bleat.ru → Симптомы

Огнестрельное ранение сердца. Ранения сердца

Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца и перикарда встречаются в 10−15% случаев, чем объясняется значительный интерес к данной проблеме со стороны врачейхирургов, оказывающих неотложную помощь.

Впервые удачно зашил рану правого желудочка, нанесенную ножом, немецкий хирург Rehn в 1886 г.: на XXVI съезде немецких хирургов в Берлине он продемонстрировал первого выздоровевшего больного после ушивания раны сердца. Аналогичную операцию при ранении левого желудочка произвел в 1897 г. Pcrrozzani. В России впервые ушил с благоприятным исходом колото-резаные раны сердца В. Шаховский в 1903 г. Затем были сделаны операции Г.Цейдлером, И. Грековым и другими хирургами. Особая роль в развитии хирургии ранений сердца в нашей стране принадлежит Ю. Ю. Джанелидзе, который па основании большого личного опыта хирургического лечения ран сердца в 1927 г. издал монографию «О ранениях сердца». Основные положения этой монографии важны и в настоящее время.

Богатейший опыт в лечении ранений сердца приобрели советские хирурги во время Великой Отечественной войны. Б. В. Петровский. А. П.Куприянов, А. А.Вишневский, используя военный опыт. разработали ряд организационных принципов хирургии органов грудной полости, в том числе хирургии сердца и крупных сосудов. Совершенствование организации медицинской помощи, современные инструментарий и аппаратура, применяемые в анестезиологии и реаниматологии, новые диагностические средства позволили выполнить операции при повреждениях сердца в условиях неспециализированных хирургических отделений.

Частота ранений сердца в мирное время.

Повреждения сердца и перикарда при проникающих ранениях грудной клетки весьма частое явление, не имеющее тенденции к уменьшению. По данным О. Е. Нифантьева и соавт. (1984), ранения сердца отмечены в течение 1976−1980г.г. у 23,6−24,7% пострадавших с проникающей травмой грудной клетки. Частота ранений сердца и перикарда среди больных, поступающих в стационар с ранениями грудной клетки, составляет от 5,1 до 13,4%.

Нередки сочетанные повреждения сердца и других внутренних органов. Пострадавшие с сочетанными поражениями относятся к наиболее тяжелой категории больных. Значительную частоту сочетанных ранений с повреждением сердца отмечают Ю. Е. Березов и соавт. (1968) 22%, И. А. Петухов и соавт. (1981) 48%, О. Е. Нифантьев и соавт. (1984) 36%. Характер ранящего оружия, локализация и размеры ран нередко определяют тяжесть травмы. Наиболее частыми в мирное время являются колото-резаные раны, реже огнестрельные.

Патологическая анатомия.

В основном колото резаные раны локализуются на передней поверхности грудной клетки, чаще слева. Это можно объяснить тем, что нападающий, как правило, держит нож в правой руке и стремится нанести удар в область сердца. При нанесении удара спереди слева могут повреждаться как левый, так и правый желудочек. Левое предсердие чаще повреждается при ударе режущим или колющим предметом сзади, правое предсердие-при нанесении удара справа или в области грудины. Несколько чаще повреждаются правые отделы сердца, чем левые. Одновременно с проникающим ранением стенки сердца может быть повреждение межпредсердной и межжелудочковой перегородок. Такие ранения встречаются редко и сопровождаются очень высокой летальностью. По данным Ю. Ю. Джанелидзе, при вскрытии ранение межжелудочковой перегородки отмечено у 2,4% умерших.

Размеры ран сердца могут быть различными от точечных до больших - длиной 3 см и более. Ранения желудочков встречаются чаще, чем предсердий.

Коронарные сосуды поражаются довольно редко, причем левая коронарная артерия повреждается в 5 раз чаще, чем правая. Наиболее часто наблюдаются одиночные ранения сердца, но иногда встречаются и множественные повреждения.

Описание расположения ран на грудной стенке, при которых возможно повреждение сердца, дано И. И. Грековым. По его мнению, все раны, находящиеся в области, ограниченной сверху вторым ребром, слева средней подмышечной линией, справа окологрудинной линией, а снизу левым подреберьем, могут сопровождаться повреждением сердца. При колото-резаных ранах возможны повреждения сердца и при локализации входного отверстия вне области, описанной И. И. Грековым. Атипичное расположение входного отверстия затрудняет диагностику ранения сердца, что иногда приводит к запоздалому хирургическому вмешательству.

Патологическая физиология.

Патофизиологические изменения, развивающиеся при ранении сердца и перикарда, объясняются поступлением крови в полость последнего, что затрудняет деятельность сердца. При этом вследствие одновременного сдавления коронарных сосудов резко нарушается питание сердечной мышцы. Скопление крови в перикарде оказывает влияние на большой и малый круг кровообращения, ограничивая приток крови в предсердия и снижая отток из желудочков. Тампонада сердца сопровождается резким снижением сердечного выброса. Кроме того, причинами циркуляторных нарушений при ранениях сердца могут быть скопление воздуха и крови в плевральных полостях, смещение средостения, перегиб сосудистого пучка и т. д.

Травматический шок, наблюдающийся при открытых повреждениях сердца, развивается в результате кровопотери, гипоксии, перераздражения чувствительных рецепторов плевры, перикарда, нарастающего торможения ЦНС и угнетения дыхательного центра.

Тяжелые расстройства внутрисердечной гемодинамики происходят при повреждении межжелудочковой перегородки, что вызывает сброс крови слева направо, значительно повышает нагрузку на оба желудочка сердца, усугубляя тяжесть состояния больного. Повреждение проводящей системы сердца может привести к различной степени атриовентрикулярной блокады, блокадам ветвей предсердно-желудочкового пучка.

Клиника и диагностика.

Больные поступают в лечебное учреждение, как правило, в тяжелом состоянии.

Однако известны случаи и о них необходимо помнить, когда ранения сердца протекают со стертой клинической картиной, и в течение долгого времени почти ничто, кроме наружной раны, не указывает на повреждение сердца. Такие больные могут ходить без посторонней помощи, чувствуют себя довольно неплохо, мало на что жалуются, пока у них постепенно или внезапно не разовьются грозные явления тампонады сердца. В этой связи демонстративно следующее наблюдение Е. А. Вагнера.

Мужчина 36 лет обратился в поликлинику через 60 мин после ножевого ранения в грудь с жалобами на боли в левой половине грудной клетки. Дыхание несколько учащено, тахикардия умеренная, пульс ритмичный, хорошего наполнения. На рану, расположенную на уровне IV ребра по срединно-ключичной линии слева, наложена повязка и внутримышечно введен 1 мл 1 % раствора морфина гидрохлорида. Состояние улучшилось-прекратились боли, исчезли тахикардия и одышка. Врач решил, что показаний к направлению больного в хирургическое отделение нет. Через 3 ч состояние пострадавшего резко ухудшилось: в клинику он был доставлен уже в предагональном состоянии с явлениями тампонады сердца. При срочной торакотомии и вскрытии перерастянутого синюшного перикарда обнаружена рана желудочка длиной до 1 см, которая была ушита двумя швами. Больной выздоровел.

Таким образом, незнание врачом вариантов клинического течения ранений сердца едва не привело к трагическому исходу.

Расположение раны в проекции сердца является объективным признаком, дающим возможность заподозрить проникающее ранение сердца. При подобной проекции входного отверстия следует обратить внимание на общее состояние раненого. Бледность, цианоз кожных покровов, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние должны насторожить врача. Часто раненые в сердце испытывают чувство страха, тревоги, чувство «приближающейся смерти».

Больные с сохраненным сознанием жалуются в первую очередь на слабость, головокружение, одышку, кашель. Больной беспокоен, возбужден, быстро теряет силы. По мере нарастания тампонады сердца усиливается одышка, снижается артериальное давление, учащается и становится нитевидным пульс. Артериальное давление может не определяться у больных, доставленных в терминальном состоянии. Большое значение имеет характер кровотечения. Кровь обычно изливается в перикард, а затем в плевральную полость. Значительного наружного кровотечения не наблюдается.

Уже при наличии в полости перикарда 200 мл крови появляются симптомы сдавления сердца повышение венозного давления. При значительном гемонерикарде тоны сердца очень глухие, могут не прослушиваться.

Электрокардиография имеет существенную диагностическую ценность. Признаком тампонады сердца может служить снижение вольтажа зубцов ЭКГ. Изменения на ЭКГ, напоминающие таковые при инфаркте миокарда, выявляются при ранении желудочков. При этом имеется монофазный характер комплекса QRST с последующим снижением интервала S- Т к изоэлектрической линии и появлением отрицательного зубца Т.

Быстро ухудшающееся состояние больного при тампонаде сердца часто не оставляет времени для рентгенологического обследования, однако оно дает ценную информацию.

При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени. Таким образом, клинически острая тампонада сердца проявляется так называемой триадой Бека, включающей резкое снижение артериального давления, быстрое и значительное повышение центрального венозного давления, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки.

Весьма ценным диагностическим приемом является пункция перикарда, позволяющая выявить кровь в его полости.

Таким образом, в диагностике ранений сердца следует основываться на вероятных и достоверных признаках. К вероятным признакам относятся: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца, тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки, одышку, снижение артериального давления, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожных покровов, тревожное или полубессознательное состояние, глухие непрослушивающиеся топы сердца, увеличение его границ, снижение содержания гемоглобина и гематокрита.

Достоверными признаками ранения сердца следует считать тампонаду сердца и изменения на ЭКГ по типу инфаркта миокарда. Следует указать, что осмотр и обследование больного должны проводиться максимально быстро и четко.

Хирургическое лечение.

При подозрении на ранение сердца и перикарда показания к операции являются абсолютными.

И. И. Греков (1952) указывал на «особенную важность быстрого вмешательства, от которого не должны удерживать ни отсутствие пульса, ни признаки агонии или наступающей смерти, так как вскрытие перикарда, удаление из него сгустков и крови, наконец, наложение швов и массаж могут возврат ть к жизни часто уже безнадежно больных и заставить сокращаться сердце, уже переставшее биться».

Подготовка к операции должна ограничиваться самыми необходимыми гигиеническими мероприятиями и выполнением жизненно важных манипуляций дренирование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, катетеризация центральных вен.

Комплекс хирургических. реанимационных и анестезиологических мероприятий должен проводиться одновременно. Методом выбора является интубационный эндограхеальиый наркоз с применением миорелаксангов.

Операция

Начинается с торакотомии. Первичная хирургическая обработка раны производится перед зашиванием торакотомного разреза.

В настоящее время наиболее часто производится переднебоковая торакотомия в четвертом или пятом межреберьях. Этот доступ обеспечивает необходимые условия для ревизии внутригрудных органов. Как правило, в плевральной полости находится большое количество крови, перикард растянут и напряжен, пульсация сердца вялая. Перикард вскрывают продольно, впереди от диафрагмалыюго нерва. В момент вскрытия перикарда из его полости при тампонаде выделяется под давлением большое количество крови и сгустков. Рану сердца находят по пульсирующей струе крови и прикрывают пальцем для остановки кровотечения. Швы на рану сердца лучше всего накладывать атравматическими иглами с монолитной нитью. Можно использовать узловые или матрацные швы на тефлоновых прокладках. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5−0,8 см oт краев раны. Завязывать швы следует осторожно, без излишнего натяжения, чтобы избежать прорезывания миокарда. Раны предсердий можно ушивать непрерывным швом, а при повреждении ушка предсердий на его основание следует наложить круговую лига гуру. Существует опасность перевязки коронарных артерий при расположенных рядом с ними ранах. В этих случаях накладывают Maтpацные швы под коронарной артерией.

При внезапно наступившей остановке или фибрилляции сердца делают прямой массаж сердца, виутрисердечно вводят 0,1 мл адреналина и производят дефибрилляцию.

После ушивания раны сердца осуществляют ревизию ею задней поверхности для исключения возможных ранений в этой области. Затем полость перикарда тщательно освобождают от крови и сгустков и промывают теплым изотоническим раствором хлорида натрия. Перикард ушивают редкими узловыми швами, оставляя небольшие «окна» в нижнем отделе. Следует учитывать возможность реинфузии излившейся в перикард крови.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости, ушиванием ран легкого и осмотром диафрагмы, так как нередки случаи торакоабдоминальных ранений.

Плевральную полость дренируют надежно двумя дренажами, особенно при повреждении легкого. Рану грудной клетки ушивают наглухо, дренажи подключают к аспирационной системе.

Основными задачами послеоперационного периода являются своевременное восполнение кровопотери, сохранение адекватного уровня гемодинамики, улучшение периферического кровообращения, нормализация функции печени и почек.

Результаты хирургического лечения.

Несмотря на успехи, достигнутые в лечении открытых повреждений сердца, летальность в этой группе больных остается высокой.

По данным Е. А. Вагнера (1981), R. Fulton (1978), в настоящее время госпитальная летальность составляет 8,3 20,3%, что зависит от уровня организации скорой медицинской помощи в целом, готовности хирургических бригад к работе в экстремальных условиях.

О.Е.Нифантьев и соавт. (1984) считают, что причинами летальных исходов при ранениях сердца являются: 1) профузное кровотечение из сердца в плевральную полость или во внешнюю среду при больших ранах в перикарде и грудной стенке; 2) тампонада сердца; 3) несовместимые с жизнью ранения сердца и других органов; 4) необратимые изменения в центральной нервной системе в результате длительной ишемии.

Весьма важна настороженность врача в отношении вторичных повреждений сердца, проявляющихся в послеоперационном периоде. Речь идет о травмах перегородок сердца, сосочковых мышц, псевдоаневризмах левого желудочка.

Такие осложнения описаны Е. Н. Мешалкиным и соавт. (1979), Б. А. Королевым и соавт. (1980), Н. Whiseunand и соавт. (1979), М. Fallahneiad и соавт. (1980). Эти осложнения требуют хирургического лечения в условиях ИК.

Приведем клинический пример.

Больной Р., 53 лет, поступил в ИССХ им. А. Н. Бакулева АМН СССР через 4 мес после ножевого ранения сердца. В районной больнице во время экстренной операции, предпринятой в связи с развивающейся тампонадой сердца, рана правого желудочка в выходном отделе ушита двумя П-обраэными швами на прокладках. Уже во время операции над правым желудочком определялось систолическое дрожание. Послеоперационный период протекал с явлениями декомпенсации по большому кругу кровообращения, при аускультации выслушивался грубый систолический шум с максимумом звучания в четвертом пятом межреберье слева от грудины. Был заподозрен травматический ДМЖП и больной направлен в институт для решения вопроса об операции. При обследовании, включающем зондирование полостей сердца и левую вентрикулографию, выявлен ДМЖП в мышечной части со сбросом крови слева направо в количестве 6,6 л/мин, а также гипертензия малого круга кровообращения с давлением в легочном стволе 69,24 мм рт. ст.

Во время операции, выполненной в условиях гипотермического ИК и фармакохолодовой кардиоплегии, обнаружен дефект мышечной части межжелудочковой перегородки щелевидной формы (3 х 1 см) с несколько омозолелыми краями. Дефект закрыт тефлоновой заплатой. После коррекции давление в легочном стволе снизилось до 10−15 мм рт. ст. Послеоперационный период гладкий. Выздоровление.

Подобная двухэтапная хирургическая тактика единственно возможна и оправдана в тех случаях (а их большинство), когда больной с ранением сердца доставляется в обычное хирургическое отделение. Ушивание наружной раны сердца спасает жизнь больному, а последующая коррекция повреждений внутрисердечных структур проводится в условиях специализированного учреждения.

У большинства выживших после операции больных травма компенсируется в такой степени, что патологические изменения сердца не выявляются. В. А. Павлишин (1968), исследовав 106 больных, отмечает, что в первый год после операции часть больных нуждаются в ограничении трудовой деятельности, после чего 81.1% продолжают выполнять работу, которой занимались до операции.

Открытые и закрытые травмы сердца давно привлекали внимание практических врачей в силу большой тяжести пострадавших и высокой летальности. Попытки оперативного лечения повреждений сердца еще в недалеком прошлом часто заканчивались печальными исходами. Поэтому консервативная терапия долгое время оставалась тем единственным средством, на которое хирурги возлагали некоторую надежду.

Постепенное накопление опыта позволило увеличить хирургическую активность при ранениях сердца и значительно снизить послеоперационную смертность. Этому во многом способствовали достижения последних десятилетий в биологии и медицине, бурное развитие анестезиологии, реанима-тологии и кардиохирургии, оснащение новейшими средствами клиник, отделений госпиталей, травматологических центров и т. п.

Тем не менее до сих пор ряд вопросов патогенеза, клиники и диагностики повреждений сердца остаются недостаточно изученными. Отсюда страдают нередко своим несовершенством и методы лечения больных. В частности, это касается оценки роли метаболических нарушений в генезе патологических расстройств, возникающих в сердце, вопроса о выборе правильной тактики лечения; нельзя считать совершенной и оперативную технику.

Совершенно очевидно, что при оказании помощи приходится дифференцированно подходить к оценке состояния пострадавших, учитывая ряд специфических особенностей открытых и закрытых повреждений сердца. В каждой из этих групп есть свои характерные черты клиники, механизма расстройств, диагностики и специфики лечения, что заставляет рассматривать пострадавших этих двух категорий раздельно.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА

Открытые повреждения сердца нередко заканчиваются летальными исходами до поступления пострадавшего в лечебное учреждение. По характеру ранящего оружия они делятся на колото-резаные и огнестрельные. В военное время преобладают огнестрельные (более тяжелые) повреждения сердца, а в мирное время - нанесенные холодным оружием.

В зависимости от глубины прохождения ранящего снаряда выделяют непроникающие (касательные) и проникающие в полость сердца раны, которые в свою очередь могут быть слепыми и сквозными. Слепые огнестрельные ранения встречаются значительно чаще, чем касательные и сквозные; прогноз при этих травмах более благоприятный.

В годы Великой Отечественной войны летальность при слепых ранениях сердца составляла 13,5%, а при сквозных-39,1% [Колесников И. С., Смирнова А. П., 1950]. Общая летальность у раненых с повреждениями сердца по данным военных действий в Афганистане составляла 25,5% [Бисенков Л. Н., Тынянкин Н. А., 1989].

В большинстве наблюдений ранения сердца сопровождаются повреждениями легких и плевры с развитием гемоторакса или гемопневмоторакса. Внеплевральные изолированные ранения сердца встречаются значительно реже. Мы наблюдали 43 пострадавших с ранениями сердца. Более чем у половины пациентов (35 человек) ранения сердца сочетались с повреждениями легкого, у 7 пострадавших был выявлен открытый пневмоторакс, гемопневмоторакс отмечен у 38 человек.

Входное раневое отверстие наиболее часто располагается на передней поверхности левой половины груди между па-растернальной и средней подмышечными линиями. Возможны и другие локализации ран, включая верхнюю половину живота, однако они встречаются значительно реже. Из 43 пострадавших кожные раны, преимущественно единичные, располагались у 38 - на левой половине груди, обычно в третьем-седьмом межреберьях. Лишь у 5 пациентов отмечена правосторонняя локализация ран.

Размеры раневых дефектов грудной стенки, как правило, невелики (1-2 см в диаметре), обычно нет и значительных повреждений костей груди.

По данным Института скорой помощи им. Ю. К). Джанелидзе, из всех пострадавших большинство (70-80%) имели ранения желудочков сердца, главным образом левого (40-45%). Реже встречались повреждения предсердий. Множественные травмы сердца обнаружены в II % случаев.

Следует подчеркнуть, что характер ножевых и огнестрельных ран сердца имеет существенное отличие [Бисенков Л. Н. и соавт., 1989]. При ножевых повреждениях, как правило, отмечаются линейные раны миокарда размерами не более 0,8-1,5 см. В то же время при огнестрельных ранениях-до 1,5-2 см в диаметре и обычно неправильной формы. Именно у таких пострадавших отмечается более тяжелое состояние в связи с обширностью повреждения миокарда и значительной кровопотерей.

Клиника и диагностика. По мнению большинства отечественных и зарубежных хирургов, диагностика открытых повреждений сердца не представляет больших трудностей [Магомедов А. 3. и соавт., 1977; Потемкина Е. В. и соавт., 1981; Trinkle Z. К. et а1, 1979]. В остром периоде общая симптоматика обычно складывается из признаков внутреннего или наружного кровотечения и тампонады сердца. Выраженное беспокойство пострадавшего, резкая слабость, боли в области сердца, затрудненное дыхание, бледность и цианоз кожных покровов, частый малый пульс, прогрессивное снижение артериального давления при наличии кожной раны на поверхности груди дают основание считать диагноз ранения сердца вполне обоснованным.

Следует заметить, что при всей сходности общей симптоматики ранений сердца внимательное наблюдение за больными все же выявляет некоторые существенные особенности, зависящие от характера и локализации ран миокарда, интенсивности кровотечения. Величина травматического дефекта в перикарде имеет при этом непосредственное значение. При сравнительно небольших раневых отверстиях в перикарде кровь, накапливаясь в сердечной сумке, вызывает сдавление сердца или тампонаду. Такие повреждения встречаются обычно при ножевых колотых ранах, огнестрельных ранениях мелкими осколками. Диагноз здесь, как правило, не вызывает сомнений. Быстрое ухудшение общего состояния пациентов на фоне резкой гипотонии, нарастающая одышка, синюшно-багровый цвет лица, набухшие вены шеи, повышение венозного давления, перкуторно определяемое расширение границ сердца в поперечнике вместе с другими признаками указывают на прогрессирующее сдавление сердца.

По нашим данным, у 65% пострадавших с большими перикардиальными дефектами (2-3,5 см) кровь свободно вытекала в плевральную полость и не вызывала затруднения работы сердца. На первый план при. этом выступала клиническая картина выраженного продолжающегося внутреннего кровотечения. Поэтому лишь у незначительной части пациентов этой группы диагноз повреждения сердца удается установить до операции. Хирурги в таких случаях не ставят перед собой задачи уточнения источника кровотечения, а обычно решают вопрос о показаниях к неотложной торакотомии.

Для уточнения диагноза, помимо клинических признаков открытой травмы сердца, весьма полезными могут быть рентгенография груди, электрокардиография и ультразвуковая эхолокация. Однако крайняя тяжесть состояния многих пациентов и необходимость оказания им срочной хирургической помощи часто не позволяют широко использовать эти методы диагностики.

На рентгенограммах отмечается равномерное расширение тени сердца в поперечнике и гемопневмоторакс. Заметных электрокардиографических изменений у пациентов с колото-рваными ранами сердца обычно не выявляется. Напротив, при огнестрельных ранениях сердца почти всегда регистрируются признаки повреждения миокарда и проводящих путей. Характер изменений на ЭКГ всегда зависит от локализации травмы сердца и величины ушибленной зоны миокарда вследствие бокового удара пули или осколка. У большинства этих пострадавших отмечается синусовая тахикардия, подъем или снижение сегмента ST, снижение вольтажа и деформация зубца Р. Иногда регистрируются групповые желудочковые или предсердные экстросистолы, трепетание предсердий.

Перспективным методом, существенно дополняющим данные других исследований, при ранениях сердца является ультразвуковая эхолокация . Она проводится в любом положении больного без специальной подготовки. На экране эхоскопа можно установить даже небольшое количество жидкости в полости перикарда, определить зоны дискинезии и акинезии миокарда, пролабирование створок клапана, уменьшение амплитуды пульсации стенки левого желудочка. Ультразвуковое исследование позволяет также обнаружить и рентгенонеконтрастные инородные тела.

Лечение ранений сердца. Все пострадавшие с подозрением на ранения сердца, минуя приемное отделение, должны доставляться в операционную, где им проводят необходимые лечебные и диагностические мероприятия.

Лечение ранений сердца должно быть только оперативным. Неотложное вмешательство является не только основной, но и единственной лечебной мерой, спасающей жизнь раненому. Противопоказаний к операции нет. Даже крайне тяжелое состояние не должно служить поводом для отказа от срочного оперативного вмешательства.

Только в тех случаях, когда диагноз ранения сердца вызывает сомнение, а состояние больного с проникающим ранением грудной клетки относительно удовлетворительное и нет значительного расстройства гемодинамики, возможна так называемая выжидательно-паллиативная тактика динамического наблюдения за больным [Вагнер Е. А., 1981; Булынин В. И., 1989], использование гемостатической и гемо-трансфузионной терапии, пункции плевральной полости и т. д.

В последние годы отдельные зарубежные хирурги предлагают при ранениях сердца не торакотомию и кардиорафию, а постоянное дренирование перикарда или систематические пункции сердечной сорочки. Однако отечественные хирурги и большинство зарубежных авторов отдают предпочтение операции.

Срочная торакотомия с ушиванием раны сердца обеспечивает надежную остановку кровотечения, способствует выведению больного из тяжелого состояния и предупреждает развитие в последующем аневризмы сердца и слипчивого процесса в перикарде.

В случаях установленного факта ранения сердца показано ушивание раны (кардиорафия). Интенсивная терапия, включающая прежде всего внутривенное введение плазмо-замещающих растворов, крови и вазоактивных средств, проводится в ходе подготовки пациента к вмешательству и далее во время операции.

Перед введением в наркоз у всех пострадавших с признаками тампонады сердца и гемоперикарда обязательно необходима предварительная пункция перикарда, которая улучшает сердечную деятельность и предупреждает возможную асистолию. Декомпрессия перикарда нужна потому, что во время вводного наркоза и интубации изменяется внутри-грудное давление, усиливается эффект тампонады, что нередко в этот момент вызывает остановку сердца. Удаление из полости перикарда даже очень небольшого (20-30 мл) количества крови предупреждает асистолию.

Техника пункции сводится к следующему. Под местной анестезией в положении раненого лежа прокалывают поверхностный слой и прямую мышцу живота в углу, образованном левой реберной дугой и мечевидным отростком. Затем шприц опускают к брюшной стенке и продвигают иглу по направлению к правому плечевому суставу под углом 45º к горизонтальной поверхности. После попадания иглы в полость перикарда отсасывают кровь.

При наличии у пациента гемопневмоторакса, особенно при одновременном повреждении легкого, обязательно также дренировать плевральную полость широкопросветной трубкой с последующей реинфузией крови.

Лучшим доступом к сердцу является левосторонняя передне-боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье. Этот разрез, как правило, выполняется в течение нескольких минут и обеспечивает хороший подход почти ко всем отделам сердца. В случае необходимости разрез груди может быть расширен за счет пересечения одного или двух реберных хрящей или грудины в поперечном направлении. После вскрытия плевральной полости края раны широко разводятся расширителем. Осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, и рассекают его длинным продольным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмаль-ному нерву и кпереди от него на 1,5-2 см. Быстро удаляют из полости сгустки и кровь. Далее приступают к осмотру сердца. Рану миокарда находят по пульсирующей струе на передней или боковой поверхности, хотя иногда при образовании тромба в сравнительно небольшом раневом канале ее может и не быть. Кровотечение останавливают пальцевым прижатием. Для полноценного осмотра миокарда и удобства наложения швов хирург.вводит левую руку в полость перикарда так, чтобы сердце своей задней поверхностью лежало на ладони, а большой палец удерживал его спереди.

На рану сердца накладывают узловые или П-образньк швы круглыми иглами с синтетическими нитями, захватывают всю толщу сердечной стенки. Вкол и извлечение иглы производят на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого отверстия. Завязывают лигатуры туго, но осторожно, чтобы не прорезать мышцу сердца.

Такую же рану предсердия удобнее и надежнее закрывать кисетным швом. При этом может быть использован как вышеописанный прием, так и захватывание краев раны предсердия окончатым зажимом или зажимом типа Федорова и Сатинского. Поверх затянутого и связанного кисетного шва хорошо наложить еще одну, уже непрошивную, подкрепляющую лигатуру, что уменьшает вероятность кровотечения из места вкола.

В момент зашивания раны следует всемерно оберегать венечные сосуды, так как перевязка их вызовет тяжелую ишемию миокарда. Более предпочтительны в этих случаях П-образные швы, проходящие под сосудистыми стволами, расположенными вблизи раны.

Практически всегда необходима ревизия задней поверхности сердца. Для этого левой рукой сердце осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда. Обнаруженные здесь раны также ушивают. При прорезывании швов или в случае значительного дефекта миокарда прибегают к пластике лоскутом, взятым из большой грудной мышцы, диафрагмы или перикарда. С этой целью может быть использована тефлоновая прокладка.

Необходимо помнить о возможности сочетанного повреждения сердца, крупных легочных сосудов и полых вен. Поэтому после обработки раны миокарда надо тщательно осмотреть все подозрительные гематомы, расположенные на сосудистых стенках.

Очень важно подчеркнуть, что во время операции могут возникать тяжелые нарушения ритма, вплоть до остановки сердца. В таких случаях после быстрого ушивания раны миокарда необходимо перейти к непрерывному, но щадящему прямому массажу, который можно прекратить лишь убедившись, что сердечные сокращения стали сильными и устойчивыми. Сердечная деятельность становится полноценной только при условии достаточного восполнения циркулирующей плазмы.

После окончания основного этапа вмешательства полость перикарда освобождают от сгустков и промывают теплым физиологическим раствором. Далее обязательно проводят тщательный гемостаз электрокоагуляцией или прошиванием кровоточащих сосудов перикарда или околоперикардиальной клетчатки. Оставленные неперевязанными даже небольшие сосудистые стволики дают кровотечения, требующие выполнения реторакотомии.

Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и ушиванием раны грудной клетки с оставлением в плевральном синусе дренажа для аспирации воздуха, плеврального выпота и быстрейшего расправления легкого. На перикард накладывают редкие шелковые швы.

Послеоперационное лечение. Послеоперационное ведение пострадавших с ранениями сердца наряду с общими лечебными мерами, характерными для перенесших операцию на органах груди, имеет некоторые отличительные особенности.

У части пациентов в первые часы после торакотомии с ушиванием раны сердца развивается острая сердечная недостаточность, связанная с истощением компенсаторных механизмов. Возникающие критические ситуации требуют своевременной диагностики данного состояния и неотложной реаниматологической помощи. Исходя из генеза гемодинамиче-ских расстройств, для улучшения нагнетательной функции сердца и увеличения его производительности интенсивная терапия должна быть расширена за счет назначения дополнительных кардиотропных средств. При появлении первых признаков ослабления сердечной деятельности наиболее выгодно повторное введение дробных доз сердечных гликози-дов быстрого действия (строфантин, коргликон) в сочетании с препаратами, поддерживающими энергетический обмен в миокарде (препараты калия, кокарбоксилаза, витамины С, В, концентрированный раствор глюкозы). При стойкой гипотонии внутривенно вводят стероидные гормоны (300-400 мг преднизолона в сутки) и В-адреномиметики (новодрин, допмин). Их отменяют лишь после отчетливой стабилизации гемодинамики.

Внутривенное введение плазмозамещающих растворов этим пациентам (при условии адекватного возмещения ОЦК) должно быть ограничено. Применение вазопрессоров возможно лишь при глубокой гипотензии для предупреждения остановки сердца, когда все другие медикаментозные средства оказываются малоэффективными.

Течение травматической болезни у пострадавших с ранениями сердца определяется механизмом травмы, характером и локализацией раны миокарда и интенсивностью кровотечения. Колото-резаные раны сердца почти всегда отличаются меньшей зоной повреждения миокарда и менее выраженной кровопотерей. Огнестрельные ранения сердца характеризуются значительно большими размерами ран и всегда сопровождаются большой кровопотерей. Вокруг раневого канала в мышце сердца часто обнаруживаются обширные зоны контузионных повреждений, которые играют важную роль в течении травматической болезни. Совокупность этих факторов определяет тяжесть состояния таких пострадавших и высокую летальность.

Мы наблюдали 24 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца. У 15 из них во время операции были обнаружены различной степени выраженности контузионные повреждения сердечной мышцы вокруг раневого канала. При этом диаметр ушибленной зоны миокарда колебался от 2 до 4,5 см. Более чем у половины таких раненых (11 человек) в ходе операции отмечалась нестабильная гемодинамика с разнообразными нарушениями ритма сердца, которые часто не удавалось купировать медикаментозными средствами. На операционном столе от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности погибли 4 из 11 пациентов. У раненых с огнестрельными повреждениями сердца без значительного ушиба миокарда (13 человек) показатели гемодинамики во время операции были на уровне 70-80 мм рт. ст., но хорошо стабилизировались введением плазмозамещающих растворов, кардиотропных, вазотонических средств. Все они благополучно перенесли вмешательство. В послеоперационном периоде от прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности всего умерли 8 из 24 пострадавших с огнестрельными ранениями сердца.

Пациенты с проникающими колото-резанными ранами сердца (19 человек) перенесли операцию лучше, особенно если предварительно была выполнена полноценная декомпрессия перикарда. Гемодинамика у них оставалась относительно стабильной весь период оперативного вмешательства. В этой группе больных в послеоперационном периоде умерли 2 пациента от различных гнойных осложнений.

Ранение сердца - повреждение целостности сердца вследствие нанесённой травмы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Ранения сердца чаще всего связаны с колотыми и колото-резаными ранами, нанесёнными холодным оружием (кинжал, нож, «заточка» - в криминальной среде) или предметами быта (шило, отвёртка, столовая вилка, ножницы и др.), спортивным инвентарём (рапира). В числе причин ранений сердца значительное место занимают огнестрельные повреждения сердца. В редких случаях проникающее ранение сердца может быть получено при переломе грудины или ребра. Ятрогенные проникающие раны сердца бывают вызваны катетерами при катетеризации центральной вены, а также при эндоваскулярной дилатации венечных артерий. Необычными, но заслуживающими внимания причинами сердечных повреждений являются мигрирующие иглы булавки и другие предметы.

Частота ранений сердца в мирное время составляет от 9 до 15%. Летальность при ранениях сердца зависит от многих факторов (время эвакуации, характер оказания помощи на этапах, локализация повреждения, степень кровопотери величина гемоперикарда, характер ранения: проникающее или нет, комбинированное, сочетанное, колото-резаное или огнестрельное и др.). В мирное время летальность при ранениях сердца составляет от 16 до 27%. Примерно у 50% пострадавших ранение сердца и/или перикарда сопровождается ранением других органов груди и живота, что утяжеляет состояние.

Патофизиологические изменения в организме при ранении сердца обусловливаются наличием шока вследствие травмы и кровопотери, тампонады сердца из-за быстро развивающегося гемоперикарда, ишемических повреждений, сопровождающих геморрагию, а также специфическими нарушениями в результате повреждения непосредственно мышцы сердца и проводящих путей.

Шок при ранениях сердца бывает смешанного типа (болевой, гиповолемический, геморрагический, кардиогенный, травматический). В зависимости от превалирования того или иного механизма шока возникают патогенетические вариации, проявляющиеся в разнообразии клинических проявлений. При различных вариантах развития шока при травме сердца (его ранении) удельный вес различных патогенетических факторов может быть неодинаков. В части случаев потеря крови и плазмы может быть основным фактором декомпенсации функций, в других случаях эту роль играют ограничение и извращение функции раненого сердца, в третьих - ведущим фактором могут оказаться гиперреакции нейроэндокринной системы. Чаще всего, однако, все три фактора участвуют в начальных стадиях патогенеза шока вследствие ранения сердца в качестве синергистов. С кровопотерей при ранении сердца связаны волемические и гемодинамические нарушения, ведущие к резкому снижению сердечного выброса, относительному росту периферического сопротивления сосудов и понижению давления заклинивания. В результате кровотечения в полость перикарда может развиться тампонада сердца - острая сердечная недостаточность, обусловленная скоплением крови или другой среды (другой жидкости, воздуха) в полости перикарда. Тампонада ведёт, в свою очередь, к серьёзным нарушениям ритма сердца, гемодинамики, ишемии кардиомиоцитов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Общепринятой классификации ранений сердца до настоящего времени не существует. Ранения сердца делят на проникающие в полость сердца и непроникающие. Проникающие, в свою очередь, подразделяются на слепые и сквозные. Большое значение имеет локализация ранений по отношению к камерам сердца. Выделяют ранения левого желудочка (45-50% случаев), правого желудочка (36-45%), левого предсердия (10-20%) и правого предсердия (6-12%). В 4-5% случаев бывают множественные ранения сердца. Вместе с тем, существуют предложения по количественной оценке травмы сердца с точки зрения анатомической и физиологической степени тяжести с использованием индекса степени тяжести, предназначенного для повреждений сердца и груди (табл. 13-8).

1 Анатомическая классификация

Фактор органного риска: 5

2 Оценка степени тяжести повреждения

Таблица 13-8. Индекс тяжести проникающего повреждения сердца

(из Trauma /Eds D.V. Felicino, E.E. Moore, K..L. Mattox - Stamford, 1996)

В таблице описан индекс риска (на основании факторов риска) и степени тяжести органных повреждений применительно к проникающим ранениям сердца. В «Индексе проникающей сердечной травмы» (PCTI) суммируются фактор риска органов (для сердца - 5) и оценка степени тяжести повреждения. Наличие сердечной тампонады вызывает физиологические нарушения, которые зачастую не пропорциональны анатомическим повреждениям. Поэтому дополнительно определяют так называемый «Физиологический индекс» (PI), в соответствии с которым на основании клинических признаков при поступлении (табл. 13-9) выделяют следующие группы пациентов: «фатальная» (PI составляет 20 баллов), «агональная» (с PI в 15 баллов), группа пациентов с «глубоким шоком» (10 баллов) и «стабильная» группа (5 баллов).

Таблица 13-9. Оценка степени тяжести пострадавших с ранением сердца

в зависимости от параметров жизненно важных функций

при доставке и поступлении в приёмное отделение стационара (классификация)

Классификация	Клинические признаки
Смерть при поступлении	Отсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении. Отсутствие признаков жизни на догоспитальном этапе
Фатальное состояние	Отсутствие показателей жизненно важных функций при поступлении, но их наличие при транспортировке в больницу
Агональное состояние	Полусознательное состояние, нитевидный пульс, отсутствие пальпируемого артериального давления, затруднённое дыхание. Наличие показателей жизненно важных функций при транспортировке в больницу
Глубокий шок	САД <80 мм рт.ст.; состояние тревоги
Стабильная группа	Относительно стабильные показатели жизненно важных функций

Комитетом балльной оценки органных повреждений (OIS) Американской ассоциации хирургии травмы (AAST) предпринимается попытка создать более детализированную схему специально для ранений сердца. Отечественные учёные (Харьковский государственный университет им. А.Н. Каразина совместно с Харьковским НИИ общей и неотложной хирургии) предложили у пострадавших с ранением сердца определять индекс тяжести, исходя из балльной шкалы оценки клинических признаков (табл. 13-10) и следующих независимых параметров: I) срок доставки (X1 ); 2) уровень сознания (Х2 ); 3) частота дыхания (Х3 ); 4) артериальное давление (Х4 ); 5) центральное венозное давление (Х5 ); 6) рентгенологическая картина (Х6 ).

Таблица 13-10. Балльная шкала оценки клинических признаков

Признак	Баллы

Срок доставки, мин			30-60	60-120	Более 120
ЧСС в минуту	70-90	90-119	120- 139 или 60-70	140-160 или 50-60	Не определяется или менее 50
ЦВД, мм вод. ст.	60-120	120-140	140-160 или 40-60	160-200 или 40	Более 200 или менее 40
Объём кровопотери, мл		100-600	700-1400	1500-1900	2000 и более
АД, мм рт.ст.	120-140	90-120	80-90	70-80	Менее 70
ЧДД в минуту	14-18	19-24	25-30	31-39 или 10-13	40 или реже 10
Состояние сознания	Сохранно	Сохранено	Возбуждение или заторможенность	Спутано	Отсутствует

ЦВД - центральное венозное давление.

Перечисленные параметры оценивают по пятибалльной ранговой шкале: 0 - признаки отсутствуют, 1 - лёгкая степень тяжести, 2 - средняя степень тяжести, 3 - тяжёлая, 4 - крайне тяжёлая степень.

Различные предложенные классификации направлены на то, чтобы учесть нарушения жизненно важных параметров и, предвидя патогенетические сдвиги в каждом конкретном случае, немедленно определить схему реанимационных мероприятий как при доставке (машина «Скорой помощи»), так и на последующих этапах оказания медицинской помощи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Некоторые пациенты с проникающими ранениями в область сердца имеют стабильную гемодинамику и находятся в полном сознании. При этом у таких пациентов возможно наличие скрытых потенциально опасных повреждений, в частности возможность отсроченной тампонады. Если пациент в бессознательном состоянии, с нестабильной гемодинамикой, особенно в случаях сочетанной травмы, от врача требуется особое внимание. Диагностике способствует наличие ряда признаков.

1. Наличие раны на передней или задней поверхности груди в области проекции сердца или рядом с ней позволяет заподозрить возможность ранения сердца (рис. 13-14). При локализации раны в эпигастральной области и направлении травмирующего удара снизу вверх раневой канал, проникая в брюшную полость, может идти далее через сухожильный центр диафрагмы в полость сердечной сорочки и также достигать верхушки сердца. Внеплевральный (а иногда и внебрюшинный) ход раневого канала сопровождается чрезвычайно скудной симптоматикой и, если нет отчётливой клинической картины тампонады сердца, диагноз может быть поставлен только во время первичной хирургической обработки раны живота.

Рис. 13-14. Схема «опасной области» грудной клетки, в пределах которой возможны ранения сердца (по В.И. Бураковскому, Л.А. Бокерия,1989)

2. Помимо раны в проекции сердца, боли, наличия акта свершившейся травмы, в анамнезе пострадавших может иметь место кратковременная или более длительная потеря сознания (обморок, спутанное сознание). При ранениях сердца нередко встречается признак, описанный Н.И. Пироговым, - кратковременный обморок сразу после ранения и стойкое чувство страха. «Старые» врачи считали, что при возможном поражении передне-перегородочной области (при инфаркте, ранении) боли иррадиируют в обе верхние конечности. При этом субъективные признаки ранения сердца, обнаруживающиеся при осмотре, весьма разнообразны и во многом зависят от индивидуальности пострадавшего. Чаще преобладают резкая слабость (не всегда), боль в области сердца, «чувство страха» (признак Вольфа), «боязливое выражение лица» (Bircher), «предсердечная тоска» (Лизанти) и др. Однако эти признаки не являются патогномоничными.

3. При осмотре виден также цианоз, кожа бледная, холодный липкий пот. Выявляют и другие объективные признаки наличия ранения сердца.

o Иногда можно наблюдать выраженное в различной степени затруднение дыхания (ЧДД 30-40 в минуту).

o Границы сердца (их определению могут мешать подкожная эмфизема, гемо- и пневмоторакс) увеличены.

o Сердечный толчок. Ослабление сердечной деятельности, наличие крови в перикарде и средостении, пневмоторакс и подкожная эмфизема делают его невидимым и неощутимым.

o Тоны сердца глухие, едва слышны, а в ряде случаев не выслушиваются.

o Патологические шумы «шум артериальной аневризмы» (Lisanti), «журчащий шум» (Noll), «скребущий шум» (А. Окиншевич), «шум мельничного колеса» (Morel-Lavalle) и др. могут быть, но не являются патогномоничными для ранения сердца.

o Пульс частый, малого наполнения.

4. Клинические проявления ранений сердца определяются главным образом тремя позициями: наличием признаков тампонады, кровопотери и шока.

Тампонада сердца

Клинически тампонада характеризуется следующими признаками:

Набуханием шейных вен в сочетании с гипотонией и тупой травмой сердца или ранением;

Парадоксальным пульсом (может быть аритмичным, малым);

Классической триадой Бека (падение АД, увеличение центрального венозного давления, глухость сердечных тонов);

При перкуссии расширением границ сердечной тупости (увеличен поперечник сердца);

Тоны слабые или не выслушиваются;

Систолическое АД менее 70 мм рт.ст.;

Диастолическое давление может не определяться;

Другими признаками (центральное венозное давление, эхографические и рентгенографические признаки представляются важными для врачей стационаров).

Внезапное скопление 200 мл жидкости в полости перикарда вызывает клиническую картину компрессии сердца, скопление около 500 мл приводит к его остановке [Васильев Ж.Х., 1989].

В клинической картине тампонады выделено 2 стадии [Вульф В.Н., 1986]:

I стадия - АД на уровне 100-180 мм рт.ст., гемоперикард не более 250 мл;

II стадия - АД менее 80 мм рт.ст., и это соответствует гемоперикарду более 250мл.

Требует оказания немедленной помощи больному. Повезло пострадавшему, если рядом окажутся люди, которые знают что надо делать: как оказать первую помощь пока ожидается приезд скорой помощи.

Особенности травмы

Ранение сердца является тяжёлой формой поражения. Велика угроза летального исхода. Вероятность спасти жизнь пациенту зависит от того насколько быстро раненый человек попадёт в больницу на хирургический стол для оказания экстренной помощи.

Кровотечение из травмированного сердца, когда кровь собирается за органом и начинает создавать стеснение сердца () представляет нарастающую угрозу для жизнедеятельности организма. Чем больший объем крови попадёт за пределы миокарда, тем больше вероятность из-за притеснения органа прекращения его функционирования.
Вторая опасность, таящаяся в ситуации, когда происходит изливание крови из сердца и уменьшение интенсивности кровообращения, связана с недостаточным питанием органов в этот период и угнетением их функций. Недостаток кислорода наиболее всего сказывается на состоянии мозга.

Необходимость немедленной госпитализации связана именно с тем, чтобы не допустить проливания большого объёма крови. Кроме того, боль, возникшая из-за травмы, может вызвать состояние шока и усугубить ситуацию.

Классификация

Природа

Ранения сердца могут быть такой природы:

огнестрельное,
ранение ножом в сердце,
колото-резанное,
комплексное.

Раны в сердце классифицируются по количеству:

одиночная травма,
множественные травмы.

Степень и локализация поражения

Различают ранения сердца по степени поражения:

проникающее ранение, когда произошло сквозное повреждение сердечной мышцы;
непроникающее ранение – полость сердца не сообщается со средой, что расположена в околосердечном пространстве.

При ранении сердца возможно поражение его структурных частей:

левый желудочек подвергается травмам чаще других камер,
правый желудочек на втором месте по частоте ранения среди камер сердца,
предсердия редко бывают травмированными.

Причины возникновения

Открытая травма (ранение) сердца может быть в результате:

удара ножом или другим острым предметом,
пулевого или осколочного ранения,
как следствие аварийной ситуации.

О симптомах ножевого, пулевого и других типах ранения в сердце читайте ниже.

Симптомы

Что у человека случилось открытое ранение, сигналят такие признаки:

Тампонада сердца – это протекание крови из внутренних полостей в перикард. Это явление приводит орган в стеснённое состояние и несёт угрозу для жизни травмированного человека. То, что развивается тампонада можно определить по таким симптомам:
- появляется синеватый оттенок кожных покровов:
  - на ушах,
  - на кончике носа,
  - на поверхности губ;
- происходит набухание вен на шее,
- кожа в остальных местах, кроме тех, что стали синюшными, приобретает бледность;
- изменяется ритм биения сердца и частота сокращений,
- наблюдается падение артериального давления.
Видимая рана в районе грудной клетки. Ранение локализовано в зоне, соответствующей примерной проекции расположения сердца.
Кровотечение из раны может быть очень значительным.

Диагностика

Первые диагностические выводы можно сделать по внешнему виду травмированного человека. Симптомы, описанные в предыдущем разделе, показывают возможность присутствия открытого ранения сердца. Но для диагностики состояния этих признаков недостаточно.

Для уточнения выполняется:

Электрокардиография – прибор записывает на бумажном носителе импульсы сердечной деятельности. Исследование показывает, полноценно ли работают водители ритма, определяет электрическую активность сердца.
Эхокардиография – метод даёт возможность увидеть состояние структур сердца. При помощи этого исследования можно проанализировать работу органа в момент времени, когда проводится диагностика.
Рентгеноскопия области ранения – на экране специалисты увидят ситуацию в области сердца, как работают структуры и какого характера травма.

Лечение

Чтобы спасти жизнь человеку, получившему открытое ранение сердца, необходимо в короткий срок пострадавшего доставить в больницу. Пациент попадает сразу в операционное отделение кардиологии.

Диагностика и лечение производятся одновременно, чтобы ускорить спасательные процедуры. Рана в области сердца сшивается специалистами, выполняются противошоковые действия. Проводятся мероприятия по налаживанию кровообращения и полноценного функционирования сердца.

О том, какова первая помощь при ранении сердца, читайте далее.

Первая помощь

Если человек получил проникающее ранение сердца, то к мероприятиям первой помощи относятся действия:

В случае если больной находится в бессознательном состоянии, то делают осмотр ротовой полости, освобождают её от возможного содержимого, чтобы пациент не задохнулся. При необходимости проводят действия для восстановления проходимости путей, через которые осуществляется процесс дыхания.
Возможно дренирование крови из области перикарда при помощи подключичного катетера. Это мероприятие необходимо больному при тампонаде перикарда.
На область раны допустимо делать герметичную повязку. Накладывают марлевые салфетки на зону ранения, и сверху повязка закрепляется полосками лейкопластыря, расположенными плотно друг к другу.
После этого обеспечивается транспортирование больного с ранением сердца в отделение хирургии. Во время переезда больного в госпиталь, его следует поддерживать в позе, чтобы было приподнято изголовье.

Терапевтический способ

Для поддержания жизнедеятельности травмированного человека возможны действия:

если в сердце находится травмирующий предмет, то его удаляют;
делают кислородотерапию,
проводят интубацию трахеи, если есть признаки гипоксии.

Медикаментозный метод

Больного поддерживают препаратами:

обезболивающего действия,
седативными средствами, если наблюдается возбуждение психики.

Техника выполнения операций при ранении сердца в клинике будет рассмотрена ниже.

Техника выполнения операций

Пациенту делают общую анестезию. Доступ до органа осуществляется с левой стороны в районе пятого межреберья. Производятся действия:

перикард вскрывается,
обследуются, какие есть нарушения целостности сердца;
сшивают повреждённые участки,
производят дренаж плевральной полости и зоны перикарда,
при необходимости делают компенсацию потерянного объёма крови.

Осторожно! Это видео показывает, что собой являет операция при открытом ранении сердца (нажмите чтобы открыть)

[свернуть]

Профилактика открытых травм сердца

Можно сказать, что в случаях, где вероятно предвидеть возможность травмирования, необходимо соблюдать меры защиты. Например, в зоне военных действий следует носить бронежилет.

Осложнения

Чтобы избежать последствий травмы производится послеоперационное сопровождение пациента. Проводятся мероприятия:

курс антибиотиков,
перевязка,
лечебная физкультура,
обезболивающие инъекции.

Необходимо наблюдать за пациентом, чтобы исключить осложнения в виде послеоперационной тампонады. Если ситуация произошла, то в условиях стационара специалисты делают пункцию серозных полостей.

Прогноз

В зависимости от тяжести ранения пациент после операции может вставать на восьмые сутки. В сложных случаях ему будет позволено подниматься через три недели. При ранениях сердца сохраняется высокий процент летальности: 12 ÷ 22%.

Если в недавнем прошлом ранение сердца однозначно считалось смертельной травмой, то в настоящее время хирурги умеют сшивать ткани сердца. Поэтому при своевременной доставке в стационар и оказании правильной первой помощи есть большие шансы на выздоровление.

Еще больше полезной информации по вопросу предоставления первой помощи при ранениях содержит видео ниже:

Повреждение сердца возникает при закрытых и открытых травмах. После тупого удара происходит сотрясение сердца, разрыв аорты, перикарда, нарушение структуры клапанного аппарата. Огнестрельные и ножевые ранения вызывают кровотечение и тампонаду сердца. Любая из этих патологий крайне опасна для жизни. Требуется экстренная госпитализация и противошоковая терапия, операция.

Читайте в этой статье

Причины появления травмы сердца

На первом месте среди всех факторов, приводящих к травме сердечной мышцы, находятся транспортные аварии (автомобильные, при управлении мотоциклом). За ними следуют падения с высоты, повреждения, связанные с профессиональной деятельностью, природные катастрофы, ножевые и огнестрельные раны, электротравмы.

Есть вероятность травмирования сердца при несчастных случаях в процессе бытовых ремонтных работ (например, металлическим прутом, частью арматуры). Сердечную мышцу может задеть обломок ребра при переломе или электрод электрокардиостимулятора. Особую группу составляют травмы спортивными снарядами, в боксе, карате. Опасными видами спорта для таких ударов являются баскетбол, бейсбол, единоборства, хоккей, футбол.

Классификация

В зависимости от вида полученных повреждений клиническая картина и последствия травмы различаются.

Закрытая (ушиб) сердца

Приводит к очаговому разрушению клеток сердечной мышцы. В легких случаях больные жалуются на боль в груди, но ее нельзя однозначно связать с сердцем, так как имеется сильный ушиб мягких тканей. При интенсивном ударе у пациента:

Спасти человека может только немедленная дефибрилляция. Из-за поздней диагностики и отсутствия профессиональных действий 85% людей, получивших такую травму, погибают. Даже если и удается на некоторое время восстановить ритм при задержке госпитализации, то из-за энцефалопатии изменения в головном мозге остаются необратимыми.

Тупая

Чаще бывает при автомобильной катастрофе, встречается при падении, вследствие удара тупыми предметами, из-за проведенного закрытого массажа сердца. При такой травме может разорваться перикард, и поступившая кровь накапливается в околосердечной сумке. Также отмечаются:

Тяжесть состояния пациента связана с падением сердечной деятельности, гипотонией, остановкой сокращений.

С кровоизлиянием

Поступление крови в перикард при травме (даже при сравнительно небольшом объеме) приводит к . Это препятствует заполнению желудочков кровью, резко снижается сердечный выброс, нарастают признаки падения давления в артериальной сети.

Проникающие ранения

Возникают при ножевых и пулевых ранах, переломах ребер, операциях на сердце. Ножевые повреждения менее обширны, дефект околосердечной сумки может закрыться тромбом, а скопившаяся кровь остается в перикарде, вызывая тампонаду. Стенка левого желудочка толще, поэтому она может сильнее сократиться, пережимая поврежденные сосуды, а травма правых камер и любые пулевые раны становятся причиной массивного внутреннего кровотечения.

Электротравма

Происходит при ударе молнии и контакте с переменным током. Под действием электричества меняется заряд мембраны клеток, что приводит к выделению ацетилхолина и сильному мышечному спазму. В миокарде нарастает , зоны некроза, сбой ритма.

Эти процессы приводят к возникновению и асистолии (остановке сокращений). При этом самое опасное направление – поперечное (от руки к руке), так как одновременно прекращается дыхание.

Действие электрического тока на человека

Высокочастотные переменные электрические импульсы могут вызвать перегревание миокарда, нарушения проводимости, очаговые зоны инфаркта, разнообразные , но такие травмы имеют более благоприятный прогноз.

Осложнения повреждения сердца

Тяжесть состояния пациентов после полученной травмы сердца зависит от того, какие структуры повреждены и насколько опасным является нарушение внутрисердечного и системного кровообращения.

Острая недостаточность клапанов

Менее тяжело протекает недостаточность трехстворчатого клапана . Пациенты жалуются на отечность нижних конечностей, резкую слабость и тяжесть в правом подреберье.

Закупорка венечных артерий

Из-за образования кровяных сгустков и отслоения внутренней оболочки может перекрываться движение крови по коронарным артериям. Травматические инфаркты протекают легче у молодых людей без сопутствующего атеросклеротического изменения сосудов. При тяжелом повреждении сердца они могут привести к формированию аневризмы стенки, и нарушению целостности перегородки между желудочками.

Возникает при получении резкого удара в область сердца. Сопровождается спазмом венечных сосудов, ишемией миокарда. Проявляется болью по типу кратких приступов стенокардии. Они могут возникать сразу после травмы или в более позднем периоде. Типичным нарушением работы сердца является аритмия в виде:

или ;
замедления проведения импульсов, вплоть до полной блокады;

Сотрясение сердца и гемодинамические изменения

Особенностью гемодинамических изменений является возрастание венозного и падение артериального давления крови . Удар в грудную клетку (даже не особо сильный) может вызывать остановку сердца, если он попадает в период пресистолы. Такое воздействие приводит к приступу желудочкового учащения ритма или фибрилляции. Остановка сердца наступает внезапно, а проведение в большинстве случаев не дает результата.

Повреждение аорты

Резкое торможение при транспортных авариях или падение с высоты способствуют надрыву или разрыву оболочек аорты. При полном разрушении стенки пациенты погибают . Чаще всего разрушается часть в месте крепления к позвоночнику. Появляется острая боль в груди и резко падает давление. В редких случаях таким пациентам удается сохранить жизнь.

Скопление крови в околосердечной сумке является частым осложнением закрытых и открытых травм грудной клетки. Типичные проявления тампонады составляют симптомокомплекс Бека. К ним относятся:

Диагностика пациента

Особенностями инструментального и лабораторного обследования пациента с подозрением на травму сердца является необходимость быстрой постановки диагноза и проведения реанимационных мероприятий для спасения жизни. Во многих случаях требуется экстренное оперативное лечение. Поэтому чаще используют методы, не требующие длительной подготовки или получения результатов.

Вначале убеждаются в проходимости дыхательных путей, наличии сердцебиения. Определяют , . Больным проводится рентгенография органов грудной клетки, . Берут анализ крови на маркеры разрушения миокарда (кретинфосфокиназа, тропонин), общеклинические исследования, определяется группа крови и резус-фактор.

Если отмечается нестабильное кровообращение, новые признаки недостаточности работы сердца, а также в случае обнаружения ишемии миокарда или скопления жидкости в перикарде назначается УЗИ для исключения тампонады, разрыва аорты, повреждения клапанов.

Нужно учитывать, что не всегда даже эти исследования дают полную картину состояния миокарда и нарушения гемодинамики, не все повреждения сердца и аорты удается диагностировать.

Для более позднего периода или в случае незначительных повреждений пациентам показан полный комплекс исследований, включающий стресс-тесты, мониторирование ЭКГ, чреспищеводная электрофизиологическая диагностика для обнаружения скрытой аритмии или ишемии миокарда.

Варианты лечения

Первый этап обычно проводится в отделении реанимации. Больным назначается противошоковая терапия для восстановления объема циркулирующей крови и поддержания артериального давления, необходимого для питания головного мозга и сердца.

Вводятся плазмозаменители (Реополиглюкин, Волювен), растворы электролитов (Калия хлорид, Рингер), глюкоза, альбумин, эритроцитарная масса или проводят . При необходимости используют препараты для:

повышения давления (после остановки кровотечения) – Допамин, Адреналин;
снятия боли – внутривенно вводится Дроперидол, Омнопон, при самостоятельном дыхании назначается вдыхание смеси азота с кислородом;
нормализации ритма – Изоптин, Новокаинамид и Кордарон, при неполной атриовентрикулярной блокаде используют Атропин;
устранения отека легких – сердечные гликозиды (Строфантин, Коргликон), оксигенотерапия, после восстановления давления назначают мочегонные (Лазикс).

В восстановительном периоде пациентам показано введение антикоагулянтов для предотвращения тромбоза (Цибор, Фрагмин) с переходом на таблетки . Также рекомендуются средства для улучшения микроциркуляции (Дипиридамол, Пентилин), обменных процессов ( , Ретаболил).

При наличии фибрилляции желудочков вначале проводится дефибрилляция, а затем инфузионная терапия, при электротравме пациентам оказывают неотложную помощь в виде непрямого массажа сердца, искусственного дыхания.

При ранениях, разрыве аорты или тампонаде сердца требуется срочная . Разрыв створок клапана является показанием к протезированию, при поперечной блокаде может понадобиться имплантация кардиостимулятора, при приступах трепетания и фибрилляции – установки кардиовертера.

Травма сердца чаще всего возникает при автокатастрофах. По характеру повреждения бывает: тупой, закрытой или открытой (ранения ножом или огнестрельные), с кровотечением, от электрического тока.

Тяжесть состояния пациентов зависит от целостности аорты, камер сердца, клапанного аппарата, венечных сосудов. Нередко развиваются опасные для жизни состояния – фибрилляция желудочков и тампонада сердца. Для выживания больным требуется немедленное проведение реанимационных мероприятий и хирургическое вмешательство.

Полезное видео

Смотрите на видео о том, что нужно знать о разрыве сердца: