Как проявляется инфаркт миокарда на экг. Виды инфаркта миокарда по локализации на экг Экг диагностика инфаркта миокарда по стадиям
Инфаркт миокарда (некроз тканей сердечной мышцы) может иметь различную тяжесть, протекать как бессимптомно, так и с ярко выраженными характерными болями.
В большинстве случаев это заболевание на любой стадии выявляется во время плановых обследований на электрокардиографе.
Данный прибор, который используется в кардиологии для точной диагностики уже на протяжении ста лет, способен дать информацию о стадии заболевания, его тяжести, а также месте расположения повреждений.
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
- Здоровья Вам и Вашим близким!
Описание методики
Электрокардиограф – это прибор, который способен регистрировать электрические импульсы. Человеческие органы испускают токи очень низкого напряжения, поэтому для их распознавания аппарат снабжен усилителем, а также гальванометром, который это напряжение измеряет.
Полученные данные поступают на механическое записывающее устройство. Под действием токов, испускаемых человеческим сердцем, строится кардиограмма, на основании которой врач может поставить точный диагноз.
Ритмичную работу сердца обеспечивает особая ткань, которая называется проводящей системой сердца. Она представляет собой особым образом иннервированные перерожденные мышечные волокна, которые передают команды о сокращении и расслаблении.
Острый трансмуральный инфаркт миокарда н ижней стенки ЛЖ, осложненный АВ блокадой степени II типа
Клетки здорового сердца воспринимают электрические импульсы от проводящей системы, мышцы сокращаются, а электрокардиограф регистрирует эти слабые токи.
Аппарат улавливает импульсы, которые прошли через мышечную ткань сердца. Здоровые волокна имеют известную электропроводимость, тогда как у поврежденных или отмерших клеток этот параметр существенно отличается.
На электрокардиограмме отмечаются участки, информация с которых имеет искажения и отклонения, и именно они несут в себе информацию о течении такого заболевания, как инфаркт.
Основные ЭКГ-признаки при инфаркте миокарда
Диагностика основана на измерении электропроводимости отдельных участков сердца. На этот параметр влияет не только состояние мышечных волокон, но и электролитический обмен в организме в целом, который нарушается при некоторых формах гастрита или холецистита. В связи с этим нередки случаи, когда по результатам ЭКГ ставится ошибочный диагноз о наличии инфаркта.
Выделяют четыре выраженных стадии инфаркта:
Острый трансмуральный передне-перегородочный инфаркт миокарда с возможным переходом на верхушку сердца
В каждый из этих периодов физическая структура клеточных оболочек мышечной ткани, а также их химический состав различны, поэтому электрический потенциал также существенно различается. Расшифровка ЭКГ помогает точно определять стадии инфаркта и его размеры.
Чаще всего инфаркту подвержен левый желудочек, поэтому диагностическое значение имеет вид участка кардиограммы, на котором отображаются зубцы Q, R и S, а также интервал S – T и сам зубец T.
Зубцы характеризуют следующие процессы:
Электроды фиксируются на различных участках тела, которые соответствуют проекции определенных участков сердечной мышцы. Для диагностики инфаркта миокарда имеют значение показатели, полученные с шести электродов (отведений) V1 – V6, установленных на груди слева.
Развивающийся инфаркт миокарда на ЭКГ наиболее ярко проявляется следующими признаками:
- увеличение, изменение, отсутствие или угнетение зубца R над зоной инфаркта;
- патологический зубец S;
- изменение направления зубца Т и отклонение интервала S – T от изолинии.
При образовании зоны некроза происходит разрушение клеток сердечной мышцы и высвобождение ионов калия – главного электролита.
Электрическая проводимость в данном участке резко меняется, что и отображается кардиограмме с того отведения, которое расположено непосредственно над некротическим участком. О размере поврежденной зоны говорит то, сколько отведений фиксируют патологию.
Развивающийся крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ
Показатели давности и периодичности
Диагностика острого инфаркта происходит в первые 3-7 дней, когда идет активное образование зоны отмерших клеток, зоны ишемии и повреждений. В этот период электрокардиограф фиксирует максимальную зону поражения, часть из которой в дальнейшем переродится в некроз, а часть полностью восстановится.
На каждой стадии инфаркта имеет своя специфическая картина диаграммы с отведений, расположенных непосредственно над очагом инфаркта:
| На острой стадии, то есть при давности заболевания 3–7 суток, характерными признаками является: |
Изменение направлений зубцов свидетельствует, что стенки желудочка сильно гипертрофированы, поэтому электрический ток в них движется не по направлению вверх, а внутрь, в сторону межжелудочковой перегородки. На данной стадии при правильном лечении можно максимально сократить зону повреждения и будущую зону некроза, а при небольшом участке – полностью его восстановить. |
| Стадия образования некротического участка наступает на 7–10 сутки и имеет следующую характерную картину: |
На данной стадии лечение направлено на стабилизацию состояния и снятие болей, так как восстановить отмершие участки невозможно. Включаются компенсаторные механизмы сердца, которые отделяют поврежденную область. Кровь вымывает продукты отмирания, а ткани, подвергшиеся некрозу, замещаются соединительными волокнами, то есть образуется рубец. |
| Для последней стадии характерно постепенное восстановление картины ЭКГ, однако над рубцом остается характерные признаки: |
Такой вид кардиограммы появляется потому, что соединительная ткань рубца не способна возбуждаться и восстанавливаться, соответственно характерные для этих процессов токи на данных участках отсутствуют. |
Крупноочаговый передне-перегородочно-верхушечно-боковой инфаркт миокарда, осложненный полной блокадой правой ножки пучка Гиса, АУ блокадой I степени и синусовой аритмией
Определение места нарушения кровообращения
Локализовать зону повреждения сердечной мышцы можно, зная какие участки органа просматриваются на каждом отведении. Расположение электродов является стандартным, оно обеспечивает подробное исследование всего сердца.
В зависимости от того, какое отведение фиксирует описанные выше прямые признаки, можно определить расположение инфаркта:
Здесь приведены не все зоны поражения, так как инфаркт может возникать и в правом желудочке, и в задних отделах сердца. При диагностике очень важно собрать как можно больше сведений со всех отведений, тогда локализация будет максимально точной. Для уверенной диагностики сведения должны быть подтверждены данными как минимум с трех отведений.
Обширность очага
Обширность очага повреждения определяется так же, как и его локализация. Условно электроды отведений «простреливают» сердце в двенадцати направлениях, пересекаясь в его центре.
Если исследуется правая сторона, то можно добавить к этим 12 направлениям еще шесть. Для постановки диагноза инфаркт миокарда требуются убедительные данные минимум с трех источников.
При определении размера очага повреждения необходимо внимательно изучить данные с отведений, расположенных в непосредственной близости от очага некроза. Вокруг отмирающих тканей расположена зона повреждений, а вокруг нее – зона ишемии.
Каждая из этих областей имеет характерную ЭКГ картину, поэтому их обнаружение может свидетельствовать о размере пораженной области. Истинный размер инфаркта определяется на стадии заживления.
Трансмуральный передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда с переходом на боковую стенку ЛЖ
Глубина некроза
Отмиранию могут быть подвержены различные участки. Не всегда некроз возникает по всей толщине стенок, чаще он отклонен к внутренней или внешней стороне, иногда расположен по центру.
На ЭКГ можно уверенно отметить характер расположения. Зубцы S и Т будут изменять свою форму и размер в зависимости от того, к какой стенке присоединена пораженная область.
Кардиологи выделяют следующие типы расположения некроза:
Возможные сложности
ЭКГ при инфаркте миокарда хотя и считается эффективным диагностическим методом, однако и при его применении возникают определенные сложности. Например, очень сложно верно ставить диагнозы людям с избыточной массой тела, так как расположение сердечной мышцы у них изменено.
При нарушении электролитного обмена в организме или заболеваниях желудка и желчного пузыря также возможно искажение при постановке диагноза.
Некоторые состояния сердца, например наличие рубцов или аневризмы делают новые повреждения едва заметными. Физиологические особенности строения проводящей системы также делает невозможной точную диагностику инфарктов межжелудочковой перегородки.
Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ с переходом на перегородку и верхушку сердца, боковую стенку ЛЖ, осложненный мерцательной тахиаритмией и блокадой правой ножки пучка Гиса
Вид патологии
В зависимости от размера и расположения очага отмечаются характерные рисунки на ленте кардиографа. Диагностика проводится на 11–14 день, то есть на стадии заживления.
Крупноочаговый
Для данного вида повреждений характерна следующая картина:
Субэндокардиальный
Если повреждение затронуло ткани с внутренней стороны, то диагностическая картина имеет следующий вид:
Интрамуральный
При инфарктах, расположенных в толще стенки желудочка и не затрагивающем оболочку сердечной мышцы, график ЭКГ следующий:
И. Могельванг, М.Д. Кардиолог отделения интенсивной терапии Госпиталя Хвидовре 1988
Ишемическая болезнь сердца (ИБС)
Основная причина ИБС - обструктивные повреждения главных коронарных артерий и их ветвей.
Прогноз при ИБС определяется:
числом значительно стенозированных коронарных артерий
функциональным состоянием миокарда
ЭКГ дает следующую информацию о состоянии миокарда:
потенциально ишемизированный миокард
ишемизированный миокард
острый инфаркт миокарда (ИМ)
перенесенный инфаркт миокарда
локализации ИМ
глубине ИМ
размерах ИМ
Информация, которая имеет значение для лечения, контроля и прогнозирования.
Левый желудочек
При ИБС прежде всего поражается миокард левого желудочка.
Левый желудочек можно разделить на сегменты:
Септальный сегмент
Апикальный сегмент
Латеральный сегмент
Задний сегмент
Нижний сегмент
Первые 3 сегмента составляют переднюю стенку, а последние 3 - заднюю стенку. Латеральный сегмент, таким образом может быть вовлечен в инфаркт передней стенки, а также инфаркт задней стенки.
СЕГМЕНТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
ОТВЕДЕНИЯ ЭКГ
Отведения ЭКГ могут быть униполярными (производные одной точки), в этом случае они обозначаются буквой "V" (по начальной букве слова "voltage").
Классические отведения ЭКГ являются биполярными (производные двух точек). Они обозначаются римскими цифрами: I, II, III.
А: усиленное
V: униполярное отведение
R: правое (правая рука)
L: левое (левая рука)
F: нога (левая нога)
V1-V6: униполярные грудные отведения
Отведения ЭКГ выявляют изменения во фронтальной и горизонтальной плоскостях.
|
Рука к руке |
Латеральный сегмент, перегородка |
|
|
Правая рука -> левая нога | ||
|
Левая рука -> левая нога |
Нижний сегмент |
|
|
(Усиленное униполярное) правая рука |
Внимание! Возможна неправильная интерпритация |
|
|
(Усиленное униполярное) левая рука |
Латеральный сегмент |
|
|
(Усиленное униполярное) левая нога |
Нижний сегмент |
|
|
(Униполярное) у правого края грудины |
Перегородка/Задний сегмент* |
|
|
(Униполярное) | ||
|
(Униполярное) | ||
|
(Униполярное) |
Верхушка |
|
|
(Униполярное) | ||
|
(Униполярное) по левой средней аксиллярной линии |
Латеральный сегмент |
|
|
* - V1-V3 зеркальное изображение изменений заднего сегмента |
||
Отведения ЭКГ во фронтальной плоскости
Отведения ЭКГ в грризонтальной плоскости
ЗЕРКАЛЬНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ (со специфическим диагностическим значением, выявляемым в отведениях V1-V3, см. далее)
Поперечное сечение правого и левого желудочков & Сегменты левого желудочка:
Отношение между отведениями ЭКГ и сегментами левого желудочка
Глубина и размеры
КАЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ
КОЛИЧЕСТВЕННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА
ЛОКАЛИЗАЦИЯ ИНФАРКТА: ЗАДНЯЯ СТЕНКА
V1-V3; ЧАСТЫЕ ТРУДНОСТИ
Инфаркт и блокада ножек пучка Гисса (БНП)
БНП характеризуется широким QRS-комплексом (0,12 сек).
Блокаду правой ножки (БПН) и левой ножки (БЛН) можно различить по отведению V1.
БПН характеризуется положительным широким QRS-комплексом, а БЛН - отрицательным QRS-комплексом в отведении V1.
Наиболее часто ЭКГ не несет информации об инфаркте при БЛН в отличие от БПН.
Изменения ЭКГ при инфаркте миокарда с течением времени
Инфаркт миокарда и немая ЭКГ
Инфаркт миокарда может развиваться без появлений каких-либо специфических изменений на ЭКГ в случае с БЛН, но также и в других случаях.
Варианты ЭКГ при инфаркте миокарда:
субэндокардиальный ИМ
трансмуральный ИМ
без специфических изменений
ЭКГ при подозрении на ишемическую болезнь сердца
Специфические признаки ишемической болезни сердца:
Ишемия/Инфаркт?
В случае инфаркта:
Субэндокардиальный/трансмуральный?
Локализация и размеры?
Дифференциальный диагноз
КЛЮЧ ЭКГ-ДИАГНОСТИКИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
|
ПД KopT - подозрение на KopT |
||||||||||||
|
Состояния: |
Символы ЭКГ: |
|
1. Ишемия переднего сегмента 2. Ишемия нижнего сегмента 3. Субэндокардиальный нижний ИМ 4. Субэндокардиальный нижне-задний ИМ 5. Субэндокардиальный нижне-задне-латеральный ИМ 6. Субэндокардиальный пердний инфаркт (распространенный) 7. Острый нижний ИМ 8. Острый задний ИМ 9. Острый пердний ИМ 10. Трансмуральный нижний ИМ 11. Трансмуральный задний ИМ 12. Трансмуральный передний ИМ (распространенный) (септально-апикально-латеральный) * Зеркальная картина (зер) ST Г видна не только при заднем ИМ, в этом случае это называется реципрокными изменениями. Для упрощения это выпущено в контексте. Зеркальное изображение ST Г и ST L не возможно отличить. |
На ЭКГ проявляется в зависимости от стадии развития. Эта процедура проводится всегда для определения локализации и размера очага некроза. Это надежное исследование, расшифровка которого помогает заметить любые патологические изменения в сердце.
Что такое ЭКГ
Электрокардиограмма - это диагностическая методика, которая фиксирует сбои в функционировании сердца. Процедура проводится с помощью электрокардиографа. Аппарат предоставляет изображение в виде кривой, которое свидетельствует о прохождении электрических импульсов.
Это безопасная диагностическая методика, разрешена для проведения во время беременности и в детском возрасте.
С помощью кардиограммы определяют:
- в каком состоянии структура, способствующая сокращению миокарда;
- частоту сокращений сердца и его ритм;
- работу проводящих путей;
- оценивают качество снабжения сердечной мышцы через коронарные сосуды;
- выявляют наличие рубцов;
- патологии сердца.
Для более точной информации о состоянии органа могут использовать суточное мониторирование, ЭКГ с нагрузкой, чрезпищеводное ЭКГ. Благодаря этим процедурам можно своевременно обнаружить развитие патологических процессов.
Электрокардиография (ЭКГ) - широко распространенный метод диагностики сердечно-сосудистых болезней. В ходе обследования регистрируется разница электрических потенциалов, возникающих в клетках сердца при его работе.
При инфаркте миокарда на ЭКГ появляется ряд характерных признаков, по которым можно предположить время начала заболевания, размер и локализацию очага поражения. Эти знания позволяют своевременно поставить диагноз и начать лечение.
- I, II, III - стандартные двухполюсные от конечностей;
- aVR, aVL, aVF - усиленные однополюсные от конечностей;
- V1, V2, V3, V4, V5, V6 - шесть однополюсных грудных.
- 1. Острая - период от нескольких часов до двух недель после сердечного приступа.
- 2. Подострая - период до 1,5–2 месяцев от начала заболевания.
- 3. Рубцовая - стадия, во время которой поврежденная мышечная ткань замещается соединительной.
Показать всё
Кардиограмма в норме
ЭКГ отражает разницу потенциалов, которая возникает при возбуждении отделов сердца при его сокращении. Регистрацию импульсов проводят с помощью электродов, установленных на разных частях тела. Существуют определенные отведения, отличающиеся между собой участками, с которых происходит измерение.
Грудные отведения
Обычно кардиограмму снимают в 12 отведениях:
В некоторых ситуациях используют дополнительные отведения - V7, V8, V9. В проекции каждого положительного электрода находится определенная часть мышечной стенки сердца. По изменению ЭКГ в любом из отведений можно предположить, в каком из отделов органа находится очаг повреждения.
ЭКГ в норме, зубцы, интервалы и сегменты
При расслаблении сердечной мышцы (миокарда) на кардиограмме фиксируется прямая линия - изолиния. Прохождение возбуждения отражается на ленте в виде зубцов, которые образуют сегменты и комплексы. Если зубец расположен выше изолинии, он считается положительным, если ниже - отрицательным. Расстояние между ними называют интервалом.
Зубец Р отражает процесс сокращения правого и левого предсердий, комплекс QRS регистрирует нарастание и угасание возбуждения в желудочках. Сегмент RS-T и зубец Т показывает, как протекает расслабление миокарда.
ЭКГ при инфаркте миокарда
Инфаркт миокарда - заболевание, при котором происходит гибель (некроз) части мышечной ткани сердца. Причина его возникновения - острое нарушение кровотока в сосудах, питающих миокард. Развитию некроза предшествуют обратимые изменения - ишемия и ишемическое повреждение. Признаки, свойственные этим состояниям, можно зафиксировать на ЭКГ в начале болезни.
Фрагмент ЭКГ с подъемом сегмента ST, коронарным Т
При ишемии на кардиограмме меняется структура и форма зубца Т, положение сегмента RS-T. Процесс восстановления исходного потенциала в клетках желудочков при нарушении их питания протекает медленнее. В связи с этим зубец Т становится более высоким и широким. Его называют «коронарный Т». Возможна регистрация отрицательного Т в грудных отведениях, в зависимости от глубины и места поражения мышцы сердца.
Продолжительное отсутствие кровотока в миокарде приводит к его ишемическому повреждению. На ЭКГ это отражается в виде смещения сегмента RS -T, который в норме находится на изолинии. При различных локализациях и объемах патологического процесса он будет либо подниматься, либо опускаться.
Инфаркт сердечной мышцы развивается в стенках желудочков. Если некроз затрагивает обширный участок миокарда, говорят о крупноочаговом поражении. При наличии множества мелких очагов - о мелкоочаговом. Ухудшение показателей при расшифровке кардиограммы будет выявляться в отведениях, положительный электрод которых расположен над местом гибели клеток. В противоположных отведениях часто регистрируются зеркальные - реципрокные изменения.
Крупноочаговый инфаркт
Погибший участок миокарда не сокращается. В отведениях, зафиксированных над областью некроза, выявляются изменения комплекса QRS - увеличение зубца Q и снижение зубца R. В зависимости от места поражения они будут регистрироваться в разных отведениях.
Крупноочаговый процесс может охватывать всю толщу миокарда или его часть, находящуюся под эпикардом или эндокардом. Тотальное повреждение называется трансмуральным. Главным его признаком служит появление комплекса QS и отсутствие зубца R. При частичном некрозе мышечной стенки выявляется патологический Q и низкий R. Продолжительность Q превышает 0,03 секунды, а его амплитуда становится более 1/4 части зубца R.
При инфаркте наблюдают сразу три патологических процесса, которые существуют одновременно - ишемия, ишемическое поражение и некроз. Со временем зона инфаркта расширяется за счет гибели клеток, находившихся в состоянии ишемического поражения. При восстановлении кровотока область ишемии уменьшается.
Изменения, зафиксированные на пленке ЭКГ, зависят от времени развития инфаркта. Стадии:
Острая стадия
Изменения на ЭКГ при инфаркте по стадиям
Через 15–30 минут после начала сердечного приступа в миокарде обнаруживается зона субэндокардиальной ишемии - нарушения кровоснабжения мышечных волокон, находящихся под эндокардом. На ЭКГ появляются высокие коронарные зубцы Т. Происходит смещение сегмента RS-T ниже изолинии. Эти начальные проявления болезни регистрируются редко, как правило, пациенты еще не обращаются за медицинской помощью.
Спустя несколько часов, повреждение доходит до эпикарда, сегмент RS-T смещается вверх от изолинии и сливается с Т, образуя пологую кривую. Далее в отделах, расположенных под эндокардом, появляется очаг некроза, который быстро увеличивается в размерах. Начинает формироваться патологический Q. По мере расширения зоны инфаркта углубляется и удлиняется Q, RS-T опускается к изолинии, а зубец Т становится отрицательным.
Подострая стадия
Область некроза стабилизируется, уменьшается участок ишемического повреждения за счет гибели одних клеток и восстановления кровотока в других. На кардиограмме присутствуют признаки инфаркта и ишемии - патологический Q или QS, отрицательный Т. RS-T располагается на изолинии. Постепенно зона ишемии уменьшается и амплитуда Т снижается, он сглаживается или становится положительным.
Рубцовая стадия
Соединительная ткань, заменившая погибшую мышечную, не участвует в возбуждении. Электроды, находящиеся над рубцом, фиксируют зубец Q или комплекс QS. В таком виде ЭКГ сохраняется на протяжении многих лет или всей жизни больного. RS-T находится на изолинии, Т сглажен или слабо положителен. Над замещенной областью также часто наблюдаются отрицательные зубцы Т.
Мелкоочаговый инфаркт
Признаки инфаркта при различной глубине поражения миокарда
Небольшие участки поражения в сердечной мышце не нарушают процесс возбуждения. На кардиограмме патологический Q и комплексы QS определяться не будут.
При мелкоочаговом инфаркте изменения на пленке ЭКГ обусловлены ишемией и ишемическим повреждением миокарда. Выявляется снижение или повышение сегмента RS-T, регистрируются отрицательные зубцы Т в отведениях, находящихся рядом с некрозом. Часто фиксируются двухфазные зубцы Т с выраженным отрицательным компонентом. При гибели мышечных клеток, расположенных в задней стенке, возможны только реципрокные изменения - коронарные Т в V1-V3. Отведения V7-V9, на которые проецируется эта область, не входят в стандарт диагностики.
Распространенный некроз передней части левого желудочка проявляется во всех отведениях от груди, в I и aVL. Реципрокные изменения - снижение RS-T и высокий положительный Т, фиксируются в aVF и III.
Верхние отделы передней и боковой стенок находятся за пределами регистрируемых отведений. В этом случае постановка диагноза является сложной, признаки заболевания обнаруживаются в I и aVL или только в aVL.
Повреждение задней стенки
Задне-диафрагмальный, или инфаркт нижней стенки левого желудочка, диагностируется по III, aVF и II отведениям. Реципрокные признаки - возможны в I, aVL, V1-V3.
Задне-базальный некроз встречается реже. Ишемические изменения фиксируются при наложении дополнительных электродов V7-V9 со стороны спины. Предположение об инфаркте этой локализации можно сделать при наличии зеркальных проявлений в V1-V3 - высокого Т, увеличения амплитуды зубца R.
Поражение задне-боковой части желудочка видно в отведениях V5, V6, II, III и aVF. В V1 -V3 возможны реципрокные признаки. При распространенном процессе изменения затрагивают III, aVF, II, V5, V6, V7 -V9.
Одной из ключевых тем в электрокардиографии является диагностика инфаркта миокарда. Рассмотрим эту важнейшую тему в следующем порядке:
2. Локализация инфаркта
3. Стадии инфаркта
4. Разновидности инфарктов миокарда
На рисунке схематически изображен миокард желудочков. Векторы возбуждения миокарда желудочков распрстраняются от эндокарда к эпикарду, т.е. они направлены на
регистрирующие электроды и графически отобразятся на ЭКГ ленте как зубцы R (векторы межжелудочковой перегородки для упрощения понимания не рассматриваются).
При возникновении инфаркта миокарда часть мышечных волокон погибает и вектора возбуждения в зоне некроза не будет.
Следовательно, регистрирующий электрод, расположенный над областью инфаркта, не запишет на ЭКГ ленте зубца R, но будет вынужден отобразить сохранившийся вектор противоположной стенки. Однако этот вектор направлен от регистрирующего электрода, и поэтому он отобразится на ЭКГ ленте зубцом Q.
Первый ЭКГ признак - отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Второй ЭКГ признак - появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Патологическим зубцом Q мы называем такой зубец Q, ширина которого превышает 0,03 с. Вспомните генез нормального зубца Q - это возбуждение межжелудочковой
перегородки, а время ее возбуждения не превышает 0,03".
При инфаркте миокарда происходит гибель миокардиоцитов, внутриклеточные ионы калия выходят из погибшей клетки, накапливаются под эпикардом, образуя в зоне некроза «электрические токи повреждения», вектор которых направлен кнаружи. Эти токи повреждения существенно изменяют процессы реполяризации (S-Т и Т) в зоне некроза, что отображается на ЭКГ ленте. Регистрирующие электроды, расположенные как над областью инфаркта, так и противоположной, записывают эти токи повреждения, но каждый по-своему.
Токи повреждения
Электрод над зоной инфаркта отобразит токи повреждения подъемом сегмента S-Т выше изолинии, поскольку вектор этих токов направлен на него. Противоположный электрод эти же токи повреждения отобразит снижением сегмента S-Т ниже изолинии; токи направлены от него. Разнонаправленное движение сегментов S-Т противостоящих отведений, отображающих одни и те же токи повреждения, называется дискордантностью.
Третий ЭКГ признак - подъем сегмента S-Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Четвертый ЭКГ признак - дискордантное смещение сегмента S-Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.
Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда - отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Этот признак мы конкретно не оговаривали выше, однако упомянули, что ионы калия существенно изменяют процессы реполяризации. Следовательно, нормальный положительный зубец Т, отображающий процессы реполяризации, изменяется на отрицательный.
Подытожим рисунком все признаки инфаркта миокарда.
1) отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
2) появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
3) подъем сегмента S-Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;
4) дискордантное смещение сегмента S-Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта;
5) отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Локализация инфаркта миокарда
Приведенное выше перечисление ЭКГ признаков инфаркта миокарда позволяет уяснить принцип определения его локализации.
Итак, локализован в тех анатомических областях сердца, в отведениях от которых регистрируются 1, 2, 3 и 5-й признаки; 4-й признак играет роль вспомогательно-подтверждающего.
Стадии инфаркта миокарда
Крупноочаговые инфаркты миокарда имеют последовательную стадийность: острую стадию, подострую и стадию рубцевания. Длительность каждой стадии вариабельна, но приблизительную закономерность можно установить эмпирическим интервалом 1-3.
1-3 ч - 1-3 дня - длительность острой стадии инфаркта.
В эту стадию ионы калия, вышедшие за пределы погибших миокардиоцитов, формируют токи повреждения. Последние регистрируются на ЭКГ ленте подъемом сегмента S-Т в отведениях, расположенных над зоной инфаркта. Подъем сегмента S-Т маскирует зубец Т, которого в этой стадии практически не видно.
Монофазность сегмента S-Т и зубца Т - это и есть признак острой стадии инфаркта миокарда.
1-3 дня - 1-3 недели - длительность подострой стадии.
Постепенно ионы калия, излившиеся в зону некроза, вымываются из нее, сила токов повреждения начинает ослабевать, и сегмент S-Т постепенно опускается к изолинии.
Одновременно с этим процессом явно начинает контурироваться отрицательный зубец Т. По достижении сегментом S-Т изоэлектрической линии заканчивается подострая стадия и процесс переходит в стадию рубцевания.
Постепенное снижение сегмента S-Т к изолинии с отчетливой визуализацией отрицательного зубца Т - признак подострой стадии инфаркта миокарда.
1-3 недели - 3 мес. - длительность стадии рубцевания.
В этой стадии ионы калия уже давно покинули зону некроза, токов повреждения нет, на месте погибших миокардиоцитов формируется соединительная ткань, происходит консолидация рубца, его васкуляризация, нарастают новые миокардиоциты.
Зубец Т постепенно подтягивается к изолинии, может стать положительным, может увеличиваться высота зубца R. Эти изменения более или менее заметны, но не они основной признак стадии рубцевания. Маркером стадии рубцевания, а в последующем и стадии рубца является патологический зубец Q.
Последовательность описанных изменений электрокардиограммы, свойственная стадийности инфарктного процесса, настолько закономерна, что можно смело назвать ее шестым признаком инфаркта миокарда.
Разновидности инфаркта миокарда
По своей сути инфаркты миокарда делятся на две большие группы: крупноочаговые и мелкоочаговые. Это деление ориентировано не только на объем некротизированной мышечной массы, но и на особенности кровоснабжения миокарда.
Питание мышцы сердца осуществляется по коронарным артериям, анатомически расположенным под эпикардом. По миокарду ток крови распространяется вглубь - от эпикарда к эндокарду. Поэтому при гибели миокардиоцитов в толще миокарда (интрамуральный инфаркт) или вблизи эндокарда (субэндокардиальный инфаркт) нарушение кровоснабжения происходит скорее всего на уровне концевых разветвлений коронарных артерий или даже на уровне микроциркуляции.
Иное дело гибель клеток миокарда вблизи эпикарда (субэпикардиальный или трансмуральный инфаркт), где только начинается кровоток в глубь миокарда. Вероятно, в этом случае речь идет о тромбозе крупной коронарной артерии.
Поэтому к крупноочаговым инфарктам миокарда относят трансмуральный и субэпикардиальный инфаркты. Интрамуральный и субэндокардиальный инфаркты принято рассматривать как мелкоочаговые.
Крупноочаговый инфаркт миокарда
На приведенном рисунке видно, что регистрирующий электрод А, расположенный над областью трансмурального инфаркта, не запишет зубец R, поскольку вся толща миокарда погибла и вектора возбуждения здесь нет. Электрод А зарегистрирует только патологический зубец Q (отображение вектора противоположной стенки).
В случае субэпикардиального инфаркта погибает не вся толща миокарда, какая-то часть вектора возбуждения миокарда остается, и эта оставшаяся часть вектора отобразится регистрирующим электродом Б на ЭКГ ленте небольшим зубцом R.
Следовательно, соизмеряя амплитуду зубцов R и Q в одном инфарктном комплексе QRS, можно определить глубину поражения мышцы сердца в зоне инфаркта. Это нетрудно будет сделать вам самостоятельно.
Суть в другом. На основании приведенных только что данных требует уточнения формулировка первого ЭКГ признака инфаркта миокарда. Напомним его - исчезновение зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта. Вполне понятно, что имеют место не только трансмуральные, но и субэпикардиальные инфаркты миокарда.
Поэтому уточненная формулировка первого признака будет звучать как исчезновение зубца R или уменьшение его амплитуды в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
При этом инфаркте величина вектора возбуждения миокарда не изменяется, поскольку он берет начало от проводящей системы желудочков, заложенной под эндокардом, и достигает неповрежденного эпикарда. Следовательно, первый и второй ЭКГ признаки инфаркта отсутствуют.
Ионы калия при некрозе миокардиоцитов изливаются под эндокард, формируя при этом токи повреждения, вектор которых направлен кнаружи от скопления электролита. Сила токов повреждения в данном случае небольшая, и они регистрируются только электродом, расположенным над зоной инфаркта. Противоположный зоне инфаркта электрод не фиксирует эти слабые токи повреждения, которые не преодолевают объем крови, циркулирующей в полостях сердца, и межжелудочковую перегородку.
В отведениях, расположенных над областью инфаркта, токи повреждения отображаются на ЭКГ ленте горизонтальным смещением сегмента S-Т ниже изоэлектрической линии более чем на 0,2 mV. Это основной ЭКГ признак субэндокардиального инфаркта.
Следует акцентировать внимание на глубину депрессии сегмента S-Т - именно более 0,2 mV, поскольку менее выраженные смещения сегмента S-Т, например 0,1 mV, свойственны субэндокардиальной ишемии, а не инфаркту.
При этой разновидности инфаркта существенно не изменяется вектор возбуждения миокарда, излившийся из некротизированных клеток калий не достигает эндокарда или эпикарда и не формирует токов повреждения, способных отобразиться на ЭКГ ленте смещением сегмента S-Т.
Следовательно, из известных нам ЭКГ признаков инфаркта миокарда остался только один - отрицательный зубец Т. Это и есть признак интрамурального инфаркта.
Отличительной особенностью этого отрицательного зубца Т от аналогичных изменений при ишемии является сохранение негативности 12-14 дней. Затем зубец Т постепенно поднимается к изолинии или становится положительным. Поэтому электрокардиографически Интрамуральный инфаркт миокарда можно установить только в динамике, осуществляя ЭКГ контроль в течение 12-14 дней.
Сведем полученные данные в таблицу.
| ЭКГ признаки | Крупноочаговые инфаркты | Мелкоочаговые инфаркт | ||
|---|---|---|---|---|
| Трансмуральный | Субэпикардиальный | Интрамуральный | Субэндокардиальный | |
| 1. Зубец R | отсутствует в отведениях над областью инфаркта | уменьшен в амплитуде в отведениях над областью инфаркта | не изменен | не изменен |
| 2. Патологический зубец Q | имеется в отведениях над областью инфаркта | нет | нет | |
| 3. Подъем сегмента SТ выше изолинии | в отведениях, расположенных над областью инфаркта | нет | нет | |
| 4. Депрессия сегмента S-Т | в отведениях, противоположных области инфаркта | нет | более 0,2 мВ в отведениях, расположенных над областью инфаркта | |
| 5. Отрицательный зубец Т | появляется в подострой стадии в отведениях над областью инфаркта | сохраняется 12-14 дней в отведениях, расположенных над областью инфаркта | не имеет диагностического значения | |
Дополнительная информация
Приведенные выше ЭКГ признаки инфаркта миокарда позволяют в большинстве случаев распознать это грозное заболевание. Однако при некоторых особых локализациях инфаркта возникают затруднения в его диагностике. Речь идет об инфарктах миокарда высокой локализации, т. е. о его расположении в базальных отделах желудочков, непо- средственно прилежащих к предсердиям.
Переднебазальный, или высокий передний инфаркт
Для инфаркта миокарда этой локализации характерно то, что запись ЭКГ в 12 общепринятых отведениях не позволяет четко зарегистрировать признаки инфаркта. Имеет место лишь негативность зубца Т в aVL.
Однако если записать грудные отведения, устанавливая регистрирующий электрод на два межреберья выше обычных позиций, то в таких отведениях четко обозначатся ЭКГ признаки инфаркта миокарда, которые мы рассматривали ранее.
Заднебазальный, или высокий задний инфаркт миокарда
При данном инфаркте миокарда ни один из рассмотренных нами ЭКГ признаков не определяется. Единственным свидетельством имеющегося заднебазального инфаркта является признак +R V1V2, который понимается как увеличение амплитуды зубца R более 1,5 mV в правых грудных отведениях.
ЭКГ признаки инфаркта при блокаде ножки пучка Гиса
Особая трудность диагностики инфаркта миокарда возникает в случае имеющей место сопутствующей блокады левой ножки пучка Гиса. В этом случае синусовый импульс возбуждает левый желудочек, продвигаясь не по проводящей системе желудочков, а иными путями.
Поэтому прямых, знакомых нам признаков инфаркта миокарда зарегистрировать на ЭКГ ленте не удается. Однако есть несколько косвенных признаков, указывающих на наличие переднего инфаркта миокарда левого желудочка:
а) Появление зубца Q в левых грудных отведениях V5 и V6.
При блокаде левой ножки пучка Гиса вектор возбуждения левого желудочка направлен на регистрирующие электроды V5 и V6, и в этой связи зубца Q в левых грудных отведениях не бывает. Его появление при блокаде означает наличие некроза передней стенки левого желудочка.
б) Отсутствие прироста зубца R от отведения V1 к V4.
Для блокады левой ножки пучка Гиса характерно постепенное увеличение амплитуды зубца R при последовательном сравнении ее в грудных отведениях V1-V2-VЗ-V4-V5-V6. При переднем инфаркте левого желудочка динамики прироста зубца R не наблюдается.
в) Наличие положительного зубца Т в V5 и V6.
Одним из ЭКГ признаков блокады левой ножки пучка Гиса является дискордантность основного зубца желудочкового комплекса QRS и зубца Т. В отведениях V5 и V6 основным зубцом комплекса QRS является зубец R, следовательно, зубец Т при блокаде левой ножки будет всегда отрицательным. Его позитивность указывает на наличие переднего инфаркта при блокаде левой ножки пучка Гиса.
Ряд исследователей выделяют в развитии инфаркта миокарда острейшую стадию, считая ее временным интервалом от 1-3 мин до 1-3 ч.
В связи с редкостью регистрации ЭКГ в эти сроки развития инфаркта миокарда нет единого мнения об электрокардиографических критериях, но считают, что первыми вовлекаются в процесс субэндокардиальные слои. Поэтому логично предположить, что ЭКГ признаком острейшей стадии крупноочаговых инфарктов могут быть признаки субэндокардиальной ишемии или субэндокардиального некроза.
Приведенный в начале главы план изложения темы помимо своего прямого назначения имеет еще и практическую значимость.
Именно в такой последовательности, как изложен план, должна анализироваться электрокардиограмма на предмет диагностики инфаркта миокарда:
1. Настройтесть на диагностику крупноочагового некроза.
2. Взяв в руки ЭКГ ленту, ищите ЭКГ признаки инфаркта миокарда, концентрируя внимание только на признаках. Например, первый признак - патологический зубец Q. Внимательно просматривая каждый комплекс в каждом отведении, ищите только зубец Q. Пройдя всю ЭКГ ленту, повторите осмотр на сей раз со вторым признаком - отсутствие или уменьшение высоты зубца R. И так с каждым признаком.
3. Найдя эти признаки, определитесь с локализацией инфаркта миокарда. В этом вам помогут сведения, которые изложены в разделе отведения . Не беда, если вам не удалось это сделать максимально точно.
5. Определите стадию инфаркта по отношению сегмента S-Т к изолинии и визуализации отрицательного зубца Т.
6. Если диагностический поиск прошел успешно, сформулируйте электрокардиографический диагноз, опять же следуя предложенному плану, например: трансмуральный переднеперегородочный инфаркт миокарда, подострая стадия.