Слизистая оболочка полости рта: строение и функции. Особенности строения слизистой оболочки полости рта Строение сопр полости рта

д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

к. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул)

Актуальность проблемы

Физиологические процессы и наличие системных заболеваний организма, по мнению ряда авторов , существенно влияют на состояние органов полости рта. Старение, не являясь болезнью, создает предпосылки для развития возрастной патологии. Среди хронических болезней особенно часто встречаются заболевания сосудов и сердца, центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, диабет и онкологические заболевания .

Есть основание полагать , что слизистая оболочка полости рта (СОПР), являясь сложной многофункциональной системой, даже до периода появления патологических элементов может служить показателем общего здоровья организма. Однако исследования, посвященные этой проблеме, немногочисленны и касались в основном ее изменений при различных заболеваниях .

Цель исследования

Оценка изменений СОПР на светооптическом и ультраструктурном уровнях при некоторых формах висцеральной патологии с учетом возрастного фактора.

Материал и методы

В ходе работы были обследованы пациенты-добровольцы старше 60 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) - 10 человек, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - 10 человек - и сахарным диабетом (СД) - 10 человек. Контрольную группу составили относительно здоровые пожилые без видимой патологии слизистой оболочки полости рта.

Для изучения морфологии СОПР были использованы гистологическое и электронно-микроскопическое исследования участков СОПР, где наиболее часто возникают процессы, связанные с патологическим ороговением: нижняя губа в зоне Клейна, щека на уровне смыкания зубов, граница твердого и мягкого неба, боковая поверхность языка.

Светооптическое исследование микробиоптатов размером 2х2 мм и соскобов проводилось на микроскопе Jenaval (Carl Zeiss, Jena, Германия) при увеличении х250-400 с использованием полутонких срезов (0,4-1 мкм), окрашенных 1%-ным раствором азура II; электронномикроскопическое исследование ультратонких срезов, последовательно контрастированных уранилацетатом и цитратом свинца, под электронным микроскопом Hitachi-600 (Япония) при увеличении х3500-30 000.

Результаты и обсуждение

В биоптатах с неороговевающих участков СОПР (губа и щека) относительно здоровых пожилых лиц светооптическое исследование выявило наличие достаточно выраженного поверхностного слоя (до 6-10 слоев). В эпителиоцитах поверхностного слоя находились пикнотично измененные ядра, гранулы кератогиалина (рис. 1) .

Встречались неравномерно расширенные перинуклеарные пространства.

При ультраструктурном исследовании у лиц контрольной группы определялось нарушение межклеточных контактов с образованием оптически прозрачных участков между клетками с фрагментами цитоплазматических отростков соседних клеток. Единичные митохондрии имели признаки деструкции. Межклеточные соединения имели вид замковых креплений, но по направлению к апикальной поверхности контуры мембраны сглаживались, уменьшалось количество зубчатых соединений и десмосом.

На апикальной поверхности биоптатов определялось несколько слоев кератиноцитов с повышенной осмиофильностью цитоплазмы. Поверхностные клетки отличались более крупными размерами, меньшим количеством тонофиламентов в цитоплазме.

В шиповатом слое эпителиоциты были связаны друг с другом зубчато-волно­образными соединениями (рис. 2) .

Межклеточные расстояния расширялись неравномерно ближе к поверхностному слою. В цитоплазме шиповатых клеток крупные пучки тонофиламентов ориентировались в сторону периферических отделов цитоплазмы и к зоне клеточных контактов. Рибосомы и митохондрии концентрировались преимущественно в центральной и околоядерной зонах, было характерно наличие крупных кератогиалиновых гранул. Цитоплазма вакуолизировалась, встречались достаточно крупные вакуоли, смещавшие ядро к цитоплазматической мембране. На границе шиповатого и базального слоев встречались единичные клетки Лангерганса.

В базальном слое цилиндрические клетки располагались равномерно вдоль базальной мембраны, межклеточные промежутки не определялись. Митотически делящиеся клетки группировались преимущественно на дне эпителиальных гребешков. Количество митозов достигало 1-2 на 50-100 клеток.

Межклеточные контакты сохранялись в виде десмосом и полудесмосом. Цитоплазматические органеллы имели хаотичное расположение, однако прослеживалась перинуклеарная их концентрация. Филаменты были структурно связаны с рибосомами, реже с наружными мембранами митохондрий, что отражало активные процессы синтеза фибриллярного белка. Встречались единичные мигрирующие трансэпителиально лейкоциты.

Базальная мембрана при светооптическом исследовании представляла собой тонкую непрерывную линию, равномерно окрашивающуюся азуром, в ее составе различались электронно-прозрачная и электронно-плотная части.

В собственной пластинке слизистой оболочки выделялись сосочковый и сетчатый слои. В биоптатах губы и щеки собственная пластинка образовывала многочисленные сосочки, внедрявшиеся в эпителий, содержавшие тонкостенные сосуды. В случае атрофии собственная пластинка слизистой оболочки выглядела отечной, прослеживалась интенсивная лейкоцитарная инфильтрация, количество коллагена повышалось, толщина стенок сосудов увеличивалась.

В слизистой оболочке языка сохранялась региональная гистоархитектоника, соотношение слоев не нарушалось. Дифференцировались роговой, зернистый, шиповатый и базальный слои. В биоптатах определялся умеренно выраженный роговой слой, на поверхности эпителия скапливалась микрофлора.

Исследование соскоба на ороговевающем эпителии (граница твердого и мягкого неба) позволило изучить структурные особенности жевательного типа слизистой оболочки полости рта. В соскобе дифференцировались темные и светлые кератиноциты (рис. 3) .

Как правило, преобладали узкие осмиофильные клетки (темные), отражавшие свойственный твердому небу процесс интенсивного ороговения. Они характеризовались плотной упаковкой толстых пучков тонофиламентов, погруженных в аморфный материал. В темных клетках фибриллярный материал располагался компактно, лежал на фоне мелкогранулярного матрикса.

На поверхности клеток встречалась кокковая микрофлора. В светлых ядросодержащих клетках цитоплазма заполнялась рыхло расположенным тонофибриллярным материалом, среди которого просматривались редкие мелкие цистерны эндоплазматической сети, липидные капли, митохондрии с лизированным матриксом и кристами и небольшие скопления мелкогранулярного материала (рибосомы). Отмечалась незначительная адгезия однотипной кокковой микрофлоры на поверхности темных кератиноцитов.

У пациентов с различными формами соматических заболеваний наблюдалось изменение характера ороговения: с одной стороны, развивался гиперкератоз в неспецифических участках (губа, щека), носивший, как правило, защитный характер, с другой стороны, появлялись признаки атрофии и уменьшение рогового слоя в области твердого неба и на боковой поверхности языка. Нарушение гистоархитектоники слизистой оболочки при гиперкератозе свидетельствовало о нарушениях процессов дифференцировки, а при развитии атрофии - процесса десквамации эпителия.

Наряду с этим у пациентов исследуемых групп в цитоплазме клеток поверхностного и рогового слоя увеличивалось количество светооптически идентифицируемого кератогиалина в виде гранул по сравнению с контролем. Это указывало на нарушение экзоцитоза, обеспечивающего барьерную функцию эпителия. В клетках же зернистого и шиповатого слоев, особенно при заболеваниях ЖКТ, кератогиалин практически отсутствовал, что отмечалось в литературе и ранее .

Ультраструктурной особенностью висцеральной патологии на уровне шиповатых эпителиоцитов являлось изменение структуры тонофиламентов, нарушение их четкой ориентации, фрагментации фибриллярного материала. Как следствие, во всех основных группах отмечалось расширение межклеточных расстояний (рис. 4) и нарушение межклеточных контактов (82±5,8 % наблюдений), расцененное как акантолиз.

В расширенных межклеточных пространствах определялись изолированные десмосомы, фрагменты цитоплазматических отростков и органелл. Декомпенсацию барьерно-защитной функции можно связать с уменьшением количества гликозаминогликанов в межклеточных промежутках, поскольку содержание гликогена в полиэдрических клетках было достоверно ниже.

На фоне соматических заболеваний, особенно сахарного диабета, изменялись тинкториальные свойства клеток шиповидного слоя. В препаратах дифференцировались три фенотипически различных типа клеток по отношению к окраске азуром - светлые, темные и промежуточные. Светлые клетки, отнесенные к паракератозным, чаще всего располагались группами, Темные - узкие и длинные с осмиофильной цитоплазмой за счет хаотично расположенных толстых пучков тонофиламентов - лежали разрозненно.

Превалирование светлых и промежуточных форм в препаратах твердого неба у пациентов с висцеральными заболеваниями свидетельствовало о нарушении гистоархитектоники эпителия. Кроме того, наблюдались различия в микробной колонизации темных и светлых клеток (рис. 5) .

Подобное фенотипическое разделение эпителиоцитов, а не процессы дифференцировки, как утверждают некоторые авторы , по нашему мнению, объясняет неравномерность их микробной обсемененности. Важно отметить, что микроорганизмы не проникали в цитоплазму эпителиоцитов, а располагались вдоль мембраны. Исключение составляли внутриклеточные инфекции, в частности, хламидии, элементарные и ретикулярные тельца которых встречались в единичных наблюдениях. В связи с этим можно предположить, что СОПР является областью внедрения микроорганизмов только при нарушении ее целостности или инвазии специфических инфекций.

Редкая фиксация митозов (1 на 200 клеток) или их отсутствие в базальных эпителиоцитах у лиц с висцеральной патологией отражали нарушение процесса регенерации. Это согласуется с данными об уменьшении митотического индекса у пожилых . Показателем снижения пролиферативной активности эпителия у пожилых с заболеваниями внутренних органов являлось электронномикроскопически определяемое уменьшение количества пиноцитозных пузырьков и увеличение по сравнению с молодыми числа тонофиламентов в эпителиоцитах, а закономерным исходом ее - развитие атрофических процессов.

На снижение барьерной функции эпителия указывали патологические изменения базальной мембраны, заключавшиеся в ее утолщении, прерывистости и разрыхлении, а также нарушения в собственной пластинке СОПР, для которой было характерно увеличение количества коллагеновых волокон, уменьшение высоты эпителиальных сосочков. Утолщение стенок сосудов, выраженное особенно у пациентов с заболеваниями ССС, отражало течение системного патологического процесса.

Склеротические изменения соединительной ткани и базальной мембраны и относительная редукция капиллярного русла собственной пластинки СОПР снижали транспорт электролитов и компонентов плазмы в эпителий и являлись прямой причиной развивающихся в нем дистрофических изменений.

Некоторые морфологические признаки (редкое появление полиморфноядерных нейтрофильных лейкоцитов и клеток Лангерганса в материале соскобов и микробиоптатах, отсутствие функционально активных сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов) косвенно указывали на снижение защитных механизмов слизистой оболочки.

Чрезвычайно редко наблюдались деструктурированные нейтрофилы, что подтверждает полученные ранее данные при исследовании здоровой СОПР. Следует отметить снижение интенсивности трансэпителиального диапедеза лимфоцитов, что в целом отражало общее снижение активности иммунокомпетентных клеток, связанное как с течением сочетанных хронических соматических заболеваний, так и с возрастом пациентов. Указанные явления имели место и в собственной пластинке СОПР.

Заключение

В целом при проведении светооптического и электронно-микроскопического исследования биоптатов слизистой оболочки полости рта у пожилых лиц, не имевших соматической патологии, выявлено нарушение гистоархитектоники выстилающего эпителия (гиперкератоз), умеренно выраженный акантолиз и дистрофические изменения эпителиоцитов поверхностного и шиповатого слоев, уменьшение или отсутствие клеток Лангерганса, что можно расценить как возрастные особенности строения СОПР. В то же время отмечено сохранение митотической активности базального эпителия и трансэпителиальной миграции мононуклеаров.

Анализируя образцы слизистой оболочки полости рта у пациентов с различными соматическими заболеваниями, следует отметить изменение основных тканевых и клеточных механизмов защиты слизистой оболочки. В частности, нарушались физиологические барьеры (атрофия, гиперкератоз, формирование внутриэпителиальных пузырей), снижался уровень неспецифических гуморальных факторов (дистрофия эпителия, уменьшение числа клеток Лангерганса) и клеточных механизмов (отсутствие гранулоцитов, снижение уровня трансэпителиального диапедеза).

Список литературы находится в редакции

Губы. Красная кайма губ является переходной зоной между кожей и слизистой оболочкой. В силу этого на ней отсутству­ют волосы и потовые железы, но сохраняются сальные. Подслизистая основа отсутствует, но на границе мышечного слоя и слизистой оболочки имеется большое количество мел­ких слюнных желез. Красная кайма покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием, а со стороны преддверия полости рта - многослойным плоским неороговевающим. Уздечки верхней и нижней губы при коротком прикреплении к десне могут способствовать смещению зубов - возникно­вению диастемы.

Щеки. На щеках имеется выраженный подслизистый слой, что обусловливает подвижность слизистой оболочки. При закрывании рта слизистая оболочка образует складки. В подслизистой основе располагаются множество мелких сосудов, сальные железы (железы Фордайса), образующие иногда конгломераты желтоватого цвета. Нередко эти обра­зования принимают за патологические. На слизистой оболоч­ке щеки, на уровне второго большого коренного зуба (моляра) верхней челюсти, открывается выводной проток околоушной слюнной железы, эпителий которого не ороговевает.

Десны. Анатомически различают три участка десны: маргинальную, или краевую, альвеолярную, или при­крепленную, и десневой сосочек. В десне отсутствует подслизистая основа и поэтому слизистая оболочка плот­но соединена с надкостницей альвеолярного отростка. Эпителий альвеолярного отростка краевой части десны имеет все признаки ороговения.

Твердое небо. Слизистая оболочка твердого неба имеет неодинаковое строение. В области небного шва и перехода неба в альвеолярный отросток подслизистая основа отсутствует и слизистая оболочка плотно прикреплена к надкостнице. В переднем отделе в подслизистой основе твердого неба содержится жировая ткань, а в заднем - слизистые желе­зы, что обусловливает податливость этих участков слизистой оболочки. На небе, вблизи центральных резцов верхней че­люсти, имеется резцовый сосочек, который соответствует расположенному в костной ткани резцовому каналу. В пе­редней трети твердого неба в обе стороны от небного шва расходятся 3-4 складки.

Мягкое небо. Слизистая оболочка мягкого неба характе­ризуется наличием значительного количества эластических волокон на границе собственной пластинки слизистой оболочки и подслизистой основы (мышечная пластинка слизистой оболочки отсутствует). В подслизистой основе располагаются слизистые слюнные железы. Многослойный плоский эпите­лий не ороговевает, а в отдельных участках приобретает признаки мерцательного.

Дно полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта очень подвижна за счет выраженного подслизистого слоя, а эпителий в норме не ороговевает.

Язык. Это мышечный орган полости рта, участвующий в жевании, сосании, глотании, артикуляции, определении вкуса. Различают верхушку (кончик), тело и корень, а так­же верхнюю (спинка), нижнюю поверхности и боковые края языка. Нижняя поверхность языка с расположенной на ней парной бахромчатой складкой соединяется уздечкой с дном полости рта.

Слизистая оболочка языка состоит из многослойного плос­кого неороговевающего или частично ороговевающего (ните­видные сосочки) эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки. Нижняя поверхность гладкая, покрыта многослой­ным плоским неороговевающим эпителием. Благодаря нали­чию подслизистой основы она подвижна. На спинке языка слизистая оболочка плотно фиксирована на мышцах. На зад­ней трети языка имеетсяскопление лимфоидной ткани в виде больших или малых фолликулов. Лимфоидная ткань розового цвета, хотя может иметь и синеватый оттенок. Это лимфоэпителиальное образование носит название язычной миндалины. В заднем отделе языка в подслизистой основе располагаются мелкие слюнные железы, которые по харак­теру секрета делят на серозные, слизистые и смешанные.

Рис. 3.3. Строение языка: 1 - нитевидные сосочки; 2 - грибовидные; 3 - желобовидные; 4 - листовидные.

Собственная пластинка слизистой оболочки языка вместе с покрывающим ее эпителием образует выступы - сосочки языка (рис. 3. 3). Различают нитевидные, грибовидные, лис­товидные и желобоватые сосочки языка.

Нитевидные сосочки (papillae filiformes) - самые мно­гочисленные (до 500 на 1 см 2). Они располагаются на всей поверхности спинки языка, покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, что придает им белесоватый оттенок. При нарушении нормального отторжения ороговевающих чешуек, например при патологии желудочно-кишечного тракта, на языке образуется белый налет - «обложенный» язык. Возможно интенсивное отторжение наружного слоя эпителия нитевидных сосочков на ограниченном участке. Такое явление получило название десквамации. Нитевид­ные сосочки обладают тактильной чувствительностью.

Грибовидные сосочки (papillae fungiformes) располагаются на боковых поверхностях и кончике языка. На спинке языка их меньше. Грибовидные сосочки имеют хорошее кровоснаб­жение. В силу того, что покрывающий их эпителиальный слой не ороговевает, они выглядят как красные точки. В грибовид­ных сосочках заложены вкусовые почки (луковицы).

Листовидные сосочки (papillae foliatae) располагаются на боковой поверхности языка и в задних отделах (впереди же­лобоватых). Листовидные сосочки также содержат вкусо­вые почки (луковицы).

Желобоватые сосочки (papillae vallatae - сосочки языка, окруженные валом) - самые крупные сосочки языка - рас­полагаются в один ряд (по 9-12) уступом (подобно римской цифре V) на границе корня и тела языка. Каждый сосочек имеет форму цилиндра диаметром 2-3 мм и окружен же­лобком, в который открываются выводные протоки мелких слюнных желез. В стенках желобоватых сосочков имеется большое количество вкусовых почек (луковиц).

Язык кровоснабжается язычной артерией. Венозный от­ток происходит по язычной вене. На боковой поверхности у корня языка видно сосудистое (венозное) сплетение больших или меньших размеров, которое иногда ошибочно принимают за патологическое. Лимфатические сосуды располагаются преимущественно по ходу артерий.

С возрастом в строении слизистой оболочки рта наблю­дается ряд изменений. Истончается эпителиальный слой, уменьшается размер клеточных элементов, утолщаются эла­стические волокна, происходит разволокнение коллагеновых пучков. У людей старше 60 лет отмечается нарушение целост­ности базальной мембраны, следствием чего может быть прорас­тание эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки.

Глава 1

СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ РТА

Полость рта представляет собой начальный отдел желудочно-кишечного тракта , где происхо­дят в основном механическая обработка пищи и формирование пищевого комка. Как и все отделы желудочно-кишечного тракта, ротовая полость выстлана слизистой оболочкой, которая покрыта многослойным плоским эпителием.

В составе слизистой оболочки выделяют эпи­телиальную и собственную (соединительноткан­ную) пластинки. Кроме того, в тех участках, где слизистая оболочка подвижна и может собираться в складки, собственная пластинка расположена на подслизистой основе.

Слизистая оболочка полости рта, в отличие от других слизистых оболочек, не имеет мышечной пластинки, отделяющей собственный слой от подслизистой основы.

Слизистая оболочка полости рта удивительно устойчива к действию различных механических, химических и термических факторов при питье, разжевывании пищи и т.п. Слизистой оболочке полости рта свойственны высокая регенераторная способность, а также относительная устойчивость к внедрению инфекции. Эти свойства слизистой оболочки полости рта тесно связаны с особенно­стями ее строения.

Функции слизистой оболочки рта разнообраз­ны. Защитная функция состоит в том, что эпите­лий слизистой оболочки предохраняет подлежа­щие ткани от влияния вредоносных факторов. В неповрежденном виде эпителий непроницаем для большинства микроорганизмов. Кроме того, эпи-телиоциты, слущивающиеся с поверхностных слоев эпителия слизистой оболочки, обладают ба­ктерицидными свойствами.

Всасывательная функция осуществляется бла­годаря проницаемости слизистой оболочки для ряда веществ (йод, калий, натрий и др.) и некото­рых лекарственных препаратов.

Сенсорная функция связана с многочислен­ными и разнообразными рецепторами, восприни­мающими тактильные, температурные, болевые и вкусовые раздражения.

Слизистая оболочка полости рта представляет собой мощное рефлексогенное поле, оказываю­щее влияние на деятельность нижерасположен­ных отделов желудочно-кишечного тракта.

Как уже указывалось выше, слизистая оболоч­ка полости рта на всем протяжении покрыта мно­гослойным плоским эпителием. Толщина эпители­ального пласта в разных отделах полости рта колеб­лется от 200 до 500 мкм. Половых различий в стру­ктуре эпителия полости рта не обнаруживается.

Пласт эпителия состоит из нескольких слоев клеток, связанных между собой десмосомами. Са­мый глубокий слой эпителия - базальный слой, представленный цилиндрическими или кубиче­скими клетками, расположенными на базальной мембране. Здесь же обнаруживаются отростчатые клетки Меркеля и Лангерганса. Клетки Меркеля имеют отростчатую форму и фестончатое ядро. Их отростки проникают между клетками эпителия вышерасположенного слоя, соединяясь с ними десмосомами. Предполагают, что эти клетки спо­собны к образованию гормоноподобных веществ. Они участвуют в регуляции регенерации эпите­лия, а также тонуса и проницаемости кровенос­ных сосудов слизистой оболочки.

Клетки Лангерганса также отростчатые, но, в отличие от клеток Меркеля, они не связаны дес­мосомами с эпителиальными клетками. Их ядро крупное, лопастное. Эти клетки захватывают ан­тигены, проникающие в эпителий. Кроме того, клетки Лангерганса продуцируют интерлейкины, активизирующие Т-лимфоциты.

Установлено влияние клеток Лангерганса на пролиферацию и дифференцировку эпителиоци-тов. Содержание этих клеток различно в разных участках слизистой оболочки полости рта. В част­ности, по данным литературы, в эпителии слизи­стой оболочки губы, щеки и мягкого неба содер­жится около 500 клеток на 1 мм 2 площади пласта эпителия, в эпителии твердого неба и десны - 150-200 клеток на 1 мм 2 .

Кроме того, у женщин этих клеток больше, чем у мужчин. Их содержание увеличивается у курящих.

4 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

Еще одним типом отростчатых клеток, встре­чающихся в эпителии слизистой оболочки полос­ти рта, являются меланоциты. Это пигментные клетки, не связанные десмосомами с соседними клетками эпителия. Их основная функция состо­ит в выработке пигмента меланина. Роль мелано-цитов в эпителии полости рта не выяснена.

За базальными клетками эпителиального пла­ста следует слой шиповатых клеток. Клетки этого слоя имеют полигональную форму. Короткими выростами цитоплазмы, имеющими вид шипиков, они соединяются между собой с помощью десмо-сом. В их цитоплазме содержатся тонофиламенты, соединяющиеся в пучки - тонофибриллы.

Кроме отмеченных выше клеток, в пласте эпителия обнаруживаются лимфоциты, в основ­ном Т-клетки.

По мере приближения к поверхности пласта клетки шиповатого слоя уплощаются, превраща­ясь в слой плоских клеток. В разных участках по­лости рта пласт эпителия имеет различную струк­туру поверхностных слоев. В одном случае он об­разован уплощенными клетками, сохранившими ядра, в другом - это слой ороговевших клеток, ут­ративших ядра и превратившихся в роговые че­шуйки. Они имеют толстую оболочку и заполне­ны кератиновыми фибриллами, упакованными в аморфный матрикс, состоящий из кератина. Наи­большей толщины роговой слой достигает на сли­зистой оболочке твердого неба , где в его состав входит 15-25 клеточных рядов. В наружных отде­лах рогового слоя десмосомы между чешуйками отличаются довольно высоким содержанием сум­марного катионного белка, а также наличием ак­тивности неспецифической эстеразы и кислой фосфатазы. Это свидетельствует о биологической активности и участии роговых чешуек в защитных реакциях полости рта. Эти защитные реакции ре­ализуются двояким образом: механическим - пу­тем слущивания роговых чешуек вместе с налип­шими микроорганизмами и бактерицидным - катионными белками и гидролитическими фер­ментами. При лейкоплакии в слущивающихся че­шуйках снижается содержание катионного белка и гидролитических ферментов.

Ороговевающий эпителий в некоторых зонах слизистой оболочки полости рта имеет 4 слоя: ба-зальный, шиповатый, зернистый и роговой. Назаль­ный, шиповатый и роговой слои уже описаны выше.

Зернистый слой располагается между слоями шиповатых клеток и роговым слоем. Клетки зерни-

стого слоя крупнее клеток шиповатого. В составе клеток зернистого слоя различают два типа гранул. Первый тип гранул - кератиносомы пластинчатой формы с гидролитическими ферментами и липида-ми, выделяющимся в межклеточное вещество, где они образуют водопроницаемый барьер. Второй тип - кератогиалиновые базофильные крупные гранулы неправильной формы и различного разме­ра. Они содержат филагрин и другие соединения и всегда ассоциированы с образованием кератина. Ядра зернистых клеток пикнотичны. Этот слой клеток сохраняет способность к синтезу белка. С переходом клеток в роговой слой синтез белков ингибируется. Роговой слой представлен ороговев­шими чешуйками без ядра и клеточных элементов. Электронная микроскопия выявляет в роговых че­шуйках этого слоя плотные кератиновые филамен-ты и аморфное вещество. Определяются белки, входящие в состав слоя роговых чешуек эпителия, - инволюкрин и кератолинин. Они входят в состав белкового слоя под плазмолеммой, защищая ее от действия гидролитических ферментов кератино-сом и лизосом. Согласно современным представле­ниям, при ороговении эпителиальных клеток в со­ставе пласта эпителия полости рта идут последова­тельные процессы дифференцировки, связанные с синтезом специфических белков. Маркером диф­ференцировки эпителиоцитов являются цитокера-тины - белки промежуточных филаментов. Они имеют диагностическое значение в определении происхождения эпителиальных опухолей.

Процессы дифференцировки ороговевающего и неороговевающего эпителия в полости протека­ют в сходной последовательности, различия свя­заны в основном с количеством синтезируемых катионных белков, выступающих в роли регулято­ров морфологических процессов. В частности, выяснено их участие в механизме разрушения ядер в поверхностных клетках.

4. Безъядерная роговая чешуйка с плотной зо­ной, прилежащей к плазмолемме, филаментами и кератиновым матриксом.

3. Клетки зернистого слоя с большим количе­ством катионных белков, в том числе филагрина, инволюкрина и кератолинина.

2. Клетки шиповатого слоя. Цитоплазма менее базофильна, в ней выявляются тонофиламенты.

1. Клетки базального слоя, резко базофиль­ные, делящиеся.

Терапевтическая стоматология 5

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИТЕЛИЯ НА ПУТИ К ОРОГОВЕНИЮ (ОРТОКЕРАТОЗ)

В настоящее время различают ортокератоз, т.е. ороговение обычного типа, и паракератоз, когда поверхностные клетки, содержащие кератин, со­храняют пикнотически измененные ядра. Участки с проявлением паракератоза имеют более высо­кий митотический индекс, чем с ортокератозом.

Своеобразие эпителия различных зон органов полости рта находит свое отражение и при ис­пользовании гистохимических методов. Неорого-вевающий эпителий полости рта человека спосо­бен к синтезу и накоплению большого количества гликогена (рис. 1-1 А, Б). Как правило, глыбки гликогена располагаются в цитоплазме клеток шиповатого слоя и нередко в поверхностных клет­ках эпителиального пласта. Базальный слой эпи­телия не содержит гликогена (за исключением эм­брионального периода). Больше всего гликогена содержится в эпителии слизистой оболочки губ, щек, мягкого неба, переходных складок и языка. Напротив, в эпителии твердого неба и десны гли­коген в норме отсутствует или выявляется в виде следов. Таким образом, имеется зависимость меж-

ду количеством гликогена и выраженностью про­цесса ороговения. При патологии, когда процесс ороговения ослабевает или отсутствует, содержа­ние гликогена резко возрастает. Необходимо от­метить, что в эпителии полости рта животных гли­коген отсутствует независимо от наличия или от­сутствия ороговения.

Важным компонентом эпителиального пла­ста является базальная мембрана, расположен­ная между эпителием и подлежащей соедини­тельной тканью. Эта пограничная структура име­ет сложное строение. Как показали электронно-микроскопические исследования, она состоит из подэпителиальной электронно-прозрачной свет­лой пластинки толщиной около 40 нм и темной плотной пластинки толщиной 50-60 нм. Эпите­лиальные клетки прикрепляются к мембране с помощью полудесмосом. В аморфном веществе мембран содержатся сложные белки - глико-протеины и протеогликаны. Гликопротеины фи-бронектин и ламинин играют роль адгезивного материала, обеспечивающего связь полудесмо­сом эпителиоцитов и структур базальной мемб­раны. Протеогликаны обеспечивают упругость базальной мембраны и ее отрицательный заряд, от которого зависит ее избирательная проница­емость. В состав плотной пластинки входят

Рис. 1-1. Гликоген в эпителии слизистой оболочки щеки. Шик-реакция. А. 1 - многослойный плоский неороговеваю-

щий эпителий слизистой оболочки щеки; а - глыбки гликогена в поверхностных и промежуточных слоях эпителия;

2 - собственная пластинка слизистой оболочки; 3 - подслизистая основа.

Б. Катионные белки в цитоплазме слущенных поверхностных эпителиальных клеток слизистой оболочки щеки

человека

6 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

коллаген IV типа и энтактин, связывающийся с ламинином. Коллаген VII типа образует в осно­вании мембраны так называемые якорные фиб­риллы, расположенные в виде петель, сквозь ко­торые как бы продеты коллагеновые фибриллы I и III типов подлежащей соединительной ткани, входящие в состав ретикулярной - третьей пла­стинки базальной мембраны (рис. 1-2). В целом структура базальной мембраны эпителия полос­ти рта не отличается от строения базальной мем­браны эпителия кожи.

Помимо механической (обеспечивающей прикрепление эпителиальных клеток), базальная мембрана выполняет трофическую и морфогене-тическую функции.

Как указывалось выше, строение слизистой оболочки различается в различных участках поло­сти рта, что определяется прежде всего функцио­нальными особенностями этих участков. Выделя­ют жевательную (твердое небо и десна), выстила­ющую (щека, губа, дно полости рта, нижняя по­верхность языка, мягкое небо), специализирован­ную (дорсальная поверхность языка) слизистую

Рис. 1-2. Общий план строения базальной мембраны.

10 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

Слизистый отдел губ покрыт типичной слизи­стой оболочкой, выстланной толстым пластом многослойного плоского неороговевающего эпи­телия, клетки которого содержат большое количе­ство гликогена. Ороговение полностью отсутству­ет. Собственная пластинка слизистой оболочки образует соединительнотканные сосочки, они не­многочисленные и довольно короткие. Здесь ис­чезают и сальные железы, а на смену им появля­ются мелкие слюнные железы, расположенные в подслизистой основе. Они сложные, альвеоляр-но-трубчатые, выделяют слизисто-белковый сек­рет с преобладанием слизи. В толще губы распола­гаются пучки поперечно-полосатых мышечных волокон. Межмышечная соединительная ткань спаяна с пучками коллагеновых волокон подсли­зистой основы. Это предотвращает образование складок.

У новорожденных и грудных детей губы отно­сительно толстые, а пласт эпителия, покрываю­щий их слизистую оболочку, тонкий. Кроме того, внутренняя зона красной каймы губ у новорож­денных имеет своеобразные сосочки.

Основные структуры губ формируются до 16 лет. При старении организма в губах происходят дистрофические изменения. Соединительноткан­ные сосочки сглаживаются. Уменьшается толщи­на пучков коллагеновых волокон, в подслизистой основе увеличивается содержание жировой ткани.

В красной кайме и в слизистой оболочке губ много рецепторных нервных окончаний. Здесь выявляются как свободные, так и инкапсулиро­ванные нервные окончания, в том числе тельца Мейсснера, колбы Краузе.

От внутренней части губ отходят так называе­мые уздечки. Они представляют собой складку слизистой оболочки, покрытую пластом много­слойного неороговевающего эпителия со слабо развитым сосочковым слоем. В соединительной ткани уздечек, кроме коллагеновых волокон, име­ется сеть эластических волокон.

Слизистая оболочка щеки является продолже­нием слизистой оболочки губ и очень напоминает ее по строению. Ее выстилает толстый пласт (500-600 мкм) многослойного неороговевающего эпителия, богатого гликогеном (рис. 1-5). Собст­венная пластинка слизистой оболочки образует сосочки различной величины и состоит из доволь­но плотной соединительной ткани, богатой эла-

стическими волокнами. Она без резкой границы переходит в подслизистую основу, пучки волокон которой плотно срастаются с межмышечной со­единительной тканью щечной мышцы. Последнее обстоятельство определяет гладкость и упругость слизистой оболочки щеки. В подслизистой основе щеки располагаются островки жировой ткани, а также мелкие слюнные железы смешанного типа.

Слизистая оболочка щеки, расположенная на уровне смыкания зубов, отличается от остальных ее отделов. Эпителий здесь часто ороговевает, слюнных желез нет, но часто встречаются сальные железы такого же типа, как и на красной кайме губ. У новорожденных эта зона щеки нередко по­крыта эпителиальными выростами - ворсинка­ми, такими же, как на красной кайме губ.

Кровоснабжение слизистой оболочки щеки обильное, осуществляется за счет артерий, распо­ложенных в подслизистой основе и идущих па­раллельно пласту эпителия. От этих артерий отхо­дят ветви к эпителию, где образуют густое капил­лярное сплетение в сосочковом слое. Капилляры имеют непрерывную эндотелиальную выстилку и базальную мембрану. Из капилляров кровь отте­кает в венулы, повторяющие ход артериол.

Рис. 1-5. Щека. Максиллярная зона. 1 - многослойный плоский неороговевающий эпителий слизистой оболоч­ки щеки; 2 - собственная пластинка слизистой оболоч­ки; 3 - подслизистая основа; 4 - губные слюнные желе­зы; 5 - поперечно-полосатые мышечные волокна; 6 - жировые клетки; 7 - кровеносный сосуд. Окраска гема­токсилином и эозином

Терапевтическая стоматология 11

Нервные волокна в подслизистой основе об­разуют сплетения, откуда вертикальные веточки направляются в собственную пластинку слизи­стой оболочки, где образуется еще одно сплете­ние, из которого терминальные веточки проника­ют в соединительнотканные сосочки. Встречают­ся как свободные, так и несвободные инкапсули­рованные нервные окончания.

ДНО ПОЛОСТИ РТА И ПЕРЕХОДНЫЕ СКЛАДКИ ГУБ И ЩЕК

В этих отделах слизистой оболочки полости рта хорошо развита подслизистая основа. Слизи­стая оболочка здесь рыхло связана с подлежащи­ми тканями и легко собирается в складки, допус­кая свободные движения губ, щек и языка. Сама слизистая оболочка дна полости рта более тонкая, чем на других участках. Это относится и к пласту расположенного здесь многослойного неорогове-вающего эпителия (толщиной около 200 мкм). Собственная пластинка слизистой оболочки со­держит более тонкие и рыхло расположенные пуч­ки коллагеновых волокон. Соединительноткан­ные сосочки невысокие, с округлыми вершинами. В подслизистой основе содержатся скопления жи­ровых клеток и мелкие слюнные железы. В собст­венной пластинке слизистой оболочки располага­ется множество кровеносных сосудов, образую­щих густое сплетение.

ТВЕРДОЕ НЕБО

Слизистая оболочка твердого неба на некото­рых участках плотно сращена с надкостницей небных костей и поэтому неподвижна. Подслизи­стая основа отсутствует. Такими участками являют­ся краевая зона, непосредственно прилегающая к зубам, и область небного шва , где собственная пла­стинка слизистой оболочки спаяна непосредствен­но с надкостницей. На остальном протяжении твердого неба имеется выраженная подслизистая основа. В передних отделах твердого неба распола­гается скопление жировой ткани, а в задних отде­лах - множество мелких слюнных желез. Твердое небо разделяют на 4 зоны: жировую, железистую, область шва и краевую (рис. 1-6 а, б). Собственная пластинка слизистой оболочки твердого неба по­строена из довольно плотной соединительной тка­ни, представленной переплетающимися пучками коллагеновых волокон. Поверхность слизистой оболочки твердого неба покрыта многослойным

Рис. 1-6 а. Зоны твердого неба. 1 - краевая зона; 2 - об­ласть шва неба; 3 - жировая зона; 4 - железистая зона. б. Твердое небо. Железистая (задняя) зона. 1 - много­слойный плоский ороговевающий эпителий слизистой оболочки; 2 - собственная пластинка слизистой обо­лочки; 3 - подслизистая основа со слизистыми слюн­ными небными железами. Окраска гематоксилином и эозином

плоским ороговевающим эпителием с четко выра­женными зернистым и роговым слоями. Со сторо­ны собственной пластинки слизистой оболочки в пласт эпителия вдаются высокие сосочки с заост­ренной вершиной. Слизистая оболочка твердого неба образует ряд возвышений. У переднего конца

12 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

шва неба вблизи центральных резцов хорошо заме­тен резцовый сосочек, который соответствует рас­положенному в костной основе неба резцовому от­верстию, где проходят сосуды и нервы. В передней трети твердого неба по сторонам от шва идут попе­речные складки (от 2 до 6). Они хорошо выражены у детей, с возрастом они сглаживаются.

Кровь поступает к твердому небу по небным ар­териям, которые, проникая через большое небное отверстие в костной основе, отдают ветви кпереди. От них отходят ветви, идущие далее в сосочковый слой, где они распадаются на сеть капилляров. Из капилляров кровь собирается в вены, повторяющие ход артерий. Передний участок неба получает кро­воснабжение за счет резцовой артерии, соответст­венно отток крови от переднего участка идет в рез­цовую вену и далее в вены носовой полости. В твер­дом небе много лимфатических сосудов. Нервные окончания расположены преимущественно в со-сочковом слое переднего отдела неба. Среди них встречаются тельца Мейсснера и колбы Краузе.

МЯГКОЕ НЕБО

Мягкое небо состоит из фиброзной пластинки с прикрепленными к ней поперечно-полосатыми мышцами и слизистой оболочки, покрывающей его сверху и снизу. Слизистая оболочка нижней, или оральной, поверхности мягкого неба и язычка (uvula) - выроста мягкого неба покрыта много­слойным плоским неороговевающим эпителием. Цитоплазма шиповатого или поверхностного слоя богата гликогеном. Собственная пластинка сли­зистой оболочки состоит из плотной соедини­тельной ткани. На границе собственной пластин­ки слизистой оболочки и подслизистой основы располагается довольно толстый слой эластиче­ских волокон. В подслизистой основе залегают концевые отделы многочисленных мелких слизи­стых желез, их выводные протоки открываются на поверхности слизистой оболочки. Задняя поверх­ность мягкого неба обращена к носоглотке и вы­стлана многорядным мерцательным эпителием, характерным для дыхательных путей. У взрослых обе поверхности язычка покрыты многослойным плоским эпителием, а у новорожденных на задней поверхности язычка имеется многорядный мерца­тельный эпителий. В дальнейшем он заменяется многослойным эпителием. Мягкое небо имеет множество кровеносных сосудов, благодаря чему слизистая оболочка красноватого цвета. В мягком небе есть лимфатические узелки.

Десна - слизистая оболочка полости рта, покрывающая альвеолярные отростки челюстей, она непосредственно соприкасается с зубами. Десна покрыта многослойным плоским орогове-вающим эпителием с хорошо выраженным рого­вым слоем (рис. 1-7). Ороговение больше выра­жено на вестибулярной поверхности десны, а на оральной поверхности нередко встречаются яв­ления паракератоза. Собственная пластинка десны по строению напоминает дерму кожи и состоит из сосочкового слоя с рыхлой соедини­тельной тканью и сетчатого - из плотной соеди­нительной ткани с довольно толстыми пучками переплетающихся коллагеновых волокон. Фор­ма и размеры сосочков с рыхлой соединительной тканью разнообразны, иногда они разветвляют­ся. В сосочках находится густая сеть кровенос­ных капилляров и заложены многочисленные рецепторные окончания. Среди них имеются свободные окончания в виде петель и клубочков и инкапсулированные, типа телец Мейсснера и колб Краузе, встречаются интраэпителиальные нервные окончания. В десне не выражена под-слизистая основа и отсутствуют железы. Ее соб­ственная пластинка срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В области шейки зубов в собственную пластинку десны вплетаются волокна циркулярной связки зуба, что также способствует плотному прикреплению

Рис. 1-7. Десна человека. 1 - многослойный плоский ороговевающий эпителий; 1а - роговой слой; 2 - соеди­нительнотканные сосочки в собственной пластинке; 3 - сетчатый слой собственной пластинки десны. Окраска гематоксилином и эозином

Терапевтическая стоматология 13

десны к поверхности зуба. Всю эту часть десны, сращенную с надкостницей альвеолярных отро­стков, называют прикрепленной десной. Об­ласть края десны, где она свободно прилегает к поверхности зуба и отделяется от него только щелевидным промежутком, называется свобод­ной десной.

На границе свободной и прикрепленной дес­ны имеется десневой желобок. Десневой желобок идет параллельно краю десны на расстоянии 0,5-1,5 мм от него. Его расположение примерно соответствует дну десневой щели. Однако этот же­лобок встречается не во всех случаях.

Часть десны между зубами называется меж­зубным сосочком. Сосочки покрыты многослой­ным эпителием, но истинное ороговение здесь ча­сто заменяется паракератозом. Обращает на себя внимание наличие высоких соединительноткан­ных сосочков. У основания альвеолярных отрост­ков десна сменяется слизистой оболочкой, по­крывающей тело челюстей. Граница между ними имеет неровный, как бы зубчатый вид. Эпителий здесь не ороговевает. Слизистая оболочка челю­стей рыхло спаяна с надкостницей, продолжается в переходные складки губ или щек или соответст­венно в слизистую оболочку краевой зоны твердо­го неба или дна полости рта.

Десневая щель (бороздка). Этим термином обо­значают щелевидное пространство между поверх­ностью зуба и прилегающим к нему свободным краем десны (рис. 1-8). В нормальных условиях дно этой щели находится на уровне пришеечной части эмали или в области цементоэмалевой гра­ницы. Эпителий, выстилающий десневую щель , в области ее дна переходит на поверхность зуба и плотно к ней присоединяется. Эпителиальная выстилка десны плотно сращена с кутикулой эмали. Этот участок эпителиальной выстилки по­лучил название эпителиального прикрепления. Эпителий десневой щели представляет собой не­посредственное продолжение многослойного эпителия десны, но по строению и происхожде­нию они различаются. Многослойный эпителий десневой щели и эпителиального прикрепления не ороговевает. Подстилающая его соединитель­нотканная пластинка не образует сосочков, поэ­тому граница между эпителием и соединительной тканью имеет вид ровной линии. Считают, что в образовании эпителия зоны эпителиального при­крепления участвует редуцированный эпителий эмалевого органа, который накануне прорезыва-

Рис. 1-8. Десневая щель (бороздка) в области временного резца ребенка 3,5 лет. 1 - пространство, занятое до де­кальцинации эмалью; 2 - эпителий прикрепления; 3 - дно десневой щели; 4 - кутикула; 5 - внутренний эпителий десны; 6 - край десны; 7 - наружный эпителий

ния зуба покрывает всю эмаль. Когда коронка зу­ба начинает прорезываться, редуцированный эпителий сливается с эпителием десны, превра­щаясь в эпителиальное прикрепление (см. «Про­резывание зуба»).

В дальнейшем остатки эпителия эмалевого ор­гана, составляющие эпителиальное прикрепле­ние, постепенно замещаются эпителием десны. Эпителиальное прикрепление, плотно сращенное с кутикулой эмали, играет важную роль в биоло­гической защите околозубных тканей от проник­новения инфекции и других вредных агентов внешней среды. При нарушении целостности эпителия десневой щели и обнажении подлежа­щей соединительной ткани щель превращается в десневой карман. Эпителий десны начинает расти вдоль корня зуба, что приводит к разрушению во­локон периодонта и в результате к расшатыванию и выпадению зубов.

Язык представляет собой мышечный орган, покрытый слизистой оболочкой, которая на дорсальной и боковых поверхностях плотно сра­щена с межмышечной соединительной тканью.

14 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

На верхней, дорсальной, поверхности спинки языка, а также на боковых поверхностях подсли-зистая основа не выражена. Слизистая оболочка в этой части языка неподвижна и не собирается в складки. С поверхности слизистая оболочка языка покрыта многослойным плоским эпителием, на спинке языка образует выступы, которые носят название сосочков языка. На нижней поверхно­сти языка эти сосочки отсутствуют, поэтому сли­зистая оболочка ровная, гладкая, эпителий мно­гослойный плоский неороговевающий, имеется подслизистая основа.

Различают 4 вида сосочков языка: нитевидные, грибовидные, листовидные и желобоватые, или ок­ руженные валом. В многослойном плоском нео-роговевающем эпителии сосочков располагают­ся вкусовые луковицы. Их нет только в много­слойном ороговевающем эпителии нитевидных сосочков.

Рис. 1-9. Нитевидные сосочки спинки языка человека

Наиболее многочисленны нитевидные сосоч­ки, которые имеются на всем протяжении спинки языка (рис. 1-9). Основу сосочка образует выпячи­вание рыхлой волокнистой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки. Эти выпячивания несут на поверхности еще ряд тон­ких и длинных выростов - вторичных сосочков, глубоко внедряющихся в эпителий. Эпителий, по­крывающий вторичные сосочки, в свою очередь образует несколько возвышений удлиненной ко­нической формы. Таким образом, нитевидный со­сочек языка человека имеет как бы несколько вер­шин. У животных нитевидные сосочки более про­стые. Вторичные сосочки у них отсутствуют и сам нитевидный сосочек имеет одну заостренную вер­шину. Эпителий, покрывающий вершины ните-

видных сосочков, ороговевает. Ороговевшие че­шуйки имеют характерный беловатый оттенок. Ороговение на нитевидных сосочках усиливается при повышении температуры тела (обложенный язык). Такие изменения наблюдаются и при нару­шениях пищеварения (гастриты), заболеваниях печени. Иногда резко усилено ороговение на по­верхности нитевидных сосочков при одновремен­ном ослаблении слущивания с них роговых чешу­ек. При этом сосочки резко удлиняются и пигмен­тируются (черный волосатый язык). Возможен и обратный процесс - атрофия нитевидных сосоч­ков на отдельных участках языка.

Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую округлую вершину (рис. 1-10). Эпителий, покрывающий грибовидные сосочки, не ороговевает, и через него просвечивают крове­носные сосуды. Макроскопически грибовидные сосочки имеют вид красных точек, рассеянных среди нитевидных сосочков. В эпителии грибо­видных сосочков встречаются вкусовые луковицы. На вершине грибовидного сосочка в пласт эпите­лия вдаются соединительнотканные сосочки.

Листовидные сосочки располагаются по бо­кам языка у его основания в виде 3-8 параллель­ных складок длиной от 2 до 5 мм, разделенных уз­кими желобками (рис. 1-11). Они лучше выраже­ны у новорожденных, а также в языке некоторых животных, в частности кролика. На поперечных

Рис. 1-10. Грибовидные сосочки языка человека. Окраска гематоксилином и эозином. I - грибовидный сосочек; 2 - многослойный плоский неороговевающий эпителий; 3 - первичные соединительнотканные сосочки; 4 - вто­ричные соединительнотканные сосочки; 5 - кровенос­ные сосуды в рыхлой соединительной ткани собствен­ной пластинки слизистой оболочки. Окраска гематокси­лином и эозином

Терапевтическая стоматология 15

Рис. 1-11. Листовидные сосочки языка человека. 1 -лис­товидный сосочек; 2 - первичный соединительноткан­ный сосочек; 3 - вторичный соединительнотканный со­сочек; 4 - многослойный плоский неороговевающий эпителий. Окраска гематоксилином и эозином

срезах этих складок они напоминают зубцы кре­постной стены. В эпителии, покрывающем боко­вые отделы этих сосочков, обращенные друг к другу и разделенные желобком, располагается множество вкусовых луковиц (рис. 1-12). Послед­ние представляют собой периферическую часть вкусового анализатора. Вкусовые луковицы име­ют овальную форму, располагаются в пласте эпи­телия. В их состав входят эпителиальные клетки, плотно прижатые друг к другу, наподобие долек апельсина. Среди этих клеток различают сенсоэ-пителиальные (светлые клетки), расположенные в

Рис. 1-12. Листовидные сосчки языка кролика. 1 - листо­видный сосочек; 2 - соединительнотканный сосочек; 3 - многослойный плоский неороговевающий эпите­лий; 4 - вкусовые луковицы. Окраска гематоксилином и эозином

центре, поддерживающие клетки (темные), лежа­щие по периферии и между светлыми клетками, базальные (малодифференцированные) и пери­ферические (перигеммальные) клетки (рис. 1-13). От подлежащей соединительной ткани вкусо­вая почка отделяется базальной мембраной. Пе­риферические концы сенсоэпителиальных клеток заканчиваются выростами - микроворсинками. Эти микроворсинки вдаются во вкусовой канал, который открывается на поверхности пласта эпи­телия отверстием - вкусовой порой. Между мик­роворсинками содержится электронно-плотное вещество с высокой активностью фосфатаз и зна­чительным содержанием рецепторного белка и гликопротеидов, которые абсорбируют молекулы химических веществ. Воздействия химических ве­ществ трансформируются в рецепторный потен­циал, под влиянием которого из сенсоэпители­альных клеток выделяется медиатор. Он воздейст­вует на подходящие к этим клеткам нервные во­локна. В каждую вкусовую почку входит около 50

Рис. 1-13. Вкусовая почка. 1 - поддерживающие клетки; 1а - микроворсинки; 2 - сенсоэпителиальные клетки; 3 - эпителий; 4 - базальные недифференцированные клетки; 5 - периферические (перигеммальные) клетки; 6 - базальная мембрана; 7 - нервные волокна; 8 - муко-протеиды; 9 - вкусовая пора (по Я.А. Винникову, Ю.Н. Афанасьеву, Н.А. Юриной)

16 Глава 1. Строение слизистой оболочки рта

Рис. 1-14. Язык человека. Сосочек, окруженный валом.

1. 
   - желобоватый (окруженный валом) сосочек;
2. 
   - многослойный плоский неороговевающий эпите­лий; 3 - собственная пластинка слизистой оболочки;

1. 
   - первичный соединительнотканный сосочек;
2. 
   - вторичный соединительнотканный сосочек; 6 - вал; 7 - желобок; 8 - вкусовые луковицы. Окраска гематок­силином и эозином

нервных волокон. Во вкусовых почках передней части языка выявлен рецепторный белок, реаги­рующий на сладкое, в задней части языка - на горькое. Химические вещества воздействуют на рецепторные белковые молекулы, вызывая из­менения проницаемости мембран сенсорных клеток.

Желобоватые сосочки, или окруженные валом, (papilla vallata) располагаются на границе между корнем и телом языка (рис. 1-14). В отличие от других сосочков языка, они не выступают над по­верхностью слизистой оболочки, а, наоборот, по-

гружены в ее толщу. Каждый сосочек окружен ва­лом слизистой оболочки, отделяющимся от со­сочка глубокой бороздкой. Эта бороздка служит местом впадения мелких белковых желез, распо­лагающихся в межмышечной соединительной ткани у основания сосочков. В эпителии, покры­вающем боковые поверхности желобоватых со­сочков, находится большое количество вкусовых луковиц.

Слюнные железы языка. В языке содержатся слюнные железы 3 типов: смешанные в передней части языка, слизистые в области корня языка, где располагается язычная миндалина, белковые на границе тела и корня языка в области желобова­тых сосочков.

Кровоснабжение языка осуществляется за счет артерии языка. Ее разветвления образуют гу­стые капиллярные сети в слизистой оболочке и по ходу мышечных волокон. На нижней поверхности языка в подслизистой основе хорошо выражено венозное сплетение. В языке также имеется спле­тение лимфатических сосудов и капилляров, осо­бенно обильное на нижней поверхности языка и в области язычной миндалины.

Язычная миндалина. В корне языка в собствен­ной пластинке слизистой оболочки расположено скопление лимфоидной ткани - лимфатические узелки и между ними диффузная лимфоидная ткань. Это язычная миндалина, входящая в состав защитного лимфоэпителиального кольца вместе с другими миндалинами. Многослойный плоский неороговевающий эпителий в области миндалины (часто инфильтрированный лимфоцитами) обра­зует углубления - крипты. Просвет крипты со­держит микроорганизмы, слущенные эпителио-циты, лимфоциты и зернистые лейкоциты. На дне крипты открываются протоки слизистых слюн­ных желез корня языка.

Эпителий слизистой оболочки полости рта - толстый (200- 600 мкм) многослойный плоский неороговевающий с участками ороговения в отделах, испытывающих повышенную механическую нагрузку (дорсальная поверхность языка, твердое небо, десна). Около 50 % всей площади поверхности полости рта выстлано ороговеваю-

щим эпителием, 30 % - неороговевающим (остальные 20 % приходятся на долю зубов). Эпителий слизистой оболочки полости рта обладает очень высокой способностью к регенерации.
В эпителии, помимо собственно эпителиальных клеток (эпителио- цитов), постоянно обнаруживаются лейкоциты и три типа отростча- тых клеток.
Поддержание целостности эпителиального пласта обеспечивается тем, что эпителиоциты непрерывно образуются в самом глубоком слое благодаря делению малодифференцированных предшественников, затем смещаются в вышележащие слои, подвергаются диффе- ренцировке и в конечном итоге слущиваются с его поверхности. Механизмы, контролирующие неодинаковый характер дифференци- ровки эпителия слизистой оболочки полости рта в различных ее участках, остаются малоизученными. Предполагается, что степень созревания эпителиоцитов регулируется гуморальными факторами, выделяемыми клетками подлежащей соединительнотканной собственной пластинки.
Ороговевающий эпителий покрывает поверхность жевательной слизистой оболочки (твердого неба, десны), а также некоторых участков выстилающей слизистой оболочки (щеки по линии смыкания зубов) и специализированной слизистой оболочки (на дорсальной поверхности языка в области нитевидных сосочков). Он состоит из четырех слоев: I) базального, 2) шиповатого, 3) зернистого и

1. рогового (рис. 1-1).

I) Базальный слой образован клетками кубической или призматической формы, лежащими на базальной мембране, с овальным ядром, в котором имеется одно или два ядрышка, базофильной цитоплазмой, содержащей хорошо развитые органеллы, многочисленные промежуточные кератиновые филаменты (тонофиламенты). Последние занимают до 20 % объема цитоплазмы. Агрегаты тонофила- ментов, образующиеся при фиксации, выявляются на светооптическом уровне в виде тонофибрилл.
Базальные клетки: а) играют роль камбиальных элементов эпителия (среди них имеются стволовые клетки, встречаются фигуры митоза) и б) обеспечивают соединение эпителия и подлежащей соединительной ткани (связаны с соседними клетками десмосома- ми, а с базальной мембраной - полудесмосомами). От пластин прикрепления десмосом и полудесмосом в цитоплазму клеток отходят крупные пучки тонофиламентов. Помимо десмосом, между эпите- лиоцитами имеются щелевые и плотные соединения. Первые обеспечивают ионную химическую и электрическую связь между клетками, вторые образуют элементы непроницаемого барьера между клетками.

Рис. 1-1. Ультраструктурная организация многослойного плоского ороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта.
БМ - базальная мембрана; БС - базальный слой; ШС - шиповатый слой; ЗС - зернистый слой; PC - роговой слой; ТФ - тонофиламенты; КС - кератиносомы; КГ Г- керато* гиалиновые гранулы; ПД - полудес- мосомы; Л - дбсмосомы.
Делящиеся клетки обычно располагаются мелкими группами и чаще всего концентрируются на вершине эпителиальных гребешков (в наиболее защищенных участках). При перемещении клеток из базального слоя в шиповатый объем эпителиоцитов нарастает.

1. Шиповатый слой состоит из нескольких слоев крупных клеток неправильной формы, связанных друг с другом десмосомами в области многочисленных отростков («шипов»), которые содержат пучки тонофиламентов. Последние занимают до 30% объема цитоплазмы. Органеллы хорошо развиты. В глубоких отделах могут встречаться делящиеся клетки. По мере приближения к зернистому слою клетки из полигональных постепенно становятся уплощенными.
2. Зернистый слой - тонкий, образован несколькими слоями уплощенных (веретеновидных на разрезе) клеток. Ядро - плоское, с конденсированным хроматином, в цитоплазме - многочисленные тонофиламенты, пучки которых ориентированы преимущественно параллельно слою эпителия. Содержание митохондрий, рибосом, ГЭС и элементов комплекса Гольджи резко снижается по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя. В цитоплазме выявляются гранулы двух типов:

а) кератогиалиновые - крупные (0,5-1 мкм), базофильные (элек- тронно-плотные), неправильной формы, содержащие предшественник рогового вещества (кератина). Они образуют матрикс рогового вещества, в который проникают тонофиламенты;

б) пластинчатые (кератиносомы) - мелкие, удлиненные, размером около 250 нм (видны только под электронным микроскопом), с пластинчатой структурой. Содержат ряд ферментов и липидов, которые при экзоцитозе выделяются в межклеточное пространство, обеспечивая барьерную функцию и водонепроницаемость эпителия.
Десмосомы клеток зернистого слоя - меньших размеров, чем клеток шиповатого слоя, межклеточные пространства расширены. По мере приближения к роговому слою клетки зернистого слоя претерпевают выраженные изменения: они резко уплощаются, приобретая шестиугольную форму, их органеллы и ядро исчезают, происходит дегидратация цитоплазмы, которая заполняется филаментами, связанными с матриксом, внешняя клеточная мембрана утолщается вследствие отложения белков на ее внутренней поверхности.

1. Роговой слой - наиболее поверхностный - образован плоскими шестиугольными роговыми чешуйками, которые имеют утолщенную внешнюю клеточную мембрану, не содержат ядра и орга- нелл и заполнены кератиновыми филаментами, погруженными в плотный матрикс. В отличие от роговых чешуек эпидермиса, в орого- вевающем эпителии полости рта они заполнены более гомогенным содержимым, в котором отдельные кератиновые филаменты различимы с трудом. Чешуйки обладают высокой механической прочностью и устойчивостью к действию химических веществ. В наружных частях слоя десмосомы разрушаются, и роговые чешуйки слущиваются с поверхности эпителия. Роговой слой в эпителии полости рта может содержать до 20 слоев роговых чешуек; он толще, чем аналогичный слой эпителия кожи (эпидермиса), за исключением - покрывающего область ладоней и подошв.

Ортокератоз и паракератоз. В некоторых участках эпителия, покрывающего жевательную слизистую оболочку, например, на твердом небе и десне, помимо описанного типа ороговения - ортокератоза (от греч. orthos - истинный и keratos - рог), встречается другой тип, называемый паракератозом (от греч. para - около и keratos - рог). В эпителии, подвергающемся паракератозу, на поверхности пласта находятся плоские клетки, содержащие кератин, однако в них сохраняются ядра, обычно пикнотизированные. В таких клетках обнаруживаются также и остатки органелл. В подлежащем зернистом слое могут присутствовать кератогиалиновые гранулы, однако их содержание обычно ниже, чем в клетках, находящихся в участках ортокератоза, отчего и сам слой выявляется с трудом. В слизистой оболочке полости рта, в отличие от кожи, паракератоз представляет собой физиологическое явление и не связан с каким- либо заболеванием.

Неороговевающий эпителий покрывает поверхность выстилающей слизистой оболочки - дна полости рта, вентральной поверхности языка, щеки (за исключением линии смыкания зубов), большей части губы, а также некоторых участков специализированной слизистой оболочки на дорсальной поверхности языка. Как правило, пласт неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта значительно толще, чем пласт ороговевающего эпителия.
Он представлен тремя слоями: I) базальным, 2) шиповатым и

1. поверхностным (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Ультраструктурная организация многослойного плоского неороговевающего эпителия слизистой оболочки полости рта.
SM - базальная мембрана; БС - базальный слой; ШС - шиповатый слой: ПС - поверхностный слой; ТФ - тонофиламенты; КС - кератиносомы; КГГ - кератоги- алиновые гранулы; ПД- полу- десмосомы; Д - десмосомы;
ГГ - ,ч.нулы гликогена.

также различается в ороговевающем и неороговевающем эпителиях. В цитоплазме более наружно расположенных клеток шиповатого слоя н поверхностного слоя накапливается кератогиалин в виде гранул мелких размеров и округлой формы.

1. Поверхностный слой в неороговевающем эпителии нерезко отделен от шиповатого. Он образован уплощенными клетками, содержащими рыхло распределенные цитокератиновые филаменты, которые в глубоких участках слоя занимают до 40 % объема цитоплазмы, а в поверхностных - до 70-75 %. По химическому составу они отличаются от филаментов, заполняющих роговые чешуйки. Содержание органелл снижено по сравнению с таковым в клетках шиповатого слоя, внешняя клеточная мембрана утолщена, межклеточные пространства редуцированы.

Ядро - светлое (везикулярное) или (чаще) темное, с плохо различимыми гранулами хроматина (пикнотическое). В клетках поверхностного слоя происходит накопление гликогена. На цитологических мазках может выявляться небольшое число мелких кератогиалино- вых гранул.
Дифференцировка эпителиоцитов сопровождается изменением химических особенностей синтезируемых ими цитокератинов, образующих промежуточные филаменты. В настоящее время идентифицировано более двух десятков цитокератинов, причем установлено, что для каждой стадии нормального развития эпителиоцитов характерны сочетания определенных цитокератинов. В связи с этим экспрессию цитокератинов рассматривают как маркер дифференцировки эпителиальных клеток. Характер экспрессии цитокератинов в клетках базального слоя одинаков во всех многослойных эпителиях. В зависимости от направления последующего хода дифференцировки эпителия возникают различия, которые обнаруживаются уже в пара- базальном слое. Конкретный тип экспрессии цитокератинов зависит от стадии дифференцировки и регионарной специфики эпителия. В связи с этим определение характера синтезируемых цитокератинов может иметь диагностическое значение, а нарушение их нормальной экспрессии - служить признаком предопухолевого и опухолевого процессов.
Барьерная функция эпителия слизистой оболочки полости рта достигается благодаря ряду факторов: значительной толщине, наличию многочисленных межклеточных связей, малопроницаемого, химически и механически устойчивого рогового слоя (там, где он имеется), постоянному удалению его поверхностных слоев и быстрому обновлению, выработке противомикробных соединений. Важным фактором, способствующим поддержанию барьерных свойств эпителия, служит постоянное смачивание его слюной, которая также содержит противомикробные соединения и факторы роста (см. ниже).
Эпителиоциты слизистой оболочки полости рта содержат каль- протектин - пептид, обладающий мощным противомикробным действием, который выявляется и в нейтрофильных гранулоцитах. Экспрессия кальпротектина наиболее характерна для участков слизистой оболочки, выстланных неороговевающим эпителием; в ороговеваю- щем эпителии она выражена слабее и свойственна только клеткам, расположенным непосредственно под роговым слоем.
Регенерация (обновление) эпителия слизистой оболочки полости рта обеспечивает его барьерную функцию благодаря постоянной замене и удалению клеток наружного слоя, повреждающихся и содержащих на своей поверхности микроорганизмы. Сведения о сроках обновления эпителия в отдельных участках слизистой оболочки полости рта человека, полученные различными методами, не одинаковы. Период обновления эпителия слизистой оболочки составляет 41-57 сут для десны, 10-12 сут - для твердого неба и 25 сут (по некоторым данным, - 10-14 сут)-для щеки (в коже он равен 20-90 сут, варьируя в зависимости от области тела и возраста). Наименьший период обновления (4-10сут) характерен для эпителия области зубодесневого прикрепления (см. главу 9). Период обновления эпителия резко сокращается при воздействии на слизистую оболочку раздражающих факторов и при некоторых заболеваниях (например, псориазе).
Скорость пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток регулируется рядом биологически активных веществ. Наиболее важными из них являются цитокины, в частности эпидермальный фактор роста (ЭФР), который в высоких концентрациях присутствует в слюне, интерлейкины (ИЛ) I и 6, а также трансформирующий фактор роста-a (ТФР-а).
Цитологическое исследование эпителия слизистой оболочки полости рта и его клиническое значение. Благодаря доступности и легкости получения материала эпителий слизистой оболочки полости рта является традиционным объектом цитологических исследований. Для их осуществления материал, получаемый методом соскоба, мазка или отпечатка с помощью шпателя или тампона, переносят на покровное стекло, фиксируют и окрашивают одним из принятых полихромных (по Папаниколау, Романовскому-Гимзе и др.) или специальных методов. Наибольшее распространение получило диагностическое цитологическое исследование эпителия полости рта с целью выявления:

1. нарушений нормального течения процесса дифференцировки эпителия при развитии воспалительных, дистрофических, предопухолевых или опухолевых процессов;

1. природы микробных агентов, связанных с поверхностью слизистой оболочки и обусловливающих ее инфекционное поражение;
2. генетического пола индивидуума.

Цитологическая оценка характера течения процесса дифференцировки эпителия полости рта осуществляется на основании тех же основных критериев, которые используются применительно к более детально цитологически изученному эпителию слизистой оболочки влагалища. Существенным отличием эпителия полости рта от эпителия влагалища являются более отчетливо выраженные устойчивые регионарные особенности его дифференцировки. Это обстоятельство предъявляет строгие требования к топографической точности взятия цитологического материала для последующего изучения.
В соответствии с цитологической классификацией, в эпителии полости рта выделяют базальные, парабазальные, промежуточные и поверхностные клетки, а в участках, подвергающихся ороговению, - также и роговые чешуйки (рис. 1-3).
Базальные клетки - мелкие, резко базофильные, с темными ядрами, содержащими хорошо различимые глыбки хроматина, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, на мазках имеют округлую форму.
Парабазальные клетки (соответствуют глубоким отделам шиповатого слоя на гистологических срезах) - мелкие, округлые или овальные, с цитоплазмой, менее базофильной, чем у базальных клеток, и

часто образующей вытянутые участки - «хвосты»; ядерно-цитоплаз- матическое отношение ниже, чем в базальных клетках, ядра везикулярные с мелко распыленным хроматином.
Промежуточные клетки (соответствуют поверхностным отделам шиповатого слоя) - крупные, полигональные, со светлой базо- фильной или эозинофильной цитоплазмой, круглым или овальным везикулярным ядром с хорошо выраженными глыбками хроматина. Промежуточные клетки составляют абсолютное большинство клеточных элементов в цитологических препаратах.
Поверхностные клетки - крупнее промежуточных, плоские, полигональные, с эозинофильной (изредка базофильной) цитоплазмой, иногда содержащей мелкие гранулы кератогиалина, небольшим темным (пикнотическим) ядром. В ядрах нередко встречаются мелкие неокрашенные вакуоли, отмечаются кариолизис, кариопикноз и кариорексис. В конечном итоге фрагменты ядра полностью элиминируются из цитоплазмы.
Роговые чешуйки - крупные плоские многоугольные оксифиль- ные структуры, не содержащие ядра (в некоторых определяется участок, где оно располагалось ранее, - «ядерная тень»).
Значение содержания клеток разных типов в мазке: базальные клетки могут оказаться в мазке лишь при травме эпителия и поражении его глубокими воспалительными процессами; парабазальные обнаруживаются только при его резко выраженной атрофии. Преобладание в мазке промежуточных клеток считается признаком созревания эпителия; максимальный уровень созревания неороговевающего эпителия соответствует появлению поверхностных клеток, а ороговева- ющего эпителия - роговых чешуек. При гиперкератозах содержание последних резко увеличивается.
Критерии идентификации клеток эпителия полости рта различных типов не столь строги и общеприняты, как те, что применяются при анализе влагалищных мазков. Некоторые исследователи используют критерии, отличающиеся от приведенных выше; в основном это касается характеристик, позволяющих разграничить промежуточные и поверхностные клетки. В связи с этим количественные показатели созревания эпителия полости рта могут не полностью совпадать в различных исследованиях.
Индекс созревания - соотношение парабазальные/промежуточные/поверхностные клетки/роговые чешуйки, выраженное в процентах, оценивает степень дифференцировки и полноту созревания эпителия. Этот показатель для всех отделов слизистой оболочки полости рта всегда более сдвинут вправо, нежели для слизистой оболочки влагалища. Например, для щеки он составляет, в среднем, О/96/2,5/1,5, а для десны - 0/60/8/32.

Для оценки уровня созревания эпителия используют и другие количественные показатели - кариопикнотический индекс (относительное содержание клеток с пикнотическим ядром) и эозинофильный индекс (доля клеток с эозинофильной цитоплазмой). Эти показатели для эпителия полости рта также значительно выше,чем для влагалищного, эпителия.
. Изменение характера созревания и дифференцировки, свойственного в норме определенному участку слизистой оболочки полости рта, может указывать на существенные локальные или системные расстройства и требует дальнейшего пристального исследования. В частности, такие изменения могут явиться следствием метаболических и гормональных нарушений (например, при железодефицитной анемии, дисбалансе половых стероидов, сахарном диабете, дисфункции щитовидной железы, гиперпродукции кортикостероидов), воздействия механических факторов (например, вследствие приема грубой пищи, пользования жесткими зубными щетками, трения поверхности протеза), химических веществ (при курении, частом употреблении крепких алкогольных напитков). Они могут возникать в качестве реакции на микробную колонизацию поверхности эпителия или инвазию микроорганизмов в его пласт.
Нарушение нормальной дифференцировки эпителиоцитов, появление атипичных клеток могут свидетельствовать о развитии предопухолевых и опухолевых процессов. При раке слизистой оболочки полости рта цитологическое исследование является высокоэффективным методом диагностики: оно выявляет заболевание в 90-95 % случаев.
Созревание эпителия слизистой оболочки полости рта, так же как и эпителия слизистой оболочки влагалища, у женщин зависит от гормонального фона и изменяется в течение менструального цикла. При максимальной насыщенности эстрогенами (в периовуляторный период) большинством исследователей отмечено усиление степени созревания эпителия с нарастанием содержания в цитологическом мазке поверхностных эозинофильных клеток (в участках с неорого- вевающим эпителием) и роговых чешуек (в участках с ороговеваю- щим эпителием). При гормональной недостаточности, например, в постменопаузальный период, показатели созревания и ороговения эпителия полости рта снижаются. Указанные изменения в эпителии полости рта, однако, не столь выражены, как в эпителии влагалища, поэтому изучение окрашенных вагинальных цитологических мазков значительно информативнее для заключения о насыщенности организма гормонами.
Микроорганизмы, связанные с эпителием слизистой оболочки полости рта. Клетки поверхностного слоя эпителия слизи
стой оболочки полости рта всегда покрыты многочисленными микроорганизмами, которые относятся к так называемой резидентной микрофлоре полости рта и хорошо выявляются при цитологическом исследовании. Преобладают разнообразные бактерии, имеющие на цитологических препаратах вид палочек, кокков, нитчатых и извитых организмов мелких размеров, прикрепленных к поверхности эпи- телиоцитов. Реже обнаруживаются более крупные округлые клетки дрожжеподобных грибов. В норме количество микробов, связанных с эпителием слизистой оболочки полости рта, максимально на дорсальной поверхности языка (особенно в задних отделах) и в области десневой борозды. Число микробов на поверхности отдельных эпите- лиоцитов может существенно варьировать даже в пределах одной топографической зоны.
Основным механизмом удаления микроорганизмов с поверхности эпителия служит десквамация (слущивание) клеток его наружного слоя; важную роль играют ток слюны, содержащей антимикробные вещества, а также нейтрофильные гранулоциты, фагоцитирующие микроорганизмы на поверхности эпителиального пласта. Обнаружение очень значительного количества микроорганизмов, прикрепленных к поверхности эпителиоцитов, может иметь диагностическое значение, свидетельствуя о подавлении активности нормальных механизмов очищения слизистой оболочки и высокой вероятности развития инфекционного процесса, при котором микробы нарушают целостность эпителия и подлежащих тканей, внедряясь в них или воздействуя своими токсинами.
Определение генетического пола индивидуума по данным цитологического исследования. Буккальный тест. Изучение клеток слизистой оболочки полости рта - так называемый буккальный тест (от лат. Ьисса - щека) - является простейшим неинвазивным методом определения генетического пола. Он основан на выявлении в ядрах эпителиоцитов тельца Барра - скопления гетерохроматина, соответствующего спирализованной и функционально неактивной одной из двух Х-хромосом у женщин. Тельце Барра в ядрах эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта имеет вид плотной гранулы диаметром менее I мкм, расположенной непосредственно под ядерной оболочкой (рис. 1-4).
Рис. 1-4. Тельце Барра (светлая стрелка) в ядре эпителиальной клетки слизистой оболочки полости рта на цитологическом мазке.
Ядро клетки справа не содержит тельца Барра. Темная стрелка - ядрышко.

Для повышения надежности тестирования помимо определения тельца Барра проводится идентификация Y-хромосомы путем ее окрашивания хинакрином и выявления с помощью флюоресцентного микроскопа. Пол индивидуума определяется как женский в случае положительного результата первого теста и отрицательного - второго, а как мужской - при обратных результатах. С 1968 г. по решению Международного Олимпийского комитета буккальный тест является обязательным для всех участников Олимпийских Игр.
Базальная мембрана располагается между эпителием и соединительной тканью собственной пластинки слизистой оболочки. Базальная мембрана на светооптическом уровне имеет вид бесструктурной полоски, не окрашивающейся гематоксилином и эозином и дающей интенсивную ШИК-реакцию. На ультраструктурном уровне (рис. 1-5) в базальной мембране выявляется светлый мелкозернистый слой толщиной около 45 (30-50) нм, прилежащий к внешней клеточной мембране эпителиоцитов базального слоя (светлая пластинка), а также более глубоко лежащий слой толщиной около 50-60 нм, образованный мелкозернистым или фибриллярным материалом (плотная пластинка). Эпителиоциты прикреплены к базальной мембране полудесмосомами, от которых вглубь светлой пластинки, пересекая ее, направляются тонкие якорные филаменты. В плотную пластинку вплетаются якорные фибриллы, имеющие вид петель, в

Рис. 1-5. Ультраструктурная организация базальной мембраны эпителия.

CA/ - светлая пластинка; ПП - плотная пластинка; РП - ретикулярная пластинка; KM - внешняя клеточная мембрана эпителиоцита; ПД- полудесмосома; ПФ - промежуточные филаменты; ЯФМ - якорные филаменты; ЯФБ - якорные фибриллы; КФ - коллагеновые фибриллы.

которые продеты коллагеновые фибриллы подлежащей соединительной ткани.
Светлая пластинка (lamina Iucida или lamina гага) образована гликопротеинами, в том числе сульфатированным гликопротеином ламинином, и антигеном пузырчатки (способствующим прикреплению базальной части эпителиоцитов), а также протеогликанами (ге- паран сульфатом).
Плотная пластинка (lamina densa) содержит коллаген IV типа и энтактин - сульфатированный гликопротеин, связывающийся с ламинином. Якорные фибриллы образованы коллагеном VII типа, а связанные с ними фибриллы - коллагенами I и III типов (фибриллы, состоящие из коллагена III типа, именуют также ретикулярными). В состав базальной мембраны входят (непостоянно) коллаген V типа и адгезивный гликопротеин фибронектин. Понятию базальной мембраны, выявляемой ШИК-реакцией на светооптическом уровне, соответствует совокупность светлой и темной пластинок в сочетании с подлежащими коллагеновыми волокнами (иногда описываемыми как третья пластинка - ретикулярная - lamina reticularis).
Базальная мембрана выполняет ряд функций:

1. способствует дифференцировке и поляризации эпителия, поддерживает его нормальную архитектонику;
2. опосредует прочную связь эпителия с подлежащей соединительной тканью: к ней прикрепляются, с одной стороны, базальные клетки эпителия (с помощью полудесмосом), с другой - коллагеновые волокна соединительной ткани (посредством якорных фибрилл);
3. играет роль молекулярного сита, осуществляющего избирательную фильтрацию питательных веществ, поступающих в эпителий.

Базальная мембрана может задерживать ряд молекул с высокой массой, например, комплексы антиген - антитело. При одной из форм пузырчатки (заболевание аутоиммунной природы) образуются антитела к компонентам базальной мембраны, что вызывает разрушение последней и отделение эпителия от соединительной ткани с его гибелью и формированием подэпителиальных пузырей, откуда и произошло название болезни.
Лейкоциты постоянно обнаруживаются в эпителии, выстилающем полость рта, а также на его поверхности. Единичные лейкоциты легко выявляются при цитологическом исследовании мазков со слизистой оболочки полости рта. Наиболее часто в мазке присутствуют отдельные сегментоядериые нейтрофильные гранулоциты, обычно дегенеративно измененные (с гиперсегментированным ядром, без перемычек между сегментами, утратившие специфическую зернистость). Как правило, чем значительнее ороговение эпителия в тех или иных участках, тем ниже содержание в нем нейтрофильных гранулоцитов.
Предполагают, что повышенное содержание нейтрофильных гранулоцитов в эпителии и на его поверхности служит дополнительным защитным противомикробным механизмом в участках слизистой оболочки, не защищенных роговым слоем. Появление в цитологических препаратах нейтрофильных гранулоцитов в количестве, равном или превышающем 10 % общего числа клеток (в особенности, морфологически не измененных), свидетельствует об остром воспалительном процессе в ротовой полости.
Кроме нейтрофильных гранулоцитов, в пласте эпителия постоянно обнаруживаются отдельные лимфоциты, как правило, малые. Большая их часть относится к Т-клеткам, причем соотношение CD4/CD8 (хелперы/супрессоры) составляет 4:1 - 6:1. Для 40 % лимфоцитов, расположенных в пределах эпителиального пласта, характерны морфологические признаки, указывающие на их движение. Единичные лимфоциты существенного диагностического значения не имеют, однако увеличение их количества в цитологических препаратах свыше 5 % свидетельствует о вовлечении в процесс иммунной системы организма и о переходе острой воспалительной реакции в хроническую. Моноциты в мазках встречаются очень редко.
Отростчатые клетки в эпителии слизистой оболочки полости рта (рис. 1-6) по своему происхождению отличаются от самого эпителия, однако тесно связаны с ним функционально. К ним относятся три типа клеток (в порядке убывающей численности): I) меланоци- ты, 2) клетки Лангерганса (внутриэпителиальные макрофаги) и 3) клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты).

1. Меланоциты имеют нейральное происхождение - их предшественники в течение внутриутробного развития мигрируют из нервного гребня в эпителий, где они делятся и дифференцируются, образуя самоподдерживающуюся популяцию. Их тело лежит в базальном слое, а длинные ветвящиеся отростки идут в шиповатый. Меланоциты не связаны межклеточными соединениями с окружающими их эпителиоцитами. Они выявляются с помощью специальных методов окраски; при использовании стандартных методов их тело окрашивается слабее, чем окружающие эпителиоциты, и определяется неотчетливо, а отростки не обнаруживаются.

Основная функция меланоцитов заключается в выработке меланинов - пигментов черно-коричневого (эумеланины) или желто-красного (феомеланины) цвета. Характер меланинов, образуемых у того или иного человека, сугубо индивидуален и определен генетически. Меланин синтезируется и накапливается в теле меланоцита вgt; мембранных пузырьках - меланосомах, которые транспортируются в его

M - меланоцит; MC - меланосома; KJI - клетка Лангерганеа; ГБ - гранулы Бирбека;
KM - клетка Меркеля; Г - гранулы; ИВ - нервное волокно.

отростки. Из последних они поступают в эпителиоциты, располагаясь над их ядром, а в дальнейшем разрушаются лизосомами. Функция меланина в эпителиоцитах слизистой оболочки полости рта остается неясной,однако она, вероятно, отличается от таковой в эпидермисе (защита от воздействия ультрафиолетового облучения).
Синтез ме^йнина и его транспорт в эпителиальные клетки стимулируются меланоцитостимулирующим гормоном (МСГ) и в меньшей степени адренокортикотропным гормоном (АКТГ) аденогипофиза. На эти процессы влияют также тироксин, андрогены и эстрогены. Они интенсивнее у темных рас, чем у.светлых, однако количество мела- ноцитов в эпителии слизистой оболочки полости рта, как и в эпидермисе, существенно не различается у представителей темных и светлых рас. Пигментация, связанная с накоплением меланина, наиболее отчетливо обнаруживается в слизистой оболочке десны, твердого неба, щеки и языка. Обычно существует прямая связь между выраженностью обусловленной меланином пигментации кожных покровов и слизистой оболочки полости рта, которая у людей со светлой кожей очень незначительна.

1. Клетки Лангерганса - дендритные антиген-представляющие клетки. Развиваются из предшественников, происходящих из стволовой клетки крови. На препаратах на светооптическом уровне выявляются специальными методами окраски, а также с помощью гистохимических и иммуноцитохимических реакций. Захватывают антигены, проникающие в эпителий слизистой оболочки, осуществляют их процессинг и транспорт в лимфатические узлы, представляя лимфоцитам и вызывая развитие иммунной реакции. Возможно представление антигенов лимфоцитам и в пределах самого эпителия. Для 70 % клеток Лангерганса, находящихся в эпителии слизистой оболочки полости рта, характерны морфологические признаки, свидетельствующие об их перемещении.

Клетки Лангерганса лежат в базальном или (чаще) шиповатом слое, их длинные ветвящиеся отростки достигают зернистого слоя (в ороговевающем эпителии) и располагаются между эпителиоцита- ми, не образуя с ними межклеточных соединений. Форма отростков, степень их ветвления и длина могут быстро изменяться в зависимости от функционального состояния клетки. Клетки Лангерганса содержат крупное ядро с многочисленными инвагинациями ядерной оболочки, сравнительно большим количеством гетерохроматина. В цитоплазме располагаются умеренно развитые органеллы, многочисленные промежуточные виментиновые филаменты и особые мембранные гранулы (Бирбека), имеющие форму дубинки или теннисной ракетки с поперечной исчерченностью и являющиеся ультраструк- турным маркером этих клеток. Функция гранул Бирбека остается неясной.
Плотность расположения клеток Лангерганса неодинакова в различных участках полости рта. В эпителии слизистой оболочки вентральной поверхности языка, мягкого неба, губы и щеки она составляет около 500 клеток/мм2 площади эпителия; в эпителии твердого неба и десны она равна приблизительно 200 клеткам/мм2. В слизистой оболочке твердого неба встречаются участки, не содержащие клеток Лангерганса. Число этих клеток выше у женщин, чем у мужчин, оно снижается с возрастом и увеличивается при воспалительных процессах. Их количество значимо увеличено в слизистой оболочке полости рта у курящих.

1. Клетки Меркеля - имеют нейральное происхождение (происходят из нервного гребня), связаны с афферентным нервным волокном и осуществляют рецепторную функцию. Их тело лежит в базальном слое эпителия, а отростки связаны десмосомами с эпителиоцитами базального и шиповатого слоев; ядро - с многочисленными инвагинациями ядерной оболочки. Органеллы умеренно развиты; в базальной части клетки накапливаются гранулы диаметром 70-120 нм с электронно-плотным центром и прозрачным ободком, содержащие нейромедиатор, который при механической деформации отростков выделяется в синаптическую щель. В качестве возможных медиаторов указывают на вещества белковой природы - вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП), пептид гистидин-изолейцин (ПГИ), пептид, связанный с кальцитониновым геном (ПСКГ), и вещество (субстанцию) Р. В этой связи клетки Меркеля следует отнести не только к’механорецепторам, но и к элементам диффузной эндокринной системы.

В некоторых участках слизистой оболочки полости рта (например, в десне) клетки Меркеля могут располагаться в виде скоплений. Нередко встречаются агрегаты неиннервированных клеток Меркеля.
Взаимосвязь клеток различных типов в эпителии полости рта. Несмотря на различия происхождения и функций, неэпителиальные клетки, находящиеся в эпителии слизистой оболочки полости рта, постоянно взаимодействуют с эпителиоцитами, образуя с ними единую систему связанных элементов. Деятельность клеток каждого типа регулируется факторами, которые влияют и на клетки других типов. В частности, эпителиоциты вырабатывают ИЛ-1, колониестимулирующие факторы и фактор некроза опухолей-а (ФНО-а), которые оказывают влияние на деятельность клеток Лангерганеа. В свою очередь, клетки Лангерганеа продуцируют ИЛ-1, который активирует Т-лимфоциты, секретирующие ИЛ-2. Последний необходим для пролиферации Т-клеток, способных отвечать на антигенное воздействие. ИЛ-1 вызывает также увеличение содержания рецепторов к МСГ на меланоцитах, что может влиять на пигментацию. Эпителиоциты влияют и на прилежащую соединительную ткань, в которой цитокины эпителиального происхождения способны воздействовать на рост и функциональную активность фибробластов.

Слизистая оболочка полости рта имеет свои особенности, отличающие ее от других слизистых оболочек. Она устойчива к воздействию различных раздражителей: механических, химических, температурных и др., обладает повышенной регенеративной способностью и сравнительно устойчива к внедрению инфекции. В одних участках полости рта слизистая оболочка подвижна, податлива, в других неподвижна. Такие качества слизистой оболочки обусловлены ее строением.

В строении слизистой оболочки полости рта различают три слоя: многослойный плоский эпителий, собственно слизистый и подслизистый слой.

Многослойный плоский эпителий, выстилающий слизистую оболочку, в различных ее участках имеет различное строение. В области губ, щек, мягкого неба, нижней поверхности языка, дна полости рта и переходных складок преддверия эпителий слизистой оболочки полости рта состоит из двух слоев клеток: базального и шиповидного. Отсутствием рогового слоя объясняется ее розовый цвет и здесь она не ороговевает. В тех участках, где слизистая оболочка во время приема пищи подвергается наибольшему трению и давлению, в поверхностных ее слоях обнаруживается различная стадия ороговения эпителия. Это - слизистая оболочка твердого неба и десен. Подобные явления наблюдаются и на верхушках нитевидных сосочков языка.

При гистологическом исследовании в эпителии слизистой оболочки обнаруживается гликоген. Между содержанием гликогена и процессом ороговения выявлена обратная зависимость. Там, где слизистая оболочка не подвергается ороговению, она содержит много гликогена, там же, где она подвергается ороговению, гликогена мало. Очевидно, он играет роль источника энергии или пластического материала в процессе образования рогового слоя.

Толщина эпителиального пласта в различных участках слизистой оболочки неравномерна. Так, например, на дне полости рта, на губе и нижней поверхности языка пласт эпителия тонок. В других участках слой его значительно толще. С возрастом толщина эпителия изменяется. У детей он тонкий и нежный, с возрастом толщина его нарастает, а к старости вследствие атрофии он вновь истончается. Эпителий выполняет барьерную функцию, предохраняя слизистую оболочку от различных повреждений. Кроме того, поверхностные клетки эпителия постоянно слущиваются, вместе с ними с поверхности слизистой оболочки удаляется большое количество микроорганизмов. Это защитное свойство эпителия - не допускать микроорганизмы в глубь слизистой оболочки. С подлежащей соединительной тканью эпителий соединяется при помощи базальной мембраны.

Под эпителием располагается собственный слой слизистой оболочки, который состоит из плотной соединительной ткани, имеющей в своем составе клеточные элементы, волокна и основное вещество. Собственный слой в виде сосочковых выступов внедряется в лежащий выше слой эпителия. Каждый такой сосочек содержит кровеносные сосуды и нервы. Сосочковые выступы увеличивают площадь соприкосновения эпителия с собственным слоем слизистой оболочки, что обеспечивает лучший обмен веществ между ними и более прочное прикрепление эпителиального пласта. Кроме того, lamina propria содержит лимфатические сосуды, сальные железы и многочисленные слюнные железы.

Собственный слой слизистой оболочки без резкой границы переходит в подслизистый слой. Последний состоит из более рыхлой соединительной ткани и содержит глубокую сосудистую сеть и более глубоко залегающие мелкие слюнные железы.

Язык является мышечным органом, имеет мощную поперечнополосатую мускулатуру. Подслизистая оболочка в языке отсутствует, в связи с чем собственная слизистая оболочка переходит в межмышечную соединительную ткань, поэтому слизистая оболочка языка неподвижна и в складку не собирается. Язык имеет несколько поверхностей: переднюю (спинка языка), кончик и корень, боковые поверхности и нижнюю, обращенную к дну полости рта. Нижняя поверхность языка гладкая, а спинка шероховата благодаря наличию 4 видов сосочков: нитевидных, грибовидных, листовидных и окруженных валом, или желобоватых. Сосочки языка есть не что иное, как выступы собственно слизистой оболочки вместе с покрывающим ее эпителием.

Нитевидные сосочки располагаются по всей спинке языка. Поверхностные клетки эпителия обнаруживают наклонность к ороговению и слущиваются в виде беловатых чешуек. При некоторых заболеваниях, особенно органов пищеварения, слущивание эпителиальных клеток замедляется и язык приобретает белесоватый цвет, что в клинике называется «обложенным» языком. При некоторых патологических состояниях организма поверхностный слой эпителия может полностью ороговеть, тогда язык приобретает вид «волосатого ». К старости возможна атрофия нитевидных сосочков, и тогда поверхность языка становится гладкой.

Грибовидные сосочки имеют узкое основание и более широкую, округлой формы вершину. Эпителий грибоквидных сосочков не ороговевает, поэтому они имеют ярко-красный цвет и в виде красных точек рассеяны среди нитевидных сосочков в области передних 2/3 спинки языка.

Листовидные сосочки имеют вид параллельно идущих складок длиной 2-5 мм, разделенных узким желобком. Располагаются они на боковой поверхности языка. В их эпителии заложено большое количество вкусовых луковиц.

Сосочки, окруженные, валом, или желобоватые, расположены в виде римской цифры V на границе между корнем и телом языка в количестве 8-15. Сосочек имеет округлую форму, несколько погружен в слизистую оболочку и окружен валом. Они содержат большое количество вкусовых луковиц и обильно снабжены нервными рецепторами.

На средней линии языка, несколько отступя кзади от сосочков, окруженных валом, находится слепая ямка. За ней и по ее бокам располагается фолликулярный аппарат, который объединяется под общим названием «язычная миндалина». Часть фолликулов переходит на боковую поверхность языка. Эти фолликулы без основания принимаются некоторыми за патологию. Далее следуют левая и правая язычно-надгортанные складки, затем надгортанник и глотка.

Губы состоят из круговых мышц, покрытых снаружи кожей, внутренняя их сторона выстлана слизистой оболочкой. Ее подслизистый слой плотно спаян с межмышечными волокнами, что определяет ее гладкость и предотвращает возможность образования складок. В толще слизистой оболочки заложено множество мелких слюнных желез смешанного (слизисто-серозного) характера. Красная кайма имеет переходное строение от кожи к слизистой оболочке. В ней отсутствуют волосы и потовые железы. Полного огоровения эпителия на красной кайме не происходит. Расположенный под эпителием собственный слой в виде многочисленных сосочков внедряется в эпителий. Каждый сосочек содержит широкие капиллярные петли, которые близко подходят к поверхности и легко просвечивают через эпителий, чем и объясняется красный цвет губ.

Место перехода красной каймы в слизистую оболочку губы называется зоной Клейна.

При осмотре слизистая оболочка щек и губ представляется довольно ровной. На уровне верхнего второго моляра имеется сосочкообразное возвышение, в центре которого располагается отверстие протока околоушной слюнной железы. В области середины верхней и нижней губ слизистая оболочка образует складки (уздечки), разделяющие преддверие полости рта на правую и левую половины. В слизистой оболочке щек также заложены слюнные и сальные железы. Образуя переходную складку, слизистая оболочка переходит на альвеолярный отросток, где носит название десны. Край десны прилегает к шейкам зубов и заполняет межзубные промежутки, образуя межзубные сосочки.

В норме каждый сосочек довольно плотен и напоминает пирамиду, основание которой находится на уровне шеек зубов, а вершина прилежит к экваториальной линии зубов. Слизистая оболочка не имеет подслизистого слоя, поэтому собственный слой непосредственно спаян с надкостницей, что обеспечивает ее неподвижность. Она не содержит слизистых желез, богата кровеносными сосудами и бедна нервами.

Рельеф слизистой оболочки дна полости рта неровный. По средней линии от альвеолярного отростка к языку тянется складка слизистой оболочки, или уздечка языка. Вправо и влево от уздечки располагаются сосочкообразные возвышения, в которые открываются протоки подчелюстной и подъязычной слюнных желез. Несколько кзади от протоков залегают подъязычные складки, на которых открываются малые протоки подъязычной железы.

Твердое небо . В переднем отделе твердого неба имеются поперечные складки. Впереди от этих складок, по средней линии, недалеко от центральных резцов, есть резцовый сосочек, положение которого соответствует резцовому отверстию. Кзади от поперечных складок, по продольному шву, располагается небное возвышение. Слизистая оболочка в области срединной линии и в краевой зоне не имеет подслизистого слоя и прочно сращена с надкостницей. В остальных участках она имеет подслизистый слой, в котором в передней части неба заложено скопление жировой ткани, а в заднем - большое количество слизистых желез.

Функциональное значение слизистой оболочки полости рта и языка заключается в том, что она препятствует проникновению в подлежащие ткани микроорганизмов, обладает всасывательной и выделительной способностью, участвует в теплорегуляции. Благодаря наличию рецепторов слизистая оболочка полости рта и языка воспринимает вкусовые, болевые, тактильные, температурные и другие раздражения. Язык участвует в акте речи и разжевывании пищи. Слизистая оболочка полости рта и языка обладает высокой реактивностью и своими изменениями часто выражает наличие тех или иных болезненных состояний организма.