Пролонгированные нитраты при стенокардии. Нитраты: классификация лекарственных препаратов

10689 0

Основные показания к применению нитратов: устранение и профилактика ишемии миокарда (стабильная и нестабильная стенокардия, острый ИМ), острая недостаточность, АГ, ХСН.

Принципы подбора дозы

Нитроглицерин и изосорбида динитрат применяют как для неотложного устранения симптомов (таблетки для приёма под язык, аэрозоль, внутривенное введение), так и длительного лечения (таблетки для приема внутрь и слизистых оболочек полости рта, накожные пластыри и мази). Изосорбида мононитрат существует только в виде таблеток для приема внутрь и не подходит для быстрого устранения симптомов (табл. 1).

Таблица 1

Препараты нитратов, дозы и особенности применения

Препарат	Лекарственная форма	Обычная доза	Особенности применения
Нитроглицерин Изосорбида динитрат Изосорбида мононитрат	Таблетки для приёма под язык (спрей) Накожные пластыри Таблетки для слизистых оболочек полости рта Таблетки для приёма внутрь с замедленным высвобождением Таблетки для приёма под язык Дозированный подъязычный аэрозоль (спрей) Таблетки для жевания Таблетки для приёма внутрь Таблетки для приёма внутрь с замедленным высвобождением Раствор для внутривенного введения Таблетки для приёма внутрь Таблетки для приёма внутрь с замедленным высвобождением	0,3-0,6 мг до общей дозы 1,5 мг 0,4 мг, при необходимости повторно 7,5-40 мг; обычно накладывают 2 раза в сутки с интервалом 6 ч 0,2-0,8 мг/ч; используют не более чем 12 ч в сутки 1-3 мг 3 раза в сутки 2,5-13 мг. По 1-2 таблетки 3 раза в сутки 5-200 мкг/мин (у получавших нитраты начальная доза 20 мкг/ мин) В ряде случаев возможно назначение более высоких доз (до 1000 мкг/мин) 2,5-15 мг 10-80 мг 2-3 раза в сутки 40 мг 1-2 раза в сутки 1-10 мг/ч 20 мг 2 раза в сутки с интервалом 7 ч 120-240 мг 1 раз в сутки	Максимальная концентрация в крови достигается в пределах 2 мин; Т1/2 составляет около 7 мин, эффект сохраняется до 30-60 мин Препарат следует хранить в хорошо закупоренных тёмных ёмкостях без доступа воздуха Открытые флаконы следует менять на новые не позднее чем через 3 мес Аналогичен таблеткам для приёма под язык в той же дозе Предпочтителен при сухости во рту продолжается 4-8 ч Действие начинается в пределах 30 мин и продолжается 3-5 ч Действие начинается через несколько минут и продолжается 3-5 ч Действие продолжается 4-8 ч после приёма первой дозы Действие начинается немедленно и прекращается через несколько минут (зависит от дозы); толерантность развивается через 7-8 ч, гемодинамтеское действие полностью утрачивается в ближайшие 48 ч. Следует использовать стеклянные флаконы и инфузионные системы из полиэтилена, а от систем из поливинилхлорида отказаться (абсорбируют нитраты) Действие начинается через 2-5 мин и про- должается около 1 ч По скорости наступления эффекта аналогичен таблеткам нитроглицерина для приёма под язык, эффект длится 2-3 мин Действие начинается через 2-5 мин и про-должается до 2,5 ч Действие продолжается около 6 ч Действие начинается в пределах 30 мин и продолжается до 8 ч после приёма первой дозы Через 7-8 ч развивается толерантность Следует использовать стеклянные флаконы и инфузионные системы из полиэтилена, а от систем из поливинилхлорида отказаться (абсорбируют нитраты) Действие начинается в пределах 30 мин и продолжается до 12-14 ч Действие продолжается до 12-24 ч

Выраженность воздействия нитратов зависит от дозы, индивидуальная реакция на нитраты заметно различается. В связи с этим на практике дозу подбирают, ориентируясь на достигнутый клинический эффект и показатели, характеризующие гемодинамическое действие нитратов. При этом невысокую начальную дозу препаратов постепенно увеличивают до исчезновения или уменьшения симптомов заболевания (ишемия миокарда, одышка), улучшения показателей гемодинамики (уровень АД, давление заполнения камер сердца) или появления неприемлемых побочных эффектов (в основном головная боль и артериальная гипотензия).

Обострения ишемической болезни сердца. Нитраты применяют для устранения ишемии миокарда, острых проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности, снижения АД. В случаях когда трёхкратное применение таблеток нитроглицерина под язык (или спрея) в дозе 0,4 мг с интервалом 5 мин не приводит к устранению симптомов, при отсутствии противопоказаний рекомендуют начать внутривенную инфузию нитроглицерина.

При остром ИМ с подъёмом сегмента ST на ЭКГ начальная доза нитроглицерина составляет 5-10 мкг/мин. В последующем каждые 5-10 мин дозу повышают на 5-20 мкг/мин до исчезновения клинических симптомов или достаточно выраженного снижеиия АД. При ИМ максимальной считают дозу 200 мкг/мин. Полагают, что значения среднего АД должны уменьшиться на 10% у больных без АГ и вплоть до 30% у больных гипертонической болезнью. При этом среднее АД не должно быть ниже 90 мм рт.ст. или уменьшаться более чем на 30 мм рт.ст. от исходного. В последующем при стабильном состоянии инфузию можно постепенно прекратить или перейти на использование нитратов для местного применения или приёма внутрь.

При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST на ЭКГ начальная доза нитроглицерина составляет 5-10 мкг/мин. В последующем каждые 3-5 мин дозу увеличивают на 10 мкг/мин до устранения симптомов или достаточно выраженного снижения АД. При отсутствии реакции на дозу 20 мкг/мин скорость можно увеличивать быстрее (на 20 мкг/мин). Если боль и признаки ишемии миокарда уменьшаются или исчезают, то дозу не увеличивают; если не уменьшаются, то дозу увеличивают до появления реакции артериального давления. Если АД начинает снижаться, то ступени увеличения дозы следует уменьшить, а интервалы между ними увеличить. У больных с бессимптомным течением советуют стремиться к снижению среднего АД на 10% от исходного. Особую осторожность следует соблюдать при снижении САД ниже 110 ммрт.ст. или среднего АД на 25% от исходного у лиц с АГ. В последующем при отсутствии ишемии миокарда на протяжении 12-24 ч инфузию можно постепенно прекратить или перейти на использование нитратов для местного применения или приёма внутрь.

Сильные проявления ишемической болезни сердца. Нитраты применяют для устранения приступов стенокардии (быстродействующие препараты), а также для профилактики возникновения ишемии миокарда. В последнем случае возможно применение нитратов до начала физической нагрузки или относительно регулярное лечение с соблюдением перерывов между приёмами препаратов, достаточных для профилактики толерантности.

Острая сердечная недостаточность. Нитраты применяют для устранения остро возникшего застоя в лёгких, включая отёк лёгких, а также ряда провоцирующих факторов (ишемии миокарда и АГ). Для быстрого наступления эффекта возможно назначение таблеток для приёма под язык или аэрозоля (спрея) по 0,4 мг каждые 5-10 мин. Как только появится возможность, начинают внутривенную инфузию нитроглицерина или изосорбида динитрата. Нитроглицерин рекомендуют вводить в начальной дозе 10-20 мкг/мин, которую при необходимости и хорошей переносимости постепенно увеличивают вплоть до 200 мкг/мин. Начальная доза изосорбида динитрата составляет 1 мг/ч с возможным увеличением до 10 мг/ч. Рекомендуют добиваться снижения среднего АД на 10 мм рт.ст., но не ниже 90-100 мм рт.ст. Длительность внутривенного введения нитратов после купирования острых проявлений заболевания не определена - в отдельных случаях целесообразно продолжать назначение препаратов этой группы для местного применения или приема внутрь.

Есть положительный опыт применения внутривенных болюсов изосорбида динитрата по 3 мг каждые 5 мин для купирования кардиогенного отека легких.

Артериальная гипертензия. Нитраты применяют для неотложного снижения АД и не назначают для длительного лечения АГ. Хотя определённую помощь может оказать применение быстродействующих лекарственных форм, обычно назначают внутривенные инфузии нитроглицерина или изосорбида динитрата.

Хроническая сердечная недостаточность. Нитраты не относятся к средствам первого ряда для лечения ХСН. В отдельных случаях возможно применение высокой долы изосорбида динитрата (внутрь по 60 мг 4 раза в сутки) в сочетании с гидралазином.

Толерантность развивается на все лекарственные формы нитратов. В частности, при регулярном применении длительно действующих нитратов уменьшается антиангинальный эффект короткодействующих препаратов. Однако существует надёжный способ предупреждения толерантности — эксцентрическое дозирование, при котором как минимум 10-12 ч каждые сутки концентрация нитратов в крови остаётся достаточно низкой. Такого эффекта достигают назначением лекарственных средств только в то время суток, когда ожидается возникновение симптомов (приступы стенокардии, усугубление левожелудочковой сердечной недостаточности), а также увеличением интервалов между применением пролонгированных форм. Так, пролонгированные таблетки изосорбида динитрата и непролонгированные лекарственные формы изосорбида мононитрата рекомендуют принимать не чаще 2 раз в сутки с интервалом 7-8 ч, а пролонгированные лекарственные формы изосорбида мононитрата - не чаще 1 раза в сутки. Накожные пластыри и мази рекомендуют использовать не дольше 12 ч в сутки. Предотвратить возникновение приступов стенокардии в период прекращения действия нитратов помогают другие антиангинальные препараты (β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов). Если снижение дозы нитратов неприемлемо (при сохраняющейся тяжёлой ишемии миокарда, острых проявлениях сердечной недостаточности), толерантность можно ненадолго преодолеть благодаря увеличению дозы. Существуют другие способы профилактики или преодоления толерантности (одновременное применение ингибиторов АПФ, ацетилцистеина, фолиевой кислоты, гидралазина), однако их клиническая эффективность недостаточно хорошо установлена.

Чтобы не допустить возникновения феномена отмены, прекращать длительное применение нитратов рекомендуют, постепенно уменьшая дозу.

Уже более 100 лет успешно применяются при ишемической болезни сердца. Их назначают для того, чтобы уменьшить боли при инфаркте и стенокардии, которые возникают в результате кислородного голодания сердца. Подробнее о классификации и механизме действия нитратов, показаниях и противопоказаниях к их применению вы сможете прочесть в этой статье.

История

Нитраты появились в 1879 году. Врач и ученый Мюррелл опубликовал результаты исследования, которые показывали, что более чем у 90% испытуемых ангинозные боли в сердце уменьшились после приема 1% Это открытие вскоре стало использоваться многими врачами во всем мире. Сам нитроглицерин был открыт в 1846 году, но только спустя несколько десятков лет стал использоваться в медицине. Действие вещества основано на высвобождении из клеток оксида азота, который расслабляет кровеносные сосуды и способствует лучшему снабжению внутренних органов кислородом.

Поначалу нитраты использовались только в жидкой форме, что было весьма неудобно. Затем Мюррелл обратился к химику Мартиндейлу, который изготовил нитроглицерин в виде маленьких гранул в шоколадной оболочке. Такая форма лекарства пользовалась спросом у пациентов, и врачи назначали препарат пить до того момента, пока не исчезнут боли в сердце. Естественно, это вызывало некоторые трудности: не было понятно, какая доза требуется больному и что будет, если ее увеличить или уменьшить. Но в 1925 году кардиологами стали применяться капсулы с фиксированной дозировкой, а несколько позднее появился спиртовой раствор и подъязычные таблетки. К сожалению, эффект от нитроглицерина не сохранялся на нужное количество времени, поэтому таблетки приходилось принимать слишком часто. Ввиду этого ученые приступили к разработке новой формулы нитратов, что привело к появлению лекарств на базе изосорбида мононитрата. Препараты на его основе обладали тем же эффектом: расширяли сосуды и снимали боли в сердце. Но помимо этого, они действовали в течение длительного промежутка времени.

Классификация

Существует несколько типов нитратов на современном рынке. Препараты короткого действия назначают для краткосрочного воздействия на организм, например, когда нужно облегчить боль при инфаркте миокарда. Нитраты же длительного действия назначают для профилактических целей. Различаются препараты и по лекарственным формам:

• Таблетки под язык.
• В виде пластырей для накожного применения.
• В виде аэрозоля.
• В форме инъекций.

Воздействие препарата на организм и длительность лечебного эффекта, прежде всего, зависит от типа нитрата. В настоящий момент в медицине существует несколько разных соединений:

Действие органических нитратов

Многих пациентов интересует, какое же влияние на организм оказывают нитраты. Среди лечебных эффектов этих веществ можно выделить следующие:

1. Снижение нагрузки на сердце. При суженных сосудах сердечная мышца вынуждена работать с двойной нагрузкой, так как она пытается компенсировать недостаточное кровоснабжение организма. Расширяя сосуды, вазодилататоры убирают чрезмерное диастолическое давление и снижают сердечный ритм. Действие нитратов на сердце сложно переоценить.
2. Уменьшение склеивания тромбоцитов. Механизм сосудорасширяющего действия нитратов и их дезагрегантный эффект достигается за счет того, что эти вещества выделяют простациклин, который воздействует на кровяную формулу человека. Именно поэтому органические нитраты могут использоваться для предотвращения тромбозов и закупорки сосудов.
3. Антиангинальный эффект связан с расширением сосудов. В результате этого улучшается снабжение сердца и сосудов кислородом и снижается нагрузка на них. Механизм антиангинального действия нитратов основан на увеличении содержания оксида азота в крови.
4. Фибринолитический эффект органических нитратов базируется на снижении вязкости тромбоцитов и высвобождении активатора плазминогена. В долгосрочной перспективе эти препараты снижают риск закупорки сосудов.
5. Расширение просвета артериол положительно сказывается на самочувствии человека. За счет этого эффекта происходит увеличение сердечного выброса и улучшение снабжения кислородом миокарда, что косвенно снижает вероятность инфаркта.
6. Предотвращается ишемия сердечной мышцы. Данный механизм действия органических нитратов на организм основан на расширении кровеносных сосудов и увеличении притока кислорода к сердцу.

Лечебный эффект от применения органических нитратов сложно переоценить. Поэтому эти лекарства используются тысячами людей во всем мире.

Механизм действия нитратов на организм

Особо любознательным людям хочется знать, на чем же основаны лечебные эффекты органических нитратов. Дело заключается в самой молекуле вещества, которая оказывает потрясающее воздействие на организм. Механизм действия органических нитратов основан на высвобождении молекул оксида азота в организме. После того как больной принимает лекарство на основе этих органических веществ, в его организме разворачивается целая цепочка действий. Нитрат воздействует на гладкомышечные клетки сосудов, в результате чего молекулы NO высвобождаются. Действие нитратов на сосуды заключается в расслаблении их стенок, а также стенок некоторых внутренних органов (сердца, пищевода).

Помимо этого, нитраты улучшают кровоснабжение организма за счет блокировки коронаросуживающих рефлексов в мозге. В результате ослабляется контроль над сосудами и сердцем и снижается вероятность спонтанного суживания. За счет этих двух эффектов повышается общее самочувствие человека: нагрузка на сердце снижается, миокард получает больше кислорода и в результате сердечной мышце приходится совершать меньше ударов для того, чтобы обеспечить организм необходимым количеством кислорода. Дилатация венозных сосудов позволяет крови беспрепятственно проникать в сердце, насыщая его и улучшая его работу.

Но и это не все механизмы действия нитратов. Помимо этого, они положительно влияют на электролитный баланс и активность дыхательных ферментов. Эти вещества снижают давление в малом круге кровообращения и предотвращают развитие аритмий.

Показания к применению

Показания и механизм действия нитратов тесно взаимосвязаны. При каких патологических состояниях назначают подобные препараты?

• Ишемическая болезнь сердца. Обычно в стадии обострения. Нитраты помогают устранить недостаточность левого желудочка и повысить кровоснабжение сердца. В результате применения этих органических веществ наблюдается снижение ишемии и понижение артериального давления.
• Острая и хроническая сердечная недостаточность. Обычно наблюдается вместе с повышенным артериальным давлением и недостаточным снабжением миокарда сердца. Нитраты позволяют нейтрализовать эти состояния.
• Отек легких и застой в них. Так как нитраты расслабляют не только стенки кровеносных сосудов, но и в целом оказывают на органы релаксирующее воздействие, их применение при некоторых заболеваниях легких может улучшить состояние больного.
• Профилактика ишемии сердца и инфаркта миокарда. В случае, когда у больного имеются предпосылки к заболеваниям сердца, применение нитратов может сделать прогноз лечения более оптимистичным.

Целый ряд показаний для применения нитратов делает их незаменимыми в лечении болезней сердечно-сосудистой системы. Не зря «Нитроглицерин» внесет в Список обязательных лекарств ВОЗ. Тем не менее, назначением препаратов и расчетом дозировки должен заниматься только врач, так как у этих лекарств есть ряд противопоказаний и побочных эффектов.

Побочные действия

Прием нитратов может не пройти для организма бесследно. Тот же лечебный эффект расширения сосудов, который положительно влияет на сердечную мышцу и кровоснабжение мозга, может привести к головокружениям или даже к потере сознания. Поэтому при приеме органических нитратов важно понимать, каких побочных эффектов от них можно ожидать. Это:

• Головная боль.
• Головокружение и слабость.
• Тахикардия и брадикардия.
• Привыкание к препаратам.
• Обострение глаукомы.
• Дерматит.

Нитраты нужно осторожно принимать пациентам с пониженным артериальным давлением. Тем, у кого оно и так низкое, «Нитроглицерин» может его еще больше понизить. Из-за увеличения наполнения кровью мозга может возникнуть кислородный «переизбыток», в результате чего люди ощущают тошноту, головные боли и рвоту. Нередко у пациентов, принимающих органические нитраты, обнаруживается и повышение частоты пульса из-за активации симпатического отдела нервной системы. Именно поэтому после приема лекарств на основе нитратов пациенту рекомендуется какое-то время полежать, так как резкий подъем может ухудшить ситуацию.

Еще одним существенным побочным эффектом подобных препаратов является привыкание к ним после определенного промежутка времени. Пока не установлен механизм этого явления, но организм человека со временем вырабатывает резистентность и ему требуются все большие и большие дозы нитратов. После отмены лекарства может быть синдром отвыкания: нередко у пациентов наблюдается стенокардия и гипоксия. Эти состояния могут угрожать здоровью, поэтому дозу нитратов снижают постепенно под контролем врача. Но привыкания к ним можно избежать. Для этого стоит соблюдать несколько простых правил:

• Время от времени делать перерыв (1-2 недели будет достаточно).
• Промежуток между приемом лекарств должен составлять не менее 8-12 часов.

Противопоказания

Механизм действия органических нитратов и показания к применению их доказывают, что пить подобные лекарства стоит только после назначения врача. Перед тем, как прописать больному нитраты, специалист узнает его анамнез и сопутствующие заболевания. Дело в том, что существует ряд противопоказаний, при которых применение «Нитроглицерина» и подобных ему лекарств невозможно:

• Низкое артериальное давление (менее 90 мм ртутного столба).
• Инфаркт миокарда, который сопровождается шоком.
• Травмы головы.
• Повышенное ВЧД.
• Отек легких токсической формы.
• Анемия третьей степени.
• Чувствительность к компонентам препарата.
• Глаукома.
• Острая гипоксия мозга.
• Беременность в первом триместре.
• Грудное вскармливание.

Применение нитратов во втором и третьем триместре беременности возможно лишь при наличии серьезных показаний. Осуществляться прием препарата должен только под строгим контролем врача, следящего за состоянием матери и ребенка. Назначение кормящим мамам так же невозможно: нитраты проникают в организм малыша через молоко и могут оказать на него губительное влияние. Поэтому важно либо прекратить кормление грудью, либо подыскать более безопасную альтернативу.

Взаимодействие с другими лекарствами

Действие нитратов на сердце основано на антиангинальном механизме. Но существует ряд лекарств, которые вместе с нитроглицерином и его производными понижают артериальное давление, создавая угрозу здоровью пациента. Какие это препараты?

• Муколитические лекарства («Лазолван», «Амбробене»).
• Некоторые противосудорожные препараты («Фенобарбитал»).
• Антидепрессанты трициклические.
• Лекарства, понижающие артериальное давление.
• Наркотические анальгетики.

Также отрицательно влияет на эффективность нитратов и алкоголь. Соединение этих двух веществ не только не дает нужный эффект, но и губительно воздействует на печень. Есть еще одна категория лекарств, снижающих эффективность нитратов. К ним можно отнести следующие соединения:

• "Гистамин".
• "Ацетилхолин".
• "Норадреналин".

При комплексной терапии ишемической болезни сердца для предотвращения тахикардии врачи обычно используют нитраты в сочетании с бета-адреноблокаторами и блокаторами кальциевых каналов.

Для того чтобы получить назначение курса нитратов, нужно обратиться к грамотному специалисту. Как правило, это обычный терапевт или врач-кардиолог. После назначения препарата требуется дальнейший контроль состояния пациента. Он позволяет вовремя выявить побочные эффекты и скорректировать дозу или поменять препарат. Об эффективности лечения могут свидетельствовать некоторые факторы:

• Пациент лучше переносит физические нагрузки.
• Снижается количество приступов стенокардии.
• Систолическое артериальное давление снижается до 15-25 мм рт. ст. в состоянии покоя.

В некоторых случаях для контроля эффективности лечения пациента подвергают небольшой физической нагрузке и наблюдают за тем, как справляется с ней организм. Этот метод наглядно отображает, насколько действенно лечение.

Перед приемом лекарства специалисты рекомендуют внимательно ознакомиться с инструкцией по применению и понять, каков механизм действия нитратов при стенокардии, прежде чем начинать их применение. Превышение дозы может губительно сказаться на здоровье, как и резкая отмена препарата. Снижать дозы лекарства нужно постепенно, чтобы дать телу время привыкнуть к изменениям. Все рекомендации вы можете получить у своего лечащего врача, ведь крайне важно, чтобы дозировка лекарства и продолжительность приема препарата были подобраны правильно, с учетом степени тяжести болезни и состояния пациента.

25469 0

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость (аллергия, гиперчувствительность), гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, артериальная гипотензия, острый ИМ с вовлечением ПЖ, выраженные тахикардия или брадикардия при остром ИМ, неустранённая гиповолемия, недавний приём ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (как минимум 24 ч после приёма силденафила или варденафила, как минимум 48 ч после приёма тадалафила). К относительным противопоказаниям относят легочное сердце и артериальную гипоксемию, тампонаду сердца, констриктивный перикардит, выраженный митральный стеноз, тяжёлый стеноз устья аорты, тяжелую анемию, внутричерепное кровоизлияние или недавнюю травму головы.

Побочные эффекты

Основной побочный эффект - головная боль. Поскольку толерантность к вазодилатирующему действию нитратов в артериальном сосудистом русле наступает быстрее, чем венозном, при продолжении лечения головная боль может уменьшиться или исчезнуть без утраты антиангинального эффекта. головная боль часто уменьшается при одновременном приеме ацетилсалициловой кислоты. Возможно покраснение лица.

Наиболее серьезным побочным эффектом бывает артериальная гипотензия. Ее возникновению способствуют нормальное или пониженное давление заполнения желудочков сердца, гиповолемия, применение других вазодилататоров, нахождение в вертикальном положении, прием алкоголя. Иногда снижение АД отмечают при приеме нитратов до еды или вскоре после неё. Для устранения артериальной гилотензии обычно достаточно перейти в горизонтальное положение, в более тяжелых случаях может потребоваться придание ногам возвышенного положения, а также внутривенное введение жидкости и кратковременная инфузия вазопрессорных препаратов.

Рефлекторная активация симпатической нервной системы может способствовать усугублению ишемии миокарда. Этому эффекту противодействует одновременное использование β-адреноблокаторов. Не исключено также возникновение выраженной брадикардии, возможно связанной с активацией рефлекса Бецольда-Яриша. Уменьшение давления заполнения ПЖ, вовлечённого в зону ИМ, может приводить к выраженному снижению сердечного выброса. Аналогичное осложнение может возникнуть при нарушенном диастолическом заполнении желудочков сердца (тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжёлый митральный стеноз). Применение нитратов при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии способствует усугублению обструкции выносящего тракта ЛЖ, утяжелению митральной регургитации и иногда приводит к обмороку. При тяжёлом стенозе устья аорты существует опасность обморока и утяжеления стенокардии.

Применение сублингвальных лекарственных форм может способствовать появлению неприятного запаха изо рта. Иногда возникает затуманенность зрения, сухость во рту.

Расширение артериол в сосудах малого круга кровообращения в отдельных случаях приводит к усугублению вентиляционно-перфузионных нарушений и нарастанию гипоксемии у больных с лёгочными заболеваниями. При острой патологии в полости черепа (кровоизлияние, недавняя травма головы) нитраты могут способствовать повышению внутричерепного давления. У больных глаукомой возможно повышение внутриглазного давления.

При длительном применении высоких доз нитратов в редких случаях отмечают выраженную метгемоглобинемию, возникающую из-за окисления Нb. Её риск повышен при тяжёлом нарушении функций печени. Для лечения этого осложнения назначают внутривенное введение метиленового синего (1-2 мг/кг за 5 мин).

Клинически значимые взаимодействия

Сочетание с β-адреноблокаторами и/или блокаторами медленных кальциевых каналов способствует увеличению антиангинального действия.

Одновременное применение β-адреноблокаторов и вазодилататоров (блокаторы медленных кальциевых каналов, ингибиторы АПФ) увеличивает риск возникновения артериальной гипотензии. Одновременное назначение нитратов и артериальных вазодилататоров может способствовать рефлекторной активации симпатической нервной системы и возникновению тахикардии. β-Адреноблокаторы препятствуют возникновению рефлекторной тахикардии в ответ на вазодилатирующее действие нитратов и увеличивают их антиангинальный эффект.

К нитратам относят три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Иногда в эту же группу включают молсидомин. Хотя по структуре он и не является нитратом, механизм его действия также опосредуется через оксид азота и расширение сосудов.

По длительности действия эти лекарства делят на:

• короткодействующие (до 1 часа);
• умеренно пролонгированные (действуют 1-6 часов);
• значительно пролонгированные (от 6 до 24 часов).

В зависимости от путей поступления лекарства в организм различают формы нитратов:

• вводимые в полость рта (оральные): таблетки, аэрозоли, пластинки;
• принимаемые внутрь (пероральные): таблетки и капсулы;
• инъекционные: растворы для длительного медленного внутривенного введения.

В аптеках можно найти такие препараты нитратов:

• нитроглицерин: Нитро и Нитро Поль Инфуз (для в/в инфузий), Нитроглицерин, Нитрогранулонг, Нитрокор, Нитролонг, Нитроминт, Нитронг Форте, Нитроспрей, Нитроспринт, Перлинганит, Сустак Форте, пленки Тринитролонг;
• изосорбида динитрат: Динисорб, Изакардин, Изокет, Кардикет, Нитросорбид;
• изосорбида-5-мононитрат: Монизол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночникве и Моночинкве ретард, Оликард 60 Ретард, Пектрол, Эфокс 20, Эфокс Лонг.

Названия с указаниями «лонг», «форте», «ретард» относятся к препаратам продленного действия.

Молсидомин продается под названиями Корватон, Сиднофарм и Диласидом.

Механизм действия

Нитраты вызывают расширение артерий сердца. Это увеличивает приток крови к миокарду и снабжение его кислородом. В результате боль или дискомфорт за грудиной проходят.

Кроме того, нитраты расширяют вены во всем организме. При этом они начинают вмещать больше крови. Это снижает количество крови, возвращающееся к сердцу, тем самым уменьшая нагрузку на него.

Такой эффект обусловлен высвобождением из этих соединений оксида азота, прямо расслабляющего сосудистую стенку.

Еще одно свойство этих лекарств – способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови. В результате такого комплексного действия сердце гораздо лучше переносит нагрузку, а ишемия миокарда возникает при более значительном усилии.

В среднем антиангинальное (противоболевое) действие нитратов сильнее, чем препаратов других групп. Однако у разных больных эффективность и длительность такого влияния существенно различаются. Так, одна и та же дозировка препарата у одного пациента действует в течение 8 часов, а у другого – лишь одного часа. Поэтому важен постепенный медленный подбор необходимой больному дозировки и режима приема лекарства.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Для снятия приступа стенокардии самое популярное средство – таблетки нитроглицерина, которые принимают под язык. При стенокардии они помогают в течение 1-3 минут. Если после приема нитроглицерина боль длится полчаса и больше, то это, скорее всего, кардиалгия или торакалгия (за исключением случаев инфаркта миокарда).

Если после приема 1-й таблетки боль за грудиной не прошла, через 5 минут нужно принять еще одну таблетку, а при отсутствии эффекта еще через 5 минут принять третью. Если это не помогло, нужно срочно вызвать «Скорую помощь».

Для снятия приступов удобнее, чем таблетки, применять аэрозоли Нитроспрей, Нитроминт. Во-первых, в баллончиках нитроглицерин не выдыхается и не теряет эффективность. Во-вторых, так он удобнее в применении. Наконец, мельчайшие капли аэрозоля быстрее всасываются в кровь, чем частички таблетки.

Пластинки Тринитролонг могут не только прекратить приступ, но и предотвратить его появление на срок до 5 часов. Поэтому их можно наклеивать на десну за 15 минут перед предполагаемой нагрузкой, например, походом в магазин.

Удобны пластыри с нитроглицерином:

• они обеспечивают равномерное поступление препарата в кровь в течение всего дня;
• нитроглицерин всасывается в кровь, не попадая в печень;
• на ночь пластырь можно убрать, что обеспечивает «безнитратное окно», в течение которого чувствительность клеток к нитроглицерину восстанавливается.

Существуют накожные формы изосорбида динитрата в форме аэрозоля. Его распыляют на кожу 1-2 раза в день, причем его эффект сохраняется до суток. Недостатком этой формы является быстрое «привыкание» и снижение эффективности. Поэтому такие накожные аэрозоли могут применяться лишь при нестабильной стенокардии в первые несколько дней болезни.

Пластинки изосорбида динитрата по 20 мг нужно помещать на десну трижды в день, а по 40 мг – два раза в сутки. Их действие более мягкое и постепенное, чем у таблеток.

Из таблетированных препаратов изосорбида динитрата наиболее распространен нитросорбид, а также формы продленного действия (Кардикет-ретард).

Изосорбид-5-мононитрат действует дольше, чем динитрат, но его эффект слабее. Поэтому необходима большая дозировка. Используются ретардные формы 1 раз в день в дозировке как минимум 50 мг.

Толерантность и синдром отмены

При постоянном уровне нитратов в организме коронарные артерии постепенно перестают на них реагировать, и эффект лекарств исчезает. Основной способ преодоления толерантности к нитратам – создание «безнитратного окна», то есть промежутка, когда в крови нет этого препарата. Например, обычные таблетки для этого назначают не 4 раза в день, а 2-3 раза. Важным способом профилактики толерантности является использование пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата.

В клинике часто используют «спорадическое» применение нитратов, когда их назначают перед планируемой физической нагрузкой.

Основной опасностью, связанной с прерывистым режимом приема, является синдром отмены. Он возникает при резком прекращении поступления нитратов. Например, после завершения внутривенного введения или отклеивания кожного пластыря возможно учащение и усиление приступов боли за грудиной.

Для профилактики синдрома отмены желательно использовать пролонгированные формы, прием которых можно назначать 1 раз в день.

Учитывая высокую эффективность этой группы лекарств, а с другой стороны – феномены привыкания и отмены, нитраты при ИБС назначают только тем больным, которые не могут без них обойтись.

Нитраты при ИБС

При стабильной стенокардии каждый больной легко предсказывает, сможет ли он перенести какую-то нагрузку, или она вызовет боль. Поэтому при I-II функциональных классах стенокардии нитраты назначаются только перед нагрузкой для предотвращения приступа. При этом используется обычный нитросорбид, назначать продленные формы нет необходимости.

При частых приступах, соответствующих III-IV функциональным классам, лучше назначить продленный изосорбида динитрат (например, Кардикет-ретард) 2 раза в день.

При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата в доземг 1-2 раза в день.

При инфаркте миокарда или нестабильном течении назначается длительная медленная внутривенная инфузия нитроглицерина. При этом необходимо каждый час контролировать уровень АД, и при его снижении до 110 мм рт. ст. и ниже уменьшать скорость введения или на время приостанавливать инфузию.

Активность нитратов усиливается при их одновременном применении с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторами, ингибиторами АПФ.

Побочные эффекты и противопоказания

Вероятные побочные эффекты:

• развитие толерантности;
• головная боль, головокружение;
• покраснение лица;
• учащение сердцебиения;
• снижение давления, обморок.

Нитраты увеличивают риск обморока у больных с гипертрофической кардиомиопатией и тяжелым аортальным стенозом. Они противопоказаны при таких сопутствующих заболеваниях:

• любые формы шока и коллапса со снижением систолического давления менее 100 мм Hg, диастолического – менее 60 мм Hg;
• инфаркт миокарда со снижением АД;
• констриктивный вариант перикардита;
• сердечная тампонада;
• отек легких, вызванный ядовитыми газами или другими отравляющими веществами;
• повышенное внутричерепное давление (геморрагический инсульт, травма мозга);
• закрытоугольная глаукома, сопровождающаяся высоким внутриглазным давлением;
• индивидуальная непереносимость.

Фармакологическая группа - Нитраты и нитратоподобные средства

Препараты подгрупп исключены. Включить

Описание

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и, в итоге, вызывает вазодилатацию. К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины (молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит). Наиболее распространены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). В последнее время не только разработаны новые соединения и лекарственные формы органических нитратов, в т.ч. пролонгированного действия, но и уточнены и расширены показания к их применению, в частности, при сердечной недостаточности, разработаны объективные методы оценки их эффективности и способы преодоления толерантности. Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т.е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости). Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы - тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Помимо использования нитратов как препаратов выбора для начального лечения большинства больных стенокардией (купирование и профилактика приступов), обосновано их назначение больным с изменяемым порогом возникновения ишемической боли, так как они предотвращают прерывистую коронарную вазоконстрикцию, при вазоспастической стенокардии. С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии чаще используются лекарственные формы нитратов, всасывающиеся в полости рта. Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита. Основным показанием для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида является часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью. С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов. Регулярный прием ретардированных форм нитросорбида и 5-мононитрата показан при сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка и митральной регургитацией, а также при легочной гипертензии. Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.

Из-за значительной индивидуальной вариабельности эффекта, выражающейся в существенном колебании величин эффективных доз нитратов и продолжительности действия одного и того же препарата у разных больных современные программы лечения нитратами подразумевают обязательное использование объективных методов оценки его эффективности: фармакодинамические исследования с тредмилом, парные велоэргометрии, повторное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда, стресс-эхокардиография. Наиболее часто контроль за лечением нитратами осуществляется по уровню АД, измеряемого на максимуме действия препарата (через 1 ч), и по приросту продолжительности и мощности нагрузки при проведении нагрузочных тестов, исчезновении эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ, а также по субъективной переносимости.

Частыми побочными эффектами нитратов являются головная боль, возникающая обычно в начале лечения, и тахикардия. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков, ментола или валидола в ряде случаев уменьшают выраженность головной боли. Еще один распространенный побочный эффект - постуральная гипотензия, проявляющаяся головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста. У части больных ИБС развивается толерантность к нитратам - состояние, при котором требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или гемодинамического эффекта. Толерантность проявляется учащением приступов стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитроглицерине. При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия. Толерантность может появляться сразу после приема нескольких доз препарата и в этом случае обозначается как тахифилаксия. Ослабление действия нитратов не связано с усилением метаболизма в печени. Оно обусловлено тем, что при регулярном использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые конкурируют с основным препаратом за участки связывания. Кроме этого развитие толерантности к нитратам может быть связано с окислением сульфгидрильных групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы и уменьшением синтеза циклического ГМФ. Выраженность толерантности прямо пропорциональна дозе и частоте приема нитратов. При длительном применении лекарственных форм короткого действия ослабления их действия не наблюдается. При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения развития толерантности следует найти необходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект определенной выраженности. Предложены способы прерывистого применения нитратов: назначение изосорбида динитрата не 4, а 2 раза в день - утром и днем, чтобы каждые сутки в течение 8–12 ч нитраты отсутствовали в крови. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, создавая период, свободный от действия препарата. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина. Однако при этом возможно развитие синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм. Об этом свидетельствуют приступы стенокардии, часто возникающие при внезапном прекращении внутривенной инфузии нитроглицерина. Рекомендуется также временный переход на лечение молсидомином, назначение препаратов - донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл), хотя убедительные доказательства возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств в настоящее время отсутствуют.

Препараты

• Аптечка
• Интернет-магазин
• О компании
• Контакты

• Контакты издательства:
• E-mail:
• Адрес: Россия, Москва, ул. 5-я Магистральная, д. 12.

При цитировании информационных материалов, опубликованных на страницах сайта www.rlsnet.ru, ссылка на источник информации обязательна.

©. РЕГИСТР ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ РОССИИ ® РЛС ®

Все права защищены

Не разрешается коммерческое использование материалов

Информация предназначена для специалистов здравоохранения

Органические нитраты - АТХ-классификация лекарственных препаратов

В данном разделе сайта собрана информация о лекарственных препаратах группы - C01DA Органические нитраты. Каждый лекарственный препарат подробно описан специалистами портала EUROLAB.

Анатомо-терапевтическо-химическая классификация (АТХ) это международная система классификации лекарственных средств. Латинское название - Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Исходя из этой системы все лекарства делятся на группы согласно их основному терапевтическому применению. АТХ-классификация имеет, понятную, иерархическую структуру, что облегчает поиск нужных лекарственных препаратов.

Каждое лекарство имеет свое фармакологическое действие. Правильное определение нужных лекарств - основной шаг для успешного лечения заболеваний. Для того, чтобы избежать нежелательных последствий перед использованием тех или других лекарств проконсультируйтесь с врачем и прочитайте инструкцию по применению. Обратите особое внимание на взадимодействие с другими лекарствами, а также на условия использования при беременности.

ATХ C01DA Органические нитраты:

Лекарства группы: Органические нитраты

• Аэросонит (Аэрозоль для местного применения)
• Депонит 10 (Пластыри (Emplastra))
• Изакардин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Изо Мак ретард (Капсула)
• Изокет (Спрей)
• Изокет (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Изолонг (Капсула)
• Изомонат (Таблетки пероральные)
• Кардикет (Таблетки пероральные)
• Кардикс (Капсула)
• Кардикс Моно (Капсула)
• Монизид (Таблетки пероральные)
• Монизол (Таблетки пероральные)
• Моно Мак (Таблетки пероральные)
• Моно Мак 50 Д (Таблетки пероральные)
• Моно Мак Депо (Таблетки пероральные)
• Моно Ром ретард (Капсула)
• Монолонг (Капсула)
• Мононит (Таблетки пероральные)
• Мононитросид (Таблетки пероральные)
• Моносан (Таблетки пероральные)
• Моночинкве (Таблетки пероральные)
• Моночинкве ретард (Капсула)
• Нирмин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)

• Нитрадиск (Трансдермальная терапевтическая проводящая система)
• Нитро (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро Мак (Капсула)
• Нитро Мак (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро ПОЛЬ инфуз (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитро-дур (Трансдермальная терапевтическая система)
• Нитро-Ник (Таблетки пероральные)
• Нитроглицерин (Капсула)
• Нитроглицерин (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Нитроглицерин (Раствор для внутривенного введения)
• Нитроглицерин (Спрей)
• Нитроглицерин (Субстанция)
• Нитроглицерин (Таблетки подъязычные)
• Нитроглицерин (Таблетки пероральные)
• Нитроглицерин микрогранулы (Субстанция)
• Нитроглицерин Никомед (Таблетки подъязычные)
• Нитроглицерин с глюкозой (Субстанция-порошок)
• Нитроглицерин с лактозой (Субстанция-порошок)
• Нитроглицерин форте (Полуфабрикат-гранулят)
• Нитрогранулонг (Таблетки пероральные)
• Нитроджект (Раствор для инфузий)
• Нитрокор (Капли оральные)
• Нитрокор (Капсула)
• Нитрокор (Таблетки подъязычные)

• Нитролингвал-Аэрозоль (Аэрозоль)
• Нитролонг (Капсула)
• Нитроминт (Аэрозоль)
• Нитронг (Таблетки пероральные)
• Нитронг форте (Таблетки пероральные)
• Нитроперкутен ТТС (Трансдермальная терапевтическая система)
• Нитросорбид (Субстанция-порошок)
• Нитросорбид (Таблетки пероральные)
• Нитросорбид-Русфар (Таблетки пероральные)
• Нитроспрей (Спрей)
• Нитроспрей-ICN (Спрей)
• Нитроспринт (Спрей)
• Пектрол (Таблетки пероральные)
• Пентакард-10 (Таблетки пероральные)
• Пентакард-20 (Таблетки пероральные)
• Пентакард-40 (Таблетки пероральные)
• Перлинганит (Концентрат для приготовления раствора для инфузий)
• Сорбимон (Таблетки)
• Сустак мите (Таблетки)
• Сустак форте (Таблетки)
• Сустонит (Таблетки)
• Эринит (Аэрозоль)
• Эфокс 20 (Таблетки пероральные)
• Эфокс лонг (Капсула)

Если Вас интересуют еще какие-нибудь лекарственные средства и препараты, их описания и инструкции по применению, синонимы и аналоги, информация о составе и форме выпуска, показания к применению и побочные эффекты, способы применения, дозировки и противопоказания, примечания о лечении лекарством детей, новорожденных и беременных, цена и отзывы о медикаментах или же у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Актуальные темы

• Лечение геморроя Важно!
• Решение проблем вагинального дискомфорта, сухости и зуда Важно!
• Комплексное лечение простуды Важно!
• Лечение спины, мышц, суставов Важно!
• Комплесное лечение заболеваний почек Важно!

Другие сервисы:

Мы в социальных сетях:

Наши партнеры:

АТХ (АТС) - классификация лекарств и медицинских препаратов на портале EUROLAB.

Торговая марка и торговый знак EUROLAB™ зарегистрированы. Все права защищены.

Нитраты: список препаратов, особенности применения

Нитраты уже более 100 лет открывают список препаратов для устранения ангинозных болей, возникающих при стенокардии и инфаркте миокарда, и занимают одно из лидирующих мест в кардиологической практике. Изучение этих лекарственных средств остается актуальным и сейчас, так как из года в год количество больных с ишемической болезнью сердца постоянно возрастает.

В этой статье мы ознакомим вас с основными препаратами из группы органических нитратов, их классификацией, механизмом действия, формами выпуска, особенностями применения, показаниями, побочными эффектами и противопоказаниями. Эта информация поможет вам составить представление о лекарственных средствах, часто применяющихся для лечения заболеваний сердца, и вы сможете задать возникшие у вас вопросы своему лечащему кардиологу.

Немного истории

Впервые органические нитраты стали использоваться для устранения болей при стенокардии еще в 1879 году. Доктор Мюррелл опубликовал в журнале «Ланцет» результаты воздействия 1% спиртового раствора нитроглицерина (глицерола тринитрата). Этот препарат он сначала «опробовал» на себе, а затем и на своих пациентах. Результаты антиангинозного воздействия были положительными.

В 1925 году в практику кардиологов вошли капсулы с Нитроглицерином, а несколько позднее появился жидкий спиртовой раствор и таблетки для приема под язык. Однако кардиологов не устраивал краткосрочный эффект от этого препарата, и фармакологические исследования, направленные на поиск подобных веществ пролонгированного действия, продолжались. После 70-х годов был создан первый такой препарат на основе изосорбида динитрата, а несколько позднее появилось новое нитратсодержащее средство – изосорбида мононитрат.

У всех этих активных компонентов одинаковый механизм действия, он складывается из сосудорасширяющего и антиангинального компонента. Благодаря воздействию органических нитратов происходит расслабление гладких мышц сосудов, расширение коронарных сосудов, и к миокарду доставляется большее количество крови и кислорода. В результате сокращается гемодинамическая нагрузка на сердце и потребность сердечной мышцы в кислороде.

Классификация

Органические нитраты разделяют по длительности действия:

• короткого действия – предназначены для купирования приступов ангинозных болей при стенокардии или инфаркте миокарда;
• длительного (или пролонгированного) действия – назначаются для профилактики стенокардических приступов.

Препараты нитроглицерина

Нитроглицерин является эталонным препаратом среди нитратсодержащих средств и назначается как для купирования, так и для предотвращения стенокардических приступов. Он может применяться в виде внутривенных инфузий при инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности.

Активным компонентом этих средств является глицерола тринитрат. Они бывают:

• короткого действия – Нитроглицерин;
• длительного действия – Нитронг, Сустонит, Сустак форте, Нитродерм, Тринитронг и др.

Обычный Нитроглицерин начинает воздействовать уже через 1-2 минуты и сохраняет свою активность примерно на протяжении 30 минут. Этот препарат короткого действия используется для купирования уже возникшего приступа.

Для предупреждения ангинозных болей назначаются пролонгированные средства на основе нитроглицерина. После приема они начинают действовать черезминут, а терапевтический эффект сохраняется примерно на протяжении 6 часов.

Нитроглицерин обладает рядом побочных действий, которые нередко негативно сказываются на общем самочувствии. Со временем они становятся менее выраженными.

Длительный прием препаратов на основе нитроглицерина способен вызвать привыкание, которое проявляется в уменьшении выраженности терапевтического эффекта и продолжительности действия. Предполагается, что такая толерантность провоцируется истощением тиоловых соединений, участвующих в метаболизме действующего компонента. Для их полного восстановления необходим свободный интервал вчасов между приемами Нитроглицерина.

Резкое прекращение приема этого и других нитратсодержащих средств может вызывать синдром отмены, выражающийся в возникновении приступа стенокардии. Именно поэтому при отмене органических нитратов доза должна снижаться постепенно.

Препараты изосорбида динитрата

Изосорбида динитрат по своему строению схож с нитроглицерином. При сублингвальном введении он начинает воздействовать через 2-5 минут, а при введении внутрь – черезминут.

Активным компонентом этих средств является изосорбита тринитрат. Они бывают:

• короткого действия – Изо мак, Изокет, Нитросорбит, Изодинит и др.;
• длительного действия – Изо мак ретард, Изокет ретард, Кардикс, Кардикет и др.

Продолжительность действия зависит от вида и формы выпуска препарата и может составлять от 2 до 12 часов.

Препараты изосорбида мононитрата

Изосорбида мононитрат относится к основным метаболитам изосорбида динитрата. Это вещество обладает большей биодоступностью и воздействует дольше – до 12 и более часов.

Активным компонентом этих средств является изосорбида мононитрат. Они бывают:

• короткого действия – Моночинкве, Моно мак, Оликард, Изомонат и др.;
• длительного действия – Моно мак депо, Моночинкве ретард, Оликард ретард, Эфокс лонг и др.

Побочные действия средств на основе изосорбита мононитрата и динитрата выражены слабее, чем у Нитроглицерина. При их длительном применении также может развиваться привыкание, а резкая отмена способна спровоцировать синдром отмены.

Нитроподобные препараты

Их механизм действия схож с нитратсодержащими средствами, и они так же способны расширять сосуды при стенокардии и других патологиях сердца. Кроме этого, к таким препаратам привыкание развивается в гораздо меньшей степени, чем к органическим нитратам.

К нитратоподобным средствам относят:

• Нитропруссид натрия;
• Корватон (Сиднофарм, Молсидомин);
• Никорандил (Кординик).

Механизм действия

Терапевтические эффекты органических нитратов выражаются в расширении:

• коронарных сосудов – этот процесс вызывает усиление кровообращения по коллатералям и улучшение питания ишемических участков миокарда;
• артерий – такая вазодилатация снижает нагрузку на сердце за счет уменьшения периферического сопротивления;
• вен – этот процесс уменьшает венозный кровоток, снижает нагрузку на стенки сердечных желудочков, способствует улучшению коронарного кровотока.

После поступления в организм от молекулы нитратов отщепляется группа NO, которая активирует гуанилатциклазу и тем самым вызывает повышение уровня циклического гуанозинмонофосфата. Накопление этого вещества приводит к расслаблению гладких мышц стенок коронарных сосудов (попутно происходит расширение и сосудов мочевыделительной, пищеварительной и дыхательной системы). Воздействуя на головной мозг, органические нитраты вызывают блокирование центральных звеньев коронаросуживающих рефлексов и ослабляют симпатический контроль над сосудами и сердцем.

Антиангинальный эффект обеспечивается не только расширением коронарных сосудов, но и тем фактом, что под воздействием происходящих в организме процессов наступает гемодинамическая разгрузка миокарда, вызывающая ослабление нагрузки на сердце и снижение его потребностей в кислороде. Расширение артерий приводит к уменьшению их сопротивления сердечному выбросу, а дилатация венозных сосудов ограничивает возврат венозной крови к сердцу.

Помимо этих эффектов нитраты положительно воздействуют на питание миокарда, электролитный баланс, активность дыхательных ферментов. Они благотворно влияют на электрическую способность сердечной мышцы, предупреждая развитие аритмий, и понижают давление в малом круге кровообращения, устраняя левожелудочковую недостаточность.

Характеристики лекарственных форм органических нитратов

Препараты нитратов выпускаются в разных лекарственных формах:

• таблетки и гранулы для приема под язык;
• таблетки для приема внутрь;
• раствор для внутривенного вливания;
• аэрозоли для приема под язык;
• пластыри, мази и диски для трансдермального применения;
• буккальные (защечные) пластинки или таблетки.

Таблетки, капсулы, гранулы или аэрозоли для приема под язык являются препаратами короткого действия и предназначены для купирования приступов стенокардии. Остальные формы этих лекарственных средств могут назначаться для предупреждения приступов, лечения ИБС и сердечной недостаточности.

Особенное внимание уделяется приему гранул Нитроглицерина. Больным следует помнить о том, что после открытия флакона они примерно черездней теряют свою эффективность. Именно поэтому рекомендуется всегда следить за сроком годности используемого препарата или носить с собой новый еще нераспечатанный флакон.

Как показывает практика, аэрозольные формы нитратов не имеют особого преимущества перед сублингвальными таблетками. Кроме этого, их применение в настоящее время сдерживается из-за присутствия в баллончике фреона – экологически опасного вещества.

При приеме под язык действие нитроглицерина начинается через 1-2 минуты и достигает своего максимума на 4-6 минуте. Спустяминут действие препарата прекращается, потому при отсутствии купирования боли после приема первой таблетки рекомендуется дополнительный прием еще одной дозы через 3-5 минут.

Прием нитратов в виде внутривенных инфузионных растворов обычно назначается больным с нестабильной стенокардией или инфарктом миокарда. Вливание раствора начинают со скоростью 5-25 мкг/мин. Далее скорость введения начинают увеличивать до снижения показателей систолического давления на% (но не менее 90 мм рт. ст.). Купирование боли при таком применении препарата обычно происходит через 2-5 минут.

У больных с острым инфарктом поддерживающую инфузию продолжают примерно на протяжении 10 часов. К таким органическим нитратам относят следующие препараты:

Нитратосодержащие таблетки на основе нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата для приема внутрь являются пролонгированными препаратами (ретардными). Часть введенной дозы всасывается из желудка и начинает свое действие в первые 10 минут после приема, а другая – поступает в кровь более медленно и обеспечивает продление терапевтического эффекта еще на 4-6 часов. Такие лекарственные формы применяются только для профилактики приступов стенокардии.

Ретардные таблетки выпускаются в следующих дозах: 20, 40, 60 и 120 мг. Кроме этого, существуют комбинированные нитратсодержащие препараты – Нитродурат, содержащий изосорбит динитрат, и Глицеролтринитрат. Дозировка и кратность приема таких лекарств подбирается для каждого пациента индивидуально и зависит от степени тяжести стенокардии.

Трансдермальные пластыри (или мази, диски) с нитратами используются для профилактики стенокардических приступов. Они начинают действовать черезминут, а продолжительность их воздействия составляет от 12 до 24 часов. Сейчас такая форма выпуска органических нитратов стала менее популярной, т. к. выяснилось, что эти средства способны оказывать местнораздражающее действие и не обладают стабильной биодоступностью и эффективностью. Кроме этого, они могут вызывать не просто привыкание, а быстрое привыкание. К таким формам нитратов относятся следующие препараты:

Еще одним недостатком этих средств является их дороговизна.

Буккальные пластинки и таблетки наносятся в виде аппликаций на слизистую десны верхней челюсти. Они выпускаются в дозах 1, 2 или 4 мг и предназначены для купирования стенокардических болей. Кроме этого, эти формы выпуска могут использоваться для предупреждения повторных приступов на протяжении последующих 3-5 часов. Буккальные формы обладают самой высокой биодоступностью. К таким органическим нитратам относят следующие препараты:

В отличие от этих средств Динитросорбилонг выпускается в буккальных пластинах по 40 мг и обеспечивает терапевтический эффект на протяжении 10 часов и более.

Показания к назначению

Основными показаниями для назначения органических нитратов являются следующие состояния:

• обострения ИБС – для устранения ишемии миокарда, левожелудочковой недостаточности и снижения артериального давления;
• сильные проявления ИБС – используются для устранения и предупреждения стенокардических приступов и ишемии миокарда;
• острая сердечная недостаточность – назначаются для устранения застоя в легких, отека легких, а также артериальной гипертензии и ишемии миокарда;
• хроническая сердечная недостаточность – используются иногда для сокращения нагрузки на сердце;
• артериальная гипертензия – могут применяться для неотложного снижения давления.

Противопоказания

Прием нитратсодержащих препаратов может быть противопоказан в следующих случаях:

• коллапс (АД менее 90 мм рт. ст.) или шок;
• приступ инфаркта миокарда, сопровождающийся артериальной гипотонией или шоком;
• недавно перенесенная черепно-мозговая травма;
• повышенное внутричерепное давление;
• острые расстройства мозгового кровообращения;
• закрытоугольная глаукома;
• токсический отек легких;
• тяжелые формы анемии;
• гиперчувствительность, проявляющаяся сильными головными болями, тахикардией и гипотонией.

Нитраты с осторожностью назначаются больным с выраженными проявлениями атеросклероза сосудов головного мозга.

Применение органических нитратов во время беременности и лактации допустимо только при наличии строгих показаний, а их прием может осуществляться исключительно под врачебным наблюдением. Грудное вскармливание на период приема должно прекращаться, так как активные компоненты препаратов проникают в молоко и вызывают у ребенка метгемоглобинемию и гемодинамические нарушения. По итогам экспериментов на овцах Нитропруссид натрия не должен назначаться во время беременности, т. к. этот препарат способен вызывать внутриутробную гибель плода.

Побочные эффекты

Прием органических нитратов может сопровождаться следующими побочными эффектами:

• головная боль или пульсация в голове;
• артериальная гипотензия;
• ортостатический коллапс (чаще после приема Нитроглицерина);
• тахикардия;
• брадикардия (при внутривенной инфузии Нитроглицерина);
• покраснение лица;
• привыкание;
• синдром отмены.

Нитропруссид натрия кроме рассмотренных выше побочных действий способен вызывать появление беспокойства, тошноты, рвоты, болей за грудиной и накопление цианидов, приводящее к наступлению опасной для здоровья и жизни гипоксии.

В более редких случаях при приеме органических нитратов наблюдаются следующие нежелательные эффекты:

Как избежать привыкания к нитратам

Пока механизм снижения толерантности к органическим нитратам не изучен до конца, и специалисты выдвигают только предположительные причины возникновения такого побочного эффекта. Кроме этого, развитие привыкания вариабельно у разных больных. Например, прием изосорбида динитрата на протяжении месяца сопровождается полной утратой антиангинального эффекта примерно у% пациентов, у% этот эффект значительно снижается, а у% остается прежним. По наблюдениям специалистов чаще снижение толерантности к нитратсодержащим средствам происходит при использовании трансдермальных форм, и значительно реже при применении буккальных таблеток и пластинок.

Для снижения или устранения эффекта привыкания рекомендуется принимать органические нитраты с обязательным соблюдением свободного от приема этих препаратов периода. По мнению специалистов для этого достаточно соблюдать 8-12-часовой «безнитратный» интервал.

Кроме этого, при возможности следует делать перерывы в приеме нитратсодержащих средств. Такой интервал может составлять 1-2 недели. При невозможности полной отмены нитратов во время этого периода привычный препарат может заменяться Коринфаром или Сиднофармом (Корватоном).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Прием органических нитратов с некоторыми лекарственными средствами может приводить к развитию более выраженной артериальной гипотонии. К таким препаратам относят:

При приеме нитратов с некоторыми препаратами возможно снижение их сосудорасширяющих свойств. К таким средствам относят:

• гистамин;
• ангиотензин;
• карбахолин;
• фенилэфрин;
• норэпилэфрин;
• атропин и другие М-холиноблокаторы;
• стимуляторы ЦНС;
• глюкокортикостероиды.

Совместный прием Фенобарбитала и нитратсодержащего препарата для приема внутрь может приводить к значительному уменьшению биодоступности последнего и снижению его эффективности.

К какому врачу обратиться

Самостоятельное назначение нитратов без рекомендаций врача может привести к ухудшению состояния больного, падению артериального давления, приступу глаукомы и другим неблагоприятным последствиям. Именно поэтому прием нитратов должен осуществляться только по назначению и под контролем терапевта или кардиолога.

Помоги детям

Полезная информация

Обратитесь к специалистам

Телефон службы записи к врачам-специалистам Москвы:

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.

Адрес редакции:, г. Москва, 3-я Фрунзенская ул., 26

17381 0

Первое упоминание об эффективности органических нитратов при стенокардии относится к 1867 г., однако препараты этой группы до сих пор широко применяют в лечении кардиологических больных. Они незаменимы в случаях, когда необходимо быстро устранить ишемию миокарда или острые проявления левожелудочковой сердечной недостаточности.

Классификация

По составу различают пропантриола тринитрат (нитроглицерин), изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат.

Существует большое количество лекарственных форм нитратов:

• для приёма под язык или использования в виде аэрозоля (нитроглицерин, изосорбида динитрат);
• для парентерального введения (нитроглицерин, изосорбида динитрат);
• для наклеивания на десну в виде плёнок (нитроглицерин, изосорбида динитрат);
• для накожного применения в виде пластырей, мазей (нитроглицерин, изосорбида динитрат);
• для приёма внутрь (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат).

Механизм действия и фармакологические эффекты

Проникая в гладкомышечные клетки, нитраты служат источником оксида азота (NО), который стимулирует активацию гуанилатциклазы. В результате увеличивается образование цГМФ, что приводит к снижению концентрации кальция внутри гладкомышечных клеток и их расслаблению. Нитраты действуют независимо от способности клеток эндотелия вырабатывать эндогенный оксид азота.

Нитраты способствуют расширению коронарных артерий и артериол достаточно большого диаметра. Это приводит к уменьшению выраженности спастических реакций в коронарных артериях, улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда и увеличению коллатерального кровотока. Кроме того, нитраты воздействуют на сосуды большого круга кровообращения, вызывая расширение как периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и артериол. Под их влиянием улучшается растяжимость крупных артерий. В результате снижается венозный возврат и САД в аорте. Соответственно уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок желудочков сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Снижение давления заполнения желудочков способствует улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда. Эти механизмы лежат в основе противоишемического действия нитратов и их способности уменьшать тяжесть проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности.

Вазодилатирующее действие нитратов проявляется в основном в венозном сосудистом русле (для воздействия на артериолы необходимы достаточно высокие дозы). Расширение артериол большого круга кровообращения, проводящее к снижению АД, может способствовать активации симпатического отдела вегетативной нервной системы с возникновением рефлекторной тахикардии и повышением сократимости миокарда.