднительным или даже невозможным.

При этих условиях не удивительно, что некоторые строго ограниченные, местные нейротрофические процессы в костной системе так резко выражены, что приобретают клинико-рентгенологический характер как бы самостоятельных нозологических единиц, они выделяются в качестве отдельных болезней или синдромов. Таков, например, так называемый остит лонных костей, или лобковый остит, бесспорно представляющий собой разновидность местного остеопороза.

Особого упоминания требует так называемое пятно Лудлофа (Ludloff) (рис. 5.) На снимке дистального эпифиза бедра в боковом положении и при нормальных условиях определяется несколько более светлое место, соответствующее межмыщелковой ямке и более рыхлому губчатому веществу, через которое в глубину кости вступает множество сосудистых стволиков. При остеопорозе это пятно становится еще более светлым и может быть принято при недостаточном знакомстве с этими анатомическими данными за фокус разрушения. Подобная же картина в некоторых случаях имеет место на снимках атрофированной пяточной кости в боковом положении - и здесь также может получиться ошибочное представление о воспалительном очаге. То же самое можно сказать об „очаге” в плечевой головке, в области основания большого бугорка, о запястных костях, иногда о проксимальном конце локтевой кости и т. д.

Некоторое зрительное сходство имеет пятнистый рисунок кости при порозе с картиной множественных метастатических раковых узлов; здесь отличие основано на том, что раковые очаги вызывают полное разрушение костных элементов, поэтому дефекты, вызванные метастазами, являются на снимке более светлыми, чем атрофические очаги, и более ограниченные их контуры отличаются от расплывчатых, едва заметных, смазанных контуров поротического фокуса. В двух наших наблюдениях только биопсия могла внести полную ясность. То же самое касается и их отличительного распознавания с миеломами, которые имеют типичный ноздреватый рисунок и мелкие округлые и овальные правильные дефекты. Эта опухоль, кроме того, занимает обширные участки скелета, иногда не щадит ни одной кости. Некоторое сходство может получить вследствие грубо-трабекулярного переплета местный гипертрофический остеопороз с фиброзной остеодистрофией, особенно с болезнью Реклингхаузена, а также фиброзной остеодисплазией. Ряд особенностей представляет остеопороз и при болезни Иценко- Кушинга, а также при остеомаляции и в группе почечной, кишечной остеодистрофий и т. д. С полным основанием по клинико-рентгенологическим соображениям в последние годы выделена определенная группа так называемых гормональных остеопорозов, в первую очередь остеопорозы, связанные с климактерическим периодом, а также с длительным применением больших доз кортикостероидных препаратов с лечебной целью. По существу дифференциальная диагностика заболеваний с распространенным или системным остеопорозом практически чрезвычайно важна, так как речь идет об определении отдельных подчас крайне различных по этиологии, значит, и по лечению нозологических форм. Поэтому тактика ясна: после установления на рентгенограммах системного остеопороза должна последовать развернутая клиникорентгенологическая расшифровка основного и главного, т. е. причины заболевания.

Ошибки при рентгенодиагностике остеопороза совершаются в практической работе главным образом неопытными при исследовании тех областей тела, которые имеют неодинаковую толщину, т. е. непараллельные друг другу поверхности, как, например, стопа, область плечевого пояса, большого вертела бедра, шейно-грудной отдел позвоночника и т. п. Экспозиция, правильно высчитанная, скажем, для головок плюсневых костей при рентгенологическом исследовании стопы в подошвенном положении, недостаточна для предплюсневых костей; наоборот, если произвести снимок при большей нагрузке трубки, высчитывая экспозицию для заднего отдела стопы, то плюсневые кости выйдут на снимке переэкспонированными. Здесь несведующий увидит остеопороз, где его на самом деле нет. На хорошем снимке тазобедренного сустава структура большого вертела всегда более прозрачна, чем структура шейки или головки бедра, без патологического субстрата. Та же картина определяется и соответственно большому бугорку плечевой кости, нижних шейных позвонков на снимке шейно-грудного отдела позвоночника или верхних поясничных на снимке пояснично-грудного отдела его. Это, конечно, элементарные, грубые промахи. К сожалению, при определении остеопороза в редких случаях совершаются и более опасные ошибки, притом врачами с большим стажем. Нам известны случаи рекомендации радикального хирургического вмешательства вследствие допущения мнимой злокачественной опухоли, а также иммобилизации в стационарных учреждениях на многие месяцы и даже на годы из-за предполагаемого туберкулеза, когда на самом деле имел место только остеопороз другого происхождения.

Ближайшие причины остеопороза и все механизмы его образования, развития и течения до сих пор еще окончательно не выяснены. В одном сейчас, больше сомнений нет - это в нервной природе этого костного патологического процесса. Как уже указано, мы рассматриваем остеопороз как определенное обменное, т. е. трофическое нарушение, вызванное нарушением нервной регуляции. Это процесс нейротрофический.

С чисто практических клинико-рентгенологических позиций надо иметь в виду, что местный остеопороз находится в прямой связи с недеятельностью кости. В этом отношении очень убедительны опыты Баструпа (Baastrup), нами проверенные и подтвержденные: если иммобилизировать в гипсовой повязке нормальную конечность кролика, то наступит такая же степень остеопороза, как в конечности контрольного животного, которая была уложена в гипс после искусственного перелома костей. Однако если вызвать у экспериментального животного повреждение седалищного нерва, то иммобилизация конечности не может затормозить образование значительного остеопороза и других трофических изменений мягких тканей. Это с очевидностью указывает, что дело не только в иммобилизации, а главным образом в нервном влиянии (Б. Н. Цыпкин).

Выпадение функции, т. е. иммобилизация кости, как активная рефлекторная, так и пассивная лечебная, ведет неминуемо к атрофии. При вынужденном обездвижении можно атрофию костей предотвратить. Это удается сделать при помощи нормализации местного кровообращения, местного применения тепла, массажа и аналогичных воздействий. Практически же вопрос о недеятельности кости почти целиком сводится к вопросу о болезненности ее. Чем сильнее болезненность в пораженной конечности, тем больше щадит ее больной, тем полнее, следовательно, и иммобилизация. И, действительно, рентгенологические наблюдения показывают, что степень болезненности, а значит, иммобилизации, и степень остеопороза параллельны друг другу в подавляющем большинстве случаев: чем резче боли, тем энергичнее процесс рарефикации. Наибольшую степень быстро развивающегося остеопороза мы наблюдаем при огнестрельных повреждениях центральной и периферической нервной системы, при каузальгиях, ожогах, плохо леченных травматических повреждениях конечностей и особенно при острых гонорейных артритах, которые, как известно, вызывают чрезвычайно резкие боли. При туберкулезе остеопороз хорошо выражен там, где имеются боли, в случаях, протекающих безболезненно, отсутствует и остеопороз. С другой стороны, в случаях очень болезненных, но где не может быть иммобилизации в силу анатомических условий, также не бывает остеопороза; таков, например, нелеченый туберкулезный спондилит, при котором позвоночник продолжает выполнять свою функцию и остается нагруженным. Однако было бы необъективным сводить весь этот вопрос только к болевому фактору, так как нервные трофические процессы осуществляются отнюдь не в прямой параллельной связи с болевым фактором. Не без основания с клинической точки зрения все остеопорозы делятся на болезненный и безболезненный остеопорозы. Практически во всяком случае важно, что, имея перед собой снимок, рентгенолог получает возможность, судя по остеопорозу, делать известные выводы о функции пораженного отдела скелета и его болезненности. Это имеет большое прикладное значение в медицинской экспертизе, например для объективного определения функциональной ценности культи и других вопросов трудоспособности.

Рентгенологическое распознавание остеосклероза, второго основного симптома заболеваний костной системы, как и противоположного структурного патологического процесса в костной ткани - остеопороза, имеет в современных клинических условиях все возрастающее практическое значение. Это объясняется тем, что рентгенологическое исследование является единственным методом прижизненного определения как наличия или отсутствия остеосклероза, так и количественной и качественной его характеристики. Рентгенологическое распознавание остеосклероза обычно трудностей не представляет. На безупречной в техническом отношении рентгенограмме структурный рисунок губчатого вещества при остеосклерозе становится значительно гуще - отдельные костные трабекулы резко утолщаются, число их возрастает по сравнению с нормой, сеть губчатого вещества становится узкопетлистой, вся кость приобретает пониженную прозрачность по отношению к рентгеновым лучам. При более резко выраженном остеосклерозе, когда костная ткань становится макроскопически однородной, „слоновой”, и развивается эбурнеация, корковое вещество утолщается внутри, границы его с губчатым веществом теряются, губчатое вещество превращается в компактную структуру, сетчатый рисунок на рентгенограмме вообще исчезает, кость лишается своего специфического дифференцированного рисунка и становится бесструктурной, гомогенной и непроницаемой для рентгеновых лучей. Кости могут при этом быть также в незначительной степени увеличены в объеме, т. е. развивается некоторый гиперостоз.

Как и остеопороз, остеосклероз наблюдается рентгенологически в качестве проявления большого ряда различных нозологических форм и более или менее характерен для отдельных болезней костной системы. Этим самым рентгенодиагностика остеосклероза помогает и определению природы основного патологического процесса. Остеосклероз может быть как врожденным, так и приобретенным. Как и остеопороз, остеосклероз может рентгенологически проявиться в двух видах - пятнистом и равномерном. Пятнистый остеосклероз бывает мелко- и крупноочаговым, с редкими или же с густо рассеянными фокусами. По местоположению и протяженности поражения скелета остеосклероз может быть местным, ограниченным, распространенным и системным. Ограниченный остеосклероз чаще всего имеет характер реактивно-воспалительный, он обычно занимает границу между здоровой костной тканью и каким-нибудь хроническим воспалительным очагом. Однако он может быть обусловлен другими факторами и, в частности, статико-механическими причинами явно невоспалительной природы. Распространенный остеосклероз захватывает целые анатомические области, например целую конечность или несколько конечностей. Но особенно выдающуюся роль играет в современной клинической рентгенодиагностике системный остеосклероз, так как, будучи полиэтиологичным и обнаруживаясь при весьма различных во всех отношениях болезнях, он этим самым порождает сложную развернутую дифференциальную диагностику.

Остеосклероз ведет к потере костью механических свойств и служит причиной их патологической ломкости. В этом отношении крайности - остеопороз и остеосклероз - сходятся. Нередко из-за наступившего патологического перелома больные становятся объектом рентгенологического исследования, при котором и выявляется остеосклероз.

Рентгенодиагностика остеосклероза также требует от врача осведомленности об анатомо-физиологических основах патологического процесса в костном веществе, а также о физико-технических условиях рентгенологического исследования. Если, например, кость „не пробита” лучами, Т. е. снимок произведен слишком мягкими лучами или срок съемки был недостаточен, то и нормальная кость может симулировать остеосклероз. Равным образом, кость при отчетливом гиперостозе, т. е. увеличенная в диаметре и утолщенная, поглощая рентгеновы лучи больше, чем в нормальных условиях, сама по себе может давать повышенную интенсивность костной ткани и стать причиной для необоснованного заключения о наличии остеосклероза. С другой стороны, при противоположных условиях может оказаться просмотренной небольшая степень остеосклероза.

В дифференциально-диагностическом отношении необходимо учесть, что не всякое интенсивное затемнение костей с потерей их структурного рисунка означает именно остеосклероз. Гомогенное затемнение дают при рентгенологическом исследовании и участки септического и асептического остеонекроза. Компрессионный или импрессионный перелом губчатого вещества, например тела позвонка, также может создать картину, подобную остеосклерозу. Наконец, и обширные костные разрастания при неврогенных остеоартропатиях своей интенсивной однородной тенью в окружности суставов подчас также указывают из-за наслоения и суммации теней на наличие остеосклероза, в то время как гистологическое исследование истинного остеосклероза совсем не обнаруживает.

С.А. Рейнберг "Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов"

… остеопороз не представляет собой самостоятельной нозологической единицы, это не «болезнь», а только лишь симптом , и это всегда нужно помнить .

На рентгеновском снимке остеопороз может выражаться в двух видах : (1) пятнистый или пегий остеопороз и (2) равномерный остеопороз.

Общим для обоих видов и основным рентгенологическим признаком остеопороза является особая прозрачность костного рисунка.

ПЯТНИСТЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Пятнистый остеопороз, в отличие от нормальной равномерной структуры кости, дает несколько пеструю картину: на фоне неизмененной или несколько более светлой костной структурной сети выступают единичные или чаще множественные, густо расположенные еще более светлые дефекты. Эти сильно пропускающие рентгеновы лучи участки имеют округлые или овальные, или неправильно многоугольные очертания, их контуры чрезвычайно смазаны, поэтому светлые очаги постепенно переходят в общий фон, а отдельные светлые пятна и пятнышки лучше выделяются, если рассматривать рентгенограмму с некоторого расстояния. Величина отдельных очагов разрежения колеблется в широких пределах, обычно очажок имеет диаметр 2-3-4 мм; однако светлые участки могут быть и больше, и меньше этих средних цифр. Соответственно более светлым поротическим участкам отдельные костные пластинки истончены: некоторые, из них могут, однако, быть и более толстыми, чем в соседней неизмененной более темной костной сети. Но всегда расстояние между отдельными трабекулами в атрофированном участке больше, чем в норме, т. е. костная сеть является более широкопетлистой. Корковый слой при пятнистом остеопорозе обыкновенно совсем не истончен, или же внутренние слои его несколько разрыхлены и превращены в ткань губчатого типа.

РАВНОМЕРНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ При равномерном остеопорозе рисунок кости приобретает равномерно прозрачный гомогенный вид; отдельных очаговых просветлений, как при пятнистом остеопорозе, здесь нет. Губчатое вещество состоит из редких нежных трабекул, едва задерживающих рентгеновы лучи. При резко выраженном остеопорозе кость может быть настолько прозрачной, что даже при рассматривании снимка через лупу нельзя больше обнаружить линейных теней костных пластинок. Кость представляется своеобразно стекловидной, т. е. части ее, которые нормально состоят из губчатого вещества, при значительном остеопорозе вследствие замещения костной ткани жировой представляются на снимке в виде гомогенной тени, ничем не отличающейся от тени окружающих кость мягких тканей. Для равномерного остеопороза очень характерна картина коркового слоя. Корка на всем протяжении истончена, но тень ее выступает на более прозрачном фоне с большей контрастностью и кажется поэтому резко подчеркнутой и, по старому удачному выражению Келера, как бы подрисованной карандашом. Иногда тень костной корки теряет свою гомогенность, и показывает ясную продольную исчерченность или слоистость, в особенности с внутренней стороны, т. е. со стороны костномозговой полости. Но и здесь необходимо подчеркнуть, что всегда остеопороз в своем неосложненном виде характеризуется сохраненностью нормальных размеров кости.

!!! Принципиального различия между пятнистым и равномерным остеопорозом ни с анатомо-физиологической, ни с рентгенологической стороны нет, оба вида остеопороза представляют собой в сущности один и тот же процесс. Разница заключается лишь в том, что пятнистый остеопороз является выражением раннего остеопороза или незначительной его степени. Если продолжает действовать тот основной патогенетический фактор, который служит причиной рарефикации (лат. rarefacio - разрежать) кости, то пятнистая разновидность обычно переходит в равномерную.

Нельзя при этом все же утверждать, что это две стадии одного и того же процесса, так как пятнистый остеопороз в некоторых случаях является вполне самостоятельным и стойким и в течение многих месяцев не меняет своего характера. С другой же стороны, и равномерный остеопороз в ряде случаев с самого начала проявляется как таковой, т. е. ему не предшествует пятнистый остеопороз.

Следует отметить тот факт, что остеопороз отличается рентгенологически от истинной костной атрофии . При истинной атрофии в процессе перестройки обязательно наступает гипостоз, т. е. уменьшение наружного поперечника кости. Истинная костная атрофия бывает двух видов - эксцентрическая и концентрическая.

Эксцентрической костная атрофия - корковый слой кости истончается как снаружи, так и изнутри, и костномозговая полость расширяется, другими словами, при эксцентрической костной атрофии наружный диаметр кости уменьшается, а внутренний диаметр кости увеличивается.

Концентрическая костная атрофия - все размеры кости уменьшаются пропорционально - отношение толщины кортикального слоя к костномозговому каналу такое же, как при нормальных условиях, или, что то же, рассасываются главным образом наружные поднадкостничные пластинки корки, а внутренние, со стороны эндоста, наслаиваются, т. е. наружный и внутренний поперечники кости уменьшаются; концентрическая атрофия встречается в случаях длительных заболеваний, а также в более молодом возрасте.

В практике встречаются главным образом с равномерным остеопорозом. Пятнистый остеопороз попадается на снимках значительно реже, вероятно, только потому, что период появления и исчезновения на рентгенограмме, а также тот срок, в течение которого пятнистая картина держится, значительно короче, чем длительный период более стойкого равномерного остеопороза.

По местоположению и объему поражения остеопороз бывает (1) местным , (2) регионарным , (3) распространенным и (4) системным .

(1) Местный остеопороз ограничивается лишь тем участком, где гнездится основной патологический процесс. Чаще всего остеопороз распространяется вокруг основного поражения и занимает целую анатомическую область – (2) регионарный остеопороз . Таков, например, остеопороз при туберкулезном артрите, когда рарефицированы главным образом метаэпифизарные концы, составляющие сустав, в более или менее широких анатомических пределах этого сустава. В случаях тяжелого заболевания, остеопороз распространяется и далеко в проксимальном, и в особенности в дистальном направлении за пределы области, и целая конечность становится атрофированной - это (3) распространенный остеопороз .

!!! Резких границ между этими тремя видами остеопороза нет; поэтому лучше в заключении обозначить локализацию в каждом отдельном случае не этими терминами, а точным определением распространения в анатомических выражениях (например, до дистальной трети плеча, обе кости голени). Верхняя конечность несколько чаще страдает, чем нижняя, в дистальных отделах пороз лучше выделяется, чем в проксимальных, а в мелких губчатых костях и эпифизах значительно резче, чем в диафизах.

Особняком стоит (4) системный остеопороз , захватывающий все кости скелета. Он всегда вызывается, как и всякое системное поражение, общей причиной, лежащей именно вне костной системы. Его физиологическим прообразом служит старческий системный остеопороз. При патологических условиях системный остеопороз является симптомом большого ряда самых различных заболеваний.

!!! Для того чтобы правильно оценить остеопороз и его интенсивность при различных локализациях, необходимо учесть ряд технических моментов рентгенологического исследования, а также все время иметь в виду анатомо-физиологическую сущность процесса.

Объективная рентгенологическая картина одной и той же кости будет различна, если в широких пределах варьировать качество и количество лучей, т. е. при различных технических условиях экспозиции. Она в значительной степени обусловлена и так называемым «эффектом Буки». Наконец, структурная картина кости зависит также от толщины и расположения окружающих мягких тканей, от толщины всей кости и ее коркового слоя, от соотношения между толщиной коркового и губчатого слоев и т. д.

Наиболее резкие изменения при остеопорозе видны на рентгенограмме в губчатом веществе , и здесь в самой губчатой ткани имеется известная последовательность в появлении рентгенологических признаков. Раньше всего истончаются и исчезают те трабекулы, которые имеют меньшее функциональное значение. Как уже изложено выше, архитектоника губчатого вещества, расположение, направление и толщина отдельных балок и пластинок подчиняются некоторым законам механики. Главное направление более толстых балок совпадает с силовыми линиями или траекториями. Лучше всего видны на снимке, поэтому те пластинки, которые лежат в направлении, где костная ткань выдерживает максимальную статическую или динамическую нагрузку и испытывает наибольшее мышечное действие, сдавление и растяжение. При атрофии кости, прежде всего, разрушаются те балки, функциональное значение которых меньше, и в рарефицированной кости тем резче выступают главные трабекулы, которые могут быть даже утолщены по сравнению «с нормой. При резко выраженном утолщении системы оставшихся балок в глубине рарефицированной или атрофированной кости диалектически правильно говорят о «гипертрофическом порозе» и о «гипертрофической атрофии».

Необходимо рассмотреть вопрос о так называемом скрытом периоде при остеопорозе . Так как процесс рарефикации начинается сейчас же после возникновения основной причины, то нет основания делить его на острый и хронический. На рентгенограмме признаки пороза появляются лишь в тот момент, когда недостаток костных элементов количественно достигает известной степени, или когда интенсивность пороза дойдет до такого состояния, которое уже может быть определено. При этом большую роль играют технические условия рентгенографии. Та же степень остеопороза, которая дает ясную картину при исследовании кисти, остается просмотренной при поражении тазовой кости; атрофия тазовой кости должна быть очень значительной для того, чтобы ее можно было распознать на снимке. Поэтому также остеопороз пяточной кости на снимке «начинается» раньше, чем такой же остеопороз головки бедра. Все эти соображения относятся также и к «исчезанию» остеопороза, имеющему место при процессах излечения. Чем гуще сеть трабекул, чем больше их число и чем толще отдельные из них, тем менее заметны небольшие изъяны костного вещества на рентгеновском снимке.

!!! Надо себе твердо уяснить, что при всем огромном практическом значении рентгенодиагностики остеопороза говорить о весьма раннем и особенно точном рентгенологическом распознавании этого патологического процесса в костной ткани все же не приходится. То, что рентгенолог определяет с уверенностью, это во всяком случае уже всегда значительный патологический сдвиг.

Попытки отказаться от грубого определения остеопороза на глаз и изыскать объективный метод точного рентгенологического учета степени костной плотности, т. е. количество солей на единицу объема (не веса - это рентгенологически невозможно!), в котором мы, безусловно, нуждаемся, в общем до сих пор не увенчались успехом.

!!! Для общей ориентации можно сказать, что на основании экспериментальных исследований 10 % потеря веса кости не дает еще ясных рентгенологических показателей; рентгенодиагностика возможна лишь при больших степенях пороза, т. е. для первоначального определения остеопороза необходима потеря минерального вещества в костной ткани, лежащая, вероятно, где-то около 20%. Что же касается динамического учета, то нужна, по-видимому, убыль или прибыль в пределах 7-10%, чтобы на серии рентгенограмм выявилась достаточно отчетливая градация теневой картины. Это возможно только при строжайшем соблюдении требования держаться прочих равных физико-технических условий. В принципе тонкие методы определения плотности костного вещества пригодны поэтому лишь при повторном серийном эволютивном анализе сдвигов у одного и того же больного, одной и той же пораженной области. Наиболее подходящий объект - это одна и та же костная фаланга.

Практически рентгенодиагностика остеопороза представляет трудности лишь в начале основного заболевания и только в тех случаях, когда имеется небольшая степень пороза. Для того чтобы в каждом отдельном случае распознать атрофическии процесс и правильно оценить его, необходим большой опыт. Необходимо помнить особенности структурного рисунка каждой отдельной области у нормального человека, учесть конституцию в правильном ее понимании, возрастной фактор, профессию, течение основной болезни и пр. Бывает, что рядом стоящие опытные рентгенологи, разбирая рентгенограмму, различно оценивают степень остеопороза и даже расходятся в мнении о том, имеется ли вообще в данном случае остеопороз. Чем опытнее рентгенолог, тем более сдержанно он ставит диагноз остеопороза, малоопытные - склонны видеть атрофию чуть ли не в каждом случае и придают ей слишком большое значение.

!!! Надо себе поставить за правило всегда, когда только это, возможно, производить на одной и той же пленке, во всяком случае, при прочих равных технических условиях, вместе с пораженной конечностью и одноименную область на противоположной стороне. В этом критерии для сравнения нуждаются и очень опытные специалисты.

Отличительное распознавание обычно является легкой задачей . Пятнистый остеопороз, развертывающийся неравномерно, может иногда, на некоторых фазах своего развития, симулировать деструктивные воспалительные фокусы, особенно в тех случаях, когда на фоне неизмененного костного рисунка имеются единичные крупные поротические просветления. Воспалительный процесс бывает более ограничен, остеопороз же более разлитым и распространенным, при воспалительном процессе, кроме того, число фокусов меньше, и они резче контурируются; каждый же воспалительный очаг в отдельности имеет большие размеры, чем атрофическии. Впрочем, в некоторых случаях, когда ограниченный местный остеопороз обусловлен воспалительным очагом в той же кости или в близких соседних мягких частях, как, например, при панариции, тендовагините или флегмоне, весьма ответственное отличительное распознавание между поротическим и грануляционным или гнойным рассасыванием костного вещества может стать затруднительным или даже невозможным.

Особого упоминания требует так называемое пятно Лудлофа (Ludloff). На снимке дистального эпифиза бедра в боковом положении и при нормальных условиях определяется несколько более светлое место, соответствующее межмыщелковой ямке и участку более рыхлого губчатого вещества, через который в глубину кости вступает множество сосудистых стволиков. При остеопорозе это пятно становится еще более светлым и может быть принято при недостаточном знакомстве с этими анатомическими данными за очаг разрушения. Подобная же картина в некоторых случаях имеет место на снимках атрофированной пяточной кости в боковом положении; здесь также может получиться ошибочное представление о воспалительном очаге. То же самое можно сказать об очаге в плечевой головке, в области основания большого бугра, о запястных костях, иногда о проксимальном конце локтевой кости и т. д.

Пятнистый рисунок кости при порозе имеет некоторое сходство с картиной множественных метастатических раковых узлов ; здесь отличие основано на том, что раковые очаги вызывают полное разрушение костных элементов, поэтому дефекты, вызванные метастазами, являются на снимке более светлыми, чем атрофические очаги, и более ограниченные их контуры сильно отличаются от расплывчатых, смазанных контуров поротического очага.

То же самое касается и отличительного распознавания с миеломами , с их типичным ноздреватым рисунком и мелкими округлыми и овальными правильными дефектами. Эта опухоль, кроме того, занимает обширные участки скелета, иногда не щадит ни одной кости. Вследствие груботрабекулярного переплета местный гипертрофический остеопороз, может получить некоторое сходство с фиброзной остеодистрофией, особенно с болезнью Реклингхаузена. Ряд особенностей представляет остеопороз и при болезни Иценко-Кушинга, а также при остеомаляции и в группе почечной, кишечной остеодистрофии и т. д. Здесь неуместно продолжать перечисление заболеваний, сопровождающихся более или менее распространенным или системным остеопорозом: их слишком много. Поэтому после установления на рентгенограммах системного остеопороза должна последовать развернутая клинико-рентгенологическая расшифровка основного и главного, т. е. причины заболевания.

Ошибки при рентгенодиагностике остеопороза совершаются в практической работе, главным образом, неопытными врачами при исследовании тех областей тела, которые имеют неодинаковую толщину, т. е. непараллельные друг другу поверхности, как, например, стопа, область плечевого пояса, большого вертела, шейно-грудной отдел позвоночника и т. п. Экспозиция, правильно высчитанная, например, для головок плюсневых костей при рентгенологическом исследовании стопы в подошвенном положении, недостаточна для предплюсневых костей; наоборот, если произвести снимок при большей нагрузке трубки, высчитывая экспозицию для заднего отдела стопы, то плюсневые кости выйдут на снимке переэкспонированными: здесь несведущий увидит остеопороз, где его на самом деле нет. На хорошем снимке тазобедренного сустава структура большого вертела без патологического субстрата всегда более прозрачна, чем структура шейки или головки бедра; та же картина определяется и соответственно-большому бугру плечевой кости, нижних шейных позвонков на снимке шейно-грудного отдела позвоночника или верхних поясничных на снимке пояснично-грудного отдела его. Это, конечно, элементарные, грубые промахи.

ОСТЕОСКЛЕРОЗ Рентгенодиагностика остеосклероза, второго основного симптома заболевания костного аппарата, имеет несравненно меньшее практическое значение, чем распознавание остеопороза. Она никогда не представляет особых затруднений. На безупречной в техническом отношении рентгенограмме структурный рисунок губчатого вещества становится значительно гуще - отдельные балки резко утолщены, число их возрастает по сравнению с нормой, а в случаях эбурнеации (снашивание хряща на суставной поверхности кости, затрагивающее расположенную под ним кость) сетчатый рисунок исчезает и замещается сплошным гомогенным затемнением. Губчатое вещество приобретает рентгенологические признаки компактного вещества, становится бесструктурным. Корковое вещество утолщается кнутри, и границы его с губчатым веществом теряются. Трубчатая длинная кость может также быть несколько увеличенной в диаметре.

Соображения о зависимости рентгенологической картины от различных технических и анатомических моментов, которые были приведены при анализе рентгенологических симптомов остеопороза, сохраняют в полной мере свою силу и при разборе остеосклероза. Если, например, кость «не пробита», т. е. снимок произведен слишком мягкими лучами или срок экспозиции был недостаточен, то и нормальная кость может симулировать остеосклероз. С другой стороны, при обратных условиях может быть просмотрена небольшая степень склероза кости. Границы рентгенодиагностики и определение степени остеосклероза различны для разных областей, зависят от толщины прилегающих мягких тканей и т. д.

Костная ткань постоянно страдает из-за воздействия внутренних и внешних факторов, которые могут ее укреплять и разрушать. По последним статистическим данным, все больше населения сталкивается с негативной стороной, у них обнаруживаются те или иные патологии кости.

Лидирующие позиции в этом списке болезней занимает остеопороз, который значительно помолодел и требует более скрупулезного подхода в лечении и диагностике.

Вконтакте

Одноклассники

Остеопороз представляет собой заболевание системного типа , которое охватывает все кости скелета. Из-за развития патологии значительно уменьшается количество остеоцитов, начинает разрушаться костная масса, уходят все необходимые для крепости костей минералы.

Все это приводит к высокому риску повреждения костей , в том числе ее перелома.

Внимание! Больше всего данному нарушению подвержены женщины. Несмотря на то, что скелет и у мужчин и у женщин формируется до 25 лет, женская ткань даже в зрелом сформированном периоде на 10–15% тоньше, чем мужская. Особенно возрастает риск остеопороза после наступления менструальной паузы.

Методы диагностики

Исследование остеопороза при помощи рентгена может проходить несколькими методами. Для начала специалист назначает снимок позвоночника пациента в трех проекциях. После этого рекомендуется сделать рентген костей таза, черепной костной ткани, кисти и стоп . Подобные манипуляции позволяют оценить степень прозрачности кости, а значит ее деминерализации, а также форму позвонков.

Внимание! Большинство врачей-рентгенологов настаивают на том, что простых снимков для точной постановки диагноза недостаточно . Исследование прозрачности полученного рентгена – субъективная оценка специалиста. С полной уверенностью о развитии остеопороза можно говорить только при изменении формы позвонков и выраженного уменьшения кости.

Для лучшей диагностики сегодня разработаны более точные методы определения степени состояния костной массы. К ним относятся: радионуклидная рентгенография, применение контрастов и абсорбционные методы . Эти методики более инвазивны и дорогостоящи, но при этом дают исчерпывающий результат после проведенных манипуляций.

Признаки остеопороза на снимке

Для диагностики заболевания на рентгеновском исследовании требуется, чтобы костная ткань потеряла минимум 40% от общего количества. Такие сложности диагностики связаны с особенностями человеческого организма. На скорость выявления патологии влияют толщина жировой и мышечной прослойки пациента, качество аппаратуры и расходных материалов, а также квалификация рентгенолога.

Основные признаки:

Видимое снижение интенсивности тени.
Наличие повышенной прозрачности на рентгене.
Некроз костной массы.
Заметное уменьшение размера надкостницы.
Уменьшение или отсутствие поперечной исчерченности колец позвоночника.
Кальцифицирование аорты.

Внимание! Даже при большой выраженности заболевания рентген – это только стартовый этап в диагностике остеопороза. Для более точного диагноза нужны другие более узкоспециализированные обследования.

Степени проявления заболевания на снимке

Как и любое заболевание, патология костной ткани имеет свои степени выраженности.

На сегодняшний день специалисты выделяют следующие степени патологии:

0 степень , которая принята за условную норму, так как на снимке невозможно выявить существующие возможные отклонения;
1 степень , на этой стадии уже заметно уменьшается плотность костной ткани и видно трабекулярное редуцирование;
2 степень , при которой трабекулы уже сильно истончены, костная ткань истончилась на 40–50%;
3 степень , при которой кость уменьшилась в объеме более 50%, опорные площадки тел позвоночника отчетливо продавлены, позвонки становятся клинообразными;
4 степень , характеризующаяся запущенным остеопорозом, из-за появления большого числа клиновидных позвонков и выраженной потерей необходимых кости минеральных веществ.

Внимание! Помимо признаков на снимке, больной в жизни столкнется с такими неприятными последствиями остеопороза, как сильная боль в спине и сопутствующие патологии нижних и верхних конечностей. Значительно возрастает шанс перелома кости, в особенности в пожилом возрасте.

Полезное видео

Про альтернативные методики диагностики остеопороза рассказано в следующем видео:

Заключение

При обнаружении признаков остеопороза требуется сразу начинать лечение заболевания , чтобы предотвратить или снизить скорость разрушения костной ткани. Для ее назначения лучше всего обратиться к ревматологу, который сможет оценить степень тяжести состояния пациента и подходящую схему терапии.

Вконтакте