Экстирпация прямой кишки ход операции. Операции прямой кишки Операция по удалению части прямой кишки
Комментариев: 0
Комментариев:
- Заболевания прямой кишки
- Удаление участка прямой кишки
- Анестезия при операции
- Подготовка к операции
- Что будет после операции?
Прямая кишка является продолжением толстой кишки и проходит от сигмовидной кишки до заднепроходного отверстия. Свое название этот сегмент пищеварительного тракта получил за отсутствие изгибов. Длина прямой кишки составляет 13-15 см. К заболеваниям прямой кишки относятся рак, дивертикулез, болезнь Крона, различные воспалительные процессы, непроходимость и ишемия. При подобных заболеваниях зачастую единственно возможным лечением остается низкая передняя резекция прямой кишки.
Воспалительные заболевания толстого кишечника могут привести к перфорации кишечника. Перфорация кишечника может угрожать жизни человека, поэтому требует незамедлительного хирургического вмешательства. Резекция направлена на удаление пораженного участка кишки, что позволяет сохранить жизнь и работоспособность человека.
Заболевания прямой кишки
Дивертикулез характеризуется образованием на стенках кишечника дивертикул (мешковидные выпячивания размером с вишню). От болезни чаще всего страдают пожилые люди. Появление дивертикулеза может спровоцировать ожирение, повышенное газообразование, перенесенные инфекционные заболевания кишечника и частый прием слабительных препаратов.
Болезнь Крона – это воспаление стенок кишечника. В зоне поражения появляются язвы и свищи, которые с развитием сужают просвет кишки. Причина заболевания до сих пор не выяснена, но имеются сведения о предрасполагающих факторах развития болезни. Считается, что появление болезни Крона обусловлено иммунологическими, генетическими и инфекционными факторами.
При воспалительных заболеваниях толстой кишки и болезни Крона пациенту назначается лечение медикаментозными препаратами, которые нужно принимать всю жизнь. Однако в большинстве случаев пациентам необходимо провести операцию по удалению пораженной части кишечника. После процедуры, как правило, сохраняется функция кишки. В особых случаях может понадобиться удаление всей прямой кишки с лимфатическими узлами и частью сигмовидной кишки. Такая процедура называется операцией Кеню-Майлса.
Нередко при ишемии кишечника требуется резекция пораженного участка. Резекция назначается при возникновении гангрены на фоне ишемии. При ишемии возникает гипоксия, вследствие чего возникает некроз кишки. Гипоксия случается после тромбоза артерий кишечника, а происходит это по причине многих факторов. Так, вызвать ишемию кишечника могут атеросклероз, перитонит, воспаления брюшной полости, повышенная свертываемость крови из-за приема некоторых лекарственных препаратов.
При острой форме ишемии человек испытывает сильные боли, которые локализуются преимущественно в левой части живота. Могут наблюдаться сопутствующие симптомы заболевания: отказ от пищи, вздутие живота, болезненность при пальпации, а также понос или рвота. Операция осложняется тем, что диагноз ишемия ставится обычно пожилым людям. Так как заболевание сопровождается разнообразными тяжелыми осложнениями, во много раз возрастает риск летального исхода.
Рак прямой кишки лечат только оперативным вмешательством. Масштабы операции будут зависеть от расположения опухоли и ее характеристик. До и после операции могут быть назначены химиотерапия и лучевая терапия. Успех в лечении онкологических заболеваний прямой кишки будет напрямую зависеть от того, как рано будут выявлены патология и ее предшествующие факторы.
Рак толстой кишки проявляется в нарушении функционировании кишечника, могут возникать попеременно поносы и запоры, кровь в кале, боль внизу живота и общая слабость организма. Может ощущаться наличие постороннего предмета в области прямой кишки, а при пальцевом обследовании может прощупываться объемное новообразование в прямой кишке.
Вернуться к оглавлению
Удаление участка прямой кишки
Рак толстой кишки лучше всего поддается лечению хирургическим способом. Различают несколько видов операций на прямую кишку в зависимости от размера и расположения опухоли. От конкретного вида операции будет зависеть то, насколько сохранится функция конечных отделов кишечника.
Полипэктомия – самая простая операция по устранению небольших опухолей и полипов. Проводится такая процедура малоинвазивно, то есть с минимальным повреждением близлежащих тканей. В случае если новообразования располагаются близко к анусу, операцию проводят эндоскопическим методом через анальное отверстие.
В более сложных обстоятельствах, когда патология распространилась на больший участок прямой кишки или имеются повреждения, вызванные другими заболеваниями кишечника, проводится более масштабная операция. Доступ к внутренним органам обеспечивается через брюшную стенку. Операция проходит под общим наркозом.
Выяснить, есть ли распространение раковой опухоли, позволяет гистологический анализ лимфатических узлов, расположенных вблизи раковой опухоли. В зависимости от расположения опухоли выделяют два основных типа операции: передняя резекция (удаление верхней части кишки) и низкая передняя резекция (удаление последней трети прямой кишки).
Разрез делается с левой части живота. Хирург устанавливает расположение опухоли, производит ее удаление. Обычно после удаления опухоли хирург сшивает концы кишки и она может выполнять свою функцию, как и прежде. Затем, удаляются лимфатические узлы, прилегающие к опухоли. Хирург тщательно проверяет область операции, убеждается в отсутствии кровотечений и накладывает швы.
Однако не всегда удается соединить концы кишки и восстановить ее целостность. В этом случае проводят колостомию. Колостомия заключается в выведении ободочной кишки наружу через свищ в стенке брюшной полости. Снаружи тела прикрепляется специальный контейнер для сбора каловых масс. При повторной операции колостомию могут закрыть, но в сложных случаях, когда удалена большая часть кишечника, она остается навсегда.
При удалении нижнего отдела прямой кишки вместе с анальным отверстием (операция Майлса) колостомия является обязательной частью операции, так как пациент уже не сможет самостоятельно контролировать акт дефекации. Операция начинается с разреза нижней части живота и промежности. Первым делом удаляются сигмовидная и прямая кишки, анальное отверстие и сфинктеры. Также хирург удалит все лимфатические узлы в зоне проведения операции, чтобы отправить их на анализ для выявления распространения онкологии.
Колостомия при полном удалении прямой кишки создается на переднюю брюшную стенку. Хирург подведет кишку к искусственно созданному отверстию и калоприемнику.
Операция заканчивается наложением швов и обработкой разрезов. Параллельно может проводиться лечение онкологии другими способами (химиотерапией, лучевой терапией или биологическим лечением).
Вернуться к оглавлению
Анестезия при операции
Все малоинвазивные операции по удалению небольших новообразований проводят под местным наркозом. Более обширные операции, при которых делают рассечение брюшной полости, проводят под общим наркозом. Общий наркоз обеспечивает анальгезию (отсутствие чувствительности к боли), амнезию (отсутствие воспоминаний о проводимых процедурах) и расслабление мышц. Анестезиолог в течение всей операции следит за тем, чтобы пациент не приходил в сознание. Глубина сна при анестезии контролируется подачей анестетиков в кровь пациента. После завершения операции подача лекарств прекращается, концентрация анестетиков в крови снижается. Постепенно сознание начинает возвращаться и полностью восстанавливается.
УДК 616.351-006.6-089
низкая передняя резекция прямой кишки при злокачественных новообразованиях
А.И. Абелевич, ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития»
Абелевич Александр Исакович - e-mail: [email protected]
В статье обобщен опыт 240 низких передних резекций, выполненных в Нижегородской хирургической клинике им. АИ.Кожевникова областной больницы за 2003-2009 годы. Показаны критерии выбора проксимальной, латеральной и дистальной границ резекции, показания к мобилизации левого изгиба ободочной кишки, технические особенности аппаратного сигморектального анастомоза. Определены показания к наложению разгрузочной стомы и рациональный вариант отведения кишечного содержимого. Использование описанного выше комплекса технических и тактических приемов дает возможность выполнять низкие передние резекции прямой кишки с минимальным количеством послеоперационных осложнений и летальностью менее 1%.
Ключевые слова: низкая передняя резекция, мобилизация, лимфодиссекция, границы резекции, сигморектальный анастомоз, разгрузочная стома.
The experience of 240 low anterior rectum resections performed at Nizhny Novgorod surgical clinic named after A.I. Kozhevnikov of Regional hospital at 2003-2009 is summarized in the article. The criteria of choosing of proximal, lateral and distal borders of resection, indications for mobilization of left flexure of colon, technical peculiarities of hardware-based sigmoidorectal anastomosis are described. The indications for application of protective stoma and a rational variant of diversion of intestinal contents are defined. The use of the described above combination of technical and tactical ways gives an opportunity to perform low anterior rectum resections with minimal number of post operation complications and lethality less than 1%.
Key words: low anterior resection, mobilization, lymphodissection, borders of resection,
sigmoidorectal anastomosis, protective stoma
Передняя резекция прямой кишки была разработана в 30-е годы ХХ столетия Диксоном и постепенно стала операцией выбора при верхнеампулярном раке прямой кишки. Однако при среднеампулярной локализации опухоли долгое время выполнялась брюшно-анальная резекция прямой кишки, характеризующаяся радикализмом и относительной простотой исполнения. В то же время неудовлетворительные функциональные результаты этой операции все чаще заставляли хирургов прибегать к более эффективной в функциональном отношении низкой передней резекции прямой кишки. В клинике общей хирургии Нижегородской областной больницы и брюшно-анальная резекция прямой кишки, и стандартная передняя резекция выполняются несколькими поколениями хирургов в течение 46 лет, однако низкие передние резекции получили широкое распространение только в последнее десятилетие. В данной работе обобщен опыт 240 низких передних резекций, выполненных в клинике за 2003-2009 годы.
Важной составляющей успешного хирургического лечения является рациональный выбор проксимальной, латеральной и дистальной границ резекции. Они в основном определяются исходя из локализации опухоли и стадии заболевания .
Проксимальная линия резекции обычно проходит по сигмовидной кишке довольно далеко от новообразования и в основном определяется не расстоянием до опухоли, а длиной сигмовидной кишки, вариантом предстоящей лимфо-диссекции и архитектоникой сосудов в бассейне нижней брыжеечной артерии. Предпочтительной является высокая
перевязка верхней прямокишечной артерии тотчас ниже отхождения левой ободочной, что обеспечивает мобильность сигмовидной кишке и практически не нарушает ее кровоснабжение благодаря сосудам системы левой и средней ободочной артерии. Кроме того, высокая перевязка облегчает выполнение расширенной аорто-подвздошной лимфодиссекции.
Одним из ключевых этапов, определяющих выбор проксимальной границы резекции, является мобилизация левого изгиба ободочной кишки. Мы выделяем следующие показания к ней:
1. необходимость аорто-подвздошной лимфодиссекции вследствие наличия патологически измененных забрюшин-ных лимфатических узлов. Расширенная лимфодиссекция, выполненная без использования эндоскопической техники сама по себе требует широкой срединной лапаротомии и пересечения нижней брыжеечной артерии у места отхожде-ния, что делает мобилизацию левой половины толстой кишки более обоснованной и логичной;
2. наличие каловых камней в ободочной кишке вследствие опухолевой обтурации. Появляется возможность переместить каловые камни в удаляемую часть толстой кишки и наложить первичный анастомоз даже при субкомпенсиро-ванной кишечной непроходимости;
3. патологически измененная сигмовидная кишка. Любые органические изменения в кишке, например, дивертикулез, требуют выполнения как минимум сигмоидэктомии и, следовательно, мобилизации вышележащих отделов толстой кишки;
4. сомнение в адекватном кровоснабжении сигмовидной кишки после ее мобилизации. При наличии даже небольших изменений окраски серозного покрова и слабой краевой пульсации сосудов наложение сигморектального анастомоза становится рискованным. В этих случаях мы прибегаем к дополнительной мобилизации вышележащих отделов кишки, что позволяет отсечь участок с сомнительной микроциркуляцией;
5. короткая сигмовидная кишка. Попытки переместить ее в малый таз за счет мобилизации только нисходящей ободочной кишки без высвобождения левого изгиба могут привести к натяжению тканей в области сигморектального анастомоза.
При достаточной длине сигмовидной кишки, хорошем кровоснабжении и отсутствии кишечного содержимого в ее просвете возможно формирование надежного сигморектального анастомоза и без дополнительной мобилизации вышележащих отделов кишечника. В этом случае операция может быть выполнена из малотравматичного нижнесрединного доступа.
Латеральная граница резекции, как правило, проходит между висцеральной и париетальной фасциями по бес-сосудистой зоне. Препаровка в этом слое обеспечивает минимальную кровоточивость и малотравматичную мобилизацию прямой кишки. Выход за пределы слоя может быть необходимым при распространенности первичной опухоли или ее регионарных метастазов за границы мезо-ректальной клетчатки. Манипуляции в этих зонах нередко приводят к кровотечению из вен крестца, боковых стенок таза или санториниева сплетения. Уменьшить кровопоте-рю позволяет предварительная перевязка внутренних подвздошных артерий и работа электрохирургическими инструментами. Расширение границы резекции также может привести к повреждению вегетативных нервных волокон. Нервосберегающая техника расширенных и комбинированных операций при отсутствии вовлечения симпатических и парасимпатических стволов в патологический процесс является необходимым компонентом современной хирургичес-кой техники.
Дистальная граница резекции в основном зависит от локализации патологического очага. При опухолях, нижний край которых расположен на 7-10 см от заднего прохода, уровень пересечения кишки определяется путем отступа на 3-4 см дистальнее видимых или пальпируемых границ новообразования. Сложности могут возникать при маленьких, трудно пальпируемых опухолях. В этих случаях предпочтительна дооперационная маркировка дистальной границы кишки под контролем оптической когерентной томографии путем нанесения на слизистую оболочку метки электрокоагулятором или использование градуированного определителя уровня наложения анастомоза, введенного во время операции в задний проход . Роль такого определителя может играть и обычный ректоскоп, на котором нанесены сантимет-
ровые метки, однако использование его менее удобно и более травматично для слизистой оболочки прямой кишки. Низкая передняя резекция предусматривает, что после отсечения мобилизованного комплекса прямая кишка оказывается субтотально резецированной, а мезоректальная клетчатка полностью удаленной. Далее формируется либо надлева-торное сигморектальное соустье, либо анастомоз между сигмовидной кишкой и хирургическим анальным каналом на уровне мышцы, поднимающей задний проход.
При опухолях, нижний край которых расположен на 11-13 см от заднего прохода, выбор дистальной границы резекции зависит от наличия или отсутствия опухолевой инвазии мезоректальной клетчатки. Стадии Т1^0М0 допускают возможность отступа на 3 см в дистальном направлении, транссекцию мезоректума и относительно высокий сигморектальный анастомоз, что, собственно, означает отказ от низкой передней резекции в пользу традиционного объема операции. При стадии заболевания Т3^0-2М0 целесообразно выполнение мезоректумэктомии, а значит низкой передней резекции с надлеваторным расположением анастомоза. Это было доказано нами путем сравнения результатов передней и низкой передней резекций прямой кишки, выполненных в клинике за период с 1997 по 2003 год. Анализ показал, что после операций, сопровождающихся полным удалением мезоректальной клетчатки, регистрируется меньшее количество локорегионарных рецидивов, чем после «высокой» передней резекции, при которой часть мезоректума остается не удаленным. При этом субстратом для рецидива могут являться как регионарные лимфатические узлы, так и собственно мезоректальная клетчатка, вследствие имплантационного метастазирования .
Имплантация опухолевых клеток наиболее характерна для новообразований, растущих за пределы кишки. Бережное обращение с тканями, изоляция тампонами или иным материалом способны решить проблему лишь частично, поскольку добиться полного отсутствия контакта опухоли с окружающими тканями, как правило, не удается. Клетки, свободно лежащие в просвете, являются еще одним источником имплантации при пересечении кишки и наложении анастомоза. Они удаляются путем интраоперационного лаважа прямокишечной культи. При этом характер жидкости, используемой для промывания, не имеет значения, важно лишь полноценное механическое удаление неопластических клеток из просвета кишки. Промывание полости таза антисептическими растворами после наложения анастомоза - еще одна мера профилактики имплантационного метастазирования. Однако все эти мероприятия не гарантируют полной абластики, особенно при оставлении мезоректальной клетчатки как субстрата для имплантации. Это доказывает необходимость ее полного удаления, а следовательно, более широкого использования низкой передней резекции при местно-распространенном раке верхнеампулярного отдела прямой кишки.
Сигморектальный анастомоз при низкой передней резекции прямой кишки в ряде случаев удается наложить вручную, но большинство хирургов склоняются к использованию сшивающих аппаратов . К сожалению, аппаратный анастомоз не лишен недостатков, основными из которых являются меньшая, чем при ручном шве, надежность и большая цена, что являлось основанием для ограниченного применения нами механического шва в период до 2003 года. Однако последующий сравнительный анализ показал, что анастомоз на открытой культе прямой кишки сопровождается большим количеством локорегионарных рецидивов, что, по-видимому, связано все с той же имплантацией опухолевых клеток в процессе наложения анастомоза.
Наибольшей абластичностью и асептичностью отличаются операции, при выполнении которых используется аппаратный анастомоз в виде техники двойного прошивания. Данный вид вмешательства выполняется нами следующим образом. После завершения мобилизации на прямую кишку накладывается Г-образный зажим, культя санируется и прошивается поперек линейным степлером. После удаления мобилизованного комплекса в сигмовидную кишку вкладывается аппаратный шток, фиксирующийся обвивным или кисетным швом, а сам аппарат вводится в прямую кишку. Вращением цилиндра из аппарата выдвигается копье, протыкающее ткани возле линейного скрепочного шва, на копье надевается шток с сигмовидной кишкой. Обратным вращением цилиндра аппарат до упора сближается со штоком и сжимающим движением рукоятки формируется механический анастомоз, после чего аппарат вместе со штоком и срезанными циркулярным ножом тканями извлекается со стороны заднего прохода. Сравнительная характеристика различных сшивающих устройств показала преимущества циркулярных степлеров фирм Autosuture и Ethicon с диаметром рабочей части 28, 29, 31, 33, 34 мм. К сожалению, аппараты отечественного производства, как циркулярные скрепочные, так и компрессионные, оказались менее надежными и в последние годы нами не используются.
В процессе операции необходимо обращать внимание на следующие технические особенности:
1. В случаях, когда расстояние от предполагаемого анастомоза до зоны максимального давления сфинктера, предварительно измеряемой при аноректальной манометрии , не превышает 2 см, предпочтительно наложение анастомоза бок в конец, что в последующем позволит минимизировать проявления синдрома низкой передней резекции.
2. Если длина линейного шва превышает диаметр циркулярного аппарата, то по бокам от анастомоза остаются избытки кишки, в иностранной литературе называемые «dog ears» или «собачью уши». Они по-возможности погружаются полукисетными швами. При беспогружном варианте «слабые места» в области стыка линейного и циркулярного швов укрепляются серозно-мышечными швами.
3. Позади прямокишечной культи устанавливаются одна или две дренажные трубки, при этом предпочтительно использование оригинального устройства для дренирования таза, представляющего собой изогнутый по кривизне крестца и заостренный особым образом металлический стержень, на основание которого надевается дренаж. Диаметр стержня соответствует наружному диаметру дренажа, что позволяет быстро и атравматично провести его через ткани промежности.
4. Герметичность аппаратного соустья подтверждается воздушной пробой. При отсутствии герметичности воздух, введенный в задний проход, появляется в виде пузырьков в антисептической жидкости, предварительно заливаемой в таз. Дефект, по-возможности, ушивается атравматической нитью.
5. Тазовая брюшина восстанавливается герметично. При ее дефиците возможно использование придатков матки, лоскута большого сальника или аллотрансплантата.
6. Анастомоз временно выключается путем наложения разгрузочной стомы, что применяется нами приблизительно в 80% случаев. Стома не показана только при благоприятных условиях, когда вышеперечисленные технические детали легко выполнимы, а адекватность кровоснабжения сшиваемых органов не взывает сомнений.
Для отведения кишечного содержимого от анастомоза используется петлевая трансверзостома, или петлевая илео-стома. Выбор зависит от телосложения больного, длины брыжейки поперечноободочной кишки и полноты мобилизации левой половины ободочной кишки . В целом, мы отдаем предпочтение трансверзостомии, характеризующейся меньшими электролитными нарушениями и дающей возможность пользоваться дешевыми негерметичными кало-приемниками. Однако у тучных пациентов с короткой брыжейкой поперечно-ободочной кишки трансверзостомия нередко оказывается технически более сложной, деформирует брюшную стенку, и, в конечном счете, уход за такой стомой оказывается менее удобным. В таких случаях мы прибегаем к наложению илеостомы, располагая ее в правой подвздошной области. Кроме того, илеостомия оказывается более обоснованной у тех больных, которым для наложения колоректального анастомоза был мобилизован и низведен левый изгиб ободочной кишки . При альтернативной трансверзостомии с выведением правого изгиба ободочной кишки отделяемое по стоме оказывается сопоставимо по агрессии с химусом, но большая деформация брюшной стенки, характерная для трансверзостомы, затрудняет уход за кожей и может привести к выраженному парастомально-му дерматиту.
В случаях, когда сигмовидная кишка имеет избыточную длину, а кишечник заполнен калом, можно прибегнуть к наложению разгрузочной сигмостомы. Она в виде петли выводится в левой подвздошной области. При гладком течении послеоперационного периода разгрузочные стомы
закрываются через полтора-два месяца, а при осложнениях возможность и сроки их закрытия определяются индивидуально.
Использование описанного выше комплекса технических и тактических приемов дает возможность выполнять низкие передние резекции прямой кишки с минимальным количеством послеоперационных осложнений и летальностью менее 1%. В то же время радикализм и качество жизни позволяют рассматривать данный тип хирургического вмешательства как операцию выбора у больных с новообразованиями верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Александров В.Б. Рак прямой кишки. М.: Вузовская книга, 2001. 208 с.
2. Воробьев Г.И. Хирургия рака толстой кишки/50 лекций по хирургии под ред. Савельева В.С. М.: Медиа Медика, 2003. 408 с.
3. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Севостьянов С.И. Непосредственные результаты передней резекции прямой кишки по поводу рака у лиц пожилого и старческого возраста (история вопроса и собственные данные). Клиническая геронтология. 2002. Т. 8. № 12. С. 13-18.
4. Абелевич А.И., Снопова Л.Б. Способ дооперационного определения дистальной границы резекции прямой кишки при раке. Патент на изобретение № 2290070 от 5 мая 2004 г., регистр. 27.12.2006 г.
5. Reynolds J.V., Joyce W.P., Dolan J. et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in the management of rectal cancer. Br J Surg. 1996. № 83. Р. 1112.
6. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина,1997. 304 с.
7. Yamana T., Oya M., Komatsu J. Preoperative anal sphincter high pressure zone, maximum tolerable volume, and anal mucosal electrosensitivity predict early postoperative defecatory function after low anterior resection for rectal cancer.Dis Colon Rectum. 1999. Sep. № 42 (9). Р. 1145-1151.
8. Corman Marvin L. Handbook of colon and rectal surgery. Philadelphia, USA.: Lippincott Williams and Wilkins. 2002. 934 p.
9. Васильев С.В., Григорян В.В., Ем А.Е., Седнев А.В., Васильев А.С. Применение протективной илеостомии в хирургическом лечении рака прямой кишки. Актуальные проблемы колопроктологии. Материалы научной конференции с международным участием, посвященной 40-летию ГНЦ колопроктологии. Москва, 2-4 февраля. 2005. С. 176-177.
14355 0
При этой операции удаляются дистальная (или большая) часть сигмовидной кишки, проксимальная половина прямой кишки с параректальной клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами. Начальные этапы мобилизации описаны выше. После отсепаровки клетчатки и брюшины становятся видны подвздошные артерии и вены до уровня их бифуркаций, а также оба мочеточника в месте их перекрещивания с сосудами. Вправо в краниальном направлении отводятся петли тонкой кишки. В рану выводится сигмовидная кишка и производят лирообразный разрез брюшины в области корня ее брыжейки. Производится мобилизация сигмовидной кишки и проксимальной половины прямой кишки. Для избежания натяжения в области будущего анастомоза иногда приходится мобилизовать всю левую половину ободочной кишки.
После пересечения сосудов сигмовидной кишки, а также верхних прямокишечных артерии и вены в пределах собственной фасции выделяется прямая кишка. Линия резекции прямой кишки должна проходить не менее, чем на 4 см ниже от нижнего края опухоли. В этом месте стенку кишки освобождают от жировой клетчатки на участке шириной примерно 2 см. В этой зоне в последующем будут накладываться швы. Граница пересечения сигмовидной кишки должна проходить не менее чем в 8-10 см проксимальнее края опухоли. В месте пересечения стенка сигмовидной кишки также освобождается от брыжейки и сальниковых отрезков. При этом необходимо убедиться в хорошем кровоснабжении остающегося участка кишки.
На остающиеся отрезки кишки накладывают сшивающие аппараты (УКЛ, УО или аналоги), а на удаляемый два раздавливающих зажима. Брюшная полость изолируется тампонами и салфетками. Скальпелем пересекается стенки кишки. Поверхность разреза обрабатывается антисептиком. Пораженная опухолью часть кишки удаляется в одном блоке с клетчаткой и расположенными в ней регионарными лимфатическими узлами.
Пересеченные концы сигмовидной и прямой кишок сближаются, и накладывается межкишечный анастомоз "конец в конец". При этом следует учитывать, что не всегда могут совпасть диаметры анастомозируемых просветов кишок. В этих случаях кишку с более широким просветом (чаще прямую) анастомозируют, прошивая ее строго поперечное сечение перпендикулярными швами, а кишку с более узким просветом — в косом сечении. Как правило, необходимо наложение двухрядных швов. Вначале на заднюю полуокружность анастомоза накладываются отдельные узловые швы. Затем пересекают просвет кишки ниже наложенного аппаратного шва, обрабатывают срез слизистая оболочки антисептиком и накладывают внутренний ряд швов через все слои стенки кишки.
При этом применяют отдельные синтетические швы с узлами в просвет кишки, непрерывный обвивной шов из рассасывающегося материала, а также вворачивающий скорняжный шов. Существенного влияния на исход операции выбор вида шва не оказывает. Важно, чтобы хорошо были сопоставлены края слизистой оболочки. После ушивания просвета кишки накладывают отдельные серозно-мышечные швы на переднюю полуокружность анастомоза.
В последнее время все популярнее становится применение при передней резекци прямой кишки механического шва. Техника аппаратного колоректального анастомоза, описанная M.Ravitcli и F.Steichem (1982) стала весьма распространенной. Несмотря на имеющиеся отдельные предостережения об опасностях механического шва в настоящее время аппаратный шов при выполнении передней резекции прямой кишки предпочтительнее ручного шва. За последние годы появились усовершенствованные аппараты и техника анастомозов намного упростилась. Ранние исследования, утверждавшие, что частота рецидивов возрастает при использовании аппаратного шва, не получили подтверждения. Так N.Wolmark et.al. (1986) сравнили результаты ручного и механического шва при радикальных резекциях прямой кишки по поводу рака. При этом не выявлено статистически достоверной разницы в частоте рецидивов, времени их появления и выживаемости пациентов.
Независимо от способа наложения анастомоза операция завершается тщательным гемостазом, промыванием полости малого таз раствором антисептика. Через отдельный разрез кожи над копчиком пресакрально вводят длинный зажим. С его помощью захватывают дренажную трубку и протягивают ее наружу. Внутренний конец дренажа должен быть установлен дистальнее анастомоза. Отдельными швами сшивают листки париетальной брюшины, помещая таким образом анастомоз в полости малого таза забрюшинно. Индивидуально решается вопрос о наложении декомпрессионной трансверзостоме или трансанальном введении декомпресионкого зонда.
B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова
Проведение операции
Операция проводиться под общей анестезией. Врач-хирург выполняет рассечение передней брюшной стенки и производит ревизию кишечника. Затем сегмент прямой кишки вместе с опухолью удаляется, производиться сшивание части сигмовидной и прямой кишки двухрядным швом. В результате операции естественное опорожнение кишечника и сфинктер сохраняются.
Послеоперационный период
Продолжительность пребывания в стационаре может составлять около 5-10 дней. Сразу после операции, пациент помещается в отделение интенсивной терапии на несколько дней. В этот период питание происходит внутривенно, а прямую кишку регулярно промывают антисептиками. Так же требуется соблюдение диеты в первые месяцы после операции.
Создание соединение между сигмовидной и прямой кишкой в глубине малого таза является технически сложным. Эта операция требует прекрасной квалификации хирурга и соответствующего оснащения клиники. Всем необходимым оборудованием располагает научно-практический центр хирургии. Специально подобранное хирургическое оборудование, комфортабельные палаты стационара и интенсивной терапии, максимально способствуют позитивному настрою пациентов и их быстрому восстановлению после вмешательства.
Лапаротомия (открытый классический доступ)
Классический метод резекции или удаления прямой кишки по поводу рака предполагает открытие живота разрезом. Это дает хирургу лучшую общую картину брюшной полости и малого таза, что способствует надежному удалению опухоли прямой кишки. Возможность изучить изменения тканей около опухоли во время операции повышает безопасность и обеспечивает полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Это особенно важно в случае больших размеров опухоли или при прорастании в соседние органы. После удаления опухоли возможно проведение интраоперационной внутриполостной химиотерапии с гипертермией с целью уменьшить возможность возникновения рецидива рака прямой кишки.
Какие хирургические методы применяются?
Выбор хирургической операции у пациентов с раком прямой кишки зависит в большой степени от расположения опухоли. Перед операцией необходимо определить, возможно ли сохранить мышцы сфинктера (заднего прохода) и, тем самым, сохранить держание кала. Это решение основывается на близости опухоли к заднему проходу и тазовому дну. Если существует недостаточный запас здоровых тканей между опухолью и этими структурами (близкое расположение или вовлечение в опухолевый процесс), прямая кишка должна быть полностью удалена. Это означает, что требуется выведение пожизненной стомы. Тем не менее, даже со стомой пациенты могут достичь высокого качества жизни.
Передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода)
Передняя резекция прямой кишки выполняется при расположении опухоли выше 12 см от края заднего прохода и включает в себя удаление части сигмовидной кишки вместе с частью прямой кишки, содержащей опухоль. После проведения этой процедуры, остающейся части прямой кишки достаточно для формирования анастомоза (соединения между вышележащей и прямой кишкой) и хорошей функции держания кала. Во время данной операции возможно сохранение нервов в малом тазу, которые необходимы для нормального контроля мочеиспускания и осуществления половой функции.
Низкая передняя резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с сохранением заднего прохода).
Онкопроктология и кабинет химиотерапии.
В случае расположения опухоли с 6 до 12 см от заднего прохода выполняется низкая передняя резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и всей прямой кишки, кроме заднего прохода. После проведения этого этапа операции для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется "резервуар", затем при помощи специального сшивающего аппарата формируется анастомоз (сшиваются кишка с кишкой). Кишечные анастомозы при низкой передней резекции располагаются в непосредственной близости от заднего прохода и заживают медленно, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение. С целью исключения попадания кала в область анастомоза, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция ("закрытие" стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.
Брюшно-анальная резекция прямой кишки (удаление прямой кишки с полным или частичным сохранением заднего прохода)
Онкопроктология и кабинет химиотерапии.
В случае расположения опухоли с 4 до 6 см от заднего прохода (очень близкое расположение, но без его вовлечения) выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с частью заднего прохода. После проведения этой процедуры для замены утраченных резервуарных функций прямой кишки из вышележащей (низводимой кишки) формируется "резервуар", затем при помощи ручного шва формируется анастомоз (сшивается кишка с задним проходом). Учитывая расположение анастомоза в заднем проходе и медленное его заживление, особенно у пациентов, которые прошли предварительное облучение, операция заканчивается формированием временной стомы (выведение кишки на переднюю брюшную стенку) из вышележащей толстой или тонкой кишки. Через 2-3 месяца (после заживления анастомоза) возможна повторная восстановительная операция ("закрытие" стомы) с целью восстановления нормального опорожнения кишечника.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (удаление прямой кишки с полным удалением заднего прохода)
Онкопроктология и кабинет химиотерапии.
В случае расположения опухоли прямой кишки рядом с задним проходом или его вовлечения (прорастания) выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки и заднего прохода, части мышц тазового дна. После полного удаления опухоли дефект таза закрывается (ушивается), а толстая кишка выводится на переднюю брюшную стенку в левой нижней части живота в виде концевой (постоянной) стомы. Учитывая полное удаление сфинктера, низведение вышележащей кишки в полость таза и формирование анастомоза не производится. Пациенту, который никогда не сталкивался с искусственным выводом кишечника (стомой) прежде, жизнь со стомой сначала может показаться невообразимой. Полное удаление опухоли имеет первостепенное значение для прогноза лечения и никаких компромиссов здесь быть не может. После операции пациенты получают подробные инструкции по уходу за стомой и по организации их нормальной повседневной деятельности. Это включает в себя спортивные и развлекательные мероприятия, в том числе плавание, а также интимные отношения с супругом или партнером. Опыт, которым делятся многочисленные пациенты и результаты крупных исследований, показывает, что пациенты добиваются высокого качества жизни, несмотря на наличие стомы.
Операция Гартмана
Онкопроктология и кабинет химиотерапии.
В случае большого размера опухоли прямой кишки, прорастания в соседние органы, наличия выраженного нарушения кишечной проходимости, тяжелый соматический статус пациента выполняется операция Гартмана, которая включает в себя удаление части сигмовидной и полностью прямой кишки, содержащей опухоль, иногда с соседними органами. При этой операции анастомоз не формируется (кишка с кишкой не сшивается), производится формирование концевой стомы в левой нижней части живота. Учитывая тот факт, что во время операции задний проход сохраняется, в отдаленном периоде (через 6 месяцев) возможно выполнение восстановительной операции по ликвидации концевой стомы с формированием анастомоза. Однако, нужно понимать, что данная операция, учитывая ее повторный характер, достаточная сложна как для хирурга (спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу), так и для пациента (большая кровопотеря, длительность операции, плохая функция держания кала).