bleat.ru → Симптомы

Классическая операция фундопликации по ниссену. Фундопликация по Nissen

Фундопликация – это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод. Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно. Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды. При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Метаплазия пищеводного эпителия – пищевод Баррета.

ГПОД – это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
Эффективность ингибиторов протонной помпы.
Старческий возраст.
Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
Лапароскопическая фундопликация – это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток – наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
прошивание стенки желудка и пищевода;
крурорафия – пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция – вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

Рецидив заболевания.
Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
Перекрут манжетки.
Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

По Тупе;
По Дору;
По Черноусову;
По Розетти;
Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
Одинофагия – боль при глотании;
Рецидив ГЭРБа;
Формирование диафрагмальных грыж;
Быстрое насыщение при приеме пищи;
Чрезмерное вздутие;
Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

I хирургическая гастроэнтерология

surgical gastroenterology

* Иллюстрации к статье - на цветной вклейке в журнал.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ - ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РЕФЛЮКСА У ДЕТЕЙ *

Разумовский А. Ю., Алхасов А. Б., Батаев С-Х. М., Екимовская Е. В.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва; Детская городская клиническая больница № 13 им. Н. Ф. Филатова, 103001, Москва

LAPAROSCOPIC FUNDOPLICATION NISSEN - GOLD STANDARD TREATMENT OF GASTROESOPHAGEAL REFLUX IN CHILDREN

Razumosky AY, Alhasov AB, Bataev SHM, Yekimovskaya EV

The Russian National Research Medical University named after N. I. Pirogov

Разумовский Александр Юрьевич; Razumosky Aleksandr Yu

Гастроэзофагеальный рефлюкс является частым заболеванием у детей и часто приводит к развитию эрозивного рефлюкс-эзофагита, пептического стеноза пищевода, метаплазии слизистой пищевода (т. н. пищевод Баррет-та). Детям с резистентностью к консервативной терапии, с осложнениями и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы показано хирургическое лечение. Его эффективность составляет более 80%, принятым стандартом является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Вместе с тем, основной проблемой являются рецидивы после первичной операции. Вероятными факторами риска рецидива считается наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, а также техника формирования фундопликационной манжеты. В нашей клинике разработана модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену, при которой в первом ряду швов при создании фундопликационной манжеты стенки желудка прошиваются насквозь через все слои. С 2010 года по данной методике прооперировано более 180 пациентов, при этом частота встречаемости рецидивов снизилась в 2 раза.

Ключевые слова: гастроэзофагеальный рефлюкс, рецидив, повторная лапароскопическая фундопликация по Ниссену, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, несостоятельность фундопликационной манжеты

Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 113 (1):72-77

Gastroesophageal reflux is very common in children and often leads to reflux-esophagitis, peptic esophageal strictures, Barrett"s esophagus. If the conservative treatment fails a patient needs surgical treatment as well as those who suffer from complications and hiatal hernia. The most popular operation is laparoscopic Nissen fundoplication with the efficiency of more than 80%. However, the main challenge is redo fundoplications. Hiatal hernia and operation technique are considered to be the most probable risk-factors.In our study we introduce the new technique of laparoscopic Nissen procedure. It implies different way of the fundoplication wrap construction: in the first row we use sutures through all the layers of the stomach wall instead of seromuscular ones. Since 2010 more than 180 patients have been operated on with the incidence of recurrent reflux 2 times lower.

Keywords: recurrent gastroesophageal reflux, redo laparoscopic Nissen fundoplication, hiatal hernia, wrap dysfunction Eksperimental"naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 113 (1):72-77

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | !араго$сорк fundoplication ЫББеп.

Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является частым заболеванием у детей и подростков. В основе патологии лежит несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), нередко с наличием грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Несмотря на высокий уровень современной медикаментозной терапии ГЭР, ее эффект носит временный характер. После отмены препаратов симптомы возобновляются у 50 % через 6 месяцев и у 100 % - через 1 год . При хроническом течении возникают серьезные осложнения: эрозивный рефлюкс-эзофагит (РЭ), пептический стеноз пищевода (ПСП), метаплазия слизистой пищевода или пищевод Барретта (ПБ). В таких случаях показано только хирургическое лечение . Операцию выполняют также детям с тяжелой неврологической патологией при наличии постоянных рвот и аспирационного синдрома

Материал и методы исследования

С 2002 года в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии выполнено около 600 лапароскопических фундопликаций. Для оценки результатов лечения было проведено ретроспективное исследование 345 больных, прооперированных в 2005-2013 гг. (396 операций). В выборку вошли пациенты с ГЭР после консервативной терапии без эффекта, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и осложненными формами (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта), дети со вторичным рефлюксом после химических ожогов пищевода с рецидивирующим рубцовым стенозом пищевода, дети с атрезией пищевода после наложения эзофаго-эзофагоанасто-моза с возникшим стенозом области анастомоза.

Возраст пациентов варьировал от периода но-ворожденности до 18 лет (средний возраст 48±11 месяцев), в возрасте до 3 месяцев было прооперировано 14 детей (4 %). Мальчики составили 62 % (п=215), девочки - 38 % (п=130) (см. Таблицу 1).

При диагностике использовалось рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с контрастированием, фиброэзофагодуоденоскопия (ФЭГДС), рН-метрия, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости - консультация невролога, генетика. Показаниями к хирургическому лечению

Результаты исследования

Всем 345 пациентам была выполнена лапароскопическая фундопликация по Ниссену (396 операций). 43 пациента прооперированы повторно, из них 6 детей - три раза и 2 - четыре. Средняя продолжительность операции варьировала от 25 до 90 минут.

Интраоперационные осложнения составили 4 % (п=15). У 5 пациентов имел место пневмоторакс. Из них у всех, за исключением одного больного, имелась ГПОД, и повреждение плевральной полости произошло при выделении грыжевого мешка из сращений. Двоим детям данная операция выполнялась повторно в связи с рецидивом ГПОД. Во всех случаях воздух из плевральной полости был

с одномоментным наложением гастростомы для кормления .

В связи с широким внедрением эндоскопических методов в детской хирургии за последние десять лет «золотым стандартом» лечения сегодня является лапароскопическая фундопликация. Самой распространенной стала фундопликация по Ниссену, эффективность которой достигает 80-90 % . Основной проблемой в коррекции ГЭР являются рецидивы после хирургического лечения. Как правило, они возникают в течение двух лет после первичной операции. Процент таких больных варьирует в широких пределах - 4-34 % . С 2002 в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова фундопликация по Ниссену выполняется лапароскопическим способом и считается оптимальным стандартом хирургического лечения как при первичных, так и при повторных операциях.

явилась резистентность симптомов к консервативной терапии в 100 % случаев, наличие ГПОД у 29 % (п=101), осложненных форм у 26 % (п=91). В группе детей с ПСП фундопликация выполнялась после устранения стеноза пищевода методом бужирования на фоне консервативной антирефлюксной терапии продолжительностью 2-6 месяцев. Вторичный рефлюкс составил 5 % (п=17) после ожога пищевода и 15 % (п=51) у детей, оперированных ранее по поводу атрезии пищевода. Методом хирургического лечения явилась лапароскопическая фундопликация по Ниссену в традиционной методике, при которой фундопликационную манжету формировали узловыми серозно-мышечными швами, поверх первого ряда швов накладывали аналогичные узловые швы вторым этажом. С 2010 года у всех пациентов применялась модификация данной операции, разработанная на базе нашей клиники. Ее отличие состоит в следующем: при создании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных узловых швов прошивание стенки желудка выполнялось насквозь, через все слои, во втором ряду использовались серозно-мышечные швы. При наличии ГПОД фундопликацию дополняли иссечением грыжевого мешка и пластикой пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 1).

удален до конца при помощи пункции, постановка плеврального дренажа не требовалась.

Наличие спаечного процесса в области операции привело к осложнениям у троих детей. Повреждение пищевода зафиксировано у 1 пациента. Еще у 1 ребенка при повторной операции имело место повреждение желудка при разделении сращений манжеты с левой доли печени. И в одном случае у больного с рецидивом и открытой фундопли-кацией в анамнезе произошло повреждение диафрагмы при разделении спаек. Всем пациентам ушивание дефекта было выполнено лапароскопическим способом.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Первичные больные п=345 (100%) Повторные больные п= 43 (100%)

0 до 1 года 85 (25%) 7 (16%)

новорожденные 5 0

4-6 мес. 30 4

7-12 мес. 41 3

1-3 года 117 (34%) 22 (51%)

4-7 лет 42 (12%) 6 (14%)

дети 0-3 года 202 (59%) 29 (67%)

8-11 лет 31 (9%) 2 (5%)

12-18 70 (20%) 6 (14%)

11-18 80 (23%) 6 (14%)

Мальчики 215 (62%) 26 (60%)

Таблица 2.

Клиническая характеристика первичных и повторных больных.

Первичные больные Повторные больные

n= 345 (100%) п= 43 (100%)

N операций = 396 N операций = 51

Рецидивы = 12%

Несостоятельность НПС 157 (46%) 10 (23%)

ГПОД 101 (29%) 25 (58%)

СКГ 46 (13%) 5 (12%)

ГПОД+СКГ 147 (43%) 30 (70%)

РЭ 70 (20%) 9 (21%)

ПСП 28 (8%) 7 (16%)

ПБ 7 (2%) 2 (5%)

Осложненные формы 91 (26%) 15 (35%)

Осложненные формы + ГПОД и СКГ 52 (15%) 11 (26%)

ГПОД+СКГ+РЭ 39 (75%) 8 (73%)

ГПОД+СКГ+ПСП 17 (33%) 5 (45%)

ГПОД+СКГ+ПБ 3 (6%) 2 (18%)

ПСП+РЭ 11 (21%) 3 (27%)

ПСП+ПБ 2 (4%) 1 (9%)

ПБ+РЭ 2 (4%) 1 (9%)

Осложненные формы > 1 13 (25%) 3 (27%)

Респираторные симптомы 89 (26%) 7 (16%)

Неврологическая патология 149 (43%) 17 (40%)

Генетическая патология 58, 17% 7 (16%)

Атрезия пищевода 51 (15%) 6 (14%)

Рецидивы = 12%

Ожоги пищевода 17 (5%) 3 (7%)

Рецидивы = 18%

Незначительное кровотечение в ходе операции отмечалось у 4 детей. В двух случаях объем крово-потери составил менее 50 мл с источником кровотечения из поврежденной капсулы печени (печень имела большие размеры, что существенно затрудняло манипуляции), остановлено путем электрокоагуляции. У 1 ребенка произошло повреждение артерии пищеводно-печеночной связки при мобилизации желудка и пищевода. Артерия клипирована, объем кровопотери составил 60 мл. В одном случае

источником кровотечения (100 мл) явился нижний шов фундопликационной манжеты, для остановки кровотечения были наложены дополнительные швы.

Конверсия выполнена у 3 (0,9 %) пациентов: из-за повреждения желудочной артерии (п=1), из-за выраженного спаечного процесса (п=1), из-за наличия в составе содержимого грыжевого мешка при ГПОД желудка и селезенки, которые располагались в средостении и их низведение лапароскопическим способом было невозможно (п=1).

лапароскопическая фундопликация по ниссену... | laparoscopic fundoplication nissen...

В раннем послеоперационном периоде у 1 пациента отмечено расхождение краев раны и выпадение пряди сальника на 5 п/о сутки. Выполнено вправление сальника и ушивание раны. У 1 ребенка на 6 п/о сутки развилась клиническая картина перфорации полого органа, при диагностической лапароскопии установлен факт перфорации задней стенки желудка катетером гастростомы. Выполнена срединная лапаротомия, ушивание желудка. Еще один пациент в возрасте 1 месяца был повторно прооперирован на 5 п/о сутки по поводу перфорации поперечно-ободочной кишки на фоне течения язвенно-некротического энтероколита, недоношенности 27 недель, кахексии. Выполнена лапаротомия, ушивание перфорации.

В 2 случаях был установлен дополнительный троакар для отведения сальника и печени. У 6 пациентов в ходе операции использовались тефлоновые прокладки для укрепления швов фундопликаци-онной манжеты.

У 46 % (n=157) причиной ГЭР явилась несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера, у 29 % (n=101) - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. В 9 % (n=30) случаев содержимым грыжевого мешка явился желудок, располагавшийся в средостении. Из них у 1 ребенка в средостение вместе с желудком также мигрировала селезенка (для низведения органов в брюшную полость выполнена конверсия) и у двоих - участок ободочной кишки. Во всех трех случаях в пищеводном отверстии диафрагмы имелся выраженный дефект размером более 3,0 х 3,0 см. Скользящие грыжи с расхождением ножек диафрагмы до 3-6 см (СКГ) были выявлено интраоперационно у 13 % (n=46), во всех случаях ножки были ушиты узловыми швами.

Из общей выборки 26 % (n=91) детей имели осложненные формы. У большинства (77 %) диагностирован эрозивный рефлюкс-эзофагит. Пептический стеноз пищевода был выявлен у 28 детей (31 %), пищевод Барретта - у 7 (8 %). Из них более, чем у половины (57 %) осложнения сочетались с ГПОД, а у 13 % детей выявлено наличие двух и более осложненных форм. Каждый четвертый ребенок имел респираторные симптомы ЖПР (n=89, 26 %).

В половине случаев помимо основного заболевания была выявлена сопутствующая патология: у 43 % (п=149) - неврологические нарушения, у 17 % (п=58) - генетические синдромы (синдромы Дауна, Элерса-Данлоса, VATER-ассоциация, СНАЯДЕ-синдром). Дети с атрезией пищевода составили 15 % (п=51), дети после химических ожогов пищевода - 5 % (п=17).

У 88 % после лапароскопической фундопликации отмечено полное излечение ГЭР. Группа рецидивов составила 12 % (43 пациента, 51 операция). Наиболее частой причиной рецидива явилось расхождение и растяжение манжеты - 77 %, миграция в средостение и «феномен телескопа» составили 30 %. У 6 пациентов было выявлено сочетание двух указанных выше механизмов рецидива. В этих случаях выполнялась полная реконструкция манжеты или ее ремоделирование (укрепление манжеты дополнительными швами, подшивание дополнительными швами к ножкам диафрагмы и пищеводу).

У 4 детей (9 %) - манжета была не изменена. В двух случаях выполнено наложение добавочных швов на манжету, одному ребенку выполнено ушивание ножек диафрагмы в связи с рецидивом ГПОД. Еще у одного пациента сама манжета была сохранна, однако сместилась вниз по типу «песочных часов», выполнена реконструкция манжеты.

При повторной операции у 70 % больных имелась либо ГПОД, либо скользящая грыжа, и почти у каждого (85 %) - в сочетании с осложненными формами. Из них у подавляющего большинства (70 %) определялся рефлюкс-эзофагит и у половины (54 %) пептический стеноз пищевода (см. Таблицу 2). Доля детей с атрезией пищевода составила 14 % (п=6), с ожогами пищевода - 7 % (п=3). Доля неврологической и генетической патологии составила 40 % и 16 %, соответственно. Осложнения имели место в 4 случаях. У троих детей в ходе разделения сращений в месте первой операции произошло повреждение пищевода (п=1), желудка (п=1), диафрагмы (п=1). Дефекты были ушиты лапароскопическим способом. В одном случае произошел пневмоторакс, который был купирован при помощи плевральной пункции. Конверсий не было.

Обсуждение полученных результатов

Эффективность хирургического лечения ЖПР у детей приближается к 90 %, как по зарубежным данным, так и по нашим результатам (88 %) . В подавляющем большинстве случаев до операции пациенты проходят несколько курсов консервативной терапии без эффекта . В проведенном нами исследовании 100 % детей длительно получали антиреф-люксную терапию с последующим возобновлением симптомов в течение 12 месяцев после ее отмены. При этом, каждый четвертый ребенок страдал рецидивирующими бронхитами и пневмониями, а у каждого пятого имелся рефлюкс-эзофагит или пептический стеноз пищевода. У 7 детей была подтверждена метаплазия слизистой пищевода, т.н. пищевод Барретта. В этих случаях единственным вариантом лечения является хирургическая коррекция .

Оптимальным методом на сегодняшний день признана лапароскопическая фундопликация в модификации Ниссена, которая дает достоверное снижение числа рецидивов в 2-3 раза по сравнению с другими методиками: 10 % по Toupet и 15 % по Thal против 5 % при фундопликации по Ниссену .

Рецидивы наступают, как правило, в первые полтора-два года после операции и являются основной проблемой в хирургии ГЭР у детей. По нашим данным, ре-фундопликации составили 12 %, что сопоставимо с результатами ведущих зарубежных клиник . Вероятным фактором риска является наличие у ребенка грыжи пищеводного отверстия диафрагмы , которая встречалась в 2 раза чаще у наших больных с рецидивами (58 % против 29 % у первичных больных). Почти в полтора раза была

выше и доля осложнений ГЭР. Частота встречаемости ПСП и ПБ у больных с рецидивами в 2 раза превышала эти показатели в группе первичных пациентов (16 % против 8 % и 5 % против 2 %, соответственно). К факторам риска относят также возраст младше 6 лет, стойкие позывы на рвоту и баллонную дилятацию в раннем послеоперационном периоде . В нашем исследовании дети до 4 лет составили 60 % (n=206), подростки 12-18 лет - 20 % (n=70), мужской пол преобладал почти в 2 раза. Отягощающим фактором является наличие тяжелой неврологической патологии , которая имела место у 40 % детей с рецидивами. Среди генетических синдромов чаще других встречались синдром Дауна - 4 %, VATER-ассо-циация - 3 % и CHARGE-синдром - 2 %. Среди детей с атрезией пищевода рецидивы составили 12 %, с ожогами пищевода - 18 %.

Наиболее частой причиной рецидива, по нашим данным, явилась несостоятельность фундо-пликационной манжеты (растяжение, расхождение) - 77 %. Смещение манжеты в средостение или соскальзывание, т.н. «феномена телескопа» встречались в 2 раза реже (30 %). У детей с неврологической патологией смещение манжеты преобладает. По результатам Lopez et al., дислокация отмечалась у 80 % неврологических больных .

Особенностью диагностики рецидивов является расхождение клинических и инструментальных данных . Так, по результатам Curtis et al., у 33 % (Celik et al.- 49 %; Pacilli et al. - 5 %) при наличии симптомов - собственно рефлюкс

Заключение

Хирургическое лечение детей с желудочно-пи-щеводным рефлюксом представляет собой эффективный метод с успешным результатом около 90 %. «Золотым стандартном» является лапароскопическая фундопликация по Ниссену. Операция необходима при стойкой резистентности к консервативной терапии, наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и осложнениях (рефлюкс-э-зофагит, пептический стеноз пищевода, пищевод Барретта). В группу риска по рецидивам входят дети младшего возраста, с осложненными формами и ГПОД. Последняя, также как и пептический стеноз пищевода, является вероятным фактором риска и встречается почти у половины повторно оперированных детей. Тяжелые неврологические

Литература

1. Razumovsky A. Yu., Alkhasov A. B. Surgical treatment of GERB in children. Moscow: GEOTAR-Media Publ.; 2010 (in Russian).

2. Lobe T. The current role of laparoscopic surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Surg Endosc 2007;21:167-74.

3. Ummarino D., Miele E. et al. Impact of antisecretory treatment on respiratory symptoms of gastroesophageal reflux disease in children. Diseases of the Esophagus (2012) 25, 671-677

4. Herbella F., Patti M. Gastroesophageal refux disease: From pathophysiology to treatment. World J Gastroenterol 2010 August 14; 16 (30): 3745-3749

или смещение манжеты на рентгеноскопии отсутствовали, при этом у 8 % достоверно определялась несостоятельность манжеты, однако эти больные не предъявляли никаких жалоб . По нашим данным, у 9 % детей на повторной операции при ревизии манжета оказывалась состоятельна, при том, что клинические симптомы рефлюкса были выражены. При обратной ситуации, когда по данным рентгеноскопии или ФЭГДС у ребенка манжета смещена или несостоятельна, но симптомов и жалоб нет, мы придерживались выжидательной тактики с контрольным обследованием раз в 3 месяца.

По мнению ряда авторов, единственным обстоятельством, влияющим на исход операции, является техника наложения манжеты и ушивания ножек диафрагмы . Статистически достоверное снижение рецидивов получено Curtis et al в при применении тефлоновых прокладок и горизонтальных матрасных швов в ходе лапароскопической фундопликации, рецидивы составили 3 % против 11 % в контрольной группе . Для улучшения результатов лечения детей с ГЭР нами была разработана и внедрена с 2010 года модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену. При формировании фундопликационной манжеты в первом ряду вместо серозно-мышечных накладываются узловые швы с прошиванием стенок дна желудка насквозь через все слои. Во втором ряду используются серозно-мышечные узловые швы. Прооперировано более 180 пациентов, у которых удалось снизить число рецидивов почти в 2 раза.

нарушения и генетические синдромы отягощают течение ГЭР. При диагностике рецидивов следует учитывать частое расхождение клинических симптомов с данными рентгеноскопии и ФЭГДС. У 9 % повторно оперированных детей с выраженными жалобами интраоперационно выявлена неизмененная состоятельная фундопликационная манжета. В ситуации, когда симптомы отсутствуют, но есть инструментальное подтверждение рецидива, следует избирать выжидательную тактику с регулярным контрольным обследованием. Применяемая в нашей клинике модификация лапароскопической фундопликации по Ниссену позволяет снизить процент рецидивов в 2 раза и улучшить результаты лечения детей с ГЭР.

5. Jamieson G., Watson D., Britten-Jones R. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication. Ann Surg 1994; 220: 137-145.

6. Pimpalwar A, Najmaldin A. Results of Laparoscopic Antireflux Procedures in Neurologically Impaired Children. Surg Innov 2002 9: 190

7. Islam S., Teitelbaum D., Buntain W. et. al. Esophagogastric Separation for Failed Fundoplication in Neurologically Impaired Children. Michigan Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No 3 (March), 2004: pp 287-291

8. Kawaharaa H., Mitani Y., Nosea K. et al. Should fundoplication be added at the time of gastrostomy placement in patients who are neurologically impaired? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 2373-2376

jianapocKonimecKaa ^yHflonnu^iifl no HiicceHy... | laparoscopic fundoplication nissen.

9. Trinicka R., Johnstone N., Dalzell M. et. al. Reflux aspiration in children with neurodisability - a significant problem, but can we measure it? Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 291-298

10. NeffL., Becher R., Blackham A. et al. A novel antireflux procedure: gastroplasty with restricted antrum to control emesis (GRACE). Journal of Pediatric Surgery (2012) 47,99-106

11. Novotny N, Jester A., Ladd A. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J Pediatr Surg 2009;44:173-7

12. Rothenberg S. The first decade"s experience with laparoscopic Nissen fundoplication in infants and children. Journal of Pediatric Surgery (2005) 40, 142-147

13. Celik A., Loux T., Harmon C. et. al. Revision Nissen fundoplication can be completed laparoscopically with a low rate of complications: a single-institution experience with 72 children. Journal of Pediatric Surgery (2006) 41, 2081-2085

14. Kubiak R., Spitz L., Kiely E. et al. Effectiveness of fundo-plication in early infancy. J Pediatr Surg 1999;34:295-9.

15. Rothenberg S. Laparoscopic Nissen Procedure in Children. Surg Innov 2002 9: 146

16. Rossetti M., Hell K. Fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux in hiatal hernia. World J Surg 1977;1:439-443.

17. Tan S., Wulkan M. Minimally invasive surgical techniques in reoperative surgery for gastroesophageal reflux disease in infants and children. Am Surg 2002;68:989-92.

18. Liu D., Waxman I. What is the optimal laparoscopic antireflux procedure for children with gastroesophageal reflux disease? Nature Clinical Practice Gastroenterology & Hepatology. January 2007 Vol 4 No 1, pp. 14-5.

19. Khan M., Smythe A., Globe J. et al. Randomized controlled trial of laparoscopic anterior versus posterior fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Australian and New Zeland Journal of Surgery. 2010 Jul-Aug;80 (7-8):500-5.

20. Kubiak R., Andrews J., Grant H. Long-Term Outcome of Laparoscopic Nissen Fundoplication Compared with Laparoscopic Thal Fundoplication in Children A Prospective, Randomized Study. Annals of Surgery, Vol 253, January 2011:44-9.

21. Markar S., Karthikesalingam A., Wagner O. et al. Systematic review and meta-analysis of laparoscopic Nissen fun-doplication with or without division of the short gastric vessels. British Journal of Surgery 2011; 98: 1056-1062

22. Hunter J., Trus T., Branum G., Waring J. Laparoscopic Heller myotomy and fundoplication for achalasia. Ann Surg 1997; 225: 655-664.

23. Chrysos E., Tzortzinis A., Tsiaoussis J. et al. Prospective randomized trial comparing Nissen to Nissen-Rossetti technique for laparoscopic fundoplication. Am J Surg 2001; 182:215-221.

24. Rothenberg S. Laparoscopic redo Nissen fundoplication in infants and children. Surg Endosc (2006) 20: 1518-1520

25. Graziano K., Teitelbaum D., McLean K. et al. Recurrence after laparoscopic and open Nissen fundoplication. A comparison of the mechanisms of failure. Surg Endosc (2003) 17: 704-707

26. Pacilli M. et al. Factors predicting failure of redo Nissen fundoplication in children. Pediatr Surg Int (2007) 23:499-503

27. Vecchia L., Grosfeld J., West K. et al. Reoperation After Nissen Fundoplication in Children With Gastroesophageal

Reflux. Experience With 130 Patients. Annals Of Surgery (1997), Vol. 226, No. 3, 315-323

28. Lopez M., Kalfa N., Forgues D. et al. Laparoscopic redo fundoplication in children. Failure causes and feasibility. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 1885-1890

29. Curtis J., Wong G., Gutierrez I. et al. Pledgeted mattress sutures reduce recurrent reflux after laparoscopic Nissen fundoplication. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1159-1164

30. Siewert J., Isolauri J., Feussner H. Reoperation following failed fundoplication. World J Surg (1986) 13:791-796

31. Gott J., Polk H. Repeat operation for failure of antireflux procedures. Surg Clin North Am 1991;71:13-32.

32. Langer J. The Failed Fundoplication. Seminars in Pediatric Surgery, Vol 12, No 2 (May), 2003: pp 110-117

33. Zee D., Bax N., Ure B. Laparoscopic refundoplication in children. Surg Endosc (2000) 14: 1103-1104

34. Shah S., Jegapragasan M., Fox M. et al. A review of laparoscopic Nissen fundoplication in children weighing less than 5 kg. Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1165-1168

35. Rothenberg S., Cowles R. The effects of laparoscopic Nissen fundoplication on patients with severe gastroesophageal reflux disease and steroid-dependent asthma. Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 1101-1104

36. Bratu I., Kupper S. Pediatric Fundoplications: Too Much of a Good Thing? Clinical Pediatrics, 2010 Dec;49 (12):1099-102

37. Dallemagne B., Weerts J., Jehaes C. et al. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Lapa-rosc Endosc 1997;1:138-43.

38. Peter S., Barnhart D., Ostlie D. et al. Minimal vs extensive esophageal mobilization during laparoscopic fundoplication: a prospective randomized trial. Journal of Pediatric Surgery (2011) 46, 163-168

39. Caniano D., Ginn-Pease M., King D. The failed antireflux procedure: analysis of risk factors and morbidity. J Pediatr Surg 1990;25:1022-5.

40. Donkervoort S., Bais J., Rijnhart-de J. et al. Impact of anatomical wrap position on the outcome of Nissen fundoplication. Br J Surg 2003;90:854-859.

41. Ngerncham M., Barnhart D., Haricharan R. et al. Risk factors for recurrent gastroesophageal reflux disease after fundoplication in pediatric patients: a case-control study. Journal of Pediatric Surgery (2007) 42, 1478-1485

42. Pearl R., Robie D., Ein S. et al. Complications of gastroesophageal antireflux surgery in neurologically impaired versus neurologically normal children. J Pediatr Surg. 1990 Nov;25 (11):1169-73.

43. Galvani C., Fisichella P., Gorodner M. et al. Symptoms are a poor indicator of reflux status after fundoplication for gastroesophageal reflux disease: Role of esophageal functions tests. Arch Surg 2003;138:514-518.

44. Valusek P., Peter S., Keckler S. et al. Does an upper gastrointestinal study change operative management for gastroesophageal reflux? Journal of Pediatric Surgery (2010) 45, 1169-1172

45. Takahashi T., Okazaki T., Shimotakahara A. Collis-Nissen fundoplication using a computer-powered right angle linear cutting stapler in children. Pediatr Surg Int (2009) 25:1021-1025

46. Chen S., Jarboe M., Teitelbaum D. Effectiveness of a transluminal endoscopic fundoplication for the treatment of pediatric gastroesophageal reflux disease. Pediatr Surg Int (2012) 28:229-234

Лапароскопическая фундопликация по ниссену -

золотой стандарт лечения гастроэзофагеального рефлюкса у детей (стр. 72-77).

Рисунок 1.

Лапароскопическая коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликация по Ниссену. А - определяется дефект в диафрагме - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы; часть желудка располагается в средостении (1 - желудок, 2 - диафрагмы, 3 - селезенка, 4 - поперечная ободочная кишка,

5 - левая доля печени,

6 - расширенное пищеводное отверстие диафрагмы и грыжевой мешок); Б - желудок низведен в брюшную полость;

В - грыжевой мешок иссечен и мобилизованы ножки диафрагмы (7 - дистальный пищевод, 8 - левая ножка диафрагмы, 9 - правая ножка диафрагмы, 10 - аорта); Г - ножки диафрагмы ушиты, пищевод ушит отдельными узловыми швами к диафрагме;

Д - пищевод фиксирован к диафрагме узловыми швами; Е - сформирована манжета Ниссена (11) высотой 1,5 см.

Фундопликация – техника оперативного лечения рефлюкс-эзофагита. Понятие происходит от слов «фундус» – дно и «плика» – складка. Методика хирургического вмешательства представляет собой создание муфты из верхнего отдела желудка вокруг несостоятельного сфинктера пищевода.

Регургитация желудочного содержимого не должна происходить в норме. Когда нижнее мышечное кольцо пищевода ослаблено, возникает обратный заброс закисленной пищи в начальные отделы ЖКТ. Под воздействием кислой pH развивается воспаление слизистой вышележащих органов.

Кому показано проведение фундопликации?

неэффективности длительной медикаментозной терапии;
развития пищевода Барретта;
формирования стриктур пищевода;
повторных кровотечений;
сочетания эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Не подлежат оперативному лечению пациенты в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также онкологические больные. Вмешательство откладывается при остром инфекционном заболевании и в период обострения хронической патологии.

Нецелесообразно проведение операции у лиц со сниженной моторикой пищевода и его укорочением.

Виды операций

фундопликация по Ниссену;
фундопликация по Тупе;
операция по Белси;
модификация по Дору;

Эти техники осуществляются через проведение разреза в эпигастрии с попаданием в верхний этаж полости живота и гораздо реже при помощи рассечения тканей сверху (из грудной клетки). С начала 90-х годов XX столетия разработана лапароскопическая фундопликация, которая постоянно совершенствуется по мере развития аппаратуры и инструментария.

Операция, при которой производится «усиление» сфинктера по всей окружности пищевода, именуется фундопликацией по Ниссену. Поскольку данная методика в половине случаев приводит к неприятным обстоятельствам в виде невозможности выхода газового пузыря после приема пищи и вздутию живота, были разработаны несколько модификаций хирургического вмешательства. Фундопликация по Дору охватывает пищевод только на 180°, по Белси и Тупе – на 270°, затрагивая заднюю и частично переднюю поверхности соответственно.

При наличии выраженной ваготонии, провоцирующей гастрит и язву желудка, наряду с созданием «манжеты» вокруг нижнего отдела пищевода перерезают некоторые ветви блуждающего нерва. Ваготомия в таком случае способствует снижению кислотопродукции обкладочными клетками и таким образом уменьшает агрессивное действие желудочного сока.

Предоперационные исследования

Необходимо подтвердить диагноз ГЭРБ, оценить степень тяжести, наличие показаний и противопоказаний к операции, сопутствующую патологию в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого проводят:

ФГДС, позволяющую визуально увидеть состояние слизистой пищевода, несостоятельность кардии, наличие стриктур и расширений или заподозрить онкологический процесс со стороны исследуемых отделов пищеварительной трубки;
pH-метрию, подтверждающую заброс кислого содержимого в пищевод;
пищеводную манометрию, которая дает оценку моторной функции, исключает ахалазию;
рентгенографию пищевода и желудка с использованием контрастного вещества для выявления диафрагмальной грыжи.
дополнительно выполняется стандартное для всех операций обследование с забором анализов крови и мочи, проведением ЭКГ, выполнением флюорографии, осмотром терапевта и гинеколога.

Техника выполнения фундопликации

Пациента вводят в состояние общего наркоза, обрабатывают операционное поле, послойно рассекают кожу, клетчатку, достигают брюшной полости. Сдвигают левую долю печени в сторону. Осуществляют мобилизацию нужных отделов пищеварительной трубки. В просвет пищевода вставляют силиконовый буж, чтобы избежать сужения при подшивании дна желудка. Создают наружный «жом» из выбранного фундального отдела. Сшивают между собой стенки пищевода и желудка, образуя новое анатомическое формирование.

При необходимости в процессе операции проводят низведение содержимого грыжевого мешка и ушивание пищеводного отверстия диафрагмы.

Лапароскопическую фундопликацию (ЛФ) проводят с помощью введения специальных инструментов через несколько отверстий в передней брюшной стенке. Устанавливают 4-5 троакаров. Подкачивают воздух в полость живота, подводят оптическую систему для вывода изображения на монитор и визуализации операционного поля.

Дальнейшие действия соответствуют описанным стандартам данного хирургического вмешательства.

Операция по Ниссену с использованием лапароскопа менее травматична и легче переносится пациентами, нежели фундопликация открытым доступом. Отмечено сокращение сроков восстановления, менее выраженный болевой синдром. Минусы представлены тем, что лапароскопия требует высокой квалификации хирурга, наличия специального оборудования, инструментов и продолжается в среднем на полчаса дольше, чем стандартное вмешательство.

Общие недостатки хирургического лечения ГЭРБ:

высок процент сохраняющейся дисфагии и изжоги;
устраняется возможность рвоты и отрыжки; пациента мучает вздутие живота, ощущение переполненного желудка после небольшого приема пищи;
возможно нарушение моторики ЖКТ, развитие ускорения продвижения пищевого комка в кишечник, ухудшение пищеварения и избыточный рост микрофлоры;
лишнее пересекание важных нервов грозит развитием атонии желудка;
большая вероятность рецидивов вследствие сползания созданной манжеты;
при ошибочном подшивании тела и нижележащих отделов желудка вместо его фундуса формируется «двухкамерный» желудок, состояние пациента ухудшается;
не исключены остальные операционные риски развития кровотечения, повреждения органов (легких, плевры, селезенки, пищеварительного тракта), присоединения инфекции.

Для минимизации возможных послеоперационных осложнений важно всестороннее обследование пациента с точной постановкой диагноза. Хирургу необходимо обладать наиболее полной информацией о больном, иметь возможность определиться с тактикой осуществления операции. В особенности, если стоит выбор между проведением лапароскопии или вмешательства путем открытого доступа.

Послеоперационный период

Как правило, любое проведение фундопликации от дисфагии избавляет не сразу. За счет наличия постоперационного отека сохраняется затрудненное глотание. Состояние может продолжаться до полугода. Однако многие пациенты с успешно выполненной операцией сразу отмечают улучшение самочувствия в отношении прежних нарушений.

В первые сутки больному разрешается только пить, затем постепенно вводят в питание бульоны и протертую пищу. В ближайшие сроки после проведения операции рекомендована дыхательная гимнастика с последующим расширением комплекса ЛФК после выписки в группе реабилитации. Нередко пациенты после фундопликации вынуждены продолжать прием медикаментозных препаратов для улучшения качества жизни. В ряде случаев возникает необходимость повторного хирургического вмешательства.

До сих пор нет однозначного ответа по вопросу, что лучше в лечении ГЭРБ: консервативное направление или проведение фундопликации. Решение о необходимости осуществления оперативного вмешательства хирург и врач терапевтического профиля принимают коллегиально.

Четыре наиболее часто выполняемых вида фундопликации. A — передняя 270°-фундопликация через левый торакотомный доступ по Белси. B — 360°-фундопликация по Ниссену. Требует мобилизации дна желудка. C — задняя 270°-фундопликация по Тупе. D — 180°-фундопликация по Дору, не требующая мобилизации дна желудка.

Техника фундопликации по Ниссену . Выполняют верхнее-срединную или устанавливают пять лапароскопических портов.

Левую долю печени отводят. Выделение пищевода начинается с пересечения пищеводно-диафрагмальной связки, обычно выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва. Это позволяет получить доступ к ножкам диафрагмы. Рассечение продолжают кзади вдоль левой и правой ножек до их соединения за пищеводом. Затем пересекают короткие желудочные сосуды, и, чтобы осуществить доступ к основанию левой ножки диафрагмы, желудок отводят от диафрагмы книзу. Пенроуза устанавливают за пищеводом под контролем зрения. Пищеводно-желудочный переход отводят книзу, и все сращения разделяют, чтобы мобилизовать 2-3 см пищевода в брюшную полость. Ножки диафрагмы затем снова сшивают за пищеводом отдельными узловыми швами. После закрытия диафрагмы дно желудка перемещают за пищевод слева направо. В желудок трансорально помещают толстый зонд (56-60F), после этого контролируют состояние швов на диафрагме. Затем накладывают два или три отдельных шва нерассасывающиится нитями, чтобы сшить стенки желудка, обычно захватывая стенку пищевода. Важно, чтобы зонд обеспечивал сводное положение фундопликационной манжеты. Вообще, фундопликационная манжета не должна превышать 2 см. Создание короткой, свободной фундопликационной манжеты при фундопликации по Ниссену — важно для предотвращения дисфагии.

Послеоперационный период включает недолгое пребывание в стационаре, где пациент придерживается щадящей диеты (мягкой и жидкой пищи), чтобы облегчить эвакуацию. Диету сохраняют в течение 3-6 нед после .

Результаты фундопликации по Ниссену

После лапароскопической фундопликации по Ниссену 90-95% пациентов фактически не страдают изжогой. У 85% пациентов с экстраэзофагеальными симптомами наблюдается положительная динамика, но полное устранение симптомов происходит только приблизительно у 50%. Пациентов с диспепсией иногда лечат антисекреторными препаратами, однако послеоперационный рефлюкс встречается редко. Качество жизни после фундопликации по Ниссену улучшается.

Неблагоприятный исход фундопликации по Ниссену

Все процедуры по предотвращению подвержены риску неблагоприятного исхода, функционально либо структурно. Были описаны несколько вариантов неблагоприятного исхода. Симптомы рефлюкса возобновляются при разрыве швов фундопликационной манжеты. Манжета может также сползти с пищевода и охватить желудок, что приведет к появлению дисфагии, вздутия живота и рецидива ГЭРБ. Другое осложнение — рецидив ГПОД, при котором интактная фундопликационная манжета перемещается выше диафрагмы через вновь сформированное пищеводное отверстие, что приводит к изжоге и дисфагии. Если при создании фундопликационной манжеты ошибочно используют участок большой кривизны желудка, а не его дно, может образоваться двухкамерный желудок с извитой клапанной структурой. Эти пациенты испытывают сильную

На сегодняшний день фундопликация по Ниссену (Nissen) выполняется как открытым способом, так и с использованием лапароскопической техники. Это одна из наиболее распространённых сейчас операций, производимых при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию.

После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода. Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.

Следующим этапом выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания. В конце данного вмешательства фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке отдельными швами, пропуская нить через заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота.

Следует отметить, что при длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость.

В подобных ситуациях вмешательство по Ниссену выполняют не из лапаротомного, а из левого трансторакального доступа, оставляя при этом часть желудка в плевральной полости.

Однако такой подход сопряжён с рядом осложнений, начиная от утраты естественного рефлекса срыгивания вследствие того, что манжета здесь представляет собой абсолютный клапан в области кардии, так как создаётся не вокруг пищевода, который в подобной ситуации полностью находится в грудной клетке, а вокруг желудка, до серьёзных неприятностей по типу формирования пищеводно-плевральных либо желудочно-плевральных свищей и язв в зоне фундопликации и т.п.

В целом, для успешного выполнения фундопликации по Ниссену необходимо соблюдать определённые критерии отбора пациентов и в плане предоперационной подготовки осуществлять 24-часовую рН-метрию и манометрию.

Нужно обязательно заранее оценивать степень давления, которое дно желудка должно оказывать на пищевод, устанавливать оптимальную высоту манжеты и точно обрисовывать сегмент желудка, из которого она будет сформирована.

Ни в коем случае не должны подвергаться этому вмешательству лица, страдающие нарушениями моторики, дискинезией пищевода, со слабыми волнами или полным отсутствием перистальтики. Также не рекомендуется операция по Ниссену больным с тяжёлым эзофагитом, укорочением и стриктурой пищевода, когда пищевод невозможно опустить на достаточную длину в брюшную полость или когда имеет место остаточное натяжение пищевода.