Холецистоскопия подготовка. Подготовка и исполнение холецистографии Холецистография и холангиография

Холецистография - это метод рентгенологического исследования желчного пузыря с помощью . Перед холецистографии производят обзорный правой половины брюшной полости. За 12-15 часов до холецистографии больной принимает билитраст или другое контрастное вещество, запивая его сладким . Накануне вечером и за 2 часа до исследования больному с помощью клизмы очищают кишечник. После просвечивания производят несколько снимков желчного пузыря в разных проекциях при вертикальном и горизонтальном положениях исследуемого. Затем больной съедает специальный завтрак (яичные желтки, сливочное масло) и ему производят еще несколько снимков с интервалом 15-20 мин.

Холецистография позволяет определять положение, форму, величину, смещаемость желчного пузыря, его способность концентрировать желчь и сокращаться после приема жирной пищи. Холецистография может быть произведена в стационарных и амбулаторных условиях для распознавания функциональных или органических поражений и в особенности камней желчного пузыря, которые видны на холецистограммах в виде дефектов заполнения. При отсутствии тени желчного пузыря больному может быть произведена (см.). Холецистографию производит рентгенолог с помощью по направлению врача, обследующего больного.

Холецистография (от греч. chole - желчь, kystis - пузырь и grapho - пишу, изображаю) - рентгенологический метод исследования желчного пузыря.

В качестве контрастного вещества применяют обычно органическое соединение йода - дийодированный препарат билитраст (см.), в молекуле которого содержится 2 атома йода. Его назначают внутрь в дозе 1 г на 15-20 кг веса тела, детям - 0,05 г на 1 кг веса тела. Из кишечника контрастное вещество проникает в кровь, откуда улавливается печенью и выделяется в составе желчи. В паузе пищеварения билитраст попадает в желчный пузырь, где концентрируется. Когда концентрация йода в содержимом желчного пузыря достигает приблизительно 0,25%, на рентгенограмме появляется слабая тень пузыря. В дальнейшем она постепенно усиливается, достигая в норме максимальной интенсивности через 10-15 часов после приема препарата (рис. 1).

Холецистография позволяет судить о положении, форме, величине, смещаемости и функции желчного пузыря. Появление интенсивной тени его на рентгенограммах свидетельствует о нормальном выделении билитраста печенью, о проходимости пузырного протока и о сохранении концентрационной функции желчного пузыря. После приема жирной пищи или специального завтрака (сырые яичные желтки, сорбит, маннит и т. д.) пузырь сокращается, что позволяет изучать его двигательную способность (рис. 3). При этом на снимках нередко можно получить изображение пузырного и общего желчного протоков. Длительность и сила сокращения пузыря зависят от количества и качества принятой пищи. По окончании сокращения наступает расслабление пузыря и приток в него новых порций желчи из печени.

Холецистографию с успехом применяют как в условиях стационара, так и поликлиники. Она позволяет распознавать функциональные и органические поражения желчного пузыря. При его двигательных расстройствах наблюдается изменение продолжительности периодов опорожнения и наполнения пузыря. Деформация тени пузыря, неровность ее контуров и ограничение смещаемости являются признаками спаек пузыря с соседними органами. При наличии камней тень пузыря делается неоднородной: в ней определяются просветления (дефекты наполнения), число и величина которых соответствует количеству и размерам камней (рис. 2).

Отсутствие тени желчного пузыря при холецистографии чаще всего связано с непроходимостью пузырного протока или с патологическими изменениями в стенках пузыря, вызвавшими утрату им концентрационной способности. Дифференцировать эти состояния можно с помощью холеграфии (см.).

Побочные явления при использовании билитраста отмечаются часто, но обычно имеют весьма умеренный характер. Они могут выражаться в головокружении, тошноте, расстройстве деятельности кишечника, редко в рвоте. Холецистография может быть произведена в любом возрасте (см. Рентгенодиагностика у детей). Она противопоказана при декомпенсации функции печени, почек, сердечно-сосудистой системы и повышенной чувствительности к йодистым соединениям.

Рис. 1. Нормальный желчный пузырь при холецистографии.
Рис. 2. Хронический калькулезный холецистит.
Рис. 3. Серия холецистограмм после приема двух сырых желтков. Цифры обозначают время в минутах после приема желтков. На двух последних снимках (через 130 и 160 мин.) началось расслабление пузыря и наполнение его желчью.

Холецистография – уникальный метод диагностирования состояния жёлчного пузыря и жёлчных протоков посредством использования свойств рентгеновского излучения. Таким способом полый пузырь и его протоки удаётся визуализировать на снимках более чётко и подробно, чем, например, при ультразвуковом исследовании, за счёт введения пациенту контрастного препарата – вещества с содержанием йода. Такой метод диагностики, хотя и не является абсолютно безопасным, достаточно часто используется медиками, если у пациента подозреваются заболевания жёлчных путей или пузыря, наличие в них камней, новообразований, воспалений или иных патологий.

Холецистография – суть и цели исследования

Диагностические методы, использующие рентгеновские лучи для получения изображения внутренних органов человека, начали применяться в медицине ещё в первой половине 20 столетия. Благодаря открытию Х-лучей в 1895 году, наука того времени получила мощный инструмент для изучения костной, мышечной, соединительной и иных видов тканей, а также органов и сосудистой системы без применения хирургического вмешательства.

Рентгенография жёлчного пузыря с использованием контраста впервые экспериментально было проведена в 1923-1924 годах. Тогда учёные внутривенно вводили натриевую соль тетрайодфенолфталеина собакам, после чего осуществляли фиксацию изображения органа на снимках. Целый ряд теоретиков и практиков медицины осуществлял разработку этого метода в дальнейшем, приложив все усилия для того, чтобы эксперимент, проведённый на животных, стал полноценным способом обследования жёлчных путей и пузыря человека. Я.Г. Диллон, А.А. Лемберг, Н.Е. Штерн, Н.Ф. Мордвинкин, и другие учёные работали в направлении изучения возможностей контрастной рентгенографии жёлчного пузыря и жёлчных протоков.

С изобретением в 1946 году специального контрастирующего вещества – дийодированного производного а-фенилпропионовой кислоты – процедура стала немного более безопасной для здоровья человека. Билитраст, а также синтезированные позже везипак, триодан, цистобил, телепак позволяют увеличить процент положительных холецистографий: примерно в 50-70% исследований удаётся достичь качественного изображения внутрипечёночных жёлчных протоков.

С какими целями лечащий врач может назначить проведение процедуры? Обследование проводится для:

• установления размеров и контуров жёлчного пузыря;
• оценки сократимости стенок органа;
• отображения размеров и контуров жёлчных протоков;
• выявления камней в пузыре и протоках;
• подтверждения наличия воспалительных или опухолевых процессов.

Жёлчный пузырь и жёлчные протоки: анатомия и функционирование

Жёлчный пузырь имеет вид небольшого грушевидного мешочка. Главная его функция – накопление жёлчи, вырабатываемой печенью. Анатомически в пузыре различают дно, стенки или среднюю часть, и шейку, при этом дно имеет более широкий диаметр, а далее стенки и шейка постепенно сужаются. Длина пузыря составляет от 8 до 12 сантиметров, ширина – 3-5 сантиметров. Стенки жёлчного пузыря имеют небольшую толщину. Окрас органа – тёмно-зелёный или серо-зелёный.

От проксимальной узкой части – шейки пузыря – отходит пузырный проток, имеющий вид полой трубки. Соединяясь с печёночным протоком, он образует общий жёлчный проток.

Пузырь расположен на висцеральной стороне печени, он залегает в специальной ямке в органе. Это углубление разделяет передний отдел правой доли печени и квадратную долю. Дно пузыря направлено к нижнему краю печени, шейка смотрит в сторону печёночных ворот. В месте, где тело пузыря переходит в шейку, обычно находится функциональный изгиб, и шейка лежит под некоторым углом к телу.

Пузырь прилегает к ямке своей передней поверхностью, где соединяется с фиброзной оболочкой печени. Его поверхность, направленная к брюшной полости, покрыта висцеральной брюшиной, которая переходит с печени на пузырь.

Стенки жёлчного пузыря состоят из трёх слоёв:

• наружного серозного;
• мышечного;
• внутреннего слизистого.

В области брюшины стенка покрыта рыхлым тонким соединительнотканным слоем – подсерозной основой.

Существует три жёлчных внутрипечёночных протока:

• общий печёночный;
• пузырный;
• общий жёлчный.

Первый из них расположен в воротах печени из двух других печёночных протоков – левого и правого. Спускаясь в печёночно-дуоденальной связке, общий печёночный проток переходит в пузырный проток, исходящий из шейки пузыря, образуя общий жёлчный проток.

Основная функция жёлчного пузыря – работа в неразрывной связке с печенью. В мешочке накапливается выработанная печенью жёлчь до того момента, пока в организм не поступит еда. Для переработки жирной и калорийной пищи пузырь выбрасывает в двенадцатиперстную кишку запас жёлчи, которая, вместе с поджелудочными и кишечными ферментами, подвергает пищевой комок обработке. В свою очередь, жёлчные протоки осуществляют перенос накопленной жёлчи в кишечник.

Разновидности холецистографии

Основной признак, по которому медики дифференцируют процедуру холецистографии или холеграфии – способ попадания контрастного вещества в организм пациента. По тому, каким путём вводят контрастное вещество, выделяют такие виды рентгенологического обследования жёлчного пузыря:

• внутривенную холецистографию, когда контраст вводится в тело обследуемого через сосудистую систему струйно с помощью шприца;
• пероральную процедуру: в таком случае обследуемый выпивает специальный раствор, содержащий контрастирующее вещество;
• инфузионную холеграфию: контрастирующее вещество вводится внутривенно, специальным катетером, очень медленно;
• чрескожную: метод используется, если у пациента есть диагностированные нарушения функции печени, контраст при этом вводится пункционно в жёлчный пузырь и протоки.

Следует отметить, что последний способ диагностики практически не используется сейчас, так как нередко вызывает осложнения – сепсис, аллергию, в некоторых случаях – летальный исход.

Показания к процедуре, возможные противопоказания

Учитывая, что холецистография непосредственно использует свойства рентгеновских лучей, а для получения снимка пациенту обязательно вводится контрастный препарат, для назначения такого обследования должны быть объективные причины – показания к проведению.

Среди таких показаний необходимость подтвердить один из возможных диагнозов:

• подозрение наличия холецистита;
• опухолевые заболевания органа;
• дискинезию;
• камни в протоках или жёлчном пузыре.

Также диагностика может назначаться при наличии у пациента некоторых симптомов:

• болей в правом подреберье;
• горечи во рту;
• отрыжки, тошноты, рвоты, тяжести в правом боку, особенно после приёма пищи;
• обесцвечивания кала, сопровождающегося значительным потемнением мочи.

Что касается запретов к назначению диагностики, они связаны, в основном, с введением контраста в организм. Противопоказания могут быть абсолютными или относительными. Первые делают осуществление процедуры полностью невозможным из-за уровня риска для обследуемого. Холецистография противопоказана больным с:

• печёночной недостаточностью;
• аллергией на контрастные препараты;
• сердечно-сосудистой недостаточностью;
• острыми воспалительными заболеваниями печени.

Относительные противопоказания требуют решения лечащего врача в каждом конкретном случае – если необходимость диагностики и польза от неё превышают потенциальный вред, доктор может назначать холецистографию под свою ответственность.

Относительными противопоказаниями являются:

• острый холангит;
• цирроз печени
• беременность, кормление грудью;
• желтуха.

Как следует готовиться к обследованию

Врачи, назначая холеграфию, акцентируют внимание на том, что качество результатов диагностики напрямую зависит от того, насколько ответственно отнесётся обследуемый к соблюдению правил подготовки пациента.

Алгоритм подготовки больного включает в себя обязательную . За пять дней до назначенной даты из рациона необходимо исключить все продукты, которые усиливают газообразование в кишечнике:

• , особенно чёрный, кондитерскую выпечку;
• бобовые;
• газированные и алкогольные напитки;
• и молочную продукцию;
• жирное мясо и рыбу;
• овощи и фрукты, богатые грубой .

За сутки доктор может провести проверку человека на чувствительность к билитрасту. Для этого ему внутривенно вводится 1 миллилитр препарата, разведённый 10 миллилитрами физраствора.

В день, который предшествует обследованию, также необходимо соблюдать некоторые требования по меню. В первой половине дня допускается кушать плотно, обычную пищу, за исключением вышеуказанных продуктов. Это необходимо, чтобы жёлчь, которая уже накопилась в пузыре, вышла из него. Обед, перекусы и ужин уже должны быть максимально лёгкими и обезжиренными, чтобы не вызывать сокращение пузыря.

Утром перед процедурой кушать и пить запрещено – холецистография проводится строго натощак.

В рамках подготовки к пероральной холецистографии, препарат с контрастом пациенту необходимо выпить за 12-14 часов. Дозировку вещества рассчитывает лечащий врач, ориентируясь на вес обследуемого. После употребления препарата, человеку необходимо улечься на правый бок, чтобы жидкость лучше всасывалась. Перед сном ставится очистительная клизма, а утром перед холецистографией её можно повторить. Контрастирующее вещество может вызвать тошноту и жидкий стул. После этого обследуемому запрещено пить, жевать резинку и курить.

Порядок проведения диагностики жёлчного пузыря

Перед обследованием доктор-диагност может назначить обзорную рентгенографию области правого подреберья, чтобы оценить степень подготовленности органов пищеварения. Также выполненный снимок поможет определить теневые образования, которые могут свидетельствовать о наличии камней, газа, известковых отложений в жёлчных путях.

Алгоритм проведения процедуры состоит из двух этапов: сначала фиксируется изображение наполненного органа, потом получают снимки пузыря после опорожнения.

Пациента для осуществления снимков с контрастом укладывают на специальную кушетку, сперва в положении “на животе”. Далее доктор просит обследуемого переместиться на левый бок, встать прямо, обращая при этом внимание на расслаивание содержимого пузыря или наличие подвижных дефектов наполнения.

Тень контрастированного жёлчного пузыря выводится на центр экрана, а при отсутствии контрастного изображения – на область его проекции. Точка проекции органа расположена на пересечении наружного края прямой правой мышцы живота и дуги рёбер. Учитывая различия в размерах и положении жёлчного пузыря и печени, место проекции может отличаться.

На снимках пузырь может быть уменьшенным или увеличенным, деформированным, сморщенным, расположенным в верхней части правого подреберья, или уходящим в полость таза. Также орган может отклоняться влево или вправо, при этом его тень будет накладываться на правую почку или позвонки.

Если у обследуемого присутствует блокада жёлчного пузыря (непроходимость пузырного протока), его тень не будет визуализироваться на снимке. Кроме того, незаполненность органа контрастом может объясняться и функциональными нарушениями, например, ухудшением экскреторной функции печени.

Второй этап диагностики начинается после того, как пациенту дают желчегонную пищу или лекарство – так начинается фаза сокращения и опорожнения пузыря. Во время этого этапа доктор может оценить так называемую эвакуаторную функцию органа, а по мере того, как из него убывает контрастированная жёлчь, определить размеры и место расположения камней, рубцов или новообразований в стенках.

Общий жёлчный проток дают отображают снимки, проделанные через 15 и 30 минут. Если функция опорожнения замедлена, последнюю фиксацию изображения производят через 60 минут.

Проведение холеграфии детям

Общие требования к подготовке ребёнка и осуществлению диагностики у детей аналогичны правилам для взрослых.

Ребёнка следует посадить на бесшлаковую диету, постепенно выводя из его рациона запрещённые продукты. Для очищения кишечника врач может рекомендовать проделать клизму накануне процедуры.

Контрастные препарат ребёнку назначается из расчёта 0,1 – 0,3 грамма на каждый килограмм тела.

Особенности интерпретации результатов исследования

Полученное в процессе диагностики изображение изучает доктор-рентгенолог. Расшифровка результатов оформляется в виде медицинского заключения.

В норме, на снимках первого этапа исследования пузырь полностью заполнен контрастирующей жёлчью. Он имеет тонкие, гладкие стенки и грушевидную форму. Размеры могут отличаться, однако не превышают 10-12 сантиметров в длину, 5 сантиметров в ширину. При этом, на картинке должны чётко визуализироваться все части органа – дно, шейка, стенки.

Если при нормальном наполнении жёлчного пузыря присутствуют подвижные дефекты контрастирования, это говорит о наличии камней в полости органа. Дефекты контрастирования, не имеющие подвижного характера, указывают на расположение полипов или новообразований.

Неполное заполнение органа контрастной жёлчью тоже является отклонением от нормы. Обычно причиной такого нарушения являются патологии воспалительного характера (калькулёзный или бескаменный холецистит). Из-за воспаления нарушается проходимость жёлчных протоков, и жёлчь не может нормально поступать в орган.

Если у обследуемого отмечается нарушение сократительной деятельности пузыря после приёма желчегонной пищи, это может свидетельствовать о холецистите или механическом нарушении проходимости протоков.

Проводя процесс расшифровки, доктору необходимо учитывать, что на точность результатов могут влиять некоторые факторы, например, движение пациента во время снимка, недостаточность дозы контраста, неправильная или неполная подготовка, недостаточное всасывание контрастного вещества в тонком кишечнике, а также нарушения функционирования печени, которое непосредственно влияет на поступление контраста в жёлчь.

Холеграфия, наряду с УЗИ жёлчного пузыря – один из наиболее часто назначаемых методов обследования пациентов с патологиями этого органа. Благодаря введению контрастного вещества, на рентгеновских снимках удаётся обнаружить застойные процессы в жёлчном, полипы, новообразования, камни в протоках и жёлчном пузыре.

Инна Лавренко

Время на чтение: 4 минуты

А А

Для обнаружения патологий желчного пузыря и желчевыводящих путей применяются различные инструментальные диагностические методики, одной из которых является холецистография – рентгенологическое исследование желчного пузыря и его протоков.

Суть этой методики заключается в использовании специального контрастного вещества, которое перед рентгеном дают пациенту.

Для этих целей в недалеком прошлом использовали тетрабромфенолфталеин либо тетраиодфенолфталеин. В настоящее время применяются не только они, но и другие вещества с аналогичными свойствами (к примеру, билиселентан или билитраст). Они попадают в организм пациента перорально и выпускаются в форме таблеток.

Попадая в организм, эти вещества из кишечника постепенно всасываются в кровь, после чего через вырабатываемую печенью желчь проникают в полость исследуемого органа. Это позволяет хорошо различить этот орган на рентгеновском снимке (холецистограмме), что дает возможность специалисту оценить форму органа и его функциональность.

Степень функционирования этого резервуара определяется с помощью сравнения его формы и размера до и после введения особого раздражителя, который заставляет сокращаться мышечные стенки органа. Кроме того, такое исследование (с применением раздражающего катализатора) в некоторых случаях позволяет увидеть на холецистограмме контуры желчевыводящих путей и оценить уровень их проходимости.

Стоит сразу сказать, что проведение холецистографии дает эффективный результат только в том случае, если печень функционирует нормально, и гепатоциты (печеночные клетки) на должном уровне продуцируют желчь, вместе с которой контрастное вещество попадает в полость исследуемого органа.

Вторым условием применимости этой инструментальной диагностической методики является нормальная проходимость как печеночных, так и пузырных протоков, а также в случае определённой способности желчного пузыря к концентрированию желчи в своей полости. Немаловажное значение для получения качественных результатов исследования имеет уровень сократительной способности самого органа.

Если его моторика находится на низком уровне, то его полость не освобождается для принятия новых порций содержащей контрастное вещество печеночной желчи.

Если все условия соблюдены, то холецистография позволяет обнаружить застойные явления в этом органе, его атонию и наличие деформаций.

Подготовка к рентгенологическому исследованию желчного пузыря

Если говорить о холецистографии с применением билитраста, то подготовка к этой процедуре заключается в следующем:

• перед проведением холецистографии (накануне вечером), в 17:00 пациент должен поужинать кашей (рисовой или манной) и съесть одно куриное яйцо (сваренное всмятку);
• спустя два часа (в 19:00) пациенту необходимо сделать очищающую клизму, после чего ему следует выпить контрастное вещество (в случае с билитрастом – в количестве трех грамм); стоит сказать, что прием контраста осуществляется не единовременно, а в три приема в течение часа равными порциями с запиванием вещества сладким чаем;
• затем, в 22:00 обследуемому пациенту необходимо выпить 100 миллилитров сорокапроцентного раствора глюкозы.

Контрастный рентген желчного пузыря – выполнение процедуры

После описанной выше подготовки, утром следующего дня спустя тринадцать – четырнадцать часов после приема билитраста или иного контраста (примерно в 09:00) натощак специалист производит первое рентгеновское обследование этого внутреннего органа. После этого пациенту дают так называемый желчегонный завтрак, состоящий из двух сырых яичных желтков. Затем, по прошествии одного – двух часов, снимки делаются повторно.

На результатах холецистографии, полученных с использованием описанной выше методики, желчный пузырь в нормальном состоянии виден как объект округлой или грушевидной формы. В стоячем положении пациента этот внутренний орган рельефно выступает из-под правого подреберья.

Если на пути поступления печеночной желчи, содержащей контрастное вещество, есть какое-либо препятствие механического характера, то на холецистограмме тень желчного пузыря не видна совсем.

Как правило, такое препятствие в жёлчном протоке возникает из-за закупорки желчным камнем общего желчного протока (холедоха), а также при облитерации протока в результате хронического воспалительного процесса.

Определение наличия камней в желчном пузыре при помощи холецистографии не всегда возможно, поскольку желчные конкременты могут быть как рентгенопозитивными (видимыми на снимках), так и рентгенонегативными.

Зачастую для обнаружения камней в полости этого органа необходимо проведение рентгеновского обследования пациента в различных положениях, при этом стимулируя компрессию пузыря. Рентгенопозитивность и рентгенонегативность желчных конкрементов напрямую зависит от их химического состава, который определяет так называемый билиарный сладж, состоящий из выпавших в осадок компонентов желчи. Как правило, на рентгеновских снимках видны либо билирубиновые (пигментные) каменные образования, либо камни холестериново-известкового состава, которые выглядят как просветления разной формы.

Патологии этого органа, связанные с нарушением его моторики и моторики желчных протоков, именуемые дискинезиями и возникающими из-за различных расстройств нервного аппарата, координирующего сокращение из стенок, на холецистограмме проявляются тем, что после того, как пациент съел желчегонный завтрак, опорожнение полости пузыря почти не происходит, и на снимках не видно никаких изменений в течение трех-четырех часов.

Хронический холецистит (воспаление стенок этого органа), как правило, проявляется на рентгеновских снимках в виде однородной тени желчного пузыря, обладающей четкими контурами, без всяких признаков желчных конкрементов. При этом, после приема желчегонного завтрака в полости пузыря сохраняется желчь с контрастным веществом. Сам пузырь при хроническом холецистите, как правило, деформирован, обладает зубчатыми контурами неправильной формы, а его опорожнение при этой патологии происходит гораздо медленнее, чем у здоровых пациентов.

Рентгенограмма желчного пузыря

Стоит сказать, что холецистография способна обнаружить далеко не все имеющиеся патологии этого внутреннего органа и его протоков, поэтому основной диагностической методикой для их выявления остается ультразвуковое исследование брюшной полости (УЗИ). В некоторых случаях, если у врача остаются сомнения по поводу точности диагноза, дополнительно применяются методы эндоскопического зондирования, магнитно-резонансной холангиографии и компьютерная томография.