Признаки и особенности лечения вывиха предплечья. Вывихи предплечья - вправление вывихов предплечья Изолированные вывихи и подвывихи у детей

Можно с уверенностью сказать, что примерно пятая часть от всех вывихов, с которыми пациенты обращаются за помощью медиков, приходится на вывихи предплечья. Чаще остальных подобные проблемы возникают у активных людей молодого возраста. В основе травмы падение на вытянутую руку, согнутую в локте.

На сегодня медицина знает сразу несколько видов вывихов предплечья: изолированный вывих локтевой, вывих лучевой кости, совмещенный вывих лучевой и локтевой кости.

Преимущественное большинство вывихов составляют именно травмы лучевой и локтевой кости сзади, изолированный вывих лучевых костей впереди. В исключительных случаях отмечают иные виды вывихов предплечья.

Около 90% случаев поражения предплечья приходится на задний вывих. Его образование наблюдается при падении на слегка согнутую в локтевом суставе руку.

Если имеет место увеличение абдукции (отведение плеча от условной прямой линии) предплечья, то идет речь о высокой вероятности повреждения боковой связки. Может произойти отрыв медиальной связки с частью венечного отростка или надмыщелка.

Если пострадал ребенок, у него, скорее всего, выявят эпифизеолиз медиального надмыщелка.

Из-за срезывающихся компрессионных сил в плече происходит перелом головки лучевой кости, головчатого возвышения плеча или же латерального надмыщелка.

Отличительной чертой заднего вывиха станет характерное повреждение нерва:

• срединного;
• локтевого;
• лучевого.

Страдают плечевые артерии, сильно травмируется мышечная ткань плеча.

При задних вывихах предплечья пациент ощутит резкую и сильную боль около поврежденного места. При этом пораженная конечность находится в вынужденном небольшом сгибе, а сустав серьезно деформируется.

Травма провоцирует быстрое увеличение объема сустава. Пострадавший не в состоянии производить никаких активных движений локтем. Любые пассивные манипуляции сопровождаются сопротивлением, схожим на пружину.

Во время медицинского осмотра поврежденное предплечье выглядит укороченным, а локтевой отросток смещен сзади и кверху. Помимо этого, в зоне самого локтевого сгиба легко пальпируется нижняя часть плечевой кости.

Передний вывих

Это повреждение встречается достаточно редко. Основная его причина – это получения прямого удара в область локтевого сустава. Как и в предыдущем случае, рука во время травмы согнута в локте и часто поражение параллельно сочтено с переломом локтевого отростка.

При переднем вывихе пациент сразу же отметит достаточно сильный и резкий болевой синдром в пораженном месте. При осмотре врач увидит существенное удлинение предплечья, которое наблюдается со стороны травмы. Еще для этого вывиха характерно западание предплечья в область локтевого отростка.

Вывих в области предплечья не позволит производить активных движений локтевым суставом, а при пассивных происходит пружинящее сопротивление, аналогичное заднему вывиху. Однако основное отличие между этими двумя травмами – это сохранение практически всех функций сустава.

Боковой вывих

Такие поражения локтевого сустава также редкие. Но при этом они более опасные, ведь сопровождены повреждением локтевого, срединного нерва. В области иннервации отмечается сильное снижение чувствительности.

Как и рассмотренные выше виды вывихов, это поражение сопровождается образованием острого болевого синдрома. Пациент не сможет производить активные движения рукой. Пружинящие сопротивления в таких ситуациях происходят даже при пассивных манипуляциях травмированной конечностью.

Наружные вывихи плечевого сустава обычно происходит из-за оказания прямого влияния на локоть изнутри кнаружи. В очень редких случаях этот тип травм бывает полным. Это означает, что:

1. наблюдается деформация;
2. пораженная рука отекает;
3. происходит смещение сустава кнаружи.

В результате прямого удара высока вероятность получения вывиха предплечья внутрь.

Пострадавший человек любого возраста начнет жаловаться на боль, отек в локтевом суставе, его деформацию, смещение сустава кнутри.

Способы диагностики вывиха

Практически всегда для постановки адекватного диагноза при вывихе костей предплечья не требуется серьезных диагностических мероприятий, ведь подобная проблема сопровождена яркими клиническими симптомами. Единственное, что требуется, это различение типа вывиха предплечья. От этого полностью зависит тактика оказания первой помощи и лечение повреждения.

Задний вывих предплечья протекает при явном видимом укорочении самого предплечья. Причем локтевой отросток кисти руки сильно выступает сзади. В это время он незначительно смещается вверх. Такие признаки помогают определить повреждение плечевой косточки.

Если предплечье находится в согнутом положении, то спереди локтевого сустава удастся прощупать головку плечевой кости.

Передний вывих диагностируют по его отличительному признаку – смещению локтевой кости впереди. Вывих можно выявить не только визуально, но и при пальпации.

В случае бокового вывиха можно визуализировать травму и тщательно прощупать конец лучевой косточки по бокам от локтевого сустава.

Достаточно тяжело поддается диагностике тот вывих в области предплечья, при котором головка лучевой кости вывихнута изолированно. Симптомы проблемы обычно выражены слабо. Могут возникать определенные сомнения в верности поставленного диагноза при переломовывихах (сочетание перелома внутри сустава и его вывиха), сопровожденных появлением отрывков костной ткани плеча.

Практически всегда подтвердить предполагаемый диагноз удается при помощи проведения рентгенографического исследования.

Лечение вывихов

Абсолютное большинство вывихов вполне можно лечить благодаря закрытому вправлению. Его осуществляют путем тяги за предплечье, что позволяет поставить на место лучевую кость. Во время процедуры доктор осуществляет поворот предплечья, что оказывает непосредственное давление на головку кости в определенном направлении.

Любой задний вывих в области предплечья предполагает лечение под действием анестезии. Пациент при манипуляции:

1. лежит на кушетке;
2. его рука со стороны травмированного плеча сгибается в суставе;
3. предплечье направляют строго вертикально вверх.

Такая травма вправляется давлением по оси, при этом обеспечивается одновременная тяга непосредственно на локтевой отросток. Как только доктор вправит пострадавшую конечность, он зафиксирует руку при помощи лонгеты из гипса, что позволит обеспечить надежную фиксацию. В этом положении рука должна оставаться до того момента, пока лечение не будет закончено (не менее недели).

Чтобы вправить передний вывих в области предплечья, нужно обеспечить аналогичное положение конечности. Однако разница заключается в давлении не на локтевую кость, а на головку плечевой. Далее передний вывих требует фиксации гипсовой лонгетой.

При диагнозе вывих в области предплечья во время лечения необходимо учитывать данные рентгенографии. Причем снимок делают как при первичном осмотре, так и после вправления необходим будет .

Лечение при помощи закрытого вправления может не дать положительного результата:

• смещение устранить не удается;
• травму выявили слишком поздно.

Подобные ситуации предусматривают лечение путем хирургического вмешательства.

Реабилитация, профилактика, прогноз

Вывихи не становятся причиной серьезных проблем со здоровьем и не несут угрозы жизни пострадавшего. Но в это самое время есть высокая вероятность поражения нервных окончаний и сосудов.

Больше всего стоит опасаться повреждения лучевой кости. Это может произойти как при травмировании, так и во время лечения. Особенно опасно позднее диагностирование травмы, ведь застарелые вывихи крайне сложно поддаются терапии. Следует брать во внимание, что с течением времени вывих предплечья станет причиной развития тугоподвижности в локте, вызывающей массу дискомфорта при выполнении банальных бытовых задач.

Все основные восстановительные мероприятия проводятся уже после удаления гипсовой повязки. Обычно врач назначит процедуры:

1. магнитотерапия;
2. лазеротерапия;
3. ультразвук.

Тепловые реабилитационные процедуры запрещены. Они могут провоцировать возникновение в локтевом суставе отложения солей (оссификатов), которые становятся причиной развития контрактуры.

Что касается массажа, то его разрешено проводить только около предплечья. Локтевой сустав задействуют спустя 4-6 недель после того, как было начато лечение (поздний восстановительный период). В это время доктор рекомендует подключать занятия лечебной физкультурой. Чуть позже можно переходить к гимнастике в соленых ваннах или бассейне. Любые занятия с отягощением (свыше 10 кг) разрешено проводить через 2 месяца после травмирования.

Вывихи предплечья по частоте занимают второе место среди всех вывихов (18-27%).

Классификация

обеих костей предплечья - кзади, кнутри, кнаружи, кпереди, расходящийся вывих;

одной лучевой кости - кпереди, кзади, кнаружи;

одной локтевой кости.

Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (до 90% всех вывихов локтевого сустава). Вывихи предплечья могут быть полные и неполные. При неполных вывихах сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей.

Механизм травмы. Вывихи могут возникнуть вследствие как прямой, так и непрямой травмы. Под влиянием действующей силы предплечье смещается в том или ином направлении. Обе кости, крепко связанные между собой кольцевидной связкой и межкостной мембраной, обычно смещаются вместе, сравнительно редко происходит вывих одной кости. Вывихи могут осложниться, помимо отрыва венечного отростка (чаще при задних вывихах предплечья), также переломами локтевой и лучевой костей, мыщелков и отрывами надмыщелков плечевой кости.

Вывихи обеих костей предплечья кзади

Механизм травмы - этот наиболее частый вид вывиха происходит преимущественно при падении на ладонную поверхность (непрямая травма) разогнутой в локтевом суставе руки. Вследствие резкого переразгибания локтевой отросток упирается в локтевую ямку, передняя часть суставной сумки рвется, нижняя часть плеча выталкивается вперед, а предплечье вследствие сокращения трехглавой мышцы подтягивается кзади.

Симптомы и распознавание: боль в локтевом суставе и обычно поддерживают предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, здесь же отмечаются значительная припухлость и кровоизлияние. предплечье находится в положении неполного фиксированного разгибания (120-140°) и слегка пронировано. Плечо кажется удлиненным, а предплечье - укороченным. ось предплечья смещена кнутри или кнаружи от оси плеча. локтевой отросток резко выступает кзади; между разгибательной поверхностью нижнего отдела плеча и локтевым отростком в большинстве случаев видно дугообразное углубление. сзади и снаружи выступает головка лучевой кости. Выше и впереди локтевого сгиба, больше кнутри, виден выступ, соответствующий сместившемуся вперед нижнему концу плеча. упомянутые выступы, соответствующие сместившемуся локтевому отростку, головке лучевой кости и мыщелкам плеча, хорошо определяются при ощупывании. длина окружности на уровне локтевого сгиба и локтевого отростка на стороне вывиха увеличена по сравнению со здоровой рукой вследствие удлинения переднезаднего диаметра ее. Верхушка локтевого отростка стоит на 2-3 см выше мыщелков плеча, в то время как, если вывиха нет, она находится на одном уровне. активные и пассивные движения невозможны. При попытке воспроизвести движения в локтевом суставе определяется симптом пружинящего сопротивления.

Техника вправления . Больному вводят под кожу 1 мл 1% раствора морфина. Вправление можно производить под наркозом или местным обезболиванием. В сустав над выступающим локтевым отростком и головкой лучевой кости вводят 20 мл 2% или 30 мл 1% раствора новокаина. Больного кладут на стол, плечо отводят до прямого угла. Хирург становится позади отведенной руки и обеими руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы I палец одной руки лежал на сместившемся локтевом отростке, а I палец другой- на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой - кисть. Хирург и помощник плавно и сильно растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе. Одновременно хирург большими пальцами сдвигает выступающий кзади локтевой отросток и головку лучевой кости. Обычно таким путем вывих в ранние сроки вправляется легко и больной может свободно производить движения в локтевом суставе. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль.

Последующее лечение. Локтевой сустав после вправления вывиха должен быть фиксирован гипсовой шиной под прямым углом; предплечью при этом придают положение супинации. Такую повязку накладывают на 5-10 дней в зависимости от степени повреждения связочного аппарата и наклонности к повторному вывихиванию. Со 2-го дня начинают лечебную гимнастику - движения в пальцах и плечевом суставе. После снятия гипсовой повязки назначают движения в локтевом суставе, постепенно нарастающие по силе и объему: сгибание, разгибание, пронацию и супинацию. Массаж локтевого сустава и пассивные движения противопоказа­ны, так как в тканях, окружающих сустав, и в мышцах легко развиваются оссифицирующие процессы, которые резко ограничивают функцию локтевого сустава.

Вывих предплечья кнутри встречается редко. Ось предплечья смещена кнутри, степень смещения сильно варьирует. В большинстве случаев вывих кнутри бывает неполным. Обычно он сопровождается тяжелым повреждением мягких тканей, сумки и связочного аппарата. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении. Хорошо прощупывается наружный мыщелок.

Вправление. Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение по оси смещенного предплечья. При продолжающемся вытяжении хирург производит давление в противоположные стороны на боковые поверхности мыщелков плеча и верхнюю часть предплечья. При вправлении слышен щелчок. Предплечье переводят в сгибательное положение и в этом положении фиксируют.

Вывих предплечья кнаружи встречается редко, окружающие мягкие ткани, сумка и связки сустава сильно повреждаются, ось предплечья отклонена кнаружи, хорошо прощупывается внутренний мыщелок плеча. Локтевой сустав расширен в поперечном направлении. Вывихи бывают полные и неполные и нередко сопровождаются отрывом мыщелка.

Вправление. Помощник сильно удерживает плечо больного. Хирург производит одной рукой вытяжение за предплечье, а другой - вначале давление на верхнюю часть предплечья книзу, кнаружи и кзади, затем супинирует предплечье и толкает верхнюю часть его вокруг наружного мыщелка плеча. Предплечье сгибают в локтевом суставе до положения, которого можно достичь, не сдавливая отечные мягкие ткани. В этом положении накладывают гипсовую лонгету.

Вывих обеих костей предплечья кпереди иногда сопровождается переломом локтевого отростка, предплечье кажется удлиненным, под мыщелками плеча определяется уступообразное западение, мягкие ткани в локтевом сгибе сильно повреждаются.

Вправление. Помощники осуществляют противовытяжение за плечо. Хирург одной рукой тянет предплечье по его оси, а другой производит давление на верхнюю часть предплечья вниз и назад и сгибает его в локтевом суставе. При вправлении слышен щелкающий звук. Руку с предплечьем, согнутым в локтевом суставе под углом 135°.

Расходящийся вывих костей предплечья встречается исключительно редко.

Вывих головки лучевой кости

Изолированный, встречается редко, головка лучевой кости может сместиться кпереди, кзади и кнаружи, но обычно она смещается кпереди. При вывихе лучевой кости может быть поврежден лучевой нерв, чаще его ветвь. Вывих одной лучевой кости кпереди часто сопровождается переломом локтевой кости в верхней трети или отрывом наружного мыщелка плеча. При смещении головки кпереди движения в локтевом суставе возможны, ограничено сгибание; пронация и супинация возмож­ны, но ограниченны и болезненны.

Симптомы и распознавание: в области локтевого сгиба на передненаружной поверхности прощупывается выступ, соответствующий головке лучевой кости; головка перемещается при сгибании и разгибании в локтевом суставе, а также при пронации и супинации. при вывихе одной лучевой кости кзади рука находится в полусогнутом положении. Локтевой отросток не смещен и хорошо контурируется. Головка лучевой кости прощупывается сзади; кожа над ней натянута.

Вправление переднего изолированного вывиха лучевой кости кпереди производится следующим образом. Один помощник удерживает плечо, другой производит вытяжение за выпрямленное в локтевом суставе предплечье, пронирует и приводит его в локтевом суставе. В это время хирург оказывает давление на головку лучевой кости в направлении назад и толкает ее до вправления в нормальное положение. Предплечье супинируют и сгибают в локтевом суставе. В этом положении руку фиксируют гипсовой лонгетой. Вправление вывиха головки лучевой кости кнаружи и кзади производят таким же образом. Давление на головку осуществляют в направлении, противоположном смещению.

Вывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18-27% от общего числа вывихов. Согласно данным Ленинградского детского ортопедического института им. Г.И. Турнера, у детей травматические вывихи предплечья составляют около 67% среди всех вывихов. Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри; вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи; дивершрующий вывих предплечья.

Вправление задних вывихов предплечья

Для обезболивания применяют проводниковую анестезию, возможен наркоз. Положение больного во время манипуляции - лёжа на спине.

Техника вправления задних вывихов предплечья

• Руку поднимают, плечо отводят. Помощник удерживает конечность согнутой в локтевом суставе до угла 90° за кисть и предплечье, находясь на противоположной стороне стола.
• Врач обхватывает обеими кистями переднюю поверхность плеча над локтевым суставом, а большими пальцами надавливает на локтевой отросток, сталкивая предплечье вперёд, а плечо подавая остальными пальцами кисти на себя. Помощник при этом подтягивает предплечье вверх и на себя.
• Вывих вправляется с характерным щелчком.
• При задненаружных или задневнутренних вывихах костей предплечья сначала устраняется боковое смещение - вывих переводят только в задний, и только после этого производят вправление вывиха. Попытка одновременного вправления задиенаружного или задневнутреннего вывиха, как правило, не удаётся, так как венечный отросток частично или полностью "заскакивает" за плечевую мышцу.
• Предплечье согнуто под углом 90° и находится в среднем положении между пронацией и супинацией.
• Накладывают заднюю гипсовую лонгету.

Вправление передних вывихов предплечья

Применяется проводниковая анестезия, возможен наркоз. Во время выполнения манипуляции больной лежит на спине, повреждённая конечность уложена на приставной столик в положении отведения плеча до угла 90°.

Техника вправления передних вывихов предплечья

При вправлении передних вывихов предплечья врачу необходимо иметь двух помощников. Один помощник фиксирует плечо, другой удерживает матерчатую петлю, наложенную на проксимальный отдел предплечья.

• Травматолог постепенно сгибает руку в локтевом суставе.
• При максимальном сгибании предплечья и фиксированном плече осуществляется тракция за проксимальный отдел предплечья с помощью матерчатой петли по направлению оси плеча.
• Как только травматолог почувствовал, что предплечье сдвинулось в дистальном направлении, он постепенно разгибает его. В это время вывих вправляется, при этом ощущается отчётливый щелчок.

• После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность.
• Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья под углом 90° в среднем положении между пронацией и супинацией.
• Производят контрольную рентгенографию.
• Срок иммобилизации составляет 2-3 недели.

При сочетании переднего вывиха со смещением предплечья в стороны вначале устраняют боковое смещение.

Техника манипуляции:

При вправлении терапевту необходимо иметь двух помощников. Один помощник фиксирует плечо, другой удерживает матерчатую петлю, наложенную на проксимальный отдел предплечья.

• Травматолог встает около стола со стороны вывиха и ставит на табуретку свою ногу (при вывихе правого предплечья - правую, при вывихе левого - левую), захватывает одной рукой плечо больного в средней трети, а другой - предплечье над лучезапястным суставом.
• Созданием упора коленом в области локтевого сгиба фиксируется плечо и одновременно осуществляются тракция и сгибание предплечья. В это время вывих вправляется. Ощущается отчётливый щелчок.
• После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность.
• Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лонгетой в положении сгибания предплечья под углом 90° в среднем между пронацией и супинацией положении.
• Производят контрольную рентгенографию.
• Срок иммобилизации после вправления составляет 2-3 недели.

Вправление дивергирующего вывиха предплечья

Для обезболивания применяют проводниковую анестезию, возможен наркоз. Больной лежит на спине с отведенной поврежденной верхней конечностью до уровня надплечья.

Техника вправления дивергирующего вывиха предплечья

• Помощник фиксирует плечо больного на уровне подмышечной впадины.
• Травматолог одной рукой осуществляет вытяжение за предплечье, другой - давит на локтевой отросток, устраняя вывих локтевой кости. При переднезаднем расходящемся вывихе костей предплечья (локтевая кость сзади, а лучевая - кпереди от внедрившихся между ними мыщелков плеча) вначале вправляют локтевую кость (как при заднем вывихе предплечья - давлением первым пальцем только на локтевой отросток). После вправления вывиха локтевой кости вправляют вывих головки лучевой кости.
• Затем предплечье сгибают, пронируют и надавливают на головку лучевой кости, устраняя вывих головки.
• После вправления вывиха осторожно проверяют пассивную подвижность.
• Иммобилизация осуществляется задней гипсовой лоигетой в положении сгибания предплечья под острым углом 90° в положении супинации.
• Производят контрольную рентгенографию.
• Срок иммобилизации - от 2 до 3 недель.

Необходим контроль в динамике состояния периферического кровообращения в связи с массивной травмой параартикуляриых тканей и их последующим отёком.

Источники:
1. Манипуляции в практике ургентной травматологии: Практическое руководство / В.Г. Климовицкий, В.Н. Пастернак. - М.: ООО "Издательство АСТ"; Донецк: "Сталкер", 2003.
2. Повреждения костей и суставов / А.В. Каплан - М.: "Медицина", 1979.
2. Повреждения костей и суставов у детей / А.А. Корж, Н.С. Бондаренко. - X.: "Прапор", 1994.

И подвывихи предплечья по частоте занимают второе место после вывихов плеча и составляют 18-27%. Они наблюдаются чаще у мужчин 10-30 лет и у женщин 50-70 лет.

Причины вывиха предплечья:

Вывихи и подвывихи предплечья возникают в результате прямой и непрямой травмы. Многообразие встречающихся вывихов в локтевом суставе объясняется сложностью его анатомического строения.

Патогенез:

Различают вывихи костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри; вывихи и подвывихи головки лучевой кости кпереди, кзади и кнаружи; дивергирующий вывих предплечья. К подвывихам относят случаи, когда между суставными поверхностями сохраняется частичный контакт.

Течение и исход вывиха или подвывиха предплечья зависят не только от величины в виде смещения, но и от характера повреждения окружающих его мягких тканей. Обычно вывиху предплечья сопутствуют , повреждения капсульно-связочного аппарата, мышц, надкостницы и в некоторых случаях сдавление сосудов и нервов. Повреждения мягких тканей находятся в прямой зависимости от величины и направления действующей силы. Этим можно объяснить тот факт, почему один и тот же вид вывиха у разных больных протекает и заканчивается далеко не одинаково.

Симптомы вывиха предплечья:

Наиболее часто (90%) встречаются задние вывихи предплечья. Согласно экспериментальным данным, они возникают при падении на руку, слегка согнутую в локтевом суставе. При увеличении абдукции предплечья значительно повреждаются боковые связки. Возможны отрывы медиальной связки с фрагментом медиального надмыщелка или венечного отростка, у детей - эпифизеолиз медиального надмыщелка. Следствием срезывающих компрессионных сил в плечелучевом суставе являются переломы головки лучевой кости, головчатого возвышения или латерального надмыщелка плеча. При заднем вывихе чаще, чем при других видах, возникают повреждения лучевого, срединного и локтевого нервов, плечевой артерии, значительно травмируется плечевая мышца.

При вывихе предплечья кзади за счет его смещения в проксимальном направлении создается впечатление укорочения предплечья и удлинения плеча. Ось предплечья отклонена (чаще кнаружи) по отношению к оси плеча. Локтевой отросток выстоит кзади, вершина его смещена вверх и находится выше уровня мыщелков плеча. Это отличает вывих от надмыщелкового перелома плеча, при котором треугольник Гютера, образованный верхушкой локтевого отростка и обоими надмыщелками плечевой кости, не нарушен.

Вывихи предплечья кпереди встречаются реже (около 4,5%). Они возникают при падении на максимально согнутый локтевой сустав. При переднем вывихе на месте локтевого отростка отмечается западение, предплечье кажется удлиненным по сравнению с предплечьем здоровой руки. Для этого вида вывиха характерно повреждение в большей или меньшей степени обеих боковых связок переднего и заднего отделов капсулы сустава. Возможны повреждения сухожилия трехглавой мышцы плеча, отрывы мышц, прикрепляющихся на мыщелках плеча.

Латеральный и медиальный вывихи предплечья встречаются очень редко. Локтевой сустав при этом расширен в поперечном направлении. Ось предплечья смещена соответственно кнаружи или кнутри. Эти виды вывихов предплечья часто сочетаются с переломом медиального или латерального надмыщелка плечевой кости, головки лучевой кости.

Чрезвычайно редко возникает дивергирующий вывих. Он происходит при расхождении локтевой и лучевой костей назад, вперед, кнутри или кнаружи, является следствием грубой действующей силы. Повреждается не только капсульно-связочный аппарат локтевого сустава, но и межкостная мембрана.

Диагностика:

Диагностика вывиха предплечья обычно не вызывает затруднений. Больных беспокоят вынужденное положение конечности, невозможность движений в локтевом суставе, сильные боли в нем. Во всех случаях имеется деформация локтевого сустава в зависимости от вида вывиха, выражена отечность этой области. При попытке произвести пассивные движения выявляется симптом "пружинистой подвижности".

Рентгенологическое обследование больных с вывихами предплечья обязательно до вправления и после него. На рентгенограммах локтевого сустава определяются сопутствующие переломы венечного отростка, головки лучевой кости, головчатого возвышения или медиального надмыщелка.

Вывихи предплечья сопровождаются повреждением капсульно-связочного аппарата локтевого сустава. Боковые связки при этом повреждаются на протяжении или с отрывом костного фрагмента. Основным стабилизатором локтевого сустава является медиальная связка. При ее целости вывиха в локтевом суставе не происходит. После устранения вывиха предплечья надо обязательно определить латентную нестабильность локтевого сустава для профилактики хронической нестабильности.

Большую помощь в ранней диагностике повреждений капсульно-связочного аппарата локтевого сустава оказывает рентгеноконтрастное исследование, при котором в полость сустава вводят контрастное вещество (верографин, урографин). При наличии дефекта капсульно-связочного аппарата контрастное вещество определяется в параартикулярных тканях.

Лечение вывиха предплечья:

Устранение вывиха предплечья в свежих случаях производится или под местной анестезией с введением 20-25 мл 2% раствора новокаина в полость сустава или под наркозом. Вправление вывиха под общим обезболиванием предпочтительнее в связи с лучшим расслаблением окружающих мышц для профилактики дополнительной травмы капсульно-связочного аппарата и суставного хряща.

Вправление заднего вывиха предплечья. Больного укладывают на спину, больную руку отводят от туловища до прямого угла. Хирург становится кнаружи от отведенного плеча и обеими руками обхватывает нижнюю часть плеча над локтевым суставом, большие пальцы рук кладет на локтевой отросток и головку лучевой кости. Помощник становится по ту же сторону правее хирурга и одной рукой берет кисть больного, а другой - нижнюю часть предплечья. Хирург и помощник производят плавное вытяжение руки при одновременном сгибании ее в локтевом суставе. Хирург, надавливая на локтевой отросток и головку лучевой кости, сдвигает предплечье кпереди, а плечо кзади. Вправление обычно происходит без особых усилий, при этом возникает щелкающий звук.

При задненаружном вывихе предплечья хирург большим пальцем производит давление на локтевой отросток и головку лучевой кости не только кпереди, но и кнутри.

Вправление переднего вывиха предплечья. Больного укладывают на перевязочный стол, руку отводят до прямого угла. Помощник осуществляет фиксацию и противовытяжение плеча, а хирург, подтягивая за предплечье одной рукой и надавливая на проксимальную часть предплечья в направлении книзу, кнаружи и кзади другой рукой, сгибает предплечье в локтевом суставе.

Вправление вывиха предплечья кнутри. Больного укладывают на стол, плечо отводят до прямого угла. Один помощник фиксирует и удерживает плечо, другой осуществляет вытяжение за предплечье по оси. Хирург одной рукой надавливает на проксимальную часть предплечья изнутри кнаружи, а другой рукой одновременно давит на наружный мыщелок плеча снаружи внутрь.

Вправление наружного вывиха. Помощник фиксирует отведенное плечо, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, другой надавливает на верхнюю часть предплечья кнутри и кзади, сгибая локтевой сустав.

После устранения вывиха предплечья необходимо проверить пульс на лучевой артерии, движения в суставе для исключения ущемления капсулы, боковую стабильность сустава. Обязательно рентгенологическое обследование: стандартные рентгенограммы, контрастные артрограммы и рентгенограммы с вальгированием предплечья.

Если сустав стабилен или установлена нестабильность I степени, показано консервативное лечение. Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой, наложенной от плеча до пястно-фаланговых суставов при сгибании локтевого сустава под углом 90°, в среднем между пронацией и супинацией положении сроком на 2-3 нед в зависимости от данных рентгеноконтрастного исследования.

С первых же дней больному рекомендуется осуществлять активные движения пальцами кисти, что способствует рассасыванию отека и кровоизлияния в области локтевого сустава. Со 2-3-го дня начинаются изометрические напряжения окружающих локтевой сустав мышц.

После снятия гипсовой лонгеты проводят восстановительное лечение.

Показанием к оперативному лечению является боковая нестабильность локтевого сустава II-III степени. При этом тщательно ушивают боковой капсульно-связочный аппарат, на капсулу переднего и заднего отделов накладывают редкие швы. Срок иммобилизации определяется в зависимости от обширности повреждения капсульно-связочного аппарата, возраста и профессии пострадавшего.

Лечение вывиха предплечья с отрывом медиального надмыщелка плеча. При отсутствии смещения надмыщелка после устранения вывиха предплечья лечение консервативное. Смещение надмыщелка больше 2 мм и возможное ущемление его в полости сустава являются показаниями к оперативному вмешательству. В этом случае надмыщелок или его фрагмент извлекают из полости сустава и в зависимости от величины фиксируют винтом, спицами или чрескостными лавсановыми швами. Ушивают интерлигаментарные разрывы.

Лечение вывиха предплечья с переломом венечного отростка. Учитывают величину оторванного фрагмента и устойчивость сустава. Если сустав стабилен, после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. При наличии боковой разболтанности во избежание развития хронической нестабильности показано хирургическое лечение. Вмешательство осуществляется через переднемедиальный доступ. При больших размерах фрагмента венечного отростка его вместе с прикрепляющейся к нему медиальной связкой фиксируют к основанию двумя - тремя чрескостными лавсановыми швами или винтом. Фрагменты небольших размеров удаляют, связку подшивают чрескостными швами.

Лечение вывиха предплечья с переломом головки лучевой кости. При переломах головки и шейки лучевой кости без смещения после устранения вывиха предплечья проводят консервативное лечение. Если имеется смещение головки или ее фрагмента, показана резекция сломанной головки или удаление фрагмента в ближайшие 1-3 дня после повреждения. В этом случае очень важно тщательное ушивание поврежденного капсульно-связочного аппарата.

Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место. По данным различных авторов, они составляют 18--27% всех вывихов преимущественно у молодых людей. Чаще всего вывихи предплечья возникают во время падения на вытянутую руку при переразгибании в локтевом суставе.

Наблюдаются :

1) вывихи обеих костей предплечья: кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих;

2) вывих одной лучевой кости: кпереди, кзади, кнаружи;

3) вывих одной локтевой кости.

Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90%) (рис. 80) и вывих одной лучевой кости кпереди. Остальные виды вывихов предплечья наблюдаются редко.

Рис. 80. Схема вывиха обеих костей предплечья. а - заднего; б - переднего.

Задний вывих предплечья. Диагноз ставится на основании деформации сустава. Область его увеличена в окружности, болезненна, конечность находится в вынужденном полуразогнутом положении. Активные движения невозможны. При попытке пас­сивных движений ощущается пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков (линия Гюнтера; рис. 81). В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча.

Рис. 81. Линия Понтера- пря­мая, соединяющая надмыщелки при выпрямленной руке (а), треугольник Понтера - при сгибании предплечья под пря­мым углом надмыщелки и лок­тевой отросток образуют вер­шины равностороннего тре­угольника (б).

Рис. 82. Вправление заднего вывиха предплечья.

Лечение заднего вывиха предпочтительнее производить под наркозом. Больного укладывают на спину на стол при отведенной в плечевом и согнутой в локтевом суставах руке так, чтобы предплечье находилось в вертикальном положении. Хирург накладывает первые пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед (рис. 82). В этот момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе. После вправления делают рентгеновский снимок.

Проверяют пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым углом локтевой сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 7 дней, после чего назначают лечебную гимнастику - осто­рожную в первые дни и более активную с 10-го дня, сочетая ее с тепловыми процедурами.

Трудоспособность восстанавливается через 20-30 дней.

Передний вывих предплечья. Вправление его требует сгибания в плечевом и локтевом суставах.

Рис. 83. Вправление переднего вывиха предплечья.

Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает, в то время как хирург, поместив оба своих первых пальца на выступающий на тыльной стороне суставной ко­нец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направ­лении, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль. Наряду с описанным применяется и видоизмененная методика (рис. 83).

После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10-12 дней.

При неудаче ручного вправления можно производить вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (оссификация наступает очень быстро - через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.