Тромбоэмболия легочной артерии (тэла) - причины, диагностика, лечение. Лёгочная эмболия — что это такое и какой прогноз дают врачи Легочная закупорка

Лёгочная тромбоэмболия, лёгочная эмболия, венозная тромбоэмболия, ТЭЛА

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце (I26.9)

Общая информация

Краткое описание

I26.9 Легочная эмболия без упоминания об остром легочном сердце. Легочная эмболия БДУ

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - острая окклюзия (закупорка) легочного ствола или ветвей артериальной системы легких тромбом, образовавшимся в венах большого круга кровообращения или в правых полостях сердца.

ТЭЛА - одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием - венозная тромбоэмболия (ВТЭ)

Классификация

В настоящее время существует широко используемая анатомо-функциональная классификация (В.С. Савельев и соавт., 1983 г.)

Локализация.

Проксимальный уровень эмболической окклюзии:

сегментарные артерии;
долевые и промежуточные артерии;
главные лёгочные артерии и лёгочный ствол.

Сторона поражения:

левая;
правая;
двустороннее.

Степень нарушения перфузии лёгких (табл. 1).

Характер динамических расстройств (табл. 2).

Осложнения.

Инфаркт легкого/инфарктная пневмония.
Парадоксальная эмболия большого круга кровообращения.
Хроническая легочная гипертензия.

Таблица 1 Степень нарушения перфузии лёгких

Таблица 2

Характер гемодинамических расстройств

Международная классификация, разработанная Европейским кардиологическим обществом в 2000 году, предусматривает выделение 2 основных групп ТЭЛА - массивной и немассивной.

ТЭЛА расценивается как массивная, если у пациентов развиваются явления кардиогенного шока и/или гипотензия (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или снижение на 40 мм рт.ст. и более от исходного уровня, которое длится более 15 минут и не связано с гиповолемией, сепсисом, аритмией). Массивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких более 50 %.

Немассивная ТЭЛА диагностируется у пациентов со стабильной гемодинамикой без выраженных признаков правожелудочковой недостаточности. Немассивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких менее 50 %.

Среди пациентов с немассивной ТЭЛА при условии выявления признаков гипокинезии правого желудочка (при проведении эхокардиографии) и стабильной гемодинамики выделяется подгруппа - субмассивная ТЭЛА . Субмассивная ТЭЛА развивается при обструкции сосудистого русла легких не менее 30 %.

По остроте развития выделяют следующие формы ТЭЛА:

Острая - внезапное начало, боль за грудиной, одышка, снижение артериального давления, признаки острого легочного сердца, возможно развитие обструктивного шока;

Подострая - прогрессирование дыхательной и правожелудочковой недостаточности, признаки тромб-инфарктной пневмонии;

Хроническая, рецидивирующая - повторные эпизоды одышки, признаки тромбинфарктной пневмонии, появление и прогрессирование хронической сердечной недостаточности с периодами обострений, появление и прогрессирование признаков хронического легочного сердца.

Этиология и патогенез

Источником эмболизации лёгочных артерий в 90% случаев служат тромбы, локализующиеся в глубоких венах нижних конечностей, нижней полой или подвздошных венах. Тромботические поражения правых отделов сердца и магистральных сосудов системы верхней полой вены крайне редко приводят к ТЭЛА.

Наиболее опасным в плане развития ТЭЛА является так называемый флотирующий тромб, который имеет единственную точку фиксации в дистальном отделе. Длина таких тромбов колеблется от 3-5 до 15-20 см и более. Возникновение флотирующих тромбов часто обусловлено распространением процесса из вен относительно небольшого калибра в более крупные: из глубоких вен голени в подколенную, из большой подкожной вены в бедренную, из внутренней подвздошной в общую, из общей подвздошной в нижнюю полую вену. При окклюзивном флеботромбозе может наблюдаться флотирующая верхушка, представляющая опасность как потенциальный эмбол. Флотирующий тромб не дает клинических проявлений, так как кровоток в пораженной вене сохранен. При тромбозе подвздошно-бедренного венозного сегмента риск ТЭЛА составляет 40-50%, вен голени - 1-5%

Локализация тромбоэмболов в сосудистом русле легких во многом зависит от их размеров. Обычно эмболы задерживаются в местах деления артерий, вызывая частичную или, реже, полную окклюзию дистальных ветвей. Характерно поражение легочных артерий (ЛА) обоих легких (в 65%). В 20% случаев поражается только правое, в 10% - только левое легкое, причем нижние доли страдают в 4 раза чаще, чем верхние.

Внезапное возрастание постнагрузки на правые отделы сердца и развивающиеся нарушения газообмена служат основными причинами запуска патогенетических реакций. Массивное тромбоэмболическое поражение малого круга кровообращения приводит к снижению сердечного индекса ≤2,5 л/(минхм²), ударного индекса ≤30 мл/м², подъёму конечного диастолического ≥12 мм рт.ст. и систолического давления в ПЖ до 60 мм рт.ст. При критическом эмболическом поражении легочных артерий (ангиографический индекс равен 27 баллам и более), возросшее периферическое сосудистое сопротивление поддерживает системное АД. Одновременно падает напряжение кислорода в артериальном русле (≤60 мм рт.ст.), вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений, шунтирования крови и ускорения лёгочного кровотока. Происходит снижение насыщения кислородом венозной крови из-за повышенного его потребления тканями. Гипертензия в правых отделах сердца и гипотензия в левых снижают аорто-коронарно-венозный градиент, что ухудшает кровоснабжение сердца. Артериальная гипоксемия, усугубляя кислородную недостаточность миокарда, может привести к развитию левожелудочковой сердечной недостаточности у пациентов с исходной патологией сердечно-сосудистой системы (ИБС, пороки сердца, кардиомиопатия).

Непосредственным результатом тромбоэмболии является полная или частичная обструкция ЛА, приводящая к развитию гемодинамических и респираторных проявлений:
1) легочной гипертензии (ЛГ), недостаточности правого желудочка (ПЖ) и шока;
2) одышки, тахипноэ и гипервентиляции;
3) артериальной гипоксемии;
4) инфаркту легкого (ИЛ).

В 10-30% случаев течение ТЭЛА осложняется развитием ИЛ. Поскольку легочная ткань обеспечивается кислородом через систему легочных, бронхиальных артерий и воздухоносные пути, то наряду с эмболической окклюзией ветвей ЛА для развития ИЛ необходимыми условиями являются снижение кровотока в бронхиальных артериях и/или нарушение бронхиальной проходимости. Поэтому наиболее часто ИЛ наблюдается при ТЭЛА, осложняющей течение сердечной недостаточности, митрального стеноза, хронических обструктивных заболеваний легких. Большинство “свежих” тромбоэмболов в сосудистом русле легких подвергается лизису и организации. Лизис эмболов начинается с первых дней болезни и продолжается в течение 10-14 сут. С восстановлением капиллярного кровотока увеличивается продукция сурфактанта и происходит обратное развитие ателектазов легочной ткани.
В ряде случаев постэмболическая обструкция ЛА сохраняется длительное время. Это обусловлено рецидивирующим характером заболевания, недостаточностью эндогенных фибринолитических механизмов или соединительнотканной трансформацией тромбоэмбола к моменту его попадания в легочное русло. Персистирующая окклюзия крупных ЛА приводит к развитию тяжелой гипертензии малого круга кровообращения и хронического легочного сердца

Эпидемиология

Признак распространенности: Очень распространено

ТЭЛА — очень распространённая патология; её диагностируют у 23-220 человек из 100 000 в год. Смертность вследствие ТЭЛА составляет 10-20%. У 40-70% больных лёгочную эмболию не диагностируют. ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта.

Факторы и группы риска

С целью более адекватной диагностики ТЭЛА были предложены различные шкалы для подтверждения вероятности ее развития. Одной из наиболее используемых из этих шкал был Женевский счет клинической вероятности ТЭЛА. В данной шкале все факторы риска развития ТЭЛА распределялись по баллам, а суммарное количество баллов говорило о величине вероятности развития ТЭЛА у конкретного пациента.

Наиболее показательным было сравнение Женевского счета и счета Wells, так как они оказались самыми прогностически точными подсчетами в диагностике ТЭЛА. Сравнение этих двух таблиц показало, что при низкой (6 против 9 %) и средней (23 против 26 %) вероятности развития ТЭЛА данные шкалы риска не различались. При диагностике с высокой вероятностью развития ТЭЛА Женевский счет превосходил счет Wells почти в два раза - 49 против 76 %.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Кардиальный синдром: - острая недостаточность кровообращения; - обструктивный шок (20-58 %); - синдром острого легочного сердца; - подобная стенокардии боль; - тахикардия. Легочно-плевральный синдром: - одышка; - кашель; - кровохарканье; - гипертермия. Церебральный синдром: - потеря сознания; - судороги. Почечный синдром: - олигоанурия. Абдоминальный синдром: - боль в правом подреберье.

Cимптомы, течение

Клинические симптомы ТЭЛА крайне разнообразны и малоспецифичны. Как правило, наличие и выраженность того или иного признака определяют размеры и локализация эмболов, а также исходный кардиореспираторный статус пациента.

Обычно ТЭЛА манифестирует одним из следующих клинических синдромов:
- внезапная одышка неясного происхождения: тахипноэ, тахикардия, отсутствуют признаки патологии со стороны легких и острой ПЖ-недостаточности;
- острое легочное сердце: внезапная одышка, цианоз, ПЖ-недостаточность, артериальная гипотензия, тахипноэ, тахикардия; в тяжелых случаях - обморок, остановка кровообращения;
- инфаркт легкого: плевральные боли, одышка, иногда кровохарканье, рентгенологически - инфильтрация легочной ткани;
- хроническая ЛГ: одышка, набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки ног.

"Классический" синдром массивной эмболии (поражение ствола и/или главных легочных артерий), включающий коллапс, боли за грудиной, цианоз верхней половины туловища, тахипноэ и набухание шейных вен, диагностируют не более чем в 15-17% случаев. Чаще определяют один или два характерных признака. Почти у половины пациентов заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморока, возникновения болей за грудиной или в области сердца, удушья. Бледность кожных покровов при осмотре обнаруживают почти у 60% больных. Наиболее часто пациенты жалуются на учащённое сердцебиение (тахикардию) и одышку.

Для тромбоэмболии периферических лёгочных артерий (немассивная ТЭЛА) характерны признаки лёгочного инфаркта: плевральные боли, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, а также типичные треугольные тени на рентгенограмме. Вместе с тем, эти симптомы не относят к ранним признакам лёгочной эмболии, как для формирования инфаркта лёгких необходимо определённое время, обычно 3-5 дней. Кроме того, в связи с наличием бронхиального кровотока, инфаркт возникает далеко не во всех случаях.

При осмотре следует обращать внимание на позу пациента. При развитии массивной ТЭЛА, несмотря на наличие выраженной одышки в покое, характерное для патологии сердца и легких затруднение дыхания в положении лежа (ортопноэ) не диагностируют.

Аускультация сердца и легких позволяет выявить усиление или акцент II тона над трехстворчатым клапаном и легочной артерией, систолический шум в этих точках. Расщепление II тона, ритм галопа- неблагоприятные прогностические признаки. Над зоной нарушенного лёгочного кровотока определяют ослабление дыхания, влажные хрипы и шум трения плевры. При выраженной правожелудочковой недостаточности набухают и пульсируют шейные вены, иногда увеличивается печень (при пальпации).

Принципиально важно диагностировать симптомы тромбоза глубоких вен — источника эмболизации. Трудность клинической диагностики ТЭЛА усугубляет тот факт, что в половине случаев в момент развития эмболии (даже массивной), венозный тромбоз (причина) протекает бессимптомно, т.е. лёгочная эмболия служит первым признаком тромбоза глубоких вен нижних конечностей или таза.

Диагностика

ЭКГ

Электрокардиографическая диагностика ТЭЛА основывается на характерных для него признаках перегрузки правых отделов сердца:

В сравнении с исходной ЭКГ (до тромбоэмболии) электрическая ось сердца отклоняется вправо,

Переходная зона в грудных отведениях смещается влево (что соответствует по-вороту сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке),

Часто появляются глубокие зубцы SI и QIII (так называемый синдром SIQIII),

Увеличивается амплитуда зубцов R (или появляются зубцы R") в отведениях aVR, V, и зубцов S в левых грудных отведениях,

Сегмент ST в отведении III смещается вверх, а в отведениях I и правых грудных - вниз от изолинии,

Зубец Т в III отведении может стать отрицательным,

Зубец Р в отведениях II и III становится высоким, иногда заостренным (так называемая Р-pulmonale), возрастает амплитуда его положительной фазы в отведении V1.

Рентгенография органов грудной клетки

Легочную гипертензию тромбоэмболического генеза при рентгенографии органов грудной клетки диагностируют по высокому стоянию купола диафрагмы на стороне поражения, расширению правых отделов сердца и корней лёгкого, обеднению сосудистого рисунка, наличию дисковидных ателектазов. При сформировавшейся инфарктной пневмонии обнаруживают треугольные тени и жидкость в синусе на стороне инфаркта. Рентгенологические данные важны также для правильной интерпретации результатов, полученных при сцинтиграфии лёгких.

ЭхоКГ

Этот метод позволяет определить контрактильную способность сердечной мышцы и степень выраженности гипертензии малого круга кровообращения, наличие тромботических масс в полостях сердца, а также исключить пороки сердца и патологию миокарда. ЭхоКГ-обследование имеет множество достаточно специфичных симптомов диагностики ТЭЛА. В пользу присутствия ТЭЛА свидетельствуют: расширение правых отделов сердца, выбухание межжелудочковой перегородки в сторону левых отделов, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки в диастолу, непосредственная локация тромба в легочной артерии, выраженная регургитация на трикуспидальном клапане, признак 60/60.

Признаки перегрузки ПЖ:

1) тромб в правых отделах сердца;

2) диаметр ПЖ > 30 мм (парастернальная позиция) или соотношение ПЖ/ЛЖ > 1;

3) систолическое сглаживание МЖП;

4) время ускорения (АссТ) < 90 мс или градиент давления недостаточности трехстворчатого клапана > 30 мм рт.ст. при отсутствии гипертрофии ЛЖ.

У пациентов без сердечно-легочной патологии в анамнезе: чувствительность - 81 %, специфичность - 78 %.

С сердечно-легочной патологией в анамнезе: чувствительность - 80 %, специфичность - 21 %.

Наиболее часто используемым методом диагностики ТЭЛА является компьютерная томография с контрастированием легочных артерий. В настоящее время спиральная компьютерная томография с контрастированием - это стандарт неинвазивной диагностики ТЭЛА ввиду простоты проведения и высокой чувствительности и специфичности. Однодетекторная спиральная компьютерная томография имеет чувствительность 70 % и специфичность 90 %, а мультидетекторная спиральная компьютерная томография - чувствительность 83 % и специфичность 96 %.

Перфузионное сканирование лёгких - безопасный и высокоинформативный метод диагностики ТЭЛА. Единственным противопоказанием считают беременность. Метод основан на визуализации распределения изотопного препарата по периферическому сосудистому руслу лёгких. Снижение накопления или полное отсутствие препарата в каком-либо участке лёгочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Характерными признаками считают наличие дефектов перфузии в двух и более сегментах. Определив площадь дефекта и степень снижения радиоактивности, получают количественную оценку нарушения перфузии. Последние могут быть вызваны эмболизацией лёгочных артерий и ателектазом, опухолью, бактериальной пневмонией, некоторыми другими заболеваниями (их исключают при рентгенологическом исследовании). При лёгочной эмболии на перфузионных сцинтиграммах обнаруживают патологии легочного кровотока.

Зондирование правых отделов сердца и ангиопульмонография

Золотым стандартом диагностики ТЭЛА является катетеризация правых отделов сердца с проведением прямого измерения давления в полостях сердца и легочной артерии и контрастированием всего бассейна легочной артерии - ангиопульмонографией. При проведении ангиопульмонографии существует множество высокоспецифичных и неспецифичных критериев ТЭЛА.

Специфические ангиографические критерии:

1. Дефект наполнения в просвете сосуда - наиболее характерный ангиографический признак ТЭЛА. Дефекты могут иметь цилиндрическую форму и большой диаметр, что свидетельствует о первичном формировании их в илиокавальном сегменте.

2. Полная обструкция сосуда («ампутация» сосуда, обрыв его контрастирования). При массивной ТЭЛА этот симптом на уровне долевых артерий наблюдается в 5 % случаев, чаще (в 45 %) его обнаруживают на уровне долевых артерий, дистальнее тромбоэмбола, расположенного в главной легочной артерии.

Неспецифические ангиографические критерии:

1. Расширение главных легочных артерий.

2. Уменьшение числа контрастированных периферических ветвей (симптом мертвого, или подрезанного, дерева).

3. Деформация легочного рисунка.

4. Отсутствие или задержка венозной фазы контрастирования.

Возможно при проведении катетеризации легочной артерии выполнение ультразвукового внутрисосудистого исследования с визуализацией тромба, особенно неокклюзирующего, и определение дальнейшей тактики лечения больного с ТЭЛА. Визуализация тромба в легочной артерии и его структуры может определить необходимость и возможность оперативного лечения, а также правильную методику лечения.

Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей и таза необходимо проводить всем пациентам для визуализации источника эмболизации и определения его характера. При обнаружении эмболоопасных форм тромбоза (флотация тромба на большом протяжении) необходимо выполнить хирургическую профилактику рецидива ТЭЛА. Следует помнить, что отсутствие источника достоверно не исключает ТЭЛА.

Лабораторная диагностика

Лабораторных тестов, однозначно указывающих на возникновение ТЭЛА, не существует. Исследование различных параметров коагуляции не имеет диагностического значения, хотя и необходимо для проведения антикоагулянтной терапии.

Определение Д-димера в крови. У большинства больных с венозным тромбозом наблюдается эндогенный фибринолиз, который вызывает разрушение фибрина с образованием Д-димеров. Чувствительность повышения уровня Д-димера в диагностике ТГВ/ТЭЛА достигает 99%, однако специфичность составляет лишь 53%, поскольку уровень Д-димера может повышаться при инфаркте миокарда, раке, кровотечениях, инфекциях, после хирургических вмешательств и при других заболеваниях. Нормальный уровень Д-димера (менее 500 мкг/л) в плазме (по результатам иммуноферментного метода ELISA) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличие ТЭЛА

Дифференциальный диагноз

Чаще всего вместо ТЭЛА диагностируется инфаркт миокарда. Для уточнения диагноза ТЭЛА детально изучают анамнез заболевания, выясняют предрасполагающие к развитию тромбообразования факторы. Характерные признаки ТЭЛА: появление внезапной сильной кинжальной боли в груди, тахипноэ, лихорадка, изменения на ЭКГ с признаками дилатации и перегрузки правого желудочка. Дополнительные данные можно получить с помощью ангиографии, сканирования легких, исследования газов крови и ферментов. Так, при ТЭЛА повышается активность общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ЛДГ3 при незначительных изменениях креатинфосфокиназы (КФК) и МВ-изофермента КФК В то же время при остром инфаркте миокарда больше повышается КФК и особенно МВ-КФК, а также ЛДГ1.

Значительные диагностические трудности возникают при осложнении острого инфаркта миокарда ТЭЛА. В этих случаях усилия должны быть направлены на выявление изменений с помощью общеклинического и рентгенологического исследования (увеличение цианоза, расширение или смещение границ сердца вправо, появление акцента 2-го тона над легочной артерией и ритма галопа у мечевидного отростка, выслушивание шума трения плевры, перикарда, набухание печени и т. д.), исследование показателей гемодинамики (учащение сердечного ритма, возникновение аритмий, повышение, а затем снижение артериального давления, увеличение давления в правых отделах сердца и легочной артерии), газового состава крови (усугубление гипоксемии), ферментативной активности.

Осложнения

Осложнения:

Инфаркт лёгкого
- Острое лёгочное сердце
- Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.
- Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительно-тканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия или стеноз — причина развития хронической постэмболической лёгочной гипертензии. Это осложнение возникает у 10% лиц, перенёсших эмболизацию крупных лёгочных артерии. В случае поражения лёгочного ствола и его главных ветвей, лишь 20% больных живут более 4 лет.

Заподозрить хроническую постэмболическую лёгочную гипертензию следует при обнаружении прогрессирующей одышки и признаков правожелудочковой сердечной недостаточности. Отсутствие симптомов перенесенной ранее ТЭЛА и посттромботической болезни нижних конечностей не исключает хроническую постэмболическую легочную гипертензию. Окончательная верификация лиагноза возможна только с помощью ангиопульмонографии и спиральной КТ.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

При подозрении на ТЭЛА до и в процессе обследования рекомендуется:
- соблюдение строгого постельного режима с целью предупреждения рецидива ТЭЛА;
- катетеризация вены для проведения инфузионной терапии;
- внутривенное болюсное введение 10 000 ЕД гепарина;
- ингаляция кислорода через носовой катетер;
- при развитии ПЖ-недостаточности и/или кардиогенного шока - назначение внутривенной инфузии добутамина, реополиглюкина, при присоединении инфаркт-пневмонии - антибиотиков.

Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянтная терапия служит основным методом лечения больных с ТЭЛА уже более 40 лет. Гепаринотерапия при ТЭЛА в основном направлена на источник тромбоэмболии, а не на тромбоэмбол в легочной артерии, а основной ее целью является профилактика повторных тромбозов и, таким образом, повторной эмболизации. Актуальность такой профилактики объясняется тем, что при отсутствии антикоагулянтной терапии у больных, перенесших эпизод ТЭЛА, вероятность повторной эмболии с летальным исходом колеблется от 18 до 30 %.

У больных с массивной ТЭЛА рекомендуют для болюсного введения использовать дозу не менее 10 тыс. ед, а целевой уровень аЧТВ при инфузионной терапии должен составлять не менее 80 с. Гепаринотерапия должна проводиться в течение 7-10 дней, поскольку именно в эти сроки происходит лизис и/или организация тромба.

В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины (НМГ).
НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и более из расчета: эноксопарин 1 мг/кг (100 МЕ), надропарин кальция 86 МЕ/кг, далтепарин 100-120 МЕ/кг.
С 1-2-го дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидаемым поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг синкумара). Дозу препарата подбирают с учетом результатов мониторирования МНО, которое определяют ежедневно до достижения терапевтического его значения (2,0-3,0), затем 2-3 раза в неделю в течение первых 2 нед, в последующем - 1 раз в неделю и реже (1 раз в месяц) в зависимости от стабильности результатов.
Продолжительность лечения непрямыми антикоагулянтами зависит от характера ТЭЛА и наличия фаторов риска

Тромболитическая терапия (ТЛТ) показана больным с массивной и субмассивной ТЭЛА. Она может назначаться в пределах 14 дней с момента развития заболевания, однако наибольший эффект от лечения наблюдается при раннем проведении тромболизиса (в течение ближайших 3-7 сут). Обязательными условиями проведения ТЛТ являются: надежная верификация диагноза, возможность осуществления лабораторного контроля.
В настоящее время предпочтение отдается короткому режиму введения тромболитиков: стрептокиназа 1,5-3 млн ЕД в течение 2-3 ч, урокиназа 3 млн ЕД в течение 2 ч, тканевый активатор плазминогена в течение 1,5 ч. После окончания ТЛТ назначают НФГ/НМГ с последующим переходом на лечение непрямыми антикоагулянтами.
По сравнению с гепаринотерапией тромболитики способствуют более быстрому растворению тромбоэмболов, что ведет к увеличению легочной перфузии, снижению давления в легочной артерии, улучшению функции ПЖ и к повышению выживаемости больных при тромбоэмболии крупных ветвей.

Абсолютные и относительные противопоказания к проведению фибринолитической терапии у больных с ТЭЛА:

Абсолютные противопоказания:

Активное внутреннее кровотечение;

Внутричерепное кровоизлияние.

Относительные противопоказания:

Большое хирургическое вмешательство, родоразрешение, органная биопсия или пункция неприжимаемого сосуда в течение ближайших 10 дней;

Ишемический инсульт в течение ближайших 2 месяцев;

Желудочно-кишечное кровотечение в течение ближайших 10 дней;

Травма в течение 15 дней;

Нейро- или офтальмологическое хирургическое вмешательство в течение ближайшего месяца;

Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое АД > 180 мм рт.ст.; диастолическое АД > 110 мм рт.ст.);

Проведение сердечно-легочной реанимации;

Количество тромбоцитов < 100 000/мм3, протромбиновое время менее 50 %;

Беременность;

Бактериальный эндокардит;

Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

Хирургическое лечение

Хирургическая эмболэктомия обоснована при наличии массивной ТЭЛА, противопоказаний к ТЛТ и неэффективности интенсивной медикаментозной терапии и тромболизиса. Оптимальным кандидатом на операцию является пациент с субтотальной обструкцией ствола и главных ветвей ЛА. Операционная летальность при эмболэктомии составляет 20-50%. Альтернативой хирургическому вмешательству является чрескожная эмболэктомия или катетерная фрагментация тромбоэмбола.

Имплантация кава-фильтра (КФ). Показаниями к чрескожной имплантация временного/постоянного КФ у больных с ТЭЛА являются:
. противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;
. рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;
. массивная ТЭЛА;
. тромбоэмболэктомия из ЛА;
. протяженный флотирующий тромб в илеокавальном венозном сегменте;
. ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой ЛГ;
. ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов.

В большинстве случаев КФ устанавливается тотчас ниже уровня впадения почечных вен, чтобы избежать осложнений в случае его окклюзии. Имплантация КФ выше уровня впадения почечных вен показана в следующих случаях:
. тромбоз нижней полости вены (НПВ) распространяется до или выше уровня впадения почечных вен;
. источником ТЭЛА является тромбоз почечных или гонадных вен;
. тромбоз, распространяющийся выше ранее имплантированного инфраренального КФ;
. установка фильтра у беременных или у женщин, планирующих беременность;
. анатомические особенности (удвоение НПВ, низкое впадение почечных вен.
Абсолютных противопоказаний к имплантации КФ в настоящее время не существует. Относительными противопоказаниями являются некорригируемая тяжелая коагулопатия и септицемия.

Прогноз

При ранней диагностике и адекватном лечении прогноз у большинства (более 90%) больных с ТЭЛА благоприятен. Летальность определяется в значительной мере фоновыми заболеваниями сердца и легких, чем собственно ТЭЛА. При терапии гепарином 36% дефектов на перфузионной сцинтиграмме легких исчезает в течение 5 дней. К концу 2-й недели отмечается исчезновение 52% дефектов, к концу 3-й - 73% и к концу первого года - 76%. Артериальная гипоксемия и изменения на рентгенограмме исчезают по мере разрешения ТЭЛА. У больных с массивной эмболией, ПЖ-недостаточностью и артериальной гипотензией госпитальная летальность остается высокой (32%). Хроническая ЛГ развивается менее чем у 1% больных.

При нераспознанных и нелеченых случаях ТЭЛА смертность больных в течение 1 мес составляет 30% (при массивной тромбоэмболии достигает 100%). Общая смертность в течение 1 года — 24%, при повторных ТЭЛА — 45%. Основные причины смерти в первые 2 нед — сердечно - сосудистые осложнения и пневмония.

Сроки нетрудоспособности зависят от объёма эмболического поражения лёгочного сосудистого русла, выраженности лёгочной гипертензии, а также от эффективности проведенного лечения. Период пребывания в стационаре составляет обычно 3-4 нед. После выписки из больницы пациент нетрудоспособен, как минимум, в течение месяца.

Еженедельное амбулаторное наблюдение осуществляют терапевт (кардиолог), сосудистый хирург или флеболог в течение 1,5-2 мес. Врач оценивает эффективность и безопасность лечения непрямыми антикоагулянтами, соблюдение пациентом режима компрессионного лечения. В течение последующих 6 мес пациент должен ежемесячно посещать врача. В этот период важно диагностировать развитие постэмболической легочной гипертензии у пациента, для этого проводят ЭхоКГ и повторную перфузионную сцинтиграфию лёгких.

Профилактика

В основе первичной профилактики лежит предупреждение формирования венозного тромбоза, вызывающего лёгочную эмболию. Неспецифические профилактические методы необходимо использовать у всех без исключения больных хирургического и терапевтического профиля. Эти методы включают максимально раннюю активизацию пациента, сокращение длительности постельного режима и эластической компрессии нижних конечностей, проведение прерывистой пневматической компрессии ног. Пациентам с умеренным и высоким риском развития венозного тромбоза (например, возраст ≥40 лет; наличие злокачественных новообразований, сердечной недостаточности, параличей; перенесённые ранее венозный тромбоз и ТЭЛА; планируемые длительные оперативные вмешательства) необходима фармакологическая профилактика антикоагулянтами. Все перечисленные мероприятия проводят в полном объёме до полной активизации больного.

Наличие венозного тромбоза и высокий риск лёгочной эмболии заставляют использовать хирургические методы её профилактики. Эти способы включают вмешательства на нижней полой вене (имплантация кава-фильтра, пликация, эндоваскулярная катетерная тромбэктомия) или на магистральных сосудах конечности (перевязка большой подкожной вены либо бедренной вены). Их выполнение абсолютно показано при невозможности проведения антикоагулянтной терапии, неустраненном массивном поражении легочных артерий.

Информация

Полный справочник практикующего врача /под редакцией Воробьева А.И., 10 издание, 2010 стр.178-179
Российский терапевтический справочник /под редакцией акад.РАМН Чучалина А.Г., 2007 стр.118-120
В.С. Савельев, Е.И. Чазов, Е.И. Гусев и др. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (рус.). — Москва: Медиа Сфера, 2010. — В. 2. — Т. 4. — С. 1-37.
Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализиро-ванной медицинской помощи). Дисс. на докт. мед. наук. - М. - 1995. - 47 с.
Rich S. Тромбоэмболия легочной артерии //В кн.: Кардиология в таблицах и схемах. Под. ред. М.Фрида и С.Грайнс. М.: Практика, 1996. - С. 538 - 548.
Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. Массивная эмболия легочных артерий. - М.: Медицина. - 1990. - 336 с.
Российский Консенсус "Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений". М., 2000.
Панченко Е.П. Венозные тромбозы в терапевтической клинике. Факторы риска и возможности профилактики. Сердце. 2002; 1 (4): 177-9.
Александер Дж.К. Тромбоэмболия легочной артерии. Руководство по медицине. Диагностика и терапия: В 2 т. Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера: Пер. с англ. М.: Мир, 1997; 1: 460-5.
Матюшенко А.А. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия. 50 лекций по хирургии. М.: Медиа Медика, 2003; 99-105.
Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Терновой С.К. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Кардиология. 2003; 5: 77-81.
Янссен М.К.Х., Уоллешейм Х., Новакова Х. и др. (Janssen M.C.H., Wollershein H., Novakova I.R.O. et al.). Диагностика тромбоза глубоких вен: общий обзор. Рус. мед. журн. 1996; 4 (1): 11-23.

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ТЭЛА

Стратегия диагностики ТЭЛА определяется степенью риска развития осложнений у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов.

У гемодинамически нестабильных пациентов с подозрением на ТЭЛА наиболее целесообразным методом для начала диагностики является ЭхоКГ, которая в большинстве случаев позволяет обнаружить непрямые признаки легочной гипертензии и перегрузки правого желудочка, а также исключить другие причины нестабильности (острый ИМ, расслаивающая аневризма аорты, перикардит). Положительные результаты ЭхоКГ могут быть основанием для постановки диагноза ТЭЛА и начала фибринолитической терапии при отсутствии других методов диагностики и невозможности быстрой стабилизации состояния пациента. Во всех других случаях необходимо проведение компьютерной томографии. Ангиография не рекомендована в связи с высоким риском летальности у гемодинамически нестабильных пациентов и повышением риска кровотечений при проведении фибринолитической терапии.

Внимание!

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Легочная эмболия - это осложнение, которое часто создает серьезную угрозу для жизни. Инфаркт легкого является следствием блокировки просвета легочной артерии. Это состояние проявляется внезапным приступом удушья, дыхание становится поверхностным и быстрым.

Иногда возникает тупая боль за грудиной и сильное беспокойство. Также может появляться лихорадка и кашель. Симптомы инфаркта легкого довольно похожи на симптомы инфаркта миокарда.

Причины легочной эмболии и инфаркта легкого

Легочная эмболия образуется, когда происходит резкое перекрытие протока легочной артерии или ее ветви. Легочная артерия, которая делится на левую и правую, обеспечивает доставку венозной крови из правого желудочка сердца в легкие, где кровь выделяет не нужные газы и насыщается кислородом.

Ткань легких под...

Закупорка в легочной артерии , как правило, является следствием тромбоза глубоких вен , в основном, нижних конечностей. Чтобы образовался затор, тромб должен отделиться от стенок вен и с током крови переместить в правую часть сердца, а затем в легочную артерию. Если в ходе тромбоза глубоких вен возникает легочная эмболия, то говорят о венозной тромбоэмболии.

Эмболия легких является причиной около 7% смертей в больницах Соединенных Штатов. Смертность от этой болезни достигает 30%.

Повышенный риск возникновения закупорки легочной артерии возникает у людей, которые имеют склонность к образованию сгустков крови в сосудах, т.е. у тех, которые:

долго лежат в постели: это очень существенный фактор риска тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, поэтому врачи всегда стараются как можно быстрее подымать на ноги пациентов после операции;
страдают от недостаточности сердечной мышцы или болезни крови, облегчающей процесс свертывания;
страдают ожирением;
прошли серьезные хирургические операции, особенно в области нижних конечностей и брюшной полости;
болеют злокачественным раком;
имеют общее заражение;
перенесли в последнее время тяжелую травму, особенно полиорганную или перелом таза, ближайшей части бедренной кости и других длинных костей нижних конечностей, повреждения спинного мозга связанное с параличом нижних конечностей и длительной неподвижностью;
имеют повышенную склонность к образованию тромбов, врожденную или приобретенную;
болеют болезнью Крона или неспецифическим язвенным колитом;
имеют случаи легочной эмболии в семейной истории;
имеют варикозное расширение вен нижних конечностей (само варикозное расширение вен не являются фактором риска, но оно усиливает воздействие других факторов риска тромбоза).

Кроме того, риск возрастает, если эти факторы возникают у человека в возрасте старше 40 лет. Кроме того, особую группу риска представляют беременные и женщины в послеродовой период. Увеличение свертываемости крови может возникнуть также у лиц, принимающих лекарства, а также гормональные методы контрацепции (особенно в сочетании с курением). Риск возрастает при использовании гормональной заместительной терапии (таблетки) или приеме селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов, например, тамоксифен, ралоксифен.

До недавнего времени легочную эмболию делили на массивную, субмассивную и немассивную. С некоторых пор функционирует новая и улучшенная классификация этого заболевания. Теперь эмболию классифицируют, как заболевание высокого риска (риск смерти оценивается выше 15%) и невысокого риска. В рамках эмболии невысокого риска выделяют состояния промежуточного риска, когда угроза смерти составляет 3-15%, и легочную эмболию низкого риска с вероятностью смерти ниже 1%.

Кроме тромбов, вызвать закупорку легочной артерии могут также:

околоплодные воды (например, после преждевременной отслойки плаценты);
воздух (например, при введении катетера в вену или его удалении);
жировая ткань (например, после перелома длинной кости);
опухолевые массы (например, при раке почки или раке желудка);
инородное тело (например, материал, используемый для эмболизации сосудов).

Симптомы и диагностика легочной эмболии и инфаркта легкого

Легочная эмболия проявляется, как правило, через внезапную сильную боль в груди (примерно у половины больных), появляется одышка (более чем 80% пациентов), ускорение дыхания (у 60% пациентов). Кроме того, иногда возникают проблемы с сознанием или даже обморок (кратковременная потеря сознания). Часть пациентов испытывает ускорение ритма сердца (выше 100 ударов в минуту).

В более тяжелых случаях, когда забита большая ветвь артерии, может произойти падение артериального давления (гипотония) и даже шок. Иногда наблюдается кашель (довольно сухой при эмоболии и с кровянистыми выделениями при инфаркте легкого ). Кроме того, в ходе легочной эмболии может возникать лихорадка, кровохарканье (у 7%), потливость, ощущение страха. При таких признаках необходимо как можно быстрее вызвать скорую помощь.

Иногда диагностировать эмболию довольно затруднительно, так как симптомы, перечисленные выше, появляются также и при других заболеваниях, таких как воспаление легких или инфаркт. Симптомы также могут быть слабо выраженными и это вводит в заблуждение. Между тем легочная эмболия является состоянием, угрожающим жизни и требует строго стационарного лечения. Многие люди, у которых происходит закупорка легочной артерии, умирают. В тех случаях, когда не доходит до смерти, увеличивается риск повторной эмболии, такие люди должны быть постоянно под контролем врача.

Если клинические проявления указывают на легочную эмболию, также рекомендуется выполнить ультразвуковое исследование вен нижних конечностей. Если в этом исследовании обнаруживают наличие тромбов в венозной системе нижних конечностей, это почти на 100% подтверждает диагноз.

Легочную эмболию всегда необходимо отличать, прежде всего, от:

заболеваний легких, т.е. астма , хроническая обструктивная болезнь легких (обострение), плевральный пневмоторакс, воспаление легких и плевры, синдром острой дыхательной недостаточности;
заболеваний сердечно-сосудистой системы, таких как инфаркт миокарда , сердечная недостаточность;
невралгии межреберного нерва.

Поставить диагноз легочная эмболия иногда очень сложно. Чтобы помочь врачам был создан тест Wellsa. Он представлен ниже. За утверждение каждого из указанных заболеваний начисляется определенное количество баллов:

Перенесенное в прошлом воспаление глубоких вен или эмболия легких (1,5 балла).
Недавно проведенная хирургическая операция или иммобилизация (1,5 балла).
Злокачественная опухоль (1 балл).
Кровохарканье (1 балл).
Сердцебиение выше 100 уд/мин (1,5 балла).
Симптомы воспаления глубоких вен (3 балла).
Вероятность других диагнозов ниже, чем легочная эмболия (3 балла).
- 0-1: клиническая легочная эмболия маловероятна;
- 2-6: промежуточная вероятность клинической легочной эмболии;
- выше или равна 7: высокая вероятность клинической легочной эмболии.

Лечение легочной эмболии

Метод лечения легочной эмболии зависит от степени тяжести заболевания. В самых тяжелых случаях, связанных с большим риском смерти, применяется тромболитическая терапия или лечение препаратами, которые активируют растворение тромбов крови.

Чаще всего используется альтеплаза или стрептокиназа . Эти препараты вводят внутривенно во время острой фазы заболевания. После их ввода добавляют, как правило, гепарин, то есть вещество предотвращает свертывание крови.

После стабилизации состояния пациента, дают еще один тип препарата – аценокумарол . Этот препарат действует через замедление производства факторов свертывания в печени. Это приводит к снижению. Этот препарат применяется затем постоянно, иногда до конца жизни.

В менее тяжелых случаях эмболии, на первом этапе достаточно лечения гепарином , без тромболитических препаратов, применение которых связано с риском серьезных осложнений (внутричерепные кровотечения у 3%).

Кроме того, в лечении легочной эмболии иногда применяются инвазивные методы: эмболектомия или установка фильтра в главной нижней вене. Эмболектомия заключается в физическом удалении тромбов из легочных артерий. Эта процедура применяется только в тех случаях, когда легочная эмболия очень тяжелая и существуют противопоказания к классической терапии, например, кровотечения из внутренних органов или перенесенные в прошлом .

Эмболектомию выполняют также и в том случае, когда проведение тромболитической терапии оказалось неэффективным. Чтобы можно было провести эмболектомию, требуется использование систем искусственного кровообращения. Но, так как эта процедура обременительна для организма, на нее решаются в крайних случаях.

Фильтр вставляют в главную нижнюю вену с целью блокировать проход эмболического материала от нижних конечностей к сердцу и легким. Используется у больных с подтвержденным тромбозом глубоких вен нижних конечностей, у которых невозможно применить тромболизис, потому что имеются критические противопоказания, либо тромболитическая терапия является неэффективной.

Осложнение легочной эмболии – инфаркт легкого

Когда дело доходит до закупорки ветвей легочной артерии, может возникнуть инфаркт легких. Это осложнение касается 10-15% больных легочной эмболией. Инфаркт легкого происходит при перекрытии малых сердечно-легочных сосудов (диаметром меньше 3 мм) и при наличии сопутствующих дополнительных факторов (о чем ниже). Инфаркт легкого – это очаг некроза в легочной ткани, возникающий вследствие недостаточного поступления кислорода к данной «местности» – аналогично инфаркту миокарда.

Это редкое осложнение легочной эмболии, потому что легкие васкуляризированы через две системы – малый круг кровообращения и ветви бронхиальной артерии. Когда одна из систем, доставляющих кислород, подводит, вторая, по крайней мере, частично компенсирует снижение доставки кислорода. На практике, инфаркт легкого обычно возникает у пожилых людей, которые страдают, кроме того, от недостаточности левого желудочка, а также у тех, чьи легкие уже страдают какой-то болезнью: рак, ателектаз, пневмоторакс, воспаление.

Если легочная эмболия осложняется инфарктом легких, симптомы последнего появляются в течение нескольких часов. Это сильная боль в груди (особенно во время вдоха) и кашель, нередко-с кровянистыми выделениями. Иногда присоединяется лихорадка. Зона некроза, как правило, располагается на периферии легких, в основном, в пределах нижней левой или правой доли. Более чем в половине случаев их больше, чем один.

Лечение инфаркта легкого заключается прежде всего в устранении легочной эмболии. Необходима подача кислорода и предотвращение заражения омертвевших тканей.

Стоит помнить о других возможных причинах возникновения инфаркта легкого, таких как:

воспалительные заболевания сосудов;
инфекции в рамках сосудов;
затор, вызванный раковыми клетками, которые могли попасть в сосуды.

Симптомы инфаркта легкого могут напоминать сердечный приступ. В любом случае, их не следует недооценивать.

Легочной эмболией называют состояние, выраженное в закупорке тромбами легочной артерии или ее ответвлений. По своей распространенности заболевание занимает третье место после ишемической болезни сердца и инсульта .

Особенности

К развитию эмболии приводит блокировка легочной артерии вследствие отрыва и движения сгустка крови от места его первоначального образования . Последствия зависят от размера и количества оторвавшихся эмболов, общего состояния кровеносной системы. Закупорка кровотока крупными сгустками приводит к нарушению газообмена и развитию гипоксии. В легочных артериях повышается давление и растет нагрузка на правый желудочек сердца.

Помимо сгустков крови сосуды могут закупоривать:

пузырьки воздуха;
капли жира (образуются при переломе костей, внутривенном введении маслянистых растворов);
частички опухолей;
инородные тела.

Чаще всего источниками тромбов служат вены нижних конечностей , реже – рук и правый отдел сердца.

Распространенность патологии является довольно высокой и составляет 1 случай на тысячу человек. Мужчины при этом подвергаются более высокому риску, особенно в пожилом возрасте.

Причины

В качестве основных причин возникновения заболевания кардиологи называют:

нарушение кровотока (варикозное расширение вен , кисты, опухоли , чрезмерная вязкость крови) – застой крови в конечностях значительно увеличивает вероятность образования и отрыва тромбов;
повышенная свёртываемость крови;
воспаление венозных стенок.

Дополнительными факторами риска являются:

наличие сердечно-сосудистых заболеваний – инфаркта миокарда , аритмии , митрального порока , сердечной недостаточности ;
низкая двигательная активность;
продолжительный постельный режим;
послеоперационный период;
беременность и роды;
курение;
прием противозачаточных таблеток;
онкологические заболевания – рак поджелудочной железы, желудка , легких ;
установка кардиостимулятора.

Также повышенному риску подвергаются люди, страдающие гипертонией и рядом заболеваний желудочно-кишечного тракта (язвенной болезнью , колитами), проходящие лечение гормонами и химиотерапию.

Классификация

Выделяют следующие типы эмболий:

массивная – проявляется в поражении более половины объема сосудистого русла. Сопровождается снижением артериального давления и шоком;
субмассивная – поражено от 30 до 50% объема. Наблюдается закупорка нескольких сегментарных артерий. У пациента проявляются симптомы сердечной недостаточности;
немассивная – патологические явления захватывают менее 30% сосудистого русла. Проявления заболевания при этом минимальны.

Развитие клинической картины позволяет описать следующие формы заболевания:

молниеносная – развивается при блокировке тромбом главного ствола артерии либо обеих ее ветвей. Состояние характеризуется стремительным падением давления, развитием дыхательной недостаточности. Смерть наступает в течение нескольких минут;
острая – возникает в случае закупорки тромбами основных, долевых или сегментарных ветвей. В течение 3–5 суток у пациентов развивается дыхательная и сердечная недостаточность, возникает инфаркт легкого;
подострая – диагностируется при непроходимости крупных и средних сосудов, длится несколько недель, нередко рецидивирует;
хроническая – проявляется в повторных закупорках тромбами сосудов и возникновении рецидивирующих плевритов и инфарктов. Возникает преимущественно в послеоперационный период, а также у пациентов с онкологическими и кардиологическими заболеваниями.

Симптомы легочной эмболии

Специалисты не выделяют специфических проявлений, присущих исключительно данному заболеванию. К основным симптомам относят:

боль в груди , усиливающуюся при вдохе и движениях;
кашель с возможным отхождением кровянистой мокроты;
снижение артериального давления;
повышение температуры;
образование холодного пота;
бледность кожных покровов;
потеря сознания.

При развитии эмболии в мелких ответвлениях легочных артерий у пациента могут развиваться неспецифические симптомы (редкий кашель, незначительное повышение температуры), или любые проявления могут отсутствовать вообще.

Тяжесть симптомов не всегда досконально отражает истинную ситуацию развития патологии. Так, при закупорке мелкого сосуда человек может испытывать непереносимую боль, в то время как при поражении легочной артерии возможно возникновение лишь небольшой одышки.

Проявления легочной эмболии во многом совпадают с симптомами пневмонии , инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. В этом заключается главная опасность состояния, так как при отсутствии своевременной медицинской помощи возможен летальный исход данного заболевания.

Диагностика

Постановка диагноза сопряжена с определенными трудностями, т. к. болезнь не обладает специфическими симптомами, а стандартные исследования проводятся в основном для исключения других патологий.

При подозрении на развитие эмболии проводят следующие обследования:

электрокардиографию – позволяет исключить инфаркт миокарда и по косвенным признакам подтвердить факт эмболии;
рентгенографию – выявляет наличие переломов, пневмонии, отека легкого , пневмоторакса.

В настоящее время наиболее информативными являются:

эхокардиография – позволяет обнаружить нарушения в работе правого желудочка, выявить тромбы в полости сердца;
компьютерная томография – позволяет выявить эмболы любых размеров в легочной артерии и их месторасположение;
магнитно-резонансная томография служит для обнаружения тромбов в ветвях артерий;
ангиопульмонография – основывается на введении в легочную артерию специального окрашенного раствора, позволяющего досконально определить положение и размер сгустка;
определение уровня d -димера , повышение которого свидетельствует о недавнем образовании тромба;
ультразвуковое исследование (доплеровское и компрессионное) позволяет обнаружить наличие кровяных сгустков в нижних конечностях.

Лечение

Пациент с диагнозом «легочная эмболия» должен быть незамедлительно помещен в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

В случае остановки сердца выполняются сердечно-легочные реанимационные мероприятия – дефибрилляция, непрямой массаж сердца. При развитии кислородного голодания проводится оксигенотерапия при помощи масок и носовых катетеров, в сложных ситуациях – искусственная вентиляция легких. При значительном снижении артериального давления показано внутривенное введение адреналина, допамина, а также солевого раствора.

Дальнейшее лечение предусматривает проведение антикоагулянтной терапии. Для подавления выработки тромбина прописывают однократное введение гепарина в дозировке от 5000 до 10000 единиц внутривенно с последующим назначением поддерживающей капельницы (до 1500 ЕД в час). Продолжительность терапевтического курса составляет 5–10 дней.

В качестве альтернативы предлагаются подкожные инъекции низкомолекулярного гепарина – эноксапарина, далтепарина или фондапаринукса. Они отличаются высокой эффективностью и большей безопасностью. Дозировка подбирается индивидуально с учетом массы тела пациента и его индивидуальных особенностей.

На второй день после начала лечения пациенту назначается варфарин, подавляющий синтез необходимых для свертывания в крови белков. Препарат принимается в таблетированной форме 1 раз в день по 5 или 7,5 мг. Продолжительность терапии варфарином составляет не менее 3 месяцев.

Для восстановления кровотока и растворения сгустков проводится тромболитическая терапия. Наибольшей эффективностью обладают препараты:

стрептокиназа – быстро удаляет недавно сформировавшиеся тромбы. Вводится внутривенно в течение 2 часов в дозировке 1500000 МЕ или в 2 этапа – 250000 МЕ в течение 30 минут, а затем 100000 МЕ/час в течение суток;
урокиназа – активирует разрушающий тромбы фермент плазмин. 3 миллиона МЕ вводится внутривенно за 2 часа;
альтерплаза – также способствует разрушению тромбов. Данный препарат является гипоаллергенным. Назначается внутривенно в однократной дозировке 100 мг.

При проведении тромболитической терапии существует высокая вероятность возникновения кровотечений, которые фиксируются у 13% пациентов.

В качестве альтернативного метода лечения предусматривается оперативное удаление тромба хирургическим путем. Выполняются 2 вида операций:

эмболэктомия – удаление непосредственно тромба;
тромбэндартерэктомия – удаление части артерии с прикрепленным к ней эмболом.

Проведение данных операций сопряжено с множеством сложностей. Необходимо охладить тело пациента до 28°C, полностью вскрыть грудную клетку, подключить систему искусственного кровообращения и затем вырезать тромб.

При выявлении значительного риска возникновения осложнений или при наличии веских противопоказаний к медикаментозному лечению показана установка кава-фильтров, представляющих специальные сетки для улавливания отрывающихся тромбов и препятствующих их попаданию непосредственно в легочную артерию.

Кава-фильтры вводятся через бедренную, подключичную или яремную вены через прокол на коже. Операция длится не более часа, осложнений, как правило, не возникает. Данная манипуляция может выполняться как уже после развития легочной эмболии, так и в качестве профилактической меры.

Осложнения

К наиболее серьезным последствиям легочной эмболии относят:

пневмонии;
плевриты;
абсцесс и гангрена легкого.

Неоказание своевременной медицинской помощи может привести к летальному исходу. В настоящее время при проведении адекватного лечения летальность не превышает 10%.

Профилактика

Чтобы с большой степенью вероятности избежать возникновения легочной эмболии следует соблюдать несколько несложных правил:

придерживаться принципов здорового питания;
во время длительных переездов или перелетов, при продолжительном нахождении в фиксированной позе необходимо выполнять комплекс упражнений для нижних конечностей;
в послеоперационный период рекомендовано скорейшее возобновление двигательной активности;
при наличии факторов риска образования тромбов показано ношение компрессионных колгот или чулок;
массаж и пневмомассаж способствует улучшению кровообращения и отводу лимфы из нижних конечностей.

Знание общих симптомов легочной эмболии помогут дифференцировать ее от других заболеваний и незамедлительно обратиться за помощью к специалистам, которые назначат подходящее лечение. Соблюдение профилактических мер позволит сохранить здоровье и избежать тяжелых осложнений.

Узнайте мнение специалистов о легочной эмболии из видео.

Легочная эмболия - патологическое состояние, когда часть сгустка крови (эмбол), оторвавшаяся от первичного место своего образования (часто ноги или руки), перемещается по кровеносным сосудам и закупоривает просвет легочной артерии.

Это серьезная проблема, которая может привести к инфаркту участка легочной ткани, низкому содержанию кислорода в крови, повреждению других органов из-за кислородного голодания. Если эмбол больших размеров или одновременно блокируется несколько ветвей легочной артерии - это может привести к летальному исходу.

📌 Читайте в этой статье

Причины появления

Чаще всего сгусток крови падает в систему легочной артерии (медицинский термин - тромбоэмболия легочной артерии) в результате отрыва от стенки глубоких вен ног. Состояние известное, как тромбоз глубоких вен (ТГВ). В большинстве случаев такой процесс носит длительный характер, не сразу все тромбы открываются и закупоривают артерии легких. Блокировка сосуда способна привести к развитию инфаркта (отмиранию тканей). Постепенное «отмирание легких» приводит к ухудшению оксигенации (насыщение кислородом) крови, соответственно, страдают и другие органы.

Легочная эмболия, причины которой в 9 из 10 случаев является тромбоэмболия (описанная выше), может возникнуть в результате закупорки другими субстратами, попавшими в кровоток, например:

капельки жира из костного мозга при переломе трубчатой кости;
коллаген (составная часть соединительной ткани) или фрагмент ткани при повреждении любого органа;
кусочек опухоли;
пузырьки воздуха.

Признаки закупорки легочных сосудов

Симптомы легочной эмболии у каждого конкретного пациента могут значительно варьироваться, что во многом зависит от количества закупоренных сосудов, их калибра и наличия у больного присутствующей до этого легочной или сердечно-сосудистой патологии.

Наиболее частыми признаками блокировки сосуда являются:

Прерывистое, затрудненное дыхание. Симптом, как правило, появляется внезапно и всегда ухудшается при малейшей физической активности.
Боль в груди. Иногда напоминает «сердечную жабу» (боль за грудиной), как при сердечном приступе, усиливается при глубоком вдохе, кашле, когда меняется положение тела.
Кашель, который довольно часто бывает кровавый (в мокроте прожилки крови или она коричневого цвета).

Эмболия легких может проявляться и другими признаками, которые могут выражаться в следующем:

отеки и боли в ногах, как правило, в обеих, чаще локализуются в икроножных мышцах;
липкая кожа, цианоз (синюшность) кожных покровов;
лихорадка;
повышенное потоотделение;
нарушение сердечного ритма (учащенное или нерегулярное сердцебиение);
головокружение;
судороги.

Факторы риска

Некоторые заболевания, медицинские процедуры, определенные условия могут способствовать возникновению тромбоэмболии легочной артерии. К ним относят:

малоподвижный образ жизни;
продолжительный постельный режим;
любая операция и некоторые хирургические процедуры;
избыточный вес;
установленный кардиостимулятор или венозная катетеризация;
беременность и роды;
применение противозачаточных таблеток;
семейная история;
курение;
некоторые патологические состояния. Довольно часто тромбоэмболия легочной артерии возникает у больных с активным онкологическим процессом (особенно, это касается рака поджелудочной железы, яичников и легких). Также легочная эмболия, связанная с опухолями, может появиться у пациентов, принимающих химиотерапию или гормонотерапию. Например, эта ситуация может возникнуть у женщины с историей рака молочной железы, которая в целях профилактики принимает тамоксифен или ралоксифен. Люди, страдающие гипертонией, а также воспалительными заболеваниями кишечника (например, язвенный колит или болезнь Крона), имеет повышенный риск развития этой патологии.

Диагностика легочной тромбоэмболии

Легочную эмболию довольно трудно диагностировать, особенно это касается пациентов, у которых одновременно присутствуют патология сердца и легких. Чтобы установить точный диагноз, врачи порой назначают несколько исследований, лабораторных тестов, позволяющих не только подтвердить эмболию, но и найти причину ее возникновения. Чаще всего применяются следующие тесты:

рентгенография грудной клетки,
изотопное сканирование легких,
легочная ангиография,
спиральная компьютерная томография (КТ),
анализ крови на D-димер,
ультразвуковое исследование,
флебография (рентгенологическое исследование вен),
магнитно-резонансная томография (МРТ),
анализы крови.

Лечение

Лечение легочной эмболии ставит главной целью предотвращение дальнейшего увеличения тромба и появления новых, что имеет важное значение в профилактике серьезных осложнений. Для этого используются лекарственные средства или хирургические процедуры:

- препараты, разжижающие кровь. Группа лекарственных средств, которая предотвращает формирование новых сгустков и помогает организму растворять уже образовавшиеся. Гепарин - один из наиболее часто используемых антикоагулянтов, который применяется как внутривенно, так и подкожно. Он начинает действовать молниеносно после попадания в организм, в отличие от пероральных антикоагулянтов, таких как, например, варфарин. Недавно появившийся класс препаратов этой группы - новые оральные антикоагулянты: (Ривароксобан), ПРАДАКСА (Дабегатран) и ЭЛИКВИС (Апиксабан) - настоящая альтернатива варфарину. Эти препараты действуют быстро и имеют меньше «непредвиденных» взаимодействий с другими лекарствами. Как правило, нет необходимости их применение дублировать с гепарином. Тем не менее, у всех антикоагулянтов есть побочный эффект - возможны серьезные кровотечения.
Тромболитики - растворители сгустков крови. Обычно при образовании тромба в организме запускаются механизмы, направленные на его растворение. Тромболитики после введения их в вену также начинают растворять сформировавшийся тромб. Так как эти лекарственные средства способны вызвать внезапное и серьезное кровотечение, их применяют обычно в угрожающей для жизни больного ситуациях, связанных с тромбозом легочной артерии.
Удаление тромба . В случае, если он очень большой (тромб в легком угрожает жизни больного), врач может предложить его удалить с помощью гибкого тонкого катетера, который вводится в кровеносные сосуды.
Венозный фильтр . С помощью эндоваскулярной процедуры в нижнюю полую вену устанавливается специальные фильтры, которые препятствуют передвижению сгустков крови из нижних конечностей в легкие. Венозный фильтр устанавливается тем пациентам, у которых противопоказано применение антикоагулянтов, или в ситуациях, когда их действие недостаточно эффективно.

Профилактика

Тромбоэмболия легочной артерии может быть предупреждена еще до начала развития. Мероприятия начинаются с профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ). Если у человека имеется повышенный риск возникновения ТГВ - необходимо принять все меры для предотвращения этого состояния. Если у человека никогда не было тромбоза глубоких вен ног, но существуют вышеописанные факторы риска эмболии легких, то следует позаботиться о следующем:

Если в анамнезе уже были инциденты с ТГВ или легочной эмболией, то чтобы предотвратить дальнейшее образование сгустков крови, следует выполнять следующие рекомендации:

регулярно посещать своего лечащего врача с целью профилактических осмотров;
не забывать принимать лекарства, которые назначил доктор;
использовать , чтобы предотвратить дальнейшее усугубление хронической недостаточности вен нижних конечностей, если это советуют врачи;
немедленно обратиться к врачу, если появились какие-либо признаки тромбоза глубоких вен или легочной эмболии.

Эмболия легочной артерии чаще всего возникает в результате отрыва части тромба, образовавшегося в ногах, и его миграции в систему легочной артерии, что приводит к блокировки кровотока определенного участка легкого. Состояние, которое довольно часто заканчивается летальным исходом. Лечение, как правило, зависит от серьезности ситуации, от появившейся симптоматики. Некоторые пациенты требуют немедленной ургентной помощи, в то время как другие могут проходить лечение амбулаторно. Если вы заподозрили, что у вас тромбоэмболия глубоких вен, имеются симптомы тромбоэмболии легочной артерии - необходимо немедленно обратиться к врачу!

Особенности строения системы кровообращения

В организме человека есть два круга кровообращения – большой и малый :

Большой круг кровообращения начинается с самой крупной артерии в организме – аорты. Она несет артериальную, насыщенную кислородом, кровь из левого желудочка сердца к органам. На всем протяжении аорта отдает ветви, а в нижней части разделяется на две подвздошные артерии, кровоснабжающие область таза и ноги. Кровь, бедная кислородом и насыщенная углекислым газом (венозная кровь), собирается от органов в венозные сосуды, которые, постепенно соединяясь, образуют верхнюю (собирает кровь от верхней части тела) и нижнюю (собирает кровь от нижней части тела) полые вены. Они впадают в правое предсердие.

Малый круг кровообращения начинается из правого желудочка, в который поступает кровь из правого предсердия. От него отходит легочная артерия – она несет венозную кровь в легкие. В легочных альвеолах венозная кровь отдает углекислый газ, насыщается кислородом и превращается в артериальную. Она возвращается в левое предсердие по четырем впадающим в него легочным венам. Затем из предсердия кровь поступает в левый желудочек и в большой круг кровообращения.
В норме в венах постоянно образуются микротромбы, но они быстро разрушаются. Имеется хрупкое динамическое равновесие. При его нарушении на венозной стенке начинает расти тромб. Со временем он становится более рыхлым, подвижным. Его фрагмент отрывается и начинает мигрировать с током крови.
При тромбоэмболии легочной артерии оторвавшийся фрагмент тромба сначала достигает по нижней полой вене правого предсердия, затем попадает из него в правый желудочек, а оттуда – в легочную артерию. В зависимости от диаметра, эмбол закупоривает либо саму артерию, либо одну из ее ветвей (более крупную или мелкую).

Причины тромбоэмболии легочной артерии

Существует много причин тромбоэмболии легочной артерии, но все они приводят к одному из трех нарушений (или ко всем сразу):

застой крови в венах – чем медленнее она течет, тем выше вероятность образования тромба;
повышение свертываемости крови ;
воспаление венозной стенки – это также способствует формированию тромбов.

Единой причины, которая бы со 100%-й вероятностью приводила к тромбоэмболии легочной артерии, не существует.

Но есть много факторов, каждый из которых повышает вероятность этого состояния:

Нарушение	Причины
Застой крови в венах
Длительное пребывание в обездвиженном состоянии – при этом нарушается работа сердечно- сосудистой системы , возникает венозный застой, повышается риск образования тромбов и ТЭЛА.
Повышение свертываемости крови
Повышение вязкости крови , в результате чего нарушается кровоток и повышается риск образования тромбов.
Повреждение сосудистой стенки

Что происходит в организме при тромбоэмболии легочной артерии?

За счет возникновения препятствия для тока крови повышается давление в легочной артерии. Иногда оно может возрастать очень сильно – в итоге резко повышается нагрузка на правый желудочек сердца, развивается острая сердечная недостаточность . Она может привести к гибели больного.

Правый желудочек расширяется, а в левый поступает недостаточное количество крови. Из-за этого падает артериальное давление. Высока вероятность тяжелых осложнений. Чем более крупный сосуд перекрыт эмболом, тем сильнее выражены эти нарушения.

При ТЭЛА нарушается поступление крови в легкие, поэтому весь организм начинает испытывать кислородное голодание. Рефлекторно увеличивается частота и глубина дыхания, происходит сужение просвета бронхов.

Симптомы тромбоэмболии легочной артерии

Врачи часто называют тромбоэмболию легочной артерии «великой маскировщицей». Не существует симптомов, которые бы однозначно указывали на это состояние. Все проявления ТЭЛА, которые можно обнаружить во время осмотра больного, часто встречаются при других заболеваниях. Не всегда тяжесть симптомов соответствует тяжести поражения. Например, при закупорке крупной ветви легочной артерии больного может беспокоить лишь небольшая одышка, а при попадании эмбола в мелкий сосуд – сильная боль в груди.

Основные симптомы ТЭЛА :

, которые усиливаются во время глубокого вдоха;
, во время которого может отходить мокрота с кровью (если произошло кровоизлияние в легкое);
снижение артериального давления (в тяжелых случаях – ниже 90 и 40 мм. рт. ст.);
частый (100 ударов в минуту) слабый пульс;
холодный липкий пот;
бледность, серый оттенок кожи;
тела до 38°C;
потеря сознания;
синюшность кожи.

В легких случаях симптомы отсутствуют вообще, либо возникает небольшое повышение температуры, кашель, легкая одышка.

Если больному с тромбоэмболией легочной артерии не оказана экстренная медицинская помощь , то может наступить гибель.

Симптомы ТЭЛА могут сильно напоминать инфаркт миокарда, воспаление легких. В ряде случаев, если тромбоэмболия так и не была выявлена, развивается хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии). Она проявляется в виде одышки во время физических нагрузок, слабости, быстрой утомляемости.

Возможные осложнения ТЭЛА :

остановка сердца и внезапная смерть ;
инфаркт легкого с последующим развитием воспалительного процесса (пневмонии);
(воспаление плевры – пленки из соединительной ткани, которая покрывает легкие и выстилает изнутри грудную клетку);
рецидив – тромбоэмболия может возникнуть повторно, и при этом так же высок риск гибели больного.

Как определить вероятность тромбоэмболии легочной артерии до проведения обследования?

У тромбоэмболии обычно отсутствует четкая видимая причина. Симптомы, которые имеют место при ТЭЛА, могут возникать и при многих других заболеваниях. Поэтому больным далеко не всегда вовремя устанавливают диагноз и начинают лечение.

На данный момент разработаны специальные шкалы для оценки вероятности ТЭЛА у пациента.

Женевская шкала (пересмотренная):

Признак	Баллы
Асимметричный отек ног, болезненность при ощупывании по ходу вен.	4 балла
Показатели частоты сердечных сокращений: 75-94 ударов в минуту; более 94 ударов в минуту.	3 балла; 5 баллов.
Боль в ноге с одной стороны.	3 балла
глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	3 балла
Примесь крови в мокроте.	2 балла
Наличие злокачественной опухоли.	2 балла
Перенесенные в течение последнего месяца травмы и операции.	2 балла
Возраст пациента более 65 лет.	1 балл

Интерпретация результатов :

11 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
4-10 баллов – средняя вероятность;
3 балла и менее – низкая вероятность.

Канадская шкала :

Признак	Баллы
После оценки всех симптомов и рассмотрения разных вариантов диагноза врач пришел к выводу, что наиболее вероятна тромбоэмболия легочной артерии.	3 балла
Наличие тромбоза глубоких вен.	3 балла
Число сердечных сокращений – более 100 ударов в минуту.	1,5 балла
Недавно перенесенное хирургическое вмешательство или длительный постельный режим.	1,5 балла
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе.	1,5 балла
Примесь крови в мокроте.	1 балл
Наличие онкологического заболевания.	1 балл

Интерпретация результатов по трехуровневой схеме :

7 баллов и более – высокая вероятность ТЭЛА;
2-6 баллов – средняя вероятность;
0-1 баллов – низкая вероятность.

Интерпретация результата по двухуровневой системе :

4 балла и более – высокая вероятность;
до 4 баллов – низкая вероятность.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии

Исследования, которые применяются для диагностики тромбоэмболии легочной артерии :

Название исследования	Описание
Электрокардиография ()	Электрокардиография представляет собой регистрацию электрических импульсов, возникающих во время работы сердца, в виде кривой. Во время ЭКГ можно выявить следующие изменения : учащение сердцебиения; признаки перегрузки правого предсердия; признаки перегрузки и кислородного голодания правого желудочка; нарушение проведения электрических импульсов в стенке правого желудочка; иногда выявляется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Аналогичные изменения могут быть выявлены и при других заболеваниях, например, при воспалении легких и во время тяжелого приступа бронхиальной астмы. Иногда на электрокардиограмме больного с тромбоэмболией легочной артерии вообще отсутствуют какие-либо патологические изменения.
грудной клетки	Признаки, которые можно выявить на рентгенограммах :
Компьютерная томография (КТ)	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится спиральная КТ-ангиография. Пациенту вводят внутривенно контрастный препарат и проводят сканирование. При помощи этого метода можно точно определить местоположение тромба и пораженную ветвь легочной артерии.
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Исследование помогает визуализировать ветви легочной артерии и обнаружить тромб.
Ангиопульмонография	Рентгенконтрастное исследование, во время которого в легочную артерию вводится раствор контрастного вещества . Ангиопульмонография считается «золотым стандартом» в диагностике тромбоэмболии легочной артерии. На снимках видны прокрашенные контрастом сосуды, и один из них резко обрывается – в этом месте находится тромб.
(эхокардиография)	Признаки, которые можно выявить при ультразвуковом исследовании сердца :
Ультразвуковое исследование вен	Ультразвуковое сканирование вен помогает выявить сосуд, который стал источником тромбоэмболии. При необходимости можно дополнить УЗИ допплерографией, которая помогает оценить интенсивность кровотока. Если врач надавливает ультразвуковым датчиком на вену, а она не спадается, то это является признаком того, что в ее просвете находится тромб.
Сцинтиграфия	При подозрении на тромбоэмболию легочной артерии проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Информативность этого метода составляет 90%. Его применяют в случаях, когда у больного имеются противопоказания к проведению компьютерной томографии. Сцинтиграфия выявляет участки легкого, в которые поступает воздух, но при этом в них нарушен приток крови.
Определение уровня d-димеров	D-димер – вещество, которое образуется при распаде фибрина (белка, играющего ключевую роль в процессе свертывания крови). Повышение уровня d-димеров в крови свидетельствует о недавнем образовании тромбов. Повышение уровня d-димеров выявляется у 90% пациентов с ТЭЛА. Но оно также обнаруживается при ряде других заболеваний. Поэтому нельзя полагаться только на результаты этого исследования. Если уровень d-димеров в крови в пределах нормы, то зачастую это позволяет исключить тромбоэмболию легочных артерий.

Лечение

Больной с тромбоэмболией легочной артерии должен быть немедленно помещен в палату интенсивной терапии (реанимационное отделение). На все время лечения необходимо строгое соблюдение постельного режима с целью профилактики осложнений.

Медикаментозное лечение тромбоэмболии легочной артерии

Препарат	Описание	Применение и дозировки
Препараты, уменьшающие свертываемость крови
Гепарин натрия (натриевый гепарин)	Гепарин – вещество, которое образуется в организме человека и других млекопитающих. Он подавляет фермент тромбин, который играет важную роль в процессе свертывания крови.	Одномоментно вводят внутривенно 5000 – 10000 ЕД гепарина. Затем – капельно по 1000-1500 ЕД в час. Курс лечения – 5-10 дней.
Надропарин кальция (фраксипарин)	Низкомолекулярный гепарин, который получают из слизистой оболочки кишечника свиней. Подавляет процесс свертывания крови, а также обладает противовоспалительным действием и подавляет иммунитет.	Курс лечения – 5-10 дней.
Эноксапарин натрия	Низкомолекулярный гепарин.	Вводят 0,5-0,8 мл подкожно 2 раза в сутки. Курс лечения – 5-10 дней.
Варфарин	Препарат, который подавляет синтез в печени белков, необходимых для свертывания крови. Назначается параллельно с препаратами гепарина на 2-й день лечения.	Форма выпуска : Таблетки по 2,5 мг (0,0025 г). Дозировки : В первые 1-2 дня варфарин назначают в дозировке 10 мг 1 раз в день. Затем дозу снижают до 5-7,5 мг 1 раз в день. Курс лечения – 3-6 месяцев.
Фондапаринукс	Синтетический препарат. Подавляет функцию веществ, которые принимают участие в процессе свертывания крови. Иногда применяется для лечения тромбоэмболии легочной артерии.
Тромболитики (препараты, которые растворяют тромбы)
Стрептокиназа	Стрептокиназу получают из β-гемолитического стрептококка группы C . Она активирует фермент плазмин, который расщепляет тромб. Стрептокиназа действует не только на поверхности тромба, но и проникает внутрь него. Наиболее активна в отношении недавно образовавшихся тромбов.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 1,5 миллиона МЕ (международных единиц) в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят 250 000 МЕ препарата внутривенно в течение 30 минут. Затем – 100 000 МЕ в час в течение 12-24 часов.
Урокиназа	Препарат, который получают из культуры клеток почек человека. Активирует фермент плазмин, который разрушает тромбы. В отличие от стрептокиназы, реже вызывает аллергические реакции.	Схема 1. Вводят внутривенно в виде раствора в дозировке 3 миллиона МЕ в течение 2 часов. В это время введение гепарина прекращают. Схема 2. Вводят внутривенно в течение 10 минут из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм веса больного. Затем вводят в течение 12-24 часов из расчета 4400 МЕ на каждый килограмм массы тела больного в час.
Альтеплаза	Препарат, который получают из человеческих тканей. Активирует фермент плазмин, который осуществляет разрушение тромба. Не обладает антигенными свойствами, поэтому не вызывает аллергических реакций и может использоваться повторно. Действует на поверхности и внутри тромба.	Схема 1. Вводят 100 мг препарата в течение 2 часов. Схема 2. Вводят препарат в течение 15 минут из расчета 0,6 мг на каждый килограмм массы тела больного.

Мероприятия, которые проводят при массивной тромбоэмболии легочной артерии

Остановка сердца . Проводят сердечно-легочную реанимацию (непрямой массаж сердца, искусственную вентиляцию легких, дефибрилляцию).
Гипоксия (пониженное содержание в организме кислорода) в результате нарушения дыхания. Проводят оксигенотерапию – больной вдыхает газовую смесь, обогащенную кислородом (40%-70%). Ее подают через маску или через введенный в нос катетер.
Выраженное нарушение дыхания и тяжелая гипоксия . Проводят искусственную вентиляцию легких.
Гипотензия (снижение артериального давления) . Больному вводят внутривенно через капельницу различные солевые растворы. Применяют препараты, которые вызывают сужение просвета сосудов и повышение артериального давления: допамин, добутамин, адреналин.

Хирургическое лечение тромбоэмболии легочной артерии

Показания к хирургическому лечению при ТЭЛА :

массивная тромбоэмболия;
ухудшение состояния пациента, несмотря на проводимое консервативное лечение ;
тромбоэмболия самой легочной артерии или ее крупных ветвей;
резкое ограничение притока крови к легким, сопровождающееся нарушением общего кровообращения;
хроническая рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии;
резкое снижение артериального давления;

Виды операций при тромбоэмболии легочной артерии :

Эмболэктомия – удаление эмбола. Это хирургическое вмешательство проводится в большинстве случаев, при острой ТЭЛА.
Тромбэндартерэктомия – удаление внутренней стенки артерии с прикрепленной к ней бляшкой. Применяется при хронической ТЭЛА.

Операция при тромбоэмболии легочной артерии достаточно сложная. Тело пациента охлаждают до 28°C. Хирург вскрывает грудную клетку пациента, рассекая его грудину вдоль, и получает доступ к легочной артерии. После подключения системы искусственного кровообращения вскрывают артерию и удаляют эмбол.

Часто при ТЭЛА в результате повышения давления в легочной артерии происходит растяжение правого желудочка и трехстворчатого клапана. В этом случае хирург дополнительно проводит операцию на сердце – выполняет пластику трехстворчатого клапана.

Установка кава-фильтра

Кава-фильтр – это специальная сетка, которую устанавливают в просвете нижней полой вены. Оторвавшиеся фрагменты тромбов не могут пройти через нее, достичь сердца и легочной артерии. Таким образом, кава-фильтр является мерой профилактики ТЭЛА.

Установка кава-фильтра может осуществляться, когда тромбоэмболия легочной артерии уже возникла, либо заблаговременно. Это эндоваскулярное вмешательство – для его проведения не нужно делать на коже разрез. Врач делает прокол на коже и вводит специальный катетер через яремную вену (на шее), подключичную вену (в области ключицы) или большую подкожную вену (на бедре).

Обычно вмешательство выполняют под легким наркозом, при этом пациент не испытывает боли и неприятных ощущений . Установка кава-фильтра занимает около часа. Хирург проводит по венам катетер и, после того, как он достигает нужного места, вводит в просвет вены сетку, которая сразу расправляется и закрепляется. После этого катетер удаляют. Швы на месте вмешательства не накладывают. Пациенту назначают постельный режим на 1-2 дня.

Профилактика

Меры профилактики тромбоэмболии легочной артерии зависят от состояния пациента :

Состояние/заболевание	Профилактические мероприятия
Пациенты, длительно находившиеся на постельном режиме (в возрасте до 40 лет, не имеющие факторов риска ТЭЛА).	Как можно более ранняя активизация, вставание с постели и хождение. Ношение эластичных чулок.
Терапевтические пациенты , имеющие один или более факторов риска. Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию, не имеющие факторов риска.	Ношение эластичных чулок. Пневмомассаж. На ногу, по всей ее длине, помещают манжету, в которую подают воздух с определенной периодичностью. В итоге осуществляется попеременное сдавливание ног в разных местах . Эта процедура активирует кровообращение и улучшает отток лимфы из нижних конечностей. Применение надропарина кальция или эноксапарина натрия в профилактических целях .
Пациенты старше 40 лет, перенесшие операцию и имеющие один или более факторов риска.	Гепарин, надропарин кальция или эноксапарин натрия в профилактических целях. Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Перелом бедренной кости	Пневмомассаж ног.
Операции у женщин по поводу злокачественных опухолей органов репродуктивной системы.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Операции на органах мочевыделительной системы.	Пневмомассаж ног.
Инфаркт сердца.	Пневмомассаж ног. Гепарин,
Операции на органах грудной клетки.	Варфарин, или надропарин кальция, или эноксапарин натрия. Пневмомассаж ног.
Операции на головном и спинном мозге.	Пневмомассаж ног. Ношение эластичных чулок.
Инсульт.	Пневмомассаж ног. Надропарин кальция или эноксапарин натрия.

Каков прогноз?

24% пациентов с тромбоэмболией легочной артерии погибают в течение года.
30% пациентов, у которых тромбоэмболия легочной артерии не была выявлена, и не было проведено своевременное лечение, погибают в течение года.

При повторной тромбоэмболии погибают 45% пациентов.
Основные причины смерти в первые две недели после возникновения ТЭЛА – осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы и воспаление легких.

Что такое тромбоэмболия легочной артерии? Тромбоэмболия легочной артерии, выражаясь непрофессиональным языком, объясняется закупоркой артерии либо ее ответвлений в легком эмболом. Вещество, именуемое эмболом, является не чем иным, как частью тромба, который может образовываться в тазобедренных и сосудах нижних конечностей. Закупорка легких, сердца или других органов происходит при частичном или полном отрыве эмбола и перекрытия им просвета сосуда. Последствия эмболии легочной артерии тяжелые, в 25% случаях от общей численности тех, кого поражает эта патология, пациенты не выживают.

Классифицирование тромбоэмболии

Систематизацию эмболии легочной артерии проводят с учетом многих факторов. В зависимости от проявлений, вариаций течения болезненного состояния, выраженности симптомов ТЭЛА и прочих особенностей и выполняют группировку.

Классификация ТЭЛА:

Наименование	Подразделение
Этапы формирования легочной тромбоэмболии	острая
	подострая
	хроническая
Уровень поражения легочной перфузии	I ― легкая
	II ― средняя
	III ― тяжелая
	IV ― чрезмерно тяжелая
Область локализации эмбола	двусторонняя
	левая
	правая
Объем поражения сосудов	немассивный
	субмассивный
	массивный
Уровень риска	высокий
Уровень риска	невысокий (умеренный, низкий)
Область закупоривания	сегментарные артерии
	промежуточные и долевые артерии
	главные артерии легких
	магистраль легочного ствола
Характер обострений	инфаркт легкого
	сердце легочное
	внезапная одышка
Этиология	обусловленная венозным тромбозом
	амниотическая
	идиопатическая
Гемодинамические расстройства	резко выраженные
	выраженные
	умеренные
	отсутствие

Причины тромбоэмболии

Существует масса причин тромбоэмболии легочной артерии. Но все они, так или иначе, проистекают из нескольких главных источников патологического состояния.

Основные причины возникновения эмболии легочной артерии:

Увеличение вязкости кровотока.
Повышенная свертываемость кровяной массы.
Застойные явления кровяной субстанции в венах.
Системные воспалительные процессы в венозных стенках (вирусные и бактериальные инфекции).
Повреждение стенки сосуда (хирургические вмешательства эндоваскулярные, венозное протезирование).

Увеличение вязкости кровяной жидкости обусловлено определенными процессами, происходящими в организме. Часто к таким печальным последствиям приводит банальное обезвоживание. Другая, более серьезная проблема со здоровьем ― эритроцитоз.

Повышение сворачиваемости кровяной субстанции нередко объясняется увеличением численности белка фибриногена, который ответственен за этот процесс. Опухоли крови, такие как полицитемия, сильно повышают уровень эритроцитов и тромбоцитов. Прием некоторых медикаментов способствует повышенной свертываемости кровяной жидкости.

При беременности часто усиливается тромбообразование.

Застой кровотока в венах наблюдается у лиц, склонных к ожирению. Сахарный диабет приводит к нарушению жирового обмена и откладыванию холестерина в виде бляшек на стенках сосудов. Часто ТЭЛА причины кроются в сердечной недостаточности. Люди, уже имеющие расширение вен варикозное нижних конечностей, склонны к тромбозам. У заядлых курильщиков постоянно в течение дня происходят спазмы сосудов, со временем эта вредная привычка приводит к сильным сосудистым нарушениям . Гиподинамия или вынужденное нахождение в обездвиженном положении (послеоперационный период , инвалидность, после инфарктные и другие состояния).

Патологии, повлекшие эмболию легочной артерии:

Тромбозы поверхностных, внутренних и полой вен.
Внутрисосудистое образование тромбов (тромбофилия) при патологии гемостаза.
Онкологические процессы и как следствие продуктами клеточного распада.
Синдром антифосфолипидный, характеризующийся выработкой антител к фосфолипидам тромбоцитов. Состояние отличается повышенным тромбообразованием.
Болезни сердечно-сосудистой и дыхательной системы , влекущие за собой тромбообразование и эмболию легочной артерии.

Тромбоэмболии легочной артерии причины объясняются возрастом. Раньше 30 лет, тем более при отсутствии специфических патологий, тромбозы и связанные с ними последствия, такие как легочная эмболия, не наблюдаются. Из чего можно сделать вывод, что эмболия легких относится к последствиям патологий преклонного возраста.

Симптомы тромбоэмболии

Среди признаков тромбоэмболии легочной артерии существуют общие, характерные для нескольких патологий, и специфические. Тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии имеет проявление слабое или совсем бессимптомное, обычно, пациент отмечает небольшое повышение температуры тела и непрекращающийся кашель.

Другие симптомы легочной эмболии:

Боли в грудине, усиливающиеся при глубоком вздохе.
Бледность, синюшный или серый оттенок кожных покровов.
Появление холодной испарины совместно с липким потом.
Сильное снижение артериального давления.
Усиление частоты сердечного ритма.
Затрудненное дыхание, нехватка воздуха, одышка.
Коматозное состояние, обморок, судороги.
Мокрота с кровью во время кашля, происходит при кровоизлиянии.

Легочной эмболии симптомы могут быть очень похожи на синдром инфаркта миокарда, патологии легких. В обстоятельствах, когда легочная эмболия не была выявлена по каким-либо причинам. Тогда есть вероятность перехода патологического состояния в хроническое с развитием гипертензии (увеличение напряжения в легочной артерии). Заподозрить переход тромбоэмболии легочной артерии в хроническую форму возможно по одышке, появляющейся при любых . А также хроническая легочная эмболия обычно сопровождается постоянной слабостью и сильной утомляемостью.

Все вышеперечисленные симптомы тромбоэмболии легочной артерии не являются специфическими. Но, несмотря на этот факт, тревожные признаки, похожие на тромбоэмболию легочных артерий, не должны остаться без внимания. Необходимо срочно вызвать неотложную помощь или обратиться к врачу по месту жительства. Даже, если тромбоэмболии легочной артерии симптомы не подтвердятся, в любом случае понадобится постановка диагноза для выяснения, что послужило источником отклонения здоровья.

Синдром тромбоэмболического заболевания может повлечь тяжелые осложнения, среди которых хроническое увеличение давления артерий в легком, легочная или почечная недостаточность , инфаркт, плеврит или пневмония, абсцесс легкого и прочие серьезные патологии.

Методы диагностики тромбоэмболии

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии подразделяется на обязательные и вспомогательные методы. К обязательным диагностическим мероприятиям относятся: ЭКГ, эхокардиография, рентген, сцинтиграфия, УЗИ вен нижних конечностей. ТЭЛА может включать в себя илеокаваграфию, ангиопульмонографию, измерение давления в предсердиях, желудочках, легочной артерии.

Еще одним проверенным веками способом диагностики является сбор анамнеза. Сведения, предоставленные пациентом, во многом посодействуют составлению правильной клинической картины . При четком подозрении тромбоэмболии, симптомы, высказанные пациентом, способны указать на степень развития патологии, отчего будут зависеть принимаемые меры в отношении конкретного клинического случая ТЭЛА. И также опрос человека, обратившегося с жалобами, полезен для получения информации о ранее перенесенных патологиях с оперативным вмешательством или без них.

Особенно если заболевания имеют отношение либо способны повлиять на развитие тромбоэмболии.

Тромбоэмболии легочной артерии диагностика лабораторная эффективна, благодаря простоте, доступности процедуры и скорости получения результатов анализа.

На синдром тромбоэмболии в анализе крови указывают следующие показатели:

Превышение общей численности лейкоцитов.
Повышенное скопление билирубина.
Поднятие показателя СОЭ.
Чрезмерная концентрация последствий деградации фибриногена в плазме кровяной субстанции.

Среди обязательных диагностических методов тромбоэмболии легкого, наибольшей информативностью и достоверностью выделяются электрокардиограмма, эхокардиография и антиография. ЭКГ особенно в совокупности с анализом крови и изучением собранного анамнеза, позволит поставить максимально точное заключение, причем с уточнением категории тяжести тромбоэмболии. Эхокардиография, в свою очередь, поможет уточнить все параметры тромба, и вдобавок конкретную его локализацию. Антиография является специфическим диагностическим методом и позволяет получить полный обзор сосудов на предмет обнаружения тромбов и выявления эмболии легкого.

Перфузионная сцинтиграфия органов дыхания применяется в качестве скринингового исследования. Одно но, сцинтиграфия позволяет определить закупоривание исключительно главных артерий в легком, для обследования мелких ответвлений подобный способ не предназначен. При помощи рентгена также нет возможности точно постановить диагноз тромбоэмболии. Данный способ может лишь помочь отличить ТЭЛА от иных заболеваний.

Лечение тромбоэмболии

Прежде всего, при диагностировании тромбоэмболии легкого, больному необходимо предоставить экстренную помощь . Неотложные меры должны быть нацелены на осуществление реанимационных манипуляций.

Порядок реанимационных мероприятий при тромбоэмболии (проводится медицинским персоналом):

Больного надо уложить в постель или на ровную поверхность.
Освободить стеснение от одежды (расстегнуть ворот, ослабить пояс или ремень на талии).
Обеспечить свободный доступ кислорода в помещение.
Установить центральный венозный катетер, посредством которого осуществляется введение требующихся лекарств и измеряется кровяное давление.
Ввести внутривенно антикоагулянтное средство прямого действия гепарин в дозировке 10 000 Ед.
Ввести кислород через катетер в носу либо воспользоваться кислородной маской.
Непрекращающееся венозное вливание реополиглюкина (препарат обеспечивает восстановление кровотока), дофамина (гормона нейромедиатора), антибиотиков во избежание сепсиса и прочих препаратов по усмотрению реанимационной бригады.

Впоследствии как приняты срочные меры по восстановлению легочного кровоснабжения, недопущения развития заражения крови и образования гипертонии в легком. Необходимо переходить к основному лечению тромбоэмболии, направленному на рассасывание тромба. Синдром тромбоэмболии легочной артерии лечение заключается в удалении тромба хирургическим путем. Если состояние пациента позволяет, то можно обойтись тромболитической терапией. Она подразумевает прохождение курса, а бывает и не одного, приема специальных препаратов, действие которых направлено на полную ликвидацию тромбобразований в артерии легкого и во всем организме.

Лечение ТЭЛА проводят такими препаратами:

Клексан или его аналоги.
Новопарин (Гепарин).
Фраксипарин.
Стрептаза.
Плазминоген.

Лечение тромбоэмболии легочной артерии процесс не быстрый. Главное, не упустить драгоценное время и всеми возможными способами постараться избежать летального исхода. Лучше, конечно, не доводить свое состояние до катастрофических последствий. Дело в том, что предрасположенностью к образованию тромбов и, соответственно, легочной тромбоэмболии, склонна определенная категория людей. Как правило, в группу риска входят люди, пересекшие 50-летний возрастной рубеж, страдающие избыточным весом, не расставшиеся с вредными привычками . Таким лицам необходимо принимать профилактические меры против тромбоэмболии артерий легкого.

Легочная эмболия (в переводе с греческого - вброс, вставка) - тяжелое осложнение системы дыхания и кровоснабжения, возникающее обычно у госпитализированных больных. Оно проявляется закупоркой эмболом легочной артерии или ее ветвей, доставляющих кровь из сердца в легкие.

Причины и патогенез эмболии

Чаще всего эмболия легочной артерии вызывается тромбом. Тромб - это патологическое образование, не встречающееся в здоровом организме . Он представляет собой сгусток из склеенных тромбоцитов, белков плазмы и фибриногена. Как правило, происходит в венах нижних конечностей и провоцируется:

Долгим нахождением в одном и том же положении тела у инвалидов, которые прикованы к постели, дальнобойщиков и всех лиц с сидячей работой.
Хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, не обеспечивающими должной циркуляции крови на периферии (АГ, ревматический кардит, аритмии с пароксизмом трепетания желудочков, ИБС с острым инфарктом миокарда, кардиомиопатии и др.).
Варикозным расширением вен, тромбофлебитом.
Родами и беременностью.
Онкологическими заболеваниями.
Недавно перенесенной полостной операцией и длительно установленным венозным катетером.
Сепсисом, тяжелыми, истощающими хроническими инфекциями.
Приемом комбинированных оральных контрацептивов.
Системными заболеваниями (сахарным диабетом , метаболическим синдромом).

Образовавшийся тромб отрывается от сосудистой стенки и начинает движение по кровеносному руслу. Пройдя от периферии к центральным венам, он достигает сердца, свободно перемещаясь в полости его камер. Наконец, он попадает в легочную артерию, несущую венозную кровь в сосуды легких для обогащения кислородом. Небольшой диаметр сосудов не позволяет тромбу двигаться дальше, происходит закупорка самой легочной артерии или ее более мелких ветвей. От уровня и локализации поражения зависят симптомы легочной эмболии.

Клиническая картина

Легочная эмболия всегда развивается внезапно. Обычно ей предшествует какое-то действие: кашель, натуживание, перемена положения тела и т. д.

Если закупорка произошла небольшим тромбом на уровне мелких сосудов легких, главным симптомом заболевания становится одышка. Очень частое и прерывистое дыхание, беспокойство, страх смерти, иногда резкая боль в грудной клетке , обморок, судороги требуют немедленного обращения за помощью.

Выделяют малую (выключение до 25 % от всех сосудов малого круга кровообращения), субмассивную (до 50 %) и массивную (до 75 %) формы легочной эмболии.

При блокировании магистрального ствола легочной артерии смертельные симптомы, вызванные нарушением кровообращения и сердечной недостаточностью, развиваются практически мгновенно. Возникает внезапно выраженный цианоз, и человек погибает.

Помимо нарушения гемодинамики, эмболия легочной артерии вызывает инфаркт (отмирание) легкого. Он имеет следующие симптомы:

боль в груди, усиливающаяся при вдохе и выдохе;
приступообразный кашель;
отделение мокроты с кровью;
повышение температуры.

Все эти проявления наблюдаются спустя несколько часов от начала заболевания, продолжаются три-пять дней и при благоприятном исходе постепенно сходят на нет.

Диагностика и лечение

Часто факт возникшей эмболии легочной артерии отмечается на вскрытии больного скончавшегося из-за острого коронарного синдрома. Вследствие неспецифичности симптомов и критического состояния больного диагностические исследования ограничиваются общим осмотром и оценкой состояния. Затем при стабилизации жизненных показателей медики назначают исследования:

общие анализы мочи, крови;
электрокардиографию для исследования биопотенциалов сердечной мышцы;
эхокардиографию для визуального наблюдения за гемодинамикой и возможного обнаружения эмбола;
ангиографию, позволяющую судить о локализации и протяженности окклюзии сосудов легких;
перфузионное сканирование - один из самых достоверных методов диагностики ТЭЛА, заключается во введении в сосудистое русло специальных маркеров, определяющих нарушения в кровотоке.

Первая помощь больным, у которых развилась легочная эмболия, заключается в вызове бригады скорой неотложной помощи и быстрейшей госпитализации. Лечение пациентов с ТЭЛА направлено на поддержание жизненных функций и восстановление гемодинамики.

подключение к ИВЛ при отсутствии самостоятельного дыхания, инфаркте легких;
оксигенотерапия;
антикоагулянты: препятствуют склеиванию форменных элементов крови, постепенно устраняют симптомы закупорки.

Поддержание функций организма должно быть максимально эффективным в первые 12–14 часов заболевания, пока не произошло рассасывание тромба. Затем назначается поддерживающая доза антикоагулянтов сроком до 6 месяцев под контролем общих анализов и коагулограммы.

В некоторых случаях эмболия легочной артерии требует хирургического лечения и проведения операции эмболэктомии (удаления тромба). При инфаркте по показаниям проводят удаление пораженной доли легких.

Меры профилактики ТЭЛА для лиц, обладающих одним или несколькими факторами риска:

лечение основного заболевания, ЗОЖ, нормализация питания, занятия спортом, дыхательная гимнастика;
при сидячей работе - регулярные пятиминутки физической активности;
во время длительных перелетов - употребление большого количества воды, прохождение по салону самолета, чтобы размять ноги;
у неходячих больных - массаж и ЛФК на нижние конечности;
ранняя вертикализация больных, перенесших инсульт или инфаркт миокарда;
во время операции, родов - использование компрессионных чулок , стимулирующих ток крови по венам и препятствующих тромбообразованию;
после операции - также ношение чулок, ранняя активизация, физические упражнения;
по показаниям - назначение антикоагулянтов (Гепарина, Декстрана), которые разжижают кровь и не позволяют тромбоцитам склеиваться.

К сожалению, процент летальности от эмболии легочной артерии по-прежнему остается высоким. При окклюзии сосудов магистрального характера смертность достигает 30 %.

Лица, которым была оказана своевременная медицинская помощь, длительное время должны наблюдаться у участкового врача. У таких пациентов высок риск повторного возникновения закупорки сосудов легких, поэтому им показаны низкие дозы антикоагулянтных препаратов. Также у больных возможно прогрессирование артериальной гипертензии.

Соблюдение мер профилактики, своевременно оказанная квалифицированная медицинская помощь и дальнейшее регулярное врачебное наблюдение жизненно важно для пациентов с эмболией легочной артерии. Эти мероприятия сохраняют жизнь и предупреждают развитие осложнений ТЭЛА.

При фульминантной легочной эмболии в динамике развивается недостаточность коронарного кровообращения с ишемией миокарда, уменьшением сердечного выброса и кардиогенный шок.

Ежегодная частота легочной эмболии составляет 150-200 случаев на 100000 населения, поэтому она относится к неотложной терапии и в первые две недели ассоциируется со смертностью до 11%.

Большинство эмболов представляют собой оторвавшиеся тромбы из периферических вен (более чем в 70% случаев флеботромбоз вен таза и нижних конечностей). Реже образуется сердечный тромб или тромбы поступают из верхней полой вены.

Причины эмболии легких

К факторам риска относятся:

Иммобилизация (операция, несчастный случай/травма, тяжелое заболевание , неврологическое или внутренних органов , например инсульт, тяжелая почечная недостаточность)
Гиперсвертываемость крови, тромбофилия, предыдущая венозная тромбоэмболия
Центральный венозный катетер
Зонды кардиостимулятора
Злокачественные заболевания, химиотерапия
Сердечная недостаточность
Ожирение
Беременность
Курение
Лекарственные препараты.

Симптомы и признаки эмболии легких

Острое или внезапное диспноэ, тахипноэ
Плевральная боль, боль в груди, стенокардические жалобы
Гипоксемия
Пальпитация, тахикардия
Артериальная гипотония, шок
Цианоз
Кашель (частично также кровохарканье)
Синкопе
Набухшие шейные вены

С клинической точки зрения следует различать пациентов с высоким и низким риском (гемодинамика стабильная = нормотензивная), поскольку это важно для дальнейших диагностических и терапевтических мероприятий и для прогноза.

Диагностика эмболии легких

У гемодинамических нестабильных пациентов с подозрением на эмболию легких следует как можно быстрее подтвердить диагноз, а не просто выполнять расширенную диагностику до начала терапии.

Для этого служат:

Параметры сердечно-сосудистой системы: тахикардия, артериальная гипотония вплоть до шока
Методы визуализации:
- «золотой стандарт» для постановки (или исключения) диагноза легочной эмболии - спиральная КТ легких с контрастным средством (чувствительность до 95%)
- альтернативный метод сцинтиграфии легких утратил свое значение и еще применяется только в особых ситуациях
- при рентгенографии выявляют только (если вообще выявляют) неспецифические изменения, такие как ателектазы или инфильтраты
Анализ газов крови: гипоксемия
Эхокардиография играет важную роль в экстренной диагностике! В зависимости от степени легочной эмболии выявляются признаки острой нагрузки правого желудочка или правожелудочковая дисфункция (дилатация, гипокинезия, парадоксальные движения перегородки), иногда обнаружение плавающих тромбов в правых полостях сердца.
Лабораторные данные:
- - D-димеры: показатели > 500 мкг/л при фибринолизе. Положительный результат вначале неспецифический, отрицательный результат с довольно высокой вероятностью исключает легочную эмболию.
- иногда повышен тропонин как признак ишемии миокарда.
- при дилатации желудочков может повышаться уровень натрийуретического пептида, что ассоциируется с худшим исходом
УЗИ вен нижних конечностей

Дифференциальная диагностика эмболии легких

Инфаркт миокарда
Стенокардия
Сердечная недостаточность
Пневмоторакс
Отек легких
Бронхиальная астма
Пневмония
Плеврит
Межреберная невралгия
Расслоение аорты
Гидро- или гемоперикард.

Лечение эмболии легких

При высоком риске гемодинамической нестабильности или шоке необходимо немедленно начинать терапию методом тромболизиса (или, при противопоказаниях для литической терапии, оперативную или эндоваскулярную эмболэктомию). При гемодинамической нестабильности применяются катехоламины. Гемодинамически стабильным пациентам (нормотензивным = низкого риска) рекомендуется ранняя терапия низкомолекулярными гепаринами или фондапаринуксом, адаптированная к весу пациента.

Наилучшая терапевтическая стратегия в случае пациентов с нормальным артериальным давлением , но с дисфункцией правого желудочка, пока не определена

В качестве вторичной профилактики служит ранняя антикоагуляция антагонистами витамина К (например, Marcumar), вначале перекрестно с гепарином, пока MHO не будет стабильно находиться в терапевтическом диапазоне между 2,0 и 3,0. Пациентам с вторичной легочной эмболией, у которых фактор риска был устранен или вылечен, рекомендуется продолжать антикоагуляцию как минимум в течение трех месяцев.

При «идиопатической» эмболии легких и беспроблемной или стабильной антикогуляции такую терапию следует продолжать постоянно.

Эмболия легочной артерии является серьезным заболеванием, требующим немедленной госпитализации, независимо от того, в какой форме она проявилась. Следует знать возможные симптомы этого заболевания, а также меры его профилактики.

Распространенной патологией сердечно – сосудистой системы является тромбоэмболия легочной артерии, которая имеет общепризнанную аббревиатуру ТЭЛА. Тромбоз легочной артерии подразумевает закупорку тромбом как основной легочной артерии так и ее ветвей. Первичным местом образования тромба являются вены нижних конечностей или таза, которые затем с током крови заносятся в легкие.

Более широкое понятие «легочная эмболия» подразумевает закупорку легочной артерии не только тромбом, то есть плотным сгустком крови, но и различными другими вещества, которые называют эмболом.

Симптомы

Легочная эмболия практически всегда имеет острое начало, часто совпадающее с физическим напряжением. Эмболия может вызывать мгновенную смерть или вызывать различные симптомы в зависимости от размеров и уровня расположения тромба.

Первичными симптомами эмболии артерии в легких можно считать следующие проявления:

беспричинная изматывающая слабость;
нехарактерная потливость;
сухой кашель.

Через некоторое время появляются такие характерные симптомы тромбоза легочной артерии, как:

возникновение одышки и приступов удушья,
быстрое поверхностное дыхание;
болевые ощущения в грудной клетке;
при глубоком вдохе возможна острая (плевральная) боль;
повышенная температура тела;
кашель, при котором выделяется пенистая розовая слизь – кровь в мокроте.

Однако, данные признаки не являются характерными только для ТЭЛА, что крайне осложняет диагностику, а легочная эмболия может сопровождаться совершено иными проявлениями:

головокружение, обморок;
тошнота, рвота;
бессознательное ощущение тревоги;
повышенное потоотделение;
цианоз – синюшность кожных покровов;
тахикардия;
эпилептические судороги;
признаки отека мозга;
отеки нижних конечностей и другие.

В случае обширного кровоизлияния в легкое у пациента проявляется окрашивание склеры и эпидермиса, характерное для желтухи.

Причины заболевания

Самая типичная причина ТЭЛА – это тромб. А наиболее типичная география происхождения - вены таза или ног. Для формирования тромба необходимо замедление венозного кровотока, что происходит при неподвижном положении длительное время. В этом случае, с началом движения возникает угроза отрыва тромба, а венозный кровоток быстро перенесет тромб в легкие.

Другие варианты эмболы – жировая частица и амниотической жидкости (околоплодные воды) - встречаются достаточно редко. Они способны создавать закупорку небольших сосудов легких – артериол или капилляров. В случае закупорки значительного количества маленьких сосудов происходит развитие острого респираторного дистрисс-синдрома.

Причину образования тромба установить достаточно сложно, однако провокатором процесса часто становятся следующие факторы:

оперативное вмешательство;
травмы и повреждениях крупных вен грудной клетки;
продолжительная неподвижность, связанная с состоянием больного;
перелом костей ног, жировая масса при переломах, когда частички костного мозга выносятся в кровеносную систему , где могут стать причиной закупорки;
околоплодные воды;
инородные тела, попавшие в организм в результате травмы;
опухолевые клетки как фрагменты разросшейся злокачественной опухоли;
масляные растворы при подкожных или внутримышечных инъекциях, при попадании иглы в кровеносный сосуд;
ожирение и значительное превышение оптимального веса;
увеличение показателя свертываемости крови;
применение противозачаточных средств.

Столь высокий уровень смертности обусловлен сложностями диагностики и скоростью протекания заболевания – большая часть пациентов умирает практически в первые часы.

Исследования патологоанатомов показываю - до 80% случаев тромбоз легочной артерии вообще не диагностируются, что объясняется полиморфизмом клинической картины. Изучать процессы, происходящие при ТЭЛА, помогают исследования изменений, происходящих в сосудах. Суть процесса наглядно показана в следующих патологоанатомических препаратах:

микропрепарат, показывающий стаз в капиллярах головного мозга, хорошо просматривается сладж-феномен;
микропрепарат, показывающий смешанный тромб, прикрепленный к стенке вены;
микропрепарат, на котором отчетливо виден образующийся тромб;
микропрепарат, где видна жировая эмболия сосудов в легком;
микропрепарат, где видны разрушения в ткани легкого при геморрагическом инфаркте.

В случае незначительного повреждения артерий оставшиеся могут справиться с кровоснабжением той части легочной ткани , куда из-за эмбола (тромб или жировая частица) не поступает кровь, тогда удастся избежать омертвения тканей.

Диагностика

Обследование пациента с подозрением на тромбоэмболию преследует определенные цели:

подтвердить или опровергнуть наличие эмболии, так как лечебные мероприятия весьма агрессивны и применяются только при подтвержденном диагнозе;
определить объем поражения;
выявить локализацию тромбов - особо важно при необходимости оперативного вмешательства;
выявить источник эмбола для предотвращения рецидива.

В связи с тем, что эмболия легочной артерии протекает либо бессимптомно, либо с симптомами, характерными для целого ряда других заболеваний, диагностика эмболии одного или обоих легких проводится инструментальными методами.

Компьютерная томография

Надежны и достоверный метод, который позволяет выявить наличие эмболии и исключить иные причины патологии легких, например воспаление, опухоль или отек.

Перфузионное сканирование

Эмболия легких данным методом может быть исключена. Метод позволяет выявить наличие нарушений в русле кровотока, сканирование проводится на фоне внутривенного применения маркеров (макросферы альбумина, 997с) и является одним из самых достоверных методов диагностики ТЭЛА.

Ангиография

Ангиография сосудов легких используется для получения информации о характере, протяженности, локализации окклюзии и возможности повторной эмболии. Результаты обследования имеют высокую точность.

Электрокардиография

Методика позволяет определить ТЭЛА при значительных размерах тромба. Однако результаты недостаточно надежны в случае органических возрастных патологиях коронарных артерий.

Эхокардиография

Методика позволяет обнаружить эмболы в артериях легких и сердечных полостях. А также определить причину возникновения парадоксальной эмболии через выраженность гемодинамических нарушений. Однако данный метод, даже при отрицательном результате, не может являться критерием исключения диагноза эмболия легочной артерии.

Использование инструментальных методов диагностики должно проводиться комплексно, для повышения достоверности результата.

Лечение заболевания

Эмболия легочной артерии, невзирая на тяжесть заболевания, вполне поддается лечению. Если в острой форме стоит одна задача – спасение жизни пациента, то дальнейшее лечение имеет ряд специфических задач:

нормализация динамики кровотока;
восстановление русла легочных артерий;
меры по предотвращению рецидива.

Оперативное лечение

Массивная эмболия легких требует экстренного оперативного вмешательства - эмболэктомии. Операция состоит в удалении тромба и может проводиться по нескольким методикам:

с условием временной окклюзии полых вен – операция имеет летальность до 90%;
при создании искусственного кровообращения - летальность достигает 50 %.

Терапевтические меры

Эмболия легочной артерии по тяжести протекания и прогнозу зависит от степени поражения русла сосудов и уровня гемодинамических нарушений. При незначительных объемах нарушений применяется антикоагулянтные методы лечения.

Антикоагулянтная терапия

Незначительные изменения гемодинамики и небольшой объем васкулярной обструкции организм способен нивелировать за счет спонтанного лизиса. Основной упор лечения делается на предотвращении развития венозного тромбоза, как источника эбола.

С этой целью проводят терапию препаратами низкомолекулярных гепаринов - лекарство обладает хорошей продолжительностью действия и биодоступностью. Препарат вводят дважды в сутки под кожу в области живота, при этом постоянный контроль кроветворной системы не нужен. Гепаринотерапия проводится под прямым контролем лечащего врача, он же назначает адекватную состоянию больного дозу и схему приема.

Внутривенная тромболитика

Применение тромболитиков показано, если эмболия легочной артерии достаточно массивна, особенно при наличии возрастных изменений и слабой адаптации организма.

В случае периферической эмболии эта методика практически не используется ввиду высокого риска аллергических и геморрагических осложнений.

Тромболитики вводят в систему кровотока как через небольшие, так и через крупные вены, в ряде случаев препарат вводится прямо в тело тромба.

При всей своей эффективности – 90% больных показывают полный или частичный лизис – метод достаточно опасен и связан с возникновением тяжелых осложнений, таких, как кровоточивость или геморрагические осложнения.

По этой причине методика запрещена к применению в ряде случаев:

послеоперационные больные;
непосредственно после родов;
травматические повреждения.

При необходимости, для этих категорий пациентов, тромболитики можно использовать спустя 10 суток после операции/родов/травмы.

После проведения тромболитической терапии в обязательном порядке осуществляют лечение антикоагулянтами.

Профилактические меры

Лучшей профилактикой такого заболевания, как эмболия легочной артерии, можно считать физические и фармакологические меры, предотвращающие тромбоз.

К физическим мерам профилактики эмболии для стационарных больных относят:

уменьшение времени постельного режима;
использование тренажеров, имитирующих ходьбу или велосипед;
массаж конечностей;
лечебную гимнастику.

Фармакологические меры подразумевают применение коагулянтов при высокой вероятности осложнений. Все препараты должны быть назначены лечащим врачом в схеме применения и дозировках.

Применение профилактических мер по предотвращению образования венозных тромбов поможет значительно снизить процент ТЭЛА