bleat.ru → Рвота

Роль тромбоэластографии в трансфузионной терапии посттравматической коагулопатии. Тромбоэластограмма: важный анализ на вязкость крови Тромбоэластография с плазмой крови что

Тромбоэластография представляет собой один из методов, который позволяет оценить состояние свертывающей системы крови на основании исследования сгустка. Особое внимание уделяют его вязкости и эластичности. Основная суть тромбоэластограммы – оценка гемостаза посредством интегрального характера. Эта методика способна показать результаты работы системы коагуляции, тромбоцитов, а также она оценивает работу системы фибринолиза и антисвертывающих механизмов. Информация получается лишь на основании плотности сгустка. Врачи широко применяют такой способ оценки нарушений гемостаза для коррекции лечения. Проба получила распространение во всех хирургических специальностях, то есть ей пользуются общие и сосудистые хирурги, гинекологи, онкологи, а также некоторые терапевтические специалисты – кардиологи, невропатологи.

Основной принцип работы аппарата, который называется тромбоэластограф, основан на оценке главных физических свойств кровяного сгустка. Биологический материал помещается в кювету – чашу цилиндрической формы. Она отклонена от своей оси на 4.45 градуса, в таком положении аппарат начинает вращательные движения. Один цикл вращения длится ровно 10 секунд.

В биологический материал помещается стержень с якорем. Он подвешен на специальной скручивающейся нитке. Крутящий момент цилиндра-кюветы сначала не передается на них. Это происходит после начала формирования сгустка и сворачивания. С целью образования сгустка, необходимо после погружения материала в кювету, некоторое время подождать.

Как только чашечка со стержнем соединяются за счет сгустка, начинается фиксация показателей, стержень начинает их передавать. Результат определяется за счет силы связи агрегатов аппарата. Важно учитывать, что несвернувшаяся кровь никоим образом не передает вращения, а чем сильнее затвердевает тромб, тем больше амплитуда движения.

Организованный сгусток обуславливает синхронное движение кюветы и стержня. Таким образом, если сформировался плотный сгусток, стержень начинает вращаться вместе с чашечкой. Это максимальная амплитуда аппарата.

Получается, что его угол вращения зависим от того, насколько плотный сгусток формируется. Когда начинается лизис или другой вариант его разрушения, либо же он сжимается, связи в крови ослабевают, ухудшается и совместная работа чашечки и стержня, соответственно, передача также уменьшается.

Вращательное движение стержня перемоделируется из механических колебаний в электрические сигналы. Их фиксация осуществляется посредством компьютеров. Как итог – врач получает информацию о начале формирования самых первых фибриновых ниток, как тромб образуется, насколько он плотный, как проходит его разрушение. Также посредством этого метода исследования врач проводит оценку состояния гемостаза, получает всю необходимую информацию о системе свертывания.

Использование компьютера для интерпретации анализа позволяет зафиксировать кинетические изменения кровяного сгустка, которые можно оценить не только в цельной крови, но и в плазме, или же обогащенной тромбоцитами плазме. Речь идет о формировании тромба, его разрушении, лизисе.

Исходя из этого, ученые пришли к выводу, что при помощи тромбоэластографии можно будет получить информацию о физических свойствах тромба, который состоит из форменных элементов крови и нитей фибрина. По своей сути, прибор для проведения этого исследования, проводит измерение механической работы тромба или кровяного сгустка на протяжении работы системы свертывания. Он начинает фиксацию результатов с самого начала запуска свертывания еще до появления самых первых нитей фибрина, оценивает развитие и структуру тромба, а также его деструкцию и лизис.

Как делают тромбоэластографию

Тромбоэластография – лабораторно-инструментальный метод исследования состояния гемостаза. Она подразумевает забор крови у пациента, что делает методику и лабораторной. Забор биологического материала осуществляется в утренние часы. Важно, чтобы пациент был натощак, поскольку это позволяет получить более точные результаты. После того, как была получена кровь, пациента отпускают, поскольку проведение процедуры не требует его активного участия.

Параметры тромбоэластограммы

Выделяются такие параметры тромбоэластограммы, как CT, CFT, MCF, Ax, ML. Другие основные параметры – R, K, MA, E,T. Существуют также дополнительные, которые включают Г, T, t, S. Название сформировано из английской аббревиатуры.

CT или clotting time. Это значение подразумевает время, за которое с самого старта процедуры начал образовываться тромб. Выражается секундами. Этот параметр зависит от многих факторов, а также активности противосвертывающей системы, ингибиторов свертывания.
CFT или clot formation time. Также выражается секундами и включает время от старта формирования кровяного сгустка до развития его плотности, равняющейся 20 миллимеипам. Этот параметр отображает полимеризацию фибрина, работу фибринстабилизирующего фактора, фиксацию тромба тромбоцитами и другими форменными элементами.
MCF или maximum clot firmness. Отображает максимальную амплитуду в зависимости плотности тромба. Измеряется миллиметрами. Этот параметр зависим от наличия фибриногена и форменных элементов крови, то есть субстратов тромба или сгустка.
Ах – представляет собой значение амплитуды. Она же – плотность кровяного сгустка. Измеряется в разные временные промежутки проведения исследования. Например, врачи оценивают формирование тромба на самых критических отметках свертываемости или же на границах нормы. Это позволяет получить больше информации о работе системы гемостаза.
ML или maximum lysis – отображается тогда, когда сгусток начинает свое растворение. Измеряется снижение его плотности относительно максимума. Параметр измеряется процентами. Он зависит от степени активности и адекватности работы системы противосвертывания, фибринолиза, позволяя изучать и эту систему.
R представляет собой время реакции от начала фиксации до момента расширения ветвей результата на 1 мм. Обычно это время первой фазы гемостаза.
К подразумевает время формирования тромба. Он считается от расширения ветвей теста на 1 мм до 20 мм. Длительность обусловлена скоростью формирования тромбина. Если она занимает много времени, то и К также будет высоким. Показатель говорит о скорость формирования сгустка фибрина.
МА является максимальной амплитудой, то есть максимальное расхождение ветвей прибора. Указывает на плотность тромба.
Е – максимальная эластичность. Высчитывается на основании вышеописанных показателей.

К дополнительным параметрам относятся:

Г – время полного свертывания, то есть интервал между началом фиксации результатов до максимальной амплитуды аппарата;
Т – позволяет охарактеризовать продуктивную фазу тромбообразования;
t, S – высчитываются на основании К, Р и МА. За их счет можно узнать активность форменных элементов, количественное содержание фибриногена.

Референсные значения

Важно учитывать, что эти значения могут незначительно отличаться, поскольку каждая лаборатория выполняет процедуру на своем оборудовании. Нормой считается:

R – 12 минут, если интервал короче, то речь идет о гиперкоагуляции, если длиннее – наоборот, о гиперкоагуляции, высоком риске образования тромбов, тромбозов;
К – 6 минут, гиперкоагуляция при укорочении;
МА – до 50 миллиметров;
Е – 100-150.

Интерпретация результатов

Тромбоэласторгафия в современной клинической практике проводится достаточно часто. Исследование позволяет установить повышенный риск для появления тромбоза, тромбов или других патологий свертывающей системы крови. С учетом референсных значений, а также сложности оценки результатов манипуляции, интерпретация проводится исключительно опытным врачом для того, чтобы не допустить ошибки расшифровки исследования.

Врач также оценивает и другие параметры:

время АЧТВ;
тест протромбинового времени;
количество протромбина, фибриногена.

АЧТВ – активированное частичное протромбиновое время всегда должно проводиться в совокупности с другими анализами. Наиболее информативным является тест протромбинового времени. Но для получения максимального количества информации врачу необходимо проводить не только лабораторное исследование, но и инструментальное, которое включает тромбоэластографию.

Механизм образования фибрина

Образование фибрина начинается из трансформации тромбина в фибриноген. Следующим этапом является формирование фибрина-мономера под воздействием химических реакций. Из него появляется так называемый растворимый фибрин-полимер, который под воздействием 13 фактора свертываемости крови (он называется фибрин-стабилизирующий фактор-фермент) превращается в фибрин.

Отличие тромбоэластограммы от основных тестов коагулограммы

Эта методика позволяет оценить те компоненты, которые приняли участие в формировании тробма – фибрин, тромбин, форменные элементы крови, особенно тромбоциты. Также она не подразумевает центрифугирования биологического материала, что снижает время проведения анализа. Тромб формируется почти в естественных условиях, что также является преимуществом.

Основные тесты тромбоэластограммы

Существует несколько тестов, которые позволяют лучше оценить систему гемостаза.

Extem – внешний путь свертывания крови, происходит оценка 1, 2, 5, 7 и 10 факторов свертывания, системы фибринолиза, тромбоцитов.
Intem – также позволяет оценить фибринолиз и тромбоциты, а также факторы 1, 2, 5, 8, 9, 10, 11, 12. Если эти тесты в норме, то можно говорить о нормальном гемостазе.
Fibtem – оценивает работу фибриногена при формировании тромба, при этом влияние тромбоцитов не учитывается. Этот тест сравнивают с Extem.
Aptem – позволяет установить наличие гиперфибринолиза.
Heptem – обнаруживает гепарин крови.

На наличие тромбоцитопении укажет низкая амплитуда при extem на 10й минуте, либо же нормальная амплитуда на 10й минуте при fibtem.

Гипофибриногенемия

Гипофибриногенемия фиксируется при снижении амплитуды на 10й минуте результатов тестов extem и fibtem.

Показания к использованию тромбоэластограммы

Показанием к проведению эластограммы является повышение риска тромбообразования. Такими пациентами являются:

нуждающиеся в экстренной хирургической помощи;
когда необходима повторная операция за короткий временной промежуток;
проведение оперативных вмешательств на магистральных сосудах;
пациенты, которым была проведена многоклапанная коррекция, либо замена желудочков сердца;
декомпенсированная сердечная недостаточность;
нахождение на аппарате искусственного кровообращения дольше трех часов;
повышенная кровоточивость после оперативных вмешательств.

Постоянное назначение тромбоэластографии не рекомендовано.

Повышение и понижение значений, положительный и отрицательный результат

Оценка результатов происходит на основании референсных значений.

Нормальное время реакции составляет примерно 12 минут, что по своему значению соответствует первой фазе гемостаза. Повышение значений говорит о гипокоагуляции, понижение – об обратном.
Сгусток формируется за 6 минут. Время зависит от множества факторов, а сам показатель характеризует скорость формирования фибрина. Снижение ниже нормы указывает на гиперкоагуляцию.
Нормальная максимальная амплитуда не превышает 5 см. Она позволяет оценить плотность кровяного сгустка. Показатель зависит от содержания форменных элементов, фибриногена.
Максимальная эластичность находится в диапазоне 100-150.

Врач должен учитывать не только показатели тромбоэластографии для адекватной оценки системы гемостаза и ее коррекции. Ему также следует проводить анализы на коагулограмму, которые включают измерение МНО, АЧТВ, протромбинового индекса и другие для получения максимального количества информации.

Результатом исследования таких процессов в крови, как свертываемость, способность к растворению тромбов (фибролизу), является тромбоэластограмма. Она дает возможность предупредить патологии во многих областях медицины.

Показаний графической кривой, выполненной с помощью прибора тромбоэластграфа, конечно недостаточно, чтобы делать серьезные выводы. Однако на основе тромбоэластограммы, расшифровку которой делают в лаборатории, врач может назначить при необходимости дополнительное обследование. Если тромбоэластограмма не в норме, скорее всего понадобятся и другие показатели, характеризующие гемостаз.

Медицина всегда испытывала необходимость в таких показателях, которые дает прибор тромбоэластограф. Однако до 90-х годов он давал весьма поверхностное понятие о процессах, происходящих в крови, потому как обладал низкой чувствительностью. Тромбоэластографы нового поколения дают возможность на ранних стадиях обнаружить сосудистые патологии.

Результаты тромбоэластограммы актуальны в таких областях медицины, как кардиология, гинекология, гематология, хирургия, онкология, неврология. Очень ценно, что данное исследование позволяет наблюдать оба звена, участвующих в процессе свертываемости: клеточный и плазменный гемостаз.

Под первым понимается взаимодействие всех клеток крови между собой и в отношении инородного тела, а плазменный показывает цепочку всех реакций: свертываемость, образование фибрина и его распад. Поскольку весь процесс во время исследования компьютеризирован, то все записывается: как сгусток ведет себя в цельной крови, как в плазме, как в плазме с тромбоцитами.

Плазменный гемостаз иначе называется коагуляционным, поэтому в результате тестирования либо показывает тромбоэластограмма норму, либо фиксирует гипокоагуляцию, гиперкуагуляцию. Термины "гипо" и "гипер" понятны сегодня даже неспециалисту. Первое может привести к обильному кровотечению, а второе к тромбообразованию.

Такой лабораторный тест гемостаза, как тромбоэластография, очень важен в хирургии, когда речь идет о трансплантации органов, в постоперационный период после тяжелых травм, сопровождавшихся сильной кровопотерей. Обязательно сегодня такое исследование в период вынашивания плода. Причем норма может меняться в зависимости от триместра.

Назначая прохождение тромбоэластографию, врач преследует несколько целей:

Выявление нарушений в общей системе гемостаза;

Допустимость оперативного вмешательства;

Контроль эффективности тромболитической терапии.

Тромбоэластограмма (ТЭГ) не дает картины состояния сосудистой стенки, но имеет большое преимущество перед другими стандартными тестами. Она оценивает сразу 4 основных составляющих гемостаза, причем делает это во взаимодействии.

Поскольку сердечно-сосудистые заболевания сегодня выходят на одно из лидирующих мест, обследование на тромбоэластографе становится все более актуально. Норма в данном случае не зависит от пола или возраста. Один из главных показателей - R обозначает время от начала записи до 1 фазы свертывания и в норме равен 12 минутам.

Если отклонение в сторону уменьшения этого времени, то речь идет о гиперкоагуляции. В противном случае, "налицо" гипокоагуляция. Оптимальное время образования сгустка обозначается "К" и ограничивается в норме 6 минутами. Как и в приведенном выше примере, его укорочение является гиперкоагуляцией.

"МА" - это максимальная амплитуда, то есть наибольшее расстояние, на которое могут разойтись ветви тромбоэластограммы (50 мм). "Е" - максимальная эластичность (100-150). Анализ лишь оперирует цифрами, а возможные причины отклонений, конечно, устанавливает лечащий врач.

Как правило, подбирается медикаментозное лечение, позволяющее откорректировать тромбоцитарную активность. Исследование помогает подобрать индивидуальную дозировку антитромботических средств.

Нормальный уровень свертываемости важен для полноценной работы всех внутренних органов. Поэтому отклонения от нормы не являются собственно болезнью, а лишь обращают внимание на существующие или возможные в будущем проблемы.

Специалисты советуют проходить тромбоэластограмму перед любыми вмешательствами в организм, вплоть до удаления зубов. Беременным женщинам это необходимо делать трижды за период вынашивания плода. Людям с варикозным расширением вен, всем, кому за 40 - это тоже категории риска.

Беременным это особенно важно, поскольку количество циркулирующей крови возрастает многократно. Гипокоагуляция чревата отслоением плаценты. Длительный прием лекарственных препаратов, разжижающих кровь, тоже может стать причиной плохой свертываемости. Иногда нарушения имеют генетические причины или соматические.

Иногда имеет смысл пересмотреть рацион питания. Ведь уровень свертываемости крови можно отрегулировать питанием. Так, животные жиры, гречка, бананы, овощи и фрукты красного и фиолетового цвета способствуют сгущению крови. Обратным действием обладают рыба, цитрусовые, зеленый чай, шоколад, овес. Для разжижения крови очень важен питьевой режим.

Тромбоэластрограмма – это результат тромбоэластографии, лабораторного метода исследования свертывающей способности крови.

Это исследование необходимо для более точной диагностики коагулопатий – заболеваний, сопровождающихся нарушениями свертываемости крови и проявляющихся повышенной кровоточивостью.

В чем суть исследования?

Исследование проводится на специальном аппарате, который называется тромбоэластографом.

Он состоит из двух частей – кюветы и опускаемого в нее чувствительного цилиндра, в котором и происходит регистрация необходимых изменений.

Кровь помещается в кювету, а ее в свою очередь опускают в цилиндр.

Суть исследования состоит в том, что кювета колеблется, и кровь между ней и стенками цилиндра начинает сворачиваться.

Чем плотнее кровяной сгусток, тем сильнее колеблется цилиндр. Его движения регистрируются в цифровом и графическом виде на специальном носителе.

Движения цилиндра записываются на протяжении всего времени существования кровяного сгустка, а также после начала процессов фибринолиза, или

Как делают тромбоэластографию?

Тромбоэластография – это лабораторный метод исследования, для проведения которого необходима кровь пациента. Ее берут из вены, желательно утром натощак, чтобы результаты были более точными.

После взятия крови пациент может идти домой – вся дальнейшая работа выполняется без его участия.

Параметры тромбоэластограммы

По результатам тромбоэластографии оцениваются основные и дополнительные параметры.

Основными параметрами являются следующие:

R (время реакции) – показатель, отражающий I фазу свертывания крови. Оценивается как расстояние от момента начала записи до места расширения ветвей тромбоэластограммы на 1 мм.
K (время образования сгустка) – показатель скорости формирования фибринового сгустка. На тромбоэластограмме это расстояние между расширением ветвей на 1 мм и на 20 мм.
MA (максимальная амплитуда) характеризует наибольшую плотность кровяного сгустка. Оценивается как точка максимального расширения ветвей тромбоэластограммы.
E (максимальная эластичность), которая является производной от других основных параметров.
Элемент списка

Дополнительные параметры тромбоэластографии следующие:

Г (тотальное время свертывания) – промежуток времени от начала записи до фиксации максимальной амплитуды (МА).
T – характеристика продуктивной фазы

Тромбоэластограмма – это графическое изображение динамики свертывания крови, по которому осуществляют интегральную оценку гемостаза. Исследование отличается быстротой и доступностью, поэтому незаменимо в экстренных случаях: при планировании операции, акушерских кровотечениях, выборе гемостатической терапии.

Оборудование для проведения анализа есть лишь в нескольких лабораториях Москвы, и одна из них находится в МЖЦ на Таганке. Цена ТЭГ, или тромбоэластографии, в Медицинском Женском Центре – всего 900 рублей.

Цена на анализ ТЭГ*

Кому и зачем назначают тромбоэластографию

Чаще всего исследование используют в хирургии, гинекологии и анестезиологии. Так, применение тромбоэластографии накануне операций с возможной кровопотерей позволяет снизить частоту использования свежезамороженной донорской плазмы.

Тромбоэластограмму назначают для экспресс-оценки свертываемости крови:

накануне хирургического вмешательства, инвазивной процедуры – чтобы спрогнозировать риск кровотечения и тромбоза;
с целью контроля гемостатической или антиагрегантной терапии, при подборе лекарственных препаратов;
для дифференциальной, сравнительной диагностики кровотечений.

К тромбоэластографии прибегают при выявлении таких патологий, как первичный и вторичный гиперфибринолиз (высокая кровоточивость), гипокоагуляция – «плохая» сворачиваемость крови, тромбоцитопения и тромбоцитоз – изменение количества тромбоцитов в плазме, дефицит протромбинового комплекса, ДВС-синдром и комбинированные нарушения гемостаза.

Специалисты

акушер-гинеколог, специалист в области клинической гемостазиологии, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, вице-президент Российского общества акушеров-гинекологов, Почетный профессор Венского Университета (Австрия)

Запись на прием

Преимущества тромбоэластограммы

Исследование позволяет дать оценку физическим свойствам кровяного сгустка, динамике гемостаза и выявить гиперфибринолиз – чрезмерное образование фермента плазмина, сигнализирующее о высоком риске кровотечений.

Как подготовиться к сдаче анализа

Правила забора крови для тромбоэластограммы не отличаются от других коагулогических анализов:

забор крови осуществляют из вены;
сдачу анализа назначают на утреннее время, после 8-часового голодания;
в экстренных случаях исследование проводят вне зависимости от времени суток и приема пищи;
для контроля терапии низкомолекулярными гепаринами кровь забирают через 3-4 часа после инъекции.

Как делают тромбоэластографию

Исследование проводят при помощи специального аппарата – тромбоэластографа. Несколько капель крови (до 0,4 мл) помещают в кювету с цилиндром. Измерение физической прочности сгустка проводят методом обычных механических колебаний. Амплитуда колебаний при образовании и растворении сгустка регистрируется цифровой системой или компьютером.

В ходе ТЭГ в кювету добавляют разные активаторы свертывания – для диагностики нарушений механизмов гемостаза.

Расшифровка показателей

Основными показателями тромбоэластограммы являются:

Расшифровку тромбоэластограммы должен проводить врач-гемостазиолог, так как ее результаты могут изменяться на фоне электролитных нарушений, действия лекарственных препаратов, недавно перенесенной операции или исходных патологий.

Где сдать анализ тромбоэластограмма в Москве

Оборудование для ТЭГ отличается от большинства автоматизированных анализаторов крови: здесь предусмотрено лишь 2-4 кюветы по сравнению с 60-90 в стандартных медицинских аппаратах. Такие установки есть только в экспериментальных лабораториях – например, в Лаборатории патологии гемостаза при МЖЦ на Земляном валу.

Чтобы записаться на сдачу ТЭГ, свяжитесь с администратором Медицинского Женского Центра, или оставьте свои контакты в электронной форме на сайте.

А. Ю. Буланов

Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Минздравсоцразвития РФ, г. Москва

Трансфузиология № 4, 2011

Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений травмы является коагулопатия. Основой терапии этого состояния является трансфузия свежезамороженной плазмы. Представленная статья обобщает информацию о патогенезе посттравматической коагулопатии и принципах коррекции, основанных на тромбоэластографическом мониторинге гемостаза.

Ключевые слова: травма, коагулопатия, тромбоэластография, свежезамороженная плазма.

В число наиболее тяжелых осложнений травмы входит коагулопатия, крайним выражением которой является ДВС-синдром. Нарушения гемостаза развиваются в 25-35% случаев и являются частой причиной смертности пациентов с тяжелой травмой. Патогенез посттравматической коагулопатии и ДВС-синдрома многогранен. К числу ведущих патогенетических факторов относится потребление компонентов системы гемостаза на остановку кровотечения и их потеря с истекающей кровью, активация коагуляционного каскада и фибринолиза в связи с повреждением тканей, изменения, обусловленные шоком, ацидозом, гипотермией.

Основным компонентом трансфузионной терапии постравматической коагулопатии на современном этапе является СЗП. Необходимость ее применения не вызывает сомнений у специалистов. Жаркие дебаты посвящены определению показаний и срокам назначения плазмы, критериям ее эффективности. Подходы к назначению СЗП в настоящее время можно разделить на три группы: клинические (основа - наличие и выраженность клинических проявлений коагулопатии, в первую очередь геморрагического синдрома), ситуационные - исходя из тяжести травмы, объема кровопотери (чаще всего назначение СЗП в этом случае соотносят с потребностью в эритроцитах) и лабораторные (основа - наличие лабораторных признаков коагулопатии). Экстраполируя современную классификацию методов диагностики перечисленные подходы можно определить как качественные, полуколичественные и количественные соответственно.

Чаще всего при травме и острой кровопотере в качестве критерия для назначения плазмы используется потребность в трансфузии эритроцитов. Представители отечественной трансфузиологической Школы являются сторонниками раннего и высокообъемного использования СЗП в соотношении с эритроцитами 3:1. В Европе в 90-е годы прошлого века использовался протокол компонентной терапии острой кровопотери, содержащий практически диаметрально противоположные принципы: позднее (при достижении объема кровопотери более 80% ОЦК) назначение СЗП в соотношении с эритроцитами 1:4. В последние годы больше сторонников появилось у принципа «золотой середины». Чаще всего специалистами обсуждается соотношение основных трансфузионных сред 1:1. К такому выводу приходят J.L. Kashuk с соавт. на основании опыта работы с хирургическими больными. P.I. Johansson на основании анализа 15 исследований, включающих более 4500 больных и данных собственной исследовательской группы демонстрирует целесообразность раннего объемного использования плазмы.

J.C. Duchesne с соавт. показали снижение смертности, связанное с трансфузиями СЗП в соотношении 1:1 с эритроцитами против 1:4 на 20-65% при боевой травме и на 11,8-21,2% при травмах мирного времени. Но мнения ученых далеко неоднозначны. Так, T.M. Scalea с соавт. неувидели улучшения исходов, связанного с ранним агрессивным использованием СЗП при травме. К выводу об эффективности трансфузии СЗП при посттравматической коагулопатии в меньшем объеме и, соответственно, в меньшем соотношении с эритроцитами пришли R. Davenport и соавт.

В целом, анализ современной литературы демонстрирует отсутствие тенденции к разрешению противоречий вокруг оптимального соотношения основных трансфузионных сред при травме и кровопотере. Напрашивается вывод о несовершенстве обсуждаемого «полуколичественного» подхода к назначению плазмы. Очевидно, он вполне оправдан как исходная точка. Но требует вслед за собой обязательного контроля, желательно максимально объективного, эффективности выполненной трансфузии.

Следует учесть и такой фактор, как нестандартизованность СЗП как лекарственного средства. На всех этапах, начиная от производственного сырья до разморозки и непосредственного использования, она тесно связана с «человече-ским фактором». Следуя стандартнымпринципам терапии, мы далеко не всегдаможем быть уверены в стандартности ис-пользуемых нами трансфузионных сред,в частности плазмы, что так же говорито необходимости объективных критериевее назначения.

Современная медицина имеет в своем арсенале широкий спектр лабораторных тестов контроля гемостаза, применимых и для контроля эффективности трансфузионной терапии. Из традиционных коагулологических тестов для оценки показанийи эффективности СЗП чаще используют хронометрические показатели свертывания АЧТВ и МНО (форма представления протромбинового времени) и содержание фибриногена, реже XIIa-зависимый фибринолиз и активность антитромбина III. Следует отметить, что перечисленные тесты ни в наборе, ни, тем более, в изолированном виде не позволяют полноценно оценить характер изменений гемостаза при большинстве критических состояний. Более объективны в этом плане функциональные методы оценки гемостаза, из которых на сегодняшний день на первый план выходит тромбоэластография.

Метод не нов. Впервые ТЭГ была предложена H. Harter"ом в 1948 г.. Ссередины 90-х годов прошлого века наблюдается ренессанс метода, связанный с использованием современных компьютерных технологий. Суть ТЭГ состоит в оценке состояния системы гемостаза путем исследования вязко-эластическихсвойств тромба. После компьютерной обработки процесс тромбообразованияи фибринолиза принимает вид характерной кривой (рис 1). Для ее описания предложено порядка 20 показателей, основные из которых это интервалы r иk, угол α, МA (максимальная амплитуда ТЭГ), 30LY. Первые три показателя характеризуют главным образом состояние системы свертывания. Причем отмечается четкое их соответствие фазам тромбообразования, описанным в клеточной (cell-base) модели свертывания крови (рис. 2). Интервал r отражает инициацию тромбообразования (initiation), k -фазу усиления (amplification), а уголα - фазу распространения (рropagation). Максимальная амплитуда в основном зависит от функции тромбоцитов (на 80%), в меньшей степени от фибриногена. При необходимости можно выделить вклад каждого из компонентов в МA. Для этого существует относящийся к специальным методикам ТЭГ тест на активный фибриноген (functional fibrinogen). Вклад фибриногена, выявленный этим тестом в высокой степени коррелирует с концентрацией фибриногена, определенной по Клаусу, что можно учитывать при отсутствии возможности выполнить данный тест. Показатель 30-минутного лизиса характеризует активность фибринолиза. Ошибкой было бы обойти вниманием еще один показатель - коагуляционный индекс (CI). Он является расчётным, исходя из r, k, α и МA и характеризует направленность изменений гемостаза и степень их компенсации.

Рис. 1.

Тромбоэластограмма - графическое представление процессатромбообразования и фибринолиза

А - Принципиальная схема тромбоэластограммы

Б - пример нормальной тромбоэластограммы

Рис. 2.

Клеточная модель (cell-base) свертывания крови

TF - тканевой фактор; II, X - факторы свертывания крови; Va, Xa, VIIa - активированные факторы свертывания. Стандартные стрелки обозначают превращения, каплевидные - стимулирующее влияние. Согласно современным представлениям о гемостазе, в биохимическом процессе свертывания крови существенная роль отводится и клеткам, в первую очередь тромбоцитам, что отражено в так называемой «клеточной» (cell-base) модели свертывания крови. Согласно ей, в процессе свертывания выделяют три фазы. Как известно, в кровотоке постоянно циркулирует небольшое количество активированного VII фактора свертывания, но это не сопровождается активацией коагуляционного каскада. Для запуска процесса свертывания необходим контакт VIIa с тканевым фактором,что происходит при разрушении эндотелия сосудов. Комплекс TF-VIIa активирует X фактор, который в свою очередь в комплексе с активным V фактором стимулирует появление небольшого количества тромбина. Этот комплекс процессов составляет фазу иницации (initiation). Задачей тромбина на данном этапе является активация тромбоцитов, и только на это хватает его концентрации в этот момент. Работа X фактора по поверхности активированных тромбоцитов отличается существенно большей производительностью (фаза усиления или amplification). Результат - генерация огромного количества тромбина («тромбиновый взрыв»), которого уже становится достаточно для выполнения основной функции- стимуляции главного этапа тромбообразования - перехода фибриногена в фибрин (фаза пролонгации - prolongation).

В настоящее время в мире существуют две основные модификации тромбоэластографии: это классическая ТЭГ и тромбоэластометрия (РОТЭМ). Методики имеют определенные технологические различия, но объединены общим принципиальным устройством. Присутствует аналогия и в основных показателях ТЭГ иРОТЭМ (табл. 1).

Таблица 1

Основные показатели ТЭГ и РОТЭМ

Параметры ТЭГ	Параметры РОТЭМ
r (reaction time)	CT (clotting time)
k (kinetics)	CFT (clot formation time)
α	α
mA (maximum amplitude)	MCF (maximum clot firmness)
LY30 (amplitude reduction 30 min after mA)	CL30 (amplitude reduction 30 min after MCF)

Суть тромбоэластографии в интегральной оценке состояния системы гемостаза. Принципиальное отличие ТЭГ от стандартных коагулологических тестов состоит в том, что из известных компонентов системы гемостаза ТЭГ одновременно оценивает четыре основных (коагуляционный каскад, тромбоциты, против освертывающие механизмы и систему фибринолиза), причем оценивает их во взаимодействии. За пределами нашего внимания остается только сосудистая стенка. Другими словами, ТЭГ позволяет, не вдаваясь в тонкие подробности, оценить состояние гемостаза в целом, наличие и степень компенсации расстройств в этой системе, общую динамику при критических состояниях и ответ на лечебные мероприятия.

ТЭГ имеет ряд существенных преимуществ перед стандартными гемостазиологическими тестами. К ним относится: работа с цельной кровью, быстрота выполнения (с целью ускорения теста возможна активация процесса свертывания каолином либо комплексом каолина и тканевого фактора), оценка гемостаза при реальной температуре пациента, возможность выявления гиперфибринолиза.

Область клинического применения ТЭГ можно очертить следующим образом:

Скрининг гемостаза в предоперационном периоде, перед инвазивными процедурами;

Дифференциальная диагностика хирургических и нехирургических кровотечений;

Динамический контроль гемостаза при кровопотере и критических состояниях;

Динамический контроль гемостатической терапии;

Динамический контроль антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Большинство из вышеперечисленных пунктов, без сомнения, актуально для пациентов с тяжелой травмой. Основная функция тромбоэластографии при этой патологии - «отсечь» необоснованные трансфузии и отследить эффективность проводимой терапии и необходимость ее коррекции при наличии значимой коагулопатии. Нагляднее всего это можно проиллюстрировать на примере кровотечений. Так в одной из ранних работ по тромбоэластографии наша исследовательская группа продемонстрировала возможность безопасного снижения частоты интраоперационных трансфузий СЗП при использовании данной методики более чем в 2 раза. Специалисты из нейрохирургической клиники показали, что применение тромбоэластографии для оценки системы гемостаза при операциях со значительной по объему кровопотерей позволяет снизить частоту использования донорской СЗП практически в 4 раза без ухудшения результатов лечения. P.I. Johansson"оми соавт. опубликован анализ результатов 20 клинических исследований об использовании ТЭГ в хирургической клинике. Авторами выявлено снижение частоты трансфузий СЗП на основании данных ТЭГ за счет перераспределения «гемостатических обязанностей». Как причина нарушений гемостаза в периоперационном периоде ТЭГ нередко выявляла избыточный фибринолиз, остаточную гепаринизацию, изолированную гипофибриногенемию, для коррекции которых использовались более специфичные меры воздействия. Применялись ингибиторы фибринолиза, нейтрализация гепарина, введение концентрата фибриногена или криопреципитата. В другой работе того же автора, основанной на аудите собственной трансфузионной практики и ее изменения на основе широкого внедрения ТЭГ, продемонстрировано, напротив, увеличение объема трансфузий СЗП. Существенно увеличилась и частота трансфузий концентрата тромбоцитов. При этом значимо улучшились исходы лечения больных с кровотечениями, о чем можно судить по снижению смертностис 31,5 до 20,4%. По результатам исследования сформирован так называемый «стандартный транфузионный пакет» для лечения кровотечений, состоящий из 5 доз эритроцитов (как определяющей величины), 5 доз СЗП и 2 концентратов тромбоцитов. Ряд других авторов говорят об изменении трансфузионной тактики в связи с использованием ТЭГ. Хотя чаще звучит снижение трансфузионной нагрузки, как эффект применения данного метода мониторинга гемостаза, правильнее было бы назвать этот процесс оптимизацией трансфузионной терапии.

Предлагать клинические рекомендации, основанные только на лабораторных методах дело сложное и не благодарное. Тем не менее, нельзя не упомянуть существующие алгоритмы трансфузионной терапии, основанные непосредственно на данных ТЭГ. В качестве иллюстрации приведем один из них (табл. 2).

Таким образом, мультифакторность патогенеза посттравматической коагулопатии, недостаточная стандартизованность СЗП, как основного трансфузионного средства ее коррекции, обуславливают необходимость мониторинга системы гемостаза при этой патологии. Оптимальным методом такого мониторинга на сегодняшний день является тромбоэластография.

Таблица 2

Алгоритм лечения продолжающегося кровотечения на основании данных ТЭГ

* Приведены показатели для ТЭГ, активированной каолином.