Хирургическая обработка челюстно лицевых ран. Особенности ПХО раны, зараженной ОВ

Первый принцип - одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны с фиксацией отломков костей, устранением дефектов мягких тканей, приточно-аспирационным дренированием раны и смежных клетчаточных пространств.
Второй принцип - интенсивная терапия раненых в послеоперационном периоде, включающая не только восполнение утраченной крови, но и коррекцию водноэлектролитных нарушений, проведение симпатической блокады, управляемой гемодилюции и адекватной анальгезии.
Третий принцип - интенсивная терапия послеоперационной раны, направленная на создание благоприятных условий для ее заживления и включающая целенаправленное селективное воздействие на улучшение микроциркуляции в ране и на местные протеолитические процессы.

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны

Радикальная хирургическая обработка - оперативное вмешательство, которые заключаются не только в рассечении раны, но и в иссечении, удалении нежизнеспособных мягких и костных тканей, свободных костных отломков и инородных тел, загрязняющих рану, т.е. в удалении всего патологического субстрата, создающего условия для развития инфекционных осложнений в ране.

В связи с хорошей васкуляризацией тканей, высокой патогенностью микрофлоры полости рта, высокой функциональной и косметической значимостью всех тканей челюстно-лицевой области необходима радикальность не за счет максимального иссечения «переживающих» тканей зоны вторичного некроза, а за счет создания оптимальных условий в ране для восстановления их жизнеспособности. С этих позиций одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны челюстно-лицевой области, которая по своему объему является первично восстановительной операцией, возможна только в системе мероприятий, воздействующих как на рану, так и на прилегающие к ней ткани. При этом воздействие должно осуществляться не только во время операции, но и ближайшем послеоперационном периоде.

Первый этап - хирургическая обработка раны мягких тканей лица и полости рта. Она заключается в рассечении раны, ревизии, остановке наружного кровотечения, послойном экономном иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, кровяных сгустков.
Экономно иссекают кожу, более радикально - жировую клетчатку и фасцию; мышцы иссекают до появления кровоточивости и сократимости. При иссечении раны следует учитывать очаговость зоны вторичного некроза, особенно в мышечной ткани.

Второй этап - хирургическая обработка костной раны. Она заключается в окончательном удалении свободно лежащих костных осколков, освежении и адаптации краев костных отломков. Обязательным является удаление костных осколков, утративших связь с надкостницей. Удаляют также костные осколки, жесткая фиксация которых невозможна.
Следующим элементом второго этапа является обработка костных отломков: острые края их аккуратно скусывают с учетом последующей репозиции, при необходимости адаптируют друг к другу, ущемленные между отломками мягкие ткани освобождают. Удаляют зубы либо их корни, расположенные в области перелома челюсти.
При хирургической обработке огнестрельных ран верхней челюсти, если раневой канал проходит через ее тело, кроме перечисленных выше мероприятий проводят ревизию верхнечелюстной пазухи с наложением широкого соустья между пазухой и нижним носовым ходом.

Третий этап - репозиция и жесткая фиксация костных отломков челюстей. Этот этап является элементом восстановительной операции, которая становится составной частью первичной хирургической обработки раны.
При линейных переломах челюстей в средних отделах и наличии зубов фиксацию переломов выполняют назубными ленточными шинами. В случаях сложных или множественных переломов челюстей, при образовании дефектов кости, отсутствии зубов, локализации переломов и периферических отделах челюстей оптимальным способом фиксации костных отломков является внеочаговый остеосинтез внеротовыми стержневыми аппаратами типа Рудько либо их модификациями. Преимуществами способа следует считать: возможность введения стержней в пределах здоровых тканей, возможность дополнительной аппаратной репозиции перелома, жесткость фиксации, хорошая управляемость аппарата и достаточная широта использования.

Четвертый этап - дренирование раны. Дренирование раны является важным элементом любой первичной хирургической обработки огнестрельной раны, поскольку удалить все нежизнеспособные ткани хирургическим путем невозможно с учетом очаговости зоны вторичного некроза. Особое значение этот элемент операции приобретает при хирургической обработке раны челюстно-лицевой области, где иссечение тканей осуществляется экономно и предполагает первичное восстановление тканей с наложением глухого шва.

Одномоментная исчерпывающая первичная хирургическая обработка раны включает два способа дренирования.
1. Приточно-отливное дренирование. После репозиции и фиксации костных отломков челюстей определяют зону с наибольшим дефектом тканей, обычно в области перелома кости. К нижнему отделу раны через отдельный прокол подводят отводящую трубку, внутренним диаметром 5-6 мм, с 3-4 отверстиями на конце и укладывают горизонтально на дне раны под костными отломками. К верхнему отделу раны также через отдельный прокол подводят приводящую трубку внутренним диаметром 3-4 мм с 2-3 отверстиями на конце и укладывают горизонтально над костными отломками. Визуально проверяют функционирование приточно-отливной системы.
2. Профилактическое дренирование смежных с раной клетчаточных пространств подчелюстной области и шеи по методике Н.Н.Каншина. Такой способ дренирования предотвращает распространение гнойных затеков или инфекционного процесса из раны по смежным клетчаточным пространствам. Необходимо дренировать клетчаточные пространства, топологически связанные с раной. Методика профилактического дренирования состоит во введении двухпросветной трубки в клетчаточное пространство через отдельный прокол в его нижнем отделе. При этом трубка подходит к ране, но с ней не сообщается.

Пятый этап - ушивание раны. Ушивание раны осуществляется послойно. Первоначально тщательно укрывают мягкими тканями обнаженные участки кости. Затем ушивают слизистую оболочку полости рта для разобщения раны с полостью рта, содержащей высокопатогенную микрофлору. Этот элемент имеет большое значение для предупреждения развития раневой инфекции.

Первичный шов на кожу накладывается при следующих условиях:
. отсутствие в ране воспалительных изменений, т.е. при выполнении первичной хирургической обработки в первые сутки после ранения;
. отсутствие натяжения кожи при наложении обычного шва, пластике местными тканями методами встречных треугольных лоскутов или ротационного лоскута, т.е. при размерах дефекта тканей в пределах 10-12 см2. Когда этих условий нет, рана заполняется угольным сорбентом, а на кожу накладываются провизорные швы.
Если при хирургической обработке края раны не удается сблизить обычным шовным материалом, а также при наличии отечности и инфильтрации тканей накладываются пластиночные швы.

Разновидности пластиночных швов:
. первично разгружающие - для уменьшения натяжения краев раны при сшивании их капроновыми нитями;
. первично направляющие - для временного удерживания кожно-мышечных лоскутов;
. сближающие - для постепенного сближения краев раны с дефектом тканей;
. ранние вторичные швы - для закрытия гранулирующих ран.
Пластинчатые швы на лице со времен Великой Отечественной войны не применяются. Это обусловлено тем, что для наложения такого шва используют металлическую нить, которая не отвечает требованиям, предъявляемым к шовному материалу, а, кроме того, накладываемые пластинки вызывают пролежни в подлежащих тканях, что ведет к ухудшению косметического результата

Показания к удалению инородных тел:
. поверхностное их расположение;
. инородное тело расположено в щели перелома или вблизи крупных кровеносных сосудов;
. инородное тело вызывает болевые ощущения, ограничивает движения нижней челюсти, нарушает функции приема пищи и дыхания;
. инородное тело вызывает или поддерживает воспалительный процесс в тканях;
. инородное тело залегает в верхнечелюстной пазухе или в носовой полости.

Медикаментозное лечение огнестрельных ран (по Б.М.Костюченку)
1. Первая фаза - фаза воспаления.
. С целью отторжения погибших тканей: гипертонические растворы; мази на водорастворимой основе; протеолитические ферменты.
. С целью подавления инфекции: многокомпонентные мази на водорастворимой основе; химиопрепараты, антисептики.
. С целью эвакуации содержимого: дренирование, гипертонические растворы.
2. Вторая фаза - фаза регенерации:
. С целью подавления инфекции: мази с химиопрепаратами и антисептиками.
. Рост грануляций: комбутек, альгипор, индифферентные мази.
3. Третья фаза:
. Организация рубца и эпителизация: индифферентные мази, солкосерил.

Экстренная помощь пострадавшим с повреждениями мягких тканей лица и шеи направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии и шока. Выбор метода обезболивания определяется общим состоянием больного и характером повреждения. При обширных, глубоких, проникающих и сочетанных ранениях лица и шеи предпочтение следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При поверхностных ранениях может быть применена местная анестезия. Под первичной хирургической обработкой раны понимают оперативное вмешательство, заключающееся в рассечении раны, иссечении нежизнеспособных тканей, удалении инородных тел, гемостазе, дренировании и закрытии раны посредством наложения швов. Первичная хирургическая обработка считается ранней, если она производится в первые 24 часа после ранения, отсроченной - до 48 часов и поздней, если она проводится позднее 48 часов после ранения.

Обработка ран на лице производится в соответствии с правилами хирургической обработки любой раны, но обработка повреждений челюстно-лицевой области имеет свои особенности. К ним относится более бережное отношение к тканям из соображений функционального и косметического характера. Своевременное качественное наложение швов предупреждает образование уродующих рубцовых деформаций. При обработке ран на лице особенного внимания требуют некоторые топографические зоны лица (приротовая область, наружный нос, веки), т.к. возникающая деформация на этих участках приводит к функциональным и косметическим нарушениям.

Обработка раны должна проводиться в условиях асептики и атравматично. После антисептической обработки раны, удаления сгустков крови и инородных тел, рана тщательно осматривается, определяется характер и границы повреждения. Иссечению подлежат только явно нежизнеспособные ткани. Для достижения хорошего косметического и функционального результатов при разрыве мышц необходимо после иссечения размозжённых участков тщательно сшить их концевые участки. В противном случае в дальнейшем происходит втягивание кожного рубца и образуются валикообразные возвышения.

Особого внимания требует обработка глубоких ран лица и шеи, когда повреждение мышц сопровождается их отслоением от подлежащих тканей и образованием гематом. Необходимо обнаружить, опорожнить и дренировать гематому, иногда прибегнуть к наложению контрапертуры с одновременным послойным ушиванием раны. Иссекать края резаной раны в большинстве случаев не показано, т.к. травмирование минимально; рану зашивают послойно. Заживление, как правило, благоприятное. При ранениях, проникающих в полость рта, прежде всего, зашивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу. При ранах губ вначале сшивают мышцы, затем после сопоставления красной каймы накладывают швы на кожу и в последнюю очередь на слизистую губы. При ранениях мягких тканей лица, проникающих в верхнечелюстную пазуху, проводится ревизия пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, после чего накладываются швы на рану.

При повреждении околоушной слюнной железы сшивается паренхима железы, затем капсула, фасция, подкожно-жировая клетчатка и кожа. При повреждении протока железы необходимо создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводится трубчатый полиэтиленовый дренаж, который выводится в полость рта. По ходу дренажа формируется слюнной свищевой ход. Дренаж удаляют на 15-20 сутки. При повреждении ветвей лицевого нерва необходимо сшить их концы. Использование микрохирургической техники способствует ускоренному восстановлению функции ветвей лицевого нерва.

Обработка ран лица, сочетающихся с повреждениями челюстно-лицевой области производится последовательно с учётом трёх анатомических зон: раны мягких тканей полости рта, повреждения костной ткани и раны наружных покровов. Производится ревизия раны, удаляются костные фрагменты, потерявшие всякую связь с окружающими тканями и свободно лежащие в ране, убираются инородные тела, в том числе сломанные корни и коронки зубов. Края костных отломков сглаживаются, по мере возможности костная ткань покрывается путём мобилизации подлежащих мягких тканей. После обработки костной раны отломки устанавливают в правильное положение и фиксируют с помощью назубного шинирования или доступным способом остеосинтеза. Затем ушивается рана слизистой и обрабатывается рана наружных кожных покровов. Оказание неотложной помощи больным с повреждениями языка связано с остановкой кровотечения и предупреждением асфиксии, опасность которой определяется нарастающим отёком. Объём вмешательства зависит от характера и локализации раны.

· ранняя хирургическая обработка раны до 24 часов от начала травмы;

· окончательная хирургическая обработка раны в специали-зированном учреждении;

· края раны не иссекаются, отсекаются лишь явно нежизнеспособные ткани;

· узкие раневые каналы полностью не рассекаются;

· инородные тела из раны удаляются, но поиск инородных тел расположенных в труднодоступных местах не предпринимают;

· раны, проникающие в полость рта, обязательно изолируются от ротовой полости путем наложения глухих швов. От содержимого полости рта необходимо защищать костную рану;

· на раны век, крыльев носа и губ, всегда накладывают первичный шов независимо от сроков хирургической обработки раны.

При ушивании ран на боковой поверхности лица, в подчелюстной области вводят дренажи.

При ранении, проникающем в полость рта , прежде всего, ушивают слизистую оболочку, затем мышцы и кожу.

При ранах губ сшивается мышца, первый шов накладывается на границу кожи и красной каймы губы.

При повреждении мягких тканей лица, сочетающихся с травмой костей, вначале проводят обработку костной раны. При этом удаляют осколки, не связанные с надкостницей, проводят репозицию осколков и их иммобилизацию, изолируют костную рану от содержимого полости рта. Затем приступают к хирургической обработке мягких тканей.

При ранениях, проникающих в верхнечелюстную пазуху , производят ревизию пазухи, образуют соустье с нижненосовым ходом, через который выводят йодоформный тампон из пазухи. После этого проводят хирургическую обработку раны лица с послойным наложением швов.

При повреждении слюнной железы вначале накладываются швы на паренхиму железы, затем на капсулу, фасцию и кожу.

При повреждении протока следует создать условия для оттока слюны в полость рта. Для этого к центральному концу протока подводят резиновый дренаж, который выводят в полость рта. Дренаж удаляется на 14 день. Центральный выводной проток может быть сшит на полиамидном катетере. При этом сопоставляются центральный и периферический его участки.

Размозженная подчелюстная слюнная железа может быть во время первичной хирургической обработки раны удалена, а околоушная - ввиду сложных анатомических взаимоотношений с лицевым нервом по поводу травмы удалению не подлежит.

При больших сквозных дефектах мягких тканей лица сближение краев раны почти всегда приводит к выраженным деформациям лица. Хирургическую обработку ран следует закончить их «обшиванием», соединяя швами кожу со слизистой оболочкой. В последующем производят пластическое закрытие дефекта.

При обширной травме нижней трети лица, дна полости рта, шеи необходимо наложение трахеостомы, а затем интубация и первичная хирургическая обработка раны.

Рана в подглазничной области с большим дефектом не ушивается на «себя» параллельно нижнеглазничному краю, а ликвидируется за счет выкраивания дополнительных лоскутов (треугольных, языкообразных), которые перемещают в место дефекта и фиксируют соответствующим шовным материалом.

После проведения первичной хирургической обработки раны необходимо провести профилактику столбняка.

Особенности первичной хирургической обработки укушенных ран лица.

Антирабическая помощь оказывается в соответствии со следующими документами:

· инструкция по антивирусной обработке укушенных и рваных ран нанесенных бешеными или подозрительными на бешенство животными, (утверждена 13.11.2001 года МЗ РБ);

Алгоритм действий врача при поступлении больного с укушенными ранами:

1. Оказать первую медицинскую помощь;

2. Обильно промыть раны, царапины, ссадины, места ослюнений струей воды с мылом.

3. Провести антивирусную обработку ран в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РБ № 43-9804 от 27.07.1998 г. «Применение рифамицина для послеэкспозиционного комплексного лечения бешенства». Края раны необходимо обколоть 30% раствором линкомицина с новокаином. В послеоперационном периоде рифампицин и линкомицин могут быть применены перорально (линкомицин - по 0,25г. 3 раза в день в течение 5-7 дней, рифампицин - 0,45г. 1 раз в день в течение 5-7 дней) или парентерально (линкомицин – внутримышечно, рифампицин - внутривенно).

4. Обработать края раны 5% йодной настойкой, наложить стерильную повязку.

5. Края раны нанесенные животным в течении первых трех дней не иссекать и не зашивать. Однако, с учетом косметической функ-ции лица при укусах привитыми домашними животными мягких тканей лица, особенно у детей, считается возможным ПХО раны завершать наложением глухих швов.

6. Провести экстренную специфическую профилактику столбняка.

7. Зарегистрировать больного в Журнале приемного отделения (форма 001-у), а также в Журнале учета обратившихся за антирабической помощью.

8. При отсутствии показания к госпитализации направить больного в травмпункт для соответствующего антирабического лечения.

9. В течение 12 часов передать на каждого постарадавшего телефонограмму и экстренное извещение (форма 058-у) в Городской центр гигиены и эпидемиологии.

В случаях госпитализации пострадавших антирабическое лечение должно проводиться под контролем врача-рабиолога. Укушенные больные должны быть предупреждены о серьезности возможных осложнений.

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травма зуба – это нарушение анатомической целости зуба или окружающих его тканей, с изменением положения зуба в зубном ряду.

Причина острой травмы зубов: падение на твердые предметы и удар в область лица.

Чаще всего острой травме зубов подвержены резцы, преимущественно на верхней челюсти, особенно при прогнатии.

Классификации травматических повреждений зубов.

I. Классификация травм ВОЗ.

Класс I. Ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями.

Класс II. Неосложненный перелом коронки зуба.

Класс III. Осложненный перелом коронки зуба.

Класс IV. Полный перелом коронки зуба.

Класс V. Коронково-корневой продольный перелом.

Класс VI. Перелом корня зуба.

Класс VII. Вывих зуба неполный.

Класс VIII. Полный вывих зуба.

II. Классификация клиники детской челюстно-лицевой хирургии Белорусского государственного медицинского университета.

1. Ушиб зуба.

1.1. с разрывом сосудисто-нервного пучка (СНП).

1.2. без разрыва СНП.

2. Вывих зуба.

2.1. неполный вывих.

2.2. с разрывом СНП.

2.3. без разрыва СНП.

2.4. полный вывих.

2.5. вколоченный вывих

3. Перелом зуба.

3.1. перелом коронки зуба.

3.1.1. в пределах эмали.

3.1.2. в пределах дентина (со вскрытием полости зуба, без вскрытия полости зуба).

3.1.3. отлом коронки зуба.

3.2. перелом корня зуба (продольный, поперечный, косой, со смещением, без смещения).

4. Травма зачатка зуба.

5. Сочетанная травма зуба (вывих + перелом и др.)

УШИБ ЗУБА

Ушиб зуба – травматическое повреждение зуба, характеризующееся сотрясением и /или кровоизлиянием в пульпарную камеру. При ушибе зуба в первую очередь повреждается периодонт в виде разрыва части волокон его, повреждения мелких кровеносных сосудов и нервов, преимущественно в апикальной части корня зуба. В некоторых случаях возможен полный разрыв сосудисто-нервного пучка у входа его в апикальное отверстие, что ведет, как правило, к гибели пульпы зуба, вследствие прекращения кровообращения в ней.

Клиника.

Определяются симптомы острого травматического периодонтита: боль в зубе, усиливающаяся при накусывании, боль при перкуссии. В связи с отеком тканей периодонта возникает ощущение «выдвижения» зуба из лунки, определяется умеренная подвижность его. При этом, зуб сохраняет свою форму и положение в зубном ряду. Иногда коронка поврежденного зуба окрашивается в розовый цвет, вследствие кровоизлияния в пульпе зуба.

Обязательно проведение рентгенологического обследования для исключения перелома корня его. При ушибе зуба на рентгенограмме можно выявить умеренное расширение периодонтальной щели.

· создание условий для покоя поврежденного зуба, выведение его из окклюзии путем сошлифовывания режущих краев зубов;

· механически щадящая диета;

· при гибели пульпы – экстирпация и пломбирование каналов.

Контроль жизнеспособности пульпы осуществляется с помощью

электроодонтодиагностики в динамике в течение 3-4 недель, а так же на основании клинических признаков (потемнение коронки зуба, боль при перкуссии, появление свища на десне).

ВЫВИХИ ЗУБОВ

Вывих зуба – травматическое повреждение зуба, в результате которого нарушается его связь с лункой.

Вывих зуба возникает чаще всего в результате удара по коронке

зуба. Чаще других вывиху подвергаются фронтальные зубы на верхней челюсти и реже на нижней. Вывихи премоляров и моляров происходят чаще всего при неосторожном удалении соседних зубов с помощью элеватора.

Различают:

· неполный вывих (экструзия),

· полный вывих (авульсия),

· вколоченный вывих (интрузия).

При неполном вывихе зуб частично теряет связь с лункой зуба,

становится подвижным и смещается из-за разрыва периодонтальных волокон и нарушения целостности кортикальной пластинки альвеолы зуба.

При полном вывихе зуб теряет связь с лункой зуба из-за разрыва

всех тканей периодонта, выпадает из лунки или удерживается только мягкими тканями десны.

При вколоченном вывихе происходит внедрение зуба в губчатое

вещество костной ткани альвеолярного отростка челюсти (погружение зуба в лунку).

Неполные вывихи зубов

Клиника . Жалобы на боль, подвижность зуба, изменение поло-

жения его в зубном ряду, нарушение функции жевания. При осмотре полости рта, неполный вывих зуба характеризуется изменением положения (смещением) коронки травмированного зуба в различном направлении (орально, вестибулярно, дистально, в сторону окклюзионной плоскости и др.). Зуб может быть подвижен и резко болезненнен при перкуссии, но не смещен за пределы зубного ряда. Десна отечна и гиперемирована, возможны разрывы ее. Вследствие разрыва круговой связки зуба, тканей периодонта и повреждения стенки альвеолы могут определяться патологические зубо-десневые карманы и кровотечение из них. При вывихе зуба и смещении коронки его орально, корень зуба, как правило смещается вестибулярно, и наоборот. При смещении зуба в сторону окклюзионной плоскости он выступает над уровнем соседних зубов, подвижен и мешает окклюзии. Очень часто у больного имеется сопутствующая травма мягких тканей губ (ушиб, кровоизлияние, рана).

При неполном вывихе зуба рентгенологически определяется рас-ширение периодонтальной щели и некоторое «укорочение» корня зуба, если он смещен орально или вестибулярно.

Лечение неполного вывиха.

· репозиция зуба;

· фиксация каппой или гладкой шиной-скобой;

· щадящая диета;

· осмотр через 1 месяц;

· при установлении гибели пульпы – экстирпация ее и пломбирование канала.

Иммобилизация или фиксация зубов осуществляется следующими способами:

1. Лигатурное связывание зубов (простое лигатурное связывание, непрерывное в виде восьмерки, связывание зубов по Баронову, Обвегезеру, Фригофу и др.). Лигатурное связывание зубов показано, как правило, в постоянном прикусе при наличии устойчивых, рядом стоящих зубов (2-3 в обе стороны от вывихнутого). Для лигатурного связывания зубов обычно используется тонкая (0,4 мм) мягкая бронзо-алюминиевая или стальная нержавеющая проволока. Недостатком этих методов шинирования является невозможность их применения во временном прикусе по вышеизложенным причинам. Кроме того, наложение проволочных лигатур достаточно трудоемкий процесс. В то же время этот способ не позволяет достаточно жестко зафиксировать вывихнутые зубы.

2. Шина-скоба (проволочная или ленточная). Изготавливается (изгибается) шина из нержавеющей проволоки от 0,6 до 1,0 мм. толщиной или стандартной стальной ленты и фиксируется к зубам (по 2-3 в обе стороны от вывихнутого) при помощи тонкой (0,4 мм) лигатурной проволоки. Шина-скоба показана в постоянном прикусе, как правило, при наличии достаточного количества устойчивых рядом расположенных зубов.

Недостатки: травматичность, трудоемкость и ограниченное при-менение во временном прикусе.

3. Шина-каппа. Изготавливается, как правило, из пластмассы в одно посещение, непосредственно в полости рта больного после репозиции зубов. Недостатки: разобщение прикуса и затруднение проведения ЭОД.

4. Назубно-надесневые шины. Показаны в любом прикусе при отсутствии достаточного количества опорных, в том числе и рядом стоящих зубов. Изготавливаются из пластмассы с армированной проволокой, лабораторным путем после снятия оттиска и отливки модели челюсти.

5. Использование композиционных материалов, с помощью которых производят фиксацию к зубам проволочных дуг или других шинирующих конструкций.

Иммобилизация вывихнутых зубов осуществляется обычно в течение 1-го месяца (4-х недель). При этом необходимо строго соблюдать гигиену полости рта для профилактики воспалительных процессов и повреждения эмали шинированных зубов.

Осложнения и исходы неполного вывиха: укорочение корня зуба,

облитерация или расширение канала корня зуба с образованием внутрипульпарной гранулемы, остановка формирования и роста корня, искривление корня зуба, изменения в периапикальных тканях в виде хронического периодонтита, корневой кисты.

Полные вывихи зубов.

Полный вывих зуба (травматическая экстракция) происходит после полного разрыва тканей периодонта и круговой связки зуба в результате сильного удара по коронке зуба. Чаще всего поражаются фронтальные зубы на верхней челюсти (преимущественно центральные резцы) и реже на нижней челюсти.

Клиническая картина: при осмотре полости рта, в зубном ряду зуб отсутствует и имеется кровоточащая или заполненная свежим сгустком крови лунка вывихнутого зуба. Часто имеются сопутствующие повреждения мягких тканей губ (ушибы, раны слизистой и др.). При обращении к врачу-стоматологу вывихнутые зубы часто приносят «в кармане». Для составления плана лечения следует оценить состояние вывихнутого зуба (целостность коронки и корня, наличие кариозных полостей, временный зуб или постоянный и др.).

Лечение полного вывиха состоит из следующих этапов.

· экстирпация пульпы и пломбирование канала;

· реплантация;

· фиксация на 4 недели каппой или гладкой шиной-скобой;

· механически щадящая диета.

Необходимо обследовать лунку зуба и оценить ее целостность. Рентгенологически, при полном вывихе зуба, определяется свободная (пустая) лунка зуба с четкими контурами. Если же лунка вывихнутого зуба разрушена, то рентгенологически границы альвеолы не определяются.

Показания к реплантации зуба зависят от возраста больного, его

общего состояния, состояния самого зуба и лунки его, от того временный зуб или постоянный, сформирован корень зуба или нет.

Реплантация зуба - это возвращение зуба в его собственную лунку. Различают одномоментную и отсроченную реплантацию зуба. При одномоментной реплантации в одно посещение готовят зуб к реплантации, пломбируют канал корня его и проводят собственно реплантацию с последующим шинированием его. При отсроченной реплантации вывихнутый зуб промывают, погружают в физиологический раствор с антибиотиком и помещают временно (до реплантации) в холодильник. Через несколько часов или суток зуб трепанируют, пломбируют и проводят реплантацию его.

Операцию реплантации зуба можно разделить на следующие этапы:

1. Подготовка зуба к реплантации.

2. Подготовка лунки зуба к реплантации.

3. Собственно реплантация зуба и фиксация его в лунке.

4. Послеоперационное лечение и наблюдение в динамике.

Через 1-1,5 месяца после операции реплантации зуба возможны следующие типы приживления зуба:

1. Приживление зуба по типу первичного натяжения через периодонт (синдесмоз). Это наиболее благоприятный, периодонтальный тип сращения, зависящий, в основном, от сохранения жизнеспособности тканей периодонта. При таком типе сращения на контрольной рентгенограмме определяется равномерной ширины периодонтальная щель.

2. Приживление зуба по типу синостоза или костного сращения корня зуба и стенки лунки. Это происходит при полной гибели тканей периодонта и является наименее благоприятным типом сращения (анкилоз зуба). При анкилозе зуба на контрольной рентгенограмме периодонтальная щель не просматривается.

3. Приживление зуба по смешанному (периодонтально-фиброзно-костному) типу сращения корня зуба и стенки альвеолы. На контрольной рентгенограмме при таком сращении линия периодонтальной щели чередуется с участками ее сужения или отсутствия.

В отдаленном периоде (через несколько лет) после реплантации зуба может возникнуть резорбция (рассасывание) корня реплантированного зуба.

Хирургическая обработка раны – хирургическая операция, направленная на создание благоприятных условий для заживления раны, на предупреждение и (или) борьбу с раневой инфекцией; включает удале­ние из раны нежизнеспособных и загрязненных тканей, окончательную остановку кровотечения, иссечение некротизированных краев и другие мероприятия. Различают следующие виды хирургической обработки:

Первичная хирургическая обработка раны (ПХО) – первая по счету об­работка раны у данного больного.

Вторичная хирургическая обработка раны – обработка, про­водимая по вторичным показаниям, т.е. по поводу последующих из­менений, обусловленных развитием инфекции.

Ранняя ПХО раны – производится в первые 24 часа после ранения.

Отсроченная ПХО раны – пер­вичная хирургическая обработка, проводимая на вторые сутки после ранения, т.е. через 24-48 часов.

Поздняя ПХО раны – проводится через 48 часов и более.

Первичную хирургическую обработку ран челюстно-лицевой области желательно проводить в специализированном лечебном учреждении, а при их отсутствии в общих хирургических отделениях, но с участием стоматолога-хирурга. Первичная хирургическая обработка ран лица оказывает большое, если не решающее, влияние на течение раневого процесса, на ход заживления раны и, в конечном счете, на успех лечения. Участие стоматолога-хирурга в этой операции является крайне желательным, потому что отдельные вопросы функционального и косметического характера могут быть лучше решены специалистом. Хирургическая обработка ран челюстно-лицевой области имеет свои особенности, которые в отдельных моментах значительно отличаются от общехирургических принципов. Обработке подвергаются все раны челюстно-лицевой области, за исключением только поверхностных ран типа ссадин.

Особенности хирургической обработки ран челюстно-лицевой области:

Должна быть проведена в полном объеме в наиболее ранние сроки;

Удалять следует лишь нежизнеспособные (некротизированные) ткани;

Проникающие в полость рта раны необходимо изолировать от ротовой полости с помощью наложения глухих швов на слизистую оболочку с последующим послойным ее ушиванием (мышцы, кожа);

При ранении губ следует вначале сопоставить и сшить красную кайму (линию Купидона), а затем ушить рану;

Инородные тела, находящиеся в ране, подлежат обязательному удалению; исключением являются только инородные тела, которые находятся в труднодоступных местах, т.к. поиск их связан с дополнительной травмой;

При ранении век или красной каймы губ, во избежание в даль­нейшем натяжения по линии швов, в некоторых случаях, кожу и слизистую оболочку необходимо мобилизовать, чтобы предотвратить ретракцию тканей. Иногда требуется провести перемещение встречных треугольных лоскутов;

При ранении паренхимы слюнных желез необходимо сшить ткань железы, а затем все последующие слои; при повреждении протока – сшить его или создать ложный проток;

Раны зашиваются глухим швом; дренируются раны только при их инфицировании;

В случаях выраженного отека и широкого расхождения краев раны, для предупреждения прорезывания швов применяют П-образные швы (например: на марлевых валиках, отступя 1,0-1,5см от краев раны, либо пластиночный шов);

При наличии больших сквозных дефектов мягких тканей в обла­сти щек, во избежание рубцовой контрактуры челюстей, хирургическую обработку заканчивают сшиванием кожи со слизистой оболочкой полости рта, что создает благоприятные условия для последующего пластического закрытия дефекта, а также предотвращает образование грубых рубцов и деформацию близлежащих тканей;

С целью предупреждения расхождения линии швов не следует стремиться к раннему их снятию; швы на лице следует снимать на 6-7 сутки.

Если повреждена и кость, то обработку раны нужно начинать с кости, закрепления отломков нижней челюсти одним из существующих методов (остеосинтез, наложение аппарата, а иногда и пластика дефекта аутотрансплантатом: ребром, гребешком подвздошной кости, или консервированной лиофилизированной костью);

Если повреждены гайморова пазуха с верхней челюстью, то обработку раны начинают с ревизии пазухи, либо костной раны верхней челюсти, а затем ее закрывают мягкими тканями. Если сделать это невозможно, то пазуху, либо костную рану тампонируют йодоформенной турундой, далее послойно обрабатывают мягкие ткани.

Хирургическая обработка ран проводится после гигиенической обработки кожи вокруг раны (антисептическими средствами). Волосы вокруг раны, при необходимости, выбривают. Рану вновь обрабаты­вают антисептическими препаратами для удаления инородных тел и загрязнений. Делают местную анестезию и гемостаз. Иссекают нежизнеспособные ткани. Рану ушивают послойно, путем наложения первичного глухого шва. Линию швов обрабатывают раствором йода или бриллиантовой зелени. Накладывают асептическую повязку. Первую перевязку делают на следующие сутки после операции. При развитии воспалительного процесса в ране гнойники вскрывают и дренируют, назначают медикаментозное лечение (антибиотики и др.).

Заживление посттравматических ран может происходить как первичным, так и вторичным натяжением.

Заживление первичным натяжением - заживление раны путем со­единения ее стенок свертком фибрина с образованием на поверхности струпа, под которым происходит быстрое замещение фибрина грануля­ционной тканью, с преобладанием соединительнотканных элементов с эндотелизацией фиброзных щелей, эпителизация и образование узкого линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением - заживление раны путем образования грануляционной ткани с преобладанием клеточных элементов (может протекать с нагноением и без такового). В отличие от первичного прорастание сосудов происходит через механизм отпочковывания.

Лечение повреждений зубов и альвеолярных отростков.

При вывихе зубов необходимо принять меры для их сохранения. Если подвижность вывихнутого зуба достигает III степени при одновременном разрушении лунки, нужно удалять поврежденный зуб. Для сохранения вывихнутого зуба его укрепляют к неповрежденным соседним зубам с помощью проволочной лигатуры, шины из алюминиевой проволоки или при помощи стекловолоконной ленты. После приживления такого зуба необходимо провести электроодонтодиагностику и в слу­чае некроза пульпы, удалить омертвевшую пульпу и запломбиро­вать каналы корня. При полном вывихе, если с момента травмы прошло не более 2-х суток, а также при адекватном состоянии лунки зуба, возможна его реплантация с предварительной антисептической обработкой и пломбированием корневого канала.

Характер помощи при переломе зуба определяется, прежде всего, уровнем линии перелома. Если линия перелома проходит через корон­ку зуба, оставшаяся ее часть и корень в дальнейшем могут быть ис­пользованы в качестве опоры для установки коронки со штифтом, Такой остаток зуба депульпируют, и канал корня пломбируют. При отсутствии повреждения пульповой камеры – сошлифовывают острые края.

При глубоких переломах корней и продольном переломе их, как правило, удаляют. После удаления корней следует произвести ща­дящую альвеолэктомию с наложением швов, с целью обеспечить хо­рошие условия для заживления костной раны и последующего протезирования и имплантации.

В случае полного перелома альвеолярного отростка челюстей на уровне корней травмированных зубов приходится удалять отломанный участок кости вместе с зубами, так как его приживление, как правило, невозможно, особенно если перелом сочетается со значительным разры­вом слизистой оболочки в области травмы. После удаления отломков альвеолярного отростка необходимо сгладить острые края кости и зак­рыть рану лоскутами слизистой оболочки с наложением глухих швов.

Если линия перелома альвеолярного отростка проходит значи­тельно ниже верхушек корней зубов, чаще удается достигнуть прижив­ления отломков кости путем их закрепления в правильном положении и наложении гладкой шины скобы на 3-4 недели.

Правила первичной хирургической обработки мягких тканей лица:
- хирургическую обработку производят в наиболее ранние сроки;
~ все хирургические приемы выпотлняют од¬номоментно и исчерпывающе, т. е. в объеме первично-восстановительной операции для улучшения эстетических и функциональных результатов.
Последовательность действий:
1) расширение (рассечение) раневого канала следует производить по ходу ветвей лицевого нерва и крупных сосудов;
2) иссечение тканей необходимо производить чрезвычайно эконом¬но и удалять безусловно нежизнеспособные ткани;
3) важно обеспечить тщательную остановку кровотечения;
4) при ранениях, проникающих в ротовую или носовую полости, а также в придаточные пазухи носа, необходима «изоляция» раны от инфицированных полостей (ротовой, носовой) путем подшивания слизистой оболочки к коже по всему периметру раны;
5) первичный шов может применяться после тщательной первич¬ной обработки ран мягких тканей в области губ и близлежащих участков приротовой области, носа, век и бровей.
Необходимость применения первичных швов при ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей и выра¬женными защитными свойствами. Кроме того, незашнтые раны после заживления оставляют грубые рубцы. Это приводит к вы¬вороту век, 176, деформации крыльев носа и ротовой щели.
Виды швов на лице.
1. Для закрытия чистых поверхностных ран на лице следует при¬менять непрерывный однорядный интрадермальный шов по Холстеду 

Для атравматичного наложения непрерывного плоскостного шва рекомендуется оттягивать край кожи не пинцетом, а маленьким однозубым крючком.
- одновременно потягивая за концы нити в разные сто¬роны, сближают края раны;
- начало и конец нити завязывают на марлевом шарике, валике или пуговице для удобства снятия шва.
2 . При выраженной подкожной жировой клетчатке рекомендуется использовать двухрядный шов Холстеда-Золтана:
- вначале непрерывным швом сшивают подкожную клетчатку, захватывая в каждый стежок такое количество ткани, которое бы соответспювало размеру иглы и степе¬ни ее кривизны;
- шов должен проходить параллельно поверхности кожи, а начало вкола и вы кол стежка с каждой стропы следует; 
- концы нити выводят на кожу, натягивают до сближе¬ния краев рамы и удерживают в этом положении;
- после этого накладывают интрадермальный шов по пра¬вилам, описанным выше. Концы нитей завязывают с од¬ной стороны на шарике, пластинке, валике или пуговице; далее, потягивая за концы нитей на другом конце раны, добиваются полного сопоставления краев кожи и так же фиксируют узел.

Рис. 11. Комбинированный двухрядный шов Холстеда-Золтаиа.

3. Может быть также использована оригинальная модифицирован¬ная методика непрерывного двухрядного адаптирующего шва.
Последовательность действий:
- нити первого ряда шва проводят в подкожной жировой клетчатке;
- в кол сквозь кожу и подкожную жировую клетчатку выполняют в углу раны, выкол производят с противопо¬ложной стороны на расстоянии 1 см от края раны;
- следующий вкол производят в место предыдущего вы- кола, но под другим углом, чтобы нить утла под кожу но задержалась в подкожно}! жировой клетчатке;
- выкол - на противоположной стороне на расстоянии 1 см от предыдущего вкола;
- пить второго ряда шва проходит интрадермальпо;
- вкол и выкол производят по той же схеме (напротив первого ряда швов, но на расстоянии 2-3 мм от края раны.
4. В боковой зоне, а также при проникающих ранах лица может быть использован пластиночный шов для сопоставления и еочс тайного сближения массивных мнозпосло^шых краев раны, и последующего наложения вторичных швов или поэтапного выполне¬ния пластических восстановительных операций (рис. 12). Осо¬бенностью этого шва является возможность регулирования дли¬ны участка нити, предназначенного для скрепления краев раны. Для зтого попользуются дробинки, надетые на концы нити. Фик¬сацию изменений длины нити по мере уменьшения отека тканей производят за счет расплющивания дробинок Это позволяет со¬хранять точное постоянное сопоставление краев рапы. Пластин¬ки, наложенные на края раны, уменьшают удельное давление нити на ткани, препятствуя формированию грубого рубца
Пластиночные швы могут употребляться в различных вариантах:
- первичных разгружающих;
- первичных направляющих;
- сближающих;
- ранних вторичных швов для закрытия гранулирую¬щих ран.
5. При большихсквозных дефектах мягких тканей лица, проника¬ющих в полость рта или носа, целесообразно проводить так назы¬ваемое обшивание раны, соединяя швами края кожи и слизистой оболочки. «Обшивание» обеспечивает бкшрегштстиенный отток отделяемого и надежную июля* шю л капей от вторичной инфек¬ции со стороны ротовой полости. Это имеет важное значение для заживления раны, а также исключения в последующем Рубцовых деформаций и контрактур. .Это правило соблюдается и при по¬вреждении наряду с мягкими тканями лица стенок придаточных пазух еьерхж«чгл*/ти<>и -юбиг,й;.