Алгоритм оказания первой помощи ишемической болезни сердца. Ишемическая болезнь сердца, стенокардия, инфаркт миокарда

Ишемическая болезнь сердца - это патологическое состояние, обусловленное недостатком питания сердечной мышцы из-за сужения просвета коронарных сосудов или их спазма. Она объединяет под собой несколько диагнозов, таких как стенокардия, инфаркт миокарда, кардиосклероз, внезапная коронарная смерть и другие.

На сегодняшний день она является самой распространенной болезнью в своей категории в мире и занимает первое место среди причин смертности и инвалидности во всех развитых странах.

Предрасполагающие факторы

На сегодняшний день выведены критерии, по которым можно предсказать развитие того или иного заболевания. Ишемическая болезнь сердца не стала исключением. Существует не просто перечень, а классификация факторов риска, сгруппированных по определенному признаку, которые могут способствовать возникновению данного заболевания.

1. Биологические:
   — возраст старше 50 лет;
   — пол - чаще болеют мужчины;
   — генетическая предрасположенность к дисметаболическим заболеваниям.
2. Анатомия:
   — повышенное артериальное давление;
   — ожирение;
   — наличие сахарного диабета.
3. Образ жизни:
   — нарушение диеты;
   — курение;
   — гиподинамия или чрезмерные физические нагрузки;
   — употребление алкоголя.

Развитие заболевания

Патогенетическими причинами развития заболевания могут быть как вне-, так и внутрисосудистые проблемы, такие как сужение просвета коронарных артерий из-за атеросклероза, тромбоза или спазма, или выраженная тахикардия с гипертонией. Но все-таки на первом месте по причинам развития инфаркта стоит атеросклероз. Вначале у человека развивается нарушение обмена веществ, которое выражается в стойком повышении содержания липидов в крови.

Следующим этапом идет фиксирование липидных комплексов в стенках сосудов и пропотевание их внутрь клеток эндотелия. Формируются атеросклеротические бляшки. Они разрушают стенку сосудов, делают ее более хрупкой. У данного состояния может быть два исхода — либо от бляшки отрывается тромб и закупоривает артерию выше по течению крови, либо диаметр сосуда становится таким маленьким, что кровь уже не может свободно циркулировать и питать определенную область. В этом месте формируется очаг ишемии, а затем и некроза. Если весь этот процесс происходит в сердце, то заболевание будет называться ИБС.

Существует несколько клинических форм и соответствующее им лечение ИБС. Препараты подбираются исходя из патофизиологического компонента.

Внезапная коронарная смерть

Иначе называется остановкой сердца. Она может иметь два исхода: человек погибает либо попадает в реанимацию. Связана бывает с внезапной нестабильностью миокарда. Это диагноз — исключение, когда нет повода подозревать другую форму ИБС. Лечение, препараты выбора для медицинских работников остаются теми же, что и при реанимации. Еще одно условие - смерть должна наступить мгновенно и при свидетелях или не позднее шести часов с момента начала сердечного приступа. Иначе она уже подпадает под другую классификацию.

Стенокардия

Это одна из форм ИБС. Она тоже имеет свою дополнительную классификацию. Итак:

1. Стабильная стенокардия напряжения.
2. Вазоспастическая стенокардия.
3. Нестабильная стенокардия, которая, в свою очередь, делится на:
   — прогрессирующую;
   — впервые возникшую;
   — раннюю постинфарктную.
4. Стенокардия Принцметалла.

Наиболее распространенным является первый вид. Ассоциацией кардиологов давно разработано лечение ИБС стенокардии напряжения. Препараты необходимо принимать регулярно и длительно, иногда всю жизнь. Если соблюдать рекомендации, то можно на некоторое время отдалить неприятные для здоровья последствия.

Устанавливается с учетом данных электрокардиограммы, лабораторных и анамнестических показателей. Наиболее информативными считаются повышения таких ферментов как ЛДГ (лактатдегидрогеназа), АЛаТ (аланинаминотрансфераза) и АСаТ (аспартатаминотрансфераза), которые в норме заключены в пределах клетки и появляются в крови только при ее разрушении.

Инфаркт - это один их финалов, к которому может привести неконтролируемая ишемическая болезнь сердца. Лечение, препараты, помощь - все это может опоздать, ведь при остром приступе совсем мало времени отводится на то, чтобы обратить повреждения вспять.

Диагностика

Естественно, любое обследование начинается с опроса и осмотра. Собирают данные анамнеза. Врача интересуют такие жалобы как боли за грудиной после физической нагрузки, наличие одышки, усталости, слабости, ощущение сердцебиения. Немаловажным будет отметить вечерние отеки, теплые на ощупь. А также то, как проводится лечение ИБС. Препараты многое могут сказать врачу. Например, «Нитроглицерин». Если он помогает снять приступ, то это практически всегда говорит в пользу стенокардии.

Физикальное исследование содержит измерение давления, частоту дыхания и пульса и выслушивание сердца и легких. Врач пытается услышать патологические шумы, усиление сердечных тонов, а также хрипы и пузыри в легких, которые бы говорили о застойных процессах.

Лечение

Вот мы и перешли к самому основному. Нас интересует лечение ИБС. Препараты играют в нем ведущую роль, но не только они способствуют улучшению самочувствия. В первую очередь пациенту необходимо разъяснить, что придется полностью изменить образ жизни. Убрать чрезмерные физические нагрузки, сбалансировать режим сна и отдыха и полноценно питаться. Диете следует уделить особое внимание. Она должна содержать необходимые для сердца калий, кальций и натрий, но при этом ограничить потребление соли, воды, продуктов с избыточным количеством животных жиров и углеводов. Если у человека имеется лишний вес, то необходимо провести его коррекцию.

Но кроме этого разработаны методы фармакологического устранения такой проблемы как ишемическая болезнь сердца. Лечение — препараты в виде таблеток, капсул, порошков и растворов. При грамотном подборе и регулярном применении можно добиться отличных результатов.

Антиагреганты

Группы препаратов для лечения ИБС делятся по нескольким классификациям, но самая распространенная - по механизму действия. Ей мы и будем пользоваться. Антиагреганты способствуют улучшению текучести крови. Они воздействуют на свертывающую и противосвертывающую системы, несколько разобщая их, и таким образом добиваются разжижения. К ним относятся «Аспирин», «Клопидогрел», «Варфарин» и другие. Назначая их, необходимо всегда контролировать показатель МНО (международное нормализованное отношение), чтобы не допустить появления у человека кровотечения.

Бета-адреноблокаторы

Оказывают действие на рецепторы в стенках сосудов, замедляя биение сердца. Как следствие, оно потребляет меньше кислорода и менее нуждается в крови, что при суженных коронарных артериях очень даже кстати. Это одни из самых распространенных лекарств при ИБС. Лечение, препараты выбора и доза зависят от сопутствующих условий. Существуют избирательные и неизбирательные бета-адреноблокаторы. Одни из них действуют более мягко, другие — чуть жестче, но абсолютным противопоказанием является наличие у пациента в анамнезе бронхиальной астмы или другого обструктивного заболевания легких. Среди наиболее распространенных препаратов — «Бипролол», «Вискен», «Карведилол».

Статины

Врачи тратят много усилий на лечение ИБС. Препараты совершенствуются, разрабатываются новые подходы, проводятся исследования причин развития болезни. Одним из таких передовых подходов является влияние на провоцирующие факторы, а именно на дислипидемию или нарушение баланса жиров крови. Доказано, что снижение уровня холестерина ведет к замедлению формирования атеросклероза. А это основная причина ИБС. Признаки, лечение, препараты - все это уже выявлено и разработано, нужно только уметь воспользоваться имеющейся информацией с пользой для пациента. Примерами эффективных средств могут служить «Ловастатин», «Аторвастатин», «Симвастатин» и другие.

Нитраты

Работа этих препаратов является одним из диагностических признаков, помогающих подтвердить наличие заболевания. Но они нужны и как часть программы, которая входит в лечение ИБС. Лекарства и препараты тщательно выбираются, корректируется доза, кратность приема.

и влияют на гладкие мышцы в стенках сосудов. Расслабляясь, эти мышцы увеличивают диаметр просвета, таким образом, повышая количество поступаемой крови. Это помогает снять ишемию и болевой приступ. Но, к сожалению, нитраты не могут помешать развиться инфаркту в глобальном смысле слова, и не увеличивает продолжительность жизни, поэтому принимать эти лекарства рекомендуют только во время приступа («Динисорб», «Изокет»), а на постоянную основу выбрать что-то другое.

Антикоагулянты

Если кроме стенокардии у пациента существует угроза тромбообразования, то ему назначаются именно эти лекарства от ИБС. Симптомы и лечение, препараты зависят от того, насколько преобладает то или иное звено патологического процесса. Одним из самых известных средств этого ряда является «Гепарин». Его вводят в большой дозе однократно при остром инфаркте миокарда, а затем в течение нескольких дней поддерживают уровень в плазме крови. Необходимо тщательно следить за временем свертывания крови.

Диуретики

Препараты для лечения ИБС бывают не только патогенетическими, но и симптоматическими. Они влияют на такое звено как повышенное давление. Если увеличить количество жидкости, которое будет терять организм, то можно искусственно снизить давление до нормальных цифр и устранить угрозу повторного инфаркта. Но не стоит делать это слишком быстро, чтобы не спровоцировать коллапс. Существует несколько видов этих препаратов в зависимости от того, на какую часть петли Генле (участок нефрона) они воздействуют. Грамотный врач подберет необходимое в данной ситуации лекарство. Такое, которое не усугубит состояние пациента. Будьте здоровы!

fb.ru

Суть патологии

Многие люди интересуются, что это такое – ишемическая болезнь сердца, и чем ее лечить. Под данным термином понимают поражение миокарда, которое обусловлено недостатком или полным прекращением кровоснабжения сердца.

Код по МКБ-10 – I20-I25. Ишемическая болезнь сердца.

Патология может выражаться в виде острых состояний – инфаркта или остановки сердца. Также возможны хронические проявления – недостаточность сердца, стенокардия, постинфарктный кардиосклероз. Симптомы патологии зависят от формы и тяжести недуга.

Причины

Ишемия сердца развивается под воздействием следующих факторов:

Как проявляется данная патология? Ишемическая болезнь сердца имеет целый ряд симптомов:

Помимо основных симптомов, люди данным диагнозом могут ощущать общую слабость и повышенную утомляемость. Нередко заболевание сопровождается головокружениями. В более редких случаях наблюдаются обморочные состояния.

Одной из основных форм ишемии считается стенокардия . Данное состояние характеризуется периодическими приступами, которые начинаются внезапно при физических или эмоциональных нагрузках.

В этом случае больной испытывает ощущение нехватки воздуха, сдавленность в груди, боль, которая отдает в лопатку, шею или руку.

Ишемическая болезнь сердца. Почему «барахлит мотор»

Первая помощь при развитии приступа стенокардии заключается в выполнении таких действий:

Методы лечения

Можно ли вылечить данное заболевание? Врачи утверждают, что полностью устранить патологию нельзя, однако с помощью правильно подобранных лекарственных препаратов удается приостановить ее развитие и существенно улучшить прогноз.

Чтобы получить такие результаты, нужно подобрать комплексную терапию. Она должна включать традиционные методы лечения и народные рецепты.

Обязательным элементом терапии является устранение факторов риска . Для этого важно внести коррективы в образ жизни человека, устранить гиподинамию, избавиться от вредных привычек и наладить правильный режим питания.

Немаловажное значение имеет исключение стрессовых ситуаций и эмоциональных перегрузок.

Лекарственные методы заключаются в применении 2 основных категорий средств. К ним относят Нитроглицерин и его производные, которые обладают более продолжительным эффектом .

Благодаря применению таких препаратов удается снять спазм и расширить коронарные сосуды. Это помогает облегчить попадание крови и кислорода в сердце.

Самым простым лекарством из этой группы считается Аспирин, который выписывают по определенной схеме .

Помимо этого, для лечения ишемии могут применяться средства, которые снижают образование холестерина и тормозят его усвоение в кишечнике. Иногда требуются препараты, которые ускоряют обменные процессы и способствуют выведению липидов из организма.

Очень полезны витамины при ишемической болезни сердца. Врачи обычно выписывают сочетание витаминов Е и Р с аскорбиновой кислотой .

В качестве дополнения к традиционной терапии активно применяют и народные методы для борьбы с ишемической болезнью сердца. К самым действенным рецептам относят следующее:

Чтобы справиться с ишемией, обязательно нужно выполнять специальные лечебные упражнения.

На начальных этапах развития недуга полезно заниматься бегом, плаванием. Не менее эффективны лыжи и велосипед . При этом нагрузки допустимы только в период ремиссии патологии.

В более сложных случаях ишемии показана лечебная гимнастика. Конкретный комплекс должен подбирать врач ЛФК с учетом клинической картины.

Занятия должен проводить инструктор. Это осуществляется в условиях стационара или поликлиники под контролем специалиста. Обязательно нужно измерять пульс.

Как правило, в комплексы входят упражнения в положении стоя и сидя. Также показана ходьба и движения для верхних и нижних конечностей.

Очень полезно заниматься дыхательной гимнастикой . Все упражнения нужно выполнять медленно и плавно, поддерживая небольшую амплитуду движений.

Чтобы снять нагрузку с сердца, можно выполнять самостоятельный массаж конечностей . Благодаря этому удается облегчить отток крови от периферии к центральной части. К самым простым приемам относят поглаживания, разминания и растирания.

Лечебное питание

Немаловажное значение имеет диета при ишемической болезни сердца.

При развитии данной патологии человек обязательно должен есть мед, изюм, орехи. Также полезны тыквенные семечки, творог, лимоны и апельсины.

Обязательно следует поддерживать баланс белков, жиров и углеводов, соблюдая пропорции 1:1:4 .

При наличии лишнего веса следует снижать калорийность пищи. Для этого из рациона исключают жирные сорта мяса – особенно свинину и баранину. Также нужно отказаться от маргарина и сливочного масла.

Важно следить, чтобы питание включало достаточное количество витаминов и микроэлементов.

Прогноз

Многие люди интересуются, сколько живут с ишемической болезнью сердца . Прогноз зависит от целого ряда взаимосвязанных факторов.

Неблагоприятный исход возможен при сочетании ишемии с артериальной гипертензией, сахарным диабетом, сложными нарушениями липидного обмена.

С помощью адекватной терапии можно только замедлить прогрессирование болезни. Если же не начать лечение, больному грозит инвалидность и летальный исход.

Ишемическая болезнь сердца считается серьезной патологией. Чем она опасна:

• недостаточность энергетического метаболизма кардиомиоцитов – клеток миокарда;
• появление постинфарктного кардиосклероза;
• «оглушенный» и «спящий» миокард;
• проблемы с систолической и диастолической функциями миокарда;
• нарушение сократимости, проводимости, возбудимости миокарда.

Все эти изменения, которые происходят в миокарде, провоцируют развитие стабильного снижения коронарного кровообращения. В этом случае речь идет о появлении сердечной недостаточности.

lechenie-narodom.ru

Группы лекарств

Ишемическая болезнь сердца – это заболевание, которое полностью излечить нельзя. Очень важно вовремя начать терапию, чтобы предотвратить усугубление ситуации. Она направлена на увеличение качества и продолжительности жизни пациента. Только кардиолог может назначать лечение ишемической болезни сердца, препараты при этом должны подбираться индивидуально.

Алгоритм избавления от болезни у каждого пациента может быть разный. Все зависит от того, какие осложнения привели к ишемии. Современная медицина в последнее время значительно расширила механизмы медикаментозного лечения атеросклероза и ишемии хронического типа.

При ишемической болезни сердца назначаются различные препараты. В этот период важно не допускать повышения артериального давления, приступа стенокардии, а также важно контролировать обменные процессы, особенно липидный обмен. Соответственно, нужно принимать целый комплекс препаратов.

Антиагреганты . Они не допускают склеивания тромбоцитов и эритроцитов. Еще одним немаловажным свойством этих препаратов от ишемической болезни сердца является предотвращение прикрепление их к внутренней стенке сосуда. Вследствие приема антиагрегантов кровь разжижается, а ее текучесть улучшается. Тем самым, сердцу становится легче перекачивать ее.

Препараты:

Бета-адреноблокаторы . Лечение ишемической болезни сердца ими происходит на протяжении длительного времени, а иногда и всей жизни.

Назначают эту группу при приступах стенокардии, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, а также если ишемическому процессу сопутствует нарушение сердечного ритма. Препараты обязательно назначаются пациентам после инфаркта миокарда.

Характерной особенностью бета-адреноблокаторов является то, что отменять их необходимо постепенно, с каждым разом снижая дозировку.

Эти препараты воздействуют на бета-адренорецепторы, результатом стает снижение частоты сердечных сокращений, а значит, понижается потребность миокарда в кислороде.

Препараты:

• «Метопролол» – это и действующее вещество. Есть другие препараты: «Беталок», «Эгилок», «Метокард».
• «Бисопролол». С этим активным веществом есть еще такие лекарства как «Конкор», «Бисогамма», «Коронал», «Бипрол».
• Карведилол – это активное вещество есть в одноименном препарате, а также в «Дилатренде», «Кориоле», «Таллитоне».

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента. Они воздействуют на выработку ферментов ангиотензина II из ангиотензина I путем их блокировки. Это важно, так как именно ангиотензин 2 провоцирует спазм сосудов. Такое действие препаратов этой группы обеспечивает поддержание нормальных показателей артериального давления.

Препараты:

• «Лизиноприл».
• «Эналаприл» (данный препарат есть скомбинированный с диуретиком – «Эналаприл Н»).
• «Каптоприл».

Статины . Они воздействуют на свойства крови, улучшая липидный обмен. При этом снижается уровень холестерина. Прием их очень важен для людей с ишемическими процессами. Это обусловлено тем, что показатель холестерина в крови у человека с ишемической болезнью сердца должен быть ниже, чем у здорового.

Статины предотвращают или же останавливают развитие атеросклеротических бляшек, которые уже есть. Также это профилактика образования новых. Препараты оказывают влияние на частоту сердечно-сосудистых сокращений.

Препараты:

• «Симвастатин».
• «Аторвастатин».
• «Ловастатин».
• Наиболее эффективным в борьбе с атеросклеротическими бляшками называют «Розувастатин».

Фибранты . Их применяют для лечения дислипидемии. Их отличие от статинов заключается в том, что фибранты воздействуют на триглицеридов, а статины – только на ЛПВП, и не оказывают никакого влияния на триглицеродов. Именно поэтому их назначают вместе при обширных сосудистых поражениях с осложнениями.

Следует отметить, что из всех фибрантов наиболее совместимым со статинами является препарат «Фенофибрат». При применении данного препарата смертность, по статистике, снижается на 25%.

Нитраты. Они улучшают работу сердца, так как влияют на уровень сокращения гладких мышц сосудов. Тем самым происходит разгрузка миокарда. Действие, в основном, направленно на венозные сосуды – расширяется их просвет и депонирование крови. Такое действие провоцирует понижение артериального давления и головные боли. По этой причине их не назначают людям, у которых показатель артериального давления не превышает 100/60 мм. рт. ст.

Нитраты не оказывают пролонгированного действия и никак не улучшают прогнозы. Они купируют приступы стенокардии. При тяжелых проявлениях ИБС нитраты вводят внутривенно. Но довольно часто их назначают к приему и в виде таблеток.

Препараты:

• «Изосорбидамононитрат».

Диуретики. Это мочегонные препараты, которые выводят лишнюю жидкость из организма. Их нельзя бесконтрольно принимать, так как они могут привести к обезвоживанию, и больше усугубить ситуацию. При ИБС диуретики назначают с такими целями:

• Снижение артериального давления. При этом назначаются низкие дозировки, так как принимаются они в комплексе с другими препаратами.
• Предотвращение застойных процессов при сердечной недостаточности. В данном случае назначаются высокие дозы.

При приеме диуретиков повышается уровень сахара в крови, поэтому их очень редко назначают людям с сахарным диабетом. Схема такого лечения составляется врачом индивидуально.

Диуретики положительно влияют на сердечную мышцу, так как уменьшается объем циркулирующей крови в организме, ведь жидкость ускоренно выводится. Следовательно, и нагрузка на миокард снижается.

Петлевые диуретики – «Фуросемид», который применяют как в таблетках, так и в виде инъекций. Данный препарат является экстренной помощью, так как с его помощью проводят форсированный диурез.

Тиазидные диуретики – это препараты, которые назначают для длительного приема при сердечно-сосудистых заболеваниях с наличием гипертонии. К ним относятся «Гипотиазид» и «Индапамид».

Противопоказания

Важно, чтобы терапию назначал именно квалифицированный врач. Каждая группа препаратов, которые перечислены выше, имеют свои противопоказания, которые нужно учитывать.

При ишемии сердца всегда назначают препараты группы бета-адреноблокаторы. Эти лекарства имеют ряд противопоказаний, к которым относятся бронхиальная астма, брадикардия, гипотония, проявляющая симптомы, а также блокада атриовентрикулярного типа от 2 стадии.

Есть и относительные противопоказания, наличие которых у части пациентов может вызвать опасные ситуации. К ним относятся: стеноз аорты, повышенное внутричерепного давления, глаукома закрытоугольного типа.

Антикоагулянты – это еще одна группа лекарственных препаратов, которые нельзя принимать по самостоятельно назначенной схеме. Противопоказания к применению:

• Кровоточивость (данные препараты могут сами по себе вызывать обильное кровотечение при неправильном приеме).
• Язвы в желудочно-кишечном тракте.
• Спазм бронхов.
• Повышенное артериальное давление.
• Новообразования злокачественного характера.

Курс лечения

Если есть риск развития ишемической болезни сердца, то назначаются препараты для коррекции состояния пациента. Это антигипертензивные средства и статины. Антиагреганты назначаются выборочно, если есть риск образования тромбов и анализ крови подтвердил такое состояние.

Если при неосложненной ишемии сердца у пациента есть стабильная стенокардия напряжения – требуются антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ и антиангинальные средства. Из последних чаще всего назначают «Никорандил». Данное вещество способствует расслаблению гладкомышечных клеток и выполняет защитную функцию относительно кардиомиоцитов при ишемических процессах. Данный препарат лучше воздействует на сердце. Это объясняется тем, что «Никорандил» снижает и преднагрузку, и постнагрузку, а нитраты снижает только одну из них. Эти действия направлены на купирование стенокардии и профилактики этих приступов.

Из ингибиторов АПФ в данном случае врачи часто назначают «Рамиприл» и «Периндоприл».

После перенесенного инфаркта миокарда терапия более обширная. По медицинскому протоколу, таким пациентам прописывают антиагреганты, бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, антагонисты альдостерона.

При хроническом течении сердечной недостаточности и ИБС пациенты на постоянной основе принимают ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, а также необходимы полиненасыщенные жирные кислоты, ивабрадин.

Препараты ивабрадина назначаются при стабильной стенокардии. Данные средства можно принимать взамен бета-адреноблокаторов. Особенно если есть противопоказания к их приему. Также можно их совмещать.

Данные схемы не для всех одинаковы. Многим требуются и другие препараты, согласно симптоматике и заболеваний, которые есть в анамнезе у пациента.

Образ жизни пациентов

Людям с поставленным диагнозом «ишемическая болезнь сердца», кроме медикаментозной терапии требуется откорректировать образ жизни. Самыми важными факторами являются уменьшение физической активности и нагрузок, а также введение диетического питания.

Когда человек чрезмерно перенагружается, то и на миокард приходится большая нагрузка. Соответственно, потребность в кислороде возрастает в разы. А если необходимость не совпадает с возможностью сосудистой системы, то ишемия будет развиваться. Таким больным на момент лечения следует ограничить всяческие нагрузки, и постепенно увеличивать ее в период реабилитации.

Диетическое питание также специфическое, и назначает его врач. Основными принципами являются:

• Ограничение употребления соли.
• Исключение из рациона питания животных жиров, так как они провоцируют атеросклероз.
• Отказ от жареных, копченых, высококалорийных продуктов.
• Исключение сладостей, так как они содержат быстро всасывающиеся углеводы.

Если у человека есть лишний вес или ожирение, то необходимо похудеть. Это основное условие, которое поможет нормализовать состояние.

Ишемическая болезнь сердца – это серьезное поражение миокарда, которое требует длительной и серьезной терапии. Лечение препаратами назначается только квалифицированным специалистом на основе результатов диагностики. Важно не только вовремя принимать лекарства, но и вести правильный образ жизни.

cardiograf.com

Лекарства, используемые для лечения ИБС

Принимать лекарства, которые назначает врач-кардиолог, следует не время от времени, а постоянно. Лечение проводится исключительно под контролем специалистов, замена препаратов и коррекция доз при необходимости осуществляется только врачом. Прием препаратов показан в течение всей жизни с момента постановки диагноза.

Если самочувствие ухудшилось, следует провести новое обследование и пройти курс лечения в специализированном медицинском кардиологическом центре или отделении кардиологии больницы по месту жительства. Рекомендуется также проводить регулярные курсы терапии в стационаре независимо от состояния с целью недопущения осложнений. Хорошие результаты получены в кардиологических санаториях, где предусмотрены специальные программы для таких больных.

Лечение ишемической болезни сердца лекарствами

Терапия ИБС всегда носит комплексный характер. Только в таком случае существует высокая вероятность успешности лечебных мер.

Гипотензивные средства и блокаторы фермента ангиотензина-2 в лечении ИБС

Колебания артериального давления и увеличение показателей его до значительных значений крайне негативно сказывается на состоянии коронарных сосудов, а также на состоянии других органов и систем организма.

Результат повышенного давления в отношении ИБС:

1. Сжатие коронарных и других сосудов.
2. Гипоксия.

Нормализация кровяного давления до приемлемых показателей – ключевой фактор в общих терапевтических и профилактических мероприятиях при диагнозе ИБС.

Норма артериального давления при ИБС

Целевой уровень 140/90 мм. рт. ст. и даже меньше (большая часть пациентов).

Оптимальный уровень в 130/90 (для пациентов, страдающих сахарным диабетом).

Удовлетворительный уровень 130/90 мм. рт. ст. (для больных, у которых диагностированы заболевания почек).

Еще более низкие показатели – для пациентов, которые имеют разнообразные тяжелые сопутствующие патологии.

Примеры:

• Эналаприл

АПФ

АПФ относят к классу блокаторов фермента ангиотензина-2. Именно этот фермент «виновен» в механизме запуска повышения кровяного давления. Кроме этого, ангиотензин-2 оказывает негативное влияние на функциональное состояние сердца, почек, кровеносных сосудов.

Факты. В настоящее время получено множество данных о положительном влиянии АПФ на организм больных, страдающих ИБС. Прогноз при приеме ингибиторов фермента ангиотензина более благоприятный, потому сейчас эти препараты назначаются весьма широко (при условии серьезных противопоказаний и значительных побочных действий.)

Некоторые препараты, которые относятся к группе АПФ:

• Лизиноприл
• Периндоприл.

Длительный прием или превышение дозировок у некоторых больных вызывает ряд побочных результатов, распространенная жалоба. Потому АПФ употребляются только по рекомендации кардиолога.

Ингибиторы рецепторов ангиотензина

В некоторых случаях данная группа препаратов (БРА) оказывает эффект выше, так как терапевтическое действие в этом случае направлено на рецепторы ангиотензина, не на сам ангиотензин. Рецепторы находятся в миокарде и других органах.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА):

• Эффективно понижают кровяное давление.
• Снижают риск разрастания сердца (устраняют риски гипертрофии).
• Способствуют уменьшению уже имеющейся гипертрофии сердечной мышцы.
• Могут назначаться тем пациентам, кто не переносит блокаторы фермента ангиотензина.

БРА применяются по назначению кардиолога всю жизнь.

Список средств:

1. Лозартан и его аналоги:

• Козаар
• Лозап
• Лориста

1. Валсартан и его аналоги:

• Диован
• Вальсакор

1. Кандесартан и его аналог Атаканд
2. Телмисартан, аналог Микардис и др.

Подбор препарата осуществляется только кардиологом, который учитывает все имеющиеся факторы – вид заболевания, тяжесть его течения, индивидуальные проявления симптоматики, возраст, сопутствующие патологии и т.д.

Медикаменты для улучшения функциональных способностей сердца

Данная группа препаратов предназначена для длительно применения и предназначена для улучшения деятельности миокарда.

Бета-блокаторы

Средства разработаны специально для блокировки адреналовых рецепторов и других гормонов стресса.

Действие:

• Уменьшение частоты сердечных сокращений.
• Нормализация артериального давления.
• Общее благоприятное действие на сердечную мышцу.

Показания:

• Постинфарктное состояние.
• Дисфункции левого желудочка (с одновременной сердечной недостаточностью или без нее при условии отсутствия противопоказаний).

Курсы:

Длительное употребление.

Краткосрочный прием.

Противопоказания:

• Бронхиальная астма.
• Сахарный диабет (так как бета-блокаторы способны повысить сахар в крови).

Примеры:

• Анаприлин (устаревший, но еще назначается)
• Метопролол, Эгилок
• Бисопролол, Конкор
• Небилет
• Корвитол.

Нитраты

Данная группа медикаментозных средств предназначена для быстрого купирования болевого приступа (стенокардия).

• Нитроглицерин, Нитроминт
• Изосорбида динитрат, Изокет
• Мононитрат, Моночинкве.

Результат применения:

• Расширение коронарных сосудов.
• Снижение кровяного притока к сердечной мышце вследствие расширения глубоких вен, в которых скапливается кровь.
• Уменьшение потребности сердца в кислороде.
• Болеутоляющее действие за счет совокупности общего терапевтического эффекта.

Внимание! При длительном применении таких препаратов наступает привыкание, и они не могут оказывать эффект.

ПРОСЛЕ ПЕРЕРЫВА В ПРИЕМЕ ДЕЙСТВИЕ ВОССТАНАВЛИВАЕТСЯ.

Сердечные гликозиды

Назначаются при наличии:

• Мерцательной аритмии
• Выраженной отечности.

Примеры:

• Дигоксин
• Коргликон.

Действие:

• Усиление сердечных сокращений.
• Замедление частоты сокращений сердца.

Особенности:

Развитие большого количества негативных побочных эффектов, при этом совместный прием, например, с мочегонными препаратами, увеличивает риск побочного результата и яркость его проявления. Назначаются такие препараты не часто и только в случае четких показаний.

Средства, нормализующие показатели холестерина

Справка. Нормы холестерина

• не более 5 ммоль/л (общий холестерин),
• не выше 3 ммоль/л (уровень липопротеинов, «плохой» холестерин с низкой плотностью);
• не ниже 1,0 ммоль/л («хороший» холестерин высокой плотности, липопротеины).

Внимание! Не менее важную роль играют индексы атерогенности и количество триглицеридов. Целая группа пациентов, включая тяжелых больных, страдающих сахарным диабетом, нуждаются в постоянном контроле этих показателей, наряду с вышеперечисленными.

Примеры некоторых средств (группа статинов):

• Аторвастатин
• Симвастатин.

Кроме приема таких средств обязательным пунктом лечебно-профилактической программы является нормализация питания. Недостаточно применения одной, даже самой эффективной диеты, без приема лекарств, и наоборот. Народные методы являются хорошим дополнением к основному лечению, но полностью его заменить не могут.

Препараты, действующие на вязкость крови

При повышенной вязкости крови увеличивается риск тромбоза в коронарных артериях. Кроме этого, вязкая кровь препятствует нормальному кровоснабжению миокарда.

Потому при лечении ИБС активно используются специальные средства, которые делятся на две группы:

• Антикоагулянты
• Антиагреганты.

Аспирин

Это наиболее распространенный, эффективный и доступный препарат для разжижения крови, который рекомендуется применять при наличии ИБС в течение длительного времени.

Доза:

70 – 150 мг в сутки. После хирургической операции на сердце доза часто повышается.

Противопоказания:

• Болезни ЖКТ (язва желудка)
• Болезни кроветворной системы.

Варфарин

Этот антикоагулянт назначается при постоянной форме мерцательной аритмии.

Действие:

• Обеспечение поддержания показателей МНО (свертываемость крови).
• Растворение тромбов.
• Нормальный уровень МНО 2,0 – 3,0.
• Основное побочное действие:
• Возможность кровотечения.

Особенности приема:

• после комплексного обследования
• под контролем лабораторных анализов крови.

Методы, контролирующие уровень сахара (глюкозы) крови

В настоящее время используется критерий контроля сахара в крови, которые отображает количество глюкозы у пациента за последние семь дней – это определение уровня гликированного гемоглобина. Однократное проведение анализа от случая к случаю не может дать полной картины течения заболевания.

Норма:

HbA1c (гликированный гемоглобин) не более 7%.

Стабилизация сахара в крови достигается путем нелекарственных мер:

• применение специальной диеты
• увеличение физических нагрузок
• снижение избыточной массы тела.

Кроме этого, в случае необходимости назначаются лекарства (врачом-эндокринологом).

Другие препараты – мочегонные, антигипоксанты, нестероидные противовоспалительные

Мочегонные (диуретики)

Действие:

• Понижение артериального давления (в низких дозировках).
• С целью выведения из тканей избыточной жидкости (высокие дозы).
• При симптомах застойной сердечной недостаточности (высокие дозы).

Примеры:

• Лазикс

Некоторые из препаратов обладают повышающим сахар действием, потому применяются с осторожностью в случае диабета.

Антигипоксанты

Действие:

Уменьшение потребности сердечной мышцы в кислороде (на молекулярном уровне) .

Пример средства:

Триметазидин.

Нестероидные противовоспалительные средства

НВПС до недавнего времени часто использовались пациентами с ИБС. Широкомасшабные исследования в Америке подтвердили негативный эффект данных препаратов в отношении пациентов инфаркт миокарда. Исследования показали ухудшение прогноза для таких больных в случае употребления НВПС.

Примеры средств:

• Диклофенак
• Ибупрофен.

1. Никогда нельзя принимать никакой самый дорогой и популярный препарат, который хорошо помог родному или знакомому, даже если у него такой же диагноз, как у вас. Неграмотный подбор лекарства и неоптимальная его дозировка не просто не поможет, но и причинит вред здоровью.
2. Категорически нельзя подбирать любые лекарственные препараты по инструкциям к ним, которые содержаться в упаковке. Вкладыш дается с целью ознакомительной информации, но не для самолечения и подбора доз. Кроме того, дозы, указанные в инструкции и те, которые рекомендовал врач-кардиолог, могут отличаться.
3. Не стоит руководствоваться в выборе лекарств рекламой (ТВ, СМИ, газеты, журналы и т. д). Особенно это касается различных «чудодейственных» лекарств, которые распространяются не через официальную аптечную сеть. Аптеки, которые имеют допуск к продаже медикаментов, обязательно получают также специальную лицензию, подтверждающую это право. Их деятельность регулярно проверяется соответствующими органами. Недобросовестные реализаторы, деятельность которых не может подлежать контролю, зачастую обещают в таких случаях практически мгновенное исцеление и часто пропагандируют полное исключение традиционных медикаментозных средств, которые назначил врач из курса лечения. Это чрезвычайно опасно для больных, страдающих любимыми формами ИБС.
4. Не стоит доверять подбор любых препаратов аптечному работнику. У такого специалиста другие задачи. Лечение больных не входит в компетенцию фармацевта, даже если он имеет достаточный опыт работы в своей сфере.
5. Грамотно назначить препарат, определить продолжительность лечения, подобрать оптимальные дозы, проанализировать лекарственную совместимость и учесть все нюансы способен только опытный врач-кардиолог с большим стажем клинической практики. Врач производит подбор лечения только после комплексного серьезного и достаточно длительного по времени обследования организма, в которое входят аппаратные и лабораторные исследования. Не стоит пренебрегать рекомендациями специалистов и отказываться от такого исследования. Лечение ИБС – непростая и не быстрая задача.
6. В случае, когда медикаментозная терапия не дает желаемого эффекта пациенту обычно предлагается хирургическая операция. Отказываться от нее не нужно. Успешная операция при тяжелом течении ИБС способна сохранить жизнь пациенту и поднять ее на новый, более качественный уровень. Современная кардиохирургия достигла ощутимых успехов, потому хирургического вмешательства не стоит бояться.
Хроническая ишемия Хроническая ишемия головного мозга что это

Первая помощь при ишемической болезни сердца обычно заключается в прекращении нагрузки и предоставлении больному препаратов для купирования болевого синдрома. Для этих целей все пациенты, страдающие приступами загрудинных болей постоянно должны иметь при себе нитроглицерин.

Следует иметь в виду, что первый прием нитроглицерина (особенно в вертикальном положении) может вызвать снижение артериального давления и обморок, поэтому желательно посадить больного. А при возникновении приступа стенокардии в постели, напротив, необходимо присесть или встать для уменьшения нагрузки на сердце.

Такие же мероприятия проводятся в качестве первой помощи при ишемической болезни сердца, проявляющейся эквивалентами стенокардии – приступами одышки или резкой слабости при нагрузке.

Для облегчения состояния при возникновении таких осложнений ишемической болезни сердца. как аритмии (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и др.), с целью урежения частоты сердечных сокращений, может быть использован массаж каротидного синуса. Проводить процедуру надо очень осторожно, в положении лежа на спине, шея разогнута.

В течении пяти секунд производится надавливание на область шеи, находящуюся сразу под углом нижней челюсти. Надавливание проводится строго с одной стороны. Также можно произвести кратковременное надавливание на глазные яблоки.

Первая помощь при ИБС, осложнившейся инфарктом миокарда, состоит в срочном вызове бригады скорой помощи. Это необходимо сделать и в том случае, если приступ болей за грудиной продолжается более пяти минут, не проходит в течение пяти минут после рассасывания таблетки нитроглицерина, сопровождается слабостью, рвотой, а также, если такой приступ возник впервые.

Также важно правильно уложить больного: голова должна быть приподнята относительно туловища. Под язык дают таблетку нитроглицерина. При наличии: измельченную таблетку аспирина, анальгин или баралгин, валокордин. Желательно также до приезда скорой помощи дать больному две таблетки панангина или других препаратов калия.

Первая помощь при ИБС

Первая помощь при ишемической болезни сердца заключается в купировании болевого синдрома, который может привести к довольно опасным последствиям и даже летальному исходу.

Если приступ был спровоцирован чрезмерной физической нагрузкой, ее необходимо срочно прекратить и купировать болевой синдром с помощью лекарств.

Одним из наиболее эффективных препаратов является нитроглицерин. Как правило, спустя несколько минут после приема неприятные ощущения и боли в области сердца исчезают бесследно.

Однако первый прием нитроглицерина лучше делать не стоя, а сидя.

Больной должен принять удобное положение, расслабиться и положить таблетку под язык.

В вертикальном положении прием лекарства может вызвать снижение артериального давления и обморок.

Однако если приступ начался, наоборот, в постели, больному необходимо присесть или встать для уменьшения нагрузки на сердце.

Такие же мероприятия проводятся в качестве первой помощи при ишемической болезни сердца . которая дает о себе знать не только приступами стенокардии. но и одышкой или резкой слабостью при нагрузке.

Для облегчения состояния при возникновении таких осложнений ИБС, как аритмии (синусовая тахикардия, мерцательная аритмия и др.), может быть использован массаж каротидного синуса.

Однако проводить эту процедуру нужно очень осторожно, в положении лежа на спине, шея разогнута.

В течение пяти секунд производится надавливание на область шеи, находящейся сразу под углом нижней челюсти. Надавливание проводится строго с одной стороны. Также можно произвести кратковременное надавливание на глазные яблоки.

Если приступ болей за грудиной продолжается более пяти минут и в случае инфаркта миокарда необходим экстренный вызов дежурной бригады.

А до приезда скорой помощи необходимо правильно уложить больного: голова должна быть приподнята относительно туловища. Под язык положить таблетку нитроглицерина или измельченную таблетку аспирина, анальгин или баралгин, валокордин.

Желательно также до приезда скорой помощи дать больному две таблетки панангина или других препаратов калия.

Оперативная помощь, а также комплексное лечение ишемической болезни сердца и ее последствий уже долгое время успешно проводится и в ГКБ №57.

При подборе медикаментозного лечения применяются только препараты, успешно прошедшие клинические испытания и доказавшие свою высокую эффективность.

При необходимости проводятся консультации и лечение сопутствующей патологии специалистами таких отделений, как сосудистая хирургия.

• Труба ППУ Предызолированные ППУ трубы. Каталог кровли. teploppu.ru

Стенокардия

Стенокардия напряжения . рекомендуется проводить по следующей схеме:

Нитроглицерин по 1 табл. через каждые 2-3 мин. но не более 3 шт.; если больной впервые получает данный препарат, его необходимо предупредить о появлении специфических головных болей;

Через 10-15 мин. после начала лечения нужно произвести оценку болевого синдрома и, если боли уменьшились, но полностью не купировались (остаточный болевой синдром), в/в или в/м рекомендуется ввести анальгетики, например: 5 мл барал-гина или 2 мл максигана;

Если через 10-15 мин. после приема нитроглицерина болевой синдром остался без динамики, проводится нейролептанальгезия (НЛА) или используются наркотические вещества (см. ниже).

Нестабильная стенокардия . Купирование болевого синдрома и все последующее лечение нужно проводить в полном объеме, как при ОИМ.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) развивается вследствие гипоксии, точнее, ишемии миокарда при относительной или абсолютной коронарной недостаточности.
Многие годы ИБС называли коронарной болезнью, так как происходит нарушение именно коронарного кровообращения в результате спазма коронарной артерии или ее закупорки атеросклеротической бляшкой.

1. Эпидемиология ИБС

ССЗ в России носят характер эпидемии. От них ежегодно умирают 1 млн человек, 5 млн человек страдают ИБС. В структуре смертности от болезней системы кровообращения на долю ИБС приходится 50%, на долю цереброваскулярной патологии - 37,7%. Гораздо меньший удельный вес приходится на заболевания периферических артерий, ревматизм и другие болезни органов кровообращения. Россия далеко опережает развитые страны мира по показателям смертности от ИБС как среди мужчин, так и среди женщин. Начиная с 60-х годов ХХ века смертность от ССЗ в России имеет тенденцию к непрерывному росту, в то время как в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению смертности от ИБС.
ИБС может проявиться остро возникновением инфаркта миокарда или даже внезапной сердечной смертью (ВСС), но нередко она сразу переходит в хроническую форму. В таких случаях одним из ее основных проявлений является стенокардия напряжения.
По данным ГНИЦ профилактической медицины, в Российской Федерации почти 10 млн трудоспособного населения страдают ИБС, более 1/3 из них имеют стабильную стенокардию.

2. Факторы риска ИБС

Факторы риска
Управляемые:
- курение;
- высокий уровень общего холестерина, ХС ЛПНП, триглицеридов;
- низкий уровень ХС ЛПВП;
- низкая физическая активность (гиподинамия);
- избыточная масса тела (ожирение);
- менопауза и постменопаузальный период;
- употребление алкоголя;
- психосоциальный стресс;
- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;
- артериальная гипертония;
- сахарный диабет;
- высокое содержание в крови ЛПа;
- гипергомоцистеинемия.
Неуправляемые:
- мужской пол;
- пожилой возраст;
- раннее развитие ИБС в семейном анамнезе.
Обращает внимание, что почти все перечисленные факторы риска практически одинаковы при атеросклерозе и АГ. Этот факт говорит о взаимосвязи этих заболеваний.
В настоящей лекции рассматериваются еще два фактора риска: высокое содержание в крови ЛПа и гипергомоцистеинемия.
ЛПа - показатель ранней диагностики риска атеросклероза, особенно при повышении содержания ЛПНП. Установлен и риск развития ИБС при повышении в крови уровня ЛПа. Имеются данные, что содержание в крови ЛПа генетически детерминировано.
Определение ЛПа применяется для ранней диагностики риска развития атеросклероза у лиц с отягощенным семейным анамнезом развития сердечно-сосудистой патологии, а также для решения
вопроса о назначении лекарственных средств, уменьшающих содержание липидов. В норме содержится ЛПа в крови до 30 мг/дл. Оно увеличивается при патологии коронарных артерий, стенозе мозговых артерий, нелеченом диабете, тяжелом гипотиреоидизме.
Гипергомоцистеинемия относится к сравнительно «новым» и окончательно не доказанным факторам риска атеросклероза и ИБС. Но показана высокая корреляция между уровнем гомоцистеина в крови и риском развития атеросклероза, ИБС и ИБМ.
Гомоцистеин - производное незаменимой аминокислоты метионина, поступающей в организм с пищей. Нормальный метаболизм гомоцистеина возможен только с учетом ферментов, кофакторами которых являются витамины В6, В12 и фолиевая кислота. Дефицит этих витаминов приводит к повышению содержания гомоцистеина.
Как правило, влияние на риск развития ИБС неуправляемых факторов опосредуется другими факторами, обычно сочетающимися с ними, - АГ, атерогенной дислипидемией, избыточной массой тела и др., что обязательно учитывается при проведении первичной и вторичной профилактики ИБС.
Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.
В последние годы уделяется пристальное внимание изучению таких факторов риска развития ИБС и ее осложнений, как воспаление, нарушения системы гемостаза (СРБ, повышение уровня фибриногена и др.), функции сосудистого эндотелия, учащенная ЧСС, состояния, провоцирующие и усугубляющие ишемию миокарда - заболевания щитовидной железы, анемия, хронические инфекции. У женщин развитию коронарной недостаточности может способствовать прием контрацептивных гормональных препаратов и др.

Классификация ИБС

ИБС имеет различные клинические проявления.
Внезапная сердечная смерть (ВСС) - первичная остановка сердца.
Стенокардия:
- стенокардия напряжения -
впервые возникшая стенокардия напряжения;
стабильная стенокардия;
прогрессирующая стенокардия напряжения (нестабильная), в том числе стенокардия покоя;
- спонтанная стенокардия (синонимы: вариантная, вазоспастическая, стенокардия Принцметала).
Инфаркт миокарда.
Постинфарктный кардиосклероз.
Недостаточность кровообращения.
Нарушения сердечного ритма.
Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС.
Внезапная сердечная (коронарная) смерть
ВСС, согласно классификации ВОЗ, является одной из форм ИБС. Имеется в виду неожиданная смерть от сердечных причин, произошедшая в течение 1 ч от появления симптомов у пациента с известным заболеванием сердца или без него.
Распространенность ВСС колеблется от 0,36 до 1,28 случая на 1000 населения в год и в значительной степени связана с заболеваемостью ИБС. Более чем у 85% больных (в том числе и у значительного числа пациентов с бессимптомным течением), погибших от ВСС, на вскрытии обнаруживают сужение просвета коронарных артерий атеросклеротической бляшкой свыше 75% и многососудистые поражения коронарного русла.
Более чем в 85% случаев непосредственный механизм прекращения кровообращения при ВСС - фибрилляция желудочков, в остальных 15% случаев - электромеханическая диссоциация и асистолия.
При осмотре обнаруживаются расширение зрачков, отсутствие зрачковых и роговичных рефлексов, остановка дыхания. Пульс на сонной и бедренной артериях и тоны сердца отсутствуют. Кожные покровы холодные, бледно-серого цвета.
На ЭКГ обычно регистрируется фибрилляция желудочков или асистолия.

Стенокардия

Стенокардия (от лат. stenocardia - сжатие сердца, angina pectoris - грудная жаба) является одной из основных форм ИБС и характеризуется приступообразно возникающей болью за грудиной или в области сердца.
Возникновение болевых (ангинозных) приступов определяется сложившимися взаимоотношениями двух основных факторов: анатомического и функционального. Доказано, что в подавляющем большинстве случаев при типичной стенокардии речь идет об атеросклерозе коронарных артерий, приводящем к сужению их просвета и развитию коронарной недостаточности. Приступ стенокардии возникает в результате несоответствия между потребностью сердечной мышцы в кислороде и способностью питающих ее сосудов доставить необходимое его количество. В результате возникает ишемия, выражающаяся болью.
Болевой синдром является сигналом о неблагополучии, «криком» сердца о помощи. По мере прогрессирования атеросклероза коронарных артерий приступы грудной жабы становятся чаще.
Стенокардия напряжения является наиболее распространенной формой стенокардии, она бывает: впервые возникшая, стабильная и прогрессирующая.
Стенокардия напряжения, впервые возникшая
К впервые возникшей стенокардии относится стенокардия, продолжающаяся до 1 мес с момента появления. Клиническая симптоматика впервые возникшей стенокардии напряжения аналогична описанной ниже симптоматике стабильной стенокардии, но, в отличие от нее, она очень многообразна по своему течению и прогнозу.
Впервые возникшая стенокардия напряжения может перейти в стабильную, принять прогрессирующее течение и даже привести к развитию инфаркта миокарда. В ряде случаев может наблюдаться регресс клинической симптоматики. Учитывая такую вариабельность течения впервые возникшей стенокардии напряжения, предложено относить ее к нестабильной стенокардии до того момента, когда наступает ее стабилизация. Стабильная стенокардия напряжения
Стабильная стенокардия напряжения - это стенокардия, существующая более 1 мес и характеризующаяся стереотипными (похожими друг на друга) приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.
Стабильную форму стенокардии напряжения в настоящее время подразделяют на 4 ФК.
- К I ФК стабильной стенокардии относят случаи, когда приступы возникают только при нагрузках высокой интенсивности, выполняемых быстро и длительно. Такую стенокардию называют латентной.
- II ФК стенокардии характеризуется приступами, возникающими при быстрой ходьбе, подъеме в гору или по лестнице выше 1-го этажа или ходьбе в обычном темпе на большое расстояние; появляется некоторое ограничение обычной физической активности. Это легкая степень стенокардии.
- Стенокардию III ФК относят к средней степени тяжести. Она появляется при обычной ходьбе, подъеме на 1-й этаж, могут появляться приступы болей в покое. Обычная физическая нагрузка заметно ограничена.
- IV ФК стенокардии - это тяжелая стенокардия. Приступы возникают при любой физической активности, а также в покое.
- Таким образом, определение функционального класса больного со стабильной стенокардией является важнейшим показателем тяжести заболевания и помогает прогнозировать его течение, а также дает возможность выбрать оптимальное лечение.

Клиническая картина приступа стенокардии

Боль (сжимающая, давящая, жгучая, ноющая) или ощущение тяжести за грудиной, в области сердца, иррадиирующая в левое плечо, лопатку, руку и даже запястье и пальцы.
- Появляется чувство страха смерти.
- Возникновение болей, как правило, связано с физической нагрузкой или эмоциональными переживаниями.
- Приступы стенокардии появляются при повышении АД, во время сна, при выходе на мороз, после обильного приема пищи, алкоголя и курения.
- Боли, как правило, проходят через 1-5 мин после прекращения нагрузки и приема нитроглицерина.
Клиническая картина приступа стенокардии была впервые описана английским врачом У. Геберденом в 1768 г. В настоящее время используются критерии стенокардии, разработанные Американской ассоциацией кардиологов, определяемые во время опроса больных. Согласно этим критериям, типичную стенокардию напряжения характеризует наличие трех признаков:
- боль (или чувство дискомфорта) за грудиной;
- связь этой боли с физической или эмоциональной нагрузкой;
- исчезновение боли после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина.
Наличие только двух из трех перечисленных признаков указывает на атипичную (возможную) стенокардию, а присутствие лишь одного признака не дает оснований установить диагноз стенокардии.
Главным признаком стенокардии является внезапно возникающая боль, которая за несколько секунд достигает определенной, не изменяющейся в течение всего приступа интенсивности. Наиболее часто боль локализуется за грудиной или в области сердца, значительно реже - в надчревной области. По своему характеру боль, как правило, бывает сжимающей, реже - тянущей, давящей или ощущается больным в виде жжения. Типичной считается иррадиация боли в левую руку (ульнарную часть левой руки), область левой лопатки и плеча. В ряде случаев боль ощущается в области шеи и нижней челюсти, редко - в правом плече, правой лопатке и даже в поясничной области. Некоторые больные отмечают в области иррадиации боли чувство онемения или похолодания.
Зона иррадиации боли в определенной мере зависит от тяжести приступа стенокардии: чем он тяжелее, тем область иррадиации обширнее, хотя такая закономерность наблюдается не всегда.
Иногда во время приступа стенокардии выраженного болевого синдрома не возникает, а появляется неопределенное чувство стеснения, неловкости, тяжести за грудиной. Эти ощущения порой не поддаются четкому словесному определению, и больной вместо словесной их характеристики прикладывает руку к области грудины.
В ряде случаев больных беспокоит боль только под левой лопаткой, в плече, нижней челюсти или в надчревной области.
В некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина, необходимо предполагать стенокардию и для подтверждения диагноза проводить соответствующее инструментальное исследование.
У отдельных больных стенокардия может проявляться приступом удушья, обусловленным возникающим в результате коронарной недостаточности снижением сократительной функции сердца и развитием застоя крови в малом круге кровообращения.
У многих больных отмечается связь приступов стенокардии с неблагоприятным влиянием холода, встречного ветра, обильного приема пищи. Тяжелые ангинозные приступы могут быть спровоцированы курением, особенно на фоне напряженной умственной работы. По данным статистических исследований, курящие люди заболевают стенокардией в 10-12 раз чаще, чем некурящие.
Важным обстоятельством, имеющим диагностическое значение, является связь приступов с физическим или психоэмоциональным напряжением. Так как физическая нагрузка вызывает и усиливает боль, больной во время приступа старается не двигаться.
Факторами, провоцирующими приступ стенокардии, могут быть также половой акт и тахикардия любого генеза (лихорадка, тиреотоксикоз и др.).
Как правило, болевой синдром продолжается от нескольких секунд до 1 - 5 мин, крайне редко - до 10 мин и исчезает так же внезапно, как и возникает.
При стабильной стенокардии напряжения боли отличаются стереотипностью: возникают в ответ на определенные нагрузки, одинаковы по интенсивности, продолжительности и зонам иррадиации.
Течение стенокардии у многих больных волнообразное: периоды редкого появления болей чередуются с их учащением и усилением интенсивности приступа.
Изменение характера болевого синдрома может свидетельствовать о прогрессировании, утяжелении заболевания, его переходе в нестабильную форму. Приступы при этом возникают при меньших, чем ранее, нагрузках, становятся более частыми и тяжелыми, увеличиваются интенсивность боли и ее длительность, становится более обширной зона иррадиации болей. Помимо боли, приступ стенокардии может сопровождаться общей слабостью, разбитостью, ощущением тоски или чувством страха смерти. Кожные покровы чаще бледные, иногда выявляются их покраснение и умеренная потливость. Нередко возникает сердцебиение, учащается пульс, умеренно повышается АД. По окончании приступа остается чувство разбитости, иногда выделяется повышенное количество светлой мочи.
Нестабильная стенокардия - повод предположить возможность развития инфаркта миокарда. Такие больные подлежат госпитализации.
Исключительное значение в распознавании приступа стенокардии издавна придается оценке действия нитроглицерина, после приема которого боль обычно исчезает через 1-3 мин, и его действие сохраняется не менее 15-25 мин.
Более тяжелой формой грудной жабы является стенокардия покоя. Присоединение к стенокардии напряжения болей, возникающих в покое, чаще ночью во время сна, является неблагоприятным признаком, свидетельствующим о прогрессировании стенозирования коронарных артерий и ухудшении кровоснабжения сердечной мышцы. Эта форма стенокардии чаще встречается в пожилом возрасте, у лиц, страдающих также ГБ. Болевые приступы, возникающие в покое, более тягостны и продолжаются дольше. Снятие боли требует более интенсивной терапии, ибо прием нитроглицерина не всегда ее полностью купирует. Стенокардия покоя является крайним вариантом прогрессирующей, нестабильной стенокардии.
Несмотря на разнообразные «маски» стенокардического приступа, почти все его проявления отличаются приступообразностью. Спонтанная стенокардия (стенокардия Принцметала)
У части больных ИБС возникают эпизоды локального спазма коронарных артерий при отсутствии явных атеросклеротических поражений. Этот болевой синдром называют вариантной стенокардией, или стенокардией Принцметала. В этом случае доставка кислорода к миокарду снижается вследствие интенсивного спазма, механизм которого в настоящее время неизвестен. Нередко болевой синдром интенсивный и продолжительный, возникает в покое. Отмечена относительно низкая эффективность нитроглицерина. Показана экстренняя госпитализация. Прогноз серьезный, высока вероятность развития инфаркта миокарда и ВСС. Немая (безболевая, бессимптомная) форма ИБС
Довольно значительная часть эпизодов ишемии миокарда может проходить без симптомов стенокардии или ее эквивалентов вплоть до развития ББИМ. По данным Фремингемского исследования, до 25% инфарктов миокарда впервые диагностируются только при ретроспективном анализе серии ЭКГ, причем в половине случаев они полностью бессимптомны. Выраженный атеросклероз коронарных артерий может протекать бессимптомно и обнаруживается только на вскрытии у лиц, умерших внезапно.
С высокой степенью вероятности можно предполагать наличие ББИМ у лиц без клинических признаков ИБС, но с несколькими факторами риска ССЗ. При множественных факторах риска рекомендуется СМ ЭКГ, а при обнаружении ББИМ - углубленное обследование вплоть до коронарной ангиографии (КАГ). В отдельных случаях показаны проба с физической нагрузкой, а также стресс-ЭхоКГ.
ИБС нередко проявляется только нарушениями сердечного ритма без болевого синдрома. В этих случаях следует предположить в первую очередь ББИМ, незамедлительно снять ЭКГ и госпитализировать больного в специализированное кардиологическое отделение. Неотложная помощь при стенокардии
При возникновении у пациента болей в области сердца следует немедленно вызвать врача, до прихода которого медицинская сестра должна оказать первую доврачебную помощь.

Тактика медицинской сестры до прихода врача:

Успокоить больного, измерить АД, сосчитать и оценить характер пульса;
- помочь принять положение полусидя или уложить больного, обеспечив ему полный физический и психический покой;
- дать больному нитроглицерин (1 таблетку - 5 мг или 1 каплю 1% спиртового его раствора на кусочке сахара, или таблетку валидола под язык);
- поставить горчичники на область сердца и на грудину, при затянувшемся приступе показаны пиявки на область сердца;
- внутрь принять корвалол (или валокордин) 30-35 капель;
- до прихода врача внимательно наблюдать за состоянием больного.
Медицинская сестра должна знать механизм действия нитроглицерина, который до сих пор является препаратом выбора при приступах грудной жабы. Чем раньше больной с приступом стенокардии примет нитроглицерин, тем легче купируется боль. Поэтому не следует медлить с его применением или отказываться от назначения препарата в связи с возможным возникновением головной боли, головокружения, шума и чувства распирания в голове. Следует убедить пациента принять препарат и параллельно можно дать внутрь анальгетическое средство от головной боли. В связи со значительным периферическим сосудорасширяющим действием нитроглицерина в ряде случаев возможно развитие обморока и очень редко - коллапса, особенно если больной резко встал, принял вертикальное положение. Действие нитроглицерина наступает быстро, через 1-3 мин. При отсутствии эффекта через 5 мин после однократного приема препарата его следует назначить повторно в той же дозе.
При болях, не снимаемых двукратным назначением нитроглицерина, дальнейший прием бесполезен и небезопасен. В этих случаях надо думать о развитии предынфарктного состояния или инфаркта миокарда, что требует назначения более сильных лекарственных средств, назначаемых врачом.
Эмоциональное напряжение, явившееся причиной приступа и сопровождавшее его, может быть устранено применением седативных средств.
Медицинская сестра в критических для больного ситуациях должна проявлять выдержку, работать быстро, уверенно, без излишней поспешности и суетливости. Необходимо помнить, что больные, особенно с заболеваниями органов кровообращения, мнительны, поэтому общение с пациентом должно быть очень деликатным, осторожным, тактичным, как это должно быть у настоящей профессиональной сестры милосердия.
От того, насколько грамотно медицинская сестра умеет распознавать характер болей в области сердца, зависит эффект лечения, а иногда и жизнь больного.

3. Сестринский процесс при стенокардии

Проблемы пациента
Настоящие:
- жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина (через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль;
- боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области сердца;
- одышка при физической нагрузке. Физиологические:
- трудности с актом дефекации. Психологические:
- больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его жизненные планы, а также снизила качество жизни.
Приоритетные:
- одышка при физической нагрузке.
Потенциальные:
- боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании болезни, может развиться инфаркт миокарда.
Отсутствие знаний:
- о причинах заболевания;
- о прогнозе болезни;
- о необходимости принимать назначенное лечение;
- о факторах риска;
- о правильном питании;
- о самоуходе.
Действия медсестры
Проведение общего ухода за больным:
- смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);
- выполнение всех назначений врача;
- подготовка больного к диагностическим исследованиям.
Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время приступа болей.
Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений
Проведение бесед:
- закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ может закончиться летально;
- убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и гиполипидемические лекарства;
- о необходимости изменения диеты;
- о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.
Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за своевременным приемом лекарств.
Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска).
Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики.
Осложнения стенокардии:
- острый инфаркт миокарда;
- острые нарушения ритма и проводимости (вплоть до ВСС);
- острая сердечная недостаточность.
Показания к госпитализации:
- впервые возникшая стенокардия напряжения;
- прогрессирующая стенокардия напряжения;
- стенокардия, впервые возникшая в покое;
- спонтанная (вазоспастическая) стенокардия.
Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.

Принципы диагностики ИБС

Диагностика стенокардии во время болевого приступа
Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных признаках:
- характер боли - сжимающая;
- локализация боли - как правило, за грудиной;
- иррадиация боли - в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;
- условия возникновения - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение, действие холода;
- приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;
- температура нормальная;
- клинический анализ крови не изменен;
- боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.
Первичная оценка состояния пациента
Клинический диагноз стенокардии ставится на основании данных детального квалифицированного опроса больного, тщательного изучения его жалоб и внимательного изучения анамнеза. Все другие методы исследования используют для подтверждения или исключения диагноза и уточнения тяжести заболевания - прогноза.
Хотя во многих случаях диагноз может быть поставлен на основании жалоб, следует учитывать, что пациент не всегда точно излагает свои ощущения. Поэтому в последнее время делаются попытки создать так называемый стандартизированный опросник для больных, страдающих стенокардией (конечно, применение его в полном объеме возможно в межприступный период).
При первичном осмотре до получения результатов объективного обследования необходимо тщательно оценить жалобы больного. Болевые ощущения в груди можно классифицировать в зависимости от локализации, провоцирующих и купирующих факторов: типичная стенокардия, вероятная (атипичная) стенокардия, кардиалгия (некоронарогенная боль в груди).
При атипичной стенокардии из трех основных характеристик (все признаки боли, связь с физической нагрузкой, облегчающие боль факторы) присутствуют две из них. При некоронарогенной боли в груди имеет место только одна из трех характеристик или они вообще отсутствуют.
Для правильного диагноза имеет значение habitus больного.
При осмотре больного во время приступа стенокардии выражение лица испуганное, расширенные зрачки, испарина на лбу, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Больной беспокоен, не может лежать спокойно. Отмечаются учащение пульса и нередко повышение АД, возможны различные нарушения ритма сердца. У многих больных АГ могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение АД может только усилить клинические симптомы. При аускультации, как правило, отмечаются тахикардия (редко брадикардия), приглушенность тонов.

Дополнительные методы исследования при ИБС

Лабораторные исследования:
- клинический анализ крови;
- биохимическое исследование крови: определение содержания в крови общего холестерина, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицеридов, гемоглобина, глюкозы, АСТ, АЛТ.
Инструментальная диагностика ишемии миокарда:
- регистрация ЭКГ в покое;
- регистрация ЭКГ во время приступа;
- нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест);
- ЭхоКГ и стресс-эхокардиография;
- холтеровское суточное ЭКГ-мониторирование (С МЭКГ);
- сцинтиграфия миокарда;
- МРТ;
- КАГ.
Дифференциальный диагноз с
Неврозом сердца
Остеохондрозом
Диафрагмальной грыжой
Высокой язвой желудка
Стенокардию необходимо также дифференцировать с сифилитическим аортитом.
Болевой синдром в грудной клетке возникает и при других заболеваниях, о которых следует помнить при атипичных вариантах ИБС.
Сердечно-сосудистые:
- расслаивающая аневризма аорты;
- перикардит;
- тромбоэмболия легочной артерии.
Легочные:
- плеврит;
- пневмоторакс;
- рак легкого.
Желудочно-кишечные:
- эзофагит;
- спазм пищевода;
- рефлюкс-эзофагит;
- кишечная колика.
- Психоневрологические:
- состояние беспокойства;
- состояние аффекта.
Связанные с грудной клеткой:
- фиброзит;
- травмы ребер и грудины;
- межреберная невралгия;
- опоясывающий лишай (до стадии высыпания).
Отдельно выделяется рефлекторная стенокардия, возникающая при патологии близлежащих органов: язвенной болезни, холециститах, почечной колике и др.
Прогноз течения ИБС
Качество и продолжительность жизни пациента со стенокардией зависит от:
- раннего выявления болезни;
- соблюдения режима приема назначенных лекарств;
- изменения образа жизни и устранения факторов риска. Иными словами, если внести определенные изменения в образ жизни и принимать рекомендованные препараты, можно продолжать полноценную жизнь. Главные условия для этого - понимание сути состояния и готовность пациента к взаимному сотрудничеству с медицинским персоналом.
Лечение и цели лечения :
- улучшить прогноз и предупредить возникновение инфаркта миокарда или ВСС и соответственно увеличить продолжительность жизни;
- уменьшить частоту и снизить интенсивность приступов стенокардии с целью улучшения качества жизни.
Выбор метода лечения зависит от реакции на первоначальную медикаментозную терапию, хотя некоторые пациенты сразу предпочитают и настаивают на хирургическом лечении - ТКА, АКШ. В процессе выбора учитывают мнение больного, а также соотношение цены и эффективности предлагаемого лечения.
К немедикаментозному лечению стенокардии относятся: изменение образа жизни и противодействие факторам риска ИБС.
Медикаментозное лечение стенокардии
1. Антиангинальная (антиишемическая) терапия
Данное лечение назначают больным с приступами стенокардии или при диагностике эпизодов ишемии миокарда с помощью инструментальных методов.
К антиангинальным препаратам относятся:
- бета-блокаторы;
- антагонисты кальция;
- нитраты;
- нитратоподобные препараты;
- миокардиальные цитопротекторы.
Рекомендуется именно в такой последовательности назначать эти классы лекарственных средств для лечения стабильной стенокардии, а также использовать их в различных комбинациях.
Препараты, которые не рекомендуется назначать больным для лечения стенокардии: витамины и антиоксиданты, женские половые гормоны, рибоксин, аденозинтрифосфат (АТФ), кокарбоксилаза.
2. Лекарственные препараты, улучшающие прогноз у больных стенокардией
Рекомендуются всем больным с диагнозом стенокардии при отсутствии противопоказаний. Антитромбоцитарные препараты, правильнее их называть антиагрегантами (ацетилсалициловая кислота - АСК, клопидогрел) являются обязательными средствами лечения стабильной стенокардии.
Всем больным после перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется назначение ББ без внутренней симпатомиметической активности: метопролол, бисопролол, пропранолол, атенолол.
Гиполипидемические средства
Бета-адреноблокаторы (селективного действия)
- Метопролол (беталок ЗОК, корвитол, эгилок, эмзок) 50-200 мг 2 раза в сутки.
- Атенолол (атенолан, тенормин) 50-200 мг 1-2 раза в сутки.
- Бисопролол (бисогамма, конкор, конкор кор) 10 мг/сут.
- Бетаксолол (бетак) 10-20 мг/сут.
- Пиндолол (вискен) 2,5-7,5 мг 3 раза в сутки.
- Небиволол (небилет) 2,5-5 мг/сут.
- Карведилол (акридилол, дилатренд, кардивас) - 25-50 мг 2 раза в сутки.
Антагонисты кальция
1. Дигидропиридиновые
- Нифедипин
-умеренно пролонгированные (адалат СЛ, кордафлекс ретард, коринфар ретард) 30-100 мг/сут; значительно пролонгированные (осмо-адалат, кордипин ХЛ, нифекард ХЛ) 30-120 мг/сут.
- Амлодипин (норваск, кардилопин, нормодипин, калчек, амловас, веро-амлодипин) 5-10 мг/сут.
- Фелодипин 5-10 мг/сут.
- Исрадипин 2,5-10 мг 2 раза в сутки.
- Лацидипин 2-4 мг/сут.
2. Недигидропиридиновые
- Дилтиазем (дилтиазем-Тева, дилтиазем Ланнахер) 120-320 мг/ сут.
- Верапамил (изоптин, лекоптин, финоптин) - 120-480 мг/ сут.
Нитраты и нитратоподобные лекарственные средства
1. Препараты нитроглицерина
- Короткого действия (нитроминт, нитрокор, нитроспрей) 0,3- 1,5 мг под язык при стенокардии.
- Длительного действия (нитронг форте) 6,5-13 мг 2-4 раза в сутки.
2. Препараты изосорбида динитрата
- Длительного действия (кардикет 40, кардикет 60, кардикет 120, изо Мак ретард) 40-120 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (изолонг, кардикет 20, изо Мак 20, нитросорбид) 20-80 мг/сут.
3. Препараты изосорбида мононитрата
- Умеренного действия (моносан, моночинкве) 40-120 мг/сут.
- Длительного действия (оликард ретард, моночинкве ретард, пектрол, эфокс лонг) 40-240 мг/сут.
4. Препараты молсидомина
- Короткого действия (корватон, сиднофарм) 4-12 мг/сут.
- Умеренной длительности действия (диласидом) 2-4 мг 2-3 раза в сутки.
- Длительного действия (диласидом ретард) 8 мг 1-2 раза в сутки.
Хирургическое лечение ИБС
Основным показанием для хирургического лечения ИБС является сохранение тяжелой стенокардии (ФК III-IV), несмотря на интенсивное медикаментозное лечение. Показания и характер хирургического лечения уточняются на основе результатов КАГ и зависят от степени, распространенности и особенностей поражения коронарных артерий.
Больным с частыми приступами стенокардии напряжения и недостаточностью медикаментозной терапии или лицам с несколькими факторами риска, включая указания на случаи внезапной смерти в семейном анамнезе, следует проводить ангиографическое исследование коронарных артерий. Если выявляется сужение основного левого ствола коронарной артерии, изменения в 3 коронарных артериях, показана реваскуляризация миокарда.
Реваскуляризация миокарда включает
- Различные виды ТКА (транскутанной ангиопластики) с установкой металлического каркаса - эндопротеза (стента), выжиганием бляшки лазером, разрушением бляшки быстро вращающимся буром и срезанием бляшки специальным атеротомическим катетером.
- Операцию АКШ с целью создания анастомоза между аортой и коронарной артерией ниже места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда.
В настоящее время наметилась определенная тенденция к шунтированию максимально возможного числа коронарных артерий с помощью аутоартерий. С этой целью используют внутренние грудные артерии, лучевые артерии, правую желудочно-сальниковую и нижнюю надчревную артерии. Применяются и венозные трансплантанты.
Несмотря на вполне удовлетворительные результаты АКШ, у 20- 25% больных в течение 8-10 лет стенокардия возвращается. Такие пациенты рассматриваются как кандидаты для повторной операции. Чаще возврат стенокардии обусловлен прогрессированием коронарного атеросклероза и поражением аутовенозных шунтов, что ведет к стенозу и облитерации их просвета. Этому процессу особенно подвержены шунты у больных с наличием факторов риска: АГ, сахарного диабета, дислипидемии (ДЛД), курения, ожирения.
Диспансеризация больных с ИБС
Больные с ИБС, различными видами стенокардии подлежат диспансеризации в кардиологических центрах или кардиологических кабинетах поликлиники пожизненно.

Владение знаниями об опасных для жизни ситуациях и способах их преодоления нередко становится спасительным для человека, оказавшегося на грани жизни и смерти. К таким ситуациям без сомнения можно отнести сердечный приступ под названием острая ишемическая болезнь сердца. В чем состоит опасность этой ситуации, как оказать помощь человеку с острым приступом ИБС?

Сердечная (кислородное голодание) развивается вследствие недостаточного поступления кислорода к миокарду, вызванного нарушением коронарного кровообращения и другими функциональными патологиями сердечной мышцы.

Заболевание может протекать в острой и хронической форме, причем, вторая может годами быть бессимптомной. Чего не скажешь об острой ишемической болезни сердца. Этому состоянию свойственно внезапное ухудшение или даже прекращение коронарного кровообращения, из-за чего нередко исходом острой ишемической болезни сердца становится смерть.

Наиболее характерные признаки острой ишемии:

• сильные сдавливающие боли по левому краю или в центре грудины, иррадиирующие (отдающие) под лопатку, в руку, плечо, шею или челюсть;
• нехватка воздуха, ;
• учащенный или усиленный пульс, чувство неритмичности сердечных ударов;
• чрезмерное потоотделение, холодный пот;
• головокружение, обморок или нарушение сознания;
• изменение цвета лица до землистого оттенка;
• общая слабость, тошнота, иногда переходящая в рвоту, не приносящую облегчения.

Возникновение болей обычно бывает связано с увеличением физической нагрузки или эмоционального напряжения.

Однако этот симптом, наиболее характерно отражающий клиническую картину , проявляется не всегда. Да и все из перечисленных выше симптомов редко встречаются одновременно, а проявляются одиночно или группами, в зависимости от клинической . Это нередко затрудняет диагностику и мешает своевременно оказать первую помощь при ИБС. А между тем острая ишемия требует незамедлительного принятия мер по спасению жизни человека.

Последствия ишемический болезни сердца

Чем опасен приступ ишемии сердца?

Что же грозит человеку при острой ишемической болезни сердца? Путей развития острой формы ИБС несколько. Вследствие спонтанно возникшего ухудшения кровоснабжения миокарда возможны состояния:

• нестабильной стенокардии;
• инфаркта миокарда;
• внезапной коронарной (сердечной) смерти (ВСС).

Вся эта группа состояний включена в определение «острого коронарного синдрома», объединяющего разные клинические формы острой ишемии. Рассмотрим самые опасные из них.

Инфаркт возникает вследствие сужения просвета (из-за атеросклеротических бляшек) в коронарной артерии, снабжающей миокард кровью. Гемодинамика миокарда нарушается настолько, что снижение кровоснабжения становится некомпенсированным. Далее происходит нарушение метаболического процесса и самой сократительной функции миокарда.

При ишемии эти нарушения могут быть обратимыми, когда длительность стадии поражения составляет 4–7 часов. Если повреждение необратимо, возникает некроз (отмирание) пораженного участка сердечной мышцы.

При обратимой форме некротические зоны замещаются рубцовой тканью спустя 7–14 дней после приступа.

Существует и опасности, связанные с осложнениями инфаркта:

• кардиогенным шоком, серьезным сбоем сердечного ритма, отеком легких на фоне острой сердечной недостаточности - в остром периоде;
• тромбоэмболией, хронической сердечной недостаточностью - после образования рубцов.

Внезапная коронарная смерть

Первичную остановку сердца (или внезапную сердечную смерть) провоцирует электрическая нестабильность миокарда. Отсутствие или безуспешность реанимационных действий позволяют отнести остановку сердца к ВСС, происшедшей мгновенно, или на протяжении 6 часов от начала приступа. Это один из нередких случаев, когда исходом острой ишемической болезни сердца становится смерть.

Особые факторы опасности

Предшественниками острой ИБС являются частые гипертонические кризы, сахарный диабет, застой в легких, вредные привычки и другие патологии, влияющие на метаболизм сердечной мышцы. Нередко за неделю до приступа острой ишемии человек жалуется на болевые ощущения в груди, утомляемость.

Особое внимание стоит уделить так называемым атипичным признакам инфаркта миокарда, которые затрудняют его диагностирование, тем самым препятствуя оказанию первой помощи при ишемической болезни сердца.

Следует заострить внимание на атипичных инфарктных формах:

• астматической - когда симптомы проявляются в виде усугубляющейся одышки и схожи с приступом бронхиальной астмы;
• безболевой - форме, свойственной пациентам с сахарным диабетом;
• абдоминальной - когда симптоматика (вздутие и боли в животе, икота, тошнота, рвота) может быть принята за проявления острого панкреатита или (еще хуже) отравления; во втором случае больному, которому необходим покой, могут устроить «грамотное» промывание желудка, что непременно убьет человека;
• периферической - когда болевые очаги локализуются в отдаленных от сердца областях, таких как нижняя челюсть, грудной и шейный отдел позвоночника, край левого мизинца, область горла, левая рука;
• коллаптоидной - приступ наступает в виде коллапса, резкой гипотонии, темнотой в глазах, выступанием «липкого» пота, головокружением в результате кардиогенного шока;
• церебральной - признаки напоминают неврологические симптомы с расстройством сознания, понимания происходящего;
• отечной - острая ишемия проявляется появлением отеков (вплоть до асцита), слабостью, одышкой, увеличением печени, что свойственно правожелудочковой недостаточности.

Известны также комбинированные типы острой ИБС, сочетающие в себе признаки разных атипичных форм.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда

Первая неотложная помощь

Установить наличие инфаркта может только специалист. Однако если у человека обнаруживаются какие-либо из рассмотренных выше симптомов, особенно возникшие после чрезмерной физической нагрузки, гипертонического криза или эмоционального стресса, можно, заподозрив острую ишемическую болезнь сердца, оказать первую помощь. В чем она заключается?

1. Больного следует усадить (желательно в кресло с удобной спинкой или полулежа с согнутыми в коленях ногами), освободить его от тугой или стягивающей одежды - галстука, бюстгальтера и т. д.
2. Если человек принимал ранее назначенные врачом препараты от (типа Нитроглицерина), следует дать их больному.
3. Если прием лекарственного средства и спокойное сидение на протяжении 3 минут не принесет облегчения, следует немедленно вызвать скорую помощь, невзирая на героические заявления больного, что все пройдет само.
4. При отсутствии аллергических реакций на Аспирин, дать пациенту 300 мг этого лекарства, причем, таблетки Аспирина следует разжевать (или раздробить в порошок) для ускорения эффекта.
5. При необходимости (если «скорая» не в состоянии приехать вовремя) следует отвезти пациента в больницу самостоятельно, следя за его состоянием.

Согласно методическим указаниям Европейского Совета по реанимационным мероприятиям от 2010 года отсутствие сознания и дыхания (или его агональная судорожность) являются показаниями к проведению сердечно-легочной реанимации (СЛР).

Врачебная неотложная помощь при обычно включает группу мероприятий:

• СЛР для обеспечения проходимости дыхательных путей;
• оксигенотерапию - принудительную подачу кислорода в дыхательные пути для насыщения им крови;
• непрямой массаж сердца для поддержания кровообращения при остановке органа;
• электрическую дефибрилляцию, стимулирующую мышечные волокна миокарда;
• медикаментозную терапию в виде внутримышечного и внутривенного введения сосудорасширяющих, антиишемических средств - бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, антиагрегантов, нитратов и других лекарственных средств.

Можно ли спасти человека?

Каковы прогнозы при возникновении приступа острой ишемической болезни сердца, можно ли спасти человека? Исход приступа острой ИБС зависит от многих факторов:

• клинической формы болезни;
• сопутствующих заболеваний пациента (например, сахарного диабета, гипертонии, бронхиальной астмы);
• своевременности и квалифицированности оказания первой помощи.

Сложнее всего реанимировать пациентов с клинической формой ИБС, называющейся ВСС (внезапная сердечная, или коронарная, смерть). Как правило, в этой ситуации смерть наступает уже спустя 5 минут после начала приступа. Хотя теоретически считается, что если за эти 5 минут успеть провести реанимационные мероприятия, человеку удастся выжить. Но такие случаи медицинской практике почти не известны.

При развитии еще одной формы острой ишемии - инфаркта миокарда - могут пригодиться процедуры, описанные в предыдущем разделе. Главное - обеспечить человеку покой, вызвать скорую помощь и постараться снять боль имеющимися под рукой сердечными средствами (Нитроглицерин, Валидол). Если есть возможность - обеспечить больному приток кислорода. Эти несложные меры помогут ему дождаться приезда врачей.

По мнению кардиологов, избежать наихудшего развития событий можно только при условии внимательного отношения к собственному здоровью - ведения здорового образа жизни с посильной физической активностью, отказом от вредных зависимостей и привычек, включая , регулярного профилактического осмотра для обнаружения патологий на ранних стадиях.

Полезное видео

Как оказать первую помощь при инфаркте миокарда – смотрите в следующем видео:

Заключение

1. Острая ИБС - это крайне опасная разновидность сердечной ишемии.
2. При некоторых клинических формах неотложные меры при острой ишемии сердца могут оказаться безрезультатными.
3. Приступ острой ИБС требует вызова скорой помощи и обеспечения больному покоя и приема сердечных лекарств.

6773 0

Это острое или хроническое поражение сердца, обусловленное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных сосудах и (или) нарушениями их функционального состояния (спазм, нарушения регуляции тонуса).

Главными патогенетическими факторами ИБС являются:

• органический стеноз коронарных артерий, вызванный их атеросклеротическим поражением;
• спазм коронарных сосудов, обычно сочетающийся с атеросклеротическими изменениями в них (динамический стеноз);
• появление в крови преходящих тромбоцитарных агрегатов (вследствие нарушения равновесия между простациклином, обладающим выраженной антиагрегационной активностью, и тромбоксаном - мощным вазоконстриктором и стимулятором агрегации тромбоцитов).

Ишемические поражения миокарда иного происхождения (ревматизм, узелковый периартериит, септический эндокардит, травмы сердца, пороки сердца и др.) не относятся к ИБС и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках указанных нозологических форм.

Внезапная смерть (первичная остановка сердца)

Внезапной считают естественную (ненасильственную) смерть, наступившую неожиданно в пределах 6 ч (по некоторым данным - 24 ч) от начала острых симптомов. В подавляющем числе случаев причиной внезапной смерти является ИБС (острая коронарная недостаточность или инфаркт миокарда), осложненная электрической нестабильностью. Реже встречаются такие причины, как острый миокардит, острая дистрофия миокарда (в частности, алкогольной этиологии), ТЭЛА, закрытая травма сердца, электротравма, пороки сердца.

Внезапная смерть встречается при неврологических заболеваниях, а также при выполнении хирургических и других вмешательств (катетеризация крупных сосудов и полостей сердца, ангиография бронхоскопия и др.). Известны случаи внезапной смерти при применении некоторых лекарственных средств (сердечных гликозидов, новокаинамида, бета-блокаторов, атропина и др.)

Наиболее частым механизмом внезапной смерти является фибрилляция (трепетание) желудочков, значительно реже - асистолия и электромеханическая диссоциация (последние встречаются при шоке, сердечной недостаточности и АВ-блокаде).

Факторы риска внезапной смерти: впервые возникшая стенокардия Принцметала, острейшая стадия инфаркта миокарда (70% случаев фибрилляции желудочков падают на первые 6 часов заболевания с пиком в первые 30 мин), нарушения ритма: ригидный синусовый ритм (интервалы Р-Р меньше 0,05 с), частые (более 6 в минуту), групповые, политопные, аллоритмические желудочковые экстрасистолы; удлинение интервала ОТ с ранними экстрасистолами типа R/T и эпизодами полиморфной желудочковой тахикардии; желудочковая тахикардия, особенно исходящая из левого желудочка, альтернирующая и двунаправленная; синдром WPW с пароксизмами трепетания и фибрилляции предсердий большой частоты с аберрантными комплексами QRS; синусовая брадикардия; АВ-блокады; поражение межжелудочковой перегородки (особенно в сочетании с поражением передней стенки левого желудочка); введение сердечных гликозидов в острейшей фазе ИМ, тромболитиков (реперфузионный синдром); алкогольное опьянение; эпизоды кратковременной потери сознания.

Прекращение кровообращения вызывает быструю смерть вследствие аноксии головного мозга, если циркуляция крови и дыхание не восстановлены в течение трех, максимум пяти минут. Более длительный перерыв в кровоснабжении мозга ведет к необратимым изменениям в нем, что предрешает неблагоприятный прогноз даже в случае восстановления сердечной деятельности в более поздний период.

Клинические признаки внезапной остановки сердца: 1) потеря сознания; 2) отсутствие пульса на крупных артериях (сонных и бедренных); 3) отсутствие тонов сердца; 4) остановка дыхания или появление дыхания агонального типа; 5) расширение зрачков, отсутствие реакции их на свет; 6) изменение цвета кожи (серый с синюшным оттенком).

Для диагностики остановки сердца достаточно констатации первых четырех признаков. Спасти больного может только немедленная диагностика и экстренная медицинская помощь.

• больного кладут на спину без подушки на жестком основании;
• проверяют наличие пульса на сонной или бедренной артерии;
• при обнаружении остановки сердца немедленно приступают к наружному массажу сердца и искусственному дыханию.

Реанимационные мероприятия начинают с однократного удара кулаком по средней части грудины (рис. 1, а). Затем сразу же приступают к непрямому массажу сердца с частотой компрессий не менее 80 в минуту и искусственной вентиляции легких («рот в рот») в соотношении 5:1 (рис. 1, б). Если на ЭКГ регистрируется крупноволновая фибрилляция (амплитуда комплексов выше 10 мм) или трепетание желудочков проводится ЭИТ мощностью 6-7 кВт, при мелковолновой фибрилляции вводится в подключичную вену (внутрисердечный путь введения опасен и нежелателен) 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида (через 2-5 мин возможны повторные введения до суммарной дозы 5-6 мл), 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 30-60 мг преднизолона с последующим проведением ЭИТ.

Если механизм смерти не определен, следует предпринять возможно быструю попытку электрической дефибрилляции с последующей регистрацией ЭКГ. При отсутствии эффекта от ЭИТ или при невозможности ее проведения (нет дефибриллятора!) внутривенно вводят 300-600 мг орнида, 300-600 мг лидокаина, 5-10 мг обзидана или 250-500 мг новокаинамида, 20 мл панангина, 1,0 мг адреналина. Препараты вводятся последовательно, между введением препаратов повторно производится ЭИТ, продолжается непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких.

Рис. 1, а - начало реанимации: однократный удар кулаком по средней части грудины; б - непрямой массаж сердца и искусственная вентиляция легких («рот в рот»)

Критериями эффективности реанимационных мероприятий являются:

• сужение зрачков с появлением их реакции на свет;
• появление пульса на сонной и бедренной артериях;
• определение максимального артериального давления на уровне 60-70 мм рт. ст.;
• уменьшение бледности и синюшности;
• иногда - появление самостоятельных дыхательных движений.

После восстановления гемодинамически значимого спонтанного ритма внутривенно капельно вводят 200 мл 2-3% раствора натрия бикарбоната (трисоль, трисбуфер) 1-1,5 г калия хлорида в разведении или 20 мл панангина струйно, 100 мг лидокаина струйно (затем капельно со скоростью 4 мг/мин), 10 мл 20% раствора натрия оксибутирата или 2 мл 0,5% раствора седуксена струйно. При передозировке антагонистов кальция -гипокальциемии и гиперкалиемии - вводят внутривенно 2 мл 10% раствора кальция хлорида.

Рис. 2. Основные положения, используемые для транспортировки больных и пострадавших на щите и носилках:
а - при подозрении на перелом позвоночника (сознание сохранено); б, в -черепно-мозговая травма (б - сознание сохранено, признаки шока отсутствуют, в -наклонное положение с опущенным концом не более чем на 10-15); г, д - для пострадавших с угрозой развития острой кровопотери или шока, а также при наличии их (г - голова опущена, ноги приподняты на 10-15 ; д - ноги согнуты в виде перочинного ножа); е - повреждения или острые заболевания органов грудной клетки, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью; ж - повреждения органов брюшной полости и таза, переломы костей таза, заболевания органов живота и таза; з - ранения челюстно-лицевой области, осложненные кровотечением; и - боковое стабильное положение для транспортировки пострадавших, потерявших сознание

При наличии факторов риска внезапной смерти (см. выше) рекомендуется введение лидокаина (80-100 мг внутривенно. 200-500 мг внутримышечно) в сочетании с орнидом (100-150 мг внутримышечно); при снижении АД - 30 мг преднизолона внутривенно.

Лечение асистолии начинают с резких ударов кулаком по средней части грудины и закрытого массажа сердца в сочетании с искусственной вентиляцией легких; внутривенно вводят 0,5-1.0 мг адреналина каждые 3-5 мин, или 05 мг алупента, или 3-5 мг изадрина со скоростью 1-4 мкг/мин. или 30 мг преднизолона внутривенно. При рефлекторной асистолии (ТЭЛА) показано введение 1 мг атропина внутривенно. Методом выбора является ускоряющая ЧПКС.

С профилактической целью при передних ИМ с развитием АВ-блокады. синдромом слабости синусового узла, особенно на фоне однократной потери сознания и нарастающей сердечной недостаточности, двусторонней бифуркационной блокаде ножек пучка Гиса, неэффективности медикаментозной терапии зонд-электрод вводится в пищевод (при эндокардиальной ЭКС - в полость правого желудочка). При невозможности использования ЧПКС или ЭКС может быть использована и электрическая дифибрилляция с целью возбуждения электрической активности сердца.

Для лечения электромеханической диссоциации используют адреналин, атропин, алупент, изадрин, ускоряющую ЧПКС.

Сердечные гликозиды при внезапной смерти не вводятся.

После восстановления кровообращения больной, лежа на носилках, транспортируется кардиореанимационной бригадой (под кардиомониторным наблюдением) с условием продолжения лечебных мероприятий, обеспечивающих жизнедеятельность (см. выше), в ближайшее отделение кардиологической реанимации (рис. 2).

Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда