bleat.ru → Симптомы

Сегменты легких на кт. Особенности строения сегментов легкого

Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости.

Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины.

Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер.

Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами.

Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между 4 и 6 рёбрами ближе к грудине.

Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S7 (медиальный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями.

Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости.

Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра.

Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.

Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы.

Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла.

Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией.

Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы.

Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Представлена рентгенограмма правого лёгкого в боковой проекции с указанием топографии междолевых щелей.

Лёгкие располагаются в грудной клетке, занимая большую ее часть, и отделены друг от друга средостением. Размеры лёгких неодинаковые вследствие более высокого положения правого купола диафрагмы и положения сердца, смещенного влево.

В каждом лёгком различают доли, разделенные глубокими щелями. Правое лёгкое состоит из трёх долей, левое - из двух. На правую верхнюю долю приходится 20% лёгочной ткани, на среднюю - 8%, правую нижнюю - 25%, левую верхнюю - 23%, левую нижнюю - 24%.

Главные междолевые щели проецируются справа и слева одинаково - от уровня остистого отростка 3 грудного позвонка они направляются косо вниз и вперед и пересекают 6 ребро у места перехода его костной части в хрящевую.

Дополнительная междолевая щель правого лёгкого проецируется на грудную клетку по ходу 4 ребра от средней подмышечной линии до грудины.

На рисунке обозначены: Upper Lobe - верхняя доля, Middle Lobe - средняя доля, Lower Lobe - нижняя доля.

Легкие, pulmones (греч. - pneumon, отсюда воспаление легких - пневмония), расположены в грудной полости, cavum thoracis, по сторонам от сердца и больших сосудов, в плевральных мешках, отделенных друг от друга средостением, mediastinum * , простирающимся от позвоночного столба сзади до передней грудной стенки спереди.

* (Правильное произношение - mediastinum. )

Правое легкое объемистее, чем левое (приблизительно на 10%), в то же время оно несколько короче и шире, во-первых, благодаря тому, что правый купол диафрагмы стоит выше левого (влияние объемистой правой доли печени) и, во-вторых, сердце располагается больше влево, чем вправо, уменьшая тем самым ширину левого легкого.

Каждое легкое, pulmo , имеет неправильно конусовидную форму с основанием , basis pulmonis , направленным вниз, и закругленной верхушкой , apex pulmonis , которая выстоит на 3-4 см выше I ребра или на 2-3 см выше ключицы спереди, сзади же доходит до уровня VII шейного позвонка. На верхушке легких заметна небольшая борозда, sulcus subcldvius, от давления проходящей здесь подключичной артерии. В легком различаются три поверхности. Нижняя, fades diaphragmatica , вогнута соответственно выпуклости верхней поверхности диафрагмы, к которой она прилежит. Обширная реберная поверхность, fades costalis , выпукла соответственно вогнутости ребер, которые вместе с лежащими между ними межреберными мышцами входят в состав стенки грудной полости. Медиальная поверхность, fades medialis , вогнута, приспособляясь в большей части к очертаниям околосердечной сумки, и делится на переднюю часть, прилегающую к средостению, pars rnediastindlis, и заднюю, прилегающую к позвоночнику, pars vertebrdlis. Поверхности отделены краями: острый край основания носит название нижнего, margo inferior ; край, также острый, отделяющий друг от друга fades medialis, и costalis - margo anterior . На медиальной поверхности кверху и кзади от углубления, производимого околосердечной сумкой, располагаются ворота легкого , hilus pulmonis , через которые бронхи и легочная артерия (а также нервы) входят в легкое, а две легочные вены (и лимфатические сосуды) выходят, составляя все вместе корень легкого , radix pulmonis . В корне легкого бронх располагается дорсально, положение же легочной артерии неодинаково на правой и левой стороне. В корне правого легкого a. pulmonalis располагается ниже бронха, на левой же стороне она пересекает бронх и лежит выше него. Легочные вены на обеих сторонах расположены в корне легкого ниже легочной артерии и бронха. Сзади, на месте перехода друг в друга реберной и медиальной поверхностей легкого, острого края не образуется, закругленная часть каждого легкого помещается здесь в углублении грудной полости по сторонам позвоночника (sulci pulmonales).

Каждое легкое посредством борозд, fissurae interlobdres, делится на доли , lobi . Одна борозда, косая, fissura obliqua, имеющаяся на обоих легких, начинается сравнительно высоко (на 6-7 см ниже верхушки) и затем косо спускается вниз к диафрагмальной поверхности, глубоко заходя в вещество легкого. Она отделяет на каждом легком верхнюю долю от нижней. Кроме этой борозды, правое легкое имеет еще вторую, горизонтальную борозду, fissura horizontdlis, проходящую на уровне IV ребра, Она отграничивает от верхней доли правого легкого клиновидный участок, составляющий среднюю долю. Таким образом, в правом легком имеется три доли: lobus superior, medius et inferior . Влевом же легком различают только две доли: верхнюю, lobus superior , к которой отходит верхушка легкого, и нижнюю, lobus inferior , более объемистую, чем верхнюю. К ней относится почти вся диафрагмальная поверхность и большая часть заднего тупого края легкого. На переднем крае левого легкого, в нижней его части, имеется сердечная вырезка, incisura cardiaca pulmonis sinistri, где легкое как бы оттесненное сердцем, оставляет незакрытым значительную часть перикарда. Снизу эта вырезка ограничена выступом переднего края, называемым язычком, lingula pulmonis sinistri. Lingula и прилежащая к ней часть легкого соответствуют средней доле правого легкого.

Строение легких. Разветвление бронхов (рис. 157, 158). Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares . Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentates , так как они вентилируют определенные участки легкого - сегменты . Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.

Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого, соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа (К. Д. Филатова, 1956): вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего кольчатая структура сменяется решетчатой.

В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов: в конечных бронхиолах хрящи исчезают совсем. В последних исчезают и слизистые железы, но мерцательный эпителий остается.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных внутри от хрящей гладких мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх (Д. М. Злыдников, 1959). Движению трахеи и бронхов способствует и структура их скелета, состоящего из чередующихся неподвижных и подвижных элементов (К. Д. Филатова 1959).

Макро-микроскопическое строение легкого (рис. 159). Сегменты легкого состоят из легочных долек , lobuli pulmonales , представляющих небольшие (0,5-1,0 см в поперечнике) пирамидальной формы участки легочной паренхимы, отделенные друг от друга соединительнотканными (междольковыми) перегородками.

Междольковая соединительная ткань содержит вены и сети лимфатических капилляров и способствует подвижности долек при дыхательных движениях легкого. Очень часто в ней откладывается вдыхаемая угольная пыль, вследствие чего границы долек становятся ясно заметными.

В верхушку каждой дольки входит один мелкий (1 мм в. диаметре) бронх (в среднем 8-го порядка), содержащий еще в своих стенках хрящ (дольковый бронх ). Число дольковых бронхов в обоих легких достигает 1000 (Hayek, 1953). Каждый дольковый бронх разветвляется внутри дольки на 12-18 более тонких (0,3-0,5 мм в диаметре) конечных бронхиол, bronchioli teminales , которые не содержат хряща и желез.

Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево , служащее путями для проведения струи воздуха при вдохе и выходе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало дыхательным бронхиолам, bronchioli respiratorii , отличающимся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alveoli pulmonum . От каждой респираторной бронхиолы радиарно отходят альвеолярные ходы, ductuli alveoldres , заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, sacculi alveoldres . Стенки альвеолярных ходов и мешочков состоят из альвеол, в которых эпителий становится однослойным плоским (дыхательный эпителий). Стенку каждой альвеолы оплетает густая сеть кровеносных капилляров.

Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами составляют единое альвеолярное дерево , или дыхательную паренхиму легкого. Они образуют функционально-анатомическую единицу ее, называемую ацинус, acinus (гроздь).

Число ацинусов в обоих легких достигает 800000, а альвеол - 300-500 млн. Площадь дыхательной поверхности легких колеблется между 30 м 2 при выдохе до 100 м 2 при глубоком вдохе (Hayek, 1953). Из совокупности ацинусов слагаются дольки, из долек - сегменты, из сегментов - доли, а из долей - целое легкое.

Функции легких . Основная функция легких - газообмен (обогащение крови кислородом и выделение из нее углекислоты).

Физиологическая роль легких не ограничивается газообменом. Их сложному анатомическому устройству соответствует и многообразие функциональных проявлений: активность стенки бронхов при дыхании, секреторно-выделительная функция, участие в обмене веществ (водном, липоидном и солевом с регуляцией хлорного баланса), что имеет значение в поддержании кислотно-щелочного равновесия в организме.

Считается твердо установленным, что легкие обладают мощно развитой системой клеток, проявляющих фагоцитарное свойство, и в этом отношении функционально почти неотделимых от ретикуло-эндотелиальной системы.

Кровообращение в легких имеет свои особенности. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Последняя притекает через ветви легочной артерии, каждая из которых входит в ворота соответствующего легкого и затем делится соответственно ветвлению бронхов. Самые мелкие ветви легочной артерии образуют сеть капилляров, оплетающую альвеолы (дыхательные капилляры). Венозная кровь, притекающая к легочным капиллярам через ветви легочной артерии, вступает в осмотический обмен (газообмен) с содержащимся в альвеоле воздухом: она выделяет в альвеолы свою углекислоту и получает взамен кислород. Из капилляров складываются вены, несущие кровь, обогащенную кислородом (артериальную), и образующие затем более крупные венозные стволы. Последние сливаются в дальнейшем в vv. pulmonales.

Артериальная кровь приносится в легкие по rr. bronchiales (из аорты, аа. intercostales posteriores и a. subclavia). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлениями этих артерий, складываются vv. bronchiales, впадающие отчасти в vv. azygos et hemiazygos, а отчасти - в vv. pulmonales. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой (Л. М. Селиванова).

В легких различают поверхностные лимфатические сосуды, заложенные в глубоком слое плевры, и глубокие, внутрилегочные. Корнями глубоких лимфатических сосудов являются лимфатические капилляры, образующие сети вокруг респираторных и терминальных бронхиол, в межацинарных и межлобулярных перегородках. Эти сети продолжаются в сплетения лимфатических сосудов вокруг ветвлений легочной артерии, вен и бронхов.

Отводящие лимфатические сосуды, проходя частью через lnn. pulmonales, идут к корню легкого и лежащим здесь регионарным лимфатическим узлам.

Так как выносящие сосуды трахеобронхиальных узлов идут к правому венозному углу, то значительная часть лимфы левого легкого, оттекающая из нижней его доли, попадает в правый лимфатический проток.

Нервы легких происходят из plexus pulmonalis, которое образуется ветвями n. vagus et tr. sympathicus.

Выйдя из названного сплетения, легочные нервы распространяются в долях, сегментах и дольках легкого по ходу бронхов и кровеносных сосудов, составляющих сосудисто-бронхиальные пучки. В этих пучках нервы образуют сплетения, в которых встречаются микроскопические внутриорганные нервные узелки, где переключаются преганглионарные парасимпатические волокна на постганглионарные.

В бронхах различают три нервных сплетения: в адвентиции, в мышечном слое и под эпителием. Подэпителиальное сплетение достигает альвеол. Кроме эфферентной симпатической и парасимпатической иннервации, легкое снабжено афферентной иннервацией, которая осуществляется от бронхов по блуждающему нерву, а от висцеральной плевры - в составе симпатических нервов, проходящих через звездчатый узел (Mitchell, 1953).

Сегментарное строение легких (рис. 160). В легком имеются 6 трубчатых систем: бронхи, легочные артерии и вены, бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды.

Большинство разветвлений этих систем идет параллельно друг другу, образуя сосудисто-бронхиальные пучки, которые составляют основу внутренней топографии легкого. Соответственно сосудисто-бронхиальным пучкам, каждая доля легкого состоит из отдельных участков, называемых бронхолегочными сегментами.

Бронхолегочный сегмент - это часть легкого, соответствующая первичной ветви долевого бронха и сопровождающих его ветви легочной артерии и других сосудов. Он отделен от соседних сегментов более или менее выраженными соединительнотканными перегородками, в которых проходят сегментарные вены. Эти вены имеют своим бассейном половину территории каждого из соседних сегментов (А. И. Клембовский, 1962). Сегменты легкого имеют форму неправильных конусов или пирамид, верхушки которых направлены к воротам легкого, а основания к поверхности легкого, где границы между сегментами иногда заметны благодаря разнице в пигментации. Бронхолегочные сегменты - это функционально-морфологические единицы легкого, в пределах которых первоначально локализуются некоторые патологические процессы и удалением которых можно ограничиться при некоторых щадящих операциях вместо резекций целой доли или всего легкого. Существует много классификаций сегментов.

Представители разных Специальностей (хирурги, рентгенологи, анатомы) выделяют разное число сегментов (от 4 до 12). Так, Д. Г. Рохлин для целей рентгенодиагностики составил схему сегментарного строения, согласно которой в правом легком имеется 12 сегментов (в верхней доле - три, в средней - два и в нижней - семь) и в левом - 11 (четыре в верхней доле и семь - в нижней).

Согласно Международной (Парижской) анатомической номенклатуре (PNA), в правом легком различают 11 бронхопульмональных сегментов и в левом - 10.

Названия сегментам даны соответственно их топографии. Имеются следующие сегменты,

Правое легкое . В верхней доле правого легкого различают три сегмента:

Segmentum apicale занимает верхнемедиальный участок верхней доли, входит в верхнее отверстие грудной клетки и заполняет купол плевры.

Segmentum posterius своим основанием направлен кнаружи и кзади, гранича там со II-IV ребрами; вершина же его обращена к верхнедолевому бронху.

Segmentum anterius прилежит основанием к передней стенке грудной клетки между хрящами I и IV ребер; он прилежит к правому предсердию и верхней полой вене.

Средняя доля имеет два сегмента:

Segmentum laterdle своим основанием направлен вперед и кнаружи, а вершиной - вверх и медиально.

Segmentum mediate соприкасается с передней грудной стенкой близ грудины, между IV-VI ребрами; он прилежит к сердцу и диафрагме.

В нижней доле различают 5 или 6 сегментов.

Segmentum apicale (superius) занимает клиновидную верхушку нижней доли и располагается в околопозвоночной области.

Segmentum basdle mediate (cardiacum) основанием занимает медиастинальную и отчасти диафрагмальную поверхности нижней доли. Он прилежит к правому предсердию и нижней полой вене.

Основание segmentum basdle anterius находится на диафрагмальной поверхности нижней доли, а большая боковая сторона прилежит к грудной стенке в подмышечной области, между VI-VIII ребрами.

Segmentum basdle laterdle вклинивается между другими сегментами нижней доли так, что основание его соприкасается с диафрагмой, а боковая сторона прилежит к стенке грудной клетки в подмышечной области, между VII и IX ребрами.

Segmentum basdle posterius расположен паравертебрально; он лежит кзади от всех других сегментов нижней доли, глубоко проникая в задний отдел реберно-диафрагмального синуса плевры.

Иногда от этого сегмента отделяется segmentum subapicdle (subsuperius).

Левое легкое . Верхняя доля левого легкого имеет 4 сегмента.

Segmentum apicoposterius по форме и положению соответствует seg. apicale и seg. posterius верхней доли правого легкого. Основание сегмента соприкасается с задними участками III-V ребер. Медиально сегмент прилежит к дуге аорты и подключичной артерии. Может быть в виде 2 сегментов.

Segmentum anterius является наиболее крупным. Он занимает значительную часть реберной поверхности верхней доли, между I-IV ребрами, а также часть медиастинальной поверхности, где он соприкасается с truncus pulmonalis.

Segmentum linguldre superius представляет участок верхней доли между III-V ребрами спереди и IV-VI - в подмышечной области.

Segmentum linguldre inferius располагается ниже верхнего, но почти не соприкасается с диафрагмой.

Оба язычковых сегмента соответствуют средней доле правого легкого; они соприкасаются с левым желудочком сердца, проникая между перикардом и грудной стенкой в реберно-медиастинальный синус плевры.

В нижней доле левого легкого различают 5 или 6 сегментов, которые симметричны сегментам нижней доли правого легкого и потому имеют те же обозначения.

Segmentum apicale (superius) занимает паравертебральное положение.

Segmentum basale mediate (cardiacum) в 83% случаев имеет бронх, начинающийся общим стволом с бронхом следующего сегмента - segmentum basale anterius. Последний отделен от язычковых сегментов верхней доли fissura obliqua и участвует в образовании реберной, диафрагмальной и медиастинальной поверхностей легкого.

Segmentum basale laterale занимает реберную поверхность нижней доли в подмышечной области на уровне VII-X ребер.

Segmentum basale posterius представляет крупный, расположенный кзади от других сегментов участок нижней доли левого легкого; он соприкасается с VII-X ребрами, диафрагмой, нисходящей аортой и пищеводом.

Segmentum subapicdle (subsuperius) является непостоянным.

Описание исследования

Правое легкое Сегмент S1 (апикальный или верхушечный) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности 2 ребра, через верхушку лёгкого до ости лопаточной кости. Сегмент S2 (задний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по задней поверхности паравертебрально от верхнего края лопатки до её середины. Сегмент S3 (передний) правого лёгкого. Относится к верхней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 рёбер. Сегмент S4 (латеральный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в передней подмышечной области между 4 и 6 рёбрами. Сегмент S5 (медиальный) правого лёгкого. Относится к средней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку жду 4 и 6 рёбрами ближе к грудине. Сегмент S6 (верхний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла. Сегмент S7 правого лёгкого. Топографически локализуется с внутренней поверхности правого легкого, располагается ниже корня правого лёгкого. Проецируется на грудную клетку от 6 ребра до диафрагмы между грудинной и срединноключичной линиями. Сегмент S8 (передний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией. Сегмент S9 (латеральный базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы. Сегмент S10 (задний базальный) правого лёгкого. Относится к нижней доле правого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями. Сегменты левого легкого Сегмент S1+2 (верхушечно-задний) левого лёгкого. Представляет комбинацию из С1 и С2 сегментов, что обусловлено наличием общего бронха. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 2 ребра и вверх, через верхушку до середины лопаточной кости. Сегмент S3 (передний) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку спереди от 2 до 4 ребра. Сегмент S4 (верхний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 4 до 5 ребра.Сегмент S5 (нижний язычковый) левого лёгкого. Относится к верхней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку по передней поверхности от 5 ребра до диафрагмы. Сегмент S6 (верхний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку в паравертебральной области от середины лопатки до её нижнего угла. Сегмент S8 (передний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически отграничен спереди главной междолевой бороздой, снизу диафрагмой, сзади - задней подмышечной линией. Сегмент S9 (латеральный базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку между лопаточной и задней подмышечной линиями от середины лопаточной кости до диафрагмы. Сегмент S10 (задний базальный) левого лёгкого. Относится к нижней доле левого лёгкого. Топографически проецируется на грудную клетку от нижнего угла лопатки до диафрагмы, по бокам отграничен околопозвоночной и лопаточной линиями.

Лёгкие – это парный орган, состоящий из трубчатых систем. Они сформированы сегментарными бронхами, их ветвями, лёгочными, кровеносными, лимфатическими сосудами. Разрастание трубчатых образований параллельно относительно друг друга. Они формируют пучки из бронхов, вен, артерий. На снимке видно, что каждая доля органа состоит из небольших участков, которые определяют сегментарное строение лёгких.

Описание и классификация бронхолёгочных сегментов

Бронхолёгочной сегмент – это функциональная частица главного органа дыхания. В медицине есть несколько версий классификации долевых участков. Специалисты разных профилей (рентгенологи, торакальные хирурги, патологоанатомы) разделяют доли лёгкого в среднем на 4-12 сегментов. Применительно к официальной классификации в соответствии с анатомической номенклатурой принято выделять 10 сегментов органа.

Все сектора образно напоминают пирамидки или неправильные конусы. Они располагаются в горизонтальной плоскости, основанием к наружной поверхности лёгкого, верхушкой – к воротам (место входа нервов, главных бронхов, кровеносных сосудов). Секции отличаются пигментацией, поэтому визуально видны их границы.

Сегментарная конституция правого лёгкого

Количество сегментных участков зависит от долевого строения.

Верхняя доля правого лёгкого включает три доли:

S1 – располагается под сводом плевры, выступает в верхней апертуре грудной клетки (отверстие, образованное грудиной, рёбрами, грудным позвонком);
S2 – лежит сзади на границе с 2-4 рёбрами;
S3 – частично межующий с полой веной, идущей от головы, и правым предсердием, основание упирается в переднюю грудную стенку.

Средняя доля подразделяется на 2 сегмента. S4 – выступает вперёд. S5 – касается грудины и передней грудной стенки, полностью сообщается с диафрагмой и сердцем.

Нижняя доля сформирована 5 секторами:

S6 – базальный отдел, лежит вблизи позвоночного столба в районе клиновидной долевой верхушки;
S7 – контактирует со средостением и диафрагмой;
S8 – боковая часть соприкасается со стенкой груди, весь сегмент лежит на поверхности диафрагмы;
S9 – выглядит в виде клина между другими участками, основание касается диафрагмы, бока – района грудной клетки возле подмышек, анатомически расположен между 7 и 9 рёбрами;
S10 – залегает вдоль околопозвоночной линии, находится отдалённее относительно всех остальных сегментов, проникает в глубину органа, в синус плевры (углубление, сформированное рёбрами и диафрагмой).

Сегментарное строение левого лёгкого

Сегменты левого лёгкого отличаются от правого . Это связано с разным строением долей и органа в целом. Левое лёгкое меньше по объёму на 10%. В то же время оно более длинное и узкое. Купол органа опущен ниже. Ширина меньше за счёт расположенного в левой части грудной клетки сердца.

Разделение верхней доли на сегменты:

S1+2 – основание касается 3-5 рёбер, внутренняя часть прилежит к подключичной артерии и дуге главного кровеносного сосуда (аорте), может быть в виде одного или двух сегментов;
S3 – самый крупный участок верхней доли, расположен в области 1-4 рёбер, касается лёгочного ствола;
S4 – спереди груди находится между 3-5 рёбрами, в подмышечной области – между 4-6 рёбрами;
S5 – располагается под S4, но не касается диафрагмы.

S4 и S5 – это язычковые сегменты, которые топографически соответствуют средней доли у правого лёгкого. С внутренней стороны они касаются левого желудочка сердца, проходят между околосердечной сумкой и стенкой груди в синус плевры.

Сегментарное строение нижней доли лёгкого

S6 – расположен паравертебрально;
S7 – в большинстве случаев включает бронх (ствол и начало бронха нижележащего сегмента);
S8 – участвует в формировании диафрагмальной, рёберной и внутренней поверхности левого лёгкого;
S9 – находится на уровне 7-9 рёбер в подмышечной области.
S10 – крупный участок, расположенный кзади в районе 7-10 рёбер, касается пищевода, нисходящей линии аорты, диафрагмы, сегмент является непостоянным.

Как выглядят сегменты на рентгеновском снимке

Так как структурная единица лёгкого (ацинус) на рентгене не определяется, для выявления патологических процессов оценивают долевые сегменты. На снимках они дают отчётливую тень с точной локализацией изменённых или воспалённых тканей (паренхимы).

Чтобы определить границы участков врачи-диагносты пользуются специальными метками. Сначала выделяют доли, а потом сегменты лёгких на рентгенограмме . Все участки органа условно разделяет междолевая косая полоса или щель.

Чтобы отделит верхнюю долю, ориентируются на такие показатели:

на снимке грудной клетки сзади линия начинается от отростка 3-го грудного позвонка;
на уровне 4-го ребра переходит в горизонтальную плоскость;
затем устремляется к высшей срединной точке диафрагмы;
при боковой проекции горизонтальная щель начинается от 3-го грудного позвонка;
идёт сквозь корень лёгкого;
заканчивается у диафрагмы (средняя точка).

Линия в правом лёгком, отделяющая среднюю и верхнюю долю, проходит вдоль 4-го ребра к корню органа. Если смотреть на снимок сбоку, она начинается от корня, пролегает горизонтально и ведёт к грудине.

На схеме щели обозначают прямой линией или пунктиром. От знания топографии сегментов и умении грамотно расшифровывать снимки зависит, насколько точно будет поставлен диагноз и проведено успешное лечение.

При рассмотрении рентгеновских плёнок необходимо уметь отличать патологические процессы от аномального строения органов грудной клетки, индивидуальной анатомии человека, врождённых дефектов.

Как определяют сегменты на компьютерной томографии

Метод томографии принципиально отличается от рентгена. Сегменты лёгких на КТ и их структуру можно просмотреть послойно в нескольких проекциях.

На поперечных срезах при КТ не видны листки плевры, соединительнотканные прослойки между частями лёгкого, щели. Предполагать их место расположения можно по сосудистому рисунку. В районе плевры не визуализируются артерии в вены, поэтому в местах, где должны быть междолевые щели определяется участок без сосудов. Томография с высоким разрешением, при которой толщину рисунка можно уменьшить до 1,5 мм, позволяет увидеть листки лёгочной оболочки.

При фронтальной проекции основная междолевая линия отходит от грудной клетки и направляется к средостению. Заканчивается со стороны спины на уровне 3-го грудного позвонка. Проходя через орган, она затрагивает корень и треть диафрагмы. Если произвести тонкий осевой срез, то главная щель между долями будет выглядеть в виде ровной горизонтальной линии белого цвета.

Если на изображении есть добавочная междолевая щель – это правое лёгкое. В районе белой зоны без сосудов есть кольцевидные полосы низкой плотности со стёртыми контурами. Это связано с тем, что правое лёгкое объёмнее левого. Такой признак также характерен при утолщении плевральной плёнки между долями и свидетельствует о воспалительном процессе.

Локализацию бронхолёгочных сегментов различают по направлению кровеносных сосудов и бронхов разного калибра. Каждый сегментарный участок верхушкой смотрит к корню, а основанием – к мышечной перегородке и грудной стенке. В корневой области отчётливо видны артериальные и венозные сосуды, бронхи в поперечной и продольной проекции. В районе основания каждой секции сосуды уменьшаются в размерах.

Отличия сегментарной анатомии лёгких у детей

Пик сегментарного формирования органа дыхания приходится на первые 7 лет жизни ребёнка . Размеры структурных единиц паренхимы (альвеол) у малышей первого года жизни вдвое меньше, чем у детей 12 лет. По своей структуре бронхи, пронизывающие сегменты, еще не до конца сформированы.

Между самими сегментами более плотная прослойка, которая чётко их отграничивает. По своему строению междолевая плевра рыхлая, легко поддаётся морфологическим изменениям.

На рентгеновских снимках и КТ линии между сегментами нечёткие. У младенцев до 2 лет они напоминают насечки на поверхности органа. В главные щели впадают группы лимфатических узлов, что связано с близким расположением корня лёгкого.

Внешне границы долей определяют по проходящим бороздам. У детей для различия сегментов используют схему расположения бронхиального дерева и отходящих от него ветвей.

Каждый сегмент самостоятельно кровоснабжается, иннервируется и вентилируется. Такой факт помогает выделить отдельные участки с их проекцией на грудной клетке. Это важно при операциях на лёгких, выявлении очагового воспаления.

Pulmones

Каждое легкое (pulmo) имеет основание и верхушку, передний и нижний края, реберную, диафрагмальную и медиальную поверхности. На последней различают средостенную и позвоночную части и сердечное вдавление. На медиальной поверхности располагаются легочные ворота (hilus pulmonis), через которые в легкое и из него проникают бронхи, сосуды и нервы, составляющие корень легкого человека (radix pulmonis). Ворота представляют собой воронкообразное, неправильной овальной формы углубление (1,5-2 см). В нем располагаются рыхлая клетчатка и лимфатические узлы, а главные бронхи и сосуды отдают здесь долевые ветви. Поэтому ворота легкого можно рассматривать как совокупность ворот каждой легочной доли.

Правое легкое человека состоит из верхней (lobus superior), средней (lobus medius) и нижней (lobus inferior) долей, разделенных косой (fissura obliqua) и горизонтальной (fissura horizontalis) щелями. Левое легкое образуется верхней и нижней долями, разделенными косой щелью. Косая щель, полностью разделяющая доли, встречается справа в 55-68%, слева - в 66-74% случаев. В остальных случаях щель неполная или даже прерывистая, и доли легкого на отдельных участках спаяны между собой. Горизонтальная щель полной бывает в 17,5% случаев, в остальных - она или частичная, или прерывистая, или же (в 5,5% случаев) полностью отсутствует. Кроме основных щелей, часто встречаются дополнительные. Наличие дополнительных или отсутствие постоянно встречающихся щелей приводит к увеличению количества долей (справа до 5, слева до 3) или к их уменьшению (справа до 2) или даже к полному отсутствию.

Границы легкого вследствие его экскурсий не являются стабильными и с границами париетальных плевр совпадают лишь в области верхушек легких и частично спереди и сзади. Нижняя граница легкого располагается значительно выше плевральной.

Рис. 85. Правое легкое. Вид латеральной поверхности.
Распилом в сагиттальной плоскости удалена латеральная правая часть грудной клетки вместе с верхней конечностью.

Спереди граница легкого повторяет в основном очертания плевральной границы, располагаясь от последней более латерально, особенно в области сердечной вырезки, где она отклоняется влево до парастернальной линии. От места прикрепления к грудине хряща VI ребра справа и от парастернальной линии на VI ребре слева передняя граница легкого переходит в нижнюю. Последняя с небольшим уклоном назад и вниз почти горизонтально идет до места сочленения XI ребра с XI грудным позвонком и пересекает: по среднеключичной линии шестое межреберье или верхний край VII ребра, по средней подмышечной линии - нижний край VII ребра или седьмое межреберье, по лопаточной линии - IX ребро или девятое межреберье. Задняя граница легких направляется по позвоночным линиям на протяжении от I до XI грудного позвонка.

Долевое и сегментарное строение бронхов и легких . В 1933 г. Б. Э. Линбергом была предложена четырехдолевая структура легких, в основу которой в отличие от деления легкого междолевыми щелями было положено деление его на 4 зоны соответственно разветвлениям вторичных бронхов. Правое и левое легкие состоят каждое из 4 зон (долей) и являются по числу зон симметричными. Сравнение классического деления легких на доли (3 справа, 2 слева) с четырехзональной структурой показывает, что справа верхней доле соответствует верхняя зона, средней доле - средняя зона, а нижняя доля состоит из двух зон - задней и нижней. Слева верхняя доля состоит из верхней и средней зон, а нижняя доля - из задней и нижней.

Проекция зон на грудную клетку. Линия, проведенная от остистого отростка III грудного позвонка к месту соединения VI ребра с хрящом, соответствует проекции косой щели. От точки пересечения проекции косой щели со средней подмышечной линией проводятся две линии: одна к месту прикрепления к грудине 4-го реберного хряща, она соответствует проекции горизонтальной щели; вторая - к остистому отростку VII грудного позвонка; последняя линия отделяет заднюю зону от нижней. Верхняя и средняя зоны между собой и от нижней и задней зон отграничены проекциями косой и горизонтальной щелей.

Дальнейшее развитие легочной хирургии привело к созданию сегментарной анатомии легких, в основу которой было положено деление бронхов на ветви третьего порядка. Бронху третьего порядка соответствует свой бронхолегочный сегмент.

Долевые и сегментарные бронхи и сегменты правого легкого. От верхненаружной поверхности правого главного бронха на расстоянии 2-3 см от бифуркации трахеи отходит bronchus lobaris superior dexter, который через 1-1,5 см делится на три сегментарных бронха: bronchus segmentalis apicalis к segmentum apicale, bronchus segmentalis anterior к segmentum anterius и bronchus segmentalis posterior к segmentum poste-rius. Ниже от передней поверхности главного бронха вперед кнаружи и несколько вниз направляется bronchus lobaris me-dius dexter, который через 1,5-2 см, прониннув в легочную ткань, делится на bronchus segmentalis lateralis к segmentum late-rale и bronchus segmentalis medialis к segmentum mediale. От главного бронха на уровне начала среднедолевого бронха назад, к нижней доле, отходит bronchus segmentalis apicalis (superior) к segmentum apicale (superius). Ниже на 0,5-1 см от нижнедолевого бронха может отходить bronchus segmentalis subapicalis к одноименному сегменту. Оба последних сегмента соответствуют задней зоне при четырехзональном делении легкого. После отхождения среднедолевого бронха главный бронх продолжается вниз в виде bronchus lobaris inferior dexter, от которого отходят bronchi segmen-tales basales medialis (cardiacus), anterior, lateralis и posterior соответственно к seg-menta basale mediale (cardiacum), basale anterius, basale laterale и basale posterius.

Рис. 86. Правое легкое. Топография бронхов, легочной артерии и ее ветвей со стороны косой и горизонтальной щелей. Вид с латеральной стороны.

То же, что на рис. 85. Кроме того, верхняя доля правого легкого оттянута вверх и вперед, средняя доля отведена вперед.

Долевые и сегментарные бронхи и сегменты левого легкого. Слева главный бронх делится на 2 долевых бронха-верхний и нижний. Bronchus lobaris superior sinister направляется вверх вперед и кнаружи и через 0,5-1 см делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь идет вверх и кнаружи и через 1-1,5 см отдает bronchus segmentalis apicoposterior к segmentum apicoposterius и bronchus segmentalis anterior к segmentum anterius. Нисходящая ветвь направляется вниз, вперед и немного кнаружи и через 1,5-2 см делится на bronchus lingularis superior к segmentum lingulare superius и bronchus lingularis inferior к segmentum lingulare inferius. Bronchus lobaris inferior sinister идет вниз и несколько кнаружи и через 1 см после начала от задней поверхности отдает bronchus segmentalis apicalis (superior) к одноименному сегменту нижней доли. Ниже (на 0,5-1 см) начала верхушечного сегментарного бронха от нижнедолевого бронха может отходить bronchus segmentalis subapicalis к segmentum subapicale. Еще через 1,5 см, чаще уже в паренхиме легкого, бронх делится на 3 или 4 сегментарных бронха: bronchi segmentales basales mediaiis (cardiacus), anterior, lateralis и posterior соответственно к segmenta basale mediale (cardiacum), basale anterius, basale laterale и basale posterius. Сердечный базальный сегментарный бронх непостоянен. Таким образом, если учесть, что слева подверху-шечный и сердечный сегментарные бронхи, а справа подверхугаечный бронх могут отсутствовать, правое легкое имеет 10-11 бронхолегочных сегментов, левое - 8-10. Основания сегментов расположены на поверхности легкого, вершины - у легочных долевых ворот. Форма основания сегментов и объемная форма сегментов подвержены индивидуальной изменчивости.

Легочный ствол (truncus pulmonalis, являясь продолжением артериального конуса правого желудочка, идет вверх назад и несколько влево, перекрещивая спереди восходящую аорту, а затем ложась слева от нее. Длина ствола варьирует от 2,5 до 5,1 см, диаметр - от 2 до 3,8 см. Под дугой аорты легочный ствол под углом от 95 до 125° делится на правую и левую легочные артерии на уровне 2-го левого реберного хряща. Сам легочный ствол проецируется во втором межреберьи от края грудины до левой парастернальной линии. Легочный ствол покрыт эпикардом со всех сторон, за исключением места, где он прилежит к восходящей аорте. Легочные артерии покрыты перикардом частично: левая - спереди и отчасти снизу и сзади, правая - сзади.

Рис. 87. Левое легкое. Вид латеральной поверхности.
Распилом в сагиттальной плоскости удалена левая латеральная часть грудной клетки вместе с верхней конечностью.

A. pulmonalis dextra имеет длину чаще от 3,1 до 4,5 см, диаметр от 1,3 до 3,2 см. Артерия направляется латерально к воротам правого легкого, располагаясь позади восходящей аорты и верхней полой вены и ниже конечного отдела непарной вены. Выше и сзади артерии находится правый главный бронх, ниже - левое предсердие, а латеральнее его - верхняя правая легочная вена, которая затем перекрещивает артерию спереди. Вне полости перикарда от устья верхней полой вены к правой легочной артерии идет парусовидная связка, которая двумя листками циркулярно охватывает правую легочную артерию и прочно связывает артерию с веной. Эта связка представляет собой препятствие при переднем доступе к правой легочной артерии вне полости перикарда. Вступив в ворота легкого, легочная артерия проходит спереди от главного бронха, в промежутке между верхним и средним долевыми бронхами и, обогнув с латеральной стороны средний долевой бронх, в виде pars basalis легочной артерии направляется вниз вдоль передненаружной поверхности правого нижнего долевого бронха и вступает в нижнюю долю легкого. Первой еще в корне легкого от верхней поверхности правой легочной артерии отходит ветвь к верхней доле. Она располагается кпереди от верхнего долевого бронха и позади и несколько выше верхних сегментарных вен (ветвей правой верхней легочной вены). Ветвь верхней доли делится на 2-3 ветви (rr. apicalis, anterior descendens, anterior ascendens, posterior descendens) соответственно к верхушечному, переднему и заднему сегментам. Ветви эти в отдельных случаях могут начинаться самостоятельно от легочной артерии. Кроме задней нисходящей ветви, которая может отсутствовать, в задний сегмент в 85-94% случаев проникает задняя восходящая ветвь (г. posterior ascendens), которая хорошо может быть выделена со стороны междолевой щели. Эта ветвь начинается от верхней полуокружности легочной артерии, там, где она перегибается через средний долевой бронх и направляется вниз. Отсюда ветвь идет вверх позади верхнего долевого бронха. R. lobi medii начинается от передней поверхности легочной артерии у среднего долевого бронха и направляется вперед и несколько латерально вдоль верхненаружной поверхности среднего долевого бронха. Перед проникновением в долю или в ней артерия делится на г. mediaiis и г. lateralis. В 41,7% случаев медиальная и латеральная ветви самостоятельно начинаются от легочной артерии. На уровне или ниже ветви средней доли от задней периферии легочной артерии отходит г. apicalis (superior) lobi inferioris. Она направляется назад вдоль верхнелатеральной поверхности верхнего сегментарного бронха и перед проникновением в верхушечный сегмент нижней доли отдает г. subapicalis (subsuperior) для одноименного сегмента. Иногда подверхушечная ветвь начинается от pars basalis легочной артерии самостоятельно. После отхождения ветвей к средней доле и верхушечному сегменту нижней доли легочная артерия продолжается вниз как pars basalis, которая делится на 2-3 ветви, проникающие в виде rr. basales medialis, anterior, lateralis и posterior в одноименные базальные сегменты правого легкого.

A. pulmonalis sinistra имеет более короткий ствол, чем правая артерия, и равный ей диаметр. От места возникновения артерия идет назад, вверх и влево и перекрещивает левый главный бронх спереди. Выше и справа от артерии располагается дуга аорты, сзади - начало грудного отдела нисходящей аорты, ниже - левая верхняя легочная вена. Спереди начальный отдел артерии покрыт перикардом. Проникнув в легочные ворота, артерия ложится на верхнюю полуокружность левого главного бронха и, обогнув сзади левый верхний долевой бронх, поворачивает вниз, ложась вдоль заднелатеральной поверхности нижнего долевого бронха. Ветвь верхней доли начинается от верхней поверхности легочной артерии и направляется вверх и латорально, располагаясь спереди пли сзади от левого верхнего долевого бронха. До вступления в паренхиму доли или в ней артерия делится на rr. apicalis, anterior descendens, posterior и anterior ascendens. Две последние, особенно задняя, могут отходить самостоятельно. От передней поверхности левой легочной артерии лате-ральнее верхнедолевого бронха отходит г. lingularis, которая делится на верхнюю (г. lingularis superior) и нижнюю (г. lingularis inferior) язычковые ветви. В 15% случаев ветви начинаются самостоятельно. На уровне, а иногда ниже или выше язычковой ветви от задней поверхности легочной артерии начинается г. apicalis (superior) lobi inferioris. Последняя вскоре отдает г. subapicalis. Подверхушечная ветвь в 50% случаев отходит самостоятельно от легочной артерии. Как и справа, pars basalis левой легочной артерии делится на rr. basales medialis (непостоянная), anterior, lateralis и posterior.

От обоих легких артериальная кровь поступает в левое предсердие по верхним и нижним легочным венам.

V. pulmonalis superior dext г а формируется из слияния (2-4) гг. apicalis, anterior и posterior и г. lobi medii. Чаще всего правая верхняя легочная вена образуется из 3 вен верхней доли и одной вены средней доли. Последняя (г. lobi medii) формируется из pars lateralis и pars medialis от соответствующих сегментов средней доли. Вены из ворот средней доли могут выходить одним (в 24,3%), двумя (в 63,1%) или тремя (в 12,6%) стволами, которые соединяются друг с другом или каждая самостоятельно вливается в правую верхнюю легочную вену или непосредственно в левое предсердие (в 17,7% случаев). Образуясь из слияния конвергирующих в медиальную сторону вен, правая верхняя легочная вена лежит посередине корня легкого впереди остальных его элементов и совместно со своими ветвями закрывает спереди легочную артерию и бронхи. Направляясь медиально, вена располагается позади устья верхней полон вены и впадает в верхний правый угол левого предсердия на 2-13 мм ниже ствола правой легочной артерии и выше на 8-11 мм устья правой нижней легочной вены.

Рис. 88. Левое легкое. Топография бронхов, легочной артерии и легочных вен со стороны косой щели. Вид с латеральной стороны.
То-же, что на рис. 87. Кроме того, верхняя доля левого легкого оттянута вперед и отпрепарированы легочные сосуды и бронхи.

V. pulmonalis inferior dextra отводит кровь от нижней доли правого легкого и образуется из слияния 2-5 вен (г. apicalis, v. basalis communis, формирующейся из соединения vv. basales superior и inferior, несущих кровь из базальных сегментов). Чаще всего нижняя правая легочная вена образуется из 3 (в 43,2%) или 4 (в 41,6%) вен. От верхушечного и подверхушечного сегментов нижней доли идут обычно 2 вены. Вены базальных сегментов направляются вверх, медиально с вперед, располагаясь сзади и медиальнее иижнего долевого бронха. В 13,2% случаев нижние сегментарные вены в тех или иных сочетаниях двумя или тремя отдельными стволами самостоятельно впадают в левое предсердие. Правая нижняя легочная вена в корне легкого располагается сзади и ниже верхней вены и, направляясь медиально, несколько вверх и вперед, прикрытая спереди правым краем перикарда и сердца, впадает в правый нижний угол левого предсердия.

V. pulmonalis superior sinistra формируется из rr. apicoposterior, anterior и lingularis. Чаще вену образуют 3 (в 45%) или 4 (в 40,3%) вены. От верхушечно-заднего и переднего сегментов обычно идут 2 или 3 вены. От язычковых сегментов направляются 2 вены (pars superior и pars inferior), сливающиеся чаще внутри сегментов. В большинстве случаев (в 89%) перечисленные выше вены сливаются одновременно и образуют левую верхнюю легочную вену. Направляясь медиально, вена впадает в верхний левый угол левого предсердия. В корне легкого вена лежит в передненижней его части ниже левой легочной артерии и выше и спереди нижней левой легочной вены. Выше и сзади вены располагается левый главный бронх.

V. pulmonalis inferior sinistra образуется венами тех же названий, что и справа. Чаще ствол вены формируется из 3 (в 48%) или 4 (в 30,9%) вен, реже из 2 (в 17,7%) или. 5 (в 3,3%) вен. Вена впадает в нижний левый угол левого предсердия рядом с устьем верхней легочной вены.

Сравнение строения легочных вен справа и слева показывает, что общепринятое представление о двух легочных венах справа и слева подтверждается только в 63,2% случаев. В остальных случаях встречается большее или меньшее число вен, впадающих в левое предсердие, причем справа количество этих вен может увеличиваться до 6-7, слева, напротив, уменьшаться до одной (в 3,5% случаев). Последнее встречается, когда верхняя и нижняя легочные вены сливаются, образуя v. pulmonalis sinistra. Увеличение числа вен слева более двух встречается чрезвычайно редко.
Величина интраперикардиальных отрезков легочных вен не одинакова и изменяется от полного отсутствия серозного покрова на вене (вена впадает в левое предсердие вне полости перикарда) до величин, когда серозная оболочка покрывает от 1,2 до 1,9 см поверхности вены. Интрапери-кардиальные отрезки правых и левых легочных вен проецируются на соответствующий край грудины на уровне прикрепления хрящей III ребер и третьих межреберных промежутков.

Корни легких . Главные бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические узлы и сосуды и нервы легочного сплетения, идущие из средостения в легкое и обратно, в совокупности составляют корень легкого. Элементы корня располагаются в клетчатке. Сам корень покрыт плеврой, которая внизу переходит в легочную связку. В результате наклонного положения корней легкого верхние их края расположены ближе к передней поверхности грудной клетки, чем нижние. Правый корень лежит глубже левого.

Проекция верхнего края корня правого легкого варьирует от уровня первого межреберья до уровня третьего реберного хряща, наиболее часто (в 79,8% случаев) располагаясь на уровне II ребра и второго межреберья. Проекция верхнего края корня левого легкого располагается от первого до третьего межреберья, при наиболее частом положении от II до III ребра (в 91,7% случаев). Сзади на грудную клетку верхний край корней легких проецируется чаще всего на V-VI грудные позвонки и их межпозвоночные диски. Проекции нижних краев корней обоих легких располагаются ниже верхних краев приблизительно на два сегмента, т. е. сзади ниже на два позвонка, спереди - на одно ребро и межреберье. Топография основных элементов, составляющих корень легких , справа и слева не одинакова. Справа посередине и спереди лежит верхняя легочная вена. Выше ее и несколько кзади располагается легочная артерия, ниже и кзади - нижняя легочная вена. Позади легочной артерии находится правый главный бронх, верхняя полуокружность которого выстоит над артерией от 2 до 11 мм. В 20% всех случаев бронх располагается на одном уровне с артерией и в 10% случаев может находиться на 2-6 мм ниже уровня легочной артерии.

Рис. 89. Бронхолегочные сегменты правого и левого легких (коррозионные препараты, стиракрил, фотография).
1- bronchus segmentalis lateralis; 2 - bronchus segmentalis medialis; 3 - bronchus lobaris medius dexter; 4, 22 - bronchus segmentalis anterior; 5 - bronchus segmentalis posterior; 6 - bronchus segmentalis apicalis; 7 - bronchus lobaris superior dexter; 8 - trachea; 9 - bifurcatio tracheae; 10 - bronchus principalis dexter; 11 - bronchus lobaris inferior dexter; 12, 18 - bronchus segmentalis apicalis (superior); 139 17 - bronchus segmentalis basalis posterior; 14 - bronchus segmentalis basalis medialis; 16, 27 - bronchus segmentalis basalis lateralis; 16, 26 -- bronchus segmentalis basalis anterior; 19 - bronchus lobaris inferior sinister; 20 - bronchus principalis sinister; 21 - bronchus segmentalis apicoposterior; 23 - bronchus lobaris superior sinister; 24 - bronchus lingularis superior; 25 -bronchus lingularis inferior.

Заднюю поверхность корня правого легкого составляют: вверху - главный бронх, ниже него - нижняя легочная вена и ее ветви. Верхний край спереди образован легочной веной, сзади - главным бронхом. Нижний край корней обоих легких, а также задненижний отдел корней формируют нижняя легочная вена и ее ветви.

Слева переднюю поверхность корня образуют: сверху - левая легочная артерия, клереди от нее и несколько ниже - верхняя легочная вена. Последняя в большей или меньшей степени или полностью может закрывать спереди артерию. Ниже и сзади верхней легочной вены располагается нижняя легочная вена. Левый главный бронх находится ниже и сзади легочной артерии, а но отношению к верхней легочной вене он располагается позади нее, но может лежать выше на одном уровне или даже ниже вены. Заднюю поверхность корня левого легкого образуют: сверху - легочная артерия, ниже нее - главный бронх, а ниже последнего располагается нижняя легочная вена. Лимфатические узлы (1-5), располагающиеся в корнях легких, чаще всего находятся в промежутке между верхней и нижней легочной веной.

а - вид спереди; б - вид слади; 1 - segmentum ,ipit ale; 2 - segmentum poster]us; 3 -segmentum anterius; 4 - segmentum lalerale; 5 - seamen linn modi ale; 6 - xim-nlum apicale (superius); 7 - segmentum subapicale(subsuperius); 8 - segmentum basale mediale (tardiacum); 9 - seamen 11tin basale anterius; 10 - segmentum basale laterale; 11 - segmentum basale posterius; 12 - segmentum apicoposterius; 13 - segmentum lingulare superius; 14 - segmentum lingulare inferius.

Рис. 90. Разновидности бронхолегочных сегментов.
в - вид латеральной поверхности; г - вид медиальной поверхности; 1 - segmentum apicale; 2 - segmentum poste-rius; 3 - segmentum anterius; 4 - segmentum laterale; 5 - segmentum mediale; 6 - segmentum apicale (superius); 7 - segmentum subapicale (subsuperius); 8 - segmentum basale mediale (cardiacum); 9 -segmentum basale anterius; 10 - segmentum basale laterale; 11 - segmentum basale posterius; 12 - segmentum apicoposterius; 13 - segmentum lingulare superius; 14 - segmentum lingulare inferius.

Синтопия. Спереди от корня правого легкого располагаются: восходящая аорта, верхняя полая вена, околосердечная сумка и частично правое предсердие; сверху и сзади - непарная вена. Корень левого легкого спереди свободен. Сверху к нему прилегает дуга аорты, сзади, со стороны заднего средостения, - пищевод, а позади него - нисходящая аорта. Оба корня спереди пересекают диафрагмальные нервы, сзади - блуждающие.

Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется бронхиальными артериями, которые в легком следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2-3). Кровоснабжение легочной плевры осуществляется капиллярами бронхиальных и легочных сосудов. Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по бронхиальным венам, впадающим в систему верхней полой вены, а также в легочные вены.

Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам. Отводящие лимфатические сосуды от поверхностной сети формируются преимущественно на медиальной, диафрагмальной и междолевых поверхностях и в области задней части реберной поверхности легкого и направляются в регионарные nodi lymphatici bronchopulmonales. Так как при вдохе лимфа от кортикальных слоев легкого перемещается в поверхностную лимфатическую сеть, чему способствуют также отдельные клапаны сосудов, поверхностный путь оттока лимфы от легкого приобретает важное значение. Глубокие лимфатические сосуды легкого формируются из лимфатических капиллярных сетей легочных долек, бронхов, сосудов и соединительнотканных перегородок. Глубокие отводящие лимфатические сосуды, направляясь вдоль бронхов и сосудов к регионарным лимфатическим узлам, по пути прерываются в nodi lymphatici pulmo-nales, лежащих у развилок бронхов, и в nodi lymphatici bronchopulmonales, расположенных в воротах легких.

Лимфоотток от определенных долей и сегментов легких осуществляется в соответствующие им регионарные лимфатические узлы. От верхней доли правого легкого лимфа оттекает в правые латеро-трахеальные и верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы, от средней доли - в латеротрахеальные и верхние и нижние трахеобронхиальные узлы, от нижней доли - в нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы. От верхушечно-задне-го и переднего сегментов верхней доли левого легкого лимфа оттекает в левые латеротрахеальные и верхние трахеобронхиальные узлы и в левую вертикальную цепь передних медиастинальных узлов; от язычковых сегментов - в латеротрахеальные узлы и в левые верхние и нижние трахеобронхиальные узлы и передние медиастинальные узлы; от нижней доли - в нижние трахеобронхиальные узлы. От нижних долей обоих легких лимфа оттекает также в задние медиастинальные узлы и, в частности, в узел, лежащий позади пищевода на диафрагме. Выносящие сосуды узла проникают через диафрагму и вливаются в верхние аортоабдоминальные лимфатические узлы. От нижних трахеобронхиальных узлов и левых верхних трахеобронхиальных узлов лимфа оттекает преимущественно в правые верхние трахеобронхиальные и латеротрахеальные узлы, а от них - в направлении к правому венозному углу.

Иннервация легких осуществляется ветвями блуждающих, симпатических, спинномозговых и диафрагмальных нервов, образующих plexus pulmonalis. От блуждающих нервов сразу после начала возвратных гортанных нервов к передней поверхности корня легкого отходят (1-6) передние легочные ветви. К задней поверхности корня легкого на всем протяжении последнего от блуждающего нерва отходит от 5 до 18 (чаще 8-11) задних легочных ветвей. Прямые связи между нервами сердца и легкого устанавливаются отдельными ветвями сердечного сплетения, направляющимися к корням легкого. Симпатические нервы к передним отделам корней легких происходят из сердечно-легочного сплетения Ветви сплетения иннервируют как сердце, так и легкие, обеспечивая тем самым тесную функциональную взаимосвязь между ними. К задним отделам корней легких от симпатических стволов отходят постоянные ветви: справа от звездчатого до IV грудного узла, слева от звездчатого или I грудного узла. Ветви спинномозговых нервов к легким проникают от Cv до Thv. Ветви диафрагмальных нервов подходят к медиастинальной плевре и ткани легкого, а также проникают в стенки междолевой борозды между нижней и средней долями. На корнях легких нервы образуют легочное сплетение, которое прослеживается в стенках артерий и вен до дольковых сосудов, далее к периферии на артериолах и венулах находятся лишь одиночные нервные пучки и волокна, происходящие из сплетения. В стенках легочных артерий и вен имеются места наибольшего скопления нервных окончаний (рефлексогенные зоны). Ими являются устья легочных вен и начальная часть легочного ствола, поверхность его соприкосновения с аортой и область бифуркации.