bleat.ru → Симптомы

Просмотр полной версии. Внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденных Вжк 1 степени у новорожденных последствия что

Головной мозг имеет очень сложное строение. Помимо серого и белого вещества, головной мозг содержит структуры, заполненные особой жидкостью, которую называют ликвором. Внутренние структуры головного мозга, заполненные ликвором, называются желудочками мозга, их всего четыре: два боковых, третий и четвертый. Ликвор образуется в желудочках мозга, перетекает по ним, затем поступает в подоболочечные пространства головного и спинного мозга и всасывается там в кровеносную систему.

В силу незрелости всего головного мозга, у недоношенных детей имеется опасность разрыва хрупких сосудов головного мозга и развитие кровоизлияния в головной мозг, и наиболее часто это кровоизлияние происходит в желудочки головного мозга.

Внутрижелудочковое кровоизлияния (ВЖК) — это кровоизлияние в желудочки головного мозга.

Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше частота ВЖК. Особенно высока встречаемость ВЖК у детей, рожденных до 28 недели гестации. Как правило, ВЖК развиваются в течение первых 3 дней после рождения ребенка.

Диагностируется ВЖК с помощью УЗИ головного мозга (нейросонографии — НСГ). Различают три степени ВЖК.

ВЖК 1 степени — это небольшое кровоизлияние. Если состояние ребенка стабилизировалось и прогрессирования кровоизлияния не наблюдается, то ВЖК 1 степени становится неопасным; оно уже, как правило, не приводит к осложнениям и лечения не требует. Ребенку с ВЖК 1 степени проводится несколько раз нейросонография, чтобы удостовериться, что кровоизлияние не прогрессирует и затем переходит в стадию разрешения. Неблагоприятного влияния на развитие ребенка ВЖК 1 степени не оказывает.

ВЖК 2 и, особенно, 3 степени — это уже более значительные кровоизлияния, которые могут повлиять как на состояние ребенка, так и привести к осложнениям. При ВЖК 2 степени наблюдается излитие крови в желудочек, при ВЖК 3 степени еще происходит кровоизлияние в окружающее желудочек вещество мозга (перивентрикулярную область). Развитие ВЖК 2 и 3 степени могут ухудшить общее состояние ребенка, ухудшить дыхание, привести к апноэ (остановке дыхание) и нарушению сердечной функции. Также возможно развитие судорог. Лечение проводится с учетом всех развивающихся симптомов.

При массивном излитии крови в желудочки мозга повышается опасность возникновения основного осложнения — окклюзионной гидроцефалии . К сожалению, в настоящее время нет средств, которые могут предотвратить это осложнение.

Окклюзионная гидроцефалия (водянка мозга) характеризуется прогрессирующим расширением желудочков мозга в результате нарушения оттока ликвора. Закупорка путей оттока ликвора происходит из-за разрастания определенных клеток в стенках желудочков под раздражающим влиянием крови и продуктов ее распада. Таким образом, ликвор продолжает образовываться в желудочках мозга, но поскольку пути оттока закупорены, ликвор все больше и больше накапливается в желудочках, приводя к поступательному их расширению и повышению внутричерепного давления. В таких случаях требуется нейрохирургическая помощь. В начале могут проводиться вентрикулярные пункции (проколы желудочка мозга) с целью удаления излишка ликвора, могут также устанавливаться временные дренажи (трубочки для отвода ликвора) в желудочек мозга. Когда состояние ребенка позволит, тогда проводится основной этап нейрохирургического лечения, который должен обеспечить постоянный отвод ликвора из желудочков.

Прогноз для развития ребенка при ВЖК 2 и 3 степени определяется степенью повреждения вещества головного мозга и наличием окклюзионной гидроцефалии. При ВЖК 2 степени без гидроцефалии высока вероятность последующего благоприятного развития ребенка. При ВЖК 3 степени, а также, если развивается окклюзионная гидроцефалия, повышается риск нарушения психомоторного развития ребенка, формирования детского церебрального паралича, эпилепсии.

Крючко Дарья Сергеевна

Начальник Отдела анализа и координации работы по совершенствованию оказания неонатологической помощи

ФГБУ «Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии имени академика В. И. Кулакова Министерства здравоохранения Российской Федерации,

Директор дирекции социальных проектов Фонда социально-культурных инициатив.

Научный редактор журнала «Неонатология. Новости, мнения, обучение».

Доктор медицинских наук.

01.05.2010, 07:21

Здравствуйте.
Помогите пожалуйста вылечить ребенка.
Данные выписки из РД:

Беременность: 2 роды, 2-я беременность, на сроке 39-40 недель, ОКС, воды светлые, плацента "вареная". Беременность 1,2 половины - без особенностей. Оценка по Апгар 8-9 баллов, мальчик 4070 гр, 56 см, окр. гол. 35 см., окр. груди. 37 см.
Состояние ребенка в последующие дни: удовлетворит. при рождении, ухудшение к концу 1 суток до средней тяжести за счет синдрома вегето-висцеральтных нарушений, с-ма срыгиваний (после каждого кормления в объеме съеденной смеси).
Приложен к груди на 5 сутки, пуповинный остаток отпал на 4 сутки, желтуха: нет.
МУМТ на 6 сутки: 354 гр., 8,6% Масса при выписке: 3716 (максимальная потеря веса) Мать отказалась от дальнейшего пребывания в РД.
Проведено обследование:
НСГ на 2-е сутки жизни ребенка: В проекции хвостатых ядер супэпендимально слева лоцируется гематома 1,4-0,5 см. неоднородной структуры за счет мелких псевдокист, стадия лизиса, не исключается внутриутробное кровоизлияние. ВЖК 1 степени, слева.
Рентгенография ШОП: признаки травмы в ШОП на уровне С3 (дислокация С3 кзади в пределах 1,0 мм)
Осмотр хирурга на второй день жизни: ЭГДС - острый эриматозный рефлюкс-эзофагит, острый эрозивно-геморрагический гастрит.
Невролог: Церебральная ишемия гипоксического генеза, с-м вегето-висцеральных нарушений, с-м срыгивания, ВЖК 1 степени слева.
Проведено лечение: в. Шанца, Инфузионная терапия по показаниям до 6 сут. по физиологическим потребностям.
Аудиологический скрининг на 5-е сутки: АД - норма, АС-нет. Рекомендован повторный скрининг в 1 мес.
Клинический анализ: Церебральная ишемия 2 ст гипоксического генеза, ВЖК 1 степени, см. вегето-висцеральных нарушений, с-м срыгивания, о. эритьематозный рефлюкс эзофагит, о. эрозивно-геморрагический гастрит. Гр. риска по ВУИ.
Группа здоровья: 3
Факторы риска: 16 б.

Осмотр педиатра на 7-е сутки:
Вскармливание грудное, по требованию, лактация достаточная. Бодрствование спокойное, сон спокойный, общей продолжительностью до 20 часов в сут., телосложение правильное, тонус мышц дистоничен, снижен в руках (больше в проксимальных? отделах рук) больше чем в ногах.
Рефлексы новорожденного: хоботковый +, поисковый +, сосательный +, хватательный+, опоры: нет 2 фазы р. Робинсона, р-сы ног быстро угасают, ползания+, автоматической походки +.
Зрительный анализатор: 7 дн, слуховой анализатор: 7 дн.
Кожные покровы физиологической окраски, тургор снижен, подкожная клетчатка развита умеренно, равномерно. Костно-мышечная система: без видимых деф-ций, с-м короткой шеи (подчеркнут педиатром волнистой линией), "кукольной ручки"
Родничок: 2,0х2,0 на уровне костных образований, кости черепа плотные.

Осмотр невролога на 25-е сутки:
Жалобы на изменения по НСГ, тремор подбородка
Об.но: о гол. 38 см., бр 3,0х3,0, не напряжен. Общемозговые с-мы: срыгивания ИМН - взгляд фиксирует, птоза ниста...е нет. Сглаженность правой носогубной складки. Бульбарных расстройств нет. Слух снижен слева? Мышечная сила не снижена. Мышечная дистония с повышением тонуса в сгибах рук, приводящих мышц бедер (больше справа). С-м кукольной головки, лежа на животе плохо опирается на правую ручку. При вертикализации опора на верхний край стоп, поджимает пальцы ног, шаговый рефлекс с перекрестом ног на уровне стоп. Рефлексы новорожденного живые. Д-з: постгипоксически-ишемическая постгеморрагическая перинатальная энцефалопатия, гидроцефальный с-м, синдром нейромышечной дистонии, вегето-висцеральных нарушений.
Рекомендовано:
1. ЭФЗ с 1% р-ром эуфиллина на ШОП по Рабнеру 10
2. глиатилин 1,0 в/м N12
3. актовегин 0,5 в/м №10
4. глицин 0,1 по 1/2 таб. под язык 1 мес.
5. НСГ повторить после лечения
6. Осмотр невролога, педиатра

Осмотр педиатра в 1 мес: рост 56,5, вес 5170 (+1100 за 1 мес.) Окр гол 38,5 (+3,5 см), груди 40 (+3,0), БР 2,0х2,0
Функциональное состояние: жалоб нет, состояние удовл. Удовл. питания, кожа чистая, на щечках и за ушами сухая. Мышечный тонус удовл.Периодически запрокидывает голову. Рефлексы новорожденных: хватательный, Бабкина, РОбинсона живые симметричные, Моро 1 фаза, опора на поджатые пальцы ног, шаговый, защитный, Бауэра, Галланта, Переса - види...тся, VI ВПР.
Заключение: ФР макросомия, дисгарм. за счет окр. груди, НПР 1 гр.
Д-з: ПЭП, ЧЧС, с-м НМД, вегето-висцералтьных дисф-ций. АД, младенческий вар-т, лок. ф-ма, нач. п-д

Комментарий родителей: ребенку 1,5 мес., срыгивания, то вовсе пропадают, но сейчас участились, происходят практически после каждого кормления (объемом 0,5 чайной ложки-3 ст.ложки) как молоком, так створоженным и водянистым. Стул в норме желтый без слизи. Редко с зелеными вкраплениями. Живот поддут. Ребенок спокоен, спит всю ночь, кормится ночью 2-3 раза. Днем период бодрствования увеличивается до 4-6 часов. Срыгивает чаще когда тужится. Ребенок кряхтит, редко плачет. Различает мамин голос, оживляется при виде груди, поворачивает голову из стороны в сторону за игрушкой, улыбается при обращении к нему.
Улыбка иногда несимметрична, рот немного искривлен.
В положении лежа на животе удерживает голову 15-20 секунд. Ребенок во время плача выгибается, если носишь вертикально запрокидавает голову назад.

Вопросы:
1. ВЖК 1 степени - чем грозит в будущем? Какие прогнозы учитывая анамнез и беременность.
2. Стоит ли применять те препараты, что назначил невролог?
3. Посл трех процедур электрофореза появилась мастная сыпь (в области вкрепления электродов), лечение прекратили. Сыпь проходит, но медленно (уже неделю). Стоит ли продолжать ЭФЗ?
Спасибо!

01.05.2010, 10:56

Подобное внутриутробное кровоизлияние в каком-либо лечении не нуждается. Гематома подобных размером самостоятельно лизируется (рассасывается) с образованием небольшой кисты.
Повлиять на этот процесс Вы медикаментозно не сможете, тем более тем препаратами, ккоторые назначил невролог. Данное лечение не нужно. Более того, помимо бесполезности, оно может быть и вредным для ребенка.
Проведение электрофореза также не показано. Необходимы только развивающие занятия. Дети достаточно пластичны, и подобные проблемы в значимом большинстве случаев проходят относительно бесследно.

01.05.2010, 11:40

Спасибо огромное за ответ. Но местные доктора наоборот говорят, что самое страшное это образование кисты и вот чтобы не допустить этого и назначены такие препараты.
Посоветуйте, пожалуйста, на что обратить внимание в дальнейшем, чтобы не упустить момент и начать лечение ребенка (если это будет необходимо).
Является ли тревожным симптомом то, что ребенок иногда засыпает с открытыми глазами, т.е. сначала спит с открытыми глазами, а потом погружается в глубокий сон и закрывает?
И еще... Не спровоцирует ли массаж, гимнастика какихз-либо неативных явлений, т.к. невролог категорически запретил физ. процедуры, т.к. это по ее словам будет провоцировать отрицательную динамику.

01.05.2010, 12:34

Подобные кисты - это результат лизиса гематом. Это естественный нормальный процесс восстановления. Природа придумала такой механизм, страшного в нем нет ничего абсолютно. Еще раз повторюсь - повлиять на него этими препаратами НЕВОЗМОЖНО.
Ни массаж, ни гимнастика негативных явлений и отрицательную динамику спровоцировать не могут.
И вообще после подобных заявлений - я бы от этого невролога сбежал, пока ребенка не начнут лечить чем нибудь еще более экстравагантным.

22.07.2010, 16:57

Во-первых, огромное Вам спасибо, многоуважаемые доктора, что избавили моего ребенка от кучи бессмысленных уколов.:ax::ax::ax: Действительно, по результатам НСГ к концу второго месяца была обнаружена лишь псевдокиста, диаметром 1,5 мм.
Все рассосалось без актовегина и глиатилина. Делали один курс массажа и все на этом.

Во-вторых, есть вопрос по текущему состоянию ребенка.

Ребенку 4 месяца. Хватает игрушки обеими руками, сводит руки перед собой, активно лепечет, с 3,5 мес. переворачивается на живот, различает родственников. Беспокоит то, что ребенок начал делать совсем недавно.

Неврологическая патология у новорожденных и детей первых лет жизни представляет очень серьезную проблему, и, к сожалению, поражения мозга у малышей - отнюдь не редкость. ВЖК - это внутрижелудочковое кровоизлияние, которое очень свойственно именно периоду новорожденности и часто сопровождает патологическое течение родов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния встречаются и у взрослых людей, представляя собой одну из форм с высокой летальностью. Как правило, кровь при этом проникает в желудочковую систему из при их прорыве в полости мозга.

Кровоизлияние в желудочки мозга у детей обычно изолированное, не связано с паренхиматозными гематомами, то есть может рассматриваться как самостоятельное отдельное заболевание.

внутрижелудочковое кровоизлияние у новорожденного

Значимость проблемы внутрижелудочкового кровоизлияния у новорожденных обусловлена не только сложностями диагностики и лечения патологии, ведь многие препараты малышам противопоказаны, а незрелая нервная ткань чрезвычайно чувствительна к любым неблагоприятным обстоятельствам, но и прогнозом, который далеко не всегда может успокоить молодых родителей.

Помимо детей, родившихся при аномальном течении родового периода, ВЖК диагностируется у недоношенных, при этом чем меньше срок беременности, на которой произошли преждевременные роды, тем больше вероятность ВЖК и тем тяжелее степень ишемически-гипоксического поражения головного мозга.

У малышей, родившихся раньше срока, половина кровоизлияний в желудочки происходит уже в первые сутки жизни, до 25% ВЖК случается на второй день после рождения. Чем старше ребенок, тем меньше вероятность нарушений кровообращения в мозге даже при условии аномального течения родов.

На сегодняшний день в арсенале врачей-неонатологов есть высокоинформативные методы исследования, позволяющие своевременно диагностировать внутрижелудочковое кровоизлияние, но проблемы с классификацией, определением стадии патологии до сих пор не решены. Единой классификации ВЖК не разработано, а при формулировке стадий учитываются скорее особенности топографии поражения, нежели клиническая выраженность и прогноз.

Причины внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных

Причины развития ВЖК у маленьких детей кардинально отличаются от тех, которые вызывают кровоизлияния у взрослых лиц. Если у последних на первый план выходят сосудистые факторы – гипертензия, атеросклероз, лежащие в основе инсультов, а само проникновение крови в желудочки вторично по отношению к внутримозговой гематоме, то у новорожденных малышей дело обстоит несколько иначе: кровоизлияние сразу происходит внутрь желудочков либо под их выстилку, а причины так или иначе связаны с беременностью и родами:

Состояние недоношенности;
Длительный безводный период;
Тяжелая в родах;
Травмы при акушерских пособиях (редко);
Вес при рождении менее 1000 г;
Врожденные нарушения свертывания крови и строения сосудов.

У недоношенных детей в качестве основной причины внутрижелудочковых кровоизлияний считают наличие так называемого герминального (зародышевого матрикса), который по мере созревания мозга плода и сосудистой системы должен постепенно исчезнуть. Если роды произошли раньше срока, то наличие этой структуры создает предпосылки для ВЖК.

Герминальный матрикс представляет собой участки нервной ткани вокруг боковых желудочков, содержащие незрелые клетки, которые перемещаются в головной мозг и при созревании становятся нейронами или клетками нейроглии. Помимо клеток, этот матрикс несет в себе не созревшие сосуды капиллярного типа, стенки которых однослойные, поэтому очень хрупки и могут разорваться.

Кровоизлияние в герминальный матрикс - это еще не ВЖК, но оно наиболее часто приводит к проникновению крови в желудочки мозга. Гематома в нервной ткани, примыкающей к стенке желудочка, прорывается через его выстилку, и кровь устремляется в просвет. С момента появления даже минимального объема крови в желудочке мозга можно говорить о начале самостоятельной болезни - внутрижелудочкового кровоизлияния.

Определение стадий ВЖК необходимо для оценки степени тяжести заболевания у конкретного пациента, а также определения прогноза в будущем, которые зависят от количества крови, попавшей в желудочки, и направления ее распространения в сторону нервной ткани.

Врачи-рентгенологи основывают определение стадии ВЖК на результатах компьютерной томографии. Они выделяют:

ВЖК 1 степени - субэпендимальное - кровь накапливается под выстилкой желудочков мозга, не разрушая ее и не попадая в желудочек. По сути, это явление нельзя считать типичным ВЖК, но в любой момент может произойти прорыв крови в желудочки.
ВЖК 2 степени - типичное внутрижелудочковое кровоизлияние без расширения его полости, когда происходит выход крови из субэпендимального пространства. На УЗИ эта стадия характеризуется как ВЖК с заполнением менее половины объема желудочка кровью.
ВЖК 3 степени - кровь продолжает прибывать в желудочек, заполняя более половины его объема и расширяя просвет, что можно проследить на КТ и при ультразвуковом исследовании.
ВЖК 4 степени - самое тяжелое, сопровождается не только заполнением кровью желудочков мозга, но и распространением ее дальше, в нервную ткань. На КТ обнаруживаются признаки ВЖК одной из трех первых степеней наряду с формированием очагов паренхиматозного внутримозгового кровоизлияния.

На основе структурных изменений в мозге и его полостях выделяют три стадии ВЖК:

На первой стадии желудочки заполнены кровяным содержимым не полностью, не расширены, возможно самопроизвольное прекращение кровотечения и сохранение нормальной ликвородинамики.
Продолжение наполнения боковых желудочков с возможным их расширением, когда по меньше мере один из желудочков заполнен кровью больше, чем на 50%, а кровь распространяется в 3-й и 4-й желудочки мозга происходит на второй стадии.
Третья стадия сопровождается прогрессированием заболевания, попаданием крови под сосудистую оболочку мозжечка, продолговатого и спинного мозга. Высока вероятность фатальных осложнений.

Степень тяжести ВЖК и его проявления будут зависеть от того, как быстро проникла кровь в ткань мозга и его полости, а также от ее объема. Кровоизлияние всегда распространяется по ходу тока спинномозговой жидкости. У сильно недоношенных малышей, а также перенесших глубокую гипоксию, происходят нарушения свертывающей системы крови, поэтому сгустки в полостях мозга долго не появляются, а жидкая кровь беспрепятственно “растекается” по отделам мозга.

В основе расстройства циркуляции ликвора и нарастания в дальнейшем лежит проникновение крови в желудочек, где она смешивается со спинномозговой жидкостью, но не сворачивается сразу. Часть жидкой крови проникает в другие полости мозга, но по мере свертывания ее сгустки начинают перекрывать узкие зоны, по которым циркулирует ликвор. Перекрытие какого-либо из отверстий мозга влечет за собой блокаду ликворного пути, расширение желудочков и гидроцефалию с характерной симптоматикой.

Проявления ВЖК у детей раннего возраста

До 90% всех кровоизлияний в желудочковую систему происходит в первые три дня жизни малыша, причем, чем меньше его вес, тем выше вероятность патологии. После первой недели жизни ребенка риск кровоизлияния существенно снижается, что связано с адаптацией сосудистой системы к новым условиям и дозреванием структур герминогенного матрикса. Если ребенок родился раньше срока, то первые дни он должен находиться под пристальным наблюдением неонатологов - на 2-3 сутки состояние может резко ухудшиться по причине начавшегося ВЖК.

Небольшие субэпендимальные кровоизлияния и ВЖК 1 степени могут протекать бессимптомно. Если заболевание не будет прогрессировать, то состояние новорожденного останется стабильным, а неврологическая симптоматика даже не возникнет. При множественных кровоизлияниях под эпендиму признаки поражения мозга проявятся ближе к году явлениями .

Типичное внутримозговое кровоизлияние проявляется такими симптомами, как:

Снижение мышечного тонуса;
Вялые сухожильные рефлексы;
Нарушения дыхания вплоть до остановки (апноэ);
Судороги;
Очаговые неврологические симптомы;
Кома.

Тяжесть течения патологии и особенности симптоматики связаны с объемом крови, попавшей в желудочковую систему, и скоростью нарастания давления в полости черепа. Минимальное ВЖК, не вызывающее обструкции ликворных путей и изменения объема желудочков, будет сопровождаться бессимптомным течением, а заподозрить его можно по снижению цифры в крови малыша.

Скачкообразное течение наблюдается при умеренных и субмассивных ВЖК, для которых характерны:

Угнетение сознания;
Парезы или мышечная слабость;
Глазодвигательные нарушения (гистагм, косоглазие);
Дыхательные расстройства.

Симптоматика при скачкообразном течении выражена на протяжении нескольких дней, после чего постепенно уменьшается. Возможно как полное восстановление деятельности мозга, так и незначительные отклонения, но прогноз в целом благоприятен.

Катастрофическое течение ВЖК сопряжено с тяжелыми расстройствами работы мозга и жизненно важных органов. Характерны кома, остановка дыхания, генерализованные судороги, синюшность кожи, брадикардия, снижение артериального давления, нарушения терморегуляции. О внутричерепной гипертензии свидетельствует выбухание большого родничка, хорошо заметное у новорожденных детей.

Помимо клинических признаков нарушения нервной деятельности, будут изменения и в лабораторных показателях. О произошедшем ВЖК у новорожденных может свидетельствовать падение уровня гематокрита, снижение кальция, колебания сахара в крови, нередки расстройства газового состава крови (), электролитные нарушения (ацидоз).

К осложнениям ВЖК относят блокаду ликворных путей сгустками крови с развитием острой окклюзионной гидроцефалии, атрофию коры мозга и нарушение психо-моторного развития. Нарушение циркуляции спинномозговой жидкости ведет к увеличению размеров желудочков, возрастанию и сдавлению коры мозга, которая и без того страдает от гипоксии. Результатом становится судорожный синдром, угнетение сознания и кома, остановка сердца и дыхания.

Прогрессирование кровотечения приводит к растространению крови из желудочков в цистерны мозга и нервную ткань. Паренхиматозные внутримозговые гематомы сопровождаются грубой очаговой симптоматикой в виде парезов и параличей, нарушений чувствительности, генерализованных судорожных припадков. При сочетании ВЖК с внутримозговым кровоизлиянием чрезвычайно велик риск неблагоприятного исхода.

Среди отдаленных последствий ВЖК отмечаются ишемически-гипоксические повреждения и резидуальные изменения в головном мозге в виде перивентрикулярной лейкомаляции, атрофии коры. Примерно к году становится заметным отставание в развитии, страдает моторика, ребенок в положенный срок не может ходить и выполнять правильные движения конечностями, не говорит, отстает в психическом развитии.

Диагностика ВЖК у малышей основана на оценке симптоматики и данных обследований. Наиболее информативным считается проведение КТ, нейросонографии и УЗИ. КТ сопровождается облучением, поэтому недоношенным детям и новорожденным первых дней жизни предпочтительнее проводить ультразвуковое исследование.

ВЖК на диагностическом снимке

Лечение и прогноз

Лечением детей с ВЖК занимаются нейрохирурги и неонатологи. Консервативная терапия направлена на восстановление работы жизненно важных органов и показателей крови. Если ребенок не получал при рождении витамин К, то его необходимо ввести. Дефицит факторов свертывания и тромбоцитов восполняется переливанием компонентов плазмы. При остановке дыхания проводится искусственная вентиляция легких, но лучше ее наладить планово, если есть риск дыхательных расстройств.

Медикаментозная терапия включает:

Нормализацию артериального давления, чтобы предотвратить резкое снижение или скачки, усугубляющие гипоксию и повреждение нервной ткани;
Оксигенотерапию;
Противосудорожные препараты;
Контроль свертывания крови.

Для снижения внутричерепного давления показано введение сернокислой магнезии внутривенно или внутримышечно, доношенным детям применяют диакарб, фуросемид, верошпирон. Противосудорожная терапия состоит в назначении диазепама, препаратов вальпроевой кислоты. Для снятия симптомов интоксикации проводят инфузионную терапию, ацидоз (закисление крови) устраняется применением раствора гидрокарбоната натрия внутривенно.

Помимо медикаментозного, проводится хирургическое лечение ВЖК: эвакуация крови из желудочков мозга посредством их пункции под контролем ультразвука, введение в просвет желудочков фибринолитических средств (актелизе) для профилактики тромбозов и окклюзионной гидроцефалии. Возможно сочетание пункции с введением фибринолитических препаратов.

В целях удаления продуктов распада тканей и устранения симптомов интоксикации показаны ликворофильтрация, ликворосорбция и внутрижелудочковое промывание препаратами искусственной спинномозговой жидкости.

При закупорке ликворных путей и гидроцефальном синдроме налаживается временное дренирование желудочков с эвакуацией крови и сгустков до момента очищения ликвора и устранения обструкции путей его оттока. В некоторых случаях применяют повторные люмбальные и желудочковые пункции, наружное дренирование желудочков или временное внутреннее дренирование с имплантацией искусственного дренажа под кожу.

ввод катетера для дренирования желудочков

Если гидроцефалия приобрела стойкий и необратимый характер, а эффект от фибринолитической терапии отсутствует, то нейрохирурги обеспечивают постоянное дренирование оперативным путем:

Установка постоянных шунтов с оттоком ликвора в брюшную полость (силиконовая трубка проходит под кожей от головы к брюшной полости, шунт может быть удален только в случае стабилизации состояния ребенка и отсутствия прогрессирования гидроцефалии);
Эндоскопическое наложение анастомозов между желудочками мозга и базальной цистерной.

Самым распространенным способом хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии на фоне ВЖК считается вентрикулоперитонеальное дренирование . Оно доступно по стоимости, позволяет вводить в желудочки лекарственные средства, имеет низкую вероятность инфицирования, может проводиться длительно, при этом уход за ребенком не сопровождается трудностями. Снизить смертность и максимально улучшить работу мозга позволяет применение альтеплазы, ускоряющей растворение кровяных свертков в желудочках.

Прогноз при ВЖК определяется стадией заболевания, объемом кровоизлияния и локализацией повреждения мозговой ткани. При первых двух степенях ВЖК кровяные свертки рассасываются сами либо под действием лечения, не вызывая существенных неврологических нарушений, поэтому при небольших кровоизлияниях ребенок может развиваться нормально.

Массивные внутрижелудочковые кровоизлияния, особенно, если они сопровождаются повреждением ткани мозга, в короткие сроки могут привести к гибели младенца, а если пациент выживет, то неврологического дефицита и грубых нарушений психомоторного развития избежать проблематично.

Все дети с внутричерепными кровоизлияниями подлежат тщательному наблюдению в условиях реанимации и своевременному хирургическому лечению. После установки постоянного шунта определяется группа инвалидности, а малыша следует регулярно показывать неврологу.

Чтобы избежать описанных тяжелых изменений важно соблюдать меры профилактики повреждения мозга у новорожденных и глубоко недоношенных детей. Будущим мамам нужно своевременно проходить необходимые профилактические осмотры и обследования, а при угрозе преждевременных родов задача акушеров-гинекологов - максимально пролонгировать беременность медикаментозными средствами до такого срока, когда риск кровоизлияний станет минимальным.

Спровоцировать внутричерепное кровотечение может достаточно много факторов. Связано это как с патологической беременностью, так и с банальной халатностью медиков. При этом лопнуть сосуд может в любой области мозга ребенка.

Причины кровоизлияния у младенцев во многом зависят от срока, на котором они родились. Наиболее часто такую патологию провоцируют следующие факторы:

Преждевременные роды (раньше 32 недель), особенно если беременность сопровождалась затяжными токсикозами.
Стремительные или затяжные роды, которые считаются патологическими и вызывают гипоксию мозга у плода.
Использование акушерских щипцов, которые повреждают череп ребенка.
Переношенная беременность. В таком состоянии у малыша кости черепа теряют эластичность, повышая риск травмы во время родов.
Поражение внутриутробной инфекцией.
Слишком крупный плод у женщины с узким тазом.
Различные пороки у детей.

Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК) – патология, при которой мелкие сосуды лопаются и кровоточат в желудочки мозга новорожденного ребенка.

Желудочки - это полости в головном мозге, которые заполнены ликвором (спинномозговая жидкость). У человека их несколько и все они соединяются между собой.

Диагноз ВЖК довольно часто ставят недоношенным детям, что обусловлено их физиологическими особенностями. Чем меньше срок гестации, тем вероятность возникновения геморрагии выше.

Кровоизлияния не появляется просто так, обязательно должны быть причины для данного нарушения.

Кто в группе риска?

Кровоизлияние в мозг новорожденных детей может быть связано как с повреждением непосредственно самого черепа, так и с нехваткой кислорода.

Предпосылки к ВЖК:

Перенашивание или, наоборот, недонашивание . Особенно внутричерепным кровоизлияниям подвержены недоношенные малыши, так как их незрелые сосуды еще не имеют достаточной опоры в тканях. У детей, рожденных позднее срока, кости уплотняются, и головка не способна конфигурироваться во время родов. ВЖК по статистике возникает у каждого пятого недоношенного и у каждого десятого переношенного ребенка.
Размеры головки плода не соответствуют размеру родовых путей . В данном случае естественное родоразрешение противопоказано, ведь это чревато травмами и гипоксией для новорожденного ребёнка.
Тяжело протекающая беременность (гипоксия плода, внутриутробное заражение различными инфекциями).
Сложные (затяжные, либо стремительные) роды , тазовое предлежание.
Неверные действия акушеров во время родов .

Исходя из перечисленного, можно выделить несколько групп риска.

Риск мозгового кровоизлияния у ребенка увеличивается при:

недоношенности;
низком весе при рождении (менее 1,5 кг);
недостаточности кислорода (гипоксии);
травме головы ребенка во время родов;
осложнении с дыханием во время родов;
инфекциях, приводящих к нарушению свертываемости крови.

Если ребенок относится хотя бы к одной из этих групп, необходимо выяснить, имеются ли у него симптомы внутричерепных кровоизлияний.

Далеко не всегда есть видимые признаки кровоизлияния. Также, если у ребенка имеется любой из приведенных ниже симптомов, то вовсе не обязательно, что это связано с ВЖК, они могут быть обусловлены и другими заболеваниями.

Наиболее часто встречающиеся симптомы внутрижелудочковых кровоизлияний у младенцев:

снижение либо исчезновение рефлекса Моро (на внешние раздражители);
пониженный мышечный тонус;
сонливое состояние;
эпизоды апноэ (остановка дыхания);
бледность кожи, цианоз;
отказ от пищи, слабость сосательных рефлексов;
глазодвигательные нарушения;
слабый и пронзительный крик;
мышечные подергивания, судорожность;
парезы;
метаболический ацидоз (нарушен кислотно-щелочной баланс);
снижение гематокрита или отсутствие его повышения на фоне гемотрансфузии;
родничок больших размеров напряжен и выбухает;
кома (при тяжелых геморрагиях, а также сопутствующих кровоизлияниях в кору мозга, значительных растяжениях желудочков).

У недоношенных детей ВЖК проявляются резким и стремительным ухудшением состояния на второй или третий день после рождения.

Существует несколько классификаций кровоизлияний, большинство из них включает в себя 4 стадии. Ниже приведена градация, используемая наиболее часто в современной медицине:

ВЖК 1 и 2 степени . Кровоизлияние наблюдается в проекции герминального матрикса и не распространяется в просвет боковых желудочков. Во второй стадии кровоизлияние имеет чуть больший размер ({amp}gt;1 см), чем в первой.
При 3 степени кровоизлияние из герминального матрикса выходит в просвет боковых желудочков. Как следствие, развивается постгеморрагическая вентрикуломегалия либо гидроцефалия. На томограмме и срезе наблюдается расширение желудочков, в которых чётко прослеживаются элементы крови.
4 степень самая тяжелая, происходит прорыв ВЖК в перивентрикулярную паренхиму. Кровоизлияние наблюдается не только в боковые желудочки, но и в вещество головного мозга.

Установить ту или иную степень кровоизлияния можно только при помощи специального исследования.

Для диагностики при наличии соответствующих симптомов, как правило, применяется УЗИ сосудов головного мозга (при помощи звуковых волн определяются разрывы сосудов и кровотечения). Также сдаются анализы крови на анемию, метаболический ацидоз, инфекции.

При диагностировании патологии любой степени специалист подбирает пациенту индивидуальное лечение.

Если у ребенка обнаружено кровоизлияние в желудочки мозга, то он должен находиться под бдительным наблюдением медперсонала. Мониторинг состояния малыша проводится для того, чтобы убедиться в его стабильности.

В основном терапия при ВЖК направлена на устранение осложнений и последствий. Если в результате кровоизлияния возникли какие-либо заболевания, назначается соответствующее лечение.

Иногда (если скапливается чересчур большое количество жидкости в мозгу) применяются следующие меры:

Вентрикулярная (через родничок) либо люмбальная (через поясницу) пункции .
Вентрикулоперитонеальное шунтирование , когда в желудочки вводится специальная дренажная трубка. Она протягивается под кожей к брюшной полости пациента, где избыточный ликвор абсорбируется. Дренажная система должна постоянно находиться в организме, а трубка заменяется при необходимости.

Следует отметить, что для большинства пациентов (при 1 и 2 степени ВЖК) какая-либо терапия и вовсе не требуется, можно рассчитывать на благоприятный исход.

Осторожно, видео операции! Кликните, чтобы открыть

Последствия будут зависеть от степени ВЖК и адекватности действий медперсонала:

1 и 2 степень кровоизлияния часто не требуют никакого лечения. За такими младенценами необходимо наблюдать, вероятность того, что возникнут какие-либо неврологические отклонения, невысокая. Случаи развития гидроцефалии и летального исхода при 1 и даже 2 степени нарушения крайне редки.
3 степень . При прорыве кровоизлияния в желудочки вероятность развития гидроцефалии возрастает, она может возникнуть примерно в 55 процентах случаев. Неврологические отклонения наблюдаются в 35%. Летальный исход в среднем приходится на каждого пятого ребенка. Пациентам показано хирургическое вмешательство, а исход зависит от масштаба поражения мозга, от места локации (прогнозы более благоприятны, если ВЖК имеется в пределах лишь одной доли, особенно только в лобной).
4 степень . К сожалению, прогнозы при такой тяжелой патологии неутешительны. Хирургическое вмешательство в данном случае неизбежно, при этом риски летального исхода остаются высокими – погибает примерно половина младенцев с ВЖК 4 степени. В 80% случаев развивается гидроцефалия, в 90% - неврологические отклонения.

Превентивные меры

На сто процентов кровоизлияние в мозг грудничка предотвратить невозможно, но для уменьшения риска все-таки можно и нужно предпринять некоторые меры.

Часто перинатальные внутричерепные кровоизлияния возникают из-за родовых травм, поэтому крайне важно тщательно оценить соотношение таза роженицы и головки плода.

При несоответствии естественные роды противопоказаны, назначается кесарево сечение. Данная операция проводится и при заболеваниях, связанных со снижением тромбоцитов в крови беременной или плода (плохая свертываемость).

Кроме того, в этом случае назначается специальная терапия (кортикостероиды, иммуноглобулин, тромбоцитная масса). Во время родов важно отслеживание артериального давления ребёнка, необходимо избегать его колебаний, чтобы мозговой кровоток не усилился.

Хоть данные исследования и не являются обязательными для беременной женщины, игнорировать их не стоит.

Кроме того, следует знать, что внутричерепные кровоизлияния возможны не только у новорожденных детей. Они могут возникнуть вследствие травмы в абсолютно любом возрасте.

Читайте ещё

Последствия кровоизлияния у новорождённых

Кровоизлияние в мозге происходит из-за того, что повреждаются сосуды внутри черепной коробки. Кровь попадает в оболочку мозга. Причиной разрыва сосудов бывают травмы или гипоксия.

Медицинские исследования показали, что причиной кровотечения у новорождённых могут быть:

Нарушение сроков беременности (не доношенный или переношенный ребёнок);
Большая окружность головы младенца и неготовность родовых путей матери;
Микоплазма, гипоксия, внутриутробные инфекционные заболевания;
Долгие или скоротечные роды;
Врачебные ошибки в ходе родов.

Для точного выявления патологии проводится томография головы младенца.

Последствия кровотечений у младенцев напрямую зависят от площади и тяжести поражения. Ребёнку труднее справится с осложнениями, так как он не способен активно участвовать в реабилитационных мероприятиях.

Возможными последствиями кровотечений в младенческом возрасте могут быть:

Полный или частичный паралич;
Нарушения развития;
Кома;
Угнетение рефлексивного аппарата;
Отёк мозга,
Косоглазие;
Нарушения речи.

При правильном и немедленном диагностировании в большинстве случаев удаётся избежать тяжёлых осложнений. Лечение и реабилитационные усилия родителей помогут малышу восстановиться и нормально развиваться.

Чтобы было легче понять происхождение ВЖК и их последствия, необходимо знать, что представляют из себя желудочки мозга. Желудочки головного мозга - это небольшие полости, которые заполнены спинномозговой жидкостью. У человека есть несколько желудочков, соединенных между собой.

Самые крупные - парные боковые желудочки, расположены симметрично в головном мозге относительно срединной линии (по одному желудочку в каждом полушарии). Они соединяются посредством небольших отверстий с непарным третьим желудочком. Третий желудочек расположен центрально, он сообщается с водопроводом мозга.

Учитывая, что внутрижелудочковые кровоизлияния являются уделом, в основном, глубоко недоношенных детей, то наблюдение их осуществляется в отделении реанимации новорожденных и отделении выхаживания детей, родившихся раньше срока. Очень важен лечебно-охранительный режим в отделении. Большинство манипуляций врачи и медицинские сестры стараются приурочить к одному времени, чтобы лишний раз не беспокоить ребенка.

Необходимо учитывать то, что кроме ВЖК у глубоко недоношенных детей присутствует масса других сопутствующих проблем: незрелость легких и трудности с дыханием, сердечно-сосудистые нарушения, проблемы с усвоением пищи, частое наслоение инфекционного процесса и др. Поэтому и симптомы случившего кровоизлияния «перемешиваются» с признаками сопутствующих проблем. Это требует тщательного наблюдения за недоношенными крохами, взятия большого числа анализов и проведения дополнительных методов исследования.

У недоношенных детей важно следить за окружностью головы. В том случае, если она нарастает более чем 10 мм за 1 неделю, требуется периодически контролировать размеры желудочков методом НСГ.

Что касается именно лечения ВЖК, то оно зависит от степени кровоизлияния и его осложнений.

Проведение серийных спинномозговых пункций. Некоторые специалисты применяют этот метод лечения при не прекращающейся вентрикуломегалии, чтобы «разгрузить» желудочки. Хотя существуют данные о неэффективности такой терапии.
Назначение лекарств, снижающих внутричерепное давление, обладающих противоотечным и мочегонным действием. Эти препараты лишь помогают бороться с сопутствующими проблемами при вентрикуломегалии, но «не лечат» ее.
Наружное дренирование желудочков. В ходе операции ребенку устанавливается шунт (трубочка), соединяющий желудочек и резервуар под ликвор, который имплантируют под кожу. Это позволяет «сбрасывать» избыток ликвора из желудочков. Эта мера лечения временная.
Установка постоянного шунта. Эту операцию проводят обычно, кода ребенок подрастет и окрепнет. Шунт устанавливается следующим образом: один конец идет в желудочек, другой выводится в брюшную полость ребенка (чаще всего), куда и будет сбрасываться лишний ликвор. Иногда случаются осложнения операции, такие как закупорка шунта или присоединение инфекции.

Ишемия-гипоксия, изменения АД и давление. Наличие зародышевого матрикса делает кровотечение более вероятным. Риск также увеличивается при гематологических заболеваниях (например, дефиците витамина К, гемофилии, ДВС-синдроме).

Субарахноидальное кровоизлияние, вероятно, является наиболее частым типом внутричерепного кровоизлияния. Для таких новорожденных характерны апноэ, судороги, вялость или необычные результаты неврологического обследования. Большие кровотечения, связанные с менингеальным воспалением, могут привести к гидроцефалии в процессе роста младенца.

Субдуральное кровоизлияние, в настоящее время встречающееся реже в связи с совершенствованием акушерских методов, возникает в результате кровотечения в серповидное пространство, тенториум или комиссурувен. Такое кровотечение, как правило, возникает у новорожденных от первородящих матерей, у больших новорожденных или после осложненных родов - состояний, которые могут производить необычное давление на внутричерепные сосуды. Симптомы могут быть представлены судорогами; быстрым увеличением головы или ненормальными результатами неврологического обследования.

Внутрижелудочковые и/или внутрипаренхимные кровоизлияния являются самым серьезным видом внутричерепных кровотечений. Часто бывают двусторонними и обычно развиваются в зародышевом матриксе. Гипоксия - ишемия повреждает эндотелий капилляров, снижает ауторегуляцию сосудов головного мозга и может увеличить мозговой кровоток и венозное давление, которые делают кровотечение более вероятным. В большинстве случаев внутрижелудочковые кровоизлияния протекают бессимптомно.

Риск : у недоношенных новорожденных риск внутримозгового кровоизлияния и его тяжесть прямо пропорциональны степени незрелости:

25 недель гестации - риск 50 %.
26 недель - 38 %.
28 недель - 20 %.
Статистика варьирует, иногда значительно, между клиниками.

Время проявления. У недоношенных около 50 % кровоизлияний проявляются в 1 день жизни, 25 % на второй и 15 % на третий.

Источники кровотечения:

У недоношенных имеется герминальный матрикс (регрессирует к 32-36 неделям гестации) с уязвимыми сосудами (чувствительны к колебаниям давления, ишемии, гипоксии, ацидозу, нарушениям свертывания). На 28-32 неделях гестации большая часть терминального матрикса расположена в каудоталамическом переходе, сразу сзади отверстия Монро. В IV желудочке также есть уязвимый герминальный матрикс.

По мере созревания новорожденного значение герминального матрикса как источника внутримозгового кровоизлияния снижается, а сосудистых сплетений - возрастает.

Классификация внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Совет . Вместо приведенных классификаций (существуют и другие) лучше использовать краткое точное описание с использованием терминов «герминальный матрикс», «внутрижелудочковое», «паренхиматозное» и указанием локализации.

Классификация Papile - наиболее часто используемая классификация кровоизлияний у НН, основана на данных компьютерной томографии:

Кровоизлияние II степени: с прорывом в желудочек без его расширения.
Кровоизлияние III степени: с прорывом в желудочек и его расширением.
Кровоизлияние IV степени: сочетание кровоизлияния I-III степени с кровоизлиянием в паренхиму мозга.

Классификация DEGUM (Немецкое общество медицинского ультразвука). Разработана педиатрическим отделом DEGUM в 1998 г и построена на основании данных УЗИ:

Кровоизлияние I степени: субэпендимальное.
Кровоизлияние П степени: внутрижелудочковое с заполнением < 50 % просвета.
Кровоизлияние 111 степени: внутрижелудочковое с заполнением > 50 % просвета.
Паренхиматозные кровоизлияния (большой мозг, мозжечок, базальные ганглии, ствол мозга) описываются отдельно (локализация и размеры).

Диагностика внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Внутричерепные кровоизлияния следует подозревать у новорожденного с апноэ, судорогами, вялостью или необычными неврологическими симптомами; таким детям нужно провести КТ головы. Хотя УЗИ черепа не представляет опасности, КТ является более чувствительным методом для тонких слоев крови. Тем не менее для скрининга очень недоношенных детей (например, <30 нед гестации) некоторые врачи предпочитают проведение УЗИ. Если диагноз вызывает сомнение, СМЖ может быть проверена на содержание эритроцитов: она обычно содержит много крови. Однако некоторое количество эритроцитов часто присутствует в спинномозговой жидкости доношенных новорожденных.

Кроме того, должны быть проведены исследования крови, клинический анализ крови и метаболические исследования.

Ультразвуковое исследование

Недоношенным необходимо выполнять краниальное УЗИ на первые, третьи и седьмые сутки жизни. Имеет смысл также выполнять УЗИ после поступления ребенка в отделение (на случай судебных расследований для уточнения времени первого проявления поражения).

При обнаружении поражения необходимо тщательное исследование среднего мозга и инфратенториальных структур через дополнительные доступы (передние и задние боковые роднички). Примерно у 10 % недоношенных с постгеморрагическим расширением желудочков выявляются мелкие кровоизлияния в мозжечок, которые плохо видны через большой родничок (эта клиническая проблема недооценивается).

При обнаружении кровоизлияния около артерий, особенно у доношенного новорожденного, необходимо допплеровское исследование венозных сосудов (верхнего сагиттального синуса, внутренних вен черепа).

У доношенных, кроме УЗИ, нужно выполнить МРТ и, если это будет иметь значение для лечения, ангиографию.

Внутрипаренхиматозные зоны с усилением эхосигнала (часто используется термин перивентрикулярное венозное пропитывание или отек) в большинстве случаев являются очагами инфаркта. Иногда они проходят без формирования кист и тогда ретроспективно можно говорить лишь о венозном застое. После начала кистозной трансформации (недели) зоны эхоусиления следует именовать инфарктами или кровоизлияниями (важно для беседы с родителями).

Дифференциальный диагноз

В отличие от кровоизлияний у недоношенных, которые объясняются незрелостью, кровоизлияния у доношенных требуют тщательного поиска причины: реанимация, родовая травма, геморрагический диатез (свертывание и тромбоциты), тромбофилия, венозные и артериальные тромбозы, эмболии, полиглобулия, гипернатриемия, аневризмы, артериовенозные мальформации, коарктация аорты, опухоль, ЭКМО-терапия и т.д.

Лечение внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

Лечение преимущественно поддерживающее, если гематологические аномалии не способствуют кровотечению. Все дети должны получать витамин К, если ранее его не давали. При недостаточности тромбоцитов или факторов свертывания крови они должны быть восполнены. Субдуральные гематомы должен лечить нейрохирург; может быть необходимо удаление кровоизлияния.

Максимально использовать все возможности консервативного лечения:

Стабилизировать артериальное давление: избегать скачков АД, осторожно применять катехоламины, седация. Принцип коррекции минимальными средствами.
Нормализация оксигенации.
Избегать гипер- и гипокапнии (снижается перфузия мозга).
Контроль коагулограммы, коррекция отклонений.
Избегать гипогликемии.
Широкое применение противосудорожных препаратов.

Внимание : лучше интубировать планово, чем в неотложной ситуации с апноэ.

У доношенных - ранняя консультация нейрохирурга.

Прогноз внутримозгового кровоизлияния у новорожденных детей

У недоношенных внутримозговые кровоизлияния I-II степени, вероятно, не увеличивают значительно риск неврологических осложнений.

Риск тяжелых неврологических осложнений у недоношенных при кровоизлияниях III степени составляет примерно 30 %, при паренхиматозных кровоизлияниях - примерно 70 %.

У зрелых новорожденных прогноз зависит от локализации и причины; кровоизлияния в базальные ганглии, мозжечок и ствол мозга прогностически неблагоприятны, однако индивидуальное течение непредсказуемо.

Прогноз для субарахноидального кровоизлияния, как правило, хороший. Для субдурального осторожный, но некоторые младенцы чувствуют себя хорошо. Большинство младенцев с малыми внутрижелудочковыми кровоизлияниями переживают эпизод острого кровотечения и выглядят хорошо. Дети с большим внутрижелудочковым кровоизлиянием имеют плохой прогноз, особенно если кровотечение продолжается в паренхиму. Недоношенные дети с тяжелым внутрижелудочковым кровоизлиянием в анамнезе находятся в группе риска развития постгеморрагической гидроцефалии и должны тщательно контролироваться с помощью повторных УЗИ черепа и частых повторных измерений окружности головы. Младенцам с прогрессирующей гидроцефалией требуется нейрохирургическое вмешательство для подкожного размещения резервуара желудочка (для аспирации СМЖ) или вентрикуло-перитонеального шунта. СМЖ, связанная с постгеморрагической гидроцефалией, имеет очень низкую концентрацию глюкозы, известную как гипогликорахия. Поскольку у многих детей сохраняется неврологический дефицит, важно тщательное наблюдение и направление на раннее вмешательство.