Кровообращение новорожденного. Как течет кровь у новорожденного? Развитие сердца,кровообращения плода и новорожденного Анатомо физиологические особенности кровообращения плода и новорожденного
Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 – начала 4-й недели внутриутробного развития. Капиллярная сеть хориальных ворсинок плаценты сливается в главный ствол – пупочную вену, проходящую в составе пупочного канатика и несущую оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В теле плода пупочная вена направляется к печени и перед вхождением в печень через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется со сравнительно плохо развитой воротной веной. Пройдя через печень, эта кровь поступает в нижнюю полую вену по системе возвратных печеночных вен. Смешанная в нижней полой вене кровь поступает в правое предсердие. Сюда же поступает и чисто венозная кровь из верхней полой вены, оттекающая от краниальных областей тела. Вместе с тем строение этой части сердца плода таково, что здесь полного смешения двух потоков крови не происходит.
Кровь, поступившая в правое предсердие из нижней полой вены, попадает преимущественно в широко зияющее овальное окно и затем в левое предсердие, где она смешивается с небольшим количеством венозной крови, прошедшей через легкие, и поступает в аорту до места впадения артериального протока, обеспечивая лучшую оксигенацию и трофику головного мозга, венечных сосудов и всей верхней половины тела. Все органы плода получают только смешанную кровь.
Кровообращение новорожденного.
При рождении происходит перестройка кровообращения, которая носит исключительно острый характер. Наиболее существенными моментами считаются следующие:
1) прекращение плацентарного кровообращения;
2) закрытие основных фетальных сосудистых коммуникаций (венозного и артериального протока, овального окна);
3) переключение насосов правого и левого сердца из параллельно работающих в последовательно включенные;
4) включение в полном объеме сосудистого русла малого круга кровообращения с его высоким сопротивлением и склонностью к вазоконстрикции;
5) увеличение потребности в кислороде, рост сердечного выброса и системного сосудистого давления.
Сразу после первого вдоха под влиянием парциального давления кислорода наступает спазм артериального протока. Однако проток, функционально закрытый после первых дыхательных движений, может снова раскрыться, если эффективность дыхания нарушается. Анатомическое перекрытие артериального протока происходит позднее (у 90 % детей ко 2-му месяцу жизни). Начинают функционировать малый (легочный) и большой круги кровообращения.
-
Кровообращение плода и новорожденного . Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальное (плацентарное) кровообращение начинает обеспечивать газообмен плода уже с конца 3 – начала 4-й недели... -
Кровообращение плода и новорожденного . Основным кровообращением плода -
Кровообращение плода и новорожденного . Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины. Хориальн. -
Кровообращение плода и новорожденного . Основным кровообращением плода является хориальное, представленное сосудами пуповины.
У плода происходит постоянное нарастание числа эритроцитов, содержания гемоглобина, количества лейко... подробнее ». -
После выписки новорожденного из родильного дома сведения по телефону передаются в детскую поли. Антенатальная охрана плода .
2) акушерско-гинекологические (включая осложнения беременности и состояние плода ) -
новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Сре.
Размеры туловища плода следующие: 1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см -
Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в.
При обследовании роженицы учитываются анамнез, физикальный осмотр, данные лабораторных исследований и оценка состояния плода . -
Антенатальная охрана плода .
Первый патронаж к новорожденному . После выписки новорожденного из родильного дома сведения по телефону передаются в детскую поликлинику, где в журнале посещения новорожденных записывают Ф. И. О. матери, адрес и дату рождения... -
У новорожденного масса костного мозга составляет 1,4 % от массы тела (40 г), у взрослого человека – 3000 г. В сроки 9-12 недель мегалобласты содержат примитивный гемоглобин, который заменяется
Насыщение организма плода железом происходит трансплацентарно. -
Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рожд.
Роженицу переводят в родовой зал, где должна быть готова аппаратура, инструменты, стерильный материал и белье для первичного туалета новорожденного .
Найдено похожих страниц:10
text_fields
text_fields
arrow_upward
Кровообращение плода имеет несколько особенностей.
- Одна из них состоит в том, что функцию легкого выполняет плацента.
- Оксигенированная кровь поступает из плаценты в организм плода по пупочной вене.
- Примерно 50% крови проходит через печень, а оттуда по характерному для плода венозному протоку попадает в нижнюю полую вену. Остальная кровь пупочной вены (с большим насыщением кислорода) поступает непосредственно в нижнюю полую вену
- Из последней разделенная crista dividens часть крови через присущее плоду овальное окно направляется в левое предсердие.
- Кровь из верхней полой вены попадает в правое предсердие, правый желудочек и легочный ствол.
- У плода в отсутствие дыхания легочные артериолы создают большое сопротивление кровотоку. В результате кровь из легочного ствола поступает через широкий артериальный (боталлов) проток в аорту, где в этот период кровяное давление ниже, чем в легочном стволе.
- Эффективный сердечный выброс плода представляет собой сумму левожелудочкового выброса и минутного объема крови, протекающего через артериальный проток, и достигает 220 мл/(кг.мин).
- Около 65% этой крови возвращается к плаценте, а остальные 35% крови перфузируют органы и ткани новорожденного. (рис. 18.4).
Верхний конец нижней попой вены сообщается непосредственно с левым предсердием через овальное отверстие (см.вставку) и с правым предсердием.
ПП и ПЖ - правые предсердие и желудочек;
ЛП и ЛЖ - левые предсердие и желудочек;
ВПВ - верхняя полая вена;
НПВ - нижняя полая вена;
АП - артериальный проток;
ВП - венозный проток;
ОО - овальное отверстие.
Oсобенности регуляции кровообращения плода и новорожденных
text_fields
text_fields
arrow_upward
Что касается особенности регуляции кровообращения плода, то для первой половины беременности характерно доминирование гуморальных, а не нейрональных адренергических механизмов. По мере созревания плода нарастает и симпатическая, и парасимпатическая регуляция. Например, атропин, введенный женщине на разных этапах беременности, вследствие блокады им холинергических волокон способствует прогрессивному нарастанию сердечного ритма у плода. Это значит, что в процессе созревания холлинергическая регуляция сердца усиливается.
С момента первого вдоха сопротивление в сосудах легких снижается в 7 раз и приток крови к левому предсердию улучшается. В результате повышается давление в левом предсердии и переход крови через овальное отверстие затруднен. Функциональное закрытие овального окна происходит обычно к 3- месячному возрасту, однако у 25% взрослых при катетеризации сердца зонд можно провести через закрывающие его ткани. В ответ на гипоксию новорожденного сосуды легких суживаются, что приводит к снижению притока крови к левому предсердию и падению в нем давления. Кровь вновь начинает переходит через овальное окно из правого предсердия в левое, что приводит к углублению гипоксии. Кроме того, это вызывает незаращение артериального протока.
В норме у новорожденного, в связи с открытием легочных сосудов и началом дыхания, отпадает необходимость не только в овальном окне, но и в артериальном протоке. Функциональное закрытие последнего обычно завершается к 10- 15-му часу жизни.
Артериальный проток отличается от аорты легочного ствола большим количеством циркулярно расположенных мышечных волокон. У плода поддержание протока в открытом состоянии связано с наличием в крови простагландинов. Основным фактором, обуславливающим его закрытие у новорожденного, является кислород. Если РО 2 крови, проходящей через проток, достигает 50 мм рт.ст., он суживается. Возраст плода к моменту рождения также играет важную роль: стенки артериального протока недоношенных менее чувствительны к воздействию кислорода даже при развитом мышечном слое. Следовательно, у недоношенных или родившихся в условиях гипоксии детей риск незаращения артериального протока и овального кона возрастает.
Масса сердца новорожденного относительно массы его тела почти вдвое больше, чем у взрослого человека. Относительная величина МОК имеет ту же закономерность, что объясняется необходимостью компенсировать высокий энергетический обмен ребенка, будущую частоту дыхания и сердечных сокращений. Снижение с возрастом относительной величины МОК обусловлено урежением частоты сердцебиений, повышением общего периферического сопротивления сосудов в большом круге кровообращения и снижением центрального венозного давления.
На функциональном состоянии системы кровообращения новорожденных сказываются и особенности его телосложения. Относительные размеры головы (по отношению к размерам туловища) в 4 раза превышают таковые у взрослого человека, а относительная длина нижних конечностей вдвое меньше, чем у взрослых. Это приводит к тому, что доля МОК в сосудах системы нисходящей аорты у новорожденных равна 40%, в то время, как у взрослых - 75%. Вследствие этого констрикция сосудов системы нисходящей аорты у новорожденного не вызывает столь выраженной прессорной реакции, как у взрослого человека.
Реакция сердечно-сосудистой системы новорожденного на ортостатическую пробу (быстрое изменение положения тела с горизонтального на вертикальное) отличается от реакции взрослого человека. Если у взрослого переход в вертикальное положение сопровождается скоплением крови в нижних конечностях и некоторым уменьшением венозного возврата, то у новорожденного венозный возврат может даже повыситься, т.к. короткие нижние конечности не позволяют центробежным силам, действующим в направлении голова-ноги, существенно снизить центральное венозное давление, а отток крови от головы относительно больших размеров вызывает даже повышение этого давления и венозного возврата.
Коэффициент капиллярной фильтрации у новорожденных вдвое выше, чем и у взрослых. У недоношенных новорожденных он может быть еше больше. Имеется несколько причин высокой капиллярной фильтрации у новорожденных: дилатация артериол, высокая плотность капилляров, высокое венозное давление, относительно большой объем плазмы, низкое содержание в ней протеина, а также высокий уровень тканевого метаболизма. Центральное венозное давление у новорожденного выше, чем у взрослого человека, что обусловлено слабой растяжимостью вен, их узким просветом, большим объемом плазмы, высокой частотой сердцебиений (сердце не успевает заполняться кровью так, как при более редкой частоте сердцебиений и, соответственно, продолжительной диастоле).
На ранних этапах постнатального онтогенеза сердце продолжает оставаться под доминирующим влиянием симпатических нервов. Однако, парасимпатические влияния в процессе развития ребенка постепенно нарастают. Так, при введении атропина новорожденному ребенку частота сердцебиений повышается на 15%, в то время, как у взрослых при соответствующих дозировках она возрастает на 80%. Слабые влияния блуждающего нерва на сердце новорожденного связаны не только с незрелостью центральной регуляции, но и с нестабильностью синтеза ацетилхолина в пресинаптических бляшках.
В основе отмечающихся с возрастом урежений ЧСС лежит усиление влияний парасимпатических волокон, стимуляция механоре-цепторов сосудов нарастающим уровнем АД, повышающейся активностью скелетной мускулатуры, приводящей к усилению влияний блуждающего нерва. Так, частота сердцебиений ребенка 7- 8 месяцев составляет около 120 уд/мин вместо 140- 150 уд/мин у новорожденного, что объясняется формированием в данный период позы сидения. Влияние блуждающего нерва на сердце еще более выражено вследствие реализации позы стояния в 9-12 месяцев.
В процессе возрастного развития увеличивается толщина стенки крупных эластических артерий, утолщаются стенки сосудов мышечного типа. В результате, повышается жесткость сосудов и увеличивается скорость распространения пульсовой волны.
У новорожденных детей ренинангиотензивная система является более важным механизмом регуляции АД, чем барорецепторный рефлекс. Относительно роли хеморецепторов сосудов существует две точки зрения: более распространенная состоит в том, что они в неонатальном периоде имеют такую же возбудимость, как и у взрослого человека; другая заключается в том, что хеморецепторы, чувствительные к напряжению углекислоты в крови, созревают постепенно.
Возрастающая констрикция артериол лежит в основе характерной тенденции онтогенетического развития - постепенного повышения артериального давления от рождения до юношеского возраста. Детерминантами АД в возрастном аспекте являются также особенности генотипа, феномен акцелерации, уровень полового созревания. Наиболее значимыми детерминантами АД у детей и подростков являются длина и масса тела. При одном и том же календарном возрасте артериальное давление будет выше у индивидуумов с большей длиной и массой тела. Норма АД в эти периоды онтогенеза сугубо индивидуальна и часто не совпадает с общепринятыми нормативами.
Имеющееся у детей низкое сопротивление сосудов кровотоку , слабо выраженные реакции их тонуса на внешние стимулы не способствует поддержанию гомеостаза. В частности, даже при небольшом охлаждении теплоотдача резко возрастает в связи с тем, что кожные сосуды остаются дилатированными. Быстрое совершенствование сосудодвигательных реакций на внешние стимулы начинается с 6-летнего возраста. Их развитие можно ускорить закаливающими процедурами. Сосудодвигательные реакции из неэкономичных генерализованных в этом возрасте становятся более локальными; в раннем же возрасте активность определенной группы мышц начинает вовлекать в рабочую гиперемию и сосуды многих неработающих мышц.
С 7-8 лет у детей отмечается предстартовая реакция системы кровообращения : еще до начала мышечной работы учащаются сердцебиения и повышается артериальное давление. Это свидетельствует о появлении в системе кровообращения условно- рефлекторных реакций, которые в процессе дальнейшего онтогенетического развития становятся более выраженными. Вместе с тем, организм ребенка даже в условиях систематической физической тренировки не приобретает той экономизации функций сердечно-сосудистой системы, которая характерна для взрослых.
Изменения кровообращения в подростковый период
text_fields
text_fields
arrow_upward
Выраженные изменения кровообращения происходят в подростковом периоде, являющимся одним из критических этапов развития.
Масса сердца и размеры его камер увеличиваются быстрее, чем диаметр кровеносных сосудов. Просвет сосудов относительно размеров сердца в этом возрасте невелик еще и потому, что в результате скачкообразного увеличения длины тела сосуды вытягиваются. Рост миокарда у подростков опережает рост клапанов, что приводит к транзиторной недостаточности клапанов. Ее усиливает асинхронность работы сосочковых мышц миокарда. Указанные особенности развития сердца и сосудов у подростков сказываются на характере потока крови и способствуют появлению функциональных шумов сердца. В связи с феноменом акцелерации у многих подростков темпы развития сердца отстают от характеристик физического развития (длина и масса тела, окружность грудной клетки). При этом, несмотря на высокие показатели физического развития, адаптивные реакции сердечно-сосудистой системы могут быть неадекватны мощности физической нагрузки.
В пубертатный период усиливается андренергическая регуляция системы кровообращения. Важную роль в регуляции сердца и сосудов осуществляет также и эндокринная система. Например, правильному развитию сердца способствуют гонадотропная функция гипофиза и уровень половых гормонов в крови (гипофизэктомия у экспериментальных животных приводит к уменьшению массы сердца по отношению к массе тела). В подростковом периоде усиливаются половые различия сердечно-сосудистой системы - миокарду мальчиков-подростков свойственны большие функциональные возможности, чем у девочек. У девочек в связи с менструальным циклом происходит предменструальный подъем систолического АД и снижение частоты сердцебиений. Величина АД у девочек выходит на взрослый уровень раньше, чем у мальчиков (примерно через 3,5 года после появления первых менструаций).
В период подросткового спурта длины тела может наблюдаться преходящее увеличение частоты сердцебиений. Ее взрослый уровень устанавливается в конце подросткового периода; у девушек частота сердцебиений на 10% выше, чем у юношей. Более медленный темп сердечных сокращений у последних связывают с большими размерами сердца и большей силой сердечных сокращений, а также более выраженной парасимпатической регуляцией сердца.
Адаптивные перестройки сердечно-сосудистой системы, связанные с мышечной нагрузкой, совершенствуются у подростков преимущественно за счет прироста частоты сердцебиений, ударный объем крови меняется при этом незначительно.
Несмотря на то, что к юношескому возрасту повышается роль мышечного насоса и удлиняются фазы сердечного цикла, особенно диастолы, и тем самым создаются благоприятные условия для заполнения сердца кровью и реализации механизма Старлинга, относительная величина МОК снижается. Ее уменьшение обусловлено урежением частоты сердцебиений, повышением общего периферического сопротивления артериальных сосудов (из-за разрастания мышечного слоя в артериолах и запаздывания по отношению к размерам сердца увеличения диаметра артериальных сосудов), уменьшением относительного количества циркулирующей крови и относительной массы сердца. В целом, величина прироста МОК не поспевает за приростом массы тела.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Деление сердца плода на правую и левую половины начинается с конца 3-й недели гестационного возраста. В конце 4 недели формируется межжелудочковая перегородка. Вначале в ее верхнем отделе имеется межжелудочковое отверстие. Однако у плода оно быстро зарастает в виде перепончатой части .
На 6 неделе гестационного возраста сердце у плода трехкамерное (соединены предсердия). Затем между предсердиями рядом с первичной перегородкой формируется вторичная перегородка. В обеих имеется овальное отверстие . Вторичная перегородка перекрывает первичное овальное отверстие в виде заслонки (англ. valve of foramen ovale) так, что в связи с более высоким давлением в правом предсердии движение крови возможно только из правого предсердия в левое .
После образования перегородок формируется клапанный аппарат. Структурное оформление сердца (оно становится 4-камерным) и крупных сосудов заканчивается на 7-8 неделях гестационного возраста. Поэтому внутриутробные аномалии сердечно-сосудистой системы возникают с 3 по 8 неделю развития плода.
В первые недели эмбриогенеза в мышцах сердца закладываются основные элементы проводящей системы: синуснопредсердный узел Киса-Фле-ка (английский анатом ХГХ-ХХ века и английский физиологXX века), пред-сердно-желудочковый узел Ашоффа-Товара (немецкий патологоанатом ХГХ-ХХ века и японский патологоанатом XX века), пучок Гиса (немецкий анатом XIX-XX века) и волокна Пуркинье (чешский физиолог ХГХ века).
Плацентарное кровообращение у плода, все органы которого получают только смешанную кровь, начинается в конце 3 недели гестационного возраста.
Движение крови следующее (рис. 135):
Хорошо оксигенированная, насыщенная питательными веществами артериальная кровь из капиллярной сети плаценты (детского места) попадает в образующуюся одну пупочную вену (А); которая входит в состав пупочного канатика (Б) :
Под печенью из пупочной вены отделяется широкий венозный Аран-циев (итальянский анатом и хирург XVI века) проток (В), через который большая часть артериальной крови поступает в нижнюю полую вену (Г), где происходит смешивание ее с венозной кровью;
13. Пропедевтика дет. бол. сух. за детьми ЗЯЦ
Обозначения:
Артериальная кровь
Артерио-венозная кровь (больше артериальная)
Венозно-артериальная кровь (больше венозная)
Венозная кровь Остальные обозначения в тексте
Рис. 135. Схематическое изображение кровообращения у плода
Затем пупочная вена соединяется со слаборазвитой воротной веной (Д), в которой течет венозная кровь, что тоже сопровождается смешиванием крови. Из рассмотренного следует, что даже в первый орган плода - печень - кровь поступает в смешанном виде;
Через возвратные печеночные вены (Е) кровь из печени поступает в нижнюю полую вену, что указывает на еще одно смешивание крови;
- Внимание! В правое предсердие поступает смешанная, однако более артериальная кровь из нижней полой вены и венозная кровь из верхней полой вены (Ж) . Благодаря строению предсердия в нем происходит очень небольшое смешивание крови таким образом, что более артериальная смешанная кровь из нижней полой вены проходит через овальное окно в левое предсердие , а более венозная кровь из верхней полой вены поступает в правый желудочек;
Из правого желудочка выходит легочная артерия (3). Она делится на: больших размеров артериальный Боталлов (итальянский анатом и хирург XVI века) проток (И), который впадает в аорту (М) (смешивание крови), и меньших размеров 2 ветви (К), через которые проходит только 10% объема сердечного выброса крови в еще не функционирующие легкие;
Небольшое количество венозной крови из легочной ткани по легочным венам (Л) поступает в левое предсердие, где происходит еще одно смешивание (с хорошо оксигенированной кровью из правого предсердия);
Смешанная, однако с большим количеством питательных веществ и кислорода кровь из левого предсердия проходит через левый желудочек и поступает в аорту. Этой кровью, еще ш впадения в аорту Ботал-лова протока, через систему сонных и подключичной артерий (Н) обеспечиваются головной мозг, шея и верхние конечности плода :
в нижнюю часть тела кровь по аорте идет после подключичной артерии и впадения в нее Боталлова протока с более венозной кровью; таким образом, поступление крови в большой круг кровообращения (минуя малый) происходит через двойной шунт - овальное окно и Боталлов проток;
Часть крови, более венозной по составу, из нисходящей аорты по 2 пупочным артериям (О) возвращается в капиллярную сеть плаценты, а остальная кровь снабжает необходимыми веществами нижнюю часть туловища.
Таким образом, кровообращение у плода обеспечивается сократительной способностью сердца плода и отделено от системы кровообращения у матери. Частота сердечных сокращений у эмбриона 15-35 в 1 мин., затем она увеличивается до 125-130 в 1 мин. При аускультации I и II тоны одинаковы по громкости, интервалы между I и II тонами равны интервалам между II и I тонами, что напоминает удары метронома (англ. metronome).
Более всего кислородом и питательными веществами кровь обеспечивает печень, головной мозг и верхнюю часть туловища, менее всего - легочную ткань и нижнюю часть тела. Этим поясняется преобладание размеров головы и верхней части тела у новорожденного.
Сразу после рождения ребенка начинают функционировать малый и большой круги кровообращения, что происходит благодаря следующим быстрым изменениям:
Начинает функционировать легочное дыхание, что значительно уменьшает сопротивление кровообращения в легочном русле и в 5 раз увеличивает кровообращение через легкие;
Начало полноценного легочного кровообращения приводит к значительному повышению давления в левом предсердии, что прижимает перегородку к краю отверстия и прекращает сброс крови из правого предсердия в левое :
После первого вдоха новорожденного возникает спазм Боталлова протока , движение крови через него прекращается. Функциональное закрытие протока длится 10-15 часов первого дня жизни малыша. Анатомическое закрытие у доношенного ребенка чаще заканчивается на 3-м месяце, у недоношенного - в конце первого года жизни. Поэтому в первые месяцы при кратковременном апноэ и повышении давления в малом кругу кровообращения венозная кровь через Боталлов проток может сбрасываться в аорту;
Таким образом, сразу после рождения перестают функционировать 6 основных структур внутриутробного кровообращения - пупочная вена, Аранциев проток, 2 пупочные артерии, которые обеспечивали движение крови у плода, а также овальное окно и Боталлов проток, сбрасывавший кровь из малого круга кровообращения в аорту;
Примерно ко 2-6-му месяцу жизни ребенка запустевают и постепенно облитеоиоуются пути внутриутробного кровообращения (у половины детей до 5 лет и приблизительно у 1/4 части взрослых незначительное овальное отверстие сохраняется, однако оно не оказывает патологического влияния на кровообращение).
Кровообращение плода имеет значительные отличия от кровообращения у взрослого человека.
Плод, он находится в утробе матери, а значит легкими он не дышит — МКК у плода не функционирует, работает только БКК.
У плода есть коммуникации, так же их называют фетальными шутами, к ним относится:
- овальное окно (которое забрасывает кровь из ПП в ЛП)
- артериальный (Баталов) проток (проток соединяющий аорту и легочный ствол)
- венозный проток (этот проток соединяет пупочную вену с нижней полой веной)
Эти коммуникации после рождения со временем закрываются, при их незаращении формируются врожденные пороки развития.
Теперь подробно разбираем как же происходит кровообращение у ребенка.
Ребенок с матерью отграничены друг от друга плацентой, от нее к ребеночку идет пупочный канатик, в его составе пупочная вена и пупочная артерия.
Кровь, обогащенная кислородом, по пупочной вене в составе пупочного канатика идет в печень плода, в печени плода посредством ВЕНОЗНОГО ПРОТОКА пупочная вена соединяется с нижней полой веной. Помним что нижняя полая вена впадает ПП, в котором имеется ОВАЛЬНОЕ ОКНО, и кровь посредством этого окна попадает из ПП в ЛП, тут кровь смешивается с небольшим количеством венозной крови из легких. Далее из ЛП через левую межжелудочковую перегородку в ЛЖ, а далее поступает в восходящий отдел аорты, далее по сосудам в верхнюю часть туловища. Собираясь в ВПВ, кровь верхней половины туловища поступает в ПП, далее в ПЖ, далее в легочный ствол. Вспомним что АТРЕРИАЛЬНЫЙ ПРОТОК соединяет аорту и легочный ствол, а значит кровь которая поступила в легочный стол в большей части из-за высокого сопротивления в сосудах МКК пойдет не в легкие как у взрослого, а через артериальный проток в нисходящую часть дуги аорты. Где то 10 % забрасывается в легкие.
По пупочным артериям кровь от тканей плода выносится к плаценте.
После перевязки пуповины начинает функционировать МКК, в результате расправления легких, который происходит с первым вдохом ребенка.
Закрытие коммуникаций:
- Сначала закрывается венозный проток к 4 неделе, а на его месте образуется круглая связка печени.
- Затем закрывается артериальный проток, в результате спазма сосудов из-за гипоксии в течение 8 недель.
- Самым последним закрывается овальное окно, в течение первого полугодия жизни.
Кровообращение плода имеет определенные особенности (Рис. 51).
Рисунок 51. Схема кровообращения плода: 1 -- плацента; 2 -- пупочные артерии; 3 -- пупочная вена; 4 -- воротная вена; 5 -- венозный проток; 6 -- нижняя полая вена; 7 -- овальное отверстие; 8 -- верхняя полая вена; 9 -- артериальный проток; 10 -- аорта; 11 -- подчревные артерии.
Кислород из атмосферного воздуха проникает сначала в кровь матери через легкие, где газообмен происходит первый раз. Второй раз газообмен и происходит в плаценте. Во внутриутробном периоде дыхание плода осуществляется через плаценту - плацентарное дыхание .
При этом кровь плода и кровь матери не смешиваются . Через плаценту плод получает питательные вещества и удаляет шлаки. От плаценты кровь поступает к плоду через пупочную вену. Как мы знаем, вены - это сосуды, приносящие кровь. В данном случае по пупочной вене течет не венозная, а артериальная кровь - это единственное исключение из правил. В организме плода от пупочной вены отходят сосуды (венозные капилляры печени), питающие печень, которая получает наиболее богатую кислородом и питательными веществами кровь. Основная часть крови из пупочной вены через венозный - Аранциев - поток (G.C. Aranzi, 1530--1589, итал. анатом и хирург) попадает в нижнюю полую вену. Здесь артериальная кровь смешивается с венозной кровью нижней полой вены - первое смешивание . Затем смешанная кровь попадает в правое предсердие и, практически не смешиваясь с кровью, поступающей из верхней полой вены, попадает в левое предсердие через открытое овальное отверстие (окно) между предсердиями. Препятствует смешиванию крови в правом предсердии заслонка нижней полой вены. Далее смешанная кровь поступает в левый желудочек и аорту. От аорты отходят венечные артерии, питающие сердце. В восходящей части аорты отходят плечеголовной ствол, подключичные и сонные артерии. Головной мозг и верхние конечности получают достаточно оксигенированную и богатую питательными веществами кровь. В нисходящей части аорты расположено второе соединение (коммуникация) между большим и малым кругами кровообращения - артериальный - Боталлов - проток (L. Botallo, 1530-1600, итал. хирург и анатом) , который соединяет аорту и легочную артерию. Здесь происходит сброс крови из легочной артерии (кровь из верхней полой вены - правое предсердие - правый желудочек) в аорту - второе смешивание крови. Внутренние органы (кроме печени и сердца) и нижние конечности получают наименее оксигенированную кровь с низким содержанием питательных веществ. Поэтому нижняя часть туловища и ноги развиты у новорожденного ребенка в меньшей степени. От общих подвздошных артерий отходят пупочные артерии , по которым течет венозная кровь к плаценте.
Между большим и малым кругами кровообращения имеются два анастомоза (соединения) - венозный (Аранциев) проток и артериальный (Боталлов) проток. По этом анастомозам кровь сбрасывается по градиенту давления из малого круга кровообращения в большой . Так как во внутриутробном периоде легкие плода не функционируют , они находятся в спавшемся состоянии, в том числе и сосуды малого круга кровообращения. Поэтому сопротивление току крови в этих сосудах большое и давление крови в малом круге кровообращения выше, чем в большом .
После рождения ребенок начинает дышать, с первыми вдохами легкие расправляются, сопротивление сосудов малого круга кровообращения снижается, давление крови в кругах кровообращения выравнивается. Поэтому сброса крови уже не происходит, анастомозы между кругами кровообращения закрываются сначала функционально, а затем и анатомически. Из пупочной вены образуется круглая связка печени, из венозного (Аранциева) протока - венозная связка, из артериального (Боталлова) протока - артериальная связка, из пупочных артерий - медиальные пупочные связки. Овальное отверстие зарастает и превращается в овальную ямку. Анатомически артериальный (Боталлов) проток закрывается к 2 месяцам жизни, овальное окно - к 5-7 месяцу жизни. Если закрытия этих анастомозов не происходит, формируется порок сердца.
Сердце у новорожденного занимает достаточно большой объем грудной клетки, и более высокое положение, чем у взрослых, что связано с высоким стоянием диафрагмы. Желудочки развиты недостаточно по отношению к предсердяиям, толщина стенок левого и правого желудочков одинаковая - соотношение 1:1 (в 5 лет - 1:2,5, в 14 лет - 1:2,75).
Миокард у новорожденных имеет признаки эмбрионального строения : мышечные волокна тонкие, плохо разделены, имеют большое количество овальных ядер, исчерченность отсутствует. Соединительная ткань миокарда выражена слабо, эластических волокон практически нет. Миокард имеет очень хорошее кровоснабжение с хорошо развитой сосудистой сетью. Нервная регуляция сердца несовершенна, что обуславливает достаточно частые дисфункции в виде эмбриокардии, экстрасистолии, дыхательной аритмии.
С возрастом появляется исчерченность миофибрилл, интенсивно развивается соединительная ткань, мышечные волокна утолщаются, и к началу полового созревания развитие миокарда, как правило, заканчивается.
Артерии у детей относительно шире, чем у взрослых. Их просвет даже больше, чем просвет вен. Но, так как вены растут быстрее, чем артерии, к 15 годам просвет вен становится вдвое больше, чем артерий. Развитие сосудов в основном заканчивается к 12 годам.
План обследования сердечно-сосудистой системы
І. Жалобы.
Боль в области сердца (локализация, характер, иррадиация, время появления, связь с физической или (и) эмоциональной нагрузкой);
Ощущение "перебоев" в работе сердца, сердцебиений (интенсивность, длительность, частота, условия возникновения);
Одышка (условия появления,- в покое или при физической нагрузке, затруднен вдох или (и) выдох);
Бледность, цианоз кожи (локализация, распространенность, условия появления);
Наличие отеков (локализация, время появления в течение суток);
Наличие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, сыпь в виде бабочки на лице);
Боль и припухлость в области суставов (локализация, симметричность, выраженность, длительность);
Ограничение или затруднение движений в суставах (локализация, время появления в течение суток, длительность);
Отставание в физическом развитии;
Частые простудные заболевания, пневмонии;
Наличие приступов с потерей сознания, цианозом, одышкой, судорогами;
ІІ. Объективное исследование.
1.Осмотр:
Оценка физического развития;
Пропорциональность развития верхней и нижней половин тела;
-осмотр кожи:
Øцвет (при наличии бледности, цианоза, мраморного рисунка - указать локализацию, распространенность, условия возникновения);
Øналичие высыпаний (аннулярная эритема, ревматические узелки, симптом «бабочки» на лице);
Øвыраженность венозной сети на голове, груди, животе, конечностях;
Осмотр пальцев рук (наличие «барабанных палочек», «часовых стекол»);
Наличие одышки (затруднен вдох, выдох, участие вспомогательной мускулатуры, условия появления, - в покое или при физической нагрузке);
Пульсация сосудов шеи (артериальная, венозная);
Симметричность грудной клетки, наличие «сердечного горба»;
Наличие сердечной пульсации, пульсации основания сердца;
Наличие эпигастральной пульсации (желудочковая или аортальная);
-верхушечный толчок:
Øлокализация (по межреберьям и линиям);
Øплощадь (в квадратных сантиметрах);
Наличие отеков (локализация, распространенность).
2.Пальпация:
Сердечный толчок (наличие, локализация, распространенность);
Верхушечный толчок (локализация, распространенность, резистентность, высота);
Систолическое или диастолическое дрожание (наличие, локализация, распространенность);
Пульсация периферических артерий (симметричность, частота, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина):
Øлучевые артерии;
Øсонные артерии;
Øбедренные артерии;
Øартерии тыла стопы;
Исследование венозной пульсации (на яремных венах);
Наличие отеков (на нижних конечностях, лице; у детей грудного возраста - в области грудины, живота, поясницы, крестца, мошонки у мальчиков);
Пальпация печени (размеры, болезненность, консистенция);
Пульсация сосудов кожи спины (ниже углов лопаток).
3.Перкуссия:
Границы относительной тупости сердца (правая, верхняя, левая);
Границы абсолютной тупости сердца (правая, верхняя, левая);
Ширина сосудистого пучка (симптом чаши Философова);
Поперечник относительной и абсолютной тупости сердца (в см).
4.Аускультация.
А.Аускультация сердца - проводится в вертикальном положении ребенка, лежа на спине. При наличии аускультативных изменений - лежа на левом боку, у детей школьного возраста - на высоте вдоха, на высоте выдоха, после умеренной физической нагрузки (пробы по Шалкову №№ 1 - 6).
При выслушивании 5 стандартных точек, всей области сердца, левой подмышечной, подлопаточной, межлопаточной областей необходимо охарактеризовать:
Частота сердечных сокращений;
Ритмичность тонов;
Количество тонов;
Сила (громкость) I и II тона в каждой точке;
Наличие расщепления, раздвоения I или (и) II тона (в каких точках, каком положении ребенка);
-при наличии патологических шумов дать им характеристику:
Øсистолический или (и) диастолический;
Øсила, продолжительность, тембр, характер (нарастающий или ослабевающий);
Øраспространенность и места наилучшего выслушивания;
Øиррадиация за пределы сердца - в левую подмышечную, подлопаточную, межлопаточную области, в область сосудов шеи;
Øзависимость от положения тела;
Øдинамика после физической нагрузки;
Шум трения перикарда (наличие, локализация, распространенность).
Б. Аускультация сосудов (при наличии патологических шумов указать локализацию, интенсивность, характер):
Артерии (аорта, сонные артерии, подключичные артерии, бедренные артерии);
Яремные вены.
В. Измерение артериального давления (систолического и диастолического):
На руках (слева и справа);
На ногах (слева и справа).
5.Проведение функциональных проб:
Клино-ортостатическая (Мартине);
Ортостатическая (Шеллонга);
Дифференцированные пробы по Шалкову;
Пробы с задержкой дыхания на вдохе (Штанге) и на выдохе (Генча).