bleat.ru → Симптомы

Соматосенсорные вызванные потенциалы схема регистрации. Вызванные зрительные потенциалы

Электроэнцефалография - метод регистрации и анализа электроэнцефалограммы (ЭЭГ), т.е. суммарной биоэлектрической активности, отводимой как со скальпа, так и из глубоких структур мозга . Последнее у человека возможно лишь в клинических условиях. В 1929 г. австрийский психиатрХ. Бергеробнаружил, что с поверхности черепа можно регистрировать "мозговые волны". Он установил, что электрические характеристики этих сигналов зависят от состояния испытуемого. Наиболее заметными были синхронные волны относительно большой амплитуды с характерной частотой около 10 циклов в секунду. Бергер назвал их альфа-волнами и противопоставил их высокочастотным "бета-волнам", которые проявляются тогда, когда человек переходит в более активное состояние. Открытие Бергера привело к созданию электроэнцефалографического метода изучения мозга, состоящего в регистрации, анализе и интерпретации биотоков мозга животных и человека. Одна из самых поразительных особенностей ЭЭГ - ее спонтанный, автономный характер. Регулярная электрическая активность мозга может быть зафиксирована уже у плода (т.е. до рождения организма) и прекращается только с наступлением смерти. Даже при глубокой коме и наркозе наблюдается особая характерная картина мозговых волн. Сегодня ЭЭГ является наиболее перспективным, но пока еще наименее расшифрованным источником данных для психофизиолога.

Условия регистрации и способы анализа ЭЭГ. В стационарный комплекс для регистрации ЭЭГ и ряда других физиологических показателей входит звукоизолирующая экранированная камера, оборудованное место для испытуемого, моногоканальные усилители, регистрирующая аппаратура (чернилопишущий энцефалограф, многоканальный магнитофон). Обычно используется от 8 до 16 каналов регистрации ЭЭГ от различных участков поверхности черепа одновременно. Анализ ЭЭГ осуществляется как визуально, так и с помощью ЭВМ. В последнем случае необходимо специальное программное обеспечение.

По частоте в ЭЭГ различают следующие типы ритмических составляющих:

дельта-ритм (0,5-4 Гц);
тэта-ритм (5-7 Гц);
альфа-ритм (8-13 Гц) - основной ритм ЭЭГ, преобладающий в состоянии покоя;
мю-ритм - по частотно-амплитудным характеристикам сходен с альфа-ритмом, но преобладает в передних отделах коры больших полушарий;
бета-ритм (15-35 Гц);
гамма-ритм (выше 35 Гц).

Следует подчеркнуть, что подобное разбиение на группы более или менее произвольно, оно не соответствует никаким физиологическим категориям. Зарегистрированы и более медленные частоты электрических потенциалов головного мозга вплоть до периодов порядка нескольких часов и суток. Запись по этим частотам выполняется с помощью ЭВМ.

Основные ритмы и параметры энцефалограммы. 1. Альфа-волна - одиночное двухфазовое колебание разности потенциалов длительностью 75-125 мс., по форме приближается к синусоидальной. 2. Альфа-ритм - ритмическое колебание потенциалов с частотой 8-13 Гц, выражен чаще в задних отделах мозга при закрытых глазах в состоянии относительного покоя, средняя амплитуда 30-40 мкВ, обычно модулирован в веретена. 3. Бета-волна - одиночное двухфазовое колебание потенциалов длительностью менее 75 мс.и амплитудой 10-15 мкВ (не более 30). 4. Бета-ритм - ритмическое колебание потенциалов с частотой 14-35 Гц. Лучше выражен в лобно-центральных областях мозга. 5. Дельта-волна - одиночное двухфазовое колебание разности потенциалов длительностью более 250 мс. 6. Дельта-ритм - ритмическое колебание потенциалов с частотой 1-3 Гц и амплитудой от 10 до 250 мкВ и более. 7. Тета-волна - одиночное, чаще двухфазовое колебание разности потенциалов длительностью 130-250 мс. 8. Тета-ритм - ритмическое колебание потенциалов с частотой 4-7 Гц, чаще двухсторонние синхронные, с амплитудой 100-200 мкВ, иногда с веретенообразной модуляцией, особенно в лобной области мозга.

Другая важная характеристика электрических потенциалов мозга - амплитуда, т.е. величина колебаний. Амплитуда и частота колебаний связаны друг с другом. Амплитуда высокочастотных бета-волн у одного и того человека может быть почти в 10 раз ниже амплитуды более медленных альфа-волн. Важное значение при регистрации ЭЭГ имеет расположение электродов, при этом электрическая активность одновременно регистрируемая с различных точек головы может сильно различаться. При записи ЭЭГ используют два основных метода: биполярный и монополярный. В первом случае оба электрода помещаются в электрически активные точки скальпа, во втором один из электродов располагается в точке, которая условно считается электрически нейтральной (мочка уха, переносица). При биполярной записи регистрируется ЭЭГ, представляющая результат взаимодействия двух электрически активных точек (например, лобного и затылочного отведений), при монополярной записи - активность какого-то одного отведения относительно электрически нейтральной точки (например, лобного или затылочного отведения относительно мочки уха). Выбор того или иного варианта записи зависит от целей исследования. В исследовательской практике шире используется монополярный вариант регистрации, поскольку он позволяет изучать изолированный вклад той или иной зоны мозга в изучаемый процесс. Международная федерация обществ электроэнцефалографии приняла так называемую систему "10-20", позволяющую точно указывать расположение электродов. В соответствии с этой системой у каждого испытуемого точно измеряют расстояние между серединой переносицы (назионом) и твердым костным бугорком на затылке (инионом), а также между левой и правой ушными ямками. Возможные точки расположения электродов разделены интервалами, составляющими 10% или 20% этих расстояний на черепе. При этом для удобства регистрации весь череп разбит на области, обозначенные буквами: F - лобная, О - затылочная область, Р - теменная, Т - височная, С - область центральной борозды. Нечетные номера мест отведения относятся к левому, а четные - к правому полушарию. Буквой Z - обозначается отведение от верхушки черепа. Это место называется вертексом и его используют особенно часто(см. Хрестомат. 2.2).

Клинический и статический методы изучения ЭЭГ. С момента возникновения выделились и продолжают существовать как относительно самостоятельные два подхода к анализу ЭЭГ: визуальный (клинический) и статистический.Визуальной (клинический) анализ ЭЭГ используется, как правило, в диагностических целях. Электрофизиолог, опираясь на определенные способы такого анализа ЭЭГ, решает следуюшие вопросы: соответствует ли ЭЭГ общепринятым стандартам нормы; если нет, то какова степень отклонения от нормы, обнаруживаются ли у пациента признаки очагового поражения мозга и какова локализация очага поражения. Клинический анализ ЭЭГ всегда строго индивидуален и носит преимущественно качественный характер. Несмотря на то, что существуют общепринятые в клинике приемы описания ЭЭГ, клиническая интерпретация ЭЭГ в большей степени зависит от опыта электрофизиолога, его умения "читать" электроэнцефалограмму, выделяя в ней скрытые и нередко очень вариативные патологические признаки. Следует, однако, подчеркнуть, что в широкой клинической практике грубые макроочаговые нарушения или другие отчетливо выраженные формы патологии ЭЭГ встречаются редко. Чаще всего (70-80% случаев) наблюдаются диффузные изменения биоэлектрической активности мозга с симптоматикой, трудно поддающейся формальному описанию. Между тем именно эта симптоматика может представлять особый интерес для анализа того контингента испытуемых, которые входят в группу так называемой "малой" психиатрии - состояний, граничащих между "хорошей" нормой и явной патологией. Именно по этой причине сейчас предпринимаются особые усилия по формализации и даже разработки компьютерных программ для анализа клинической ЭЭГ.Статистические методы исследования электроэнцефалограммы исходят из того, что фоновая ЭЭГ стационарна и стабильна. Дальнейшая обработка в подавляющем большинстве случаев опирается на преобразование Фурье, смысл которого состоит в том, что волна любой сложной формы математически идентична сумме синусоидальных волн разной амплитуды и частоты. Преобразование Фурье позволяет преобразовать волновойпаттерн фоновой ЭЭГ в частотный и установить распределение мощности по каждой частотной составляющей. С помощью преобразования Фурье самые сложные по форме колебания ЭЭГ можно свести к ряду синусоидальных волн с разными амплитудами и частотами. На этой основе выделяются новые показатели, расширяющие содержательную интерпретацию ритмической организации биоэлектрических процессов. Например, специальную задачу составляет анализ вклада, или относительной мощности, разных частот, которая зависит от амплитуд синусоидальных составляющих. Она решается с помощью построения спектров мощности. Последний представляет собой совокупность всех значений мощности ритмических составляющих ЭЭГ, вычисляемых с определенным шагом дискретизации (в размере десятых долей герца). Спектры могут характеризовать абсолютную мощность каждой ритмической составляющей или относительную, т.е. выраженность мощности каждой составляющей (в процентах) по отношению к общей мощности ЭЭГ в анализируемом отрезке записи.

Спектры мощности ЭЭГ можно подвергать дальнейшей обработке, например, корреляционному анализу, при этом вычисляют авто- и кросскорреляционные функции, а такжекогерентность , которая характеризует меру синхронности частотных диапазонов ЭЭГ в двух различных отведениях . Когерентность изменяется в диапазоне от +1 (полностью совпадающие формы волны) до 0 (абсолютно различные формы волн). Такая оценка проводится в каждой точке непрерывного частотного спектра или как средняя в пределах частотных поддиапазонов. При помощи вычисления когерентности можно определить характер внутри- и межполушарных отношений показателей ЭЭГ в покое и при разных видах деятельности. В частности, с помощью этого метода можно установить ведущее полушарие для конкретной деятельности испытуемого, наличие устойчивой межполушарной асимметрии и др. Благодаря этому спектрально-корреляционный метод оценки спектральной мощности (плотности) ритмических составляющих ЭЭГ и их когерентности является в настоящее время одним из наиболее распространенных.

Источники генерации ЭЭГ. Парадоксально, но собственно импульсная активностьнейронов не находит отражения в колебаниях электрического потенциала, регистрируемого с поверхности черепа человека. Причина в том, что импульсная активность нейронов не сопоставима с ЭЭГ по временным параметрам. Длительность импульса (потенциала действия) нейрона составляет не более 2 мс. Временные параметры ритмических составляющих ЭЭГ исчисляются десятками и сотнями милисекунд. Принято считать, что в электрических процессах, регистрируемых с поверхности открытого мозга или скальпа, находит отражениесинаптическая активность нейронов. Речь идет о потенциалах, которые возникают в постсинаптической мембране нейрона, принимающего импульс. Возбуждающие постсинаптические потенциалы имеют длительность более 30 мс, а тормозные постсинаптические потенциалы коры могут достигать 70 мс и более. Эти потенциалы (в отличие от потенциала действия нейрона, который возникает по приниципу "все или ничего") имеют градуальный характер и могут суммироваться. Несколько упрощая картину, можно сказать, что положительные колебания потенциала на поверхности коры связаны либо с возбуждающими постсинаптическими потенциалами в ее глубинных слоях, либо с тормозными постсинаптическими потенциалами в поверхностных слоях. Отрицательные колебания потенциала на поверности коры предположительно отражают противоположное этому соотношение источников электрической активности. Ритмический характер биоэлектрической активности коры, и в частности альфа-ритма, обусловлен в основном влиянием подкорковых структур, в первую очередь таламуса (промежуточный мозг). Именно в таламусе находятся главные, но не единственныепейсмекеры или водители ритма. Одностороннее удаление таламуса или его хирургическая изоляция от неокортекса приводит к полному исчезновению альфа-ритма в зонах коры прооперированного полушария. При этом в ритмической активности самого таламуса ничто не меняется. Нейроны неспецифического таламуса обладают свойством авторитмичности. Эти нейроны через соответствующие возбуждающие и тормозные связи способны генерировать и поддерживать ритмическую активность в коре больших полушарий. Большую роль в динамике электрической активности таламуса и коры играетретикулярная формация ствола мозга. Она может оказывать синхронизирующее влияние, т.е. способствующее генерации устойчивого ритмическогопаттерна , и дезинхронизирующее, нарушающее согласованную ритмическую активность(см. Хрестомат. 2.3).

Синаптическая активность нейронов

Функциональное значение ЭЗГ и её составляющих. Существенное значение имеет вопрос о функциональном значении отдельных составляющих ЭЭГ. Наибольшее внимание исследователей здесь всегда привлекалальфа-ритм - доминирующий ритм ЭЭГ покоя у человека. Существует немало предположений, касающихся функциональной роли альфа-ритма. Основоположник кибернетики Н. Винер и вслед за ним ряд других исследователей считали, что этот ритм выполняет функцию временного сканирования ("считывания") информации и тесно связан с механизмами восприятия и памяти. Предполагается, что альфа-ритм отражает реверберацию возбуждений, кодирующих внутримозговую информацию и создающих оптимальный фон для процесса приема и переработкиафферентных сигналов. Его роль состоит в своеобразной функциональной стабилизации состояний мозга и обеспечении готовности реагирования. Предполагается также, что альфа-ритм связан с действием селектирующих механизмов мозга, выполняющих функцию резонансного фильтра, и таким образом регулирующих поток сенсорных импульсов. В покое в ЭЭГ могут присутствовать и другие ритмические составляющие, но их значение лучше всего выясняется при изменениии функциональных состояний организма (Данилова , 1992). Так, дельта-ритм у здорового взрослого человека в покое практически отсутствует, но он доминирует в ЭЭГ на четвертой стадии сна, которая получила свое название по этому ритму (медленноволновой сон или дельта-сон). Напротив, тэта-ритм тесно связан с эмоциональным и умственным напряжением. Его иногда так и называют стресс-ритм или ритм напряжения. У человека одним из ЭЭГ симптомов эмоционального возбуждения служит усиление тэта-ритма с частотой колебаний 4-7 Гц, сопровождающее переживание как положительных, так и отрицательных эмоций. При выполнении мыслительных заданий может усиливаться и дельта-, и тета-активность. Причем усиление последней составляющей положительно соотносится с успешностью решения задач. По своему происхождению тэта-ритм связан скортико-лимбическим взаимодействием. Предполагается, что усиление тэта-ритма при эмоциях отражает активацию коры больших полушарий со стороны лимбической системы. Переход от состояния покоя к напряжению всегда сопровождается реакцией десинхронизации, главным компонентом которой служит высокочастотная бета-активность. Умственная деятельность у взрослых сопровождается повышением мощности бета-ритма, причем значимое усиление высокочастотной активности наблюдается при умственной деятельности, включающей элементы новизны, в то время как стереотипные, повторяющиеся умственные операции сопровождаются ее снижением. Установлено также, что успешность выполнения вербальных заданий и тестов на зрительно-пространственные отношения оказывается положительно связанной с высокой активностью бета-диапазона ЭЭГ левого полушария. По некоторым предположениям, эта активность связана с отражением деятельности механизмов сканирования структуры стимула, осуществляемой нейронными сетями, продуцирующими высокочастотную активность ЭЭГ (см. Хрестомат. 2.1;Хрестомат. 2.5).

Магнитоэнцефалография -регистрация параметров магнитного поля, обусловленных биоэлектрической активностью головного мозга . Запись этих параметров осуществляется с помощью сверхпроводящих квантовых интерференционных датчиков и специальной камеры, изолирующей магнитные поля мозга от более сильных внешних полей. Метод обладает рядом преимуществ перед регистрацией традиционной электроэнцефалограммы. В частности, радиальные составляющие магнитных полей, регистрируемые со скальпа, не претерпевают таких сильных искажений, как ЭЭГ. Это позволяет более точно рассчитывать положение генераторов ЭЭГ-активности, регистрируемой со скальпа.

2.1.2. Вызванные потенциалы головного мозга

Вызванные потенциалы (ВП) -биоэлектрические колебания, возникающие в нервных структурах в ответ на внешнее раздражение и находящиеся в строго определенной временной связи с началом его действия. У человека ВП обычно включены в ЭЭГ, но на фоне спонтанной биоэлектрической активности трудно различимы (амплитуда одиночных ответов в несколько раз меньше амплитуды фоновой ЭЭГ). В связи с этим регистрация ВП осуществляется специальными техническими устройствами, которые позволяют выделять полезный сигнал из шума путем последовательного его накопления, или суммации. При этом суммируется некоторое число отрезков ЭЭГ, приуроченных к началу действия раздражителя.

Широкое использование метода регистрации ВП стало возможным в результате компьютеризации психофизиологических исследований в 50-60 гг. Первоначально его применение в основном было связано с изучением сенсорных функций человека в норме и при разных видах аномалий. Впоследствии метод стал успешно применяться и для исследования более сложных психических процессов, которые не являются непосредственной реакцией на внешний стимул. Способы выделения сигнала из шума позволяют отмечать в записи ЭЭГ изменения потенциала, которые достаточно строго связаны во времени с любым фиксированным событием. В связи с этим появилось новое обозначение этого круга физиологических явлений - событийно-связанные потенциалы (ССП).

Примерами здесь служат:

колебания, связанные с активностью двигательной коры (моторный потенциал, или потенциал, связанный с движением);
потенциал, связанный с намерением произвести определенное действие (так называемая Е-волна);
потенциал, возникающий при пропуске ожидаемого стимула.

Эти потенциалы представляют собой последовательность позитивных и негативных колебаний, регистрируемых, как правило, в интервале 0-500 мс. В ряде случаев возможны и более поздние колебания в интервале до 1000 мс. Количественные методы оценки ВП и ССП предусматривают, в первую очередь, оценку амплитуд илатентностей . Амплитуда - размах колебаний компонентов, измеряется в мкВ, латентность - время от начала стимуляции до пика компонента, измеряется в мс. Помимо этого, используются и более сложные варианты анализа.

В исследовании ВП и ССП можно выделить три уровня анализа:

феноменологический;
физиологический;
функциональный.

Феноменологический уровень включает описание ВП как многокомпонентной реакции с анализом конфигурации, компонентного состава и топографических особенностей. Фактически этот уровень анализа, с которого начинается любое исследование, применяющее метод ВП. Возможности этого уровня анализа прямо связаны с совершенствованием способов количественной обработки ВП, которые включают разные приемы, начиная от оценки латентностей и амплитуд и кончая производными, искусственно сконструированными показателями. Многообразен и математический аппарат обработки ВП, включающий факторный, дисперсионный, таксономический и другие виды анализа.Физиологический уровень. По этим результатам на физиологическом уровне анализа происходит выделение источников генерации компонентов ВП, т.е. решается вопрос о том, в каких структурах мозга возникают отдельные компоненты ВП. Локализация источников генерации ВП позволяет установить роль отдельных корковых и подкорковых образований в происхождении тех или иных компонентов ВП. Наиболее признанным здесь является деление ВП наэкзогенные и эндогенные компоненты. Первые отражают активность специфических проводящих путей и зон, вторые - неспецифических ассоциативных проводящих систем мозга. Длительность тех и других оценивается по-разному для разных модальностей. В зрительной системе, например, экзогенные компоненты ВП не превышают 100 мс от момента стимуляции.Третий уровень анализа - функциональный предполагает использование ВП как инструмента, позволяющего изучать физиологические механизмы поведения и познавательной деятельности человека и животных.

ВП как единица психофизиологического анализа. Под единицей анализа принято понимать такой объект анализа, который в отличие от элементов обладает всеми основными свойствами, присущими целому, причем свойства являются далее неразложимыми частями этого единства. Единица анализа - это такое минимальное образование, в котором непосредственно представлены существенные связи и существенные для данной задачи параметры объекта. Более того, подобная единица сама должна быть единым целым, своего рода системой, дальнейшее разложение которой на элементы лишит ее возможности представлять целое как таковое. Обязательным признаком единицы анализа является также то, что ее можно операционализировать, т.е. она допускает измерение и количественную обработку. Если рассматривать психофизиологический анализ как метод изучения мозговых механизмов психической деятельности, то ВП отвечают большинству требований, которые могут быть предъявлены единице такого анализа.Во-первых , ВП следует квалифицировать как психонервную реакцию, т.е. такую, которая прямо связана с процессами психического отражения.Во-вторых , ВП - это реакция, состоящая из ряда компонентов, непрерывно связанных между собой. Таким образом, она структурно однородна и может быть операционализирована, т.е. имеет количественные характеристики в виде параметров отдельных компонентов (латентностей и амплитуд). Существенно, что эти параметры имеют разное функциональное значение в зависимости от особенностей экспериментальной модели.В-третьих , разложение ВП на элементы (компоненты), осуществляемое как метод анализа, позволяет охарактеризовать лишь отдельные стадии процесса переработки информации, при этом утрачивается целостность процесса как такового. В наиболее выпуклой форме идеи о целостности и системности ВП как корреляте поведенческого акта нашли отражение в исследованиях В.Б. Швыркова. По этой логике ВП, занимая весь временной интервал между стимулом и реакцией, соответствуют всем процессам, приводящим к возникновению поведенческого ответа, при этом конфигурация ВП зависит от характера поведенческого акта и особенностей функциональной системы, обеспечивающей данную форму поведения. При этом отдельные компоненты ВП рассматриваются как отражение этапов афферентного синтеза, принятия решения, включения исполнительных механизмов, достижения полезного результата. В такой интерпретации ВП выступают как единица психофизиологического анализа поведения. Однако магистральное русло применения ВП в психофизиологии связано с изучением физиологических механизмов икоррелятов познавательной деятельности человека. Это направление определяется каккогнитивная психофизиология. ВП в нем используются в качестве полноценной единицы психофизиологического анализа. Такое возможно, потому что, по образному определению одного из психофизиологов, ВП имеют уникальный в своем роде двойной статус, выступая в одно и то же время как "окно в мозг" и "окно в познавательные процессы"(см. Хрестомат. 2.4).

Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) - электрические ответы нервных структур при стимуляции (обычно с помощью электрического тока) различных нервов. В клинической практике используют исследование ССВП периферических нервов, спинного и головного мозга.

В разработку метода ССВП в 1940-1950-х годах большой вклад внёс G.D. Dawson, впервые применивший технику когерентного усреднения для регистрации ССВП при стимуляции локтевого нерва. В предшествовавших исследованиях технические трудности регистрации не позволяли выделять определённый характерный ответ мозга у человека. Сущность метода синхронного накопления и усреднения заключается в том, что происходит синхронизация накопления ответов с подаваемым стимулом. Стимул подают многократно и про изводят суммацию ответа с предыдущим. Начальный момент суммации - подача стимула. В результате накопления сигнал вызванного потенциала возрастает быстрее, чем шум спонтанной ЭЭГ, который не связан со стимулом и попадает при суммации в случайную фазу друг с другом. В настоящее время используют методику не синхронного накопления, а синхронного (когерентного) усреднения, когда ответы не просто суммируют, но и про изводят деление на число суммаций - иначе говоря, сигнал остаётся постоянным, но по мере увеличения количества усреднений " очищается" от шума (под последним в данном случае понимают спонтанную ЭЭГ, артефакты, наводки от усилителей и т.д.) . ССВП отражают проведение афферентного импульса по путям обшей (соматосенсорной) чувствительности (преимущественно через задние канатики спинного мозга, мозговой ствол и таламокортикальные пути в кору полушарий большого мозга) [Гнездицкий В.В., 1997].

ЦЕЛИ

Исследование ССВП про водят в следующих целях.

Диагностика: .

Нозологическая - уточнение нозологической формы заболевания, проведение дифференциальной диагностики, выявление субклинических форм поражения (в первую очередь при рассеянном склерозе);

Структурно-функциональная - оценка сенсорных проводящих путей, сохранности функций структур спинного и головного мозга.

Анализ динамики состояния пациентов: оценка степени прогрессирования заболевания, восстановления нарушенных функций, контроль лечебных воздействий (медикаментозных, хирургических и др.).

Прогнозирование (в отдельных случаях возможно определение прогноза заболевания) .

ПОКАЗАН ИЯ

Рассеянный склероз.
Поражение периферической нервной системы (невропатии, плексопатии, радикулопатии, травматические поражения нервов, плечевого сплетения и др.).
Заболевания спинного мозга (миелопатии различного генеза, сирингомиелия, травматические поражения, опухоли и др.) .
Цереброваскулярная патология.
Эпилепсия.
Коматозные состояния и смерть мозга

МЕТОДИКА

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции верхних конечностей

Наиболее часто в клинической практике исследуют ССВП при стимуляции срединного нерва. Используют биполярную стимуляцию прямоугольными импульсами тока длительностью 100-300 (обычно 200) мкс. Стимулирующий электрод (межэлектродное расстояние 20 мм) располагают на уровне лучезапястного сустава между сухожилиями лучевого сгибателя: запястья и поверхностного сгибателя пальцев. При этом анод должен находиться дистальнее катода. Такое расположение электродов связано с гиперполяризующим эффектом анода и де поляризующим действием катода на нервное волокно (при проксимальном расположении катода он не препятствует распространению нервного импульса). Заземляющий электрод накладывают проксимальнее катода. Интенсивность электрической стимуляции подбирают таким образом, чтобы было заметно небольшое движение большого пальца либо чтобы уровень стимуляции был в 3-4 раза выше сенсорного порога.

Частоту стимуляции подбирают в зависимости от цели исследования (коротколатентные или длиннолатентные ССВП), в среднем - 3-5 Гц. Полоса частот обычно составляет от 5 Гц до 3 кГц. Количество усреднений колеблется от 200 до 1000 в зависимости от латентности получаемых компонентов ССВП. Регистрирующие электроды располагают в точке Эрба (в области средней части ключицы) ; на шейном уровне в промежутке между C VI -С VII а также на скальпе, обычно в соответствии с международной системой "10-20" . Референтными электродами могут служить центральный лобный электрод (Fz) или ипсилатеральные электроды, закреплённые на мочках ушей.

В ответ на стимуляцию срединного нерва в области запястья в точке эрба регистрируют компонент N10, связанный с активностью волокон в составе плечевого сплетения, а на уровне промежутка между остистыми отростками C VI -С VII - спинальный ССВП, состоящий из нескольких компонентов: N10, отражающего проведение афферентного импульса по задним рогам спинного мозга, а также отчасти активность в области вхождения заднего корешка в спинной мозг на уровне шейного утолщения, и N13, связанного с активностью постсинтаптических нейронов на уровне соответствующего сегмента спинного мозга, а также, частично, с активностью волокон медиальной петли на уровне нижнего ствола [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Cracco R.Q., CracCo G.B. , 1982] . Следующие компоненты регистрируют с электродов, расположенных на поверхности скальпа: компонент "дальнего поля" Р15, который связывают- с активностью медиальной петли , N18 - потенциал "дальнего поля", регистрируемый на стороне стимуляции и отражающий активность генераторов в таламусе и таламокортикальной лучистости [Гнездицкий В.В., 1997] , а также последующие коротко-, средне- и длиннолатентные церебральные компоненты "ближнего поля".

Рис. 7- 1 . ССВП здорового человека при стимуляции правого срединного нерва .

По мнению Л.Р. Зенкова (1984), А.М. Иваницкого (1976), А.М. Иваницкого, Стрелец В.Б. (1981), ранние компоненты связаны с быстропроводящими сенсорными волокнами, лемнисковыми проекционными системами, таламокортикальными структурами. Поздние компоненты формируются в основном неспецифическими ядрами таламуса, системами ретикулярной формации и лимбического комплекса, а также другими полисинаптическими неспецифическими системами мозга.

На рис. 7-1 представлен ССВП здорового человека, полученный при стимуляции правого срединного нерва.

До настоящего времени не существует единой точки зрения на номенклатуру церебральных компонентов ССВП, параметры нормы и патологии; противоречивы и данные о зонах генерации и распространения компонентов ССВП, что обусловило для нас необходимость разработать собственную систему оценки.

Выделяют следующие компоненты ССВП "ближнего поля" : N20, Р22, Р27, N30, Р45, N60, Р100, N 150, Р240, N300 [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Allison Т. et al., 1981, 1989; Desmedt ].E., 1997; Lueders Н. et al., 1983] .

N20 - самый ранний корковый компонент, который, по данным J .E. Desmedt и соавт. (1985), возникает в задней стене центральной борозды (париетальная область) в ответ на импульс, приходящий туда по таламокортикальным путям, которые состоят из волокон большого диаметра (VPLc). В прецентральных (фронтальных) областях регистрируют его положительный аналог - компонент Р20, свидетельствующий о наличии тангенциально ориентированного диполя в соматосенсорной зоне. По некоторым данным, компонент N20-Р20 имеет латентность 19,27±1,45 мс и амплитуду 2,64±0,98 мкВ; N20 максимально выражен в контралатеральной париетальной области (точка Р по международной системе "10-20"), а Р20 - в контралатеральной фронтальной области (точка F).

За N20 следует позитивный компонент Р22, который регистрируют преимущественно в контралатеральной центрально-теменной области; его латентность составляет 22,61 ± 1 ,57 мс, амплитуда - до 2,15±0,85 мкВ с максимумом в центральных и теменных зонах (точки С и Р) . Многие исследователи .Е. et al., 1985, 1987, 1990, 1991; Массаb ее Р.]. et al., 1983; Papakostopoulos D., Crow Н.]., 1979; Lueders Н. et al., 1983, 1986] считают, что располагающийся в прецентральной области коры (моторная зона 4) генератор создаёт радиально ориентированный диполь, в результате чего и возникает прероландический позитивный компонент с определёнными пространственно-временными характеристиками. Запаздывание его на 2 мс по отношению к компоненту N20 объясняется прохождением импульса по другим таламокортикальным путям (VPLo), имеющим в своём составе волокна меньшего диаметра.

Компонент Р27, также в основном контралатеральный, возникает преимущественно в теменно-затылочной области; его латентность составляет 27,О2±1,28 мс, амплитуда - 1 ,75±О,81 мкВ с максимумом в точках Р и О. Это свидетельствует, что его генератор располагается в постцентральной области (соматосенсорная зона 1).

За Р27 следует негативный компонент N30, который регистрируют в лобнацентральной области контралатерального полушария; его латентность составляет 31,85±3,75 мс, амплитуда - до 2,67±1 , 16 мкВ с максимумом в точках F и С. Таким образом, его генератор, по всей видимости, располагается в прецентральной (фронтальной) области. Кроме того, компонент N30 примерно с той же латентностью и сравнимой амплитудой регистрируют и в соответствующих областях ипсилатерального полушария, что указывает на возможное транскаллёзное проведение импульсов с последующим формированием компонентов, начиная с N30.

Позитивный компонент Р45 возникает преимущественно контралатерально в лобно-центрально-теменной области; его латентность составляет 43,29±3,99 мс, амплитуда - 8,87±1,14 мкВ с максимум в точках F, С, Р. Вероятно, генераторы этого компонента находятся по обе стороны центральной борозды, поэтому их поля, перекрываясь, формируют такой разброс латентности. Этот компонент примерно через 1,5-2 мс регистрируют и в ипсилатеральном полушарии (преимущественно в его центральной области) , но с меньшей амплитудой.

Следующий негативный компонент, N60, проецируется в основном контралатерально в центрально-теменной области; его латентность составляет 60,53±5,44 мс, амплитуда - 6,О7± 1,13 мкВ с максимумом в точках С и Р. Иногда его регистрируют и в некоторых отведениях ипсилатерального полушария, но с меньшей амплитудой и отставанием на 1 ,5-2 мс. Источниками этого компонента, а также двух следующих, по всей видимости, являются те же генераторы.

Позитивный компонент Р100 регистрируют практически во всех точках, он наиболее выражен в теменно-затылочных областях обоих полушарий. Амплитуда его составляет 9,48±1,9 1 мкВ с максимумом в точках Р, Т, О, Oz, латентность 101,44±16,50 мс в контралатеральном и 105,25±l 6,81 мс - в ипсилатеральном полушарии.

Негативный компонент N 150 характеризуется большей тенденцией к латерализации, чем предыдущий (регистрируют в большинстве отведений контралатерального полушария) . Его амплитуда составляет 1 2,57±1,33 мкВ, латентность - 155,14±22,19 мс. С меньшей амплитудой и запаздыванием на 8-9 мс N150 проецируется и в соответствующих точках испсилатерального полушария вследствие транскаллёзного распространения.

Следующий за N150 позитивный компонент Р240 отмечают практически во всех отведениях; его латентность достигает 243,97±31,31 мс, амплитуда - 11,57±О,97 мкВ. Некоторые авторы объясняют такую симметричность возможностью наличия генераторов этого компонента в зонах 4, 1 , 2 и 7 обоих полушарий большого мозга.

Негативный компонент N300 обладает значительной вариабельностью, и многие исследователи вообще не выделяют его. Иногда его регистрируют во всех точках, иногда - только контралатерально, а ряде случаев выявить его вообще не удаётся. Амплитуда этого компонента составляет 1,5±0,7 мкВ, латентность - 284,87±31,59 мс. Вариабельность значений латентных периодов и обширность зон регистрации компонентов Р240 и N300 свидетельствуют об их мультигенераторном происхождении и формировании преимущественно неспецифическими системами мозга. Результаты исследований косвенно подтверждают данные Т. Allison и соавт. (1989) о том, что некоторые из генераторов этих компонентов располагаются в области центральной борозды с большим или меньшим удалением от неё в обе стороны.

Исследование соматосенсорных вызванных потенциалов при стимуляции нижних конечностей

Обычно применяют биполярную стимуляцию большеберцового нерва прямоугольными импульсами тока длительностью 100-300 мкс. Стимулирующий электрод располагают на внутренней лодыжке, при этом анод накладывают дистальнее катода, а заземляющий электрод - проксимальнее катода. Интенсивность стимуляции подбирают таким образом, чтобы было заметно небольшое движение большого пальца либо чтобы уровень стимуляции был в 3-4 раза выше сенсорного порога. Частота стимуляции обычно составляет 3-5 Гц, полоса частот - от 5 Гц до 3 кГц, количество усреднений - от 200 до 1000.

Регистрирующие электроды располагают над L III (референтный электрод при этом находится на 6 см выше), на уровне остистого отростка С VII , а скальповые электроды обычно устанавливают в соответствии с системой "10-20" (референтными могут служить Fz или ипсилатеральные электроды на мочках ушей).

При регистрации с электрода, расположенного над позвонком L III , выявляют нерезко выраженный пик N18, а затем положительный компонент Р20 и иногда - негативный компонент N22. Данные пики отражают активность спинного мозга на этом уровне в ответ на периферическую импульсацию. Далее может возникать ряд пиков. Некоторые из них (Р31 и N34) имеют подкорковое происхождение, а другие (Р37 и N45) отражают первичную активацию соматосенсорной зоны коры полушарий большого мозга соответствующей проекции ноги. В связи с медиальным расположением соматосенсорной проекции ноги в коре и ориентацией генератора корковых компонентов из контралатерального стимуляции полушария в ипсилатеральное отмечают парадоксальную латерализацию потенциала в виде большей амплитуды компонентов на ипсилатеральной стороне.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

При анализе полученных ССВП оценивают следующие параметры:

наличие или отсутствие компонентов;
пиковую латентность;
межпиковые латентности;
амплитуду компонентов;
пространственное распределение церебральных компонентов "ближнего поля" относительно зон коры полушарий большого мозга.

При поражении нервных структур возможны следующие изменения.

Снижение амплитуды компонента ССВП (или его отсутствие), которое может быть обусловлено поражением зон его генерирования или путей восходящей афферентации к данным областям. Важное клиническое значение может иметь асимметрия тех или иных пиков при стимуляции нервов с разных сторон.

Увеличение латентности компонентов и межпиковых латентностеq . По мнению В.В. Гнездицкого (1997, 2004) , увеличение межпиковых латентностей более чем на 2,5-30 по сравнению с нормой следует рассматривать как патологию (нарушение про ведения импульсов между соответствующими структурами). Важной считают и асимметрию латентности пиков при стимуляции с разных сторон.

Влияние различных факторов на параметры ССВП.

Латентные периоды компонентов ССВП возрастают с увеличением размеров тела [Гнездицкий в.В., 1997; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Уапеу N. et al., 1986] .

У женщин в целом латентные периоды компонентов ССВП меньше, чем у мужчин; многие исследователи связывают это с различиями в размерах тела.

Также нельзя исключить влияние на параметры ССВП специфических физиологических факторов, связанных с половой принадлежностью.

СОМАТОСЕНСОРНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Рассеянный склероз

Исследование ССВП, а также вызванных потенциалов других модальностей, - важный метод диагностики рассеянного склероза, позволяющий в ряде случаев выявить субклинические нарушения функции различных нервных структур.

Изменения ССВП выявляют у большинства больных с рассеянным склерозом [Гнездицкий В.В., 1997; Зенков Л.Р. и др., 1983, 1984; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Ferrer S. et al., 1993] . Типичные изменения ССВП при рассеянном склерозе включают увеличение латентных периодов компонентов и межпиковых интервалов, а также снижение амплитуды компонентов вплоть до их полного отсутствия (при тяжёлых поражениях нервной ткани). При стимуляции нижних конечностей изменения ССВП выявляют чаще, чем при стимуляции верхних конечностей, что, очевидно, связано с большей протяжённостью прохождения нервного импульса.

При стимуляции верхних конечностей аномальные ССВП выявляют приблизительно у 40-60%, а при стимуляции нижних конечностей - у 70% пациентов с рассеянным склерозом.

Приблизительно у трети пациентов с рассеянным склерозом выявляют односторонние изменения ССВП, а у одной пятой части больных с двусторонними изменениями ССВП они асимметричны.

Наиболее надёжными критериями диагностики рассеянного склероза считают церебральные компоненты ССВП [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004] , поскольку их наиболее стабильно регистрируют в норме и они в наибольшей степени чувствительны к изменениям при рассеянном склерозе.

Поражения периферической нервной системы

При заболеваниях периферических нервов и нервных сплетений выраженность изменений ССВП зависит от степени поражения. При полном перерыве проводящих путей наблюдают полное исчезновение компонентов ССВП на вышележащих уровнях. При частичном повреждении изменения ССВП обычно касаются преимущественно ранних компонентов и могут быть представлены уменьшением количества компонентов, упрощением формы потенциала с преобразованием его в моно- или поли фазную волну.

Для частичного повреждения нерва характерны увеличение латентных периодов и уменьшение амплитуды спинальных компонентов ССВП. Исследование ССВП может быть показательным при полиневропатиях. Так, в исследовании У. Palma и соавт. (1994) были обследованы больные диабетической полиневропатией различной степени выраженности. Отмечена меньшая скорость проведения между запястьем и точкой Эрба, причём изменение скорости было пропорционально степени невропатических нарушений.

Поражения спинного мозга

При поражении спинного мозга компоненты ССВП периферических нервов и сплетений обычно остаются неизменёнными [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004]. При частичном повреждении шейных отделов спинного мозга отмечают изменения спинальных и, в меньшей степени, церебральных компонентов, часто выявляют увеличение межпикового интервала N10-N13. Полный перерыв спинного мозга, например вследствие травматического поражения, приводит к исчезновению всех вышележащих компонентов ССВП.

Рис. 7-2. ССВП больного с постинсультной эпилепсией (два года после инсульта в левой каротидной системе) при стимуляции правого срединного нерва: выраженное увеличение амплитуды компонентов ССВП, особенно NЗО и Р45.

Эпилепсия

Некоторые авторы отмечали при эпилепсии увеличение амплитуды пиков с формированием гигантских ССВП, что, вероятно, связано с гиперсинхронизацией активности нейронов головного мозга [Гехт А.Б. и др., 2000; Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 2004; Павлов Н.А., 2001]. в некоторых случаях отмечены изменения формы компонентов ССВП, иногда с преобразованием потенциала в комплекс спайк-волна. На рис. 7-2 представлен ССВП больного с постинсультной эпилепсией: прослеживается увеличение амплитуды ряда пиков (стимуляция поражённого полушария большого мозга).

Ишемический инсульт

В острейшем периоде ишемического инсульта исследования концентрируются в основном на вопросах взаимосвязи параметров коротколатентных ССВП и регионарного мозгового кровотока, а также прогноза витальных функций и степени тяжести резидуального дефекта у больных с наличием или отсутствием ранних компонентов. Результаты исследований согласуются с экспериментальными данными Р.Е. Соует и соавт. (1987), А.Н. Ropper (1986) о снижении амплитуды ССВП при уменьшении регионального мозгового кровотока ниже 18 мл/100 г/мин и их отсутствии при уменьшении данного показателя ниже 12 МЛ/100 г/мин. При изучении времени центрального проведения и амплитуды компонентов N19/P22 установлено, что они изменяются у 50% больных с ишемией в системе внутренних сонных артерий и у 83% пациентов с ишемией в вертебробазилярной системе [Маur еr К. et al., 1990] . В то же время при острой церебральной ишемии изменения ССВП связаны преимущественно с уменьшением мозгового кровотока и в целом не отражают напрямую патофизиологические механизмы инфаркта мозга.

A.W. De Weerd и соавт. (1985) подчёркивают значимость исследования короткои среднелатентных ССВП для выявления субклинических поражений мозга после транзиторных ишемических атак и малого инсульта, а также для выявления степени фокального поражения мозга. Авторы считают наиболее целесообразным проведение исследования через 2-3 нед после ишемического инсульта. F. Reisecker и соавт. (1986) усгановили отчётливую прогностическую значимосгь результатов исследования коротколатентных ССВП на 8-12-й неделе заболевания: у больных с нарушениями мозгового кровообращения в каротидной и вертебробазилярной системе и обратимой неврологической симптоматикой были выявлены лишь незначительные отклонения от нормальных параметров; напротив, у пациентов с выраженной остаточной симптоматикой отмечены существенные изменения ССВП.

Сопоставление неврологической симптоматики и данных ССВП, проведённое D. Karnaze и соавт. (1987) , подтвердило про гностическую значимость изменений коротколатентных компонентов и наличие корреляции между их степенью и выраженностью сенсорных расстройств. Аналогичные данные о прогностических возможностях уровня изменения церебральных ССВП и возможности восстановления нарушенных функций у больных, перенёсших ишемический инсульт, были получены Е.И. Гусевым и соавт. (1992) , А.Б. Гехт (1993). В работах А.Б. Гехт и соавт. (1995) , Н.А. Павлова (2001) были рассмотрены особенности изменений церебральных ССВП в зависимости от локализации ишемического повреждения у больных с полушарным ишемическим инсультом.

При исследовании ССВП у больных с очагами в глубинных отделах полушарий большого мозга с повреждением зоны внутренней капсулы отмечено статистически значимое (по сравнению с группой здоровых испытуемых) уменьшение амплитуды всех церебральных компонентов. Латентность коротколатентных компонентов при этом не была столь сильно изменена.

В то же время выявлено значимое увеличение латентных периодов средне- и длиннолатентных компонентов. Значительное снижение амплитуды коротколатентных церебральных компонентов, начиная с N20, при относительной нормальной латентности, вероятно, объясняется грубым нарушением таламокортикального звена системы соматосенсорной афферентации и, как следствие, нарушением процессов генерации данных компонентов.

У больных с ишемическими очагами в корково-подкорковой зоне теменновисочных отделов полушарий было выявлено значимое снижение амплитуд Р27 и Р45. Это, по-видимому, связано с тем, что в данной области происходит генерация указанных компонентов.

У больных с очагами в корково-подкорковой зоне лобных отделов отмечены двусторонние изменения N30 в виде увеличения длительности компонента, его полифазносги, а также увеличения латентности при относительной сохранности амплитуды. Изменения N30, вероятно, связаны с тем, что нарушается распространение возбуждения из зоны генерации (по мнению многих авторов, она располагается в прецентральной области) в лобные отделы и между полушариями. Кроме того, выявлено значимое уменьшение амплитуды Р22 с увеличением его латентносги, а также изменения компонента N60, преимущественно в виде увеличения латентности.

М.А. Кеllу (1987) выявил у больных с атаксическими гемипарезами замедление или отсутствие ССВП, обусловленные поражением афферентных путей, имеющих большое значение в формировании атаксического пареза. Подобных изменений ССВП у пациентов с чисто моторным гемипарезом, как правило, не выявляют.

У больных с теменными фокальными поражениями, клинически проявлявшимися в виде контралатеральной очагу гемианестезии без гемиплегии, выявлено отсутствие (<париетального" N20 при сохранности "прероландического " Р22 .

Рис. 7-3. ССВП больной с тяжёлым ишемическим инсультом (очаг в правом полушарии большого мозга) при стимуляции левого срединного нерва: выраженное снижение амплитуды всех компонентов ССВП (компоненты, начиная с N20, практически отсутствуют).

На рис. 7-3 показаны ССВП больного с тяжёлым ишемическим инсультом (стимуляция поражённого полушария большого мозга): прослеживается выраженное снижение амплитуды практически всех компонентов.

Смерть мозга

Исследование ССВП, а также вызванных потенциалов другой модальности (слуховые, зрительные) имеет существенное значение в диагностике смерти мозга.

Типично отсутствие церебральных компонентов (Р15 и всех последующих корковых компонентов). В то же время спинальные компоненты ССВП выявляют в 70%, а компоненты периферических нервов - в 100% случаев (в отсутствие поражений периферической нервной системы и спинного мозга) .

Зрительные вызванные потенциалы

Исследование зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) позволяют получить объективную информацию о состоянии функции различных уровней зрительного анализатора и диагностировать нарушения в зрительной системе при таких неврологических заболеваниях, как инсульт, рассеянный склероз, опухоли головного мозга, последствия ЧМТ, эпилепсия и др. В клинической практике используют ЗВП на вспышку света (ВЗВП) и ЗВП на обращение шахматного паттерна (ПЗВП) .

ВЗВП позволяют обследовать больных с невозможностью фиксации взора или рефракции, с низкой остротой зрения. Например, по компоненту Р2 ВЗВП можно судить о созревании зрительных функций и наличии неврологических нарушений в первые годы жизни.

Метод ПЗВП имеет преимущества по сравнению с ВЗВП: параметры ответов ПЗВП более стабильны и имеют меньшую индивидуальную вариабельность.

МЕТОДИКА

Зрительные вызванные потенциалы на вспышку света

В качестве стимула используют вспышку от матрицы светодиодов, вставленных в специальные очки, или от газоразрядной импульсной лампы. Интенсивность вспышки 100-600 мКд, длина волны - 640 нм. Вспышка подают монокулярно при закрытых глазах больного. Исследуемый должен находится в свето- и звукоизолированном помещении. Активные электроды располагают над затылочной областью по международной схеме " 10-20" . Иногда накладывают дополнительные электроды в теменных, центральных и височных областях. В качестве референтных используют ушные или лобные электроды. Электрод заземления можно поставить в лобные области или на мочку уха. Полоса частот составляет 0,5-100 Гц, эпоха анализа - 500 мс, количество усреднений - 50-200.

Зрительные вызванные потенциалы на реверсивный шахматный паттерн

Экран располагают на расстоянии 1,5-2 м от пациента. Исследование следует проводить в затемнённой комнате, яркость должна составлять 70-80% максимальной. Частота обращений шахматного паттерна - 1-2 Гц. За свет производят монокулярно полным полем 10-200 с фиксацией взгляда в центре экрана.

Контрастность чёрных и белых клеток должен быть более 50%. Для получения максимально ясного ответа необходимо отчётливое восприятие центральной точки, поэтому если больной носит очки, то ему следует надеть их перед обследованием.

Большие ячейки менее чувствительны к снижению остроты зрения, так как в большей степени стимулируют периферическое зрение. Маленькие ячейки, напротив, стимулируют центральное зрение и поэтому ответы чувствительны к снижению остроты зрения. Активные электроды размещают над затылочной областью по международной схеме "10-20". Референтный электрод располагают в лобной области, заземляющий - на мочке уха. Частотный диапазон составляет 0,5-100 Гц, эпоха анализа - 500 мс, количество усреднений - 100-200.

ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЗВП содержат ранние (до 100 мс) И поздние компоненты (свыше 100 мс). Негативные (N) и позитивные (Р) пики нумеруют последовательно (N1, Р1, N2, Р2 и т.д.). ВЗВП характеризуются большой индивидуальной вариабельностью, но малой зависимостью от остроты зрения. В ответе выделяют следующие значимые компоненты: начало ответа (примерно 48 мс) , Р1 (50 мс), N1 (75 мс) , пик Р2 (100 мс), N2 (часто плохо выражен) , разряд последействия (синхронизация α-ритма после вспышки). Как правило, хорошо выражен Р2, его латентность в норме составляет 103±15 мс, амплитуда - 10,1±5,5. Необходимо подчеркнуть, что ВЗВП отражают ответ колбочковой системы и зависят от цветности вспышки, темновой адаптации. Влияет на форму ответа и возраст пациента.

Основные компоненты ПЗВП - N75, Р100, N145, Р200 и разряд последействия. Буквой N обозначают негативные пики, буквой Р - позитивные. Числа обозначают приблизительную латентность данного пика. N75 представляет собой результат стимуляции жёлтого пятна и является потенциалом ближнего поля (17-е поле по Бродману) . Р100 (наиболее чётко воспроизводимый компонент ответа) генерируется в 17-18-е поле. Амплитуда Р100 в норме составляет приблизительно 10 мкВ. В отношении N 145 считают, что данный пик генерируют 18-19-е поле. Р200 генерируют неспецифические системы таламуса в стволовые структуры. ПЗВП более стабильно воспроизводятся и имеют более чёткую форму, чем ВЗВП.

Амплитудно-временные показатели ПЗВП зависят от многих факторов: размещения электродов, способность фиксировать взгляд, контрастности, яркости изображения, размера ячеек, возраста, пола. С увеличением возраста латентность Р100 возрастает. У женщин латентность Р100 несколько ниже. К увеличению латентности Р100 при водит ухудшение контраста и яркости. Форма ответа может меняться при изменении размера ячейки.

ЗРИТЕЛЬНЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Метод ЗВП, как и другие нейрофизиологические методы, не обладает нозологической специфичностью. Регистрацию ЗВП используют для исследования прежде всего собственно зрительной функции. При полной слепоте ЗВП отсутствуют. Это имеет значение для дифференциальной диагностики органической и функциональной слепоты. При истерической слепоте или имитации слепоты ЗВП не отличаются от нормы.

Результаты исследования ЗВП имеют важное диагностическое значение при рассеянном склероза и других демиелинизирующих заболеваниях. Патологические изменения амплитудно-временных пара метров ЗВП выявляют у половины больных рассеянным склерозом, иногда даже в отсутствие каких-либо клинически.х признаков поражения зрительной системы. Типичные изменения ПЗВП включают увеличение латентности Р100 с межокулярной асимметрией, снижение амплитуды компон ентов, изменение формы ответа. Описанные патологические изменения можно объяснить тем, что при рассеянном склерозе происходит демиелинизация, что приводит к изменению скорости проведения по нервным волокнам и, в частности, по зрительным нервам. В случаях с выраженными зрительными нарушениями наблюдается исчезновение ранних компонентов и преобразование звп в низкоамплитудную недифференцированную волну.

Изменения звп выявляют и при инсульте. При исследовании ВЗВП обнаруживают снижение амплитуды компонентов и увеличение их латентностей на поражённой стороне (по сравнению с показателями интактного полушария). пзвп могут изменяться у больных с транзиторными ишемическими атаками: проявлением патологического процесс а служит разница амплитуд на здоровой и поражённой стороне. При локализации инсульта в затылочных долях происходит выпадение ПЗВП на стороне поражения.

У больных с различными формами эпилепсии были выявлены изменения как формы ЗВП, так и их амплитудно-временных параметров. Отмечена тенденция к преобразованию формы ЗВП в феномен, схожий с комплексом острая-медленная волна, увеличение латентных периодов и увеличение амплитуды компонентов ЗВП и послеразряда; в ряде исследований получены данные о зависимости амплитудновременных характеристик компонентов ЗВП от тяжести течения эпилепсии, наличия фотосенситивности и ряда других факторов [Зенков Л.Р., 2004; Гехт А.Б. и др., 1998; Лебедева А.В., 2007] . Нарастание амплитуды ЗВП при эпилепсии можно объяснить как проявление общей тенденции к гиперсинхронизации нейрональной активности нейронов и облегчению проведения по системам афферентации.

Проведение импульсов по системам, заторможенным в нормальном состоянии, может объяснить изменение формы ЗВП, феномены слияния нескольких компонентов в более высокоамплитудные и продолжительные комплексы, в том числе в форме спайка-медленной волны [Зенков Л.Р., 1996] . В то же время у больных с височной и теменной эпилепсией наблюдают удлинение времени центрального проведения сенсорного стимула, что проявляется увеличением латентности компонентов Р100 и N145. У пациентов с тяжёлым течение эпилепсии и частыми приступами выявлено снижение амплитуды компонентов ЗВП и увеличение их латентных периодов, что, вероятно, связано с применением достаточно высоких доз противоэпилептических препаратов; а с другой стороны, этот факт может служить прогностическим фактором неблагоприятного течения эпилепсии [Гусев Е.И. и др., 1998; Зенков Л.Р., 1996, 2004; Гнездицкий В.В., 1997; Гехт А.Б. и др., 1998; Лебедева А.В., 2007].

ЗВП могут существенно облегчить дифференциальную диагностику различных типов эпилептических приступов [Зенков Л.Р., 2004] . При генерализованных эпилептических приступах не обнаруживают значимой амплитудно-временной асимметрии компонентов ответа (во всех отведениям прослеживается увеличение амплитуды всех компонентов по сравнению с нормой). В случае парциальных эпилептических приступов также возможно увеличение амплитуды компонентов, но эти патологические изменения более выражены на стороне эпилептического очага.

Трансформация ЗВП в комплекс, схожий с феноменом острая-медленная волна, симметрична у больных с генерализованными присгупами, но при парциальных приступах амплитуда таких комплексов больше на стороне очага. Наиболее выраженное повышение амплитуды компонентов ЗВП и ритмический послеразряд регистрируют у пациентов с фотосенситивными формами эпилепсии (рис. 7-4).

При сотрясении головного мозга регистрируют увеличение амплитуды поздних компонентов ответа. Особенно важную информацию о степени повреждения и динамике восстановления функций на фоне лечения позволяют получить ЗВП при травматическом поражении зрительного нерва.

Рис. 7-4. 3ВП: Д - норма; В - пациент с эпилепсией (не получающий антиконвульсанты); С - пациент с фотосенситивной формой эпилепсии.

Коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию

Коротколатентные стволовые вызванные потенциалы на акустическую стимуляцию (КАСВП) применяют в медицине с начала 1970-х годов. КАСВП позволяют непосредственно оценивать состояние ряда стволовых структур, в отличие от ЭЭГ, на которой признаки стволовой дисфункции имеют отраженный характер [Биниауришвили Р.Г., 1985; Брутян А.Г., 1990].

По мере накопления информации о состоянии КАСВП при различных заболеваниях ЦНС отдельные компоненты вызванного ответа были соотнесены с определёнными структурами мозга. 1 волна представляет собой потенциал действия слухового нерва, Н волна связана с кохлеарным ядром, III - с ядром верхней оливы, IV - с латеральной петлей, V - с нижним бугорком четверохолмия, V I - с медиальным коленчатым телом, VII - с таламокортикальными проекциями, включая, возможно, первичный ответ коры [Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Thornton A.R., Hawkes с.н., 1976; Starr А., Hamilton А.Е., 1976] .

В настоящее время полагают, что наряду с перечисленными структурами в формировании определённой волны могут участвовать и другие образования. Установлено, что КАСВП относятся к вызванным потенциалам дальнего поля (их регистрируют с конвекситальной поверхности головы при расположении генераторов в области ядер и проводящих путей ствола мозга) . Использование пространственно-временной дипольной модели позволило уточнить генераторы компонентов КАСВП, так 1 диполь связан с дистальной частью слуховой порции VIII пары ЧН, II - с кохлеарным ядром, III - с трапециевидным телом, IV и V - с верхним комплексом оливы и латеральной петлей.

МЕТОДИКА

Используют монауральную стимуляцию короткими щелчки с интенсивностью 70 дб и длительностью 0,1 мс. Частота стимуляции - 10 Гц.

Для регистрации КАСВП активный электрод помещают на область vertex, референтный - на мочку стимулируемого уха, заземляющий - на мочке противоположного уха. КАСВП выделяют из фоновой ЭЭГ, усредняя (как правило, дважды) 3000 ответов под постоянным визуальным контролем при полосе частот от 50 Гц до 2 кГц; эпоха анализа составляет 10 мс.

При анализе результатов оценивают амплитуду и латентный период 1 -У компонентов, а также межпиковые интервалы (I-III, III-V, I-V) и соотношения амплитуд компонентов (Ш/I, V /I , V /III ).

В норме латентность 1 пика составляет (М±δ ) 1 ,6±0,11 мс; Н - 2,74±0,22 мс; III - 3,81±0,17 мс; V - 5,67±0,23 мс; I-III межпикового интервала - 2,21±0,14; III-V - 1 ,85±0,1 1 мс; I-V - 4,06±0,19 мс. Амплитуда I пика в норме составляет 0,40±0,14 мкВ; II - 0,22±0,16 мкВ; III - О,23±О,13 мкВ; V - 0,48±0,2 мкВ.

КОРОТКОЛАТЕНТНЫЕ СТВОЛОВЫЕ ВЫЗВАННЫЕ ПОТЕНЦИАЛЫ НА АКУСТИЧЕСКУЮ СТИМУЛЯЦИЮ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Компоненты КАСВП отражают функциональное состояние жизненно важных структур ствола мозга, поэтому их часто применяют для оценки и прогнозирования состояния витальных функций у больных в коматозном состоянии травматического, сосудистого, токсического генеза [Сумский Л.И., Сарибекян А.с., 1983; Шахнович А.Р. и др., 1981; Брутян А.Г., 1990; Goldie W., СЫарра К.Н., 1981].

Показано, что отсутствие всех волн или сохранность только 1 волны является плохим про гностическим признаком.

При ишемическом инсульте КАСВП позволяют получить важную информацию у больных с локализацией ишемического очага в стволе мозга, а также при развитии вторичного стволового синдрома [Брутян А.Г., 1990; Tachibana У. et al., 1988] . При сопоставлении с клинической картиной заболевания и КТ установлено, что существенные нарушения КАСВП имели место у большинства (92%) больных с поражением латеральных структур моста или среднего мозга, тогда как у пациентов с м едиально расположенными очагами изменений КАСВП не наблюдали. Динамическое электрофизиологическое наблюдение за больными с транзиторными ишемическими атаками в вертебробазилярной системе позволило выявить изменения КАСВП в течение 6-24 дней после регресса неврологической симптоматики. Описаны следующие диагностические критерии вертебробазилярной недостаточности: изменения волн II и IV, увеличение I - III межпикового интервала, уменьшение амплитуды III волны, изменения V компонента .

Важное значение метод КАСВП занимает в диагностике рассеянного склероза, позволяя выявить нарушения амплитудно-временных характеристик, свидетельствующие о поражении стволовых структур.

Существуют множество данных об изменениях амплитудно-временных характеристик КАСВП (в виде увеличения межпиковых соотношений, снижении амплитуд компонентов) под влиянием противоэпилептических препаратов, обладающих такими побочными эффектами, как атаксия, диплопия, головокружение, нистагм и другие нарушения со стороны вестибулярной системы мозжечка и его связей.

У больных эпилепсией выявлено уменьшение латентных периодов VI и V II компонентов при сохранной структуры КАСВП, более выраженное у больных с первично-генерализованной эпилепсией. В других исследованиях отмечено увеличение латентного периода IV и V компонентов, свидетельствующее об увеличении времени передачи звукового сигнала на мезенцефальном уровне, что может указывать на недостаточность активирующих систем этого уровня.

При эпилепсии-афазии наблюдали увеличения амплитуды V пик а и сокращение его латентного периода на стороне поражения (то есть на стороне доминантного полушария), а в единичных случаях отмечено преобразование стволовых вызванных потенциалов в левом полушарии (у правшей) в форму, близкую к феномену пик-медленная волна [Мельничук П.В. и соавт., 1990] .

Чрезвычайная вариабельность ответов, полученных при регистрации КАСВП у больных эпилепсией, может быть объяснена колебаниями уровня функциональной активности мозга, в частности уровня судорожной готовности мозга, типичными для данного заболевания. Очевидно, что нейродинамические сдвиги, сочетающиеся с метаболическими нарушениями, вызывают в одних случаях облегчение формирования ВП, в других - подавление.

Установлено, что мозжечково-ретикулярные связи оказывают тормозящее действие в отношении корковой активности большого мозга, в частности, снижая порог его судорожной готовности. Поражение этих связей может приводить к растормаживанию афферентного притока, что и проявляется общим возрастаниям амплитуды ВП. Таким образом, нам представляется важным исследование КАСВП АС у больных с эпилепсией для более полного представления о состоянии неспецифических систем головного мозга и их роли в патогенезе приступов.

Эндогенный когнитивный связанный с событиями потенциал (рзоо)

Потенциалом P300 [по латентному периоду (мс)] или Р3 (по порядку следования наиболее высокоамплитудных позитивных волн) называют дополнительную относительно медленную позитивную фазу вызванного потенциала с латентностью в интервале 250-450 мс (в среднем 300) после подачи стимула.

Вызванные потенциалы отражают электрические процессы в мозге, связанные с механизмами восприятия информации и её обработки. Менее определённой является информация о том, в каких параметрах отражаются высшие корковые функции мозга человека, такие как распознавание стимулов, запоминание и мыслительные процессы, связанные с принятием решения. Метод исследования Р300 основывается на подаче в случайной последовательности серии двух стимулов, среди которых есть не значимые и значимые (на которые испытуемый должен реагировать) , причём они отличаются по параметрам друг от друга, но не резко. При выделении ответов на значимые редкие стимулы характер ответа будет отличаться от обычной серии появлением большой позитивной волны в области 300 МС.

Этот ответ и называют когнитивными вызванными потенциалами (P300 ). В последнее время исследование P300 получает всё большее распространение в клинической практике, в том числе при оценке доклинической стадии когнитивных нарушений и деменций различного типа ., 1990, 1995; Гнездицкий В.В., 1995; Зенков Л.Р., 2004] .

Исследование параметров потенциала P300 используют при различных заболеваниях нервной системы, что позволяет объективно оценить возможные нарушения в когнитивной сфере.

Необходимо отметить, что параметры P300 и тип стимуляции (слуховая) тесно связаны с изменениями КАСВП. Выявлено, что амплитуда волн N1 и P300 снижена у больных шизофренией, чего не наблюдают при эпилепсии. В то же время у больных эпилепсией и шизофреноподобными симптомами в межприступном периоде отмечено снижение амплитуды волны P300 , но не N1. Амплитуда Р300, по-видимому, представляет весьма чувствительный показатель наличия шизофреноподобной симптоматики независимо от характера болезни.

В исследовании И.с. Лебедевой и соавт. (2002) установлено, что волна Р300 ассоциируется с когнитивными процессами при обработке стимула, в том числе с оценкой его значимости, активацией ресурсов внимания, занесением событий в память. Точная локализация генераторов P300 ещё не определена, однако параметры когнитивных потенциалов позволяют достаточно объективно оценить функциональное состояние нейронных популяций мозга, составляющих морфологический субстрат различных когнитивных процессов. Увеличение латентного периода Р300 можно рассматривать как свидетельство замедления психических процессов, связываемых с этими компонентом, а именно категоризации событий, активизации ресурсов внимания, занесения событий в память.

У больных с гепатолентикулярной дегенерацией отмечены повышение латентности пика P300 (396±93,7 мс, в контроле - 312±25 мс) и снижение его амплитуды (3,5-4 5,0±2,6 мкВ, в контроле - 12±3,2 мкВ). Амплитудно-временные показатели P300 , вероятно, коррелируют с длительностью заболевания и тяжестью неврологического дефицита.

При обследовании пациентов с эпилепсией установлено, что латентность Р300 обратно коррелирует с общим баллом IQ, а также с подшкалами батареи Векслера; это подтверждает предположение о том, что увеличение латентности Р300 связано с нарушением когнитивных функций. Увеличение латентного периода и/или снижение амплитуды компонента P300 выявлено у пациентов с паркинсонизмом, а также с деменцией, депрессией и аутизмом.

Вызванные зрительные потенциалы - это потенциалы биологического характера, которые появляются в коре головного мозга как реакция на воздействие светом на сетчатку.

Немного истории

Впервые их описал Э. Д. Эдриан в 1941 году, однако устойчиво зафиксировали их уже после того, как Дэйвис и Галамбос выдвинули методику суммирования потенциалов в 1943 году. Затем метод регистрации ЗВП нашёл широкое применение в клинике, где исследовали функциональное положение зрительного пути у пациентов офтальмоневрологической сферы. Чтобы зарегистрировать ЗВП, применяют специализированные стандартные электрофизиологические системы, основанные на работе современных компьютеров.

Металлическую пластинку, то есть активный электрод, размещают на голове пациента на два сантиметра выше бугра затылка по средней линии над той областью, где зрительная стриарная кора проецируется на черепной свод. Индифферентный второй электрод устанавливают на ушной мочке или сосцевидном отростке. На мочке другого уха либо на коже в середине лба закрепляют заземляющий электрод. Как осуществляется на компьютере? Как стимулятор используется или световая вспышка (вспышечные ЗВП), или реверсивные паттерны с монитора (паттерн-ЗВП). Стимулирующее имеет размер примерно пятнадцать градусов. Исследования осуществляют без увеличения зрачков. Играет роль также и возраст человека, подвергаемого процедуре. Разберемся, как видит человек.

Более подробно о понятии

ЗВП являются биоэлектрическим ответом зрительных областей, расположенных на коре головного мозга, и таламокортикальных путей и подкорковых ядер. Волновая генерация ЗВП имеет связь также и с обобщёнными механизмами спонтанного характера, которая регистрируется на ЭЭГ. Отвечая на воздействие света на глаза, ЗВТ показывают биоэлектрическую активность в основном макулярной сферы сетчатки, что обусловлено большим её представительством в зрительных корковых центрах в сравнении с отделами сетчатки, находящимися на периферии.

Как происходит регистрация?

Регистрация вызванных зрительных потенциалов осуществляется в электрического потенциала последовательного характера либо компонентов, которые различаются полярностью: негативный потенциал, или N, имеет направленность вверх, позитивный потенциал, то есть P, - вниз. Характеристика ЗВП содержит в себе форму и два количественных показателя. Потенциалы ЗВП по величине в норме намного меньше (примерно до 40 мкВ) в сравнении с волнами электроэнцефалограммы (доходит до 100 мкВ). Определение латентности осуществляется с помощью временного периода от момента включения стимула света до достижения максимального показателя потенциала корой мозга. Чаще всего потенциал достигает своей максимальной величины через 100 мс. Если имеются разного рода патологии зрительного пути, то форма ЗВП изменяется, амплитуда компонентов снижается, латентность удлиняется, то есть растёт время, в течение которого импульс проходит до коры головного мозга по зрительному пути.

В какой доле находится зрительная зона? Она расположена в затылочной доле головного мозга.

Разновидности

Характер компонентов в ЗВП и их последовательности довольно устойчив, но вместе с тем временные характеристики и амплитуда в норме обладают вариациями. Определяется это условиями, в которых проводится исследование, спецификой светового стимула, наложением электродов. Во время стимуляции полуполей зрения и реверсивной частоте от одного до четырёх раз в секунду происходит регистрация фазического transient-ЗВП, в котором последовательно выделяются три компонента - N 70, Р 100 и N 150. Частота реверсии при увеличении более четырёх раз в секунду вызывает появление ритмического суммарного ответа в коре мозга в виде синусоиды, что называется ЗВП состояния устойчивости steady-state. Данные потенциалы отличаются от фазических тем, что в них отсутствуют последовательные компоненты. Они выглядят как ритмическая кривая, имеющая чередующиеся снижения и подъёмы потенциала.

Нормальные показатели вызванных зрительных потенциалов

Анализ ЗВП осуществляется по амплитуде потенциалов, измеряемой в микровольтах, по форме записи и временного периода от воздействия светом до возникновения пиков волн ЗВМ (расчёт в миллисекундах). Также обращают внимание и на разность амплитуды потенциала и величины латентности при световой стимуляции в правый и левый глаз поочерёдно.

В ЗВП (что это в офтальмологии, интересно многим) фазического типа при реверсии с низкой частотой шахматного паттерна или в ответ на световую вспышку с особым постоянством выделяется Р 100, позитивный компонент. Продолжительность латентного периода данного компонента колеблется в норме от девяноста пяти до ста двадцати миллисекунд (кортикальное время). Предшествующий компонент, то есть N 70, - от шестидесяти до восьмидесяти миллисекунд, а N 150 - от ста пятидесяти до двухсот. Поздний Р 200 регистрируется не во всех случаях. Так проходит проверка зрения на компьютере.

Поскольку амплитуда ЗВП отличается своей вариативностью, при учёте результатов исследования она обладает относительным значением. В норме значения её величины по отношению к Р 100 колеблются у взрослого человека от пятнадцати до двадцати пяти мкВ, более высокие значения потенциала у детей - до сорока мкВ. На паттерн-стимуляцию амплитудная величина ЗВП немного ниже и обусловливается величиной паттерна. Если величина квадратов больше, то потенциал выше, и наоборот.

Таким образом, вызванные зрительные потенциалы являются отражением функционального состояния путей зрения и позволяют получить информацию количественного характера в ходе проведения исследования. Результаты позволяют диагностировать патологии зрительного пути у пациентов нейроофтальмологической области.

Вот как видит человек.

Топографическое картирование биопотенциалов мозга головы по ЗВП

Топографическое картирование биопотенциалов мозга головы по ЗВП многоканально записывает биопотенциалы с различных областей мозга: теменной, лобной, височной и затылочной. Итоги исследования передаются на экран монитора в качестве топографических карт в цвете, который варьируется от красного до синего. Благодаря топографическому картированию показывается амплитудная величина потенциала ЗВП в офтальмологии. Что это, мы пояснили.

На голову пациента надевается специальный шлем с шестнадцатью электродами (такой же, как для ЭЭГ). Производится установка электродов на коже головы в конкретных точках проекции: теменной, лобной над левым и правым полушариями, височной и затылочной. Обработка и регистрация биопотенциалов производится при помощи электрофизиологических специализированных систем, например, «Нейрокартографа» от фирмы «МБН». Посредством данной методики становится возможным проведение электрофизиологического дифференциального диагноза у пациентов. При ретробульбарном неврите острой формы, наоборот, отмечается биоэлектрическую активность, получающая выражение в области затылка, и практически полное отсутствие возбуждённых участков в лобной доле мозга.

Диагностическое значение вызванных зрительных потенциалов при различных патологиях

В физиологических и клинических исследованиях, если острота зрения достаточно высокая, лучше всего применять метод регистрации физического ЗВП на реверсию.

В клинико-физиологических исследованиях при достаточно высокой остроте зрения предпочтительнее использовать метод регистрации физического ЗВП на реверсивные шахматные паттерны. Данные потенциалы довольно стабильны в плане амплитудных и временных свойства, хорошо воспроизводимы и отличаются чувствительностью к различным патологиям в зрительных путях.

На вспышку же ЗВП отличаются большей вариативностью и меньшей чувствительностью к изменениям. Данный метод используется при серьёзном снижении остроты зрения у пациента, отсутствии у него фиксации взгляда, при внушительном помутнении глазных оптических средств, нистагме выраженного характера и у маленьких детей.

В тесте на проверку зрения задействованы следующие критерии:

отсутствие ответной реакции либо большое понижение амплитуды;
более длинная латентность всех кульминационных моментов потенциалов.

Записывая вызванные зрительные потенциалы, необходимо брать в расчёт норму по возрасту, особенно это касается исследования детей. Интерпретируя сведения регистрации ЗВП в раннем детском возрасте с патологиями зрительных путей, следует учитывать характерные особенности электрокорковой реакции.

Выделяются две фазы в развитии ЗВП, которые регистрируются ответно на паттерновую реверсию:

быстрая - от рождения и до шести месяцев;
медленная - от полугода и до пубертатного периода.

Уже в первые дни жизни у детей регистрируются ЗВП.

Топическое диагностирование патологий головного мозга

Что показывает ЭЭГ? На хиазмальном уровне патология зрительных путей (опухоли, травмы, оптохиазмальный арахноидит, демиелинизирующие процессы, аневризмы) наблюдается понижение амплитуды потенциалов, латентность увеличивается, отдельные элементы ЗВП выпадают. Происходит нарастание изменений в ЗВП одновременно с прогрессированием поражения. В патологический процесс вовлекается прехиазмальный район зрительного нерва, что подтверждается офтальмоскопически.

Ретрохиазмальные патологии отличаются межполушарной асимметрией зрительных потенциалов и лучше прослеживаются при многоканальном типе записи, топокрафическом картировании.

Хиазмальные поражения характеризуется асимметрией ЗВП перекрещенного характера, выражающейся в значительных изменения биопотенциалов в мозге на противоположной стороне от глаза, обладающего сниженными зрительными функциями.

Во время анализа ЗВП нужно учитывать и гемианопические выпадения зрительного поля. В связи с этим при хиазмальных патологиях стимуляция светом половины поля зрения увеличивает чувствительность метода, позволяющего выявить различительные признаки между дисфункцией в волокнах зрения, которые идут от носовой и височной частей обеих глазных сетчаток.

На ретрохиазмальном уровне дефектов зрительных путей (пучок Грациоле, зрительный тракт, зрительная область коры мозга головы) наблюдается дисфункция одностороннего характера, проявляющаяся в виде неперекрещенной асимметрии, которая выражается в патологических ЗВП, имеющих одинаковые показатели при стимулировании каждого глаза.

Причина, по которой снижается биоэлектрическая активность нейронов в центральных областях зрительных путей, - гомонимные дефекты зрительного поля. Если они производят захват макулярной области, то во время стимулирования половины поля изменяются и получают форму, которая характерна для центральных скотом. Если первичные зрительные центры сохраняются, то ЗВП могут иметь нормальные показатели. Еще что показывает ЭЭГ?

Патологии зрительного нерва

Если в зрительном нерве имеются патологические процессы, то наиболее характерным их проявлением становится повышение латентности основного компонента ЗВП Р 100.

Неврит зрительного нерва со стороны поражённого глаза вместе с увеличением латентности характеризуется снижением амплитуды потенциалов и изменением компонентов. То есть центральное зрение нарушено.

Зачастую производится регистрация W-образного компонента Р 100, связанной со снижением функционирования аксиального пучка волокон нервов в составе зрительного нерва. Болезнь прогрессирует наряду с увеличением времени латентности на тридцать-тридцать пять процентов, уменьшением амплитуды и формальными изменениями компонентов ЗВП. Если воспалительный процесс затихает в зрительном нерве, а зрительные функции повышаются, то форма ЗВП и амплитудные показатели нормализуются. Временные характеристики ЗВП остаются увеличенными на протяжении двух-трёх лет.

Неврит зрительного нерва, который развивается на фоне рассеянного склероза, определяется ещё до выявления клинических симптомов заболевания по изменениям, происходящим в ЗВП, что говорит о раннем вовлечении зрительных путей в патологический процесс.

Поражение зрительного нерва одностороннего характера при этом обладает весьма значительными различиями в латентности компонента Р 100 (двадцать одна миллисекунда).

Передняя и задняя ишемия зрительного нерва из-за острого дефекта артериального кровообращения в тех сосудах, которые его питают, сопровождаются со стороны больного глаза ощутимым уменьшением амплитуды ЗВП и не слишком высоким (на три миллисекунды) увеличением латентности Р 100. При этом показатели ЗВП здорового глаза обычно остаются в норме.

Застойный диск на начальной стадии характеризуется понижением амплитуды зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) умеренного характера и небольшим ростом латентности. Если заболевание прогрессирует, то нарушения получают ещё более ощутимое выражение, что полностью соответствует офтальмоскопической картине.

При атрофии зрительного нерва вторичного типа после перенесения ишемии, неврита, застойного диска и иных патологических процессов также наблюдается понижение показателей амплитуды ЗВП и расширение времени латентности Р 100. Такие изменения могут характеризоваться разной степенью выражения и появляться вне зависимости друг от друга.

Патологические процессы в сетчатке и хориоидеи (серозная центральная хориопатия, многочисленные формы макулопатии, макулодистрофии) способствуют росту периода латентности и уменьшению амплитуды потенциалов.

Зачастую не наблюдается корреляция между понижением амплитуды и увеличением длины латентности потенциалов.

Вывод

Итак, можно сделать вывод о том, что хотя способ анализа ЗВП не относится к числу специфичных при определении какого-либо патологического процесса зрительного пути, он применяется для раннего диагностирования в клинике разного рода заболеваний глаз и уточнения степени и уровня поражения. Особое значение имеет тест на проверку зрения и в офтальмохирургии.

Исследование вызванных потенциалов (ВП) головного мозга в зависимости от обследуемого объекта бывает четырех видов:

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) позволяют выявить нарушения в передаче нервных импульсов от сетчатки глаз к коре головного мозга, отвечающей за зрение. Благодаря исследованию ЗВП невролог может диагностировать невриты, демиелинизирующие заболевания (рассеянный склероз и др.), повреждения мозга, оценить функциональные и органические зрительные нарушения и провести их детальное изучение. На основании результатов ЗВП специалист МЕДСИ составит прогноз нарушений зрения при условии наличия различных заболеваний (неврологических, сосудистых, эндокринных)
Слуховые (или акустические) вызванные потенциалы (СВП) – способ, направленный на исследование поражений слухового анализатора и путей передачи сигналов от слуховых нервов к мозгу. СВП позволяет выявить тугоухость, определить локализацию патологии ствола мозга при опухолях, инфарктах, инсультах, ишемиях и др. Диагностика слухового нерва эффективна при демиелинизирующих заболеваниях, нарушениях в вестибулярном аппарате, при невриноме слухового нерва
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) – метод исследования путей передачи нервного импульса в мозг от рецепторов, расположенных на коже рук и ног. Этот метод используется для диагностики рассеянного склероза, нарушений в работе спинного мозга и его корешков. ССВП дает информацию о распространенности и уровне поражения плечевого сплетения, позволяет объективно оценить чувствительные нарушения у истерических больных
Когнитивные вызванные потенциалы (P300) выявляют более глубокие расстройства нервной системы, связанные с выполнением когнитивных, т. е. умственных задач. Сбои могут происходить в механизмах восприятия и переработки информации, в процессах принятия решений и т. д. Метод когнитивных ВП позволяет оценить выраженность таких нарушений, как деменция (приобретенное слабоумие), начальные когнитивные расстройства при паркинсонизме, энцефалопатии, эпилепсии. Этот инструментальный метод используется в когнитивной психологии

Подготовка и проведение исследования

Специальных приготовлений к процедуре исследование вызванных потенциалов (ВП) головного мозга не требует. Перед диагностикой необходимо прекратить прием препаратов, влияющих на сосудистую и нервную системы, не употреблять чай, кофе и другие напитки и продукты с кофеином. Накануне желательно хорошо выспаться. На время проведения исследования нужно снять с себя все металлические предметы и украшения.

Волосы на голове должны быть чистыми, не рекомендуется использовать косметические средства фиксации прически. Проведение исследования может быть затруднено или невозможно у пациентов с дредами, африканскими косичками.

Суть и методику проведения диагностики врач обязательно разъяснит пациенту, чтобы снять чувство тревожности, которое может привести к искажениям результатов. Чтобы этого не произошло, пациенту необходимо расслабиться и не двигаться.

Диагностика проводится в положении лежа или сидя. К голове, ногам или рукам пациента в области периферических нервов прикладываются электроды, подключенные к специальному высокочувствительному устройству. Этот прибор регистрирует электрические сигналы, которые нервные клетки посылают в мозг в ответ на внешний раздражитель (зрительный, кожный, акустический) или на мыслительную задачу. Аппарат фиксирует скорость реакции мозга, и все данные обрабатывает компьютер. Исследование проводится в течение 15-20 минут.

На основе анализа результатов врач-невролог МЕДСИ определяет диагноз и дает рекомендации по лечению.

Противопоказания и возможные осложнения

Не рекомендовано проводить исследование вызванных потенциалов (ВП) головного мозга, если на кожных покровах есть поражения в области периферических нервов. К относительным противопоказаниям относятся частые эпилептические припадки и другие расстройства психики, стенокардия и гипертония тяжелой степени, наличие электрокардиостимулятора.

Профессионализм врача функциональной диагностики МЕДСИ практически полностью исключает возможность осложнений. При наличии допустимых противопоказаний – возможны резкое повышение артериального давления, приступ эпилепсии или стенокардии.

Преимущества исследования вызванных потенциалов головного мозга в МЕДСИ

Исследование проводит кандидат медицинских наук и опытный профессионал
Используется современное высокочувствительное оборудование
В результате анализа данных при помощи современной компьютерной программы специалисты МЕДСИ получают точную информацию о локализации поражения нервной системы
Безболезненное и безопасное обследование дает информацию для дальнейшего лечения нарушений в работе нервной системы

Медицинские исследования: справочник Михаил Борисович Ингерлейб

Вызванные потенциалы

Суть метода: вызванные потенциалы (ВП) - метод исследования биоэлектрической активности нервной ткани, по сути своей являющийся модификацией ЭЭГ. ВП проводятся с применением зрительных и звуковых стимуляций головного мозга, электростимуляции периферических нервов (тройничного, срединного, локтевого, малоберцового и др.) и вегетативной нервной системы. Вызванные потенциалы позволяют оценить состояние зрительных и слуховых нервных путей, проводящих путей глубокой чувствительности (вибрационная чувствительность, чувство давления, мышечно-суставное чувство), изучить работу вегетативной нервной системы.

Показания к исследованию: исследование зрительных вызванных потенциалов показано при подозрении на патологию зрительного нерва (опухоль, воспаление и др.).

Крайне важно выявление такого поражения зрительного нерва, как ретробульбарный неврит, который является ключевым симптомом для ранней постановки диагноза рассеянного склероза. ВП используется для оценки и прогноза нарушений зрения при височном артериите, гипертонии, сахарном диабете.

Слуховые вызванные потенциалы применяются для диагностики поражения слухового пути при подозрении на опухоль, воспалительное поражение или демиелинизацию слухового нерва. У пациентов с жалобами на снижение слуха, головокружение, шум в ушах, нарушения координации оно позволяет выяснить характер и уровень поражения слухового и вестибулярного анализатора.

Соматосенсорные вызванные потенциалы применяются для изучения состояния проводящих путей головного и спинного мозга, отвечающих за глубокую чувствительность (соматосенсорный анализатор). Они позволяют выявить патологию глубокой чувствительности у пациентов с нарушениями чувствительности (болевой, тактильной, вибрационной и др.), чувством онемения в конечностях, неустойчивой ходьбой и головокружениями. Это важно в диагностике полинейропатии, демиелинизирующих заболеваний, бокового амиотрофического склероза, фуникулярного миелоза, болезни Штрюмпеля, различных поражений спинного мозга.

Тригеминальные вызванные потенциалы используются при подозрении на невралгию тройничного нерва.

Кожные вызванные потенциалы применяются для исследования функционального состояния вегетативной нервной системы (частота сердечных сокращений и дыхания, потоотделение, сосудистый тонус - артериальное давление). Такое исследование показано для диагностики вегетативных нарушений, являющихся ранними проявлениями вегетососудистой дистонии, болезни Рейно, болезни Паркинсона, миелопатии, сирингомиелии.

Проведение исследования: на голову пациента накладывают плоские электроды, смазанные гелем. Их подключают к аппарату, регистрирующему биоэлектрическую активность. При проведении исследования зрительных ВП пациента просят смотреть на экран телевизора, где показывают картинки, или на вспышки яркого света. При исследовании слуховых ВП используют щелчки и другие резкие звуки. При исследовании соматосенсорных ВП - чрезкожную электростимуляцию периферических нервов. Для изучения функции вегетативной нервной системы производят электростимуляцию кожных покровов.

Противопоказания, последствия и осложнения: абсолютным противопоказанием для наложения электродов являются патологические процессы на коже в этом месте. Относительными противопоказаниями является наличие у пациента эпилепсии, психических расстройств, тяжелой стенокардии или гипертонии, а также наличие электрокардиостимулятора.

Подготовка к исследованию: в день проведения обследования необходимо отменить прием сосудистых препаратов и транквилизаторов, так как они могут исказить результаты обследования.

Расшифровка результатов исследования обязательно должна проводиться квалифицированным специалистом, окончательное диагностическое заключение на основании всех данных о состоянии пациента выносится врачом-клиницистом, направлявшим больного на исследование.