bleat.ru → Язва

Периметрия ферстера. Методы периметрии

Важно держать взор зафиксированным, а голова должна оставаться без движения.

Благодаря диагностике глаз можно определить наличие первых признаков глаукомы, других болезней глаз. Возможно заметить и остановить развитие заболевания, различных патологических процессов.

Когда исследование уже будет сделано, то можно говорить о том, что лечение будет назначено правильное и результаты будущих исследований покажут положительную динамику.

Как показывает практика, лучше применить периметрию. В последнее время применяется компьютерная диагностика.

Смысл диагностики заключается в том, что возможности глаза ограничены.

Они прямо связаны с тем, как зрительный образ переходит в оптический. Его еще называют слепым.

У сетчатки есть участки, которые представляют особый центр зрения, в нем содержится очень много колбочек.

Важно отметить, что именно они способствуют существованию зрения в цветах.

Периферические участки образуют в основном палочки. А они, отвечают за яркость и свет.

Именно по этой причине эта часть сетчатки так чувствительна к тому, как движутся объекты.

Что же касается центральной части, то она дает четкую картинку. Колбочки, так и палочки играют важную роль в формировании картинки, которая встает у нас перед глазами.

Показания при которых назначают периметрию глаза :

Подозрения на глаукому;
Макула и патологии;
Наличие ретинита в виде пигментных пятен;
Возможно предрасположенность к аггравации и симуляции, вызывающие исключение;
В результате черепно-мозговых травм, опухоли, инсульта, который приводит к повреждению зрительных нервов, заболеваний мозга под черепной коробкой, отвечающих за зрение.

Противопоказания при которых нельзя проводить периметрическое исследование :

Наличие серьезных психических расстройств;
В состоянии алкогольного опьянения;
При приеме непосредственно перед процедурой наркотических препаратов.

Как видим, все эти противопоказания связаны с тем, что человек не может видеть ясно. В итоге исследование может быть ошибочным. Именно по этой причине оно не назначается.

В этой ситуации можно сделать УЗИ. Только так в срочном порядке можно выявить какие-то нарушения зрения.

Методы

Кинетическая периметрия . Этот метод оценивает, каково поле зрения, которое зависит от того, каковы размеры, насыщенность, палитра того предмета, который передвигают.

Смысл исследования заключается в том, что предмет передвигается по заданному пути. Это может быть окружность. Когда предмет становится невидимым, то ставят точки.

Так как это граница поля зрения, то благодаря этой методике можно определить развитие не только проблемы с глазами, но и некоторые патологии в головном мозге.

Пациент сосредоточенно смотрит на указанный объект. Света очень мало.

Когда объект пропадает, специальный препарат это фиксирует. Так как глаз по-разному реагирует на то, как появляется или исчезает предмет.

Статическая периметрия . В этом случае пациент наблюдает за неподвижным объектом. Только показывают его в самых разных точках, определяющих границы поля зрения.

Интенсивность яркости постоянно меняется. Таким образом, определяется порог чувствительности глаза.

Благодаря этой методике выявить патологию прежде, чем она разовьется.

Статическая периметрия позволяет выявить глаукому в начальных стадиях ее развития. Опять здесь большую роль играет аппарат.

Так как это компьютерная диагностика, то именно машина определяет, когда именно глаз человека сфокусировался на неподвижном объекте. Так он может засвидетельствовать порог чувствительности глаза.

Тест Амспера . Это очень простая диагностика для выявления патологии макулы. То есть нарушений, которые могут быть в пределах пятна, называемого желтым.

Так оценивается характеристика глазного дна в десяти градусах, которая отмеряется, начиная с фиксированной точки.

Как проходит исследование? Пациент должен сосредоточиться на объекте, который расположен в центре решетки. Если глаза без патологий, тогда рисунок будет просматриваться без искажения.

Если же отдельные участки изображения видны нечетко, выпадают вообще либо видны в виде пятен, то это говорит о том, что в сетчатке по центру есть патология.

Благодаря тесту Амспера можно выявить, какое состояние у центральной части сетчатки, а также каково поле зрения.

Главное суметь зафиксировать зрение на одном объекте по центру рисунка, на котором изображена решетка.

Кампиметрия . Она определяет, в каком состоянии зрительная функция. Состоит весь процесс в том, что нужно смотреть на белый объект, который расположен внутри квадрата, а он черный.

Объект двигается. Используется одна траектория. А аппарат должен фиксировать все места, где точка пропадает, а также те, на которых она потом появляется.

Размеры у квадрата метр на метр. Располагается он в одном метре от глаз пациента. Для отслеживания показаний используется специальная таблица. Так можно определиться с тем, на какой стадии заболевания находится сетчатка.

Расшифровка исследования

Все фиксируется благодаря особой карте, в которой отмечаются конечные результаты.

Если показатели нормальные, то они окажутся в пределах между 50 и 60 градусами. То есть верхняя граница будет на 50, а нижняя на 60. Изнутри граница будет 60, а снаружи 90 градусов.

Как видим, в компьютерной периметрии расшифровка осуществляется достаточно просто. Центр карты отображает то, в каком состоянии фоторецепторы макулярной области сетчатки.

Есть зоны, которые выпадают из общей картины. А есть нормальные зоны. Если контуры не совпадают с границами периферии зрения, то говорят, что поле зрения человека находится в зоне скотома.

Если у вас норма, то таких скотом будет несколько.
Это вполне нормально для здорового человека. Ведь каждый человек имеет слепое пятно.

Это место, которое лишено клеток, чувствительных к свету. Оно располагается в зоне зрительного нерва. Также есть ангиоскотомы. Их можно обнаружить на карте в тех участках проекции, которые располагаются в местах сосудов сетчатки.

Это тоже нормально. Что же уже сверх этого, является патологией. Поэтому никаких выпадений и слепых зон больше быть не должно.

Выделяют целый ряд разновидностей скотом- они могут быть положительными. В этом случае человек отмечает, когда у него происходит выпадение из поля зрения.

А могут быть отрицательными. Это можно наблюдать только благодаря исследованию. Сам человек этого заметить не сможет.

Выделяют абсолютные и относительные скотомы. У них может быть разная форма, размер, местоположение. Зная, какие скотомы, к каким заболеваниям относятся, можно поставить точный диагноз.

Помимо скотом существует еще такое изменение, как сужение поля зрения. Этот параметр тоже определяется компьютерной периметрией. То есть человеческий глаз может видеть менее обширную область.

Зрительный тракт так или иначе повреждается, поэтому меняется размер поля зрения, постоянно образуется новое местоположение.

Это говорит о том, что у человека может быть самый разный уровень поражения. Есть как одно, так и двухстороннее сужение.

Также выделяют концентрическое и секторальное изменение.

Сужение может возникнуть только в одной части поля зрения. Это касается каждого глаза отдельно. Называется это заболевание гемианопсия.

Она подразделяется на гомонимную и гетеронимную. В первом случае болезнь касается разноименных областей глаз, а во втором случае — одноименных. То есть дефекты возникают в совершенно разных частях сетчатки.

Выделяют также гемианопсию полную, если все участки выпадают, частичную — в случае, когда не все одно белое пятно, и квадратную. Это касается определенной части сетчатки.

Стоимость

Компьютерная периметрия глаза цены имеет разные. Все зависит от полноты проводимых исследований. Диагностика глаукомы может обойтись в 1000 рублей.

А при полном скрининге до полутора тысяч. Тест Амспера стоит 300 рублей.

Сайт, Москва
05.03.14 22:26

Поле зрения - пространство, «видимое» глазом при фиксированном взоре.

Интерес представляют внешние границы поля зрения и соответствие световой чувствительности в каждой точке поля показателям здоровых людей (выявление скотом, т.е. дефектов поля зрения).

– метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности, концентричной поверхности сетчатки, в целях определения его границ и выявления в нем дефектов (скотом). Исследование проводят при помощи специальных приборов – периметров, имеющих вид дуги или полусферы путем предъявления пациенту тест-объекта заданного размера, яркости и цвета.

Показатели поля зрения зависят от функционирования сетчатки и проводящих путей и определяются размерами, яркостью и цветностью объектов. Она зависит также от анатомических особенностей лица (глубины орбиты, разреза глаз , формы носа).

Все поле обычно делится на центральную зону – 30° и периферию – более 31°. Периферия в 5 раз превосходит по площади центральную зону. Однако, центральные 30° соответствуют 83% площади зрительной коры в головном мозге (здесь расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток), и практически все заболевания с изменением поля находят отражение в этой зоне.

Поэтому необходимость тестировать периферию возникает лишь в редких специальных ситуациях.

Нормальные границы поля зрения на белый цвет распространяются на 90° в височную сторону, на 60° назально и вверх, на 70° вниз (более точно: кверху 55°, кверху кнаружи 65°, кнаружи 90°, книзу кнаружи 90°, книзу 70°, книзу кнутри 45°, кнутри 55°, кверху кнутри 50°).

Для хроматических стимулов поле зрения меньше. Наименьший размер поля – для зеленого цвета , наибольший – для синего. Средние границы полей зрения на цвета следующие: кнаружи – на синий 70°, на красный 50°, на зеленый 30°; кнутри – 50°, 40° и 30°, кверху – 50°, 40° и 30°, книзу – 0°, 40° и 30° соответственно.

В настоящее время работа всех современных периметров основана на представлении об объемной модели поля зрения, как об «острове видения», каждый уровень которого над «морем невидения» можно было бы оценить количественно, а границы участков, одинаковых по уровню светочувствительности и соединенных воображаемой линией, обозначить, как изоптеры. Изоптеры дают представление о распределении светоразличительной чувствительности в ПЗ.
Графически поле зрения представляется в виде холма.

В современных периметрах холм зрения – это трехмерное изображение ретинальной чувствительности. Данное изображение не может быть использовано для количественной оценки дефектов, однако оптимально для наглядной демонстрации пациенту его поля зрения, а также для презентаций.

Различная патология приводит к общей депрессии холма зрения, появлению локальных дефектов (скотом) или обоим нарушениям одновременно.

Цель периметрии – выявление этих изменений на ранней стадии и контроль за течением заболевания и эффективностью лечения.

История.

Известна еще со времен Гиппократа. Основателем клинической периметрии считают Я. Пуркинье (1825). Бьеррум первым использовал белый экран, который был прикреплен к двери его кабинета. Первый полушаровой периметр был изобретен Гольдманом в 1945 году.

Принципы автоматической статической периметрии были разработаны в школе Гольдмана в Швейцарии в 1972 году. В дальнейшем произошло соединение периметра и компьютера, отмечалось постепенное совершенствование программ тестирования.

До эры компьютерной периметрии был широко распространен периметр типа Ферстера . Это дуга 180°, покрытая изнутри черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы – от 0 в центре до 90 на периферии. Диск с делениями позади дуги позволяет ставить ее в положение любого из меридианов поля зрения. Освещенность 75 лк. Применяют белые объекты в виде кружков из бумаги, наклеенных на конце черных матовых палочек. Белыми объектами диаметром 3 мм пользуются для определения наружных границ поля зрения, диаметром 1 мм – для выявления изменения внутри этих границ; для цветной периметрии пользуются цветными (красный, зеленый и синий) объектами диаметром 5 мм, укрепленными на концах палочек серого цвета (коэффициент отражения 0,2). Обследуемый фиксирует одним глазом белую точку в центре дуги. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью примерно 2 см/с. Исследуемый сообщает о появлении объекта, а исследователь замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта. Это и будет наружная граница поля зрения для данного меридиана.
Определение границ поля зрения проводят по 8 (через каждые 45°) или лучше по 12 (через 30°) меридианам. Аналогичным образом проводят и цветовую периметрию. Для выявления скотом пользуются объектом диаметром 1 мм и медленно перемещают его по дуге в различных меридианах, особенно тщательно в центральных и парацентральных участках поля зрения, где чаще всего наблюдаются скотомы. Результаты исследования переносят на специальную схему полей зрения.

Ручная периметрия – трудоемкий процесс, результаты которого зависят от квалификации мед.персонала.

Самым простым периметром, позволяющим проводить квантитативную (количественную) периметрию, является проекционный периметр типа Гольдмана для кинетической периметрии, в котором применяются объекты в виде светового пятна, проецируемого на поверхность дуги с помощью специального устройства. Диафрагмы и нейтральные фильтры позволяют изменять величину и яркость объектов.

Широкое распространение получают сферические периметры , в которых дуга заменена полусферой и имеются объекты с переменным размером и яркостью. Сферические периметры в зависимости от способа генерирования стимула могут быть проекционными (большинство), оптоволоконными, светодиодными (недостаток – ограниченное количество точек, заданные размеры стимулов).

Наиболее часто применяются зарубежные периметры типа «Ocuplot», «Kowa», «Oculus», «Peritest», «Humphrey», «Octopus», отечественный «Периком».

Основные виды периметрии – кинетическая и статическая. Об иных видах, реже используемых в практике, будет изложено в конце.

При кинетической периметрии тестируемый объект плавно или ступенчато смещают по поверхности периметра. При кинетической периметрии варьируют размер и интенсивность стимула. Кинетическая периметрия на сегодняшний день используется, в основном, при специальных ситуациях – при нейроофтальмологических заболеваниях, когда страдают периферические границы поля, и выполнение статической периметрии затруднительно для пациента.

Сегодня для анализа и динамического контроля за состоянием зрительных функций наибольшей популярностью в мире пользуется автоматическая статическая периметрия – исследование поля зрения при помощи неподвижных объектов, яркость и размер которых могут меняться.

Тестирующий объект не перемещают и не меняют в размерах, а предъявляют в заданных по программе точках поля зрения с переменной яркостью. Тем самым определяется способность зрительной системы выявить контраст между фоновой освещенностью поверхности полусферы и тест-объекта. Этот показатель и является порогом светоразличительной чувствительности сетчатки.

Различают:

– абсолютный порог чувствительности в каждой точке – при полном отсутствии фонового освещения для стимула определенной длины волны, в клинической практике этот показатель практически не используется,

– дифференциальная (различительная) световая чувствительность в точке поля зрения – ответ на стимул определенного размера, интенсивности при определенном фоновом освещении. Данная функция исследуется при статической периметрии.

Изменения чувствительности и относительные скотомы лучше выявляются при статической периметрии.

Стандартом считается тестирование стимулами белого цвета при фоновом освещении также белым светом.

Кроме того, большинство периметров имеют функцию коротковолновой (сине–желтой) автоматической периметрии в варианте кинетической и статической периметрии, с синим стимулом на желтом фоне. Методика используется в основном для диагностики глаукомы. Ряд авторов полагают, что приобретенная сине-желтая дисхроматопсия может служить одним из дифференциально–диагностических признаков между офтальмогипертензией и начальной глаукомой еще до выявления нарушений в поле зрения при обычной периметрии. Однако последующие данные были противоречивы. «Слабым» местом методики сине-желтой периметрии считается ее чувствительность к изменениям прозрачности хрусталика. Кроме того, данный метод тяжел для пациента.

Некоторые периметры (Kowa) оснащены возможностью предъявления цветных стимулов (зеленый, красный).

Условия исследования максимально приближены к естественным.

В Octopus, Kowa и Oculus равномерное фоновое освещение 10 кд/м² (31,4 апостилб).

10 кд/м² соответствует обычным условиям дневного зрения.

В Humphrey стандартное фоновое освещение – 31,5 апостилб.

Размеры стимулов варьируют от 0 до 5, что соответствует диапазону от 0,05° до 1,7°. По умолчанию и в подавляющем большинстве клинических исследований применяется стимул 3, размером 0,43°, что соответствует стандарту Гольдмана. Стимул данного размера достаточно мал для того, чтобы выявить даже небольшую скотому, но достаточно велик для того, чтобы на результаты не оказывали влияния аномалии рефракции.

Имеется возможность выставлять любой из 5 размеров стимулов, что позволяет обследовать пациентов с сильными изменениями зрительных функций. Исследование стимулами большого размера используется для тестирования наиболее пораженных областей (абсолютные скотомы становятся относительными), что позволяет наблюдать динамику процесса. 1 и 2 размеры – для научных исследований.

Экспозиция стимула в большинстве периметров – 100 мс, что меньше времени рефлекса фиксации – реакции пациента, заключающейся в движении глаза и взгляда на стимул. В Oculus и Kowa по умолчанию задано время – 200 мс. Однако, при низком зрении пациента, замедленной реакции (неврологических заболеваниях) рекомендуется использование стимулов с большей продолжительностью.

Максимальная интенсивность стимула варьирует от 1000 апостилб в Octopus-101 до 10000 в Humphrey. В Octopus-300 используется максимальная интенсивность стимула 4800 апостилб. Считается, что слишком большая яркость свечения стимула может привести к ложным реакциям на стимул в зоне абсолютной скотомы из-за засвета рядом расположенных зон.

Чувствительности сетчатки измеряется в логарифмической шкале – в дБ. На таблице представлена связь между шкалой интенсивности сигнала (1 кд/м² = 3,14 апостилб) и логарифмической шкалой в дБ.

0 дБ соответствует 1000 апостилб (Octopus, Oculus) и 10000 апостилб (Humphrey).

Центральный порог чувствительности в возрасте 20 лет в норме составляет около 35 дБ.

Оценка чувствительности проводится с поправкой на возраст пациента, так как после 20 лет ежегодное снижение световой чувствительности составляет около 0,065 дБ.

Глубина депрессии световой чувствительности сравнивается с показателями здоровых людей, полученными в ходе мультицентровых исследований в результате большого числа тестирований. Доказано, что в здоровой популяции отклонение показателя чувствительности для каждой точки в 90% случаев не превышает 2 дБ.

Стандартная периметрия включает в себя измерение порога точек, расположенных в координатной сетке с интервалом 6°.

Преимущества современных приборов:

– позволяют сохранять результаты в памяти прибора, производить статистический анализ и сравнительный анализ, строить дифференциальные карты

– большое разнообразие тестов, включая пороговые и скрининговые измерения

Современные периметры позволяют выбрать необходимый в каждом клиническом случае уровень точности, длительность исследования и площадь тестируемой зоны.

В начале каждого исследования перед врачом встает 2 основных вопроса:

1 – выбор зоны тестирования,

2 – выбор стратегии тестирования.

3 – редкий вопрос – выбор способа тестирования (белый стимул на белом фоне или синий на желтом, или фликкер-периметрия).

Основное тестирование приходится на центральное поле зрения в пределах 30° от центра.

Тестируется 1 глаз. Выявляется дифференциальный порог чувствительности в каждой точке и оценивается в сравнении с показателями здоровых людей в популяции. В стандартных программах тестируются 60-80 точек.

В начале программы обычно определяется дифференциальный порог чувствительности в центре путем постепенного повышения интенсивности стимула. Центральным порогом при этом считается та интенсивность, которую глаз пациента видит с вероятностью 50%.

На современном этапе в стремлении к компромиссу между максимальным количеством исследуемых точек и минимальными затратами времени появились скрининговые и пороговые стратегии.

Виды стратегий:

– программы пороговых измерений

– скрининговые программы

– автоматические диагностические программы.

Выбор стратегии определяется патологией, состоянием пациента, его способностью выполнить тест.

Скрининговое тестирование.

Так как скрининговые тесты не определяют пороги чувствительности для каждой точки, первое измерение касается определения базового уровня яркости стимула. Очевидно, что при тестировании слишком яркими стимулами небольшие дефекты могут быть пропущены. При скрининге на малом уровне интенсивности стимула будет большое число ложных скотом.

Во время вступительной процедуры определяется порог для центральных точек. Затем на основе ответов в этих точках проводится расчет базового уровня интенсивности стимула. С учетом возраста пациента, общей реакцией на тест проводится расчет ожидаемого холма зрения. Затем в каждой точке анализатор предъявляет тест-объект на 6 дБ интенсивнее ожидаемого порога (вычисленного холма зрения).

Скриниговые методики.

Порогозависимая методика. Если пациент видит объект, данная область признается нормальной. Если не видит – тестирование повторяют и затем регистрируется пропуск. Оценка результатов исследования может быть либо положительной (стимул виден), либо отрицательной (стимул не виден).
Трехзонная методика. Точки регистрируются как видимая точка, относительный или абсолютный дефект. Пропущенные точки перепроверяются при максимальной освещенности. Если точка видна при таких условиях, регистрируется относительный дефект, если не видна – абсолютная скотома. («Humphrey», «Oculus», «Octopus»).
Квантитативная методика. Определяется порог во всех пропущенных точках, глубина дефекта оценивается в дБ. («Humphrey», «Octopus»).

В «Oculus» используется одна скрининговая стратегия «по классам» – надпороговая стратегия, включает 6 классов яркости, которые адаптированы к выявленному ранее порогу (центральному или периферическому) шагами по 5 дБ. Выявляет относительные и абсолютные дефекты.

Для скринингового обследования принято тестировать центральную зону в 30°, так как большинство изменений поля зрения выявляются здесь (при глаукоме – зона Бьеррума, неврологическая патология – вдоль вертикального меридиана).

Глаукоматозные дефекты выявляются центральным тестом и тотальным тестом Армали (с носовой ступенькой).

Пороговое тестирование.

Дифференциальная световая чувствительность измеряется в различных точках поля зрения с целью выявления дефектов чувствительности путем сравнения с показателями здоровых людей в популяции.

Порог выявляется путем пошагового изменения интенсивности стимула в сторону увеличения или уменьшения. Порогом считается та минимальная интенсивность света, при которой пациент видит стимул с вероятностью 50%.

В каждой точке прибор вначале предъявляет стимулы чуть большей интенсивности, чем ожидаемый порог, вычисляющийся на основе ответов по прилежащим точкам. Если пациент видит пятно, анализатор уменьшает интенсивность стимула на 4 дБ до тех пор, пока пациент не перестает его видеть. Затем интенсивность опять увеличивается на 2 дБ, пока пациент вновь не замечает объект. Последний видимый уровень фиксируется как порог светочувствительности в данной точке.

Уникальность анализатора (Humphrey) в том, что при отклонении на 5 дБ и более относительно предполагаемых данных, поводится перепроверка этой точки. Результаты второго измерения идут в скобках под первыми.

Скрининговое тестирование – для выявления измеримых дефектов, а пороговое – для получения дополнительной информации.

Недостаток порогового тестирования в его большой продолжительности. Пациент может временно приостановить исследование, придерживая кнопку джойстика в нажатом состоянии.

Методики пороговых исследований.

Полное пороговое тестирование. Используется пороговый уровень свечения тест-объекта в 4 первичных точках во время начала исследования как первичный пороговый уровень для прилежащих точек. Эти 4 точки расположены близко к центру каждого квадранта. Результаты в этих прилежащих точках затем используется в качестве начального порогового уровня для других точек. Шаг изменения интенсивности стимула 4-2-1 дБ. На тестирование каждой точки в среднем затрачивается по 5 шагов. Исследование может занять до 20 минут. Продолжительность исследования зависит от количества точек, глубины патологии поля зрения и состояния пациента.
Полное пороговое тестирование по предыдущим данным. Используются данные предыдущего исследования этого пациента. Предъявляются стимулы на 2 дБ больше предыдущего порога, далее – перепроверка порога.
Быстрое пороговое тестирование. Тестирование с использованием результатов соседних точек. Выявляются только грубые изменения пороговой чувствительности. Перепроверка порога не проводится, за исключением ранее не видимых точек.

В Oculus используются следующие методики пороговых стратегий:

1. Пороговая – вычисляются значения порога чувствительности в каждой точке.

2. Fast threshold – ускоренная пороговая стратегия – значение порога определяется с использованием результатов соседних точек.

3. CLIP – клип-стратегия – точные значения порога определяются путем постоянного увеличения яркости соответствующей точки до тех пор, когда ее можно будет увидеть.

Контроль дефектов поля лучше проводить с помощью пороговых методик, так как, например, при глаукоме дефекты поля чаще становятся глубже, чем увеличиваются по площади.

Практически все современные приборы оснащены специальными программами для тестирования определенных зон и нозологий. Например, в Oculus – это программы: глаукома (скрининг, по классам), глаукома (пороговая стратегия), макула (по классам), макула (пороговая), скрининг, эстерман.

В Humphrey, например, предусмотрено автоматическое диагностическое тестирование, когда глубина дефектов вычисляется аналогично квантитативной методике, но к каждой пропущенной точке добавляется 10 дополнительных точек. Добавочные точки подвергаются скринингу и регистрируются как увиденные или пропущенные. Это позволяет быстро сделать заключение о глубине и размере дефекта. Кроме того, есть опция прицельного теста (Humphrey), используемая и для скринингового и для порогового тестирования. Можно построить схему прицельного тестирования. Добавить точки (единичные или в виде групп) к любой из схем.

На достоверность результатов исследования влияют:

1) качество фиксации взора пациента,

Условия сохранения правильной фиксации:

1) Длительность стимула – не более 0.2 секунды, что короче скрытого периода сознательного движения глаз.

2) Невозможность предвидения пациентом места появления следующего стимула.

Учтена возможность временного снижения чувствительности сетчатки в локальной зоне после предъявления интенсивного стимула из-за распада пигмента. Поэтому не происходит тестирование одной и той же точки в течение короткого времени.

Оценка надежности теста – показатели достоверности результатов:

1) оценка фиксации взгляда – с помощью техники слепого пятна, при котором происходит периодический посыл стимулов в область слепого пятна. На распечатке отражается количество потерь точки фиксации. Оценивается количество ответов из числа стимулов в области слепого пятна. Положительные ответы свидетельствуют о плохой фиксации. Чем меньше, тем надежнее тест. Не должно превышать 20%.

2) количество ложных положительных ответов – фиксируется реакция пациента на шумы прибора (сигнал движения) без последующей подачи сигнала. Свидетельствует об излишней подвижности пациента. Не должно превышать 33%.

3) количество ложных отрицательных ответов – фиксируется количество пропущенных сигналов с высокой интенсивностью, поданных на область с уже проверенным порогом чувствительности. Свидетельствует об утомляемости пациента. Не должно превышать 33%.

4) Флюктуация (Humphrey) – разница между первым и повторным контрольным измерением порога в одной и той же точке. Измерение проводится в 10 точках. Высокий уровень свидетельствует либо о невнимательности пациента, либо о глаукоматозном поражении поля.

Оценка в динамике размера скотом должна учитывать качество фиксации пациента. При повторных тестированиях обычно улучшается фиксация и дефект поля выглядит увеличенным в размере при отсутствии реальных изменений. Это следует учитывать, чтобы не принять такую картину за ухудшение.

О чем предупредить пациента :

– что во время порогового теста около половины стимулов в норме не видны,

– смотреть нужно в центр фигуры, образованной 4 светодиодами (центральное зрение не требуется),

– возможно кажущееся изменение фона,

– возможна иллюзия движения фиксационной точки,

– отдых возможен при нажатой кнопке джойстика.

На точность результатов периметрии влияют как ряд объективных условий (длительность предъявления и размер стимула, фоновая освещенность), так и субъективные факторы, такие как возраст пациента, его психоэмоциональный статус, контакт с врачом. Для снижения их негативного влияния чрезвычайно важна простота выполнения исследования. Существует распространенное мнение, что по прошествии 6–7 минут исследования пациент устает и хуже воспринимает тесты. Хотя проекционные периметры типа «Humphrey» могут проводить тесты почти неограниченного количества стандартных точек, но утомляемость пациента сокращает продолжительность исследования.

Оценка результатов.

Изображение формируется в режиме карты оттенков серого и числовых карт.

Распечатка результатов

Результаты скрининговых тестов в виде карт символов – пропущенные точки в виде черного квадрата, относительный дефект в виде Х. При применении квантитативной методики глубина дефектов в дБ отражается на карте в виде чисел.

Результаты пороговых тестов представлены в виде:

1– карт оттенков серого цвета (каждое изменение оттенка соответствует изменению светочувствительности в 5 дБ)

2 – числовой схемы пороговых уровней (вне каждого квадранта показывается сумма пороговых значений в этом квадранте, используется для динамического наблюдения).

3 – схемы глубины дефектов, выраженных в дБ (нормальные точки – 0).

Поверхностные скотомы, занимающие площадь 1 стимула, связаны с неточностью ответа пациента. Истинный дефект должен распространяться на большое количество точек.

Ложные дефекты поля зрения – из-за особенностей строения лицевого скелета, узкого зрачка, физиологического птоза, артифакии (край линзы симулирует сужение поля), ангиоскотом (вокруг слепого пятна), рефракционных скотом (различие в четкости изображения на сетчатке из-за неправильного астигматизма), недостаточной коррекции аномалий рефракции.

Повторное тестирование лучше проводить с использованием той же самой программы. При наблюдении в динамике для сравнения результатов различных исследований условия тестирования должны быть одинаковы (размер стимула, фоновое освещение, время экспозиции, цвет стимула).

Анализ центрального поля зрения (30°) :

– по дефициту центрального поля зрения (количество относит. и абс. скотом).

Показания:

– глаукома

– неврологические заболевания

– другие глазные заболевания (прогрессирующие дистрофические процессы)

Общая депрессия поля зрения отмечается при помутнении сред, плохом самочувствии пациента, неадекватной коррекции рефракции.

Статистическая обработка данных.

Humphrey и Oculus

Статистическая программа создана для глубокой статистической обработки результатов.

1) выявляются дефекты, которые могли бы быть пропущены,

2) кажущиеся аномальными зоны определяются как норма

3) проводится анализ в динамике.

Статистический анализ одиночного поля зрения позволяет получить:

1) схему общих отклонений в числовом виде и карты оттенков серого цвета. Числовая схема показывает разницу в дБ между полученными результатами тестирования в каждой точке поля и нормой для данного возраста. Карта оттенков серого цвета демонстрирует, в каком % людей в популяции встречается данное отклонение (черный квадрат – ниже 0,5%);

2) схему стандартных отклонений также в числовом виде и в виде карты оттенков серого цвета. Они аналогичны схемам общих отклонений, однако в данном случае анализ результатов производится относительно данного холма зрения пациента, без учета отклонения всего холма от показателей популяции. Дефекты поля в таком случае соответствуют локальным повреждениям. Это важно, например, при общей депрессии поля, вызванной катарактой, узким зрачком (чтобы проследить локализацию скотомы в случае уменьшения прозрачности сред).

Основные показатели – вычисляются на основе отклонений данных от нормы, скорректированной по возрасту. Показывают, насколько высота и форма холма зрения пациента отклоняются от нормы.

Для периметра Oculus

MD (mean deviation) – среднее отклонение или средний дефект. Разница между общим средним отклонением поля в сравнении с нормой (на сколько дБ световая чувствительность ниже нормы). Значительная величина MD может указывать либо на общие нарушения поля, либо на локальные глубокие дефекты. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений. Если MD отрицательна, значит показатель пациента лучше. (Рассчитывается во всех периметрах).

MS – средняя чувствительность по всем определенным пороговым значениям (в скобках указан нормальный показатель для данного возраста)

LV – снижение дисперсии – показатель однородности поля зрения. Если величина менее 25, значит серьезной неоднородности нет.

RF – коэффициент достоверности – рассчитывается по ложным положительным ответам и проверке фиксации. Должен быть от 70 до 100%, что указывает на то, что 70-100% отчетов пациента по мониторингу были правильными.

В Humphrey рассчитываются следующие показатели:

MD (mean deviation) – среднее отклонение или средний дефект. (Как Oculus).

PSD (pattern standart deviation) – значение стандартного отклонения. Представляет степень локальных отклонений поля от уровня нормы с учетом возраста. Низкий показатель свидетельствует о ровной форме холма зрения. Высокий показатель свидетельствует о неровном холме зрения. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

SF (short-term fluctuation) – кратковременная флюктуация. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

CPSD (corrected pattern standart deviation) – скорректированное стандартное отклонение. Является мерой отклонения всей формы холма зрения пациента от нормы с учетом возраста, после коррекции внутритестовой вариабельности (флюктуации). Программа пытается устранить все неточности ответов пациента и представить отклонения формы холма зрения только вследствие истинных нарушений световосприятия. В скобках рядом указывается процент людей в популяции, имеющих подобный уровень отклонений.

При анализе в динамике в Oculus возможен сравнительный анализ двух исследований с построением дифференциальной карты – карты разницы показателей.

В Humphrey возможен анализ изменений поля зрения на основании сравнения до 10 тестов.

Oculus –проекционный периметр с задней подсветкой, обеспечивает автоматическое проведение кинетических и статических исследований поля зрения. Радиус шара – 30 см, что отвечает стандарту Гольдмана.

Предусмотрены следующие режимы отображения результатов: стандартный, в шкале полутонов, 3D, секционный профиль в поле зрения 10°, 20°, 40° и 70°. Позволяет сравнивать, комбинировать и проводить оценку результатов.

Цвет стимулов – белый или голубой.

Время показа стимула – 0,2 сек, 0,5 сек, 0,8 сек или произвольно заданное.

Интервал времени между стимулами – 0,6 сек, 0,8 сек или произвольно заданный. Следует выбирать больший интервал в случае замедленной реакции пациента.

Диаметр зрачка (PDM) вводится вручную или измеряется автоматически (Camera).

Предлагаются специальные программы: глаукома (скрининг, по классам), глаукома (пороговая стратегия), макула (по классам), макула (пороговая), скрининг, эстерман.

Врач в этом случае лишь задает глаз, диаметр зрачка и данные коррекции аметропии. Возможен ввод и сохранение собственных программ тестирования.

Ручной выбор программ включает 3 варианта: Static in dialog (параметры задаются последовательными вопросами), Static as set (использует уже настроенные параметры), Re-examination (использует параметры предыдущего исследования пациента, выбираемого из предлагаемого списка).

После выбора в меню Static in dialog вводятся параметры, касающиеся планируемого исследования: глаз, стратегия, класс яркости (от 1 до 6, или определяется автоматически: центральный порог или периферический порог 4 точки в 15° от центра), коррекция аметропии, область исследования.

Показатели надежности исследования – в правом верхнем углу:

Fix.ch. – проверка фиксации либо посредством предъявления стимула в центральную зону интенсивнее на 8 дБ измеренного в начала центрального порогового значения (ложный отрицательный ответ), либо путем предъявления стимулов в область слепого пятна (ложный положительный ответ). Должен превышать 70%.

F.pos. – частота правильных откликов. Контролируется по числу ложных положительных ответов. Должен превышать 70%.

Rest. – число точек тестирования, которые еще остается проверить.

Totp. – сумма всех предъявлений.

Rel.L. – сумма всех относительных дефектов поля зрения.

Abs.L. – сумма всех абсолютных дефектов поля зрения.

Варианты стратегий:

По классам – надпороговая (скрининговая) стратегия, включает 6 классов яркости, которые адаптированы к выявленному ранее порогу (центральному или периферическому) шагами по 5 дБ. Выявляет относительны и абсолютные дефекты.

Пороговая – вычисляются значения порога чувствительности в каждой точке.

Fast threshold – ускоренная пороговая стратегия – значение порога определяется с использованием результатов соседних точек.

CLIP – клип-стратегия – точные значения порога определяются путем постоянного увеличения яркости соответствующей точки до тех пор, когда ее можно будет увидеть.

После окончания одиночного тестирования возможно дополнительное прицельное тестирование некоторых точек. После нажатия на Supplementary левой кнопкой мыши помечаются интересующие точки, правая кнопка мыши запускает повторное их тестирование.

Анализ данных позволяет проводить сравнение 2 исследований и построение дифференциальной карты: 0 – результат не изменился, положительное значение указывает на улучшение, отрицательное – на ухудшение.

Статистическая обработка позволяет получить следующие показатели:

MD – средний дефект – разница между средней статистической возрастной нормой и показателем MS пациента. Если MD отрицательна, значит показатель пациента лучше.

При статистическом отображении результатов на экране демонстрируется также интегральная кривая дефектов. На ней черные линии – допустимый диапазон дефектов в норме, красная линия – данные пациента.

Путем выбора в меню нескольких тестирований пациента можно на экране получить отображение всех выбранных карт – прогрессия результатов исследования.

Области тестирования:

Область 1 (30°) – плотная сетка точек - 188, для глаукомы, заболеваний макулы, ЗН.

Область 2 (20° LCL) – 128 точек, для проверки уже известных дефектов.

Область 3 (10° Macula) – 69 точек.

Область 4 (30° coarse) – 53 точки, неплотная сетка, подходит для пороговой стратегии, хороша для скрининга.

Область 5 (36°-70°) – 47 точек на периферии, для полного выявления скотом.

Область 6 (70°) – 54 точки 0-30° + 50 точек 31-70°, используется для скрининга, определения профпригодности (летчики), скрининг в неврологии.

Область 7 (0°-36°)

Область 8 (0°-30° глаукома) – 66 точек.

Одиночные точки (36° и 70°) – позволяет выбрать индивидуальные точки в зонах 0-36° или 0-70° нажатием левой кнопки мыши, подтвердить выбор нажатием правой кнопки.

Сектор 36° и 70° - чтобы ограничить нужный сектор нужно кликнуть левой кнопкой мыши дважды против хода часовой стрелки.

30-2, 24-2, 10-2 – симметричные сетки в пределах соответственно 30°, 24°, 10°.

Быстрый скрининг – 0-30°, 27 точек.

Автоматические периметры Kowa презентируются как простые в работе и интерпретации результатов. Существует несколько программ для тестирования порога, облегчающих периметрию. Есть программа надпороговой стимуляции, при которой используется более яркая мишень (в три раза ярче) по сравнению с обычной периметрией.

При соединении периметра с системой формирования изображений Kowa VK-2 можно одновременно просматривать фундус- и периметрические изображения, а при использовании специальной программы просмотра для Kowa AP-5000С результаты теста можно выводить на экран и анализировать, демонстрируя их пациенту. Фундус-ориентированная периметрия – изображение глазного дна пациента выводится на экран. Очень удобно наблюдать позиции тестирования по отношению к глазному дну.

Humphrey.

11 схем скринингового тестирования, которые могут быть выполнены с помощью одной из 4 методик.

9 из этих схем проверяют области наибольшей вероятности появления дефектов (скотома Бьеррума, каждая сторона большого меридиана). 10 схема аналогична центральному пороговому тесту и позволяет сопоставить в одних и тех же точках пороговый и скрининговый тесты.

Предлагаются 12 схем тестирования порога по 3 методикам.

Проекционный периметр Humphrey позволяет тестировать почти неограниченное количество точек. Ограничением являются продолжительность исследования и утомляемость пациента. Однако, эту возможность следует использовать на ограниченном участке поля зрения. Включает программы, наиболее адаптированные для диагностики различных заболеваний. Humphrey включает сокращенные неврологические тесты.

Кампиметрия –способ выявления на кампиметре дефектов поля зрения в центральной его части. Существуют компьютерные программы – компьютерная кампиметрия, компьютерная цветная кампиметрия, визоконтрастометрия.

Компьютерная кампиметрия – определение параметров относительной чувствительности на цветные и ч/б стимулы в зоне до 21° от точки фиксации: 1) по порогу яркостной чувствительности, 2) по времени сенсо-моторной реакции. В 1 случае предъявляется стимул возрастающей яркости (до пороговой), что фиксируется нажатием на клавишу. Во 2 случае стимул имеет фиксированную надпороговую яркость. Учитывается время реакции пациента от момента появления стимула на экране до нажатия на клавишу.

При тестировании на глаукому оптимален зеленый стимул 1 мм на черном фоне, так как зеленый стимул одинаково адекватен как для палочковой, так и для колбочковой систем.

Расстояние – 33 см от экрана. Пресбиопия корректируется стеклами. В каждой точке стимул предъявляется дважды. Учитывается общее время реакции, среднее время реакции, количество относительных и абсолютных скотом.

Цветовая компьютерная кампиметрия – определение порога чувствительности на синий, красный и зеленый цвета на желтом фоне. Высока информативность синего объекта на желтом фоне (при глаукоме). Объясняется это тем, что максимальная чувствительность сетчатки на синий цвет находится в пределах 5-10° от центра, что соответствует зоне Бьеррума, которая наиболее чувствительна при глаукоме. Желтый цвет оппонентен синему.

Визоконтрастометрия – позволяет исследовать пространственную контрастную чувствительность. Расстояние – 1,5 метра от экрана, полная коррекция аметропии для дали, монокулярно. Тесты – в виде решетки различной пространственной частоты (от 0,4 до 19 цикл/градус, 12 частот), ориентация горизонтальная и вертикальная, тесты предъявляются в случайной последовательности. Размер экрана 125×125 мм, что соответствует 30° центрального поля зрения. Время исследования – 5 минут.

Диапазон контрастов от 0,4 до 0,9 цикл/градус соответствует от 20 до 30° центрального поля зрения, от 7 до 19 цикл/градус – 5° поля от центра. Между ними – область средних пространственных частот, соответствующая от 10 до 15° центрального поля зрения.

Результаты представлены в виде 1) частотно-контрастной характеристики (обратная зависимость между диапазоном контрастов в логарифме и диапазоном частот в цикл/градус), 2) видеограммы (прямая зависимость между диапазоном контрастов в % и диапазоном частот в цикл/градус). Видеограмма отражает сохранность зрительных функций во всем видимом диапазоне частот.

Провал в области средних пространственных частот – при глаукоме, когда страдает области сетчатки, максимально чувствительной к этим частотам (15° от центра – зона Бьеррума). Провал в области высоких частот – при макулодистрофии, миопии).

Другим большим достижением является фундус-ориентированная периметрия , когда изображение глазного дна пациента выводится на экран. Очень удобно наблюдать позиции тестирования по отношению к глазному дну.

Фликер-периметрия была разработана Матсумото для периметра Octopus. Данный метод исследует пространственную критическую частоту слияния мелькающего стимула в один световой стимул. Используется для раннего выявления дефектов поля зрения, особенно при глаукоме. Частота стимулов изменяется от 1-5 Гц до 50 Гц, пациент фиксирует момент видения продолженного (не дробного) светового стимула. Данная методика гораздо менее чувствительна к помутнению оптических сред.

В настоящее время проводятся исследования по выполнению периметрии на основе светового отражения зрачка . Эта технология дает возможность получения данных, которые не могут быть получены с помощью тестов субъективной периметрии.

Глаукома. Существенная роль в ранней диагностике и динамическом наблюдении за состоянием зрительных функций принадлежит периметрии.

Дискуссия о том, какие нарушения ПЗ при глаукоме являются наиболее ранними, не утихает. Часть ученых полагают, что депрессия в поле зрения возникает в первую очередь на крайней носовой периферии. Большая часть исследователей считают, что при нормальных периферических границах при глаукоме могут существовать довольно глубокие нарушения светочувствительности в парацентральной зоне.

Типичные изменения поля при глаукоме:

– высокий уровень флюктуации в зоне Бьеррума,

– постепенное появление стойкой скотомы в зоне Бьеррума, с последующим ее «усилением» и по глубине и по площади,

– затем прорыв на назальную периферию (назальная ступенька),

– затем круговая или полукруговая скотома в зоне Бьеррума, сужение периферии.

Классической для скрининга на глаукому за рубежом считается схема расположения исследуемых точек по Армали, которая включает предъявление 102 стимулов в центральной части поля зрения при радиусе до 24° от точки фиксации и в узком носовом секторе на периферии.

Наиболее чувствительным тестом считается цветовая и световая кампиметрия с учетом времени сенсо-моторной реакции (оптимален зеленый стимул на черном фоне, синий стимул на желтом фоне).

С помощью цветовой кампиметрии на желтом фоне выявлено, что на начальной стадии глаукомы порог цветовой чувствительности на синий цвет увеличен в 2 раза. При этом пороги чувствительности на красный и зеленый цвета повышаются в развитой стадии заболевания.

Метод визоконтрастометрии на самой ранней стадии заболевания выявляет провал в области средних пространственных частот, что говорит о поражении сетчатки, максимально чувствительной к этим частотам (15° от центра – зона Бьеррума).

Периметрия – это метод исследования границ полей зрения с их проекцией на сферическую поверхность. Поле зрения – это часть пространства, которое видит глаз при определённой фиксации взгляда и неподвижной голове. Если зафиксировать глазами какой-нибудь предмет, то кроме чёткого различения этого предмета видны и другие предметы, расположенные на различном расстоянии от него и попадающие в поле зрения человека. Таким образом, глазу присуще периферическое зрение, которое менее чёткое, чем центральное.

Периметрия может быть кинетической и статической. При кинетической периметрии используется движущийся объект, при этом отмечается момент его возникновения и исчезновения, а при статической варьирует освещённость объекта в одной и той же позиции.

При помощи данного метода исследования можно судить о характере изменения поля зрения, по которому можно судить о локализации патологического процесса. Изменения поля зрения будут отличаться при поражениях сетчатки, зрительного нерва, зрительных путей и зрительных центров головного мозга. Помимо сужения границ поля зрения могут быть и выпадения некоторых участков. Такой ограниченный дефект называется скотомой.

Статическая периметрия проводится на современных автоматизированных периметрах. Она позволяет оценить светочувствительность сетчатки. При этом виде периметрии объект не движется, а возникает в различных частях поля зрения, при этом изменяются его размер и яркость.

Показаниями к периметрии являются:

1. Глаукома.
2. Заболевания зрительного нерва (неврит, травма, ишемия).
3. Патология сетчатки (дистрофия, кровоизлияния, лучевой ожог, отслойка, опухоль).
4. Гипертоническая болезнь.
5. Опухоли головного мозга.
6. Черепно-мозговые травмы.
7. Нарушения мозгового кровообращения.
8. Оценка зрения при профилактических осмотрах.

Противопоказания к проведению периметрии:

1. Психические заболевания пациента.
2. Алкогольное или наркотическое опьянение.

Для проведения кинетической периметрии необходимо наличие специального прибора, называемого периметром. Периметры бывают настольными (дуговыми), проекционными и компьютерными. Исследование проводят в отдельности для каждого глаза, при этом второй глаз прикрывают повязкой. Во время исследования поля зрения на периметре пациент садится перед аппаратом так, чтобы удобно разместить подбородок на специальной подставке, исследуемый глаз должен находиться точно напротив фиксируемой взглядом точки, которая расположена в центре периметра. Пациент должен не отрываясь смотреть на эту точку. При этом врач находится сбоку от прибора и перемещает один из объектовв направлении к центру по меридианам через каждые 150. Пациент должен отметить тот момент, когда смотря неподвижно на фиксационную метку, увидит появление движущегося объекта, врач при этом фиксирует градусы, при которых объект был замечен и отмечает их на специальной схеме. Движение объекта необходимо продолжать непосредственно до фиксационной метки, чтобы удостовериться в сохранности зрения на протяжении всего меридиана. В зависимости от остроты зрения применяют объекты различного диаметра. Так при высокой остроте зрения используют объект диаметром 3 мм, при низкой остроте зрения – 5-10 мм. Исследование проводится в основном по 8 меридианам, но более точные результаты можно получить при исследовании по 12 меридианам.

На самой периферии сетчатки светоощущения нет, крайняя периферия её воспринимает только белый свет, а по мере продвижения к центру появляется ощущение синего, жёлтого, красного и зелёного. В центральной части сетчатки различаются все цвета. Таким образом, поле зрения каждого глаза на белый объект характеризуется следующими границами: кнаружи (к виску) – 900, кверху кнаружи – 700, кверху – 50-550, кверху кнутри – 600, кнутри (к носу) – 550, книзу кнутри – 500, книзу – 65-700, книзу кнаружи – 900. Возможны небольшие колебания в пределах 5-100. Исследование полей зрения на другие цвета производится также, как и для белого цвета, но цветными объектами, при этом пациент должен отметить не тот момент, когда он заметил движущийся объект, а тот момент, когда он может назвать его цвет. Очень часто бывает так, что изменений полей зрения на белый цвет нет, при этом на другие цвета можно выявить сужение.

Все результаты врач вносит в специальный бланк, на котором обозначены поля зрения в норме для каждого глаза. Все “выпавшие” участки заштриховываются.

Схема нормальных границ поля зрения, полученная при периметрии левого глаза с использованием белого и цветных тест-объектов (черной линией обозначены границы поля зрения, исследуемого белым тест-объектом, серым цветом закрашено слепое пятно).

При проведении компьютерной периметрии пациент также фиксирует свой взгляд на определённой метке. В различных точках прибора в хаотичном порядке с меняющейся скоростью начинают появляться объекты различной яркости. Как только пациент замечает такой объект, он нажимает на специальную кнопку прибора. Прибор выдаёт результаты обследования, на основании которых врач выставляет точный диагноз.

Длительность процедуры зависит от прибора: от 5 минут на компьютерном периметре и до 20 минут на дуговом и проекционном периметрах.

Необходимо помнить, что сильно нависшие брови, глубоко посаженные глазные яблоки, опущение верхнего века, высокая переносица, попадание раздражителя на область крупного сосуда возле диска зрительного нерва, некачественная коррекция зрения, слишком низкое зрение, а также помехи от оправы очков могут имитировать изменения полей зрения.

Осложнений данный метод обследования не имеет.

Врач офтальмолог Одноочко Е.А

Периметрия - это метод определения поля зрения. Периферическое зрение значительно объемнее центрального, поэтому его сложнее оценить количественно. Вследствие субъективной природы ответов пациента делают попытки стандартизировать многие аспекты тестирования для максимального устранения переменных величин. Несмотря на это, при интерпретировании дефектов ПЗ необходимо принимать в расчет надежность ответов больного.

Цель исследования ПЗ заключается в определении наружных границ зрительного восприятия периферической сетчаткой, а также различных качеств зрения в этой области. Интерпретация данных ПЗ важна в диагностике заболеваний, локализации их в зрительных путях между сетчаткой и затылочной корой мозга, регистрации прогрессирования, стабильности или ремиссии заболеваний. Поэтому необходимы повторные исследования поля зрения с диагностической целью и для оценки эффектов терапии.

Поле зрения чаще исследуется четырьмя методами: конфронтацией, периметрией, на сетке Амслера и на тангенциальном экране.

Ориентировочную скрининговую оценку поля зрения можно провести простым и общедоступным контрольным (конфронтационным) методом исследования.

Для этой формы проверки ПЗ не требуется специальных инструментов. Этот метод позволяет приблизительно определить ПЗ больного. При его выполнении сравнивают нормальное поле зрения врача с полем зрения пациента. Врач усаживает больного напротив себя спиной к свету на расстоянии 1,0 м. Лица больного и врача располагаются на одном уровне. Отдельно исследуют поле зрения каждого глаза. Для этого ладонью закрывают разноименные глаза, например левый глаз пациента и правый глаз исследователя, затем, наоборот, правый глаз больного и левый глаз врача. Поскольку врач и больной смотрят друг другу в глаза, любое нарушение фиксации легко выявляется.

В качестве мишени можно использовать небольшой объект, например карандаш, или более крупный, обычно один, два или четыре пальца (больной должен идентифицировать число пальцев при фиксированном прямо взоре) или всю кисть руки. Мишень располагают на середине расстояния между больным и врачом. Исследователь вначале помещает мишень вне границ ПЗ в любом из меридианов, т.е. вне видимости тест-объекта для пациента и врача. Затем исследователь медленно и плавно от периферии к центру с разных сторон перемещает кисть руки, слегка шевеля пальцами. Больной должен указать момент, когда он замечает появление в поле зрения руки врача. Врач сравнивает это с моментом, когда он сам замечает объект. Исследование проводят в 8 равнорасположенных меридианах на 360°, либо врач показывает мишень в одном из четырех квадрантов периферического поля зрения.

При тщательном исследовании могут быть выявлены слепое пятно и фокальные скотомы. Этим методом выявляют значительные сужения границ и грубые дефекты в поле зрения. Тест может выявить значительные изменения в поле зрения, связанные с заболеваниями глаз, такими как хориоретинит, отслойка сетчатки; аномалиями зрительного нерва, например при далеко зашедшей глаукоме, или внутричерепными заболеваниями, такими как опухоль мозга, ишемическое повреждение или кровоизлияние в него.

Могут встречаться тонкие (неуловимые) формы правосторонней или левосторонней гемианопсии, которые выявляются при одновременном предоставлении мишеней с обеих сторон по средней линии. Для выполнения такого одновременного конфронтаиионного тестирования исследователь держит обе руки на периферии с каждой стороны. Больной должен определить, с какой стороны (справа, слева или с обеих) исследователь периодически покачивает пальцами. Удивительно, но больной с небольшой левосторонней гемианопсией еще может определить пальцы одной руки с левой стороны и не способен увидеть их (слева), когда исследователь одновременно покачивает пальцами обеих рук с двух сторон. Эти данные указывают на частичное или относительное невнимание к левой стороне, когда обе стороны равно и одновременно стимулируются.

Точное определение границ поля зрения проводят инструментальными методами. К ним относятся кампиметрия - метод исследования поля зрения на плоской поверхности и периметрия - метод исследования поля зрения на вогнутой сферической поверхности.

Кампиметрия в настоящее время имеет ограниченное применение, ее используют для выявления патологии центральных участков поля зрения в пределах 30-40° от центра.

Периметры имеют вид дуги или полусферы. Наиболее простым является настольный периметр Ферстера. Это дуга в 180°, покрытая изнутри черной матовой краской, имеющая на наружной поверхности деления на градусы - от 0° в центре до 90° на периферии.

Для исследования применяют белые или цветные объекты из бумаги, закрепленные на концах длинных стержней. Кружки из бумаги имеют различный диаметр. Для определения наружных границ поля зрения пользуются белым объектом d = 3 мм, для измерения дефектов внутри поля зрения используют белый объект d = 1 мм. Цветные объекты имеют d = 5 мм.

Каждый глаз тестируется отдельно. Наибольшая чувствительность отмечается в фовеа и она представлена наибольшей остротой зрения центральной фиксации. Острота зрения быстро снижается по мере движения объекта от центра желтого пятна. В центральной зоне сетчатки расположено 66% рецептивных полей всех ганглиозных клеток, связанных с большей частью (83%) зрительной коры. Цветные объекты представляют меньшие стимулы для сетчатки, чем белые. Следовательно, объект должен быть слишком мал, чтобы его определяли рецепторы периферии сетчатки, но достаточным для исследования центрального поля зрения в 10-15° от фовеальной фиксации.

Качественная (квалитативная) периметрия - это метод определения дефекта ПЗ и первая скрининговая фаза обследования при подозрении на глаукому.

В проекционных периметрах на дугу или внутреннюю поверхность полушарового периметра (сферопериметра) проецируется световое пятно. Можно использовать тест-объекты различной величины, яркости и цвета. По мере уменьшения размеров объекта зона, в которой он может восприниматься, сокращается, так что при их регистрации на тестовом бланке получаются все уменьшающиеся окружности, называемые изоптерами. Изоптеры, следовательно, напоминают контурные линии на карте, включающие зону, в которой различим объект определенного размера.

Это позволяет проводить количественную (квантитативную) периметрию. При этом используют два объекта разных размеров, но количество отраженного света от них одинаковое. Такая методика позволяет проводить раннюю диагностику заболеваний, при которых изменяется поле зрения.

Различают кинетическую и статическую периметрию.

Наибольшее распространение получила динамическая (кинетическая) периметрия, при которой тестируемый объект плавно или ступенчато перемещается в пространстве по поверхности периметра от периферии до центра по радиусам окружности или наоборот. Границу видения определяют в момент появления объекта в поле зрения либо используют критерий его исчезновения.

Для точного исследования ПЗ необходимо специальное оборудование, такое как периметр Гольдмана. Периметрия, проводимая на нем, - это кинетическое тестирование. Пациент определяет появление двигающегося постоянного надпорогового тестового объекта из зоны неразличения в поле зрения. Минимальный объект I имеет площадь 0,25 кв мм, максимальный V объект - 9,8 мм2. Освещенность варьирует от 32 до 1000 апостильбов.

Независимо от того, с помощью какой модели периметра исследуется поле зрения, необходимо придерживаться следующих правил:

поле зрения каждого глаза исследуется поочередно, второй глаз надежно закрывают с помощью повязки, не ограничивающей поле зрения исследуемого глаза;
исследуемый глаз должен располагаться точно напротив фиксационной метки в центре дуги (полусферы) периметра и в ходе периметрии постоянно фиксировать центральную метку;
перед началом исследования нужно тщательно проинструктировать пациента, показать фиксационные и подвижные метки, объяснить, какие ответы от него ожидают;
исследование следует проводить как минимум по 8, а лучше - по 12 радиусам окружности;
если исследуется поле зрения на цвета, то периферическая граница его отмечается не в тот момент, когда пациент впервые заметил метку, а тогда, когда он уверенно различает ее цвет.

Результаты исследования поля зрения заносят на стандартные бланки. На них обозначены нормальные границы поля зрения для каждого глаза. Для регистрации результатов периметрии разработаны различные схемы. Чаще используются схемы в виде пары округлых фигур с 10 концентрическими окружностями: две первые на расстоянии 5-10° от центра и далее через каждые 10°. Окружность пересечена 12 меридианами с угловыми интервалами в 15°. В височных половинах полей зрения в 15° от центра на горизонтальном меридиане обозначаются физиологические скотомы соответственно проекции диска зрительного нерва. Иногда на схемах отмечают границы усредненного нормального поля зрения и, очертив границы по результатам кинетической периметрии, заштриховывают те участки поля зрения, которые у пациента оказались "выпавшими", т. е. с отсутствующей или сниженной световой чувствительностью.

Сужения полей зрения, или скотомы, выявленные у пациента, заштриховывают.

Сейчас все шире внедряется статическая (без движения) периметрия - исследование поля зрения с помощью неподвижных тестовых объектов, появляющихся в различных участках поля зрения, величина и яркость которых меняется. Момент различения светового пятна пациентом фиксируется прибором. Таким образом определяется световая чувствительность различных отделов сетчатки.

При исследовании поля зрения необходимо знание некоторых параметров: освещенность - это интенсивность или "яркость" светового стимула; апостильб (asb) - единица освещенности; децибел (dbl) - неспецифическая единица освещенности, основанная на логарифмической шкале.

Т. Бирич, Л. Марченко, А. Чекина

«Исследование периферического поля зрения, периметрия» статья из раздела

Перечень практических навыков и данные по технике их проведения и интерпретации полученных результатов.

Исследование цветоощущения по полихроматическим

таблицам Е.Б. Рабкина……………………………………………………………………...1

Исследование остроты зрения по таблицам Ландольта и Поляка……………2
Исследование поля зрения на периметре Ферстера………………………………3
Исследование поля зрения контрольным методом………………………………..4
Определение характера зрения………………………………………………………..5
Осмотр при фокальном освещении…………………………………………………..6
Осмотр в проходящем свете………………………………………………………….7
Исследование век…………………………………………………………………………8
Пальпаторная офтальмотонометрия………………………………………………9
Исследование рефракции глаза субъективным и объективным методами.10
Измерение угла косоглазия по Гиршбергу………………………………………….11
Исследование слезопродукции………………………………………………………..12
Исследование слезооттока. Массаж слезного мешка…………………………13
Подбор очковой коррекции при аметропиях и пресбиопии…………………….14

1.Исследование цветоощущения по полихроматическим

таблицам Е.Б. Рабкина

В основе построения таблиц лежит принцип уравнения яркости и насыщенности. Каждая таблица состоит из кружков основного и дополнительного цветов. Из кружков основного цвета разной насыщенности и яркости составлена цифра или фигура, которая легко различима нормальным трихроматом и не видна пациентам

1. Исследуемый сидит спиной к источнику освещения (окну или лампам дневного света).

Уровень освещенности должен быть в пределах 500-1000 лк.

2. Таблицы предъявляют с расстояния I метра, на уровне глаз исследуемого, располагая их вертикально.

3. Длительность экспозиции каждого теста таблицы 3-5 секунд, но не более 10 секунд. Если исследуемый пользуется очками, то он должен рассматривать таблицы в очках.

4. Для выявления врожденной патологии исследование проводят бинокулярно; для выявления приобретенной патологии исследуют поочередно правый и левый глаз.

Оценку результатов исследования по полихроматическим таблицам Е.Б. Рабкина проводят в следующей последовательности.

1) Все таблицы (25) основной серии названы правильно - у исследуемого нормальная трихромазия.

2) Неправильно названы таблицы в количестве от I до 12 аномальная трихромазия.

Основной признак, позволяющий отличить аномальную трихромазию от дихромазии – правильное чтение одной или нескольких таблиц из группы: 3,7,8,9,11,12,13,16-19.

4) Для точного определения вида и степени цветоаномалии результаты исследования по каждому тесту регистрируют и согласуют с указаниями, имеющимися в приложении к таблицам Е.Б. Рабкина. Пациента направляют к офтальмологу.

Исследование остроты зрения по таблицам Ландольта и Поляка

Оптотипы Ландольта

1. Пациент садится на расстоянии 5 метров от таблицы Ландольта. Исследование проводят попеременно: сначала правого (OD), зачем левого (OS) глаза. Второй глаз закрывают щитком (листом бумаги, ладонью).

2. Знаки таблицы предъявляют в течение 2-3 с. Следят за тем, чтобы указка не мешала пациенту определять направление разрезов в оптотипах.

3. Остроту зрения характеризуют знаки наименьшего размера, которые исследуемый различает. При чтении первых 7 строк ошибок быть не должно, начиная с 8-й строки одной ошибкой в строке пренебрегают (острота зрения указана в каждом ряду справа от оптотипов).

Пример регистрации данных: Visus OD = 1,0; Visus OS = 0,6.

4. При остроте зрения менее 0,1 (исследуемый не видит с расстояния 5 метров 1-й строки таблицы) следует подвести его на расстояние (d), с которого он сможет назвать знаки 1-го ряда (нормальный глаз различает знаки этого ряда с 50 м; D = 50 м). Расчет по формуле Снеллена:

Где Visus (Vis, V) - острота зрения; d - расстояние, с которого исследуемый читает 1-й ряд;

D - расчетное расстояние, с которого детали знаков данного ряда видны под углом зрения в 1 минуту (оно указано в каждом ряду слева от оптотипов). Удобнее демонстрировать раздвинутые пальцы руки врача с разных расстояний, т.к. угловые размеры толщины пальцев примерно соответствуют размерам разрезов колец 1-го ряда. Больной должен правильно определить количество показываемых пальцев.

5. Если пациент различает пальцы с расстояния 50 см - Visus =0,01, при счете пальцев на более близком расстоянии - Visus = счет пальцев у лица .

7. Самой низкой остротой зрения является способность глаза отличать свет от темноты; это проверяется в затемненном помещении при освещении глаза ярким световым пучком. Если исследуемый видит свет, то острота зрения равна светоощущению (Visus OD = 1/∞, или perceptio lucis). Наводя на глаз пучок света с разных направлений (сверху, снизу, справа, слева), проверяют, как сохранилась способность отдельных участков сетчатки воспринимать свет. Правильные ответы указывают на правильную проекцию света (Visus OD = l/∞ proectio lucis certa). Если пациент не может определить локализацию источника света хотя-бы с 1-й стороны - Visus = l/∞ proectio lucis incerta. При отсутствии светоощущения - Visus = 0.

^ Оптотипы Поляка

Используют при Visus менее 0,1. Они представляют из себя кольца Ландольта либо параллельные полосы разных размеров, наклеенные на картон. Каждый оптотип имеет заранее рассчитанные расстояния до больного с соответствующим значением Visus. Острота зрения определяется с точностью до 0,01. Подобная точность необходима для определения динамики Visus у пациентов с низким зрением, для решения вопросов об установлении группы инвалидности по зрению и в случаях аггравации и симуляции.

^ Исследование поля зрения на периметре Ферстера

Периметрия - это метод исследования поля зрения на сферической поверхности с целью определения его границ.

Исследование проводят при помощи специальных приборов - периметров, имеющих вид дуги или полусферы. Широко распространен недорогой периметр Ферстера. Это дуга 180°, покрытая с внутренней стороны черной матовой краской и имеющая на наружной поверхности деления на градусы - от 0 в центре до 90 на периферии. Для определения наружных границ поля зрения используют белые объекты диаметром 3-5 мм.

Исследуемый сидит спиной к окну (освещенность дуги периметра дневным светом не менее 160 лк), подбородок и лоб размещает на специальной подставке и фиксирует одним глазом белую метку в центре дуги. Второй глаз пациента закрывают. Объект ведут по дуге от периферии к центру со скоростью 2 см/с. Исследуемый сообщает о появлении объекта, а врач замечает, какому делению дуги соответствует в это время положение объекта.

Это и будет наружная граница поля зрения для данного меридиана. Определение наружных границ поля зрения проводят по 8 (через 45 °) или (лучше) по 12 (через 30 °) меридианам.

Нормальные границы поля зрения на белый цвет в среднем составляют: сверху - 55°, сверху снаружи - 65°, снаружи - 90°, снизу снаружи - 90°, снизу - 70°, снизу кнутри - 45°, кнутри - 55°, сверху кнутри - 50°.

Изменения поля зрения могут проявиться в виде выпадения в нем отдельных участков (скотом). Для точного исследования лучше всего пользоваться кампиметрическим методом . Больного помещают на расстоянии 1 м перед черной доской (кампиметром) размером 2х2 м. Для фиксации служит точка фиксации белого цвета в центре доски. Исследование производят объектом белого цвета (кружок диаметром 1 или 3 мм). Иногда используют цветные объекты, что необходимо для ранней диагностики патологии сетчатой и зрительного нерва. Объект ведут от периферии к центру или от центра к периферии по горизонтали, пересекающей фиксационную точку в поле зрения. Отмечается момент исчезновения объекта. Затем исследуют границы скотомы по вертикали и в промежуточных меридианах. Таким образом, можно определить форму и угловые размеры патологических скотом и слепого пятна. Последнее имеет важное диагностическое и прогностическое значение. Исследуют отдельно каждый глаз.

^ 4. Исследование поля зрения контрольным методом

1. Врач и исследуемый сидят друг против друга на расстоянии 50-60 см.

2. Исследуемый закрывает ладонью левый глаз, а врач закрывает свой правый глаз. Открытым правым глазом пациент фиксирует находящийся против него открытый левый глаз врача.

3. Объект (слегка шевелящиеся пальцы врача) двигают от периферии к центру на равном расстоянии между врачом и пациентом, а при определении височной границы поля зрения объект предъявляют сбоку, со стороны исследуемого глаза, из-за головы больного. Объект двигают до точки фиксации сверху, снизу, с височной и носовой сторон, а также в промежуточных радиусах.

При оценке результатов исследования необходимо учитывать, что эталоном является поле зрения врача (оно не должно иметь патологических изменений). Поле зрения пациента считают нормальным, если врач и пациент одновременно замечают появление объекта и видят его во всех участках поля зрения

В случае, если пациент заметил появление объекта в каком-то радиусе позже врача, то поле зрения оценивают как суженное с соответствующей стороны. Если в поле зрения больного объем исчезает на каком-то участке, то имеется скотома.

Определение характера зрения

Опыт Соколова

1. Правой рукой пациент держит перед правым глазом свернутый в трубку лист бумаги.

2. Ребро ладони левой руки исследуемый располагает на боковой поверхности конца трубки.

3. Оба глаза пациента открыты.

Оценку результатов исследования проводят следующим образом.

При бинокулярном зрении пациент видит «дыру» в ладони, сквозь которую видна та же картина, что и через трубку. При монокулярном либо одновременном зрении «дыра» в ладони отсутствует.

^ Исследование характера зрения на 4-х точечном приборе

Исследование на четырехточечном цветовом приборе

Методика исследования

1. С помощью 4-точечного цветового прибора или проектора знаков пациенту предъявляют с расстояния 5 метров 4 кружка -2 зеленых (3), красный (К) и белый (Б).

2. Используют красно-зеленые очки (перед правым глазом - красный светофильтр, перед левым - зеленый).

3. При аномалии рефракции у пациента исследование проводят дважды - без коррекции и с коррекцией.

При оценке результатов исследования учитывают следующее.

Если исследуемый видит 4 кружка - 2 зеленых и 2 – красных либо 3 зеленых и 1 красный, это свидетельствует о наличии у пациента бинокулярного зрения.

Если пациент видит 5 кружков - 3 зеленых и 2 красных, то зрение одновременное.

В случае, если исследуемый видит 2 красных кружка (то есть видит только правый глаз) или 3 зеленых (то есть видит только левый глаз), то зрение монокулярное.

^ Осмотр при фокальном освещении

Метод бокового освещения используют при исследовании конъюнктивы век и глазного яблока, склеры, роговицы, передней камеры, радужки, зрачка и передней поверхности хрусталика. Этот метод позволяет выявить даже незначительные изменения в переднем отделе глаза.

Исследование проводят в затемненной комнате. Настольную лампу устанавливают на уровне глаз сидящего пациента, на расстоянии 40-50 см, слева и немного спереди от него. Голову пациента поворачивают в сторону источника света. В правую руку врач берет лупу 13 D и держит ее на расстоянии 7-8 см от глаза пациента, перпендикулярно лучам, идущим от источника света, фокусирует свет на том участке глаза, который подлежит осмотру.

Благодаря контрасту между ярко освещенным небольшим участком глаза и неосвещенными соседними его частями изменения лучше видны. Необходимо следить, чтобы рука не дрожала и не смещался фокус. Для этого при осмотре левого глаза руку фиксируют, упираясь мизинцем правой руки на скуловую кость, при осмотре правого глаза - на спинку носа или лоб.

Вместо настольной лампы и лупы для освещения можно использовать электрический фонарик. Для рассматривания патологического участка можно пользоваться бинокулярной лупой.

Определение дефектов эпителия роговицы проводят с помощью закапывания в конъюнктивальный мешок 1 % раствора флюоресцеина. При этом они окрашиваются в зеленый цвет.

Исследование зрачковых реакций. В норме зрачки одинаковые по величине и имеют равномерно округлую форму. При освещении одного глаза происходит сужение зрачка (прямая реакция зрачка на свет), а также сужение зрачка другого глаза (содружественная реакция зрачка на свет). Сужение зрачка называется миозом, расширение - мидриазом, разность в величине зрачков - анизокорией. Встречаются такие врожденные изменения, как смещение зрачка - корэктопия или наличие нескольких зрачков - поликория.

Зрачковую реакцию считают «живой», если под влиянием света зрачок быстро сужается, и «вялой», если реакция зрачка замедленна и недостаточна. Прямая реакция зрачка на свет может отсутствовать (при полной слепоте глаза, задних синехиях и при нейросифилисе).

Реакция зрачков на аккомодацию и конвергенцию проверяется при переводе взгляда с отдаленного предмета на палец врача, который он держит на расстоянии 20-30 см от лица. В норме зрачки суживаются равномерно.

^ Осмотр в проходящем свете

Для исследования прозрачности оптических сред глаза применяется осмотр в проходящем свете. Нарушения прозрачности роговицы и передних отделов хрусталика видны при боковом освещении глаза, а нарушения прозрачности задних отделов хрусталика и стекловидного тела - в проходящем свете.

При проведении исследования в проходящем свете пациент и врач находятся в затемненной комнате. Осветительную лампу (60-100 Вт) располагают слева и сзади от пациента, врач сидит напротив. С помощью офтальмоскопического зеркала, расположенного перед правым глазом врача, в зрачок обследуемого глаза направляется пучок света. Исследователь рассматривает зрачок через отверстие офтальмоскопа. Отраженные от глазного дна (преимущественно от сосудистой оболочки) лучи имеют розовый цвет. При прозрачных преломляющих средах глаза врач видит равномерное розовое свечение зрачка. Это свечение называется рефлексом с глазного дна. Различные препятствия на пути прохождения светового пучка, то есть помутнения сред глаза, задерживают часть отраженных от глазного дна лучей, и на фоне розового зрачка эти помутнения видны как темные пятна разной формы и величины. При движении исследуемого глаза помутнения хрусталика перемещаются до тех пор, пока двигается глаз. Помутнения в стекловидном теле, обычно, продолжают беспорядочно перемещаться и после остановки глаза. Если помутнение расположено в роговице или перед плоскостью зрачка, то при движении исследуемого глаза оно будет смещаться в ту же сторону. При расположении помутнения в задних слоях хрусталика и стекловидном теле, помутнение сместится в сторону противоположную движению глаза. Точно определить глубину залегания и интенсивность помутнений в роговице и хрусталике позволяет биомикроскопия.

^ Исследование век

Проводят при общем осмотре, фокальном освещении и при биомикроскопии.

При осмотре век следует обращать внимание на их положение, подвижность, состояние их кожного покрова, переднего и заднего ребра, интермаргинального пространства, выводных протоков мейбомиевых желез, ресниц, наличие новообразований, травматических повреждений.

В норме кожа век тонкая, нежная, под ней расположена рыхлая подкожная клетчатка, вследствие чего легко развиваются отеки и гематомы.

При общих заболеваниях (болезни почек и сердечно-сосудистой системы) и аллергическом отеке Квинке отеки кожи век двусторонние, кожа век светлая.

Цвет кожи век от розового до ярко-красного наблюдается при воспалительных процессах:

Века (абсцесс, ячмень, укус насекомого);

Конъюнктивы в сочетании с хемозом (отек конъюнктивы глазного яблока);

Глазного яблока (радужка, цилиарное тело, все оболочки глаза, инфицированные ранения глаза);

Слезного мешка или слезной железы;

Орбиты или окружающих ее пазух.

Следует отметить, что сходная с отеком картина отмечается при подкожной эмфиземе, возникающей при травме в результате попадания в рыхлую подкожную клетчатку век воздуха из придаточных пазух носа. При этом при пальпации определяется крепитация.

При некоторых состояниях может происходить изменение цвета кожи век. Так, усиление пигментации наблюдается при базедовой болезни и болезни Аддисона, во время беременности, уменьшение пигментации - при альбинизме.

Резкая болезненность при надавливании на верхний край орбиты в области надглазничной вырезки, а также под нижним краем орбиты, в области fossa canina, указывает на поражение первой или второй ветви тройничного нерва.

При осмотре краев век следует обращать внимание на переднее, слегка закругленное ребро (limbus palpebralis anterior), вдоль которого растут ресницы, на заднее острое ребро (limbus palpebralis posterior), плотно прилегающее к глазному яблоку, а также на узкую полоску между ними - межреберное пространство, где открываются выводные протоки заложенных в толще хряща мейбомиевых желез. Ресничный край может быть гиперемирован, покрыт чешуйками или корочками, после удаления которых обнаруживаются кровоточащие язвочки.

Обращают внимание на правильность роста ресниц, их количество. Уменьшение или даже облысение (madarosis), неправильный рост ресниц (trichiasis) указывают на текущий тяжелый хронический воспалительный процесс или на перенесенное заболевание век и конъюнктивы (трахома, блефарит). Полиоз (частичное или полное поседение ресниц) наблюдается при хронических блефаритах, псориазе, после ожогов и удаления ресниц.

В норме длина глазной щели составляет 30-35 мм, ширина 8-15 мм, верхнее веко прикрывает роговицу на 1-2 мм, край нижнего века не доходит до лимба на 0,5-1 мм.

Из патологических состояний следует выделить:

Лагофтальм (lagophthalmus), или «заячий глаз», несмыкание век, зияние глазной щели, наблюдающееся при параличе n. facialis, вывороте век, злокачественном экзофтальме.

Птоз (ptosis) - опущение верхнего века, отмечающееся при поражении n. oculomotorius (полный птоз) и синдроме Горнера (частичный птоз);

Широкую глазную щель, наблюдающуюся при раздражении симпатического нерва и базедовой болезни;

Сужение глазной щели - спастический блефароспазм, который возникает при инородных телах и воспалении конъюнктивы и роговицы.

^ Пальпаторная офтальмотонометрия

Пальпаторный способ дает приблизительное представление о внутриглазном давлении (ВГД). Больного просят смотреть вниз. Врач фиксирует указательные пальцы правой и левой руки над хрящом верхнего века и осторожно попеременно надавливает на глаз. Подушечки пальцев ощущают податливость глазного яблока. Чем выше давление, тем глаз менее податлив. В случае низкого давления глазное яблоко мягкое. Нормальное внутриглазное давление обозначается буквами TN. Различают 3 степени повышения внутриглазного давления при пальпаторном исследовании: Т+1 – умеренное повышение тонуса глаза, Т+2 – более значительное повышение, Т+3 – резкое повышение тонуса, и 3 степени понижения – соответственно Т-1, Т-2 и Т-3 (резкая гипотония). Этот метод необходим для ориентировки в уровне внутриглазного давления в случае, когда тонометрия не показана (язва роговой, кератит). В такой ситуации тонус одного глаза сравнивают с тонусом другого.

Высокое ВГД наблюдается при врожденной, первичной и вторичной глаукоме, эндофтальмитах, а также при офтальмогипертензии.

Гипотония глаза встречается при проникающих травмах, перфорациях роговой оболочки, отслойке сетчатой и сосудистой оболочках, субатрофии глазного яблока и хронических увеитах. Пальпаторное исследование ВГД в глазах с острым иридоциклитом вызывает резкую боль.

^ Исследование рефракции глаза субъективным и объективным методами

Все методы определения рефракции возможно подразделить на субъективные и объективные.

Субъективный состоит в подборе пациенту корригирующих стекол под контролем определения остроты зрения (максимальное зрение без коррекции стеклами называется относительным, с коррекцией - абсолютным). Относительная и абсолютная острота зрения равны у эмметропов и в случае гиперметропии слабой степени.

Вначале определяют остроту зрения, а затем раздельно к каждому глазу пациента приставляют слабые собирающие или рассеивающие линзы (+0,5 Д или –0,5 Д) У эмметропа собирающие линзы вызовут ухудшение, а рассеивающие линзы не улучшат зрения; у миопа наступит повышение остроты зрения от рассеивающих стекол, а у гиперметропа от собирающих. После этого соответствующим усилением улучшающих остроту зрения стекол определяют такое, которое предельно повышает остроту зрения и хорошо переносится больным. Это стекло определит клиническую рефракцию. Например, стекло sph +5,0D – соответствует гиперметропии в 5,0D.

Нередко больной называет последующие буквы и не может назвать буквы предыдущего ряда или меняет положение головы для улучшения зрения. В таком случае речь может идти об астигматизме. При этом с помощью только сферических линз невозможно добиться максимально хорошей абсолютной остроты зрения, и требуется коррекция с использованием цилиндрического стекла. Пример коррекции астигматизма.

К методам объективного определения рефракции относят скиаскопию, и рефрактометрию.

Скиаскопия - или теневая проба, проводится при наличии у пациента розового рефлекса с глазного дна при исследовании в проходящем свете (светопроводящие среды глаза должны быть прозрачны). Эту пробу осуществляют после выключения аккомодации путем инстилляций мидриатиков (например, атропина). Если при освещении офтальмоскопом глаза пациента появляется розовое свечение зрачка, врач производит легкие качательные движения плоским зеркалом офтальмоскопа слева направо или сверху вниз, то на область зрачка будет набегать тень. Она может двигаться либо в сторону движения офтальмоскопа, либо в противоположную. В зависимости от характера движения тени определяют вид клинической рефракции. Затем приставляют к глазу исследуемого стекла в соответствии с видом клинической рефракции и продолжают исследование, постепенно увеличивая силу стекла до тех пор, пока тень не исчезнет или не станет двигаться в противоположную сторону (что означает - врач взял стекло уже большее, чем необходимо для нейтрализации данной степени рефракции и тень стала двигаться в противоположную сторону). Обычно скиаскопия проводится с расстояния в 1,0 м., при этом врач искусственно превращает исследуемого в миопа в 1,0 D. Поэтому для определения степени аномалии клинической рефракции к тому стеклу с которым произошла нейтрализация тени необходимо прибавить -1,0 D.

Например, нейтрализация тени при скиаскопии произошла после приставления к глазу больного собирательного стекла +4,0 Д. Для определения степени гиперметропии в данном случае необходимо к величине этого стекла прибавить -1,0 D. Тогда получается: +4,0 D + (-1,0 D)= +3,0 D.

Другой метод объективного определения клинической рефракции и ее степени - рефрактометрия, в настоящее время используется все шире и заключается в том, что пациента усаживают к прибору, называемому рефрактометром и проецируют на глаз специально установленные в аппарате метки. Путем перемещения этих меток добиваются наиболее четкого их изображения и при этом по специальной шкале или автоматически (в автоматизированном рефрактометре) определяют клиническую рефракцию и ее степень. При этом возможно и объективное исследование меридианов астигматизма и его степеней.

^ Измерение угла косоглазия по Гиршбергу

Косоглазие бывает односторонним и двусторонним (альтернирующим), при котором наблюдается попеременное отклонение глаз. В зависимости от того, в какую сторону отклоняется глаз, различают внутреннее и наружное косоглазие, а также косоглазие кверху и книзу.

Величина отклонения глаза (угол косоглазия) выражается в градусах и определяется различными способами. Наиболее простым из них является способ Гиршберга. Заключается он в том, что больного просят фиксировать взором офтальмоскоп. Пучок света от него на роговой совпадает с центром зрачка некосящего глаза. Во втором глазу роговичное отражение света будет смещено. Если при средней ширине зрачка (3-3,5 мм) роговичное отражение света расположится по краю зрачка, то угол косоглазия составит 15º, между краем зрачка и лимбом – 25-30º, на лимбе - 45º, за лимбом - 60º и более.

Необходимо различать явное косоглазие от мнимого. При последнем, световой рефлекс также не будет соответствовать центру зрачка. Самый простой метод дифдиагноза – определение характера зрения на 4-х точечном приборе. При явном косоглазии бинокулярное зрение всегда отсутствует.

^ Исследование слезопродукции

Обычно проводят при жалобах больных на чувство «сухости», неприятные ощущения в глазах, а также при хронических кератитах неясной этиологии.

При осмотре слезных органов определяют величину слезных точек (в норме d = 0,35-0,5мм), их положение по отношению к слезному озеру. Надавливая на область слезного мешка, выявляют возможные отхождения через слезные точки патологического содержимого канальцев и слезного мешка. Подняв верхнее веко кверху и кнутри и предложив больному смотреть на кончик своего носа, осматривают пальпебральную часть слезной железы.

Проба Ширмера – служит критерием оценки уровня слезопродукции. За нижнее веко закладывается полоска промокательной бумаги 1х5 см. Свободный конец полоски остаётся на коже века. При нормальной слезопродукции бумага через 5 мин. намокает от края века на 15-18 мм. Намокание полоски менее чем на 15 мм говорит о снижении уровня слезопродукции.

Последнее является важным диагностическим симптомом синдрома Съегрена. Синдром характеризуется аутоиммунным воспалением и разрушением слезных и слюнных желез.

^ Исследование слезооттока. Массаж слезного мешка.

Канальцевая проба или проба Веста (West) применяется для исследования присасывающей функции слезных канальцев. Капнув за нижнее веко 1-2 капли 2% р-ра колларгола, предлагают больному делать частые, легкие мигательные движения. Если слезные точки и канальцы функционируют нормально, то колларгол через 0,5-2 мин исчезает из конъюнктивального мешка, что узнают по побелению конъюнктивы склеры. При надавливании на слезные канальцы из слезных точек выходит колларгол. В этом случае проба положительная. При отрицательной канальцевой пробе глазное яблоко надолго остается окрашенным в коричневый цвет.

Носовая проба служит для исследования проходимости слезно-носового канала. Появление колларгола в носу (легкое высмаркивание в ватку) через 5 мин после инстилляции 1-2 капель 2% р-ра колларгола в конъюнктивальный мешок говорит о нормальной проходимости канала. Отсутствие колларгола в носу через 10 минут говорит о непроходимости слезно-носового канала.

При положительной канальцевой пробе в сочетании с отрицательной носовой, как правило, имеет место хр. дакриоцистит. Иногда носовая проба может быть отрицательной в связи с блокадой выходного отверстия под нижней носовой раковиной (хронический ринит, инородное тело, новообразование), при переломе костей носа. Подобное также встречается при дакриоцистите новорожденных из-за атрезии окончания носо-слезного протока. Лечение дакриоцистита новорожденных начинают с массажа слезного мешка, заключающегося в осторожном надавливании пальцем у внутреннего угла глазной щели (сверху - вниз). Если массаж не дает эффекта, проводят зондирование носо-слезного протока через нижнюю слезную точку – каналец – слезный мешок.

^ 14. Подбор очковой коррекции при аметропиях и пресбиопии

1. Исследуемый сидит на расстоянии 5 метров от таблицы для проверки остроты зрения.

2. Пациенту надевают пробную оправу, перед левым глазом в оправу помещают непрозрачный экран.

3. Необходимо иметь набор пробных очковых линз. Использовать в работе следует только сферические линзы: собирающие (положительные (+), sph. convex) или рассеивающие (отрицательные (-), sph. concav).

Рассмотрим несколько примеров определения рефракции.

1. У пациента Visus OD = 1,0. При такой остроте зрения у него может быть эмметропия или гиперметропия слабой степени, но не миопия. Гиперметропия слабой степени самокорригируется напряжением аккомодации.

Для определения рефракции в пробную оправу помещают сферическое стекло +0,5 D. У пациента могут быть 2 варианта ответа.

1-й вариант. Исследуемый видит хуже: Visus OD = 1,0 sph. convex +0,5 D = 0,9.

Следовательно, имеется эмметропия.

Запись результатов определения рефракции: Visus OD=1,0; Rf Em.

2-й вариант. Пациент видит так же: Visus OD = 1,0 sph. convex +0,5 D = 1,0. Тогда заменяют линзу на более сильную (+0,75 D): Visus OD = 1,0 sph. convex +0,75 D = 1,0. Снова заменяют линзу на более сильную (+1,0 D): Visus OD=1,0 sph. convex +1,0 D = 0,8.

Следовательно, у пациента гиперметропия 0,75 D.

Запись данных исследования: Visus OD = 1,0; Rf Hm 0,75 D.

2. У пациента пониженное зрение. Visus OS = 0,2. Такая острота зрения (при отсутствии патологии) свидетельствует о гиперметропии или миопии.

В пробную оправу перед проверяемым глазом помещают сферическое стекло +0,5 D и просят пациента прочитать 3-ю строку. Пациент может иметь 2 варианта ответа.

1-й вариант. Пациент видит лучше, то есть читает 3-ю строку. Следовательно, имеется гиперметропия.

Для определения степени гиперметропии в пробной оправе следует менять стекла, усиливая их с интервалом 0,5 или 1,0 D. Получив высокую остроту зрения (1,0), исследование продолжают - в оправу вставляют все более сильные положительные линзы, чтобы устранить самокоррекцию за счет напряжения аккомодации. Когда острота зрения у пациента начинает снижаться, исследование прекращают. Степень гиперметропии определяется самым сильным положительным стеклом, которое дает наиболее высокую остроту зрения. Пример записи хода исследования:

Cтекло Острота зрения

Результат определения рефракции. Visus OS = 0,2 sph. сonvex +2,0 D = 1,0; Rf Hm 2.0 D.

2-й вариант. Пациент видит хуже со стеклом + 0,5 D. Тогда в пробную оправу вставляют сферическое отрицательное стекло -0,5 D. Улучшение остроты зрения у пациента свидетельствует о миопии. Для определения степени миопии в пробную оправу вставляют стекла, постепенно увеличивая их силу, с интервалом 0,5 или 1,0 D. Степень миопии определяется самым слабым минусовым стеклом, дающим наилучшее зрение.

Пример записи хода исследования

Cтекло Острота зрения

Результат определения рефракции: Visus OS = 0,2 sphю concav - 1,5 D = 1,0; Rf M 1,5 D.

Необходимо отметить, что если при определении рефракции острота зрения под влиянием сферических линз у пациента улучшается незначительно или вообще не улучшается, то следует думать о наличии астигматизма, амблиопии или органических изменений, вызывающих понижение остроты зрения.

У лиц молодого возраста субъективное и объективное определение рефракции проводят в условиях мидриаза. Окончательно вопрос о рациональной оптической коррекции решают после прекращения действия мидриатиков на основании результатов предыдущего исследования, а также после пробного ношения очков в течение 15-20 минут (чтение, ходьба).

При этом следует учитывать хорошую бинокулярную переносимость очков как для дали, так и для работы на близком расстоянии.