Методы лечения онкологии. Комбинированное лечение опухолей головного мозга Что значит комплексное и дозированное лечение

Для лечения больных злокачественными опухолями применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы, гормоно- и иммунотерапию, а также их комбинации.

· Комбинированный метод предусматривает применение двух разных по характеру методов, направленных на местно-регионарные очаги (наиболее часто это последовательное применение хирургического и лучевого методов лечения).

· Объединенные методы лечения состоят в использовании двух однородных по биологическому действию методов лечения, например, объединение дистанционной лучевой терапии с внутриполостной или близкофокусной рентгенотерапией.

· Комплексные методы лечения предусматривают применение в той или другой последовательности нескольких разных лечебных методов, которые имеют неодинаковое местное и общее действие на организм (например, предоперационный курс лучевой терапии + оперативное вмешательство + химиотерапия). Во время комплексного лечения в дополнение к трем основным методам лечения применяют также гормональную терапию и средства, которые влияют на иммунную систему организма.

Необходимым элементом планирования лечения онкологического больного есть достоверный развернутый диагноз, который включает в себя:

· морфологическое подтверждение злокачественного характера заболевания (гистологическое или цитологическое),

· локализацию опухоли в пораженном органе,

· форму роста опухоли,

· гистологическую структуру опухоли, степень дифференцирования,

· степень местного и общего распространения опухоли (стадия),

· оценку общего состояния больного (фоновые и сопутствующие заболевания).

Хирургическое лечение.

Хирургические операции в клинической онкологии имеют некоторые особенности, которые отличает онкологическую хирургию от общей хирургии. К ним принадлежат правила зональности, футлярности и абластичности операций.

· Радикальные операции предусматривают не только удаление пораженного опухолью органа ли его части, но и одновременное удаление одним блоком регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомия).

· Комбинированными операциями являются хирургические вмешательства, при которых в блок тканей и органов, которые удаляются вместе с регионарным лимфатическим аппаратом включают также соседние органы или их части, втянутые в опухолевый процесс.

· Расширенными операциями считают хирургические вмешательства, если стандартный объем тканей, которые удаляются, увеличивается за счет соседних органов в одном блоке с регионарними лимфоузлами 2-3 этапа метастазирования.

· Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.

Хирургические вмешательства выполняются с помощью скальпеля, электроножа, лучом лазера, методом криодеструкции. Рассматривая роль хирургического метода в плане комбинированного лечения злокачественных опухолей, важно подчеркнуть развитие реабилитационных операций - пластических, косметических, обновленных.

Таким образом, хирургический метод к последнему времени занимает видное место в клинической онкологии, его применение показано при злокачественных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних формах (І-II стадии заболевания). При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция есть важным компонентом комплексного лечения.

Лучевая терапия.

Лучевая терапия может применяться как метод радикального лечения у дополнения к хирургическому вмешательству или химиотерапии, а также с паллиативной целью. Наиболее часто используют:

· гамма-излучение радиоактивного кобальта (Со 60) в аппаратах “Лучь”, “Рокус”, “Агат”;

· рентгеновское излучение, в частности, близкофокусную рентгенотерапию;

· высокоэнергетическое тормозное и электронное излучения линейных и циклических ускорителей с энергией от 2 до 40 МеВ;

· излучение некоторых искусственных радиоактивных изотопов - иридия (Ir 192), цезия (Cs 137), золотая (Au 198), фосфора (P 32)) и др.

В наше время при проведении лучевой терапии в комбинации с хирургическим лечением используют облучение опухолей:

· внешнее дистанционное;

· контактное внутриполостное;

· внутритканевое;

· сочетанное лучевое лечение.

Во время планирования лучевого лечения обязательно соблюдение двух основных правил:

1. зональности, то есть облучение первичной опухоли вместе с участками

2. регионарного оттока лимфы;

3. необходимости создания в зоне поражения максимальных доз при минимальной лучевой погрузке на окружающие органы и ткани.

Методы лучевой терапии:

· Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное разрушение опухоли.

· Предоперационная лучевая терапия направлена на полное повреждение наиболее злокачественных пролиферирующих опухолевых клеток, снижение репродуктивной и имплантационной способности сублетально поврежденных клеток, регрессию микродиссеминантов опухоли за пределами первичного очага, создание более абластичных условий для выполнения операции. Предоперационная лучевая терапия показана при опухолях, которые имеют высокий темп роста и потенцию к рецидивированию и лимфогенному метастазированию, а также при распространенных опухолевых процессах.

· Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство “стерилизации” операционного поля и влияния на зоны возможного субклинического распространения опухоли, недосягаемые для хирургического вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия показана при неполном удалении или неуверенности в радикальном удалении опухоли или метастазов, а также во всех случаях, если имело место нарушения правил абластики во время операции.

· Паллиативная лучевая терапия применяется с целью улучшения клинической ситуации в больного, которому через распространенность опухоли или наличие общих противопоказаний невозможно выполнить радикальное лечение.

Во время лучевого лечения, как метод радикальной терапии, наиболее частое применяется классическое фракционирование дозы (2Гр за сеанс); суммарные костровые дозы равняются 60 - 70Гр. Увеличение повреждающего влияния на опухоль и сохранение репаративных свойств тканей, которые окружают опухоль, достигаются облучением по расщепленному курсу. Во время него после дозы 30 - 35Гр делают 2 - 3 недельный перерыв в лечении, которое дает возможность увеличить суммарную костровую дозу на 15%.

Предоперационная лучевая терапия применяется наиболее часто в двух вариантах:

1) облучение обычными фракциями - ежедневное облучение по 2Гр, суммарно до 40 - 45Гр;

2) облучение большими фракциями - ежедневное облучение по 4 - 5Гр, суммарно до 20 - 30Гр вдоль 4 - 5 дней лечение, которое за биологическим эффектом эквивалентное 30 - 40Гр при обычному фракционировании.

Послеоперационное облучение начинают через 2-3 недели после операции после восстановления общего состояния и заживления раны. Близкофокусную рентгенотерапию используют только при поверхностно расположенных опухолях (кожа, слизистая оболочка). Подвести дозу к костру не всегда просто, особенно если опухоль расположена в глубине и по своему характеру есть относительно резистентная к лучевой терапии. Но в распоряжении лучевых терапевтов в данное время существует много средств и методов, которые дают возможность подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и предотвращать местных и общих лучевых осложнений, аппараты с мощным пучком жесткого излучения; метод ротации и многопольного облучения; интенсивно-концентрационная методика.

Химиотерапия

Химиотерапия злокачественных опухолей предусматривает применение лечебных средств естественного или синтетического происхождения с целью необратимого повреждения пролиферации злокачественных опухолей. Поскольку основным признаком противоопухолевых препаратов есть их антимитотическое действие (способность подавлять размножение клеток), они получили название цитостатиков. Применяется более 50 химиопрепаратов, способных влиять на опухоль и вызвать стабилизацию роста или даже вызвать ее регрессию. Следует указать на 5 основных групп химиопрепаратов:

1. Алкилующие препараты: (сарколизин, циклофосфан, бензотеф, дегранол и др.);

2. Антиметаболиты: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар и др.);

3. Противоопухолевые антибиотики: (блеомицин, адриамицин, дактиномицин и др.);

4. Алкалоиды - препараты растительного происхождения: (винкристин, винбластин, колхамин и др.);

5. Разные синтетические препараты: (комплексные соединения платины - цисплатин, платидиам, производные мочевины и др.).

При лечении одним химиопрепаратом, речь идет о монохимиотерапии. Однако, экспериментальные данные указывают на то, что разные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - одновременного применения нескольких препаратов за такими принципами:

1) препараты, которые входят в схему полихимиотерапии, относятся к разным

группам противоопухолевым средств и имеют разный механизм действия;

2) каждый из препаратов, который входит в схему, должен быть эффективной

для данной опухоли;

3) суммарная токсическая доза препаратов не должна превышать токсичности

любого из них.

По результатам применения цитостатических средств в отдельности (монохимиотерапия) или в объединении один из одним (полихимиотерапия) злокачественные новообразования разделяют условно на 4 группы:

· Первую группу составляют опухоли, которые преимущественно вылечиваются с помощью химиотерапии (острый лимфобластный лейкоз у детей, острый миелолейкоз, лимфогранулематоз).

· Другу группу составляют опухоли, при которых удается получить продолжительную ремиссию и увеличение продолжительности жизнь (негоджкинские лимфомы, острый миелобластный лейкоз, полицитемия и др.).

· Третью группу составляют опухоли, относительно чувствительные к химиотерапии без увеличения продолжительности жизнь (множественная мієлома, рак яичников, нейробластома, остеогенная саркома и др.).

· Четвертую группу составляют опухоли, резистентные к цитостатикам, при которых регрессия опухоли вследствие химиотерапии происходит не больше чем на 1/3 без увеличения продолжительности жизнь больных (опухоли головы и шеи, рак желудка, меланобластома кожи, немелкоклеточный рак легких т др.).

За путями введения химиотерапия делится на:

1) системную (общерезорбтивную) - применяется перорально, внутривенно, внутримышечно;

2) селективную регионарную (местную) - применяется внутриартериально, эндолимфатически путем катетеризации приводящих сосудов.

Поскольку химиотерапия злокачественных опухолей связана со значительным риском через свою токсичность, она требует такого же сурового определения показаний и противопоказаний, как хирургическое и лучевое лечение. К возможным осложнениям относятся лейкопения, тромбоцитопения, анемии, полиневриты, токсичные миокардиты, нефриты, атонии кишечника, стоматиты и др.).

Комбинированный метод лечения.

На современном этапе комбинированное лечение есть основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей потому, что каждый из вышеперечисленных методов - хирургический, лучевой и химиотерапия, имеют свои не только положительные, но и отрицательные черты, которые ограничивают их возможности.

Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.

Симптоматичное лечение.

Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению. Этот трудный контингент больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Для этих больных есть обязательным ликвидация жизненно - опасных осложнений и применения адекватных противоболевых мероприятий - обезболивающих препаратов (в частности, продеин, кетанов и прочие), а при необходимости - седативных препаратов и наркотиков, уход за ними. Курацию онкологических больных осуществляют врачи общей лечебной сети, а в частности с поражением челюстно-лицевой области осуществляют хирурги - стоматологи.

| |

Лечение злокачественных опухолей отличается от лечения доброкачественных. При доброкачественных опухолях хирургический метод используют в том случае, если опухоль вызывает нарушение работы органа, наносит косметический ущерб, это или она подозрительна на переход в злокачест­венную опухоль. Показания к при доброкачественных опухолях должны ставиться широко, чтобы не пропустить злокаче­ственную опухоль.

Злокачественные опухоли лечат хирургическим, лучевым и ле­карственными методами. При выборе метода лечения учитывают чувствительность опухоли к и медикаментозному воздей­ствию и конкретные условия течения заболевания. Успешность лечения злокачественных опухолей зависит от стадии, в которой оно начато, от степени злока­чественности опухоли.

Комбинированное лечение злокачественных опухолей

Применение одного из методов лечения злокачественных опухолей не всегда может дать максимальный эффект. Только комбинированное лечение злокачественных опухолей является наи­более надежным и эффективным. В онкологии комбинирован­ными методами лечения называют такие, при которых при­меняются два разных вида лечения, например хирургический и лу­чевой, хирургический и лекарственный, лучевой и лекарственный. Сочетанными методами лечения называют такие, при которых применяют разные лечебные средства, схо­жие по виду действия на опухолевый процесс. Например, су­ществуют сочетанные методы лучевой терапии, когда у одного боль­ного используют внутритканевое и наружное облучение; существуют сочетанные методы лекарственного лечения опухолей, когда одному больному назначают противоопухолевые препараты с разным ме­ханизмом действия из разных классов соединений (противоопухоле­вый и антиметаболит, алкилирующее соединение и антиметаболит). Такой вид сочетанно-лекарственной терапии называют еще полихимиотерапией. Существует также комплек­сный метод лечения, под которым понимают применение у одного больного всех трех видов лечения: хирургического, лучево­го и лекарственного. В последнее время предлагают все виды соче­тания разных лечебных методов называть комбинированным лечени­ем. Комбинированным, сочетанным и комплексным можно считать только такой метод, который проводится по заранее намеченному плану. Хаотичное применение разных методов лечения у онкологиче­ского больного в разные периоды развития процесса и тем более в разных лечебных учреждениях часто не приносит оптимального успеха, который заложен во всех имеющихся методах лечения, применяемых в плановом порядке. Комбинацию лучевого метода лечения злокачественных опухолей с хирургической операцией производят в виде предоперационной и постоперационной рентгенотерапии или лучевой терапии ( , мо­ечной железы, гортани) или в виде только предоперационного или после­операционного облучения. При опухолях, для лечения которых есть эффективные препараты, хирургическую операцию сочетают с химиотерапией. Чаще после паллиативной операции используют препарат для воздействий на метастазы (семинома, ). В некоторых случа­ях лечения злокачественных опухолей находит применение комбинация рентгенотерапии с химиотерапией. Комбинированное лечение иногда назначают при системных заболеваниях - ретикулосаркоматозе, миеломной болезни и лимфогранулематозе.

Комбинированное лечение злокачественных опухолей четко разработано и применяется при многих опухолях - ра­ке молочной железы, раке матки, раке слизистой оболочки полости рта, языка, верхней челюсти. Однако при некоторых злокачествен­ных опухолей излечение может наступить лишь под действием луче­вой и лекарственной терапии. Эти методы применяются при I и II стадиях рака кожи. Лучевое и химиотерапевтическое лечение иног­да применяют в запущенных случаях рака некото­рых органов.

Излеченным онкобольной считается тогда, когда он прожил без рецидивов и метастазов пять лет и более. По мере увеличения срока после лечения злокачественных опухолей вероятность полного выздоровле­ния увеличивается. Однако пятилетний срок переживания после про­веденного лечения не всегда является критерием истинного выздо­ровления. Наблюдаются случаи, когда и после пятилетнего периода появляются метастазы. Неудовлетворительные результаты предпо­лагаемого радикального лечения зависят от того, что предпринятая операция или лучевое лечение проводились в период до клинической стадии метастазирования, когда, не имел возможности диагно­стировать микроскопические метастазы, которые обычно выявляются через 1-2 года после операции и обусловливают плохие результаты лечения. Пятилетняя выживаемость зависит от вида опухоли, ста­дии заболевания, строения злокачественной опу­холи, анатомического типа ее роста и общей сопротивляемости организма больного. Известно, что излечение от ряда злокачествен­ных опухолей представляет большую редкость в связи с их биоло­гической агрессивностью и высокой степенью прогрессии (меланобластома, некоторые виды сарком). Многие опухоли при своевременно начатом лечении дают большой процент полного вы­здоровления ( , губы, кожи, желудка). Чем раньше начато лечение злокачественных опухолей, тем лучше отдаленные результаты. Чем боль­ше выражена анаплазия клеточных элементов опухоли, тем прогноз выздоровления хуже.

На выздоровление больного влияет, кроме перечисленных факто­ров общее состояние организма. При выраженных иммунобиологи­ческих защитных силах организма процесс протекает медленнее и больной более способен подавить рост отдельных опухолевых клеток и их комплексов, т. е. сопротивляемость болезни более значитель­ная. Вот почему при прочих равных условиях у одного больного после радикального лечения через некоторый период времени на­ступает генерализация, а у другого отмечается полное выздоровле­ние. Исчерпывающую характеристику иммунобиологическим процес­сам у онкологического больного в настоящее время дать еще труд­но, но хорошо известно, что сопротивляемость заболеванию у разных больных различная и эти процессы протекают с разной ин­тенсивностью у онкологических больных. При лечении онкологиче­ского больного врач всегда должен помнить о необходимости максимально сохранять силы больного для достижения лучших ре­зультатов. Возникающие в процессе лечения осложнения (послеопе­рационное, лучевые повреждения, интоксикации противоопухолевы­ми препаратами) могут снизить иммунобиологическую актив­ность больного и ускорить генерализацию процесса.

Самоизлечения сформировавшейся и клинически определяемой злокачественной опухоли практически не наблюдается. Описаны слу­чаи самоизлечения гистологически доказанных ретикулярных опу­холей у взрослых и нейробластом у детей. Вероятно, в период до­клинического микроскопического раннего рака, занимающего только один тканевый элемент органа (эпителий), можно допустить случаи самоизлечения. У онкологического больного в период развития зло­качественной опухоли в организме наряду с нарастанием опухолевых элементов постоянно гибнут некоторые клеточные элементы, но ре­грессии сформировавшейся и клинически определяемой эпителиаль­ной опухоли не происходит. Помочь вылечить рак сможет препарат для повышения иммунитета.

По данным экспертов ВОЗ, каждый третий леченый онкологический больной переживает пятилетний срок.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАДИОРЕЗИСТЕНТНОГО РАКА ГОРТАНИ

Андреев В.Г., Панкратов В.А., Гулидов И.А., Рожнов ВА., Барышев В.В., Вдовина С.Н., Буякова М.Е.

Цель исследования. Повышение эффективности лечения боль-ных местно-распространенным радиорезистентным раком гортани на основе совершенствования методик предоперационного лучевого воздействия в сочетании с модифицирующими средствами и одно-временным использованием полихимиотерапии.

Материалы и методы. Исследование основывается на результа-тах обследования и лечения 400 больных раком гортани с распростра-ненностью опухолевого процесса I3-4N0-3M0, которым одновременно с лучевой терапией проведена системная полихимиотерапия в соче-тании с различными физическими модификаторами: (локальная ги-пертермия, лазерное излучение, воздействие постоянным магнитным полем). У 180 пациентов определены радиорезистентные опухоли . Им на 2-ом этапе проведено хирургическое лечение. Контрольную группу, составили 323 пациента, которые были пролечены по аналогичным ме-тодикам (модификаторы, режимы фракционирования), но без включе-ния в схему лучевого лечения системной полихимиотерапии.

Результаты. Безрецидивная и общая выживаемость во всей исследуемой группе, где с целью радиосенсибилизации опухоли применялась одновременно с предоперационной лучевой терапи-ей системная ПХТ на фоне физических радиомодификаторов, была значительно выше, и составила соответственно 79,4±5,9% (144 из 180 больных), и 82,8±2,8% (149 из 180 пациентов). В контроль-ной группе данные показатели были следующими: безрецидивная вы-живаемость 47,4±2,8% (153 из 323 больных); р<0,001, а общая выживаемость 51,5±2,8% (167 из 323 пациентов); р<0,001.

Выводы. Применение системной полихимиотерапии одновре-менно с предоперационной лучевой терапией и различными фи-зическими средствами радиомодификации, даже при выявлении радиорезистентности опухоли , позволяет существенно повысить эффективность комбинированного лечения и увеличить продолжи-тельность жизни больных с местно-распространенным радиорезис-тентным раком гортани.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИНДУКЦИОННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ РАКЕ ГОРТАНОГЛОТКИ

Болотина Л.В., Кравцов С.А., Корниецкая А.Л.

ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, Москва, Россия.

К моменту поступления в специализированные медицинские уч-реждения значительная распространенность опухолевого процесса (T3-4N0-2M0) при раке гортаноглотки диагностируется в 75% слу-чаев. Это приводит к тому, что, несмотря на проведение предопе-рационной лучевой/химиолучевой терапии, хирургическое лечение в большинстве случаев носит обширный калечащий характер, включа-ющий удаление органа и прилежащих анатомических образований. По данным литературы, проведение индукционной химиотерапии (XI) в сочетании с лучевой терапией и хирургическим вмешательством позволяет сохранить орган и его функцию, что ведет к улучшению качества жизни без ухудшения онкологический результатов.

Задача исследования. Оценить эффективность индукционной химиотерапии в лечении рака гортаноглотки.

Материалы и методы. Исследование проводится на базе от-деления химиотерапии МНИОИ им. П.А. Герцена. В настоящее время в него включено 4 человека в возрасте от 50 до 59 лет. У всех пациентов диагностирован плоскоклеточный рак гортаноглотки T3-4N1-2M0. Лечение проводилось по схеме: цисплатин 80 мг/м 2 -1 день; гемцитабин 1250 мг/м 2 - 1 и 8 дни. Интервал между курса-ми 21 день. Всем пациентам проведено по 6 курсов химиотерапии. Эффективность лечения оценивалась на основании данных ком-пьютерной и магнитно-резонансной томографии, эндоскопического и ультразвукового исследований после каждого четкого курса.

Результаты. Резорбция опухоли более чем на 60% (RECIST) за-регистрирована у всех пациентов. Наилучший ответ опухоли на лече-ние отмечался со стороны первичного очага, при этом максимальные темпы регрессии выявлены в течение первых 4 курсов XI. Метастати-ческие лимфатические узлы отвечали на терапию значительно хуже, максимальные темпы резорбции достигались в процессе последних 3-х курсов XI. В настоящее время всем пациентам начато проведение лучевой терапии по радикальной программе в последующем планиру-ется выполнение лимфаденэктомии.

Выводы. Проведение индукционной XI у пациентов с местно-рас-пространенным раком гортаноглотки позволяет достичь более чем 50% резорбции опухоли. Это дает возможность предпринять попытку органо-сохранного лечения.

ЛОКАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ «ЦИСПЛАЦЕЛОМ» ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Бычковский П.М., Ваккер А.В., Юркштович Т.Л., Беляев С.А.

НИИ ФХП БГУ, РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова, Минск, Белоруссия

Вследствие компактного расположения органов на голове и шее 70-80% больных с новообразованиями этой лока-лизации, обращаются за помощью с процессами соответствующими T3-4 . Эта же компактность жизненно важных органов не позволяет у ряда больных достаточно радикально удалить новообразования, что является причиной значительного числа рецидивов.

Послеоперационная химиолучевая терапия в подобных случаях возможна не всем больным, так как она проведена до операции и была недостаточно эффективна. У таких больных возможны и целе-сообразны, только какие-то локальные воздействия.

Материалы и методы. В НИИ ФХП БГУ в Минске разработан препарат «Цисплацел» для локальной химиотерапии. Препарат пред-ставляет собой салфетки трикотажного полотна размером 1,5х1,5 и 3,0х5,0 см белого или желтого цвета, без запаха. Основу препа-рата составляет окисленная оксидом азота целлюлоза, обладающая кровоостанавливающим действием и способностью рассасываться в тканях организма в сроки, зависящие от степени ее окисления. На указанную тканевую основу иммобилизован противоопухолевый пре-парат цисплатин в концентрации 1±0,15 мг/см 2 , салфетки просте-рилизованы у-лучами и упакованы в герметично запаянные пакеты.

Если во время операции не удалось радикально удалить опухоль (спаянность с сосудами, прорастание в мышцы), на ткани, где клини-чески недостаточно радикально удалена опухоль, в 1-2 слоя уклады-ваются салфетки «Цисплацела», и рана ушивается наглухо.

Результаты. В ГУ РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова с 2001 по 2008 гг. «Цисплацел» применен у 63 пациентов после клинически недостаточного радикального удаления распространенных новообра-зований носа и его придаточных пазух, орбиты, околоушной области и особенно часто при удалении метастазов на шее. Препарат уклады-вался на мягкие ткани, нервные стволы, клетчатку орбиты и другие. Ни у одного больного не отмечено каких-либо общих и местных реак-ций, раздражения и некроза тканей. Отделяемое из раны не увели-чивалось. Раны заживали первичным натяжением в обычные сроки. Пребывание в стационаре не удлинялось.

Рецидивы опухолей в исследуемой группе возникли на 25-40% реже чем в контрольной. Лучшие результаты отмечены у больных получивших локально 60-70 мг цисплатина.

Выводы. Приведенные данные исследования показывают, что местное применение салфеток «Цисплацела» в дозе 20-75 мг без-болезненно, не вызывает общую реакцию организма и местное раз-дражение тканей, не ухудшает заживление ран и уменьшает число рецидивов опухоли.

ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОЧЕТАННОЙ ФОТОННО-НЕЙТРОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ В УРАЛЬСКОМ НЕЙТРОННОМ ЦЕНТРЕ

Важенин А.В., Мокичев Г.В., Лукина Е.Ю., Мунасипов З.З.,Кузнецова А.И.

ГЛПУ Челябинский областной онкологический диспансер Уральская клиническая база ФГУ «Российского научного центра рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения РФ, ПНИЛ «Радиационная онкология» ЮУНЦ РАМН, РФЯЦ ВНИИТФ - Федеральный ядерный центр им. акад. Е.И. Забабахина, Челябинск, Россия

Актуальность. Применение нейтронов в онкологии показывает новые принципиальные возможности деструкции злокачественной опухоли, особенно это касается это радиорезистентных опухолей, запущенных и метастатических процессов и позволяет обеспечить достаточный онкологический радикализм при лучевой терапии ряда злокачественных опухолей в области головы и шеи, благодаря радио-биологическим особенностям своего действия.

Задачи исследования. Оценка пятилетней выживаемости боль-ных со злокачественными опухолями головы и шеи после проведения курса сочетанной фотонно - нейтронной терапии (СФНТ).

Материалы и методы: Проанализирован опыт лечения 256 больных с первичными и рецидивными опухолями головы и шеи Т2-Т4, метастатическими поражениями лимфатических узлов шеи. В основной группе (n=256) проводился курс СФНТ, медиана срока наблюдения 48 мес. (от 12 до 60 мес.). При этом у 166 больных (65%) отмечени местно- распространенный процесс. В группе сравнения (n=1220) проводился курс гамма терапии по традиционным методикам. Вклад нейтронного облучения в общий курс лучевой терапии от 18% до 25%.

Высокая проникающая способность нейтронного пучка, получае-мого на генераторе НГ-12, позволила существенно расширить воз-можности нейтронной терапии по сравнению с традиционными мето-диками лучевого лечения.

Результаты. Общая однолетняя выживаемость больных, про-шедших курс СФНТ при всех локализациях составила 95%, трёхлет-няя - 86%, пятилетняя - 78%. В группе сравнения соответственно: 71%; 49%; 41%. Общая однолетняя безрецидивная выживаемость составила 88%, трёхлетняя - 58%, пятилетняя - 48 %, в группе сравнения соответственно 61%, 31%, 23%. 5-летняя безреци-дивная выживаемость при раке гортани оказалась выше на 33% по сравнению с группой контроля, при раке полости рта на 15%, раке носоглотки пятилетняя выживаемость улучшилась на 35% , при опухолях слюнных желез на 42%. Не совсем удовлетворитель-ные результаты лечения получены при раке ротоглотки, языка и гортаноглотки. Для улучшения эффективности лечения в програм-му смешанной фотонно-нейтронной терапии с 2006 г. была вклю-чена химиорадиомодификация с применением препаратов платины в 1, 22 и 43 дни лечения в дозе 100 мг/м 2 . Это позволило улучшить показатель однолетней безрецидивной выживаемости до 100%, двухлетней до 94%.

Выводы. СФНТ является актуальной и перспективной медицин-ской технологией, имеющая важное научно- практическое значение. По критерию оценки отдаленных результатов лечения эта методика позволила повысить пятилетнюю безрецидивную выживаемость по всем локализациям в среднем до 48%, не превышая уровень толерантности окружающих опухоль нормальных тканей. Применение СФНТ создает условия для проведения органосохранного лечения ряда злокачественных опухолей.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ И РОТОГЛОТКИ

Важенин А.В., Шарабура Т.М., Гладков ОА., Лукина Е.Ю., Сычёв В.И.

ГЛПУ «Челябинский областной клинический онкологический

диспансер», Клиническая база ФГУ «Российского научного центра

рентгенорадиологии» Росздрава РФ,

ГОУ ВПО «Челябинская Государственная медицинская академия

Федерального агентства по здравоохранению

и социальному развитию»,

Челябинск, Россия

Цель исследования. Оценка эффективности и токсичности химиолучевой терапии (ХЛТ) с различными режимами введения цисплати-на в сравнении с лучевой терапии (ЛТ) при местно-распространённом раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Материал и методы. Рандомизировано 90 больных I группы ХЛТ. В группе IA цисплатин в дозе 6 мг/м 2 2 . В группе 1С цисплатин вводился 1 раз в 3 недели в дозе 100 мг/м 2 . Лучевая терапия проводилась по 2Гр 5 дней в неделю до суммарной дозы 68-70 Гр. В исследуемые группы вошло по 30 больных. Группу контроля (II) составили 90 больных, получивших ЛТ. вводился ежедневно. В группе 1В цисплатин вводился 1 раз в неделю в дозе 40 мг/м

Результаты. Общий эффект составил 94,4 и 55,5% соответс-твенно в I и II группах, (р <0,0001). Общая непосредственная эф-фективность лечения составила: в группе IA - 96,7%, в группах!В и!С - 93,4%, полный ответ отмечен в 33, 36,6 и 26,6% соот-ветственно.

Наиболее частыми побочными эффектами при ХЛТ являлись гра-нулоцитопения, слабость, тошнота и стоматит. Тошнота и рвота встре-чались чаще и в более тяжелой степени у больных IA группы.

Не получено достоверных различий в выживаемости и времени до прогрессирования в зависимости от схемы введения цисплатина.

Выводы. Отмечена более высокая непосредственная эффектив-ность ХЛТ в сравнении с ЛТ при повышении уровня токсичности.

АНАЛИЗ МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА РОТОВОГО ОТДЕЛА ГЛОТКИ

Глотов С.С., Вихлянов И.В., Голубцов В.Т., Гликенфрейд Г.М., Матвиенко К.Н., Самсонова О.А., Зоркина Ю.Н., Артамонова А.В.

ГУЗ Алтайский краевой онкологический диспансер, Барнаул, Россия

В настоящее время в связи с отсутствием единого подхода к вы-бору оптимальных методов лечения рака ротоглотки, неоднократным измененем методик лечения на протяжении последних десятилетий, анатомо-топографическими особенностями этой области, запущен-ностью к моменту первичной диагностики (до 80% III-IV ст), отсутс-твует заметная динамика увеличения сроков продолжительности жизни, а лечение этой категории больных остается по-прежнему сложной проблемой. Сегодня наиболее распространенной тактикой в лечении опухолей ротоглотки являются различные варианты соче-тания химиолучевой терапии и оперативного вмешательства.

В условиях отделения опухолей головы и шеи ГУЗ с 1998 г. раз-работана, адаптирована и широко используется комплексная тера-пия пациентов с опухолями ротоглотки (патент на изобретение РФ №2255734 от 10.07.2005). Схема лечения: а) проведение двух курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии с использо-ванием цисплатина и 5-фторурацила; б) непрерывный курс лучевой терапии по методике ускоренного фракционирования (1,2 Гр два раза в день с интервалом 4-6 часов 5 раз в неделю до СОД 66-72 изоГр) с модификацией цисплатином (40 мг 2 раза в неделю до ОД 160-200 мг); в) операция Крайла по показаниям. В качестве сопроводитель-ной терапии химиотерапии и лучевой терапии применяется общая магнитотерапия на физиотерапевтическом комплексе «МАГНИТОР» в статическом режиме с частотой магнитного поля 98-128 Гц.

По предложенной методике пролечено 83 пациента (75 мужчин и 8 женщин). Стадия процесса: T1N0M0-7, T2N0M0- 17, T1N1M0- 11, T2N1M0- 10, T3N0M0- 23, T3N1M0- 6, T2N2M0- 2, T2N3M0- 5, T3N2M0- 2. Гистологический вариант опухоли - плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки.

В группу сравнения вошли 72 пациента, сопоставимых по поло-возрастным признакам, локализации и распространенности процес-са. Схема лечения проводилась по методике: 2 курса системной ПХТ (цисплатин 100мг/м 2 в 1 день,5-фторурацил 750мг/м 2 во 2-5 дни каждого курса) с последующим курсом стандартной лучевой терапии до СОД 66-72 Гр.

Результаты. Полный визуальный регресс первичной опухоли зафиксирован у всех пациентов исследуемой группы. На последнем этапе лечения 9-ти пациентам с распространенным поражением лимфатических узлов (N2-3) и 5-ти с N1 проведена операция Край-ла. При этом III степень лечебного патоморфоза зафиксирована в 6 случаях, IV степень - в 8. В исследуемой группе 5-тилетняя выжи-ваемость составила 59,2%, в контрольной группе - 23,3%. Таким образом, проведенный анализ методики показывает ее высокую эф-фективность и доступность.

КОМБИНИРОВАННОЕ И ЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ С ПРИМЕНЕНИЕМ БЫСТРЫХ НЕЙТРОНОВ 6,3 МЭВ

Грибова О.В., Мусабаева Л.И., Чойнзонов Е.Л.

НИИ онкологии СО РАМН, Томск, Россия

Цель - изучить эффективность комбинированного и лучевого ле-чения злокачественных новообразований слюнных желез с примене-нием быстрых нейтронов 6,3 МэВ.

Материалы и методы. В исследование включено 106 больных ЗНО слюнных желез, которые получали комбинированное и лучевое лечение. Основную группу составили 74 пациента (77% от общего количества составили ЗНО околоушной слюнной железы), которым проведено лечение с применением быстрых нейтронов циклотрона У-120. Лечение осуществлялось два раза в неделю, РОД 1,2-2,4 Гр, СОД 5-7,2 Гр. С целью снижения лучевой нагрузки на критические органы и ткани у 73 % больных нейтронную терапию дополняли стан-дартной гамма-терапией. Курсовая доза послеоперационного курса -СОД 40-55 Гр по изоэффекту, при нейтронно-фотонной терапии по радикальной программе неоперабельных опухолей слюнных желез и метастатических лимфоузлов - 60-65 Гр. В группу контроля включе-но 32 больных ЗНО слюнных желез, которым применялась стандар-тная фотонная терапия.

Результаты. Общая пятилетняя выживаемость у больных раком слюнных желез с послеоперационным курсом нейтронной терапии составила 70,4 ± 7,8%, безрецидивная - 72,4±9,8%; в контроль-ной группе показатели пятилетней общей и безрецидивной выжива-емости - 25,6±19,1% и 42,4±18,6%, соответственно (р<0,05). Пятилетняя общая выживаемость в группе больных с неоперабель-ными ЗНО слюнных желез, которые получили радикальный курс ЛТ с применением быстрых нейтронов 48,5±15,3%, в контрольной группе ни один больной не пережил пятилетний рубеж.

Выводы. Комбинированное и лучевое лечение больных ЗНО слюнных и щитовидной желез с применением быстрых нейтронов позволяет добиться удовлетворительных отдаленных результатов.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АУТОМИЕЛОХИМИОТЕРАПИИ В ХИМИОЛУЧЕВОМ ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА НОСОГЛОТКИ

Джабаров Ф.Р., Розенко Л.Я., Колычева Е.В.

ФГУ Ростовский НИИ онкологии Росмедтехнологий, Ростов-на-Дону, Россия

Актуальность. В 85-90% случаев при обращении за специали-зированной помощью больных с раком носоглотки - это запущенные процессы (III - IV стадии), что обусловливает необходимость исполь-зования сочетания лучевой и химиотерапии.

Материалы и методы. В качестве объекта исследования ис-пользованы 44 пациентов с местно-распространенным раком носог-лотки (T1-4N2-3M0^), находящиеся на лечении в радиологическом отделении РНИОИ, из них: основную группу составили 16 больных, которым проводилась дистанционная гамма-терапия в режиме гипер-фракционирования. Параллельно лучевому лечению осуществлялась аутомиелохимиотерапия путем в/в введения взвеси, полученной пос-ле забора костного мозга из крыла подвздошной кости и инкубации его в термостате ~ 30 мин с химиопрепаратом. Суммарно за весь курс лечения вводилось 500 мг карбоплатина. Контрольную группу составили 28 человек, получивших ДГТ в аналогичном режиме ги-перфракционирования РОД. В обеих группах после завершения курса химиолучевого лечения проведены адьювантные курсы стандартной полихимиотерапии.

Результаты. У 9 (56%) пациентов основной группы на момент окончания химиолучевого лечения наблюдался полный регресс опу-холи против 7 (25%) из контрольной группы, а у 4-х (25%) пациен-тов основной группы оставались единичные метастатически изменен-ные шейные л/узлы, которые через 1 месяц на контрольном осмотре отсутствовали. У 3-х (19%) из основной группы на момент оконча-ния химиолучевого лечения отмечались остаточные лимфатические узлы на шее, которые регрессировали после проведения трех курсов адъювантной химиотерапии, что в контрольной группе наблюдалось у 12 пациентов (43%). У 9 пациентов (32%) контрольной группы метастазы в регионарных л/узлах сохранялись на момент завершения адьювантной химиотерапии.

Выводы. Сочетание лучевой терапии в режиме гиперфракциони-рования с химиотерапией на аутокостномозговой взвеси увеличивает непосредственную эффективность лечения, за счет увеличения чис-ла пациентов с полным регрессом в регионарном лимфоколлекторе, и сокращает продолжительность комплексного лечения.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЁНННЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Ковальчук В.Н., Гуля Б.М., Лучкив В.И., Мищеряков И.В., Шевченко Ю.С., Степаненко А.В., Потопальский А.И., Потопальская Ю.А.

Житомирский областной онкологический диспансер, г. Житомир, Институт оздоровления и возрождения народов Украины, Киев, Украина

Актуальность проблемы. На данное время проблема лечения местнораспространённых злокачественных опухолей головы и шеи остаётся актуальной в онкологии, в связи с анатомической особеннос-тью, быстрым распространением заболевания и смертностью боль-ных. Методом выбора при лечении злокачественных новообразований губы, полости рта есть регионарная полихимиотерапия (Gan To Koyaku, 1999). Следует отметить такие весомые достижения, как разработ-ка оригинального противоопухолевого препарата Амитозина из новой группы антибластичных веществ - анкилированных тиофосфамидом алкалоидов чистотела бтьшого (Потопальский А.И., 1994).

Материалы и методы исследования. Разработано и внедрено в клиническую практику Житомирского облонкодиспансера мето-дику комбинированного и комплексного лечения злокачественных опухолей губы и полости рта с использованием регионарной ПХТ в комбинации с лучевой терапией, имунотерапией Амитозином, опе-ративным лечением.

На протяжении 1990-2008 гг. в хирургическом отделении Жито-мирского ООД по разработанной методике пролечено 126 больных со злокачественными опухолями головы и шеи, в т.ч. с опухолями голо-вы - 32, языка - 43, миндалин - 21, метастатическим поражением шеи без первичного очага - 30.

Показаниями для проведения внутриартериальной химиотерапии являются злокачественные новообразования губы, полости рта в II, III, IV стадиях заболевания, метастатическое поражение шеи без пер-вичного очага, а также профилактика дисиминации злокачественных клеток. Для внутриартериальной химиотерапии использовали разные комбинации химиопрепаратов: 5-фторурацил, метотрексат, блеоми-цин, препараты платины (платидиам, цисплатин). Внутриартериаль-ную химиотерапию проводили на протяжении 25-30 дней. Разовая доза 5-фторурацила составляла 500 мг/м 2 , метотрексата 25 мг/м 2 , блеомицина 15 мг/м 2 , цисплатина 20 мг/м 2 , суммарная доза 5-фто-рурацила составляла 5 г/м 2 , метотрексата 250 мг/м 2 , блеомицина 150 мг/м 2 , цисплатина 100 мг/м 2 .

При поражении губы проводили катетеризацию левой и правой лицевых артерий, корня языка и всего дна полости рта: левой и пра-вой язычных артерий, при локализации опухоли по боковой поверх-ности языка с одной стороны, катетеризацию проводили на стороне локализации опухоли. При новообразованиях миндалин проводилась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения выше ответвления верхне-щитовидной артерии с катетеризацией вне-шней сонной артерии через височную артерию, при злокачествен-ных опухолях шеи без первичного очага проводили катетеризацию общей сонной артерии на стороне поражения через височную арте-рию. Химиопрепараты вводились за 30 минут до сеанса облучения. Дозу химиопрепаратов подбирали каждому больному индивидуально с учетом соматической патологии и возраста больных. Дистанцион-ная лучевая терапия (ЛТ) проводилась по общепринятой методике: разовая доза составляла 2 Гр., 5 сеансов в неделю до суммарной очаговой дозы (СОД) 40-60 Гр. Через месяц после проведения ком-бинированного лечения проведено оперативное лечение: 5 больным с раком губы - модифицированная резекция губы с пластикой дефекта двумя лоскутами по Пачесу-Брунсу, 20 больным с раком языка - ге-милингвэктомия, 10 больным с метастазами в шею без первичного очага - операция Крайля. При неэффективности комбинированного лечения у 30 больных проводили лечение Амитозином в/в капельно в разовой дозе 150 мг/м 2 через день в суммарной дозе 900 мг/м 2 . Осложнений во время лечения не наблюдалось.

Результаты исследований и их обсуждение. Оценка регрес-сии опухоли проводилась после окончания курса комбинированного лечения (с применением лучевой терапии и регионарной ПХТ) и через 1-2 месяца по данным клинического и лабораторного на-блюдения больных.Ближайшие и отдалённые результаты учитывали через 2 , 5 и более 10 лет.

Отдалённые результаты комплексного лечения злокачественных опухолей головы и шеи с использованием регионарной ПХТ, лучевой терапии и Амитозина представлены на диаграмме.

2-х

5-ти

10-тилетнее

Выводы. 1. Разработанная и апробированная безопасная методика комбинированного лечения злокачественных опухолей головы и шеи с применением объединенной лучевой терапии и регионарной внут-риартериальной полихимиотерапии, которая разрешает усилить мес-тноповреждающее действие опухоли.

2. Использование разработанной методики повышает эффектив-ность лечения неоперированных злокачественных опухолей голови и шеи, оказывает устранение косметических дефектов.

3. Отдаленные результаты лечения подтверждают целесообраз-ность использования Амитозина в современном лечении онкоболь-ных.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО (ХИМИО-ЛУЧЕВОГО) ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

РАКОМ НОСОГЛОТКИ

Копычев Ю.Е., Серяков А.П., Завьялов М.С., Сукирко В.А.

Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва, Россия

Задача исследования. Изучение эффективности химиолучевого лечения больных раком носоглотки при совместном с облучением применении химиопрепаратов с целью радиосенсибилизации и обще-го противоопухолевого воздействия.

Материал и методы. 86 больным раком носоглотки, с мор-фологически верифицированным диагнозом, из них 64 пациента (74,4%) имели опухоль Т3-4, N1-2, проведено химио - луче-вое лечение. Пациентам основной группы (n=42) параллельно с облучением проводили 4 курса ПХТ - платидиам в РД=30 мг, КД=90 мг, 1-3 дни; фторурацил в РД=0,75 г, КД=1,5 г, 1-2 дни; фармарубицин КД и РД=60 мг, 1 день, облучение осуществляли «расщепленным» курсом, общая СОД=65-70 Гр, после окончания облучения выполняли 2 дополнительных курса ПХТ по той же схеме. Пациентам контрольной группы (n=44) вначале проводили облуче-ние до СОД=65-70 Гр, затем 6 курсов ПХТ по той же схеме.

Результаты. Химиолучевое лечение по предложенной схеме хорошо переносится больными, отмечается незначительный рост числа лучевых реакций - 32% по сравнению с 37% в контрольной группе, умеренное снижение числа лейкоцитов - на 22% и 16% со-ответственно. Наблюдали более раннее начало резорбции опухоли -на средней СОД=10,2 Гр по сравнению с СОД=14,6 Гр в контроль-ной группе. Полная резорбция опухоли к моменту завершения лу-чевого компонента отмечена у 92% больных по сравнению с 78% в контрольной группе. При предварительной оценке 5-летних резуль-татов лечения отмечен рост этого показателя на 17% по сравнению с контрольной группой, как за счет снижения количества местных рецидивов опухоли, так и снижения числа отдаленных метастазов.

Выводы. Предложенная методика химиолучевого лечения боль-ных раком носоглотки проста в применении, легко доступна эконо-мически и технически, хорошо переносится больными, существенно не увеличивает числа осложнений лечения, позволяет улучшить ре-зультаты лечения.

ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ КОЖИ ГОЛОВЫ

Петровский В.Ю., Титова В.А.

ФГУ РНЦРР Росмедтехнологий, Москва, Россия

Цель. Изучение эффективности фотодинамической терапии (ФДТ) у больных со злокачественными опухолями кожи головы.

Материал и методы: Специальное лечение проведено 20 боль-ным с базально-клеточным раком кожи головы. Преобладал рак кожи носа (13 больных) . Возраст варьировал от 35 до 90 лет, из них было 10 женщин и 10 мужчин. Рецидивные опухоли установ-лены у 16 больных. В качестве фотосенсибилизатора при фотоди-намической терапии применяли радахлорин, фотолон. 17 больным фотосенсибилизатор вводился внутривенно, у трех больных - ап-пликационное применение в виде геля радахлорина. Источником света являлся полупроводниковый лазер с длиной волны 662 нм с выходной мощностью до 1Вт. Облучение опухоли проводили через 3-4 часа после введения фотосенсибилизатора. Плотность световой энергии использовалась в диапазоне от 150-200 Дж/см 2 .

Результаты. Внутривенное введение фотосенсибилизаторов больные перенесли удовлетворительно без осложнений при соб-людении светового режима в течении пяти дней. Полная регрессия опухоли достигнута у 16 больных, частичная - у 4 больных. Боль-ным с частичной регрессией проведены повторные сеансы ФДТ. Все больные лазерное облучение перенесли без осложнений. Сроки наблюдения за пациентами составляют от 7 до 30 месяцев, в сред-нем - 19,7 месяца. Рецидив заболевания отмечен у двух больных (с применением аппликационного лечения).

Выводы. Применение фотодинамической терапии при лечении базально-клеточного рака кожи головы, особенно неудобных локали-зации для проведения хирургического лечения или лучевой терапии (например - близкофокусной рентгенотерапии), является эффектив-ной и может применяться у больных с первичными опухолями и реци-дивами злокачественных новообразований кожи головы с сопутству-ющей соматической патологией.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛИ ПАНКОСТА - ЗАДАЧА КООПЕРИРОВАННЫХ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧЕЙ РАЗЛИЧНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ

Лукин А.А., Важенин А.В., Фокин А.А., Миронченко М.Н., Лукина Е.Ю.

Челябинский окружной клинический онкологический диспансер,

Уральская клиническая база Российского

научного центра рентгенрадиологии,

ГОУ ДПО Уральская государственная

медицинская академия дополнительного образования,

Челябинск, Россия

Актуальность. В настоящее время сохраняется тенденция к росту частоты возникновения злокачественных новообразований в мире и в России. Лечение местнораспространенных форм злокачественных новообразований на сегодняшний день остается одним из наиболее сложных разделов онкохирургии. Инвазия смежных с опухолью ана-томических структур является основной причиной для обоснования технической невозможности и отказа даже от попытки выполнения радикальной операции. Одним из ярких примеров вышесказанного является синдром Панкоста, который может быть вызван любым патологическим процессом в области верхней грудной апертуры. В 5% случаев причиной синдрома Панкоста являются кисты и аде-номы щитовидной железы, туберкулез, доброкачественные опухоли, шейный спондилез, рак щитовидной железы, мезателиома плевры, лимфопролиферативные заболевания, саркомы.

Материалы и методы. С 1999 года 14 пациентам с опухолью верхней грудной апертуры выполнены комбинированные операции с резекцией ребер и подключичных сосудов. Использовался комби-нированный хирургический доступ. У 12 пациентов был рак легкого, из них у 8 плоскоклеточный вариант. Для пластики артерий исполь-зовались материалы из политетрафторэтилена.

Результаты. Сроки наблюдения составляют до 5 лет, на настоящий момент 3 года пережили 4 пациента. 3 человека умерли в сроки до 14 месяцев от генерализации процесса операционная летальность - 1 человек (острая сердечно-сосудистая недостаточность).

Выводы. Совместная работа врачей смежных специальностей позволяет достигать радикальности лечения, улучшения качест-ва жизни и, возможно, отдаленной выживаемости онкологических больных. Для улучшения результатов лечения больных с опухолью верхней грудной апертуры необходима кооперация врачей различных специальностей (онкологов, радиологов, хирургов-эндокринологов, сосудистых хирургов, пластических хирургов и т.д.).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА ГЛОТКИ III-IV СТАДИИ

Масленникова А.В., Лазарева В.А., Герасимова А.В.

ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, Нижний Новгород, Россия

В течение последних десяти лет для лечения распространенно-го плоскоклеточного рака головы и шеи стала широко применяться последовательная химиолучевая терапия, включающая индукцион-ную полихимиотерапию (ПХТ) с последующей одновременной хими-олучевой терапией. Целью настоящего исследования была оценка эффективности данной схемы химиолучевого лечения у больных раком глотки III-IV стадии.

Материалы и методы. С декабря 2002 года по январь 2008 года в исследование были включены 78 пациентов. Курс лечения включал один индукционный курс ПХТ (5-фторурацил в дозе 500 мг/кг веса с первого по четвертый день, цисплатин в дозе 100 мг/кг веса в пятый день). После трехнедельного перерыва проводилось одновре-менное химиолучевое лечение расщепленным курсом (курс ПХТ по той же схеме в течение первой недели каждого этапа, затем без пе-рерыва лучевая терапия в режиме стандартного фракционирования до СОД 44-46 Гр на первом и 24-26 Гр на втором этапе).

Результаты. Лечение рака в соответствии с планом закончили 62 больных. Минимальный возможный срок наблюдения составил 12 месяцев, медиана срока наблюдения - 37 месяцев. Общая одно-годичная выживаемость была равна 82,9%, общая трехлетняя вы-живаемость - 47,5%. В группе больных, регресс опухоли которых после проведения одного курса ПХТ составил более 50%, одногодич-ная выживаемость была равна 94,3%, трехлетняя - 66,4%. Среди пациентов, новообразования которых слабо отреагировали на индук-ционную химиотерапию , одногодичная выживаемость оказалась рав-ной 68,8%, трехлетняя - 21,9%. Различия между группами были статистически значимыми (р=0,02).

Выводы. Последовательная химиолучевая терапия в предложен-ном режиме позволила добиться удовлетворительных показателей выживаемости при умеренно выраженной токсичности лечения. Эф-фект одного курса ПХТ позволяет с высокой степенью достоверности судить о прогнозе заболевания.

ПЯТИЛЕТНИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ МЕЛАНОМОЙ ХОРИОИДЕИ T1-2N0M0 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ B-ОФТАЛЬМОАППЛИКАТОРОВ С ИЗОТОПАМИ 106RU+106RH

Науменко Л.В., Прудывус И. С., Белякова Н.И.

ГУ РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова, Минск, Беларусь

Введение. Стандартизованный (World) показатель заболеваемос-ти меланомой хориоидеи (МХ) в период в РБ составляет в среднем 0,5-0,60/0000. Одним из стандартных методов лечения данной па-тологии является энуклеация, которая ведет к тяжелой инвалидности больных без улучшения выживаемости больных. В связи с эти акту-альность приобретают органосохраняющие методики лечения.

Материалы и методы. Органосохраняющее лечение с использо-ванием b-офтальмоаппликаторов с изотопами 106Ru+106Rh. было проведено у 74 пациентов с МХ. (T1N0M0 - 11, T2N0M0 - 63). Средний возраст заболевших составил 55,0±14,2. В зоне экватора глаза МХ локализовалась у 35,1% (n=26), в макулярной области -у 12,2% (n=9), в парамакуллярной - у 20,3% (n=15), в парапапил-ляпной области - у 21,6% (n=15), в области периферии - у 10,8% (n=8) больных. Медиана дозы ЛТ на вершину опухоли составила 152,5 Гр.

Результаты.При распространенности T1 и высоте опухоли до 2,5 мм, резорбция достигнута у всех больных (медиана времени резорбции 9 мес.), при T2 и высоте опухоли от 2,5 до 7 мм полная резорбция опу-холи достигнута у 53% больных (медиана времени резорбции 11 мес.). Стабилизация процесса достигнута у 47% больных. У 2 больных про-ведена повторная брахитерапия ввиду продолжения роста опухоли. Установлена статистически значимая зависимость (pWald=0,0183) времени резорбции от объема опухоли. Установлено, что значимым является не столько размер основания опухоли, сколько ее высота

(pWald = 0,0113).

Общая и безметастатическая выживаемость при распространен-ности T1N0M0 составила 100%, при T2N0M0 общая выживаемость составила 94.5±3.8%, безметастатическая 95,0±2,8%.

Вывод. При органосохраняющем лечении больных МХ T1-2N0M0 с использованием b-офтальмоаппликаторов с изотопами 106Ru+106Rh сохранение органа зрения и повышение качества жизни можно до-стигнуть у 99,8% больных.

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ ПРИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

С целью повышение эффективности лучевой терапии мест-но-распространенных форм рака орофарингеальной зоны (ОФЗ) разработаны новые методики лучевой терапии (ЛТ) в сочетании с химическими радиосенсибилизаторами: 5-фторурацилом (5-ФУ) и платидиамом (ПТ); и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). Дистанционная гамма-терапия осущствлялась по схеме динамического мультифракционирования фракционирования дозы (СДМФ) расщепленным курсом, СОД 69,6 Гр. ПТ и НИЛИ использо-вались при подведении укрупненных фракций 3,6 Гр.

В исследование включено 769 больных раком ОФЗ в возрасте от 28 до 75 лет. Рак языка диагностирован у 27,8% больных, рак слизистой полости рта - у 37,3%, рак ротоглотки у 34,9%. У 21,6% пациентов распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т2, у 49,2% - Т3, у 29,2% - Т4. Метастатическое пораже-ние лимфатических узлов регионарных зон N1-N3 констатировано у 51,8% больных. 199 больным ЛТ проводилась в сочетании с 5-ФУ; у 237 5-ФУ и ПТ использовались совместно как вариант полирадио-модификации; 56 больным ЛТ проводили после предварительного воздействия НИЛИ. Контрольные группы составили 257 больных, получивших ЛТ без радиосенсибилизаторов.

Дистанционная гамма-терапия в самостоятельном радикаль-ном плане проведена 545 больным. За счет использования 5-ФУ, 5-ФУ+ПТ и НИЛИ показатель непосредственной излеченности с 38,7%-40,8% в контрольных группах достоверно повысился до 61,9, 73,1 и 75,0% соответственно, а число больных, наблюдаемых без рецидивов и метастазов в сроки не менее 5 лет, увеличилось с 30,8 -38,8% в контрольных группах до 56,8, 66,5 и 58,3%.

Наилучший результат был получен при полирадиомодификации, чему способствовало достоверное снижение по сравне-нию с контрольной группой числа рецидивов с 24,5±4,9% до 11,4±2,5% (р<0,005) и регионарных метастазов с 36,7±5,4% до 22,1±3,2% (р<0,01). По критерию непосредственной изле-ченности эффективность дистанционной гамма-терапии за счет использования 5-ФУ, 5-ФУ+ПТ и НИЛИ по сравнению с конт-рольными группами повышается в 1,52, 1,79 и 1,8 раза соответс-твенно, т.е. полирадиомодификация и НИЛИ проявили одинаковое радиосенсибилизирующее действие.

Усиление противоопухолевого эффекта при использовании обо-их вариантов радиохимиотерапии не сопровождалось выраженны-ми токсическими реакциями, изменением характера и усилением степени выраженности местных лучевых реакций кожи и слизис-тых оболочек.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ

С ПРИМЕНЕНИЕМ ПЕРФТОРАНА В КАЧЕСТВЕ РАДИОСЕНСИБИЛИЗАТОРА

Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия.

С целью повышения эффективности лучевой терапии больных с местно-распростра-ненными формами рака орофарингеальной зоны (ОФЗ) нами разработан новый способ радиомодификации с использованием перфторана (ПФ) в качестве радиосенсибилиза-тора гипоксических клеток. Этот препарат привлек наше внимание из-за его способности эффективно насыщать ткани организма кислородом за счет улучшения микроциркуляции и транспорта кис-лорода, что, по нашему мнению, должно привести и к повышению степени оксигенации опухолевых клеток, а, значит, и к повышению их радиочувствительности.

На предварительном этапе исследований нами разработана ла-зерная спектрофотометрическая методика определения динамики микроциркуляции в опухоли после введения ПФ.

В качестве диагностической аппаратуры мы использовали аппа-рат ЛАКК-01 с измерительным каналом красного спектра 0,63 мкм. С помощью этой методики доказано существенное повышение индек-са микроциркуляции крови после введения ПФ (на 15% и более), наступающее через 2-3 часа после его введения.

Исходя из этого, мы разработали методику лучевой терапии с применением ПФ. Лучевую терапию проводили по схемам ди-намического фракционирования дозы расщеплённым курсом до суммарных очаговых доз 60-69,6 Гр. ПФ вводили из расчета 3 -5 мл/кг перед подведением трёх укрупнённых фракций 3,6-4Гр. Облучение осуществляли на максимуме повышения микроциркуля-ции, в среднем через 3 часа. Расход ПФ на один курс лечения соста-вил от 150,0 до 300,0 мл.

В настоящее время мы располагаем опытом лечения 14 боль-ных со злокачественными опухолями орофарингеальной зоны III-№тадии под контролем динамики изменения показателей микро-циркуляции и оксигенации крови. Контрольную группу составили 20 аналогичных пациентов, получивших лучевую терапию без использования ПФ.

За счет использования ПФ показатель непосредственной изле-ченности с 40,0 ± 11,2% в контрольной группе достоверно повы-сился до 78,6 ± 11,4% (р < 0,05).

Лучевая терапия в сочетании с ПФ переносилась больными удовлетворительно и не сопровождалась усилением степени вы-раженности местных лучевых реакций.

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ОРОФАРИНГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ ПО ПОКАЗАТЕЛЯМ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ АКТИВНОСТИ ОПУХОЛИ

Поляков П.Ю., Быченков ОА, Рогаткин Д.А., Гуревич Л.Е.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия

С целью индивидуального проспективного прогнозирования (ИПП) реакции опухоли на лучевой воздействие нами разработан новый неинвазивный способ определения показателей пролиферативной активности (ПА) опухоли с использованием лазерной флюоресцен-тной диагностики (ЛФД). Он основан на регистрации вынужденной флюоресценции в области спектра 600-800 нм природных порфи-риновых соединений, концентрация которых, по данным литерату-ры, тесно коррелирует с активностью пролиферативных процессов в опухоли. Для осуществления ЛФД в нашем исследовании исполь-зовался спектроанализатор «ЛЭСА-01 БИОСПЕК». Показатели ЛФД изучались в динамике: до начала и в процессе расщепленного курса лучевой терапии (ЛТ). Количественная обработка результатов ЛФД проводилась по методу вычисления показателя флюоресцентной контрастности биоткани Kf.

На первом этапе исследований данные о динамике порфириновой флюоресценции интактных тканей и опухоли были изучены у 319 больных раком кожи и орофарингеальной зоны (ОФЗ). Ана-лиз полученных данных выявил общую закономерность в виде ста-тистически достоверного падения показателя Kf опухолей к концу 1-го и началу 2-го этапа ЛТ. Это дало нам основание полагать, что получено важное подтверждение справедливости подхода к возможности анализа ПА клеток опухоли по данным ЛФД и о прогностическом потенциале этого метода.

Изучение возможности ИПП эффективности ЛТ по показа-телям ПА опухоли на основе данных ЛДФ проведено у 49 боль-ных раком ОФЗ III - IV стадии. Анализ данных ЛФД в дина-мике показал, что у 77,6% больных отмечалось падение по-казателей Kf по завершении I курса ЛТ в дозе 34,8 Гр на 80 и более % по сравнению с исходными. Сопоставление направ-ленности изменений данных ЛФД с непосредственными ре-зультатами ЛТ в СОД 69,6 Гр показало, что между ними име-ется значимая корреляция. Падение показателей ЛФД на 80 и более % по сравнению с исходными в процессе I курса ЛТ - благоприятный прогностический фактор, при этом в 80,5% достигнута излеченность. Отсутствие динамики этих показате-лей - неблагоприятный фактор, в этом случае 63,6% больных не излечено. В целом процент совпадений прогноза составил 77,6±5,9%. Результаты ИПП по данным ЛФД подтверждают-ся данными, полученными параллельно у 6 больных с помощью маркера пролиферации Ki-67 и коррелируют с результатами, полученными нами ранее при иммунофлюоресцентном исследо-вании показателей ПА.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА КОЖИ T2-3N0M0 С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАДИОМОДИФИКАТОРОВ

Поляков П.Ю., Быченков О.А., Рогаткин Д.А., Олтаржевская Н.Д.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия. ООО «НПО Текстильпрогресс Инженерной Академии», Москва, Россия.

С целью повышение эффективности лучевой терапии злокачес-твенных новообразований кожи (ЗНК) разработаны новые методики лучевого лечения с использованием нетрадиционных схем фракцио-нирования дозы в сочетании с радиосенсибилизаторами гипоксичес-ких клеток- метронидазолом (МЗ) и низкоинтенсивным лазерным излучением (НИЛИ). При лучевой терапии ЗНК применялись дис-танционная гамма-терапия, близкофокусная рентгенотерапия и соче-танная лучевая терапия с использованием нетрадиционных режимов фракционирования дозы в СОД, изоэффективных 72-73 Гр. МЗ и НИЛИ использовались при подведении укрупненных фракций 4-5 Гр. МЗ применяли в виде аппликаций с помощью салфеток «Колетекс», содержащие МЗ в высокой концентрации - до 20 мкг/см 2 .

В исследование включено 517 больных с базальноклеточным (БКР) и плоскоклеточным (ПКР) раком кожи в возрасте от 31 до 83 лет (325 -основная группа, 192 - контрольная). Морфологически БКР верифици-рован у 361 (69,8%) , ПКР - у 156(30,2%) больных. При БКР в 80,1% распространенность первичной опухоли соответствовала символу Т2, в 19,9% - Т3; при ПКР - Т3 у всех больных. БКР локализовался в облас-ти головы и шеи у 91,6%, ПКР - у 79,2% больных.

Учитывая зависимость эффективности радиосенсибилизаторов гипоксических клеток от объема опухоли, больные БКР кожи Т2 были разделены на подгруппы с размерами опухоли <4 см и >5 см. При лучевой терапии больных БКР кожи с размером опухоли <4 см пре-имущества применения МЗ по критерию непосредственной излечен-ности получено не было; при размерах опухоли >4 см за счет МЗ этот показатель достоверно повысился с 73,2±6,9% в контрольной группе до 88,2±3,7%. В целом при лучевом лечении БК Р кожи Т2-3 за счет использования МЗ непосредственные результаты лечения оказались достоверно выше по сравнению с контрольной группой: этот показатель соответственно составил 91,2±4,6% и 70,4±3,6%. Применение МЗ и НИЛИ при лучевой терапии ПКР кожи показало, что их эффективность оказалась равнозначной: непосредственная излеченность достигнута у 85,9±4,6% и у 84,6±5,0% больных со-ответственно, что достоверно выше по сравнению с пациентами кон-трольной группы - 66,3±7,8%. В целом при сроках наблюдения не менее 3 лет рецидивы БКР кожи возникли у 11,6±1,8%, ПКР кожи -у 14,5±3,3% больных без достоверного различия в зависимости от применения радиомодификаторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛИОБЛАСТОМАМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Балканов А.С., Поляков П.Ю.

ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского, Москва, Россия

Глиобластома головного мозга (ГГМ) - это наиболее часто диа-гностируемая опухоль, относящаяся к злокачественным глиомам. Стандартом лечения ГГМ является сочетание хирургического удале-ния опухоли и адьювантной лучевой терапии (АЛТ). Проведение пос-леоперационной лучевой терапии диктуется тем обстоятельством, что из за глубокой инвазии в прилежащие структуры мозга радикальное удаление ГГМ технически невозможно. Продолжительность жизни у пациентов с ГГМ после комбинированного лечения невысока и со-ставляет в среднем 12 месяцев. Рецидив ГГМ в большинстве случаев является следствием высокой радиорезистентности этой опухоли.

Цель настоящего исследования - повышение эффективнос-ти комбинированного лечения ГГМ за счет изменения режима фракционирования дозы облучения при АЛТ, что в свою очередь, должно привести к усилению радиочувствительности опухоли. В исследование включены 138 пациентов с ГГМ. В 1 группу вошли 35 пациентов (возраст 53,8±12,7 лет), которым АЛТ была прове-дена в режиме стандартного фракционирования дозы (РОД-2Гр, х5 раз в неделю, СОД - 60Гр). Вторую группу составили 56 пациентов (возраст 50,7±l1,3 лет), которым лучевая терапия была проведена с увеличением РОД до 2,5 Гр х5 раз в неделю (СОД-55Гр). В 3 группу включены 47 пациентов (возраст - 50,4±12,4 лет), об-лучение которых проводилось в режиме гиперфракционирования (рОД-1,25Гр дважды в день с интервалом 4 часа, 5 раз в неде-лю, СОД-б0Гр). Возраст пациентов, вошедших в каждую из трёх групп, достоверно не отличался друг от друга.

Продолжительность жизни (ПЖ) пациентов в 3 группе соста-вила 19,8±12,3 месяца и оказалась достоверно (Р=0,02) выше чем в 1 группе (13,4±7,2 месяца). ПЖ пациентов во 2 группе со-ставила 15,8±9,5 месяца и достоверно не отличалась (Р>0,05) от аналогичных показателей в 1 группе.

В результате проведенного исследования нами установлено, что проведение АЛТ у пациентов с ГГМ в режиме гиперфракцио-нирования дозы достоверно увеличивает продолжительность их жизни. Применение в ходе выполнения АЛТ пациентам с ГГМ ре-жимов классического и увеличенного до 2,5 Гр фракционирования дозы равноэффективно по продолжительности жизни.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЯЗЫКА

Светицкий П.В., Ганиев А.А.

ФГУ Ростовский НИОнкологический институт, Ростов на Дону, Россия

Заболеваемость раком органов полости рта и глотки в Ростов-ской области занимает первое место среди опухолей головы и шеи. До 80% больных поступают на специализированное лечение с местно-распространенным процессом, когда требуется прове-дение комбинированных и расширенных операций. У больных, исчерпавших лучевую терапию, целесообразно максимально ис-пользовать возможности химиотерапии (ХТ). В РНИОИ разрабо-таны методы введения химиопрепаратов на естественных средах (лимфе, крови, костном мозге и т.д.), которые показали возмож-ность эффективно применять высокие дозы ХТ при снижении их токсичности.

В отделении «Опухолей головы и шеи» РНИОИ химиотерапия при комплексном лечении местно-распространенного рака языка осуществляется с максимальным депонированием химиопрепа-ратов в зоне интереса. Для этого предварительно проводят пре-доперационную регионарную, а затем, после удаления опухолево-го процесса, интраоперационную внутритканевую химиотерапии. Химиопрепараты - антиметаболиты разводят на естественных средах в течение 30 мин. инкубируя их при t+37°C. Операцию проводят с соблюдением принципов абластики. По данной мето-дике пролечено 9 мужчин в возрасте от 30 до 55 лет. Из них 6 имели III ст.(Т31М0) и 3 больных - IV ст.(Т32а-вМ0).

Во всех случаях был достигнут полный лечебный эффект при отсутствии продолженного роста и рецидива в течение 5 - 9 мес. Восстановились глотание и речь.

Таким образом, проведение адекватного хирургического вме-шательства с модифицированной химиотерапией у больных мес-тно-распространенным раком языка позволяет добиться излече-ния с восстановлением функций пораженных органов.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Сдвижков А.М, Борисов В.И., Кожанов Л.Г., Финкельштерн М.Р., Солдатов И.В., Зинкин А.Г.

Онкологический клинический диспансер № 1, Москва, Россия

Лечение и реабилитация больных распространенными опухолями головы и шеи является актуальной задачей современной онкологии.

С 1998 по 2008 годы в ОКД № 1 проведено лечение 299 паци-ентов с местно-распространенными злокачественными опухолями челюстно-лицевой области (из них 63 пациента с опухолями аль-веолярного отростка нижней челюсти и слизистой оболочки дна полости рта).

В 217 наблюдениях опухоли имели строение плоскоклеточного рака, в 28 - железистого рака, в 26 - недифференцированного рака, в 16 - аденокистозного рака и в 12 - саркомы.

В лечении данных пациентов использовались следующие ме-тодики: внутриартериальная регионарная химиотерапия , расши-ренные и комбинированные оперативные вмешательства (кра-нио-фациальные резекции с нейрохирургическим этапом), метод микрохирургической аутотрансплантации комплексов тканей, инт-раоперационная фотодинамическая и лучевая терапия.

Пациентам выполнены операции в объеме блоковой резекции верхней челюсти (128), электрохирургической резекции (54), кра-нио-фациальной резекции верхней челюсти (54), резекции, либо экзартикуляции нижней челюсти (63). Во многих случаях выпол-нялась одномоментная пластика различными трансплантатами.

Закрытие дефектов осуществлялось с помощью пересадки комплексов тканей. У 54 пациентов был использован метод сво-бодной микрохирургической аутотрансплантации. У 52 пациентов использован метод пластики перемещенными трансплантатами (в том числе надкостницей свода черепа - 22, жевательной мыш-цей - 16 наблюдений).

С целью повышения абластики и улучшения онкологических результатов применяются методы интраоперационной фотодина-мической, либо лучевой терапии. Пролечено 29 больных.

В сроки от 6 месяцев до 4 лет прослежено 299 пациента, 128 из них без признаков рецидива и генерализации (43%).

ОДНОВРЕМЕННАЯ ХИМИОЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ

РТА И РОТОГЛОТКИ

Семин Д.Ю., Медведев В.С., Мардынский Ю.С., Гулидов И.А., Исаев П.А., Раджапова М.У., Дербугов Д.Н., Полькин В.В.

ГУ Медицинский радиологический научный центр РАМН, Обнинск, Россия

Одним из самых распространенных методов лечения рака органов головы и шеи является дистанционная, контактная лучевая терапия в сочетании с различными химиопрепаратами.

Материалы и методы. В период с 1999 по 2007 годы 237 боль-ным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки в возрасте от 17 до 81 года проведено химиолучевое лечение. У 213 (89,9%) больных опухоли были первичными и у 24 (10,1%) рецидивными. По морфологической структуре у всех больных наблюдалась картина плоскоклеточного рака. Локализованные формы опухоли, соответс-твующие I и II стадиям наблюдались у 79 (33,3%) больных, мес-тно-распространенные, соответствующие III и IV стадиям - у 134 (56,5%). В соответствии с проведенными методами лечения все больные были разделены на три клинические группы: 1) 26 боль-ным проведена контактная нейтронная терапия источниками 252Cf в комбинации с химиопрепаратами цисплатин и 5-фторурацил, 2) 34

больным проводились сочетанная дистанционная и контактная нейтрон-ная терапия в комбинации с химиотерапией, 3) 177 больным проводи-лась дистанционная гамма-терапия в сочетании с химиотерапией.

Результаты. Независимо от методики лечения, локализации и распространенности опухолевого процесса полная регрессия опухо-ли после окончания лечения достигнута у 190 (80,2%), частичная у 44 (18,6%) и стабилизация у 3 (1,3%) больных, а общая пяти-летняя выживаемость составила 64,5±3,3 (6,4%). При раке языка пятилетняя выживаемость составила 63,8±5,6 (10,9%), при опу-холях дна полости рта 59,4±6,6 (12,9%), а при раке ротоглотки -73,7±5,7 (11,1%).

Выводы. Внутритканевая нейтронная терапия источниками 252Cf, дистанционная лучевая терапия и одновременная полихимиотерапия при лечении больных плоскоклеточным раком слизистой оболочки полости рта и ротоглотки демонстрируют достаточно высокую эф-фективность, не вызывая при этом функциональных и косметических нарушений, что позволяет считать ее рациональным методом лечения довольно тяжелой по течению и прогнозу группы больных.

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ГОРТАНИ, НЕ ИЗЛЕЧЕННОГО ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ

Топорова Н.И.

Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва, Россия

Основной проблемой в лечении рака гортани является лечение больных с распространенной опухолью гортани, остаточной и рецидив-ной опухолью гортани после лучевой терапии. Традиционным методом лечения этой большой группы больных является ларингэктомия.

Но для больного гортань имеет большое функциональное значе-ние, а потому немаловажны не только медицинские, но и социальные аспекты результатов лечения. Лишившись гортани, больной стано-вится инвалидом со стойкой утратой трудоспособности. Наличие тра-хеостомы, отсутствие голоса, а, следовательно, и речи лишают боль-ного привычного образа жизни. К лёгкому труду после ларингэктомии возвращается не более 20% больных, а 60% из них не могут найти работу из-за отсутствия голоса. Такие перспективы по окончании ле-чения являются основной причиной отказа больных от операции. По-казания же к органосохраняющей операции в данной группе больных ограничены из-за предшествующей лучевой терапии.

Одним из перспективных органосохраняющих методов лечения злокачественных новообразований является метод локального кри-овоздействия, который уже утвердился как метод выбора в лечении опухолей наружной локализации. В России криохирургический метод в лечении рака гортани впервые применил В.В.Шенталь. С 1968 по 1972 гг он провел криодеструкцию остаточной и рецидивной опу-холи гортани после лучевой терапии у 10 больных. Все больные на-блюдались более 3 лет без рецидива и метастазов.

Патент на криохирургический способ лечения распространенного рака гортани № 2211669 от 26.09.2001 (авторы Шенталь В. В., То-порова Н. И., Пустынский И. Н.)

В исследованиях использованы отечественные криогенные аппара-ты КА-02 и КА-05, разработанные во Всесоюзном научно-исследова-тельском и испытательном институте медицинской техники МЗ СССР. В качестве хладоагента используется жидкий азот. Криовоздействие на опухоль гортани проводится контактным методом с адгезией.

По данной методике мною пролечено более 300 больных, из них прослежено 227. Первичный рак гортани был у 69 (30,4%) боль-ных. Остаточный рак гортани после лучевой терапии у 122 (53,7%) больных и рецидив рака гортани после лучевой терапии у 36 (15,9%) больных. В исследования были включены только больные, которые не излечены лучевым методом - 224 наблюдения. Все мужчины. Или имели противопоказания к лучевому лечению. 3 наблюдения. Все женщины. У них рак гортани развился на фоне папилломатоза.

До начала лечения как гортани Т2Н0М0 был - 5,5% больных, Т2Н1М0 - 1,3% больных, Т3Н0М0 - 84,4% больных и Т3Н1М0 - 8,8% больных. Таким образом, распространенный рак гортани, остаточная или рецидивная опухоль гортани после лучевой терапии были у 95,1%.

Опухоль гортани, подвергшаяся криодеструкции, соответствовала символу уТ1 в 35,2% наблюдениях, уТ2 в 45,9% наблюдениях, уТ3 в 18,3% наблюдениях.

Осложнений в процессе криовоздействия на опухоль гортани не отмечено. В послеоперационном периоде пневмония у 19,7%, пе-рихондрит щитовидного хряща у 27,0% и лигатурный свищ у 4,9% больных. Осложнения были купированы консервативными методами и не повлияли на отдаленные результаты лечения.

Продолженный рост опухоли гортани реализовался у 15 (6,6%) больных, рецидив у 8 (3,5%) больных, регионарные метастазы у 28(12,3%) больных.

У всех больных был достигнут хороший косметический и функци-ональный эффект без применения дополнительных восстановитель-ных мероприятий.

В результате криохирургического метода лечения рака сохранена гор-тань и ее функции 89.9% больным. Период реабилитации составил 4-6 месяцев. Возвратилось к прежнему труду 72% больных трудос-пособного возраста.

В группе первичных больных, в результате криохирургического ме-тода лечения в сочетании с лучевой терапией общая 3-летняя выжи-ваемость составила 91,3%, 5-летняя - 78,8%, 10-летняя - 40,9%.

В группе больных с остаточной опухолью гортани после лучевой терапии, общая 3-летняя выживаемость составила 79,3%, 5-лет-няя - 63,5%, 10 летняя 26,2%.

В группе больных с рецидивом опухоли гортани после лучевой терапии общая 3-летняя выживаемость составила 71,2%, 5-лет-няя - 66,0%, 10-летняя - 23,1%.

Проведенные исследования позволяют положительно оценить криохирургический метод лечения больных раком гортани. Высокая эффективность метода, его сочетание с лучевой терапией, полная реабилитация и возврат больных к активной трудовой деятельности без дополнительных мероприятий позволяют рекомендовать его в клиническую практику.

ВОЗМОЖНОСТИ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В КОМБИНИРОВАННОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

РАКОМ ГОРТАНИ И ГОРТАНОГЛОТКИ

Чижевская С.Ю., Чойнзонов Е.Л.

ГУ НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН, Томск, Россия

Цель исследования - разработка и клиническая апробация ком-бинированной терапии рака гортани и гортаноглотки с использовани-ем современных противоопухолевых препаратов и новых режимов лу-чевой терапии для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни больных.

Материалы и методы. В исследование включен 51 больной с морфологически верифицированным раком гортани и гортаноглот-ки II-IV стадии опухолевого процесса. Первым этапом комбинирован-ного лечения проводится 2 курса неоадъювантной химиотерапии по схеме паклитаксел/карбоплатин, с последующей лучевой терапией в режиме мультифракционирования дозы с оценкой эффекта на дозе 40 изоГр. После чего пациентам, у которых была достигнута пол-ная регрессия, лучевая терапия продолжена до радикальной дозы -65 изоГр, а больным, эффект лечения которых был оценен как час-тичная регрессия и стабилизация процесса, было выполнено опера-тивное вмешательство.

Результаты. Изучалась непосредственная эффективность прово-димого лечения и токсичность неоадьювантной химиотерапии. Пол-ная регрессия зарегистрирована у 16 больных (31,4%), частичная регрессия - у 23 пациентов (45,1%), стабилизация процесса - у 12 человек (23,5%). Проведение курсов химиотерапии в указанном режи-ме удовлетворительно переносилась пациентами и не сопровождалось гематологической и гастроинтестинальной токсичностью. Тошнота I-II степени зарегистрирована в 7,8% случаев, артралгия/миалгия - 15,7%, аллергические реакции - 3,9%, у всех больных наблюдалась аллопе-ция (100%). Показатели общей 2-летней выживаемости составили

100%. Показатели 2-летней безрецидивной выживаемости больных раком гортани и гортаноглотки составили 87,3±4,8%.

Заключение. Полученные данные свидетельствуют о том, что при-менение новых методов комбинированной терапии с использованием современных противоопухолевых препаратов и нетрадиционных режи-мов лучевой терапии способствует повышению эффективности лечения и улучшению качества жизни больных раком гортани и гортаноглотки.

ХИМИОЛУЧЕВОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

Шишкин Д.А., Чойнзонов Е.Л., Шаталова В.А., Осинов И.К.

ГУ НИИ онкологии СО РАМН, Томск, Россия

Лечение рака орофарингеальной области по-прежнему остается предметом споров. Новые надежды на улучшение непосредственных и отдаленных результатов при местнораспространенных опухолях орофа-рингеальной области связаны с комбинированием химиотерапии с ради-кальными методами воздействия - операцией и лучевой терапией.

Нами проводилось химиолучевое лечение рака полости рта и ротоглотки стадии): ДГТ в стандартном режиме, СОД 60 Гр на область первичной опухоли и регионарного лимфооттока в сочетании с 2-мя курсами химиотерапии по схеме: Митотакс -175 мг/м 2 в/в капельно в 1-й день, Карбоплатин (расчет дозы на AUC 6) -в/в капельно в 1-й день, повторный курс через 4 недели. При этом дан-ная схема лечения применялась только в случае химио-радиочувстви-тельности опухолей (регрессия более 50% на дозе 40 Гр после 2 курсов химиотерапии). При неэффективном химиолучевом лечении (регрессия менее 50%), вторым этапом проводилось хирургическое лечение.

Пролечен 21 больной (18 мужчин и 3 женщины). При оценке не-посредственного эффекта у всех пациентов (в 100%) зафиксирован клинический эффект от проведенной терапии. При этом в 7 слу-чаях (33%) пациенты были пролечены по радикальной программе и при оценке эффекта через месяц после окончания лечения у всех отмечена полная регрессия опухоли. В 14 случаях (67%) регистри-ровалась регрессия опухоли менее 50%, и 2-м этапом проводилось хирургическое лечение. Сроки наблюдения за пациентами от 3 меся-цев до 2 лет, летальных исходов не зафиксировано, прогрессирова-ние заболевания наблюдался у 4 больных в сроки от 4 до 10 месяцев после выписки.

Таким образом, использование комбинации лучевой терапии с химиотерапией по схеме «митотакс + карбоплатин» показало вы-сокую непосредственную эффективность, что позволяет нам наде-яться на оптимистичные прогнозы при включении указанной комби-нации в комплексное лечение рака орофарингеальной области.

СИСТЕМНЫЙ КОМПОНЕНТ В ФОРМИРОВАНИИ

ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ЛУЧЕВОГО И ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ

ОРОФАРИНГЕАЛЬНОГО РАКА

Шутко А.Н., Корытова Л.И., Сокуренко В.П., Екимова Л.П.

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Санкт-Петербург, Россия

Актуальность. Эффективность лучевой (ЛТ) и химиолучевой те-рапии (ХЛТ) в первую очередь связывают с характеристиками самой опухоли . Состояние опухоленосителя оценивается индексом Карнов-ского или его аналогами, а стандартные гематологические показате-ли используют только в качестве критериев к назначению, редукции либо отмены терапии. Однако имеются указания о реализации тера-певтического эффекта опосредованно через систему лимфоцитопоэ-за (Гранов А.М., Шутко А.Н., 2002).

Цель исследования. Выявление взаимосвязей между состояни-ем лимфоцитопоэза и пула циркулирующих лимфоцитов в процессе лечения и отдаленными результатами.

Материал и методы. Больные с ОФР, получившие ЛТ (n=37) или ХЛТ (n=61). Клинический анализ крови и измерение CD34+ циркулирующих клеток проводили методом проточной цитофлюо-рометрии (FACScan, BD) в режиме мониторинга до 4-6 месяцев от начала лечения рака .

Результаты. Выявлена прогностическая значимость усредненных за весь период лечения показателей уровня лимфоцитов и коэффи-циента их вариации (kv). СПЖ находится в положительной зависи-мости от средних концентраций циркулирующих лимфоцитов на про-тяжении ЛТ и ХЛТ (p=0,002 или p=0,05). Усредненные значения kv содержания лимфоцитов находятся в обратной связи с конечными результатами лечения по СПЖ (p=0,04 или 0,002) при одинаковых стартовых величинах абсолютного содержания клеток крови. В под-держании среднего уровня лимфоцитов, как показало прямое изу-чение содержания в крови различных видов стволовых клеток (%) в процессе ЛТ и ХЛТ, ведущая роль принадлежит циркулирующему пулу стволовых клеток.

Заключение. Отдаленный результат (СПЖ) зависит от росто-вого потенциала кроветворения, способного поддерживать уровень лимфоцитов крови в период лечения. Морфогенетический ресурс гемопоэза определяет как длительность жизни носителя опухоли и сроки наступления его соматической гибели, так и «ответ опухоли» на цитостатическое подавление продукции лимфоцитов, обладающих морфогенетической функцией.

В настоящее время клиническая онкология характеризуется разработкой различных комбинированных и комплексных методов лечения, заключающихся в сочетании местных противоопухолевым воздействий (хирургического и лучевого) с общими, к которым относятся химио-, гормоно- в ряде случаев иммунотерапия.

С точки зрения онкологического радикализма оперативные вмешательства, выполняемые при раке желудка, подошли к пределу технических возможностей. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения также имеет ряд серьезных ограничений, поскольку полного повреждения опухолевой паренхимы в большинстве случаев можно добиться только в результате подведения больших суммарных доз, заведомо превышающих толерантность нормальных тканей. В связи с этим возникла идея сочетанного использования этих методов при карциномах желудка, неудачи в лечении которых, прежде всего, обусловлены местными рецидивами. Клинический радикализм оперативных вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами. К сожалению, подобные вмешательства не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы абсолютно радикальных операций, выполняемых при распространенных стадиях процесса, ошибочно расцененных как ранний рак желудка. Вследствие этого оперативные вмешательства, выполненные при III стадии заболевания, правильнее было бы относить к относительно радикальным. Вторая отличительная черта современной онкохирургии заключается в разработке и определении показаний к паллиативным резекциям желудка, которые производят в основном для улучшения качества жизни пациентов и создания условий для проведения дополнительного противоопухолевого лечения.

До недавнего времени показаниями к комбинированному лечению с использованием комбинации предоперационного облучения с последующей операцией считалось опухолевое поражение проксимальных отделов желудка, выявление низкодифферецированных аденокарциномы, либо любой другой анаплазированной формы рака. Действительно, эти опухоли отличаются большей радиочувствительностью по сравнению с другими типами карцином желудка. Вместе с тем, опыт показывает, что предоперационное облучение целесообразно проводить во всех ситуациях при отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относят выраженный стеноз кардиального или выходного отдела желудка, распад опухоли, сопровождающийся рецидивирующими кровотечениями, критическую анемию.

В настоящее время применяются различные методики комбинированного лечения с использованием пред-, интра- и послеоперационной лучевой терапии. Лучевая терапия во всех случаях преследует единую цель - профилактику локорегионарных рецидивов и как следствие этого в определенной степени и отдаленного метастазирования. В случае предоперационного воздействия мишенью воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста, при интра- и послеоперационном облучении - гипотетически сохранившиеся жизнеспособные отдельные опухолевые клетки либо их комплексы. К стратегическим задачам предоперационного облучения также относят снижение злокачественного потенциала новообразований за счет гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных опухолевых клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после сублетальных и потенциально летальных повреждений. До настоящего времени при комбинированном лечении больных раком желудка использовались в основном две схемы фракционирования дозы: классическое фракционирование (по 2 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 30-40 Гр) и интенсивноконцентрированный курс (по 4 Гр 5 раз в неделю до суммарной дозы 20 Гр, что при пересчете на режим классического фракционирования молено считать эквивалентным 30 Гр). Следует признать, что обе эти методики не лишены недостатков: жаря классическом фракционировании неоправданно затягиваются сроки выполнения основного этапа лечения - операции, и в этой связи значительно возрастает опасность метастазирования. При интенсивноконцентрированном курсе за счет укрупнения разовой дозы увеличивается повреждение окружающих опухоль нормальных тканей, что приводит к росту числа осложнений без существенного увеличения повреждающего действия на опухоль. Данный факт заставляет использовать в комбинированном лечении нетрадиционные методики фракционирования суммарной очаговой дозы (СОД) с применением различных радиосенсибилизаторов гипоксических клеток (метронидазол), среди которым особого внимания заслуживает схема динамического фракционирования дозы (СДФ). Данная методика заключается в следующем: в первые 3 дня облучение проводят по 4 Гр, затем дважды в день по 1 Гр с интервалом в 5-6 часов до СОД 30 Гр (что эквивалентно 36 Гр классического фракционирования). Согласно радиобиологическим данным, первые 3 фракции (12 Гр) должны приводить к девитализации всех хорошо оксигенированных клеток опухоли. Последующее облучение в течение 9 дней (18 Гр) направлено на подавление пролиферативной активности оставшихся жизнеспособными гипоксических опухолевых клеток.

В то же время за счет дневного дробления дозы обеспечивается максимальное сохранение окружающих опухоль нормальных тканей. В объем облучения при проведении предоперационного лечения включают весь желудок и зоны локо-регионарного метастазирования, которые сверху ограничены паракардиальной областью, снизу - уровнем поперечно-ободочной кишки, справа - воротами печени, слева - воротами селезенки. Задние отделы представлены забрюшинными лимфатическими узлами, передние - большим и малым сальником. При переходе опухоли на пищевод в зону облучения включают область параэзофагеальной клетчатки на 5 см выше уровня поражения, наддиафрагмальные и все группы бифуркационных лимфоузлов, поскольку при таком высоком распространении опухоли в них нередко выявляются метастазы. При лучевом лечении больных раком желудка чаще применяют противолежащие прямые фигурные поля (переднее и заднее). Также можно проводить трехпольное облучение. В этих случаях переднее поло располагают по парастернальной линии справа, второе (внешнее) - по лопаточной линии слева, третье - по левой срединноключичной линии. При использовании СДФ в качестве оптимального предоперационного интервала выбирается срок в 2 недели, т. к. именно в эти сроки происходит полное стихание клинических и субклинических проявлений побочного негативного влияния лучевой терапии на окружающие нормальные ткани, наряду с этим в опухоли не успевают проявиться восстановительные процессы. При облучении по ИКК операцию выполняют в первые 1-3 дня после завершения облучения.

Еще один вариант комбинированного лечения - интраоперационное облучение электронным пучком после удаления опухоли. Такое воздействие станет доступным практическим онкологическим учреждениям после широкого внедрения в практику ускорительной терапевтической техникой, генерирующей пучки электронов с энергией 8-15 МэВ. При этом доза однократного облучения может составлять от 15 до 30 Гр.

После завершения лучевого этапа комбинированного лечения примерно у 1/3 пациентов возникают общие лучевые реакции, которые выражаются в общей слабости, снижении аппетита, появлении тошноты или рвоты. Изучение радиочувствительности опухоли по такому косвенному показателю, как динамика рентгенологической картины после завершения облучения, показало большую радиочувствительность опухолей кардиоэзофагеальной зоны и относительную радиорезистентность антральных карцином.

В процессе операции при комбинированном лечении с использованием предоперационного облучения не отмечается каких-либо затруднений в их выпоолнении по сравнению с чисто хирургическим лечением. Предоперационное облучение не увеличивает числа послеоперационных осложнений и летальности.

Изучение лучевого патоморфоза показало, что при локализации опухоли в н/з желудка после облучения в 55% случаев отмечен лучевой патоморфоз II-III степени, а при одновременном использовании в качестве радиосенсибилизатора метронидазола - в 100%, что явно противоречит общепринятому мнению о радиорезистентности антрального рака.

Изучение 3-летних отдаленных результатов показало, что выживаемость больных раком желудка III стадии после комбинированного лечения составила 70%, а после хирургического - 34,5%. В группе комбинированного лечения выявлена зависимость показателей 3-летней выживаемости от методики предоперационного облучения: при использовании СДФ она составила 76%, при использовании СДФ с метронидазолом - 81,2%, при ИКК - 56%. При анализе зависимости 3-летней выживаемости от наличия регионарных метастазов выявлено, что облучение по СДФ позволяет улучшить результаты лечения при N(+) до 64% против 44,5% при ИКК и 21% - при чисто хирургическом лечении. Применение метронидазола повышает этот показатель до 80%.

Данные факты подтверждают преимущество комбинированного лечения перед чисто хирургическим у больных раком желудка, особенно при его распространенных формах.

Комплексное лечение подразумевает сочетание оперативного вмешательства с неоадъювантной (предоперационной) или адъювантной (послеоперационной) полихимиотерапией, либо с различными вариантами химиолучевого лечения. В последние годы проводятся работы по комплексному лечению распространенных форм рака желудка, в том числе и при наличии перитонеальной диссеминации, с использованием интраоперационной внутрибрюшной полихимиотерапии. Возможно применение как водных растворов цитостатиков в режиме гипер- и нормотермии, так и их депонированных форм на основе различных матриц, позволяющих осуществлять постепенный вывод химиопрепаратов в брюшную полость в течение длительного промежутка времени (до 2 недель). В последних случаях химиотерапии должен предшествовать хирургический этап лечения, в ходе которого выполняется радикальное удаление опухоли, либо значительно уменьшается ее масса (циторедуктивая операция) за счет выполнения паллиативной резекции желудка с удалением пораженных диссеминатами органов брюшной полости и париетальной брюшины. Подобные вмешательства, как правило выполняются у молодых и "сохранных" пациентов, существенно не улучшают отдаленных результатов лечения и в первую очередь направлены на улучшение качества их жизни.