Проекционные линии и места прижатия артерий. Проекции магистральных сосудов и нервов Проекционная линия общей сонной артерии
Общая сонная артерия (a. carotis communis), правая и левая, направляется вертикально вверх кпереди от поперечных отростков шейных позвонков. Рядом с общей сонной артерией распо- лагаются внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. На уровне верхнего края щитовидного края общая сонная артерия разделяется на наружную и внутреннюю сонные артерии.Наружная сонная артерия, a. carotis externa, является одной из двух конечных ветвей общей сонной артерии. Артерия делится на свои конечные ветви - поверхностную височную и верхнечелюстную артерии. На своем пути наружная сонная артерия отдает ряд ветвей, которые отходят от нее по нескольким направлениям. Переднюю группу ветвей составляют верхняя щитовидная, язычная и лицевая артерии. В состав задней группы входят грудино-ключично-сосцевидная, затылочная и задняя ушная артерии. Медиально направляется восходящая глоточная артерия.Передние ветви наружной сонной артерии:1. Верхняя щитовидная артерия, a. thyreoidea superior, отходит от наружной сонной артерии у ее начала, делится на переднюю и заднюю ветви, rr. anterior et posterior. Передняя и задняя ветви распределяются в щитовидной железе. От артерии отходят следующие боковые ветви:1) верхняя гортанная артерия, a. laryngea superior, которая кровоснабжает мышцы и слизистую оболочку гортани;2) подподъязычная ветвь, г. infrahyoideus; 3) грудино-ключично-сосцевидная ветвь, г. sternocleidomasto-ideus, и 4) перстнещитовидная ветвь, г. cricothyroideus, крово-снабжающие одноименные мышцы.2. Язычная артерия, a. lingudlis, ответвляется от наружной сонной артерии. Артерия отдает дорсальные ветви, rr. dorsales linguae. Ее конечной ветвью является глубокая артерия языка, a. profunda linguae. От язычной артерии отходят две ветви: 1) тонкая надподъязычная ветвь, г. suprahyoideus и 2) подъязычная артерия, a. sublingualis, идущая к подъязычной железе и рядом лежащим мышцам3. Лицевая артерия, a. facialis, отходит от наружной сонной артерии. Язычная и лицевая артерии могут начинаться общим язычно-лицевым стволом, truncus linguofacialis. Артерия прилежит к поднижнечелюстной железе, отдавая ей железистые ветви, rr. glanduldres.От лицевой артерии отходят ветви на шее: 1) восходящая небная артерия, a. palatina ascendens, к мягкому небу;2) миндаликовая ветвь, г. tonsillaris, к небной миндалине;3) подподбородочная артерия, a. submentalis, к подбородку и мышцам шеи. 4) нижняя губная артерия, a. labialis inferior, и 5) верхняя губная артерия, a. labialis superior. 6) угловая артерия, а. апgularis.Задние ветви наружной сонной артерии:1. Затылочная артерия, a. occipitdlis, отходит от наружной сонной артерии, разветвляется в коже затылка на затылочные ветви, rr. occipitdles. От затылочной артерии отходят боковые ветви: 1) грудино-ключично-сосцевидные ветви, rr. sternocleidomastoidei, к одноименной мышце; 2) ушная ветвь, rr. auriculdris, к ушной раковине; 3) сосцевидная ветвь, г. mas-toideus, к твердой оболочке головного мозга; 4) нисходящая ветвь, r. disсendens, к мышцам задней области шеи.2. Задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, отходит от наружной сонной артерии. Ее ушная ветвь, гг. auricularis, и затылочная ветвь, г. occipitdlis, кровоснабжают кожу области сосцевидного отростка, ушной раковины и затылка. Одна из ветвей задней ушной артерии - шилососцевидная артерия, a. stylomastoidea, отдает заднюю барабанную артерию, a. tympanica posterior, к слизистой оболочке барабанной полости и ячеек сосцевидного отростка.Медиальная ветвь наружной сонной артерии - восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. От неё отходят: 1) глоточ-ные ветви, rr. pharyngeales, к мышцам глотки и к глубоким мышцам шеи; 2) задняя менингеальная артерия, a. meningea posterior, следует в полость черепа через яремное отверстие; 3) нижняя барабанная артерия, a. tympanica inferior, через нижнее отверстие барабанного канальца проникает в барабанную полость.Конечные ветви наружной сонной артерии:1. Поверхностная височная артерия, a. temporalis superficialis, делится на лобную ветвь, г. frontalis, и теменную ветвь, г. parietalis, питающие надчерепную мышцу, кожу лба и темени. От поверхностной височной артерии отходит ряд ветвей: 1) под скуловой дугой - ветви околоушной железы, rr. parotidei, к одноименной слюнной железе; 2) поперечная артерия лица, a. transversa faciei, к мимическим мышцам и коже щечной и подглазничной областей; 3) передние ушные ветви, гг. auriculares anteriores, к ушной раковине и наружному слуховому проходу; 4) над скуловой дугой - скулоглазничная артерия, a. zygo-maticoorbitalis, к латеральному углу глазницы, кровоснабжает круговую мышцу глаза; 5) средняя височная артерия, a. temporalis media, к височной мышце.2. Верхнечелюстная артерия, a. maxillaris, распадается на свои конечные ветви. В ней выделяют три отдела: челюстной, крыло-видный и крыловидно-небный.
Кровеносные сосуды головы и шеи План лекции 1. Общая сонная артерия: топография, ветви, вариантная анатомия; 2. Наружная и внутренняя сонная артерии: общая характеристика 3. Наружная сонная артерия: три группы ветвей 4. Внутренняя сонная артерия: ветви, виллизиев круг 5. Вены головы и шеи: общая характеристика наружной внутренней и поверхностной яремных вен 6. Синусы твердой оболочки головного мозга Профессор Кабак С.Л.
Общая сонная артерия - крупнейший артериальный сосуд шеи 4 Справа начинается от плечеголовного ствола (на уровне грудино-ключичного сустава), слева - от дуги аорты на уровне левого края рукоятки грудины; 4 На шее лежит вместе с внутренней яремной веной и блуждающим нервом. При этом вена находится снаружи от артерии, а нерв расположен между кровеносными сосудами; 4 Элементы главного сосудисто-нервного пучка шеи окружены сонным влагалищем; 4 На шее ветвей не дает (возможные варианты: a.oesophagealis, a.thyroidea superior, a.vertebralis); 4 На уровне верхнего края щитовидного хряща в сонном треугольнике находится бифуркация сонной артерии
Общая сонная артерия 4 Кнутри от места бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус - скопление хромафинных клеток вокруг капиллярных клубочков, а также место локализации большого количества нервных окончаний (функционирует как «хеморецептор» - реагирует на изменение уровня кислорода в крови); 4 NB! Надавливание на сосуд в области сонного гломуса приводит к замедлению ритма сердца (используется как один из способов купирования приступа параксизмальной тахикардии)
Наружная и внутренняя сонная артерии 4 Наружная сонная артерия (12) лежит спереди и снаружи относительно внутренней сонной артерии (2); 4 От наружной сонной артерии на шее отходит ряд ветвей (3-5 и 9-13) 4 От внутренней сонной артерии ветви отходят только в полости черепа (7-8) 1 - a.carotis communis; 2 - a.carotis interna 12- a.carotis externa
Наружная сонная артерия: передняя группа ветвей 4 верхняя щитовидная артерия (11) - начинается вблизи бифуркации сонной артерии, идет вперед и вниз; 4 язычная артерия (8) - вторая по счету ветвь, направляется вверх и вступает в толщу надподъязычных мышц; 4 лицевая артерия (7) - под щилоподъязычной мышцей направляется сначала вперед, затем латерально, огибает тело нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы и выходит на лицо
Наружная сонная артерия: задняя группа ветвей 4 затылочная артерия (13) - под ГКСМ направляется в область затылка, располагаясь в одноименной борозде на височной кости; 4 грудино-ключично- сосцевидная артерия (чаще всего является ветвью затылочной артерии) 4 задняя ушная артерия (12) - расположена сначала между околоушной железой и шиловидным отростком, а затем между ушной раковиной и сосцевидным отростком;
Наружная сонная артерия: средняя группа ветвей 4 поверхностная височная артерия (13) - является одной из конечных ветвей наружной сонной артерии, на которые она разветвляется в толще околоушной железы 4 верхнечелюстная артерия (12) - вторая конечная ветвь a.carotis externa, направляющаяся в глубокую область лица 4 восходящая глоточная артерия - поднимается до основания черепа между глоткой и мышцами, берущими начало от шиловидного отростка
Верхнечелюстная артерия: имеет 3 отдела 4 челюстной отдел - находится кнутри от нижней челюсти с латеральной стороны от m.pterygoideus lateralis; 4 крыловидный отдел - находится в подвисочной ямке (медиально от m.pterygoideus lateralis или между двумя ее головками); 4 крыловидно-небный отдел - располагается в одноименной ямке (медиально от m.pterygoideus lateralis)
Верхнечелюстная артерия: основные ветви Челюстной отдел: 4 нижняя альвеолярная (4), 4 средняя менингеальная артерии (3); Крыловидный отдел: 4 ветви к жевательным мышцам (5-7); Крыловидно-небный отдел: 4 задняя верхняя альвеолярная артерия (9); 4 подглазничная (10), 4 нисходящая небная (12), 4 клиновидно-небная артерии (11)
Внутренняя сонная артерия 4 У места начала имеет расширение - сонный синус (в его стенке находится большое количество барорецепторов) 4 обеспечивает кровью большую часть головного мозга и орган зрения; 4 заходит в полость черепа через сонный канал; 4 образует S-образный изгиб (демпфер); 4 проходит через пещеристый синус; 4 участвует в образовании артериального (виллизиева) круга большого мозга 1 - внутренняя сонная артерия; 2 - наружное отверстие сонного канала 3 - рваное отверстие 4 - пещеристый синус 5 - глазная артерия
Артериальный круг большого мозга (виллизиев круг) 1 - a.cerebri anterior; 2- a.communicans anterior; 3 - a.carotis interna ; 4 - a.communicans posterior; 5 - a.cerebri posterior; 6 - a.basilaris; 7 - a.vertebralis
Артериальные анастомозы в области головы Межсистемные анастомозы: 4 Область медиального угла глаза (ветви глазной и лицевой артерии); 4 Область лба (ветви глазной и поверхностной височной артерии); Внутрисистемные анастомозы: 4 область нижней губы; 4 область подглазничного отверстия; 4 область лба
Вены головы и шеи: общая характеристика 4 Входят в бассейн верхней полой вены; 4 Не имеют клапанов; 4 Магистральными сосудами являются внутренняя, наружная и передняя яремные вены (самой крупной из них является внутренняя яремная вена); 4 Внутренняя яремная вена собирает кровь из полости черепа (начинается от от краев яремного отверстия), от глубоких структур головы и шеи, а также в нее впадают наружная и передняя яремные вены; 4 Большинство притоков яремных вен имеют такое же название, как артерии (ветви наружной сонной артерии), которые они сопровождают (язычная, лицевая, верхняя щитовидная, поверхностные височные, верхнечелюстные, затылочная вены). Исключение: занижнечелюстная вена
Вены головы и шеи: общая характеристика 4 Занижнечелюстная вена формируется из крыловидного сплетения, расположенного в подвисочной ямке; ее передняя ветвь сливается с лицевой веной и впадает во внутреннюю яремную вену, а задняя ветвь вместе с задними ушными венами формирует наружную яремную вену; 4 Передняя яремная вена начинается на уровне подъязычной кости и в нижнем отделе шее впадает во внутреннюю яремную вену; 4 Кроме крыловидного сплетения, вены образуют непарное щитовидное и глоточное сплетения; 4 Наличие анастомозов между венозными сосудами, лежащими внутри черепа и на поверхности головы (в области медиального угла глаза и крыловидного сплетения) 4 NB! Венозные анастомозы - потенциальный путь распространения инфекции в полость черепа
Синусы твердой оболочки головного мозга 4 Формируются в результате расщепления твердой оболочки головного мозга на две пластинки 4 Стенки синусов туго натянуты и не спадаются; 4 Являются каналами для оттока крови от мозга во внутреннюю яремную вену; 4 В синусы также поступает спинномозговая жидкость; 4 Связь с наружными венами головы осуществляется за счет эмиссарных и диплоических вен 2- верхний сагиттальный синус 8 - прямой синус; 9 - поперечный синус 15 - пещеристый синус; 17 - внутренняя сонная артерия
Область соответствует контурам одноименной мышцы. Кожа области тонкая, подвижная. Поверхностная фасция содержит волокна m. platysma. Под фасцией расположены нервы шейного сплетения, выходящие из-за заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы: n.
cutaneus colli, n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, nn. supraclaviculares. Среднюю треть протяжения мышцы пересекает сверху вниз наружная яремная вена. Собственная фасция шеи образует футляр для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В нижней части мышцы сзади нее наслаивается третья фасция шеи с образованием слепых мешков. Между листками четвертой фасции расположен основной сосудисто-нервный пучок шеи. При этом фасция не только облегает пучок по периферии, но и отделяет друг от друга составляющие его элементы: общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв. Поверх фасциального футляра по передней стенке общей сонной артерии проходит в косом направлении ramus superior ansae cervicalis, соединяющийся с ветвями I-III шейных нервов.
Общая сонная артерия (a. carotis communis) справа начинается от плечеголовной артерии, а слева - от дуги аорты. Не отдавая ветвей, она поднимается до уровня верхнего края щитовидного хряща, а иногда до подъязычной кости. Здесь сосуд делится на наружную и внутреннюю ветви. В области бифуркации артерии располагается важная рефлексогенная зона, механическое раздражение которой (наложение лигатуры, зажимов приводит к падению кровяного давления и расстройству сердечной деятельности. Рефлексогенная зона складывается из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticum) и подходящих к ним ветвей симпатического, блуждающего и языкоглоточного нервов. Проекция общей сонной артерии на кожу соответствует линии, следующей от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения (слева нижняя точка проекции выносится на один поперечный палец кнаружи от сустава). Сосуд проходит вблизи поперечных отростков позвонков. Это позволяет пальцем прижимать общую сонную артерию к поперечному отростку VI шейного позвонка (сонному бугорку) для остановки кровотечения.
Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) расположена кнаружи и несколько спереди от общей сонной артерии. Она, являясь продолжением сигмовидной венозной пазухи, покинув полость черепа через яремное отверстие, образует верхнее луковичное расширение. Второе расширение сосуда находится перед слиянием с подключичной веной. Обычно яремная вена принимает в себя лицевую, язычную, щитовидную вены. Будучи связанной с фасциями, яремная вена при ранениях оказывается зияющей, способной всасывать воздух в просвет.
По наружной, или передней, поверхности внутренней яремной вены проходит яремный лимфатический проток, имеющий на своем пути значительное число лимфатических узлов (nodi lymphatici cervicalis profundi).
Блуждающий нерв (n. vagus) выходит из полости черепа через яремное отверстие вместе с яремной веной. Здесь он имеет верхний узел (ganglion superius) и на высоте I-II шейных позвонков - нижний, веретенообразный, узел (ganglion inferius). На шее блуждающий нерв расположен позади и между общей сонной артерией и внутренней яремной веной. От нерва отходит большое число мелких ветвей к внутренним органам, связей с черепно-мозговыми нервами и симпатической нервной системой. К крупным ветвям блуждающего нерва относятся верхний гортанный и возвратный нервы. Первый начинается от веретенообразного узла и направляется к гортани (m. laryngeUs superior). Возвратный нерв справа отходит на уровне подключичной артерии, обходит ее снизу и сзади, поднимается к гортани по sulcus tracheo-oesophageus. Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на высоте дуги аорты. Сам ствол нерва расположен впереди дуги сосуда, а его ветвь обходит дугу снизу и сзади, на шее следует по стенке пищевода в sulcus tracheo-oesophageus. Возвратный нерв отдает ветви к трахее, пищеводу. Его конечная ветвь (n. laryngeus inferior) иннервирует мышцы гортани и слизистую оболочку ее ниже голосовых связок.
За сосудисто-нервным пучком, соответственно поперечным отросткам позвонков, в толще предпозвоночной фасции расположен симпатический ствол (truncus sympathicus cervicalis) (рис. 106). Нерв на протяжении шеи чаще имеет три узла: верхний, средний и нижний. Последний узел нередко сливается с первым грудным узлом в звездчатый (ganglion stellatum). Симпатический ствол через rami communicantes связан с анимальной нервной системой. Он имеет много ветвей, идущих к внутренним органам и к блуждающему, диафрагмальному, языкоглоточному и другим нервам, к шейному и плечевому сплетениям, к сосудам головы и шеи. От каждого узла отходит по крупной ветви, которые направляются в грудную полость принимают участие в образовании сердечного нервного сплетения (nn. cardiacus superior, media et inferior).
Рис. 106. Топография шейного симпатического ствола.
1 - gl. parotis; 2 - v. jugularis interna; 3 - gl. submandibularis; 4 - m. mylohyoideus; 5 - m. hyoglossus; 6 - n. hypoglossus; 7 - n. laryngeus superior; 8 - a. lingualis; 9 - m. thyreohyoideus; 10 - a. carotis externa; 11 - a. carotis interna; 12 - a. thyreoidea superior; 13, 29 - m. omohyoideus; 14 - r. superior ansae cervicalis; 15 - m. sternothyreoideus; 16 - m. sternohyoideus; 17 -r. inferior ansae cervicalis; 18 - ganglion cervicale medium trunci sympathici и a. thyreoidea inferior; 19 - ganglion cervicale intermedium и a. vertebralis; 20 - m. longus colli; 21 - ganglion stellatum; 22 - ansa subclavia; 23 - a. subclavia; 24 - m. scalenus anterior; 25 - n. phrenicus; 25 - a. transversa colli; 27 - n. subclavius; 23 - plexus brachialis; 30 - m. trapezius; 31 - m. scalenus posterior; 32 - m. scalenus med.; 33- a. cervicalis ascendens; 34 - m. levator scapule; 35 - ansa cervicalis; 36 - plexus cervicalis; 37 - ganglion cervicale superius trunci sympathici; 38 - m. sternocleidomastoideus.
Datalife Engine Demo
Проекция деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю соответствует верхнему краю щитовидного хряща.
Добавочный нерв (n.accessorius). Линия его проекции пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в косом направлении от уровня угла нижней челюсти (или на 2.5 см ниже уровня верхушки сосцевидного отростка) до границы между верхней третьей и средней третьей заднего края мышцы (рис. 55).
Шейное сплетение (plexus cervicalis). Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы (рис. 55).
Рис. 55. Проекции основного сосу- дистого пучка шеи (а); добавочного нерва (б); шейного сплетения (в).
Наружная яремная вена (v.jugularis externa) проецируется по вертикальной линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис.56).
Плечевое сплетение (plexus brachialis) проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней третей (рис. 56).
Рис.56. Проекции наружной яремной вены (а); плечевого сплетения (б).
Особенности топографии обшей и наружной сонных артерий
Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга.
Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в грудино-ключично-сосцевидной области. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится па внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится, как правило, на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется, равно как и начинающиеся здесь внутренняя и наружная артерии, в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви.
Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя - слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0.5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая - непосредственно от аорты.
Проведенная таким образом проекционная линия не во всех случаях совпадает с фактическим положением артерии и не удовлетворяет требованиям хирургов. Специальные исследования показали, что топография артерии, а, следовательно, и ее проекционная линия, отличается выраженной индивидуальной изменчивостью. При этом были выявлены и сравнительно четкие корреляции с формой шеи. Так, при короткой и толстой шее нижние точки проекционных линий (как справа, так и слева) находятся на 0.5 см медиальнее грудино-ключичного сустава, а верхние точки - на 0.5 см кпереди углов нижней челюсти. В то же время при длинной и тонкой шее можно выделить проекционную зону общей сонной артерии в форме вытянутого прямоугольника. Как справа, так и слева нижней границей этой зоны является линия, проведенная между грудино-ключичным суставом и точкой, расположенной на 0.5 см латеральное от него, верхней границей - линия, соединяющая верхушку сосцевидного отростка с точкой, находящейся на 1 см кзади от угла нижней челюсти. Боковые границы соединяют попарно верхние и нижние точки. Проекционная зона артерии, таким образом, «наслаивается» на переднюю половину ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы под небольшим углом к направлению ее волокон.
При «типичной» (наиболее часто встречающейся) форме шеи (60%) для обнажения общей сонной артерии необходимо использовать «классические» проекционные линии.
В пределах сонного треугольника находится бифуркация общей сонной артерии. Она может располагаться: в 48% случаев - на уровне верхнего края щитовидного хряща, в 40% - на уровне подъязычной кости и в 12% случаев - на уровне середины щитовидного хряща. При короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю часто находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее - ниже. Положение внутренней сонной артерии относительно наружной различно: сзади и латерально - 68%, сзади – 24.2%, сзади и медиально – 5.78%, медиально – 5.8%, латерально – 0.52%.
Все размещенные на нашем ресурсе материалы получены из открытых источников сети Интернет и опубликованы исключительно в информационных целях. В случае получения соответствующей просьбы от правообладателей в письменном виде, материалы будут незамедлительно убраны из нашей базы. Все права на материалы принадлежат первоисточникам и/или их авторам.
ОБЩАЯ СОННАЯ АРТЕРИЯ
Проекцию общей сонной артерии на наружные покровы различные авторы определяли по-разному. А.А.Бобров (1894, 1904) и П.И.Дьяконов (1908) определяли проекцию по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение с серединой расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком. И.Ф.Гильденбрандт (1842) проецировал эту артерию по линии, проведенной от середины промежутка между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы и передней поверхностью основания сосцевидного отростка. Н.И.Пирогов (1832, 1854) указывал, что в связи со смещением правой общей сонной артерии к трахее её нижний отдел находится позади медиальной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В случаях концентрированного отхождения ветвей от дуги аорты левая общая сонная артерия лежит позади рукоятки грудины.
В общей сонной артерии, как левой, так и правой, различают три отдела: 1) от грудино-ключичного сочленения до нижнего края верхнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы; 2) от нижнего края этой мышцы до места деления артерии на наружную и внутреннюю сонные артерии; 3) область бифуркации общей сонной артерии.
Длина ствола общей сонной артерии колеблется в зависимости от варианта расположения дуги аорты или плечеголовного ствола, от формы шеи и главным образом от уровня расположения бифуркации этой артерии. Если принять во внимание, что разница в длине правой и левой общих сонных артерий составляет 2,5 – 3 см, то длина правой общей сонной артерии колеблется от 6 до 13 см, а левой общей сонной артерии – от 8,5 до 16 см.
Бифуркация общих сонных артерий, т.е. место деления на наружную и внутреннюю сонные артерии, варьирует, прежде всего, по уровню её расположения. Наиболее часто бифуркация общей сонной артерии располагается у взрослых и детей на уровне верхнего края щитовидного хряща, не спускаясь ниже перстневидного хряща. Симметричное расположение бифуркации правой и левой общих сонных артерий встречается редко. Обычно между уровнем расположения бифуркации правой и левой общей сонной артерии имеется разница от 1 до 20 мм.
Все варианты взаимного расположения наружной и внутренней сонных артерий краниальнее бифуркации сводятся к трем формам: вилообразной, параллельной и луковичной. Но в большинстве случаев форма бифуркации общей сонной артерии не укладывается ни в одну из схем, так как варианты взаимного расположения наружной и внутренней сонных артерий довольно многочисленны.
Проекция и хирургическая анатомия общей сонной артерии представляет большой интерес с практической точки зрения.
На участке от грудино-ключичного сочленения до вершины сонного треугольника общая сонная артерия прикрыта кожей, подкожной клетчаткой, подкожной мышцей шеи и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Задний листок фасциального футляра последней плотно соприкасается с передней стенкой общего фиброзного влагалища сосудисто-нервного пучка шеи. В нем, как известно, общая сонная артерия располагается кпереди и кнутри, а внутренняя яремная вена – кнаружи. Переднелатеральная полуокружность общей сонной артерии может быть прикрыта внутренней яремной веной. Блуждающий нерв лежит между сосудами, кзади от них, но в пределах общего фиброзного влагалища.
Кнаружи и кзади от внутренней яремной вены на всем протяжении от яремного отверстия черепа до верхнего отверстия грудной клетки тянется цепочка лимфатических узлов шеи, в которые впадают лимфатические сосуды от подчелюстных, подбородочных и других узлов, а так же сосуды, отводящие лимфу от органов шеи.
Общая сонная артерия медиально прилежит к органам шеи. В зависимости от варианта отхождения ветвей от дуги аорты левая общая сонная артерия на большем или меньшем протяжении прилежит к переднебоковой поверхности трахеи и пищевода. При концентрированном типе отхождения ветвей от дуги аорты левая и правая общие сонные артерии находятся в непосредственной близости от трахеи и отделяются от неё в верхнем отделе шеи боковыми долями щитовидной железы.
Первый отдел общей сонной артерии располагается кпереди от глубокого лестнично-позвоночного треугольника шеи. В этом треугольнике, кзади от общей сонной артерии, проходят щито-шейный ствол и его ветви, в том числе нижняя щитовидная артерия и позвоночная артерия. Кнаружи от сосудисто-нервного пучка шеи по передней поверхности передней лестничной мышцы, под её фасцией, спускается вниз диафрагмальный нерв.
Во втором отделе от верхушки сонного треугольника общая сонная артерия поднимается вверх почти вертикально. Она располагается сбоку от гортани и отделена от неё рыхлой клетчаткой переднебокового пространства шеи. Здесь общая сонная артерия не покрыта мышцами (кроме подкожной), и её пульсация довольно хорошо заметна. По передней стенке общей сонной артерии идут нисходящая ветвь подъязычного нерва (или верхняя ветвь шейной петли), сердечные ветви блуждающего нерва и симпатического ствола.
Третий отдел общей сонной артерии – бифуркация является, как известно, одной из шокогенных зон шеи вследствие богатства рецепторами каротидной пазухи и многочисленных связей каротидного гломуса с черепно-мозговыми и симпатическими нервами.
Задняя стенка общей сонной артерии, прикрытая собственным и общим фасциальным влагалищем, прилежит к поперечным отросткам шейных позвонков с расположенным на них предпозвоночным листком шейной фасции.
Дата добавления:9 | Просмотры: 1308 | Нарушение авторских прав
5. Треугольник Пирогова.
Треугольник Пирогова используют в качестве внутреннего ориентира при доступе к язычной артерии (a. lingualis). Его ограничивают подъязычный нерв сверху, сухожилие двубрюшной мышцы снизу и сзади, а свободный задний край m. mylohyoideus - спереди. Дно пироговского треугольника образует m. hyoglossus, по верхней (глубокой) поверхности которой идет язычная артерия, а по нижней - вена. Для доступа к язычной артерии с целью ее перевязки, например при глубоком порезе языка, необходимо рассечь глубокий листок 2-й фасции и развести волокна подъязычно-язычной мышцы. Язычная артерия, a. lingualis отходит от наружной сонной артерии на уровне подъязычной кости, на 1-1,5 см выше верхней щитовидной артерии.
Рис. 2. Схематическое изображение областей и треугольников шеи: 1 - лопаточно-ключичный треугольник; 2 - лопаточно-трапециевидный треугольник; 3 - сонный треугольник; 4 - лопаточно-трахеальный треугольник; 5 - подчелюстной треугольник; 6 - позадинижнечелюстная ямка; 7 - грудино-ключично-сосцевидная мышца; 8 - лопаточно-подъязычная мышца; 9 - двубрюшная мышца; 10 - трапециевидная мышца.
Билет 70
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто – нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии). 3. Оперативный доступ к сонной артерии.
1. Грудино – ключично – сосцевидная область: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.
Границы: Грудино-ключично-сосцевидная область соответствует положению одноименной мышцы и вверху достигает сосцевидного отростка, а внизу - ключицы и рукоятки грудины.
Внешние ориентиры: Главным внешним ориентиром является сама грудино-ключично-сосцевидная мышца, которая прикрывает медиальный сосудисто-нервный пучок шеи (общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв).
Слои: Кожа этой области тонкая, ее легко собрать в складку вместе с подкожной клетчаткой и поверхностной фасцией. Вблизи сосцевидного отростка она плотная, подкожная развита умеренно. Между поверхностной фасцией (1-й) и поверхностной пластинкой фасции грудино-ключично-сосцевидной области шеи (2-й) находятся наружная яремная вена, поверхностные шейные лимфатические узлы и кожные ветви шейного сплетения спинномозговых нервов.
Сосуды и нервы: Общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.
У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проецируется место выхода чувствительных ветвей шейного сплетения. Между ножками этой мышцы проецируются пироговский венозный угол, а также блуждающий (медиально) и диафрагмальный (латерально) нервы.
2. Топография основного сосудисто – нервного пучка шеи (ход, глубина залегания, взаиморасположение сосудисто –нервных элементов, проекция на кожу сонной артерии).
На шее выделяют два крупных сосудисто – нервных пучка: главный и подключичный.
Главный сосудисто-нервный пучок шеи состоит из общей сонной артерии, внутренней яремной вены, блуждающего нерва. Он расположен на шее в области грудино-ключично-сосцевидной (кивательной) мышцы и сонном треугольнике. Таким образом, у главного сосудисто – нервного пучка по ходу сонной артерии выделяют два отдела: 1-й отдел в области кивательной мышцы, 2-й отдел в сонном треугольнике. В области кивательной мышцы сосудисто-нервный пучок лежит достаточно глубоко, прикрыт мышцей, 2-й и 3-й фасциями. Влагалище пучка образовано париетальным листком 4-й фасции и, в соответствии с законами Пирогова, имеет призматическую форму, отрогами влагалище фиксировано к поперечным отросткам шейных позвонков.
Выше главный сосудисто-нервный пучок располагается в сонном треугольнике. Глубина залегания сосудисто – нервного пучка отличается тем, что не прокрыт мышцей и 3-й фасцией. При откинутой назад голове на шее хорошо заметна пульсация сонной артерии, а при пальпации пульс здесь можно определить даже при значительном снижении артериального давления.
Взаиморасположение сосудисто –нервных элементов: Спереди и кнаружи от артерии лежит вена, между веной и артерией и кзади находится блуждающий нерв.
Голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх:
Левая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы.
Правая общая сонная артерия проецируется от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудино – ключично - сосцевидному сочленению.
Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:
ПРОЕКЦИИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ И НЕРВОВ
Проекционная анатомия сосудов и нервов лицевого отдела головы
1). Лицевая артерия (a. facialis)проецируется от места пересечения переднего края жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти в восходящем направлении к внутреннему углу глаза.
2). Нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) - проецируется со стороны полости рта на слизистой щеки на середине расстояния между передним и задним краями ветви нижней челюсти, на 2,5-3 см кверху от ее нижнего края.
3). Подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) - проекция проводится на 0,5-0,8 см книзу от середины нижнего глазничного края.
4). Подбородочное отверстие (foramen mentalis) - проецируется на середине высоты тела нижней челюсти между первым и вторым малыми коренным зубами.
5). Ствол лицевого нерва (truncus n.facialls) - соответствует горизонтальной линии, проведенной через основание мочки уха.
Проекционная анатомия сосудов и нервов области шеи
1). Общая сонная артерия (a. carotis communis) - положение больного: голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх;
- левая общая сонная артерия – проекционная линия проводится от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к середине расстояния между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы;
- правая общая сонная артерия - проекция проводится от середины расстояния между вершиной сосцевидного отростка и углом нижней челюсти к грудинно-ключичному-сочленению.
2. Венозный угол Н.И. Пирогова - проецируется между ножками грудинно- ключично-сосцевиднои мышцы. 3 Венозный угол Н.И. Пирогова - проецируется в углу, образованном задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и верхним краем ключицы.
4). Проекция плечевого сплетения (plexus brachialis) - положение больного - голова повернута в противоположную сторону и отведена вверх; проекция соответствует линии соединяющей границу между средней и нижней трети заднего края грудинно- ключично-сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.
5). Подключичная артерия (a. subclavia) - проекция соответствует линии, проведенной на 1,5-2 см выше середины ключицы и параллельно последней.
6). Место выхода ветвей шейного сплетения (plexus cervicalis)проецируется на середине заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
7). Наружная яремная вена (и. jugularis externa) - нижней челюсти к углу между ключицей и задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.
8). Добавочный нерв (n.accessorius)- проекция соответствует линии, проведенной от границы между верхней и средней трети заднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к наружной трети переднего края трапецевидной мышцы.
Проекционная анатомия сердца и магистральных сосудов на грудную стенку
К передней грудной стенке прилежат следующие отделы сердца:
Слева и сверху - ушко левого предсердия;
Слева и снизу - узкая полоска левого желудочка;
Справа и сверху - правое предсердие;
Справа и снизу - правый желудочек.
Верхняя граница - проецируется на уровне верхних краев третьей пары реберных хрящей;
Нижняя граница – соответствует линии, которая проводится от нижнего края хряща 5-го правого ребра через основание мечевидного отростка к 5-му левому межреберью, не доходя до среднеключичной линии на 1-1,5 см (проекция верхушки сердца);
Левая граница - проецируется выпуклой кнаружи линией вверху на 3-3,5 см кнаружи от края грудины, а внизу на 1,5 см кнутри от срединной ключичной линии;
Правая граница – (проводя сверху вних) - начинается от верхнего края 3-го ребра на 1,5-2 см кнаружи от края грудины, затем продолжается выпуклой линией до места прикрепления хряща правого 5-го ребра к грудине.
Правое предсердие (atrium dexter) - проецируется на переднюю грудную стенку позади и справа от грудины, от верхнего края хряща 3-го ребра до нижнего края хряща 5-го ребра.
Правый желудочек (ventnculus sinister) - проецируется на переднюю поверхность грудины и левых реберных хрящей от 3-го до 6-го включительно, медиально от окологрудинной линии. Незначительная часть правого желудочка проецируется вправо от грудины соответственно передним концам 6-го и 7-го реберных хрящей.
Левое предсердие (atrium sinister) - проецируется большей своей частью на заднюю грудную стенку на уровне 7-9-го грудных позвонков. Незначительная часть левого предсердия проецируется на переднюю грудную стенку соответственно левой половине грудины, передним концам 2-го реберного хряща и 2-го м/р слева.
Левый желудочек (ventriculus sinister) - проецируется на переднюю грудную стенку на уровне 2-5-го левых межреберных промежутков от окологрудинной линии, не доходя до срединно-ключичной линии 1,5-2 см.
Примечание : проекция предсердий и желудочков на грудную стенку в значительной степени зависит от состояния сердца и легких. При патологии значительные изменения чаще встречаются со стороны левого контура сердца.
Проекция отверстий сердца;
- левое артериальное отверстие (ostium arteriosum sinistrum) - проецируется на переднюю грудную стенку позади грудины слева на уровне хряща 3-го ребра и 3-го межреберья; тоны аорты выслушиваются во 2-м межреберном промежутке справа у края грудины;
- правое артериальное отверстие (легочного ствола) - проецируется на переднюю грудную стенку соответственно переднему концу 3-го реберного хряща и левой части тела грудины на том же уровне. Тоны полулунных клапанов легочного ствола выслуш-ся во 2-м межреберном промежутке слева у края грудины;
- левое венозное отверстие (ostium venosus sinistrum) - расположено слева в 3-м межреберном промежутке у самой грудины. Работа двухстворчатого клапана выслушивается на верхушке сердца;
- правое венозное отверстие сердца (ostium venosum dextrum) проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Тоны трехстворчатого клапана выслушиваются в 4-м межреберном промежутке справа у края грудины.
1). Восходящая часть аорты (pars ascendens aortae) .- проецируется на переднюю грудную стенку, начиная от 3-го межреберья слева до уровня соединения 2-го ребра с грудиной справа.
2). Дуга аорты (arcus aortae) проецируется на переднюю грудную стенку в области грудины на уровне хрящей 1-го ребра и 1-го межреберных промежутков; высшая точка дуги аорты соответствует центру рукоятки грудины.
Проекция крупных сосудов:
Плечеголовной ствол (truncus brachiocephalicus) - является первой ветвью дуги аорты, отходит от ее верхней полуокружности и проецируется на грудинно -ключичное сочленение справа.
Легочный ствол (truncus pulmonalis) -начало легочного ствола проецируется на уровне прикрепления 3-го реберного хряща к грудине слева; деление его на левую и правую артерии соответствует верхнему краю левого 3-го реберного хряща или середине тела 4-го грудного позвонка.
Артериальный (Боталлов) проток (ductus arteriosus) - проецируется на переднюю грудную стенку: у детей шестимесячного возраста - в области левого края грудины соответственно прикреплению 2-го реберного хряща, свыше шести месяцев - слева у грудины на уровне 2-го межреберья.
Верхняя полая вена (vena саvа superior) - проецируется на переднюю грудную стенку в области правого края грудины и правых реберных хрящей от 1-го до 3-го.
Проекция важнейших магистральных сосудов и нервных образований полости живота
1). Брюшная аорта (aorta abdominalis):
Проекция проводится от вершины мечевидного отростка к пупку; - по отношению к позвоночнику -
Брюшная аорта проецируется от мечевидного отростка к точке, расположенной на 1,5-2,0 см ниже и влево от пупка (по Д.И. Лубоцкому).
2). Чревный ствол (truncus coeliacus):
Проецируется на середине горизонтальной линии, соединяющей передние концы 10-х реберных хрящей; проекция чревного ствола определяется в точке, расположенной на 4 см выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком;
По отношению к позвоночнику чревный ствол располагается – Т12 или межпозвоночный диск –Т12-L1.
3). Зона чревного (солнечного) сплетения (plexus coeliacus):
По С.И. Илизарову и П.А.Куприянову проецируется на вершины прямого угла правого эпигастрального треугольника, образованного срединной линией правой реберной дуги и правой половиной линии, соединяющей передние концы хрящей 9-ых ребер;
По В.В. Кованову и 10.М. Бомаш зона расположения чревного сплетения проецируется по обе стороны от точки проекции truncus coeliacus,
По отношению к позвоночнику – Т12 или межпозвоночный диск – Т12 – L1.
4). Верхняя брыжеечная артерия (а.mesenterica superior):
Устье данной артерии проецируется на передней брюшной стенке в точке, расположенной на 1-1,5 см ниже проекции чревного артериального ствола;
Проекция устья верхней брыжеечной артерии определяется в точке, расположенной на 2-3 см выше середины расстояния между мечевидным отростком и пупком;
Для аускультации ствола верхней брыжеечной артерии (в пределах треугольника Шоффара) используется проекция, которая проводится от точки, расположенной на 1-1,5 см ниже проекции чревного ствола, к точке расположенной на границе между внутренней и средней трети паховой связки (справа);
По отношению к позвоночнику - межпозвоночный диск Т12 - LI .
Проецируется на середине расстояния между вершиной мечевидного отростка и пупком;
Проекция почечной артерии соответствует точке, которая располагается на 1 см ниже места отхождения a. mesenterica superior,
Место отхождения правой почечной артерии расположено на 0,5 см ниже левой артерии;
По отношению к позвоночнику – L1 или межпозвоночный диск – L2.
Проецируется в точке, расположенной на 2,5 см ниже пупка по средней линии;
По отношению к позвоночнику – L3 .
7). Бифуркация брюшной аорты (bifurcatio aortae abdominalis):
Располагается по середине линии, соединяющей наиболее отдаленные точки между обоими гребнями подвздошной кости;
По отношению к позвоночнику - середина тела L4 или межпозвоночный диск – L4 – L5.
8). Правая наружная подвздошная артерия (a. iliaca extema dextra):
Проекционная линия проводится от бифуркации брюшной аорты к точке, расположенной между внутренней и средней третью пупартовой связки.
9). Левая наружная подвздошная артерия (a. iliaca extema sinistra):
Соответствует линии, соединяющей точку проекции бифуркации брюшной аорты с серединой левой пупартовой связки. Примечание : в п.п. 8, 9 - верхняя треть этих линий соответствует направлению общей подвздошной артерии, а нижние 2/3 совпадают с наружной подвздошной артерией.
10). Верхняя надчревная артерия (а.epigastrica superior).
Проекция соответствует вертикальной линии, идущей вниз от места прикрепления 6-го реберного хряща к грудине.
11). Нижняя надчревная артерия (а.epigastrica inferior):
Проекционная линия проводится от пупка к середине паховой связки.
Проекционная анатомия артерий и нервов верхней конечности
1). Подключичная артерия (a. subclavia):
Проекция соотв-ет линии, проведенной параллельно и ниже середины ключицы на 1,5-2 см.
2). Подмышечная артерия (a. axillans):
Линия Лисфранка - проводится на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины;
Проекционная линия проводится по мед. (переднему) краю клювовидно-плечевой мышцы;
Линия Н.И. Пирогова – соответствует переднему краю роста волос подмышечной впадины.
Линия проводится на плече от середины лопаточной ости к месту прикрепления дельтовидной мышцы;
По Войне -Ясенецкому проекция определяется точкой пересечения вертикальной линии, проведенной от акромиона, с задним краем дельтовидной мышцы, т.е. на 6 см ниже угла акромиального отростка (соответствует уровню хирургической шейки плечевой кости).
4). Плечевая артерия (a. brachialis):
Проекция проводится от вершины подмышечной впадины к середине локтевой складки.
Проекционная линия проводится от середины заднего края дельтовидной мышцы к нижней трети наружной борозды двухглавой мышцы плеча (sulcus bicipitalis lateralis).
По Н.И. Пирогову проекционная линия для средней и нижней трети предплечья проводится от медиального надмыщелка плеча к гороховидной кости;
Для верхней трети предплечья – от середины локтевого сгиба к границе между верхней и средней третью линии Пирогова.
Проекционная линия проводится от внутреннего края сухожилия двухглавой мышцы плеча или от середины локтевой складки к точке, которая располагается на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).
Проекция проводится от середины расстояния между медиальным надмыщелком и сухожилием двухглавой мышцы плеча к середине расстояния между шиловидными отростками локтевой и лучевой кости;
От середины локтевой ямки к середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой кости.
Проекция проводится от медиального надмыщелка плеча к внутреннему краю гороховидной кости (линия Пирогова).
10). Лучевая артерия в анатомической табакерке (a. radialis):
Линия Л.М. Нагибина - от шиловидного отростка лучевой кости к латеральной стороне головки второй пястной кости.
11). Поверхностная ладонная артериальная дуга (arcus palmaris super ficialis):
Линия Шевкуненко проводится от гороховидной кости к латеральному краю ладонно-пальцевой складки указательного пальца;
Линия Н.И. Пирогова – проводится от гороховидной кости ко 2-му пальцевому промежутку.
12). Срединный нерв на кисти (n. medianus):
Проекционная линия – вертикальная линия, проводимая между тенером и гипотенером.
Проекция проводится от внутреннего края гороховидной кости к 4-му межпальцевому промежутку.
Проекционная анатомия артерий и нервов нижней конечности
1). Надгрушевидное отверстие ягодичной области (foramen suprapiriforme):
соответствует точке, которая располагается на границе между верхней и средней третью линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела бедренной кости.
2). Подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme):
Проекция соответствует точке, которая располагается на границе между средней и нижней трети линии, проведенной от задней верхней подвздошной ости к наружному краю седалищного бугрa.
3). Бедренная артерия (a. femoralis):
Проекционная линия (линия Кэна) проводится "от середины расстояния между передней верхней подвздошной остью и симфизом к внутреннему надмыщелку бедренной кости (tuberculum adductorium): при условии, если конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и повернута (ротирована) кнаружи.
4). Седалищный нерв (п. ischiadicus):
а) от середины расстояния между большим вертелом и седалищным бугром к середине подколенной ямки;
б) от середины ягодичной складки к середине расстояния между надмыщелками бедра сзади.
5). Подколенная артерия (a. poplitea):
проекция проводится на 1 см кнутри от средней линии подколенной ямки.
Проекционная линия проводится из верхнего угла подколенной ямки к наружной поверхности шейки малоберцовой кости; на голени – проекция соответствует горизонтальной плоскости, проведенной через основание головки малоберцовой кости.
7). Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior):
Проекция проводится от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к середине расстояния между лодыжками спереди.
8). Задняя большеберцовая артерия (а. tibialis posterior):
Проекционная линия проводится:
а) на один поперечный палец кзади от медиального гребня большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия;
б). от середины надколенной ямки к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и медиальным краем Ахиллова сухожилия.
9). Тыльная артерия стопы (a. dorsalis pedis):
Проекция проводится от середины расстояния между медиальной и латеральной лодыжками к первому межпальцевому промежутку.
10). Медиальная подошвенная артерия (a. plantans medialis):
Проецируется по линии, проводимой от середины внутренней половины ширины подошвы к первому межпальцевому промежутку.
11). Латеральная подошвенная артерия (a. plantans lateralis):
Проводится линия от середины ширины подошвы (или от середины линии, соединяющей верхушки медиальной и латеральной лодыжек) к 4-му межпальцевому промежутку.
Топография сонного треугольника
Границами этого треугольника являются: медиально – верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы , латерально – грудино-ключично-сосцевидная мышца, вверху – заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосцевидной области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосцевидная мышца оттянута кнаружи.
Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 4).
По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли – ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n.hypoglossi – BNA), образованной ветвями I-III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m.digastricus и m.stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.
На уровне верхнего края щитовидного хряща a.carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a.carotis interna лежит глубже и кнаружи, a.carotis externa – поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н.И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.
Чтобы отличить один сосуд от другого , можно пользоваться тем, что наружная сонная артерия отдает ряд ветвей :
Верхнюю щитовидную артерию, a.thyroidea superior;
Язычную артерию, a.lingualis;
Лицевую артерию, a.facialis;
Затылочную артерию, a.occipitalis;
Восходящую глоточную артерию, a.pharingea ascendens.
Внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает (рис. 5).
Рис. 4. Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи.
1 – надлопаточная артерия, 2 – подключичная артерия, 3 – поперечная артерия шеи, 4 – стволы плечевого сплетения, 5 – диафрагмальный нерв, 6 – шейная петля, 7 – внутренняя сонная артерия, 8 – шейное сплетение, 9 – малый затылочный нерв, 10 – добавочный нерв, 11 – лицевая артерия, 12 – язычный нерв, 13 – язычная вена, 14 – подъязычный нерв, 15 – язычная артерия, 16 – верхний гортанный нерв, 17 – наружная сонная артерия, 18 – щитовидная железа , 19 – позвоночная вена, 20 – подключичная вена, 21 – поперечная вена шеи. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)
Рис. 5. Артерии головы и шеи (схема).
1 – поперечная артерия шеи, 2 – рёберно-шейный ствол, 3 – глубокая шейная артерия, 4 – позвоночная артерия, 5 – верхнечелюстная артерия, 6 – наружная сонная артерия, 7 – лицевая артерия, 8 – язычная артерия, 9 – верхняя щитовидная артерия, 10 – общая сонная артерия, 11 – нижняя щитовидная артерия, 12 – плечеголовной ствол, 13 – щито-шейный ствол. (Из: Золотко Ю.Л.. Атлас топографической анатомии человека. – М., 1967.)
Первой ветвью наружной сонной артерии является верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовидной железе. Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой вены. Поскольку впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н.И.Пирогов).
Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косопоперечном направлении верхний гортанный нерв – n.laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжимателю глотки и к m.cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так называемого депрессорного нерва – n.depressor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.
Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков.
Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.
Изнутри к общей сонной артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы – глотка.
В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn.glossopharyngeus, vagus, sympathicus).
Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.
Топография симпатического нерва
По современным данным, пограничный ствол симпатического нерва на шее состоит примерно в 2 / 3 случаев из четырех узлов (верхнего, среднего, промежуточного и нижнего), примерно в 1 / 3 случаев – из трех узлов, причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, средний и промежуточный – непостоянны (И.А. Агеенко).
Шейный симпатический ствол лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ними ветвей позволяет легко распознать симпатический ствол. В связи с возможностью принять блуждающий нерв за симпатический следует помнить , что блуждающий нерв располагается кпереди от предпозвоночной фасции и свободно смещается.
Верхний шейный узел симпатического нерва лежит обычно впереди предпозвоночной фасции, медиально от блуждающего нерва, на уровне поперечных отростков II-III шейных позвонков.
Средний узел лежит на уровне VI шейного позвонка, примыкает к дуге нижней щитовидной артерии, располагаясь чаще кверху от нее.
Промежуточный узел располагается на передневнутренней поверхности позвоночной артерии. Положение его соответствует VII шейному позвонку. Типичным для топографии узла является отхождение от него двух ветвей, огибающих позвоночную артерию спереди и сзади и связывающих промежуточный узел с нижним, а также петли, огибающей подключичную артерию (ansa subclavia).
Нижний шейный узел (ganglion cervicale inferius) симпатического нерва обычно сливается с первым грудным, образуя звездчатый узел – ganglion stellatum (ganglion cervicothoracicum – BNA). Последний лежит на длинной мышце шеи в пределах trigonum scalenovertebrale. Скелетотопически положение звездчатого узла соответствует поперечному отростку VII шейного позвонка и головке I ребра. На большей части своего протяжения звездчатый узел прикрыт подключичной артерией, а верхний его полюс – позвоночной артерией. Нижний полюс узла соприкасается с куполом плевры. К последнему тянутся отроги предпозвоночной фасции, носящие название связок – lig.costopleurale и lig.vertebropleurale; они отделяют звездчатый узел от подключичной и позвоночной артерий. Типичным для топографии звездчатого узла является отхождение от него обычно хорошо развитого позвоночного нерва, располагающегося на задней стенке позвоночной артерии и проникающего вместе с ней в канал поперечных отростков шейных позвонков.
Узлы симпатического нерва связаны посредством rami communicantes с шейными нервами.
От каждого из узлов симпатического нерва отходят нервы к сердцу и к внутренним органам шеи, а также соединительные ветви к блуждающему нерву; непостоянные соединительные ветви имеются между шейным симпатическим стволом и нервами – языкоглоточным и диафрагмальным; от II-IV шейных узлов отходят ветви к легким. От верхнего узла кверху отходит n.caroticus, сопровождающий внутреннюю сонную артерию и ее внутричерепные ветви.
Шейный отдел симпатического нерва участвует в снабжении гладкой мускулатуры глазного яблока (m.dilatator pupillae), век (mm.tarsales) и глазницы (m.orbitalis).
Сердечные ветви симпатического нерва возникают главным образом от среднего и промежуточного узлов. Эти ветви обмениваются между собой многочисленными связями и соединяются с сердечными ветвями блуждающего нерва, образуя поверхностное и глубокое сердечно-аортальные сплетения.
Глубокие межмышечные промежутки
В нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области, позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, кнаружи от шейных внутренностей находятся два щелевидных промежутка. Тот, который лежит ближе к поверхности, называется spatium antescalenum, лежащий глубже – trigonum scalenovertebrale.
Предлестничный промежуток (spatium antescalenum). Его образуют m.scalenus anterior сзади, mm.sternohyoideus и sternothyreoideus спереди и изнутри, m.sternocleidomastoideus спереди и снаружи. Между передней и средней лестничной мышцей находится spatium interscalenum, который расположен уже в пределах наружного шейного треугольника.
В spatium antescalenum располагаются (снаружи внутрь) bulbus v.jugularis inferior, n.vagus и начальный отдел a.carotis communis. В самом нижнем отделе промежутка находится v.subclavia, сливающаяся с v.jugularis interna; место слияния обозначается как angulus venosus (венозный угол Пирогова).
В предлестничном промежутке находится также n.phrenicus, топографию его см. ниже.
В венозный угол впадает обычно наружная яремная вена, кроме того, в венозный угол на левой стороне впадает ductus thoracicus, на правой – ductus lymphaticus dexter.
Диафрагмальный нерв (n.phrenicus) возникает главным образом из IV шейного нерва, иногда еще из III и V шейных нервов. Нерв лежит на передней поверхности передней лестничной мышцы и покрыт предпозвоночной фасцией. Спереди от нерва нередко располагается внутренняя яремная вена; чаще вена лежит кнутри от нерва, а впереди нерва располагается клетчатка, заключенная между второй шейной фасцией, образующей здесь влагалище m.sternocleidomastoideus, и пятой фасцией. Вблизи ключицы непосредственно впереди нерва находится m.omohyoideus и третья фасция, а еще ближе кпереди – вторая фасция и m.sternocleidomastoideus. Нерв имеет косое направление – сверху вниз и снаружи кнутри – и переходит в переднее средостение между подключичной артерией и подключичной веной, кнаружи от блуждающего нерва. Выше ключицы нерв пересекает поперек аа.transversa colli и suprascapularis.
Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale).
Ему соответствует наиболее глубокий медиальный отдел нижней части грудино-ключично-сосцевидной области.
Латеральной стороной trigonum scalenovertebrale является передняя лестничная мышца, медиальной – длинная мышца шеи, а основанием служит купол плевры, над которым проходит подключичная артерия. Вершиной треугольника является сонный бугорок поперечного отростка VI шейного позвонка.
В треугольнике находятся: начальный отдел подключичной артерии с отходящими здесь от нее ветвями, дуга грудного лимфатического протока, нижний и промежуточный узлы симпатического нерва. Все эти образования располагаются под пятой шейной фасцией.
Первым отделом подключичная артерия сзади и снизу прилежит к куполу плевры. Спереди правую и левую подключичные артерии покрывают сосуды , нервы и мышцы (грудино-ключично-сосцевидная, грудино-подъязычная и грудино-щитовидная). Взаимоотношения подключичной артерии с этими сосудами и нервами на правой и левой стороне различны.
Впереди правой подключичной артерии располагается венозный угол. Между венозным углом и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы. Оба пересекают артерию сверху вниз: блуждающий нерв – ближе к срединной линии, диафрагмальный – кнаружи то него (между обоими нервами находится ansa subclavia n.sympathici). Позади артерии проходит петля правого возвратного нерва. Кнутри от подключичной артерии проходит общая сонная артерия.
Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят блуждающий и диафрагмальный нервы, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n.vagus – кнутри, n.phrenicus – снаружи, ansa subclavia – между ними). Левый возвратный нерв проходит кнутри от артерии. Дуга грудного протока перекрещивает подключичную артерию спереди, как раз у места отхождения от нее щитошейного артериального ствола (Н.И. Пирогов).
От подключичной артерии в первом отделе отходят следующие ветви. Ближе всего к срединной линии от выпуклой поверхности дуги подключичной артерии отходит a.vertebralis. Она располагается вертикально кверху в борозде между m.scalenus anterior и m.longus colli, а затем вступает в foramen transversarium VI шейного позвонка.
Кнаружи от позвоночной артерии, у внутреннего края передней лестничной мышцы от подключичной артерии отходит truncus thyreocervicalis, разделяющийся на 4 ветви: аа.thyreoidea inferior, cervicalis ascendes, cervicalis superficialis и suprascapularis. Из них a.tryreoidea inferior поднимается кверху и несколько ниже поперечного отростка VI шейного позвонка образует дугу, пересекая расположенную кзади позвоночную артерию и проходящую спереди общую сонную артерию. A.cervicalis ascendens идет кверху по передней поверхности m.scalenus anterior, параллельно n. phrenicus, кнутри от него. Остальные две артерии идут назад в косопоперечном направлении.
От вогнутой части дуги подключичной артерии отходит книзу a.thoracica interna.
Топография шейной части грудного протока
Грудной проток поднимается из заднего средостения на левую половину шеи, проходя между пищеводом и начальным отделом левой подключичной артерии. На уровне VII шейного позвонка ductus thoracicus образует направленную кпереди и кнаружи, а затем книзу дугу, лежащую в пределах лестнично-позвоночного треугольника. Здесь грудной проток прилегает к куполу левой плевры и проходит кпереди от начальной части подключичной артерии, звездчатого узла, позвоночной артерии и вены (кпереди также от нижней щитовидной артерии, поперечной артерии шеи и надлопаточной). Сосудисто-нервный пучок внутреннего шейного треугольника (a.carotis communis, v.jugularis interna, n.vagus) остается кпереди от грудного протока, a n.phrenicus располагается, как правило, позади дуги протока или его устья.
Конечный отдел грудного протока чаще всего разделяется на несколько русел, что имеет практическое значение, поскольку этим обеспечивается движение лимфы в случае сдавления части русел грудного протока. Несмотря на наличие нескольких русел, грудной проток в большинстве случаев впадает в вену одним устьем, чаще всего – в левую внутреннюю яремную вену, реже – в левый венозный угол.
Наружный шейный треугольник (trigonum colli laterale)
Область отграничена спереди задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – передним краем трапециевидной мышцы, снизу – ключицей.
Кожа области тонкая и подвижная. За ней следует первая фасция и в нижнепереднем отделе области – подкожная мышца шеи. Между первой и второй фасцией в нижнем отделе области, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит v.jugularis externa. В этом же случае находятся кожные ветви шейного сплетения, nn.supraclaviculares, направляющиеся к ключице, веерообразно расходясь. У середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы появляются и другие кожные нервы шейного сплетения (nn.occipitalis minor, auricularis magnus, cutaneus colli).
Вторая фасция в пределах треугольника располагается в виде одного листка, прикрепляющегося к передней поверхности ключицы у ее верхнего края.
Третья фасция в trigonum colli laterale занимает нижнепередний его угол, т.е. имеется лишь в пределах trigonum omoclaviculare.
В пределах trigonum omotrapezoideum третьей фасции нет, там под второй фасцией находится пятая фасция, покрывающая mm.scaleni, levator scapulae и др.В клетчаточном пространстве между второй и пятой фасцией расположен добавочный нерв. Вдоль нерва располагается несколько лимфатических узлов.
Позади третьей фасции в trigonum omoclaviculare находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы, и глубже –пятая фасция. Глубже последней находится сосудисто-нервный пучок.
В пределах наружного шейного треугольника проходят в косопоперечном направлении три ветви подключичной артерии:
1) a.cervicalis superficialis, идущая кпереди от плечевого сплетения;
2) a.transversa colli, проходящая между стволами сплетения;
3) a.suprascapularis, располагающаяся вначале позади и параллельно ключице.
A.subclavia покидает область шеи, спускаясь вниз по передней поверхности I ребра; она располагается, таким образом, между ключицей и I ребром; проекция ее отвечает здесь середине ключицы.
Подключичная вена тоже располагается на I ребре, но кпереди и ниже подключичной артерии, позади ключицы и далее переходит в spatium antescalenum, где отделена от артерии передней лестничной мышцей.
Лимфатические узлы шеи, абсцессы и флегмоны шеи
Различают следующие пять групп шейных лимфатических узлов:
1) подчелюстные;
2) подподбородочные;
3) передние шейные (поверхностные и глубокие);
4) латеральные шейные (поверхностные);
5) глубокие шейные.
Подчелюстные узлы
– nodi lymphatici submandibulares (lyrnphoglandulae submaxillares – BNA) – в количестве 4-6 (иногда и больше) располагаются в фасциальном ложе подчелюстной слюнной железы и в толще самой железы. Они собирают лимфу от мягких тканей лица, медиальной части век, от губ, слизистой преддверия носа и рта, верхних и нижних зубов и десен (за исключением передних нижних зубов и соответствующего участка десны), от средней части языка и дна ротовой полости. Их относящие сосуды впадают в верхнюю группу глубоких шейных узлов.
Передние шейные узлы располагаются в среднем отделе шеи, regio infrahyoidea. Различают поверхностные узлы, расположенные по ходу передней яремной вены (обычно 2 узла) и глубокие, так называемые юкстависцеральные узлы. Последняя группа составляется из узлов, лежащих впереди гортани, впереди перешейка щитовидной железы (непостоянный узелок), впереди трахеи (претрахеальные – лежат в spatium pretracheale между перешейком щитовидной железы и левой безымянной веной), с боков от трахеи (паратрахеальные – лежат по ходу возвратных нервов). Перечисленные узлы получают лимфу от органов шеи, а отводящие их сосуды направляются либо к узлам внутренней яремной цепи, либо к яремным лимфатическим стволам (или к грудному протоку).
Латеральную группу образуют несколько поверхностных узелков, располагающихся по ходу наружной яремной вены (их приносящие сосуды связаны с околоушными узлами, относящие – с глубокими шейными узлами).
Основную массу шейных лимфатических узлов составляют глубокие узлы, располагающиеся в виде трех цепочек: вдоль внутренней яремной вены, по ходу добавочного нерва и по ходу поперечной артерии шеи , в общем образующих фигуру треугольника.
Цепь вдоль поперечной артерии шеи нередко называется надключичной группой узлов; крупный узел этой группы, ближайший к левому венозному углу (узел Трауазье-Вирхова), нередко поражается одним из первых при раке
желудка и нижнего
отдела пищевода
.
В этих случаях он может быть прощупан в углу между левой грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей.
Глубокие шейные узлы принимают в себя выносящие лимфатические сосуды всех лимфатических узлов головы и шеи, включая заглоточные узлы. Таким образом , глубокие шейные узлы являются коллектором для лимфы от всех внутренних органов шеи и местом соединения всех лимфатических путей головы и шеи. Кроме того, часть лимфатических сосудов некоторых органов впадает непосредственно в глубокие шейные узлы (язык, глотка, нёбная миндалина, гортань, щитовидная железа , мышцы шеи).
Из глубоких шейных узлов важны в практическом отношении узлы, лежащие на уровне бифуркации общей сонной артерии, причем один узел (nodus lymphaticus jugulodigastricus) располагается в углу между v.jugularis interna и v.facialis (на; уровне большого рожка подъязычной кости). Он поражается одним из первых при раке органов ротовой полости, в частности заднего отдела языка, а также является чаще всего источником аденофлегмон при воспалительных заболеваниях зева. Узел, лежащий у места перекреста сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы с внутренней яремной веной (nodus lymphaticus juguloomohyoidus), часто поражается при раке языка.
От глубоких шейных узлов лимфа направляется дальше в truncus lymphaticus jugularis. Последний на левой половине шеи в большинстве случаев впадает в duсtus thoracicus. Что же касается главных лимфатических путей правой половины головы и шеи, правой верхней конечности и правой половины грудной полости, то эти пути чаще заканчиваются двумя лимфатическими устьями (truncus jugularis dexter и truncus subclavius dexter). Оба они впадают в вены самостоятельно, не образуя обычно общего лимфатического протока.
В ложе подчелюстной слюнной железы имеется клетчатка, окружающая эту железу и находящиеся здесь лимфатические узлы. Подчелюстные аденофлегмоны чаще всего развиваются вследствие перехода инфекции из кариозных зубов и пораженной надкостницы челюстей в подчелюстные лимфатические узлы. Подподбородочные флегмоны развиваются на почве перехода инфекции со стороны нижней губы или подбородка на подподборочные лимфатические узлы. Подчелюстные и подподбородочные узлы с окружающей их клетчаткой вовлекаются в гнойный процесс также при флегмонах дна ротовой полости. Гной при этих флегмонах может переходить из дна ротовой полости в подчелюстную область через щель между m.hyoglossus и mylohyoideus, где проходит проток подчелюстной железы с окружающей его клетчаткой.
Флегмоны сосудистой щели являются чаще всего последствием дальнейшего распространения подчелюстной флегмоны. Это распространение обычно происходит по лимфатическим сосудам, связывающим подчелюстные лимфатические узлы с верхней группой глубоких шейных узлов. По клетчатке сосудистой щели гной может распространиться в переднее средостение, а по лимфатическим сосудам инфекция может перейти на клетчатку надключичной ямки. Сюда же гной может проникнуть и в результате разрушения сосудистого влагалища. Кверху гной может распространиться (по ходу сосудов и нервов) на клетчатку позадичелюстной ямки и парафарингеального пространства.
При развитии гнойного процесса в spatium pretracheale может быть разрушена гноем фасциальная перегородка, отделяющая это пространство от переднего средостения. Флегмоны превисцерального пространства чаще всего наблюдаются в результате повреждения гортани и трахеи, а также гнойного воспаления щитовидной железы (гнойный тиреоидит).
Флегмоны ретровисцерального пространства чаще развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения. К этой же группе гнойных процессов на шеи следует отнести и заглоточный абсцесс, чаше наблюдаемый у маленьких детей и возникающий у них на почве поражения заглоточных лимфатических узлов. Гной, скопляющийся в spatium pre- и retroviscerale, может расплавить стенки трахеи, глотки, пищевода.
Абсцессы, развивающиеся позади предпозвоночной фасции, являются обычно следствием туберкулезного поражения шейных позвонков (натечные абсцессы), разрушив листки предпозвоночной фасции, эти абсцессы могут достигать наружного шейного треугольника, а затем по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения они достигают иногда подмышечной впадины. Возможен переход их в заднее средостение.
Кисты и свищи шеи наблюдаются как у новорожденных, так и у взрослых людей и развиваются из остатков эмбриональных образований. Различают срединные и боковые кисты и свищи. Первые располагаются по срединной линии шеи, ниже подъязычной кости или на уровне ее, и возникают в результате задержанной облитерации ductus thyreoglossus, т.е. протока, связывающего корень языка с зачатком средней доли щитовидной железы. Р.И. Венгловский считает, что это – не проток в истинном смысле, а тяж, tractus thyreoglossus, возникающий в процессе развития средней доли из эпителия дна ротовой полости: он обычно редуцируется в начале 2-го месяца внутриутробной жизни. В корне языка остается на всю жизнь слепое отверстие – foramen caecum, которое соответствует верхнему концу tractus thyreoglossus.
Боковые кисты и свищи шеи, называемые бронхогенными, т.е. имеющими жаберное происхождение, возникают при неполном обратном развитии жаберных карманов и борозд, существовавших в раннем периоде эмбриональной жизни , и располагаются по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Эти образования относят к остаткам так называемого канала зобной железы (ductus thymopharyngeus), идущего от боковой стенки глотки до грудины. Внутреннее отверстие бронхогенных свищей чаще находится в толще задней нёбной дужки или позади нее. Содержимым срединных кист чаще бывает слизисто-серозная жидкость, а бронхогенных кист – кашицеобразная масса (иногда с примесью волос). Кисты могут нагнаиваться и вскрываться, в результате чего образуются вторичные свищи, выделяющие гной.
Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи показаны на рис. 6.
Рис. 6. Типичные доступы для вскрытия абсцессов и флегмон шеи.
1 – подподбородочная флегмона, 2 – поднижнечелюстная флегмона, 3 – окологлоточный абсцесс, 4, 5 – флегмона сосудистого влагалища в нижнем (4) и верхнем (5) отделах, 6 – разрез по Кютнеру, 7 - разрез по де Кервену, 8 – флегмона бокового треугольника шеи, 9 – предтрахейная флегмона и гнойный струмит, 10 – надгрудинная межапоневротическая флегмона. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. – М., 1996.)
Разрезы при абсцессах и флегмонах шеи
Флегмона подчелюстной области
Разрез ведётся параллеьно краю нижней челюсти, отступя от него на 2см.
Флегмона дна полости рта
Вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости.
Флегмона сосудистой щели
Вскрывают разрезами вдоль переднего или заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели, в область наружного шейного треугольника, делают разрез над ключицей, параллельно ей, от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до переднего края трапециевидной мышцы.
Флегмона превисцерального пространства
Вскрывают поперечным разрезом через покровы, вторую и третью фасции, передние мышцы шеи, париетальный листок 4-ой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи, обязательно производят трахеостомию.
Флегмона ретровисцерального пространства
Вскрывают разрезом по внутреннему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща, а заглоточный абсцесс вскрывают через рот скальпелем.
Перевязка a.lingualis
Показания: ранения языка, удаление злокачественных опухолей его (рис. 7).
Положение больного при операции: на спине, под плечи подкладывают валик, голову запрокидывают кзади и сильно отклоняют в противоположную сторону, т.к. при этом лучше всего выявляется треугольник Пирогова.
Разрез проводят в поперечном направлении по середине расстояния между краем нижней челюсти и большим рожком подъязычной кости на 1 см кпереди от переднего края m.sternocleidomastoideus, длиной 4 см (рис. 8). Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию и m.platysma, затем по желобоватому зонду – листок второй фасции, образующий наружную часть капсулы gl.submandibularis, Последнюю высвобождают из капсулы и оттягивают крючком кверху. Внутреннюю часть капсулы разъединяют тупым путем и выявляют пироговский треугольник, который нередко приходится создавать искусственно оттягиванием сухожилия m.digastricus книзу, m.hypoglossus – кверху. В пределах треугольника тупо разъединяют волокна m.hyoglossus (т.к. мышца тонка, то при недостаточной осторожности можно проникнуть глубже и вскрыть глотку). Артерию изолируют и проводят иглу Дешана сверху вниз (во избежание повреждения подъязычного нерва).
1 – шилоподъязычная мышца, 2 – шилоглоточная мышца, 3 – шилоязычная мышца, 4 – язычный нерв, 5 – лицевая артерия, 6 – челюстно-подъязычная мышца , 7 – проток поднижнечелюстной железы, 8 – подбородочно-подъязычная мышца, 9 – челюстно-подъязычная мышца , 10 – двубрюшная мышца, 11 – тело подъязычной кости, 12 – большой рог подъязычной кости, 13 – общая сонная артерия и нисходящая ветвь подъязычного нерва, 14 – лицевая артерия, 15 – внутренняя сонная артерия, 16 – затылочная артерия, 17 – дуга подъязычного нерва. (Из: Корнинг Н.Г. Руководство по топографической анатомии для студентов и врачей. - Берлин, 1923.)
Вместо операции перевязки язычной артерии в пироговском треугольнике в последнее время пользуются более простой по технике методикой – перевязкой a.lingualis y места отхождения ее от наружной сонной артерии. Оперативный доступ в таких случаях аналогичен доступу к наружной сонной артерии.
Рис. 8. Проекционная линия обнажения язычной артерии.
(Из: Елизаровский СИ., Калашников Р.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М., 1987.)
Перевязка a.carotis communis
Показания. Ранения сосуда и его ветвей (чаще огнестрельные), артериальные и артериовенозные аневризмы. Разрушение стенки сосуда может произойти также, помимо травмы, вследствие гнойного расплавления ее при флегмонах шеи или в результате прорастания злокачественного новообразования, окружающего сосуд. Временная лигатура a.carotis communis, производимая широкой тесьмой или пружинящим зажимом, может понадобиться для уменьшения кровотечения при некоторых операциях на черепе, лице или глотке (например, при резекции верхней челюсти).
Положение больного:
на спине, под плечи подложен валик, голова откинута кзади и повернута в противоположную сторону.
Обнажение артерии удобнее всего производить выше ее перекреста с m.оmоhyoideus, т.е. в trigonum caroticum. Разрез (можно под местным обезболиванием) длиной 6 см ведут по переднему краю m.sternocleidomastoideus с таким расчетом, чтобы начало его соответствовало верхнему краю щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край m.sternocleidomastoideus.
С помощью тупого инструмента (зонд Кохера, сомкнутые куперовские ножницы) выделяют мышцу из ее влагалища и отодвигают тупым крючком кнаружи. В нижнем углу раны становится видна m.omohyoideus, образующая угол с грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Биссектриса угла обычно соответствует ходу общей сонной артерии, и по ней следует рассечь влагалище сосуда так, чтобы не повредить внутреннюю яремную вену, которая на живом человеке просвечивает в виде синеватой полосы. До вскрытия влагалища нередко можно видеть в глубине раны ramus superoir ansae cervicalis, которая располагается поверх влагалища и косо пересекает артерию. Эту нервную ветвь следует перед рассечением влагалища сместить кнутри. Блуждающий нерв лежит латерально и несколько кзади от сонной артерии. Последнюю тщательно изолируют и перевязывают лигатурой, которую подводят со стороны вены. При изолировании артерии нужно проявлять осторожность, чтобы не травмировать инструментами n.vagus. С целью вызвать перерыв в иннервационном приборе сонной артерии и предотвратить спазм коллатералей, наступающий после перевязки общей сонной артерии, необходимо наложить на сосуд две лигатуры и пересечь артерию между ними. Верхнюю лигатуру накладывают на расстоянии 1,0-1,5 см книзу от бифуркации, нижнюю – еще на 1,5 см ниже. Кроме того, П.А. Герцен рекомендует для улучшения мозгового кровообращения после перевязки a.carotis communis перевязывать одновременно и внутреннюю яремную вену (способ Оппеля).
после перевязки общей сонной артерии развивается за счет анастомозов, существующих между:
1) системами правой и левой наружных сонных артерий (через аа.faciales, temporales superficiales, occipitales, thyreoideae superiores);
2) системами правой и левой внутренней сонной артерии через виллизиев круг;
3) системами подключичной и наружной сонной артерии на стороне операции (анастомозы между a.cervicalis profunda и a.occipitalis, a.vertebralis и a.occipitalis, a.thyreoidea superior и a.thyreoidea inferior);
4) ветвями подключичной и внутренней сонной артерии на основании мозга (виллизиев круг; ветвями a.ophthalmica (из a.carotis interna) и a.carotis externa на стороне операции.
Осложнения,
наблюдаемые после перевязки общей сонной артерии, сводятся к выпадению функции тех или иных отделов мозга, зависящему от размягчения ответствующих участков в нем и дающему высокий процент смертности. Расстройства мозгового кровообращеня зависят главным образом от недостаточно быстрого развития коллатералей в системе виллизиева круга. Поэтому перевязка a. carotis communis, произведенная спустя длительное время после ранения, при уже сформировавшейся аневризме , как правило, заканчивается благоприятно. Рекомендуется все же перед операцией придавливать общую сонную артерию в течение нескольких дней (тренировка коллатералей).
Перевязка a. carotis externa (рис. 9)
Показания. Ранения сосуда и его ветвей, аневризмы, обширные оперативные вмешательства на лице (например, резекция верхней челюсти, удаление опухолей околоушной железы).
Положение больного такое же, как при перевязке общей сонной артерии.
Разрез проводят по переднему краю m.sternocleidomastoideus, от уровня нижней челюсти книзу на 6-7 см. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, поверхностную фасцию с m.platysma, после чего в верхнем углу раны обычно обнажается наружная яремная вена, которую следует щадить. Разъединив затем по желобоватому зонду вторую фасцию, обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отводят его кнаружи. Теперь остается рассечь (с осторожностью во избежание повреждения вен) заднюю стенку влагалища этой мышцы, чтобы выявить рыхлую клетчатку с расположенными в ней лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение и покрывающими артерию (v.facialis, v.lingualis нередко v.thyreoidea superior и др.).
Рис. 9. Обнажение наружной сонной артерии.
а: 1 – проекционная линия артерии; 6 – лигирование и пересечение лицевой вены; в – внутренняя яремная вена отведена кнаружи: 1 – общая сонная артерия, 2 – наружная сонная артерия, 3 – внутренняя сонная артерия, 4 – внутренняя яремная вена, 5 – блуждающий нерв. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. – Горький, 1982.)
Разъединив тупым крючком клетчатку и удалив часть ее вместе с лимфатическими узлами, обнажают конечный отдел лицевой вены и подъязычный нерв. Наружную сонную артерию отыскивают в глубине раны, в углу между лицевой веной и подъязычным нервом. Если отысканию артерии препятствуют вены, впадающие в лицевую, и их не удается сместить, то эти вены пересекают между двумя лигатурами (лицевую вену следует по возможности щадить). Отодвинув вены (внутреннюю яремную, лицевую) и n.superior ansae cervicalis, тщательно изолируют наружную сонную артерию (чтобы отличить наружную сонную артерию от внутренней, обращают внимание на отходящие от наружной сонной артерии ветви). Лигатурную иглу проводят снаружи внутрь.
Коллатеральное кровообращение после перевязки a.carotis externa развивается за счет анастомозов между:
1) ветвями правой и левой наружных сонных артерий;
2) системами a.subclavia и a.carotis externa на стороне перевязки;
3) ветвями a.ophthalmica и аа.temporalis superficialis и facialis.
Осложнения
при перевязке наружной сонной артерии, приводящие к смерти, наблюдаются редко и происходят от тромбоза a.carotis interna. Это возникает в тех случаях, когда наружную сонную артерию перевязывают близко к месту ее отхождения от общей сонной. Во избежание подобного осложнения артерию следует перевязывать в промежутке между отходящими от нее a.thyreoidea superior и a.lingualis.
Теоретические вопросы к занятию:
Границы шеи, деление на области и треугольники.
Фасции и клетчаточные пространства шеи.
Содержимое треугольников шеи
Обнажение и перевязка наружной и общей сонных артерий: показания, анатомическое обоснование, техника.
Наружные ориентиры, проекции (основной сосудисто-нервный пучок шеи, кожные ветви шейного сплетения).
Практическая часть занятия:
Определение основных ориентиров и границ изучаемых областей.
Определение границ треугольников шеи.
Определение проекции основного сосудисто-нервного пучка шеи.
Пальцевое прижатие общей сонной артерии.
Послойное препарирование переднего отдела шеи.
Вопросы для самоконтроля знаний
Назовите треугольники шеи.
Что является границой между передним и задним отделами шеи.
Назовите классификацию фасций шеи по В.Н.Шевкуненко.
Что представляет собой «белая линия» шеи.
Какие элементы входят в состав основного сосудисто-нервного пучка шеи.
Назовите ветви наружной сонной артерии на шее.
Перечислите клетчаточные пространства шеи и их содержимое.
Какие оперативные доступы применяются при обнажении наружной и общей сонных артерий.
Задача 1
Во время препаровки в подчелюстном треугольнике студент обнажил треугольник Н.И. Пирогова, в котором очень четко видна язычная вена, язычную артерию студент не смог отыскать. Как найти артерию?
Задача 2
Во время резекции нижней челюсти , на этапе гемостаза, хирург обнажил бифуркацию общей сонной артерии сонном треугольнике. Как убедиться в том, что выбранная для перевязки ветвь является наружной сонной артерией?
Задача 3
Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике на шее имеется пять фасций. Правильно ли ответил студент? Если нет, то, как можно доказать ошибку?
Задача 4
Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?
Задача 5
Во время препаровки в лестнично-позвоночном треугольнике студент нашел участок подключичной артерии, от которого берут начало две ветви: одна из них направляется к поперечному отростку VI шейного позвонка и входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, вторая – напротив, вниз в грудную полость. На вопрос какая артерия направляется вверх, студент ответил, что он видит щито-шейный ствол. Правильно ли ответил студент?
Эталоны правильных ответов
Задача 1
Дном треугольника Н.И. Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, т.к. язычная артерия проходит под подъязычно-язычной мышцей, а вена над этой мышцей.
Задача 2
Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней сонных артерий, а они следующие:
1) от наружной сонной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;
2) если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия его так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезнет пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;
3) внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.
Задача 3
В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4 и 5. Необходимо помнить, что наружными границами третей фасции является лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является нижней границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.
Задача 4Место перевязки выбрано неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т.е. между верхней щитовидной и язычной артериями.
Задача 5
Ответ неправильный. В лестнично-позвоночном треугольнике отходят две артерии – позвоночная и внутренняя грудная. Поскольку одна из ветвей начинается от верхней поверхности подключичной артерии и направляется к позвоночнику, то по всей вероятности это была позвоночная артерия. Подтверждением этому является и ход внутренней грудной артерии, которая берет начало на нижней поверхности подключичной, напротив позвоночной и направляется вниз в грудную полость.
Тестовые задания для самоконтроля
Общая сонная артерия является главным магистральным сосудом, расположенным на шее и снабжающим кровью как поверхностные ткани лица и черепа, так и осуществляющим кровоснабжение головного мозга.
Общая сонная артерия вместе с блуждающим нервом и внутренней яремной веной в нижней половине шеи проецируется в грудино-ключично-сосцевидной области. Несколько ниже уровня верхнего края щитовидного хряща артерия выходит из-под переднего края мышцы и делится па внутреннюю и наружную сонную артерии. Бифуркация артерии находится, как правило, на уровне вырезки щитовидного хряща и проецируется, равно как и начинающиеся здесь внутренняя и наружная артерии, в сонном треугольнике шеи. В пределах этого треугольника наиболее доступна для обнажения как общая сонная артерия, так и обе ее ветви.
Классическая проекционная линия общей сонной артерии проводится через точки, верхняя из которых расположена на середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка, нижняя - слева соответствует грудино-ключичному суставу, справа находится на 0.5 см кнаружи от грудино-ключичного сустава. Различия в положении нижней точки проекционной линии объясняются тем, что правая общая сонная артерия отходит от плечеголовного ствола, а левая - непосредственно от аорты.
Проведенная таким образом проекционная линия не во всех случаях совпадает с фактическим положением артерии и не удовлетворяет требованиям хирургов. Специальные исследования показали, что топография артерии, а, следовательно, и ее проекционная линия, отличается выраженной индивидуальной изменчивостью. При этом были выявлены и сравнительно четкие корреляции с формой шеи. Так, при короткой и толстой шее нижние точки проекционных линий (как справа, так и слева) находятся на 0.5 см медиальнее грудино-ключичного сустава, а верхние точки - на 0.5 см кпереди углов нижней челюсти. В то же время при длинной и тонкой шее можно выделить проекционную зону общей сонной артерии в форме вытянутого прямоугольника. Как справа, так и слева нижней границей этой зоны является линия, проведенная между грудино-ключичным суставом и точкой, расположенной на 0.5 см латеральное от него, верхней границей - линия, соединяющая верхушку сосцевидного отростка с точкой, находящейся на 1 см кзади от угла нижней челюсти. Боковые границы соединяют попарно верхние и нижние точки. Проекционная зона артерии, таким образом, «наслаивается» на переднюю половину ширины грудино-ключично-сосцевидной мышцы под небольшим углом к направлению ее волокон.
При «типичной» (наиболее часто встречающейся) форме шеи (60%) для обнажения общей сонной артерии необходимо использовать «классические» проекционные линии.
В пределах сонного треугольника находится бифуркация общей сонной артерии. Она может располагаться: в 48% случаев - на уровне верхнего края щитовидного хряща, в 40% - на уровне подъязычной кости и в 12% случаев - на уровне середины щитовидного хряща. При короткой и широкой шее уровень деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю часто находится выше верхнего края щитовидного хряща, а при длинной и узкой шее - ниже. Положение внутренней сонной артерии относительно наружной различно: сзади и латерально - 68%, сзади – 24.2%, сзади и медиально – 5.78%, медиально – 5.8%, латерально – 0.52%.