Уровень и точку коронарной артерии. Анатомия коронарных артерий: функции, строение и механизм кровоснабжения

Прочитайте:

Широкое применение селективной коронарографии и оперативных вме­шательств на коронарных артериях сердца в последние годы позволило изучить анатомические особенности коронарного кровообращения живого человека, разработать функциональ­ную анатомию артерий сердца приме­нительно к реваскуляризирующим операциям у больных с ишемической болезнью сердца.

Вмешательства на коронарных ар­териях с диагностической и лечебной целями предъявляют повышенные тре­бования к изучению сосудов на разных уровнях с учетом их вариантов, ано­малий развития, калибра, углов от­хождения, возможных коллатераль­ных связей, а также их проекций и взаимоотношений с окружающими об­разованиями.

При систематизации этих данных мы особое внимание обращали на све­дения из хирургической анатомии ко­ронарных артерий, положив в основу принцип топографической анатомии применительно к плану операции с разделением коронарных артерий сердца на сегменты.

Правая и левая коронарные арте­рии были условно разделены соот­ветственно на три и семь сегментов (рис. 51).

В правой коронарной артерии вы­делено три сегмента: I - отрезок ар­терии от устья до отхождения ветви - артерии острого края сердца (длина от 2 до 3,5 см); II - участок артерии от ветви острого края сердца до отхож­дения задней межжелудочковой ветви правой коронарной артерии (длина 2,2-3,8 см); III - задняя межжелу­дочковая ветвь правой коронарной артерии.

Начальный отдел левой коронар­ной артерии от устья до места деления на главные ветви обозначен как I сег­мент (длина от 0,7 до 1,8 см). Первые 4 см передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии разделены

Рис. 51.Посегментное деление коронарных

артерий сердца:

А - правая коронарная артерия; Б - левая ко­ронарная артерия

на два сегмента по 2 см каждый - II и III сегменты. Дистальный учас­ток передней межжелудочковой ветви составил IV сегмент. Огибающая ветвь левой коронарной артерии до места отхождения ветви тупого края серд­ца- V сегмент (длина 1,8-2,6 см). Дистальный участок огибающей ветви левой коронарной артерии чаще был представлен артерией тупого края сердца - VI сегмент. И, наконец, диа­гональная ветвь левой коронарной артерии - VII сегмент.

Применение посегментного деле­ния коронарных артерий, как показал наш опыт, целесообразно при сравни­тельном изучении хирургической ана­томии коронарного кровообращения по данным селективной коронарогра­фии и оперативных вмешательств, для определения локализации и распрост­ранения патологического процесса в артериях сердца, имеет практическое значение при выборе метода опера­тивного вмешательства в случае ише­мической болезни сердца.

Рис. 52.Правовенечный тип коронарного кровообращения. Хорошо развиты задние межжелудочковые ветви

Начало венечных артерий. Синусы аорты, от которых отходят венечные артерии, James (1961) предлагает на­зывать правым и левым венечным си­нусом. Устья венечных артерий на­ходятся в луковице восходящей аорты на уровне свободных краев полулун­ных клапанов аорты или на 2-3 см выше или ниже их (В. В. Кованов и Т. И. Аникина, 1974).

Топография участков венечных ар­терий, как указывает А. С. Золотухин (1974), различна и зависит от строе­ния сердца и грудной клетки. По М. А. Тихомирову (1899), устья ве­нечных артерий в синусах аорты могут располагаться ниже свободного края клапанов «ненормально низко», так что прижатые к стенке аорты полу­лунные клапаны закрывают устья, или на уровне свободного края кла­панов, или выше их, на стенке восхо­дящей части аорты.

Уровень расположения устьев име­ет практическое значение. При высо­ком расположении в момент систолы левого желудочка устье оказывается

под ударом струи крови, не будучи прикрыто краем полулунного кла­пана. По мнению А. В. Смолянникова и Т. А. Наддачиной (1964), это может явиться одной из причин развития коронаросклероза.

Правая коронарная артерияу боль­шинства больных имеет магистраль­ный тип деления и играет важную роль в васкуляризации сердца, осо­бенно его задней диафрагмальной по­верхности. У 25% больных в крово­снабжении миокарда нами выявлено преобладание правой коронарной ар­терии (рис. 52). Н. А. Джавахшивили и М. Г. Комахидзе (1963) описывают начало правой коронарной артерии в области переднего правого синуса аорты, указывая, что высокое отхож-дение ее наблюдается редко. Артерия вступает в венечную борозду, распо­лагаясь позади основания легочной артерии и под ушком правого предсер­дия. Участок артерии от аорты до острого края сердца (I сегмент арте­рии) прилежит к стенке сердца и полностью прикрыт подэпикардиаль-ным жиром. Диаметр I сегмента пра­вой коронарной артерии колеблется от 2,1 до 7 мм. По ходу ствола арте­рии на передней поверхности сердца в венечной борозде образуются склад­ки эпикарда, заполненные жировой тканью. Обильно развитая жировая ткань отмечается по ходу артерии от острого края сердца. Атеросклеро-тически измененный ствол артерии на этом протяжении хорошо пальпирует­ся в виде тяжа. Обнаружение и выде­ление I сегмента правой коронарной артерии на передней поверхности сердца обычно не представляют труд­ностей.

Первая ветвь правой коронарной артерии - артерия артериального ко­нуса, или жировая артерия - отхо-ходит непосредственно у начала ве­нечной борозды, продолжаясь справа у артериального конуса вниз, отдавая веточки конусу и стенке легочного ствола. У 25,6% больных мы наблю­дали общее начало ее с правой коро­нарной артерией, ее устье располага- лось в устье правой венечной артерии. У 18,9% больных устье артерии кону­са находилось рядом с устьем венеч­ной артерии, располагаясь позади последнего. В этих случаях сосуд на­чинался непосредственно из восходя­щей аорты и по калибру лишь незна­чительно уступал стволу правой ко­ронарной артерии.

От I сегмента правой коронарной артерии к правому желудочку сердца отходят мышечные ветви. Сосуды в количестве 2-3 располагаются ближе к эпикарду в соединительнотканных муфтах на слое жировой ткани, по­крывающей эпикард.

Другой наиболее значительной и постоянной ветвью правой венечной артерии является правая краевая ар­терия (ветвь острого края сердца). Ар­терия острого края сердца, постоян­ная ветвь правой коронарной артерии, отходит в области острого края сердца и спускается по боковой поверхности сердца к его верхушке. Она снабжает кровью передне-боковую стенку пра­вого желудочка, а иногда диафраг-мальную часть его. У некоторых боль­ных диаметр просвета артерии состав­лял около 3 мм, но чаще он был равен 1 мм и менее.

Продолжаясь по венечной борозде, правая коронарная артерия огибает острый край сердца, проходит на зад­нюю диафрагмальную поверхность сердца и оканчивается левее задней межжелудочковой борозды, не доходя до тупого края сердца (у 64% боль­ных).

Конечная ветвь правой коронар­ной артерии - задняя межжелудоч­ковая ветвь (III сегмент)-распо­лагается в задней межжелудочковой борозде, спускаясь по ней к верхуш­ке сердца. В. В. Кованов и Т. И. Ани­кина (1974) выделяют три варианта ее распространения: 1) в верхней час­ти одноименной борозды; 2) на всем протяжении этой борозды до верхушки сердца; 3) задняя межжелудочко­вая ветвь выходит на переднюю по­верхность сердца. По нашим данным, только у 14% больных она достигала

верхушки сердца, анастомозируя с передней межжелудочковой ветвью ле­вой коронарной артерии.

От задней межжелудочковой ветви в межжелудочковую перегородку под прямым углом отходят от 4 до 6 вет­вей, снабжающих кровью проводя­щую систему сердца.

При правостороннем типе коронар­ного кровоснабжения к диафрагмаль-ной поверхности сердца от правой коронарной артерии отходят 2-3 мы­шечные ветви, идущие параллельно задней межжелудочковой ветви пра­вой коронарной артерии.

Для доступа ко II и III сегментам правой коронарной артерии необхо­димо приподнять сердце кверху и отвести влево. II сегмент артерии рас­положен в венечной борозде поверх­ностно; его можно легко и быстро найти и выделить. Задняя межжелу­дочковая ветвь (III сегмент) находится в межжелудочковой борозде глубоко и прикрыта подэпикардиальным жи­ром. При выполнении операций на II сегменте правой коронарной артерии необходимо помнить, что стенка пра­вого желудочка в этом месте очень тонкая. Поэтому манипулировать сле­дует осторожно, чтобы избежать ее прободения.

Левая коронарная артерия,участ­вуя в кровоснабжении большей части левого желудочка, межжелудочковой перегородки, а также передней по­верхности правого желудочка, до­минирует в кровоснабжении сердца у 20,8% больных. Начинаясь в левом синусе Вальсальвы, она направляет­ся от восходящей аорты влево и вниз по венечной борозде сердца. Началь­ный отдел левой коронарной артерии (I сегмент) до бифуркации имеет дли­ну не менее 8 мм и не более 18 мм. Вы­деление главного ствола левой коро­нарной артерии затруднено, так как он скрыт корнем легочной артерии.

Короткий ствол левой коронарной артерии диаметром от 3,5 до 7,5 мм поворачивает влево между легочной артерией и основанием левого ушка сердца и делится на переднюю меж- желудочковую и огибающую ветви. (II, III, IV сегменты левой коронарной артерии) располагается в передней межжелудочковой борозде сердца, по которой направляется к верхушке сердца. Она может заканчиваться у верхушки сердца, но обычно (по на­шим наблюдениям, у 80% больных) продолжается на диафрагмальной поверхности сердца, где встречается с конечными веточками задней меж­желудочковой ветви правой коронар­ной артерии и участвует в васкуляри-зации диафрагмальной поверхности сердца. Диаметр II сегмента артерии колеблется от 2 до 4,5 мм.

Следует отметить, что значитель­ная часть передней межжелудочко­вой ветви (II и III сегменты) лежит глубоко, прикрыта подэпикардиаль-ным жиром, мышечными перемычка­ми. Выделение артерии в этом месте требует большой осторожности из-за опасности возможного повреждения ее мышечных и, что особенно важно, септальных ветвей, идущих к меж­желудочковой перегородке. Дисталь-ная часть артерии (IV сегмент) обыч­но расположена поверхностно, хоро­шо видна под тонким слоем подэпи-кардиальной клетчатки и легко выде­ляется.

От II сегмента левой коронарной артерии вглубь миокарда отходит от 2 до 4 септальных ветвей, которые участвуют в васкуляризации межже­лудочковой перегородки сердца.

На всем протяжении передней меж­желудочковой ветви левой коронарной артерии к миокарду левого и правого желудочков отходит 4-8 мышечных ветвей. Ветви к правому желудочку меньше по калибру, чем к левому, хотя по величине такие же, как и мы­шечные ветви от правой коронарной артерии. Значительно большее число ветвей отходит к передне-боковой стенке левого желудочка. В функцио­нальном отношении особенно важны диагональные ветви (их 2, иногда - 3), отходящие от II и III сегментов левой коронарной артерии.

При поиске и выделении передней межжелудочковой ветви важным ори­ентиром является большая вена серд­ца, которая располагается в передней межжелудочковой борозде справа от артерии и легко обнаруживается под тонким листком эпикарда.

Огибающая ветвь левой коронар­ной артерии (V-VI сегменты) отхо­дит под прямым углом по отношению к главному стволу левой коронарной артерии, располагаясь в левой венеч­ной борозде, под левым ушком серд­ца. Ее постоянная ветвь - ветвь тупого края сердца - нисходит на значительном протяжении у левого края сердца, несколько кзади и у 47,2% больных достигает верхушки сердца.

После отхождения ветвей к тупому краю сердца и задней поверхности ле­вого желудочка огибающая ветвь ле­вой коронарной артерии у 20% боль­ных.продолжается по венечной бо­розде или по задней стенке левого предсердия в виде тонкого ствола и достигает места впадения нижней пс-лой вены.

Легко обнаруживается V сегмент артерии, который расположен в жиро­вой оболочке под ушком левого пред­сердия и прикрыт большой веной серд­ца. Последнюю иногда приходится пересекать для получения доступа к стволу артерии.

Дистальный участок огибающей ветви (VI сегмент) обычно располага­ется на задней поверхности сердца и при необходимости оперативного вмешательства на нем сердце при­поднимают и отводят влево при одно­временном оттягивании левого ушка сердца.

Диагональная ветвь левой коро­нарной артерии (VII сегмент) идет по передней поверхности левого желудоч­ка вниз и вправо, погружаясь затем в миокард. Диаметр ее начальной части от 1 до 3 мм. При диаметре менее 1 мм сосуд мало выражен и чаще рассматри­вается как одна из мышечных ветвей передней межжелудочковой ветви ле­вой коронарной артерии.

Анатомия коронарных артерий

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части - правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии - из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь - ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA). уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке - к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу - артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь - промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии - ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая артерия

Анатомия коронарных артерий.

Профессор, доктор мед. наук Ю.П. Островский

На данный момент существует множество вариантов классификаций коронарных артерий принятых в разных странах и центрах мира. Но, по нашему мнению, существуют определенные терминологические разногласия между ними, что создает трудности при трактовке данных коронарографии специалистами разного профиля.

Нами проведен анализ литературного материала по анатомии и классификации коронарных артерий. Данные литературных источников сопоставлены с собственными. Разработана рабочая классификация коронарных артерий в соответствии с номенклатурой принятой в англоязычной литературе.

Коронарные артерии

С анатомической точки зрения, система коронарных артерий делится на две части – правую и левую. С позиций хирургии, коронарное русло делится на четыре части: левая основная коронарная артерия (ствол), левая передняя нисходящая артерия или передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) и ее ветви, левая огибающая коронарная артерия (ОВ) и ее ветви, правая коронарная артерия (ПКА) и ее ветви.

Крупные коронарные артерии формируют артериальное кольцо и петлю вокруг сердца. В формировании артериального кольца участвуют левая огибающая и правая коронарные артерии, проходя по атриовентрикулярной борозде. В формировании артериальной петли сердца участвуют передняя нисходящая артерия из системы левой коронарной артерии и задняя нисходящая, из системы правой коронарной артерии, либо из системы левой коронарной артерии – из левой огибающей артерии при левом доминантном типе кровоснабжения. Артериальное кольцо и петля являются функциональным приспособлением для развития коллатерального кровообращения сердца.

Правая коронарная артерия

Правая коронарная артерия (right coronary artery) отходит от правого синуса Вальсальвы и проходит в венечной (предсердно-желудочковой) борозде. В 50 % случаев сразу же у места отхождения она отдает первую ветвь – ветвь артериального конуса (conus artery,conus branch, CB), которая питает infundibulum правого желудочка. Второй ее ветвью является артерия синусно-предсердного узла (S-A node artery, SNA) . уходящая от правой венечной артерии назад под прямым углом в промежуток между аортой и стенкой правого предсердия, а затем по его стенке – к синусно-предсердному узлу. Как ветвь правой коронарной артерии данная артерия встречается в 59% случаев. В 38% случаев артерия сино-атриального узла является ветвью левой огибающей артерии. И в 3% случаев имеется кровоснабжение сино-атриального узла из двух артерий (как от правой, так и от огибающей). В передней части венечной борозды, в области острого края сердца, от правой коронарной артерии отходит правая краевая ветвь (ветвь острого края, acute marginal artery, acute marginal branch, AMB), чаще от одной до трех, которая в большинстве случаев достигает верхушки сердца. Затем артерия поворачивает назад, ложится в заднюю часть венечной борозды и доходит до «креста» сердца (место пересечения задней межжелудочковой и атриовентрикулярной борозд сердца).

При так называемом правом типе кровоснабжения сердца, наблюдающимся у 90% людей, правая коронарная артерия отдает заднюю нисходящую артерию (PDA), которая проходит по задней межжелудочковой борозде на различное расстояние, отдавая ветви к перегородке (анастомозирующие с аналогичными ветвями из передней нисходящей артерии, последние как правило длиннее первых), правому желудочку и ветви к левому желудочку. После отхождения задней нисходящей артерии (PDA), ПКА продолжается за крест сердца как правая задняя атрио-вентрикулярная ветвь (right posterior atrioventricular branch) вдоль дистальной части левой атриовентрикулярной борозды, оканчиваясь одной или несколькими заднелатеральными ветвями (posterolateral branches), питающими диафрагмальную поверхность левого желудочка. На задней поверхности сердца, тотчас ниже бифуркации, в месте перехода правой коронарной артерии в заднюю межжелудочковую борозду, от нее берет начало артериальная веточка, которая, прободая межжелудочковую перегородку, направляется к атриовентрикулярному узлу – артерия атриовентрикулярног узла (atrioventricular node artery, AVN).

Ветви правой коронарной артерии васкуляризируют: правое предсердие, часть передней, всю заднюю стенку правого желудочка, небольшой участок задней стенки левого желудочка, межпредсердную перегородку, заднюю треть межжелудочковой перегородки, сосочковые мышцы правого желудочка и заднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Левая коронарная артерия

Левая коронарная артерия (left coronary artery) начинается от левой задней поверхности луковицы аорты и выходит на левую сторону венечной борозды. Главный ствол ее (left main coronary artery, LMCA) обычно короткий (0-10 мм, диаметр варьирует от 3 до 6 мм) и делится на переднюю межжелудочковую (left anterior descending artery, LAD) и огибающую (left circumflex artery, LCx) ветви. В 30-37 % случаев здесь отходит третья ветвь – промежуточная артерия (ramus intermedius, RI), пересекающая косо стенку левого желудочка. ПМЖВ и ОВ образуют между собой угол, который варьирует от 30 до 180°.

Передняя межжелудочковая ветвь

Передняя межжелудочковая ветвь располагается в передней межжелудочковой борозде и идет к верхушке, отдавая по ходу передние желудочковые ветви (диагональные, diagonal artery, D) и передние перегородочные (septal branch)) ветви. В 90% случаев определяется от одной до трех диагональных ветвей. Септальные ветви отходят от передней межжелудочковой артерии под углом примерно 90 градусов, прободают межжелудочковую перегородку, питая ее. Передняя межжелудочковая ветвь иногда входит в толщу миокарда и вновь ложится в борозду и по ней нередко достигает верхушки сердца, где примерно у 78% людей поворачивает кзади на диафрагмальную поверхность сердца и на коротком расстоянии (10-15 мм) поднимается кверху по задней межжелудочковой борозде. В таких случаях она образует заднюю восходящую ветвь. Здесь она часто анастомозирует с конечными ветвями задней межжелудочковой артерии – ветвью правой коронарной артерии.

Огибающая ветвь левой коронарной артерии располагается в левой части венечной борозды и в 38% случаев дает первой ветвью артерию синусно-предсердного узла, а далее артерию тупого края (obtuse marginal artery, obtuse marginal branch, OMB), обычно от одной до трех. Эти принципиально важные артерии питают свободную стенку левого желудочка. В случае, когда имеется правый тип кровоснабжения, огибающая ветвь постепенно истончается, отдавая ветви к левому желудочку. При относительно редком левом типе (10% случаев) она достигает уровня задней межжелудочковой борозды и образует заднюю межжелудочковую ветвь. При еще более редком, так называемом смешанном типе имеются две задних желудочковых ветви правой венечной и от огибающей артерий. Левая огибающая артерия образует важные предсердные ветви, к которым относятся левая предсердная огибающая артерия (left atrial circumflex artery, LAC) и большая анастомозирующая артерия ушка.

Ветви левой венечной артерии васкуляризируют левое предсердие, всю переднюю и большую часть задней стенки левого желудочка, часть передней стенки правого желудочка, передние 2/3 межжелудочковой перегородки и переднюю сосочковую мышцу левого желудочка.

Типы кровоснабжения сердца

Под типом кровоснабжения сердца понимают преобладающее распространение правой и левой коронарных артерий на задней поверхности сердца.

Анатомическим критерием оценки преимущественного типа распространения коронарных артерий служит бессосудистая зона на задней поверхности сердца, образованная пересечением венечной и межжелудочковой борозд, – crux. В зависимости от того, какая из артерий – правая или левая – достигает это зоны, выделяют преимущественный правый или левый тип кровоснабжения сердца. Артерия, достигающая этой зоны, всегда отдает заднюю межжелудочковую ветвь, которая проходит по задней межжелудочковой борозде по направлению к верхушке сердца и снабжает кровью заднюю часть межжелудочковой перегородки. Описан еще один анатомический признак для определения преимущественного типа кровоснабжения. Замечено, что ветвь к атриовентрикулярному узлу всегда отходит от преобладающей артерии, т.е. от артерии, имеющей наибольшее значение в питании кровью задней поверхности сердца.

Таким образом, при преимущественном правом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия обеспечивает питание правого предсердия, правого желудочка, задней части межжелудочковой перегородки и задней поверхности левого желудочка. Правая коронарная артерия при этом представлена крупным стволом, а левая огибающая артерия выражено слабо.

При преимущественном левом типе кровоснабжения сердца правая коронарная артерия бывает узкой и оканчивается короткими ветвями на диафрагмальной поверхности правого желудочка, а задняя поверхность левого желудочка, задняя часть межжелудочковой перегородки, атриовентрикулярный узел и большая часть задней поверхности желудочка получают кровь из хорошо выраженной крупной левой огибающей артерии.

Кроме того выделяют также сбалансированный тип кровоснабжения . при котором правая и левая коронарные артерии вносят примерно равный вклад в кровоснабжение задней поверхности сердца.

Понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» хотя и условно, однако основано на анатомическом строении и распределении коронарных артерий в сердце. Поскольку масса левого желудочка значительно больше правого, а левая коронарная артерия всегда снабжает кровью большую часть левого желудочка, 2/3 межжелудочковой перегородки и стенку правого желудочка, ясно, что левая коронарная артерия является преобладающей во всех нормальных сердцах. Таким образом, при любом из типов коронарного кровоснабжения преобладающей в физиологическом смысле является левая коронарная артерия.

Тем не менее понятие «преимущественный тип кровоснабжения сердца» является правомочным, применяется для оценки анатомических находок при коронарографии и имеет большое практическое значение при определении показаний к реваскуляризации миокарда.

Для топического указания мест поражения предложено делить коронарное русло на сегменты

Пунктирными линиями на данной схеме выделены сегменты коронарных артерий.

Таким образом в левой коронарной артерии в передней межжелудочковой ветви ее выделяют три сегмента:

1. проксимальный – от места отхождения ПМЖВ от ствола до первого септального перфоратора или 1ДВ.

2. средний – от 1ДВ до 2ДВ.

3. дистальный – после отхождения 2ДВ.

В огибающей артерии принято также выделять три сегмента:

1. проксимальный – от устья ОВ до 1 ВТК.

3. дистальный – после отхождения 3 ВТК.

Правая коронарная артерия поделена на следующие основные сегменты:

1. проксимальный – от устья до 1 ВОК

2. средний – от 1 ВОК до острого края сердца

3. дистальный – до бифуркации ПКА на заднюю нисходящую и постеролатеральную артерии.

Коронарография

Коронарография (коронарная ангиография) – это рентгеновская визуализация коронарных сосудов после введения рентгенконтрастного вещества. Рентгеновское изображение одномоментно записывается на 35 –мм пленку или цифровые носители для последующего анализа.

На данный момент коронарная ангиография является «золотым стандартом» для определения наличия или отсутствия стенозов при коронарной болезни.

Целью проведения коронарной ангиографии является определение коронарной анатомии и степени сужения просвета коронарных артерий. Информация, получаемая при проведении процедуры, включает определение локализации, протяженности, диаметра и контуров коронарных артерий, наличие и степень коронарной обструкции, характеристика природы обструкции (включая наличие атеросклеротической бляшки, тромба, диссекции, спазма или миокардиального мостика).

Полученные данные определяют дальнейшую тактику лечения больного: коронарное шунтирование, интервенция, медикаментозная терапия.

Для проведения качественной ангиографии необходима селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий, для чего создано большое множество диагностических катетеров различных модификаций.

Исследование проводится под местным обезболиванием и НЛА через артериальный доступ. Общепризнанными являются следующие артериальные доступы: бедренные артерии, плечевые артерии, лучевые артерии. Трансрадиальный доступ в последнее время завоевал твердые позиции и стал широко применятся в связи с его малой травматичностью и удобством.

После пункции артерии через интрадьюсер вводятся диагностические катетеры с последующей селективной катетеризацией коронарных сосудов. Контрастное вещество вводится дозированно с использованием автоматического инъектора. Выполняются съемки в стандартных проекциях, катетеры и интрадъюсер извлекаются, накладывается компрессионная повязка.

Основные ангиографические проекции

При проведении процедуры ставится цель получить максимально полную информацию об анатомии коронарных артерии, их морфологической характеристике, наличии изменений в сосудах с точным определением локализации и характера поражений.

Для достижения поставленной цели выполняется коронарография правой и левой коронарных артерий в стандартных проекциях. (Их описание приводится ниже). При необходимости проведения более детального исследования выполняются съемки в специальных проекциях. Та или иная проекция является оптимальной для анализа определенного участка коронарного русла и позволяет с наибольшей точностью выявлять особенности морфологии и наличие патологии данного сегмента.

Ниже приводятся основные ангиографические проекции с указанием артерий, для визуализации которых эти проекции являются оптимальными.

Для левой коронарной артерии существуют следующие стандартные проекции.

1. Правая передняя косая с каудальной ангуляцией.

RAO 30, caudal 25.

2. Правая передняя косая проекция с краниальной ангуляцией.

RAO 30, cranial 20

ПМЖВ, ее септальные и диагональные ветви

3. Левая передняя косая с краниальной ангуляцией.

LAO 60, cranial 20.

Устье и дистальный участок ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖВ, септальные и диагональные ветви, проксимальный сегмент ОВ, ВТК.

Сердце – мышечный орган с полым строением, обеспечивающий ток крови по кровеносным сосудам с помощью ритмичных сокращений. Благодаря этому, органы человека получают необходимое количество кислорода и других питательных веществ. Насыщение сердца кислородам и отток крови от органа обеспечивают коронарные сосуды. При нарушении функции коронарных артерий возникают различные заболевания, проявляющиеся многими неприятными симптомами. Лечение сердечно-сосудистой системы должно быть своевременным, так как при отсутствии терапии возникают осложнения, порой несовместимые с жизнью.

Строение сосудов сердца

Коронарные артерии – это сосуды, насыщающие сердечную мышцу кислородом. Благодаря им обеспечивается нормальная сократительная функция органа, насыщение организма компонентами, необходимыми для его здорового функционирования. Анатомия коронарных артерий очень сложная. Строение сосудов следующее:

• правая коронарная артерия и ее ветви – сосудистая сеть, питающая правую часть органа. Благодаря правой коронарной артерии кислородом насыщается правый желудочек, предсердие и часть заднего отдела левого желудочка;
• левая артерия – делится на переднюю нисходящую, огибающую и артерию выступающего края. Благодаря им, происходит кровоснабжение левой части органа.

При нарушении функционирования сосудов сердца развиваются тяжелые заболевания, общее название которых – ишемическая болезнь сердца .

Ишемическая болезнь сердца

ИБС или ишемическая болезнь сердца – это острое нарушение кровоснабжения сердца вследствие снижения функционирования коронарной системы сосудов. Наиболее частая причина болезни – атеросклероз коронарных артерий. Заболевание сопровождается формированием бляшек, сужением просвета артерий. ИБС имеет хроническое или обостренное течение.

В понятие ишемической болезни включают:

• стенокардию;
• инфаркт миокарда;
• аритмию;
• эмболию;
• коронарную недостаточность;
• артериит;
• стеноз;
• деформацию коронарных артерий;
• сердечную смерть.

Ишемическая болезнь сердца – это общее название многих сердечно-сосудистых нарушений, таких как стенокардия, аритмия, стеноз и другие

ИБС. Она встречается у пациентов возрастом от 40 до 60 лет. В последнее время патология все чаще встречается в более молодом возрасте. Происходит это на фоне повышения влияния провоцирующих факторов болезни, таких как табакокурение, употребление наркотических веществ, алкоголя, избыточной массы тела, малоактивного образа жизни.

Ишемическая болезнь сопровождается волнообразным течением, при котором острая фаза сменяется хронической. Начальная стадия патологии нередко вызывает приступ стенокардии, при котором пациент ощущает дискомфорт или боль в области сердца при физических нагрузках или во время сильного эмоционального волнения. Стенокардия вызывает отдышку, затруднение дыхания, страх смерти. Через некоторое время приступы случаются чаще, при этом необязательны волнения или тяжелый труд, развивается хроническая форма заболевания.

При отсутствии должной терапии возникает риск развития следующих осложнений:

• сердечной недостаточности;
• нарушений сердечного ритма;
• инфаркта миокарда;
• инвалидизации больного;
• летального исхода.

Важно! По данным медицинской статистики, ежегодно от ИБС умирает более 2 миллионов людей на планете.

Как проявляется патология

Ишемическая болезнь сердца – наиболее распространенная патология, включающая множество форм. Симптомы заболевания зависят от состояния, возникающего у человека вследствие поражения коронарных артерий.

Стенокардия

В народе стенокардию часто называют грудной жабой. Объясняется это проявлениями патологии. Приступ сопровождается болями различного характера, которые распространяются на область сердца, за грудину, в левую лопатку, ключицу, иногда челюсть. Дискомфортные ощущения возникают после физических нагрузок, во время приема пищи, при сильных волнениях. Причины боли – плохое кровоснабжение сердечной мышцы. При этом коронарные артерии по различным причинам несут недостаточное количество крови и кислорода к органу. Дефицит кровообращения называют ишемией.

Инфаркт миокарда

Инфарктом называют одну из грозных форм ишемической болезни сердца, сопровождающуюся некрозом определенных частей миокарда. При этом отмечается полное или частичное отсутствие кровоснабжения органа. Чаще патология развивается на фоне тромбоза коронарной артерии. Риск летального исхода велик. Если в первые несколько часов пациенту не оказана медицинская помощь, часто наступает смерть.

Симптомы ишемической болезни заключаются в сердечных болях, общем ухудшении самочувствия, снижении работоспособности

Симптомы:

• острая боль, распространяющаяся на область сердца, грудину. Часто болевые ощущения отдают в левую лопатку, шею, ключицу;
• нехватка воздуха, отдышка;
• холодный пот, сильная слабость;
• снижение артериального давления;
• тошнота, нередко сопровождающаяся рвотой;
• больной испытывает панику, чувство страха.

Прием медикаментозных средств не помогает, при этом часть сердца, лишенная кровоснабжения, теряет эластичность, способность нормально сокращаться. Здоровая половина органа работает с той же интенсивностью, что вызывает риск разрыва омертвевшего участка органа. Физическое напряжение в этот период часто провоцирует риск летального исхода больного.

Нарушение ритма сердца

Состояние возникает на фоне снижения проводимости импульсов по системе сердца, спазма сосудов. При этом возникают следующие симптомы:

• чувство сердечных толчков;
• иногда пациенты жалуются на ощущение замирания сердечной мышцы;
• потемнение в глазах, головокружение;
• в состоянии покоя возникает отдышка;
• снижение активности у детей;
• слабость, хроническая усталость;
• сердечные боли различного характера.

Причинами нарушения выступают заболевания эндокринной системы, снижение обменных процессов организма, длительный прием некоторых медикаментозных препаратов.

Понятие сердечной недостаточности подразумевает снижение сократительной активности сердца, вследствие чего нарушается кровообращение всего организма. Причины патологии – инфаркт миокарда, нарушение ритма и проводимости сердечной мышцы. В зависимости от скорости развития патологии различают хроническую и острую недостаточность. Острая часто связана с интоксикацией организма, травмами, болезнями сердца. При отсутствии лечения возникает риск смерти пациента.

Хроническая развивается на протяжении продолжительного времени, сопровождается следующими проявлениями:

• отдышкой;
• аритмией;
• отеком шейных вен;
• потемнением в глазах;
• отеком и болезненностью ног;
• обмороками.

На фоне заболеваний коронарных сосудов часто диагностируется развитие сердечной недостаточности

У многих людей с сердечной недостаточностью диагностируется увеличение печени, скопление жидкости в брюшной полости (асцита). Характерным признаком заболевания является приступообразный кашель, появляющийся преимущественно после выполнения физической работы. Трудовая активность человека снижается, состояние вызывает сильную утомляемость, раздражительность, плохой сон и другие признаки.

Важно! У людей, страдающих сахарным диабетом или высоким артериальным давлением, сердечная недостаточность не диагностируется.

Коронарная недостаточность

Сердечная коронарная недостаточность – наиболее распространенный вид ишемической болезни. При этом коронарный кроваток нарушается или полностью останавливается.

Симптомы заболевания:

• чувство дискомфорта и сильная боль в области сердца;
• скованность грудной клетки;
• осветление мочи и увеличение ее количества;
• смена оттенка кожи (бледность);
• отдышка, замедление дыхания;
• рвота, тошнота, усиление слюноотделения.

Коронарная недостаточность имеет острую или хроническую форму. В первом случае приступ возникает вследствие спазма сосудов, снабжающих кровью и кислородом сердце.

Хронический вид патологии – это следствие сочетания стенокардии и атеросклероза. Выделяют начальную, выраженную и тяжелую степень коронарной недостаточности. При отсутствии необходимой терапии состояние больного ухудшается, возникает риск летального исхода.

Причины развития сердечных нарушений

К факторам, провоцирующим коронарные нарушения сердечной мышцы, относят повышение уровня холестерина в крови, нарушение обменных процессов в организме. Часто вызывает начало заболевания врожденная аномалия сосудов. В группе риска находятся люди, употребляющие большое количество жирной, острой, жаренной, соленой пищи. На этом фоне нередко развивается кальциноз (отложение солей в мягких тканях организма). Вызывает снижение кровообращения низкая физическая активность человека. В группе риска находятся офисные работники, дальнобойщики и другие пациенты, вынужденные длительное время находиться в статичном положении. На развитие патологии влияет употребление алкоголя и сигарет. Нельзя оставить без внимания такие факторы, как анатомическое старение организма и стрессы.

Вредные привычки – одна из причин заболевания коронарных сосудов человека

Эти причины провоцируют атеросклероз сосудов. У людей, страдающих артериальной гипертензией, на этом фоне происходит спазм сосудов, что провоцирует повреждение их оболочки, увеличение в размере левого желудочка сердца. Значительно усиливается риск возникновения тяжелых осложнений у курильщиков. Объясняется это развитием у курящих людей артериальной гипертензии, повышением артериального давления, усилением сворачиваемости крови. При этом увеличивается частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде возрастает.

Методы лечения ИБС

Терапия патологии начинается после ее диагностики. Для этого необходимо провести тщательное обследование больного с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования.

Основа лечения ишемической болезни сердца – медикаментозная терапия. Она предусматривает использование следующих лекарств:

• диуретиков. Препараты этой группы способствуют выведению лишней жидкости из организма, что позволяет снизить нагрузку с миокарда (Фуросемид, Индапамид);
• антикоагулянтов. Эти лекарства способствуют снижению вязкости крови, что помогает избавиться от имеющихся тромбов, предотвратить появление новых (Гепарин);
• нитратов. Так называют сосудорасширяющие средства, используемые для купирования стенокардии (Нитроглицерин);
• бета-адреноблокаторов – медикаментозных средств, снижающих частоту сердечных сокращений (Метопролол, Карведилол);
• фибраторов. Назначаются с целью снижения уровня холестерина в крови (Ловастатин, Розувастатин).

Препараты подбираются лечащим врачом. Самолечение при ишемической болезни сердца ни в коем случае не допускается.

Для нормализации самочувствия больного при ишемической болезни используются медикаментозные средства, назначающиеся в соответствии с самочувствием пациента

При неэффективности консервативной терапии врачи прибегают к хирургическому лечению. Для улучшения питания сердечной мышцы используют коронарное шунтирование – операцию, во время которой совмещают внешние и коронарные вены. Соединения осуществляют на тех участках, где сосуды не повреждены.

Еще один вид вмешательства – баллонная дилатация сосудов. Операция заключается во введении специальных баллонов, обеспечивающих расширение поврежденных сосудов.

Важно! Успех хирургического вмешательства зависит не только от четкого соблюдения техники оперирования, но и от действий больного и врачей в период реабилитации.

Правила лечения в домашних условиях

Для снижения риска тяжелых последствий коронарных нарушений в домашних условиях важно придерживаться правил профилактики. К ним относят:

1. Отказ от курения и употребления спиртных напитков.
2. Соблюдение здорового питания.
3. Насыщение рациона продуктами, богатыми магнием, калием.
4. Исключение продуктов, провоцирующих повышение уровня холестерина.
5. Прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой.
6. Закаливание.
7. Качественный сон не менее 8 часов.

Прогноз для больных чаще неблагоприятный, патология постоянно прогрессирует, ее симптомы обостряются. Соблюдение рекомендаций врача, здорового образа жизни и питания позволяет укрепить сердечную мышцу , улучшить качество жизни больного, предотвратить тяжелые осложнения.

Правая коронарная артерия берет свое начало от правого синуса Вальсальвы, хорошо видна и легко катетеризируется в левой косой проекции. В этой проекции правая коронарная артерия направляется под острым углом влево от наблюдателя на протяжении нескольких миллиметров, приближается к грудине и затем поворачивает вниз, следуя в правой предсердножелудочковой борозде по направлению к острому краю сердца и диафрагме(рис.3). После того как ПКА достигнет острого края сердца, она поворачивает назад и проходит по задней предсердножелудочковой борозде по направлению к кресту сердца. В левой косой проекции это изменение направления проявляется в виде незначительного угла, иногда пересекаемого ветвью острого края.

В правой косой проекции этот угол более острый (рис 4).

В 84 % случаев ПКА достигает креста сердца и затем дает начало ЗМЖВ, ЛП, АВ и левожелудочковым ветвям. В 12% случаев ПКА может даже не дойти до креста сердца, но, что существенно, идет параллельно с ветвью к ОК. В оставшихся 4% случаев присутствуют обе ЗМЖВ, одна из правой другая из OВ.

С хирургической точки зрения ПКА делится на три сегмента: проксимальный – от устья до выраженной правожелудочковой ветви, средний сегмент – от ПЖ-ветви до острого края и дистальный сегмент – от острого края до начала ЗМЖВ. ЗМЖВ считается четвертым и последним сегментом ПКА(рис.5).

Нормальная ПКА в проксимальном и среднем сегменте хорошо выражена и её диаметр обычно превышает 2-3 мм. В направлении от устья основные ветви ПКА следующие: конусная ветвь, синусная в., правожелулочковая ветвь, ветвь острого края, ЗБВ, ЗМЖВ, АВ-ветвь, левопредсердная в.

Почти в 60% случаев первой ветвью ПКА является конусная ветвь . В остальных 40% она начинается отдельным устьем на расстоянии одного миллиметра от устья ПКА(рис.б). Всякий раз, когда конусная ветвь отходит самостоятельно, она не заполняется или плохо заполняется при селективной коронарографии. Так как устье небольшое, катетеризация обычно трудна, хотя и возможна.

Конусная ветвь- довольно небольшой сосуд, который направляется в противоположную сторону от ПКА и проходит вентрально, огибая выводной тракт правого желудочка приблизительно на уровне клапанов легочной артерии.

рис.6

В правой косой проекции она направляется вправо (рис.7). Дистальные отделы этой ветви могут соединятся с ветвями ЛКА, образуя круг Вьюженса. В нормальном сердце эта сеть коллатералей ангиографически не всегда выявляется, но становится видимой и приобретает большое значение в случае окклюзии ПКА или поражении ПМЖВ, что способствует сохранению кровотока дистальнее окклюзии.

рис.7

В левой косой проекции конусная ветвь кажется продолжением кончика катетера, следует по направлению к грудине, часто изгибаясь кверху, в основном направляясь к верхнему левому углу кадра.

В большинстве случаев этот сосуд разделяется на две ветви и направляется коротким сегментом вниз и вправо от наблюдателя.

Вторая ветвь ПКА,или первая в том случае, когда конусная ветвь отходит самостоятельным устьем, так же имеет большое значение. Это ветвь синусного узла, которая отходит от ПКА в 59% , а в 39% от ОВ.

В небольшом проценте случаев (2%) бывает две ветви СУ, одна из которых начинается от ПКА, другая от ОВ. Когда ветвь синусного узла является ветвью ПКА, она обычно отходит от проксимального сегмента и направляется в противоположную "сторону от конусной ветви, т.е. краниально, дорсально и вправо. Синусная ветвь делится на две самостоятельные ветви, которые обычно хорошо конрастируюся и имеют относительно стандартную конфигурацию и распределение. Та,что уходит наверх и затем делает петлю, является собственно ветвью синусного узла(кровоснабжает его) ,а ветвь, которая уходит назад, является левопредсердной ветвью.

Направление этой ветви в левой косой проекции -к правому краю кадра (рис.9А и Б).

Когда синусная ветвь видна в левой косой проекции, деление ее напоминает широкую -У" или, точнее, форму бараньих рогов. Рог, который расположен слева от наблюдателя - огибает верхнюю полую вену и проходит через синусный узел, в то время другой, направляющийся вправо, кровоснабжает верхнюю и заднюю стенки левого предсердия. Рис. 9 В демонстрирует, как распределяются ветви артерии синусного узла. Здесь так же показана конусная ветвь. Она может быть легко определена, так как отходит в противоположном направлении от артерии синусного узла, т.е. влево от наблюдателя по направлению к выводному тракту правого желудочка и легочной артерии.

Ветвь синусного узла в правой косой проекции направляется в верхний левый угол кадра (рис.10).Эта ветвь подходит к устью верхней полой вены и огибает этот сосуд по часовой или против часовой стрелки. К-ак уже было сказано, ветви к правому и левому предсердию начинаются от этого сосуда. Эти ветви играют важную роль в случае окклюзии ПКА или 0В, так как осуществляют коллатеральный кровоток к OВ или к дистальным отделам ПКА.

рис. 10

Когда ветвь синусного узла является ветвью ЛКА, очень часто она отходит от проксимально сегмента 0В. Она поднимается вправо, ниже ушка левого предсердия и позади аорты, проходит сквозь заднюю стенку левого предсердия и достигает межпредсердной перегородки. Она заканчивается вокруг основания верхней полой вены, таким же образом,как если бы отходила от ПКА. В случае, когда артерия синусного узла отходит от ОВ, она играет большую роль в обеспечении коллатерального кровотока при окклюзии ПКА или ЛКА. Иногда синусная ветвь может отходить от дистального отдела ПКА или OВ.

Случай, представленный на рис. 11А, является примером того, как синусная ветвь начинается от дистального отдела ПКА. В этом случае конечная предсердная ветвь ПКА продолжается на заднюю предсердно-желудочковую борозду, затем поднимается по задней стенке левого предсердия, пересекает всю заднюю стенку правого предсердия и достигает области синусного узла, позади него.

Рис. 11Б показывает другой случай необычного отхождения ветви синусного узла, при котором она отходит немного дистальнее ветви острого края, затем следует по боковой и задней стенке правого предсердия.достигая синусного узла и левого предсердия.

рис. 11Б

На рис. 12 представлен другой случай, показанный в правой косой проекции, при котором ветвь СУ отходит от средней трети ПКА.

Направляясь к переднебоковой части предсердно-желудочковой борозды, ПКА дает начало одной или нескольким правожелудочковым ветвям, распространяющихся на стенку правого желудочка. Количество и размер этих ветвей весьма разнообразен. Они часто доходят до межжжелудочковой борозды и анастомозируют с ветвями ПМЖВ в случае ее окклюзии. В правой косой проекции они отходят от ПКА под углом, открытым вправо (рис. 13)

В левой косой проекции они направляются к грудине, как показано на рис. 14. Здесь в нисходящем порядке от левого края кадра мы видим конусную ветвь, первую правожелудочковую ветвь, которая направляется вверх и затем поворачивает внутрь. Наконец, две другие правожелудочковые ветви направляются вперед и вниз.

Другой пример правожелудочковых ветвей представлен в левой косой проекции на рис. 15. В большинстве случаев нижняя из двух правожелудочковых ветвей может быть описана как ветвь острого края,так как ее устье и распределение в стенке правого желудочка почти такое же.

Ветвь острого края относительно крупная и постоянная правожелудочковая ветвь, которая начинается от ПКА на уровне нижней части правого предсердия, от острого края сердца или немного ниже. Эта ветвь направляется к верхушке. Рис. 16 показывает вариант.когда ВОК (в левой косой проекции) отходит от ПКА на уровне острого края и представлена довольно протяженным и крупным сосудом, который направляется к основанию кадра, по его левому краю.

В следующем примере на рис. 17 ветвь острого края начинается проксимальнее него и направляется к верхушке правого желудочка, имея косое направление к левому нижнему углу кадра. Правожелудочковые ветви, конусная ветвь и ветвь острого края могут быть представлены минимально двумя, максимально – семью сосудами, но обычно представлены тремя-пятью.

В 12% случаев ПКА-небольшой сосуд.который дает ветви к правому предсердию и передней стенке правого желудочка, а потом заканчивается на уровне или выше острого края сердца(Рис.18).

Правопредсердная артерия отходит приблизительно на уровне острого края сердца, но идет в противоположном направлении-краниально и по направлению к правому краю сердца (в левой косой проекции-вправо от наблюдателя, и в правой косой проекции влево) . К. этому сосуду подходят ветви от артерии синусного узла и, в случае окклюзии проксимального сегмента ПКА, он является обходным анастомозом.

Рис. 19 демонстрирует типичный случай ПКА. Она показана в правой косой проекции и дает начало небольшой конусной и правожелудочковым ветвям.

Другой пример недоминирующей ПКА представлен в правой косой проекции на рис.20 . После очень короткого сегмента ПКА делится на три маленькие ветви приблизительно одинакового диаметра. Верхняя из них, которая направляется к верхнему левому углу кадра, является ветвью синусного узла. Две другие-это правожелудочковые ветви. Так же можно увидеть несколько хорошо выраженных сосудов- один из них-конусная ветвь, а другие правопредсердные ветви.

Дистальная треть ПКА дает несколько ветвей к задней стенке левого желудочка.Следует обратить внимание на характерную петлю, подобную перевернутой У" , образуемой ПКА в межжелудочковой борозде ниже задней межжелудочковой вены. Эта петля часто видна в переднезадней и левой косой проек.ции(рис.21), хотя может быть видна только в правой косой проекции. –

В левой косой проекции ПКА продолжается на заднюю стенку сердца к месту, где межпредсердная и межжелудочковая борозды пересекают под прямым углом предсердножелудочковую 6орозду(так называемый -крест сердца"). Здесь правая коронарная артерия образует перевернутую -У" и заканчивается несколькими важными артериями, такими как ветвь АВ узла, ЗМЖВ, левожелудочковые и левопредсердные ветви. Ветвь АВ узла обычно тонкий и довольно протяженный сосуд, который в большинстве случаев идет вертикально (в левой косой проекции), направляясь к центру сердечной тени(рис.22).Этот сосуд, как и другие задние правые коронарные ветви недостаточно хорошо видны в правой косой проекции из-за перекрытия их более крупными сосудами-собственно ПКА или левопредсердными ветвями. Этот отдел ПКА очень важный ориентир, так как легко распознается и может служить для определения преимущественной роли ПКА в кровоснабжении задней части межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.

Наиболее важной ветвью ПКА, начинающейся на уровне креста сердца, чаще проксимальнее “Y”-петли, является ЗМ-ЖВ, от которой отходят септальные артерии, являющиеся единственными артериями, кровоснабжающими залневерхнюю часть межжелудочковой перегородки. ЗМЖВ значительно укорочена в левой косой проекции, так как направляется одновременно вниз и по направлению к наблюдателю (рис.22 и 23).

Правая косая проекция наиболее удобна для определения ЗМЖВ. Несмотря на то, что в этой проекции может возникнуть путаница из-за наложения ветвей острого края и дистальных левожелудочковых ветвей, ЗМЖВ может определяться по коротким септальным ветвям, отходящим под прямым углом и направляющихся в толщу задневерхней части межжелудочковой перегородки(рис.24). Проекцией, которая может оказаться полезной для выявления ЗМЖВ является переднезадняя, возможно с небольшим завалом вправо для отделения ЗМЖВ от других желудочковых ветвей и позвоночника.

Весьма полезным способом, позволяющим определить, что зону межжелудочковой борозды кровоснабжает ЗМЖВ, является пролонгированная съемка до получения паренхиматозной фазы (рис.25). В виде треугольника будет выделяться та часть межжелудочковой перегородки, которая кровоснабжается ЗМЖВ (в правой косой проекции). Основание треугольника находится на диафрагме, катет примыкает к позвоночнику, а гипотенуза расположена сверху и контактирует с той частью неконтрастируемой межжелудочковой перегородки, которая кровоснабжается ПМЖВ.

В 70% ЗМЖВ не доходит до верхушки сердца, но продолжается приблизительно на протяжении двух третей задней межжелудочковой борозды. Задняя часть межжелудочковой перегородки, примыкающая к верхушке, кровоснабжается возвратной ветвью ПМЖВ. Иногда ЗМЖВ - очень короткий сосуд, который кровоснабжает только задневерхний участок перегородки (рис.26). В этом случае остальная задняя часть межжелудочковой перегородки кровоснабжается ветвью ОВ или, что реже, дистальным сегментом ветви острого края.

Иногда, два сосуда проходят параллельно в задней межжелудочковой борозде, в том случае если их устья расположены близко друг к другу. В нескольких случаях эти ветви начинаются от дистального отдела ПКА, на середине расстояния между острым краем и задней межжелулочковой бороздой (рис. 27).

Когда есть две ветви, проксимально отходящая ЗМЖВ направляется под углом по задней стенке правого желудочка и доходит до задней межжелудочковой борозде и далее следует по направлению к верхушке(рис.28).

В подобных случаях задневерхняя часть межжелудочковой перегородки кровоснабжается более дистально расположенной ЗМЖВ, в то время, как задненижняя часть межжелудочковой перегородки кровоснабжается проксимально расположенной ЗМЖВ (рис.29).

В небольшом количестве случаев – в 3%-ПКА, даже не достигнув острого края, делится на две ветви приблизительно равного диаметра. Верхняя и более нейтрально расположенная проходит по предсердножелудочковой борозде, достигает задней стенки сердца и дает начало ЗМЖВ. Нижняя ветвь, идущая диагонально по передней поверхности правого желудочка к острому краю, далее переходит под углом на заднюю стенку правого желудочка. В таких случаях наиболее проксимальные ветви коронарной артерии кровоснабжают нижнюю и заднюю часть правого желудочка, тогда как ветвь, идущая по задней предсердножелудочковой борозде дает начало ЗМЖВ(рис.30).

Наряду с ЗМЖВ дистальнее креста отходят другие ветви, кровоснабжающие диафрагмальную часть ЛЖ. Эти ветви наилучшим образом видны в левой косой проекции (под углом 45град.) (рис.31).

В этой проекции изгиб ПКА напоминает серп, лезвием которого является собственно ПКА а рукояткой- ЗМЖВ и левожелудочковые ветви(рис.32).

Самой дистальной ветвью ПКА обычно является левопредсеряная ветвь, которая следует на протяжении левой предсердножелудочковой борозды, делая петлю выше креста сердца и, далее, следует вверх и к кзади в сторону от ПКА. Эта ветвь в левой косой проекции видна как петля, направленная вверх к позвоночнику в верхний правый угол кадра(рис.33).

Поведение ПКА являлось довольно спорным вопросом. По данным ряда aвторов (Bianchi, Spaltehols, Schlesinger) коронарное кровообращение делится на правый и левый тип в соответствии с тем, какая артерия достигает креста сердца. Когда обе артерии достигают креста сердца,тип называют сбалансированным. В 84% случаев ЗМЖВ является ветвью ПКА и в 70% из них проходит в задней межжелудочковой борозде, достигая ее средней части и даже проходит далее по направлению к верхушке(рис.34). Таким образом с чисто анатомической точки зрения ПКА является доминирующей в 84%.

В действительности, на основании большого количества ангиограмм ЛКА дает начало большему количеству ветвей, распространяющихся в толще стенки левого желудочка, к большей части межжелудочковой перегородки, предсердию и небольшой части правого желудочка. Таким образом ЛКА является доминирующей артерией. В свою очередь ПКА дает начало ветви синусного узла в 59% случаев и ветвь к АВ-узлу в 88%, таким образом представляя из себя сосуд, кровоснабжающий высокодифференцированный миокард.

С хирургической точки зрения очень важным является то, дает ли ПКА ЗМЖВ или крупные левожелудочковые ветви. Если данные ветви выражены, то в случае их поражения возможно произвести шунтирование наиболее дистально расположенного участка. Если ПКА не отдает начало вышеописанным ветвям, то она считается неоперабельной артерией.

Коронарное кровообращение обеспечивает циркуляцию крови в миокарде. По коронарным артериям обогащенная кислородом кровь поступает к сердцу согласно сложной схеме кровообращения, а отток деоксигенированной венозной крови из миокарда проходит по так называемым коронарным венам. Различают поверхностные и мелкие глубоко расположенные артерии. На поверхности миокарда находятся эпикардиальные сосуды , для которых характерным отличием является саморегуляция, позволяющая поддерживать оптимальное кровоснабжение органа, необходимое для нормальной работоспособности. Эпикардиальные артерии отличаются небольшим диаметром, что зачастую приводит к атеросклеротическому поражению и сужению стенок с последующим возникновением коронарной недостаточности.

Согласно схемы сосудов сердца выделяют два основных ствола коронарных сосудов:

• правая коронарная артерия – исходит от правого аортального синуса, отвечает за кровенаполнение правого и задне-нижней стенки левого желудочков и некоторой части межжелудочковой перегородки;
• левая – исходит из левого аортального синуса, далее подразделяется на 2-3 мелкие артерии (реже четыре); наиболее значимыми считаются передняя нисходящая (передняя межжелудочковая) и огибающая ветви .

В каждом отдельном случае анатомическое строение сосудов сердца может варьироваться, поэтому для полноценного изучения показана кардиография сосудов сердца (коронарография) с использованием йодсодержащего контрастного вещества.

Основные ветви правой коронарной артерии : ветвь синусного узла, конусная ветвь, правожелудлочковая ветвь, ветвь острого края, задняя межжелудочковая артерия и задне-боковая артерия.

Левая коронарная артерия начинается стволом, который делится на переднюю межжелудочковую и огибающую артерии. Иногда между ними отходит промежуточная артерия (a.intermedia) . Передняя межжелудочковая артерия (передняя нисходящая) отдает диагональные и септальные ветви. Основными ветвями огибающей артерии являются ветви тупого края.

Разновидности кровообращения миокарда

Исходя из кровоснабжения задней стенки сердца различают сбалансированный, левый и правый тип кровообращения. Определение преобладающего типа зависит от того, достигает ли одна из артерий бессосудистого участка, который сформировался в результате пересечения двух борозд – венечной и межжелудочковой. Одна из артерий, достигающая данной области отдает разветвление, проходящее к верхушке органа.

Следовательно, преобладающий правый тип кровообращения органа обеспечивается правой артерией, имеющей строение в виде крупного ствола, при этом огибающая артерия к этой области развита слабо.

Преобладание левого типа соответственно предполагает преимущественную развитость левой артерии, огибающей корень сердца и обеспечивающей кровенаполнение органа. В данном случае диаметр правой артерии достаточно мал, а сам сосуд доходит лишь до середины правого желудочка.

Сбалансированный тип предполагает равномерный ток крови к вышеназванному участку сердца по обеим артериям.

Атеросклеротическое поражение сосудов сердца

Атеросклеротическая болезнь сердца и сосудов – это опасное поражение сосудистых стенок, характеризующееся образование холестериновых бляшек, которые становятся причиной стеноза и препятствуют нормальному поступлению кислорода и питательных веществ к сердцу. Симптомы атеросклероза сосудов сердца чаще проявляются в виде приступов стенокардии, приводят к инфаркту миокарда, кардиосклерозу, а также истончению сосудистых стенок, что грозит их разрывом и без своевременного лечения приводит к инвалидности либо летальному исходу.

Как проявляется ИБС?

Основной причиной развития ИБС являются атеросклеротические отложения на сосудистых стенках. Другие причины нарушения кровообращения заключаются в:

• неправильном питании (преобладание животных жиров, жареных и жирных блюд);
• возрастные изменения;
• мужчины в несколько раз чаще страдают заболеваниями сосудов;
• сахарный диабет;
• лишний вес;
• генетическая предрасположенность;
• стойкое повышение АД;
• нарушенное соотношение липидов в крови (жироподобных веществ);
• вредные привычки (курение, употребление спиртных напитков и наркотических веществ);
• малоподвижный образ жизни.

Диагностика сосудов сердца

Наиболее информативным методом, как проверить сосуды сердца является ангиография. Для исследования коронарных артерий применяется селективная коронарография сосудов сердца – процедура, позволяющая оценить состояние сосудистой системы и определить необходимость проведения хирургического вмешательства, но имеет противопоказания и в редких случаях приводит к негативным последствиям.

В ходе диагностического исследования выполняется прокол бедренной артерии, через который вводится катетер к сосудам сердечной мышцы для подачи контрастного вещества, в результате чего на мониторе выводится изображение. Далее выявляется участок сужения стенок артерии и рассчитывается его степень. Это позволяет специалисту спрогнозировать дальнейшее развитие болезни.

В Москве цены коронарографии сосудов сердца в среднем варьируют от 20 000 до 50 000 рублей, к примеру центр сердечно – сосудистой хирургии Бакулева предоставляет услуги качественного исследования коронарных сосудов, стоимость процедуры стартует от 30000 рублей.

Общие методы лечения сосудов сердца

Для лечения и укрепления сосудов используют комплексные методы, состоящие из корректирования питания и образа жизни, медикаментозной терапии и хирургического вмешательства.

• соблюдение диетического питания, с повышенным употреблением свежих овощей, фруктов и ягод, что является полезным для укрепления сердца и сосудов;
• назначаются легкие гимнастические упражнения для сердца и сосудов в домашних условиях, рекомендуется плавание, бег трусцой и ежедневные прогулки на свежем воздухе;
• назначаются комплексы витаминов для сосудов головного мозга и сердца с повышенным содержанием ретинола, аскорбиновой кислоты, токоферола и тиамина;
• применяются капельницы для поддержания сердца и сосудов, питающие и восстанавливающие в минимальные сроки структуру тканей и стенок;
• используются лекарства для сердца и сосудов, снижающие болезненные ощущения, выводящие холестерин, снижающие АД;
• новой методикой для улучшения деятельности сердца и сосудов является прослушивание лечебной музыки: американские ученые доказали положительное влияние на сократительную функцию миокарда во время прослушивания классической и инструментальной музыки;
• хорошие результаты наблюдаются после использования народной медицины: некоторые лекарственные растения оказывают укрепляющее и витаминное действие для сердца и сосудов, наиболее популярными являются отвар боярышника и пустырника.

Хирургические методы лечения сосудов сердца

Рентгенохирурги за работой, выполняя ангиопластику и стентирование сердца

Для улучшения кровообращения коронарных артерий проводится баллонная ангиопластика и стентирование.

Метод баллонной ангиопластики подразумевает введение в пораженную артерию специализированного инструмента для раздувания стенок сосуда в месте сужения. Эффект после процедуры сохраняется временно, так как операция не предполагает устранение основной причины стеноза.

Для наиболее эффективного лечения стеноза сосудистых стенок проводится установка стентов в сосуды сердца. Специализированный каркас вводится в пораженный участок и расширяет суженные стенки сосуда, соответственно улучшается кровоснабжения миокарда. Согласно отзывам ведущих кардиохирургов, после проведения стентирования сосудов сердца продолжительность жизни повышается при условии выполнения всех врачебных рекомендаций.

Средняя стоимость стентирования сосудов сердца в Москве составляет от 25 000 до 55 000 рублей, без учета стоимости инструментов ; цены зависят от многих факторов: степень тяжести патологии, количество требуемых стентов и баллонов, реабилитационный период и прочее.

Кровь, благодаря «внутреннему мотору» — сердцу, циркулирует по организму, насыщая каждую его клеточку питательными веществами, кислородом. А как получает питание само сердце? Откуда оно черпает резервы и силы для работы? И знаете ли Вы о так называемом третьем круге кровообращения или сердечном? Для лучшего понимания анатомии сосудов, кровоснабжающих сердце, давайте рассмотрим основные анатомические структуры, которые принято выделять в центральном органе сердечно-сосудистой системы.

1 Внешнее устройство человеческого «мотора»

Первокурсники медколледжей и медуниверситетов зазубривают наизусть, да еще и по-латыни, что сердце имеет верхушку, основание и две поверхности: передневерхнюю и нижнюю, отделённые краями. Невооружённым глазом можно увидеть сердечные борозды, глядя на его поверхность. Их три:

1. Венечная борозда,
2. Передняя межжелудочковая,
3. Задняя межжелудочковая.

Предсердия от желудочков визуально разделяет венечная борозда, а границей между двумя нижними камерами по передней поверхности ориентировочно служит передняя межжелудочковая борозда, а по задней — межжелудочковая задняя борозда. Межжелудочковые борозды соединяются у верхушки немного правее. Эти борозды образовались из-за пролегающих в них сосудов. В венечной борозде, разделяющей сердечные камеры, находится правая венечная артерия, синус вен, а в передней межжелудочковой борозде, которая разделяет желудочки — большая вена и передняя межжелудочковая ветвь.

Задняя межжелудочковая борозда является вместилищем для межжелудочковой ветви правой венечной артерии, средней сердечной вены. От обилия многочисленной медицинской терминологии голова может пойти кругом: борозды, артерии, вены, ветви… Ещё бы, ведь мы разбираем строение и кровенаполнение важнейшего человеческого органа — сердца. Будь оно устроено проще, разве смогло бы выполнять такую сложную и ответственную работу? Поэтому, не будем сдаваться на полпути, и детально разбираем анатомию сосудов сердца.

2 3-ий или сердечный круг кровообращения

Каждый взрослый человек знает, что в организме 2 круга кровообращения: большой и малый. А вот анатомы утверждают, что их три! Так что, базовый курс анатомии вводит людей в заблуждение? Вовсе нет! Под третьим кругом, названным образно, подразумеваются сосуды кровенаполняющие и «обслуживающие» само сердце. Оно ведь заслужило персональные сосуды, не правда ли? Итак, 3-ий или сердечный круг начинается венечными артериями, которые формируются от главного сосуда человеческого организма — её величества аорты, и заканчивается сердечными венами, сливающимися в венечный синус.

Он в свою очередь открывается в . А самые крохотные венулки открываются в предсердную полость самостоятельно. Было замечено очень образно, что сосуды сердца оплетают, окутывают его словно настоящая корона, венец. Поэтому артерии и вены называются венечными или коронарными. Следует запомнить: это синонимичные термины. Так какие же важнейшие артерии и вены имеет в своем распоряжении сердце? Какова классификация коронарных артерий?

3 Основные артерии

Правая коронарная артерия и левая коронарная артерия — это два кита, осуществляющих доставку кислорода и питательных веществ. Они имеют ветви и ответвления, о которых мы поговорим далее. А пока уясним, что правая коронарная артерия в ответе за кровенаполнение правых сердечных камер, стенки правого желудочка и заднюю стенку левого желудочка, а левая коронарная кровоснабжает левые сердечные отделы.

Правая венечная артерия огибает сердце по венечной борозде справа, отдаёт заднюю межжелудочковую ветвь (задняя нисходящая артерия), которая нисходит к верхушке, располагаясь в задней межжелудочковой борозде. Левая венечная тоже залегает в венечной борозде, но с другой, противоположной стороны — спереди от левого предсердия. Она делится на две важнейшие ветви — переднюю межжелудочковую (передняя нисходящая артерия) и огибающую артерию.

Путь передней межжелудочковой ветви пролегает в одноимённом углублении, до верхушки сердца, где наша ветвь встречается и сливается с веточкой правой венечной артерии. А левая огибающая артерия продолжает «обнимать» сердце слева по венечной борозде, где также объединяется с правой венечной. Таким образом природа создала на поверхности человеческого «мотора» артериальное кольцо из коронарных сосудов в горизонтальной плоскости.

Это приспособительный элемент, на тот случай, если вдруг в организме наступит сосудистая катастрофа и резко ухудшится кровообращение, то несмотря на это сердце сможет поддерживать какое-то время кровенаполнение и свою работу, либо при закупорке одной из ветвей тромбом, кровоток не прекратится, а пойдет по другому сердечному сосуду. Кольцо — это коллатеральное кровообращение органа.

Ветви и мельчайшие их разветвления пронизывают всю толщу сердца, кровоснабжая не только верхние слои, а весь миокард, и внутреннюю выстилку камер. Внутримышечные артерии следуют по ходу мышечных сердечных пучков, каждый кардиомиоцит насыщается кислородом и питанием в связи с хорошо развитой системой анастомозов и артериального кровоснабжения.

Следует отметить, что в небольшом проценте случаев (3,2-4%), у людей имеется такая анатомическая особенность как третья коронарная артерия или дополнительная.

4 Формы кровоснабжения

Различают несколько типов кровоснабжения сердца. Все они являются вариантом нормы и следствием индивидуальных особенностей закладки сосудов сердца и их функционирования у каждого человека. В зависимости от превалирующего распространения одной из венечных артерии на задней сердечной стенке, выделяют:

1. Тип правовенечный. При этом типе кровоснабжения сердца левый желудочек (задняя поверхность сердца) кровенаполняется преимущественно за счёт правой коронарной артерии. Этот тип кровоснабжения сердца наиболее распространён (70%)
2. Тип левовенечный. Имеет место, если превалирует левая коронарная артерия в кровоснабжении (в 10% случаев).
3. Тип равномерный. С равнозначным приблизительно «вкладом» в кровоснабжение обоих сосудов. (20%).

5 Основные вены

Артерии ветвятся на артериолы и капилляры, которые, совершив клеточный обмен, и забрав от кардиомиоцитов продукты распада и углекислый газ, организуются в венулы, а затем и более крупные вены. Венозная кровь может изливаться в венозный синус (от него кровь затем поступает в правое предсердие), либо в предсердную полость. Наиболее значимые сердечные вены, которые изливают кровь в синус, это:

1. Большая. Забирает венозную кровь с передней поверхности двух нижних камер, лежит в межжелудочковой передней борозде. Начинается вена у верхушки.
2. Средняя. Тоже берёт свое начало у верхушки, но пролегает по задней борозде.
3. Малая. Может впадать в среднюю, находится в венечной борозде.

Вены, изливающиеся прямиком в предсердия, это передние и наименьшие сердечные вены. Наименьшие вены названы так не случайно, потому что диаметр их стволов очень мал, эти вены не показываются на поверхности, а пролегают в сердечных глубоких тканях и открываются преимущественно в верхние камеры, но также могут изливаться и в желудочки. Передние сердечные вены отдают кровь правой верхней камере. Так максимально упрощённо можно представить, как происходит кровоснабжение сердца, анатомию коронарных сосудов.

Ещё раз хочется подчеркнуть, что сердце имеет свой, персональный, венечный круг кровообращения, благодаря которому может поддерживаться обособленное кровообращение. Важнейшие сердечные артерии — правая и левая венечные, а вены — большая, средняя, малая, передние.

6 Диагностика коронарных сосудов

Коронарография — это «золотой стандарт» в диагностике коронаров. Это наиболее точный метод, производится он в специализированных стационарах высококвалифицированными медицинскими работниками, процедура производится по показаниям, под местной анестезией. Через артерию руки или бедра врач вводит катетер, а через него специальное рентгеноконтрастное вещество, которое смешиваясь с кровью, распространяется, делая видимыми как сами сосуды, так и их просвет.

Производятся снимки и видеозапись заполнения сосудов веществом. Результаты позволяют доктору сделать заключение о проходимости сосудов, наличии в них патологии, оценить перспективу лечения и возможность восстановления. Также к диагностическим методам исследования коронарных сосудов относят МСКТ — ангиографию, ультразвуковое исследование с допплером, электронно-лучевая томография.