Карциноиды. Лечение карциноида Как диагностировать карциноид аппендикса

Карциноид (аргентаффинома, хромаффинома, карциноидная опухоль, опухоль АПУД-системы) - редко встречающаяся нейроэпителиальная гормонально-активная опухоль, продуцирующих в избыточном количестве серотонин. Карциноиды образуются в кишечных криптах из кишечных аргентаффиноцитов (клетки Кульчицкого), которые относятся к диффузной эндокринной системе.

Опухоль встречается с частотой 1:4000 населения, а по данным паталогоанатомических исследований частота карциноидных опухолей составляет 0.14%. Карциноидные опухоли могут обнаруживаться почти во всех органах и тканях. Карциноид составляет 5-9% всех опухолей желудочнокишечного тракта. По данным А. В. Калинина (1997) карциноид локализуется в червеобразном отростке в 50-60% случаев, в 30% - в тонкой кишке. Значительно реже карциновд локализуется в поджелудочной железе, бронхах, желчном пузыре, яичниках и других органах.

Наибольшее количество серотонина продуцируют карциноиды, локализующиеся в тощей, подвздошной и правой половине толстой кишки. При локализации карциноида в желудке, поджелудочной железе, 12-перстной кишке, бронхах количество серотонина, продуцируемое опухолью, значительно меньше.

Впервые О. Lubarsch в 1888 г. дал патологоанатомическое описание опухолевых образований, происходящих из этих клеток, впоследствии названных аргентаффинными.

Название «карциноид» предложено S. Oberndorfer в 1907 г. для обозначения опухоли кишечника, имеющей сходство с раковой опухолью (карциномой), но отличающейся от нее меньшей злокачественностью. Эти опухоли составляют 0,05-0,2% всех злокачественных новообразований и 0,4-1% всех неоплазм желудочно-кишечного тракта. Около 1-3% из них локализуется в толстой кишке, в ряде случаев - в червеобразном отростке. Так, по данным J. Arid, в 5-8% червеобразных отростков, удаленных по поводу хронического аппендицита, гистологически выявляется аргентаффинома. По статистике F. W. Sheely и М. Н. Floch (1964), охватывающей 554 описания злокачественных опухолей тонкой кишки, в 65 случаях (11,7%) наблюдались карциноиды, которые чаще локализовались в дистальном отрезке подвздошной кишки. Описаны карциноиды прямой кишки. Встречаются эти опухоли в бронхах, поджелудочной железе, печени, желчном пузыре, предстательной железе. Они бывают в любом возрасте, изредка в детском и юношеском (средний возраст больных с этой патологией 50-60 лет), приблизительно одинаково часто у мужчин и женщин.

Карциноиды - относительно медленно растущие опухоли. Поэтому вследствие длительного отсутствия местных симптомов, объясняемого в первую очередь малым размером опухолей и их медленным ростом, карциноиды долгое время считались «едва ли не невинными разрастаниями слизистой оболочки кишечника, случайной находкой во время операции или вскрытия». Позже была доказана злокачественность опухоли, которая при локализации в тонкой кишке дает метастазы в 30-75% случаев. При карциноидах толстой кишки в 70% случаев выявляют метастазы; 5-летняя выживаемость составляет 53%. Наиболее часто описывают единичные и множественные метастазы карциноида в регионарные лимфатические узлы, брюшину, различные отделы кишки и печень.

Опухоль, как правило, располагается в подслизистом слое кишки и растет в направлении мышечного и серозного слоя; размеры ее обычно невелики, диаметр чаще варьирует от нескольких миллиметров до 3 см. На разрезе ткань опухоли имеет желтый или серо-желтый цвет, отличается большим содержанием холестерина и других липидов, плотная. При карциноиде нередко происходит утолщение и укорочение створок трехстворчатого клапана и клапана легочной артерии и как следствие - клапанный порок, мышечная гипертрофия и дилатация правого желудочка.

При гистологическом исследовании определяется характерное строение карциноидной опухоли. В цитоплазме клеток двоякопреломляющие липиды и, что особенно характерно, зерна, содержащие серотонин, выявляемые гистологически с помощью хромаффинной и аргентаффинной реакций.

В то же время она может быть на самом деле выше в связи с бессимптомным и медленным ростом этих опухолей.

Типичная локализация карциноидов - аппендикс, подвздошная и прямая кишка, желудок и легкие.

В основу классификации карциноидов часто кладут эмбриональное происхождение пораженных органов. В соответствии с таким подходом различают карциноиды с локализацией в производных передней (бронхи и желудок), средней (тонкая кишка и аппендикс) и задней (прямая кишка) кишки.

Карциноиды желудка обычно протекают бессимптомно, и их обнаруживают случайно. Однако для карциноидов бронхов может быть характерна обильная симптоматика: кашель, кровохарканье, обтурационная пневмония, синдром Кушинга и карциноидный синдром. Карциноиды тонкой кишки могут вызвать частичную непроходимость или ишемию кишечника. Карциноиды аппендикса чаще представляют собой случайные операционные находки. При наличии метастазов развивается карциноидный синдром.

Карциноиды прямой кишки диагностируют случайно, хотя они могут сопровождаться запорами и ректальными кровотечениями. Карциноидный синдром наблюдается редко даже при наличии метастазов.

Карциноиды бронхов составляют примерно 2% всех первичных опухолей легких и чаще возникают в возрасте 40-50 лет. Карциноидный синдром наблюдается редко, но возможна эктопическая секреция АКТГ с развитием синдрома Кушинга. У одной трети больных, особенно у курильщиков, диагностируют так называемые атипичные карциноиды бронхов, отличающиеся более агрессивным течением с частым метастазированием в лимфоузлы средостения. Бывает показано хирургическое лечение.

Карциноиды желудка составляют менее 1% среди всех опухолей этой локализации. Их делят на три группы.

Карциноиды I типа возникают на фоне хронического атрофического гастрита.

Карциноиды II типа возникают на фоне синдрома Золлингера- Эллисона и эктопической секреции гастрина.

Карциноиды III типа возникают спорадически.

Карциноиды желудка I и II типа развиваются на фоне ахлоргидрии и гипергастринемии, которые, как полагают, вызывают гиперплазию энтерохромаффинных клеток и формирование небольших множественных карциноидных опухолей. Эти опухоли, как правило, характеризуются медленным неинвазивным ростом.

Мелкие опухоли обычно удаляют эндоскопически, крупные или рецидивные опухоли хирургически. Чтобы устранить источник секреции гастрина и вызвать регрессию опухоли, при карциноидах I типа проводят антрумэктомию. У больных с синдромом Золлингера-Эллисона регрессию опухоли можно вызвать аналогами соматостатина.

От 15 до 25% карциноидов желудка развиваются спорадически, в отсутствие гипергастринемии. Эти опухоли, как правило, соли-тарные, размером более 1 см, склонны к агрессивному течению за счет инвазивного роста и метастазирования. Они сопровождаются атипичным карциноидным синдромом, основным проявлением которого являются приливы, вызванные, как полагают, гистамином. В большинстве случаев при таких карциноидах проводят гастрэктомию.

Карциноиды тонкой кишки составляют третью часть всех опухолей этой локализации. Обычно они развиваются в возрасте 50-70 лет и проявляются болью в животе или тонкокишечной непроходимостью. На момент обращения к врачу у 57% больных имеются карциноидный синдром и метастазы в печени. Обычно карциноиды тонкой кишки множественные и характеризуются эндофитным ростом. Выявить их с помощью КТ и рентгеноскопии с бариевой взвесью часто бывает трудно, более эффективной может оказаться капсульная эндоскопия. Большинство карциноидов тонкой кишки обнаруживают в дистальном ее отделе. Размер новообразования - ненадежный показатель распространенности заболевания, так как описаны метастазы при опухолях размером менее 0,5 см. Нередко наблюдается ишемия кишечника, вызванная фиброзом брыжейки. Последний приводит также к концентрической деформации кишки по типу фиксированных перегибов. Резекция первичной опухоли вместе с метастазами в брыжейке устраняет обструкцию кишки и существенно уменьшает боль, поэтому хирургическое лечение показано даже при наличии отдаленных метастазов.

Карциноиды аппендикса происходят, по-видимому, из субэпителиальных нейроэндокринных клеток. Эти опухоли чаще встречаются в более молодом возрасте, причем их диагностируют преимущественно во время аппендэктомии. На момент постановки диагноза примерно 95% этих опухолей имеют размер менее 2 см, метастазы наблюдаются редко, поэтому методом выбора при небольших карциноидах аппендикса остается аппендэктомия. При опухолях более 2 см часто имеются регионарные или отдаленные метастазы и показана правосторонняя гемиколэктомия. Однако у пожилых или при наличии тяжелой сопутствующей патологии иногда приходится ограничиваться аппендэктомией.

Карциноиды прямой кишки составляют только 12% всех о пролей этой локализации и встречаются в возрасте 50-60 лет. В половине случаев заболевание протекает бессимптомно, и диагноз устанавливают во время колоноскопии. В остальных случаях имеются боль в прямой кишке, ректальные кровотечения, запоры.

Карциноиды прямой кишки размерами менее 1 см метастазируют редко, поэтому эффективно их местное иссечение в пределах здоровых тканей. Тактика при опухолях более 12 см не столь однозначна. Эндоскопическое УЗИ помогает определить степень инвазии стенки прямой кишки: если нет прорастания мышечной пластинки слизистой, достаточно выполнить местное иссечение. При опухолях более 2 см или при прорастании мышечной пластинки слизистой показана низкая передняя резекция.

Карциноиды - это нейроэндокринные опухоли, которые характеризуются выработкой, накоплением и секрецией полипептидов, биогенных аминов и гормонов. Карциноидный синдром включает разнообразные проявления, такие как диарея, гиперемия (чаще лица), гипотензия, удушье, отеки и повышенная ночная потливость.

Причины карциноида

Карциноидные опухоли образуются из нейроэндокринных клеток и классифицируются по месту расположения.

Заболеваемость карциноидом составляет 1-2 на 100 000 населения. Наиболее распространены опухоли червеобразного отростка, далее идут опухоли прямой кишки и затем подвздошной кишки. Могут поражаться легкие, желудок, тонкая кишка.

Патогенез . В основе карциноидного синдрома лежит высвобождение пептидов и аминов, вырабатываемых и накапливаемых клетками карциноида. Большинство проявлений обусловлено избыточной выработкой триптофана и его производных (главным образом серотонина), непосредственным выделением серотонина в кровоток, минуя распад его в печени.

Диагностика карциноида

Для карциноидных опухолей характерно медленное прогрессирование и скрытое течение. Малый размер большинства опухолей (менее 2 см) затрудняет получение результатов при использовании основных диагностических методов. При подозрении на карциноид метод выбора - определение концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты в суточной моче и серотонина в плазме крови. Предлагается проведение сцинтиграфии с октреотидом. Эта методика дает возможность определить локализацию мелких опухолей, а также оценить наличие отдаленных метастазов.

При подозрении на метастазы в печени показана КТ брюшной полости. Биохимические показатели функции печени неинформативны и могут быть в пределах нормы. Метастазы карциноидов в печени характеризуются обильной васкуляризацией и по плотности практически не отличаются от нормальной ткани, поэтому при КТ с контрастированием их можно не обнаружить. В связи с этим рекомендуют выполнять КТ как с контрастированием, так и без него.

Сцинтиграфия с меченым октреотидом часто помогает обнаружить первичную опухоль и метастазы, так как более чем 90% нейроэндокринных карциноидных опухолей содержат большое количество рецепторов соматостатина. Кроме того, степень поглощения меченого октреотида позволяет прогнозировать эффективность аналогов соматостатина.

Хромогранин А - белок, содержащийся в секреторных пузырьках клеток нейроэндокринных опухолей. Его концентрация в крови более точно отражает распространенность поражения у больных с карциноидами, чем уровень 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче. При содержании хромогранина выше 5000 мг/мл прогноз неблагоприятный.

Лечение карциноида

Показаны хирургическое удаление опухоли и симптоматическая терапия. Применение аналогов соматостатина (сандостатина) позволило повысить продолжительность жизни пациентов. Совместное назначение соматостатина и интерферона-α эффективнее изолированного применения соматостатина.

Сегментарная резекция печени при метастазах может не только существенно облегчить симптомы заболевания, но и увеличить продолжительность жизни.

Трансплантация печени показана при изолированных метастазах карциноидов в печени, однако роль этого метода в лечении таких больных не изучена.

Эмболизация печеночных артерий может служить паллиативным вмешательством при невозможности радикальной операции. Продолжительность лечебного эффекта короткая - от 4 до 24 мес. Побочные эффекты включают почечную недостаточность, некроз печени, сепсис.

Радиочастотная катетерная деструкция или криодеструкция в качестве самостоятельного метода или в сочетании операцией могут быть использованы как малоинвазивные способы лечения. Однако их эффективность, особенно у больных с множественными метастазами в печени, изучена недостаточно,

Медикаментозное лечение

1. Аналоги соматостатина. Приблизительно у 90% больных проявления карциноидного синдрома подавляются октреотидом в дозе 150 мкг п/к 3 раза в сутки. Октреотид длительного действия вводят по 20 мг в/м 1 раз в месяц с постепенным (при необходимости) увеличением дозы; для полного устранения симптомов можно дополнительно использовать препарат короткого действия. Ланреотид обладает сходной эффективностью. Оба препарата хорошо переносятся, хотя обладают и такими побочными эффектами, как местная реакция в месте инъекции, стеаторея, гипергликемия.
2. Интерферон применяют.в качестве монотерапии или в сочетании с аналогами соматостатина. Добавление интерферона повышает эффективность терапии, особенно при резистентных к аналогам соматостатина опухолях. Кроме того, у большинства больных комбинация этих препаратов значительно снижает скорость роста опухолей. Побочные эффекты интерферона: угнетение кроветворения (особенно лейкопоэза), хронический лимфоцитарный тиреоидит, утомляемость, депрессия.
3. Химиотерапия. Результаты лечения карциноидов с метастазами комбинацией стрептозоцина с фторурацилом, циклофосфамидом или доксорубицином неутешительны. Показано незначительное повышение выживаемости при использовании стрептозоцина с фторурацилом, но использование этих препаратов ограничено из-за нефротоксичности, подавления кроветворения, тошноты, рвоты и слабости.
4. Новые препараты включают радиоактивные аналоги соматостатина, ингибиторы связывания фактора роста эндотелия с его рецепторами, а также моноклинальные антитела (бевацизумаб) и ингибиторы тирозинкиназ (сунитиниб).

Карциноид – это медленно растущая потенциально-злокачественная нейроэндокринная опухоль, способная секретировать гормонально активные вещества. Опухоль может локализоваться практически во всех тканях и органах. До 5-10% опухолей желудочно-кишечного тракта приходится на злокачественный или доброкачественный карциноид. Чаще всего опухоль поражает червеобразный отросток (свыше 50% случаев), реже ее обнаруживают в тонком кишечнике (до 30% случаев), еще реже встречается карциноид легких, поджелудочной железы, яичников, бронхов, желчного пузыря и прочих органов.

Наибольшее количество серотонина (химическое вещество, продуцируемое опухолью) выделяют опухоли расположенные в подвздошной, тощей и правой половине толстой кишки. Карциноид желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и бронхов продуцируют значительно меньшее количество серотонина.

Симптомы карциноида

Карциноиды относятся к медленно растущим опухолям. Небольшой размер опухолей, их медленный рост, длительное отсутствие местных симптомов заставляли долгое время считать карциноиды едва ли не «опухолями-невидимками». Со временем был доказан злокачественный характер патологических новообразований. Подобная опухоль, локализирующаяся в тонком и толстом кишечнике, дает метастазы в 30-70% случаев, при этом выживаемость пациентов в течение пяти лет составляет 50-55%. Чаще всего описываются случаи единичных и множественных метастазов карциноида в легкие, различные отделы кишки и печени, брюшину и региональные лимфатические узлы.

Симптомы карциноида включают в себя местные симптомы, объясняющиеся наличием и ростом самой опухоли, и так называемый карциноидный синдром, связанный с гормональной активностью опухоли.

Основными проявлениями карциноида являются:

• внезапные приливы крови в область лица груди и шеи. Во время таких приливов у человека краснеет верхняя часть туловища, в особенности лицо, шея и затылок. В местах прилива больные ощущают жар, жжение, онемение. Возникает тахикардия, снижается артериальное давление. У многих отмечается также покраснение глаз, сопровождающееся усиленным слезоотделением. В начале заболевания приливы случаются не часто, могут повторяться раз в неделю или даже раз в несколько месяцев. Со временем частота приливов нарастает, они становятся ежедневным, а еще позже могут повторяться до 10-20 раз в сутки. Продолжительность приступов колеблется в пределах от одной до десяти минут. Начинаться они могут внезапно, но чаще всего возникают вследствие эмоционального или физического перенапряжения, после употребления алкоголя, жирной и мясной пищи, пряных сыров, а также после приема лекарственных препаратов, усиливающих выделение серотонина. Наиболее частые и выраженные приливы отмечаются при метастазировании карциноида желудка в печень;
• диарея – характерный симптом карциноидного синдрома. Объясняется повышенной моторикой тонкого кишечника вследствие усиленного влияния серотонина. Диарея может быть очень интенсивной, при этом вместе с калом организм теряет большое количество воды, электролитов (калия, кальция, натрия) и белка. Нередко у пациентов могут развиваться гипокальциемия, гипокалиемия, гипопротеинемия, гипохлоремия, гипонатоиемия;
• бронхоспазм – наблюдается у многих больных. Проявляется в виде приступов экспираторной одышки, при прослушивании легких отмечаются жужжащие и свистящие хрипы;
• фиброз эндокарда – встречается у половины больных. Поражаются, как правило, правые отделы сердца. У пациентов развивается недостаточность кровообращения по правожелудочковому типу и недостаточность трехстворчатого клапана, иногда формируется стеноз легочной артерии.

Карциноид желудка может длительное время протекать бессимптомно. Объясняется это тем, что продуцируемые опухолью гормонально активные вещества, попадая в печень, разрушаются ее ферментами. Только после того, как метастазы поражают печень, у пациента развивается карциноидный синдром.

Симптомы заболевания появляются раньше при карциноиде легкого и яичников, чем при локализации опухоли в других органах. Так как в этом случае вырабатываемые опухолью вещества попадают в кровь в обход печени.

Когда опухоль ограничена конкретной областью (например, карциноид желудка, легкого, прямой кишки, аппендикса) единственным максимально эффективным лечением карциноида является хирургическое удаление опухоли и метастазов. При метастазировании опухоли в печень оперативное вмешательство менее эффективно и редко дает лечебный эффект. Тем не менее, операция помогает смягчить симптомы и продлить жизнь пациенту.

Химиотерапия и лучевая терапия в лечении карциноидных опухолей практически не применяются из-за своей низкой эффективности.

Лечение карциноида подразумевает также смягчение симптомов заболевания. Чтобы уменьшить неприятные ощущения во время приливов пациентам назначают Фентоламин и Фенотиазины. При особо сильных приливах пациентам с карциноидом легкого назначают Преднизолон. Справиться с диареей помогают Ципрогептадин и Кодеин. Гипотензивные препараты назначаются для снижения артериального давления.

Для замедления роста опухоли используют Интерферон альфа (Роферон-А, Реаферон) и Тамоксифен.

Только при успешном хирургическом лечении карциноидных опухолей, а также при условии отсутствия метастазов, пациент может выздороветь. В противном случае прогноз неблагоприятный.

Карциноидные опухоли имеют нейроэндокринное происхождение и являются наиболее частыми эндокринными опухолями ЖКТ, составляя < 1% от всех опухолей ЖКТ. гетерогенны по своим биологическим и морфологическим особенностям, часто обладают мультицентрическим ростом и потенциалом к метастазированию (печень, легкие, кости и т.д.), который зависит от размера опухоли.

Согласно современной номенклатуре карциноидные опухоли являются нейроэндокринными новообразованиями. Ранее, в связи с происхождением из нейроэктодермальных клеток и общим биохимическим механизмом захвата предшественника аминов (5-гидротриптофана), его декарбоксилированием и образованием нескольких биологически активных аминов (серотонин, брадикинин, гистамин, вазоактивный интестинальный пептид, АКТГ, простогландины, вещество Р и т.д.) они назывались АПУДомами.

Циркулирующий серотонин и другие активные пептиды метаболизируются при первом прохождении через печень (например, серотонин => метаболит 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче), поэтому карциноидный синдром обычно проявляется при метастазах в печени или других органах.

Проявления опухоли варьируют в зависимости от локализации. Определение злокачественности основано не на гистологической картине, а на наличии метастазов. Особенности роста: медленная прогрессия с развитием метастазов через 7-14 лет; метастатический потенциал зависит от глубины инвазии и размера:
Менее 1 см: низкая вероятность.
1-2 см: поведение опухоли неясно (метастазирование <3 % случаев).
Более 2 см: высокая вероятность метастазирования (30-60%).

а) Эпидемиология :
Распространенность: в США - 50 000 случаев; заболеваемость в США оценивается в 1,5-5,5 новых случаев на 100000 населения. Среди заболевших отмечается небольшое преобладание женщин, пик заболеваемости приходится на 50-70 лет. Карциноидные опухоли составляют 12-35% от всех опухолей тонкой кишки и 15-45% от всех злокачественных опухолей тонкой кишки.
Распределение карциноидов по отделам ЖКТ (внимание: имеются различия между клиническими проявлениями и данными аутопсии!): тонкая кишка - 40-45% (подвздошная >> тощая >> двенадцатиперстная), прямая кишка - 12-20%, червеобразный отросток- 15-20%, толстая кишка- 7-10%, желудок- 5-10%. Ретроспективные данные: червеобразный отросток - 40% > прямая кишка - 12-15% > тонкая кишка - 10-14%. Мультицентричный рост: подвздошная кишка - 25-30% случаев, толстая кишка - 3-5%.

б) Симптомы карциноида :
Ранний период (наиболее часто): случайные бессимптомные находки при колоноскопии или операциях по поводу других заболеваний органов брюшной полости.
Средние размеры: перемежающиеся нечеткие боли в животе (частичная/перемежающаяся обструкция, интестинальная ишемия после приема пищи).
Метастазы:
- Карциноидный синдром (< 10% среди органов, производных средней эмбриональной кишки): гиперемия (80-85%), гиперкинезия ЖКТ с поносами (около 70%), карциноидная болезнь сердца (30-40%, правые отделы сердца), бронхообструкция/хрипы (15-20%), миопатия (5-10%), пеллагроподобные изменения кожи (5%), потеря веса, артралгия, пептические язвы.
- Перитуморальный фиброз => интестинальная обструкция в 50-75% случаев.
Ассоциированные симптомы: ассоциированные опухоли при синдроме множественной эндокринной неоплазии тип I (MEN-I) - карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки.

а - пациентка в момент прилива крови к лицу - выраженный карциноидный синдром
б - пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль в середине подвздошной кишки.
Виден шестимиллиметровый полип на широком основании с гладкой поверхностью (показан стрелкой) в сочетании с фокальным сужением просвета кишки.
У этого небольшого поражения есть микроскопические метастазы в брыжеечные лимфатические узлы.
в - карциноидный синдром (компьютерная томограмма). В брыжейке тонкой кишки обнаружено двухсантиметровое образование с кальцинированным центром (показано стрелкой).
От тонкой кишки к нему лучеобразно расходятся толстые полосы - опухолевая инфильтрация сосудистых пучков с внутрисосудистыми изменениями
г - пассаж бария в тонкой кишке. Карциноидная опухоль. Складки многих петель тонкой кишки фиксированы в направлении центра ее брыжейки, петли кишечника фокально расширены

в) Дифференциальный диагноз :
СРК или спазмы.
Некарциноидные опухоли ЖКТ: рак толстой кишки, рак тонкой кишки (проксимальные отделы > дистальных), желудка/поджелудочной железы, женских половых органов, канцероматоз, GIST, лимфома, меланома (пигментная, беспигментная), мезотелиома и т.д.
Доброкачественные опухоли: липома, лейомиома и т.д.

г) Патоморфология карциноида

Макроскопическое исследование карциноида :
Субмукозный узел/утолщение или полип (сидячий/на ножке) с цветом, варьирующим от желтовато-серого до розовато-коричневого; при увеличении размеров => изъязвление, кольцевидная форма, обтурация кишки, перитонеальный/мезентериальный фиброз.
Распространенность опухоли на момент выявления: местнораспространенная/наличие метастазов в 3-5% случаев карциноидов прямой кишки, 13-38% карциноидов органов, производных средней эмбриональной кишки => печень, брюшина, сальник, легкие, кости, вовлечение лимфатических узлов (80%), симультанные сателлитные опухоли > 25-30%.
Вторичные изменения: карциноидная болезнь сердца (бляшковидный фиброз эндокарда и утолщение клапанов правого сердца).
Ассоциированные опухоли: рак толстой кишки в 2-5% случаев при карциноиде толстой кишки и 30-60% при карциноиде подвздошной кишки; другие ассоциированные опухоли: лимфома, рак молочной железы.

Микроскопическое исследование карциноида :
Подслизистые гнездные скопления круглых/полигональных клеток с выраженными ядрышками и эозинофильными гранулами в цитоплазме.
Пять гистологических вариантов: островковый, трабекулярный, гландулярный, недифференцированный, смешанный.

Иммуногистохимия . Хромогранин A (CgA) и положительная реакция на синаптофизин, дополнительно:
Карциноиды органов, производных передней эмбриональной кишки: неарген-таффинные, аргирофильные, продуцируют 5-гидротриптофан.
Карциноиды органов, производных средней эмбриональной кишки (от двенадцатиперстной до середины поперечно-ободочной кишки): аргентаффинные, аргирофильные, часто мультицентричные, продуцируют несколько вазоактив-ных веществ -> карциноидный синдром.
Карциноиды органов, производных задней эмбриональной кишки (от дисталь-ной поперечно-ободочной до прямой кишки): редко аргентафинные или аргирофильные, обычно солитарные; карциноидный синдром развивается менее чем в 5% случаев карциноидов толстой кишки и почти никогда при локализации в прямой кишке (не продуцируют серотонин).

Гистологический препарат метастатического карциноида печени (а). Видны типичные островки правильной формы. Окраска гематоксилин-эозином (х 150).
После обработки щелочным диазореактивом при большем увеличении видны красно-коричневые нейросекреторные гранулы (б) (х 480).
Стрелки - островки метастазов карциноида.

д) Обследование прика карциноиде

Необходимый минимальный стандарт :
- При подозрительных симптомах => скрининговые тесты:
Хромогранин А (плазма): положительный в 75-90% случаев карциноидов органов, производных передней, средней и задней эмбриональных кишок.
Уровень 5-HIAA (случайный образец мочи или моча, собранная за 24 часа): положительный в 70-85% случаев карциноидов органов, производных передней, средней эмбриональных кишок, но отрицательный при карциноидах органов, производных задней эмбриональной кишки.

Положительный скрининг-тест, биопсия, данные методов медицинской визуализации:
Эндоскопия: тонкая кишка - капсульная эндоскопия; толстая кишка - колоноскопия; прямая кишка - колоноскопия и эндоректальная ультрасонография.
Методы лучевой визуализации:

КТ/МРТ: метастазы в печени и лимфатических узлах => биопсия под контролем КТ, симптом «колеса со спицами» - десмопластическая опухоль в брыжейке.

Сцинтиграфия с меченым (111 In) октреотидом: чувствительность - 80-90%.
При наличии метастазов: эхокардиография.

Дополнительные исследования (необязательные) :
ПЭТ, ПЭТ-КТ: ценность исследования сомнительна в связи с медленным ростом опухоли и низким потенциалом к метастазированию.
Лабораторные анализы: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ) и почек.

е) Классификация карциноида :
Основанная на происхождении органа: производные передней, средней и задней эмбриональных кишок.
Основанная на локализации: тонкая кишка, червеобразный отросток, толстая и прямая кишка.
Основанная на стадии: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), регионарные метастазы, отдаленные метастазы.
Основанная на секреторной активности: функционирующие и нефункционирующие.

ж) Лечение карциноида без операции . С паллиативной целью (неоперабельный или инкурабельный больной с распространенной опухолью):
Карциноидный синдром (гиперемия, диарея, хрипы в легких): аналоги соматостатина (октреотид).
Контроль/редукция опухоли: преимуществ при назначении обычной химиотерапии или лучевой терапии нет => внутриартериальное введение 5ФУ? Стерптозотоцин? Системное введение фтордеоксиуридина (FUDR) + доксорубицин? Интерферон? Аналоги соматостатина, меченые радиоактивными изотопами.
Октреотид в качестве предоперационной подготовки => профилактика карциноидных кризов.
Поддерживающее лечение: например, при диарее - лоперамид, холестирамин и т.д.

з) Операция при карциноиде

Показания :
Радикальное: стандартная онкологическая резекция = метод выбора у всех операбельных пациентов при резектабельной опухоли => предотвращение локальных осложнений, уменьшение секреции гормонов, предотвращение вторичных изменений.
Паллиативное: паллиативная резекция, циторедукция, клиновидная резекция => предотвращение обструкции кишки, снижение выраженности эндокринной симптоматики.

Хирургический подход :

Карциноид червеобразного отростка :
- < 1 см и не в основании (70-80%): аппендэктомия.
- 1-2 см или распространение на брыжейку червеобразного отростка, или субсерозная лимфатическая инвазия (=> метастазы в 0-3% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.
- 2 см, основание червеобразного отростка, продукция слизи (метастазы в 30% случаев): правосторонняя гемиколэктомия.

Карциноид тонкой и толстой кишки : стандартная онкологическая резекция

Карциноид прямой кишки :
- < 2 см без инвазии в мышечную пластинку слизистой: трансанальное иссечение.
- > 2 см или инвазия в мышечную пластинку слизистой: онкологическая резекция.

Карциноид – это семейство нейроэндокринных новообразований, состоящих из клеток диффузной эндокринной системы. Такие клетки есть во всех органах и тканях, но основные их скопления выявлены в желудочно-кишечном тракте, бронхах, мочевых путях. Особенностью диффузной эндокринной системы является способность вырабатывать ряд биологически активных соединений (гормонов). Хотя заболеваемость в последние годы неуклонно растет, карциноид остается достаточно редкой патологией. Карциноиды различаются в зависимости от эмбрионального происхождения, секреторного профиля, а также степени злокачественности. По происхождению карциноиды делятся на опухоли из клеток передней, средней и задней кишки. К первым относятся карциноиды дыхательных путей, поджелудочной железы, начального отдела двенадцатиперстной кишки и желудка. Ко вторым – карциноиды кишечника от заднего отдела двенадцатиперстной кишки до аппендикса, а к третьим – новообразования из окружающей стромы и сосудов. Потенциал злокачественности карциноидов широко варьирует от доброкачественного характера новообразования до высокой степени злокачественности.

Карциноиды способны вырабатывать биологически активные соединения, в том числе простагландины, кинины, серотонин, калликреин. Чем больше активных веществ вырабатывает опухоль, тем ярче выражена клиническая картина заболевания.

Типичным проявлением заболевания является карциноидный синдром. Характерна следующая симптоматика: приливы, схваткообразные боли в животе, понос, поражение клапанного аппарата сердца, одышка, цианоз кожи, телеангиоэктазии. В тяжелых случаях может развиваться карциноидный криз. Это угрожающее жизни состояние, при котором нарушаются кровообращение, дыхание, функции нервной системы. Клиническая картина зависит от местонахождения опухоли.

Карциноид легкого

Карциноиды легких представлены типичной и атипичной опухолями, крупноклеточным нейроэндокринным раком и мелкоклеточным раком легкого. Типичная опухоль имеет низкую степень злокачественности, атипичная - среднюю степень. Крупноклеточный нейроэндокринный рак и мелкоклеточный рак легкого – это заболевания с высоким потенциалом злокачественности. В основном болеют мужчины старше 60 лет. В большинстве случаев развивается мелкоклеточный рак легких. Прогноз крайне неблагоприятный. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет менее 8%. Причиной подавляющего большинства карциноидов легких является курение.

Карциноид желудка

Карциноиды желудка бывают трех типов. Тип А сочетается с хроническим атрофическим гастритом, тип В – с синдромом Золлингера-Эллисона, тип С встречается самостоятельно. При карциноиде типа А секреция соляной кислоты в желудке снижается, увеличивается уровень гастрина, также часто выявляется анемия. Карциноиды желудка этого типа часто бывают множественными, их размеры не превышают 1 см. Возраст пациентов обычно старше 60 лет. Течение заболевания считается благоприятным: отдаленные метастазы возникают в 3-5% случаев, летальность минимальна, клинических проявлений практически нет. Карциноид типа В чаще всего встречается в рамках синдрома Вермера, когда есть и другие опухоли эндокринных желез. Карциноидный синдром не формируется, прогноз достаточно благоприятный. Карциноиды типа С это опухоли более 1 см в диаметре. Эти новообразования рано метастазируют, характерна высокая смертность больных.

Лечение карциноида

В лечении карциноида отдается предпочтение радикальным способам. Даже при наличии отдаленных метастазов необходимо рассмотреть возможность операции. Методика вмешательства зависит от местонахождения опухоли и ее происхождения. Даже когда полное удаление новообразования и его метастазов невозможно, иногда применяют хирургический метод для устранения симптомов заболевания. Консервативное лечение лекарственными препаратами включает в первую очередь аналоги соматостатина и интерфероны. Эти препараты уменьшают секрецию гормонов, способствуют прекращению роста новообразования и его метастазов. Также используются химиотерапевтические методы, в том числе лечение темзиролимусом, темозоломидом. В настоящее время разрабатываются новые подходы к лечению карциноидов. Создаются препараты направленного действия (таргетные). К ним относятся, например, ингибиторы ангиогенеза, прекращающие рост сосудов опухоли.

Видео с YouTube по теме статьи: