bleat.ru → Язва

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: диагностика, терапия и профилактика

Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, которое проявляется характерными симптомами и/или воспалительным поражением дистального отдела пищевода (эзофагитом), обусловленные рефлюксом (ретроградным забросом) желудочного и/или дуоденального содержимого в пищевод.

Первым гастро-эзофагеальный рефлюкс описал известный немецкий врач Heinrich Quincke (Хайнрих Квинке, 1842-1922) в 1879 году. Впервые об эзофагите, вызванном забросом в пищевод желудочного содержимого, написал в 1935 году Winkelstein, а термин «рефлюкс-эзофагит » ввёл в 1946 году Allison при описании доброкачественной язвы пищевода на фоне эзофагита.

Распространённость

Основной симптом ГЭРБ - изжога. По данным зарубежных исследователей, 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдает от изжоги, а 7-10% испытывают её ежедневно. Во время беременности изжога встречается ещё чаще (60-80%).

Согласно, результатам эпидемиологических исследований, рефлюкс-эзофагит выявляется у 6-12% лиц, которым проводилось эндоскопическое исследование.

Таким образом, распространённость ГЭРБ достигает 25-40% (по данным разных авторов) взрослого населения и превышает распространённость язвенной и желчнокаменной болезни, которыми, как считается, страдает до 10% населения.

Классификация

1. По эндоскопической картине

Различают эндоскопически позитивную и эндоскопически негативную ГЭРБ. Данное подразделение имеет большое значение при выборе лечебной тактики.

Неэрозивная ГЭРБ или эндоскопически негативная (при которой есть симптомы, доказан рефлюкс, но эзофагит отсутствует) встречается примерно у 60% больных.

При неэрозивной ГЭРБ чаще наблюдаются атипичные проявления (кардиальные, ларигофагеальные, легочные), а также достоверно чаще в качестве сопутствующего заболевания встречается синдром раздражённого кишечника.

Эрозивная ГЭРБ или эдоскопически позитивная (есть симптомы и доказан рефлюкс-эзофагит) встречается примерно у 40% больных.

В 1994 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе была принята следующая классификация рефлюкс-эзофагитов:

Степень	Эндоскопическая картина
А	Дефекты слизистой оболочки (один и более) размером 5 мм и менее, не выходящие за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода
В	Дефекты слизистой оболочки (один и более) размером более 5 мм, не выходящие за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода
С	Дефекты слизистой оболочки, не выходящие за пределы 2-х складок слизистой оболочки пищевода, но захватывающие менее 75% окружности пищевода
D	Дефекты слизистой оболочки, захватывающие более 75% окружности пищевода
Примечание:	Термин «повреждение слизистой оболочки пищевода» обозначает все изменения слизистой оболочки пищевода, возникающие при эрозиях, в том числе эритема (ограниченная воспалительная гиперемия) и белый фибриновый налёт на поверхности, изъязвление.

2. По наличию или отсутствию осложнений

Различают неосложнённую и осложнённую ГЭРБ. Осложнения (как и симптомы) в свою очередь делят на пищеводные и внепищеводные.

Примеры формулировки диагноза

ГЭРБ, неэрозивная форма с преобладанием желчного рефлюкса, упорное течение на фоне лечения ИПП.

ГЭРБ: эзофагит, степень В, обострение (или ремиссия). Хронический ларингит, бронхоспастический синдром.

ГЭРБ: эзофагит, степень С, обострение (или ремиссия). Пищевод Баррета, дисплазия высокой степени.

Патогенез

1. Снижение функции антирефлюксного барьера нижнего пищеводного сфинктера

Анатомические погрешности - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, оперативные вмешательства на пищеводном отверстии диафрагмы или вблизи него (ваготомия, резекция кардиального отдела желудка).
Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера в покое и развитие его недостаточности.
Увеличение числа эпизодов спонтанного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (в норме наблюдается не более 50 эпизодов релаксации в сутки и эти расслабления привязаны к приёму пищи).

2. Уменьшение клиренса (очищения) пищевода за счёт недостаточного слюноотделения для нейтрализации заброшенной из желудка соляной кислоты, снижения перистальтики пищевода.

3. Повреждающее воздействие рефлюктанта на слизистую оболочку пищевода .

4. Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода к повреждающему воздействию агрессивных факторов желудочного и дуоденального содержимого.

5. Нарушения опорожнения желудка (пилороспазм при язвенной болезни, пилоростеноз, диабетический гастропарез, железодефицитная анемия, длительный приём спазмолитиков, нитратов, антагонистов кальция и др.) Замедление опорожнения желудка приводит к его растяжению, повышению в нём давления и способствует в конечном итоге сбросу желудочного содержимого в пищевод.

6. Увеличение внутрибрюшного давления (ожирение, приём большого количества пищи, метеоризм, беременность, асцит).

7. Инфицированность хеликобактером ? Этот вопрос нельзя считать окончательно изученным. Считается, что в самом пищеводе хеликобактер (НР) встречается лишь тогда, когда в нём развивается тонкокишечная метаплазия, т.е. «пищевод Баррета » (однако не у всех больных). В то же время у пациентов, инфицированных HP, пищевод Баррета наблюдается реже, а частота эрозивного эзофагита у больных язвенной болезнью увеличивается после проведения эрадикационной терапии.

Дата создания файла: 05 сентября 2011 г.
Документ изменён: 05 сентября 2011 г.
Copyright Ванюков Д.А.

Частое проявление изжоги может свидетельствовать о наличии ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это вид сбоя работы пищеварительной системы хронического рецидивирующего характера, при котором совершается регулярный заброс сока желудка и/или желчи в область пищевода.

Подобные нарушения часто вызывают осложнения в виде химических и ферментативных ожогов, эрозий, пептических язв, пищевода Барретта, рака.

Признаками заболевания являются симптомы, которые разделяют на две категории: пищеводные и внепищеводные. К первой разновидности относятся такие проявления, как изжога, сопровождающаяся ощущением жжения, отрыжкой, горьким или кислым привкусом во рту. Реже встречается тошнота и тяжесть в желудке, болевые ощущения после проглатывания пищи (одинофагия). Ко второй категории относятся такие болезненные проявления, как рецидивирующие бронхиты и пневмонии (бронхолегочные), воспаление гортани и глотки хронического характера (отоларингологические), кариес (стоматологические), сердечные болевые ощущения (кардиальные), разновидности вегетативных расстройств (неврологические), изменения в составе крови (анемические).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ! Гастроэзофагеальный рефлюкс или сокращенно ГЭР не всегда является патологией. Во многих случаях изжога возникает у здоровых людей.

Если симптом проявляется редко и быстро проходит, то можно не волноваться, так как он считается физической нормой.

Факторы, влияющие на возникновение изжоги и дискомфортных ощущений

Существует много причин, из-за которых пищеварительная система дает сбои в работе. К ним относятся:

хронический стресс, депрессионные состояния;
наличие вредных привычек (курение, употребление большого количества алкоголя, переедание);
лишний вес тела, в том числе и период беременности (особенно на последних сроках);
неправильное питание, где предпочтение в еде отдается жирным, острым и копченым продуктам;
излишнее употребление определенных продуктов: кофе, крепкий чай, черный хлеб, свежая выпечка, помидоры и блюда с включением томата, шоколад, мята, газированные напитки;
повышение уровня кислотности желудка;
прохождение курса лечения на определенных медикаментах, которые дают подобный побочный эффект;
отдых, заключающийся в лежании сразу после приема пищи;
послеоперационные последствия;
постоянная работа, при которой часто выполняются наклоны;
неудобная стягивающая одежда (пояса, корсеты).

Врачи многие годы пытаются дать точное определение данному заболеванию. Это является сложной задачей, так как изжога проявляется и у здоровых людей, не принося дискомфорт и не отражаясь побочно на работе организма.

Классификация ГЭРБ

Общепринятой классификации нет, поэтому врачи разных стран используют более удобную для них.

Классификация ГЭРБ по степени выраженности (МКБ-10)

Самой простой считается по МКБ-10 (международной классификации болезни десятого пересмотра), где ГЭРБ разделяют на две категории:

без эзофагита (при обследовании не обнаруживается воспалительных процессов в слизистой оболочке пищевода, встречается в 70% случаев);
с эзофагитом (слизистая оболочка с воспалением, которое отчетливо просматривается при эндоскопии, встречается в 30% случаев).

Эндоскопическая классификация ГЭРБ (классификация по Savary-Miller)

В 1978 году Савари и Миллер предложили данный вид классификации, которая включает в себя 4 стадии в зависимости проявления возникающих осложнений.

1-я стадия. Проходит фактически без осложнений. Иногда наблюдаются единичные эрозии и участки с покраснениями. Но при обследовании изменения в слизистой пищевода чаще всего не наблюдаются, и доктор ставит диагноз и назначает схему лечения, ориентируясь на проявляющиеся симптомы.
2-я стадия. Этот этап говорит о хроническом протекании изжоги. Появляются эрозии или экссудативные поражения, которые занимают от 10 до 50% пищевода. Они не занимают всю окружность этой области, но могут сливаться между собой.
3-я стадия. Болезненный процесс характеризуется эрозивными или экссудативными поражениями, которые занимают всю окружность пищевода. Кроме стандартных проявлений изжоги могут возникать боли за грудиной. Нередким случаем являются ночные приступы.
4-я стадия. На этой стадии развиваются тяжелые осложнения. Хроническая кровоточащая язва поражает глубокие слои тканей. Участки слизистой оболочки пищевода замещаются кишечным эпителием (пищевод Баретта).

По наличию осложнений — Лос-Анджелесская классификация

Данная классификация возникла в 1994 году. Она основывается на точном описании видимых повреждений и их распространении на слизистой оболочке пищевода, что помогает в работе практикующих врачей быстро устанавливать диагноз и назначать лечение. Различают по Лос-Анжелесской классификации четыре степени ГЭРБ:

Степень А. При комплексном обследовании обнаруживается одна или ряд эрозий, язв длинной до 5мм, поражающих слизистую оболочку пищевода. Каждый из этих дефектов поражает не более, чем две складки слизистой оболочки.
Степень B. На этом этапе наблюдается одно или ряд поражений слизистой оболочки пищевода в виде эрозий или язвенных проявлений, длина которых больше чем 5 мм. Каждый дефект распространен до 2-х складках слизистой оболочки.
Степень C. Наблюдается на данном этапе поражение слизистой оболочки пищевода в виде одной или ряда эрозий или язв, длина которых превышает 5 мм. Каждый дефект располагается на двух и более складках слизистой оболочки. Повреждения занимают меньше, чем 75% окружности пищевода.
Степень D. На этом этапе наблюдается ряд серьезных поражений слизистой оболочки пищевода в виде эрозий или язвенных проявлений. Окружность пищевода повреждена минимум на 75%.

Классификация по Savary-Viku

Эта классификация дает общее представление о стадиях развития заболевания, но также используется во врачебной практике.

Стадия 0. Внутренние слои пищевода не повреждены. Заболевание характеризуется лишь симптоматическими проявлениями.
Стадия 1. Эндоскопическое исследование определяет сильное покраснение из-за расширения капилляров (эритему) и отек тканей пищевода.
Стадия 2. Характеризуется образованием небольших по размеру и неглубоких дефектов в виде эрозий и язв.
Стадия 3. Эндоскопическое исследование определяет глубокие поражения тканей в виде эрозивных изменений округлой формы. Может измениться рельеф слизистой оболочки из-за данного дефекта и стать похожим мозговые извилины.
Стадия 4. Характеризуется сильными поражениями поверхности в виде язв и эрозий, несущими серьезные осложнения.

Осложнения ГЭРБ

ВАЖНО! Игнорирование симптомов и отсутствие своевременного лечения ГЭРБ делают хроническим заболеванием, которое может привести к тяжелым последствиям.

К ним относятся:

пептическая язва пищевода;
стриктура пищевода;
пищевод Барретта;
рак пищевода.

Серьезные осложнения заболевания по статистике отмечаются в 30 – 40% случаев.

Язва пищевода (пептическая). При регулярном воздействии желудочного сока на слизистую, образуются ожоги. Первоначальными поверхностными дефектами становятся эрозии. Если негативное воздействие на слизистую оболочку пищевода продолжается, то возникают изменения тканей на более глубоком уровне. Чаще всего страдает нижняя треть органа.

Стриктура пищевода. Если лечение отсутствует, либо ГЭРБ протекает достаточно агрессивно, может развиться такое осложнение, как сужение пищевода. Это происходит из-за замещения мышечной ткани соединительной и образования рубцов. При таком аномальном строении просвет органа уменьшается в диаметре в значительной мере. Физиологическая норма такого просвета – 2-3 см (3-4 см может доходить при растяжении).

Пищевод Барретта или метаплазия Барретта. Так называется предраковое состояние, связанное с замещением плоского слоя поверхностн слизистой оболочки пищевода (эпителия), который является нормой для здорового человека, на цилиндрический, более свойственного кишечнику.

Метаплазия – это процесс, при котором происходит полное замещение поверхностного слоя слизистой оболочки органа другим. Является предшествующим состоянием дисплазии, для которого характерны структурные изменения клеток.

У данного заболевания специфических симптомов нет. Проявления все те же, что и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

За пищеводом Барретта требуется тщательное наблюдение, так как он является предраковым состоянием. Для него характерна тенденция развития злокачественной и быстропрогрессирующей опухоли. Такое заболевание свойственно для мужчин в возрасте старше 45 лет. Встречается редко — 1 % населения.

Рак пищевода. Для данного заболевания характерны злокачественные новообразования пищевода. По общей статистике среди онкологических заболеваний рак пищевода занимает 6-е место.

На ранних этапах развития симптоматика идентична гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поэтому диагностируется заболевание обычно уже на 2-й – 3-й стадиях рака пищевода. В этот период чаще всего встречается такое проявление, как дисфагия. Она выражается на начальном этапе царапаньем за грудиной. А также часто встречается ощущение, как будто пища прилипает к пищеводным стенкам. Проходимость пищевода периодически дает сбои в организме человека, поэтому нередким явлением бывает ощущение неловкости в процессе глотания пищи.

Различают четыре степени дисфагии:

1-я степень. На этом этапе у человека твердая пища (мясо, хлеб) трудно проходит в районе пищевода.
2-я степень. Пищевод плохо справляется с транспортировкой более легкой пищи в виде каш и пюре.
3-я степень. Жидкость плохо проходит по пищеводу.
4-я степень. Пищевод не в состоянии выполнять свою функцию, наблюдается полная непроходимость.

Еще одним симптомом, который проявляется на поздних стадиях заболевания, это болевые ощущения. Они бывают постоянного или периодического. характера. А также их можно разделить на самостоятельные или являющихся результатом процесса приема пищи.

ДИАГНОСТИКА. По сочетанию клинической картины и эндоскопических признаков выделяют следующие формы ГЭРБ у детей.

I. Типичная форма. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного пищеводных жалоб в сочетании с эндоскопически и гистологически подтвержденным эзофагитом . При этом наличие СГПОД и внепищеводных симптомов возможно, но не обязательно.

II. Эндоскопически негативная форма. В практике педиатра встречается относительно редко. Диагноз устанавливают при двух кардинальных признаках: пищеводных жалобах и внепищеводных симптомах. При эндоскопическом исследовании картина эзофагита отсутствует.

III. Бессимптомная форма. Отсутствие специфических пищеводных симптомов сочетается с эндоскопическими признаками эзофагита. Нередко эти признаки - случайная находка при выполнении ФЭГДС по поводу болевого абдоминального синдрома . Суточная рН-метрия подтверждает патологический ГЭР .

IV. Метапластическая форма. При данной форме гистологическое исследование обнаруживает желудочную метаплазию. Клинические симптомы эзофагита , часто СГПОД . Внепищеводные признаки заболевания возможны, но не обязательны. Метапластическую форму следует отличать от пищевода Барретта (ПБ) , считающегося осложнением ГЭРБ. Кардинальный признак ПБ - обнаружение участков кишечной метаплазии с возможной дисплазией на фоне воспаления слизистой оболочки.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА.

Диагноз основной: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс- эзофагит IIВ степени), среднетяжелая форма. Осложнение: постгеморрагическая анемия .

Б. Моторные нарушения:

Умеренно выраженные моторные нарушения в области НПС (подъем Z- линии до 1 см), кратковременное провоцированное субтотальное (по одной из стенок) пролабирование на высоту 1-2 см, снижение тонуса НПС;

Отчетливые эндоскопические признаки недостаточности кардии, тотальное или субтотальное провоцированное пролабирование на высоту более 3 см с возможной частичной фиксацией в пищеводе;

Выраженное спонтанное или провоцированное пролабирование выше ножек диафрагмы с возможной частичной фиксацией ( СГПОД).

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Гистологическая картина рефлюкс-эзофагита характеризуется гиперплазией эпителия в виде утолщения слоя базальных клеток и удлинения сосочков, инфильтрацией лимфоцитами и плазматическими клетками, полнокровием сосудов подслизистого слоя. Реже определяют дистрофические и метапластические изменения.

ВНУТРИПИЩЕВОДНАЯ рН-метрия (суточное рН-мониторирование). Метод незаменим для определения патологического ГЭР . Рефлюкс у взрослых и детей старше 12 лет следует считать патологическим, если время, за которое рН достигает значения 4,0 и ниже, составляет 4,2% всего времени записи, а общее число рефлюксов превышает 50. Характерно повышение индекса De Meester , в норме не превышающего 14,5. Для детей младшего возраста разработана специальная нормативная шкала.

ИНТРАЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ ИМПЕДАНСОМЕТРИЯ. Методика основана на изменении интраэзофагеального сопротивления в результате ГЭР.

МАНОМЕТРИЯ ПИЩЕВОДА. Методика позволяет исследовать границы НПС , оценить его состоятельность и способность к релаксации при глотании. Для ГЭРБ характерно снижение тонуса сфинктера.

РАДИОИЗОТОПНАЯ СЦИНТИГРАФИЯ. Радиоизотопная сцинтиграфия с 99mТс позволяет оценить пищеводный клиренс и эвакуацию из желудка; чувствительность метода колеблется от 10 до 80%.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИГНОСТИКА. У детей раннего возраста клиническая картина ГЭРБ требует исключения пороков развития ЖКТ (

В лекции представлены современные данные по эпидемиологии, этиологии, патогенезу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Рассматриваются клинические проявления болезни и дифференциальный диагноз основных симптомов. Изложены вопросы диагностики и лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в соответствии с клиническими рекомендациями.

Gastroesophageal reflux disease in the practice of primary health care doctor

The modern data about epidemiology, aetiology and pathogenesis of gastroesophageal reflux disease are presented in lecture. The clinical manifestations and differential diagnosis of main symptoms are described. The questions of diagnostics and treatment gastroesophageal reflux disease are stated due to clinical recommendations.

Несмотря на достижения современной гастроэнтерологии, проблемы диагностики, лечения и профилактики кислотозависимых заболеваний, к которым относится гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), по-прежнему привлекают внимание практикующих врачей. Пациенты с кислотозависимыми заболеваниями составляют значительную часть больных на приеме у врача первичного звена, а диагноз и дифференциальный диагноз этих состояний — частая задача в практике и терапевта, и врача общей практики.

Значение ГЭРБ определяется не только ее растущей распространенностью, но и утяжелением течения: увеличением числа осложненных форм (язвы, стриктуры пищевода), развитием пищевода Баррета как предракового состояния, внепищеводных проявлений заболевания .Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что распространенностьГЭРБ высока, достигая в странах Западной Европы 40-50% . Изжога, ведущий симптом ГЭРБ, выявляется у 20-40% населения развитых стран и в США отмечается у 25 млн человек . При значительном росте числа больных, страдающих ГЭРБ, более чем у половины пациентов диагностируется ее эндоскопически негативная форма, отмечается значительное ухудшение качества жизни . Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Согласно данным А.В. Калинина, у пациентов, предъявлявших жалобы на изжогу, при проведении эндоскопии только в 7-10% случаев выявляется эрозивный эзофагит . По данным Российских исследований, частота ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще в течение последних 12 месяцев) составила 23,6% . Следует отметить, что частая изжога (1 раз в неделю и более) является независимым фактором риска развития аденокарциномы пищевода, а при длительности заболевания 20 и более лет риск развития рака пищевода повышается в 44 раза .

Определение ГЭРБ свидетельствует о том, что это заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного/или дуоденального содержимого . Современная концепция ГЭРБ принята в 2006 году, когда был опубликован доклад «Монреальское определение и классификация гастроэзофагеальной рефлюксной болезни» .

Этиология и патогенез. Ведущим в патогенезе ГЭРБ является, как и при другой кислотозависимой патологии, нарушение баланса между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки пищевода в сторону первых . При ведении больных следует учитывать, что в подавляющем числе случаев основным (93%) является фактор избыточного закисления пищевода, а на долю желчных рефлюксов приходится только 7%. В целом механизмами развития ГЭРБ являются гипотония нижнего пищеводного сфинктера (НПС), наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, которая приводит к анатомической несостоятельности НПС, повреждающее воздействие рефлюктата, замедление клиренса пищевода объемного (нарушение вторичной перистальтики пищевода, обеспечивающей освобождение пищевода от рефлюктата) и химического (снижение выработки слюны и содержания бикарбонатов). Имеют значение снижение резистентности слизистой оболочки (СО) пищевода, нарушение моторной функции желудка, дуоденостаз и повышение внутрибрюшного давления до уровня, превышающего тонус НПС. К предрасполагающим факторам относятся избыточная масса тела, беременность, факторы питания (повышенное употребление жирной, жареной пищи, шоколада, кофе, алкоголя, специй, фруктовых соков и т. д.), прием лекарственных препаратов (седативные средства, антидепрессанты, антагонисты кальция, холинолитики, β-блокаторы, теофиллин, нитраты, глюкагон, глюкокортикостероиды) .

Клиническая классификация ГЭРБ. Согласно международной классификации болезней Х пересмотра, ГЭРБ относится к рубрике К21 и подразделяется на ГЭРБ с эзофагитом (К 21.0) и ГЭРБ без эзофагита (К 21.1). Для практической работы выделяют неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), которая в общей структуре ГЭРБ составляет 60-65%, и эрозивный эзофагит (эрозивная рефлюксная болезнь) — 30-35% . О НЭРБ говорят в том случае, когда имеет место эндоскопически негативный вариант при наличии клинических данных и данных рН-метрии пищевода, подтверждающих патологические гастроэзофагеальные рефлюксы (ГЭР) или, по данным ЭФГДС, катарального эзофагита. Патологическими ГЭР считаются рефлюксы с рН в пищеводе менее 4 или более 7 продолжительностью более 5 минут, более 50 эпизодов в течение суток, общей продолжительностью более 1 часа и существующие не менее 3 месяцев.

Для характеристики рефлюкс-эзофагита используют Лос-Анджелесскую классификацию (1994): степень А — один или несколько дефектов слизистой оболочки (СО) пищевода длиной не менее 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки СО; степень В — один или несколько дефектов СО пищевода длиной более 5 мм, ни один из которых не распространяется более чем на 2 складки СО; степень С — дефекты СО пищевода, распространяющиеся на 2 складки СО или более, которые в совокупности занимают менее 75% окружности пищевода; степень Д — дефекты СО пищевода занимают как минимум 75% окружности пищевода.

Пример формулировки диагноза: ГЭРБ, рефлюкс-эзофагит 2 степени тяжести.

Клиническая картина представлена пищеводными (изжога, одинофагия, ощущение кислоты во рту, отрыжка кислым или воздухом, дисфагия, боль за грудиной, у края мечевидного отростка, боль в эпигастрии, икота, рвота, чувство раннего насыщения) и внепищеводными проявлениями. Среди пищеводных проявлений основное значение имеет изжога, возникающая после еды, приема газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклоне туловища или в горизонтальном положении, чаще в ночное время, купирующаяся приемом минеральной воды и антацидных препаратов. Внепищеводные (атипичные) симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, стоматологической патологии и ЛОР-органов — так называемые «маски» ГЭРБ. Значительное число пациентов с жалобами, характерными для кардиальной, бронхопульмональной, хронической оториноларингологической и стоматологической патологии обращаются к «узким» специалистам; при этом у них могут отсутствовать типичные симптомы эзофагита, позволяющие заподозрить ГЭРБ.

К бронхолегочным проявлениям относят хронический кашель, особенно в ночное время, обструктивную болезнь легких, пневмонии, пароксизмальное ночное апноэ. Литературные данные свидетельствуют об увеличении риска заболеваемости бронхиальной астмой, а присоединение ГЭР может ухудшать течение бронхиальной астмы в четверти случаев . Патологический ГЭР рассматривается в качестве триггера приступов астмы, преимущественно в ночной период, так как уменьшается частота глотательных движений и увеличивается воздействие кислоты на слизистую оболочку пищевода, что вызывает развитие бронхоспазма за счет микроаспирации и нейрорефлекторного механизма.

Диагностическая стратегия врача первичного звена при хроническом кашле: необходимо исключение приема пациентом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и курения, рентгенография органов дыхания; следует провести осмотр ЛОР-органов, рентгенографию околоносовых пазух, спирографию с бронходилятатором, ЭФГДС и 24-часовую рН-метрию.

К кардиоваскулярным проявлениям ГЭРБ относят боли в грудной клетке, подобные стенокардическим, возникающие вследствие гипермоторной дискинезии пищевода (вторичного эзофагоспазма) .

Клинические особенности болей в грудной клетке, связанных с рефлюксом: носят жгучий характер, локализуются за грудиной, не иррадиируют, связаны с приемом пищи, перееданием, погрешностями в диете, возникают при перемене положения тела (наклоны, горизонтальное положение), уменьшаются после приема щелочных минеральных вод, антацидов или антисекреторных препаратов, сочетаются с изжогой и/или дисфагией. Поскольку кардиальная «маска» ГЭРБ опосредована через n. vagus, кардиалгии часто сочетаются с проявлениями вегетативной дисфункции — тахиаритмией, чувством жара и озноба, головокружением, эмоциональной лабильностью. Дифференциальный диагноз проводится с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ее проявлением — стенокардией, продолжительность болей при которой — 1-2 минуты, боли имеют характерную иррадиацию, провоцируются физической нагрузкой, купируются нитроглицерином. Верификация ИБС включает в себя проведение коронарографии, холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, стресс-ЭХО-кардиографии.

Отоларингологические симптомы ГЭРБ наиболее многочисленны и разнообразны. К ним относят ощущение боли, кома, инородного тела в глотке, першение в горле, желание «прочистить горло», охриплость, приступообразный кашель. Кроме того, ГЭРБ может являться причиной рецидивирующих синуситов, средних отитов, фарингитов, ларингитов, не поддающихся стандартной терапии. Механизм возникновения данных симптомов связан с фаринголарингеальным рефлюксом, причиной которого является ГЭР, проникающий проксимально через верхний пищеводный сфинктер.

Стоматологическая «маска» представлена жжением языка, щек, нарушением вкусовых ощущений, патологическим разрушением зубной эмали, рецидивирующим кариесом.

У 10-20% пациентов с ГЭРБ развивается пищевод Барретта — приобретенное состояние, являющееся осложнением ГЭРБ, развивающееся в результате замещения разрушенного многослойного плоского эпителия нижней части пищевода цилиндрическим эпителием (эпителий Баррета), из-за чего возникает предрасположенность к развитию аденокарциномы пищевода. Факторы риска развития пищевода Баррета: изжога чаще 2 раз в неделю, мужской пол, длительность симптомов более 5 лет.

Диагностика ГЭРБ строится в первую очередь на основании жалоб пациента, а инструментальные методы (ЭФГДС, 24-часовая рН-метрия) являются дополнительными или подтверждающими диагноз. Согласно клиническим рекомендациям , обязательные лабораторные исследования включают в себя общий анализ крови, мочи, определение группы крови, резус-фактора. Инструментальные методы исследования:однократноЭФГДС, биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ (язвах, стриктурах, пищеводе Баррета), рентгенологическое исследование пищевода и желудка при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.В динамикепроводятся ЭФГДС (повторно можно не проводить при НЭРБ), биопсия слизистой оболочки пищевода при осложненном течении ГЭРБ. К дополнительным методам относятся 24-часовая внутрипищеводная рН-метрия, внутрипищеводная манометрия, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ, велоэргометрия, тест с ингибиторами протонной помпы (ИПП-тест). Возможность и целесообразность проведения ИПП-теста обусловлена высокой распространенностью НЭРБ и может играть роль скрининга: отсутствие эффекта или быстрое рецидивирование симптомов после прекращения приема ИПП заставляет думать о необходимости проведения дополнительных методов исследования (эндоскопия, рН-метрия и др.).

Дифференциальный диагноз проводится с пептической язвой и стриктурой пищевода, гастроэзофагеальной карциномой, дивертикулом пищевода, ахалазией кардии, ахалазией и спазмом перстнеглоточной мышцы, фарингоэзофагеальной дискинезией, идиопатическим диффузным эзофагоспазмом, первичной дискинезией пищевода, а также с ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда), бронхолегочной патологией, заболеваниями ЛОР-органов.

Учитывая специфику работы врача первичного звена, особенно врача общей практики, необходимо остановиться на дифференциальном диагнозе одного из основных симптомов заболеваний пищевода — дисфагии (затруднение глотания, ощущение препятствия прохождения пищи через полость рта в глотку или пищевод). Выделяют ротоглоточную и пищеводную дисфагию.

Ротоглоточная дисфагия характеризуется нарушением поступления пищи в пищевод и сопровождается забросом пищи в полость рта или носа. К патогенетическим механизмам такой дисфагии относятся слабость поперечно-полосатой мускулатуры, участвующей в начальном этапе глотания, невозможность закрытия носоглотки и гортани, неполное расслабление верхнего пищеводного сфинктера. Больной давится, кашляет, брызжет слюной, ему приходится прилагать усилия для успешного глотания, возможна аспирация. Такая дисфагия может возникать вследствие неврологических и нейромышечных заболеваний, нарушающих акт глотания: при инсультах, рассеянном и боковом амиотрофическом склерозе, ботулизме, паркинсонизме, бульбарном параличе, полиомиелите, сирингомиелии, миастении, миопатии, сахарном диабете и алкоголизме как проявление нейропатии. Некоторые коллагенозы (дерматомиозит) вследствие поражения поперечнополосатой мускулатуры также могут вызвать дисфагию. Причинами ротоглоточной дисфагии могут быть и воспалительные заболевания: острый фарингит, вызывающий боль и отек в горле, которые временно затрудняют глотание. Более редкими причинами ротоглоточной дисфагии являются рак гортани, паратонзиллярный абсцесс, паротит, острый тиреоидит, лучевое поражение ротоглотки. При пороках развития глотки и пищевода дисфагия может быть связана с нижнеглоточным дивертикулом Ценкера, встречающимся у пожилых лиц, жалующихся на затрудненное и болезненное глотание, упорный кашель, иногда выбухание на боковой поверхности шеи, уменьшающиеся при срыгивании пищи и слизи. Идиопатическая дисфункция перстнеглоточной мышцы подозревается при нарушении заглатывания пищи, когда не обнаружены неврологические, дегенеративные или воспалительные процессы в глотке и пищеводе.

Пищеводная дисфагия наблюдается при нормальном акте глотания, но при нарушенном прохождении твердой или жидкой пищи по пищеводу в желудок и характеризуется появлением через 2-5 секунд после проглатывания пищи ощущения распирания, «кома» и боли за грудиной. Многие больные могут точно указать уровень задержки пищевого комка. Выделяют две группы патологических состояний, вызывающих пищеводную дисфагию. Это нарушения моторики пищевода (двигательная дисфагия) и механические сужения его просвета (механическая дисфагия) . Двигательная дисфагия появляется при приеме и твердой, и жидкой пищи и характеризуется изжогой, болями за грудиной, напоминающими боль при стенокардии, аспирацией, снижением массы тела, нередко регургитацией. Причинами этого вида дисфагии являются ахалазия, диффузный спазм пищевода, склеродермия пищевода. Механическая дисфагия вызывается факторами, ведущими к изменению просвета пищевода: внутреннему сужению или наружному сдавливанию. Наиболее часто механическую дисфагию вызывают плоскоклеточный рак пищевода и метастатическое его поражение (чаще — рак молочной железы, рак легких, лимфомы и лейкозы), пептические и другие доброкачественные стриктуры пищевода, вызывающие прогрессирующую дисфагию, которая развивается преимущественно при попытке проглатывания твердой пищи и уменьшается при запивании пищи водой. Причиной дисфагии может быть и инфекционный, особенно кандидозный и герпетический эзофагит, который нередко протекает и без поражения ротовой полости. Чаще кандидозный эзофагит развивается при выраженном ослаблении иммунитета: у лиц, принимающие антибиотики, глюкокортикоиды, и у больных сахарным диабетом. Периодическое затруднение глотания твердой пищи иногда является ранним признаком сужения просвета в области пищеводно-желудочного соустья за счет образования кольца слизистой (кольцо Щацкого). Дисфагия непостоянна, в типичных случаях появляется при глотании мяса — так называемый «синдром бифштекса». Соединительнотканные сращения в шейном отделе пищевода, сочетающиеся с дефицитом железа и других веществ в пище (синдром Пламмера-Винсона или Патерсона-Келли), связанные с повышенным развитием плоскоклеточного рака пищевода и глотки, также могут явиться причиной дисфагии. Патогенез последней при этом синдроме неясен, но она нередко проходит при приеме железа и коррекции других нарушений питания даже без разрушения перепонки . Нарушение глотания вследствие нарушения функции пищевода наблюдается при многих системных заболеваниях — болезни Крона, саркоидозе, болезни Бехчета, пемфигоиде и пузырчатом эпидермолизе. Изредка дисфагия появляется после стволовой ваготомии или после фундопликации по поводу рефлюкс-эзофагита.

Причиной дисфагии может быть сдавление пищевода извне кровеносными сосудами — при атипичном отхождении правой подключичной артерии.

Globus hystericus считается проявлением дисфагии истерического происхождения и проявляется как ощущение застрявшего в горле комка. Однако при реальном осуществлении акта глотания не наблюдается никаких затруднений. В ряде случаев появление этого симптома связано либо с наличием зоны региональной парестезии, либо с развитием ларингофарингеального или эзофагеального спазма .

Показания к госпитализации . Пациенты госпитализируются для проведения антирефлюксного лечения при осложненном течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии, для проведения оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Барретта, кровотечений .

Лечение. Задачами терапии ГЭРБ являютсякупирование клинических симптомов, заживление эрозий, улучшение качества жизни, предотвращение или устранение осложнений, профилактика рецидивов. Лечение включает прежде всего немедикаментозные методы.

Мероприятия по изменению образа жизни: прекращение курения, нормализация массы тела, соблюдение диеты с исключением острой, кислой, жирной пищи, пряностей, продуктов, вызывающих газообразование, газированных напитков, кофе, алкоголя, шоколада, лука, чеснока, томатов, цитрусовых. Необходимо рекомендовать больным принимать пищу не позднее чем за несколько часов до сна, не следует лежать после еды в течение 1,5-2 часов, носить тесную одежду и тугие поясы, следует исключить физические упражнения с наклонами вниз.Следует советовать пациентам по возможности не принимать препараты, оказывающие неблагоприятное влияние на слизистую пищевода и снижающих тонус НПС: нитраты, антагонисты кальция, спазмолитики, прогестерон, антидепрессанты, теофиллин, нестероидные противоспалительные препараты, а также приподнимать головной конец кровати на 15-20 см.

Лекарственная терапия ГЭРБ предусматривает назначение трех групп препаратов: антисекреторных средств, антацидов и прокинетиков. Согласно правилу Белла, заживление эрозий пищевода происходит в 80-90% случаев, если удается поддержать рН в пищеводе > 4 в течение суток не менее 16-22 часов. Поэтому ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются средством первого выбора. В соответствие с клиническими рекомендациями по гастроэнтерологии продолжительность лечения при эрозивной рефлюксной болезни зависит от стадии заболевания. При единичных эрозиях (стадии А и В) лечение проводят в течение 4 недель, при множественных эрозиях — (стадии С и Д) — 8 недель. Применяют омепразол 20-40 мг/сут., лансопразол 30-60 мг/сут., рабепразол 20 мг/сут., пантопразол 40-80 мг/сут., эзомепразол 40 мг/сут. Удвоенная доза ИПП или увеличение продолжительности лечения (до 12 недель и более) необходимы при недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений. Поддерживающую терапию при эрозивных формах ГЭРБ проводят в стандартной или половинной дозе в течение 26 недель, а при осложненном течении заболевания — в течение 52 недель . При НЭРБ ИПП назначают однократно в сутки (20 мг омепразола, 30 мг лансопразола, 20-40 мг пантопразола, 20 мг рабепразола, 20 мг эзомепразола) в течение 4-6 недель. Далее лечение проводят в стандартной или половинной дозе в режиме «по требованию». Использование Н-2 блокаторов менее эффективно.

Антациды используются в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги по 15 мл суспензии 3 раза в день через 1,5 часа после еды и на ночь до купирования симптомов (в среднем 2 недели). При рефлюкс-эзофагите с забросом пищевод дуоденального содержимого согласно клиническим рекомендациям применяется урсодезоксихолевая кислота 250-350 мг/сут. в сочетании с прокинетиками. Терапия «по требованию» — прием ИПП при появлении симптомов ГЭРБ — используется при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

В связи с длительностью антисекреторной терапии следует остановиться и на возможных побочных эффектах ИПП. Вследствие значительного снижения барьерных свойств желудочного сока создаются условия для развития условно-патогенной флоры как в проксимальных, так и в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта. Повышается риск кишечных инфекций, в том числе Clostridium difficile-ассоциированной диареи. В условиях выраженной гипохлоргидрии развивается миграция H. рylori из антрального отдела в область тела желудка с формированием атрофического гастрита, который является первой ступенью каскада Корреа. В связи с этим все пациенты с ГЭРБ при длительном приеме ИПП должны обследоваться на H. рylori и при положительном результате пройти курс эрадикационной терапии. Ряд исследований свидетельствует о более частом возникновении инфекций дыхательной системы при выраженной кислотосупрессии. Показано также, что при длительном приеме ИПП возрастает риск развития переломов, обусловленных остеопорозом, который, вероятно, связан с нарушением всасывания кальция. Прием высоких доз ИПП больше года увеличивает риск переломов шейки бедра в 1,9 раза . В отдельных источниках сообщается о развитии гепатопатии при длительном приеме ИПП. К нежелательным эффектам ИПП относят снижение интрагастральной концентрации витамина С, особенно в биологически активной антиоксидантной форме, а также влияние ИПП на вакуолярную Н + -АТФазу, которая определяет многие биохимические процессы в организме человека. Таким образом, несмотря на несомненную эффективность ИПП в лечении ГЭРБ, следует учитывать возможное негативное ее воздействие на здоровье человека в целом. Прокинетики («Церукал», «Домперидон», «Цизаприд», «Итоприд») усиливают тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускоряют эвакуацию из желудка, увеличивают клиренс пищевода, применяются в комбинации с препаратами других групп; некоторые из прокинетиков («Цизаприд») имеют ограниченное применение из-за кардиотоксичности.

Обучение пациента. Именно врачу первого контакта — врачу общей практики, участковому терапевту, принадлежит большая роль в обучении пациента, проведении санитарно-просветительной работы. Рациональна организация «Школ больных ГЭРБ». Пациентам объясняют, что ГЭРБ — хроническое заболевание, требующее длительной поддерживающей терапии ИПП для профилактики осложнений. Активно объясняют важность немедикаментозных методов лечения ГЭРБ и мероприятий по изменению образа жизни. Необходимо проинформировать больных о возможных осложнениях ГЭРБ и «симптомах тревоги»: о прогрессирующей дисфагии или одинофагии, кровотечении, снижении массы тела, кашле или приступах удушья, болях в грудной клетке, частой рвоте. Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопии для выявления осложнений (пищевод Баррета), а при их наличии — необходимость периодического проведения ЭФГДС с биопсией и гистологическим исследованием .

Главные проблемы лечения ГЭРБ — необходимость назначения больших доз антисекреторных препаратов и проведения длительной основной (не менее 4-8 недель) и поддерживающей (6-12 месяцев) терапии . При несоблюдении этих условий вероятность рецидива заболевания очень высока. Многочисленные исследования показали, что у 80% пациентов, не получавших адекватного поддерживающего лечения, рецидив развивается в течение ближайших 26 недель, а в течение года вероятность рецидива составляет 90-98%. Таким образом, от врача первичного звена требуется комплексный подход к ведению пациентов с ГЭРБ, обеспечивающий эффективность терапии, терпение и настойчивость. Чрезвычайно важно обучение больных, в том числе немедикаментозным методам лечения.

Л.Т. Пименов, Т.В. Савельева

Ижевская государственная медицинская академия

Пименов Леонид Тимофеевич — доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой врача общей практики и внутренних болезней с курсом скорой медицинской помощи

Литература:
1. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии 2002; 2: 16-22.
2. Исаков В.А. Эпидемиология ГЭРБ: восток и запад. Экспер. и клин. гастроэнтерология. 2004; 5: 2-6.
3. Lundell L. Advances in treatment strategies for gastroesophageal reflux disease. EAGE Postgraduate Course . Geneva, 2002. P. 13-22.
4. Маев И.В., Трухманов А.С. Неэрозивная рефлюксная болезнь с позиций современной гастроэнтерологии: клинические особенности и влияние на качество жизни пациентов. Русский мед журнал 2004; 12 (23): 1344-1348.
5. Калинин А.В. Кислотозависимые заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Медикаментозная коррекция секреторных расстройств. Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии 2002; 2: 16-22.
6. Лазебник Л.Б., Бордин Д.С., Машарова А.А.,б Общество против изжоги. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2007; 4: 5-10.
7. Рощина Т.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у больных бронхиальной астмой: автореф. дис… канд.мед.наук. М.,2002. 21 с.
8. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации. Под ред. В.Т. Ивашкина. 2-изд, испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 208 с.
9. Vakil N., van Zanten S.V., Kahrilas P., Dent J., Jones R. and the Global Consensus Group. Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am. J.Gastroenterol. 2006; 101: 1900-1920.
10. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: пособие для врачей. М., 2005. 30 с.
11. Маев И.В., Самсонов А.А., Трухманов А.С., и др. Положительный опыт применения антацида Маалокс у больных с впервые выявленной неэрозивной рефлюксной болезнью. Русский мед журнал 2008; 2: 50-55.
13. Стремоухов А.А. Ведущие симптомы болезней пищевода. Вестник семейно медицины 2005; 2 (04): 12-17.
14. Targownic L.E., Lix L.M., Prior H.J. Use of proton pump ingibitors and risk of osteoporosis-related fractures. Can Med Assoc J 2008; 179: 319-326.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - развитие воспалительных изменений дистального отдела пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

МКБ-10

К21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Истинная распространённость заболевания не известна, что связано с большой вариабельностью клинических симптомов. Симптомы ГЭРБ при тщательном опросе обнаруживают у 20–50% взрослого населения, а эндоскопические признаки - более чем у 7–10% популяции. В США изжогу - основной симптом ГЭРБ - испытывают 10–20% взрослых еженедельно. Целостной эпидемиологической картины по России нет.

Истинная распространённость ГЭРБ значительно выше статистических данных, в том числе потому, что только менее 1/3 больных ГЭРБ обращаются к врачу.

Женщины и мужчины болеют одинаково часто.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время выделяют две формы ГЭРБ.

■ Эндоскопически негативная рефлюксная болезнь, или неэрозивная рефлюксная болезнь, - 60–65% случаев.

■ Рефлюкс-эзофагит - 30–35% больных.

■ Осложнения ГЭРБ: пептическая стриктура, пищеводные кровотечения, пищевод Берретта, аденокарцинома пищевода.

Таблица 4-2. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ГЭРБ следует предполагать при наличии у пациента характерных симптомов: изжоги, отрыжки,регургитации; в ряде случаев наблюдают внепищеводные симптомы.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Для ГЭРБ характерно отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли,регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Интенсивность клинических проявлений ГЭРБ зависит от концентрации хлористоводородной кислоты в рефлюктате, частоты и длительности его контакта со слизистой оболочкой пищевода, гиперчувствительности пищевода.

ПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ

■ Под изжогой понимают чувство жжения различной интенсивности, возникающее за грудиной (в нижней трети пищевода) и/или в эпигастральной области. Изжога встречается как минимум у 75% больных, возникает вследствие продолжительного контакта кислого содержимого желудка (pH менее 4) со слизистой оболочкой пищевода. Выраженность изжоги не коррелирует с тяжестью эзофагита. Характерно её усиление после еды, приёма газированных напитков, алкоголя, при физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении.

■ Отрыжка кислым, как правило, усиливается после еды, приёма газированных напитков. Срыгивание пищи, наблюдаемое у некоторых больных, усиливается при физической нагрузке и положении, способствующем регургитации.

■ Дисфагию и одинофагию (боль при глотании) наблюдают реже. Появление стойкой дисфагии свидетельствует о развитии стриктуры пищевода. Быстро прогрессирующая дисфагия и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы.

■ Боли за грудиной могут иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки; нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приёмом пищи, положением тела и купирование их приёмом щелочных минеральных вод и антацидов.

ВНЕПИЩЕВОДНЫЕ СИМПТОМЫ ГЭРБ:

■ бронхолёгочные - кашель, приступы удушья;

■ стоматологические - кариес, эрозии эмали зубов.

ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Патогномоничных для ГЭРБ лабораторных симптомов нет.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ ФЭГДС: позволяет дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь и рефлюкс-эзофагит, выявить наличие осложнений.

■ Рентгенологическое исследование пищевода и желудка: при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуру, аденокарциному пищевода.

ИССЛЕДОВАНИЯ, ПРОВОДИМЫЕ В ДИНАМИКЕ

■ ФЭГДС: повторно можно не проводить при неэрозивной рефлюксной болезни.

■ Биопсия слизистой оболочки пищевода при осложнённом течении ГЭРБ: язвах, стриктурах, пищеводе Берретта.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ОДНОКРАТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия: увеличение общего времени рефлюкса (pH менее 4,0 более чем 5% в течение суток) и длительность эпизода рефлюкса (более 5 мин). Метод позволяет оценить pH в пищеводе и желудке, эффективность ЛС; ценность метода особенно высока при наличии внепищеводных проявлений и отсутствии эффекта от терапии.

■ Внутрипищеводная манометрия: проводят с целью оценки функционирования нижнего пищеводного сфинктера, моторной функции пищевода.

■ УЗИ органов брюшной полости: при ГЭРБ без изменений, проводят для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости.

■ ЭКГ, велоэргометрия: используют для дифференциальной диагностики с ИБС, при ГЭРБ не обнаруживают изменений.

■ Тест с ингибитором протонного насоса: купирование клинической симптоматики (изжоги) на фоне приёма ингибиторов протонного насоса.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При типичной клинической картине заболевания дифференциальная диагностика обычно не представляет трудностей. При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать с ИБС, бронхолёгочной патологией (бронхиальной астмой и др.). Для дифференциальной диагностики ГЭРБ с эзофагитами иной этиологии проводят гистологическое исследование биоптатов.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Пациента следует направлять на консультацию к специалистам при неопределённости диагноза, наличии атипичной или внепищеводной симптоматики или подозрении на возникновение осложнений. Может понадобиться консультация кардиолога, пульмонолога, оториноларинголога (например, кардиолог - при наличии загрудинных болей, не купирующихся на фоне приёма ингибиторов протонного насоса).

ЛЕЧЕНИЕ

ЦЕЛИ ТЕРАПИИ

■ Купирование клинических симптомов.

■ Заживление эрозий.

■ Улучшение качества жизни.

■ Предотвращение или устранение осложнений.

■ Профилактика рецидивирования.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

■ Проведение антирефлюксного лечения при осложнённом течении заболевания, а также при неэффективности адекватной медикаментозной терапии.

■ Проведение оперативного вмешательства (фундопликации) при неэффективности медикаментозной терапии и эндоскопических или оперативных вмешательств при наличии осложнений эзофагита: стриктуры, пищевода Берретта, кровотечений.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

✧Избегать обильного приёма пищи.

✧Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами (цельного молока, сливок, тортов, пирожных), жирной рыбы и мяса (гуся, утки, а также свинины, баранины, жирной говядины), алкоголя, напитков, содержащих кофеин (кофе, колы, крепкого чая, шоколада), цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд, отказаться от газированных напитков.

✧После приёма пищи избегать наклонов вперёд и горизонтального положения; последний приём пищи - не позже чем за 3 ч до сна.

✧Спать с приподнятым головным концом кровати.

✧Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты, не поднимать тяжести более 8–10 кг на обе руки, избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

✧Отказаться от курения.

✧Поддерживать в норме массу тела.

■ Не принимать препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативных и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

Сроки лечения ГЭРБ: 4–6 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8–12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 26–52 нед.

Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

■ Прокинетики: домперидон по 10 мг 4 раза в день.

■ Цель антисекреторной терапии ГЭРБ - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при гастроэзофагеальном рефлюксе. Препараты выбора - ингибиторы протонного насоса (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).

✧ГЭРБ с эзофагитом (8–12 нед):

–омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или

–лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или

–эзомепразол 40 мг/сут, или

–рабепразол 20 мг/сут.

Купирование симптомов и заживление эрозий. При неэффективности стандартной дозы ингибиторов протонного насоса следует удвоить дозу.

✧Неэрозивная рефлюксная болезнь (4–6 нед):

–омепразол 20 мг/сут, или

–лансопразол 30 мг/сут, или

–эзомепразол 20 мг/сут, или

–рабепразол 10–20 мг/сут.

Критерий эффективности лечения - стойкое устранение симптомов.

■ Приём блокаторов Н2-рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса.

■ Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако и в этом случае предпочтение следует отдавать приёму ингибиторов протонного насоса «по требованию». Антациды обычно назначают 3 раза в день через 40–60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

■ При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь, жёлчных кислот), что обычно наблюдают при желчнокаменной болезни, хорошего эффекта достигают приёмом урсодеоксихолевой кислоты в дозе 250–350 мг/сут. В этом случае урсодеоксихолевую кислоту целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Поддерживающую терапию, как правило, проводят с помощью ингибиторов протонного насоса в соответствии с одним из следующих режимов.

■ Постоянный приём ингибиторов протонного насоса в стандартной или половинной дозе (омепразол, эзомепразол - 10 или 20 мг/сут, рабепразол - 10 мг/сут).

■ Терапия «по требованию» - приём ингибиторов протонного насоса при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня) при эндоскопически негативной рефлюксной болезни.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Цель операций, направленных на устранение рефлюкса (фундопликаций, в том числе эндоскопических), - восстановление нормальной функции кардии.

Показания к оперативному лечению:

■ неэффективность адекватной лекарственной терапии;

■ осложнения ГЭРБ (стриктуры пищевода, повторные кровотечения);

■ пищевод Берретта с дисплазией эпителия высокой степени из-за опасности малигнизации.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Определяются купированием клинической симптоматики и заживлением эрозий при проведении контрольной ФЭГДС.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО

В случае неэрозивной рефлюксной болезни при полном купировании клинической симптоматики проведение контрольной ФЭГДС необязательно. Ремиссию рефлюкс-эзофагита следует подтвердить эндоскопически. При изменении клинической картины в ряде случаев проводят ФЭГДС.

Проведение поддерживающей терапии обязательно, поскольку без неё заболевание рецидивирует у 90% больных в течение 6 мес.

Динамическое наблюдение за больным проводят для мониторинга осложнений, выявления пищевода Берретта и медикаментозного контроля симптомов заболевания.

Следует проводить мониторинг симптомов, предполагающих развитие осложнений:

■ дисфагии и одинофагии;

■ кровотечений;

■ потери массы тела;

■ раннего чувства насыщения;

■ боли в грудной клетке;

■ частой рвоты.

При наличии всех этих признаков показаны консультации специалистов и дальнейшее диагностическое обследование.

Кишечная метаплазия эпителия служит морфологическим субстратом бессимптомного пищевода Берретта. Факторы риска пищевода Берретта:

■ изжога чаще 2 раз в неделю;

■ мужской пол;

■ длительность симптомов более 5 лет.

При установленном диагнозе пищевода Берретта следует ежегодно проводить эндоскопические исследования с биопсией на фоне постоянной поддерживающей терапии полной дозой ингибиторов протонного насоса. При выявлении дисплазии низкой степени повторную ФЭГДС с биопсией и гистологическим исследованием биоптата проводят через 6 мес. При сохранении дисплазии низкой степени рекомендуют через 6 мес выполнить повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени повторные гистологические исследования проводят ежегодно. В случае выявления дисплазии высокой степени результат гистологического исследования оценивают независимо два морфолога. При подтверждении диагноза решают вопрос об эндоскопическом или хирургическом лечении пищевода Берретта.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНОГО

Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое состояние, обычно требующее длительной поддерживающей терапии ингибиторами протонного насоса для профилактики осложнений.

Больного следует проинформировать о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать ему обратиться к врачу при возникновении симптомов осложнений (см. раздел «Дальнейшее ведение больного»).

Пациентам с длительными неконтролируемыми симптомами рефлюкса следует объяснить необходимость эндоскопического исследования для выявления осложнений (таких, как пищевод Берретта), а при наличии осложнений - необходимость периодического проведения ФЭГДС со взятием биоптата.

ПРОГНОЗ

При неэрозивной рефлюксной болезни и лёгкой степени рефлюкс-эзофагита прогноз в основном благоприятный. Больные длительно сохраняют трудоспособность. Заболевание не влияет на продолжительность жизни, однако значительно снижает её качество в период обострения. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложнённых формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Берретта, из-за повышенного риска развития аденокарциномы пищевода.