Общий малоберцовый нерв. Малоберцовый нерв

Невропатия малоберцового нерва развивается при его сдавлении или повреждении. В зависимости от локализации места повреждения, симптомы этого заболевания различаются, но в целом для невропатии характерны боль, нарушения чувствительности, слабость или парез мышц. В этой статье речь пойдет о симптомах и лечении, в том числе с помошью упражнений, этого заболевания.

Говоря о заболеваниях малоберцового нерва, нужно иметь представление о том, где он находится и как устроен.

Общий малоберцовый нерв представляет собой ветвь седалищного, который выходит из крестцового сплетения. Седалищный нерв разделяется на малоберцовый и большеберцовый в подколенной ямке.

Общий малоберцовый нерв находится снаружи голени, он идет вниз по ноге и разделяется на две крупные ветки: поверхностную и глубокую, и мелкие веточки, которые отвечают за чувствительность на наружной части голени. Эти ветви объединяются с другими и проходят далее к внешнему краю ступни.

Глубокая часть малоберцового нерва отвечает за движения передней большеберцовой мышцы, разгибателя пальцев ног и отдельно разгибателя первого пальца. Далее он идет по стопе и заканчивается в первой и втором пальцах ноги.

Поверхностная часть делится на кожные ветви, отвечающие за чувствительность и идущие к первому, второму и третьему пальцам стопы, и мышечные, отвечающие за движения перистых мышц голени. Отдельной ветвью иннервируются все пальцы ноги, кроме большого.Такой сложный ход нерва приводит к его уязвимости.

Причины нейропатии малоберцового нерва могут быть разными.

1. Травмы - нахождение нерва на поверхности ноги приводит к тому, что он относительно легко повреждается в результате травм верхне-наружной части голени. Посттравматическая нейропатия малоберцового нерва иначе называется травматический неврит. Он может возникнуть в результате ранения, перелома, вывиха сустава, операции на суставе, попадания иглы при внутримышечной инъекции, падений, ударов, сдавления рубцовой тканью после травм и операций. Целостность его может быть нарушена вплоть до полного перерыва. При переломе нерв могут повредить отломки кости, также он может быть сдавлен гипсовой повязкой. При повреждении малоберцового нерва может наступить парез или паралич мышц.
2. Туннельные синдромы. Чаще возникают при длительном нахождении в позе на корточках или при однообразных движениях ногой. В группе риска находятся люди тех профессий, чья работа связана с долгим пребыванием в такой позе. Туннельный синдром может возникнуть и при длительном сидении нога на ногу. Туннельный синдром может быть обусловлен сдавлением нерва межпозвоночным диском (спондилогенный туннельный синдром).
3. Неправильное положение ног при вынужденной долговременной неподвижности (у лежачих больных, во время длительных операций).
4. Нарушение кровоснабжения.
5. Токсические поражения (при тяжелой почечной недостаточности, сахарном диабете, алкогольные поражения), при этом поражаются обе ноги по типу "носков".
6. Тяжелые инфекции.
7. Сдавление опухолью и метастазы при онкологических заболеваниях.

Малоберцовый нерв может поражаться на разных участках, поэтому и симптомы будут различаться. Можно разделить их на двигательные и чувствительные.

При высоком сдавлении (в подколенной ямке) возникают следующие симптомы:

• Нарушается чувствительность на передне-боковой поверхности голени и тыльной части стопы, могут отсутствовать ощущения прикосновения, тепла и холода, различения боли и прикосновения.
• Боль по боковым поверхностям стопы и голени, при приседании усиливается.
• Нарушается разгибание стопы, разгибающие мышцы могут полностью отказать.
• Нарушается и становится невозможным приподнимание наружного края стопы.
• Больной не может становиться на пятки, ходить на них.
• "Конская стопа" - стопа отвисает вниз. При ходьбе больной вынужден высоко поднимать ногу, чтобы не цепляться пальцами за землю. При шаге сначала на землю ставятся пальцы, а затем вся нога (степпаж, "петушиная", "конская походка").
• При продолжительном заболевании наблюдается атрофия мышц, больная нога становится более худой, чем здоровая.

Если сдавливается наружная кожная часть, то симптомы только чувствительные: нарушается чувствительность на наружной поверхности голени.

При повреждении поверхностной ветви симптомы будут следующими:

• Боль и жжение внизу боковой поверхности голени, в тыльной части стопы, в 1-4 пальцах.
• Нарушение чувствительности в этих же областях.
• Трудно приподнять и отвести наружный край стопы.
• Повреждение глубокой ветви проявляется следующим образом.
• Отказывают мышцы, отвечающие за разгибание стопы и пальцев ноги.
• Уменьшение чувствительности между 1-2 пальцами на тыльной стороне стопы.
• Слегка свисающая стопа.
• При длительном заболевании - атрофия мышц стопы. По сравнению со здоровой ногой, более заметны кости, западают промежутки между пальцами.

Пациенту важно помнить, что заболевание может прогрессировать с незначительными болевыми ощущениями или вообще без них. Важным признаком этого заболевания является невозможность стоять или ходить на пятках.

Для точной диагностики используется электронейромиография и УЗИ.

Невропатия большеберцового нерва может сочетаться с поражением малоберцового. Оба они могут поражаться на уровне головки малоберцовой кости. При этом отмечаются следующие симптомы:

• Онемение на наружной части стопы.
• "Шлепающая" стопа - нарушение походки.Слабость мышц, сгибающих стопу, больному трудно повернуть стопу наружу.
• При ущемлении в предплюсневом канале и лодыжке наблюдаются боль и покалывание на подошве и возле основания пальцев, онемение.
• При вовлечении подошвенных ветвей нарушается чувствительность на боковой или внутренней поверхностях стопы.

Лечение нейропатии зависит от ее причины и участка, на котором поражен нерв. Иногда бывает достаточно убрать причину сдавления (гипсовую повязку, неудобную обувь).

Если нейропатия вызвана другим заболеванием, главным направлением будет именно его лечение, а другие мероприятия, хотя тоже обязательны, уже вторичны.

Из медикаментов применяются:

• нестероидные противовоспалительные препараты (Ибупрофен, Нимесулид, Диклофенак),
• препараты, улучшающие нервную проводимость (Прозерин, Нейромидин),
• витамины группы В (их комбинации: Мильгамма, Комбилипен и другие),
• препараты, улучшающие кровообращение,
• антиоксидантные средства.

Также используют физиотерапию:

• магнитотерапию,
• амплипульс,
• ультразвуковую терапию,
• электрофорез,
• электростимуляцию при парезах и параличах.

Также эффективны иглорефлексотерапия, массаж и ЛФК.

При значительном сдавлении показано оперативное лечение. При этом удаляют структуры, сдавливающие нерв, расширяют канал, в котором он проходит. После операции с помощью консервативных методов восстанавливают функцию нерва.

Также операция показана при травматическом повреждении нерва, когда его регенерация не происходит, например, при его перерыве. При этом хирургическим путем восстанавливают его целостность. Чем раньше будет проведена такая операция, тем лучше будет ее эффект и тем полнее восстановление.

Для фиксации стопы в правильном положении (коррекции "конской стопы") применяются специальные ортезы.

Лечебная физкультура

Упражнения, выбираемые для лечебной физкультуры, зависят от сохранности функций мышц. Упражнения направлены на восстановления подошвенного и тыльного сгибания стопы, улучшение кровообращения.

Наиболее эффективны упражнения на специальных тренажерах в кабинете ЛФК, подобранные с учетом состояния пациента. Врач индивидуально подберет и комплекс, который пациент сможет выполнять дома, освоив его с инструктором. Самолечение с помощью физкультуры может привести к еще большему повреждению нерва. То же самое касается лечебного массажа.

Невропатия малоберцового нерва может возникать по разным причинам. Лечится это заболевание длительно, и прогноз зависит, в том числе, от его давности. Терапия должна быть комплексной, если поражение нерва - результат другого заболевания, то лечат в первую очередь его, параллельно восстанавливая функцию нервов и мышц ноги. В ряде случаев консервативное лечение неэффективно и требуется операция.

малоберцового нерва (перонеальная) представляет собой вид периферической нейропатии, при которой происходит поражение нижней части седалищного нерва – самой длинной нервной магистрали тела, начинающейся в четвертом позвонке и спускающейся по ноге до самой ступни . В области подколенной нерв разделяется на две ветви:

• Большеберцовый нерв (уходит на заднюю поверхность подколенной мышцы, отвечает за подошвенное сгибание стопы мышцами голени).
• Общий малоберцовый нерв (проходит по трубчатой кости голени):
  • Поверхностное ответвление (расположена на поверхности мышцы голени, обеспечивает поднятие наружного края стопы).
  • Глубокое ответвление (проходит сквозь малоберцовую мышцу, активизирует разгибатели стопы и пальцев).

Поверхностное подкожное расположение с латеральной стороны голени делает малоберцовый нерв особо подверженным травмам или сдавливанию, приводящим к дисфункции и нарушению чувствительности стопы.

Справка : заболевание чаще всего поражает девочек в подростковом возрасте от 10 до 19 лет.

Неврит в 2/3 случаев является вторичным заболеванием травматического генеза, лишь треть случаев бывает вызвана собственно патологией нерва. Наиболее распространенные причины заболевания по группам:

• Травматические . Всевозможные травмы стопы и голени: переломы, ушибы вследствие падений или полученных ударов, вывихи, травмы сухожилий, растяжение связок. Особенно опасны травмы колена и наружной части голени, где нерв лежит в непосредственной близости от поверхности кожи.
• Компрессионные . Причины, вызванные сдавливанием нерва.
  • Верхний туннельный синдром (сжатие в верхней части следования нерва) возникает в районе малой берцовой кости под воздействием двуглавой мышцы. Обычно провоцируется длительным стоянием «на корточках» у людей соответствующих профессий: сборщики овощей, паркетчики, сантехники и др. Другая причина – часто повторяющиеся действия, оказывающие давления на скопление нервных волокон в этом районе (работа манекенщицы или швеи), постоянное сидение в позе с одной ногой, закинутой на другую.
  • Нижний туннельный синдром (сжатие в месте перехода нерва на стопу). Развивается вследствие ношения некомфортной узкой обуви или после постановки гипса.
• Ятрогенные – причины, вызванные неправильным лечением. Зачастую, это ошибки хирурга в ходе проведения операции на суставах: защемление нерва вследствие сопоставления фрагментов кости после перелома или неправильного положения обездвиженной ноги на протяжении нескольких часов. Другая распространенная причина – попадание в седалищный нерв при постановке внутримышечного укола слишком низко в ягодицу.
• Вертеброгенные – спровоцированные патологическими изменениями костей или суставов: искривление позвоночника, ишемия нерва вследствие защемления позвоночного диска, артроз, остеохондроз.

Другие, малораспространенные факторы генеза: защемление нерва вследствие роста злокачественной опухоли, токсикоз ЦНС, вызванный сахарным диабетом или наркотиками, кровотечение в районе шейки малоберцовой кости, инфекционные поражения.

Симптомы заболевания

(на каком именно участке следования поражен нерв) и типа течения заболевания (острое и постепенное) . Причем, по характеру симптоматики можно с большой точностью определить местоположение расстройства:

• Надколенный участок внутри седалищного нерва:
  • Болезненность и сенсорные расстройства наружной стороны голени.
  • Ограниченное разгибание пальцев.
  • Отвисшая стопа.
  • «Лошадиная» походка с высоко поднимаемыми ногами.
• Кожные нервные окончания:
  • Малозаметное снижение чувствительности с наружной стороны голени.
• Поверхностный участок малоберцового нерва:
  • Жжение по всей ноге ниже колена.
  • Расстройство тактильного восприятия.
  • Ослабление супинации.
• Глубокое ответвление малоберцового нерва:
  • Слабо выраженное отвисание и ограничение подвижности стопы.
  • Нарушение чувствительности между 1 и 2 пальцами.

Справка : лечением перонеальной нейропатии занимается врач-невролог.

При длительном течении болезни симптомы могут сопровождаться более-менее выраженной атрофией мышц ноги.

Последствия заболевания

Опасность неврита малоберцового нерва заключается в том, что помимо нарушений сенсорного характера, он приводит к обездвиживанию стопы, острым болям. Прогрессирует парез и паралич длинной и короткой малоберцовых мышц, большеберцовой мышцы и разгибателей. Несвоевременная терапия может привести к атрофии двуглавой мышцы бедра, икроножной, малоберцовой и других мышц голени, дисфункции разгибателей и утрате трудоспособности.

Диагностика

Первоочередной способ диагностики – сбор анамнеза с целью выявить возможную причину заболевания (чаще всего, травма проксимального отдела голени). По таким симптомам как снижение чувствительности, способности разгибать или поворачивать стопу, сгибать пальцы, по характеру болевых ощущений – врач определяет локализацию поражения нерва. С помощью специальных методик устанавливается степень работоспособности мышц и уровень чувствительности. Также при осмотре врач обращает внимание на сохранность коленного и ахиллова рефлексов, характерных для перонеальной нейропатии.

Важно дифференцировать неврит малоберцового нерва с врожденными дегенеративными неврологическими нарушениями, невральной амиотрофией Шарко-Мари, диффузным поражением нервной системы, доброкачественными и злокачественными опухолями позвоночника. Отсутствие нарушения чувствительности позволяют заподозрить инсульт или амиотрофический склероз. Слабость супинации может указывать на радикулит в пояснично-крестцовом отделе.

Для уточняющей диагностики применяются методы:

• Электронейрография . Выполняется посредством двух датчиков-электродов. На первый электрод, устанавливаемый на проекцию нерва, подают электрический импульс, который проходит по нервному волокну до второго электрода, расположенного на иннервируемой мышце. Таким образом определяется скорость прохождения сигнала и степень дисфункции нерва.
• УЗИ . С его помощью исследует структуру нервного волокна и прилегающих тканей. В зависимости от результатов УЗИ врач может назначить рентген колена, голени, голеностопа.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ). Применяются для визуализации патологии большеберцового или с целью выявления компрессии малоберцового нерва в районе входа в канал.

При затруднительной диагностике, а также для клинического подтверждения данных МРТ или УЗИ могут быть использованы селективные блокады. Посредством инъекции новокаина врач анестезирует конкретную анатомическую зону. Устранение боли при этом подтверждает локализацию поражения.

Лечение

Основная цель лечения нейропатии – устранение её причины . Иногда бывает достаточно удаления гипса, зажимавшего нерв или замены обуви на более свободную. При обнаружении первичных заболеваний невролог может предложить пациенту лишь симптоматическое лечение, а основное предоставить онкологу (при раковой опухоли) или эндокринологу (при сахарном диабете).

Справка : прогноз заболевания напрямую зависит от его генеза и времени обнаружения.

Консервативное лечение включает:

• Медицинские препараты.
• Физиотерапевтические процедуры.
• Лечебная физическая культура (ЛФК).

В отдельных случаях показано хирургическое вмешательство.

Медикаменты

Назначаются лекарства следующих групп:

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС ): Мелоксикам, Диклофенак, Ибупрофен, Немисулид и аналоги. Снимают отёк и воспаление, уменьшают болезненность, возобновляя подвижность стопы. Назначаются в краткосрочном периоде (до 5 дней) из-за риска развития побочных эффектов.
• Витамины группы В : Тиамин (В1), Никотиновая кислота (В3), Холин (В4), Инозитол (В8) улучшают проводимость, восстанавливают структуру нервного волокна. В высокой концентрации содержатся в препаратах: Мильгама, Нейрорубин и др.
• Ингибиторы холинэстеразы: Нейромидин, Прозерин, Ипидакрин. Стимулируют проведение нервных импульсов, активизируют гладкую мускулатуру.
• Вазадолитирующие средства : Трентал, Кавинтон, Пентоксифиллин. Улучшают риологические свойства крови, расширяют сосуды, улучшают кровообращение.
• Метаболитики : Берлитион, Тиогамма и проч. Оказывают антиоксидантное действие, близкое витаминам В, улучшают обмен холестерина и мышечную проводимость.

Медикаментозная терапия хорошо сочетается с физиолечением.

Физиотерапия

Применяются следующие физиопроцедуры:

• Электрофорез . Позволяет провести лекарственные средства сквозь кожный покров непосредственно к очагу поражения.
• Магнитотерапия . Воздействие контролируемого магнитного поля на локальном участке облегчает болевые симптомы, улучшает кровоснабжение и работоспособность нервного волокна.
• Ультразвуковая терапия (УЗТ) . Ультразвуковые волны проникают на 6см под кожный покров и могут воздействовать на глубоко залегающие нервные волокна. УЗТ улучшает внутриклеточный обмен веществ, ускоряет регенерацию поврежденных тканей.
• Амплипульс терапия . Кратковременное импульсное воздействие электрическим током низкой частоты благотворно влияет на пораженный участок ноги: устраняет отёк, обезболивает и стимулирует гладкую мускулатуру.

ЛФК

С целью устранения воспаления и восстановления мышечной функции используются активные (динамические, улучшающие координацию и функциональность вестибулярного аппарата) и пассивные (осуществляемые с помощью инструктора) упражнения. Упражнения проводятся с участием как больной, так и здоровой ноги, за исключением ближайшего к пораженному нерву сустава (коленный или голеностопный – в зависимости от локализации неврита).

Оптимальным исходным положением для занятий считается положение сидя с полусогнутой в колене ногой с подложенным под пятку твёрдым валиком. Для восстановления функции коленного сустава применяют растягивание жгута при сгибании ноги. Для восстановления голеностопа – приведение и отведение стопы.

По мере восстановления функциональности конечности инструктор усложняет комплекс упражнений, ставя своей целью полную реабилитацию пациента. В тяжелых случаях (в том числе при послеоперационном восстановлении) применяются специальные ортезы, фиксирующие стопу и помогающие в обучению ходьбе.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургическому вмешательству являются: безрезультатность консервативного лечения, значительная компрессия нерва с полным нарушением нервной проводимости, рецедивирующая нейропатия.

Важно : вероятность восстановления нервных волокон напрямую зависит от своевременности хирургического лечения.

Операция предполагает освобождение зажатого нерва и пластическое восстановление стенок канала. При отсутствии электровозбудимости мышц проводится пересадка сухожилий.

Перонеальная нейропатия – опасное заболевание, в тяжелых случаях грозящее инвалидностью и лишением трудоспособности. Лечить эту болезнь гораздо сложнее, чем соблюдать несколько простых профилактических правил:

• Носить удобную обувь.
• Следить за осанкой.
• Проходить до 6км в день.
• Не заниматься травмоопасными видами спорта.

Полезное видео

узнать больше вы можете из этого видео

Заключение

При появлении симптомов, похожих на нейропатию, незамедлительно обратитесь за консультацией к неврологу.

Нейропатия малоберцовогог нерва часто бывает у детей и взрослых. Для постановки диагноза нужен и обследования.

Общий малоберцовый нерв (n. peroneus communis, L4-L5, S1-S2) является второй конечной ветвью седалищного нерва, до распада на конечные ветви от общего малоберцового нерва отходит наружный кожный нерв, иннервирующий латеральную и заднюю поверхность голени, а также образующий анастомоз с медиальным кожным нервом голени, который дает начало икроножному нерву (описан выше). Далее общий малоберцовый нерв подходит к шейке головки малоберцовой кости, где распадается на свои конечные ветви, образуя поверхностный, глубокий и возвратный нервы.

Portrait of a young girl enjoying a healthy skin treatment at a spa resort.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткую малоберцовые мышцы (поднимают и отводят наружный край стопы). На уровне средней трети голени поверхностная ветвь выходит под кожу, образуя медиальный тыльный кожный нерв (иннервирует внутренний край стопы, 1 палец и 2 межпальцевый промежуток) и промежуточный тыльный кожный нерв (иннервирует нижнюю треть голени, тыл стопы и 3 и 4 межпальцевые промежутки).

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует длинный разгибатель пальцев (разгибает 2-5 пальцы и стопу в голеностопном суставе, одновременно пронирует и отводит стопу), переднюю большеберцовую мышцу (разгибает стопу в голеностопном суставе, приводит и поднимет внутренний край стопы), длинный разгибатель большого пальца (разгибает большой палец стопы и принимает участие в разгибании стопы в голеностопном суставе). На стопе глубокий малоберцовый нерв иннервирует короткий разгибатель пальцев (разгибает 2-5 пальцы), короткий разгибатель 1 пальца (разгибает 1 палец и отводит его кнаружи) и 1 межпальцевый промежуток.

При поражении общего малоберцового нерва нарушается разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация ее наружного края, формируется «конская стопа» – проявляющаяся стойкой подошвенной флексией стопы. Появляется степпаж или «петушиная походка», при которой больной, чтобы тыл стопы не касался пола, высоко поднимает ноги, при опускании нижней конечности, поверхности сначала касаются пальцы, а затем и вся стопа. Наблюдается атрофия мышц передненаружной поверхности голени, в этой же области отмечается расстройство чувствительности, на стопе отмечается гипестезия на тыльной поверхности, которая включает и 1 межпальцевой промежуток.

Лечение нейропатии малоберцевого нерва должно быть комплексным и включать в себя применение лекарственных препаратов, физиолечение, массаж, ЛФК, электрическую и магнитную стимуляцию, рефлексотерапию, водные процедуры.

Одна из мононевропатий нижних конечностей, сопровождающаяся синдромом свисающей стопы - невозможностью тыльного сгибания стопы и разгибания ее пальцев, а также сенсорными расстройствами кожи переднелатеральной области голени и тыла стопы. Диагноз выставляется на основании анамнеза, неврологического исследования, данных электромиографии или электронейрографии. Дополнительно проводится УЗИ нерва и исследование костно-суставного аппарата голени и стопы. Консервативное лечение осуществляется комбинацией медикаментозных, физиотерапевтических и ортопедических методов. При его несостоятельности показана операция (декомпрессия, шов нерва, транспозиция сухожилий и др.).

Общие сведения

Невропатия малоберцового нерва, или перонеальная невропатия, занимает особое положение среди периферических мононевропатий, к которым также относятся: невропатия большеберцового нерва , невропатия бедренного нерва , невропатия седалищного нерва и др. Поскольку малоберцовый нерв состоит из толстых нервных волокон, имеющих больший слой миелиновой оболочки, то он более подвержен поражению при нарушениях метаболизма и аноксии. Вероятно этот момент и обуславливает довольно широкую распространенность перонеальной невропатии. По некоторым данным невропатия малоберцового нерва отмечается у 60% пациентов отделений травматологии , перенесших операцию и проходящих лечение при помощи шин или гипсовых повязок . Только в 30% случаев невропатия у таких больных оказывается связана с первичным повреждением нерва.

Следует также отметить, что зачастую специалистам в области неврологии приходится сталкиваться с пациентами, имеющими определенный стаж существования перонеальной невропатии, включающий послеоперационный период или время иммобилизации. Это затрудняет лечение, увеличивает его срок и ухудшает результат, поскольку, чем раньше начата терапия, тем она эффективнее.

Анатомии малоберцового нерва

Малоберцовый нерв (n. peroneus) отходит от седалищного нерва на уровне нижней 1/3 бедра. Он состоит преимущественно из волокон LIV-LV и SI-SII спинальных нервов. После прохождения в подколенной ямке малоберцовый нерв выходит к головке одноименной кости, где его общий ствол делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокий малоберцовый нерв переходит в переднюю часть голени, спускается вниз, проходит на тыл стопы и разделяется на внутреннюю и наружную ветви. Он иннервирует мышцы, отвечающие за разгибание (тыльное сгибание) стопы и пальцев, пронацию (приподнимание наружного края) стопы.

Поверхностный малоберцовый нерв идет по переднелатеральной поверхности голени, где отдает двигательную ветвь малоберцовым мышцам, отвечающим за пронацию стопы с ее одновременным подошвенным сгибанием. В области медиальной 1/3 голени поверхностная ветвь n. peroneus переходит под кожу и разделяется на 2 тыльных кожных нерва - промежуточный и медиальный. Первый иннервирует кожу нижней 1/3 голени, тыльной поверхности стопы и III-IV, IV-V межпальцевых промежутков. Второй отвечает за чувствительность медиального края стопы, тыла I пальца и II-III межпальцевого промежутка.

Анатомически обусловленными участками наибольшей уязвимости малоберцового нерва являются: место его прохождения в районе головки малоберцовой кости и место выхода нерва на стопу.

Причины невропатии малоберцового нерва

Выделяют несколько групп триггеров, способных инициировать развитие перонеальной невропатии: травмы нерва ; компрессии нерва окружающими его костно-мышечными структурами; сосудистые нарушения, ведущие к ишемии нерва; инфекционные и токсические поражения. Невропатия малоберцового нерва травматического генеза возможна при ушибах колена и других травмах коленного сустава, переломе голени , изолированном переломе малоберцовой кости, вывихе , повреждении сухожилий или растяжении связок голеностопного сустава, ятрогенном повреждении нерва в ходе репозиции костей голени , операций на коленном суставе или голеностопе.

Компрессионная невропатия (т. н. туннельный синдром) n. peroneus наиболее часто развивается на уровне его прохождения у головки малоберцовой кости -верхний туннельный синдром. Может быть связана с профессиональной деятельностью, например у сборщиков ягод, паркетчиков др. людей, работа которых предполагает длительное нахождение «на корточках». Такая невропатия возможна после длительного сидения, положив ногу на ногу. При компрессии малоберцового нерва в месте его выхода на стопу развивается нижний туннельный синдром. Он может быть обусловлен ношением чрезмерно тесной обуви. Зачастую причиной малоберцовой невропатии компрессионного характера выступает сдавление нерва при иммобилизации. Кроме того, компрессия n. peroneus может иметь вторичный вертеброгенный характер, т. е. развиваться в связи с изменениями костно-мышечного аппарата и рефлекторными мышечно-тоническими нарушениями, обусловленными заболеваниями и искривлениями позвоночника (остеохондрозом , сколиозом , спондилоартрозом). Ятрогенная компрессионно-ишемическая невропатия малоберцового нерва возможна после его сдавления из-за неправильного положения ноги во время различных оперативных вмешательств.

К более редким причинам перонеальной невропатии принадлежат системные заболевания, сопровождающиеся пролиферацией соединительной ткани (деформирующий остеоартроз , склеродермия , подагра , ревматоидный артрит , полимиозит), метаболические нарушения (диспротеинемии, сахарный диабет), тяжелые инфекции, интоксикации (в т. ч. алкоголизм , наркомания), местные опухолевые процессы.

Симптомы невропатии малоберцового нерва

Клинические проявления малоберцовой невропатии определяются типом и топикой поражения. Острая травма нерва сопровождается резким практически одномоментным появлением симптомов его поражения. Хроническое травмирование, дисметаболические и компрессионно-ишемические расстройства характеризуются постепенным нарастанием клиники.

Поражение общего ствола малоберцового нерва проявляется расстройством разгибания стопы и ее пальцев. В результате стопа свисает вниз в позиции подошвенного сгибания и слегка ротирована кнутри. Из-за этого при ходьбе, перенося ногу вперед, пациент вынужден сильно сгибать ее в коленном суставе, чтобы не зацепить носком за пол. При опускании ноги на пол больной вначале становиться на пальцы, затем опирается на латеральный подошвенный край, а затем уже опускает пятку. Подобная походка напоминает петушиную или лошадиную и носит соответствующие названия. Затруднены или невозможны: приподнимание латерального края подошвы, стояние на пятках и ходьба на них. Двигательные нарушения сочетаются с сенсорными расстройствами, распространяющимися на передне-латеральную поверхность голени и тыл стопы. Возможны боли по наружной поверхности голени и стопы, нарастающие при приседаниях. Со временем возникает атрофия мышц передне-латеральной области голени, что хорошо заметно при сравнении со здоровой ногой.

Невропатия малоберцового нерва с поражением глубокой ветви проявляется менее выраженным свисанием стопы, уменьшенной силой разгибания стопы и пальцев, сенсорными расстройствами на тыле стопы и в 1-ом межпальцевом промежутке. Длительное течение невропатии сопровождается атрофией мелкой мускулатуры на тыле стопы, что проявляется западением межкостных промежутков.

Невропатия малоберцового нерва с поражением поверхностной ветви характеризуется нарушением сенсорного восприятия и болями на латеральной поверхности нижней части голени и медиальной области тыльной поверхности стопы. При осмотре обнаруживается ослабление пронации стопы. Разгибание пальцев и стопы сохранено.

Диагностика невропатии малоберцового нерва

Алгоритм диагностики перонеальной невропатии основан на сборе анамнестических данных, которые могут указать на генез заболевания, и проведении тщательного исследования моторной функции и сенсорной сферы периферических нервов пораженной конечности. Проводятся специальные функциональные тесты для оценки мышечной силы различных мышц голени и стопы. Анализ поверхностной чувствительности осуществляется при помощи специальной иголки. Дополнительно используется электромиография и электронейрография , позволяющие по скорости проведения потенциалов действия установить уровень поражения нерва. Последнее время для исследования структуры нервного ствола и расположенных рядом с ним структур применяется УЗИ нерва .

При травматической невропатии требуется консультация

9248 0

Синдром перонеальной нейропатии характеризуется явлениями раздражения и выпадения в зоне иннервации малоберцового нерва и нейроостеофиброза в начале малоберцовой мышцы, где нерв подвергается компрессии.

О ранимости малоберцового нерва было известно давно. В XIX веке при изучении параличей ног у рожениц было обращено внимание на преимущественное страдание мышц, иннервируемых малоберцовым нервом (Basedow V., 1938; Valleix К, 1841; Romberg M., 1853 и др.). Levebre (1876), а затем Hunermann (1892) объясняли эту поражаемость анатомическими особенностями: двигательные волокна малоберцового нерва идут в составе 1_4 и L5 нервов, расположенных почти непосредственно на острой безымянной линии и легко сдавливаемых головкой плода. Здесь же возможно сдавление и внутренней подвздошной артерии с ее ветвями, крово-снабжающими седалищный нерв.

Однако подобные параличи все же редки. Иногда наблюдали параличи мышц, иннервируемых малоберцовым нервом, при вправлении вывиха тазобедренного сустава, причем предварительное растяжение укороченной ноги предотвращает подобное осложнение (Hoffa A., 1900;Lorenz L., 1900; Hartung H., 1906). Но и эти параличи возникают в очень редких случаях. Предполагали и роль высокого уровня ветвления малоберцового нерва (Dorion, 1884; Kunepeac И.П., Миллер Л.Г., 1971), ранимости его вообще, например, при нейропатиях (Kutner R., 1905). Уже давно было известно о частом вовлечении малоберцового нерва и при «ишиасе», «пояснично-крестцовом радикулите».

На эту особенность уже давно указывал D.Cotugno (1764), а в последующем J.Guinon и E.Parmentier (1890), E.Remark (1892), N.Chiray и E.Roger (1930) — симптом Пуанта, Ф.Ф.Огиенко (1970), Д.Т.Шамбуров (1966), В.И.Самосюк, Ф.А.Хабиров и соавт. (1979) идр. Г.С.Топровер (1931) при выполнении операции растяжения седалищного нерва кровавым путем почти во всех наблюдениях отмечал появление легкого пареза малоберцового нерва.

При сдавливании всего седалищного нерва или при химическом воздействии на него, например скипидаром (Gerard R., 1927), возникающие при этом параличи захватывают преимущественно мышцы, иннервируемые малоберцовым нервом. В описанных наблюдениях повреждения седалищного нерва после неудачных инъекций лекарственных веществ (Федорова А.Б., 1959, 1975 и др.) также подчеркивается преимущественная локализация явлений выпадения и раздражения в зоне иннервации малоберцовых волокон нерва.

Гипоальгезия кожи по наружной поверхности голени у больных с вертеброгенным синдромом грушевидной мышцы затрудняет дифференциальный диагноз между этим синдромом и компрессией корешка Si (Кипервас И.П., 1971). Пучки, из которых образуются больше- и малоберцовый нервы, кровоснабжаются по-разному. Все артерии седалищного нерва, как ответвляющиеся от нижней ягодичной артерии (иногда от внутренней артерии), так и идущие от средней огибающей бедренной и от перфорирующей артерий, входят парными продольными стволами в проксимальный отдел большеберцового нерва (Hoffmann М., 1903). В противоположность этому кровоснабжение малоберцового нерва осуществляется одним-единственным тонким стволом, ответвляющимся от нижней ягодичной артерии. Все остальное кровоснабжение этого нерва идет по ответвлениям сосудов, питающих большеберцовый нерв через цепь анастомозов. Волокна большеберцового нерва окружены обильной сетью кровеносных сосудов относительно большого диаметра, чего нельзя сказать о волокнах малоберцового нерва. Если вызвать в нерве нарушение кровоснабжения его растяжением, оно гораздо быстрее возобновляется в большеберцовом нерве.

Понятно, что при механических воздействиях первыми пострадают волокна малоберцового, а не большеберцового нерва. Впрочем, волокна малоберцового нерва несколько более растяжимы (Lorenz L., 1890). Особенно большое значение имеют различные гистологические особенности волокон малоберцового нерва, более толстых и с большей обкладкой миелина сравнительно с более тонкими волокнами большеберцового (Шаргородский Л.Я., 1946; Дойников Б.С., 1955; Thomas P. et ai, 1955; Erlanger J., Gasser H., 1937). При патологии первыми поражаются толстые волокна, требующие более интенсивного обмена и хуже переносящие аноксию. Не удивительно, что после смерти животных электрическая возбудимость исчезает раньше в мышцах, иннервируемых малоберцовым, чем большеберцовым нервом (Gerard R., 1927).

Таким образом, большинство авторов связывает частое поражение малоберцового нерва вообще и при дискогенных процессах в частности с поражением волокон этого нерва не на голени, а в проксимальном отделе - там, где они проходят в составе седалищного нерва, или еще проксимальнее. Особенно настаивают на этом J.\acek et al. (1965), описавшие клиническую и электромиографическую картину пяти таких больных. Эта точка зрения не учитывает наблюдения клиницистов о компрессии самого малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы, особенно у лиц, работа которых требует сидения на корточках, стояния на коленях (Guillain G. etal., 1934; Jong J., 1947; Nagler S., RangelL., 1947; Kaminsky V., 1947; Wright V., Braatzl, 1953;StaalA. etal., 1965; Seppalainen A. et ai, 1977; Попелянский Я.Ю., 1983). Предрасположенность к подобным компрессиям передается по аутосомно-доминантному типу. Описаны и семейные случаи данного синдрома (Герман Д.Г. и соавт., 1989). Возможны и острые травмы того же типа. Приводим одно из наших наблюдений.

Больной В.Б. , 31 год, тракторист.
За три месяца до поступления в отделение правая нога, согнутая под углом 10-15° в колене, оказалась зажатой между двумя бревнами в течение 30-50 минут. Испытывал умеренную боль в месте сдавления - в нижней трети бедра и в верхних отделах голени. На другой день болей не испытывал, но стопа и голень стали отечными, повисла стопа: при ходьбе приходилось высоко поднимать ногу. Через 20 дней отек спал, появились шевеление пальцев кроме большого, ощущение прохождения электрического тока к большому пальцу от середины голени. В дальнейшем оставался такой же парез. Испытывал незначительные постоянные боли ниже надколенника. В соматическом статусе патологии не найдено, но в крови: лейкоц. - 17 000; пал. - 9; л. - 11; м. - 9; РОЭ - 20 мм/ч; через три недели: лейкоц. - 12 000; пал. - 4; лимф. - 14; кл. Тюрка - 1:100; РОЭ - 16 мм/ч. В области внутренней поверхности нижней трети правого бедра - странгуляционная борозда 103 см, по наружной поверхности - 32 см.

В области гребня большеберцовой кости - багрово-синее пятно 2,5 х 2,5 см. Рентгенологических изменений голени и стопы нет. Ходит высоко поднимая правую ногу: отвисает стопа, не может стоять на пятке, но свободно стоит на носке. Невозможно разгибание и почти невозможно (лишь 5°) отведение стопы; разгибание пальцев минимальное. Очень негрубая гипотрофия перонеальной группы мышц правой голени. Гипоес-тезия в промежутке между I и II пальцами правой стопы. Вибрационная чувствительность латерального мыщелка - 8-9°, медиального - 4-5°, ахиллов рефлекс справа не вызывается, стопа и голень справа на ощупь чуть холоднее, чем слева. По данным электрофизиологических исследований, поражение правого малоберцового нерва и соответствующих мышц.

Такова картина сдавления малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы. Условия для его сдавления имеются и в более дистальной зоне (рис. 4.29).
Общий малоберцовый нерв у бокового угла подколенной ямки прободает начало латеральной головки икроножной мышцы, а затем огибает снаружи шейку малоберцовой кости. Здесь он проходит между пучками начальной части длинной малоберцовой мышцы через богатый фиброзными тяжами мышечно-малоберцовый канал (Marwah V., 1964). В этом фиброзном кольце нерв делится на три ветви: глубокую, поверхностную, возвратную. Когда во время форсированного движения стопы мышца растягивается, нерв может подвергнуться растяжению, а также сдавлению между этой мышцей и костью (Koppel В., Thompson W., 1960). Компрессия и натяжение нерва на этом уровне случаются, естественно, и независимо от вертеброгенных механизмов. Видимо, и у части больных поясничным остеохондрозом нельзя исключить механизм местного сдавления малоберцового нерва на голени.


Компрессия нерва в упомянутом канале может начаться после неловкого движения в голеностопном суставе или при викарной гиперфункции мышцы. Мы часто отмечали позную перегрузку ее, описанную A.Briigger (1967) при симфизо-стернальном синдроме. Появляется боль в латеральных отделах голени и дорзальных - стопы. Боль усиливается при движениях в голеностопном суставе, из-за чего нередко ошибочно диагностируют надтаранный синовит или растяжение сухожилий данной области. В этой связи могут рассматриваться и боли в области наружной лодыжки, в проекции сочленения малоберцовой кости с таранной. O.Jungo (1984) предлагает для таких проявлений термин «таранно-малоберцовый синдром».

В нашей клинике было показано, что снижение скорости проведения нервного импульса по малоберцовому нерву имеет место при корешковой компрессии и не выявляется при некорешковой люмбоишиальгии, включая синдром грушевидной мышцы (Усманова А.И., 1971). Определялось снижение скорости в среднем на 10% в малоберцовом нерве при нормальной скорости в большеберцовом. Это происходило при компрессии как L5, так и Si корешков. При раздражении малоберцового нерва в латеральной части подколенной ямки, за головкой малоберцовой кости и по межлодыжечной линии на передней поверхности голеностопного сустава мы регистрировали токи действия с короткого разгибателя пальцев.

Кроме того, скорость проведения импульса по волокнам малоберцового нерва, идущего в составе седалищного нерва, измерялась в сегменте, расположенном между точкой выхода седалищного нерва в поверхностные слои бедра (на границе верхней и средней третей его) и проксимальными точками стимуляции голени (Рапопорт Г.М., 1973). В контрольной группе было выявлено относительное постоянство величины скорости распространения возбуждения на всем протяжении малоберцового нерва, включая проксимальные его волокна в составе седалищного нерва (колебания в пределах 1-3 м/с с тенденцией возрастания скорости в участках, расположенных выше точек стимуляции на голени). У больных поясничным остеохондрозом эти раздельные (выше и ниже колена) показатели оказались различными при различных синдромах (табл. 4.5).

Из таблицы видно, что в случаях, когда парез разгибателей обусловлен корешковым поражением, скорость проведения импульса по малоберцовому нерву снижена в одинаковой степени в проксимальных и дистальных отделах соответствующих волокон. Когда же имеет место слабость разгибателей стопы вследствие некорешковой патологии, выявляется снижение скорости проведения импульса дистальнее головки малоберцовой кости. Речь идет о больных паралитическим ишиасом или о больных с болезненностью в области длинной малоберцовой мышцы чуть ниже головки мало-берцовой кости в месте прохождения малоберцового нерва.

В последней группе детальное исследование чувствительности выявляло гипоестезию не в Si, зона эта не распространялась выше дерматома голени и не захватывала V палец. Это был наружный край голени и тыл стопы - зона малоберцового нерва, поражаемого в условиях миоадаптивно формируемого миофиброза малоберцовой мышцы. Здесь же подчеркнем значение местной, в области головки малоберцовой кости, патологии тканей и местной патологии малоберцового нерва. Т.к. маловероятно, чтобы местные изменения нерва были первичными, следует думать о наличии изменений в тканях у головки малоберцовой кости и, соответственно. о вторичных изменениях в проходящем через них нерве. Описываемый участок совпадает с точкой для иглотерапии Цзу Сань-Ли.

Ее считают одной из самых мощных рефлекторных зон нижней половины тела с ваготонической направленностью действия, точкой «божественного спокойствия», «азиатского спокойствия». Об этом говорят местная болезненность ниже головки малоберцовой кости - зона, аналогичная другим болевым точкам в местах прикрепления фиброзных и мышечных тканей к кости. Об этом свидетельствуют случаи возникновения вторичной патологии малоберцового нерва при длительном пребывании в положении на корточках - при перенапряжении фиброзных и мышечных тканей в участке данного нерва, а также тот факт, что после введения гидрокортизона в этот участок наблюдается, как правило, уменьшение болей.