Неврологические проявления болезни фанкони у детей. Синдром Фанкони: симптомы, лечение

Нарушение зрения

Нарушение прироста массы

Недобор веса

Отставание в умственном развитии

Отставание в физическом развитии

Патологические переломы

Пониженное артериальное давление

Потеря мышечного тонуса

Трудности в ходьбе

Увеличение объема выделяемой мочи

Синдром Фанкони (глюкозо-фосфат-аминовый диабет, болезнь де Тони-Дебре-Фанкони, первичный изолированный синдром Фанкони) - генетическое заболевание, развившееся в результате аутосомно-рецессивной мутации, характеризующееся нарушением обратного всасывания воды и биоактивных веществ из первичной мочи (канальцевая реабсорбция), обусловленное поражением почечных канальцев. Относится к рахитоподобной группе заболеваний, при которых происходят системные метаболические изменения.

Причины

Патологические изменения представляют одну из форм гиперпаратиреоза - эндокринного расстройства, развивающегося при избыточной выработке паратгормона (производится паращитовидными железами) в результате гиперплазии желез или злокачественного поражения.

Варианты наследования синдрома де Тони-Дебре-Фанкони:

1. Аутосомно-доминантный - дефектный ген наследуется от одного из родителей (семейная форма).
2. Аутосомно-рецессивный - дефектный ген присутствует у обоих родителей. В случае с синдромом речь идет о локальной форме аутосомно-рецессивного наследования (хромосома 15q15.3.)

Синдром Фанкони у детей может быть компонентом других генетических заболеваний:

1. Цистиноз - чрезмерное накопление цистина (аминокислота) в цитоплазме (внутренняя жидкая клеточная среда) клетки.
2. - нарушение преобразования галактозы (моносахарид) в глюкозу, обусловленное мутацией гена, отвечающего за выработку галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы (фермент).
3. Тирозинемия I типа - недостаток фумарилацетоацетата гидролазы, приводящей к нарушению метаболизма тирозина.
4. - тяжелая гепатоцеребральная дистрофия, обусловленная нарушением метаболизма меди.
5. фруктозы - потеря фермента в результате нарушения всасывания фруктозы, ее непереносимость, обусловленная дефицитом белка-транспортера фруктозы.

Установлено, что в основе патологии лежит комбинированная тубулопатия - группа болезней, при которых нарушен транспорт биологически активных веществ в канальцевой системе. Главное звено механизма развития синдрома Фанкони - дефект митохондрий (энергетическое депо клетки) в цикле трикарбоновых кислот (цикл Кребса), являющейся ключевой стадией дыхания клеток.

Этапы механизма развития болезни, где каждый последующий этап будет следствием предыдущего, можно представить следующим образом:

1. Митохондриальный дефект, ферментная тубулопатия.
2. Нарушение реабсорбции аминокислот и ферментов в канальцах почек.
3. Накопление кислот ().
4. Костная резорбция (разрушение).
5. Нарушение обратного всасывания кальция и калия в канальцах.

Клетки теряют энергообеспечение, в результате чего развиваются тяжелые нарушения обмена веществ. Среди факторов риска выделяют:

• отравление тяжелыми металлами;
• токсикоинфекции;
• прием просроченных антибиотиков тетрациклинового ряда;
• дефицит витамина D;
• (нарушение белкового обмена).

Классификация

Выделяют первичную (идиопатическую) и вторичную формы болезни Фанкони. Первичная форма развивается в результате наследования дефектного гена. Вторичная форма возникает при других врожденных, генетически обусловленных заболеваниях.

Вторичный синдром может возникать на фоне приобретенных патологий:

• парапротеинемия - наличие в крови аномальных белковых тел;
• - тяжелые нарушения, развивающиеся при поражении клубочков почек;
• тубулоинтерстициальные - группа болезней почек, характеризующихся первичным поражением канальцев;
• злокачественное новообразование (паранеопластический синдром);
• при отравлениях;
• ожоги тяжелой степени.

Симптомы

У синдрома Фанкони, симптомы которого появляются у детей ко второму году жизни, имеется два варианта развития, в зависимости от клинико-лабораторных показателей:

1. Первый вариант - характерно тяжелое течение, выраженное отставание в физическом развитии, переломы и деформации костей в результате гипокальциемии, нарушение всасывания в кишечнике.
2. Второй вариант - относительно легкое течение, умеренные признаки задержки в физическом развитии, деформации костей при нормальном уровне кальция, всасывание кальция в кишечнике в пределах нормы.

Первые симптомы болезни у детей до двух лет:

• резкое снижение аппетита;
• дефицит массы тела;
• вялость;
• (нарушение пищеварения, обусловленное белково-энергетической недостаточностью);
• жажда;
• низкое артериальное давление;
• (большое количество мочи);
• субфебрильная температура;
• рвота.

Такие дети примерно к пяти годам не могут ходить.

При разгаре заболевания к пяти-шести годам первым признаком будет выступать (костное размягчение), костные деформации, параличи, связанные с недостатком кальция.

После появления первых признаков наблюдается отставание в умственном и физическом развитии. Генерализованная (распространенная на весь организм) декальцификация проявляется деформациями нижних конечностей (вальгусная деформация - искривление вовнутрь, варусная - искривление вовне), потеря мышцами тонуса, искривление грудной клетки, костей предплечий и плеч. Нехватка фосфора у детей приводит к появлению .

При прогрессировании синдрома у детей выявляются зрительные расстройства, болезни нервной системы, мочевой и пищеварительной системы, болезни ЛОР-органов. Редко возникают .

При синдроме Фанкони у взрослых происходит остеомаляция, обусловленная дефицитом минералов и микроэлементов. Пациенты жалуются на боли в костях, слабость в мышцах, вялость, возможно повышение артериального давления, развитие почечной недостаточности при отсутствии терапии.

У детей раннего возраста даже на первых неделях жизни могут возникнуть признаки синдрома Висслера-Фанкони, обусловленные выраженной аллергической реакцией. Характеризуется патология лихорадкой, эритематозной сыпью, поражением суставов (чаще рук).

Диагностика

Для выявления болезни Фанкони используют лабораторные и визуальные методы диагностики. Биохимическое исследование крови позволяет выявить недостаток кальция и фосфора, бета-2-микроглобулин (низкомелекулярный белок). В моче выявляется аминоацидурия (продукты обмена аминокислот), почечный (электролитные нарушения), гликозурия (сахар в урине), большое количество фосфатов, дефицит микроэлементов (натрия, кальция, калия, фосфора и других).

В оценке функции почек большую роль играет ультразвуковое обследование и МРТ.

Рентгенологическое исследование костей позволяет изучить костную структуру, обнаружить нарушения структуры, степень остеопороза, деформацию, оценить возрастное отставание развития костной ткани. При болезни Фанкони с помощью рентгенографии обнаруживают:

• грубоволокнистую структуру кости;
• - разрушение эпифизарной (хрящевой) пластинки роста;
• ячеистую структуру и шпороподобные наросты в большеберцовых костях;
• и переломы - на поздних стадиях.

При позитронно-эмиссионном исследовании (ПЭТ) выявляют накопление радиоизотопного вещества в зонах роста костей больного.

В биопсийном материале находят нарушение структуры кости, лакуны (патологические углубления), плохую минерализацию.

При глюкозо-фосфат-аминовом диабете проводится дифференциальная диагностика с такими патологиями:

• цистиноз;
• гликогеноз;
• разные синдромы (Лоу, нефротический);
• множественная миелома (злокачественная болезнь крови);
• непереносимость фруктозы, обусловленная генетическим фактором, другими наследственными заболеваниями;
• состояния, возникающие при трансплантации почки.

Лечение

Лечением синдрома Фанкони занимается гематолог и генетик. При , аномалиях строения почечных структур, выраженной протеинурии необходима консультация уролога и нефролога, при эндокринных расстройствах - эндокринолога, при нарушениях зрения - офтальмолога.

Терапия направлена на:

• устранение электролитных нарушений, в частности тубулярного ацидоза;
• коррекцию кислотно-щелочного дисбаланса;
• устранение клинических проявлений (симптоматическая терапия).

Курсом назначаются препараты калия и кальция, витамин D c постепенным увеличением дозировки и исследованием крови в динамике на содержание фосфора и кальция. Рекомендовано обильное питье и диета. В питании следует ограничить потребление соленых продуктов и соли, ввести в рацион молоко, курагу, чернослив, фруктовые соки. При нормализации показателей крови можно делать массаж, принимать хвойные ванны.

Хирургическое вмешательство показано только при выраженных деформациях костей. Выполняется операция при стойкой ремиссии продолжительностью от полутора лет, которая подтверждена диагностическими показателями и клиническими проявлениями.

Самое тяжелое осложнение глюкозо-фосфат-аминового диабета - . При тяжелой степени заболевания, угрожающей для жизни пациента, показан гемодиализ («искусственная почка»).

При некоторых видах почечной недостаточности гемодиализ проводится временно, до улучшения или восстановления почечной функции. В остальных случаях, при необратимых процессах в почках, процедура проводится пожизненно.

Диализ заключается в пропускании крови по специальной системе, где из биожидкости отделяются токсические вещества, которые удаляются с помощью диализирующего раствора. Организм освобождается от отравляющих продуктов распада до следующего накопления.

Прогнозы

Прогноз зависит от основного заболевания, на фоне которого развился синдром. Если основная болезнь - новообразование, при успешном его удалении прогноз может быть относительно благоприятным.

При нарушении почечной функции, отвечающей за обратное всасывание полезных веществ, обнаруживается синдром Фанкони. Второе название состояния - синдром де Тони-Дебре-Фанкони. При патологии наблюдается глюкоза, белок с , происходят метаболические нарушения. Недуг передается по наследству. Диагноз ставится по клиническим результатам. Цели лечения - возмещение дефицитных состояний, устранение почечной недостаточности.

У детей сидром де Тони-Дебре-Фанкони вызывает рахит, физическое отставание, ослабленности мышечной ткани.

Описание и причины

Недуг де Тони-Дебре-Фанкони проявляется выраженной канальцевой дисфункцией, в результате которой расстраивается процесс обратного поглощения полезных для организма веществ и ионов. Одновременно повышается выделение бикарбонатов, обнаруживаются общие метаболические сбои. Особенности:

• падение содержания кальция с фосфором в кровяной плазме;
• сбой в кислотно-основном балансе, что проявляется низкой кислотностью и бикарбонатов в крови;
• нормальное выделение кальция в виде конечного метаболита с мочой при повышенном показатели естественного очищения организма от фосфатов;
• патологически высокая активность щелочной фосфатазы;
• появление сахара в моче;
• общее нарушение выработки и выведения продуктов синтеза аминокислот;
• увеличенные объемы выводимой мочи с пониженной плотностью.

Недуг де Тони-Дебре-Фанкони у детей.

Синдром Фанкони развивается и у детей, и у взрослых. Различают врожденный и приобретенный типы патологии. По степени тяжести симптомов, а также по типу и выраженности метаболических расстройств различают 2 формы болезни:

• Первый тип проявляется в виде выраженного отставания в физическом развитии с явной деформацией костей скелета, тяжелой клинической картиной, частыми переломами на фоне резкой недостачи кальция вследствие слабого всасывания вещества в кишечнике.
• Второй вариант проявляется в виде средней степени задержки физического развития, облегченным проявлением симптомов со слабой костной деструктцией, достаточным уровнем кальция.

Причины болезни

Провоцирующие факторы делятся на те, что вызывают приобретенную форму синдрома де Тони-Дебре-Фанкони, и те, что отвечают за появление врожденной патологии. Провокаторами вторичного нарушения признаны такие состояния:

• непереносимость фруктозы;
• нехватка клеточных ферментов;
• хроническое отравление токсинами;
• острый дефицит витамина D.

Самостоятельно синдром вызван одной плохой наследственностью или свежей мутацией гена, отвечающего за метаболические процессы. Синдром де Тони-Дебре-Фанкони зачастую развивается не один, а совместно с цистинозом, галактоземией, синдромом Вильсона, первичной тирозинемией, непереносимостью фруктозы. Чаще эта форма фиксируется у детей, нежели у взрослых.

Провоцирующие факторы

Острый дефицит витамина D может спровоцировать болезнь.

Синдром Фанкони с большей вероятностью появляется у людей со следующими наследственными нарушениями:

• сбой в процессах обмена цистина (аминокислоты в составе белков);
• непереносимость молочной продукции (даже грудного молока);
• дефекты различных ферментов, отвечающих за синтез и распад гликогена;
• сбой в обмене ароматических аминокислот;
• непереносимость фруктозы;
• проблемы с метаболизмом меди (болезнь Коновалова-Вильсона);
• нарушение обмена миелина и дисфункция фермента сульфатазы;
• постоянное воздействие токсинов на организм (лекарственных, ядов, тяжелых металлов);
• сбой в обменных процессах с участием белка, что приводит к отложению специфичного комплекса - амилоида;
• острый дефицит витамина D.

Врожденная и приобретенная

Синдром Фанкони - тяжелая рахитоподобная болезнь, которая может быть первичной (врожденной) и вторичной (приобретенной).

Врожденная патология де Тони-Дебре-Фанкони - наследственная, то есть передающаяся от родителей потомкам. Зачастую развивается совместно с другими генетическими нарушениями. Для состояния характерно острое нарушение метаболических процессов, в результате которых, наряду с дисфункцией почечных канальцев, развиваются слепота, синдром увеличенной печени, синдром со стойким снижением концентрации и тканевой активности гормонов щитовидки. Механизм наследования синдрома определяется типом патологии, совместно с которой он развивается.

Приобретенный синдром де Тони-Дебре-Фанкони зачастую провоцируется различными лекарствами:

• используемыми при лечении рака химиопрепаратами;
• антиретровирусными медикаментами;
• устаревшим тетрациклином.

Провокаторами развития вторичных форм патологии выступают осложненная трансплантация почки, онкологические заболевания крови, выраженные дефицитные состояния (преимущественно при нехватке витамина D). Если врожденное заболевание развивается еще внутриутробно и фиксируется в основном у детей, то вторичная форма может развиться и у взрослых.

Механизм развития и течения

Нарушается обратное всасывание веществ в почках.

Синдром де Тони-Дебре-Фанкони вызван врожденной мутацией гена, отвечающего за метаболические процессы, но отмечаются случаи свежей трансформации, вызванной другими патологиями. Вследствие нарушения всасывания множества полезных веществ и ионов развиваются тяжелые дефицитные состояния:

• при нехватке аминокислот появляется выраженная дистрофия, замедляется рост и физическое развитие;
• при выведении фосфора и бикарбонатов - сбой процесса минерализации с началом разрушения костной ткани;
• при скоплении сахара в моче - нарушение регуляции углеводного обмена;
• при выведении с мочой калия - мышечная атрофия, падение АД до 80 мм РТ. ст. и ниже;
• при масштабных обменных нарушениях - деструкция почечной ткани (сужение просвета с уплощением эпителия и укорочением канальцев, в которых происходит обратное всасывание).

Симптомы у детей и взрослых

Первые проявления врожденного синдрома де Тони-Дебре-Фанкони появляются в первый год жизни, реже - с 1,5 лет. Малыш часто мочится, наблюдается субфибралитет (до 37-38°С), запор, рвота. К 6-ти годам при отсутствии лечения детки не ходят, а к 12-ти отказывают почки, что чревато смертью. Больные - необщительные, закомплексованные, пугливые. Умственная и мыслительная функция в норме. Последствия синдрома - проблемы с НС и зрением, развитие хронического иммунодефицита, дисфункция мочеполовых органов и ЖКТ.

Симптомы у детей развиваются по большей части в связи с дефицитом фосфатов (по типу фосфат-диабета) и проявляются:

• шаткостью походки;
• низким ростом;
• малой подвижностью;
• округленностью голеней;
• искривлением костей скелета (в частности, позвоночника);
• костными болями, отчего малыш не хочет ходить;
• резкое увеличение объемов выделяемой мочи;
• падение удельного веса на фоне качественного изменения состава мочи;
• мышечная атония;
• костные боли;
• гипертоническая болезнь;
• хроническая почечная недостаточность (при отсутствии лечения);
• остеопороз, остеопения на фоне падения плотности костной ткани.

270.0 DiseasesDB eMedicine ped/756 MeSH D005198

Синдром (болезнь) де Тони - Дебре - Фанкони - одно из рахитоподобных заболеваний .

История

Данный почечный синдром был идентифицирован швейцарским педиатром Фанкони среди ранее описанных другими исследователями отдельных частей заболевания. В 1931 г. он описал у ребёнка с карликовостью и рахитом глюкозурию и альбуминурию, 2 года спустя де Тони добавил к клинической картине гипофосфатемию, а вскоре Дебре описал аминоацидурию.

Этиопатогенез

Тип наследования - аутосомно-рециссивный, выделена также аутосомно-доминантная форма с локализацией гена на хромосоме 15q15.3. Экспрессивность мутантного гена в гомозиготном состоянии значительно варьирует. Встречаются спорадические случаи, обусловленные свежей мутацией. Полагают, что в основе болезни лежат генетически обусловленные дефекты ферментативного фосфорилирования в почечных канальцах (комбинированная тубулопатия), дефицит ферментов 2-го и 3-го комплексов дыхательной цепи - сукцинатдегидрогеназного и цитохромоксидазного. Ряд авторов относит данное заболевание к разряду митохондриальных болезней .

Вышеописанные причины приводят к нарушению процессов энергообеспечения транспорта фосфатов, глюкозы и аминокислот в почечных канальцах и повышенной их экскреции с мочой, а также к расстройству механизмов поддержания кислотно-основного равновесия. Развивающийся метаболический ацидоз и недостаток фосфорных соединений способствует нарушению формирования костной ткани по типу остеомаляции и рахитоподобных изменений скелета.

Клиническая картина

Первые признаки появляются во второй половине первого года жизни, развёрнутый симптомокомплекс формируется ко второму году жизни. Иногда бывает манифестация в 6-7 лет. Начальные признаки - жажда , полиурия , рвота , иногда длительный субфебрилитет . На втором году выявляют отставание физического развития и костные деформации нижних конечностей (вальгусные или варусные), грудной клетки, предплечий и плечевых костей, снижение мышечного тонуса. Рентгенологически при этом определяют системный остеопороз различной степени выраженности, истончение коркового слоя трубчатых костей, разрыхление зон роста, отставание темпов роста костной ткани от биологического возраста ребёнка. Кости становятся ломкими.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и метаболических расстройств выделяют два клинико-биохимических варианта болезни. Первый характеризуется значительной задержкой физического развития, тяжёлым течением заболевания с выраженными костными деформациями и нередко переломами костей, резкой гипокальциемией (1,6-1,8 ммоль\л), снижением абсорбции кальция в кишечнике. При втором варианте отмечают умеренную задержку физического развития, лёгкое течение с незначительными костными деформациями, нормокальциемию и нормальное усвоение кальция в кишечнике.

Биохимические нарушения

• снижение уровня кальция в крови;
• снижение уровня фосфора в крови;
• повышение уровня щелочной фосфатазы;
• развитие метаболического ацидоза (рН=7,35-7,25; ВЕ=-10…-12 ммоль\л) за счет дефекта реабсорбции бикарбонатов в проксимальных канальцах;
• нормальная экскреция кальция с мочой;
• повышение клиренса фосфатов мочи, всасывание фосфатов в кишечнике не страдает;
• развитие глюкозурии (20-30 г\л и выше);
• развитие генерализованной гипераминоацидурии;
• нарушение функций аммониоацидогенеза - снижение титрационной кислотности, повышение рН мочи больше 6,0;
• развитие гипокалиемии .

Дифференциальный диагноз

Болезнь де Тони-Дебре-Фанкони необходимо дифференцировать с вторичным синдромом, обнаруживаемым при других наследственных и приобретённых заболеваниях (

Синдром Фанкони (де Тони-Дебре-Фанкони) рассматривают как «большую» канальцевую дисфункцию, характеризующуюся нарушением реабсорбции большинства веществ и ионов (аминоацидурией, глюкозурией, гиперфосфатурией, увеличением экскреции бикарбоната) и системными метаболическими изменениями.

Синдром Фанкони включает множественные дефекты реабсорбции в проксимальных почечных канальцах, что ведет к глюкозурии, фосфатурии, генерализованной аминоацидурии и уменьшению концентрации гидрокарбонатов. Симптомы у детей включают гипотрофию, задержку физического развития и рахит, симптомы у взрослых - остеомаляцию и мышечную слабость. Диагноз основывается на выявлении глюкозурии, фосфатурии и аминоацидурии. Лечение включает возмещение дефицита гидрокарбонатов, а также лечение почечной недостаточности.

Код по МКБ-10

E72.0 Нарушение транспорта аминокислот

Эпидемиология

Синдром Фанкони встречается в различных регионах мира. Частота болезни составляет, по современным данным, 1 на 350 000 новорождённых. По-видимому, учитывают не только синдром Фанкони, но и развившийся в периоде новорождённости синдром Фанкони.

Причины синдрома Фанкони

Синдром Фанкони - врождённый или развивается в рамках приобретённых заболеваний.

Характер генетического дефекта и первичного биохимического продукта остаются малоизученными. Предполагают, что в основе лежит либо аномалия транспортных белков почечных канальцев, либо мутация гена, обеспечивающая неполноценность ферментов, определяющих реабсорбцию глюкозы, аминокислот и фосфора. Существуют данные о первичных нарушениях митохондрий при синдрома Фанкони. Генетический дефект определяет степень выраженности болезни. Различают полный и неполный синдром Фанкони, то есть могут быть все 3 основных биохимических дефекта или только 2 из них.

Факторы риска

Синдром Фанкони (болезнь де-Тони-Дебре-Фанкони) чаще рассматривают как синдром, связанный с цистинозом, галактоземией, гликогенозами, тирозинемией, непереносимостью фруктозы, болезнью Коновалова-Вильсона, метахроматической лейкодистрофией, недостаточностью пируваткарбоксилазы, недостаточностью митохондриальной фосфоенолпируваткарбоксикиназы, воздействием токсических веществ (ифосфамида, аминогликозидов, просроченных тетрациклинов, тяжёлых металлов) или развивающийся в связи с такими приобретёнными болезнями, как амилоидоз, дефицит витамина D и др. Однако, по мнению ряда авторов, синдром Фанкони может быть самостоятельной болезнью, относящейся к наиболее тяжёлым рахитоподобным заболеваниям.

Патогенез

В отечественной литературе чаще употребляются термин «синдром Фанкони» или «Дебре-де-Тони-Фанкони синдром», также распространены термины: «глюкоаминофосфатдиабет», «глюкофосфаминный диабет», «почечный нанизм с витамин D-резистентным рахитом», «идиопатический ренальный синдром Фанкони», «наследственный синдром Фанкони». В зарубежной литературе наиболее распространены термины: «Renal Fanconi syndrome», «Fanconi syndrome», «primary de-Tbni-Debre-Fanconi syndrome», «Inherited Fanconi syndrome» и др.

Клинические и экспериментальные данные подтверждают нарушение трансмембранного транспорта в проксимальных извитых канальцах нефрона. До сих пор не выяснено, структурный или биохимический дефект лежит в основе болезни. Рахитоподобные изменения развиваются либо в связи с сочетанным влиянием ацидоза и гипофосфатемии, либо только гипофосфатемии. По мнению ряда исследователей, в основе патологии лежит снижение внутриклеточных запасов АТФ.

Наследственный синдром Фанкони обычно сопутствует другим врожденным заболеваниям, особенно цистинозу. Синдром Фанкони может также сочетаться с болезнью Вильсона, наследственной непереносимостью фруктозы, галактоземией, болезнями накопления гликогена, синдромом Лоу и тирозинемией. Тип наследования варьирует в зависимости от ассоциированного заболевания.

Приобретенный синдром Фанкони может быть вызван различными медикаментозными препаратами, включая некоторые препараты для противоопухолевой химиотерапии (например, ифосфамид, стрептозоцин), антиретровирусные (например, диданозин, цидофовир) и просроченный тетрациклин. Все эти препараты являются нефротоксичными. Также синдром Фанкони может развиться при трансплантации почки, множественной миеломе, амилоидозе, интоксикации тяжелыми металлами и другими химическими агентами или дефиците витамина D.

Симптомы синдрома Фанкони

Симптомы синдрома Фанкони разнообразны. У детей симптомы чаще напоминают фосфат-диабет . У взрослых наблюдают полиурию, гипостенурию, мышечную слабость, боли в костях. Возможна артериальная гипертензия, при отсутствии лечения - формирование хронической почечной недостаточности.

Как правило, первые проявления болезни манифестируют на первом году жизни ребёнка. Правда, у наблюдаемых нами 10 детей с болезнью до-Тони-Дебре-Фанкони первые симптомы появились после полутора лет жизни. Сначала обращают на себя внимание полиурия и полидипсия, субфебрилитет, рвота, упорные запоры. Ребёнок начинает отставать в физическом развитии, появляются костные деформации преимущественно нижних конечностей вальгусного или варусного типа. Развивается мышечная гипотония, и в 5-6 лет дети не могут самостоятельно ходить. При прогрессировании тубулярных расстройств к 10-12 годам жизни возможно развитие хронической почечной недостаточности. Кроме вышеперечисленных симптомов выявляют патологические изменения и со стороны других органов. Среди 10 упомянутых выше детей, находившихся под нашим наблюдением, у 7 были выявлены офтальмологические отклонения, у 6 - патология ЦНС, у 5 - патология сердечно-сосудистой системы и анатомические аномалии органов мочевой системы, у 4 - патология ЛОР-органов и ЖКТ, в единичных случаях - эндокринные нарушения и иммунодефицитные состояния.

Диагностика синдрома Фанкони

Для подтверждения диагноза необходимы рентгеноконтрастные исследования костей и расширенные лабораторные исследования крови и мочи.

Лабораторная диагностика синдрома Фанкони

В биохимическом анализе крови характерными признаками считают снижение содержания кальция (2 -микроглобулинов. Отмечают снижение концентрации натрия и калия в крови, повышение клиренса мочевой кислоты с уменьшением её содержания в крови. Чрезмерная потеря бикарбонатов с мочой приводит к выраженной картине метаболического ацидоза. Выявлено нарушение биоэнергетики в виде снижения активности ферментов энергетического обмена: а-глицерофосфатдегидрогеназы, глутаматдегидрогеназы, сукцинатдегидрогеназы. При этом практически у всех больных отмечено нарушение пероксидации в виде повышения в крови содержания молочной и пировиноградной кислот.

Лабораторные анализы

• Генерализованная аминоацидурия.
• Проксимальный почечный канальцевый ацидоз с бикарбонатурией.
• Фосфатурия, гипофосфатемия, фосфат-диабет.
• Гипостенурия, полиурия.
• Канальцевая протеинурия (бета 2 -микроглобулин, лёгкие цепи иммуноглобулинов, низкомолекулярные белки).
• Гипокалиемия.
• Гипокальциемия.
• Гипонатриемия.
• Гиперурикозурия.

Инструментальная диагностика синдрома Фанкони

В качестве обязательных инструментальных исследований в диагностике синдрома Фанкони широко используют рентгенографию костей скелета для обнаружения деформации конечностей и нарушений структуры костной ткани - остеопороза (как правило, системного) и отставания темпов роста костной ткани от календарного возраста ребёнка. Для костной ткани характерна грубоволокнистая структура, нередко обнаруживают эпифизиолиз. В дистальных отделах бедренных и проксимальных отделах большеберцовых костей обнаруживают ячеистую структуру костной ткани и шпороподобные образования. На поздних стадиях болезни выявляют остеопороз, возможны переломы трубчатых костей. Для определения степени выраженности остеопороза используют рентгеноденситометрию.

При радиоизотопном исследовании обнаруживают накопление радиоизотопа в костных зонах интенсивного роста больного.

При морфологическом исследовании биоптатов костной ткани структура костных балок нарушена, выявляют лакуны и слабую минерализацию кости.

При нефробиопсии отмечают своеобразную картину проксимальных канальцев (по форме напоминают «лебединую шею»), выявляют атрофию эпителия, фиброз интерстиция. Клубочки вовлекаются в процесс на самых конечных стадиях заболевания. При электронно-микроскопическом исследовании в эпителии выявляют большое количество митохиндрий.

Примеры формулировки диагноза

Синдром Фанкони. OMIM-134 600. Хроническая почечная недостаточность, терминальная стадия. Вторичный гиперпаратиреоз. Системный остеопороз. Варусная деформация конечностей.

Гликогеноз I типа. Синдром Фанкони. Хроническая почечная недостаточность I степени.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со всеми заболеваниями, при которых развивается синдром Фанкони. К ним относят следующие наследственные болезни:

• галактоземию;
• гликогеноз I типа;
• тирозинемию;
• цистиноз;
• несовершенный остеогенез;
• болезнь Коновалова-Вильсона;
• талассемию;
• врождённый нефротический синдром;
• почечный тубулярный ацидоз.

Кроме наследственных болезней дифференциальный диагноз проводят с приобретёнными патологическими состояниями:

• отравлениями тяжёлыми металлами, химическими веществами и лекарственными средствами, особенно с просроченным сроком действия;
• вторичным гиперпаратиреозом;
• тяжёлыми ожогами;
• множественной миеломой;
• сахарным диабетом.

Лечение синдрома Фанкони

Лечение синдрома Фанкони направлено на коррекцию гипокалиемии, проксимального почечного канальцевого ацидоза, других электролитных нарушений. Терапию фосфат-диабета осуществляют согласно общим правилам. Больным с синдромом Фанкони следует рекомендовать обильное питьё.

При вторичном синдроме Фанкони признаки его уменьшаются или совсем исчезают при успешной терапии основного заболевания.

Цели лечения

Немедикаментозное и медикаментозное лечение пациентов с болезнью Фанкони очень близко по сути, так как предусматривает коррекцию электролитных нарушений (устранение дефицита калия и бикарбонатов), сдвигов в кислотно-основном равновесии. Необходимо назначение и симптоматической терапии.

Диетотерапия

Поскольку необходимо ограничить выведение серосодержащих аминокислот, в качестве диетических средств подходит картофельная и капустная пища. Лечение активными препаратами витамина D целесообразно проводить при диете с ограничением соли, включением продуктов, оказывающих ощелачивающее действие: молока, фруктовых соков. Необходимо широко использовать препараты, содержащие калий, следует употреблять чернослив, курагу, изюм. При резко выраженном дефиците калия целесообразно добавлять панангин или аспаркам. Если резко выражен ацидоз, то одной диеты недостаточно, следует применять гидрокарбонат натрия, цитратные смеси.

Синдром Фанкони, он же болезнь Тони-Дебре-Фанкони, это состояние почек, при котором нарушается обратное всасывание подавляющего большинства веществ, что сопровождается глюкозурией (сахар в моче), аминоацидурией (белок), гиперфосфатурией (фосфаты) и наблюдаются выраженные метаболические нарушения в организме. Данное состояние у детей приводит к задержке развития, рахиту и мышечной слабости.

При синдроме Фанкони нарушается обратное всасывание веществ в почках

Причины этого состояния многообразны и до сих пор не конкретизированы. Как правило, синдром Фанкони связывают с непереносимостью , недостаточностью ряда клеточных ферментных систем (фосфоенолпируваткарбоксикиназы, например), хроническим отравлением организма токсинами, авитаминозом витамина Д.

Из-за разности в представлениях, одно и то же состояние может называться ещё и «идиопатическим ренальным синдромом Фанкони», и «Д-резистентным рахитом». Иногда встречается термин «глюкофосфаминный диабет» или «почечный нанизм с Д-резистентным рахитом».

Встречается относительно редко, что, частично, и объясняет недостаточность информации об этом синдроме. В среднем, синдром встречается у одного из 350 000 младенцев.

Разновидности синдрома Фанкони

На фоне дефицита фосфатов, голени приобретают О-образную форму

Выделяют врождённый (первичный, идиопатический) синдром, и приобретённый.

Первичный синдром Фанкони считается сцепленным с Х-хромосомой.

Может быть доминантным или рецессивным, т.е. наследуется самым разнообразным путём, прогнозировать наличие у потомства достаточно непросто.

Генетически обусловленный синдром Фанкони, может быть полным и неполным, т.е. иногда проявляются лишь 2 из 3х классических симптомов (глюкозурия, аминоацидурия, гиперфосфатурия).

Первичный синдром Фанкони является генетическим заболеванием

Вторичный, как правило, являедся следствием , тирозинемии первого типа. Способствуют возникновению синдрома наследственные патологии почек. Синдром Фанкони достаточно часто развивается после органа (при низкой гистосовместимости).

Болезнь Тони-Дебре-Фанкони может быть следствием отравления ртутью, ураном, свинцом или кадмием. Иногда развивается у работников химического производства, а именно – при контакте с толуолом, лизолом и малеиновой кислотой.

Иногда синдром Фанкони развивается при лечении препаратами платины, гентамицином и просроченными препаратами тетрациклиновой группы.

Симптомы синдрома Фанкони

Галерея некоторых симптомов

Частое мочеиспускание Искривление позвоночника Повышенная температура

У детей, как правило, основная часть симптомов связана с дефицитом фосфатов (похоже на фосфат-диабет). Появляется шаткая походка («утиная»), низкий рост, малоподвижность. Постепенно формируется О-образная форма голеней, искривляются другие кости скелета (особенно позвоночник). Из-за боли в костях ребёнок мало ходит. Очень высок риск переломов из-за костной ткани.

Дети растут необщительными и пугливыми – когнитивные (мыслительные) функции не страдают, однако формируются комплексы.

Запоры также могут быть связаны с болезнью Тони-Дебре-Фанкони

Первые признаки заболевания при врождённой форме появляются уже на первом году жизни (иногда – с 1,5 лет).

Ребёнок начинает часто мочиться, появляется (37-38 0С), развиваются запоры, может быть рвота.

Со временем, родители замечают вышеописанные симптомы дефицита фосфора. К 6 годам дети, как правило, уже не в состоянии самостоятельно ходить. При развитии процесса к 12 годам формируется , что чревато летальным исходом.

Нарушение обмена веществ приводит к патологиям нервной системы, проблемам со зрением, дефектами развития органов мочеполовой системы, заболеваниям кишечника и хроническому иммунодефициту.

У взрослых вторичный синдром проявляет себя (частое мочеиспускание), общей слабостью, мышечной гипотонией и болями в костях. Достаточно активно формируется почечная недостаточность, развивается артериальная гипертензия.

Хуже всего, когда приобретённый синдром Фанкони поражает женщин в постменопаузу. К естественному снижению плотности костной массы (остеопения, остеопороз) добавляется хрупкость костей из-за дефицита минералов. Заканчивается такая ситуация компрессионными переломами тел позвонков, переломами головки бедренной кости и инвалидизацией пациентки.

Остеопороз является вспомогательным симптомом при диагнозе синдрома Фанкони

Диагностика синдрома Фанкони

Синдром редкий, опытный врач может его заподозрить благодаря рентгену костей и некоторым расширенным биохимическим показателям крови и мочи.

Появление шпор связано с нарушением процесса формирования костной ткани

Синдром Фанкони нередко комбинируется с системным остеопорозом (остеопороз является вспомогательным симптомом, в данном случае). Костная ткань имеют грубоволокнистую структуру, очень часто видны костные выросты («шпоры»). Для определения плотности костной ткани используют денситометрию.

Кости слабо минерализованы, что определяется при анализе биоптата (образца ткани).

Со стороны почек – при исследовании определяется дистрофия почечных канальцев (по типу «лебединой шеи»), разрушается эпителий и происходит замещение почечных структур соединительной тканью.

Спасает больных только то, что клубочковый слой вовлекается в процесс последним, и до самого финала заболевания функция почек кое-как, но осуществляется.

При микроскопии эпителия клубочков в клетках видно большое количество митохондрий.

Лечение заболевания

Первичный синдром Фанкони излечению не подлежит, поскольку речь идёт о структурных изменениях в почках, а также стойких, генетически обусловленных метаболических нарушениях. Таким больным постоянно поддерживают уровень калия, лечат почечный канальцевый ацидоз и прочие дефекты водно-солевого обмена. Фосфат-диабет в этом случае подлежит стандартной для этого заболевания терапии.

Больные должны употреблять много жидкости в течении суток.

Галерея некоторых средств лечения синдрома Фанкони

Капельницы Витамины Хвойные ванны Массаж

Вторичный синдром Фанкони в ряде случаев излечим, особенно при успешном устранении заболевания или состояния, которое провоцирует эту почечную патологию.

Лекарственная терапия

Для компенсации нарушений обмена фосфора и кальция назначаются метаболиты витаминов группы Д – 1(ОН)D3 или 1,25(ОН)D3. Дозы витамина титруются от 10 000 МЕ до 100 000 МЕ в сутки. Дозировка подбирается под постоянным лабораторным контролям уровня фосфора и кальция в крови. Назначаются препараты кальция и фитин per os.

Такая терапия производится периодически, курсами.

Диетотерапия при синдроме Фанкони

Основной принцип диеты – ограничить выведение ряда веществ из организма, в т.ч. серосодержащих аминокислот и фосфора. Диета подразумевает ограничение соли и широкое использование ощелачивающих продуктов.

Необходимо ввести в рацион большое количество фруктовых соков и молока (при его нормальной переносимости)

Фруктовые соки Ограничение соли Молоко Сухофрукты

Если нарушения опорно-двигательного аппарата становятся критическими, то рекомендуется хирургическая коррекция.

Своевременная диагностика нарушений обмена по типу синдрома Фанкони у детей позволяет избежать быстрой инвалидизации ребёнка, у взрослых – снизить риски переломов и ущемлений корешков нервных волокон, увеличить качество и продолжительность жизни. При появлении первых признаков заболевания (полиурия, изменение цвета мочи, боли в костях и суставах) обращайтесь к врачу.