bleat.ru → Рвота

Инсулинотерапия при сахарном диабете: осложнения, схемы (режимы), правила проведения. Когда назначают инсулин при сахарном диабете показатели сахара для назначения уколов Чем вреден повышенный сахар в крови

Каждый, кто имеет сахарный диабет 2 типа, боится этого страшного слова - инсулин . «Меня подсадят на инсулин, всё, это начало конца» - такие мысли наверняка появились в вашей голове, когда врач-эндокринолог рассказал вам о ваших неудовлетворительных анализах и необходимости смены лечения. Это совсем не так!

Ваш будущий прогноз определяется уровнем ваших сахаров, вашей, так называемой, «компенсацией» диабета. Вы помните, что такое гликированный гемоглобин? Этот показатель отражает, какие уровни глюкозы были у вас последние 3 месяца. Существуют масштабные исследования, в которых показана зависимость между частотой инсультов, инфарктов, осложнений диабета и уровнем гликированного гемоглобина. Чем он выше, тем хуже прогноз. По рекомендациям ADA/EASD (Американской и Европейской диабетологических ассоциаций), а также Российской ассоциации эндокринологов HbA1c (гликированный гемоглобин) должен быть меньше 7% для снижения риска развития осложнений диабета. К сожалению, при наличии сахарного диабета 2 типа, может наступить момент, когда собственные бета-клетки перестанут вырабатывать достаточное количество инсулина и таблетки не смогут помочь. Но это не начало конца! Инсулин, при грамотном использовании, снизит уровень сахара крови и предотвратит развитие осложнений сахарного диабета. В арсенале средств лечения - это самый мощный препарат и, более того, это так называемый «физиологический» метод лечения, мы даём организму то, чего не хватает. Да, возникают определенные неудобства, так как всё-таки инсулин вводится путем инъекции, но это не так страшно, как кажется на первый взгляд. В данной статье мы разберём, когда показано начало инсулинотерапии, как корректировать дозы инсулина и ещё несколько ключевых аспектов, на которые стоит обратить внимание в данном вопросе.

Внимание! Данная статья носит ознакомительный характер и не должна восприниматься, как прямое руководство к действию. Любые изменения терапии возможны только после согласования с вашим лечащим врачом!

Какой уровень сахара крови и гликированный гемоглобин должен быть у вас?

Если ваши сахара не укладываются в данные рамки, требуется коррекция лечения.

НО : для людей, перенесших тяжелую гипогликемию в прошлом, очень пожилых, с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, тяжёлыми осложнениями диабета, а также для людей, не способных контролировать себя (из-за умственных, социальных проблем или с нарушениями зрения) ставятся менее строгие цели лечения, гликированный гемоглобин должен быть не более 8%. Почему? Низкий сахар крови в данном случае более опасен для жизни, чем немного повышенные цифры сахара крови.

Почему инсулинотерапию не всегда назначают вовремя?

Большей частью из-за резкого отрицания необходимости инсулинотерапии пациентом и из-за инертности врача, слишком много надо затратить сил и слишком многое объяснить, чтобы назначить такое лечение. Учитывая, что на прием больного у врача поликлиники 10-15 минут, всё часто заканчивается тем, что доктор просто выписывает прежнюю терапию. И диабет остается декомпенсированным, сахара высокими, а осложнения диабета приближаются все быстрее и быстрее.

Когда начинают инсулинотерапию?

Если ваше лечение - сахароснижающие препараты и изменение образа жизни - неэффективно, то пора добавлять инсулин в терапию.

Совместимость пероральных сахароснижающих препаратов и инсулина.

Прием Метформина следует продолжить (естественно, при отсутствии противопоказаний, например, почечной недостаточности).

Если вы используете короткий инсулин перед приёмами пищи, то приём секретагогов (препараты, стимулирующие секрецию инсулина поджелудочной железой) - отменяется.

Если вы используете только базальный инсулин, то доза препаратов сульфонилмочевины должна быть уменьшена, а лучше данный класс препаратов вообще не использовать совместно с инсулином в связи с высоким риском гипогликемии (низкого сахара крови).

Давайте разберем разные режимы инсулинотерапии, и как вы можете изменять дозы.

Базальный инсулин и сахароснижающие препараты.

Как правило, стартовая доза инсулина составляет 10 ЕД или 0,1-0,2 ЕД/кг идеальной массы тела.

Коррекция дозы проводится по уровню сахара натощак. Ваш целевой уровень сахара крови определяет ваш лечащий врач. Изменение дозы инсулина проводится каждые 3 дня. Вы оцениваете средний сахар натощак за эти 3 дня и в зависимости от его значения, изменяете дозу инсулина.

Смешанный инсулин или двухфазный.

Возможно, ваш эндокринолог, назначит вам подобный инсулин, например Новомикс или Хумулин М3. Начальная доза - 12 ЕД перед ужином. Также можно стартовать с 2 инъекций инсулина перед завтраком и ужином по 6 ЕД.

Следует отметить, что необходима отмена препаратов сульфонилмочевины, метформин при отсутствии противопоказаний можно оставить.

Изменение дозы инсулина осуществляется 1-2 раза в неделю.

Если уровень HbA1c у вас неудовлетворительный, то ваш доктор может вам добавить и 3 инъекцию двухфазного инсулина перед обедом (2-4 ЕД), оценивать эффективность этой дозы надо будет по сахару перед ужином.

Базис-болюсная инсулинотерапия.

Если, несмотря на назначение инсулинотерапии базальным или двухфазным инсулином, уровень глюкозы крови остается нецелевым - ваш эндокринолог, скорее всего, предложит вам подобный вариант лечения. Базис - это базальный инсулин, болюс - это инсулин «на еду».

Вопрос титрации инсулина можно решить двумя способами, идеальным и правильным и вторым.

Идеально ориентироваться не только по уровню глюкозы до еды и после еды, а еще по количеству съеденных углеводов. Но для этого вам надо будет иметь некоторые знания, понимать как считать хлебные единицы. В соответствующем разделе про сахарный диабет 1 типа и расчет доз инсулина вы можете посмотреть данный способ. Тем более, при сахарном диабете 2 типа все отношения и пропорции обычно весьма просты и не изменяются в зависимости от времени суток, например, для усвоения 1 хлебной единицы требуется примерно 1 единица инсулина.

Второй способ требует, чтобы вы съедали определенное стабильное, количество углеводов на завтрак, обед и ужин.

Титрация дозы осуществляется по уровню глюкозы крови после еды, то есть, если хотите изменить дозу инсулина на завтрак, вы должны оценить глюкозу крови перед обедом. Изменение доз инсулина проводится 1 раз в 3 дня до целевых значений глюкозы. По уровню глюкозы натощак изменяют дозу базального инсулина.

При высоком или низком уровне глюкозы перед завтраком надо изменить дозу базального (длинного) инсулина, не инъекцию болюсного инсулина на ужин.

Помните, по уровню глюкозы утром натощак вы будете менять дозу базального инсулина.

Оценка эффективности лечения.

Необходимо контролировать уровень глюкозы крови не менее 4 раз в день, это позволит добиться целевых цифр глюкозы крови и уменьшит вероятность гипогликемий (низкого сахара крови).

И в заключении хочется сказать, наверное, вам всё на первый взгляд кажется весьма сложным и запутанным. Понимание приходит постепенно, лучше, если бы вы работали в тесном содружестве со своим доктором-эндокринологом, были бы «не одним в поле воином». Помните, вам можно и нужно задавать вопросы, если какие-то назначения кажутся вам нелогичными и запутанными, спрашивайте вашего врача-эндокринолога.

Уровень сахара (глюкозы) в крови является одним из главных показателей нормального состояния системы саморегуляции организма.

Для взрослого человека нормой считается значение 3,3-6 ммоль/л, в детском возрасте (до 4 лет) – до 4,7 ммоль/л. Отклонение в анализе крови является сигналом к началу лечения.

При диагнозе «сахарный диабет» 1-го типа (недостаток инсулина) необходимость инъекций не вызывает сомнения. Однако больных с диагнозом «диабет» 2-го типа гораздо больше (до 90% всех диабетиков), и их лечение возможно без использования инсулина.

Сахарный диабет и инсулин

Чтобы последний процесс проходил беспрепятственно, необходимы:

Достаточное количество инсулина в крови;
Чувствительность рецепторов (мест проникновения в клетку) инсулина.

Для беспрепятственного проникновения глюкозы в клетку инсулин должен связаться со своими рецепторами. При достаточной их чувствительности этот процесс делает мембрану клетки проницаемой для глюкозы.

Когда чувствительность рецепторов нарушена, инсулин не может с ними связаться либо связка инсулин-рецептор не приводит к нужной проницаемости. В результате глюкоза не может поступать в клетку. Такое состояние характерно для сахарного диабета 2-го типа.

При каких показаниях сахара назначают инсулин

Важно! Восстановить чувствительность рецепторов инсулина можно диетой и использованием медикаментов. При некоторых состояниях, которые может определить только врач, нужна инсулинотерапия (временная или постоянная). Инъекции способны увеличить количество проникающего в клетки сахара даже при сниженной чувствительности за счет повышения на них нагрузки.

Инсулинотерапия может быть востребована при отсутствии или снижении эффекта от лечения медикаментозными препаратами, соблюдения диеты и здорового образа жизни. При выполнении пациентами рекомендаций врача такая необходимость возникает достаточно редко.

Показанием к инсулинотерапии может служить значение гликемии (показатель сахара в крови) натощак в капиллярной крови выше 7 ммоль/л или выше 11,1 ммоль/л спустя 2 часа после еды. Окончательное назначение в зависимости от индивидуальных показаний пациента может быть сделано только лечащим врачом.

Состояния, когда инъекции препарата способны сдвинуть уровень сахара в крови в сторону снижения, могут быть вызваны следующими причинами:

Важно! Временная инсулинотерапия может быть назначена при обострении хронических инфекций (холецистит, пиелонефрит и др.), использовании кортикостероидов, при инсулиновом дефиците (полиурия, потеря массы тела и т. д.). Длительность применения препарата может варьироваться от 1 до 3 мес. и впоследствии быть отменена.

При каком сахаре назначают инсулин при беременности

Наступившая беременность у пациентки с сахарным диабетом либо гестационный диабет (гормональный сбой, приводящий к инсулинорезистентности) может стать причиной ситуации, при которой коррекция питания и здоровый образ жизни не приносят желаемого результата. Уровень сахара остается повышенным, что грозит развитием осложнений у ребенка и матери.

Показанием к инсулинотерапии при беременности могут быть нарастающее многоводие и признаки фетопатии у ребенка, выявленные в ходе УЗИ, которое проводится в следующие сроки:

При появлении симптомов гипергликемии эндокринолог назначает измерение уровня сахара беременной 8 раз в сутки с записью результатов. В зависимости от индивидуального состояния здоровья норма для беременных может составлять 3,3-6,6 ммоль/л.

В период беременности инсулин среди сахаропонижающих лекарств является единственным препаратом, разрешенным для использования.

Основанием к назначению инъекций инсулина могут быть полученные результаты уровня сахара:

В венозной крови: выше 5,1 ед. (натощак), выше 6,7 ед. (через 2 ч. после еды);
В плазме крови: выше 5,6 ед. (натощак), выше 7,3 ед. (через 2 ч. после еды).

Беременная должна до назначения инсулинотерапии:

В условиях стационара получить навыки самообслуживания и необходимые знания для осуществления контроля своего состояния;
Получить средства для самоконтроля либо делать необходимые измерения в условиях лаборатории.

Основная задача инсулинотерапии в этот период – предотвращение возможных осложнений. Независимо от вида заболевания оптимальный вариант терапии – введение короткого инсулина до приема пищи и препарата средней продолжительности действия перед сном (для стабилизации гликемии ночью).

Распределение суточной дозы инсулина происходит с учетом потребности в препарате: на ночные часы – 1/3, на дневное время –2/3 количества препарата.

Важно! По статистике при беременности чаще всего встречается диабет 1 типа, т. к. он развивается в детском и подростковом возрасте. Заболевание по 2 типу поражает женщин после 30 лет и протекает легче. В этом случае велика вероятность достижения нормальных показателей диетой, дробным питанием и умеренными физическими нагрузками. Гестационный диабет встречается очень редко.

При каком сахаре нужно колоть инсулин

Конкретного значения сахара в крови, при котором назначаются инъекции препарата, не существует, т. к. такое решение выносится на основании нескольких факторов. Учесть их может только эндокринолог.

Неизбежно введение инсулинотерапии при показаниях 12 ммоль/л после отсутствия эффекта от применения таблеток или строгой диеты. Без дополнительных исследований (только по уровню сахара) колют инсулин при состояниях, угрожающих здоровью или жизни больного.

Когда пациент стоит перед выбором (колоть инсулин и продолжать нормальную жизнь или отказаться и ждать осложнений), каждый может принять решение самостоятельно.

Следует понимать, что вовремя начатое лечение в комплексе с другими мерами (диетой, посильными физическими нагрузками) может со временем исключить необходимость инсулинотерапии. А отказ от рекомендованных врачом инъекций для некоторых станет началом развития осложнений и даже инвалидности.

При естественном развитии сахарного диабета (СД) 2 типа развивается прогрессирующая недостаточность бета-клеток поджелудочной железы, поэтому инсулин остается единственным средством лечения, которое в данной ситуации может контролировать глюкозу крови.

В.И. Панькив, д.м.н., профессор, Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы

Стратегия терапии при прогрессировании сахарного диабета 2 типа
Около 30-40% пациентов с СД 2 типа для постоянного контроля гликемии нуждаются в долгосрочной инсулинотерапии, однако ее часто не назначают в связи с определенными опасениями как пациентов, так и врачей. Раннее назначение инсулина при наличии показаний очень важно в плане снижения частоты микрососудистых осложнений диабета, включая ретинопатию, нейропатию и нефропатию. Нейропатия является основной причиной нетравматических ампутаций у взрослых пациентов, ретинопатия – ведущая причина слепоты, нефропатия – основной фактор, приводящий к терминальной почечной недостаточности. В проспективном исследовании (UKPDS) по сахарному диабету, проведенном в Великобритании, и исследовании Kumamoto продемонстрированы положительный эффект инсулинотерапии в плане снижения ка микрососудистых осложнений, а также выраженная тенденция к улучшению прогноза в плане макрососудистых осложнений.
В исследовании DECODE дана оценка взаимосвязи показателей общей смертности и гликемии, особенно постпрандиальной. В исследовании по контролю диабета и его осложнений (DCCT) при СД 1 типа были определены жесткие стандарты контроля гликемии. Американская ассоциация клинической эндокринологии (ААСЕ) и Американская коллегия эндокринологии (АСЕ) установили в качестве целевого показателя НbА1с уровень 6,5% и менее, а также целевые уровни гликемии натощак – 5,5 и 7,8 ммоль/л для постпрандиальной гликемии (через 2 ч после приема пищи). Достаточно часто эти цели труднодостижимы при пероральной монотерапии, поэтому инсулинотерапия становится необходимой.
Рассмотрим возможность назначения инсулина в качестве первоначальной терапии всем пациентам с СД 2 типа. Хорошо известно, что глюкозотоксичность может быть фактором, определяющим сложность достижения адекватного контроля гликемии. Инсулинотерапия практически всегда контролирует глюкозотоксичность. По мере того, как токсический эффект глюкозы нивелируется, пациент может либо продолжить мототерапию инсулином, либо перейти на комбинированную терапию инсулином в сочетании с таблетированными сахароснижающими препаратами, либо на пероральную монотерапию. Несоблюдение жесткого контроля при сахарном диабете приводит к повышению риска осложнений в будущем, кроме того, есть предположения и факты, свидетельствующие о том, что своевременный и ранний контроль обеспечивает эффективность терапии в будущем в плане достижения лучшего контроля.

Проблемы раннего назначения инсулинотерапии
И у пациента, и у врача существует множество опасений перед началом инсулинотерапии. У пациента страх перед инъекцией является основным барьером для инсулинотерапии. У врача главная задача – правильно подобрать инсулин, его дозы, обучить пациента технике инъекций. Инструкции по проведению этой манипуляции относительно просты, поэтому не требуется много времени для того, чтобы их освоить. Новые системы для введения инсулина и шприц-ручки облегчают проведение инъекций, делают их даже менее болезненными, чем забор крови из пальца для мониторинга гликемии. Многие больные считают, что инсулинотерапия – это своего рода «наказание» за плохой контроль гликемии. Врач должен успокоить пациента, что инсулинотерапия необходима из-за естественного прогрессирования СД 2 типа, она дает возможность лучшего контроля заболевания и более хорошего самочувствия больного, если симптомы связаны с длительной гипергликемией. Пациенты нередко удивляются, почему им пришлось ждать так долго начала инсулинотерапии, поскольку при ее применении начинают чувствовать себя намного лучше.
Опасения пациентов по поводу развития осложнений в ближайшем будущем и ухудшения прогноза заболевания при инсулинотерапии совершенно беспочвенны. Врачу необходимо убедить их в том, что инсулинотерапия не определяет плохого прогноза, она является предиктором значительно лучшего прогноза.
Увеличение массы тела и гипогликемию считают осложнениями инсулинотерапии, однако эти эффекты могут быть сведены к минимуму при правильном подборе доз инсулина, соблюдении диетических рекомендаций и самостоятельном мониторинге пациента гликемии. Врачи часто опасаются тяжелых гипогликемий, но они при СД 2 типа относительно редки и гораздо чаще возникают на фоне некоторых производных сульфонилмочевины длительного действия, чем инсулина. Значительное повышение частоты тяжелых гипогликемий коррелировало с уровнем контроля в исследовании DCCT, но это касалось пациентов с СД 1 типа. Цели лечения больных с СД 2 типа должны соответствовать рекомендациям ААСЕ/АСЕ, которые были указаны выше.
Мужчины нередко беспокоятся, что инсулинотерапия может вызвать эректильную дисфункцию и/или потерю либидо. Хотя эректильная дисфункция возникает у пациентов с СД 2 типа довольно часто, никаких подтверждений того, что инсулин при этом играет какую-то роль, нет. В исследовании UKPDS не выявлено побочных эффектов любого рода, связанных с инсулинотерапией. Доказана роль инсулина как безопасного препарата в управлении СД 2 типа, чаще всего его назначают в качестве дополнения к пероральной комбинированной терапии, когда монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами (ПССП) не позволяет добиться хорошего гликемического контроля. Назначение третьего таблетированного препарата в сочетании с предшествующей пероральной терапией, как правило, не позволяет снизить уровень НbА1с более чем на 1%. ПССП обеспечивают адекватный постпрандиальный контроль в том случае, если уровень гликемии натощак снижен до нормального с помощью пролонгированного инсулина. Инсулины средней продолжительности действия, длительного действия или готовые смеси инсулинов используют в вечернее время одновременно с пероральной терапией. Если режим однократной инъекции инсулина не позволяет добиться адекватного контроля, пациенту рекомендуют готовые смеси инсулина в режиме двух- или трехкратного введения. Можно сочетать 1-2 инъекции инсулина длительного действия с аналогами короткого действия, вводимыми при каждом основном приеме пищи.
Человеческие инсулины короткого действия сегодня в значительной степени вытеснили аналоги ультракороткого действия, поскольку они быстрее начинают действовать, обеспечивают более ранний пик инсулинемии и быструю элиминацию. Эти характеристики в большей степени соответствуют понятию «прандиальный инсулин», который идеально сочетается с нормальным потреблением пищи. Кроме того, риск поздней постпрандиальной гипогликемии значительно меньше при назначении аналогов короткого действия в связи с их быстрой элиминацией. В дополнение к ним базальный инсулин может обеспечивать контроль гликемии между приемами пищи и натощак.
Инсулинотерапия должна максимально имитировать нормальный базис-болюсный профиль инсулиновой секреции. Как правило, доза базального инсулина составляет 40-50% суточной дозы, оставшуюся часть вводят в виде болюсных инъекций перед каждым из трех основных приемов пищи приблизительно в равных дозах. Уровень гликемии перед приемом пищи и содержание углеводов могут влиять на дозу прандиального инсулина. Большое удобство для введения инсулина обеспечивают шприц-ручки, они облегчают технику инъекций, что, в свою очередь, улучшает контроль и повышает комплайенс. Комбинация инсулиновой шприц-ручки и глюкометра в одной системе – еще один из вариантов удобного в применении инъектора, позволяющего больному самому определять уровень глюкозы в капиллярной крови и вводить болюсный инсулин. Инсулинотерапия, как правило, – терапия пожизненная, поэтому удобство и простота введения инсулина очень важны с точки зрения выполнения пациентом рекомендаций врача.
Если инсулин длительного действия применяется в сочетании с ПССП, то стартовая доза инсулина невысока, приблизительно 10 ЕД/сут. В дальнейшем ее можно титровать еженедельно, в зависимости от средних показателей гликемии натощак, повышая дозу до достижения показателя 5,5 ммоль/л. Один из вариантов титрации предполагает увеличение дозы инсулина на 8 ЕД в том случае, если гликемия натощак составляет 10 ммоль/л и выше. При гликемии натощак 5,5 ммоль/л и ниже дозу инсулина не повышают. Для показателей гликемии натощак от 5,5 до 10 ммоль/л необходимо умеренное повышение дозы инсулина на 2-6 ЕД. Стартовая доза инсулина определяется из расчета 0,25 ЕД/кг массы тела. Мы предпочитаем начинать терапию с меньшей дозы с последующим ее увеличением, поскольку гипогликемии на ранних этапах лечения могут вызывать у некоторых больных недоверие к инсулинотерапии и нежелание ее продолжать.
Начало инсулинотерапии лучше всего проводить в амбулаторных условиях, поскольку при выраженной гипергликемии и симптомах декомпенсации у пациента может возникнуть необходимость в стационарном лечении. При наличии диабетического кетоацидоза необходима срочная госпитализация больного.
Самостоятельный мониторинг гликемии – важное дополнение к инсулинотерапии. Дозу инсулина нужно корригировать заранее, а не ретроспективно. При использовании прандиального инсулина важен самостоятельный контроль пациентом уровня гликемии после еды, чтобы доза болюсного инсулина была адекватной. Периодическое определение как пре-, так и постпрандиальной гликемии – необходимое условие идеальной инсулинотерапии. Уровень постпрандиальной гликемии оптимально коррелирует с показателем НbА 1с при условии, если его уровень ниже 8,5%, при НbА 1с выше 8,5% лучшая корреляция прослеживается с гликемией натощак.
Инсулинотерапия при СД 2 типа – правильный и доказанный метод управления заболеванием. У врача не должно быть сомнений по поводу назначения инсулинотерапии, ему нужно настойчиво убеждать больного в ее необходимости, обучить его, и тогда пациент будет помощником в лечении, а инсулинотерапия улучшит его самочувствие.

Рекомендации Международной диабетической федерации
В 2005 году Международная диабетическая федерация издала Всемирное руководство по сахарному диабету 2 типа. Приводим рекомендации по назначению инсулинотерапии у больных СД 2 типа.
1. Инсулинотерапию следует начинать в случаях, когда посредством оптимизированного применения пероральных гипогликемизирующих средств и мер по изменению образа жизни не удается поддерживать контроль глюкозы в крови на целевом уровне.
С началом инсулинотерапии следует продолжать использовать меры по изменению образа жизни. Начало инсулинотерапии и каждое повышение дозы препарата следует рассматривать как опытное, регулярно контролируя реакцию на лечение.
2. После постановки диагноза СД необходимо объяснить больному, что инсулинотерапия – один из возможных вариантов, которые способствуют лечению СД, и, в конечном счете, данный метод лечения может оказаться лучшим и необходимым для поддержания контроля глюкозы крови, особенно при лечении в течение длительного времени.
3. Проводить обучение пациента, в том числе по контролю образа жизни и соответствующим мерам самоконтроля. Больного следует убедить в том, что низкие начальные дозы инсулина применяют из соображений безопасности, необходимая окончательная доза составляет 50-100 ЕД/сут.
Начинать инсулинотерапию необходимо до развития недостаточного контроля глюкозы, как правило, при повышении уровня НbА 1с (по стандарту DCCT) до > 7,5% (при подтверждении данных) на фоне приема максимальных доз пероральных сахароснижающих препаратов. Продолжать лечение метформином. После начала базисной инсулинотерапии нужно проводить терапию производными сульфонилмочевины, а также ингибиторами альфа-глюкозидазы.
4. Применять инсулины в следующих режимах:
базальный инсулин: инсулин детемир, инсулин гларгин или нейтральный протамин инсулин Хагедорна (НПХ) (при лечении последним выше риск развития гипогликемии) 1 раз в сутки, или
предварительно смешанный инсулин (двухфазный) 2 раза в сутки, особенно при более высоком уровне НbА 1c , или
многократные ежедневные инъекции (инсулина короткого действия перед приемами пищи и базального инсулина) при недостаточно оптимальном контроле глюкозы с использованием других схем лечения или когда желателен гибкий график приема пищи.
5. Начинать терапию инсулином со схемы самостоятельной титрации дозы (повышение дозы на 2 единицы каждые 2 дня) или с помощью медицинского работника 1 раз в неделю или чаще (при алгоритме с постепенным повышением дозы). Целевой уровень глюкозы перед завтраком и основным приемом пищи – < 6,0 ммоль/л, если такой уровень не достижим, следует проводить мониторинг в другое время суток для определения причин неудовлетворительного контроля уровня глюкозы в крови.
6. Медицинские работники должны оказывать помощь пациенту по телефону до достижения целевых уровней.
7. Использовать шприц-ручки (предварительно заполненные или многократного использования) или шприцы/флаконы по выбору пациента.
8. Поощрять подкожные инъекции инсулина в область живота (наиболее быстрое всасывание) или бедра (самое медленное всасывание), кроме того, возможными местами инъекции являются ягодичная область и предплечье.
Руководства, основанные на принципах доказательной медицины по применению инсулина при СД 2 типа, разработаны на основании данных исследования UKPDS, в котором инсулин изучали в числе антидиабетических средств, рассматривая их в совокупности, приводивших к уменьшению сосудистых осложнений по сравнению с традиционной терапией. Со времени проведения этого исследования значительно расширились варианты методов инсулинотерапии, появились новые препараты, методы их доставки в организм. В обзоре данных, подготовленном NICE, выявлены тенденция к менее высокой рейтинговой оценке качества исследований более старых лекарственных препаратов, а также рост количества данных по исследованию новых аналогов инсулина. В недавно проведенном метаанализе выявлены веские доказательства развития менее выраженной гипогликемии при применении инсулина гларгина по сравнению с инсулином НПХ. Инсулин гларгин был предметом рассмотрения в специальном руководстве NICE, в котором даны рекомендации по его применению в случаях, когда достаточный эффект отмечается при инъекции 1 раз в сутки или когда применение инсулина НПХ приводит к гипогликемии. Позже опубликованы другие исследования аналогов инсулина и сравнения аналогов базального инсулина и фиксированных смесей. Полученные данные позволяют предположить, что аналоги базального инсулина имеют преимущество по сравнению с инсулином НПХ относительно комбинированных конечных точек (НbA 1c + гипогликемия) при одинаковом благоприятном действии двухфазных и базальных аналогов при совместном рассмотрении случаев высокого уровня НbA 1c , гипогликемии и увеличении массы тела. Риск развития гипогликемии выше при применении инсулина, чем любого из средств, повышающих его секрецию.
Доказано, что при СД 2 типа интенсивная инсулинотерапия улучшает контроль обменных процессов, показатели клинических исходов и повышает качество жизни. Пока данных о результатах терапии СД 2 типа с применением инфузионных насосов недостаточно для того, чтобы рекомендовать этот метод, хотя их использование возможно у очень ограниченной группы пациентов при соблюдении строгого индивидуального подхода.

Достижение компенсации сахарного диабета 2 типа
СД – заболевание особого рода, при котором потребности пациентов постоянно меняются. Четкое понимание прогрессирующего характера СД 2 типа определяет выбор наиболее оптимального лечения на каждом этапе его развития.
Патогенез СД 2 типа включает два основных звена: дефицит инсулиновой секреции и инсулинрезистентность. Следовательно, терапия заболевания должна быть направлена на коррекцию этих дефектов. Важной особенностью СД 2 типа является прогрессирующее снижение функции бета-клеток с течением болезни, при этом степень инсулинорезистентности не изменяется. У большого количества пациентов к моменту установления диагноза СД уже имеется выраженное снижение функции бета-клеток. Данные последних исследований показывают, что это снижение носит совершенно определенный характер: при сохранении базальной секреции постпрандиальный ответ бета-клеток снижен и отсрочен во времени. Этот факт диктует необходимость выбора для лечения пациентов с СД 2 типа препаратов, позволяющих восстановить или имитировать физиологический профиль инсулиновой секреции.
Прогрессивное ухудшение функции бета-клеток (со временем) требует назначения дополнительной терапии сразу после установления диагноза (рис. 1). Это подтверждается результатами исследования UKPDS, которые показали, что только при диетотерапии лишь 16% из вновь заболевших пациентов достигали оптимального контроля в течение 3 месяцев, к концу первого года заболевания их число сократилось до 8%.
Прежде чем начинать медикаментозную терапию, необходимо уделить особое внимание соблюдению диеты и изменению образа жизни пациента. У большинства больных лечение начинают с монотерапии ПССП, которая приносит положительные результаты только на первых этапах заболевания. Затем появляется необходимость назначения комбинированной терапии, нацеленной на коррекцию как дефицита инсулина, так и инсулинорезистентности. Чаще всего назначают два и более пероральных препаратов, дополняющих друг друга по механизму действия. Такая стратегия обеспечивает контроль гликемии в течение ряда лет, однако примерно через 5 лет после установления диагноза СД прогрессирующее снижение инсулиновой секреции приводит к неэффективности комплексной терапии ПССП. Несмотря на то, что самочувствие пациента может оставаться относительно удовлетворительным, показатели углеводного обмена убедительно доказывают, что необходимо назначать инсулинотерапию.

Когда следует начинать инсулинотерапию при СД 2 типа?
1. Инсулинотерапию назначают в том случае, как только ПССП в сочетании с физической активностью уже не могут адекватно контролировать уровень гликемии.
2. При выраженных побочных эффектах ПССП, особенности образа жизни, приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний и прогрессировании СД 2 типа целесообразно оценить возможность назначения инсулинотерапии.
3. Перевод на инсулинотерапию должен быть рассмотрен, если при терапии ПССП уровень НbA1c постоянно выше 7%.
4. Комбинация пероральных препаратов и инсулинотерапии обеспечивает лучший долговременный контроль и меньшую вероятность повышения массы тела, чем монотерапия инсулином.

Актуальность своевременного назначения инсулинотерапии
Результаты проспективного исследования по диабету (UKPDS) и исследования по контролю и осложнениям диабета (DCCT) убедительно доказали, что достижение хорошего гликемического контроля достоверно снижает риск макро- и микрососудистых осложнений. Однако жесткие требования к показателям углеводного обмена не являются самоцелью ни для врача, ни для пациента. Международная федерация диабета, акцентируя внимание диабетологов на предупреждении различного рода осложнений, разработала степени оценки риска развития макро- и микрососудистых осложнений. К основным параметрам расчета риска отнесены НbA 1c , глюкоза плазмы натощак и, что крайне важно, уровень постпрандиальной гликемии (ППГ). Для достоверного снижения риска развития макрососудистых осложнений требуется более жесткий контроль за параметрами углеводного обмена по сравнению с микрососудистым риском. В то же время для пациентов с СД 2 типа в первую очередь актуально снижение риска макрососудистых осложнений, т. е. инфарктов и инсультов – наиболее частых причин преждевременной смерти. Из этого следует, что пациенты с СД 2 типа нуждаются в тщательном соблюдении целей гликемического контроля, поэтому необходимо регулярно оценивать сердечно-сосудистые и метаболические факторы риска, определяющие прогноз диабета, чтобы своевременно назначить корригирующую терапию.
Многочисленные исследования и большой опыт клинической практики доказали, что назначение пациентам с СД 2 типа аналогов инсулина обеспечивает:
улучшение контроля углеводного обмена при неудачной терапии ПССП;
более эффективное поддержание оптимального контроля углеводного обмена, чем при терапии ПССП;
возможность пациентам вести более активный образ жизни, что усиливает их мотивацию в отношении выполнения рекомендаций врача.
Пациентам важно знать, что после начала инсулинотерапии для улучшения параметров гликемического контроля очевидное преимущество этой терапии наблюдается в течение 3-6 месяцев.
Таким образом, ранее существовавшие опасения по поводу возможного увеличения сердечно-сосудистого риска в ходе инсулинотерапии опровергнуты. При проведении инсулинотерапии может увеличиваться масса тела, но комбинация метформина с инсулином обычно снижает риск увеличения массы тела у пациентов с ожирением. Психологические барьеры на пути к началу инсулинотерапии можно частично преодолеть путем пробных инъекций после установления диагноза. Это позволит убедить пациентов в том, что инъекции инсулина с использованием современных тонких игл менее инвазивны и болезненны, чем те, которые применяются для вакцинации.

Показания для назначения инсулина при СД 2 типа
При неудовлетворительных показателях гликемического контроля в первую очередь рассматривается возможность назначения инсулина. Раннее выявление таких пациентов возможно при регулярном мониторинге уровня НbА 1с. У достаточно широкого круга больных существуют ограничения в отношении повышения дозы ПССП, противопоказания к определенным или к большинству ПССП. К таким пациентам в первую очередь относятся:
с осложнениями на фоне ПССП;
получающие сопутствующую терапию препаратами, обладающими схожими с ПССП побочными эффектами;
с почечной и печеночной недостаточностью.
Кроме того, инсулинотерапию назначают пациентам, стремящимся к большей свободе от ограничений режима и желающим одновременно добиться наилучших показателей углеводного обмена.
Хорошо продуманный режим инсулинотерапии устраняет пищевые ограничения, присущие многим пероральным препаратам.
Кратковременные курсы инсулинотерапии необходимо назначать пациентам с СД 2 типа при возникновении сопутствующих заболеваний, беременности, инфаркте миокарда и терапии кортикостероидами. В таких ситуациях уровень гликемии является более точным индикатором гликемического контроля, чем показатель HbA1c, и должен контролироваться ежедневно с целью подбора адекватной дозы инсулина.

При каком уровне НbА 1с можно переходить на инсулинотерапию?
Результаты северо-американского исследования с участием 8 тыс. пациентов с СД 2 типа позволяют предположить, что с помощью инсулинотерапии особенно эффективно снижается HbA 1c , если его уровень превышает 10% (в норме НbА 1с = 4,5-6%). Однако ждать, пока контроль гликемии станет настолько плохим, было бы неправильно. Международные руководства рекомендуют клиницистам проводить пересмотр терапии и решать вопрос о назначении инсулина (возможно в комбинации с ПССП), если у пациента уровень НbА 1с постоянно превышает 7%.

Возможно ли переводить пациента с диеты сразу на инсулинотерапию без предварительного назначения ПССП?
В некоторых случаях у больных с неэффективным метаболическим контролем с помощью диеты в сочетании с изменениями образа жизни можно начинать инсулинотерапию, минуя назначение ПССП. Такой вариант терапии рассматривается у пациентов с дефицитом массы тела, с выявленными антителами к глютаматдекарбоксилазе, свидетельствующими о вероятности диабета LADA (латентного аутоиммунного диабета взрослых), а также у пациентов со стероидным диабетом. Некоторые врачи, с учетом клинического опыта, предпочитают сразу переводить на инсулинотерапию больных с выраженной гипергликемией. В настоящее время продолжаются исследования по оценке эффективности подобной стратегии для замедления прогрессирования заболевания (рис. 2).

Комбинированная терапия – первый этап при неэффективности пероральной терапии
В многочисленных исследованиях установлено, что при снижении эффективности терапии ПССП первым шагом может быть добавление одной инъекции инсулина к существующему режиму ПССП: такая стратегия обеспечивает более эффективный контроль гликемии в сравнении с переводом на монотерапию инсулином. Это преимущество было выявлено как у пациентов с ожирением, так и с отсутствием избытка массы тела. Кроме того, подтверждено, что назначение инсулина приводит к улучшению липидного профиля у пациентов с гипергликемией, находящихся на терапии ПССП. Необходимо отметить, что комбинированная терапия меньше влияет на динамику массы тела и реже вызывает гипогликемии в сравнении с монотерапией инсулином.
Снижение риска развития ожирения при комбинированной терапии обусловлено меньшей общей дозой инсулина по сравнению с монотерапией инсулином. В Гонконге проведено исследование с участием 53 пациентов с неэффективной пероральной терапией, которые были разделены на группы, одна из которых продолжила прием ПССП с добавлением одной инъекции инсулина перед сном, другая была переведена на инсулинотерапию в режиме двух инъекций. В результате у пациентов обеих групп отмечено эквивалентное улучшение долговременного гликемического контроля, но увеличение массы тела и доза инсулина оказались достоверно ниже в первой группе, получавшей комбинированную терапию. В финском исследовании, проводившемся в течение 3 месяцев, участвовали 153 пациента с СД 2 типа, которые были разделены на пять групп, получающих различные варианты комбинированной терапии. В этом исследовании у всех больных, получавших инсулинотерапию, наблюдалось аналогичное улучшение гликемического контроля. Увеличение массы тела оказалось минимальным в группе, получавшей комбинацию пероральной терапии и вечерней инъекции инсулина НПХ, в сравнении с пациентами, которым была назначена комбинированная терапия: утренняя инъекция инсулина НПХ или инсулинотерапия в режиме двух или трех инъекций в сутки.
Преимущество назначения инсулина средней продолжительности действия в вечернее время также доказано в американском исследовании пациентов с резистентностью к производным сульфонилмочевины. У пациентов, получавших комбинированную терапию с инъекцией инсулина вечером, выявлено меньшее число эпизодов гипогликемии в сравнении с теми, кто применял инъекцию инсулина утром. Недавно проведенное исследование FINFAT подтвердило особое преимущество метформина в предотвращении увеличения массы тела при назначении его в комбинации с инсулином. Данное исследование, в котором приняли участие 96 пациентов с СД 2 типа и плохим контролем при лечении максимальными дозами производных сульфонилмочевины, показало, что назначение инсулина средней продолжительности действия перед сном в комбинации с метформином 1 раз в день обеспечивает более выраженное снижение уровня НbА 1с, меньшее увеличение массы тела и меньшее число эпизодов гипогликемии в сравнении с комбинацией инсулина с глибуридом + метформин или инсулинотерапией в режиме двух инъекций в день.
Важно подчеркнуть, что практические аспекты инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа отличаются от таковых у пациентов с СД 1 типа. Начало инсулинотерапии у пациентов с СД 2 типа не означает необходимости дополнительных приемов пищи и подсчета хлебных единиц, как это рекомендуется при СД 1 типа. Однако ограничение калорийности потребляемой пищи очень важно для всех больных с избыточной массой тела. Пациенты с выраженной глюкозурией должны помнить об исключительной важности диетических ограничений и соблюдении режима физических нагрузок при переводе на инсулинотерапию. Несоблюдение строгих диетических ограничений и режима физических нагрузок может повысить риск увеличения массы тела в связи с прекращением потери калорий при снижении глюкозурии на фоне улучшения гликемического контроля. Беспокойство по поводу возможных гипогликемий заставляет некоторых пациентов дополнительно принимать пищу, избегать физических нагрузок, поэтому врачу необходимо разъяснять ситуацию и добиваться понимания пациентом всех аспектов назначенной терапии.

Как начинать инсулинотерапию при СД 2 типа?
При начале инсулинотерапии важно соблюдать следующие рекомендации.
1. Проводимую пероральную терапию можно продолжить, добавив одну инъекцию инсулина в день.
2. Выбор инсулина зависит от уровня остаточной инсулиновой секреции, длительности диабета, массы тела и образа жизни конкретного пациента.
3. Очень важен самоконтроль гликемии.
Многие пациенты начало инсулинотерапии воспринимают как неудачу проводимой терапии, что вызывает у них сильное беспокойство. Очень важно, чтобы врач разъяснил больному преимущества инсулинотерапии вскоре после установления диагноза. Крайне важно, чтобы пациент понимал, что снижение функции поджелудочной железы – естественное течение СД 2 типа. Следовательно, на определенном этапе течения СД 2 типа инсулинотерапия неизбежна. И когда максимальные дозы ПССП уже не обеспечивают достижения целевых значений гликемии, назначение инсулинотерапии откладывать нельзя. Она может улучшить гликемический контроль и, соответственно, долгосрочный прогноз диабета. Прием пероральных препаратов можно сохранить или выбрать монотерапию инсулином.
Большинство клиницистов полагают, что при начале инсулинотерапии необходимо продолжать терапию ПССП, которые в комбинации с инсулином предупреждают резкое падение уровня гликемии, что значительно снижает риск гипогликемии, а также ограничивает значительные колебания уровня глюкозы в крови в течение дня. Метформин имеет особые преимущества в плане ограничения увеличения массы тела на фоне инсулинотерапии. По мере стабилизации гликемического контроля при комбинированной терапии врач должен принять решение о необходимости продолжения пероральной терапии и обсудить это с пациентом. При переводе больного на терапию инсулином необходимо учитывать его индивидуальные особенности.
После того, как принято решение о начале инсулинотерапии, врач должен выбрать такую стратегию, которая обеспечит достижение максимально эффективных терапевтических целей. Фиксированных схем по титрации доз нет, на первоначальном этапе дозы инсулина должны титроваться, исходя из показателей гликемического контроля и индивидуальных особенностей пациента.
Базальная инсулинотерапия в режиме одной или двух инъекций инсулина. Существует несколько вариантов режимов терапии базальным инсулином. Инсулин НПХ (инсулин изофан) назначают в виде одной инъекции перед сном или двух или более в течение дня. Вечернюю инъекцию чаще всего комбинируют с пероральной терапией, терапию пролонгированным инсулином можно использовать в качестве монотерапии. У пациентов с ИМТ < 30 кг/м 2 инсулинотерапию можно начинать с 10 ЕД инсулина НПХ перед сном, не отменяя пероральную терапию. Такая стартовая доза достаточно удобна, так как, не вызывая большого риска развития гипогликемии, обеспечивает быстрое улучшение гликемического контроля у большинства пациентов. Больным с ИМТ > 30 кг/м 2 назначают готовые смеси инсулина. Комбинированная терапия ПССП в сочетании с инсулином НПХ 1 раз в день у большинства пациентов поддерживает целевые параметры гликемического контроля в течение 1-2 лет.
Разработки новых базальных препаратов инсулина завершились созданием инсулиновых аналогов пролонгированного действия инсулина детемир и инсулина гларгин, которые обеспечивают более физиологический и стабильный инсулиновый профиль, чем применяемые в настоящее время инсулины длительного действия.
Готовые смеси инсулина состоят из предварительно смешанных в фиксированной пропорции болюсного и базального инсулинов путем добавления буферной суспензии протаминированного инсулина в раствор инсулина того же вида. При начале инсулинотерапии готовые смеси инсулина назначают один или два раза в день как в сочетании с ПССП, так и в виде монотерапии. Терапия смешанными инсулинами, как правило, приводит к значительному улучшению контроля гликемии. Готовые смеси инсулина можно назначать пациентам, находящимся на ПССП, когда эта терапия становится неэффективной.
Некоторым больным готовые смеси инсулинов назначают непосредственно после диетотерапии. У пациентов с ИМТ > 30 кг/м 2 добавление к проводимой пероральной терапии 10 ЕД готовой смеси инсулина 30/70 перед ужином оказывает хороший эффект. Титруют дозу обычно по 2-4 ЕД каждые 3-4 дня и даже чаще. Важно, что применение смешанных видов инсулина практически не меняет образа жизни пациента, кроме того, не требует частого мониторинга гликемии – достаточно контролировать уровень глюкозы крови 1 раз в день перед завтраком и периодически проводить дополнительный тест ночью.
Возможность ограничиться двумя инъекциями инсулина снижает инвазивность терапии по сравнению с интенсивным режимом, помогает больным преодолеть страх перед многочисленными инъекциями. Точность пропорции также важна для пациентов, которые испытывают затруднения при самостоятельном смешивании инсулинов. В настоящее время принято суточную дозу смешанных инсулинов делить поровну между утренней и вечерней инъекциями, однако некоторые пациенты достигают лучших показателей при назначении 2/3 суточной дозы перед завтраком и 1/3 – перед ужином.
Обычно через 10-15 лет после установления диагноза диабета возникает необходимость замены терапии готовыми смесями инсулина на более интенсивные режимы инсулинотерапии. Решение об этом принимают врач и пациент в ходе совместного обсуждения.
Болюсная инсулинотерапия в режиме трех инъекций в день. Некоторым пациентам с частично сохраненной базальной секрецией инсулина болюсные инъекции инсулина 3 раза в день могут обеспечить удовлетворительный контроль гликемии в течение 24 часов. Такой режим не покрывает потребности в базальной секреции инсулина, поэтому необходим регулярный мониторинг гликемии для выявления пациентов, у которых сниженный уровень эндогенной секреции базального инсулина не позволяет продолжать болюсную инсулинотерапию. Для некоторых больных режим трех прандиальных инъекций инсулина в день является переходным этапом к более интенсивным ее вариантам, назначаемым при выраженном дефиците инсулиновой секреции.
Базис-болюсная инсулинотерапия. Значительное снижение эндогенной секреции базального инсулина приводит к необходимости назначения комбинации болюсного и базального инсулинов (интенсивной инсулинотерапии). Такой режим назначают в случаях, когда остальные варианты терапии неэффективны. Однако вопрос, когда назначать интенсивную терапию, остается спорным: некоторые врачи предпочитают рассматривать возможность ее назначения уже на ранних стадиях заболевания.
Таким образом, цель назначения инсулина у больных СД 2 типа – избежать симптомов, связанных с гипергликемией и поздних осложнений заболевания. Применение инсулина при СД 2 типа позволяет значительно улучшить качество жизни больных.

Сахарный диабет 2 типа принято называть инсулиннезависимым. Но на сегодняшний день установлено, что почти все пациенты, страдающие данным типом диабета, на определенной стадии заболевания нуждаются в применении инсулина. В терапии диабета 2 типа главное не упустить момент и своевременно назначить инсулин.

Во всем мире ведущим способом лечения диабета является инсулинотерапия. Она помогает ощутимо улучшить самочувствие диабетиков, отсрочить появление осложнений и продлить жизнь.

временно – для подготовки больного к хирургическим операциям или при возникновении тяжелых инфекционных заболеваний;
постоянно – при неэффективности сахароснижающих средств в таблетках.

Длительность периода от первых симптомов диабета 2 типа до необходимости постоянного введения инсулина напрямую зависит от 2 факторов. А именно от снижения работоспособности бета-клеток и усиления инсулинорезистентности. Существенно сокращает продолжительность данного периода состояние постоянной .

Другими словами, чем хуже человек контролирует сахарный диабет 2 типа (придерживается диеты и принимает сахароснижающие препараты), тем быстрее будет назначен инсулин.

Для диабетиков существует ряд факторов, которые усиливают инсулинорезистентность: сопутствующие болезни, применение лекарств с отрицательным метаболическим действием, увеличение массы тела, малая физическая активность, частые волнения и переживания. Вместе с липо — и глюкозотоксичностью они ускоряют снижение работоспособности бета-клеток у пациентов с диабетом 2 типа.

Показания к назначению инсулинотерапии

При нарастающем снижении секреции бета клеток и неэффективности таблетированых сахароснижающих лекарств рекомендуется инсулин в режиме монотерапии или в комплексе с таблетироваными сахароснижающими средствами.

Абсолютные показания для назначения инсулина:

признаки недостатка инсулина (например, снижение веса, наличие симптомов декомпенсации диабета 2 типа);
наличие кетоацидоза и (или) кетоза;
любые острые осложнения сахарного диабета 2 типа;
обострения хронических болезней, острые макроваскулярные патологии (инсульт, гангрена, инфаркт), необходимость оперативного лечения, тяжелые инфекции;
впервые выявленный диабет 2 типа, который сопровождается высоким сахаром в течение суток и натощак, не учитывая массу тела, возраст, предполагаемую продолжительности заболевания;
впервые выявленный сахарный диабет 2 типа при наличии аллергии и других противопоказаний к применению препаратов от сахара в таблетках. Противопоказания: геморрагические заболевания, патология функций почек и печени;
беременность и лактация;
тяжелые нарушения работы почек и печени;
отсутствие благоприятного контроля сахара при лечении максимальными дозами таблетированых сахароснижающих лекарств в допустимых сочетаниях и дозах наряду с достаточными физическими нагрузками;
прекома, кома.

Инсулинотерапия приписывается больным сахарным диабетом 2 типа при следующих лабораторных показателях:

уровень сахара в крови натощак выше 15 ммоль/л у пациентов с подозрением на диабет;
концентрация в плазме С-пептида ниже 0,2 нмоль/л после внутривенной пробы с 1,0 мг глюкагона;
несмотря на применение максимальных суточных доз таблетированых препаратов от сахара, уровень глюкозы натощак в крови выше 8,0 ммоль/л, после еды выше 10,0 ммоль/л;
уровень гликозилированного гемоглобина постоянно выше 7%.

Главным преимуществом инсулина при терапии диабета 2 типа является его действие на все звенья патогенеза данного заболевания. Прежде всего, это содействует компенсации недостатка эндогенной выработки гормона инсулина, которая наблюдается при прогрессивном снижении функционирования бета-клеток.

Механизмы действия и эффекты инсулина

Инсулинотерапия проводится для устранения глюкозотоксичности и корректировки продуцирующей функции бета-клеток при средних показателях гипергликемии. Поначалу дисфункция бета-клеток, находящихся в поджелудочной железе и вырабатывающих инсулин, обратима. Восстанавливается эндогенная продукция инсулина при снижении уровня сахара до нормальных показателей.

Раннее назначение инсулина диабетикам с 2 типом – один из вариантов лечения при недостаточном гликемическом контроле на стадии применения диеты и упражнений лечебной физкультуры, обойдя стадию таблетированных препаратов.

Такой вариант предпочтительней для диабетиков, которые отдают предпочтение терапии инсулином, нежели применению сахароснижающих препаратов. А так же у больных с недостатком веса и при подозрении на латентный аутоиммунный диабет у взрослых.

Успешное понижение продукции печенью глюкозы при сахарном диабете 2 типа требует подавления 2 механизмов: гликогенолиза и глюконеогенеза. Введение инсулина может уменьшить печеночный гликогенолиз и глюконеогенез, а также усилить чувствительность периферических тканей к инсулину. В результате появляется возможность эффективной «починки» все основных механизмов патогенеза сахарного диабета 2 типа.

Позитивные результаты инсулинотерапии при сахарном диабете

Существуют и положительные моменты приема инсулина, а именно:

уменьшение уровня сахара натощак и после еды;
усиление продукции инсулина поджелудочной в ответ на стимуляцию глюкозой или прием пищи;
снижение глюконеогенеза;
выработки глюкозы печенью;
ингибирование секреции глюкагона после еды;
изменения в профиле липопротеинов и липидов;
подавление липолиза после еды;
улучшение анаэробного и аэробного гликолиза;
уменьшение гликирования липопротеинов и белков.

Лечение диабетиков первым делом нацелено на достижение и длительное поддержание целевых концентраций гликозилированного гемоглобина, сахара крови натощак и после еды. Результатом этого будет уменьшение возможности развития и прогрессирования осложнений.

Введение инсулина из вне оказывает положительное воздействие на углеводный, белковый и жировой обмены. Этот гормон активизирует депонирование и подавляет расщепление глюкозы, жиров и аминокислот. Он снижает уровень сахара за счет увеличения его транспорта в середину клетки через клеточную оболочку адипоцитов и миоцитов, а еще ингибирования продукции глюкозы печенью (гликогенолиз и глюконеогенез).

Кроме этого инсулин активизирует липогенез и подавляет использование свободных жирных кислот в энергетическом обмене. Он ингибирует протеолиз в мышцах и стимулирует продукцию белков.

Расчет дозы инсулина

Подбор дозы препарата производится строго индивидуально. Основывается он на весе диабетика, клинической картины и суточного профиля глюкозы. Потребность в этом гормоне зависит от степени инсулинорезистентности и секреторной способности бета-клеток, сниженной из-за глюкозотоксичности.

Больные диабетом 2 типа с сопутствующим ожирением для достижения контроля нуждаются в дозе инсулина большей, чем остальные. Количество уколов и доза инсулина на сутки зависят от уровня сахара в крови, общего состояния диабетика и пищевого режима.

Чаще всего рекомендуется болюсная инсулинотерапия. Это когда аналог инсулина человека (или инсулин короткого действия) вводится несколько раз в сутки. Возможно сочетание инсулина короткого и промежуточного действия (2 раза в день или перед сном) либо аналога пролонгированного инсулина (применяется перед сном).

Наиболее часто назначается болюсная инсулинотерапия, когда инсулин короткого действия (или аналог инсулин человека) применяется несколько раз в день. Возможна комплекс инсулина короткого и промежуточного действия (перед сном или 2 раза в день) или аналога пролонгированного инсулина (перед сном).

Введение инсулина

Раствор инсулина вводится подкожно. Место инъекции предварительно нужно хорошо помассировать. Места для уколов необходимо чередовать каждый день.

Укол выполняет сам больной, для этого используется специальный шпиц с тонкой иглой или шприц-ручка. При возможности предпочтение нужно отдать шприц-ручке.

Плюсы использования шприц-ручки:

она имеет очень тонкую иглу, использование которой делает укол инсулина почти безболезненным;
компактность – приспособление удобно и легко носить с собой;
инсулин в шприц-ручке не разрушается, он защищен от воздействия температуры и других факторов окружающей среды;
приспособление позволяет индивидуально готовить и применять смеси препаратов инсулина.

Между ведением инсулина и приемом пищи должно пройти не больше 30 минут. За один раз разрешается вводить не больше 30 ЕД.

Виды лечения: монотерапия и комбинированная терапия

Для лечения диабета 2 типа существуют 2 вида терапии: монотерапия инсулином и комбинированная с сахароснижающими препаратами в таблетках. Выбор может сделать только врач, основываясь на свои знания и опыт, а также на особенности общего состояния пациента, наличии у него сопутствующих болезней и из медикаментозного лечения.

Когда монотерапия сахароснижающими таблетками не приводит к адекватному контролю уровня сахара в крови, назначают комбинированную терапию инсулином и таблетированными препаратами. Комбирнируют, как правило, так: инсулин с сульфонилмочевиной, инсулин с меглитинидами, инсулин с бигуанидами, инсулин с тиазолидиндионами.

К плюсам комбинированных схем относят повышение чувствительности периферических тканей к инсулину, быстрое устранение глюкозотоксичности, повышение эндогенной выработки инсулина.

Монотерапия инсулином диабетиков со 2 типом по традиционной или интенсифицированной схеме. Значительный прогресс эндокринологии связан с огромным выбором инсулинов, что дает возможность удовлетворить все потребности больного. Для лечения диабета 2 типа приемлемы любые режимы введения инсулина, которые позволяют успешно контролировать уровень сахара в крови, и защититься от нежелательной гипогликемии.

Схемы введения инсулина

Выбор режима введения инсулина зависит от возраста больного, сопутствующих заболеваний, настроя на лечения, от социального статуса и материальных возможностей.

Традиционная схема подразумевает для диабетика строгую диету, а также каждый день одинаковую пищу по времени приема и количеству углеводов. Введение инъекций инсулина фиксировано по времени и дозе.

При таком режиме больной может не часто измерять у себя сахар крови. Минус данной схемы нет гибкой адаптации количества инсулина к меняющемуся уровню сахара в крови. Больной привязан к диете и расписанию инъекций, что мешает ему вести полноценный образ жизни.

Традиционная схема инсулинотерапии применяется у следующих категорий:

диабетики преклонного возраста;
больные, которые не могут самостоятельно пользоваться глюкометром и контролировать свой сахар;
диабетики, страдающие психическими заболеваниями;
больные, требующие постоянного постороннего ухода.

Интенсифицированная схема – направлена, при помощи инъекций, имитировать нормальную природную выработку инсулина. Преимуществ применения этой схемы для диабетика у нее множество, но применять ее несколько сложнее.

Принципы интенсифицированного введения инсулина:

базис-болюсный метод инсулинотерапии;
нестрогая диета, адаптация каждой дозы инсулина к конкретной пище и количеству съедаемых углеводов;
необходимость определять уровень сахара в крови несколько раз в день.

Осложнения инсулинотерапии

Иногда при лечении диабета 2 типа бывают осложнения:

аллергические реакции;
гипогликемические состояния;
постинсулиновые липодистрофии.

Развиваются осложнения, как правило, из-за несоблюдения правил введения инсулина.

Главная цель лечения сахарного диабета 2 типа – это подержание нормального уровня глюкозы в крови, отсрочка осложнений, увеличение продолжительности жизни.

Все это можно достичь при условии своевременно назначенной инсулинотерапии. Современные препараты доказали свою эффективность и безопасность при назначении их даже при тяжелых формах диабета.

Схема инсулинотерапии — это подробные указания для больного диабетом 1 или 2 типа:

какие виды быстрого и/или продленного инсулина ему нужно колоть;
в какое время вводить инсулин;
какие должны быть его дозы.

Схему инсулинотерапии составляет врач-эндокринолог. Она ни в коем случае не должна быть стандартной, а обязательно индивидуальной, по результатам в течение предыдущей недели. Если врач назначает 1-2 укола инсулина в день с фиксированными дозами и при этом не смотрит на результаты самоконтроля сахара в крови — обратитесь к другому специалисту. Иначе скоро придется познакомиться со специалистами по почечной недостаточности, а также с хирургами, которые занимаются ампутацией нижних конечностей у диабетиков.

Прежде всего, врач решает, требуется ли продленный инсулин, чтобы поддерживать нормальный сахар натощак. Потом он определяет, нужны ли уколы быстрого инсулина перед едой, или пациенту нужны инъекции и продленного, и быстрого инсулина. Чтобы принять эти решения, нужно посмотреть записи измерений сахара в крови за прошедшую неделю, а также обстоятельства, которые им сопутствовали. Что это за обстоятельства:

время приемов пищи;
сколько и каких продуктов съели;
было ли переедание или наоборот съели меньше, чем обычно;
какая была физическая активность и когда;
время приема и дозы таблеток от диабета;
инфекции и другие заболевания.

Очень важно знать показатели сахара в крови перед сном, а потом утром натощак. За ночь ваш сахар увеличивается или уменьшается? От ответа на этот вопрос зависит доза продленного инсулина на ночь.

Что такое базис-болюсная инсулинотерапия

Инсулинотерапия сахарного диабета может быть традиционная или базис-болюсная (интенсифицированная). Давайте разберемся, что это такое и чем они отличаются. Желательно прочитать статью “ ”. Чем лучше вы понимаете эту тему, тем более успешных результатов сможете достигнуть в лечении диабета.

У здорового человека, не страдающего диабетом, натощак в крови всегда циркулирует небольшое, весьма стабильное количество инсулина. Это называется базальная или базовая концентрация инсулина. Она предотвращает глюконеогенез, т. е. превращение запасов белка в глюкозу. Если бы базальной концентрации инсулина в плазме не было, то человек “истаял бы в сахар и воду”, как описывали древние врачи смерть от диабета 1 типа.

В состоянии натощак (во время сна и между приемами пищи) здоровая поджелудочная железа вырабатывает инсулин. Часть его используется для поддержания стабильной базальной концентрации инсулина в крови, а основная часть откладывается про запас. Этот запас называется пищевой болюс. Он понадобится, когда человек начнет есть, чтобы усвоить съеденные питательные вещества и при этом не допустить скачка сахара в крови.

С момента начала трапезы и дальше примерно в течение 5 часов тело получает болюсный инсулин. Это резкий выброс поджелудочной железой инсулина, который был заготовлен заранее. Он происходит до тех пор, пока вся пищевая глюкоза не усвоится тканями из кровотока. При этом также действуют контррегуляторные гормоны, чтобы сахар в крови не упал слишком низко и не случилось гипогликемии.

Базис-болюсная инсулинотерапия - означает, что “фоновая” (базальная) концентрация инсулина в крови создается инъекциями инсулина среднего или длительного действия на ночь и/или по утрам. Также при этом болюсная (пиковая) концентрация инсулина после еды создается дополнительными уколами инсулина короткого или ультракороткого действия перед каждым приемом пищи. Это позволяет хоть и грубо, но имитировать работу здоровой поджелудочной железы.

Традиционная инсулинотерапия подразумевает каждый день введение инсулина, фиксированное по времени и дозам. При этом больной диабетом редко измеряет у себя уровень глюкозы в крови с помощью глюкометра. Больным рекомендуется каждый день потреблять одно и то же количество питательных веществ с пищей. Главная проблема при этом - нет гибкой адаптации дозы инсулина к текущему уровню сахара в крови. И диабетик остается “привязанным” по диете и расписанию инъекций инсулина. При традиционной схеме инсулинотерапии обычно делают два раза в сутки по два укола инсулина: короткой и средней продолжительности действия. Или утром и вечером вводят одной инъекцией смесь разных видов инсулина.

Очевидно, что традиционную инсулинотерапию диабета проводить легче, чем базис-болюсную. Но, к сожалению, она всегда приводит к неудовлетворительным результатам. Добиться хорошей компенсации диабета, т. е. приблизить уровень сахара в крови к нормальным величинам, при традиционной инсулинотерапии невозможно. А это значит, что осложнения диабета, которые приводят к инвалидности или ранней смерти, стремительно развиваются.

Традиционную инсулинотерапию используют, только если невозможно или нецелесообразно вводить инсулин по интенсифицированной схеме. Обычно это происходит, когда:

больной диабетом преклонного возраста, у него низкая ожидаемая продолжительность жизни;
у пациента есть психическое заболевание;
диабетик не в состоянии контролировать уровень глюкозы в своей крови;
больной требует постороннего ухода, но его невозможно обеспечить качественно.

Чтобы лечить диабет инсулином по эффективному методу базис-болюсной терапии, нужно измерять сахар глюкометром несколько раз в течение суток. Также диабетик должен уметь рассчитывать дозировки продленного и быстрого инсулина, чтобы адаптировать дозы инсулина к текущему уровню сахара в крови.

Предполагается, что у вас на руках уже есть результаты больного диабетом в течение 7 дней подряд. Наши рекомендации предназначены для диабетиков, которые соблюдают и применяют . Если вы соблюдаете “сбалансированную” диету, перегруженную углеводами, то рассчитывать дозировки инсулина можно более простыми способами, чем те, которые описаны в наших статьях. Потому что если диета при диабете содержит избыток углеводов, то избежать скачков сахара в крови все равно не получится.

Как составить схему инсулинотерапии — пошаговая процедура:

Решите, нужны ли уколы продленного инсулина на ночь.
Если уколы продленного инсулина на ночь нужны, то рассчитайте стартовую дозировку, а потом корректируйте ее в следующие дни.
Решите нужны ли уколы продленного инсулина по утрам. Это самое сложное, потому что для эксперимента нужно пропускать завтрак и обед.
Если уколы продленного инсулина по утрам нужны, то рассчитайте стартовую дозировку инсулина для них, а потом корректируйте ее в течение нескольких недель.
Решите, нужны ли уколы быстрого инсулина перед завтраком, обедом и ужином, и если да, то перед какими приемами пищи они нужны, а перед какими — нет.
Рассчитайте стартовые дозировки короткого или ультракороткого инсулина для уколов перед приемами пищи.
Корректируйте дозировки короткого или ультракороткого инсулина перед приемами пищи, по результатам за предыдущие дни.
Проведите эксперимент, чтобы точно выяснить, за сколько минут перед приемами пищи вам нужно колоть инсулин.
Научитесь рассчитывать дозировки короткого или ультракороткого инсулина для случаев, когда нужно приводить в норму повышенный сахар в крови.

Как выполнить пункты 1-4 — читайте в статье “ ”. Как выполнить пункты 5-9 — читайте в статьях “ ” и “ ”. Предварительно нужно изучить также статью “ ”. Еще раз напомним, что решения о необходимости уколов продленного и быстрого инсулина принимаются независимо друг от друга. Одним больным диабетом нужен только продленный инсулин на ночь и/или по утрам. Другим показаны только уколы быстрого инсулина перед приемами пищи, чтобы сахар после еды оставался нормальным. Третьим — необходим продленный и быстрый инсулин одновременно. Это определяется по результатам в течение 7 дней подряд.

Мы постарались доступно и понятно рассказать, как правильно составлять схему инсулинотерапии при диабете 1 и 2 типа. Чтобы решить, какой инсулин колоть, в какое время и в каких дозах, нужно прочитать несколько длинных статей, но они написаны максимально понятным языком. Если у вас остаются какие-то вопросы — задавайте их в комментариях, и мы быстро ответим.

Лечение диабета 1 типа уколами инсулина

Все больные диабетом 1 типа, кроме тех, у кого заболевание в очень мягкой форме, должны получать уколы быстрого инсулина перед каждым приемом пищи. Одновременно с этим им нужны инъекции продленного инсулина на ночь и по утрам, чтобы поддерживать нормальный сахар натощак. Если совмещать продленный инсулин утром и вечером с уколами быстрого инсулина перед едой, то это позволяет более-менее точно смоделировать работу поджелудочной железы здорового человека.

Прочитайте все материалы в блоке “Инсулин в лечении диабета 1 и 2 типа”. Особое внимание уделите статьям “ ” и “ ”. Вам нужно хорошо разбираться, для чего используют продленный инсулин, а для чего — быстрый. Изучите, что такое , чтобы поддерживать идеально нормальный сахар в крови и при этом обходиться низкими дозами инсулина.

Если есть ожирение на фоне диабета 1 типа, то вам могут быть полезны , чтобы снизить дозировки инсулина и легче было худеть. Пожалуйста, прием этих таблеток обсудите с врачом, не назначайте их себе самовольно.

Эффективное лечение диабета 1 типа:

Инсулин и таблетки при диабете 2 типа

Как известно, основной причиной диабета 2 типа является . У большинства пациентов с этим диагнозом поджелудочная железа продолжает вырабатывать свой собственный инсулин, иногда даже больше, чем у здоровых людей. Если ваш сахар в крови после еды подскакивает, но не слишком, то можно попробовать заменить уколы быстрого инсулина перед едой приемом таблеток метформина.

Метформин — это вещество, которое повышает чувствительность клеток к инсулину. Оно содержится в таблетках Сиофор (быстрого действия) и Глюкофаж (замедленного высвобождения). Такая возможность вызывает большой энтузиазм у больных диабетом 2 типа, потому что они охотнее принимают таблетки, чем делают себе уколы инсулина, даже после того как освоили . Перед едой вместо инсулина можно попробовать принимать быстродействующие таблетки Сиофор, постепенно повышая их дозу.

Начинать кушать можно не ранее чем через 60 минут после приема таблеток. Иногда удобнее сделать перед едой укол короткого или ультракороткого инсулина, чтобы можно было начать принимать пищу уже через 20-45 минут. Если, несмотря на прием максимальной дозы Сиофора, сахар после еды все равно повышается — значит, нужны уколы инсулина. Иначе разовьются осложнения диабета. У вас ведь и так уже более чем достаточно проблем со здоровьем. Не хватало еще прибавить к ним ампутацию ноги, слепоту или почечную недостаточность. Если есть показания, то лечите свой диабет инсулином, не делайте глупостей.

При диабете 2 типа нужно использовать таблетки совместно с инсулином, если у вас есть избыточный вес и доза продленного инсулина на ночь составляет 8-10 ЕД или больше. В такой ситуации правильные таблетки от диабета облегчат инсулинорезистентность и помогут снизить дозировки инсулина. Казалось бы, какая от этого польза? Ведь все равно нужно уколы делать, какая бы доза инсулина не была в шприце. Дело в том, что инсулин — это главный гормон, который стимулирует отложение жира. Большие дозы инсулина вызывают прибавку массы тела, тормозят похудение и еще усиливают инсулинорезистентность. Поэтому для вашего здоровья будет значительная польза, если получится снизить дозировки инсулина, но только не ценой повышения сахара в крови.

Какая схема использования таблеток совместно с инсулином при диабете 2 типа? Прежде всего, пациент начинает принимать на ночь таблетки Глюкофаж вместе со своим уколом продленного инсулина. Дозу Глюкофажа постепенно повышают, а дозу продленного инсулина на ночь пробуют понижать, если измерения сахара утром натощак показывают, что это можно сделать. На ночь рекомендуется принимать именно Глюкофаж, а не Сиофор, потому что он действует дольше, и его хватает на всю ночь. Также Глюкофаж намного реже, чем Сиофор, вызывает расстройства пищеварения. После того, как дозу Глюкофажа постепенно повысили до максимальной, можно к нему добавить . Авось это поможет еще больше снизить дозировку инсулина.

Предполагается, что прием пиоглитазона на фоне уколов инсулина слегка повышает риск застойной сердечной недостаточности. Но считает, что потенциальная выгода превышает риск. В любом случае, если заметите, что ноги хоть немного отекают, немедленно прекращайте принимать пиоглитазон. Маловероятно, чтобы Глюкофаж вызвал какие-то серьезные побочные эффекты, кроме расстройств пищеварения, и то редко. Если в результате приема пиоглитазона не получается снизить дозировку инсулина, то его отменяют. Если, несмотря на прием максимальной дозы Глюкофажа на ночь, ничуть не получилось снизить дозировку продленного инсулина, то эти таблетки тоже отменяют.

Здесь уместно напомнить, что физкультура повышает чувствительность клеток к инсулину во много раз мощнее, чем любые таблетки от диабета. Узнайте, и начинайте шевелиться. Физкультура — это чудодейственное средство от диабета 2 типа, которое находится на втором месте после . Отказаться от уколов инсулина получается у 90% больных диабетом 2 типа, если соблюдать низко-углеводную диету и при этом заниматься физкультурой.

Выводы

Прочитав статью, вы узнали, как составить схему инсулинотерапии при диабете, т. е. принять решения, какой инсулин колоть, в какое время и в каких дозах. Мы описали нюансы лечения инсулином диабета 1 типа и диабета 2 типа. Если вы хотите достигнуть хорошей компенсации диабета, т. е. максимально приблизить свой сахар в крови к норме, то нужно тщательно разобраться, как использовать для этого инсулин. Придется прочитать несколько длинных статей в блоке “Инсулин в лечении диабета 1 и 2 типа”. Все эти страницы написаны максимально понятно и доступно для людей без медицинского образования. Если остаются какие-то вопросы, то вы можете задавать их в комментариях — и мы сразу ответим.

Рубрика: