Патология наружных мышц глаза. Параличи и парезы глазных мышц Паралич наружной мышцы правого глаза

Теперь, когда вы уже имеете необходимые анатомические и физиоло­гические сведения, можно познакомиться с методикой исследования III, IVи VIпар.

Сначала исследуются наружные мышцы глаза. Для этого просят боль­ного, держа голову неподвижно, посмотреть сначала вправо, потом влево. Этим выясняется дееспособность m.rectiexterniодной стороны и m.rectiinterni- другой. Затем больной должен посмотреть вверх, чем выяс­няется действиеm.rectisuperiorisиm.obliquiinferioris.

Опускание глаз книзу выясняет состояние m.rectiinferiorisи m.obliquisuperioris.

Когда окончено исследование таких строго произвольных движений глаз у больного, нужно выяснить способность его следить глазами за дви­жением предметов. Для этого просят больного держать голову неподвижно, проводят перед ним пальцем вправо, влево, вверх и вниз и предлагают ему все время следить за пальцами.

Вам, может быть, покажется странным, для чего добиваться одной и той же цели - движения глазных яблок - двумя разными способами. Это оттого, что больной иногда не может самостоятельно двигать глазными яблоками, но может следить за движущимся предметом.

Этими несложными приемами вы выясняете состояние наружных мышц глаза. Дальше вам предстоит то же по отношению к мышцамвнутрен­ним, т. е. зрачковым. Обычно это называютисследованием реакций зрачка. Вы помните, что таких зрачковых реакций считают три: на свет, на аккомо­дацию и на конвергенцию, причем в световой реакции различают два вида - реакцию прямую и содружественную.

Исследование производится так.

1.Прямая реакция на свет. Исследуемый закрывает рукой себе один глаз. Исследующий направляет пучок световых лучей от лампы, - если исследование производится в темной комнате, - с помощью линзы в открытый глаз. Зрачок при этом суживается. Когда же свет уда­ляется от глаза, зрачок расширяется.

Если исследование производится при дневном свете, то исследуемый глаз просто сначала прикрывают рукой, а потом удаляют ее, подставляя глаз под действие света. В момент удаления руки зрачок суживается

2.Содружественная реакция на свет. Для ее исследования у больного оставляются оба глаза открытыми и направляют пучок лучей в один глаз, например левый. Тогда сокращение зрачка насту­пает в обоих глазах, стало быть и в правом. Если исследование произво­дится при дневном свете, то один глаз попеременно то прикрывается рукой, то открывается. В момент прикрывания одного глаза в другом также наступает расширение зрачка, в момент же открывания - зрачок суживается.

3.Реакция на конвергенцию. Больному предлагают смотреть вдаль, в результате чего зрительные оси становятся параллель­ными. Затем приближают к кончику носа исследуемого палец и просят смот­реть на него, в результате чего происходит конвергенция глазных яблок. При этом зрачки суживаются.

4.Реакция на аккомодацию. Вольного просят сначала смотреть вдаль, а затем приближают к глазу палец и просят все время фи­ксировать его. По мере приближения пальца зрачок суживается.

Патология наружных мышц глаза.

Когда парализуется какая-нибудь из наружных мышц глаз, то раз­вивается особая клиническая картина со своими особыми симптомами. Хотя таких картин довольно много, однако все они имеют ряд общих при­знаков.

Признаки эти следующие: 1)выпадение соответствующего движения глаз, 2)страбизм, 3)вторичное отклонение здорового глаза, 4)диплопия, 5) расстройство восприятия пространственных отношений («ложная проек­ция»), 6)головокружение и 7)изменение положения головы.

Рассмотрим подробнее каждый из этих симптомов.

1.Вы падение того или иного движения глаз при параличе какой-нибудь мышцы является симптомом наиболее простым и понятным. Например наружная прямая мышца глаза- m.rectusexternus, - как известно, поворачивает глаз кнаружи. Если она в зависимости от поражения отводящего нерва окажется парали­зованной, то больной не будет в состоянии исполнить ту пробу, о которой я говорил, т. е. повернуть глаза в сторону. Представьте, что дело идет о па­раличе правого отводящего нерва. Вашу просьбу повернуть глаза влево больной выполнит хорошо, так как соответствующий механизм весь в порядке. Но когда вы попросите повернуть глаза вправо, то левый глаз это движение выполнит, а правый не выполнит: в нем не будет действоватьmrectusexternus.

Аналогичные явления вы будете наблюдать при параличах любой мышцы меняться будет только направление, в котором не сможет перемес­титься больной глаз.

2.Косоглазие, страбизм (strabismus) - это в сущности известная уже вам пассивная контрактура - только не на конечности, а на глазу. Вы помните, что при параличе какой-нибудь мышцы ее антаго­нисты приводят конечность в особое вынужденное положение, называемое контрактурой.

Этот закон, общий для большинства произвольных мышц, оправды­вается и на глазных мышцах.

Если, например, будет наблюдаться паралич отводящего нерва, и стало быть, m.rectiexterni,то антагонист последней мышцы,m.rectus

interims, перетянет глазное яблоко кнутри и стойко фиксирует его в этом положении. Такое положение глаза и называется страбизмом.

Так как при этом глаз будет приближен к средней линии, то этот тип страбизма называется сходящимся (strabismusconvergens).

Наоборот, если будет парализован m.rectusinterims, его антагонист перетянет глаз кнаружи и фиксирует его в этом положении. Такой тип страбизма называетсярасходящимся (strabisnmsdivergens).

3.Вторичное отклонением здорового глаза ста­нет вам понятно, если вы вспомните, что движения глазных яблок ассоци­ированы и совершаются преимущественно в одном направлении. Если пра­вый глаз мы произвольно отклоняем вправо, то и левый глаз отклоняется в этом же направлении, т. е. вправо. Это значит, что какой силы импульс получаетm.rectusextermisdexter, такой же получает иm.rectusinterimssinister. И чем больше импульс для первой мышцы, тем больше он и для второй.

Теперь представьте, что вы имеете паралич правого отводящего нерва. Правый глаз под влиянием здорового антагониста отойдет кнутри, т. е. примет положение сходящегося страбизма.

Что касается здорового левого глаза, то он, на первый взгляд, не дол­жен был бы потерпеть никаких изменений в установке, так как в нем все здорово. Однако клиника покажет вам, что дело обстоит не так: при пара­личе правого отводящего нерва заведомо здоровый левый глаз отклонится кнутри почти так же, как и больной правый. Сходящийся страбизм полу­чится собеих сторон, тогда как парализованодин глаз.

Как объяснить это странное на первый взгляд явление? Когда с момента паралича правого отводящего нерва правый глаз отойдет квнутри, то больной все время будет усиленно иннервировать больную мышцу для того, чтобы поставить глаз в нормальное поло­жение.

Но, как я уже вам говорил, при таком условии усиленные импульсы будет получать п m.rectusinternussinister. А от этого левый глаз будет приведен к средней линии, т. е.также станет в положение сходящегося страбизма.

Так односторонний паралич отводящего нерва даст двусторонний страбизм.

Теперь представьте себе паралич m.rectiinternidextri. Под дей­ствием антагониста правый глаз отойдет кнаружи, примет положение рас­ходящегося страбизма. Чтобы привести глаз в нормальное положение, боль­ной будет усиленно иннервировать парализованную мышцу. От этого такие же усиленные импульсы будут посылаться и в m.rectusexternussinister, так как обе эти мышцы действуют содружественно. Но при этом последнем условии левый глаз будет оттянут кнаружи, т. е. также станет в положение расходящегося страбизма.

Так паралич одного т. recti interni дает двусторонний расходящийся страбизм.

Нужно отчетливо усвоить, что, несмотря на кажущееся сходство явле­ний на обоих глазах, природа их глубоко различна: в одном глазу отклоне­ние - происхождения паралитического, в другом, - если можно так вы­разиться, спастического.

4.Диплопия, или двоение в глазах, - это такое состояние, когда больной, смотря на один предмет, видит его вдвойне. Чтобы понять его происхождение, вы должны вспомнить физиологию зрительных актов.

Когда мы смотрим на какой-нибудь предмет, то каждый глаз восприни­мает его в отдельности, но видим мы все-таки один предмет, а не, два. Где-то в коре происходит процесс слияния двух восприятии в одно. Мы не знаем механизма этого слияния, но мы знаем одно из условий, необходимых для этого: параллельность зрительных осей. Пока установка глазных яблок такова, что зрительные оси параллельны, мы видим двумя глазамиодин предмет; но как только эта параллельность исчезнет, исчезнет тотчас же и слияние, и человек начинает видеть каждым глазом отдельно, т.е. вдвойне. При параличах глазных мышц возникает, как вы уже знаете, страбизм, т. е. отклонение глаз от нормальной установки. При этом, естественно, нарушается параллельность глазных осей, т. е. дается основное условие для развития диплопии.

Нужно, впрочем, оговориться, что диплопия не всегда сопровождается страбизмом и выпадением движений глазного яблока, заметными при обычной пробе. Очень нередко глаза при исследовании выполняют все движения, и страбизма не видно, а больной все-таки жалуется на диплопию. Этот значит, что парез какой-то мышцы очень незначителен и его хватает только для небольшого нарушения параллельности зрительных осей. Для выяснения, в какой именно мышце имеется парез, пользуются особым методом исследо­вания при помощи цветных стекол. Этот метод, техника которого должна быть вам известна из курса глазных болезней, без особого труда решает во­прос, если дело идет о парезе какой-нибудь одной мышцы. При комбиниро­ванных параличах нескольких мышц задача становится уже трудной или даже вовсе неразрешимой.

5. Правильная оценка пространственных со­отношений зависит между прочим от состояния мышечного аппарата глаза. Как бы ни смотрели психологи на этот вопрос, для нас, врачей, не может подлежать сомнению, что в определении расстояния играет большую роль степень того усилия, которое совершают при этом глазные мышцы.

При параличе какой-нибудь мышцы больной делает необычно большие усилия, чтобы поставить глаз в нормальное положение. Этой чрезмерной иннервации соответствует неправильная оценка расстояния между предме­тами и их взаимного расположения - так называемая «ложная проекция». В результате этого больной, желая, например, взять со стола нож, вилку и т. п., постоянно «промахивается», протягивает руку не туда, куда нужно.

6. Двоение предметов и «ложная проекция» вызывают у больных голо­вокружение. Мы не знаем, как вытекают эти явления одно из другого, каков их внутренний механизм, но самый факт этой связи сомнению не под­лежит. Сами больные часто подмечают ее и борются с тягостным ощущением головокружения таким образом, что закрывают или завязывают платком больной глаз. От такого защитного приема получается монокулярное зрение, при котором уже не может быть ни диплопии, ни ложной проекции. И тогда головокружение прекращается.

7.Завязывание глаза - это сознательный защитный прием, которым больной спасается от-последствий паралича глазных мышц. Существуют и другие приемы, тоже, в сущности, защитной природы, по только не вполне сознательно придуманные.Это - различные своеобразные позы, которые принимает голова у такого рода больных.

Например при параличе правого отводящего нерва правый глаз не может повернуться кнаружи. Больному плохо видны предметы, расположен­ные вправо от него. Чтобы исправить этот изъян, он поворачивает вправо всю голову и как бы подставляет больной глаз под зрительные впечатления, идущие с правой стороны,

Этот защитный прием приобретает постоянный характер, в результате чего субъекта с параличом отводящего нерва можно узнать по манере дер­жать голову повернутой в сторону паралича.

При параличе m.rectiinternidextriправый глаз не может двигаться влево, и больной поворачивает всю голову влево, чтобы подставить больной глаз под соответствующие впечатления. Отсюда манера держать голову повернутой в сторону, т. е. по существу то же, что и в предыдущем случае.

В силу этих же механизмов больные с параличом m.rectisuperiorisнесколько запрокидывают голову кзади, а при параличеm.rectiinferiorisопускают ее книзу.

Таковы общие симптомы паралича наружных мышц глаза. Зная их, а также анатомию и физиологию каждой мышцы в отдельности, можно теоре­тически сконструировать конкретную клиническую картину паралича ка­ждой мышцы в отдельности, и эти теоретические построения, говоря вообще, оправдываются на практике.

Из частностей заслуживают отдельного упоминания паралич m.levatorispalpebraesuperioris - так называемый птоз (ptosis). Это - результат повреждения глазодвигательного нерва; птоз выражается в том, что у боль­ного верхнее веко остается опущенным, и он не может его поднять, не мо­жет открыть глаза.

Кроме параличей отдельных мышц существует еще один тип параличных явлений в этой области - так называемыеассоциированные параличи, илипараличи взора. Они бывают горизонтальные и вертикальные.

При горизонтальном параличе взора установка глаз у больного такая, как если бы он смотрел прямо перед собой, и косоглазия нет. Но у него от­сутствуют движения в стороны: оба глаза не могут перейти через среднюю линию. Интересно, что конвергенция иногда может сохраниться.

Это расстройство наблюдается обычно при очагах в варолиевом мосту; по-видимому оно связано с повреждением заднего продольного пучка (fasciculuslongitudinalisposterior).

При вертикальном параличе взора боковые движения глаз не расстроены, но отсутствуют движения кверху или книзу, или, наконец, и кверху и книзу.

Этот симптом наблюдается обычно при очагах в четверохолмии.

Еще один тип глазодвигательных расстройств, несколько напоминавший предыдущий, - этосодружественное отклонение глаз. Оно наблюдается чаще всего первое время после мозгового инсульта. Как правило, оно со­четается с таковым же отклонением головы. Расстройство состоит в том, что голова больного повернута в сторону, например влево, и глаза также от­ведены влево. При просьбе повернуть глаза вправо больной выполняет это движение в небольшом объеме и на короткое время, после чего они опять приходят в прежнее положение.

Этот симптом наблюдается при очагах в разных отделах головного мозга. Скошены глаза бывают обыкновенно в сторону очага, реже в проти­воположную (старинные формулы: «больной смотрит на свой очаг»,. «больной отворачивается от своего очага»).

Наблюдается еще одно расстройство глазодвигательного аппарата, уже с характером гиперкинеза, - этонистагм.

Под этим названием подразумеваются ритмичные подергивания глаз­ных яблок, чаще всего возникающие при крайних отведениях глаз, реже - при покое.

Если нистагм возникает при боковых положениях глаз, то говорят о горизонтальном нистагме; если же при движении глаз кверху или книзу, - то это называют вертикальным нистагмом. Различают еще ротаторный ни­стагм - подергивания глаз вращательного характера.

Механизм нистагма, несмотря на частоту этого симптома, до сих пор остается невыясненным; по-видимому в разных случаях он разнороден.

На этом мы можем покончить с патологией наружных мышц глаза и перейти к мышцам внутренним, т. е. зрачковым.

Зрачок не подчинен человеческой воле, - его движения происходят по типу рефлекса. Поэтому патология зрачка есть патология тех его ре­флексов, о которых я вам уже говорил.

На данный момент инсульт всё чаще поражает людей, и если раньше эта болезнь считалась старческой, то сегодня многим пациентам, пережившим инсульт, нет и тридцати лет.

Это происходит из-за постоянных загрязнений, ухудшающихся условий жизни, большинство молодых людей склонны к вредным привычкам, что тоже влияет на сбой нервной системы.

Также заболевание имеет ряд негативных последствий, которые потом могут сопровождать больного всю жизнь.

Косоглазие при инсульте возникает, потому что может повредиться нервная система, что способствует развитию отклонений зрительных органов. Лечить такое косоглазие предлагается несколькими способами сразу, чтобы достичь желаемого результата как можно скорее.

Косоглазие после инсульта

Косоглазие при инсульте Источник: GolovaLab.ru

На самом деле частичная или полная потеря зрения после инсульта является достаточно распространенным явлением, наблюдающимся приблизительно у трети пострадавших от заболевания пациентов. При небольших объемах поражения участков мозга, наблюдается постепенное восстановление зрительной функции.

Объемные некротические явления приводят к различным проблемам со зрением, вплоть до полной его утраты. В таких случаях требуется комбинированный курс терапии: прием медикаментов и посещение занятий по реабилитации.

Инсульт – это острое поражение мозгового кровоснабжения в результате закупорки или потере целостности сосудов. Последствием патологических нарушений является развитие необратимых некротических и атрофических явлений, и в результате потеря определенных функций.

Если патология затрагивает участки мозга, отвечающие за зрение, развивается временная или постоянная слепота, косоглазие или другие отклонения.По симптомам можно определить, какой именно участок мозга поражен, а также степень и объем некротических явлений:

• Выпадение полей зрения – свидетельствует о небольшом объеме локализованного поражения. Данное нарушение часто называют «слепое пятно». При относительно ясной видимости возникает небольшой участок, выпадающий из поля зрения. При этом, как правило, болят глаза.При небольшом объеме некротических явлений, зрение после инсульта восстанавливается самостоятельно, по мере реабилитации пациента. Может потребоваться посещение ЛФК и выполнение упражнений для глаз.
• Отсутствие периферического зрения – за зрительные функции отвечают две доли мозга, правая и левая. На правосторонний участок поступает визуальная информация от левой части сетчатки обеих глаз. Подобным образом информация от левосторонней части сетчатки обрабатывается правой долей мозга.Если пропадает боковое зрение, значит, серьезно повреждены мозговые ткани. Восстановить боковое зрение возможно благодаря интенсивной терапии и способности неповрежденных мозговых тканей перенимать на себя некоторые из утраченных функций.
• Паралич глазодвигательного нерва – происходит по причине атрофических явлений, затрагивающих волокна и мышцы, контролирующие движение глаз. В результате нарушений, пациент не в состоянии смотреть прямо. Глаза смотрят в разные стороны, наблюдается выпячивание зрительного яблока, косоглазие.

Большинство проблем со зрением в результате инсульта являются обратимыми, при условии своевременного диагностирования патологических изменений и назначения адекватной терапии.

Патогенез заболеваний зрения

При инсультах, опухолях и других заболеваниях головного мозга возникают нарушения содружественных движений глаз, произвольных движений глаз и косоглазие. Напротив, при поражении нервов обычно страдает только один глаз, а если оба, то неодинаково.

К глазодвигательным нарушениям, вызванным патологией ЦНС, относятся горизонтальный и вертикальный парез взора, вертикальное косоглазие, дисметрия глаз и различные варианты нистагма.

Расстройства содружественных движений глаз

Содружественные движения глаз обеспечиваются центрами в коре больших полушарий, среднем мозге, мосту и мозжечке и проводящими путями. Поэтому глазодвигательные расстройства при поражениях ЦНС встречаются часто.

При одностороннем поражении моста с вовлечением парамедианной ретикулярной формации или ядра отводящего нерва возникает горизонтальный парез взора в сторону очага поражения. При двустороннем поражении этих структур моста возникает полный горизонтальный парез взора, при котором движения глаз возможны только в вертикальной плоскости.

При менее тяжелом поражении возможны неполный горизонтальный парез взора или установочный горизонтальный нистагм, быстрая фаза которого направлена в сторону поражения. Обычно имеются и другие неврологические симптомы.

Поражения коры больших полушарий и верхней части ствола головного мозга тоже могут вызывать горизонтальный парез взора, обычно преходящий — вестибулоокулярные рефлексы при этом не нарушаются. Вертикальными движениями глаз управляет средний мозг.

При поражении крыши среднего мозга возникает парез взора вверх, иногда в сочетании с ослабленной реакцией зрачка на свет, но живой реакцией на аккомодацию с конвергенцией и конвергирующим нистагмом при попытке взгляда вверх. У молодых эти нарушения обычно вызваны пинеаломой или гидроцефалией, у пожилых — инсультом.

Парез взора вниз встречается реже, он возникает при двустороннем поражении среднего мозга в области красного ядра. Парез взора вниз может возникать остро, например при инсульте, но обычно развивается постепенно и бывает проявлением болезни Паркинсона, прогрессирующего надъядерного паралича и других дегенеративных заболеваний ЦНС.

При поражении среднего мозга возможно нарушение параллельности зрительных осей в вертикальной плоскости (вертикальное косоглазие). На первый взгляд эта патология напоминает паралич блокового нерва, однако различия все же есть.

Кроме того, обычно имеются другие центральные глазодвигательные нарушения и очаговые неврологические симптомы. Межъядерная офтальмоплегия — это частое центральное глазодвигательное нарушение, вызванное поражением медиального продольного пучка, соединяющего глазодвигательные ядра моста и среднего мозга.

Это поражение приводит к парезу медиальной прямой мышцы на стороне поражения, полному или частичному нарушению приведения этого глаза и нистагму другого глаза при взгляде в сторону. Межъядерная офтальмоплегия может быть одно- или двусторонней и не сопровождаться другими неврологическими симптомами.

Рассеянный склероз — частая причина остро возникшей двусторонней межъядерной офтальмоплегии у молодых, особенно у женщин. Односторонняя офтальмоплегия у пожилых обычно вызвана лакунарным инфарктом и нередко возникает на фоне сахарного диабета, васкулита (например, при СКВ), аневризм мозговых сосудов и других заболеваний.

При центральных поражениях могут избирательно нарушаться как быстрые, так и медленные движения глаз. Нарушение саккад приводит к дисметрии глаз: при переводе взгляда с одного объекта на другой глаза либо «не доходят» до него, либо его «перескакивают».

В тяжелых случаях бывает выраженный в разной степени опсоклонус: от коротких приступов саккад в горизонтальной плоскости (глазной миоклонус) до постоянных хаотичных саккад. Эти нарушения могут возникать при поражении мозжечка и ствола мозга.

Опсоклонус возникает при нейробластоме у детей и паранеопластических синдромах, например при овсяноклеточном раке легкого, у взрослых. Саккады нарушаются при многих дегенеративных заболеваниях ЦНС, например при болезни Вильсона, спиноцеребеллярных дегенерациях и прогрессирующем надъядерном параличе.

При врожденной глазодвигательной апраксии больной не способен направить глаза в нужную сторону. В течение первых 2 лет жизни у больного вырабатываются компенсаторные саккадические движения головы.

Подобные нарушения могут быть и приобретенными, возникают при поражении на уровне больших полушарий и ствола мозга и приводят к невозможности саккад или возникновению замедленных или гипометрических саккад.

При некоторых болезнях ЦНС теряется плавность медленных следящих движений глаз, они становятся прерывистыми. Это не всегда признак патологии, такие нарушения бывают, например, при усталости, снижении внимания или приеме лекарственных средств.

Если медленные следящие движения нарушены только на одном глазу, следует предположить поражение ствола мозга, мозжечка или теменно-затылочной коры больших полушарий. Нарушение вергентных движений может быть психогенным, и отличить его от органического поражения бывает непросто.

Конвергенция может нарушаться после инсульта, черепно-мозговой травмы или при демиелинизирующих заболеваниях. Больные жалуются на двоение в глазах при рассматривании близких объектов. Движения глаз сохранны, за исключением конвергенции.

Если эти нарушения существуют уже долгое время и сочетаются с затруднением чтения, возможно, что это врожденная недостаточность конвергенции, не связанная с поражением нервов.

У некоторых больных конвергенция сохраняется даже при взгляде вдаль; это может быть обусловлено спазмом конвергенции, который сочетается со спазмом аккомодации и сужением зрачков.

Спазм аккомодации вызывает нечеткость зрения; он может иметь как органическую природу, например при нейросифилисе, черепно-мозговой травме, энцефалите, так и психогенную, например при эмоциональных перегрузках. Нарушение дивергенции встречается реже.

Оно проявляется внезапно возникшим сходящимся косоглазием и диплопией, при этом движения глаз сохранны. Если нарушение возникло остро, после перенесенной болезни, то прогноз благоприятный и лечения не требуется. Другие причины — демиелинизирующие заболевания, нейросифилис, энцефалит и травма.

Предвестники инсульта

Геморрагический инсульт головного мозга более характерен для лиц старше 40 лет и в анамнезе имеющих заболевания, которые сопровождаются повышенным давлением (гипертоническая болезнь) и/или нарушением структуры и прочности стенки сосудов (амилоидная ангиопатия, атеросклероз, аневризмы, васкулиты), болезни крови.

Симптомы геморрагического инсульта проявляются в виде общемозговых нарушений, (обусловлены проблемами с гемодинамикой) и очаговых, которые напрямую зависят от локализации кровоизлияния (место поражения) и объема (количество излившейся крови).

Заболевание обычно начинается остро и внезапно, его возникновение провоцирует повышенное давление при гипертонии или вследствие сильного волнения, чрезмерных физических нагрузок, стресса и переутомления. Типичные общемозговые проявления инсульта:

1. резкая боль головы, которая усиливается при смене положения тела и сохраняется в положении лежа, сопровождается тошнотой и рвотой;
2. дыхание учащается, становится шумным и хрипящим (стерторозным);
3. пульс напряженный, учащенный (тахикардия) с переходом в замедленный (брадикардия);
4. давление чаще повышенное;
5. проявления гемиплегии (паралич мышц одной стороны тела) или гемипареза (возможность произвольных движений половины тела резко ослаблена);
6. речь больного затрудненная, нарушается понимание речи окружающих;
7. ясность сознания нарушается до состояния оглушения, сопору или комы.

Очаговые симптомы проявляются в сочетании с общими признаками и нередко по тяжести превалируют их. В зависимости от места и степени поражения головного мозга и функций, за которые этот участок отвечает, определяется прогноз геморрагического инсульта для пациента.

При локализации кровоизлияния в стволе мозга наблюдаются нарушения витальных (жизненных) функций – дыхания и деятельности сердца.

Симптомы повреждения ядер черепных нервов часто проявляются в виде косоглазия, нистагма (дрожание глаз при движении), расширения зрачков (мидриаз) или неодинакового размера зрачков обоих глаз (анизокория), движения глаз «плавающие», процесс глотания нарушен, отмечаются патологические пирамидные рефлексы с обеих сторон.

При попадании крови в таламус выявляют парез вертикального взора – узкие зрачки, которые не реагируют на луч света, века опущены (птоз) и косоглазие, а также выраженное снижение чувствительности (гемистезия) и непостоянный односторонний парез мышц (гемиплегия).

Поражения моста мозга проявляется миозом (сужения зрачка) и наличием пареза взора в сторону локализации поражения.
Кровоизлияние в мозжечок характеризуется болями в затылочной области и шее, нарушением речи (дизартрия), снижением (гипотония) или отсутствием (атония) мышечного тонуса, несогласованными движениями различных мышц (атаксия).

Глазные симптомы выявляют в виде нистагма, косоглазия, при котором один глаз обращен книзу и вовнутрь (на стороне поражения), а другой кверху и наружу. Общемозговые симптомы преобладают при такой локализации поражения в случае быстрого течения кровоизлияния.

Наиболее сложное течение характерно для поражения желудочков с их прорывом. Отмечается резкое ухудшения состояния больного, с двухсторонним мышечным гипертонусом, нарушением процессов дыхания, глотания, появлением гипертермии (повышенная температура) и судорог, наличием менингеальных симптомов, глубокого и длительного нарушение сознания.

Влияние недуга на зрительные органы

Инсульт – это острое нарушение мозгового кровоснабжения. Оно происходит в результате спазма, закупорки или нарушения целостности сосудов головного мозга. Впоследствии развиваются необратимые некротические и атрофические процессы мозгового вещества, что приводит к утрате определенных функций.

Диагностика причин

В том случае, когда зона поражения локализуется в участках головного мозга, отвечающих за зрение, развивается постоянная или временная постоянная слепота, а также косоглазие и другие отклонения. Врачи могут определить место расположения патологического очага, его локализацию и объем некротических явлений по периферическим симптомам.

Так, при выпадении полей зрения можно говорить о небольшой зоне поражения. Такое нарушение довольно часто называют «слепым пятном». При относительно ясной видимости у пациентов у пациентов на небольшом участке выпадает зрение. Они, как правило, при этом жалуются на боль в глазах.

Если объем некротических явлений небольшой, то зрение у пациента, перенесшего инсульт, восстанавливается самостоятельно, по мере его реабилитации. Он нуждается в лечебной физкультуре и упражнениях для глаз. После перенесенного инсульта у пациентов может и вовсе отсутствовать зрение.

Дело в том, что за зрительную функцию отвечают обе доли мозга, левая и правая. В левую долю головного мозга поступает информация из правой части сетчатки обеих глазных яблок, а в правую – из левой части. При сильном повреждении мозговой ткани пропадает боковое зрение.

Его можно восстановить интенсивными методами лечения. Восстановление бокового зрения возможно благодаря способности неповрежденных участков коры головного мозга перенимать на себя некоторые утраченные функции.

При параличе глазодвигательного нерва происходят атрофические процессы в мышечных волокнах, благодаря которым происходят движения глазных яблок. В результате таких нарушений пациент теряет способность смотреть прямо. Его глаза «разбегаются» в разные стороны.

При этой патологии также наблюдается экзофтальм (выпячивание глазного яблока) и косоглазие. Если своевременно диагностировать патологические изменения и провести адекватное лечение, то зрительная функция со временем может полностью восстановиться.

Виды нарушения зрения

Все виды нарушения зрения у постинсультных больных можно разделить на такие виды:

• ухудшение зрения на один или оба глаза;
• утрата зрения;
• зрительные галлюцинации;
• глазодвигательные расстройства.

Зрительное расстройство может быть переходящим или постоянным. Первый вид чаще встречается в случае транзиторной ишемической атаки. Утрата зрения может быть полной и частичной. Последняя характеризуется выпадением определенных полей зрения или же односторонней слепотой.

Глазодвигательные расстройства возникают при поражении ядер глазодвигательных нервов. На первое место в клинической картине выступают косоглазие и жалобы на двоение в глазах. Зрительные отделы очень чувствительны к недостатку кислорода. Их поражение может отмечаться уже через одну минуту после начала гипоксии.

Это объясняет те сложности, которые возникают перед пациентами и врачами в ходе лечебного процесса. Наилучших результатов можно достигнуть только при максимально точном выполнении всех врачебных рекомендаций. На сегодняшний день при ухудшении зрения используются три взаимодополняющих лечебных направления:

1. неспецифические мероприятия;
2. медикаментозное лечение;
3. гимнастика;
4. оперативное вмешательство.

Симптомы повреждения зрительных нервов

В результате инсульта, произошедшего по причине закупорки мозговых капилляров или недостаточного снабжения мозга кислородом, часть нейронов гибнет. Происходит атрофия и некротизация обширных участков ткани. Те участки, которые подверглись поражению, перестают выполнять функции, за которые они отвечали.

Если задеты отделы, отвечающие за зрительную функцию, зрение пропадает, развивается временная слепота. Если поражение было обратимым, очаги дисфункции со временем восстанавливаются, при необратимых изменениях возникают плачевные последствия в виде полной утраты зрения.

Симптомы нарушений зрительной функции могут говорить о том, какие мозговые отделы подверглись изменениям в первую очередь и каков объем некротического поражения нейронов:

• выпадение зрительных полей – поражение имело небольшую локализацию. Такой вид патологии называют «слепым пятном», поскольку из поля зрения выпадает отдельный участок. Синдром сопровождается болью в глазницах. Небольшое поражение мозга приводит к тому, что зрение восстанавливается самостоятельно в ходе реабилитационного периода;
• утрата периферического зрения – полноценная зрительная функция обеспечивается двумя мозговыми долями – левой и правой. Информация с сетчатки обоих глаз обрабатывается противоположной долей (левосторонний участок отвечает за правую сторону сетчатки и наоборот).Если периферийное (боковое) зрение утрачено, значит, при кровоизлиянии мозговые ткани претерпели обширное поражение. Восстановление бокового зрения после инсульта - процесс тяжелый и длительный, требующий интенсивной медикаментозной и вспомогательной терапии. Некоторые утраченные функции неповрежденные мозговые структуры могут взять на себя;
• паралич нерва, отвечающего за двигательную функцию глаз – такое атрофическое нарушение, произошедшее в мышечных волокнах, отвечающих за движение глазных яблок, приводит к выпячиванию глаз наружу. Еще одним последствием является косоглазие.

Успешное лечение и обратимость зрительных нарушений зависит от своевременной диагностики инсульта и оказания немедленной терапевтической помощи. У пациентов после инсульта могут не открываться глаза из-за поражения глазодвигательного нерва.

В результате ишемии или кровоизлияния происходит нарушение его структуры на участке, расположенном между двумя крупными мозговыми артериями на уровне верхних холмиков среднего мозга. Патологические нарушения приводят к таким зрительным нарушениям:

1. двоение в глазах;
2. нистагм (дрожание глазных яблок);
3. экзофтальм (пучеглазие);
4. ухудшение остроты зрения.

Диплопия, или двоение, возникает при невозможности контролировать направленность движений глазных яблок. Они разворачиваются в разные стороны, в результате чего нарушается визуальное восприятие.

Если происходит атрофия глазодвигательного нерва, у пациентов происходит нарушение функции мышцы, поднимающей верхнее веко, наблюдается дрожание глазных яблок, или нистагм. Подобные тяжелые нарушения зрительных функций в большинстве случаев являются необратимыми.

При их наличии пациентам назначают инвалидность по зрению. Если атрофические и некротические процессы относительно небольшие, врачам удается устранить последствия перенесенного инсульта и восстановить зрение. Экзофтальм, или выпячивание глазных яблок, является еще одним характерным признаком атрофии глазодвигательного нерва.

В результате инсульта происходит паралич нерва, нарушаются движения глазного блока. В связи с постоянными повышенными нагрузками на глаза они начинают слезиться, что говорит о сухости роговичной оболочки. Для того чтобы патологические изменения не стали необратимыми и зрение не упало до нуля, необходимо предпринимать неотложные меры.

В случае геморрагического или ишемического инсульта развивается временное ухудшение зрения. Своевременно проведенные лечебные мероприятия способны предотвратить опасные осложнения.

Диагностика

Источник: GolovaDOC.ru

При центральных глазодвигательных нарушениях жалобы часто неопределенны и мало помогают в диагностике. Ведущим симптомом бывают диплопия, нечеткость зрения, затруднение взгляда в сторону, трудности при чтении («сливающиеся» слова), нечеткость зрения в одном из направлений взора, затруднение перевода взгляда на близкие объекты, ощущение колебаний неподвижных предметов (осциллопсия).

При любом подозрении на поражение ЦНС нужно оценить неврологический статус. Исследуют все глазодвигательные функции: проверяют объем движений глаз во всех направлениях, фиксацию взора, саккады, медленные следящие движения, конвергенцию и выявляют косоглазие с помощью пробы с прикрыванием глаза.

Последними оценивают глазодвигательные рефлексы: проводят пробу кукольных глаз и проверяют симптом Белла (при попытке закрыть глаз он поворачивается вверх).

Лечение зрения после инсульта

Состояние инсульта всегда характеризуется острыми нарушениями кровообращения в том или ином отделе мозга, который ответственен за строго определенные жизненные функции организма. Нарушения зрения после инсульта, к счастью, чаще всего, затрагивают только часть зрительного поля.

К примеру, пациент может не видеть объекты, находящиеся от него справа или слева. Для того, чтобы разглядеть предмет целиком, ему приходится поворачивать голову. Возможно также появление «косоглазия», ощущение песка в глазах, двоение вследствие нарушения движений глазных яблок.

И сегодня мы поговорим о том, как восстановить нормальное зрение после инсульта. Учитывая различные факторы, каждый офтальмолог индивидуально подбирает программу по восстановлению зрения для каждого пациента, которая может состоять из медикаментозного лечения, хирургической операции, комплекса упражнений и гимнастики.

Сразу следует сделать одно важное замечание: нарушения фокусировки и аккомодации, как правило, подлежат полному восстановлению. Выпадения полей зрения часто не восстанавливаются, но со временем больные перестают это замечать, привыкнув смотреть центральным зрением.

Медикаментозное лечение предполагает прием ряда препаратов, направленный как на восстановление клеток головного мозга в поврежденной инсультом области (цитофлавин, актовегин и пр.), так и непосредственно на органы зрения (эмоксипин, семакс, капилар).

Кроме того, схема восстановления зрения после инсульта включает введение в рацион продуктов с повышенным содержанием витамина А, и регулярные упражнения для глаз.

Восстановление зрения

Как известно, после инсульта или инфаркта головного мозга может ухудшиться зрение. В результате недостаточности мозгового кровоснабжения или внутричерепного кровоизлияния развивается атрофия зрительного или глазодвигательного нерва, что требует проведения адекватного медикаментозного лечения и реабилитационных мероприятий.

В противном случае процесс восстановления зрительных функций будет длительным и малоэффективным. При поражении глазодвигательного нерва необходимо проводить восстановление его функции тремя путями:

• лекарственная терапия;
• глазодвигательная гимнастика;
• оперативное лечение.

Для того чтобы сократить время восстановления зрения, можно прибегнуть к нетрадиционным методам лечения патологии зрительного нерва. Для восстановления зрительной функции врачи в зависимости от клинических симптомов инсульта назначают лекарственные препараты.

Подбор метода лечения

При дисфункции мозговых тканей терапия должна быть комплексной, направленной на улучшение метаболических процессов в нервных клетках и кровоснабжения головного мозга.

В этом случае нет необходимости в применении каких-либо специфических офтальмологических препаратов, но для поддержания функциональной активности зрительных органов могут понадобиться увлажняющие глазные капли.

При атрофии зрительного нерва, которая проявляется расфокусировкой зрения, неврологи и офтальмологи назначают пациентам лекарственные препараты, механизм действия которых направлен на восстановление кровоснабжения и нормализацию обменных процессов в нервных клетках.

Наряду с традиционными методами лечения при нарушении зрения у пациентов, перенесших инсульт, могут быть использованы гомеопатические препараты. Их действие направлено на активизацию собственных резервов организма. Гомеопатический подход к восстановлению зрительных функций уникальный.

В отличие от традиционных фармацевтических средств, гомеопатические препараты воздействуют на первопричину заболевания, а не борются с его последствиями. Если восстановить зрительные функции традиционными и нетрадиционными методами не представляется возможным, офтальмологические хирурги прибегают к оперативному вмешательству.

Неспецифические мероприятия

Существуют различные реабилитационные мероприятия, благодаря которым можно восстановить нарушенное зрение после инсульта. Эти меры направлены на то, чтобы существенно облегчить жизнь больному и ускорить его выздоровление.

На первый взгляд может показаться, что они не имеют никакого отношения к восстановлению нормального функционирования зрительного анализатора, но на самом деле это не так.

По сути, эти простые шаги заставляют пациента обращать внимание на окружающие его предметы, постоянно переводить взгляд с предмета на предмет, что является хорошим дополнением к лечебной гимнастике. Итак:

1. Используйте различные материалы для напольного покрытия. Если в ключевых местах жилища пол покрыт, например, плиткой, уложите небольшие дорожки или коврики. Они должны существенно отличаться не только по фактуре, но и по цвету.
2. Сделайте лестницу более удобной для передвижения. Имеется в виду не только установка перил, но и цветовое решение – контрастные ступеньки, которые чередуются, будут весьма полезны.
3. По возможности расставьте яркие акценты – привлекая внимание больного, они не только помогут ему ориентироваться, но и сыграют роль своеобразного тренажера для глаз.

Медикаментозное лечение

Специфических средств, действие которых направлено на улучшение зрения у пациентов после инсульта, на сегодняшний день не разработано. Чтобы помочь больному быстрее восстановиться, медики используют лечебные препараты, действие которых преследует такие цели:

• возобновление кровотока в зоне головного мозга;
• нормализация реологических свойств крови;
• коррекция метаболических нарушений головного мозга;
• уменьшение зоны некроза;
• снижение чувствительности нейронов к нехватке кислорода.

Такой подход поможет минимизировать количество погибших нервных клеток, а тем, которые находятся в зоне ишемической полутени – полностью восстановиться. Возобновление кровотока в зоне поражения является наиболее эффективным методом.

С этой целью применяются препараты, способные растворять кровяные сгустки, образовавшиеся в сосудах, после чего у пациента полностью исчезают все очаговые симптомы. Существенный недостаток метода – временное ограничение, он может применяться только в течение первых трех часов после инсульта.

Нормализация реологических свойств крови достигается путем назначения препаратов, улучшающих микроциркуляцию головного мозга и антикоагулянтов. Из первой подгруппы чаще всего назначают пентоксифиллин, трентал, сермион, из второй – гепарин и его низкомолекулярные фракции.

Уменьшить зону некроза может применение вазоактивных препаратов – они улучшают кровоток в зоне ишемической полутени и помогают нейронам восстановиться. Наиболее популярными из этой группы считаются кавинтон и эуфиллин.

Снизить чувствительность мозговых тканей к гипоксии можно с помощью антиоксидантов – витамина Е, и протекторов гипоксии – церебролизина, пирацетама или ноотропила.

Оперативное вмешательство

Учитывая патогенез нарушения зрения, оперативное вмешательство на глазных мышцах не устранит существующую проблему. Однако операция может вернуть глаз в нормальную позицию и уменьшить явления диплопии, то есть двоения в глазах.
Прежде чем дать согласие на такое лечение, пациент должен взвесить все нюансы.

Как правило, окончательное решение принимается совместно больным, неврологом и окулистом. Восстановить зрение после инсульта довольно сложно. Далеко не каждый пациент может добиться успеха, даже старательно выполняя все врачебные рекомендации.

Однако со временем его состояние может значительно улучшиться, так как утрата зрительной функции компенсируется усиленной работой других сенсорных анализаторов. Кроме того, через несколько месяцев после удара у больного формируются новые привычки.

Например, при выпадении бокового поля зрения человек, сам того не замечая, начинает смотреть в сторону центральным зрением, в результате чего ему кажется, что у него восстановилось периферическое зрение. Дефект можно выявить при инструментальном обследовании больного.

Гимнастика

Это очень простой и доступный метод реабилитации пациентов после инсульта. Он вполне может применяться в домашних условиях. Единственное, что требуется от больного – терпение и тщательное выполнение рекомендаций.

1. Легкое надавливание пальцами обеих рук на верхний, боковой, а затем нижний край глазниц.
2. Медленные и аккуратные нажимы на глазные яблоки.
3. Массаж переносицы.
4. Интенсивное моргание глазами.
5. Движение глазами в горизонтальном и вертикальном направлении.
6. Рассматривание предмета, пребывающего на разном расстоянии от глаз больного.

Большой интерес представляют компьютерные методики восстановления зрения у больных после инсульта.
Их задача – тренировка нейронов головного мозга, расположенных по соседству с пораженными. Программа заставляет их выполнять ту работу, которую раньше выполняли мертвые клетки.

Несмотря на свою эффективность, она не получила широкого распространения. Тем не менее, существуют клиники, активно использующие методику в своих программах по восстановлению зрения.

• Упражнение №1. Прикройте глаза ладонями и сделайте несколько максимально глубоких вдохов и выдохов. Далее необходимо очень деликатно нажимать ладонями попеременно на верхний и нижний край глазниц. Упражнение вначале повторяют не более 3-4 раз, с последующим увеличением количества выполнения до 10-15 повторов.
• Упражнение №2. Постарайтесь зажмуриться как можно сильнее. Зафиксируйте положение на 5 секунд и резко расслабьте мышцы глаз.
• Упражнение №3. Придерживайте пальцами рук верхнее веко, и в таком положении попытайтесь закрыть глаз. Проделайте то же самое с нижним веком. Сделайте несколько подходов на каждый глаз.
• Упражнение №4. Закройте глаза и деликатными круговыми движениями пальцев массируйте глазные яблоки сквозь веки. Давление на веки должно быть едва ощутимым.
• Упражнение №5. Возьмите в руку карандаш или любой другой небольшой предмет, и двигайте им перед глазами в разные стороны то удаляя, то приближая его к глазам. Старайтесь следить за движениями предмета, не двигая головой.

Упражнения для глаз, которые можно выполнять самостоятельно, показаны на рисунке ниже. Ежедневное выполнение полезно не только для восстановления зрения после инсульта, но и вообще для людей, кому в силу различных причин приходится часто напрягать зрение.

Конечно, бывают ситуации, когда человек, пострадавший от инсульта, не может провести подобную гимнастику самостоятельно в силу парезов или паралича конечностей. В таком случае упражнения могут проводиться офтальмологом или родственниками пациента.

Народные методы

Народные целители рекомендуют для восстановления нарушенного зрения применять лекарственные травы. Их можно использовать в качестве дополнения или по окончанию курса традиционной терапии. Фитопрепараты уменьшают продолжительность реабилитационного периода, улучшают самочувствие пациента.

Прежде всего, необходимо изменить рацион питания. После перенесенного инсульта рекомендуется также применять травяные настойки и отвары, улучшающие кровоснабжение головного мозга. Хороший эффект можно получить от применения горной арники.

Считается, что настой этого растения способствует восстановлению периферического зрения, которое нарушилось после инсульта. Его можно принимать и во время заболевания, и в качестве профилактического средства. Из шишек сосны, ели и кедра готовят отвары, настойки отвары и даже варенье.

В шишках содержится большое количество биологически активных веществ, которые чистят сосуды и улучшают приток крови к атрофированному участку. В случае диплопии, возникшей в результате нарушения мозгового кровообращения, рекомендуется принимать лимон с чесноком.

В их состав входит аскорбиновая кислота, или витамин С. Он восстанавливает эластичность сосудов и устраняет их ломкость, а также способствует улучшению качества зрения.

Надо знать, что для восстановления зрения после инсульта, в результате которого произошли атрофические и некротические изменения тканей головного мозга или зрительного нерва, проходит довольно долго. Для его стабилизации может потребоваться от нескольких месяцев до одного года.

Существует несколько классификаций паралича, каждая разновидность имеет свои особенности.

Причины заболевания в первую очередь связаны с патологиями нервной ткани, такие патологии могут быть врожденными, а могут возникать в результате поражения нервов в зоне ядер черепного нерва, на участке крупных нервных стволов, корешков и ответвлений.

Синдром Миллера-Фишера;

Метастазы ствола головного мозга;

Новообразования;

Височный артериит;

Ишемия мозга;

Тумор;

Миастения.

Причины приобретенной офтальмоплегии;

Поражение ЦНС;

Как фон к токсическим отравлениям, ботулизму, дифтерии, столбняку, радиации.

Классификация

Глаз смещается в данном случае в зону действия здоровой или менее затронутой патологией мышцы. Пациент испытывает затруднения при движении глазами в направлении парализованных мышц, что приводит к раздвоению зрения.

При полной наружной офтальмоплегии глазное яблоко постоянно находится в статичном положении, что приводит к развитию птоза. Частичная внутренняя офтальмоплегия возникает вследствие расширения не реагирующего на свет зрачка.

Симптомы заболевания следующие:

При наружной частичной офтальмоплегии — заметное отклонение глазного яблока по направлению к здоровой стороне;

В зоне парализации мышц — ограничение или отсутствие движения глазного яблока, частичная или полная диплопия;

При появлении первых признаков заболевания рекомендуется немедленно обратиться к офтальмологу.

Диагностика

Несмотря на наличие выраженных внешних признаков назначаются следующие аппаратные исследования;

Рентген глазниц с контрастным веществом - показывает особенности состояния глаз, невидимые при обычных осмотрах.

Ангиографическое исследование сосудов мозга - в ходе него выявляются проблемы кровотока и аневризмы.

Терапия заключается в устранении причин заболевания, облегчении болевого синдрома и восстановлении по возможности нервной и мышечной деятельности.

Противовоспалительные лекарственные средства;

В качестве общеукрепляющего средства — витамины B6, B12, C;

Для улучшения нервной деятельности - ноотропные;

Физиотерапевтические методы

Хирургическое вмешательство

Оперативное лечение назначается при необходимости устранения опухоли, вызвавшей заболевание, процедура позволяет восстановить целостность нерва, и вернуть функции мышц.

Офтальмоплегия

Офтальмоплегией называют паралич мышц глаза, возникающий при поражении глазодвигательных нервов.

Основные причины офтальмоплегии

Офтальмоплегия может возникать при врожденных или приобретенных поражениях нервной системы в области нервных корешков или стволов, в зоне ядер черепных нервов. Например, врожденная офтальмоплегия возникает в результате аплазии ядер глазодвигательных нервов, и в ряде случаев может сочетаться с изменениями в глазных мышцах и аплазией нервных стволов. Такая патология часто совмещается с пороками развития глазного яблока, может наблюдаться у нескольких членов одной семьи.

Причинами приобретенной офтальмоплегии могут являться:

Демиелинизирующие заболевания;

Сифилис;

Черепно-мозговая травма;

Острый и хронический энцефалит;

Интоксикации при таких заболеваниях, как столбняк, дифтерия, малярия, тифы, ботулизм;

Пищевые отравления, отравления алкоголем, окисью углерода, свинцом, барбитуратами и т.д.;

Гнойное воспаление придаточных пазух;

Туберкулез ЦНС;

Эндокринные расстройства, связанные с поражением щитовидной железы;

Сосудистые поражения головного мозга.

Офтальмоплегия также может быть признаком такого редкого заболевания, как офтальмоплегическая мигрень. Она проявляется приступами сильных головных болей, сопровождающихся односторонней офтальмоплегией (полной или частичной). Головные боли могут продолжаться длительное время, при этом постепенно восстанавливается функция глазодвигательных нервов.

Виды офтальмоплегии

Офтальмоплегия может быть односторонней или двусторонней. Наружная офтальмоплегия возникает при параличе мышц, которые находятся снаружи глазного яблока, а при параличе внутриглазных мышц возникает внутренняя офтальмоплегия. При различных степенях ослабления мышц при параличе развивается частичная внутренняя или наружная офтальмоплегия. Если парализованы одновременно и наружные, и внутренние мышцы глаза, то возникает полная офтальмоплегия. Может встречаться также полная наружная и полная внутренняя офтальмоплегия.

Глазное яблоко при наружной частичной офтальмоплегии будет склоняться в сторону здоровой или менее пораженной параличом мышцы, и его движения в сторону действия парализованных мышц будут отсутствовать или значительно ограничатся. При этом будет появляться двоение предметов. Глазное яблоко при наружной полной офтальмоплегии приобретет неподвижность и разовьется птоз. Для внутренней частичной офтальмоплегии характерны только расширение зрачка при отсутствии реакции на свет, снижение конвергенции и аккомодации.

Офтальмоплегия — это название симптома многих неврологических заболеваний, при котором ограничивается двигательная функция глазных яблок из-за пониженного тонуса мышц глаз. Попросту — паралич глазных мышц по причине болезни глазных нервов.

Причины

Офтальмоплегия бывает врожденной (из-за врожденных патологий нервной системы), или приобретенной. Поводами для возникновения болезни могут стать:

Кроме того офтальмоплегия может являться симптомом редко встречающейся офтальмоплегической мигрени. После окончания приступа глаз медленно приходит в норму.

Симптомы

Болезнь обездвиживает глазное яблоко, произвольные движения глаза становятся невозможными. Иногда глаз отклонен в сторону. У человека начинает двоиться в глазах. может появиться опущение верхнего века (птоз), головная боль и болезненные ощущения в глазном яблоке. Либо подвижность глазного яблока сохраняется, но зрачок при ярком свете не сужается. Нарушаются конвергенция и аккомодация — из-за неправильного положения глаз и невозможности их синхронной работы больной не может сфокусировать взгляд на предмете, независимо от его удаления или приближения. Внешними признаками также являются выпуклость глазного яблока, покраснение глаза и отек вокруг глазницы.

Офтальмоплегия различается в зависимости от того, какие мышцы и нервы глаза поражены, в какой степени и каков характер поражения.

Наружная. Возникает при поражении мышц, расположенных на внешней стороне глазного яблока. При этом виде болезни глазное яблоко повернуто к здоровой мышце, с трудом двигается или вовсе обездвижено, и предметы в глазах двоятся.

Внутренняя. Для нее характерно ослабление и паралич внутриглазных мышц, а также расширенный при ярком свете зрачок и изменение кривизны хрусталика.

Частичная. Может затрагивать и наружные и внутренние мышцы. Диагностируется при их неодинаковом поражении.

Полная. Бывает наружной или внутренней, если парализованы те или другие мышцы. А также и наружные, и внутриглазные мышцы сразу и в одинаковой степени.

Надъядерная. Для нее характерен паралич взора, то есть невозможность одновременно по желанию пациента передвигать взгляд вверх-вниз и вправо-влево. Возникает на обоих глазах, чаще у людей пожилого возраста вследствие изменений в стволе или полушариях головного мозга.

Межъядерная. Ей свойственно нарушение нервных связей, отвечающих за одновременное отклонение глазных яблок в разные стороны. Из-за этого один глаз ограничен в движении внутрь, а в другом непроизвольно возникают частые дерганые движения (нистагм). При двусторонней межъядерной офтальмоплегии нарушено отведение глазных яблок и вправо, и влево. Может возникнуть в молодом возрасте в результате рассеянного склероза.

Диагностика

Офтальмоплегия имеет выраженные внешние признаки. Но для выявления ее причин кроме консультаций у офтальмолога и невропатолога, больному назначаются аппаратные исследования:

компьютерная томография головы и шеи. Она позволит выявить и определить размер и тип опухолевых новообразований, ставших вероятными причинами офтальмоплегии;

рентгенография черепа в боковой и прямой проекциях. На снимке виден характер травм, если они были, а также состояние носовых пазух;

рентген глазниц с контрастным веществом. Покажет особенности состояния глазных яблок, которые невозможно увидеть при обычном осмотре;

ангиографическое обследование сосудов мозга. Даст возможность выяснить проблемы кровотока, выявить аневризмы.

Узнайте больше о таком симптоме как пелена перед глазами.

Лечение

Лечение офтальмоплегии состоит из устранения причин болезни, облегчения боли и восстановления, насколько возможно, мышечной и нервной деятельности.

Медикаментозное. В зависимости от первичной причины заболевания пациенту назначаются:

• противовоспалительные препараты;
• лекарства, препятствующие обезвоживанию организма при отравлении и интоксикации;
• витамины B6, B12, C, как общеукрепляющее средство;
• сосудорасширяющие при сосудистых болезнях головного мозга;
• ноотропные для улучшения нервной деятельности;
• антихолинэстеразные препараты, устраняющие мышечную слабость;
• кортикостероидные гормоны для нормализации метаболизма и восстановления функции мышц.

Физиотерапия. Электрофорез, иглорефлексотерапия и фонофорез с лекарствами способствуют укреплению мышц, снятию спазма и уменьшению боли.

Хирургическое лечение назначается, если есть необходимость избавиться от опухоли, ставшей причиной офтальмоплегии, восстановить целостность нерва и функции глазных мышц.

Чем раньше обнаружиться болезнь, тем вероятнее успешное избавление от нее. Не стоит игнорировать посещения врача и пытаться вылечиться самостоятельно.

Офтальмоплегия представляет собой заболевание, сопровождающееся параличом отдельных или всех глазных мышц, которые приводятся в движение при помощи отводящих, блоковых и глазодвигательных нервов.

Врожденная офтальмоплегия является последствием аплазии ядер нервов глаза, аномалий внутриутробного развития ребенка с отсутствием нарушений строения мышц или нервов.

Чаще всего врожденная патология сопровождается другими пороками строения глаза.

Другие причины врожденной патологии:

Психогенные расстройства;

Беременность;

Краниальные нейропатии;

Повреждение орбиты;

Энцефалит;

Офтальмоплегическая мигрень;

Энцефалопатия Вернике;

Рассеянный склероз;

Менингит разной этиологии;

Синдром Толосы-Ханта;

Диабетическая, дистиреоидная офтальмоплегия;

Офтальмопатия;

Травматическая или внезапная каротидно-кавернозная фистула;

Аневризма сосудов;

Инфекционные заболевания, в т.ч. сифилис, туберкулез;

Сосудистые патологии, опухоли в мозгу;

Офтальмоплегия бывает односторонней и двусторонней, наружной и внутренней. Наружная развивается в результате паралича мышц, расположенных снаружи глаза. Внутренняя возникает вследствие паралича внутриглазных мышц, при разной степени поражения мышц можно говорить о частичной офтальмоплегии.

В медицине различают также полную наружную и внутреннюю офтальмоплегию, в данном случае речь идет об одновременном параличе внутренних и наружных мышц.

В результате полной внутренней оофтальмоплегии расширяется зрачок, он перестает реагировать на свет и конвергенцию, снижается способность различать предметы на разных расстояниях от глаза.

Симптомы

При полной наружной - отсутствие активности глазного яблока, птоз;

При частичной внутренней - ухудшение реакции на освещение, расширение зрачка;

При полной - экзофтальм, неподвижность зрачка и глазного яблока.

КТ головы и шеи, позволяющая выявить и установить тип и размер опухолей, вызвавших заболевание.

Рентгенография черепа в прямой и боковой проекциях — на снимке проявляется характер травм (при наличии), состояние носовых пазух.

Медикаментозное лечение

В зависимости от причин болезни могут быть назначены следующие препараты:

Препараты, препятствующие обезвоживанию,

При сосудистых заболеваниях мозга — сосудорасширяющие;

Для устранения мышечной слабости — антихолинэстеразные;

Для восстановления функций мышц и нормализации процессов метаболизма — кортикостероидные гормоны.

В целях снижения болевого синдрома, снятия спазма и укрепления мышц назначается иглорефлексотерапия, электрофорез и фонофорез с лекарствами.

Что такое офтальмоплегия, ее разновидности и методы лечения

Офтальмоплегия – заболевание, которое возникает в результате поражения глазных нервов и сопровождается параличом глазных мышц. Это неврологическая патология, ограничивающая двигательную функцию глазных яблок.

Она может быть обусловлена многими причинами: инфекционными заболеваниями. травмами головы или глаз и отравлениями.

Провоцирующие патологии

Ключевыми причинами развития офтальмоплегии являются патологии нервных тканей. Заболевание может быть врожденным или приобретенными.

Врожденная форма в большинстве случаев встречается с другими патологиями в строении глаза, входит в комплекс симптомов различных генетических аномалий. Существует наследственная обусловленность заболевания.

Приобретенная офтальмоплегия развивается в результате следующих причин:

черепно-мозговой травмы;

интоксикации при алкогольном отравлении, дифтерии или столбняке;

туберкулеза центральной нервной системы;

при рассеянном склерозе;

эндокринных расстройств;

психогенных расстройств;

ишемии головного мозга.

Заболевание может развиться на фоне других инфекционных заболеваний – туберкулеза или сифилиса, а также столбняка, ботулизма и дифтерии.

Офтальмоплегия может быть сопутствующим симптомом офтальмоплегической мигрени – редкого заболевания, которое вызывает сильные приступы головной боли.

Клиническая картина

Симптомы заболевания проявляются по-разному, степень их выраженности зависит от вида офтальмоплегии. Основными признаками для диагностики патологии являются:

резкое ухудшение зрение;

неестественное выпячивание глазного яблока;

постоянные головные боли;

покраснения белков глаз;

двоение;

болезненные ощущения в глазу;

неприятные ощущения в области лба;

возможно проявление конъюнктивита.

При тяжелых формах заболевания может наблюдаться отсутствие активности и подвижности глазного яблока, ухудшение реакции зрачка на свет и его неподвижность. Если офтальмоплегия развивается на фоне других заболеваний, клиническая картина включает также дополнительные симптомы.

Виды заболевания

Виды офтальмоплегии различают за такими критериями:

какие глазные нервы и мышцы поражены;

степенью поражения;

характером развития патологии.

В зависимости от локализации поврежденных мышц офтальмоплегия бывает двух видов:

Наружная характеризуется поражением мышц внешней стороны глазного яблока. Его подвижность при этом ограничена или отсутствует, у больного происходит двоение в глазах.

Внутренняя . При этой форме внутриглазные мышцы ослаблены или парализованы. Зрачок не реагирует на свет и постоянно находится в расширенном состоянии.

По степени поражения глазных нервов различают частичную и полную офтальмоплегию. Частичная может быть наружной, при которой нарушена работа глазодвигательной мышцы века и внутренней, если поражены параличом только нервные столбы.

При полной форме нарушения наблюдается обездвиженность глазного яблока и опущение верхнего века, неспособность зрачка реагировать на свет.

За характером поражений офтальмоплегия бывает:

Надъядерная вызывает паралич взора в результате поражений в полушариях головного мозга. Пациенты с этим типом не могут передвигать взгляд в разные направления по своему желанию.

Межъядерная нарушает нервные связи, которые отвечают на одновременное движение глазных яблок в разные стороны. При этой форме возникает нистагм – непроизвольные движения. Возникает такая форма заболевания на фоне рассеянного склероза.

Диагностика и лечение

Диагностика типа заболевания и причин, которые его обусловливают, необходима для выбора методики лечения.

Заболевание диагностируют по первичному осмотру. Оно имеет ярко выраженные внешние проявления. Для установления характера заболевания и причин необходима консультация невропатолога и офтальмолога.

Могут быть назначены такие дополнительные исследования:

КТ шеи и головы позволяет определить размер и тип головных опухолей. которые могут быть возможной причиной развития нарушения;

рентгенография черепа в разных проекциях позволяет увидеть наличие травм и состояние носовых пазух;

рентген глазниц с использованием контрастного вещества отображает особенности положения и состояния глазных яблок, которые нельзя увидеть при визуальном осмотре;

ангиография сосудов мозга дает возможность выявить аневризмы или проблемы кровеносной системы.

При выявлении новообразований может понабиться дополнительная консультация онколога.

После получения всех необходимых данных о заболевании и определении причин назначается лечение. Оно направленно на устранение факторов, в результате которых развилась офтальмоплегия, снятие болевого синдрома и максимальное восстановление нервной и мышечной деятельности.

Существует три основных вида лечения, которые назначаются в зависимости от тяжести болезни и характера повреждений:

1. Медикаментозное лечение назначается с учетом фоновых заболеваний. Могут быть назначены противовоспалительные, сосудорасширяющие, ноотропные препараты. Частью терапии является прием общеукрепляющих средств: витаминов и минералов. Кортикостероидные гормоны назначают для нормализации обмена веществ и регенерации мышечных функций.
2. Физиотерапевтическое лечение заключается в проведении ряда процедур, которые укрепляют мышцы, снимают спазм и уменьшает болевые ощущения. С этой целью больному назначают электрофорез, фонофорез и иглорефлексотерапию.
3. Если причиной заболевания являются новообразования разных типов, то назначается хирургическое лечение для их удаления. Этот тип лечения используют также для пластики поврежденных мышц и удаления аневризм.

Первые два вида терапии допустимы на начальных стадиях заболевания при отсутствии серьезных сопутствующих диагнозах. С их помощью можно избавиться от офтальмоплегии, если своевременно обнаружить болезнь и не допустить развития осложнений.

Профилактические меры

Специфических профилактических мер для предупреждения офтальмоплегии не существует. Рекомендации носят общий характер, а их соблюдение помогает защитить глаза не только от развития этого нарушения, но и от других заболеваний глаз. Чтобы снизить риск развития патологии, необходимо:

4. не допускать травмирования головы и глаз;
5. поддерживать иммунные силы организма, периодически принимая витаминные комплексы;
6. если в роду есть случаи офтальмоплегии, необходимо чаще проходить профилактический осмотр у окулиста;
7. вовремя лечить инфекционные заболевания, не допускать развития осложнений;
8. не злоупотреблять алкоголем, минимизировать контакт с веществами, которые могут вызвать интоксикацию организма: свинцом, барбитуратами;
9. при любых тревожных симптомах нужно обращаться к врачу, чтобы своевременно обнаружить отклонения от нормы;
10. не заниматься самолечением.

Офтальмоплегия может развиться на фоне других неврологических заболеваний. Полный профилактический осмотр нужно проходить 2 раза в год, чтобы вовремя их выявить и приступить к лечению.

23376 0

Анатомия

Действия наружных мышц глаза представлены на рис. 1. Верхняя косая мышца глаза управляется блоковым черепным нервом, наружная прямая мышца — отводящим. Все остальные мышцы иннервированы глазодвигательным нервом, который также несет парасимпатические волокна к сфинктеру зрачка и подходит к мышце, поднимающей верхнее веко.

Рис. 1. Двигательные эффекты и иннервация наружных мышц глаза (левое глазное яблоко)

Обследование

Обследование пациента, находящегося в сознании, включает оценку слежения за объектом (палец врача, молоточек, ручка), передвигающимся в вертикальном и горизонтальном направлениях. Объект должен двигаться по траектории в форме буквы Н (а не по крестообразной), чтобы более точно оценить движения глазных яблок. Это позволяет исследовать функции наружных мышц глаза относительно независимо друг от друга (рис. 1).

Слежение глазами за объектом — лучший способ обнаружить имеющиеся нарушения, так как нормальное слежение обеспечивается целостностью всех проводящих путей, вовлеченных в содружественные движения глазных яблок. Элементы этой сложной системы могут быть обследованы отдельно с использованием других клинических методов:

• Саккады — быстрые перемещения взора; достигаются, если врач просит пациента быстро посмотреть вправо, влево, вверх или вниз
• Конвергенция — способность глазных яблок приспосабливаться к ближнему зрению содружественным сведением кнутри, в то время как слежение и саккады используют движение на постоянном расстоянии от глаз
• Оптокинетические движения наблюдаются при вращении цилиндра с перемежающимися белыми и черными полосами перед глазами пациента. В нормальном состоянии заметно медленное слежение, чередующееся с быстрыми корректирующими саккадами (оптокинетический нистагм ). Эти движения отсутствуют у больного, с угнетением сознания. Исследование оптокинетического нистагма ценно для выявления симулированных расстройств сознания.
• Вестибулоокулярный рефлекс . В отличие от всех вышеописанных методов, требующих сохранного уровня бодрствования, этот тест может быть применен у пациента с угнетением сознания. Проводящие пути ствола головного мозга, в частности те, которые соединяют вестибулярные ядра (получают сигнал из вестибулярного аппарата во внутреннем ухе; см. ниже) с ядрами III, IV и VI нервов, могут быть исследованы следующими способами:

Рис. 2. Исследование вестибулоокулярного рефлекса, а — интактный ствол — поворот головы вызывает преходящее движение глазных яблок в противоположную сторону — окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы. Указанный рефлекс также применим к вертикальным движениям глазных яблок при запрокидывании и опускании головы. Калорический тест — введение 50 мл холодной воды в наружный слуховой проход вызывает содружественное отведение глазных яблок в сторону раздражения; б — смерть мозгового ствола: отсутствие окулоцефалических и калорических реакций

Эти тесты важны для диагностики поражения ствола головного мозга у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Расстройства движения глазных яблок и век

Симптомы

Пациент может предъявлять жалобы на опущение верхнего века (частичный или полный птоз ).

Диплопия , или двоение, в неврологической практике возникает из-за несоосности глазных яблок, вследствие чего свет попадает на разные участки двух сетчаток и мозг не может совместить два изображения. Это случай бинокулярной диплопии, возникающей при обоих открытых глазах, его следует отличать от монокулярной диплопии, возникающей при взгляде одним глазом. Данное расстройство не является симптомом неврологического заболевания и может быть обусловлено офтальмологическим заболеванием (например, помутнение хрусталика) или, чаще, является функциональным дефектом.

Причина бинокулярной диплопии заключается в несбалансированности работы наружных мышц глаза и нарушении их иннервации. Диплопия всегда четко выявляется (или есть двоение, или его нет), однако может варьировать ее выраженность. Пациент может сообщить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, вертикальном или наклонном.

Синдромы поражения

Основные нарушения глазодвигательной иннервации достаточно легко выявляются у пациента, находящегося в сознании, путем выявления классических синдромов с использованием теста слежения.

Паралич глазодвигательного нерва (III нерв)

Птоз в своей полной форме вызывается параличом мышцы, поднимающей верхнее веко. Когда врач поднимает веко больного, глаз находится в положении опущенном вниз и развернутом кнаружи — результат действия, не встречающего сопротивления верхней косой и наружной прямой мышц. Паралич глазодвигательного нерва также может включать нарушение функции парасимпатических волокон, вследствие чего зрачок не реагирует на изменение освещения и расширен («хирургический» паралич III нерва) или зрачковые рефлексы ослаблены («медикаментозный» паралич). Причины приведены в табл. 1.

Таблица 1. Причины поражения глазодвигательного нерва

Паралич блокового нерва (IV нерв)

Изолированный односторонний паралич передней косой мышцы может быть результатом легкой травмы головы. Пациент обычно испытывает двоение при ходьбе по лестнице вниз и старается держать голову склоненной, чтобы компенсировать диплопию. Паралич верхней косой мышцы выявляется при проведении соответствующего теста (см. ниже).

Паралич отводящего нерва (VI нерв)

Пациент не может отводить кнаружи пораженное глазное яблоко из-за неконтролируемого действия медиальной прямой мышцы, в крайних случаях это приводит к появлению сходящегося косоглазия. Диплопия появляется при взгляде в пораженную сторону с возникновением горизонтального раздвоения изображения. Изолированный паралич VI нерва обычно связывается с нарушением кровоснабжения нерва (поражение vasa nervorum ) вследствие диабета или гипертензии. Восстановления функций нерва после таких микроваскулярных заболеваний происходит в течение нескольких месяцев. Паралич VI нерва также может быть ложным признаком локализации при повышенном внутричерепном давлении, так как нерв имеет большую длину и сложный путь прохождения сквозь кости черепа. Вследствие этого высок риск его повреждения из-за повышенного внутричерепного давления или объемного воздействия.

Синдром Горнера

Часть мышц, отвечающих за поднимание верхнего века, иннервируется симпатическими нервными волокнами. Вследствие этого поражение орального отдела симпатической нервной системы может проявляться частичным птозом вместе с миозом (сужение зрачков как результат паралича симпатических волокон, иннервирующих мышцу, распшряюшую зрачок). Другие признаки синдрома Горнера — глубокое стояние глазного яблока в орбите (энофтальм), снижение или отсутствие потоотделения на пораженной стороне лица (ангидроз) — встречаются реже. Источником симпатической иннервации зрачка является гипоталамус. Синдром Горнера может быть вызван поражением симпатических волокон на различном уровне (рис. 3).

Рис. 3. Причины синдрома Горнера, классифицированные в зависимости от уровня поражения симпатической нервной системы — от гипоталамуса до глазного яблока

Нистагм

Нистагм — непроизвольное ритмичное покачивающееся движение глазных яблок, возникающее при попытке фиксировать взгляд в крайнем вертикальном или горизонтальном направлениях, реже наблюдается при взгляде перед собой. Нистагм может происходить с одинаковой скоростью движения глазных яблок в обоих направлениях (маятникообразный нистагм ), однако чаще медленная фаза (возвращение к исходному положению от направления взгляда) чередуется с корректирующей быстрой фазой — движением в обратном направлении (толчкообразный нистагм ). Такой нистагм определяется как толчок в соответствии с направлением быстрой фазы, хотя это практически нормальные саккады, назначение которых — компенсировать патологический процесс, представленный медленным компонентом.

Классификация толчкообразного нистагма:

1. Проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента.
2. Проявляется в нормальном направлении взора (взгляд устремлен прямо вперед).
3. Проявляется при взгляде в сторону медленного компонента.

Нистагм может быть врожденным, в таком случае он обычно маятникообразный. Приобретенный нистагм может быть признаком заболевания внутреннего уха (лабиринта) (см. ниже), ствола головного мозга или мозжечка, а также может возникать как следствие побочного действия лекарственных препаратов (например, антиконвульсантов). Вращательный (ротаторный) нистагм наблюдается при поражении либо периферического (лабиринт), либо центрального (ствол мозга) отделов вестибулярного анализатора. Вертикальный нистагм, не связанный с приемом наркотиков, обычно указывает на поражение ствола головного мозга и имеет определенное значение для топической диагностики очага поражения (в области большого отверстия) в том случае, если быстрая фаза нистагма направлена вниз при взгляде вниз. Обычно пациенты не ощущают нистагма, хотя он может быть ассоциирован с системным головокружением (вертиго) (см. ниже). Иногда ритмичные движения глазных яблок при нистагме воспринимаются субъективно (осциллопсия ), особенно часто при вертикальном нистагме. При этом пациент осознает, что окружающий мир неприятно передвигается вверх и вниз.

Межъядерная офтальмоплегия

Нормальный содружественный взгляд обоими глазами вправо или влево обусловлен согласованным действием наружной прямой мышцы одного глазного яблока совместно с обратным действием внутренней прямой мышцы другого. Анатомической основой содружественных движений глазных яблок является медиальный продольный пучок — полоска быстропроводящих миелинизированных нервных волокон, связывающих ядра отводящих нервов моста с контралатеральными ядрами, обеспечивающими иннервацию внутренних прямых мышц. Вследствие поражения этого проводящего пути утрачивается возможность содружественных движений глазных яблок — сохраняются условия для нормального отведения одного глаза кнаружи при невозможности движений другого глаза кнутри. Возможно также появление нистагма при взгляде в стороны, более выраженного у отводящегося кнаружи глаза. Такая комбинация симптомов известна как межъядерная офтальмоплегия и обычно встречается при рассеянном склерозе. Поражение медиального продольного пучка также может вызывать различное по вертикали стояние глазных яблок, при котором одно глазное яблоко стоит выше относительно другого во всех положениях.

Полная или частичная утрата обоими глазными яблоками способности движений в определенном направлении вызывается надъядерным поражением проводящих путей, отвечающих за движения глазных яблок (надъядерный паралич взора ). При этом страдают связи ядер III, IV и VI нервов с вышележащими структурами. Как правило, диплопия отсутствует, так как оптические оси могут оставаться выровненными относительно друг друга.

Поражение может быть обусловлено как сдавлением, так и разрушением соответствующих структур (например, кровоизлияние или инфаркт). Надъядерный паралич взора может быть хроническим и прогрессирующим, например при экстрапирамидных расстройствах. Если у больного с параличом взора при исследовании окулоцефалического рефлекса движения глазных яблок сохранены, имеет место, скорее всего, надъядерное поражение. Обширное повреждение ствола головного мозга или больших полушарий существенно влияет на уровень сознания, равно как и на состояние систем, отвечающих за движение глазных яблок, и может быть причиной сходящегося пареза взора (рис. 4). Центр, контролирующий движения глаз в горизонтальном направлении, находится в варолиевом мосту (высшие центры в полушариях головного мозга); центры вертикального зрения не так хорошо изучены, однако предположительно находятся в верхних отделах среднего мозга.

Рис. 4. Содружественный паралич взора. Направление отклонения диагностически ценно при определении очага поражения у пациентов с гемипарезом и нарушенным сознанием, а — парциальная эпилепсия с очагом патологической активности в одной лобной доле; глазные яблоки отклоняются в сторону пораженных конечностей, что не соответствует полушарию, в котором расположен эпилептический очаг; б — разрушение одной из лобных долей; глазные яблоки отклоняются от парализованных конечностей, поскольку центры, контролирующие движения глаз (лобный центр взора), в непораженном полушарии не посылают сигналов оказывать сопротивление; в — одностороннее поражение ствола головного мозга (в области паролиева моста); глазные яблоки отклоняются в пораженную сторону. Поражение расположено выше перекреста пирамид, поэтому гемипарез выявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Однако очаг располагается ниже перекреста волокон от коркового центра взора, направляющихся к ядрам варолиева моста и контролирующих горизонтальные движения глазных яблок. В этой ситуации действие, не встречающее сопротивления глазодвигательного центра непораженной половины моста, приводит к отклонению глазных яблок в одноименную сторону

Сложные глазодвигательные расстройства

Комбинации параличей нескольких нервов, обеспечивающих иннервацию глазных яблок, могут быть различными (например, поражение III, IV и VI нервов, вызванное патологическим процессом в пещеристом синусе или переломом верхнего края орбиты), причины которого не установлены (например, поражение, ствола головного мозга неясной природы). Следует иметь в виду курабельную причину заболевания — миастению или поражение мышц глазного яблока вследствие заболевания щитовидной железы.

Диплопия

У многих пациентов с бинокулярной диплопией ее механизм выявляется при наблюдении за движениями глаз, когда выявляется слабость определенных мышц. В ряде случаев дефект выражен не так ярко и движения глазных яблок кажутся нормальными при осмотре, хотя пациент все равно отмечает двоение. В таких случаях следует определить направление, в котором диплопия наиболее выражена, а также установить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, наклонном или вертикальном. Глаза по очереди прикрывают и отмечают, какое из изображений исчезает. Обычно ложное изображение (для пораженного глаза) более удалено от центра. Так, в случае оценки диплопии при одном прикрытом глазном яблоке у пациента с негрубым параличом правой наружной прямой мышцы, диплопия максимальна при взгляде вправо, при этом изображение раздваивается по горизонтали. При закрытом правом глазном яблоке изображение, удаленное от центра, пропадает, в то время как при закрывании левого, пропадает ближнее.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

Эти синдромы проявляются нарушением содружественных движений глаз и обусловлены поражением центральных двигательных нейронов, контролирующих состояние ядер III, IV и VI черепных нервов. К числу такого рода синдромов относятся:

• паралич вертикального и горизонтального взора;
• вертикальная косая девиация;
• межъядерная офтальмоплегия;
• полуторный синдром;
• дорсальный синдром среднего мозга.

Парез вертикального взора, вертикальная косая девиация и ретрак-ционный нистагм связаны с поражением стволовых механизмов вертикального взора. Паралич горизонтального взора и межъядерная офтальмоплегия имеют другие механизмы.

Паралич вертикального и горизонтального взора

Параличом взора называют нарушение содружественных однонаправленных (конъюгированных) движений глазных яблок при плавном слежении и по команде в ситуации сохранного окулоцефалического (вестибулоокулярного) рефлекса. Оба глазных яблока перестают произвольно перемещаться в ту или иную сторону (вправо, влево, вниз или вверх), при этом дефицит движений одинаков в обоих глазах.

Паралич взора возникает в результате надъядерных расстройств, а не вследствие поражения III, IV или VI пар черепных нервов. При параличе взора отсутствуют нарушения движений каждого глазного яблока по отдельности, диплопия и косоглазие (за исключением случаев распространения патологического процесса на ядра III, IV или VI пар черепных нервов). Паралич горизонтального взора диагностируется в случае, если пациент не может отвести взгляд вправо либо влево, вертикальный - если пациент не может отвести взгляд кверху, а паралич взора книзу - если пациент не может отвести взгляд книзу.

Паралич горизонтального взора возникает при обширных поражениях лобной или теменной долей либо Варолиева моста.

Разрушение коркового центра взора в лобной доле вызывает паралич произвольного взора в сторону от очага и латеральное содружественное отклонение глаз в сторону очага. Оба глазных яблока и голова отклонены в сторону очага поражения (больной «смотрит на очаг» и «отворачивается от парализованных конечностей») за счет сохранной функции противоположного центра поворота головы и глаз в сторону. Этот симптом временный и сохраняется всего несколько дней, поскольку дисбаланс взора вскоре компенсируется. Способность к рефлекторному слежению и окулоцефалический рефлекс (проверяется в пробе на выявление феномена кукольных глаз) при лобном параличе взора могут сохраняться. Паралич горизонтального взора при поражении лобной доли чаще всего сопровождается гемипарезом или гемиплегией (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002).

Очаговое поражение Варолиева моста может вызвать паралич произвольного взора в сторону очага и латеральное непроизвольное содружественное отклонение глаз в противоположную очагу сторону. Больной не может фиксировать взор на предмете, расположенном сбоку на одноименной очагу поражения стороне («отворачивается» от стволового очага поражения и «смотрит» на парализованные конечности). Механизм «мостового пареза взора» связан с односторонним вовлечением в патологический процесс начальных отделов медиального продольного пучка совместно с ядром отводящего нерва на этой же стороне. Такой паралич взора обычно сохраняется длительное время. Может сопровождаться другими симптомами поражения Варолиева моста (например, слабостью лицевой мускулатуры вследствие паралича VII пары) и не преодолевается с помощью маневра «глаз куклы».

Паралич вертикального взора вверх (реже вниз) в сочетании с нарушением конвергенции и зрачковыми расстройствами обозначается как синдром Парино (Parinaud). Он наблюдается у больных с ишемическим инсультом, опухолью головного мозга, рассеянным склерозом и другой патологией при локализации очага поражения на уровне пре-тектальной области (area pretectalis или предкрышечное поле представляет собой пограничную область между крышей среднего мозга и промежуточным мозгом), а также задней спайки мозга (commissura cerebri posterior). В этот синдром иногда также включают вертикальный или конвергирующий нистагм, полуптоз век и нарушение зрачковых реакций. В наибольшей степени страдает взор вверх. От периферического паралича наружных мышц глаза парез взора вверх можно отличить по признакам сохранности рефлекторных движений глаз, указывающим на интактность глазодвигательных нервов и иннервируемых ими мышц. Такими признаками сохранности стволовых рефлекторных реакций являются (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002):

• феномен Белла: при попытке больного с силой закрыть глаза, преодолевая оказываемое врачом сопротивление, глазные яблоки рефлекторно поворачиваются кверху и кнаружи, реже - кверху и кнутри. Этот феномен наблюдается и у здоровых лиц; он объясняется связью между иннервацией круговых мышц глаз и обеих нижних косых мышц;
• феномен кукольных глаз: если попросить пациента неотрывно смотреть на расположенный непосредственно перед его глазами предмет, а затем пассивно наклонить голову больного вперед, то глазные яблоки поворачиваются вверх, и взгляд пациента остается фиксированным на предмете. Такое отклонение глаз выявляется и у здоровых людей, если они правильно выполняют инструкцию врача и концентрируют взор на заданном предмете.

При параличе произвольного взора вверх сохраняются и феномен Белла, и феномен кукольных глаз, за исключением тех случаев, когда наряду с патологией претектальной области имеется одновременное повреждение глазодвигательных нервов (ядер или стволов) с периферическим параличом наружных мышц глаза.

Надъядерный паралич - нарушение движений глаз по команде и плавного слежения при сохранности вестибулоокулярного рефлекса - может возникать при некоторых дегенеративных заболеваниях головного мозга, прежде всего - при прогрессирующем надъядерном параличе (синдроме Стила-Ричардсона-Ольшевского). Для последнего заболевания характерны вертикальный, а позднее - горизонтальный парез взора, нарушения плавных следящих движений глаз, прогрессирующие гипокинезия, ригидность мышц конечностей, повышение тонуса мышц-разгибателей туловища, склонность к частым падениям и деменция.

«Глобальный паралич взора » (тотальная офтальмоплегия) проявляется неспособностью человека произвольно перемещать взор в любом направлении. Обычно сочетается с другими неврологическими симптомами. Основные причины - синдром Гийена-Барре, миастения, тиреоидная офтальмопатия, прогрессирующий надъядерный паралич, энцефалопатия Вернике, интоксикация антиконвульсантами (Голубев В.Л., Вейн А.М., 2002).

Нарушение одних только движений глаз по команде (произвольных саккад) при сохранности следящих движений глаз может наблюдаться в случае поражения коры лобных долей.

Изолированное нарушение одного лишь плавного слежения может возникнуть при очаге поражения в затылочно-теменной области, независимо от наличия или отсутствия гемианопсии. Рефлекторные медленные следящие движения глаз в сторону очага поражения ограничены либо невозможны, но произвольные движения и движения по команде сохранены. Иначе говоря, пациент может совершать произвольные движения глазами в любых направления, но не может следить за предметом, перемещаемым в сторону очага поражения.

Сочетание паралича взора и глазных мышц указывает на поражение структур Варолиева моста или среднего мозга.