Анемия снижение. Профилактика заболевания

Анемия (в просторечии называют малокровием) – патологическое состояние, о котором мы говорим, когда происходит уменьшение количества эритроцитов (красных кровяных телец), уровня гемоглобина , отвечающего за транспорт кислорода в крови и показателя, называемого гематокритом (отношение объема эритроцитов в крови к общему объему).

Болезнь диагностируют, если эти показатели падают более чем на 2 стандартных отклонения от нормального значения.

Виды и причины анемии

Существуют различные классификации анемии. Одна из них основывается на степени тяжести заболевания:

1. Легкая анемия – уровень гемоглобина составляет от 10 до 12 г/дл;
2. Средняя анемия – уровень гемоглобина составляет от 8 до 9,9 г/дл;
3. Тяжелая анемия – уровень гемоглобина составляет от 6,5 до 7,9 г/дл;
4. Анемия с риском для жизни – уровень гемоглобина ниже 6,5 г/дл.

Другим элементом, по которому классифицируют виды анемии – ее причины. Принимая во внимание факторы, вызывающие заболевания выделяет следующие типы анемии :

Постгеморрагическая анемия (потеря эритроцитов при кровотечении)

Как следует из названия, этот вид анемии является последствием острой или хронической потери крови. Острая потеря крови происходит чаще всего в результате посттравматического кровоизлияния или массивного кровотечение желудочно-кишечного тракта или половых путей.

Предполагается, что потеря примерно 20% объема циркулирующей крови может вызвать симптомы анемии. Хроническая потеря крови, как правило, связана с заболеваниями желудочно-кишечного тракта.

Анемия из-за дефицита железа

Анемия хронических заболеваний

Многие хронические заболевания также могут привести к возникновению анемии. Это связано с процессом воспалений и нарушениями производства факторов, определяющих правильную функцию костного мозга.

Поэтому особо часто к анемии приходят при таких заболеваниях, как: рак, аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, красная волчанка), хронические бактериальные воспаления, грибковые или вирусные инфекции, а также заболеваний почек, желудочно-кишечного тракта и т.д.

Мегалобластная анемия

Однако существуют некоторые общие черты, такие как:

• бледность кожи и конъюнктивы глаз;
• одышка после нагрузки;
• апатия;
• скотома;
• проблемы с памятью и концентрацией;
• поверхностное дыхание;
• повышенная температуру тела;
• ощущение холода;
• болезненные симптомы в области сердца.

В случае постгеморрагической анемии симптомы зависят от количества потерянной крови. Если происходит быстрая потеря крови (острое кровотечение), в объеме от 1,5 до 2 литров, это может привести к снижению температуры тела, холодному поту, беспокойству, расстройства мочеиспускания и развитию так называемого гиповолемического шока – падает артериальное давление, что приводит к нарушению сознания, и даже потере сознания. Если потеря крови хроническая, то чаще всего мы наблюдаем признаки железодефицитной анемии.

Анемия из-за дефицита железа связано с появлением общих симптомов анемии, а также других специфических, в виде: расстройства аппетита, выпячивание и сглаживания поверхности языка, болезненные трещины в углах рта (так называемый заеды), сухая и слишком бледная кожа, хрупкие ногти. Характерным симптомом может быть чрезмерное выпадение волос.

Хроническая анемия сопровождается, как правило, расстройствами, связанными с основным заболеванием. Как правило, анемия проявляется только через несколько месяцев после появления первых симптомов хронического заболевания.

Симптомы мегалобластной анемии зависят от типа дефицита. При дефиците витамина B12, могут появляться расстройства со стороны нервной системы, такие как: расстройства личности, а также парестезия (покалывание) рук и ног, ощущение прохождения тока через позвоночник при наклоне головы вперед, онемения рук и ног.

В случае тяжелой анемии могут появиться: расстройства чувствительности, нарушения походки (нарушение равновесия), нарушения мочеиспускания и ослабление зрения. Другие симптомы – потеря вкусовых ощущений, жжение языка, потеря массы тела, а также симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, тошнота, рвота или диарея.

Дефицит фолиевой кислоты не вызывает расстройств со стороны нервной системы, но характерным симптомом может быть окраска кожи. Дефицит фолиевой кислоты особенно опасен во время беременности , так как это может привести к врожденным дефектам у детей .

Гемолитическая анемия может быть связана с появлением желтухи и увеличением печени и селезенки.

Апластическая анемия может вызывать симптомы, связанные с поражением костного мозга и, следовательно, не только производства красных кровяных телец, а также тромбоцитов и лейкоцитов в крови. Как правило, появляется одышка и слабость.

Нарушение производства крови приводит к увеличенной склонности к кровоподтекам и – в более серьезных случаях – спонтанным кровотечениям различных органов и систем.

Диагностика анемии

Одним из параметров диагностики анемии является гемоглобин (Hb). Это белок, встречающийся в эритроцитах, отвечает за «прием» кислорода в легких и транспортировку его в клетки тела, а затем прием углекислого газа и доставку его в легкие.

Допустимые значения при лабораторном исследовании довольно широкие, но колеблются в пределах: у женщины 12-16 г/дл у мужчин 14-18 г/дл, а также у новорожденных 14,5-19,5 г/дл. Следующим параметром является гематокрит. Это отношение объема элементов крови (в основном красных кровяных клеток (эритроцитов)) к объема цельной крови.

Hct принимает следующие значения:

• для женщин 35-47%;
• для мужчин 42-52%;
• а для новорожденных 44-80% (в первые дни жизни).

В результатах исследований, мы также принимается во внимание количество эритроцитов:

• для женщин 4,2-5,4 млн/мм 3 ;
• для мужчин 4,7-6,2 млн/мм 3 ;
• а для новорожденных 6,5-7,5 млн/мм 3 .

Когда значение этих показателей снижены, можно говорить об анемии.

Основой диагноза анемии ставится на исследовании морфологии периферической крови, при котором наблюдается снижение количества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита.

Важным параметром, который может указывать на анемию – объем эритроцитов (MCV), которая должна составлять (в зависимости от нормы лаборатории) от 80 до 92 fl. Если он ниже нормы, анемия называется микроцитарная, если находится в норме – нормоцитарная, а если выше нормы – макроцитарная.

В случае постгеморрагической анемии, имеющей место в чрезвычайных ситуациях, MCV в норме. В случае хронической постгеморрагической анемии наблюдаются симптомы дефицита железа.

Анемия из-за дефицита железа связано со снижением MCV (микроцитарная анемия). Количество тромбоцитов в крови может быть правильным или уменьшенным.

Дополнительным исследованием, подтверждающим анемию из-за дефицита железа является, конечно, исследование уровня железа в крови. Происходит также снижение концентрации ферритина в крови и повышения TIBC. В диагностике причин дефицита железа важна консультация у гинеколога (женщины) и диагностика желудочно-кишечного тракта.

При анемии хронических заболеваний, MCV, как правило, в норме. Кроме того, можно наблюдать рост параметров воспаления. Поэтому требуются другие исследования, позволяющие распознать основную болезнь.

Анемия из-за дефицита витамина В12 диагностируется на основании увеличения объема эритроцитов (MCV), а также исследования уровня витамина В12 в крови. В диагностике значение имеет оценка состояния желудочно-кишечного тракта, как основной причины нарушения всасывания этого витамина. В случае анемии с дефицитом фолиевой кислоты, MCV также увеличивается.

Для диагностики апластической анемии врачи обычно рекомендуют биопсию костного мозга. Подозрение на апластическую анемию возникает также на основе определенных изменений в крови, кроме недостатка гемоглобина, происходит снижения уровня лейкоцитов (лейкопения) и тромбоцитов в крови.

В случае гемолитической анемия, MCV, как правило, находится в пределах нормы, но иногда может быть увеличен. В мазке крови можно наблюдать неправильные эритроциты. Эритроциты живут 100-120 дней. Во время своей жизни, проходят 250 км пути, постоянно перемещаются, доставляют клеткам кислород и принимают от них углекислый газ.

Иногда, однако, путешествие этих клеток заканчивается преждевременно и длится около 50 дней. Тогда говорят о преждевременном распаде эритроцитов в их гемолизе, а болезнь называется гемолитической анемией. К такому положению вещей может привести гиперспленический синдром, то есть повышенная активность селезенки.

Селезенка несет ответственность за разрушение старых эритроцитов. В случае гиперспленического синдрома селезенка «утилизирует» также и молодые клетки. Широко известной причиной гемолитической анемии является малярия, а также другие инфекции, например, токсоплазмоз, цитомегаловирус. Разрушение клеток может произойти также после переливания крови. В данном случае причиной гемолиза это несоответствие в системе антигеннов крови.

Методы лечения анемии

Для лечения анемии следует, конечно, учитывать ее причину. Острая постгеморрагическая анемия проявляется у взрослых после потери примерно 20% от общего объема крови. Лечение заключается, прежде всего, в задержке и остановке кровотечения, переливании концентрата эритроцитов, а также введения кровезаменительных препаратов и инфузионных растворов.

В случае анемии с дефицитом железа лечение заключается в восполнении его уровня в организме. Перед началом лечения следует определить причину потери железа. В случае тяжелой анемии применяется, как правило, железо в виде инъекций, при мягких формах, можно назначать лечение в виде .

Конечно, необходимо также обогащение диеты продуктами, содержащими большое количество железа , такими как: красное мясо, овощи, продукты из цельного зерна, бобовые и чернослив, инжир.

В случае анемии с дефицитом витамина В12 необходимо подача его извне в виде инъекций (в препаратах для приема внутрь он плохо всасывается), которые во многих случаях применяются в соответствующей схеме до конца жизни. Чтобы избежать дефицита витамина В12, следует позаботиться о том, чтобы в вашем рационе были продукты животного происхождения.

Фолиевую кислоту, в отличие от железа и витамина В12 можно применять внутрь. Анемия, вызванную дефицитом фолиевой кислоты, можно предотвратить путем обогащения диеты большим количеством овощей и фруктов. Женщины, которые беременны должны помнить о ежедневном приеме препарата, содержащего кислоту.

Профилактика анемии

Для профилактики анемии особое значение имеет правильное питание, а также быстрая диагностика возможных проблем с желудочно-кишечным трактом или родовыми путями у женщин. Важно, чтобы каждый, по крайней мере, один раз в год, проходил исследование мазка крови.

Анемия - состояние, характеризующееся снижением содержа­ ния гемоглобина в единице объёма крови (часто при одновременном уменьшении количества эритроцитов), сопровождающее как собс­ твенно гематологические заболевания, так и многие другие болезни.

Причины

Анемия может сопровождать различные заболевания инфек­ционной и воспалительной природы, заболевания печени, почек (особенно ХПН), соединительной ткани, опухоли (в том числе гемобластозы), эндокринные заболевания (надпочечниковая недо­ статочность, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, гипотиреоз, гипопитуитаризм).

Анемия может возникать остро в результате кровопотери и ге­ молиза или развиваться постепенно.

Причинами микроцитарной анемии могут быть дефицит железа

ворганизме, нарушение включения железа в эритроцитыиз-заизменений в синтезе порфиринов (сидеробластная анемия), де­ фект в синтезе глобина при талассемиях, хронические заболе­ вания, интоксикация свинцом.

Макроцитарная анемия возникает при дефиците витамина В|2 или фолиевой кислоты, а также вследствие токсического дейс­ твия лекарственных препаратов.

Проявления

Анемический синдром сопровождается прежде всего клиничес­кими признаками, обусловленными кислородным «голоданием» многих органов.

Недостаточное снабжение кислородом периферических тка­ ней - бледность кожных покровов и слизистых оболочек (см. выше, раздел «Физические методы исследования»); симптомы гипоксии головного мозга - головокружения, обмороки.

Ухудшение переносимости физических нагрузок, слабость, по­ вышенная утомляемость, одышка.

Компенсаторные изменения со стороны ССС (усиление работы для улучшения снабжения кислородом периферических тканей).

Лабораторные изменения (в первую очередь снижение содержа­ ния гемоглобина).

При концентрации гемоглобина ниже 50 г/л возможно разви­ тие сердечной недостаточности.

Следует помнить о том, что в случае постепенного нарастания

анемии вплоть до снижения содержания гемоглобина менее 7080 г/л включение компенсаторных механизмов может отсрочить появление клинических признаков у больного. Кроме вышепере­ численных проявлений возможно обнаружение лимфаденопатии, увеличения селезёнки и печени.

Лабораторные изменения

При анемии помимо показателей гемоглобина и количества эритроцитов крови необходимо иметь данные о гематокрите, ко­ личестве ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в перифери­ ческой крови, MCV (см. выше, раздел «Общий анализ крови»).

MCV позволяет классифицировать анемии на микроцитарные, макроцитарные и нормоцитарные. Определение цветного показа­ теля крови и МСН (этот критерий более объективен, см. выше, раздел «Общий анализ крови») позволяет классифицировать ане­ мии на гипер-,гипо- и нормохромные. По содержанию ретикуло­ цитов в крови анемии подразделяют на гипорегенераторные (арегенераторные) и гиперрегенераторные.

Классификация анемий

Существует несколько подходов к разделению анемий. С практи­ ческих позиций удобно выделять анемии, возникающие вследствие:

Кровопотери (острой или хронической);

Недостаточного образования эритроцитов;

Усиленного их разрушения (гемолиза);

Сочетания вышеперечисленных факторов.

Недостаточность эритропоэза может приводить к появлению следующих разновидностей анемий.

Гипохромно-микроцитарныеанемии; при дефиците железа, на­ рушениях его транспорта и утилизации.

Нормохромно-нормоцитарныеанемии: при гипопролиферативных состояниях (например, при заболеваниях почек, эндокрин­ ной патологии), гипоплазии и аплазии костного мозга, миелофтизе (избирательном нарушении миелопоэза, т.е. процесса образования гранулоцитов, тромбоцитов и эритроцитов в кост­ ном мозге).

Гиперхромно-макроцитарные(мегалобластные) анемии: при дефиците витамина В]2, фолиевой кислоты.

Гемолиз эритроцитов возможен при иммунологических нару­ шениях, собственных дефектах эритроцитов (мембранопатиях, врождённых энзимопатиях, гемоглобинопатиях).

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ

Железодефицитная анемия - гипохромная (микроиитарная) анемия, возникающая вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме. Дефицит железа в организме (со снижением его содержания в плазме крови - сидеропенией) остаётся распро­ странённым явлением, часто приводящим к анемии.

Причины

Дефицит железа возникает в результате трёх групп причин.

1.Недостаточное поступление железа в организм.

Низкое его содержание в пище.

Нарушение всасывания железа - хронические заболевания ЖКТ, а также резекция желудка, синдром мальабсорбции, пелиакия.

2.Хроническая кровопотеря,

Кровотечения из органов Ж КТ (варикозно расширенные вены пищевода, язвенная болезнь желудка и двенадцати­ перстной кишки, геморрой, неспецифический язвенный ко­ лит, полипоз, рак и пр.).

Заболевания лёгких (например, злокачественная опухоль лёгкого с распадом).

Патология гинекологической сферы (например, дисфункци­ ональные маточные кровотечения).

3.Повышенный расход железа: при беременности и лактации, в пе­ риод роста и полового созревания, при хронических инфекциях, онкологических заболеваниях, при лечении эритропоэтином.

Клинические проявления

Проявления болезни могут быть связаны с тем заболеванием, которое обусловило возникновение анемического синдрома. Не­достаток железа проявляется неврологическими расстройствами в виде парестезий - в первую очередь ощущением жжения язы­ ка. Возможна атрофия слизистой оболочки языка (атрофический глоссит, см. выше раздел «Физические методы исследования. Из­ менения языка»), пищевода, желудка, кишечника. Атрофия сли­ зистой оболочки гортани и глотки может приводить к дисфагии; её считают предраковым состоянием.

При постепенном развитии анемии, как это бывает в случае длительной кровопотери, в результате включения ряда компен­ саторных механизмов (усиление поглощения кислорода пери­ ферическими тканями из крови, изменения ССС) жалобы могут длительно отсутствовать даже при выраженной анемии, однако то­ лерантность к физической нагрузке у таких лиц обычно снижена и возвращается к норме после лечения.

Жалобы

Характерные жалобы - повышенная утомляемость и возбуди­ мость, головные боли, связанные не столько со снижением содержа­ ния гемоглобина, сколько с дефицитом железосодержащих ферментов. С этим же фактором связывают и извращение вкуса (pica chlomtica) в виде стремления употреблять в пищу глину, мел, клей и т.п.

Физическое обследование

Обнаруживают бледность кожных покровов и слизистых оболо­ чек, атрофический глоссит, стоматит. Деформацию ногтей (койлонихию) в последнее время наблюдают редко. Также выявляют ти­ пичные изменения ССС.

Лабораторные данные

В крови находят следующие признаки железодефицитной ане­ мии (рис. 13 на вклейке).

Уменьшение количества эритроцитов с гипохромией и чаще микроцитозом. Возможен анизоцитоз.

Снижение содержания железа в сыворотке крови (менее

10мкмоль/л).

Повышение содержания в крови свободного трансферрина и снижение насыщения трансферрина железом.

При небольшом дефиците железа анемия может быть незна­чительной, причём часто нормохромной. Отмечают анизоцитоз и пойкилоіштоз, позднее появляются микроцитоз и гипохромия. У части больных возникает лейкопения, возможны тромбоцитопения и тромбоцитоз. Количество ретикулоцитов в пределах нор­ мы или снижено.

В костном мозге возможна эритроидная гиперплазия, выражен­ ность которой не соответствует тяжести анемии. Содержание же­ леза в сыворотке крови также обычно уменьшено при остром и хроническом воспалении, опухолевом процессе. При исследова­ нии крови после начала лечения препаратами железа можно обна­ ружить увеличение его содержания в сыворотке крови. Приём пре­ паратов железа внутрь следует прекратить не менее чем за сутки до исследования крови.

Диагностика

В сомнительных случаях диагностическое значение имеют ре­ зультаты пробного лечения препаратами железа внутрь. Адекват­ная терапия приводит к повышению числа ретикулоцитов в крови с пиком на 7 - 10-йдень лечения. Существенное повышение уров­ ня гемоглобина наблюдают через 3-4 нед, его нормализация про­ исходит в пределах 2 мес. Пример развития постгеморрагической железодефицитной анемии приведён на рис.10- 1.

При установлении диагноза железодефицитной анемии необхо­димо выявление возможного источника кровопотери.

Человеческая кровь по своему составу представляет смесь плазмы (жидкой основы) и элементарных твердых частиц, представленных тромбоцитами, лейкоцитами и эритроцитами. В свою очередь тромбоциты отвечают за свертываемость, лейкоциты поддерживают в норме иммунитет, а эритроциты являются переносчиками кислорода.

Если по каким-либо причинам содержание в крови () понижается, то такая патология называется малокровием или анемией. Общие симптомы заболевания проявляются в виде бледности, слабости, головокружения и пр. В результате анемии в тканях нашего организма начинается острая нехватка кислорода.

Анемия чаще всего выявляется у женщин, нежели у мужчин. Эта патология может возникнуть на фоне каких-либо заболеваний, а также развиться как самостоятельная болезнь.

Причины и общие признаки анемий

Спровоцировать анемию может довольно много факторов. Одними из наиболее частых причин анемии по праву считаются нехватка фолиевой кислоты, или витамина В12. Также анемия развивается из-за обильных кровотечений во время менструации или на фоне некоторых онкологических болезней. Часто малокровие проявляется из-за недостаточности веществ, которые отвечают за выработку гемоглобина, а также сбои в процессе образования эритроцитов. Передающиеся по наследству заболевания и воздействие ядовитых веществ тоже могут стать причиной развития малокровия.

Чаще всего у страдающих анемией отмечаются следующие симптомы:

• Желтоватая, шелушащаяся, холодная на ощупь и бледная кожа.
• Слабость, быстрая утомляемость, сонливость и головокружения, в тяжелых случаях сопровождающиеся обмороками.
• Пониженное артериальное давление.
• Желтоватый оттенок глазных белков.
• Отдышка.
• Ослабленный мышечный тонус.
• Учащенное биение сердца.
• Увеличение размеров селезенки.
• Измененный цвет стула.
• Липкий, холодный пот.
• Рвота, тошнота.
• Покалывания в ногах и руках.
• Начинают выпадать волосы и ломаться ногти.
• Частые головные боли.

Видео: что такое анемия и какие части тела от нее страдают?

Классификация

В целом классификация анемии основывается на трех группах:

1. Постгеморрагические анемии, т.е. малокровие, вызванное сильной .
2. Анемия, образовавшаяся на фоне нарушений в процессе образования крови, а также патологий в синтезе РНК и ДНК – мегалобластная, железодефицитная, фолиеводефицитная, В-12-дефицитная, гипопластическая, апластическая, анемия Фанкони и пр. виды.
3. Гемолитические анемии, т.е. малокровие, возникающее по причине повышенного эритроцитного разрушения (аутоимунная гемолитическая анемия, серповидноклеточная анемия и пр.).

Кроме этого, анемия подразделяется и на несколько степеней тяжести, которые зависят от содержания гемоглобина. Это:

• Тяжелая степень – когда гемоглобина в составе крови меньше, чем 70 гл.
• Средняя – 70-90 г/л.
• Легкая – более 90 г/л (анемия 1 степени).

Постгеморрагические анемии

Данные виды анемий могут быть хронической или острой формы. Хронические как правило, является последствием неоднократных потерь крови, например, при ранениях и травмах, обильных менструациях, язве желудка, или раковых заболеваниях и пр. Острая форма постгеморрагической анемии развивается из-за однократной, но значительной кровопотери.

При этом клиника острого постгеморрагического малокровия представлена значительным ухудшением общего состояния пациента, связанным с : учащенным сердцебиением, мельканием «мошек», слабостью, одышкой, шумом в ушах, головокружением и т.д. Цвет кожи становится значительно бледнее, иногда с желтоватым оттенком. Общая температура тела больного снижена, глазные зрачки расширенные.

Интересен тот факт, что анализ крови, проведенный в течение 2-3 часов после кровопотери (при острой форме постгеморрагического малокровия) показывает нормальное содержание эритроцитов и гемоглобина. Их показатели начинают снижаться позднее. Стоит отметить, что кровь при этом сворачивается значительно быстрее.

Самым действенным способом лечения анемии постгеморрагической формы считается . После чего врач, как правило, назначает больному прием антианемических средств, обогащенное белками питание.

Если же форма хроническая, то, как правило, особых изменений в состоянии пациент не замечает. Обычно наблюдается некоторая бледность, головокружение при резком вставании и слабость. В начальных стадиях нормальный состав крови обеспечивается костным мозгом. Со временем он с этой функцией уже не справляется и развивается гипохромная анемия. Это малокровие, при котором находится на низком уровне , что говорит о низком содержании гемоглобина в эритроцитах. У пациента при этом начинают ломаться ногти и выпадать волосы.

При хронической форме постгеморрагического малокровия железу становится затруднительно усваиваться в организме, что приводит к существенным нарушениям, связанным с образованием гемоглобина. Максимальная эффективность лечения достигается путем нейтрализации источника потери крови.

В дополнение назначается прием железосодержащих препаратов. Наиболее популярные и действенные в этом случае лекарства от анемии: ферроплекс, феррум лек, конферон, феррокаль, феромид и пр. Лечение железосодержащими препаратами протекает довольно долгое время. Врачи советуют пересмотреть рацион – он должен основываться на продуктах, обогащенных животным белком (мясо, печень) и содержащих много железа (гречка, яблоки, гранат).

Анемии, развивающиеся на фоне нарушений образования крови

Железодефицитные анемии

Как правило, железодефицитная анемия (ЖДА) развивается из-за нехватки в организме такого элемента как железо. Этому могут способствовать различные нарушения, связанные с усвоением железа, либо же употребляемая пища бедна на этот элемент (например, у сидящих на жесткой и длительной диете). Также ЖДА часто встречается у доноров и людей, страдающих гормональными нарушениями.

Помимо перечисленного выше, ЖДА может возникнуть из-за длительных и обильных менструальных или раковых кровотечений. Довольно часто эта анемия диагностируется у беременных, поскольку их потребности в этом элементе на время беременности значительно возрастают. И вообще, ЖДА чаще всего встречаются у детей и женщин.

Симптомов железодефицитной анемии довольно много и они часто схожи с симптоматикой других анемий:

1. Во-первых, кожа. Она становится тусклой, бледной, шелушащейся и сухой (обычно на руках и лице).
2. Во-вторых, ногти. Они становятся ломкими, тусклыми, мягкими и начинают расслаиваться.
3. В-третьих, волосы. У людей с ЖДА они становятся ломкими, секутся, начинают интенсивно выпадать и медленно расти.
4. В-четвертых, зубы. Одним из характерных признаков железодефицитной анемии является раскрашивание зубов и кариес. Эмаль на зубах становится шероховатой, а сами зубы теряют былой блеск.
5. Часто признаком анемии выступает заболевание, например, атрофический гастрит, функциональные нарушения кишечника, мочеполовой сферы и пр.
6. Больные ЖДА страдают вкусовым и обонятельным извращением. Это проявляется в желании съесть глину, мел, песок. Часто таким пациентам неожиданно начинает нравиться запах лака, краски, ацетона, бензина, выхлопных газов и пр.
7. Железодефицитная анемия отражается и на общем состоянии. Ее сопровождают частые боли в области головы, учащенное сердцебиение, слабость, мелькание «мошек», головокружение, сонливость.

Анализ крови при ЖДА показывает серьезное падение гемоглобина. Уровень эритроцитов снижен также, но в меньшей степени, так как анемия носит гипохромный характер (цветовой показатель имеет тенденцию к снижению). В кровяной же сыворотке содержание железа значительно падает. Из периферической крови полностью исчезают сидероциты.

Лекарства при железодефицитной анемии

Лечение основывается на приеме железосодержащих лекарств как таблетированных, так и в виде инъекций. Чаще всего врач выписывает препараты железа из списка, представленного ниже:

• Феррум-лек;
• Феррокаль;
• Ферковен;
• Феррамид;
• Ферроплекс;
• Фербитол;
• Гемостимулин;
• Имферон;
• Конферон и пр.

Диета при анемии

Помимо лекарственных препаратов врачи советуют придерживаться определенной диеты, связанной с ограничением мучных, молочных и жирных продуктов. Полезны такие продукты как гречка, картофель, чеснок, зелень, печень, мясо, шиповник, смородина и пр.

Чаще всего развивается данная анемия при беременности. Больным с ЖДА полезен как лесной, так и горный воздух, физкультура. Желательно употреблять минеральную воду из железноводских, марциальных и ужгородских источников. Не стоит забывать и о профилактике в осенне-весенние периоды, когда организм особенно ослаблен. В эти периоды будет полезна диета при анемии, богатая железосодержащими продуктами питания (см. выше и на рисунке справа).

Видео: железодефицитная анемия – причины и лечение

Апластические и гипопластические анемии

Эти анемии представляют собой комплекс патологий, характеризующихся функциональной недостаточностью костного мозга. Апластическое малокровие отличается от гипопластического более угнетенным кроветворением.

Чаще всего возникновению гипопластической анемии способствует радиация, определенные инфекции, негативное влияние химических или лекарственных препаратов, либо наследственность. Все возможные формы гипо- и апластических анемий имеют постепенный характер развития.

Проявляются эти анемии повышением температуры, ангиной, сепсисом, лишним весом, бледностью, и десенными , мелкоточечными капиллярными кровоизлияниями на слизистых и коже, жжением во рту. Часто заболевание сопровождается осложнениями инфекционной природы, например, абсцесс после укола, пневмония и пр.). Часто страдает и печень – она, как правило, становится больше.

Железообмен в организме нарушается, при этом количество железа в крови повышенное. Лейкоцитов в составе крови становится гораздо меньше, как и гемоглобина, а вот молодые формы эритроцитов вовсе отсутствуют. В каловых массах и моче часто присутствуют кровянистые примеси.

В тяжелой степени апластическая анемия (как и гипопластическая) чревата летальным исходом. Лечение даст хорошие результаты только в случае своевременности. Оно проводится только в стационаре и подразумевает повышенный гигиенический уход за ротовой полостью и кожными покровами. При этом осуществляется неоднократное переливание крови, антибиотикотерапия, прием витаминов и гормонов, а также желательно полноценное питание при анемии. Иногда врачи прибегают к пересадке (переливанию) костного мозга (это возможно при наличии донора, совместимого по HLA-системе, которая предусматривает специальный подбор).

Анемия Фанкони

Это довольно редко встречающаяся разновидность врожденных анемий, связанная с хромосомными аномалиями, дефектами в стволовых клетках. Встречается предпочтительно у мальчиков. У новорожденных эта патология, как правило, не наблюдается. Для нее характерны симптоматические проявления в 4-10-летнем возрасте в виде кровотечений и кровоизлияний.

В костном мозге наблюдается увеличение жировых тканей, при этом клеточность понижена, а кроветворение имеет угнетенный характер. Исследования показывают, что у детей с анемией Фанкони эритроциты живут ≈ в 3 раза меньше нормы.

Для внешности больного с этой анемией характерна ненормальная пигментация, маленький рост, недоразвитость черепа или скелета, косолапость. Нередко эти симптомы дополняются умственной отсталостью, косоглазием, глухотой, недоразвитостью половых органов, почек, .

Анализы крови показывают изменения, схожие с апластической анемией, только выражены они гораздо меньше. Анализ мочи у большинства пациентов показывает на высокое содержание в ней аминокислот.

Анемия Фанкони – частный случай апластической анемии с нарушением образования эритроцитов в костном мозге

Больные анемией Фанкони, согласно исследованиям, имеют высокую предрасположенность к острому лейкозу.

По своей сути, анемия Фанкони является тяжелой формой апластической анемии, описанной выше. Лечение заключается в удалении селезенки, с применением после этого антилимфоцитарного глобулина. Также применяются иммунодепрессанты, андрогены. Но самым эффективным лечением зарекомендовала себя пересадка костного мозга (доноры – сестра или брат больного или чужие люди, совпадающие по HLA-фенотипу).

Данная патология еще недостаточно изучена. Хотя, несмотря на врожденную природу, эта анемия у грудничков не проявляется. Если же заболевание диагностировано поздно, то такие больные не проживают больше 5 лет. Смерть наступает по причине кровоизлияний в желудок или мозг.

Мегалобластные анемии

Эти анемии являются как наследственными, так и приобретенными. Для них характерно наличие мегалобластов в костном мозге. Это такие ядросодержащие клетки, которые являются предшественниками эритроцитов и содержат неконденсированный хроматин (в такой клетке молодое ядро, но окружающая его цитоплазма уже старая).

И В-12-дефицитная, и фолиеводефицитная анемии относятся к подвидам мегалобластной анемии. Иногда даже диагностируется смешанная В-12-фолиеводефицитная анемия, но встречается она довольно редко.

В-12-дефицитная анемия

В-12-дефицитное малокровие развивается из-за нехватки витамина В-12. Этот микроэлемент необходим для правильного функционирования нервной системы, а также он нужен костному мозгу для образования и роста в нем эритроцитов. В-12 участвует непосредственно в синтезе РНК и ДНК, потому-то и нарушается процесс образования развития эритроцитов при его нехватке.

Для отличительным признаком является некоторая шаткость в походке, . Также болезнь сопровождается сердечными болями, отеками конечностей, слабостью, пониженной работоспособностью, бледной желтушностью и одуловатостью лица, шумом в ушах, жжением и зудом на языке.

Обычно нехватка В-12 наступает из-за нарушений его всасывания. Этому больше подвержены люди, имеющие атрофию желудочных слизистых, хронический энтерит, глютеновую болезнь. Дефицит В-12 может стать последствием панкреатита. Часто он встречается у вегетарианцев, а также людей пожилого возраста.

Такое малокровие еще называют пернициозной анемией. Развивается заболевание очень медленно, переходя, как правило, в хроническую рецидивирующую форму.

Лечение осуществляется с помощью парентерального применения витамина В-12 (делают ежедневные внутримышечные инъекции). Также показан рацион, обогащенный В-12-содержащими продуктами: печень, яйца, молочные продукты, мясо, сыр, почки.

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитное малокровие представляет собой острую нехватку в организме фолиевой кислоты. Она тоже (как и В-12) активно участвует в образовании эритроцитов. Фолиевая кислота доставляется в наш организм через продукты питания (мясо, шпинат и пр.), но при термической обработке этих продуктов она теряет свою активность.

Такая анемия зачастую проявляется у детей, вскормленных козьим или порошковым молоком, и у беременных женщин. При этом болезнь сопровождается головокружением и слабостью, одышкой и утомляемостью. Кожа становится суховатой и приобретает бледный желтовато-лимонный оттенок. Больного может часто знобить и лихорадить.

Изменения в крови идентичны В-12-дефицитной анемии. Как правило, гемоглобин остается в норме, а иногда даже повышен. В составе крови присутствуют макроциты – это эритроциты, имеющие увеличенный размер. Для фолиеводефицитной анемии вообще характерно пониженное количество всех кровяных клеток при увеличении их размера. Это гиперхромная анемия с довольно высоким показателем цвета. Биохимия крови показывает, что немного повышен.

Фолиеводефицитное малокровие лечат с помощью лекарственных препаратов фолиевой кислоты в таблетированной форме. Помимо этого следует подкорректировать и питание пациента (предпочтительны листовые овощи, печень, больше фруктов).

Отдельно следует отметить, что В-12- и фолиеводефицитная анемия являются разновидностями макроцитарной анемии – это патология, характеризующаяся увеличением размеров эритроцитов из-за острой нехватки В-12 или фолиевой кислоты.

Гемолитические анемии

Все разновидности этих анемий обусловлены чрезмерным разрушением эритроцитов. В норме продолжительность жизни эритроцитов составляет ≈120 суток. Когда же у человека появляются антитела против его же эритроцитов, то начинается резкое эритроцитарное разрушение, т.е. жизнь эритроцитов становится значительно короче (≈13суток). Гемоглобин в крови начинает распадаться, из-за чего у больного развивается желтуха на фоне гемолитической анемии.

Лабораторным симптомом такой анемии является повышенный билирубин, присутствие в моче гемоглобина и пр.

Значительное место среди таких анемий занимают наследственные разновидности. Они являются последствиями множества дефектов в образовании эритроцитов на генетическом уровне. Приобретенные разновидности гемолитических анемий развиваются на фоне определенных факторов, оказывающих на эритроциты разрушающее действие (воздействие механического характера, различные яды, антитела и т. д.).

Cерповидно-клеточная анемия

Одной из распространенных наследственных гемолитических анемий является серповидно-клеточная. Это заболевание подразумевает присутствие патологического гемоглобина в эритроцитах. Эта патология чаще поражает афроамериканцев, но встречается и у светлокожих людей.

Наличие в крови серповидных эритроцитов, характерное для этой патологии, ее носителю обычно ничем не грозит. Но если и мать, и отец имеют в крови этот патологический гемоглобин, то их дети рискуют родиться с тяжелейшей формой серповидно-клеточного малокровия, именно поэтому такая анемия опасна.

фото: кровь при гемолитической анемии. Эритроциты – неправильной формы

Сопровождается эта разновидность анемии ревматическими болями, слабостью, болями в животе и голове, сонливостью, припухлости голеней, кистей и стоп. Врачебный осмотр обнаруживает бледность слизистых и кожи, увеличенную селезенку и печень. Для имеющих эту патологию людей характерно худое телосложение, высокий рост и искривленный позвоночник.

Анализ крови показывает умеренную, либо тяжелую степень анемии, причем показатель цвета будет в норме.

Данная патология – тяжелейшее заболевание. Основная масса пациентов умирает, как правило, не дожив до десятилетнего возраста, по причине какой-либо инфекции (чаще туберкулеза) или внутреннего кровоизлияния.

Лечение этого малокровия является симптоматическим. Хоть оно и считается хронической анемией, дети довольно легко переносят низкое содержание эритроцитов и гемоглобина. Именно поэтому им довольно-таки редко проводят переливание крови (чаще в случаях апластического или гемолитического криза). Следует избегать всевозможных инфекций, особенно детям.

Аутоимунная гемолитическая анемия

Среди приобретенных разновидностей чаще встречается аутоимунная гемолитическая анемия. Она подразумевает воздействие образовавшихся в организме больного антител. Такая разновидность встречается, как правило, при хронических циррозах и гепатитах, ревматоидных артритах, остром лейкозе, либо хроническом лимфолейкозе.

Бывает хроническая, а также острая форма аутоимунной гемолитической анемии. Хроническая форма протекает практически без характерных симптомов. При острой форме больной страдает желтухой, одышкой, слабостью, лихорадкой, частым сердцебиением. Каловые массы по причине чрезмерного содержания стеркобилина имеют темно-коричневый оттенок.

Хотя и редко, но можно встретить аутоиммунную анемию с полными холодовыми антителами, которая свойственна людям преклонного возраста. Холод в подобных случаях выступает в качестве6 провоцирующего фактора, приводящего к отеку и посинению пальцев рук, лица, стоп. Часто аутоиммунная анемия такого типа сопровождается синдромом Рейно, который, к сожалению, может закончиться гангреной пальцев. Кроме этого, у больных с холодовой аутоиммунной анемией невозможно определить традиционными методами.

Лечение осуществляется с помощью глюкокортикоидных гормонов. Важную роль в лечении играет его длительность и правильная дозировка препаратов. Также в лечении врачи используют цитостатические препараты, проводят плазмаферез, а при необходимости – спленэктомию.

Видео: анемия в программе “Жить здорово!”

Следует помнить, что многие разновидности анемий при неправильном их лечении могут иметь тяжелейшие последствия для организма, вплоть до летального исхода. Поэтому не надо заниматься самолечением. Диагноз должен поставить квалифицированный врач, равно как и назначить эффективное и правильное лечение!

Анемия (малокровие) - снижение в крови общего количества гемоглобина, количества эритроцитов и гематокрит. Как лечить народными средствами этот недуг.

Классификация

Общепринятой классификации анемий не существует. Анемии можно определить как ряд клинических состояний, при которых концентрация гемоглобина в периферической крови составляет менее 120 г/л, а величина гематокрита — менее 36%. Кроме этих гематологических показателей, в диагностике вариантов анемии большое значение имеют морфология эритроцитов и способность костного мозга к регенерации. Гипоксический синдром — главный патогенетический фактор этой гетерогенной группы заболеваний.

Согласно классификации М.П. Кончаловского, впоследствии модифицированной Г.А. Алексеевым и И.А. Кассирским, все анемии по этиологии и патогенезу подразделяют на три основные группы:

— постгеморрагические анемии острая и хроническая (вследствие кровопотери); — анемии вследствие нарушения кровообразования: железодефицитные, рефрактерные анемии, фолиево-В 12 -дефицитные, миелотоксические, апластические; — гемолитические анемии (вследствие усиленного кроверазрушения): наследственные гемолитические, вызванные внутриэритроцитарными факторами (мембранопатии, энзимопатии и гемоглобинопатии), приобретенные гемолитические иммунные и анемии, вызванные внешними, экстрацеллюлярными факторами.

Лейко-эритробластное соотношение в миелограммах больных создает представление о функциональном состоянии костного мозга при анемиях. В норме оно равно 1:4; при анемиях с достаточной функцией костного мозга снижается до 1:1 или даже до 2:1-3:1, при тяжелых формах малокровия (пернициозная анемия) может доходить до 8:1. По способности костного мозга к регенерации анемии могут быть регенераторными (с достаточной функцией костного мозга), гипорегенераторными (понижение регенераторной способности костного мозга) и арегенераторными — с резким угнетением процессов эритропоэза (гипо- и апластические) анемии. Морфологическим критерием компенсаторных усилий костного мозга является выход в периферическую кровь больных регенераторных форм эритроцитов, к которым относятся нормобласты, эритроциты с остатками ядерной субстанции (тельца Жолли, кольца Кабо) и ретикулоциты. Показателем достаточности регенераторной способности костного мозга служит ретикулоцитоз: РИ выше 2-3% — свидетельство адекватного ответа костного мозга на вызванную анемией гипоксию тканей, меньшая величина индекса говорит о подавлении эритропоэза. При дефектах эритропоэза в периферической крови больных анемией появляются дегенеративные формы эритроцитов, приводящие к изменениям в мазках крови: анизоцитозу, пойкилоцитозу и анизохроми.

По насыщению эритроцитов гемоглобином анемии бывают:

— гипохромные (ЦП — цветовой показатель — равен или ниже 0,8); — нормохромные (ЦП колеблется от 0,9 до 1,0); — гиперхромные (ЦП = 1,0).

В зависимости от диаметра эритроцитов анемии могут быть:

— микроцитарными (СДЭ — средний диаметр эритроцита — ниже 7,2 мкм); — нормоцитарными (СДЭ колеблется от 7,16 до 7,98 мкм); — макроцитарными, включая мегалобластные (СДЭ выше 8,0 и 9,0 мкм).

Выделенные по этим лабораторным параметрам анемии классифицируют на:

— нормохромно-нормоцитарные анемии, при которых величины ЦП и СДЭ остаются нормальными (острая геморрагическая анемия, гемолитические анемии, при которых усилена деструкция эритроцитов, апластическая анемия и анемии при хронических заболеваниях); — гипохромно-микроцитарные анемии с низкими величинами ЦП и СДЭ (железодефицитная анемия, талассемия и редкие случаи анемии при хронических заболеваниях); - гиперхромно-макроцитарные, когда при высоком СДЭ величина ЦП остается нормальной или менее значительно меняется в сторону увеличения (анемии при дефиците витамина В 12 и фолатов).

Дополнительно по характеру течения выделяют анемии:

Легкие (гемоглобин более 100 г/л), - средней тяжести (гемоглобин в пределах 100 г/л), - тяжелые (гемоглобин менее 100 г/л).

В легких случаях малокровия клинические симптомы могут отсутствовать, т.к. компенсаторные механизмы (усиление эритропоэза, активация функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем) удовлетворяют физиологическую потребность тканей в кислороде. Тяжелая анемия сопровождается слабостью, головокружениями, шумом в ушах, «мельканием мушек» перед глазами, повышенной утомляемостью, раздражением. При этом могут наблюдаться аменорея, желудочно-кишечные расстройства и желтуха. Лабораторное обследование дает количественную оценку тяжести анемии и помогает установить ее причину. Пренебрегать лабораторными обследованиями больного даже при легкой форме анемии нельзя, т.к. симптомы заболевания указывают только на скрытое нарушение и дают слишком мало информации о происхождении и клинической тяжести анемии.

Анемия гемолитическая

Гемолитическая анемия развивается, когда циркулирующие красные кровяные тельца разрушаются преждевременно. Часто костный мозг не может производить красные кровяные тельца достаточно быстро, чтобы компенсировать их быстрое разрушение (несмотря на то, что костный мозг может увеличивать скорость их производства до шести раз). Болезнь редко угрожает жизни, но ее трудно вылечить.

Гипопластическая анемия развивается, когда стволовые клетки костного мозга повреждаются и не могут производить достаточное количество красных кровяных телец, белых кровяных телец и тромбоцитов. Болезнь может начинаться постепенно или внезапно (острая форма). Низкое содержание красных кровяных телец вызывает слабость, усталость, бледность и одышку. Недостаток белых кровяных телец делает человека уязвимым для инфекционных болезней, а недостаток тромбоцитов увеличивает риск кровотечения. Поэтому гипопластическая анемия является потенциально опасной для жизни. Фактически, при отсутствии лечения более 80% больных умирают через год. Эта сравнительно редкая болезнь чаще встречается у мужчин.

Причины

. В половине случаев причины болезни не установлены. . Большая часть другой половины заболеваний связана с внешними агентами, включая токсины (бензол, некоторые растворители, промышленные химикаты), некоторые лекарства (например, антибиотики, противовоспалительные средства, иммунодепрессанты и лекарства против рака), а также радиационное облучение. . Некоторые болезни, например, вирусный гепатит или опухоль вилочковой железы (тимуса), могут вызвать гипопластическую анемию. . Опасность заболеть может быть связана с редким наследственным заболеванием, называемым синдромом Фанкони.

Симптомы

. Повышенная подверженность инфекционным заболеваниям. . Язвы во рту, горле, прямой кишке. . Склонность к легкому образованию синяков и кровотечений (включая внезапные необъяснимые кровотечения из носа, десен, прямой кишки, влагалища). . Мелкие красные подкожные пятна, свидетельствующие о кровотечении, бледность. . Усталость, слабость, одышка.

Диагностика

. Анализы крови, позволяющие определить снижение содержания красных и белых кровяных телец, а также тромбоцитов, что может свидетельствовать о развитии гипопластической анемии. . Для уточнения диагноза и степени развития гипопластической анемии необходима биопсия костного мозга.

Лечение

. При слабой или умеренной болезни нет необходимости в лечении. . Больной должен исключить контакт с любой потенциальной причиной гипопластической анемии. Если предполагаемой причиной является лекарство, ему нужно найти безопасный заменитель. . Такие лекарства, как антитимоцитный глобулин, циклоспорин и циклофосфамид, позволяют вылечивать свыше 50 процентов больных. . Для лечения инфекционных болезней с температурой обычно используют антибиотики. . Трансплантация костного мозга может быть проведена у людей моложе 55 лет с тяжелой формой гипопластической анемии, если можно найти подходящего донора (лучше всего близнеца или родных братьев и сестер). . В тяжелых случаях врач может прописать периодическое полное переливание крови или кровяных телец, пока костный мозг снова не начнет нормально работать. Однако необходимо избегать переливания крови членов семьи, если в перспективе предполагается пересадка костного мозга. . Из-за опасности сильных кровотечений больной должен избегать работы с острыми инструментами, например, бритвами или ножами. Рекомендуется использование электробритв и мягких зубных щеток. Не следует также принимать аспирин, содержащие аспирин вещества, нестероидные противовоспалительные средства и алкоголь. . Чтобы устранить инфекции во рту, часто используются лекарственные формы ополаскивателей для рта или раствор перекиси водорода. . О симптомах гипопластической анемии необходимо немедленно сообщить врачу.

Профилактика

. Способы предотвратить гипопластическую анемию неизвестны, за исключением того, что необходимо избегать контакта с токсичными химикатами, радиацией и лекарствами, которые могут вызвать болезнь, например, антибиотиком хлорамфениколом или нестероидным противоспалительным средством фенилбутазоном.

Анемии, возникающие вследствие нарушения кровообразования

Недостаточный или дефектный синтез гема и глобинов, нарушая эритропоэз, является причиной появления в периферической крови гипохромной и микроцитарной популяции эритроцитов. Наряду с этим меняется форма эритроцитов, обусловленная взаимодействием структурных компонентов мембраны с гемоглобином. Дифференциальный диагноз входящих в эту группу анемий — железодефицитной анемии (дефицита железа вследствие недостаточности тканевого фонда), атрансферринемии (нарушений транспорта железа), анемий при хронических соматических заболеваниях (нарушения утилизации и реутилизации железа) и талассемии (наследственного дефекта синтеза полипептидных цепей глобинов), — прежде всего основан на данных лабораторных исследований.

Анемия железодефицитная

Железодефицитная анемия развивается, когда обычные запасы железа в организме настолько истощены, что костный мозг не может вырабатывать достаточно гемоглобина, белка, находящегося в красных кровяных тельцах, содержащего железо и переносящего кислород в потоке крови. Наиболее частой причиной анемии является недостаток железа; эта болезнь редко бывает сильной и обычно легко лечится. В случае слабой хронической формы симптомы практически отсутствуют и ее можно обнаружить, только если врач имеет результаты клинического анализа крови. Более сильная анемия приводит к появлению заметной усталости и другим симптомам.

Железодефицитная анемия (ЖДА) — наиболее распространенная форма анемии, составляет 70—80% всех больных анемиями. Женщины болеют значительно чаще мужчин: 7—11% против 0,5—1,5%. У женщин отмечают высокий процент (20—25%) латентного дефицита железа. Потеря 15—30 мл крови при менструациях ведет к потере 7,5— 15,0 мг железа, тогда как при всасывании в организм поступает всего 1—2 мг в сутки. Более того, в III триместре беременности дефицит железа обнаруживается практически у 90% женщин и этот дефицит сохраняется после родов и лактации у 55% из них. Параллельно с этим железодефицитная анемия может развиваться и у детей вследствие недостаточного получения железа от матери, страдающей железодефицитной анемией, при недоношенности, а также отказе ребенка от еды. Возможность развития железодефицитной анемии у девочек выше. Чаще всего у детей 2-3 лет наступает относительная компенсация, содержание гемоглобина может стать нормальным, однако в период полового созревания вновь развивается дефицит железа. По данным Л.Л. Еременко (1994) экстремальная среда обитания (короткий световой день, низкие температуры) жителей северных регионов России влияет на показатели красной крови. Длительное пребывание в северных регионах способствует достоверному увеличению заболеваемости ЖДА. Дефицит железа в холодном климате встречается вдвое чаще, чем в средней полосе России.

ЖДА — это группа полиэтиологичных гипохромно-микроцитарных анемий, обусловленных нарушением костномозговой продукции эритроцитов вследствие снижения общего количества железа в организме и дефектов синтеза гема. Анемия в периферической крови больных проявляется гипохромией, микроцитозом, анизо- и пойкилоцитозом и значительным снижением содержания гемоглобина в эритроците: количество эритроцитов в пределах 4,8х1012/л, гемоглобин 100 г/л, цветной показатель меньше 0,6, MCY — 65 фл, МСН — 24 пг, МСНС 290 г/л, сывороточное железо снижено до 5 ммоль/л, сывороточный ферритин — 25 мкг/л, а насыщение трансферрина железом составляет всего 16%. Регенеративные изменения эритроцитов (выход в периферическую кровь нормобластов и ретикулоцитов) при ЖДА выражены слабо.

Анемии такого рода могут развиться в результате хронической кровопотери (кровотечения из желудочно-кишечного тракта и прямой кишки, менометроррагии, почечные кровотечения и т.д.), идиопатического гемосидероза легких, повышения потребности и снижения депонирования железа (при ускоренном росте клеток, беременности, лактации, инфекции и интоксикации). Дефицит железа может быть связан с повышенной потребностью в нем и часто, особенно в детском и пожилом возрасте, имеет алиментарную природу или обусловлен снижением всасываемости железа из-за воспалительных процессов по ходу желудочно-кишечного тракта (верхний отдел тонкого кишечника), ахлоргидрии, гастрэктомии. Бывает связан с извращенным аппетитом. Основными факторами риска развития ЖДА у маленьких детей могут быть курение матерей и токсикозы первой половины беременности. Все перечисленные причины, однако, несопоставимы по частоте развития анемии с кровопотерей.

Заболевание развивается медленно, постепенное снижение уровня гемоглобина способствует адаптации к апоксемии, вследствие чего клиническая симптоматика проявляется поздно, когда анемия становится очень глубокой (гемоглобин снижается до 50—30 г/л.) Клиническая картина многообразна и обусловлена как наличием анемической гипоксии, так и тканевым дефицитом железа. Обычно больные жалуются на общую слабость, иногда довольно резкую, несмотря на умеренно выраженную анемию, частые головокружения, иногда на головную боль, «мелькание мушек» перед глазами, в ряде случаев возникают обмороки и одышка при небольшой физической нагрузке. Появляются боли в груди, отеки. Наблюдают расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, «шум волчка» на яремной вене, тахикардию и гипотензию. На ЭКГ видны изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. У больных пожилого возраста тяжелая железодефицитная анемия может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность. Кроме того, у больных возникает мышечная слабость (проявление тканевой сидеропении), которая не наблюдается при других видах анемий. Атрофические изменения возникают в слизистых пищеварительного тракта, органов дыхания, половых органов. У больных секутся и выпадают волосы, ногти становятся ломкими, появляется продольная и поперечная исчерченность, иногда вогнутость ногтей вплоть до ложкообразной формы (койлонихия). В 25% случаев наблюдается изменения в полости рта. Снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке. При осмотре обнаруживают атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях — участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афтозные изменения. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали. Характерен сидром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера—Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные в связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. Обращает на себя внимание извращение вкуса (pica chlorotica) — тяга к мелу, углю, зубному порошку. Больные едят глину, землю, тесто, лед. Их привлекают неприятные запахи сырости, бензина, ацетона, керосина, нафталина, ацетона, красок и т.д. Поражение слизистой пищеварительного тракта — настолько типичный признак железодефицитных состояний, что возникло неправильное представление о его первичности в патогенезе железодефицитной анемии. Однако заболевание развивается вследствие сидеропении, и лишь затем прогрессирует до развития атрофических форм. Признаки тканевой сидеропении быстро исчезают после приема препаратов железа. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с периодическими обострениями и ремиссиями. Как правило, отмечается легкое течение или течение средней тяжести; тяжелая степень анемии встречается реже. Легкую и среднетяжелую степень железодефицитных анемий характеризуют сниженные эритроцитарный, сывороточный ферритины и тканевой пул железа при неизменном транспортном фонде. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа.

Обычное поступление железа в организм едва компенсирует текущую потребность в нем. Поэтому непредвиденные потери железа при хронических кровотечениях или при обильных менструациях легко приводят к его дефициту. Истощение запасов железа начинается без клинических проявлений, выявить скрытый дефицит можно лишь специальными исследованиями, включая определение количества гемосидерина в макрофагах костного мозга и абсорбции радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. В своем развитии ЖДС проходят 2 стадии:

— стадию латентного дефицита железа (ЛДЖ), характеризующуюся снижением тканевого (резервного) и транспортного фондов железа при нормальном содержании его в гемоглобине (Нb). Синтез гема задержан, уровень протопор-фиринов в эритроцитах увеличен, число сидеробластов в костном мозге уменьшено. В этот период, хотя гемоглобин остается достаточно высоким, может наблюдаться гипохромия эритроцитов с тенденцией к микроцитозу: значения эритроцитарных индексов снижены, так же как и значения показателей феррокинетики (сывороточное железо, эритроцитарный ферритин, насыщение трансферрина железом); — стадию явного ДЖ (дефицита железа), или ЖДА, при которой наряду с сидеропенией снижается продукция Нb или гемоглобинового железа (проявляется в понижении концентрации НЬ в периферической крови). Гипохромия эритроцитов и анизо- и пойкилоцитоз становятся выраженными, уменьшаются МСН и MCV, увеличивается RDW. Эритрон гиперплазируется преимущественно за счет полихроматофильных нормобластов (сидеробластов в костном мозге практически нет).

Вначале уровень железа в сыворотке и концентрация гемоглобина в эритроцитах остаются нормальными, а ниже 25 мкг/л уменьшается только содержание сывороточного ферритина. Количество трансферрина, как и величина общей железосвязывающей способности сыворотки, повышено. Затем истощенные запасы железа (уровень железа ниже 5 мкмоль/л, а насыщение трансферина — ниже 16%) уже не обеспечивают эффективный эритропоэз (Нb ниже 109 г/л; падает содержание эритроцитарного ферритина).

Диагностика ЖДА складывается из клинических проявлений, наличия причины для развития ДЖ, лабораторных данных при исследовании феррокинетики и общего анализа периферической крови. В настоящее время с целью более точной диагностики проводят мониторинг таких параметров эритроцитов, как MCV, МСН, МСНС и RDW, получаемых на гематологических счетчиках. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, аннулоциты (эритроциты с отсутствием гемоглобина в центре, в виде колец), эритроциты неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоз). При тяжелых анемиях могут появляться отдельные эритробласты. Количество ретикулоцитов не изменено и повышается только лишь при анемии, развившейся на фоне кровопотери, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменена или несколько повышена. Количество лейкоцитов имеет не резко выраженную тенденцию к снижению. Лейкоцитарная формула мало изменена. Лейкопоэз характеризуется некоторым увеличением количества незрелых гранулоцитов. Количество тромбоцитов обычно остается нормальным; несколько повышено при кровотечениях. В костном мозге при железодефицитной анемии можно обнаружить эритробластическую реакцию с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов. Костный мозг в большинстве случаев гиперпластичен. Увеличивается соотношение клеток белого и красного рядов, количество последних преобладает. Эритробласты составляют 40-60% всех клеток, во многих из них появляются дегенеративные изменения в виде вакуолизации цитоплазмы, пикноза ядер, отсутствует цитоплазма (голые ядра).

Обычно изменений обмена железа достаточно для постановки диагноза «латентный дефицит железа», как предстадии ЖДА, а при выявлении сниженного уровня Нb (у женщин ниже 120,0 г/л и у мужчин ниже 130,0 г/л) — явного ДЖ, или истинной ЖДА. При всем этом анемия имеет гипохромный характер с цветовым показателем менее 0,9 с присутствием анизо- и пойкилоцитоза, анизохромии и полихромазии эритроцитов в периферической крови.

Лечение

. Для врача важно определить первопричину дефицита железа, и в каждом случае лечение производится в соответствии с заключением врача. Не пытайтесь самостоятельно лечить железодефицитную анемию, поскольку недостаток железа всегда вызван какой-либо болезнью. . Может потребоваться дополнительное потребление железа, но только под наблюдением врача. Потребление слишком большого количества железа без необходимости может привести к чрезмерным запасам железа и серьезным проблемам со здоровьем, включая болезни сердца и печени. Кроме того, если у вас наблюдаются потери крови из-за рака толстой кишки, дополнительное употребление железа может замаскировать болезнь и отсрочить установление диагноза. . Если вам предписано употребление дополнительного количества железа, убедитесь, что вы принимаете полную норму в соответствии с рекомендацией врача, даже если вы начали чувствовать себя хорошо. После излечения от анемии организму необходимо восполнить запасы железа, на что может уйти три месяца или больше. . Помните, что усвоение лекарственной формы железа может быть снижено при употреблении молока и антацидов. . Железо можно вводить внутривенно тем, кто не может принимать его перорально. . В редких случаях выраженной формы заболевания железодефицитной анемией может потребоваться переливание красных кровяных телец. . Обратитесь к врачу, если вы чувствуете симптомы анемии. Иногда железодефицитная анемия является показателем более серьезного заболевания, например, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки или рака толстой кишки. Для подтверждения или отклонения этого предположения могут понадобиться специальные анализы. . Женщины в период беременности или обильных менструаций должны посоветоваться с врачом относительно получения дополнительного количества железа. . Люди, худеющие по программе быстрой потери веса, должны обсудить с врачом или квалифицированным диетологом потребности в железе и других питательных элементах.

Лечение ЖДС, независимо от степени тяжести, необходимо начинать сразу после верификации диагноза и оконнательного установления причины ДЖ.

Таблица. Некоторые пероральные препараты железа

Препарат		Состав препарата (в одном драже, таблетке или в 1 мл раствора)	Форма выпуска	Содержание элементарного железа (мг)
Наименование	Регистрационный номер
Актиферрин	0028859	Сульфат железа 113,8 мг. DL серин 129 мг	Капсулы	34,5
Актиферрип-капли	002859	Сульфат железа 47,2 мг. DL-серин 35,6 мг	Капли	9.48
Актиферрин-сироп	002859	Сульфат железа 171 г, DL серин 129 мг в 5 мл	Сироп	34 мг
Мальтофср	0056442	Г идроксид-полимальтозный комплекс	Капли	50 мг
Мальтофер-Фол	005643	Гидроксид-полимальтозный комплекс	Таблетки	100 мг
Сорбифер Дуролес	005338	Сульфат железа 320 мг, аскорбиновая к-та 60 мг	Таблетки	100 мг
Тардиферон	007334	Сульфат железа 256,3 мг, мукопротеаза 80 мг, аскорбиновая к-та 30 мг	Таблетки	51 мг
Тотема	009535	Глюконат железа 416 мг. глюконаг марганца 1,33 мг, глюконат меди 0,7 мг	Раствор	50 мг
Феррстаб комп	007998	Фумарат железа 154 мг, фолиева кислота 0.5	Капсулы	50 мг
Ферро-градумет	008040	Сульфат железа 325 мг	Таблетки	105 мг
Феррохаль	73/461/78	Сульфат железа 200 мг. фруктозодифосфат кальция 100 мг, церебролецитин 20 мг	Таблетки	40 мг
Ферроплекс	008227	Сульфат железа 50 мг, аскорбиновая к-та 30 мг	Драже	10 мг
Ферропат	007203	Фумарат железа 30 мг	Суспензия	10 мг
Ферропал	006282	Глюкопат железа 300 мг	Таблетки	30 мг
Хеферол	005145	Фумарат железа 350 мг	Капсула	100 мг

Возмещение ДЖ в крови и тканях возможно с помощью фармацевтических препаратов. В их числе в настоящее время насчитывается более 30 пероральных препаратов и около 70 комплексных поливитаминов, которые содержат железо. Парентеральное введение препаратов железа не повышает эффективности лечения и показано только при тяжелых и обширных поражениях слизистой желудка и тонкого кишечника, снижающих всасываемость железа. Для правильного выбора препарата необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке или в иной лекарственной форме. Ежедневная доза должна составлять 180 г соли или не менее 100 мг чистого железа. Наиболее физиологичными являются препараты, содержащие не трех-, а двухвалентное железо, которое хорошо всасывается в желудке и в тонком кишечнике, особенно при снижении уровня соляной кислоты (последнее свойственно хронической ЖДА). Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема лекарства и хорошо переносится больными. Перечисленным требованиям, например, отвечает лекарственное средство фирмы «Ranbaxy» — препарат «Фенюльс». В его состав входит оптимальное количество двухвалентного железа — 45 мг, что позволяет легко дозировать препарат. Кроме этого Фенюльс содержит витамины B 1 , В 2 , В 5 , В 6 , С и РР, что улучшает всасывание и усвоение микроэлемента. Наличие суточного количества витамина В (2 мг), способствует улучшению метаболизма миокардиоцитов и их сократительной функции, что необходимо при анемической миокардиодистрофии, а суточное количество витамина В 2 (2 мг) способствует коррекции трофических нарушений в клетках желудочно-кишечного тракта и улучшает деятельность желудка и кишечника. Суточные количества никотинамида (15 мг) и витамина В 2 (2,5 мг) нормализуют окислительно-восстановительные процессы и улучшают нарушенный при ДЖ внутриклеточный метаболизм в различных тканях и органах. Микродиализная гранулированная форма выпуска Фенюльса обеспечивает постепенное выделение железа из капсулы, что исключает местное раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, проявляющееся болями в животе, тошнотой, отрыжкой, расстройством стула, неприятным металлическим вкусом во рту. Форма выпуска Фенюльса в виде желатиновых капсул предотвращает образование темной каймы на зубах, которая часто возникает при пероральном длительном приеме таблетированных форм железосодержащих препаратов.

Длительность лечения (не менее 1,5-2 месяцев) определяется восстановлением запасов железа (сывороточного ферритина), а не только нормализацией концентрации гемоглобина, сывороточного железа, числа и морфологии эритроцитов. У детей раннего возраста с инфекционными осложнениями продолжительность терапии мальтофером, например, при легкой степени ЖДА составляет 7,8 недели, а при средней — 9,1 недели; по окончанию реабилитационного курса ферротерапии эффективность препарата достигает 100%.

Назначение профилактических курсов терапии препаратами железа (в основном в поздние осенние и ранние весенние месяцы) зависит от тенденции концентрации сывороточного ферритина к снижению, т.е. производится в соответствии с результатами контрольных исследований крови. С целью профилактики развития дефицита железа у новорожденных детей показана ферротерапия беременных женщин с гестационной железодефицитной анемией.

Гемотрансфузии при обычном течение ЖДА не показаны. Трансфузии эритроцитарной массы могут стать необходимыми при рефрактерных формах, когда не удается обнаружить и устранить причины резистентности к препаратам железа.

Подобная терапевтическая тактика избавляет пациентов от тяжелых рецидивов анемии. По данным различных авторов примерно от 1% до 3% больных ЖДА рефрактерны к ферротерапии. Причинами рефрактерности могут быть эндокринологические нарушения, в частности, дисфункция щитовидной железы. Отсутствие эффекта может быть связано с дефицитом фолиевой кислоты и витамина В 12 . Наличие тяжелых системных заболеваний соединительной ткани, онкологических процессов, хронической почечной недостаточности, снижение антиоксидантной активности или хронических инфекций снижают эффективность проводимой терапии. Эти состояния требуют идентификации при комплексном участии соответствующих специалистов и сочетания ферротерапии с ликвидацией причин рефрактерности. При анемиях, связанных с воспалительными процессами, восстановление феррокинетики, эритропоэтических факторов и морфо-функциональных характеристик эритроцитов коррелирует с выздоровлением от инфекционного заболевания.

Профилактика

. Необходимо сбалансированное питание. . Женщины во время беременности или менструаций должны обсудить дополнительное потребление железа с врачом. . Если вам приходится часто принимать аспирин или нестероидные противовоспалительные лекарства, принимайте их с едой или антацидом (лучше с тем, который содержит гидроокись магния или алюминия).

Атрансферринемия

Анемия, связанная с нарушением транспорта железа (атрансферринемия) — очень редкая форма, возникающая при дефектах переноса железа из его депо в клетках печени, селезенки, скелетной мускулатуры, слизистой кишечника к месту синтеза гема, т. е. в костный мозг. Возможно, причиной развития заболевания является отсутствие трансферрина или его конформационные изменения.

Морфологически этот вариант анемии не отличается от железо дефицитной. Однако здесь значимо повышается концентрация гемосидерина и наблюдается гемосидероз лимфоидной ткани, особенно по ходу желудочно-кишечного тракта.

Сидеробластные анемии

Аномалии включения железа в гем во время его синтеза, приводящие к повышению содержания микроэлемента в митохондриях клеток, снижают эффективность эритропоэза в костном мозге и приводят к развитию рефрактерных и сидеробластной (железонасыщенной) анемий.

Являясь основным клиническим проявлением всех форм неоднородного по своему составу миелодиспластического синдрома (МДС), рефрактерная анемия у 41% больных — глубокая анемия (НЬ <80,0 г/л) с рецикулоцитопенией, нормо- или гиперклеточным костным мозгом, с явлениями дизэритропоэза. По Н.С. Турбиной и соавт. (1985) морфологические признаки дизэритропоэза включают в себя: мегалобластоидность кроветворения, многоядерность эритробластов, дисоциация созревания ядра и цитоплазмы, базофильная пунктация цитоплазмы, наличие межъядерных мостиков и кольцевидные формы сидеробластов.

Процессы пролиферации и дифференцировки эритроидных клеток в костном мозге больных рефрактерными анемиями по сравнению со здоровыми людьми снижены в 2,5 раза: парциальный индекс метки Н 3 -тимидином — 12Д±1,1% против 30,0±1,11%.

Уровни железа и ферритинов, в том числе кислых изоферерретинов, в сыворотке больных значительно превышают норму. Дополняя морфологические признаки дизэритропоэза и результаты цитохимической реакции на полисахариды, биохимия сыворотки крови подтверждает усиление неэффективного эритропоэза уже в дебюте МДС. Таким образом, повышенное насыщение железом при этих вариантах анемии сочетается с повышенным разрушением эритроидных клеток в костном мозге.

Таблица. Метаболизм железа у больных рефракторной анемией.

Интересно, что при депрессиях кроветворения частота патологических эритроцитов в периферической крови больных положительно коррелирует с частотой ШИК-позитивных клеток в эритроне. Доля ШИК-лозитивных клеток в костном мозге больных сидеробластной анемией превышает норму в семь раз, т.е. неэффективный эритропоэз вносит существенный вклад в патогенез именно этого заболевания.

Картина периферической крови у больных с сидеробластной анемией отличается разнообразием морфологии эритроцитов: могут наблюдаются микроцитоз и макроцитоз, гипохромия и нормохромия. Причем анизоцитоз может быть выражен больше, чем гипохромия. Цветной показатель колеблется от 0,4 до 0,6. Содержание гемоглобина в эритроците (МСН) равно 30 пг, а средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах (МСНС) — 340 г/л. Средний объем эритроцитов (MCV) также не отличается от нормы и равен 104 фл. Чаще, чем обычно в периферическую кровь больных выходят полихроматофильные сидероциты (норма: 0,6±0,04%), а в мазках костного мозга выявляется отложения гемосидерина и повышенное содержание сидеробластов включая их кольцевидные формы (15%). Эти клетки выявляют с использованием реакции с берлинской лазурью, основанной на образовании ферриферроцианида при взаимодействие ионов трехвалентного железа с ферроцианидом вкислой среде. Реакция проявляется в виде образования синего или зеленого осадка ферриферроцианида.

Кроме количественных изменений в составе клеток периферической крови имеет место и выраженный сдвиг биохимических показателей. Так, сывороточное железо увеличивается до 31 ммоль/л и вместе с ним повышаются уровни сывороточного и эритроцитарного ферритинов.

Как правило, для терапии анемии, связанной с нарушенной утилизацией железа, применяются паллиативные средства. При глубокой анемии и развитии гипоксии требуются трансфузии эритроцитарной массы. Однако такое лечение увеличивает уже имеющийся избыток железа и ускоряет появление симптомов гемосидероза. Более успешной оказалась терапия десфералом в сочетании с плазмоферезом, которая способствует уменьшению числа гемотрансфузий и уменьшению гиперк-ликемии. Присоединение к основному заболеванию инфекционных осложнений (бактериальная пневмония, туберкулез, острые бронхиты и т. д.) усугубляет течение анемии. И хотя прогностическим критерием является только показатель эритроцитарного ферритина (от 11 до 80 мг Нb), у больных отмечается рост уровня сывороточного ферритина и увеличение тканевых запасов железа. В этом случае эффективность терапии анемии зависит от успешной терапии осложнений.

Анемии, связанные с нарушением реутилизации железа

Анемии при хронических заболеваниях, связанные с нарушением реутилизации железа, по частоте возникновения занимают второе место. Их считают одним из проявлений хронических заболеваний и злокачественных опухолей, хотя встречаются они при любой инфекции или воспалительном процессе.

Если учесть, что примерно 24 мг железа обеспечивается при его реутилизации после гибели старых эритроцитов, то становится очевидным, что задержка освобождающегося железа в клетках ретикулоэндотелиальной системы при хронических заболеваниях способствует развитию анемии — железа не хватает для синтеза гемоглобина в новых эритроцитах. Возникает внутренний дефицит железа. Дополнительно может быть уменьшена секреция эритропоэтина почками и гипопролиферативное состояние костного мозга. Все это приводит к ретикулоцитопении и неспособности костного мозга удовлетворить запрос организма на эритроциты гиперплазией эритроидного ростка и, соответственно, к развитию гипохромно-микроцитарной анемии.

Симптоматика определяется основным заболеванием. На ранней стадии заболевания эритроциты сохраняют свои обычные размеры, но затем начинают преобладать микроциты. RDW при анемии хронических заболеваний не имеет дифференциально-диагностической ценности. Концентрация гемоглобина редко падает ниже 80 г/л, как правило, снижается на 20% от нормального уровня, примерно так же увеличивается доля микроцитов. Значительно превышая глубину анемии, уменьшается концентрация сывороточного эритропоэтина (3 мк U/л). Концентрация сывороточного железа падает до 5 ммоль/л, но уровень сывороточного ферритина превышает нормальные значения, эритроцитарный ферритин остается в пределах нормы (5-45 мкг/г Нb), а насыщение трансферрина железом ниже 10%.

Эффективной является терапия основного заболевания. Гемотрансфузии при анемиях хронических заболеваний требуются редко.

Стимулирующие эритропоэз препараты обычно не приносят пользы, Однако в некоторых случаях эритропоэтин, особенно рекомбинантный присимптомах со стороны легких и сердечно-сосудистой системы, улучшает показатели красной крови.

В 12 - и фолиеводефицитные анемии

В 12 — и фолиеводефицитные анемии — группа анемий, сходных по симптомам с макроцитарной анемией и мегалобластными анемиями (возврат к фетальному кроветворению).

Мегалобластический эритропоэз с нарушенным созреванием эритроцитов, обычно обусловлен эндо- или экзогенным дефицитом витамина В 12 и фолиевой кислоты. Развивается по разным причинам, среди которых:

— частые инфекции; — неполноценное питание (например, у детей или вегетарианцев); — хронические болезни желудочно-кишечного тракта и печени; — аутоиммунное разрушение париетальных клеток (пернициозная анемия); — вскармливание козьим молоком (у маленьких детей); — целиакия (нарушение всасывания из кишечника); — глистная инвазия (широкий лентец) и др.

Дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты может быть врожденным и проявиться в раннем детстве, например, болезнь Иммерслунг—Гресбека. К числу приобретенных мегалобластных анемий относятся: В 1 2 —дефицитная анемия Аддисона—Бирмера, сочетающаяся с атрофическим гастритом, снижением или отсутствием секреции гастромукопротеина — внутреннего фактора витамина В или фактора Касла (1929); В 12 -мегалобластная анемия беременных; анемия вследствие повышенного использования витамина В12 и фолатов при спру или после хирургическом удалении желудка и части тонкого кишечника. Известно также, что потребность в фолатах повышается при гемолитических анемиях или при псориазе. Макроцитарная анемия, как следствие дефицита витамина В 12 или фолиевой кислоты, может сопровождать рефрактерные анемии.

Н. Д. Хорошко и соавт. (2002) провели исследование уровня витамина В 12 и фолатов у 250 больных с различными гематологическими заболеваниями. Как видно, при В 12 -зависимой анемии наблюдается резкое снижение витамина В как в сыворотке (117±22 пкг/мл), так и в эритроцитах (13,9±3,3 пг/эр). Концентрация фолатов в сыворотке сохраняется нормальной (9,7±2,6 нг/мл), а в эритроцитах — снижается (2,0±0,9 нг/эр). Терапия восстанавливает уровни витамина В12 в сыворотке до 259±98 пкмоль/л и в эритроцитах до 75±31 пг/эр.

При фолат-зависимой анемии сниженные значения фолатов выявляются как в сыворотке (2,1±0,8 нг/мл), так и вэритроцитах (1,6±0,44 нг/эр). При этом содержание витамина В12 в сыворотке несколько снижено (260±45 пг/мл), а в эритроцитах остается в пределах нормы (280,8±76,1пг/эр).

Для сравнения, при ЖДА у взрослых больных отмечается достоверное повышение уровня витамина В12 и фолатов как в сыворотке (775,5±66,7 пкмоль/л и 13,3±3,1 пкмоль/л), так и в эритроцитах (499±77,6 пг/эр и 19,3±2,5 пг/эр). Н.Д. Хорошко и соавт. (2002) предполагают, что в условиях дефицита железа (на фоне сниженной продукции эритробластов из-за недостатка металла) резко падает потребление этих витаминов, в результате чего они накапливаются в сыворотке крови.

В тоже время у детей раннего возраста ЖДА протекает с повышенным содержанием в сыворотке витамина В 12 (1200±65 пг/мл), но при дефиците фолиевой кислоты (9,4±1,6 нг/мл). Данный факт объясняется повышенными потребностями детей этого возраста в фолатах вследствие роста и развития организма, в том числе, и нервной системы, но также и особенностями их диетического режима.

Характерно, что после проведения курса ферротерапии и нормализации показателей обмена железа, концентрация витамина В 12 и фолиевой кислоты и в сыворотке (276±33,9 пг/мл и 9,2±2,1 нг/мл), и в эритроцитах (128±29,0 пг/эр и 10,5±2,9 нг/эр) снижалась. Причем у младенцев до 3-х лет снижение уровня витамина В 12 (198±47 пг/мл) и фолатов (8,3±0,7 нг/мл) в сыворотке на фоне феррокоррекции было более выражено. Приведенные результаты можно рассматривать как основание для проведения курса витаминотерапии (цианокобаламином и фолиевой кислотой) ЖДА одновременно с назначением ферропрепаратов.

У большинства больных аутоиммунной гемолитической анемией (АИГА) было относительно нормальное содержание витамина В 12 (490±187 пг/мл) и фолатов (9,2±1,9 пт/ мл) как в сыворотке, так и в эритроцитах (249±56,9 пг/эр и 6,1±2,0 нг/эр). В период ремиссии при нормализации уровня Нb происходит резкое снижение и витамина В 12 — до 20 пг/мл, и фолатов — до 2,5 нг/мл. Приведенные данные подтверждают предположение об интенсивном потреблении витамина В и фолатов в момент купирования анемии и являются убедительным аргументом для проведения терапии АИГА витамином В 12 и фолатами (см. в соответствующем разделе). Возможно выявленные различия в уровнях витамина В 12 и фолатов на разных этапах гемолитического процесса связаны с существенными колебаниями в продолжительности жизни эритроцитов. Так, в разгар гемолитического криза «молодые» эритроциты ускоренно покидают костный мозг и, поступив в циркуляцию, быстро элиминируются. В период ремиссии, по мере нормализации эритропоэза, основная часть красных клеток периферической крови представлена их нормальными формами. Известно, что при центрифугировании в градиенте плотности «молодые» эритроциты составляют легкую фракцию, а «нормальные» (подверженные естественному старению) — тяжелую. При определении уровней витамина В и фолатов в каждой из них выяснилось, что в тяжелой фракции они составляет, соответственно, 23±5,2 пг/эр и 1,2±0,04 нг/ эр, а в легкой — 286±35,8 пг/эр и 14±5,1 нг/эр. Таким образом, возраст эритроцитов может в значительной степени определять колебания уровней витаминов в различные периоды гемолитической анемии.

Определение концентрации кобаламинов и фолатов у больных МДС показало, что в сыворотке крови значения витамина В 12 и фолатов находятся в пределах фи-зиологической нормы. В то время как в эритроцитах у большинства больных (60%) уровень витамина В повышен (63 5± 16о пг/эр). В случае рефрактерной анемии у больных с высокой степенью неэффективного эритропоэза также наблюдаются более высокие показатели уровня витаминов в эритроцитах, но не в сыворотке. При хронических миело-пролиферативных заболеваниях (ХМПЗ) содержание витамина В и в эритроцитах, и в сыворотке находится в пределах физиологической нормы. Уровень фолатов в сыворотке у данной категории больных также в норме, а в эритроцитах этот показатель снижен у 70% пациентов (<4,2 нг/эр). Это при том, что запасы фолиевой кислоты в эритроцитах настолько велики, что должны уменьшаться в последнюю очередь. Возможно, противоречие объясняется применением препаратов, воздействующих на метаболизм фолатов, поскольку фолиевая кислота крайне чувствительна к действию различных химических соединений.

Исследование концентрации витамина В 12 и фолиевой кислоты полезно не только выяснения природы мегалобластных анемий, но также для дифференциальной диагностики и оценки эффективности проводимой терапии ряда гематологических заболеваний.

Роль дефицита витамина В 12 и фолатов в патогенезе мегалобластных анемий состоит в том, что на его фоне нарушается функция тимидинсинтазы и прерывается синтез ДНК. Быстро делящиеся клетки претерпевают мегалобластные изменения, возникают эритроидная гиперплазия костного мозга и интрамедуллярный гемолиз, повышаются уровни ЛДГ (лактатдегидрогеназы) и непрямого билирубина в сыворотке крови Дефекты синтеза ДНК в общем, ростке кроветворения приводят к гиперсегментации нейтрофилов. Параллельно с перечисленным мегалобластический процесс захватывает и другие быстро делящиеся ткани — наблюдается атрофия желудочно-кишечного тракта.

Макроцитарная (мегалобластная) гиперхромная анемия развивается постепенно, характеризуется бледностью кожных покровов с желтушным оттенком, диспептическими симптомами, картиной глоссита со стертостью сосочков языка («лакированный» язык) или сочетанием ярко красных участков воспаления с грязно-желтым налетом, отечностью языка, складчатостью слизистых («географический язык»). Печень и селезенка могут быть умеренно увеличены. Может присутствовать неврологическая симптоматика: парестезии, чувство жжения в конечностях, нарушение рефлексов нижних конечностей, неуверенность походки (проявления фуникулярного миелоза при В 12 -авитаминозе). Диагностика заболевания и ведение больных — сложный многоступенчатый процесс, включающий в себя:

— распознавание и дифференциальную диагностику анемии; — установление уровня В 12 и/или дефицита фолата; — определение причин возникновения и развития заболевания; — терапию.

Необходимо выявить морфологические особенности клеток периферической крови и использовать их при дифференциальной диагностике заболевания.

У больных с дефицитом витаминов в анализах периферической крови при глубокой анемии превалирует снижение количества эритроцитов (менее 1,0 х 10 12 /л), но уровень гемоглобина снижен сравнительно в меньшей степени. Гематокрит падает до 0,04 л/л. В крови наблюдаются дегенеративные изменения эритроцитов в виде анизохромии и гиперхромии (ЦП = 1,2-1,5), анизоцитоза с выраженным макроцитозом, мегалоцитозом и пойкилоцитоза с тенденцией к овалоцитозу. Средний диаметр эритроцитов увеличен до 8,2-9,5 мкм, их средний объем (MCV) колеблется от 110 до 160 фл. Отмечают регенеративные изменения патологического типа: тельца Жолли и кольца Кебота в эритроцитах, нормобласты. Нередко наблюдается тромбоцитопения, часть тромбоцитов представлена крупными формами, и ретикулоцитопения. Число лейкоцитов нормально или снижено, преобладают гиперсегментированные гранулоциты и, редко — гигантские формы нейтрофилов. Вышеперечисленные морфологические характеристики могут помочь в диагностике мегалобластных анемий.

Крупные эритроциты в периферической крови по своей морфологии могут быть отнесены к двум категориям:

— круглые макроциты, появляются вследствие изменения липидного состава мембраны клетки при алкоголизме, заболеваниях печени или почек и гипотироидизме («микседема красных клеток»); — овальные макроциты (макроовалоциты), образующиеся после воздействия цитостатиков, при дефиците В 12 и фолатов или при миелодисплазии из-за дефектов репликации ДНК, когда РНК продолжает транслироваться и транскрибируемые белки, заполняя цитоплазму клетки, способствуют увеличению ее объема.

Появление периферической крови гиперсегментированных нейтрофилов отличает мегалобластную анемию от миелодисплазии, для которой характерны гипосегментация ядер лейкоцитов и дефекты морфологии тромбоцитов. Дифференциально-диагностическая ценность MCV эритроцитов при мегалобластных анемиях несомненна, но следует помнить, что этот эритроцитарный индекс может увеличиваться до 160 фл и при ретикулоцитозе.

Все перечисленные признаки мегалобластных анемий дополняет биохимия: в сыворотке крови — умеренная билирубинемия за счет свободной фракции пигмента из-за гемолиза мегалобластов. Уровень ЛДГ часто достигает 1000.

Необходимо не только определить уровни сывороточного и эритроцитарного содержания витамина В 12 и фолатов, но, поскольку 39% больных мегалобластной анемией страдают дефицитом железа, и показатели феррокинетики. Если нет возможности количественного определения витамина В 12 и фолатов, то до назначения терапии выполняют пункцию костного мозга, которая выявляет мегалобластное кроветворение, что является морфологическим критерием диагноза. В препаратах костного мозга обнаруживаются мегалоциты и мегалобласты, гигантские метамиелоциты и мегакариоциты неправильной формы.

Пациенты с тяжелой мегалобластной анемией нуждаются в немедленной терапии. Схемы ее варьируют, но общим является быстрая ликвидация дефицита витаминов и создание их депо в тканях. Обычно у больных В 12 -дефицитной анемией уже на третий день терапии увеличивается количество ретикулоцитов (регенераторный ответ костного мозга), а на пятый день — восстанавливается гематокрит. Положительный ответ на терапию фолатами при их дефиците или в случае алкоголизма возможен через три недели. Гемотрансфузии практически не требуются. Лечение — заместительное, т.е. введение витамина В и фолиевой кислоты в лечебных дозах 200 мкг/день и 0,005 х 3/день соответственно (более высокие дозы витамина В 12 500 мкг или 1000 мкг показаны только при фуникулярном миелозе), продолжается до купирования анемии и нормализации всех ее клинико-цитоморфологических проявлений. Затем, особенно при анемии Аддисона—Бирмера, показана практически постоянная поддерживающая терапия витамином В 12 — 200 мкг 1 раз в 1-2 месяца.

Анемия пернициозная (злокачественная)

Пернициозная анемия - это редкий вид заболевания, при котором наблюдается недостаточное количество красных кровяных телец в результате недостатка витамина В 12 (кобаламина), важного составляющего для выработки красных кровяных клеток.

В большинстве случаев болезнь развивается не из-за недостатка витамина в еде, что может наблюдаться только у вегетарианцев. Обычно эта болезнь развивается, когда организм не может должным образом усваивать витамин. Злокачественная анемия развивается постепенно и может вначале иметь симптомы любого вида анемии: слабость, усталость, бледность. При отсутствии лечения болезнь может вызвать нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и, особенно, нервной системы, поскольку витамин В 12 важен для ее нормального функционирования. В результате лечения болезнь быстро походит, хотя сильные нарушения в нервной системе остаются. Пернициозная анемия может развиться в любом возрасте.

Причины

. Пернициозная анемия почти всегда наступает в результате нарушения способности усваивать витамин В 12 . Это может произойти, когда клетки стенок желудка атрофируются и перестают вырабатывать нормальное количество пищеварительных кислот, что важно для усвоения витамина В 12 . . Случаи заболевания пернициозной анемией наблюдаются чаще у тех, у кого в семье есть больные этой болезнью или другими аутоиммунными болезнями, такими как базедова болезнь (тиреотоксикоз), гипотериоз или вертилиго. . Удаление желудка, повреждение стенок желудка или длительное лечение ингибиторами желудочного сока могут снизить его выделение и затруднить усвоение витамина В 12 . . Заболевания тонкого кишечника, в котором всасывается витамин В 12 , могут помешать его усвоению. . В редких случаях болезнь вызывается пищей, в которой содержание витамина В 12 недостаточно.

Симптомы

. Усталость и слабость. . Учащенное сердцебиение или головокружение. . Бледность (может быть особенно заметна на губах, деснах, веках и основаниях ногтей). . Одышка или боль в груди при нагрузках. . Нервозность или неспособность сосредоточиться. . Слабое пожелтение глаз и кожи. . Потеря аппетита, приводящая к потере веса. . Тошнота и диарея. . Симптомы невралгии: онемение или покалывание в конечностях, плохая координация, нечувствительность к легким прикосновениям.

Диагностика

. История болезни и физическое обследование. . Анализы крови для измерения содержания В 12 в сыворотке и фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах с солями (это показывает аномалии в содержании витамина В 12 и дефицит фолиевой кислоты). . Тест Шиллинга, при котором употребляют радиоактивно меченный витамин В 12 для точного измерения, какое его количество осталось в крови и какое выведено с мочой.

Лечение

. Необходимы постоянные внутримышечные инъекции витамина B 12 (обычно самостоятельно раз в месяц). Поскольку, как правило, проблема заключается в том, что организм не способен усваивать витамин, его пероральный прием в основном бесполезен. Однако, когда нельзя использовать инъекции, прием больших доз витамина оказывается полезным. . В редких случаях выраженного развития болезни может понадобиться переливание крови. . Пернициозная анемия связана с увеличением риска возникновения рака желудка, поэтому больным рекомендуется в течение всей жизни наблюдаться у врача. . Проконсультируйтесь у врача, если у вас наблюдается постоянная усталость, слабость или бледность.

Профилактика

. Способов профилактики пернициозной анемии нет, за исключением редких случаев, когда пища обеднена витамином B 12 , например у вегетарианцев. Такие люди должны принимать витамин дополнительно. . Избегайте самолечения с помощью фолиевой кислоты, что может замаскировать развитие пернициозной анемии.

Анемия фолиеводефицитная

Фолиевая кислота - это важный витамин для производства красных кровяных телец. Недостаток этого витамина может вызвать анемию. В результате снижения количества красных кровяных телец ткани организма лишаются необходимого снабжения кислородом, что приводит к появлению классических симптомов анемии. Болезнь особенно часто встречается у детей и подростков во время быстрого роста, у беременных или кормящих женщин, у пожилых, курильщиков, алкоголиков, у тех, кто увлекается диетами или страдает от болезней кишечника. Она может сопровождаться железодефицитной анемией.

Причины

. Недостаток фолиевой кислоты возникает либо в результате ее недостаточного поступления с пищей или, реже, из-за неспособности кишечника всасывать фолиевую кислоту в нужных количествах. . Алкоголизм мешает способности организма потреблять и использовать фолиевую кислоту; у многих алкоголиков, кроме того, скудное питание, в котором мало фолиевой кислоты. . Заболевания кишечника, такие как трофические афты, целиакия, воспаление кишечника или резекция кишечника, могут затруднить всасывание фолиевой кислоты. . Организм не запасает большое количество фолиевой кислоты и иногда (в детстве, во время беременности, при кормлении грудью) потребность в ней превышает поступление с пищей. . Некоторые лекарства (например, антиспазматические средства, антибиотики, контрацептивы перорального применения и лекарства против рака) могут вызвать дефицит фолиевой кислоты в организме. . Риск возникновения дефицита фолиевой кислоты связан с некоторыми кожными болезнями, включая псориаз и эксфолиативный дерматит. . Некоторые заболевания крови, при которых возникает потребность в большом количестве красных кровяных телец, например серповидноклеточная анемия (талассемия), могут привести к истощению запасов фолиевой кислоты в организме, если нет дополнительного поступления.

Диагностика

. Анализ крови, при котором измеряется содержание фолиевой кислоты в красных кровяных тельцах, может показать, достаточен ли ее запас в организме.

Симптомы

. Сильная усталость и слабость. . Бледность. . Одышка. . Сильное сердцебиение и заметно учащенное сердцебиение при нагрузках. . Воспаленный, красный и с налетом язык. Потеря аппетита, приводящая к потере чеса. . Вздутие живота. . Тошнота и диарея.

Лечение

. Иногда для решения проблемы достаточно соответствующей диеты. . Таблетки фолиевой кислоты могут быстро вылечить болезнь. В зависимости от причины недостатка кислоты ее постоянное употребление может понадобиться на некоторое время. В редких случаях необходимы инъекции фолиевой кислоты. . Важно остановить действие факторов, вызывающих болезнь (например, плохое питание, чрезмерное употребление алкоголя). . Способом лечения может стать устранение кишечного заболевания, являющегося причиной недостатка фолиевой кислоты. . Если у вас есть симптомы анемии, свяжитесь с вашим врачом. . Если вы уже лечитесь от недостатка фолиевой кислоты и через две недели симптомы не ослабевают, сообщите об этом вашему врачу. . Каждая женщина, которая предполагает иметь ребенка, должна обсудить с врачом возможности дополнительного получения фолиевой кислоты. В течение первых недель беременности оно поможет уменьшить опасность возникновения дефектов в нервной системе ребенка.

Профилактика

. Пища должна быть сбалансированной. Основными источниками фолиевой кислоты являются свежие зеленые листовые овощи, сырые фрукты, грибы, бобы, фасоль, дрожжи, печенка, почки. . Избегайте долгого приготовления пищи, содержащей много фолиевой кислоты (при долгом приготовлении витамины разрушаются). . Употребляйте алкоголь умеренно.

Постгеморрагические анемии

Кровопотерю считают ведущим фактором в развитии гиповолемического шока, в основе которого лежит снижение эффективности кровотока на протяжении значительного промежутка времени. Основные патофизиологические изменения при кровопотери представлены на схеме.

Трансфузионная схема замещения кровопотери (П. Г. Брюсов, 1997)

Уровень кровозамещения	Величина крови-потери (в % ОЦК)	Общий объем трансфузий (в % к величине кровопотери)	Компоненты кровозамещения и их соотношение в общем объеме
			Кристаллоиды (ионотерапия) либо с искусственными коллоидами (0,7+0,3)
			Коллоиды и кристаллоиды (0.5+0.5)
			Эр. масса, альбумин, коллоиды, кристаллоиды (0.3+0.1+0,3+0,3)
			Эр. масса, плазма, коллоиды, кристаллоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)
			Эр. масса и свежецитратная кровь, плазма, коллоиды и криегаллоиды (0,5+0,1+0,2+0,2)

Кровопотерю классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Американская коллегия хирургов установила 4 класса кровотечений в зависимости от объема кровопотери и клинических симптомов. Класс I — соответствует потере 15% или менее объема циркулирующей крови. При этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя. Ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС (частота сердечных сокращений) увеличивается не менее чем на 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное. Класс II — соответствует потере от 20% до 25% ОЦК. Основным клиническим признаком является ортостатическая гипотензия или снижение АД (артериальное давление) не менее, чем на 15 мм.рт.ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное. В положении лежа АД нормальное или немного снижено. Диурез сохранен. Класс III — соответствует потере от 30% до 40% ОЦК. Проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией (за сутки выделяется менее 400 мл мочи). Класс IV — потеря более 40% ОЦК, коллапс (крайне низкое АД) и нарушение сознания до комы.

Для диагностики кровопотери принципиально важным является определение величины дефицита ОЦК. Наиболее доступным в этом отношении показателем является «шоковый индекс» — отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления. В норме он равен 0,54. При кровопотери шоковый индекс увеличивается.

Острая постгеморрагическая анемия

Острая постгеморрагическая анемия (гемическая гипоксия) — снижение кислородной емкости крови, после быстрой потери значительного объема циркулирующей крови (ОЦК) вследствие наружного или внутреннего кровотечения. Развивается как следствие травм, хирургических вмешательств, кровотечений желудочных, кишечных, маточных, при разрыве фаллопиевой трубы при внематочной беременности и др.

Острая кровопотеря в отечественной литературе классифицируют по величине, тяжести и скорости развития изменений в организме пострадавшего. Для клинической картины этих анемий характерны гиповолемия и гипоксия, потеря значительного количества железа (500 мг и более при обильных кровотечениях). Симптомы данной патологии зависят от объема теряемой крови:

До 10% — клинические проявления могут отсутствовать, только в отдельных случаях падает артериальное давление, появляется холодный пот, возникает полуобморочное состояние; до 30% — преобладают симптомы сердечнососудистой недостаточности: тахикардия, одышка, головокружение; до 40-50% — развивается тяжелый шок: падение артериального давления, исчезновение пульса, ателектаз яремных и других вен.

Быстрая одномоментная потеря 30% и более ОЦК без срочных реанимационных мероприятий смертельна.

Острая постгеморрагическая анемия быстро проявляется обманчивым повышением числа эритроцитов, концентрации гемоглобина и величины гематокрита в единице объема периферической крови. Нормохромно-нормоцитарная анемия (цветовой показатель колеблется от 0,85 до 1,5, а средний диаметр эритроцитов равен 7,8 мкм) возникает сразу же после кровопотери, Затем, от нескольких часов до 1-2 дн, когда в кровяное русло, разбавляя циркулирующую кровь, начинает поступать тканевая жидкость, указанные показатели снижаются соответственно тяжести кровопотери. В мазках периферической крови могут наблюдаться явления умеренного анизо- и пойкилоцитоза эритроцитов. Число тромбоцитов в единице объема крови снижено из-за гемодилюции или вследствие их потребления в процессе тромбообразования. Общее количество лейкоцитов уменьшено как в связи с гемодилюцией, так и в связи с потерей во время кровотечения. Возникающая при этом гипоксия вызывает повышение уровня эритропоэтина и к 4-5 дню начинается регенерация эритрона и возникает ретикулоцитоз, увеличиваются полихромазия и анизоцитоз (микроцитоз). В случае массивного кровотечения, в периферической крови выявляются отдельные нормобласты (регенераторная анемия). Цветовой показатель падает ниже 0,85 (гипохромия эритроцитов) в связи с тем, что скорость синтеза гемоглобина из-за дефицита железа отстает от темпа пролиферации клеток эритрона. Развивается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. В костном мозге в это время выявляются признаки интенсификации эритропоэза: увеличивается количество эритробластов, различных форм нормобластов, а также ретикулоцитов (костномозговая компенсация кровопотери).

Исходя из этих данных, клинико-лабораторная картина острой постгеморрагической анемии подразделяют на три стадии:

1. Стадия рефлекторно-сосудистой компенсации. Концентрация гемоглобина и количество эритроцитов в единице объема периферической крови не изменяется из-за компенсаторного спазма сосудов. Отмечают лейкоцитоз (до 20,0 х 10 9 /л), нередко со сдвигом влево, и тромбоцитоз в течение нескольких часов после операции. 2. Стадия гидремической компенсации. Концентрация гемоглобина, число эритроцитов и гематокритная величина уменьшаются через три дня после кровопотери. 3. Стадия костно-мозговой компенсации. С 4-5 дней после кровопотери количество ретикулоцитов в периферической крови и величина ретикулоцитарного индекса увеличиваются (ретикулоцитарный криз), число тромбоцитов и лейкоцитов уменьшается. В костном мозге отмечается гиперплазия эритроидного ростка.

Купирование острой постгеморрагической анемии наступает через 6-8 недель после остановки кровотечения, если интенсивная терапия проведена корректно. Через 2-3 недели нормализуется значение ретикулоцитарного индекса, через 4-6 недель — число эритроцитов, а затем и концентрация гемоглобина вместе с морфометрическими параметрами эритроцитов.

Хроническая постгеморрагическая анемия

Хроническая постгеморрагическая анемия — малокровие, возникающее вследствие обильных однократных или незначительных, но длительно повторяющихся кровотечений. Частный вариант железодефицитной анемии. Заболевание связано с нарастающим дефицитом железа в организме вследствие длительных кровотечений, причиной которых являются разрывы стенок сосудов (инфильтрация в них опухолевых клеток, венозный застой крови, экстрамедуллярное кроветворение, язвенные процессы в стенке желудка, кишечника, кожи, подкожной клетчатке), эндокринопатия (дисгормональная аменорея) и расстройства гемостаза (нарушение его сосудистого, тромбоцитарного, коагуляционного механизмов при геморрагических диатезах). Приводит к истощению запасов железа в организме, снижению регенераторной способности костного мозга.

У больных отмечаются слабость, быстрая утомляемость, бледность кожи и видимых слизистых, звон или шум в ушах, головокружение, одышка, сердцебиение даже при незначительной физической нагрузке, так называемые анемические шумы, выслушиваемые над областью сердца и яремной веной. Картина крови характеризуется гипохромией, микроцитозом, низким цветовым показателем (0,6-0,4), морфологическими изменениями эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз и полихромазия). Наиболее часто наблюдается бледная окраска эритроцитов с более широкой центральной неокрашенной частью — гипохромия эритроцитов, которая обусловлена низким насыщением эритроцита гемоглобином, что обычно характерно для распространенных форм малокровия, связанных с дефицитом железа (при анемии беременных, при опухолях, сепсисе и других тяжелых инфекциях, заболеваниях желудочно-кишечного тракта и пр.). Эта гипохромия, как правило, сочетается с уменьшением размера эритроцитов — микроцитозом. Следует иметь в виду, что гипохромия эритроцитов может наблюдаться не. только при снижении концентрации гемоглобина и числа эритроцитов в крови, но и при нормальных количественных показателях. Регенеративные изменения эритроцитов (нормоциты — нормобласты, ретикулоциты) при хронической постгеморрагической анемии выражены слабо.

Костный мозг плоских костей обычного вида. В костном мозге трубчатых костей в той или иной степени наблюдаются явления регенерации и превращения жирового костного мозга в красный. Нередко отмечаются множественные очаги внекостномозгового кроветворения.

В связи с хронической кровопотерей возникает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда («тигровое сердце»), печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

По тяжести течения анемия может быть легкой (содержание гемоглобина от 110,0 г/л до 90,0 г/л), средней тяжести (содержание гемоглобина от 90,0 г/л до 70,0 г/л) и тяжелой (содержание гемоглобина ниже 70,0 г/л). Число лейкоцитов и тромбоцитов неустойчиво.

Лечение включает наиболее раннее выявление и устранение причины кровопотери, а также восполнение дефицита железа и содержания железа в сыворотке крови. В тяжелых случаях показано под контролем сатурации гемоглобина переливание эритроцитной массы.

Гипопролиферативная анемия

Неспособность эритроцитарной массы адекватно увеличиваться в ответ на запрос тканей и клеток, сопряженная с относительным или абсолютным дефицитом эритропоэтина проявляется нормохромно-нормоцитарной анемией. Гипопролиферативная анемия чаще всего возникает при почечной патологии. Снижение продукции эритропоэтина приводит к недостаточной стимуляции костного мозга при развитии гипоксии. В результате возникает ретикулоцитопения и соразмерно с выраженностью анемии снижается реактивность костного мозга.

Тяжесть анемии при хронической почечной недостаточности коррелирует с экскреторной способностью почек. По данным Т.Г. Сарычевой (2000) при сохраненной функциональной способности почек (хронический пиелонефрит) даже в отсутствии анемии эритрон костного мозга претерпевает характерные изменения: снижается пролиферативная активность клеток (индексы метки с НЗ-тимидином 22,9 ±1,02% против 32,4±1,11% у доноров), усиливается неэффективный эритропоэз (8,1±0,84% ШИК-положительных эритроидных клеток против 5,6±0,8% в здоровом костном мозге), снижается электорофоретическая подвижность эритроцитов (от 0,823±0,06 мкм/ см/в-1/сек-1 до 0,896±0,05 мкм/см/в-1/сек-1 в разных наблюдениях против 1,128±0,018 мкм/см/в-1/сек-1 в норме). При хронической почечной недостаточности происходят значительное снижение пролиферации эритроидных клеток костного мозга, нарушение клеточной дифференцировки и синтеза нуклеиновых кислот, глобинов, появление в периферической крови эритроцитов с низким (ниже5 пг) содержанием гемоглобина, сокращение популяции эритроцитов с нормальным или повышенным насыщением Нb до 40% и дальнейшее уменьшение электрического заряда их поверхности. Все перечисленное можно считать звеньями патогенеза нефрогенной анемии.

Состояние могут ухудшать и другие патогенетические механизмы. При уремии начинается гемолиз, т.е. сокращается время жизни эритроцитов. Реже встречается, но легче распознается анемия, получившая название микроангиоспастической. У детей это поражение может развиться остро в виде гемолитико-уремического синдрома с летальным исходом.

Лечение почечной анемии предполагает лечение основного заболевания.

Апластическая анемия

Апластическая анемия (АА) — глубокая панцитопения, недостаточность костномозгового кроветворения и преобладание жирового костного мозга над кроветворным. Впервые АА была описана Паулем Эрлихом в 1888 году у 21-летней женщины.

Термин «апластическая анемия» был предложен Чау-фордом в 1904 году и в настоящее время собирательно обозначает неоднородную группу заболеваний, отличающихся друг от друга этиологическими и патогенетическими механизмами развития, но имеющими сходные признаки и определенную картину периферической крови и костного мозга. Среди этих заболеваний выделяют врожденные и приобретенные. Примером первых служат конституциональная анемия Фанкони, семейная гипопластическая анемия

Эстрена—Дамешека и врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфена. Вторые могут возникать в результате воздействия целого ряда экзогенных факторов, например, физических (лучевая энергия), химических (красители, бензены) или медикаментозных (хлорэтиламины, антиметаболиты, сульфонамиды, некоторые антибиотики). К ним же относятся инфекционные заболевания — болезнь Боткина, диссеминированный туберкулез, сифилис, брюшной тиф, токсоплазмоз, тяжелый грипп, сепсис. Помимо перечисленных факторов в развитии гипо-, аплазии кроветворения, по-видимому, играют роль иммунные механизмы. Некоторые качественные и количественные различия гипо-и апластических анемий не противоречат положению об общности этих состояний на основе нарушения функций стволовой клетки.

В 1927 г. Фанкони описал трех братьев с апластической анемией и множественными наследственными нарушениями. В дальнейшем сообщалось о различных случаях синдрома Фанкони как с явной семейной патологией, так и единичных случаях в семье с большим количеством братьев и сестер. В настоящее время анемия Фанкони — синдром, характеризующийся аплазией костного мозга, которая возникает у детей до 10 лет, часто бывает семейной и сочетается с такими нарушениями, как темная пигментация кожи, гипоплазия почек, отсутствие или гипоплазия большого пальца руки, лучевой кости, микроцефалия и иногда умственное или половое недоразвитие, множественные хромосомные нарушения. Мальчики болеют в 2 раза чаще девочек. Панцитопения обычно появляется в возрасте 5-7 лет и старше. Аналогичные изменения в крови наблюдаются и при семейной гипопластической анемии Эстрена—Дамешека, но при этом отсутствуют пороки развития. Врожденная парциальная гипопластическая анемия Джозефса—Даймонда—Блекфена выявляется обычно на первом году жизни. Заболевание нередко протекает доброкачественно. Клиническая картина развивается постепенно: появляются вялость, бледность кожи и слизистых оболочек, падает аппетит. В крови снижается содержание гемоглобина, число эритроцитов и ретикулоцитов при нормальном количестве лейкоцитов и тромбоцитов. Наибольшие надежды в лечении таких вариантов апластической анемии у детей связаны с трансплантацией костного мозга.

К ранним симптомам приобретенной апластической анемии относятся общая слабость, утомляемость, боли в костях и суставах, геморрагический синдром 11 (носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу). Постепенно нарастают бледность кожи и слизистых оболочек. Печень несколькоувеличена. Селезенка и периферические лимфоузлы не увеличены. В крови — трехростковая цитопения: нормохромно-нормоцитарная анемия с выраженным снижением концентрации гемоглобина (< 70 г/ л), но нормальными значением гематокрита и эритроцитарных индексов, гранулоцитопения (0,56±0,2х 10 9 /л) и тромбоцитопения (25,0±11,1х 10 9 /л). При компьютерной морфометрии клеток в мазках периферической крови у больных АА отмечены выраженные изменения формы эритроцитов: увеличение средней кривизны, контрастности, снижение средней и суммарной оптической плотности (ОД), изменение отношения градиентов ОД восходящего и нисходящего участков двояковогнутого диска и увеличение вариабельности распределения по ОД. Одновременно было отмечено, что при той же, как и у практически здоровых людей, площади поверхности и нормальном содержании гемоглобина в эритроцитах (33 пг) в периферической крови части больных появляется пул клеток с низким, менее 10 пг, насыщением гемоглобином, что делает их похожими на эритроциты больных с клиническими проявлениями рефрактерной анемией (РА). При АА, как и при РА, наблюдается увеличение дисперсии кривых распределения эритроцитов по размеру и содержанию гемоглобина, а также прямая зависимость (г=0,98, р<0,01) между долей измененных клеток периферической крови и содержанием ШИК-положительных элементов в костном мозге. Высокая частота ШИК-положительных эритрокариоцитов(23% против 3-8% в контроле) свидетельствует в пользу вклада неэффективного эритропоэза в патогенез АА, однако эффективность последующей иммуносупрессивной терапии заболевания не определяется величиной этого показателя, а зависит исключительно от количества кольцевых сидеробластов в костном мозге: при 6-8% этих форм лечение циклоспорином А не дает положительного результата. Содержание сывороточного железа у большинства больных увеличено, насыщение трансферрина приближается к 100%. При исследовании феррокинетики при помощи радиоактивного железа выявляется удлинение времени выведения железа из плазмы и снижение эритроцитарного ферритина — еще одно подтверждение неэффективности эритропоэза. Продолжительность жизни эритроцитов, измеренная при помощи радиоактивного хрома, обычно несколько укорачивается. Иногда до 15% увеличивается уровень фетального гемоглобина.

Тяжесть заболевания оценивают по содержанию в периферической крови гранулоцитов и тромбоцитов (критерии Comitta и Европейской группы изучения АА). К тяжелой АА относятся случаи, где количество число гранулоцитов < 0,51 х 10 9 /л, а тромбоцитов < 20 х 10 9 /л.; остальным больным условно ставят диагноз нетяжелой формы заболевания.

Картина костного мозга в начальном периоде заболевания характеризуется некоторой реактивной гиперплазией эритронормобластического ростка с нарушением созревания клеток красного ряда. В дальнейшем костный мозг постепенно опустошается, красный росток редуцируется, увеличивается количество клеток лимфоидного типа. Особенно наглядно степень опустошения костного мозга и замещения миелоидной ткани жировой выявляется в прижизненных гистологических препаратах (трепанобиопсия). Течение заболевания острое, подострое и хроническое. Иногда встречаются спонтанные ремиссии.

Прогноз в большинстве случаев заболевания неблагоприятный, зависит от степени поражения костного мозга и фазы патологического процесса. Критерием ответа на терапию являются динамика гематологических показателей (гемоглобин, гранулоциты и тромбоциты) и уменьшение зависимости от трансфузии эритроцитарной и тромбоцитарной масс на фоне лечения. В качестве алгоритма программы комбинированной терапии больных АА рекомендована следующая тактика: на первом этапе назначают антилимфоцитарный иммуноглобулин (АЛГ), при непереносимости или отсутствии препарата, производят спленэктомию; через две недели от начала курса терапии АЛГ после купирования сывороточной болезни начинается 12-тимесячный курс терапии циклоспорином А; через 6-12 месяцев, еслинет клинико-гематологического ответа, в программу включается спленэктомия, но лечение циклоспорином продолжается (у рефрактерных больных может быть применен лимфоцитоферез.

Парциальная красноклеточная аплазия

Данное заболевание у взрослых больных — приобретенное, характеризуется резким угнетением эритроидного кроветворения. Глубокая анемия нормохромного типа вследствие почти полного подавления эритропоэза сопровождается тяжелым гипоксемическим комплексом симптомов. Можно обнаружить антитела к эритрокариоцитам. Поэтому предпочтение отдается иммунодепрессивной терапии (цикоспорин А) в сочетании с заместительной эритроцитарной массой под контролем обмена железа, чтобы избежать вторичного гемосидероза и дополнительного угнетения эритропоэза. При повышении уровня ферритина более 400 мкг/л — десфералотерапия.

Анемия при онкологических заболеваниях

Анемия, хотя ее тяжесть не всегда коррелирует с клиническими проявлениями основного заболевания, может быть одним из первых проявлений злокачественной опухоли. Почти у 50% больных множественной миеломой уровень гемоглобина на момент диагностики бывает ниже 100,5 г/л, а у 40% больных лимфосаркомами— ниже 120 г/л. После проведения нескольких курсов химиотерапии величина этого показателя падает еще ниже.

Анизоцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия и патологические эритроциты отмечаются у всех больных лейкозами. Появление анемии после адъювантной химиотерапии опухоли в 2,95 раза повышает риск развития локального рецидива.

Причинами анемии в онкологии могут быть кровотечение, дефицит витаминов и железа, поражение костного мозга, гемолиз эритроцитов. Медиаторы воспаления укорачивают срок жизни эритроцитов со 120 дней до 90-60 дней. Противоопухолевые препараты, в частности, платина, оказывая миелотоксическое действие и блокируя выработку эритропоэтина, подавляет эритропоэз. Снижение кроветворения в свою очередь влияет на качество жизни онкологического больного, осложняет течение основного заболевания, ухудшает эффективность специфической терапии.

Анемия у онкологических больных по степени тяжести может быть легкой (Нb ниже 110 г/л), умеренной (Нb от 110 до 95 г/л), выраженной (НЬ от 80 до 60 г/л) и тяжелой (Нb ниже 65 г/л). Обычные ее симптомы, — подавленность, слабость, нарушение сна, головокружения, тахикардия, — часто скрываются за клиническими проявлениями опухоли. Оказалось, что нижняя граница физиологической нормы гемоглобина является реальной границей между клинической нормой и патологией.

Концентрация гемоглобина является прогностическим фактором при химиотерапии больных раком, равнозначным размеру опухоли, стадии заболевания и виду лечения. К возможным механизмам отрицательного влияния низкого уровня концентрации НЬ на выживаемость больных можно отнести нарушение оксигенации опухоли, снижающее эффективность химио- и лучевой терапии.

Превышение скорости роста опухоли над способностью эритроцитов доставлять тканям адекватное количество кислорода приводит к тканевой гипоксии. Известно, что опухолевая ткань оксигенируется хуже окружающей ткани. На модели фибросарком показано, что гипоксичные клетки от 2-х до 6-ти раз менее чувствительны к воздействию цитостатиков.

В качестве терапии анемии при опухолевой патологии показаны трансфузии препаратов крови и назначение эритропоэтина. Активно исследуется новый стимулятор эритропоэза — дарбопоэтин.

Гемолитические анемии

К группе анемий, возникающих вследствие усиленного кроверазрушения относятся разнообразные гемолитические анемии, объединенные одним общим признаком — укорочением продолжительности жизни эритроцитов.

Все формы малокровия, связанные с гемолизом эритроцитов периферической крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом эритропоэза. Гемолитические анемии развиваются лишь тогда, когда костный мозг не способен компенсировать недостающие эритроциты. Причем механизм развития этого вида анемий чаще связан с гемолизом эритроцитов периферической крови и значительно реже с гибелью созревающих клеток эритроидного ряда в костном мозге. Появление патологического гемолиза обусловлено главным образом двумя причинами:

— наследственными аномалиями эритроцитов — структуры и проницаемости мембраны клеток или их ферментов и гемоглобина; — воздействием на эритроциты каких-либо внешних факторов (сывороточные антитела, тромбы, инфекционные агенты), которые вызывают гемолиз непосредственно или, существенно изменяя свойства эритроцитов, способствуют их повышенному разрушению.

Различают внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз. В основе клинических проявлений большинства гемолитических анемий лежит внесосудистый гемолиз. Иммунологически этот вариант разрушения эритроцитов обеспечивается так называемыми тепловыми антителами (IgG) 12 , мишенью которых являются эритроциты с небольшими дефектами. Внесосудистый гемолиз происходит в селезенке (спленомегалия), его эффекторы — макрофаги. Макрофаги несут рецепторы к Fc-фрагменту иммуноглобулинов, поэтому эритроциты, покрытые этими антителами, связываются и разрушаются ими. Поскольку, с другой стороны, макрофаги несут и рецептор к компонентам комплемента, наиболее выраженный гемолиз эритроцитов наблюдается в том случае, когда на их мембранах одновременно присутствуют и IgG, и СЗb.

Эффекторами внутрисосудистого гемолиза в большинстве случаев являются холодовые антитела IgM. Участки связывания комплемента, расположенные на Fc-фрагментах молекулы IgM, находятся на небольшом расстоянии друг от друга, что облегчает фиксацию компонентов мембраноатакующего комплекса на поверхности эритроцитов. Формирование мембраноатакующего комплекса приводит к набуханию и разрушению эритроцитов. Внутрисосудистый гемолиз — механизм разрушения эритроцитов с большими дефектами, -совершается в хорошо обеспеченных кровоснабжением органах, например в печени. Накопление в плазме больных непрямого билирубина при любом варианте гемолиза эритроцитов связано с неспособностью печени конвертировать избыток освободившегося из разрушенных эритроцитов гемоглобина в глюкоронид и выделить его через желчный пузырь в двенадцатиперстную кишку. При этом в желчном пузыре образуются пигментные камни (хронический гемолиз), а с калом выделяется стеркобилин. В свою очередь превышение гемоглобин связывающей способности плазменного гаптоглобина приводит к гемоглобинурии, уробилиногенурии и гемосидеринурии. Появление в моче гемосидерина — один из основных признаков внутрисосудистого гемолиза эритроцитов.

Основным критерием гемолиза эритроцитов является продолжительность жизни эритроцитов по 51 Сг. Соотношение секвестрации эритроцитов в органах помогает уточнить гемолитический статус: 1:3 над печенью и селезенкой — внесосудистый гемолиз, 3:1 — внутрисосудистый (в норме 1:1). Остальные лабораторные показатели служат косвенным подтверждением гемолиза:

— уровни непрямого билирубина, свободного гемоглобина, гаптоглобина, гемосидерина в сыворотке, выделение стеркобилина с калом и уробилиногена, гемоглобина и гемосидерина с мочей; — фрагментация и сфероцитоз эритроцитов; — гемоглобины при электрофорезе; — активность ферментов эритроцитов; — осмотическая резистентность эритроцитов; — проба Кумбса; — холодовые агглютинины; — кислотный гемолиз эритроцитов (тест Хэма); — проба Гартмана—Дженкинса.

Клиническое течение гемолитических анемий может быть острым, хроническим или эпизоотическим. Реже тяжелый гемолиз создает картину гемолитических кризов: озноб, лихорадка, желтуха, боли в спине и животе, гемог-лобинурия, прострация, шок. Анемия при хроническом течение заболевания временами усиливается. Угнетение эритропоэза во время инфекционных осложнений, приводит к развитию апластического криза.

Анемия обычно нормохромно-нормоцитарная, за исключением случаев, когда повышенная продукция ретикулоцитов способствует увеличению значения MCV. Внесосудистый гемолиз может стать причиной появления в мазках периферической крови сфероцитов с повышенной концентрацией гемоглобина (как следствие выхода эритроцитов из узких муфт РЭС — ретикулоэндотелиальной системы). При внутрисосудистом гемолизе из-за механического повреждения эритроцитов выявляют шизоциты (фрагменты эритроцитов).

Протокол терапии в каждом отдельном случае определяется гемолитическим статусом больного. При гемоглобинурии и гемосидеринурии показана заместительная терапия железом, при секвестрации эритроцитов в селезенке — спленэктомия.

В зависимости от причин возникновения различают наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственные гемолитические анемии

Наследственные гемолитические анемии делятся на три большие группы:

— мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией эритроцитов (сфероцитоз, эллиптоцитоз, стоматоцитоз и др.); — энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии, связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла (например, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), с дефицитом ферментов анаэробного гликолиза (пируваткиназы) или с другими нарушением метаболизма в эритроцитах. — гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии — HbS, НbС, НbЕ и др. и «количественные» гемоглобинопатии — талассемии).

Мембранопатии эритроцитов

Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой группы является генетический дефект белков цитоскелета (спектрина, например), благодаря чему костный мозг больного de novo нарабатывает эритроциты измененной формы и эластичности, например, эллиптоциты или сфероциты. Это отличает наследственные мембранопатии от аутоиммунных гемолитических анемий, где тот же сфероцитоз вторичен. В результате эритроциты утрачивают способность деформироваться в узких участках кровотока, в частности, при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. Теряя избыток воды, измененные эритроциты постоянно тратят энергию, расходуя больше глюкозы и АТФ. Эти процессы наряду с механическим повреждением, например, сфероцитов в синусоидах селезенки, приводят к изнашиванию клеток и сокращению срока их жизни до 12-14 дней. Круглые клетки становятся мишенью макрофагов селезенки и возникает внесосудистый гемолиз. Постоянный гемолиз эритроцитов ведет к гиперплазии клеток пульпы селезенки и к увеличению размеров органа.

Причиной мембранопатий являются врожденные мутации аутосомно-доминатного типа. На практике из их группы наиболее часто встречается наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского—Шоффара). Микросфероцитоз описан Минковским в 1900 году. В большинстве случаев первые признаки болезни выявляются в юношеском или зрелом возрасте. Для заболевания характерны так называемые гемолитические кризы. В период обострения отмечаются слабость, головокружение, повышение температуры, гемолиз, желтуха и умеренная анемия с ретикулоцитозом (на фоне инфекций усиливается до апластических кризов), спленомегалия, концентрация непрямого билирубина достигает 50-70 мкмоль/л. Выраженность желтухи зависит, с одной стороны, от интенсивности гемолиза, а с другой — от способности печени к конъюгированию свободного билирубина с глюкуроновой кислотой. В моче билирубин не обнаруживается, так как свободный билирубин не проходит через почки. Кал интенсивно окрашен в темно-коричневый цвет вследствие повышенного содержания стеркобилина (суточное выделение превышает норму в 10-20 раз). Анемия носит нормохромный характер. Количество эритроцитов колеблется от 3,0 до 4,0 х 10 12 /л, падая во время апластических кризов ниже 1,0 х 10 12 /л., умеренно уменьшается содержание гемоглобина. Сфероциты (круглые эритроциты без центрального просветления) в мазках периферической крови больных характеризуются уменьшением значений среднего диаметра (меньше 7,2-7,0 мкм) на фоне нормального среднего объема и увеличенного значения МСН. Кривая распределения эритроцитов по размеру (кривая Прайс—Джонса) на графике смещена влево. В низко осмолярной среде сфероциты оказываются менее хрупкими, чем обычные эритроциты: начало — 0,7-0,6%, конец — 0,4% при норме 0,48% и 0, 22% NaCl соответственно. Индекс сфероци-тоза опускается ниже 3; величина RDW превышает 12% (анизоцитоз). Ретикулоцитоз — 15-30%.

Костный мозг в плоских и трубчатых костях гиперплазирован за счет эритроидного ростка, отмечается эритрофагоцитоз ретикулярными клетками. В селезенке наблюдаются резко выраженное кровенаполнение пульпы, гиперплазия эндотелия синусов, уменьшение размеров и количества фолликулов. В печени, костном мозге, лимфатических узлах нередко выявляется гемосидероз. Гиперплазия эритроидного ростка костного мозга при апластических кризах заменяется аплазией. Отрицательный результат прямого теста Кумбса позволяет исключить аутоиммунную гемолитическую анемию.

Введение глюкозы способно корригировать гемолиз. Хороший терапевтический эффект дает спленэктомия, особенно у больных в возрасте до 45 лет.

Энзимопенические (ферментопенические) анемии

Энзимопенические (ферментопенические) анемии или эритроцитарные энзимопатии возникают вследствие наследственного дефицита ряда ферментов эритроцитов (рецессивный тип наследования). Характеризуются нормальной формой эритроцитов, тенденцией к макроцитозу, нормальной или повышенной осмотической резистентностью эритроцитов

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Целостность эритроцитов чувствительна к накоплению в них такого естественного метаболита, как перекись водорода. Повреждения клеток возникают при поступлении в организм некоторых оксидантных субстанций с пищей (конские бобы и стручковые растения) или с лекарственными препаратами (сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др.), а также развиваются на фоне гриппа или вирусного гепатита. Однако обычно срабатывает компенса

торный механизм, и перекись водорода переводится в безобидную воду. Фермент, катализирующий восстановление перекиси водорода называется глутатион-пероксидазой. Фермент поставляет глутатион, для восстановления которого требуется никотинамиддинуклеотидфосфат (НАДФ), генерируемый реакциями пентозофосфатного пути. Первой реакций этого гексозомонофосфатного шунта является дегидрирование глюкозо-6-фосфата растворимым в цитоплазме эритроцитов ферментом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназой. Дефицит фермента наследуется как сцепленный с X-хромосомой признак. При подавленной вследствие этого активности Г-6-ФДГ, перегрузка продуктами окисления у больных ослабляет или даже выключает компенсаторный механизм. При приеме обычных лечебных доз перечисленных выше лекарственных препаратов или бобов («фавизм» у детей) происходит окисление гемоглобина, потеря гема из молекулы гемоглобина, выпадение в осадок цепей глобина в виде телец Гейнца. Эритроциты освобождаются от телец Гейнца в селезенке. При этом теряется часть мембранного вещества эритроцитов, что и приводит к внутрисосудистому гемолизу. Гемолитический криз развивается остро и прекращается через 2-3 дня только после того, как все эритроциты с дефицитом Г-6-ФДГ разрушились (феномен «самоограничения» гемолиза). Гемолизу подвергаются более «взрослые» эритроциты. Гемолитические кризы возникают на фоне лихорадки, вирусных или бактериальных инфекций, диабетического ацидоза. Отмечается выраженная одышка, сердцебиение, возможен коллапс. Характерный симптом — выделение темной, вплоть до черного цвета, мочи, что связано с внутрисосудистым распадом эритроцитов и выделением гемосидерина почками. В некоторых случаях вследствие закупорки почечных канальцев продуктами распада гемоглобина и резкого снижения клубочковой фильтрации возможно развитие острой почечной недостаточности. При объективном исследовании отмечают желтушность кожных покровов и слизистых оболочек, увеличение селезенки, реже печени.

Преобладающее большинство больных — мужчины, но также болеют гомозиготные женщины. Существуют две основные мутантные формы фермента. Одна из них распространена у европейцев в странах Европы (форма В), другая -среди негритянского населения Африки (форма А). Заболевание встречается примерно у 10% афроамериканцев и реже бывает у выходцев из стран Средиземноморья (итальянцев, греков, арабов, евреев-сефардов). В СНГ дефицит Г-6-ФДГ наиболее распространен среди жителей Азербайджана. Кроме того, носительство патологического гена встречается утаджиков, грузин, русских. Лица с дефицитом Г-6-ФДГ, как и больные серповидноклеточной анемией, реже погибают от тропической малярии, что обусловливает преимущественное распространение этой патологии в «малярийных» районах. У больных белой расы кризы протекают крайне тяжело, приводя к гематурии, почечной недостаточности, и могут закончиться летально. В отличие от серповидноклеточной анемии, заболевание может проявиться с самого рождения, и степень тяжести его клинических симптомов определяется только вариантом генной мутации.

Во время кризов развивается регенераторная анемия с падением концентрации гемоглобина до 30 г/л, ретикулоцитозом и появлением нормобластов; в мазках периферической крови можно увидеть эритроциты с тельцами Гейнца — мелкими округлыми единичными или множественными включениями, образованными денатурированным гемоглобином. Пурпурно-красные тельца Гейнца выявляют в эритроцитах при суправитальной окраске метиловым фиолетовым. Подобные включения в эритроцитах появляются и при отравлении гемолитическими ядами. В костном мозге наблюдают гиперплазию эритроидного ростка и явления эритрофагоцитоза.

Лица, подверженные риску развития гемолиза, не должны принимать пищевых продуктов или лекарственных препаратов, провоцирующих его развитие. Прогноз заболевания при развитии анурии и почечной недостаточности неблагоприятен. При молниеносных формах заболевания смерть наступает от шока или острой аноксии.

Дефицит пируваткиназы (ПК). В эритроцитах нет митохондрий и, следовательно, в них невозможен аэробный гликолиз (цикл Кребса). Источником АТФ, которая в первую очередь необходима для поддержки АТФ-зависимого калие-натриево-го насоса, является анаэробный гликолиз (путь Эмпдена—Мейергофа), т.к. гексозомонофосфатный шунт не производит высокоэнергетические фосфатные связи. Выводя из клетки натрий и вводя в нее калий, насос должен обеспечиваться энергией. Сравнительно редкий дефицит пируваткиназы, фермента пути Эмпдена—Мейергофа, уменьшает энергетический потенциал эритроцита. На удаление натрия расходуется больше энергии (глюкозы, АТФ), чем в норме. В крови, где глюкозы достаточно, натриевый насос все еще обеспечивает удаление избытка натрия. В межсинусовых пространствах селезенки, где содержание глюкозы снижено, натрий не выводится, и это приводит к осмотическому гемолизу эритроцитов. В отличие от дефицита Г-6-ФДГ, дефицит ПК — аутосомно-рецессивный, вызывает гемолитическую анемию только у гомозигот и проявляется не эпизодами, а как хроническое заболевание. Уточнению диагноза помогает количественное определение АТФ и дифосфоглицерата.

В мазках крови можно обнаружить небольшое количество зубчатых сферические эритроцитов. В таких случаях наблюдается спленомегалия. При развитии упорной трансфузионной зависимости целесообразна спленэктомия, однако, после ее проведения происходит лишь некоторое улучшение, но анемия сохраняется.

Гемоглобинопатии (гемоглобинозы)

Гемоглобинопатии объединены генетическими, биохимическими и физиологическими признаками наследственных нарушений синтеза гемоглобина. Одни виды гемоглобинопатий представляют только научный интерес, другие (серповидноклеточная анемия и некоторые из талассемий) угрожают жизни больных, и, наконец, третьи (большинство талассемий, гемоглобинозы Е и О) застают врачей врасплох и вызывают крушение надежд у несчастных пациентов. Каждую входящую в эту группу патологию нельзя считать самостоятельной нозологической единицей. Некоторые гемоглобинопатии, где структурные перестройки гемоглобина влекут за собой недостаточную выработку эритроцитов, включены в состав талассемий (нарушения синтеза полипептидных цепей), но не все гемоглобинопатии и талассемии являются гемолитическими анемиям. Талассемия — генетический дефект, в результате которого при синтезе гемоглобина образуется неестественно низкое количество полипептидных цепей глобинов. Дефект может затрагивать отдельно а-, β -, γ - или 5-цепи или менять их комбинации, но никогда не поражает а- и P-цепи вместе. Результат — гипохромномикроцитарная анемия, развивающаяся вследствие пресыщения эритроцитов сохранными цепями, которые связаться стахиометрически не могут. Эффект противоречивый: с одной стороны гибель и разрушение клеток в костном мозге (неэффективный эритропоэз), с другой — гемолиз эритроцитов в периферической крови.

Условно гемоглобинопатии разделяются на качественные и количественные. Качественные гемоглобинопатии сопровождаются наследственным нарушением первичной структуры гемоглобина, количественные характеризуются снижением скорости синтеза полипептидных цепей глобина.

Фенотипические проявления качественных гемоглобинопатий могут быть следствием замены одной аминокислоты на другую (например, в HbS и НbС и в большинстве других измененных гемоглобинов), замены части аминокислотной последовательности (Hb Gun Hill), ненормальной гибридизации двух цепей (Hb Lepore) или удлинения одной глобиновой цепи (Hb Constant Spring). В результате появляются аномальные гемоглобины: HbGPhiladelphia, HbS, НЬС, HbFTexas, или HbA2Flatbush. Гемоглобины HbS и НbС сопровождаются наиболее тяжелыми гемоглобинопатиями.

В полипептидных цепях глобинов есть участки, очень чувствительные к заменам аминокислот. Например, замена глютамата в позиции 6 полипептидной }