Проба шиллера писарева определяет. Учебное пособие составлено сотрудниками кафедры стоматологии фпк и ппс дагмедакадемии

Принцип ее заключается в окрашивании раствором Шиллера-Писарева гликогена десны (реакция с йодом). При воспалении происходит накопление гликогена в десне за счет кератинизации эпителия . Поэтому при взаимодействии с йодом воспалённая десна окрашивается более интенсивно, чем здоровая. Она приобретает оттенки от светло-коричневого до темно-бурого. Более интенсивная окраска свидетельствует о большей степени воспаления.

Проба Шиллера-Писарева проводится следующим образом: ватным тампоном осушают обследуемый участок десны, изолируют от слюны и смазывают ватным ша-риком, смоченным в растворе Люголя или в растворе Шиллера-Писарева. Проба Шиллера-Писарева применяется у детей с целью выявления гингивита. Для этого проводят окрашивание десны следующим раствором: йодистый калий - 2,0 йод кристаллический -1,0 вода дистиллированная - до 40,0. Здоровая десна этим раствором не окрашивается. Изменение ее цвета под действием данного раствора происходит при воспалении, и тогда проба считается положительной.

Индекс PMA - Папиллярно - Маргинально - Альвеолярный индекс.

Для оценки тяжести гингивита и регистрации динамики воспалительных процессов в десне используют индекс ПМА. Оценивают состояние десны каждого зуба визуально, после окрашивания её раствором Шиллера-Писарева. При этом воспаленные участки десны приобретают коричневую окраску за счёт присутствия в них гликогена.

Оценка индекса РМА проводится по следующим кодам и критериям:

0 - отсутствие воспаления (десна не окрашивается раствором Шиллера - Писарева)

1 - воспаление только десневого сосочка (Р)

2 - воспаление маргинальной десны (М)

3 - воспаление альвеолярной десны (А)

Индекс РМА равен сумме баллов исследованных зубов деленное на произведение числа 3 на число исследуемый зубов в процентном отношении.

Индекс PMA рассчитывают по формуле:PMA = (сумма баллов) / (3 * число обследованных зубов) * 100%

Количество целостности зубов, при сохранении целостности зубных рядов, учитывается в зависимости от возраста:

6 - 11 лет - 24 зуба

12 - 14 лет - 28 зубов

15 лет и старше - 30 зубов

Если есть отсутствующие зубы, то делят на число имеющихся в полости рта зубов.

В идеале индекс РМА стремится к нулю. Чем больше цифровое значение индекса, тем выше интенсивность гингивита.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ДАГЕСТАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

КАФЕДРА СТОМАТОЛОГИИ ФАКУЛЬТЕТА ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ВРАЧЕЙ И ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ПЕРЕПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ

___________________________________________________________

А.И. Абдурахманов, Г.-М.Г. Муртазалиев, Г.Г.Абдурахманов,

А.М.Нурмагомедов, М.М. Салихова

МЕТОДЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

(Учебное пособие)

Махачкала 2012

Учебное пособие составлено сотрудниками кафедры стоматологии ФПК и ППС Дагмедакадемии:

А. И. Абдурахманов – заведующий кафедрой.

Г.-М. Г. Муртазалиев – доцент кафедры.

Г.Г. Абдурахманов – ассистент кафедры терапевтической стоматологии.

А. М. Нурмагомедов – доцент кафедры.

М. М. Салихова – доцент кафедры.

Предлагаемый учебный материал рассчитан на конечный результат, базируется на единой методической основе. Он призван помочь в проработке необходимой информации и управлять внеаудиторной подготовкой по изучаемой теме.

Пособие предназначено для врачей-интернов и клинических ординаторов, врачей циклов усовершенствования.

В предлагаемом учебно-методическом пособии представлены вопросы дополнительного обследования в стоматологии без понимания, которых невозможны успешная диагностика и лечение стоматологических заболеваний. Рассмотрены основные методики проведения дополнительного исследования, показания к их использованию в различных областях стоматологической практики, схемы анализа полученных результатов.

Рецензент:

К. М. Расулов – заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, профессор, д. м.н.

Э.А. Курбанова – доцент кафедры терапевтической стоматологии.

^ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ

СТОМАТОЛОГИИ

Цель: научить обучающихся ориентироваться в проработке необходимой информации и помочь в теоретической подготовке к предстоя­щему практичес-кому занятию по данной теме.

Результатом достижения данной цели является знание:

1. 
   Показаний проведения вспомогательных исследований.
2. 
   Методик необходимых для обследования стоматологического больного.

Задание:

1. 
   Подробно изучить дополнительные методы обследования боль­ного в клинике терапевтической стоматологии.
2. 
   Составить ситуационные задачи по данной теме.

Диагностика заболеваний твердых тканей зубов.

1. 
   Витальное окрашивание.
2. 
   Стоматоскопия.
3. 
   Определение рН ротовой жидкости.
4. 
   Определение активности кариеса по типу лактобактерий рото­вой полости. Лактобацилон-тест.
5. 
   Определение сопротивления эмали воздействию кислот.
6. 
   Рентгенография.

Диагностика заболеваний тканей пародонта

1. 
   Гигиенические индексы.
2. 
   Индекс нуждаемости в лечении пародонта.
3. 
   Рентгенография.
4. 
   Функциональные пробы.
5. 
   Полярографическое исследование.
6. 
   Бактериологическое исследование.
7. 
   Биохимическое исследование.

1. 
   Метод визуального исследования

Ватными тампонами, смоченными 3% раствором перекиси водо­рода, тщательно очищают поверхность зубов, споласкивают рот водой, обкладывают ватой или фильтрованной бумагой и выжидают несколь­ко минут, пока поверхность зуба станет сухой. Ускорить высушивание можно струей теплого воздуха. При высушивании поверхности зуба ее пораженные участки (поверхностные и поверхностные поражения) как бы «проявляются», становятся меловыми - хорошо видимыми. Подповерхностные кариозные пятна при смачивании слюной исчезают.

1. 
   ^ Метод витального окрашивания зуба

Известно, что эмаль зуба с начальными проявлениями кариеса стано­вится более проницаемым для всех веществ, в том числе для красите­лей, таких как метиленовый синий или красный, фуксин и другие, тогда как интактная эмаль совершенно не окрашивается.

Поверхность зубов тщательно очищается от зубного налета, вы­сушивается. На подготовленную поверхность зуба наносится рыхлый ватный тампон, пропитанный 2% водным раствором метиленового си­него на 3 мин. (Л.А. Аксамит, 1973). После удаления тампона и смыва­ния с поверхности зуба краски водой с помощью тампонов или полос­кания проводится оценка интенсивности окрашивания очага пораже­ния. Различают легкую, среднюю и высшую степени окраски (в зависи­мости от степени деминерализации).

3. Стоматоскопия в ультрафиолетовом освещении показана для диагностики степени активности и распространенности (по площади) деминерализации при видимых кариозных пятнах. Проводится в за­темненной комнате с помощью флюореспентного стоматоскопа. Пред­варительно поверхность поврежденного зуба очищают от налета. Здо­ровые зубы в УФ-лучах дают свечение голубоватым цветом, а для кари­озных пятен характерно как бы гашение люминесценции с более чет­ким проявлением контуров очага поражения.

^ 4. Метод определения рН ротовой жидкости

Измеряют рН ротовой жидкости при помощи электронного рН-метра модели 340. Ротовую жидкость собирают натощак утром в коли­честве 20мл. Измерение одного и того же образца производят трижды, после чего определяют средний показатель. Считают, что снижение рН ротовой жидкости является прогностическим симптомом активного прогрессирующего кариеса зубов.

^ 5. Метод определения вязкости слюны определяют вязкозиметром Освальда. Слюну собирают в пробирки емкостью 20-30мл че­рез 2-3 часа после приема пищи и исследуют в аппарате. Делают не менее 3 исследований у одного больного и получают средние цифры.

Считают, что у кариесневосприимчивых лиц вязкость слюны 4,16±0,22ед. У кариесвосприимчивых слюна более вязкая - 9,58±0,48 единицы.

1. 
   ^ Определение активности кариеса по титру лактобактерий ротовой полости

Лактобациллен-тест (1969) спиндер-тест. Он основан на подсчете количества лактобактерий в ротовой жидкости, после ее посева на из­бирательную питательную среду.

Увеличение лактобактерий ротовой жидкости свидетельствует об активном развитии кариеса и может служить прогнозом возникновения кариозных полостей.

1. 
   ^ Метод определения сопротивления эмали воздействию

кислот (СРТ-тест)

Принцип основан на способности определения количества хлористо-водородной кислоты, нанесенной на поверхность эмали при по­мощи индикаторной бумаги диаметром 2мм. растворить эмаль зуба и изменить окраску индикаторной бумаги.

Методика. Губную поверхность исследуемого зуба очищают сме­сью порошка пемзы и мела и подсушивают, затем на поверхность зуба накладывают кружочек индикаторной бумаги, смоченной 1,5 мкм хлористо-водородной кислоты. Время, которое пройдет с момента нанесе­ния кислоты до изменения окраски индикатора от светло-зеленого до фиолетового, устанавливают по секундомеру и считают его «относитель­ной мерой» определения устойчивости эмали к кислотам. Во время оп­ределения применяется искусственное освещение (операционная лам­па мощностью 50 Вт). Исследуемый зуб - левый или правый резец (при повторных исследованиях - соответствующий зуб другой стороны че­люсти).

^ Определение папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса

Па­пиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) позволяет судить о протяженности и тяжести гингивита. Индекс может быть выражен в абсо­лютных цифрах или в процентах.

Оценку воспалительного процесса производят следующим образом:

• 
  воспаление сосочка - 1 балл;
• 
  воспаление края десны - 2 балла;
• 
  воспаление альвеоляр­ной десны - 3 балла.

Оценивают состояние десны у каж­дого зуба. Индекс вычисляют по сле­дующей формуле:

Где 3 - коэффициент усреднения.

Число зубов при целостности зуб­ного ряда зависит от возраста обследуемого: 6-11 лет - 24 зуба; 12-14 лет - 28 зубов; 15 лет и старше - 30 зубов. При потере зубов исходят из фактического их наличия.

Значение индекса при ограничен­ной распространенности патологиче­ского процесса достигает 25 %; при выраженных распространенности и интенсивности патологического про­цесса показатели приближаются к 50 %, а при дальнейшем распростра­нении патологического процесса и увеличении его тяжести - от 51 % и более.

^ Определение числового значения пробы Шиллера – Писарева (йодное число Свракова). Для определения глубины воспалительного процесса Л.Свраков и Ю.Писарев предложи­ли смазывать слизистую оболочку йод-йодидно-калиевым раствором. Окрашивание происходит в участках глубокого поражения соединитель­ной ткани. Это объясняется накоп­лением большого количества глико­гена в местах воспаления. Проба до­статочно чувствительна и объектив­на. При затихании воспалительного процесса или его прекращении ин­тенсивность окраски и ее площадь уменьшаются.

При обследовании больного смазывают десну указанным раствором. Определяют степень окраски и фиксируют в карте обследования. Интенсивность потемнения десны можно выражать в цифрах (баллах): окраска десневых сосочков – 2 балла, окраска десневого края – 4 балла, окраска альвеолярной десны – 8 баллов. Общую сумму баллов делят на число зубов, в области которых проведено исследование (обычно 6):

Йодное число =
,

• 
  слабовыраженный процесс воспаления - до 2,3 балла;
• 
  умеренно выра­женный процесс воспаления - 2,3-5,0 баллов;
• 
  интенсивный воспалительный процесс - 5,1-8,0 баллов.

Проба Шиллера - Писарева. Проба Шиллера-Писарева основана на вы­явлении гликогена в десне, содержа­ние которого резко возрастает при воспалении за счет отсутствия кератинизации эпителия. В эпителии здо­ровых десен гликоген либо отсутству­ет, либо имеются его следы. В зави­симости от интенсивности воспале­ния окраска десен при смазывании видоизмененным раствором Шилле­ра-Писарева меняется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. При здоровом пародонте разницы в окраске десен нет. Проба может так­же служить критерием эффективно­сти проведенного лечения, так как противовоспалительная терапия сни­жает количество гликогена в десне. Для характеристики воспаления при­нята следующая градация:

• 
  окрашивание десны в соломенно-желтый цвет - отрицательная проба;
• 
  окрашивание слизистой оболочки в светло-коричневый цвет - слабоположительная проба;
• 
  окрашивание в темно-бурый цвет - положительная проба.

В отдельных случаях проба приме­няется с одновременным использо­ванием стоматоскопа (увеличение в 20 раз). Пробу Шиллера-Писарева проводят при заболеваниях пародонта до и после лечения; она не является специфической, однако, если невоз­можно использовать другие тесты, может служить относительным показателем динамики воспалительного процесса в ходе лечения.

^ Исследование параметров десневой жидкости

Десневая жидкость - среда организ­ма, имеющая сложный состав: лейко­циты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белки, ферменты и другие веще­ства.

Существует несколько способов определения количества десневой жидкости. Г.М. Барер и соавт. (1989) предлагают делать это при помощи полосок фильтровальной бумаги ши­риной 5 мм и длиной 15 мм, которые вводят в десневую борозду на 3 мин. Количество адсорбированной десне­вой жидкости измеряют путем взве­шивания полосок на торсионных ве­сах или определения зоны пропиты­вания 0,2 % спиртовыми раствором нингидрина. Однако эта методика требует последующего использования специальных реактивов и затрат вре­мени, так как нингидрин окрашивает полоску лишь через некоторое время (иногда через 1 - 1,5 ч) в зависимости от температуры воздуха в помеще­нии.

Л.М. Цепов (1995) предложил изго­тавливать измерительные полоски из универсальной индикаторной бумаги, предварительно окрашенной в синий цвет раствором с рН 1,0. Учитывая, что рН десневой жидкости колеблется от 6,30 до 7,93 независимо от степени воспаления, участок бумаги, пропи­танный десневой жидкостью, окра­шивается в желтый цвет. Установле-1 но, что гигроскопичность фильтрова­льной и индикаторной бумаги одинакова, т. е. результаты обоих методов сопоставимы. Окрашенные полоски могут длительно храниться, не изменяя цвета, при комнатной температуре.

Разработан шаблон для определе­ния количества десневой жидкости. Экспериментальным путем выведена зависимость площади пропитывания и массы десневой жидкости, адсорби­рованной стандартной полоской [Барер Г.М. и др., 1989]. Имеются данные о возможности использования параметров десневой жидкости с диа­гностической целью, а также для кон­троля за эффективностью лечебных и профилактических мероприятий.

В клинике отмечается значитель­ная положительная корреляция меж­ду индексами воспаления, кровоточи­вости десен, гигиены и количеством десневой жидкости. В то же время следует помнить, что определение ко­личества десневой жидкости наиболее информативно при начальных изме­нениях в пародонте. При развившем­ся пародонтите количество ее корре­лирует с глубиной клинических кар­манов, что снижает дифференциаль­но-диагностическую ценность мето­да, и интерес представляет в основ­ном изучение качественного состава десневой жидкости.

^ Микробиологическое исследование содержимого

пародонтальных карманов

При заболеваниях пародонта прово­дят микробиологическое исследова­ние для установления состава микро­флоры пародонтальных карманов, определения ее чувствительности к антибиотикам и другим лекарствен­ным препаратам для контроля за эф­фективностью лечения.

Для исследования можно брать гной и отделяемое пародонтальных карманов, ротовую жидкость, матери­ал, полученный при кюретаже пародонтальных карманов.

Наиболее удобна методика, пред­ложенная В.В. Хазановой и соавт. (1991). Перед взятием материала пациента просят прополоскать рот, зуб отмывают стерильным изотониче­ским раствором натрия хлорида, об­кладывают стерильными валиками и высушивают. Затем стерильный стан­дартный диск (диаметр 6 мм) из цел­лофановой пленки (толщина 40 мкм) вводят в пародонтальный карман при помощи пуговчатого зонда так, чтобы диск был согнут пополам. Содержи­мое кармана заполняет пространство

^ Рентгенологическое исследование

Метод является ведущим в повсед­невной стоматологической практике как для диагностики заболеваний, так и для оценки эффективности проведенных лечебных мероприятий. Рентгенограммы, выполненные в ди­намике, позволяют своевременно вы­явить возможные осложнения.

Существует множество рентгеноло­гических методик: внутриротовые и внеротовые снимки, томограммы, па­норамные рентгенограммы, радиови-зиограммы, компьютерные томограм­мы.

Наиболее широко используют вну­триротовые (контактные и вприкус) снимки, менее известны интерпро­ксимальные (по Раперу) и снимки с большим фокусным расстоянием.

В поликлинических условиях чаще всего применяют внутриротовую близкофокусную контактную рентге­нографию.

Большую помощь врачу оказывает рентгенография при лечении корне­вых каналов зубов (по рентгеновско­му снимку определяют их направле­ние, степень заполнения, проходи­мость), определении состояния окру­жающих корень зуба тканей, выявле­нии патологических процессов в ко­стной ткани, ее структуры.

Принцип метода состоит в том, что в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке рентгенов­ские лучи в большей или меньшей степени задерживаются ими. Если на пути лучей встречаются плотные тка­ни (например, минерализованные: кость, зубы), то они поглощают лучи и на снимке (негатив) будет светлый участок. В местах, где поглощение меньше, лучи воздействуют на плен­ку и на снимке образуется темное изображение. Качество изображения в значительной степени зависит от направления лучей. Для получения наиболее точного изображения - исключения удлинения или укороче­ния зуба - желательно, чтобы он на­ходился в фокусе, а центральный пу­чок лучей был направлен перпенди­кулярно на объект и пленку.

Рентгеновский снимок помогает, определить состояние ткани только в том случае, если он выполнен в соответствии с основными требованиями. Снимок должен иметь достаточную контрастность, что позволяет отли­чить одну ткань от другой (при их различной плотности); соседние уча­стки не должны быть наложены на исследуемую ткань или орган; размер изображения должен максимально соответствовать действительному раз­меру обследуемого объекта - корня зуба. Выполнение внутриротовых контактных рентгенограмм требует соблюдения определенных правил: биссектрисы и касательной. Наруше­ние их приводит к грубым искажени­ям (удлиненные или «Укороченные зубы, проекционное наслаивание смежных зубов).

При получении контактных рент­генограмм верхних резцов целесооб­разно использовать больший угол на­клона, учитывая, что периапикальные изменения часто располагаются позади верхушек корней.

Для получения раздельного изобра­жения щечного и небного корней не­обходимо выполнение снимка в косой проекции.

Избежать наложения скуловой ко­сти на корни второго и третьего мо­ляров удается при направлении цент­рального луча через подвисочную ямку.

Эмаль зуба дает плотную тень, а дентин и цемент - менее плотную. Полость зуба определяют по очерта­ниям контура альвеолы и цемента, ко­рень - по проекции корня зуба и ком­пактной пластинки альвеолы, которая имеет вид равномерной более темной полоски шириной 0,2-0,25 мм.

На хорошо выполненных рентге­нограммах отчетливо видна структу­ра костной ткани. Рисунок кости обусловлен наличием в губчатом ве­ществе и кортикальном слое костных балок, или трабекул, между которы­ми располагается костный мозг. Ко­стные балки верхней челюсти распо­ложены вертикально, что соответст­вует оказываемой на нее силовой на­грузке. Верхнечелюстная и лобная пазухи, носовые ходы, глазница представляются в виде четко очер­ченных полостей. Пломбировочные материалы вследствие различной плотности на пленке имеют неоди­наковую контрастность. Так, фос­фат-цемент дает хорошее, а силикат­ный цемент - плохое изображение. Пластмасса, композиционные плом­бировочные материалы плохо погло­щают рентгеновские лучи, и, следо­вательно, на снимке получается их нечеткое изображение.

Рентгенография позволяет опреде­лить состояние твердых тканей зубов (скрытые кариозные полости на по­верхностях соприкосновения зубов, под искусственной коронкой), рети­нированных зубов (их положение и взаимоотношение с тканями челю­сти, степень сформированности кор­ней и каналов), прорезавшихся зубов (перелом, перфорация, сужение, иск­ривление, степень сформированности и рассасывания), инородные тела в корневых каналах (штифты, обло­манные боры, иглы). По рентгено­грамме можно также оценить степень проходимости канала (в канал вводят иглу и делают рентгеновский сни­мок), степень пломбирования кана­лов и правильность наложения плом­бы, состояние околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной тка­ни), степень атрофии костной ткани межзубных перегородок, правиль­ность изготовления искусственных коронок (металлических), наличие новообразований, секвестров, состоя­ние височно-нижнечелюстного сустава.

По рентгеновскому снимку можно измерить длину корневого канала. Для этого в корневой канал вводят инструмент с ограничителем, уста­новленным на предполагаемой длине канала. Затем делают рентгеновский снимок. Длину канала зуба рассчиты­вают по формуле:

К=
,

где ^ I - фактическая длина инстру­мента; К 1 , - рентгенологически опре­деляемая длина канала; I 1 - рентге­нологически определяемая длина ин­струмента.

В настоящее время для определе­ния длины корневого канала исполь­зуют электронные приборы «Detometer» и «Forameter» и др. Применение таких приборов исключает воздейст­вие на пациента рентгеновских лучей.

Методика контактной рентгеног­рафии вприкус (окклюзионная) позволяет получить изображение участка альвеолярного отростка, включающе­го 4-5 зубов, уточнить пространст­венные особенности патологического очага (ретинированный зуб, киста бо­льших размеров). Ее применяют для обследования детей, подростков, бо­льных с ограниченным открыванием рта и повышенным рвотным рефлек­сом. С помощью этой методики можно оценить состояние больших отде­лов твердого неба, дна полости рта, а также обнаружить конкременты в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Она позволяет уточнить локализацию перелома, со­стояние наружной и внутренней кор­тикальных пластинок при новообра­зованиях, кистах.

^ Панорамная рентгенография полу­чила широкое распространение. Осо­бенностью этого метода является то, что на пленке одновременно получа­ется изображение всех зубов и кост­ной ткани верхней или нижней челю­сти. На панорамных рент­генограммах изображение увеличено в 1,5-2 раза и хорошо отображена структура костной ткани. Их приме­няют для оценки общего состояния, зубочелюстной системы, определения состояния пародонта в области всех имеющихся зубов. Однако для уточнения отдельных деталей иногда воз­никает необходимость сделать «при­цельные» рентгеновские снимки (внутриротовые).

Ортопантомография дает возмож­ность получить увеличенное на 30 % изображение изогнутых верхних и нижних челюстей на одной пленке. Это позволяет произвести сравнение состояния костной ткани на разных участках. Метод информа­тивен, его рекомендуется использовать при травмах, воспалительных заболеваниях, кистах, новообразованиях, системных поражениях челюстей, множественном кариесе, заболеваниях пародонта, протезировании и ортодонтическом лечении.

Радиовизиография - дентальная компьютерная рентгенография, ее выполняют с соблюдением правил биссектрисы и касательной. В по­следнее время широко используют как альтернативу традиционного рентгенологи-ческого исследования. Быстрота выполнения исследования, снижение дозы ионизирующего излу­чения в 2-3 раза, отсутствие необхо­димости в фотолаборатории - все это несомненные преимущества ме­тодики. Следует отметить, что изображение на экране компьютера более информативно, чем отпечатанное с помощью принтера.

Томография позволяет получить рентгеновское изображение опреде-ленного слоя кости и составить пред­ставление о послойном строении тка­ни. Применяется для выявления ограниченных очагов поражения, расположенных в глубоких слоях.

^ Рентгеновская компьютерная то­мография (КТ) позволяет выявить па­тологические процессы в костной тка­ни при изменении ее плотности на 5 %, а обычные рентгенограммы – на 30 %. Наиболее часто КТ применяют при заболеваниях верхней челюсти. Методика позволяет определить рас­пространение процесса в крылонебную и подвисочную ямки, глазницу и кость решетчатого лабиринта.

Зонографию - послойное исследо­вание с углом качания трубки 8° в вертикальном положении больного - используют для обнаружения выпота и оценки состояния слизистой обо­лочки верхнечелюстной пазухи.

^ Электрорентгенография (ксерорент-генография) достаточно информа-тив­на при выявлении травматических повреждений, опухолевых и воспали­тельных заболеваний челюстей, более экономична и ускоряет процесс по­лучения снимка. В основе метода ле­жит снятие электростатического за­ряда с поверхности пластины, покры­той селеном, с последующим напыле­нием цветного порошка и переносом изображения на бумагу. На каждой пластине можно получить в среднем 1000-2000 снимков. Однако низкая чувствительность селеновых пластин вынуждает увеличивать напряжение и лучевую нагрузку на пациента, что ограничивает использование электро­рентгенографии при обследовании детей и женщин.

Сиалография - метод рентгеноконтрастного или радиоизотопного исследования больших слюнных желез. Противопоказанием служит острое воспаление слизистой оболочки рта и выводного протока слюнной железы, а также повышенная чувствитель­ность к йоду. В проток, пройдя за­тупленной инъекционной иглой 10 мм, медленно вводят йодолипол, пропитодол или водорастворимые контрастные препараты (50-60 % гипак, урографин и др.), предваритель­но подогретые до температуры тела. Контрастные вещества вводят до по­явления у больного ощущения распирания железы (обычно 0,5-1,0 мл) и затем производят снимки в прямой и боковой проекциях.

С помощью рентгенографии определяют наличие слюнного камня в протоке. В таких случаях используют меньшую экспозицию.

На дентальном аппарате можно выполнить рентгенограммы височно-нижнечелюстного сустава, тела и ветви нижней челюсти в боковой проекции, рентгенограммы в косых тангенциальных и контактных проек­циях по Воробьеву и Котельникову.

^ Трансиллюминационный метод

Метод трансиллюминации позволяет оценить тенеобразования, наблюдае­мые при прохождении через объект исследования безвредного для орга­низма холодного луча света.

Исследование проводят в темной комнате, используют световод из ор­ганического стекла, присоединенный к стоматологическому зеркалу. Метод можно применять для диагностики кариеса, пульпита, выявления поддесневых зубных отложений, трещин в эмали, а также для контроля каче­ства подготовки полостей к пломби­рованию, наложения пломбы и уда­ления зубных отложений с передних зубов.

В трансиллюминационном освеще­нии при кариесе определяется отгра­ниченная от здоровых тканей полу­сфера коричневого цвета. При ост­ром пульпите коронка пораженного зуба выглядит несколько темнее ко­ронок здоровых зубов, при хрониче­ском пульпите наблюдается сравни­тельно тусклое свечение твердых тка­ней зуба.

^ Люминесцентная диагностика

Метод люминесцентной диагностики основан на способности тканей и их клеточных элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей. Его можно использовать для определения крае­вого прилегания пломб, распозна­вания начального кариеса, а также некоторых заболеваний слизистой оболочки рта и языка.

Для люминесцентной диагностики медицинская промышленность выпу­скает приборы (ОЛД-41) и микроско­пы, снабженные кварцевой лампой с фильтром из темно-фиолетового стекла (фильтр Вуда).

В лучах Вуда здоровые зубы флюо­ресцируют снежно-белым оттенком, а пораженные участки и искусственные зубы выглядят более темными с чет­кими контурами. Язык здорового че­ловека флюоресцирует в оттенках от апельсинового до красного. У одних людей это отмечается по всему языку, у других - только в передней его час­ти. Неполное свечение языка наблю­дают при гиповитаминозе В 1 . Свече­ние языка ярко-голубым цветом сви­детельствует о появлении лейкопла­кии. Очаги поражения при типичной форме красного плоского лишая дают беловато-желтое свечение, участки гиперкератоза при красной волчанке, даже плохо различимые визуально, - белоснежно-голубоватые. Очаги за­стойной гиперемии на красной кайме губ приобретают темно-фиолетовый цвет, гиперкератотические чешуйки выглядят беловато-голубыми. Эрозии и язвы вследствие примеси крови имеют темно-коричневое окрашива­ние, серозно-кровянистые корки - желтовато-коричневое.

Исследование с помощью лучей Вуда проводят в затемненном поме­щении после адаптации глаз к темно­те. Исследуемую поверхность осве­щают с расстояния 20-30 см.

Помимо визуальной оценки изме­нения очагов поражения в лучах Вуда, применяют люминесцентно-гистологические методы диагностики с использованием флюорохрома и лю­минесцентного микроскопа.

^ ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ИНДЕКСЫ

Для определения нуждаемости в лечении болезней пародонта су­ществует индекс CPITN, предложенный ВОЗ. При этом необходимо об­следовать окружающие ткани в области 10 зубов (17,16,11,26,27, что соответствует зубам 7,6,1,6,7 на верхней челюсти и 37,36,31,46,47, что соответствует 7,6,1,6,7 зубам нижней челюсти).

Формула индекса 17 16 11 26 27

В соответствующих ячейках регистрируют состояние лишь 6 зу­бов. При обследовании этих зубов участвуют коды, соответствующие более тяжелому состоянию.

Например, если в области зуба 17 обнаружена кровоточивость, а в области 16 - зубной камень, то в ячейку заносят код-2, обозначающий зубной камень. Если какой-либо из указанных зубов отсутствует, то ос­матривают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. При отсутствии и рядом стоящего зуба ячейка зачеркивается диагональной чертой и не участву­ет в сводных результатах.

Оценка CPITN проводится по следующим кодам:

0-нет признаков заболевания; 1-кровоточивость десны после зондирования; 2-наличие над- и поддесневого зубного камня; 3-патологи-ческий карман глубиной 4-5мм; 4-патологический карман глубиной 6мм и более.

Для качественной оценки различных компонентов гигиеническо­го состояния полости рта существуют индексы. Грин и Вермильона (1964) предложили упрощенный индекс гигиены (УИГ) полости рта. Для это­го определяют наличие зубного налета и зубного камня на щечной по­верхности первых верхних моляров, язычной поверхности первых ниж­них моляров и губные поверхности верхних резцов

61	16
6	6

На всех поверхностях указанных зубов вначале определяют зуб­ной налет, а затем зубной камень. При этом используют следующие оценки: 0- отсутствие зубного налета; 1-зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2-зубной налет покрывает 2/3 поверхности зуба.

Индекс зубного налета (ИЗН) определяется:

ИЗН =

Показатель 0-на хорошее гигиеническое состояние полости рта.

Оценку индекса зубного камня (И.З.К.) проводят также как и зуб­ного налета:

0-нет камня; 1-наддесневой камень на 1/3 поверхности зуба; 2-поддесневой камень на 2/3 поверхности зуба; 3-поддесневой камень покрывает 2/3 поверхности зуба, поддесневой камень опоясывает шей­ку зуба.

УИГ=ИЗН+ИЗК

При определении индекса гигиены полости рта по Федорову-Володкиной раствором йода или йода калия смазывают вестибулярные поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Количественную оценку проводят по пятибалльной шкале: окрашивание всей поверхно­сти коронки - 5 баллов; ¾ поверхности - 4 балла; ½ поверхности - 3 балла; отсутствие окрашивания - 1 балл.

Расчет среднего значения индекса ведут по форме:

Кср.=

Показатель 1-1,5 указывает на хорошее гигиеническое состояние, а показатель 2-5 - на неудовлетворительное состояние полости рта.

Индекс гингивита (И.Г.) по (Loe и Silness, 1967).

Исследуется десна в области 11, 16, 24, 44, 31, 36 зубов

Критерии оценки индекса: 0-нет воспаления, 1-легкое воспале­ние.

4|16 (небольшое изменение в цвете), 2 - умеренное воспаление (отек, гиперемия, возможна гипертрофия), 3 - тяжелое воспаление (вы­раженная гиперемия, изъязвление).

И.Г. =

Интервал ИГ по тяжести гингивита: 0,1-1,0 - легкий гингивит; 1,1-2,0 - средний гингивит; 2,1-3,0 - тяжелый гингивит.

Пародонтологический индекс, предложенный Russel (1956).

Оценивают степень выраженности воспалительно-деструктивных изменений. Критерии оценки следующие: 0-нет изменений; 1-гинги­вит легкий; 2-гингивит без клинического кармана; 6-гингивит с кар­маном, зуб неподвижен; 8-выраженная деструкция всех тканей пародонта (зуб подвижен, имеется пародонтальный карман).

Степень тяжести пародонтита в соответствии с пародонтальным индексом оценивают следующим образом: 0,1-1,0 - легкая; 1,5-4,0 - средняя; 4,0-8,0 - тяжелая.

Рентгенологический метод является обязательным в обследова­нии больного с патологией пародонта. Он позволяет определить сте­пень выраженности патологических изменений костной ткани челюс­тей, характер этих изменений. Используют различные методы рентге­нологического исследования: контактный (внутриротовой), увеличен­ную панорамную рентгенографию, ортопонамографию. Все эти методы дополняют друг друга и позволяют создать четкое представление о патогенезе косных изменений, локализации их и степени выраженности.

^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

1.Волдырная проба характеризует гидрофильность тканей и применяется с целью выявления скрытого отечного состояния слизистой оболочки полости рта. Производится она следующим образом:

0,2 мл. физиологического раствора тонкой иглой водят в слизистую оболочку нижней губы, десны или щеки непосредственно под эпителий. Образуется прозрачный пузырек, который в норме рассасывается через 50-60 мин. Ускоренное рассасывание, меньше чем за 25 мин., свидетельствует о повышенной гидрофильности тканей.

^ 2.Гистаминная проба. Применяется для определения чувстви-тельности больных к гистамину. Внутрикожно на сгибательной поверхности предплечья вводят тонкой иглой 0,1 мл гистамина в разведении 1:10000. образовавшуюся папулу через 10 мин. Измеряют в 2-х направлениях, выводят среднюю величину. В норме диаметр папулы равен 12 мм. Увеличение гистаминной папулы наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, при рецедивирующем афтозном стоматите, при многоформной экссудативной эритеме.

^ 3.Проба Кавецкого-Базарновой. В слизистую нижней губы вводят 0,1 мл 0,25 % раствора трипанового синего. Диаметр пятна измеряют сразу и через 3 часа после его образования. Коэффициент пробы вычисляют как отношение квадрата радиуса пятна в момент введения краски к его радиусу через 3 часа.

В норме он имеет значение от 5 до 7, коэффициент ниже 5 - сви­детельствует об угнетении, выше - об активности функционального со­стояния системы соединительной ткани.

^ 4.Проба Роттера. Тканевую насыщенность аскорбиновой кис­лотой определяют следующим образом: внутрикожно в область пред­плечья вводят 0,1мл 0,1% нормального раствора 2,6 дихлорфенолиндофенола (краска Тильманса).

Время обесцвечивания пятна, превышающее 10 минут, говорит о недостатке витамина С в тканях организма.

^ 5.Проба Кулаженко. Основана на определении стойкости и про­ницаемости капилляров с помощью дозированного вакуума. При пато­логии гематома на слизистой оболочке образуется в срок до 50 секунд, в то время как в норме до 100 секунд.

6.Капилляроскопия. Применяется для отделения капиллярной сети слизистой оболочки рта. Капилляроскопию проводят при пародон­тозе, стоматитах, гингивита.

7.Реография. Это функциональный метод исследования крово­снабжения тканей организма, основанный на регистрации электричес­кого сопротивления тканей при прохождении через них тока высокой частоты.

С помощью метода реографии представляется возможным выя­вить как состояние сосудистой стенки, так и состояние кровоснабжения тканей пародонта. Для реографического исследования необходимо иметь приставку (реограф), регистрирующую систему (электрокардиограф-осциллограф) и электроды.

^ 8.Полярографическое исследование. Дает представление об интенсивности тканевого дыхания с помощью определения уровня кис­лорода в десне.

9.Аллергологическое исследование - проводится для выявле­ния сенсибилизации организма к инфекционным очагам.

Используется следующие методики.

Методика аппликационных кожных проб. Сложенную в 4 слоя марлю (2x2) пропитывают раствором испытуемого в концентрации, не вызывающей в норме раздражения кожи.

На обезжиренную сухую кожу (обычно предплечье) накладывают эту марлю, а рядом при точно таких же условиях - марлю, пропитанную растворителем, накрывают целлофаном и фиксируют пластырем. Результаты проб учитывают через 24-28 часов. Положительная реакция характеризуется появлением дерматита.

Методика внутрикожной пробы. Исследуемый раствор вводят иглой внутрикожно или делают скарификацию. Если результат поло­жительный, то реакция возникает через 5-10 минут после введения: на гепиремированном фоне возникает пузырь и через 1-2 часа исчезает. На контрольном участке при этом видна только полоска или точка вкола иглы. Эту пробу проводить необходимо с большой осторожностью, имея под рукой противошоковые средства.

Реакция лейкопителиза - основана на выявлении деформирую­щего действия бактериальных аллергенов на лейкоциты периферичес­кой крови. Специфическая аллергия деформирует и разрушает 14% и более нейтрофилов, неспецифическая деформация (контроль не превы­шает 10%).

^ Бактериологическое исследование. Проводился во всех случа­ях, когда нужно уточнить причину заболевания, при гнойных процес­сах, для определения бациллоносительства (туберкулез, сифилис, гоно­рея, проказа, сектинорикоз, грибковые заболевания).

^ Цитологическое исследование. По характеру обнаруженных кле­ток позволяет определить сущность патологического процесса, состоя­ние тканей при том или ином заболевании, их иммунность, реактив­ность.

^ Биохимические анализы крови, мочи. На содержание сахара при клиническом подозрении на сахарный диабет (сухость в полости рта, хронический рецидивирующий кандидомикоз, пародонтопатия).

В некоторых случаях приходится прибегать к анализу желудочно­го сока (например, при подозрении на гипо- или витаминов В12) к опре­делению фосфора и кальция в крови.

^ Клинический анализ. Исследуют морфологическую картину кро­ви, выявляют количественные и качественные изменения форменных элементов крови, определяют РОЭ.

^ Проба Ясиновского. Проводят для подсчета эмигрировавших лейкоцитов и слущенных эпителиальных клеток в смешанной слюне.

Методика проведения. После чистки зубов, натощак, больной по­ласкает рот 10мл изотонического раствора по 2мл за З0сек., с переры­вами 5мин.

Первые три порции выплевывают, последние 2 порции собирают, разводят троекратно в физическом растворе, центрифугируют, окрашивают 0,1% раствором трипановой, синим раствором Конгорот, затем наполняют камеру Горяева и вычисляют по формуле: Х= а * б, где X -количество в * г форменных элементов, в - количество квадратов, г - объем камеры. В норме 90-150 лейкоцитов, из них 20% мертвых лейко­цитов и 100 эпителиальных клеток.

Выявление зубных отложений проводится окрашиванием их с помощью реактива Шиллера-Писарева, 1-2 процентным раствором метиленового синего или краской по специальной прописи: йодида цинка - 12,0; йода кристаллического - 40,0; дистиллированной воды - 49мл., глицерина - 80мл. С этой целью за рубежом используются и специаль­ные таблетки, которые, растворяясь в слюне, окрашивают зубные отло­жения. Применение красителей удобно при снятии зубных отложений, поскольку окраска их позволяет более тщательно провести эту манипу­ляцию, без которой применение других лечебных мероприятий может не дать желаемого эффекта.

^ Проба Шиллера-Писарева относится к методу прижизненной окраски гликогена десны, содержание которого увеличивается при хро­ническом воспалении ее. Более интенсивная окраска десны после сма­зывания ее раствором (кристаллического йода - 1,0; йодида калия -2,0; дистиллированной воды- 40мл.) указывает на воспалительные яв­ления.

Стоматоскопия может быть использована не только для оценки состояния десны, но и для контроля результатов лечения больных, а также дифференциальной диагностики поражений пародонта. Для вы­явления изъязвления внутри зубодесневого кармана применяют следу­ющий состав: 40% раствор фармолина - 5мл., глицерина - 20мл. и ди­стиллированная вода - до 100мл. Раствор вводят в зубодесневой кар­ман на турунде или шприцом. При изъязвлении возникает кратковре­менная сильная боль.

Для определения наличия гноя рекомендуется пользоваться сле­дующим раствором: бензидин - 0,5 грамм; полиэтилен глюколь - 10,0; раствор уксусной кислоты 1:1000 - 15мл. Одну каплю раствора смеши­вают с одной каплей 3% раствора перекиси водорода и вводят в зубо­десневой карман на турунде, происходит окрашивание ее в зеленый, голубовато-зеленый цвет в зависимости от количества гноя в кармане.

^ Определение стойкости капилляров десны основано на прин­ципе учета времени, в течение которого на ней образуются гематомы. Время, в течение которого возникают гематомы, свидетельствует о стой­кости капилляров десны. По данным Кулаженко В.М., в норме гематомы образуются за 50-60 секунд. Повторное исследование дает возмож­ность определить динамику процесса под влиянием лечения.

Глубину пародонтального кармана измеряют с помощью градуи­рованного зонда.

Что касается морфологического исследования биопсийного материала, то для постановки более точного диагноза оно очень важно, а в некоторых случаях (эозинофильная гранулема, коллагенозы, идеопатические формы поражения пародонта) является одним из основных ме­тодов диагностики.

^ Определение степени ороговения десны имеет важное значение, поскольку оно характеризует барьерную функцию десны. Для определения индекса кератинизации подсчитывают общее количество оро­говевших и не ороговевших клеток: число ороговевших клеток умно­жают на 100 и делят на общее количество клеток. Уменьшение керати­низации свидетельствует о снижении защитной функции маргинально­го пародонта.

Для изучения распространения и интенсивности поражения тка­ней пародонта используют различные индексы, в частности пародонтальный (Р!). Состояние пародонта каждого зуба определяют оценкой от 0 до 8, принимая во внимание степень воспаления десны, подвиж­ность зуба, глубину пародонтального кармана. Полученные оценки скла­дывают и делят на число имеющихся зубов.

Кроме индекса (Р!) состояние тканей пародонта можно оценивать с помощью индекса (РМА). Он может быть использован только для изу­чения начальных изменений в пародонте и поэтому называется индек­сом гингивита.

Для оценки гигиенического состояния полости рта предложен ряд индексов: Федорова-Володкина, Федорова-Володкина в модификации Г.Н. Пахомова, упрощенный гигиенический индекс, индекс Рамферда (ВОЗ).

^ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Функциональные методы исследования

Функциональные методы исследова­ния являются вспомогательными средствами диагностики. С их помо­щью выявляют ранние, скрытые при­знаки заболевания и стадии его раз­вития, определяют показания к про­ведению патогенетической терапии, контролируют эффективность лече­ния и прогнозируют его исход.

Биомикроскопия - исследование микроциркуляции в слизистой обо­лочке рта на основании визуального наблюдения. Она позволяет измерять линейную скорость кровотока в мик­рососудах, диаметр и плотность рас­пределения микрососудов, архитекто­нику сосудистого русла. Метод испо­льзуют для динамического наблюде­ния при афтозном стоматите и забо­леваниях пародонта.

^ Жевательную пробу проводят для оценки эффективности работы жева­тельного аппарата. Определяют 3 по­казателя: жевательную эффектив­ность, жевательный эффект и жевате­льную способность.

Полярография - определение оксигенации тканей. Метод применяют при нарушении кровоснабжения тка­ней (травма, операции, заболевания пародонта и др.).

Реодентография - исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряжение сосудистой стенки, вазо-констрикция, вазодилатация). Метод используют для дифференциальной диагностики воспалительных заболе­ваний пульпы зуба при лечении глу­бокого кариеса, пульпита биологиче­ским методом, препарировании зуба под коронку и местной анестезии.

Реопародонтография - исследова­ние сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсо­вых колебаний электрического со­противления тканей пародонта.

Фотоплетизмография - определе­ние локального кровотока на основа­нии пульсовых изменений оптиче­ской плотности ткани. Метод позво­ляет определять границы очага воспа­ления в челюстно-лицевой области и - контролировать функциональное состояние сосудов языка, губ, щек при глосситах, стоматитах (исследование может проводиться бесконтактно) и пародонтите.

^ Лабораторные методы исследования

Лабораторная диагностика обеспечи­вается применением как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов. Важную роль играет ряд функциона­льных методов, позволяющих судить о состоянии функций отдельных сис­тем, а также объективно оценить эф­фективность проводимого лечения.

Заключение о диагнозе должно основываться на достоверных при­знаках. Обследование больного, за редким исключением, предполагает проведение дополнительных исследо­ваний после расспроса и осмотра.

Диагностическое заключение врач составляет поэтапно. Во время рас­спроса больного у врача создается представление о характере заболева­ния, а затем на основании результа­тов осмотра он конкретизирует свои предположения. Дополнительные ме­тоды должны подтвердить или уточ­нить их. В ряде случаев только лабораторно-инструментальные исследо­вания позволяют установить оконча­тельный диагноз.

Арсенал диагностических средств и методов постепенно пополняется новыми, а старые методы совершенст­вуются. В стоматологии широко при­меняют микроскопические и сероло­гические исследования, диагностику лекарственной аллергии, а также об­щеклинические (клинический анализ крови, мочи и др.) методы.

^ Микроскопические методы иссле­дования. Способы изучения микро­скопического строения различных объектов используют в стоматологии для определения клеточного строе­ния раневой поверхности, качествен­ных изменений клеток слизистой оболочки, бактериального состава поверхности слизистой оболочки или раны. В зависимости от цели разли­чают цитологический метод, био­псию и бактериологическое исследо­вание.

^ Цитологический метод основан на изучении структурных особенностей клеточных элементов и их конгломе­ратов. Метод прост, безопасен для больного, достаточно эффективен и надежен, позволяет быстро получить результаты, а при необходимости можно повторить исследование. Цитологический метод применяют для определения эффективности прово­димого лечения. Кроме того, цитоло­гическое исследование может быть проведено независимо от стадии и те­чения воспалительного процесса и -даже в амбулаторных условиях.

Материалом для цитологического исследования могут быть мазок-отпе­чаток, мазок-перепечаток, мазок-соскоб с поверхности слизистой обо­лочки, эрозии, язвы, свищей, пародонтальных карманов, а также осадок промывной жидкости, использован­ной для полоскания полости рта, и пунктат участка, расположенного в глубоколежащих тканях.

Мазки-отпечатки с раневой по­верхности могут быть получены дву­мя способами. Первый способ: хоро­шо обезжиренное стекло (после дли­тельного хранения в 96 % этиловом спирте) прикладывают к эрозии или язве слизистой оболочки рта, крас­ной каймы губ. Однако этот способ неприемлем, если язва локализуется на труднодоступном участке или ма­териал необходимо получить с глубоколежащего участка язвы. Второй способ: ученическую резинку нареза­ют длинными узкими столбиками с поперечным размером до 5×5 мм, стерилизуют кипячением и хранят в сухом виде. При необходимости столбик резинки прикладывают к ра­невой поверхности, а затем делают отпечатки на обезжиренном пред­метном стекле. Недостатком указан­ных способов является то, что не всегда удается получить нужное ко­личество материала, нередко преоб­ладают некротические массы. Осо­бые затруднения возникают при не­обходимости получения материала со дна язв, гиперпластических и опухо­левых разрастаний. В таких случаях материал для цитологического иссле­дования целесообразно получать пу­тем мазка-соскоба. С исследуемого участка удаляют некротические мас­сы, а затем стоматологическим шпателем или гладилкой производят соскоб. Кюретажной ложечкой ложечкой пользуются для получения материала из свищевых ходов, с уплотненных краев язв, при этом следует избегать попадания крови на предметное стекло.

При генерализованных поражени­ях полости рта (гингивит, пародонтит, катаральный стоматит и т.п.), а также для определения степени реак­тивности элементов ретикулоэндотелиальной системы исследуют осадок промывной жидкости после серийных полосканий полости рта по Ясиновскому.

Пункцию применяют при необхо­димости получить материал с участка уплотнения, из увеличенных лимфа­тических узлов и др. Эту манипуля­цию производят шприцем вместимо­стью 5-10 мл, который после обыч­ной стерилизации обезвоживают 96 % спиртом, и инъекционной иглой длиной 6-8 см. Путь инъекционной иглы должен быть наиболее корот­ким и безопасным. При проведении пункции поверхностно расположен­ных новообразований и лимфатиче­ских узлов их фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а конец иглы вводят на нужную глуби­ну. После этого участок ткани, зажа­той пальцами левой руки, слегка раз­минают, что способствует получению большего количества материала. За­тем поршень отводят на 1 – 1,5 см, шприц с иглой разъединяют, а по­ршень приводят в исходное положе­ние. Манипуляцию повторяют 2-3 раза. После получения пунктата иглу извлекают из ткани, содержимое шприца выдавливают на предметное стекло. Одной-двух капель получен­ного материала обычно достаточно для изучения клеточного состава тка­ней на исследуемом участке. При на­личии значительного количества кро­ви мазки делают незамедлительно, так как из свернувшегося содержимо­го трудно приготовить удовлетвори­тельные препараты.

Материал, полученный любым указанным способом, высушивают при комнатной температуре (сушить в пламени горелки или другим спосо­бом при высокой температуре не ре­комендуется, так как может произой­ти деформация или разрушение кле­ток). Препараты фиксируют в мети­ловом спирте или смеси Никифоро­ва. Окрашивание производят азур-эозином в течение 25 мин. Для сроч­ного окрашивания используют рас­твор азур-эозина 10-кратной концен­трации и обрабатывают им препарат в течение 5 мин.

Цитологическая картина при акантолитической пузырчатке, некоторых вирусных инфекциях, опухолях и ту­беркулезных язвах имеет свою специ­фику. При других заболеваниях (травматическая язва, красный плос­кий лишай и др.) специфические из­менения в клетках отсутствуют.

Существует правило, согласно ко­торому при постановке диагноза сле­дует руководствоваться не только ре­зультатами цитологического исследо­вания, но и клиническими данными, а при направлении материала на ци­тологическое исследование необхо­димо указывать клинический диа­гноз.

Следует соблюдать осторожность при несовпадении цитологического и клинического диагнозов, особенно при основанном на клинических данных предположении о наличии злокачественного новообразования. Несовпадение может быть результатом неудачного взятия материала (неправильно выбрано место для получения материала, слишком по­верхностный соскоб и др.). Практика показала, что диагностика наиболее достоверна в тех случаях, когда ци­толог сам берет материал для иссле­дования.

Несовпадение клинического и ци­тологического диагнозов при пузырчатке служит показанием к повторно­му цитологическому исследованию. При подозрении на наличие опухоли и неясности цитологической картины
проводят повторное исследование или биопсию.

Объектом исследования в терапев­тической стоматологии служат эрозии, язвы, трещины, пузыри и пузырьки. Особое внимание следует уделять эрозиям, язвам и трещинам, характеризующимся длительным течением и наличием признаков ги­перкератоза по периферии.

Цитологическая картина при про­стом герпесе характеризуется появле­нием гигантских многоядерных кле­ток. Считают, что они образуются в результате баллонирующей дегенера­ции, акантолиза и слияния большого количества клеток вследствие частич­ного расплавления клеточных оболо­чек.

При всех формах акантолитической пузырчатки в полости рта, как правило, обнаруживают типичные для этой патологии клетки - акантолитические клетки пузырчатки, или клетки Цианка.

Цитологическое исследование соскоба с туберкулезных язв выявляет специфическую картину: клеточные элементы туберкулезного бугорка, эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангханса, элементы неспеци­фического воспаления (лимфоциты, нейтрофилы, плазматические клетки, макрофаги). Кроме того, обнаружива­ются обычная микрофлора полости рта, нередко большое количество нейтрофилов.

При раке слизистой оболочки рта и красной каймы губ цитологическая картина зависит от характера опухо­ли. Так, при экзофитной форме рака, особенно в ранней стадии, цитологи­ческое исследование может не выя­вить признаков заболевания. В по­добных случаях, когда на основании клинических данных заподозрен рак, показана биопсия. Следует отметить, что строго специфические морфоло­гические признаки, присущие только опухолевой клетке, отсутствуют, но все же имеется совокупность наибо­лее характерных изменений, свойст­венных злокачественным новообра­зованиям. Основным свойством злокачественных клеток является мор­фологическая и биологическая анаплазия. Злокачественные клетки со­здают картину клеточного и ядерного полиморфизма. К общим критериям злокачественности относятся измене­ния клетки, ядра, ядрышек и некото­рые другие признаки: размер клетки, ее форма, соотношение между ядром и клеткой и др.

Биопсия - прижизненное иссече­ние тканей для микроскопического исследования с диагностической це­лью. Она позволяет с большей точно­стью диагностировать патологиче­ский процесс, так как в материале, предназначенном для исследования, при его правильной фиксации не происходит изменений, связанных с аутолизом. Биопсию производят в тех случаях, когда установить диагноз с помощью других методов не удается, а также при необходимости подтвер­ждения клинических предположений. При биопсии достаточно взять кусо­чек ткани диаметром 5-6 мм; если пораженный участок небольшой, то его иссекают полностью (тотальная биопсия). Материал помещают в фиксирующий раствор и направляют на гистологическое исследование. В направлении указывают краткие клинические сведения и предположи­тельный диагноз (один или несколь­ко), так как отсутствие его может привести к диагностической ошибке.

Клиницист должен критически от­носиться к результатам гистологиче­ского исследования, особенно если они не соответствуют хорошо обо­снованным клиническим данным. Во избежание диагностической ошибки повторно оценивают клинические данные, тщательно изучают матери­ал, полученный при биопсии (это лучше делать другому специалисту), а при необходимости проводят повторную биопсию.

^ Бактериологическое исследование – бактериоскопия материала, получаемого с поверхности слизистой оболочки рта, язв, эрозий. Это исследование проводят во всех случаях, когда нужно уточнить причину поражения слизистой оболочки, при специфиче­ских заболеваниях, гнойных процес­сах, для определения бациллоносите­льства. Часто установить причину ин­фекционного поражения слизистой оболочки не удается из-за наличия в полости рта огромного количества микроорганизмов. Возбудителей спе­цифической инфекции (сифилис, ту­беркулез, гонорейное поражение, актиномикоз, лепра, грибковые заболе­вания) также определяют с помощью бактериологических исследований.

В лабораторной практике применя­ют микроскопию нативных и фикси­рованных препаратов. В первом слу­чае препараты готовят из свежего не­обработанного материала. Предмет­ные стекла для получения препаратов должны быть прозрачными, чистыми и обезжиренными, толщиной 1- 1,2 мм. Сначала стекла кипятят в 1 % растворе гидрокарбоната натрия, за­тем промывают водой, хлористоводо­родной кислотой и еще раз водой. Стекла хранят в 95 % этиловом спирте в банке с притертой пробкой или про­тертыми досуха в закрытых сосудах.

Более широко используют бакте­риоскопию фиксированных препара­тов, в стоматологии - для подтверж­дения или исключения грибковых поражений, в частности вызываемых дрожжеподобными грибами Candida. Эти грибы в небольшом количестве встречаются в полости рта как сапрофиты у 50 % здоровых людей.

Обнаружение бледной трепонемы под микроскопом в темном поле слу­жит самым надежным подтверждени­ем диагноза первичной сифиломы (твердого шанкра). Это основной ме­тод выявления заболевания, так как серологические реакции становятся положительными только через 2-3 нед после возникновения твердого шанкра. Трепонемы содержатся в бо­льшом количестве в папулах и эрози­ях при вторичном сифилисе.

При язвенном гингивите и стома­тите Венсана в 100 % случаев выявля­ют фузоспирохеты, преобладающие над другой микрофлорой.

^ Серологическое исследование. К серологическим относятся методы изучения определенных антител и ан­тигенов в сыворотке крови больного, а также выявления антигенов микро­организмов или тканей с целью их идентификации, основанные на реак­циях иммунитета.

Реакции Вассермана (реакция свертывания комплемента), Кана и цитохолевую (осадочные реакции) применяют для диагностики сифили­са. При сифилисе серологические ре­акции становятся положительными через 2-3 недели после возникновения твердого шанкра (спустя 5-6 недель после заражения), при вторичном сифилисе они резко положительные, а при третичном сифилисе положите­льные в 50-70 % случаев. Следует помнить, что реакция Вассермана иногда может быть отрицательной даже во вторичном периоде сифили­са. В связи с этим во избежание оши­бок при подозрении на сифилис сто­матолог обязан послать пациента на консультацию к венерологу.

С помощью серологических проб выявляют лиц, инфицированных ви­русом иммунодефицита человека (ВИЧ). При подозрении на бруцеллез применяют серологические реакции Райта или Хаддлсона.

^ Диагностика лекарственной аллер­гии. Диагностика сенсибилизации к лекарственным препаратам достаточ­но сложна, что обусловлено значите­льным разнообразием иммунологиче­ских механизмов, определяющих кли­ническую симптоматику. В одних слу­чаях реакцию формирует взаимодей­ствие антигена Е с IgE, фиксиро­ванным на мембранах полинуклеаров и макрофагов (аллергические реакции I типа). Для этого механизма типичны анафилактический шок, формирование волдырей, отеков. В других случа­ях преобладают явления цитолиза вследствие взаимодействия антигена с антителом при участии компонентов комплемента на уровне мембран кле­ток (аллергические реакции II типа). В результате развиваются гемолиз, лейкопения, тромбоцитопения.

Тип III аллергических реакций ха­рактеризуется отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке, что обусловливает развитие феномена Артюса, экзантемы с проявлениями на коже и слизистых оболочках и др.

К аллергическим реакциям IV типа относятся синдромы, которые фор­мируют проявления гиперчувствите­льности замедленного типа - клеточ­ные реакции с участием лимфоцитов, например лекарственные экземы, контактные дерматиты и стоматиты.

В связи с многотипностью аллергических осложнений, наслоением неспецифических токсических проявлений надежность и результативность диагностических тестов довольно низкие.

Условно можно выделить следую­щие основные методы диагностики лекарственной аллергии: сбор аллергологического анамнеза, постановка кожных и провокационных проб, проведение лабораторных исследова­ний, в том числе неспецифических и специфических тестов.

^ Сбор аллергологического анамнеза - первый этап обследования, который играет очень важную, а возможно, и основную роль в диагностике лекар­ственной аллергии. Правильно со­бранный анамнез позволяет устано­вить наличие аллергена и обосновать последующие этапы аллергологиче­ского обследования.

При расспросе больного следует выяснить наличие в прошлом аллер­гических заболеваний (бронхиальная астма, поллиноз, или сенная лихо­радка, экзема, ревматизм и др.) у него, его родителей и родственников. Это важно, потому что у лиц, пред­расположенных к аллергическим проявлениям, чаще наблюдаются ал­лергические реакции на лекарствен­ные вещества.

Далее следует выяснить, какое ле­карственное средство больной при­нимал длительное время или часто, так как аллергическая реакция чаще всего возникает на многократно при­меняемые препараты; имеется ли по­вышенная чувствительность к отдель­ным пищевым продуктам, пыльце растений, химическим веществам, укусам насекомых, шерсти животных, духам и другим аллергенам.

Больного расспрашивают о нали­чии грибковых поражений кожи и ногтей типа эпидермофитии и трихо­фитии. Известно, что у 8-10 % боль­ных с этими заболеваниями могут возникать острые аллергические ре­акции на первое введение пеницил­лина в связи с наличием общих антигенных свойств у трихофитона, эпидермофитона и пенициллина и возможной латентной сенсибилизации к нему. Выясняют, имеется ли у боль­ного профессиональный контакт с лекарственными веществами и с ка­кими.

Собранный аллергологический анамнез врач должен оценить крити­чески, так как информация больного не всегда бывает объективной. Уста­новление связи клинических прояв­лений аллергоза с приемом опреде­ленного лекарственного препарата и угасание (исчезновение) их после отмены этого препарата являются осно­ванием для постановки диагноза.

Следующий этап аллергологиче­ского обследования - постановка кожных и провокационных проб с лекарственными веществами или сы­вороточными препаратами. Достоин­ства кожных проб - простота поста­новки и учета, доступность, однако кожные пробы с лекарственными ве­ществами не могут быть рекомендо­ваны для широкого применения, так как их нельзя считать абсолютно спе­цифичными и безопасными.

Различают аппликационные, капе­льные, скарификационные и внутри-кожные пробы.

Результаты кожных проб, даже вы­полняемых методически правильно, могут быть как ложноположительными, так и ложноотрицательными. Ложноположительные кожные пробы обусловливают необоснованное огра­ничение применения ряда эффектив­ных препаратов, а ложноотрицательные не гарантируют от развития ал­лергической реакции после следую­щего приема данного препарата.

Для объективной оценки положи­тельных результатов кожных проб предложены тесты с воспроизведени­ем местной эозинофилии и местного лейкоцитоза, которые позволяют ста­тистически достоверно различить ис­тинные и ложные ответы при аллерги­ческих реакциях немедленного типа.

Существуют также непрямые кож­ные тесты (проба Прауснитца-Кюстнера, Кеннеди, Урбаза-Кеннигштейна). Сущность этих во внутрикожном введении сыворотки крови больного здоровому реципиенту. По истечении времени, необходимого для фиксации антител (реагинов) в клетках кожи, в этот же участок вводят испытуемый аллерген (в пробе Кеннеди порядок введения ингредиентов обратный). При нали­чии у больного аллергии немедленно­го типа в месте введения сыворотки и аллергена развиваются гиперемия и инфильтрат.

Кожные пробы проводит специа­льно обученный средний медицин­ский персонал в амбулаторных и обычных стационарных условиях, остальные пробы - в соответствую­щих лабораториях и стационарах.

При проведении провокационных проб воспроизводят местную очаго­вую реакцию путем введения в орга­низм больного (в период ремиссии) аллергена, к которому предполагается повышенная чувствительность.

В стоматологической практике ис­пользуют следующие провокацион­ные пробы:

• 
  подъязычную: аллерген вводят под язык и учитывают развитие воспаления слизистой оболочки рта;
• 
  лейкопеническую: до и че­рез 20-40 мин после введения ал­лергена подсчитывают число лей­коцитов. Уменьшение его более чем на 1000 клеток в 1мм 3 является показателем сенсибилизации к данному аллергену;
• 
  тромбоцитопенический индекс, основанный на агглютина­ции тромбоцитов в перифериче­ской крови комплексами анти­ген-антитело и уменьшении их ко­личества после введения аллергена.

Следующий этап диагностики ле­карственной аллергии - лаборатор­ные исследования. Применяют клеточ­ные реакции, а для выявления специ­фических антител - следующие серо­логические реакции: микропреципитации по Уанье, преципитации в геле, агглютинации и непрямой гемагглютинации, связывания комплемента.

Неспецифические тесты:

• 
  увеличение количества эозинофилов в отделяемом из очага воспале­ния и периферической крови;
• 
  тромбоцито- и лейкопения вплоть до агранулоцитоза;
• 
  увеличение содержания глобулинов в сыворотке, особенно бета- и гам­ма-глобулинов.

Достоверность этих тестов колеб­лется от 30 до 40 %.

Неспецифические тесты , позволяю­щие выявить сенсибилизацию организма к тем или иным аллергенам:

• 
  кожная и мукозная пробы;
• 
  клеточные тесты: реакция лейкоци-толиза, показатель повреждаемости
  нейтрофилов, реакция агломера­ции лейкоцитов, индекс агглюти­нации тромбоцитов, реакция дегрануляции базофильных лейкоцитов
  (по Шелли) и др.

С помощью клеточных тестов вы­являют специфические реакции сенсибилизированных клеток - лимфоци­тов, макрофагов. К группе этих методов относятся реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ), реак­ция торможения миграции лейкоци­тов (РТМЛ), реакция торможения миграции макрофагов (РТММ), по­казатель повреждаемости нейтрофи­лов (ППН), прямой и непрямой базофильные тесты Шелли, тест дегрануляции тучных клеток (ТДТК).

Некоторое практическое значение в диагностике лекарственной аллер­гии имеет изучение патохимической стадии - определение в крови содер­жания гистамина, серотонина, ацетилхолина, гепарина, кининов, а так­же оценка гистамино- и серотонино-пектических свойств сыворотки кро­ви.

Сущность клеточных серологиче­ских и биохимических тестов изложе­на в специальных руководствах.

Следует отметить, что кожные про­бы и лабораторные методы исследо­вания имеют значение для диагнос­тики лекарственной аллергии только при учете данных анализа и клинических проявлений заболевания.

Для выявления сенсибилизации к микроорганизмам применяют внутрикожные пробы и лабораторные методы (РБТЛ, РТМЛ, РТММ, ППН и др.) с соответствующими бактериальными аллергенами.

1. Обследование слизистой оболочки полости рта и кожей необходимо для диагностики:

1. 
   лейкоплаксии;
2. 
   болезни Боуэна;
3. 
   сифилиса;
4. 
   многоформной экссудативной эритемы.

2. При подозрении на ВИЧ-инфекцию решающим для установления окончательного диагноза является исследование:

1. 
   гистологическое;
2. 
   аллергологическое;
3. 
   серологическое;
4. 
   биохимическое.

3. При подозрении на злокачественное новообразование на слизистой оболочке альвеолярного отростка челюсти следует провести обследование:

1. 
   серологическое и биохимическое;
2. 
   биохимическое и рентгенологическое;
3. 
   рентгенологическое и цитологическое.

4. При дифференциальной диагностике травматической язвы языка и язвенной формы рака решающим является:

1. 
   сбор анализа;
2. 
   осмотр полости рта;
3. 
   результаты цитологического исследования.

Правильные ответы:

^ ОБРАЗЦЫ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ

Задача 1.

Больной Н. 24 л. жалуется на боль и подвижность зубов. 1 и 12 зубы повредил во время спортивного соревнования.

Объективно: лицо симметрично. 1 и 12 - интактны, в цвете не изменены. Перкуссия этих зубов болезненна. 1 подвижный -1 степени, 12 - II степени.

Какие дополнительные методы обследования необходимо приме­нить, чтобы установить диагноз и назначить соответствующее лечение?

Задача 2.

Больной Т. 43 л. жалуется на болезненность в области кончика языка. При осмотре стоматолог обнаружил язву. Составьте план обсле­дования больного.

Задача 3.

Больной Д. 25 лет жалуется на запах изо рта и ноющие продолжи­тельные боли в 6. Какие методы исследования необходимо применить для постановки диагноза?

Задача 4.

Больной жалуется на самопроизвольные боли в области одного из зубов верхней челюсти. При осмотре кариозной полости в области зу­бов верхней челюсти не было обнаружено. Имеются 2 пломбы на жева­тельной поверхности 6 и 7. Составьте план обследования больного.

Задача 5.

Больной Д. 24 л. жалуется на недомогание, слабость, резкую кро­воточивость из десен, подвижность передних зубов и выделение гноя из десен. Какие обследования необходимо провести для установления диагноза?

^ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ УГЛУБЛЕННОЙ ПРОРАБОТКИ ТЕМЫ

1. 
   Абдурахманов А.И., Муртазалиев Г.-М.Г., Нурмагомедов А.М., Салихова М.М. Дополнительные методы обследования больного в клинике терапевтической стоматологии. М., 2002.
2. 
   Боровский Е.В., Барер Г.М. Руководство к практическим заня­тиям по терапевтической стоматологии. М., 1975.
3. 
   Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов А.А., Шаргородский
   А.Г. Стоматология (руководство к практическим занятиям). М. Меди­цина. 1987.
4. 
   Грошиков М.М., Патрикеев В.К. Диагностика и лечение кари­еса зубов. М., 1978.
5. 
   Ефанов О.И., Дзаганова Т.Ф. Физиотерапия стоматологичес­ких заболеваний. М., 1980.
6. 
   Задгенидзе Г.А., Шилова-Механик P.C. Рентгенодиагностика
   заболеваний зубов и челюстей. М., 1962.
7. 
   Копельман С.Л., Берман Л.Г. Рентгенологическое исследова­ние в стоматологии. М., 1962.
8. 
   Максимовский Ю.М., Максимовская Л.Н., Орехова Л.Ю. «Терапевти-ческая стоматология», М., 2002.
9. 
   Муртазалиев Г.-М.Г., Абдурахманов А.И., Нурмагомедов А.М. «Практикум по эндидонтии», М., 2009
10. 
    Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А. Функциональ­ная диагностика в стоматологической практике. М.,1980, 1987.
11. 
    Расулов М.М., Абакаров С.И., Курбанова Э.А., Муртазалиев Г.-М.Г., Абакарова Д.С., Расулов И.М. «Рентгенодиагностика в стоматологии». М., 2007.
12. 
    Рубин Л.Р. Физиотерапия. М., 1967.
13. 
    Рубин Л.Р. Элекгроодонтодиагностика. М., 1976.
14. 
    Рыбаков А.И., Иванов B.C. Клиника терапевтической стомато­логии. М, 1980.
15. 
    Яковлева В.И., Трофимов Е.К., Давидович Т.П., Просверяк. Диагностика, лечение и профилактика стоматологических заболеваний. Минск, Высшая школа, 1994.

^ КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА

1. 
   Диагностические пробы поражения твердых тканей зуба.
2. 
   Пробы, определяющие резистентность твердых тканей зуба.
3. 
   Гигиенические индексы.
4. 
   Индекс нуждаемости лечении заболеваний пародонта.
5. 
   Функциональные пробы.
6. 
   Аллергические пробы.
7. 
   Бактериальное исследование пародонта.
8. 
   Биохимическое исследование пародонта.

СОДЕРЖАНИЕ

Дополнительные методы обследования больного в клинике

Терапевтической стоматологии………………………………………………….......

Гигиенические индексы………………………………………………………………

Функциональные пробы…………………………………………………………........

Образцы ситуационных задач для усвоения темы……………………………….

Литература для углубленной проработки темы…………………………………….

Контрольные вопросы для усвоения материала…………………………………….

I. Декларация-заявка на проведение сертификации системы качества II. Исходные данные для предварительной оценки состояния производства

Проба Шиллера-Писарева.

При клинической оценке состояния тканей пародонта в первую очередь обращают внимание на состояние слизистой оболочки десен:

1. наличие воспаления;

2. интенсивность воспаления;

3. распространенность воспаления.

Проба Шиллера-Писарева основана на том, что при наличии воспаления происходит окрашивание десен йодсодержащим раствором от бурого до темно-коричневого цвета (прижизненная окраска гликогена).

Чаще всего для окрашивания используют йод-калиевый раствор (1г кристаллического иода и 2г йодида калия растворяют в 1 мл 96% этилового спирта и добавляют дистиллированной воды до 40 мл) или раствор Люголя. Интенсивность окрашивания десен зависит от степени выраженности воспалительного процесса, который сопровождается накоплением в клетках слизистой оболочки десны гликогена.

У детей до 3-х лет проба Шиллера-Писарева не проводится, так как наличие гликогена в десне является физиологической нормой.

Интенсивная окраска десны указывает на наличие воспаления десны. Степень распространения гингивита определяют с помощью индекса РМА.

Индексная система оценки состояния тканей пародонта.

Дляопределения состояния тканей пародонта используют рядиндексов, которые подразделяются следующим образом.

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА) - предложен Массером (1948) и модифицирован Парма (1960).

Индекс предложен для оценки воспалительного процесса в деснах.

Производят окрашивание десны у всех зубов раствором Шиллера - Писарева (прижизненная окраска гликогена) и определяют ее состояние по 4-х балльной системе:

0 баллов - нет воспаления;

1 балл - воспаление сосочка десны (Р);

2 балла - воспаление маргинального края десны (М);

3 балла - воспаление альвеолярной десны (А).

Индекс РМА рассчитывают по формуле:

В модификации Парма индекс вычисляется в процентах:

где 3 - максимальный показатель индекса для каждого зуба.

Сумма баллов определяется путем суммирования всех показателей состояния тканей пародонта возле каждого отдельно взятого зуба. Количество зубов у пациентов в возрасте 6-11 лет равно 24, в 12-14 - 28, в 15 лет и старше - 30. В период временного прикуса, то есть у ребенка до 6 лет, имеется 20 зубов.

Для оценки состояния тканей пародонта приняты следующие критерии:

до 25 % - легкая степень гингивита;

25-50 % - средняя степень гингивита;

более 50 % - тяжелая степень гингивита.

Индекс гингивита ИГ (GI) предложен Лоу и Силнессом (1967).

Характеризует выраженность (интенсивность) воспалительного процесса в деснах.

Исследование проводится визуально. Определяют состояние десен в области 16, 11, 24, 36, 31, 44-го зубов по 4-балльной системе:

0 баллов - воспаление отсутствует;

1 балл - легкий гингивит (незначительная гиперемия);

2 балла - средний гингивит (гиперемия, отек, возможна гипертрофия);

3 балла - тяжелый гингивит (выраженная гиперемия, отечность, кровоточивость,изъязвление).

Критерии оценок:

0,1-1,0 - легкая степень гингивита;

1,l-2,0 - средняя степень гингивита;

2,1-3,0-тяжелая степень гингивита.

Пародонтальный индекс ПИ(PI) предложен Расселом (1956), введен в практику Дэвисом (1971); для практики ВОЗ рекомендует использовать индекс Рассела с добавлением по Дэвису для изучения выраженности воспалительно-деструктивных изменений в пародонте.

Оценивают состояние пародонта каждого зуба (наличие гингивита, подвижность зубов, глубина зубодесневых карманов) по таким критериям оценок:

0-нет воспаления;

1-легкий гингивит, воспаление не охватывает всю десну вокруг зуба;

2-воспаление окружает весь зуб, без повреждения прикрепления эпителия, пародонтальный карман отсутствует;

4-так же, как и при оценке в 2 балла, однако, на рентгенограмме отмечают резорбцию костной ткани;

6-гингивит и патологический зубодесневой карман, зуб неподвижный;

8-деструкция тканей пародонта, наличие пародонтального кармана, подвижность зубов.

Формула для вычисления индекса:

Оценка результатов :

0,1-1,4 - легкая степень пародонтита;

1,5-4,4 - средняя степень пародонтита;

4,5-8,0 - тяжелая степень пародонтита.

Комплексный пародонтальный индекс КПИ. Разработан в ММСИ в 1987г.

Методика определения: визуально при помощи обычного набора стоматологических инструментов определяют наличие зубного камня, кровоточивость десен, поддесневой зубной камень, пародонтальные карманы, патологическую подвижность зубов и при наличии признака, независимо от его тяжести (количества), регистрируют в цифровом выражении для каждого обследованного зуба. При наличии нескольких признаков регистрируют тот, который имеет большее цифровое выражение.

Критерии оценки :

0 - патологических отклонений не определяется;

1 - зубной налет;

2 - кровоточивость;

3 - зубной камень;

4 - пародонтальный карман;

5 - подвижность зуба.

В зависимости от возраста обследуют такие зубы:

в возрасте 3-4 лет: 55, 51, 65, 71, 75, 85-й;

в возрасте 7-14 лет: 16,11, 26, 31, 36, 46-й.

Определяют КПИ индивидуальный и КПИ средний по формулам:

Критерии оценки :

0,1-1,0 - риск заболевания;

1,1-2,0-легкая степень заболевания;

2,1-3,5-средняя степень заболевания;

3,6-6,0 - тяжелая степень заболевания.

Коммунальный пародонтальный индекс (CPI). Для определения этого индекса используются три показателя пародонтального статуса: наличие кровоточивости десен, зубного камня и пародонтальных карманов.

Применяется специально разработанный легкий CPI (пародонтальный) зонд с шариком на конце, диаметром 0,5мм. Зонд имеет черную метку между 3,5мм и 5,5мм и черное кольцо на уровне 8,5мм и 11,5мм от кончика зонда.

Для определения индекса полость рта делится на секстанты, включающие следующие группы зубов: 17-14, 13-23, 24-27, 37-34, 33-43, 44-47. У взрослых (20 лет и старше) осматривают 10 следующих так называемых индексных зубов: 17, 16,11, 26, 27, 37, 36, 31,46,47.

У пациентов моложе 20 лет оценивают только 6 индексных зубов - 16, 11, 26, 36, 31 и 46, чтобы избежать неточностей, связанных с ошибочной диагностикой пародонтальных карманов при прорезывании постоянных зубов. При осмотре детей до 15 лет измерения глубины пародонтальных карманов, как правило, не проводится, а регистрируются только кровоточивость и зубной камень.

Выявление пародонтальных карманов и зубного камня проводится с помощью пародонтального зонда. При зондировании в участке индексного зуба зонд используется как "чувствительный" инструмент для определения глубины кармана и выявления поддесневого зубного камня и кровоточивости. Сила, которая используется при зондировании, не должна превышать 20г. Практическим тестом для установления этой силы является помещение зонда под ноготь большого пальца и нажатие до появления чувства дискомфорта. Выявление поддесневого зубного камня проводится с самым минимальным усилием, позволяющим шарику зонда продвигаться вдоль поверхности зуба. Если пациент во время зондирования испытывает боль, это указывает на применение излишнего усилия.

Для зондирования шарик зонда нужно осторожно поместить в десневую борозду или карман и прозондировать на всем протяжении.

Критерии оценки:

0 - нет признаков поражения;

1 - кровоточивость, спонтанная или после зондирования, видимая в стоматологическом зеркале;

2 - камень, выявленный во время зондирования, но при этом весь черный

участок зонда виден;

3 - карман 4-5мм (пародонтальный карман в участке черной метки зонда);

4 - карман 6мм или больше (черный участок зонда не виден);

X - исключенный секстант (если в секстанте менее 2 зубов);

9 - не регистрируется.

Методика определения индекса CPI

Тесты α=2

1. При обследовании 12- летнего ребенка с хроническим колитом выявлено, что индекс РМА составляет 28%. Какая степень гингивита определена у ребенка?

A. очень легкая

C. средняя

D. тяжелая

E. очень тяжелая

2. При обследовании 12- летнего ребенка с хроническим колитом выявлено, что индекс РМА составляет 20%. Какая степень гингивита определена у ребенка?

A. очень легкая

C. средняя

D. тяжелая

E. очень тяжелая

3. При обследовании 12- летнего ребенка с хроническим колитом выявлено, что индекс РМА составляет 56%. Какая степень гингивита определена у ребенка?

A. очень легкая

C. средняя

D. тяжелая

E. очень тяжелая

4. При подсчете индекса PMA десну окрашивают:

A. метиленовой синью

B. р-ром Шиллера-Писарева

C. йодинолом

D. эритрозином

E. фуксином

5. Р-р, состоящий из 1г йода, 2г йодистого калия, 40 мл дистиллированной воды - это:

A. р-р Люголя

B. р-р фуксина

C. р-р Шиллера-Писарева

D. р-р метиленового синего

E. р-р триоксазина

6. Какой индекс используют для оценки степени тяжести гингивита?

E. Грина-Вермиллиона

A. пародонтоза

B. гингивита

C. пародонтита

D. кариеса

E. периодонтита

8. Наличие, локализация и распространенность воспалительного процесса в деснах определяют с помощью пробы:

A. Силнес-Лоу

B. Грина-Вермилиона

C. Шика-Аша

D. Кулаженко

E. Шиллера-Писарева

9. Какое вещество в десне изменяет окраску диагностического реактива при определении индекса РМА?

B. Протеины

C. Гемоглобин

D. Гликоген

E. Ферменты

10. Какому количеству баллов соответствует окрашивание десневого сосочка при определении индекса РМА?

D. 0 баллов

11. Какому количеству баллов соответствует окрашивание маргинального края десны при определении индекса РМА?

D. 0 баллов

12. Какому количеству баллов соответствует окрашивание альвеолярной десны при определении индекса РМА?

D. 0 баллов

13. Какому количеству баллов при определении индекса гигиены соответствует незначительная гиперемия десны?

14. Какому количеству баллов при определении индекса гигиены соответствует гиперемия, отек, возможная гипертрофия десны?

15. Какому количеству баллов при определении индекса гигиены соответствует выраженная гиперемия, отечность, кровоточивость,изъязвление десны?

Контрольные вопросы (α=2).

1. Основные пародонтальные индексы.

2. Проба Шиллера-Писарева.

3. Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), критерии оценки, интерпритация результатов.

5. Пародонтальный индекс (PI), критерии оценки, интерпритация результатов.

6. Комплексный пародонтальный индекс (КПИ), критерии оценки, интерпритация результатов.

7. Коммунальный пародонтальный индекс(CPІ), критерии оценки, интерпритация результатов.

Мягкий зубной налет хорошо заметен глазу, легко собирается зондом, активно сорбирует красители. Мягкий зубной налет можно увидеть не сразу. Поэтому для его выявления необходима предварительная окраска контрастными красителями. Применение различных красителей позволяет выявлять наличие зубных отложений и места их наибольшего скопления.

Одним из критериев при оценке гигиены полости рта служит показатель, который информирует о величине поверхности коронки зуба, покрытой зубным налетом. Поскольку зубные отложения обычно бесцветны, их определяют с помощью красителей (бисмарк коричневый, раствор основного фуксина красного, раствор Люголя, раствор флюоресцирующего натрия и др.)

Применение различных красителей позволяет выявлять наличие зубных отложений и места их наибольшего скопления. Эти вещества могут применяться как для индивидуального контроля самим пациентом, так и для определения уровня гигиены полости рта врачом.

Красители для индивидуального пользования представляют собой, как правило, либо растворы для полоскания полости рта, либо окрашивающие таблетки для растворения или разжевывания. По интенсивности и расположению окрашивания человек сам может корректировать свою методику очистки зубов. Этому помогает также использование индивидуальных стоматологических зеркал с подсветкой или без нее.

Красители для врачебного применения обычно представляют собой растворы для нанесения непосредственно на поверхности зубов с помощью тампонов или пропитанных шариков.

Средства для индикации зубного налета применяют:

С целью демонстрации зубного налета и твердых отложений на зубах.

Для оценки эффективности профессиональной гигиены.

Для обучения ежедневной гигиене полости рта.

Для выявления налета в труднодоступных для чистки местах. Что выбрать для идентификации налета в той или иной ситуации зависит от доктора.

К индикаторам зубной бляшки относится целый ряд веществ. Таблетки и растворы эритрозина окрашивают зубные отложения в красный цвет. Их недостатком является одновременное окрашивание слизистой оболочки полости рта. После обработки флуоресцеином натрия зубные отложения приобретают желтое свечение при облучении специальным источником света, не окрашивая десну. Разработаны комбинированные растворы, позволяющие определять возраст зубной бляшки. Так, при обработке таким раствором незрелая (до 3 дней) зубная бляшка окрашивается в красный цвет, зрелая (старше 3 дней) - в синий. В качестве окрашивающих веществ могут использоваться препараты на основе йода, фуксина, бисмарк коричневый. Примерами окрашивающих веществ могут служить таблетки Dent (Япония), Espo-Plak (Paro), жидкость и таблетки Red-Cote (Butler), Plaque test (Vivadent) - индикаторная жидкость для визуального выявления зубного налета под галогеновым светом. Окрашивающие агенты могут выпускаться в виде пропитанных шариков для обработки поверхностей зубов

Индикаторы зубного налета

В стоматологической практике в качестве диагностических красителей зубного налета применяют 0,75 % и 6 % растворы основного фуксина, 4—5 % спиртовой раствор эритрозина, эритрозин в таблетках {по 6— 10 мг), раствор Шиллера — Писарева, 2 % водный раствор метиленового синего.

Фуксин (Fuchsini) — основной раствор фуксина. Окрашивает зубную бляшку в малиновый цвет. Препарат используют для полосканий.

Rp.: Fuchsini bas. 1,5
Spiritus aethylici 75 % 25 ml D.S. По 15 капель на 1/2 стакана воды (для полоскания полости рта в течение 20 с)

Эритрозин (Erythrosin) — краситель красного цвета низкой токсичности. Содержит в своем составе йод. Выпускается в виде 4—5 % спиртового раствора и таблеток (Mentadent C-Plague, Ога] В Einfarb Plagueindikator, Plague-Farbetabletten и др.).

Rp.: Sol. Erythrosini 5 % 15 ml
D.S. Нанести ватным тампоном на поверхность зубов

Rp.: Tab. Erythrosini 0,006 N. 30
D.S. Разжевать 1 таблетку в течение 1 мин

Флюоресцеин (Fluorescein) — краситель зубного налета, не содержащий йода, поэтому он может быть использован у пациентов, имеющих сенсибилизацию к Йоду. Окрашенный флюоресцеином налет виден только при ультрафиолетовом освещении. Выпускается под названиями «Plak-Lite» («Blendax»), «Fluorescein» 0,75 %.

Раствор Шиллера — Писарева окрашивает зубную бляшку в желто-коричневый цвет. Препарат наносят на поверхности зубов с помощью ватного тампона.

Rp.: lodi 1,0
Kalii iodidi 2,0
Aq. destill. 40 ml
M.D.S. Раствор Шиллера — Писарева. Нанести ватным тампоном на поверхность зубов

Метиленовый синний (Methylenum coeruleum) используют для выявления зубной бляшки: 1—2 % водный раствор метиленового синего наносят на поверхности зубов с помощью ватного тампона.

Rp.: Methyleni coerulei 2,0 Aq. dcstiil. 100 ml M.D.S. Для смазывания поверхности зубов

Раствор Люголя:
Состав:
КI - 2,0 г
I кристаллический - 1,0 г
вода дистиллированная - 17 мл
Способ и механизм такие же как и в предыдущем красителе

Disclosing Solution (60ml) - Способ применения: Приготовить раствор: 10 капель индикатора на 30 мл воды. Прополоскать рот. Не глотать! Окрашенные участки указывают на наличие бактериального налета. Провести дополнительную очистку проблемных зон.

Катерол - Индикатор зубной бляшки (зубного налета), жидкость для снятия зубных отложений и очистки зубов.

КАТЕРОЛ - индикатор зубной бляшки (зубного налета), препарат для снятия зубных отложений и очистки зубов.

Состав: соляная кислота, иод, ацетон, эксципиенты. Свойства: Катерол размягчает каменные отложения и разрушает наддесневой зубной налет, облегчая последующее механическое удаление при помощи инструментов.

Катерол также помогает обнаружить зубной налет и камень, окрашивая их в желтый цвет.

Противопоказания: аллергия на иод или его производные.

Инструкции по использованию.

Используя плотный ватный шарик, пропитанный препаратом Катерол и хорошо отжатый, тщательно потрите каменные отложения, стараясь избежать в максимально возможной степени контакта с десной.

Подождите несколько секунд, чтобы камень стал мягким перед механическим.

Таблетки Curaprox - Окрашивает старый налет в синий цвет, а новый налет в красный. Идеально для домашнего использования. Каждая таблетка упакована индивидуально.

Жидкость Curadent Курадент для индикации зубного налета - двухцветная жидкость, выявляющая налет. Старый налет окрашивает в синий цвет, а свежий налет в красный. (60 мл - 1 615 руб).

Plaque Agent (Docdont) - ополаскиватель полости рта для выявления зубного налета (500 мл -400 руб)

Ополаскиватель подходит как взрослым, так и детям.

Ополаскиватель не содержит эритрозина, поэтому с успехом используется как у взрослых, так и у детей. Детям особо подходит данный метод выявления зубного налета, так как они не всегда могут оценить, правильно ли они провели процесс очищения своих зубок. А если перед этим прополоскать рот данным раствором, можно будет проследить за качеством чистки.

Рекомендации: использование детьми до 12 лет должно происходить под присмотром взрослых. Налить в мерный стаканчик 10 мл ополаскивателя, прополоскать рот в течение 30 секунд, выплюнуть. Участки, окрашенные в синий цвет, тщательно почистить зубной щеткой с пастой.

Plaquetest таблетки для выявления зубного налета

Plaquetest таблетки для выявления зубного налета. Старые зубные отложения окрашиваются в темно-синий цвет, новые - в лилово-красный.

Для проведения теста: положите таблетку на язык (детям достаточно половинки), разжуйте и распределите по всему зубному ряду языком. Выплюньте — готово! Краска легко удаляется при обычной чистке зубов.

Состав: лактоза, стеарат магния, диоксид кремния, луговая мята, СI 42090 (пищевой краситель), СI 45410 (пищевой краситель).

Красители для выявления зубного налета

1. Раствор Шиллера-Писарева:

Состав: КI - 2,0 г.

Йод кристаллический - 1,0 г.

Вода дистиллированная - 40,0 мл

Способ окрашивания зубного налета: аппликация ватным шариком.

Механизма окрашивания: йод + гликоген полисахаридов = желтовато-розовое окрашивание

2. Раствор Люголя:

Состав: КI - 2,0 г

Йод кристаллический - 1,0 г

Вода дистиллированная - 17 мл

Способ и механизм такие же как и в предыдущем красителе

3. Метиленовый синий: Состав: 1% раствор

Механизм: сорбция: сине-голубое окрашивание

4. Красящая таблетка: Состав: эритрозин красный

Способ: разжевать таблетку. Механизм: сорбция: грязно-красный цвет

5. 6% спиртовой раствор фуксина основного:

Состав: фуксин основной - 1,5 г, 70 % спирт этиловый - 25 мл

Способ окрашивания: 15 кап. на стакан воды 0,75% , энергичное полоскание рта в течение 30 сек. избыток красителя удаляется полосканием рта водой. Механизм: сорбция: цвет от розового до малинового

Проба Шиллера-Писарева

Пробу Шиллера-Писарева применяют для определения интенсивности воспаления десны. Проба основана на выявлении содержания гликогена в десне, содержание которого повышается при воспалении из-за отсутствия кератинизации (обеспечение защитной функции кожного покрова от внешних воздействий) эпителия. Десну смазывают раствором, состав которого: 1 г йода кристаллического, 2 г калия йода и 40 мл дистиллированной воды. Здоровая десна окрашивается в желтоватый цвет. При хроническом воспалении - коричневый цвет. В зависимости от степени воспаления цвет десны варьируется от светло-коричневого до темно-бурого цвета. Для объективности пробу можно выразить количественно: оценить окраску сосочков - 2 балла, окраску края десны - 4 балла, окраску альвеолярной десны - 8 баллов. Полученную сумму баллов необходимо разделить на количество зубов, в области которых проводят исследование (обычно это 6 зубов). Оценка значений: до 2,3 баллов - слабо выражено воспаление, от 2,677 до 5 баллов - умеренно выраженное воспаление, от 5,33 до 8 баллов - интенсивное воспаление.

Данный метод позволяет определить симптомы хронического воспаления десен. Проба предварительной подготовки не требует.

Побочных действий после этого вида диагностики не наблюдалось.

ИК диафаноскопия

Все вышеприведенные виды диагностики либо не могут обнаружить воспаление мягких тканей, либо воспаление прошло стадию первичного повреждения.

Поэтому следующий вид диагностики может определять воспаление тканей пародонта на ранней стадии - инфракрасная диафаноскопия.

Диафаноскопия - просвечивание узким пучком света околокожных образований.

Этот метод диагностики проводят в затемненном помещении со специальным источником света (в данном случае - лазерный диод, так как необходимо излучение инфракрасного диапазона). Прибор вводят полость рта пациента, излучение проходит сквозь мягкие ткани пародонта. Здоровая ткань будет рассеивать излучение и иметь красноватый цвет. Воспаленные же области не смогут просвечивать, а будут лишь поглощать излучение, соответственно, при диагностике врач будет видеть темные участки в области поражения. Так как прибор находится в полости рта, то его размеры должны быть невелики, прибор должен быть водостойким и устойчивым к температуре 37±0,5 ?С.

Рис. 19.

БОв - биообъект врач

БОп - биообъект пациент

Последняя схема показывает взаимодействие врача, пациента и диафаноскопа. Перед началом процедуры врач запускает источник ИК излучения, который испускает пучок света (излучения). Далее пучок проходит оптическую систему, которая включает в себя линзы, диафрагмы и зеркало, чтобы создать узкий направленный пучок света. С полостью рта контактирует медико-биологическое стекло. Вся конструкция водостойка. Врач вводит в полость рта диафаноскоп так, что излучение проходит сквозь ткани, просвечивает (без нагрева) необходимый участок полости рта, и может видеть неравномерную освещенность. Области, которые поглощают излучения - образованы более плотными тканями. Что и позволяет сделать предположение о наличии ранней стадии воспаления. Именно это позволяет предполагать наличие заболеваний. Чаще всего так можно оценить болезни пародонта.

Возможные заболевания пародонта подробно описаны выше.

Попробуем свести все в таблицу.

Табл. 3. - Соотношения видов диагностики с возможными заключениями.

Вид диагностики Параметр	Интраоральная камера	Ультразвуковая диагностика/ Внутренняя сонография	Реодонтография	Проба Шиллера-Писарева	ИК диафаноскопия
Воспаления желез
Воспаления лимф
Воспаления мягких тканей пародонта
Наличие кист
Сосуды (кровообращение)
Сосуды (эластичность, тонус)
Пародонтит
Гингивит
Пародонтоз
Пародонтом
Облучение
Засвеченные области
Наложение одной ткани на другую
Поражение тканей эл. током
Нагрев тканей
Размер всего аппарата	300х290х100 мм	500х400х200 мм	100х150х100 мм
Размер контактирующей части	25 мм; 200 мм
Масса аппарата
Время диагностики

Таблица 3 отображает возможности обнаружения заболеваний полости рта и заболеваний пародонта с помощью вспомогательных методов диагностики мягких тканей. Так же приведены данные о вредных воздействиях каждого метода. И технические характеристики.

Табл. 4. - Сравнение видов диагностики.

Используемый метод	Этап обследования	Информация
Опрос больного	Выяснение наличия возможных этиологических факторов, особенности течения патологического процесса и анализ эффективности раннего лечения
Пальпация лимфатических узлов	Оценка размеров узлов, консистенции, подвижности, болезненности
Основной метод	Осмотр полости рта	Оценка цвета десны, консистенции, контура, расположение десневого края, кровоточивость. Взаимоотношение зубов, наличие назубных отложений, степень стертости коронок, качество пломб, определение прикуса
Пальпация десен	Оценка консистенции, болезненности, кровоточивости
Определение подвижности зубов	Смещение зуба в вестибулярном направлении не более 1 мм, в вестибулярном и медиодистальным более 1-2 мм, смещение зуба во всех направления
Исследование клинических карманов	Выявление назубных отложений, оценка состояния поверхности корня зуба, измерение глубины пародонтальных карманов
Перкуссия	Определение состояния пародонта при помощи постукивания по зубу вдоль оси зуба или в боковом направлении
Интраоральная камера	Получаемая информация аналогична осмотру полости рта
Вспомогательный метод	Проба Шиллера-Писарева	Обнаружение воспаления мягких тканей
ИК диафаноскопия	Обнаружение начальной стадии воспаления мягких тканей

Таблица 4 показывает, какую информацию получает врач от каждого метода и конкретного этапа обследования. В вспомогательные методы вынесены лишь те из рассмотренных выше, которые используются для диагностирования лишь мягких тканей пародонта.