Лечение туберкулеза в бельгии. Сколько лечат туберкулез в стационаре и амбулаторно Чем лечат в америке от туберкулёза
Туберкулез легких принято считать одной из специфических инфекций, которая плохо поддается терапии и зачастую переходит в хроническую форму. Согласно статистике Всемирной организации здравоохранения, общее количество инфицированных в мире превышает 2 млрд. человек. Каждый год болезнь поражает более 9 млн. человек, из которых около 3 млн. умирает от различных осложнений. Для граждан большинства стран СНГ лечение туберкулеза легких за границей, в клиниках высокоразвитых государств – это шанс на полное выздоровление и долгую жизнь.
Что являет собой патология
Туберкулезом легких называют инфекционное заболевание, которое вызывают разновидности туберкулезной микобактерии (или так называемые палочки Коха). Эти болезнетворные микроорганизмы обладают стойкостью к факторам внешней среды и кислотоустойчивостью, обитают в воде, почве, человеческих и животных организмах.
Патология зачастую развивается на фоне:
- неправильного рациона и постоянного недоедания;
- сниженного иммунитета;
- часто случающихся переохлаждений;
- хронических заболеваний органов дыхания;
- длительного нервного и/или физического перенапряжения;
- сахарного диабета;
- ВИЧ-инфекции.
К факторам риска относятся пребывание в местах лишения свободы, миграция (частая смена места проживания), наркомания и алкоголизм.
Болезнь проявляется в типичных случаях общей слабостью и снижением работоспособности, интенсивным потоотделением, повышенной температурой тела (от 38 ̊С), быстрой потерей веса, одышкой, кашлем, кровохарканьем, увеличением лимфоузлов, болевыми ощущениями в области грудной клетки особенно во время кашля.
Какие формы заболевания различают
Исходя из особенностей развития, различают первичную и вторичную патологии. В первом случае она возникает после первого контакта с туберкулезной микобактерией, а во втором – после повторного взаимодействия, в результате которого активируется инфекция из имеющегося в организме пациента первичного очага.
В соответствии с таким критерием, как наличие/отсутствие выделения возбудителей заболевания в окружающую среду, различают открытую и закрытую формы туберкулеза легких. При открытой форме микобактерии интенсивно выделяются во время кашля пациента, в связи с чем заразиться от него могут окружающие. Если у больного диагностирована закрытая форма туберкулеза, значит, микобактерии не распространяются воздушно-капельным путем, поэтому такой человек не представляет опасности для других.
Обследование за рубежом
Методы диагностики туберкулеза легких в Европе, США отличаются от тех, которые традиционно применяются в больницах государств СНГ. Врачи из высокоразвитых стран заменили внутрикожный тест при помощи туберкулина (пробу Манту), способный нередко давать ложноположительные результаты, анализами крови, демонстрирующими реакцию иммунитета на бактерии туберкулеза (тесты QFT-GIT и T-SPOT.ТВ). Если они оказываются положительными, пациенту назначают компьютерную томографию грудной клетки (КТ), а также анализ мокроты. Последний проводится методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): специалисты используют специфические ферменты, многократно копирующие частицы ДНК и РНК микобактерий, находящихся в мокроте. Полученные фрагменты визуально изучаются, устанавливается тип патологии и точная концентрация ее возбудителя.
В-третьих, лечение туберкулеза легких в Израиле, США, Европе осуществляется последовательно: стационар больницы – санаторно-курортное заведение – диспансер. В-четвертых, борьба с заболеванием всегда комплексная. По показаниям она объединяет такие методы, как химиотерапия, хирургия, медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, особый режим питания, активности и отдыха.
Если вас интересует, как лечат туберкулез легких в Европе, США, обратите внимание, что терапия здесь может быть не только стационарной, но и амбулаторной. Если у пациента обнаружена закрытая форма заболевания, которая не сопровождается наличием сопутствующих патологий, госпитализация ему может и не потребоваться. В таком случае больному нужно будет регулярно принимать лекарства в домашних условиях и периодически посещать медицинское заведение с целью постоянно контроля состояния.
Говоря, к примеру, о том, как в Германии лечат туберкулез легких, следует отметить, что медики этой страны, как и других развитых государств, отказались от традиционных высокотоксичных и тяжело переносимых препаратов, которые до сих пор назначаются в клиниках СНГ. Им на смену пришли лекарства последнего поколения, которые действуют быстро и практически не вызывают побочных реакций со стороны организма.
Относительно того, как в США лечат туберкулез легких, не помешает отметить, что американские ученые разработали новую методику терапии скрытого туберкулеза. Им удалось сократить длительность лечения до 3 месяцев. Для этого пациенту следует принимать 1 раз в неделю повышенные дозы препаратов, к примеру «Изониазида» в сочетании с «Рифапентином».
Химиотерапия
Поскольку устойчивость штаммов микобактерий к лекарствам постоянно повышается, ученые разработали 4-компонентную химиотерапию (так называемую DOTS-стратегию). Ее эффективность составляет более 85 %. Лечение подразумевает прием таких препаратов:
- «Рифампицина»/«Рифабутина»;
- «Стрептомицина»/«Канамицина»;
- «Изониазида»/«Фтивазида»;
- «Пиразинамида»/«Тионамида».
Благодаря DOTS-стратегии удается предотвратить развитие у больного такой формы патологии, которая обладала бы устойчивостью к медикаментам. За рубежом врачи часто отдают предпочтение более мощной схеме – 5-компонентной, которая подразумевает добавление к вышеперечисленным препаратам лекарств на основе фторхинола.
Параллельно с химиотерапией пациентам назначают комплекс витаминов, гепатопротекторы, предотвращающие поражения печени, а также иммуномодуляторы, стимулирующие естественную защитную функцию организма.
Хирургическое вмешательство
Если консервативное лечение неэффективно, может быть назначена операция. Хирургическое вмешательство показано при:
- одностороннем фиброзно-кавернозном туберкулезе;
- туберкулеме легких;
- абсцессах в легких;
- эпиеме в плевре в сочетании с плевробронхиальным свищом;
- стенозах (сужениях) бронхов.
В ходе операции, как и при онкологии, может быть удален как отдельный участок пораженного легкого, так и орган полностью с последующей пересадкой от донора. Хирургическое вмешательство противопоказано при наличии необратимой недостаточности дыхательной и/или сердечно-сосудистой систем.
Вспомогательные способы терапии
Лечение туберкулеза легких в Европе, США сопровождается назначением пациенту физиотерапевтических процедур. Так, на пораженную зону легких воздействуют магнитным полем (магнитотерапия), электрическим током (электрофорез), ультразвуковыми волнами (фонофорез), инфракрасным лазером. При этом под кожу транспортируются лекарства.
Выбор подходящей методики осуществляется, исходя из формы заболевания. Так, за счет лекарственного электрофореза снижается интенсивность кашля, улучшается отхождение мокроты. Магнитотерапия оказывает противовоспалительное воздействие на легкие, улучшает процессы обмена веществ в тканях, усиливает кровообращение. Благодаря лазерной терапии активизируется потребление воспаленными тканями кислорода и ускоряется процесс их восстановления. Фонофорез обеспечивает повышение проницаемости клеточных мембран, активизирует лейкоциты, имеет бронхолитический и сосудорасширяющий эффект.
С целью снижения интоксикации организма и укрепления иммунитета пациенту показано диетическое питание. Основой рациона должны стать продукты, богатые витаминами А, В, С, а также белками.
Одним из эффективных способов восстановления является лечебная физкультура. Речь идет о дыхательных упражнениях, которые позволяют возобновить нормальную вентиляцию легких.
При туберкулезе легких допускается массаж спины вдоль лимфатических сосудов и волокон мышц. Назначается и массаж груди, в частности передних зубчатых, межреберных, грудных мышц.
Сколько стоит лечение за рубежом
Точно назвать расценки на обследование и терапию не представляется возможным, поскольку в разных странах и различных клиниках они отличаются. Полная стоимость лечения туберкулеза легких в Европе, США будет подсчитана в медучреждении индивидуально. На сумме скажется уровень сервиса в клинике, квалификация лечащего врача, список назначенных лабораторных и инструментальных исследований, выбранный протокол терапии.
Программы реабилитации
После лечения пациентам рекомендовано восстановление в санаторно-курортных условиях. Большинство специализированных заведений находится на территории Австрии, Германии, Швейцарии, Италии, Чехии, Венгрии, Словакии. Благодаря чистому горному воздуху с комфортной влажностью, умеренному солнечному излучению пребывание в курортной зоне позволяет не только облегчить состояние человека, но и полностью восстановить потенциал организма.
Специалисты-реабилитологи следят за соблюдением пациентами всех предписаний: режима отдыха и физической активности, диеты, приема лекарств и посещения терапевтических процедур, что является залогом высокоэффективного результата.
Комитет ЕС по лекарственным средствам для применения человеком рекомендовал к использованию препарат Дельтиба (Deltyba) и парааминосалициловую кислоту Лукан (Lucane) для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) в составе комплексной терапии.
Дельтиба (деламанид) производства компании Otsuka Pharmaceutical разрабатывался применения взрослыми пациентами с МЛУ-ТБ, когда стандартная терапия не оказывает должного действия. Деламанид ингибирует выработку миколовой кислоты у палочки Коха – бактерии, способной вызывать туберкулез у людей и некоторых животных.
Несмотря на то, что исследования доказали эффективность препарата, эксперты Комитета заявили о необходимости проведения дополнительных испытаний долгосрочного действия ЛС. Отметим, что ранее, 25 июля текущего года, ведомство отказалось регистрировать препарат.
Вторым одобренным лекарством стала парааминосалициловая кислота Лукан, формула которой была доработана специалистами Lucane Pharma SA для терапии взрослых и детей в комбинации с другими резервными противотуберкулезными средствами.
Парааминосалициловая кислота использовалась как противотуберкулезный препарат второго ряда с 1946 года до 1970-х. В 90-х годах было принято решение о возобновлении назначения препарата для лечения МЛУ-ТБ.
В настоящее время парааминосалициловая кислота компании Lucane входит во французскую программу применения незарегистрированного препарата при тяжелой патологии вне клинических исследований.
Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью - форма ТБ, вызываемая бактерией, не реагирующей по меньшей мере на два стандартных противотуберкулезных препарата.
Основными причинами развития МЛУ-ТБ являются ненадлежащее или неправильное использование противотуберкулезных препаратов или использование лекарств низкого качества. МЛУ-ТБ можно эффективно лечить препаратами второй линии. Однако выбор лекарств ограничен, а рекомендуемые ЛС не всегда доступны.
По данным ВОЗ, в среднем по всему миру процент новых диагностируемых случаев туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью составляет 3,6%, а среди ранее леченых пациентов – 20,2%. Наиболее высокий уровень МЛУ-ТБ отмечен в Восточной Европе и некоторых азиатских странах.
ОБМЕН ОПЫТОМ
И.Ф.Копылова
Кемеровская государственная медицинская академии
Кафедра туберкулеза
Туберкулез в Кемеровской области достиг масштабов эпидемии и требует принятия неотложных мер. Группа представителей администрации и ведущих фтизиатров области в ноябре 2000г. приняла участие в работе курсов "Создание плана по интеграции стратегии ВОЗ в региональную противотуберкулезную программу Кемеровской области в России" на базе Алабамского университета в г.Бир-менгеме штата Алабама в США.
Штат Алабама расположен на юге США и имеет 4 млн. 200 тыс. населения. В начале ХХ века туберкулез в США был одним из самых распространенных заболеваний и ведущей причиной смертности населения. Например, в 1913г. две трети всех детских смертей, зарегистрированных в Алабаме, наступили от туберкулеза.
Для координации противотуберкулезных мероприятий в США еще в 1904 году была основана Национальная Ассоциация по проблемам туберкулеза.
С целью привлечения внимания к туберкулезу эта Национальная Ассоциация в 1908 году провела передвижную выставку и специальный симпозиум. Это послужило толчком для усиления противотуберкулезных мероприятий. Работа противотуберкулезной ассоциации Алабамы осуществлялась совместно с департаментом здравоохранения.
С 1910 года в стране стали открываться санатории и госпитали для больных туберкулезом, обеспечившие свежий воздух, калорийное питание и изоляцию больных. Для детей из семей больных туберкулезом были открыты "Лагерь свежего воздуха" и "Школа на открытом воздухе", разработана программа "Современного крестового похода" за здоровье детей Алабамы (доктор Эйвис).
С 1940 года в США стал проводиться массовый скрининг населения с целью выявления туберкулеза при помощи передвижных рентгенологических кабинетов. В 1953 году в стране таким образом было обследовано 20 миллионов человек. Анализ проведенной работы показал, что массовые скрининги высоко затратны и недостаточно эффективны. От них отказались.
В 50-е годы, с появлением противотуберкулезных препаратов, туберкулез стал излечимым заболеванием. С 1959 года начали осуществлять тестирование туберкулиновыми пробами с выявлением инфицированных детей и проведением их профилактического лечения изониазидом. Именно в это время в США произошло резкое снижение уровня туберкулеза.
В 60-е годы заболеваемость туберкулезом стабилизировалась. Анализ показал, что 90 процентов денег, расходуемых на противотуберкулезную работу, уходило на госпитальное лечение больных. В то же время, 95 процентов больных лечились амбулатор-но. С появлением эффективных противотуберкулезных препаратов резко сократились сроки пребывания больных в стационаре. Многие стали вообще отказываться от госпитализации. Санатории пустовали. В 1965 году в Алабаме в 7 туберкулезных клиник (санаториев), имевших 1125 коек, было направлено 3,1 млн. долларов из 3,2 млн., выделенных для контроля над туберкулезом. Лишь 100 тыс. долларов ушло на амбулаторные мероприятия.
В 1971 году для контроля над туберкулезом выделено 3,5 млн. долларов, или половина бюджета здравоохранения штата. Сделано заключение о необходимости изменения устаревших подходов к противотуберкулезной работе. Интенсивная противотуберкулезная терапия сделала длительную госпитализацию и изоляцию больных туберкулезом "ненужной и устаревшей". Через 2-3 недели интенсивного противотуберкулезного лечения больной переставал выделять микобактерии и становился безопасным для окружающих. Результаты позволили принять решение о переходе от стационарного обслуживания больных к амбулаторному. Клиники и санатории были закрыты. Одновременно были заключены контракты с госпиталями и клиниками общего профиля об обеспечении лечения больных туберкулезом, нуждающихся в госпитализации.
В настоящее время госпитализация больных туберкулезом осуществляется только при их тяжелом состоянии и только на короткий период (не более 2-х недель) в специально изолированные одноместные палаты-боксы с вытяжной вентиляцией.
Все фонды, оставшиеся в Алабаме после закрытия туберкулезных санаториев, были направлены для противотуберкулезной работы в амбулаторных условиях. В других штатах, не сумевших сохранить эти средства, после закрытия санаториев наблюдался
подъем заболеваемости туберкулезом (70-е годы).
С 1970 года контроль над туберкулезом в стране возглавил Комитет ликвидации туберкулеза в США (СДС); в штате Алабама - Консультативный совет по проблеме туберкулеза, или Совет экспертов. В его состав вошли врачи из закрывшихся ранее санаториев и научные сотрудники Алабамского университета. В каждой из 11 территорий штата (зон здоровья) созданы команды по туберкулезу при департаменте общественного здравоохранения. Возглавляет такую команду менеджер - организатор здравоохранения, координирующий всю работу. Непосредственные противотуберкулезные мероприятия выполняет "местный персонал" - медсестры или социальные работники (не медики), прошедшие специальную краткосрочную подготовку по туберкулезу. Они поддерживают постоянный контакт с больным и его семьей.
Сведения о выявлении больного получает Отдел контроля над туберкулезом. Диагноз ставит врач-терапевт или педиатр. Врач, диагностировавший туберкулез; лечащий врач больного активным туберкулезом; администратор учреждения, где находится больной; лаборатория, обнаружившая МБТ; сотрудник аптеки, отпустивший противотуберкулезные препараты; т.е. каждый из этих специалистов обязан неотложно (в первые 26 часов) сообщить о больном в службу здоровья штата. Отсутствие сообщения расценивается как должностное преступление, подлежащее штрафу в 100-500 долларов. Подается информация и о случаях, подозрительных на туберкулез. Департамент контролирует быстрое диагностическое обследование, предлагает больному добровольное лечение. При отказе от лечения больной через суд подвергается тюремному заключению с целью изоляции и принудительного лечения.
Туберкулез выявляется, как правило, при обращении больных к врачу с жалобами. Массовые профилактические обследования не проводятся ни среди взрослых (флюорография), ни среди детей (тубер-кулинодиагностика). Профилактическому обследованию подлежат лишь контактные с больным туберкулезом и некоторые другие группы риска.
Из клинических проявлений туберкулеза у детей наиболее информативными считаются: отставание в массе тела или снижение ее более 4 недель; снижение аппетита; потеря активности; необъяснимая лихорадка более недели; длительный кашель, иногда коклюшеподобный, особенно в сочетании с 1-2 выше названными признаками; одышка неясного генеза; признаки жидкости в плевральной полости в сочетании с одним или несколькими выше названными проявлениями болезни; периферический полиаденит. В диагностике туберкулеза у детей большое значение придается наличию контакта с больным туберкулезом и положительная реакция на туберкулиновую пробу.
У подростков и взрослых наиболее частыми симптомами туберкулеза являются кашель и выделение мокроты, продолжающиеся более 3 недель. Подозре-
ние на туберкулез должны также вызывать кровохарканье или легочное кровотечение, потеря массы тела более 3-4 недель, лихорадка и потливость по ночам неясной этиологии, необъяснимая слабость во вторую половину дня. Реже проявлениями заболевания могут быть снижение аппетита, одышка, боли в грудной клетке.
В любом возрасте показаниями для обследования на туберкулез органов дыхания являются затяжные, часто повторяющиеся и хронически текущие воспалительные заболевания органов дыхания, частые простудные заболевания, плевриты, отсутствие эффекта от неспецифического противовоспалительного лечения в течение 1-2 недель, особенно после смены антибиотиков.
Туберкулез чаще всего начинается постепенно. При обращении к врачу пациент обычно считает себя больным около 3-4 недель и более. В то же время возможно и острое начало, особенно у детей раннего возраста. Общее состояние чаще удовлетворительное, хорошо переносится синдром интоксикации. Данные физикального обследования бедные, даже при тяжелом течении заболевания. Проявлением туберкулеза могут быть локализованные слабо выраженные хрипы в грудной клетке, чаще - влажные, иногда - сухие.
Основной метод диагностики туберкулеза органов дыхания у взрослых и подростков - исследование мокроты на МБТ простой микроскопией. Такое исследование проводится в общей сети не менее 3-х раз при наличии выше указанных признаков. Используется и рентгенологическое исследование, но оно считается неспецифическим, так как не дает возможность точно определить этиологию заболевания.
У детей туберкулез редко протекает с бактерио-выделением, поэтому диагностика чаще осуществляется на основе учета клинических проявлений, результатов туберкулиновых проб, рентгенологического обследования.
Если бактериовыделение и другие убедительные признаки туберкулезной этиологии заболевания не выявляются, рекомендуется провести курс неспецифической противовоспалительной терапии без применения антибиотиков, действующих на туберкулезный процесс: стрептомицина, канамицина, рифам-пицина, фторхинолонов и некоторых других. При отсутствии эффекта следует повторить обследование на туберкулез. При отрицательном его результате туберкулез рекомендуется исключить.
Лечение туберкулеза в США, как правило, проводится амбулаторно, на дому. Социальный или средний медицинский работник несет ответственность за каждого больного на своей территории. Основная причина отсутствия эффекта в лечении туберкулеза во всех странах - преждевременное прекращение приема препаратов в связи с тем, что через 34 недели терапии человек начинает чувствовать себя здоровым. Поэтому необходим непосредственный контроль за приемом препаратов в течение всего
ОПЫТ США В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
курса лечения. В Алабаме это осуществляет социальный или средний медицинский работник на дому у больного.
Выявление и лечение бактериовыделителей - основное направление в профилактике туберкулеза. Через 2-3 недели терапии больной становится безопасным для окружающих и может приступить к работе. Многие больные лечатся и вовсе без отрыва от работы. Зарабатывая деньги одновременно с лечением, они не прекращают обеспечивать экономическое благополучие себе и семье. В США - это важный социальный фактор.
Важный элемент противотуберкулезной работы - расследование контактов. Оно проводится в первые 3 дня после диагностики туберкулеза. Контакты делят на "тесные" и "случайные". Выделяются три зоны: в семье, на работе, в месте отдыха. Приоритет отдается обследованию контактных детей. На каждого больного обычно учитывается 10-15 контактных. Контактным лицам проводятся туберкулиновые пробы Манту с 2ТЕ ППДЛ. Это обосновано низкой инфицированностью всего населения в США - 5-10 процентов. Контактным с отрицательной реакцией на туберкулин проба повторяется через 3 месяца. Положительная реакция на пробу Манту является показанием для обследования на заболевание туберкулезом бактериоскопией мокроты на МБТ (у подростков и взрослых) и рентгенологическим исследованием органов дыхания. Положительная реакция на туберкулин при отсутствии заболевания (признак инфицированности туберкулезом) расценивается как проявление "латентного туберкулеза". Туберку-линоположительным пациентам проводится профилактическое лечение изониазидом в течение 6-10 месяцев. Контактным детям такое лечение начинается сразу же, независимо от результатов реакции на туберкулин. При отрицательной реакции на повторную пробу Манту через 3 месяца химиопрофилак-тика отменяется. Таким образом, туберкулиноотри-цательные контактные дети получают химиопрофи-лактику изониазидом 3 месяца, туберкулиноположи-тельные - 6-10 месяцев.
Больной с "БК+" в мазке мокроты при тесном контакте заражает 30-35 процентов ранее не инфицированных людей. Из зараженных при отсутствии хи-миопрофилактики 5 процентов заболевают в ближайшие 2 года, и еще 5 процентов - в течение жизни (всего 10 процентов). В первые 2 года после инфицирования риск заболевания в 15 раз выше, чем у всех инфицированных. Сахарный диабет, иммунно-супрессивная терапия, истощение повышают риск заболевания в 10 раз, ВИЧ-инфекция - в 100 раз, возраст менее 5 и старше 60 лет - в 3 раза. Профилактическое лечение изониазидом предупреждает заболевание в 80-90 процентах случаев. Химиопрофилак-тика проводится также строго контролируемо, как и лечение больных.
Большое внимание в предупреждении распространения инфекции в помещении, где есть больной,
уделяется хорошему проветриванию с воздухообменом не менее 6-7 раз в час, а так же ультрафиолетовому облучению (естественному и искусственному). Медсестры и немедицинские социальные работники лучше выполняют все противотуберкулезные мероприятия по стандартам, чем врачи-профессионалы. Гарантируется бесплатность обследования на туберкулез и лечения для больного.
Эффективность Программы контроля над туберкулезом в Алабаме демонстрируют следующие показатели: в 1971г. выявлено 985 больных туберкулезом, в 1998г. - 381, в 1999г. - 314, или 8 на 100 тыс. населения. Из 314 заболевших туберкулезом в 1999 году 85 процентов имели "БК+", в том числе половина - бак-териоскопически и 35 процентов - только посевом. Дети болеют лишь в единичных случаях. Инфици-рованность детей составляет 0,01-0,1 процентов. Смертность от туберкулеза в 1920-30-е годы составляла 150 на 100 тыс., в 1958г. - единичные случаи.
На противотуберкулезные мероприятия в штате Алабама выделяется ежегодно 4 млн. долларов, в т.ч. 2/3 за счет штата. Разумеется, основным условием решения проблемы туберкулеза является повышение уровня жизни населения. Тем не менее, серьезное значение имеет и выполнение медицинских мероприятий. Например, неполноценное, прерывистое, кратковременное лечение больных приводит к развитию лекарственной устойчивости микобактерии туберкулеза, которая может вернуть неизлечимую чахотку прошлых веков. Заражение такой устойчивой инфекцией считается наиболее опасным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Международной стратегией контроля над туберкулезом предусматривается использование наиболее эффективных и наименее затратных мероприятий с выделением приоритетов. Ведущее направление -это выявление и правильное лечение по стандартам прежде всего бактериовыделителей под непосредственным наблюдением за приемом каждой дозы лекарств. Предусматривается обязательная административная (правительственная) поддержка программы с целью мобилизации ресурсов, регулярного и непрерывного обеспечения необходимыми противотуберкулезными препаратами. Ответственность за завершение лечения берет на себя не только сам больной, но и все общество, в том числе администрация и все здравоохранение, а также члены семьи и сотрудники больного. Излечение бактериовыделителей останавливает распространение туберкулезной инфекции, представляющей наибольшую опасность для детей. Следовательно, оно предупреждает детский туберкулез.
Стратегия ВОЗ по контролю над туберкулезом на основе международной гуманитарной помощи успешно применяется во многих странах мира и в ряде территорий нашей страны. В настоящее время рассматривается вопрос о возможности ее внедрения в нашей области.
Болезнь в основном поражает иммигрантов и тех, кто живет в бедных районах. Фото wsj.net
Квинс лидирует по количеству больных туберкулезом по сравнению с другими боро Нью-Йорка. За прошлый год здесь было зарегистрировано наибольшее количество подобных случаев: 38% от общего числа заболевших в городе. Самые зараженные районы – это Джэксон-Хайтс, Корона и Элмхерст. Тут на 100 тысяч жителей приходится 14 случаев туберкулеза.
По данным отчета Министерства здравоохранения, болезнь в основном поражает иммигрантов и тех, кто живет в бедных районах. Самые высокие показатели – у азиатов (35,7%), испаноязычных (28,2%) и чернокожих (21%).
Также больше половины случаев (70,1%) было зарегистрировано среди иммигрантов.
Тут заболевших в 15 раз больше, чем в среде тех, кто родился в США.
Более 80% случаев заболевания туберкулезом в США связано с латентной, скрытой формой этой болезни – это примерно 13 миллионов жителей страны. Обнаружить у себя такой туберкулез можно, только пройдя сканирование.
Случаи туберкулеза зарегистрированы во всех 50 штатах США. В среднем на 100 тысяч человек приходится 2,8 больных – в некоторых местах, вроде Нью-Йорка, этот показатель в разы выше. Самые зараженные штаты – Калифорния, Техас, Нью-Йорк и Флорида. На эти четыре штата приходится чуть менее половины всех случаев в стране.
Большая часть зараженных – это приезжие из тех стран, где высокий уровень заболеваний туберкулезом.
Чтобы предотвратить приток больных иммигрантов, власти США требуют проходить сканирование перед приездом.
У тех, у кого обнаруживают туберкулез, есть два варианта: либо пройти полный курс лечения, либо начать лечение и получить медицинский вейвер – допуск в страну несмотря на заболевание. С таким вейвером они смогут попасть в США, но должны указать врача или клинику, куда они обратятся за лечением, когда окажутся в стране.
Как защититься?
Есть несколько способов выявить туберкулез: кожная проба (в народе – Манту), рентген грудной клетки, образец мокроты, молекулярные тесты на туберкулез. Последние самые быстрые, но бывают неточными.
Стоит обратить внимание и на основные симптомы заболевания – постоянный кашель (иногда с кровью), боли в груди, лихорадка. Тем, кто заметил у себя подобные симптомы, следует обратиться в центры по лечению туберкулеза и пройти сканирование. Это бесплатно для всех, включая тех, у кого нет страховки.
Чем быстрее пациент пройдет сканирование, тем лучше для него. В 85% случаев заболевание излечимо, если лечение проходит в течение года после постановки диагноза.
Переносчиками заболевания часто становятся те, кто много путешествует, особенно в страны, где распространена эта болезнь. Также в группе риска люди, живущие или жившие в больших компаниях, вроде шелтеров или тюрем. Заразиться могут врачи и социальные работники, особенно те, что работают в домах престарелых, в приютах для бездомных, исправительных учреждениях.
По статистике, у 19,9% заболевших есть диабет, некоторые (8,9%) чрезмерно употребляют алкоголь, у еще 5,5% был также обнаружен ВИЧ, а также много тех, кто принимает инъекционные наркотики (6,7%).
Владимир выглядит как мумия без бинтов. Это скелет, а не человек, и похожая на пергамент кожа плотно обтягивает его сибирские кости. Он лежит на боку голый по пояс, в носках и тренировочных штанах, а медсестра промокает губкой его шрамы, оставшиеся от операции по удалению нескольких ребер. Ребра удалили для того, чтобы он мог свободнее дышать одним оставшимся у него легким - второе врачи тоже удалили. Болезнь у Владимира древняя - туберкулез, но она мутировала, и он страдает от новой, очень сильной ее формы, против которой бессильны почти все изобретенные человечеством, но весьма устаревшие средства.
Однако этот 50-летний бывший бурильщик из города нефтяников компании "Роснефть" Стрежевой, что на северо-западе Томской области, не унывает. Он удивительно жизнерадостен и разговорчив. "Да, похоже, марафон я больше бегать не буду, - шутит он, - тут хотя бы несколько метров пройти, не задыхаясь".
Он проходит курс лечения в томской туберкулезной больнице и лечится от болезни вот уже четыре года, однако лекарства почти не помогают. Он жалуется, что четыре года это слишком много, особенно когда в больничной библиотеке небольшой выбор книг. Но он счастлив, что его не бросила жена, потому что "знаете, такое в России часто бывает", и что она с детьми приходит его навещать.
Но несмотря на то, что выглядит Владимир неважно - не зря туберкулез раньше называли чахоткой, или изнуряющей болезнью - врачи говорят, что он на самом деле идет на поправку. Они уверены, что через пару лет вылечат его.
"Он выживет", - говорит врач Евгений Некрасов, рассказывая о своем очень типичном пациенте и его болезни. Он гордится той работой, которую делает в Томске - сибирском университетском городе, давно забытом (если его вообще знали) остальным миром. Но этот город стал образцом для Европы в борьбе с туберкулезом.
Устойчивость к разным лекарствам
Владимир страдает от резистентной формы туберкулеза, называемой XDR-TB (туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью), которая появилась в 2006 году из весьма распространенного туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (MDR-TB).
Туберкулез обычно лечат четырьмя противотуберкулёзными препаратами первого ряда. Курс лечения длится от шести до девяти месяцев под непосредственным наблюдением медицинского работника. Полный курс лечения может стоить всего 11 долларов. Пациенту ставят диагноз "туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью", если его болезнь невосприимчива к двум самым сильным препаратам из этого ряда. Эта форма болезни лечится дольше - до 24 месяцев, причем в данном случае применяются лекарства второго ряда, которые имеют гораздо больше побочных эффектов и стоят намного дороже.
Больной, страдающий от туберкулеза с широкой лекарственной устойчивостью, невосприимчив почти ко всем препаратам первого ряда; да и некоторые лекарства второго ряда также могут оказаться неэффективными. Лечение туберкулезной формы XDR может стоить в тысячу раз дороже лечения обычного туберкулеза. В некоторых крайних случаях его штаммы невосприимчивы ко всем существующим для лечения этой болезни антибиотикам.
Владимир невосприимчив к восьми препаратам первого ряда и восприимчив лишь к двум. По словам врачей, у него туберкулез с самого начала развивался очень быстро. Процесс осложнялся тем, что он не всегда слушался врачей и порой прерывал курс лечения, чтобы побыть дома. "Были случаи, когда он злоупотреблял спиртным", - рассказывает его лечащий врач.
Именно эти перерывы в лечении стали главной причиной развития у него туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, а затем и еще более опасной формы с широкой лекарственной устойчивостью. А развитие этих форм, в свою очередь, стало результатом ухудшения системы диагностики и в целом системы здравоохранения, где не хватает медперсонала и времени, чтобы обеспечить постоянный контроль за приемом лекарств наиболее опасными пациентами. "Больные думают, что им лучше, потому что после непродолжительного периода лечения многие симптомы исчезают. Но они не излечиваются. И тогда лекарства оказывают ограниченное воздействие".
Вместе с Африкой у Восточной Европы самые незавидные в мире успехи в деле борьбы с туберкулезом. Разрушение системы социальной защиты населения наряду с системой здравоохранения, увеличение заболеваний ВИЧ/СПИДом и алкоголизм также способствуют возвращению туберкулеза. И это было еще до начала экономического кризиса.
Главный врач томской туберкулезной больницы Галина Янова зачитывает статистические данные о своих пациентах. Все они мужчины среднего возраста. Лишь 2,5 процента имеют постоянную работу. Девяносто пять процентов из них бездомные; 50 процентов инвалиды; 57 процентов алкоголики; 37 процентов осужденные.
"Однако заразиться может любой. Поэтому это и медицинская, и социальная проблема одновременно, - говорит она, - это сегодня как лакмусовая бумажка для общества. Думаю, у нас здесь будет еще много пациентов. В результате кризиса появится намного больше и безработных, и бездомных".
Болезнь прошлого
Многие, однако, считают туберкулез болезнью прошлого - в 70-е годы считалось, что с ним, как и с оспой, практически полностью покончено. Но даже обычный туберкулез по-прежнему убивает. Примерно у трети населения мира в организме имеется скрытый штамм. И эта болезнь возвращается в новой форме, которая тихо расползается по Европе, оставаясь вне зоны внимания средств массовой информации. Обычно она продвигается вперед на запад в медленном, но уверенном темпе воинского марша, однако порой совершает молниеносные броски, перемещаясь со скоростью самолета, летящего из Таллина в Лондон.
Экспертов беспокоит то, что Европа, потратившая миллионы на борьбу со свиным гриппом, который в прошлом году убил 14286 человек, теряется, сталкиваясь с гораздо более прозаическим, но одновременно и намного более смертоносным туберкулезом, ежегодно уносящим 1,77 миллиона жизней вот всем мире.
"Я просто приведу некоторые примеры, чтобы дать вам представление о масштабе этой опасности для всего мира в сравнении с другими болезнями, - говорит авторитетный специалист по этой теме, директор Глобального института туберкулеза при медицинском и стоматологическом университете Нью-Джерси Ли Райхман (Lee Reichman), - атипичная пневмония унесла жизни 813 человек; свиной грипп H1N1 убил 3917 человек; напугавшая всех после 11 сентября в США сибирская язва - пять; а коровье бешенство - одного".
"Туберкулез это самый страшный убийца из числа всех инфекционных заболеваний в мире, но на эту болезнь долгое время не обращают внимания".
Практически полмиллиона случаев заболеваний туберкулезом, выявляемых каждый год, относятся к форме с множественной лекарственной устойчивостью (MDR), а 40000 из них - к форме с широкой лекарственной устойчивостью (XDR). Последняя форма на сегодняшний день выявлена в 50 странах. Из 27 стран, сильнее других пораженных MDR, 15 находятся в европейской зоне Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В Эстонии, Латвии, Литве и Российской Федерации самая высокая степень невосприимчивости к лекарственным препаратам среди больных. В целом на востоке этой зоны у 14% больных формой MDR выявлена и форма XDR. Здесь цифры разные в зависимости от страны. По данным ВОЗ, если в Армении она составляет 4%, то в Эстонии уже 24%.
В большинстве европейских стран врачи сумели немного снизить заболеваемость туберкулезом, однако случаев с лекарственной устойчивостью становится все больше. Случаи устойчивости к одному и более противотуберкулезным препаратам первого ряда в 2007 году были отмечены во всех странах-членах Евросоюза. Это последний год, за который собраны подтвержденные данные. В 2005 году ВОЗ заявила, что ситуация с распространением туберкулеза в европейском регионе критическая.
Пол Нанн (Paul Nunn) из ВОЗ говорит, что XDR "вызывает угрозу того, о чем мы беспокоимся вот уже лет десять - что туберкулез станет практически неизлечим".
Но граждане и политики не должны думать, будто проблема эта существует только в России. Рост числа заболеваний отмечается и в государствах, граничащих с ЕС, а также в новых странах-членах Евросоюза, особенно в Прибалтике. Рост заболеваемости туберкулезом наблюдается в Испании, Португалии, на Кипре, в Британии и Бельгии. Особенно это проявляется в крупных городах, где на смену спаду числа заболеваний пришло увеличение.
"Туберкулез это вполне реальная и усиливающаяся угроза для всего континента", - такой вывод делается в британском межпартийном докладе за 2008 год.
Сговорчивость пациентов
Однако нет никакой тайны в вопросе о том, как можно решить ту проблему. Здесь помогут некоторые новые препараты - противотуберкулезная вакцина была разработана еще в 20-е годы. Действующие на переднем крае в борьбе с туберкулезом медицинские работники, такие как доктор Янова, обеспокоены тем, что бациллы становятся все более устойчивыми к лекарствам второго ряда. "Если так будет продолжаться, мы можем потерять целую серию препаратов".
Но в основе своей эта проблема имеет две стороны. Во-первых, необходима политическая воля и решимость заниматься ею. Первый элемент рекомендованной ВОЗ стратегии по диагностике и лечению туберкулеза, называемой "Краткий курс лечения под непосредственным наблюдением", это "политическая целеустремлённость с увеличением и поддержанием финансирования". А второй - сделать так, чтобы больные просто принимали все прописанные им лекарства.
В Томске, ставшем инициатором лечения этой болезни в России, самые лучшие показатели по туберкулезу во всей стране. Там показатель заболеваемости составляет 9,4 процента, а соотношение умерших и вылечившихся - 1 к 14.
Область оказывает социальную поддержку всем пациентам. Эта поддержка включает в себя продовольственные наборы, горячее питание, диспансерное лечение, проездные билеты и - что самое важное - мониторинг. Это значит, что кто-то стоит и смотрит, чтобы вы приняли все лекарства.
"Задумайтесь, даже я, специалист по туберкулезу, ввиду своей занятости время от времени могу забывать о принятии лекарств, если вдруг заражусь. А чего же мы можем ждать от остальных?" - спрашивает доктор Райхман.
Оруэлл, Кафка, Шопен
Список великих европейских писателей, поэтов, художников и композиторов, болевших или умерших от "чахотки", очень длинный. В него входят Кафка, Мольер, все сестры Бронте, Вольтер, Оруэлл, Гоген (хотя прикончил его сифилис), Модильяни, Шопен и Стравинский. Хотя туберкулез был в основном болезнью городской бедноты, между ним и искусством существовала такая тесная связь, что кое-кто даже думал, будто чахотка поражает самых энергичных и одаренных. И это создавало некое чувство эйфории среди остальных.
Сегодня, как и прежде, туберкулез может в принципе поразить любого, но это в основном болезнь бедняков. Однако в 2010 году туберкулез полностью лишился своей романтики, связанной с миром богемы. Сегодняшнее лицо современного туберкулеза - это не умерший в 25 лет Джон Китс, который написал "Когда страшусь, что смерть прервет мой труд", а 25-летний бомж из Томска Максим.
Максим слишком стар, чтобы называться малолетним преступником, хотя у него все еще по-юношески молодое лицо. Он провел больше времени в тюрьме, чем на работе. Максим считает, что именно там заразился туберкулезом в форме MDR. Там же его дважды лечили от этой болезни. Но оба раза он прерывал лечение - первый раз спустя два месяца после начала, второй - спустя четыре.
"Я чувствовал себя лучше. Мне не нравилось побочное действие лекарств, и я чувствовал себя излечившимся", - объясняет он, сидя в томском туберкулезном диспансере. Здесь он хочет сделать третью попытку.
Но почему на сей раз все будет иначе? Не бросит ли он все снова? Сейчас Максим совершенно не похож на Владимира из туберкулезной больницы. Этот молодой человек хорошо выглядит, кажется, что он в неплохой форме. Глядя на него, не подумаешь, что он болен. "Сейчас я хочу вылечиться полностью. Мне надоело постоянно болеть", - говорит он.
Его мать умерла от туберкулеза, а отец от алкоголизма. Максим говорит, что живет под землей, в городской отопительной системе, куда попадает через воздуховод на улице Розы Люксембург. "Зимой там тепло", - заявляет он. Но медсестры говорят, что парень говорит неправду. Он уже давно не ночует в теплосети, говорит одна из них. Она рассказывает, что сейчас у него есть квартира, где Максим живет вместе с друзьями.
Переводчик предупреждает, что Максиму не следует сочувствовать. "Это преступник, - говорит он, - вы не должны его жалеть".
Максим просидел в тюрьме два с половиной года за драку, и это был его второй срок. Он напал на другого мужчину, потому что "был пьян, а тот меня достал". "Я люблю пить, и пью все, что мне попадется", - хвастливо заявляет он, но его выдают дрожащие руки.
Теперь он хочет получить работу. "Может, журналистом в Европе!" Два товарища, пришедшие в больницу вместе с ним, чтобы поддержать парня морально, или просто потому что им нечего делать, начинают громко смеяться. Он тоже смеется, но затем говорит, что в тюрьме немного учился.
"Глупость несусветная"
Уедет Максим на Запад или нет, но туберкулез в Европе все чаще ассоциируется не с художественной богемой, какая бы судьба ни ждала куртизанку Сатин из "Мулен Руж". Для бульварной прессы и консервативных политиков главный виновник туберкулеза это не голодный художник, а голодный иммигрант. Даже из чтения таких статей как эта у людей может появиться впечатление, что волна туберкулеза вот-вот захлестнет и заразит всю Европу, появившись с днищ кузовов грузовиков и из контейнеров для морских перевозок.
Вплотную занимающиеся этими проблемами люди с насмешкой относятся к подобным мыслям. Главный врач диспансера Сергей Мишустин говорит о том, что политика, направленная против иммигрантов, дает прямо противоположный результат, и приводит к распространению болезни, а не к ее предотвращению.
"В прошлом году мы в Томской области выявляли случаи заболеваний туберкулезом у приезжих из других регионов. По нашим законам их положено депортировать. Но поймите правильно, поступая таким образом, мы помогаем распространению этой болезни - в автобусах, самолетах. Поэтому мы взяли их на лечение. Мы стараемся оказывать медицинскую помощь всем иммигрантам, приезжающим в Томскую область".
Доктор Райхман не знает, каковы будут последствия этой болезни в связи с распространением в Европе антииммигрантских настроений. "Россия заражает Восточную Европу, Восточная Европа заражает остальную Европу, поскольку сейчас даже паспорт не надо показывать. И многие западные страны сейчас серьезно обеспокоены. В Португалии была самая высокая заболеваемость, но потом они взялись за дело и снизили ее. Но туберкулез привозили люди из Анголы, Сан-Томе - из районов высокой заболеваемости. В результате возникает стереотип, а это порождает весьма неприятные ситуации.
"Но указание на то, откуда приходит болезнь, это палка о двух концах, потому что как только вы скажете - ах, нам надо подумать о приезжающих из тех мест - первое, что заявят правые политики, будет "выгнать их всех!" Но всех не выгонишь. Да и не надо их всех выгонять. Даже если мы решим их не пускать к нам, нам это не удастся".
Райхман весьма язвительно отзывается о принятых недавно в Италии "мерах безопасности". Там от врачей потребовали, чтобы они сообщали в полицию обо всех незаконных иммигрантах. "Совершенно очевидно, что произойдет - это уже было в США. Нелегальные иммигранты просто не будут иметь возможности получать медицинскую помощь".
"Они будут болеть, болезнь будет прогрессировать и распространяться. Это болезнь, передающаяся воздушно-капельным путем. Человек кашляет и болеет, но он думает про себя: "Боже, они меня депортируют!" Ему становится все хуже и хуже, пока его не приходится тащить в больницу на носилках. И скольких он заразит за это время? На самом деле, будет лучше всем, если эти люди получат доступ к медицине".
"Это глупость несусветная, а не политика", - заключает Райхман.
Берлинская декларация
Мы пока не знаем, в каком направлении пойдет Европейский Союз как единое целое. В 2007 году, когда в ЕС председательствовала Португалия, она принесла с собой новое, агрессивное отношение к этой болезни. Родилось оно из осознания того факта, что Португалия больше всех в Европе страдает от туберкулеза. Поэтому на общеевропейском уровне появилось новое стремление решить данную проблему.
Туберкулез представляет реальный пример того, как недостатки одной страны в сфере здравоохранения разрушают даже самые великолепные условия в этой области в соседних странах. В том году ЕС в целом решил более активно бороться с этой проблемой в общеевропейском масштабе. Министры стран-членов Евросоюза подписали Берлинскую декларацию, призывающую к более активным действиям по борьбе с туберкулезом, особенно с формой MDR.
В июне 2009 года ВОЗ и департамент здравоохранения Еврокомиссии провели встречу, на которой обсудили способы более активного и оптимального сотрудничества Европы в деле контроля над туберкулезом. Они попытались оживить тот процесс, который был начат в Берлине.
"Это болезнь, передающаяся воздушно-капельным путем. Не бывает такого, чтобы в одной стране существовала великолепная система здравоохранения, реально решающая эту проблему, а рядом существовала страна с отвратительной системой, - напоминает Райхман, - решать ее надо в международном масштабе".
Сейчас он с осторожным оптимизмом говорит о том, что данной проблеме начинают уделять то внимание, какого она заслуживает.
"Пять лет назад в Европе это никого не интересовало. Она была недостаточно активирована. Сейчас она начинает немного активироваться, если можно так выразиться. Наверно, лучше сказать, что мы начинаем осознавать эту проблему ".